Radiologie

Généralités :
* Découverte des rayons X en 1895 ; ce sont des rayonnements électromagnétiques,
polychromatiques, de fréquence et d’énergie élevée pénétrants et
ionisants.
Production des rayons X :
* Ils sont produits par un tube à rayon X « Radiogène de Coolidge »,
enceinte de verre sous vide « Ampoule » soumis à un courant de haute
tension.
* Le principe consiste en un freinage d’un faisceau d’électrons émis par
une cathode chaude (tungstène chauffée par le passage d’un courant
électrique) et accéléré par un champ électrique dans une anode en métal
lourd (tungstène également) tournante (pour refroidir).
* Ce freinage des électrons par les atomes du métal crée un rayonnement continu de Bremsstrahlung
dont une partie est dans le domaine des rayons X (seulement 1% de l’Energie cinétique, le reste est
convertie en énergie thermique).
=> Les critères de qualité d’un tube radiogène sont la puissance (pour raccourcir le
temps de pose) et la finesse (petit) du foyer (pour avoir une bonne résolution)
Propriété des rayons X :
* Dépourvu de charge électrique, c’est des corps d’énergies (photon) qui
traversent la matière en subissant une atténuation de leurs nombre
proportionnelle au coefficient d’absorption du corps traversé ; ce corps traversé
devient lui-même émetteur de rayonnement c’est la « diffusion » qui est proportionnelle au volume
du corps irradié, de son nombre atomique Z et de la tension du tube ; ces rayons de diffusion altèrent
la qualité de l’image d’où la nécessité de grilles anti-diffusantes (Potter-Bucky).
* Ils ont les propriétés optiques : réflexion, réfraction et diffraction.
* Le fait que les rayons X sont ionisants ils ont des effets néfastes sur l’organisme qui est variable
d’un constituant cellulaire à un autre.
* Au niveau cellulaire : altération d’ADN, des chromosomes, de la membrane cellulaire, enzymes…
* Plus une cellule est à fort potentiel de multiplication plus elle est sensible :
- Très sensibles : lymphocyte, myélocytes, spermatogonies type A.
- Moyennement sensible : cellules cutanées, érythroblastes, cristallin, cartilage de croissance.
- peu sensibles : hépatocytes, épithélium vasculaire
- Résistants : système nerveux, muscles, spermatozoïdes, érythrocyte.
Formation de l’image :
* La formation de l’image radiante résulte de la propagation rectiligne des Rayons X et de
l’atténuation différentielle par l’organe ; cela dépend de l’intensité du rayonnement et l’épaisseur +
composition de l’organe traversé ; par ordre croissant : air, graisse, tissu mou (eau), os, métal ; le
passage des rayons va projeter cet objet 3D sur un plan 2D ou tous les plans sont superposés.
* Au niveau de l’image les lignes qui se forment sont l’interface entre deux milieux de densité
différentes abordé de façon tangentielle par les rayons ; dans le cas contraire si par exemple deux
opacités de tonalité hydrique sont en contact l’un de l’autre au niveau du même plan leurs limites
respectives disparaissent => le signe de la silhouette.
* La pénétrance des rayons peut être réglée :
- 25-50KeV (faible énergie ; peu pénétrant) => effet photoélectrique prédominant idéale pour la
discrimination des tissus mou (mammographie ; radio des petits os doigts et poignet).
- 60-70KeV => effet photoélectrique et Compton équivalents => radio des gros os (rachis, bassin).
- 100-130KeV (haute énergie ; très pénétrant) => effet Compton => radio du thorax.
* Détection de l’image se fait soit par l’ancienne méthode analogique au film argentique (bromure
d’argent) en chambre noir ; soit par méthode numérique indirectement avec une plaque de
phosphore ou directement avec un capteur matriciel ; l’avantage avec le numérique c’est le post
traitement, l’archivage.
Qualité de l’image :
* Dépend d’abord du patient : position, morphotype, mouvements.
* Des paramètres d’acquisition : paramètres de contraste => Tension (KeV ; Energie), intensité (MA ;
quantité), temps d’exposition (ms) ; paramètres de netteté : Taille du foyer (diaphragme), filtre,
distance objet capteur...
* Grilles anti-diffusantes++ entre le sujet et le clichée pour limiter les rayons diffusés.
