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MONOGRAFÍA

–CLASE DE SEMIOLOGÍA-
IX SEMESTRE

FERNANDO SUÁREZ OBANDO. MD.

Generalidades:
El estudio de los Dismorfismos se denomina Dismorfología. El concepto de
Dismorfismo palabra compuesta por el prefijo dis que significa perdida o falta y del
griego morphe que significa forma, es parte esencial del estudio semiologico del
paciente en la Genética Clínica. El dismorfismo o la forma defectuosa de un aparato u
órgano de la economía del cuerpo1 es la manifestación de un proceso del desarrollo
embriológico que ha tenido un resultado adverso, o puede ser igualmente el desenlace
del funcionamiento anómalo de un proceso metabólico. El dismorfismo no esta exento
de la acción del ambiente en su desarrollo y presentación final. Así de igual forma que
es necesario buscar las causas moleculares de las alteraciones fenotipicas
dismorfológicas de un paciente afectado, es necesario indagar en la historia clínica los
factores ambientales que puedan influir en la presentación clínica del dismorfismo. Para
poder integrar dentro de la historia clínica estos aspectos es necesario revisar los
siguientes conceptos básicos:

Malformación: defecto morfológico de un órgano, parte de un órgano o una amplia


región del cuerpo, resultado de un proceso de desarrollo intrínsicamente anormal.

Ej.: Anotia
Tomado de: http://www.microtia.net/images/03.jpg

Malformación del pabellón auricular debido a un trastorno en la histogenesis y órgano


génesis de la oreja.

1
En este caso el cuerpo humano, pero puede ser aplicado a por ejemplo cuerpos de animales.
Deformación: forma anormal resultado de una fuerza mecánica externa

Ej. Talipes

Tomado de: http://www.worldortho.com/database/intro-orth/io011.html

En el Talipes posicional el órgano (extremidad inferior) tiene un desarrollo normal, pero


su forma y posición se ve afectada por una fuerza mecánica externa, en este caso las
paredes uterinas.

Disrupción: consiste en un defecto morfológico de un órgano, de una parte de un


órgano o de una amplia región del cuerpo resultado de la interrupción o interferencia
externa de un proceso del desarrollo intrínsicamente normal.

Ej. Defecto de pared abdominal por Bandas Amnióticas

Tomado de: http://www.apprentoile.u-bordeaux2.fr/WEmbryo/Wemb_Ico/fig054.gif


El desarrollo intrínsico de la pared abdominal era normal hasta que fue interrumpido por
un agente externo, en este caso una banda amniótica. La banda amniótica interrumpe el
riego sanguíneo al órgano que afecta generando necrosis tisular y resorción del tejido.

Displasia: organización anormal de células en el tejido y su resultado morfológico.

Ej. Displasia Esquelética tipo osteogenesis imperfecta

Tomado de: http://www.emedicine.com/ped/images/513ped0625-08.jpg

La posición y fisiología de las células y el tejido intercelular es anormal generando un


patrón dismorfológico identificable.

Los anteriores Términos fueron propuestos por Spranger y cols. En 1982 como una
clasificación practica de eventos dismorfogenéticos con una base patogénica.

Articulo:

Errors of morphogenesis: concepts and terms. Recommendations of an


international working group.
Spranger J, Benirschke K, Hall JG, Lenz W, Lowry RB, Opitz JM, Pinsky L,
Schwarzacher HG, Smith DW.
J Pediatr 1982 Jan; 100(1):160-5

Desarrollo embriológico
Para definir los dismorfismos clínicamente hace falta profundizar en los campos del
desarrollo embrionarios y entender el origen de cada una de las estructuras del feto a
termino como la culminación de un proceso de morfogénesis continuo desde la
fecundación del óvulo hasta la maduración de órganos y sistemas, los terminos
utilizados para nombrar las alteraciones morfológicas desde el punto de vista del
desarrollo, histogénesis y órganogénesis, una vez esos se alteran, son los siguientes:
Agenesia: falla total en el desarrollo

Ej. Anoftalmia

Tomado de: http://www.emedicine.com/oph/images/453001rp100.jpg


Ausencia total del órgano.

Hipoplasia: arresto en el desarrollo.

Ej.: paladar hendido

Tomado de: http://www.htcne.org/Kursk/Cleft%20palate%205a.jpg

Los procesos palatinos no se pueden desarrollar totalmente y al detener su camino hacia


la línea media mantienen permeable la hendidura palatina. Hay que tener en cuenta que
los terminos nombrados hasta el momento no son mutuamente excluyentes, es decir de
acuerdo a la clasificación de Spranger también podemos hablar de Malformación, por
que el proceso intrínsico de formación del órgano se vio afectado, en este caso, el
paladar.
Hiperplasia: exceso en el desarrollo

Ej. Polidactilia

Tomado de: http://www.mrcophth.com/hands/polydactyly.jpg

De igual manera que en el caso de la hipoplasia no se excluye el termino malformación


por que el proceso intrínsico de organogenesis esta alterado, en este caso el órgano es la
mano y la presencia de un dedo de mas, constituye una alteración en la organogenesis
de la misma. Es una malformación pero desde el punto de vista de campos del
desarrollo en un exceso en el desarrollo es decir una hiperplasia.

