Topo 

(ORL) : Vertiges

Les éléments qui interviennent dans le maintien de l’équilibre :

- Vestibule
- Système visuel
- Proprioception
Le cervelet cordonne le fonctionnement de ces 3 systèmes

Ce qui nous intéresse en ORL c’est le système vestibulaire qui se trouve au

niveau de l’oreille interne

Sur le plan anatomique, l’oreille comporte 3 parties :

* Oreille externe : Pavillon + CAE
* Oreille moyenne : Marteau, enclume, étrier. Caisse du tympan qui
communique avec le naso-pharynx à travers la trompe d’Eustache
* Oreille interne : Cochlée qui va donner le nerf cochléaire, vestibule qui
est formé par l’utricule, le saccule et les canaux semi-circulaires (au
nombre de 3) qui vont donner le nerf vestibulaire
Les 2 vont former le nerf cochléo-vestibulaire

La cochlée est responsable de l’audition

Le vestibule est responsable de l’équilibre

On a 2 types d’accélérations :
* Accélérations angulaires : dont les canaux semi-circulaires sont
responsables
* Accélérations linéaires : dont les organes otolithiques (l’utricule et le
saccule) sont responsables (Exemple : lorsqu’on monte dans un ascenseur,
c’est l’utricule qui est sollicité / Quand on voyage dans un train, c’est le
saccule)

Quand il y a un déficit au niveau du système vestibulaire, il va se

manifester par le vertige
Vertige : sensation erronée de déplacement objets par rapport à
l’organisme, ou bien de l’organisme par rapport aux objets avec la
présence obligatoire de nystagmus
Faux vertiges : sensation erronée de déplacement sans qu’il y aura de
nystagmus. Ils peuvent être d’origine visuelle, proprioceptive, biologique,
hypoglycémie, hyperglycémie, hypotension, phobies …

Malade qui se présente aux urgences pour crise vertigineuse : PEC

* Interrogatoire :
- Facteurs déclenchants : traumatisme, changement de position, opération
au niveau de l’oreille
- Facteurs aggravants
- Facteurs accalmants : position bien déterminée
- ATCDs otologiques : patient suivi en ORL ?
- Crise : brève, ou dure plusieurs jours
- Fréquence 
- Signes associés : 3 groupes :
 Signes neuro-végétatifs : Céphalées, nausées, vomissements,
tachycardie
 Signes otologiques : otorrhée, otalgie, hypoacousie, bourdonnement
de l’oreille
 Signes neurologiques : atteinte des autres paires de nerfs crâniens
associée à cette atteinte du nerf vestibulaire
Nerf I (olfactif) : chercher des troubles de l’olfaction
Nerf II (optique) : Baisse de l’acuité visuelle ?
Nerf III (Oculomoteur commun) : ptosis (chute de la paupière
supérieure)
Nerf IV (trochléaire) : strabisme convergent ou divergent
Nerf V (trijumeau) : nerf sensitif, l’atteinte se manifeste par une
perte ou diminution de la sensibilité
Nerf VI (oculomoteur externe) : diplopie
Nerf VII (facial) : paralysie faciale
Nerf VIII (cochléo-vestibulaire) : chercher une hypoacousie, et
les troubles de l’équilibre
Nerf IX (glosso-pharyngien) : fausses routes nasales
Nerf X (vague) : dysphonie (atteinte du nerf récurrent laryngé)
Nerf XI (accessoire) : innerve le muscle trapèze et sterno-
cléido-mastoïdien
Nerf XII (hypoglosse) : mobilité linguale (s’il ya une paralysie
d’un côté, la langue va être rétractée vers le côté controlatéral)
A l’examen :
* voire le nystagmus : mouvement involontaire saccadé des deux globes
oculaires
Caractéristiques du nystagmus :
- Direction : horizontal, vertical ou les deux
- Sens : de droite à gauche ou de gauche à droite
- Comportement à la fixation : on demande au malade de fixer le doigt, et
on voit comment va se comporter ce nystagmus
 S’il disparaît ou diminue : nystagmus d’origine périphérique
(nystagmus harmonieux), généralement horizontal, d’origine
vestibulaire
 S’il persiste : nystagmus d’origine central (dysharmonieux), C’est
urgence (affaire du neurologue ou neurochirurgien), faire un
scanner/IRM en urgence, il peut s’agir d’un : AVC, AIT,
hémorragies cérébrales etc…