Dangers des rayonnements :
* Quelques définitions :
- Exposition totale : Exposition externe +Exposition Interne.
- Exposition globale : corps entier.
- Exposition partielle : partie de l’organisme.
- Dose absorbé D : en Gray ou joule/Kg ; c’est la quantité d’Energie cédé par le rayonnement.
- Dose équivalente H : en Sievert ou Rem ; pour connaitre l’impact d’un rayonnement sur un organe
ou tissu donnée = facteur de pondération des rayonnement (wR).
- Dose efficace E : en Sievert ou Rem ; somme des doses équivalentes pour connaitre l’impact selon
l’organe touché = facteur de sensibilité tissulaire (wT).
* Effet cellulaire : Après irradiation, une cellule peut mourir « effet déterministe » ou être récupérée
(après réparation) ou subir une mutation ; Une cellule mutée peut se transformer en cancer ou être
neutralisée par le système immunitaire ou récupérée mais sans possibilité de se diviser.
* Les effets pathologiques des rayonnements sont de 2 types :
1. Effets déterministes :
* Leur survenue est inéluctable et se manifeste quand la dose reçue est supérieure à un
seuil déterminé ; et sont en même temps gradués (proportionnels à la dose), et peuvent être
immédiats ou tardifs :
=> Irradiation globale :
- Dose inférieure à 0,5GY = aucun effet clinique n’est observé.
- Dose de 1 à 2 GY = signes digestifs : nausées, vomissement, malaise, asthénie, anorexie.
- Dose de 2 à 4 GY = atteinte du système hématopoïétique (leucopénie, thrombopénie).
- Dose de 4 à 6 GY = manifestations cliniques sévères allant jusqu'à l’aplasie médullaire.
- Dose de 6 à 10 = en absence de traitement substitutif (greffe), elle représente la dose mortelle.
- Dose >10-15 = décès inéluctable.
=> Irradiation partielle :
- Peau à partir de 3Gy : érythème, epidermite sèche/exsudative, atrophie, fibrose, nécrose, cancer.
- Œil : conjonctivite, kératite, cataracte (>5Gy) ; thyroïde risque d’hypothyroïdie 15ans après.
- Gonades : très radiosensibles (risque élevé de stérilité) : Ovaires (>6Gy) ; Testicules (>4Gy).
- Os : arrêt/retard de croissance ; ostéonécrose
- Poumon : lésions rétractiles (>8Gy).
- Système nerveux centrale à besoin de dose >30Gy pour provoquer des lésions.
=> Effet foeto-embryonnaire : Avant la nidation c’est soit la mort soit la survie (jusqu'à 10j de la
fécondation), puis pendant l’embryogénèse (jusqu'à 60j/10SA) se rajoute le risque malformatif ; puis
le stade fœtal >60j ou prédomine le risque carcinomateux.
2. Effets Stochastiques « aléatoires » :
* Ne se manifestent pas toujours et apparaissent de façon différée sans seuil évident, sont non
gradués et non caractéristiques de l’irradiation et souvent tardifs :
- Risque carcinogène : tout tissu peut subir une cancérisation au bout de quelques années (leucémie+
+).
- Effet génétique : mutation/altération génétique (gonades) surtout pour les sujets masculins.
Radioprotection :
* Repose sur la Justification et l’optimisation ; on optimise par la réduction de la dose et du temps
d’exposition, la réduction du champ d’irradiation, l’augmentation de la distance tube patient et la
diminution de la distance patient - clichée, l’emploi de hautes tensions et d’écrans renforçateurs
(qui diminuent le temps de pose).
* Sans oublier pour le personnel les gilets de plomb, la cabine, béton ; en gardant une bonne distance
(les rayons sont inversement proportionnels « 1/D2 ») ; et une durée d’exposition limitée à
35h/semaine soit 7h/j …
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Abdomen sans préparation :
* Examen de radiologie simple, réalisé aux rayons X, sans injection ou opacification par le produit de
contraste opaque, c’est un examen riche en renseignements.
1. But de l’ASP :
- Visualisation par transparence ou par silhouettes l'aspect de tous les organes de l'abdomen
(intestin, estomac, reins) et de leur contenu. C’est une radiographie de débrouillage qui vise surtout à
éliminer les causes évidentes de douleurs abdominales violentes : Occlusion intestinale ; Calcul
biliaire ou urinaire calcique ; Présence d'air dans le péritoine ; objets radio-opaques…
- Cet examen de première intention peut être complété par un scanner abdominal ou pelvien, une
échographie abdominale ou pelvienne, une IRM ou une coelioscopie.