Desarrollo anormal del esqueleto: desarrollo alterado de todo o de una parte del
esqueleto.

Ej. Focomelia

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/hand_congenital/images/image-


27.jpg

El esqueleto apendicular se ve afectado por una alteración en la organogenesis del brazo


de igual forma que en los anteriores casos se trata de una malformación, pero desde el
punto de vista del desarrollo se puede denominar como un desarrollo anormal del
esqueleto.

Persistencia de estructuras embrionarias: Falla en la involución.

Ej. Divertículo de Meckel.

Al fallar la involución del conducto onfalomesenterico persiste una estructura vestigial:


el divertículo, otro ejemplo frecuente en la neonatología es la persistencia del Ductus
Arterioso.

Falla en la división o en la canalización: falla en la división de estructuras la cual


generalmente es debida, de manera normal a procesos apoptóticos.

Ej. Sindactilia

Tomado de: http://www.indianahandcenter.com/images/ht_abn_06.jpg

Al fallar el proceso apotótico que lleve a la muerte de las células de la membrana


interdigital no hay separación de los dedos.
Disrrafia: falla en la fusión.

Ej. Espina Bifida

Imagen clínica y radiológica de una espina bifida.


Tomado de: http://www.obgyn.net/us/gallery/OB_2_Abnormal_Spina_Bifida.jpg

La falla en la fusión del tubo neural origina defectos de línea media, note que es posible
ahora asignar varios terminos a una sola presentación fenotípica: en este ejemplo hay
malformación (alteración en el desarrollo intrínsico del órgano), hipoplasia (arresto en
el desarrollo) y una falla en la fusión o Disrafia. Rafe del griego raphe que significa
sutura, se le denomina a la línea prominente en la porción media de un órgano formada
por la unión de sus dos mitades, al anteponer el prefijo dis, se obtiene la perdida o falta
de la sutura. Es necesario recordar que los terminos no son mutuamente excluyentes.

Diferenciación Atípica: proliferación de tejido no diferenciado

Ej. Neuroblastoma

La proliferación de tejido inmaduro produce tumores de células inmaduras, produce


efecto de masa lo cual lleva a la deformación de otros órganos.
Desarrollo Accesorio o Atípico: desarrollo de órganos o estructuras en sitios
anormales en el feto a término, pero que inician su desarrollo en centros normales de
organogenesis

Ej. Pezón supernumerario.

Tomado de: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003110.htm

Durante el desarrollo embriológico de la glándula mamaría esta definido por la línea


mamaria en donde existen múltiples sitios de organogenesis, durante el desarrollo
normal si hay inicio de desarrollo del órgano en sitios diferentes al normal definitivo
esta estructura involuciona y desaparece si este proceso no se lleva a cabo se produce un
órgano supernumerario, la mayoría de los casos no es un órgano funcional.

Modificadores histológicos

Cuando el desarrollo histológico del órgano se ve afectado y es posible establecer una


relación entre el proceso tisular alterado y la manifestación clínica, los siguientes
terminos son de gran utilidad. Algunos terminos se han mencionado antes pero es
importante tener en cuenta que el concepto cambia si se esta hablando de histogénesis o
de desarrollo embrionario.

Aplasia: ausencia de proliferación celular llevando a ausencia o disminución de masa


celular y por tanto de una característica morfológica o de un órgano o parte de el.

Ej. Aplasia Cutis


Tomado de: http://www.emedicine.com/derm/topic32.htm

La ausencia de desarrollo tisular de origen ectodérmico altera la morfología del órgano


cutáneo.

Hipoplasia: proliferación celular insuficiente, resultando en la deficiencia de la masa


celular y llevando a crecimiento y desarrollo alterado del órgano.

Ej. Hipoplasia del pectoral

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/chest/4.htm

La falla en la proliferación celular que origina la hipoplasia puede tener su origen en


una disrupción. En la foto se presenta un Síndrome de Poland en donde la hipoplasia
pectoral se debe a una falla de la proliferación celular muscular, secundaria a un déficit
de riego vascular, es decir que el proceso de desarrollo organogénico era normal pero se
presento una disrupción al proceso: disrupción vascular.

Hiperplasia: Proliferación celular excesiva. Aumento del tamaño de un órgano debido


al mayor número de células.

