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l’endomètre 

; une antibioprophylaxie est systématique ; injection des gammaglobulines anti-D si


GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE Rhésus négatif ; bromocriptine (Parlodel®) 2cp/j pour éviter la montée laiteuse en cas de fausse
couche après 15 SA.
 Le facteur de risque le plus important est la salpingite (remaniement séquellaire). Les  NB : en cas de menace d’avortement le repos est le seul traitement utilisé. On peut prescrire la
autres FDR sont : l’antécédent de la chirurgie pelvienne, le tabac, le stérilet, la stérilisation progestérone en cas de vitalité fœtale certaine.
tubaire, les inducteurs de l’ovulation (clomifène : RRx4), l’âge élevé, pilule  Le risque de récidive augmente après chaque épisode d’ABRT, il est de 22% après un ABRT
micropogestative, IVG, antécédent de GEU et de fausses couches. et de 73% après 3 ABRT. Les fausses couches à répétition sont définies par 3 ABRT spontanés
 La localisation tubaire représente 95% des localisations de GEU, l’ampoule consécutifs.
tubaire (75%), pavillon (5%), localisations tubaires proximales cornuaire et interstitiel (4%)
et localisation isthmique (15%). Les localisation ovarienne sont rares (2%), les localisations
abdominales (mésentère ou intestin grêle) peuvent permettre à l’extrême une évolution
jusqu’à terme. Les grossesses hétérotopiques associent une GEU et une grossesse intra
GROSSESSE MOLAIRE
utérine, il faut y penser après procréation médicalement assistée.
 La symptomatologie classique ne s’observe que dans les formes déjà évoluées. Il s’agit  Le môle hydatiforme est un œuf pathologique caractérisé outre son aspect macroscopique de
d’une femme jeune qui présente après une période d’aménorrhée de quelques jours à villosités kystiques (en grappe de raisin ou autre) par un processus à la fois hyperplasique et
quelques semaines des métrorragies peu abondantes noirâtres (sépia), ainsi que des douleurs dystrophique et par dysfonctionnement vasculaire frappant les villosités choriales. L’hyperplasie
pelviennes. Le toucher vaginal peut retrouver une masse latéro-utérine ou une sensibilité intéresse l’épithélium, la dystrophie intéresse le tissu conjonctif. On ne retrouve pas de vestige
d’un CDS. Les signes sympathiques de grossesse peuvent être présentes. L’aménorrhée est embryonnaire, lorsque le processus dégénératif reste limité, il s’agit de môle partielle parfois
présente dans 70% des cas La GEU rompue (ou en voie de se rompre) présente un tableau embryonné. L’embryon mort se momifie. Dans la majorité des cas de môle complète, il s’agit de
d’épanchement sanguin intrapéritonéale plus sévère avec des lipothymies, une pâleur, un la fécondation d’un ovule anucléé par un spermatozoïde X qui se dédouble ou plus rarement par
collapsus, un abdomen ballonné avec défense hypogastrique, cris de Douglas au TV, 2 spermatozoïdes, alors que dans la môle partielle la formule chromosomique est habituellement
irradiation scapulaire de la douleur. triploïde. La villosité môlaire est caractérisée par la prolifération trophoblastique, la rareté ou
 Le dosage de ß-hCG plasmatique confirme la grossesse (dans une GIU il double en 48h et l’absence de vaisseaux, la dégénérescence hydropique du stroma ; l’axe conjonctif est peu à peu
il est > à 1000). L’échographie pelvienne vérifie la vacuité utérine (normalement le sac distendu par un liquide clair, devenant ainsi une vésicule ; la prolifération trophoblastique
gestationnel est visible à partir de la 5 e SA), analyse de la caduque, analyse du corps jaune en intéresse les cellules de Langhans et le syncytium. Les kystes lutéinisantes ovariens sont la
sachant que la GEU est habituellement localisé à son voisinage, analyse d’une masse conséquence de l’abondante sécrétion de gonadotrophine chorionique, ils régressent
annexielle anormale qui correspond soit à un sac gestationnel ou un hématosalpinx, spontanément après l’élimination de la môle.
hématocèle. Le dosage de la progestérone est utile car avec un taux > 25 ng/ml on peut  Les signes fonctionnels : l’hémorragie est souvent le premier signe, c’est aussi le plus