2. Indications et Techniques d’exploration :
Aucune préparation n’est nécessaire ; la prise du cliché ne dure que quelques secondes. Le patient,
en position debout ou assis puis allongé sur la table de radiologie ; le cliché est réalisé en apnée de
quelques secondes, afin d’éviter le flou radiologique ; le résultat est connu dans la minute qui suit.
2.1 Indications de l’examen :
- Etudier un problème de douleurs abdominales ; une masse abdominale
- Devant une suspicion d'occlusion intestinale, de péritonite ou de perforation digestive.
- Rechercher la présence anormale d'air ; de liquide ; de calcifications.
2.2 Incidences radiologiques de l’ASP :
* Le plus souvent trois clichés sont réalisés (incidences de base) :
- ASP debout : Patient de face debout, les rayons X horizontales.
- ASP couché : Patient en décubitus dorsal, les rayons X verticales, incidence antéro-postérieure.
- Cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques : On réalise une radiographie thoracique de face
debout, en incidence postéro antérieur et en expiration profonde.
2.3 Exposition
* La distance focale, entre le tube à rayon X et le patient est de 1metre, elle peut être augmentée
pour agrandir l’image si besoin.
* Centrage : au centre de la ligne bi-crêtes ; l’intensité des rayons X est à adapter au morphotype du
patient :
- Le plus souvent bas kilo-voltage (60-70 kV) avec temps de pose court.
- Si obèse, on peut augmenter les kilovolts jusqu’à 80-85 Kv.
2.4 Choix du film
- Adapté au morphotype pour couvrir l’abdomen ; le plus souvent 36x43.
- En pédiatrie, on peut utiliser des films 30x40, voire 24x30.
2.5 Critères de réussite :
- Bonne visibilité en haut les coupoles et en bas le bord inferieur de la symphyse pubienne.
- Bonne visibilité du bord externe des deux psoas par rapport à l‘ombre rénale ; et la projection du
foie et la rate => bonne pénétrance.
- Pas de flou cinétique (jugé par la netteté des gaz intestinaux).
3. Plan D’analyse Des Cliches De L’ASP :
* Pour faciliter l’interprétation des anomalies détectées sur l’ASP, il est pratique de diviser la cavité
abdominale en compartiments, pour préjuger de leurs origines ; Les images pathologiques :
- De l’hypocondre droit ont une origine hépatobiliaire ;
- De l’hypocondre gauche proviennent de la rate ou de l’estomac. ;
- Des régions pré et paravertébrales appartiennent au pancréas, aux surrénales, aux reins ou à
l’espace rétropéritonéal (tissus d’enveloppe, chaînes ganglionnaires, aorte abdominale).
- Du pelvis sont rattachées soit à la vessie, soit à l’appareil génital.
- Enfin, les anomalies de topographie ubiquitaire, non systématisées, sont, en règle générale,
d’origine digestive, péritonéale ou pariétale.
4. Sémiologie Fondamentale
* Sur un ASP, On recherche 5 points importants :
4.1. Présence anormale d’air :
- Pneumopéritoine : la mise en évidence d’une image de croissant sous diaphragmatique, affirme
l’existence d’une perforation d’un organe creux.
- Aérobilie : présence de l’air au sein de l’opacité hydrique du foie, dessinant les voies biliaires, elle
affirme l’existence d’une fistule bilio-digestive.
4.2. Présence d’épanchements péritonéaux : Les signes radiologiques seront recherchés sur un
cliché d’ASP en décubitus dorsal ; peu sensible ; les épanchements sont visibles au niveau du cul de
sac de Douglas et des récessus latéraux vésicaux, donnant rarement une image en « oreilles de chien
» ; sinon ils donnent une image de grisaille diffuse ou rien.
4.3. Image hydro-aérique : Cliches debout, une image de double tonalite, hydrique surmontée d’une
image aérique séparée par un niveau horizontal, dont l’aspect oriente vers le siège de l’occlusion :
- Occlusion du Grêle : multiples, centrales, étagées de la fosse iliaque droite jusqu’à l’hypochondre
gauche, plus larges que hautes.