Ej. Hiperplasia mamaria


Tomado de: http://www.imagesmed.com/fetm/images/5.jpg

El aumento en el tamaño de la glándula se debe a la proliferación anormal de células,


evidenciándose clínicamente como una asimetría.

Displasia: desorganización en la estructura celular. (Ejemplo citado anteriormente:


Displasia esquelética).

Agenesia: falla en el desarrollo de un órgano. Nótese que se puede denominar una


característica fenotípica, como la ausencia de un órgano denominándola agenesia, o
también definirla, desde la histogenesis, como una agenesis o falla en la histogenesis es
decir ausencia de proliferación tisular, lo cual es diferente a la perdida de tejido que ha
proliferado, a través de procesos como la disrupción o la atrofia.

Ej. Agenesia del radio.

Tomado de: http://www.emedicine.com/ped/images/906TAR_1.jpg.jpg

Disgenesis: proceso de organización anormal de tejidos, puede englobar el término


displasia. Aunque su etimología es confusa por que literalmente significaría ausencia
de desarrollo o ausencia de origen, lo que equivaldría a Agenesia. Se utiliza para
nombrar procesos anormales del desarrollo sin apuntar a una etiología establecida o
definitiva.

Ej. Disgenesia Gonadal.


Atrofia: Degeneración celular resultando en disminución del tamaño de órgano

Ej. Atrofia Tenar

Tomado de: http://www.eatonhand.com/img/IMG00015.htm

Disminución de la masa muscular, generando un cambio morfológico perceptible.

Hipotrofia: disminución de tamaño celular.

Ej. Hipotrofia tenar

Tomado de: http://www.eatonhand.com/img/IMG00015.htm

La hipotrofia puede terminar en atrofia del órgano.

Hipertrofia: Aumento del tamaño celular.

Ej. Físico-culturismo (Halterofilia)


Tomado de: http://www.imageadvertising.com/arm.jpg

Pseudo hipertrofia: aparente hipertrofia de un órgano. Aumento del volumen de un


órgano, pero producido por infiltración o deposito diferente a el tejido original

Ej. Pseudo hipertrofia Gemelos (Enfermedad de Duchenne)

Tomado de: http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/pics/dd3.gif

El aumento del tamaño de los miembros inferiores en pacientes afectados por distrofias
musculares se debe a infiltración de tejido adiposo que remplaza el tejido muscular que
se pierde por la enfermedad de base, no e un aumento que dependa realmente de
aumento de tamaño celular del tejido normal del órgano.

Descripción de Casos

Los términos anteriormente descritos sirven para definir el dismorfismo visto en el


paciente, pero para llegar a un diagnostico es necesario agruparlos bajo un nuevo
nombre que defina a su vez una enfermedad, para tal propósito se usan los siguientes
términos:
Enfermedad: alteración o desviación del estado de salud.

Ej. Enfermedad de Darier.

Tomado de: http://www.skinsite.com/images/darier%20disease%202.gif

Síndrome: Conjunto de signos y síntomas, grupos de características que se presentan


juntas, pero que de manera compuesta tienen un origen común.

Ej. Síndrome de Down.

Tomado de: http://www.people.virginia.edu/~bep7c/future/down%20syndrome.jpg

Asociación: dos o mas características que se presentan juntas mas de lo que se esperaría
encontrarlas agrupadas debido al azar y etiología no demostrada.

Ej. Asociación VACTERL.


En la asociación se presentan características en diversos sistemas que generan un
acrónimo: V (anomalías vertebrales) A (atresia anal) C(anomalías cardiacas) TE(fístula
Traqueo-esofágica) R(anomalías renales) L(anomalías extremidades, del ingles: Limbs)
En las asociaciones no siempre están todas las características juntas se pueden presentar
por ejemplo 3 de las 6 anomalías. Lo anterior dificulta diagnósticos definitivos al
presentarse 2 anomalías sin ser claro otro diagnostico sindromàtico. La asociación es un
término que define la presentación clínica del individuo desde un pinto de vista
estadístico y no etiológico, aunque entre mas se sepa de la genética del desarrollo, mas
se conocerán las causas y razones por las cuales hay una agrupación estadística
significativa de ciertas anomalías y probablemente se convertirán en síndromes con
expresividades variables.

Secuencia: Patrón de anormalidades que resultan de una sola anomalía primaria o partir
de un solo factor mecánico.

Ej. Secuencia de Potter.

Tomado: http://www.medsch.wisc.edu/path703/slide/lectslides/develop.html

En la secuencia de Potter, la anormalidad inicial es la agenesia renal, a partir de esta


alteración se generan una serie de cambios morfológicos característicos. Ante la
ausencia de orina, se produce oligohidrmanios y la posterior compresión del feto en
crecimiento contra las paredes uterinas, generando talipes, contracturas articulares, y
fascie plana

Las secuencias se pueden originar en anomalías como disrupciones vasculares, se


denominaran secuencias de disrupción, o en secuencias de malformación como en el
caso del Potter.