* Manœuvres qui permettent d’examiner le système vestibulaire :

Epreuves segmentaires :
1. Epreuve de Romberg : on met le malade debout, les genoux jointes,
on lui demande de fermer les yeux. Généralement, il va chuter vers le
côté atteint
2. Epreuve doigt-nez : on lui demande de toucher le nez avec l’index,
les yeux étant fermés
3. Epreuve des index
4. Epreuve marche aveugle : (si l’état du malade le permet) : on
demande au malade de faire 3-4 pas en avant, en arrière avec les
yeux fermés, pour éliminer un syndrome cérébelleux (marche en
étoile de Babinski)
5. Epreuve de Hallpike : on met le malade assis sur le bord de son lit,
regarde en bas, on lui bascule la tête vers un côté, puis vers l’autre
côté. C’est une épreuve aussi bien diagnostique que thérapeutique
pour le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
VPPB : due à un otolithe (calcification) dans un canal. Chaque fois
qu’elle arrive dans l’utricule ou le saccule, elle va déclencher une
crise vertigineuse. Quand on bascule la tête du malade vers un côté,
c’est comme si on est en train d’exciter l’utricule (manoeuvre
diagnostique), et si on sait le côté atteint, on va le basculer vers le
côté controlatéral (manœuvre thérapeutique)
* On complète l’examen ORL : Examen de l’oreille, de la cavité buccale,
oropharynx, nez
- Examen de l’oreille : otoscopie, rechercher le signe de la fistule
Signe de la fistule : appuyer sur le tragus pendant 20 secondes, s’il
déclenche un nystagmus => Signe de la fistule positif. Il signifie la
présence d’un orifice fistuleux au niveau du système vestibulaire
(secondaire à un traumatisme, tumeur, cholestéatome …) qu’il faut opérer
dans l’immédiat. Généralement c’est le canal semi circulaire (CSC)
externe qui est le plus exposé car il est le plus proche de la caisse du
tympan
* Examen général complet

Examen étiologique : Quelle est l’origine de cette crise vertigineuse ?

- Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) : de loin le plus fréquent.
C’est un vertige qui vient par crises, en rapport avec la position, bénin
(isolé, pas de signes otologiques ou neurologiques associés). C’est une
crise qui est brève. On peut la diagnostiquer et la traiter par la manœuvre
de Hallpike
- Neurinome de l’acoustique : (VIII) : (= Schwannome) tumeur nerveuse
bénigne.
Sur le plan anatomique, le nerf cochléo-vestibulaire passe au niveau du
conduit auditif interne (CAI). Les structures anatomiques qui traversent le
CAI : le nerf vestibulaire (le plus volumineux) occupe la moitié
postérieure, le nerf cochléaire (en bas et en avant), le nerf facial
Tous les trois forment le paquet acoustico-facial
Le Schwannome de l’acoustique prend naissance au niveau du nerf
vestibulaire.
Si on ne diagnostique pas le Schwannome à un stade précoce, il va
augmenter de volume et comprimer le nerf cochléaire (et entraîner une
surdité de perception) et le nerf facial.
Avec l’avènement de l’imagerie par résonance magnétique, on peut poser
le diagnostic à un stade beaucoup plus précoce (tumeur <0.5 cm : tumeur
intracanalaire). Si on arrive à faire le diagnostic à ce stade, on peut traiter
le neurinome sans blesser le nerf cochléaire ni le nerf facial. Le malade
peut donc garder une audition normale, et une motricité faciale correcte
(chose qui n’était pas possible avant l’IRM)
- Autres diagnostics :
Maladie de Ménière
Labyrinthite …