exclure la GEU avec une spécificité de 97%, et permet d’exclure une GIU si son taux est < 5 constant ; elle survient dans le courant du 3e trimestre ou du 4e trimestre, le sang est souvent mêlé
ng/ml. d’écoulement séreux. Les signes sympathiques de la grossesse sont exagérés (nausées,
 NB : un taux de ß-hCG > 1000 UI/L correspond normalement à un âge gestationnel où vomissement, sialorrhée, subictère, insomnie, crampes, protéinurie). Parfois ils sont
l’échographie endovaginale permet d’identifier un sac gestationnel endo-utérin. Donc accompagnés de signes d’hyperthyroïdie (palpitation, thermophobie, tremblement)
l’échographie prend toute sa valeur quand le taux de ß-hCG est > 750 UI/L avec un utérus  Signes physique : l’utérus est trop gros pour le terme, volume variable parfois il augmente

non gravide. parfois il diminue. On perçoit des kystes ovariens dans les CDS latéraux.
 Les GEU précocement interrompues ou précocement dépistées permettent d’envisager  L’échographie est l’examen fondamental qui montre des images caractéristiques, sous

une abstention ou un traitement par le méthotréxate. La cœlioscopie est contre-indiquée en l’aspect de « flocons de neige » remplissant la totalité de la cavité utérine. Absence d’écho fœtal
cas GEU interstitiel, d’hématocèle enkysté, de forme grave (hémopéritoine massif). La et présence de kystes ovariens.
salpingotomie (traitement conservateur) est indiquée chez les patientes jeunes désirant des  Le dosage des gonadotrophines chorioniques urinaires atteint un taux très élevé (500 000

grossesses ultérieures, quand la trompe atteinte n’est pas trop altérée, quand la trompe UI/L). Cependant un quart des môles ont des taux < à cette limite et certaines grossesses
controlatérale est altérée. La salpingectomie est indiquée chez la patiente de plus de 40 ans, gémellaires peuvent la dépasser ; le ß-hCG plasmatique est très élevé pour l’âge gestationnel, au
trompe controlatérale saine, récidive homolatérale de GEU. Le traitement par méthotréxate contraire de l’œstriol plasmatique et urinaire dont les taux sont abaissés.
est indiqué si la patiente est peu symptomatique, avec Hte et état hémodynamique stable,  Le diagnostic anatomopathologique doit toujours être pratiqué pour compléter l’examen.
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taux de ß-hCG < 5000mU/ml, pas d’hémopéritoine à l’échographie (ou < 100 cm 3), GEU de  L’évolution spontanée de la môle se fait vers le 4 mois et se termine par l’avortement