- Occlusion du Colon : peu nombreuses, périphériques (cadre colique), plus hautes que larges.
4.4. Calcifications anormales : Réalisent sur l’ASP des images de tonalite calcique, de taille et de
forme variables, ils sont en fonction de leurs topographies soit des :
- Lithiases de l’arbre urinaire ;
- Lithiases des voies biliaires ;
- Calcifications pancréatiques ;
- Calcifications prostatiques, sous vésicale.
4.5. Syndrome de masse abdominale : rare,
=> L’ASP est un examen radiologique simple, rapide, demandant peu de mobilisations de la personne
examinée, c'est un bon examen d'urgence et de débrouillage. Il n'y a pas d'inconvénients particuliers.
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Les ultrasons « l’échographie »
* Vibration acoustique de fréquence trop grande pour être audible par l’homme ; ils peuvent être
utilisés à but diagnostic (échotomographie et échodoppler) ou thérapeutique (ultrasonothérapie).
1. Généralités :
* C’est une technique d’imagerie non invasive et non irradiante permettant d’explorer un organe ou
une région du corps par les ultrasons ; actuellement de 1ère intention avant la TDM et L’IRM.
* La sonde d’échographie permet l’émission et la réception d’ultrasons par l’effet piézo-électrique
d’une céramique située dans la sonde qui soumise à des impulsions électriques vibre générant des
sons et vice-versa afin de former une image en temps réel.
* Pour qu’une image se forme les tissus traversés par les ultrasons doivent produire des échos qui
retournent à la sonde, la formation de ces échos dépends de la structure des organes (différence
d’impédance acoustique) en effet les sons se propagent facilement dans l’eau (noir) alors que l’os et
l’air entraine réflexion totale (blanc) avec impossibilité de voir ce qu’il y’a derrière.
=> La réflexion « (Z1-Z2)2/(Z1+Z2)2 » est d’autant plus grande que la différence d’impédance entre
les deux milieux est grande.
=> La transmission : « 4xZ1xZ2/(Z1+Z2)2 »
2. Types de sondes et modes échographiques :
* On a essentiellement 3 types de sondes :
- La sonde sectorielle pour les structures profondes (basse fréquence 2.5-5Mhz).
- La sonde linéaire pour les structures superficielles (haute fréquence 7.5-13Mhz).
- Les sondes endocavitaires.
* On distingue plusieurs modes :
- Mode A (amplitude) : L’intensité de chaque écho est appréciée par l’amplitude des pics de
déflexion électrique (sous forme de traits) ; Ce mode ne constitue plus un mode d’investigation, il est
principalement utilisé pour le réglage des appareils ; ou en ophtalmo pour la biométrie.
- Mode B (brillance) : Le plus utilisé en pratique diagnostique ; Les informations obtenues après
balayage manuel représentent des coupes planes composées sur l’écran de points de brillance
variable sur le fond noir.
- Mode TM : C’est l’enregistrement dans le temps d’échos ponctuels brillants d’une structure
mobile ; Utilisé surtout pour les explorations cardiologiques.
- Écho doppler : L’association d’un système doppler à l’échographie en temps réel permet une
exploration atraumatique du système circulatoire, il est possible d’identifier une structure vasculaire
d’y percevoir la présence et la direction du sang
- Élastographie : Pour évaluer l'élasticité des tissus, afin d’apprécier le degré de solidité d’une
formation tissulaire ou le Fibroscan pour la cirrhose.
- Échographie 3D : Une nouvelle technique d’échographie dite « 3D » a vu le jour durant la dernière
décennie. Ce mode est très utilisé dans les examens gynécologiques pour voir les fœtus en 3D. La
technique de balayage diffère de l’échographie 2D classique car 3 plans de balayages
perpendiculaires sont réalisés pour obtenir des informations volumiques ; cela donne des images en
relief permettant de diagnostiquer plusieurs malformations du fœtus qui sont extrêmement difficiles
à diagnostiquer en échographie 2D, particulièrement les malformations de la face, de la colonne
vertébrale et des membres.
3. Formation de l’image :
- Structures a contenu liquidien : vésicule biliaire, le kyste simple… sont dépourvues d’écho et
apparaitront sur la coupe comme un vide d’échos (anéchogène) noir sur l’écran avec un
renforcement postérieur++.