Defecto de campo politópico: Patrón de anomalías múltiples en diferentes áreas del


cuerpo resultado de la alteración de un solo campo del desarrollo.
Ej. Fusión esplenogonadal, con defectos de extremidades y micrognatia

.
Arriba: Ectromelia y retrognatia.
Abajo: Fusión esplenogonadal
Tomado de: http://www.sma.org/smj1997/novsmj97/21text.htm

Para poder explicar la relación existente entre alteraciones de los miembros con
micrognatia y malformaciones de las gónadas con el bazo, no es posible recurrir a una
secuencia que explique estos eventos, tampoco a una asociación ni a malformaciones
aisladas, es necesario recordar el concepto de campo del desarrollo o campo
morfogenético. Un campo morfogenético se puede definir como un grupo de células del
embrión en desarrollo, cuya posición y destino están especificados. Un grupo particular
de células dará origen a un órgano en particular, aun cuando cada grupo tenga que ir a
diferentes partes del cuerpo. Existe un campo del desarrollo en donde grupos de células
originaran las extremidades, las estructuras faciales el sistema hematopoyetico y
gonadal, los cuales se separaran para generar cada grupo su órgano especifico, si existe
una alteración en el campo de desarrollo, todas las células de ese campo se verán
afectadas generando malformaciones en áreas anatómicamente lejanas.
Espectro: Entidad con múltiples características en donde las mas prominentes se
pueden expresar con una variación considerable.

Ej. Microsomia Hemifacial. (Síndrome de Goldenhar)

Tomado de: http://www.lvrj.com/lvrj_home/2002/Mar-28-Thu-2002/photos/mandy.jpg


Tomado de: http://www.earsurgery.com/assets/images/fig03.jpg

En el síndrome de Godenhar la principal característica es la microsomia hemifacial la


cual puede tener expresiones de mayor o menor gravedad encada uno de los pacientes,
así esta malformación tiene un espectro de presentaciones.

Complejo: Compuesto de manifestaciones para los cuales la causa es incierta o puede


resultar de múltiples etiologías.

Ej. Complejo de Eisenmenger.

Hipertensión pulmonar secundaria al defecto interventricular.


Tomado de: http://www.bcm.tmc.edu/radiology/ICC/pediatric/text/3g-desc.htm

El defecto del septum interventricular genera hipertensión pulmonar severa, hipertrofia


de cavidades derechas y cianosis. Nótese que como en lo casos anteriores los términos
no son mutuamente excluyentes y se pude hablar del Síndrome de Eisenmenger o
explicar la cianosis como consecuencia de una secuencia de eventos originados en una
anomalía primaria, en este caso el defecto del septum.
Terminología

La terminología utilizada pára definir semiologicamente una entidad nosológica en


Genética Médica es muy amplia, por lo tanto solo se presentaran algunos ejemplos.

Cráneo:
Turricefalia (del Latín: turris, torre y del griego kephale, cabeza) Desarrollo vertical
del cráneo, en forma de torre

Tomado de: http://www.choa.org/library/craniofacial/skull/cranios.shtml

Trigonocefalia (del griego trígonos, triangulo y kephale, cabeza) cabeza triangular de


vértice anterior por sinostosis prematura del frontal.

Tomado de: http://www.gesichtsfehlbildungen.de/images/pic11.jpg

Ojo:
Coloboma del iris: (del griego koloboun, truncar o mutilar) fisura del iris.

Tomado de:
http://www.cardiogene.org/images/cardiogene/iris%20coloboma%20copy.jpg
Catarata: opacidad del cristalino.
Tomado de: http://www.snec.com.sg/clinical_services/images/cataract.jpg

Pliegue epicantico: (de epi- y el griego kanthos, ángulo del ojo) pliegue cutáneo que
cubre el ángulo interno del ojo y la caruncula lagrimal.

Tomado de: http://medgen.genetics.utah.edu/photographs/diseases/high/peri003.jpg

Tórax:
Pectus Excvatum: (del latín pectus, pecho y excavatum, excavación) tórax con
depresión esternal.

Tomado de: http://www.mipediatra.com.mx/imagenes/pectum-excavatum.jpg


Extremidades:
Ectrodactilia: (del griego ektoum, abortar y daktylos, dedo) ausencia congénita parcial
o completa de un o mas de los dedos, asociada a hendidura del pie o de la mano.

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/hand_congenital/images/25.jpg

Polidactilia: (de poli- y el griego daktylos, dedo) presencia de dedos supernumerarios.

Tomado de: http://www.indianahandcenter.com/images/ht_abn_07.jpg

El adecuado uso de los términos semiológicos lleva a un adecuado diagnostico y por


ende a un adecuado manejo terapéutico y a una conserjería genética adecuada.