localisation extra-tubaire (abdominale, ovarienne). Après le traitement chirurgical une annoncé par l’apparition ou le redoublement des hémorragies. Il est parcellaire (la môle sort par
surveillance du taux de ß-hCG à 48h permet de dépister un échec. La stagnation ou la fragments) ce qui explique la fréquence des rétention ovulaire (exception pour la môle morte qui
réascension de ce taux ou un taux à 45h > 25% du taux initial préthérapeutique impose une est expulsée en bloc). La môle traitée guérit dans la plus grande majorité des cas. Souvent cette
injection de méthotréxate. Le méthotréxate sera remplacé par le chlorure de potassium en guérison est lente parfois en rapport avec la rétention des résidus môlaires. Mais des
cas de grossesse hétérotopique. Après le traitement médical le dosage de ß-hCG est fait à J2, complications peuvent survenir (signes toxiques massifs, hémorragies profuses, syndrome
J5 et J10. vasculo-rénal sévère, torsion de kyste, métastases môlaires, en particulier pulmonaire, le
 NB : que le traitement soit chirurgical ou médical, conservateur ou radical le taux de choriocarcinome est la complication majeure).
récidive de GEU est identique.  L’évacuation se fait par les voies naturelles, par aspiration sous perfusion d’ocytocine et sous
couverture antibiotique, complétée au besoin par un curetage léger. Parfois (à titre exceptionnel)
la gravité des complications et l’impossibilité d’évacuer rapidement par voie basse, justifier une
hystérotomie par voie abdominale voire une hystérectomie. La révision utérine est nécessaire
AVORTEMENT SPONTANÉ après avortement môlaire (+/- curage, curetage prudent, aspiration) ; il n’y a pas d’indication à
une chimiothérapie préventive. La surveillance biologique est assurée par le dosage radio-
immunologique hebdomadaire de la ß HCG plasmatique qui devient négatif après 12 semaines.
 Les fausses couches spontanées est l’expulsion d’un embryon ou d’un fœtus avant un âge
gestationnel 22 SA et ayant un poids < 500g (anciennement < 28 SA et poids < 1000 g). Son La guérison est acquise lorsque 3 dosages hebdomadaires successifs sont < 10 ng/mL mais il est
conseillé de poursuivre la surveillance biologique pendant 6 mois. Une contraception par
incidence augmente avec l’âge pouvant aller jusqu’à 50% après 40ans. Les fausses couches
sont dites précoces s’ils surviennent avant la 15e SA (ou la 10e SA). œstroprogestatifs s’impose pendant 1 ans.
 Les principales étiologies sont les aberrations chromosomiques (70% des ABRT) qui
habituellement ne se reproduisent pas au cours des grossesses ultérieures ; les anomalies
utérines (malformation, utérus DES fibromes, synéchies, béance cervico-isthmique, Dans tous les cas de métrorragies en cours de grossesse, il est absolument nécessaire de
hématome décidual basal) ; anomalies endocriniennes (diabète, insuffisance lutéale, connaître le groupe sanguin et le rhésus des patientes. Une injection systématique
anomalie thyroïdienne) ; anomalie d’origine infectieuse (listériose, rubéole…) ; anomalie d’immunoglobulines anti-D sera faite pour les patientes Rhésus négatif. On conçoit qu’elle
placentaire, anomalie du cordon ; grossesses multiples ; anomalie immunologique (maladie n’est pas absolument nécessaire avant la 6e SA.
auto-immune : lupus, syndrome des Ac antiphospholipides, thrombophilie) ; toxique (tabac,
alcool) ; âge élevé ; amniocentèse ; traumatismes.
 Se manifeste par des métrorragies (motif principal) de sang rouge après un retard des
règles s’associant souvent à des douleurs pelviennes, disparition des signes sympathiques de
grossesse ; au TV le col est ouvert. L’échographie : absence de sac gestationnel endo utérin,
images hétérogènes endo-utérines correspondant à des débris trophoblastiques ou à un sac en
voie de lyse ; un œuf claire est un œuf vide d’embryon, il a la même signification qu’un
ABRT ; le décollement ovulaire ne préjuge en rien de l’évolutivité de la grossesse. Le taux
des ß-hCG décroît, lorsque le taux est d’environ 1000 UI/l, le sac gestationnel doit être
visible en échographie endovaginale (image liquidienne cernée d’une lisière hyperéchogène
qui correspond au trophoblaste et qui est excentrée par rapport à la ligne de vacuité.)
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 Le traitement médical es administré pour des grossesses interrompues avant la 10 SA ou
en cas de rétention partielle : Méthergin® (méthylergométrine : utérotonique, CI en cas
d’HTA) 15 gouttes trois fois par jour pendant 5 jours ; le Cytotec® (misoprostol,
prostaglandine) 2cp x3/j pendant 48h. Le curetage utérin est indiqué si le terme de la
grossesse est > 10 SA ou s’il y a des signes de rétention ovulaire ou en cas d’échec de
traitement médical (métrorragies persistantes, gros utérus, col ouvert, persistance de matériel
ovulaire endoutérin à l’échographie). Le curetage peut être éviter si la grossesse est plus
jeune, si l’expulsion de l’œuf paraît complète, si les métrorragies ont cessé si l’utérus est
petit et le col est fermé et si vacuité utérine à l’échographie). Après curetage, du Méthergin®
peut être prescrit, pilule œstro-progestative séquentielle pour favoriser la repousse de

MODIFICATION CERVICALE ET MENACE DE FAUSSES COUCHES TARDIVE (FCT) :


La FCT est le principal mode de révélation d’une béance ou d’une incompétence cervico-isthmique, la symptomatologie est souvent muette sans contraction utérine avec quelques métrorragies de
2e trimestre. Le cerclage préventif du col utérin à 14 SA, une prévention de l’immunisation Rhésus sera systématique. Le décerclage doit être réaliser à 37 SA. Un traitement antibiotique et
tocolytique sera débuter quelques heures avant le cerclage.
PHÉLIBITE SUR GROSSESSE
Les phlébites au cours de la grossesse sont rares, elles apparaissent en général au cours du dernier trimestre de la grossesse. du point de vue clinique l’installation est lente par à-coups, étalée sur
plusieurs jours, bâtarde. La douleur à point de départ inguinal, est le symptôme dominant ; l’œdème est discret et reste souvent localisé à la région malléolaire. Discrète aussi est la chaleur locale.
La phlegmatia cerulea est relativement plus fréquente; du point de vue biologique l’absence de trouble hormonaux est est habituelle, le taux de prothrombine, le temps de coagulation, le test de
résistance à l’héparine, sont utiles non pas au diagnostic mais au contrôle du traitment anticoagulant. L’examen Doppler montre l’association d’un spasme artériel qui explique l’allure clinique et
l’importance des douleurs, ces examens sont trés utiles au diagnostic en raison de la discrétion des signes veineux, et l’on doit tenir compte dans l’établissement du traitement. Du pont de vue
évolutif, l’évolution immédiate, en dépit du traitment institué, n’est pas aussi favorable que dans les suite de couches, les douleurs, les oedème sont tenaces et des alternaence de cyanose et de
vasodilatation persistent parfois jusqu’au terme. Les accidents embolique sont assez rares aprés l’accouchement, fait paradoxal, les femmes ne sont plus menacés d’accients veineux que les femme
normales, les rechutes dans les suites de couches est trés rare.
RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES
La rupture des membranes est prématurée lorsque l’œuf s’ouvre pendant la grossesse avant le début du travail (au-delà de 12 heures pour certain car risque infectieux)

 Etiologies
– Causes mécaniques : surdistension de l’œuf (hydramnios, grossesse gémellaire) ou par défaut d’accommodation (présentation vicieuse ou élevée) ; placenta bas inséré ; béance cervicale.
– Altération des membranes : est le fait d’une amniotite infectieuse, son origine est souvent urinaire

 Clinique : La rupture spontanée des membranes dans les derniers mois se résume sur le plan fonctionnel en un seul signe : hydrorrhée amniotique. Il apparaît d’un coups ; il est d’abord
abondant puis va continuer de façon permanente ; l’écoulement s’accroît avec certains changements de positions et surtout par la mobilisation de la présentation au toucher (signe de Farabœuf)

 Formes cliniques : Quand les membranes se rompent au début de la grossesse, l’avortement est de règle. Si la grossesse ne s’interrompe pas le fœtus continue à se développé  : l’accouchement
est toujours prématuré, souvent par le siège, l’enfant est marquée de déformation. En l’absence de traitement la moitié des femmes entre en travail dans les heures qui suivent et 80% accouchent
dans 24 heures ; la RPM est un facteur important de prématurité, elle intervient avec d’autres éléments dans l’indice d’accouchement prématuré (contraction utérine, métrorragie et dilatation du
col)
 Perte de liquide amniotique  (LA) : Les 2 grands risque de RPM (surtout avant 26 SA) sont l’hypoplasie pulmonaire et les déformations squelettiques par oligoamnios. La quantification du LA
par échographie constitue un facteur pronostic capital. Le test à la diamine oxydase (DAO) permet de confirmer le diagnostic. Le TV est dangereux et inutile car il augmente le risque infectieux.
Toute suspicion de perte de LA impose l’hospitalisation en urgence. En cas de RPM en 3 e trimestre les principaux risques fœtaux sont l’immaturité pulmonaire et l’infection avec une fréquence
élevée de leucomalacie périventriculaire. Mise en place de traitement par amoxicilline et corticothérapie. La tocolyse est indiquée en cas d’absence de souffrance fœtale et chorioamniotite

PROCIDENCE DU CORDON
C’est la chute du cordon en avant de la présentation, accident de la période du travail  ; c’est le plus grave des déplacement du cordent. La véritable procidence est lorsque le foetus est ouvert (si il
ne l’est pas c’est le procubitus)
● ETIOLOGIE : anomalie de la présentation (présentation transversale ; présentation du siège). Dans la présentation du sommet bien fléchie et bien accommodée la procidence n’existe pas.
Toute gêne à l’accommodation favorise la procidence : les bassins rétrécis, les tumeurs prævia, la grossesse gémellaire, la petitesse du fœtus, la simple multiparité (par relâchement des parois
utérines) ; placenta prævia ; excès du longueur du cordon ; hydramnios (très grande mobilité du fœtus, lors de l’irruption brutale) ; baisse de la pression dans les vaisseaux du cordon ; insertion
marginal du cordon ; erreur de manœuvre au cours d’une intervention (rupture artificielle brutale des membranes).
● CONSÉQUENCES : compression du cordon (elle est plus dangereuse dans la présentation céphalique) ; dessiccation ;  souffrance fœtale.
● TRAITEMENT : césarienne quelques soit la présentation et quelques soit la dilatation. Dans la procubitus la césarienne est de règle.

ANOMALIES DE L’INSERTION DU CORDON


Normalement le cordon s’insert au milieu du disque placentaire ou à distance des bords. Lorsque l’insertion se fait au bord même elle est dite en raquette ou marginale, cette disposition favorise la
procidence. L’insertion vélamenteuse se fait à proximité mais en dehors du bord placentaire (sur les membranes).
Les conséquences sont rares : procidence du cordon ; compression des vaisseaux membraneux par la présentation lors de l’engagement ; hémorragie de Benkiser par rupture vasculaire au moment
de l’ouverture de l’œuf.

Civd
En obstétrique 3 étiologies de CIVD sont dominantes :
- Hématome rétroplacentaire
- Rétention prolongée du fœtus mort in utero
- Embolie amniotique

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