- Structures Tissulaires (Parenchymes) : foie, rate, reins… ont à l’état normal une échostructure
homogène par la répartition régulière des échos.
- Gaz : arrêtent la propagation des ultrasons, formant une image échogène pourvue d’une ombre
acoustique postérieure.
- Structures denses : Comme les calculs, des calcifications ou des éléments du squelette fœtal
provoquent la formation d’échos intenses (blanc sur l’écran) suivi par une ombre acoustique.
4. Indications :
* L’échographie permet d’explorer de nombreuses régions du corps humain :
- L’exploration de l’abdomen : étude morphologique des organes pleins (foie, reins, pancréas, rate) et
les structures liquidiennes (vésicule biliaire et les vaisseaux) ; Le pelvis et tout le tractus urogénital.
- Les parties molles (muscles et tendons) ; La thyroïde ; Le cerveau (échographie transfontanellaire).
- Le fœtus (échographie anténatale).
* Permet de chercher des épanchements (cul de sac de douglas, gouttières pariéto-coliques, espace
de Morrison) ; des adénopathies.
* Permet de caractériser la nature d’une lésion, sa forme, ses dimensions et ses rapports.
5. Modalités d’examen :
* Piece sombre, application du gel :
- Échographie abdominale : patient à jeun pour éviter l’interposition des gaz digestifs et pour mieux
explorer la vésicule biliaire ; Elle nécessite souvent une inspiration de quelques secondes pour éviter
les artefacts de mouvements respiratoires.
- Échographie pelvienne : Examen se fait avec une vessie pleine (prendre 4 verres d’eau avant
l’examen) pour qu’il y ait une fenêtre acoustique. Pour plus de précision de la région examinée et
améliorer la qualité des images on peut proposer une échographie endo vaginale ou endo rectale
(sondes appropriées permettant une meilleure qualité d’image que par voie classique sus pubienne).
- Échographie de l'appareil locomoteur : permet une analyse détaillée des muscles, des tendons, des
ligaments et des nerfs périphériques (fait en complément du bilan radiographique standard).
- Échographie peropératoire Sonde peut-être posée sur la peau ou directement en contact de
l'organe couverte d'une gaine de protection adaptée et stérile.
- Échographie avec produit de contraste : utilise un produit de contraste spécifique composé de
microbulles ; injecté dans la circulation sanguine par voie intraveineuse au moment de l’examen
échographique du patient, permettant ainsi d’imager la vascularisation sanguine des organes en
créant un artéfact d'interface entre le sang (devenant hyperéchogène) et les parois des vaisseaux
sanguins normalement indifférenciables en échographie ; Il existe aussi des applications en
échocardiographie de contraste pour obtenir une meilleure délinéation de la paroi ventriculaire.
Utilisé essentiellement comme aide au diagnostic de cancer, facilitant la caractérisation d’une
tumeur suspecte (bénigne ou maligne) dans un organe ; le produit est totalement éliminé en
quelques minutes par la respiration, très bien tolérée et n’a aucun effet toxique
- Échographie d'urgence pour les victimes de traumatismes : pour certains organes (cœur et
abdomen) permet de détecter la présence de fluides libres anormaux, ce qui dans ce contexte
indique en général une hémorragie. Cette méthode appelée FAST (Focused assessment with
sonography for trauma), est moins invasive que la ponction lavage péritonéal ; On peut également
inclure l'examen des poumons (extended FAST), pour détecter la présence d'un hémothorax.
6. Avantages et inconvénients :
A- Avantages :
* peu coûteuse ; pas d'allergie ni de contre-indication à cet examen.
* Indolore et ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie et peut être répétée sans danger.
* Réalisé avec une seule personne, le résultat est immédiat.
* L’échographe est mobile, permettant de réaliser l'examen au lit du patient.
* C’est une des seules techniques d'imagerie en temps réel, avec laquelle on peut toujours compléter
par l'interrogatoire et l'examen clinique du patient en cours d'examen.
B- Inconvénients :
* L’examen et ses résultats, restent « examinateur-dépendants ».
7. Particularités de l’échodoppler :
* Quand un faisceau d’ultrason traverse un organe il rencontre des cibles fixes, la fréquence réfléchie
est la même que la fréquence émise ; par contre si la cible est mobile (globule rouge) la fréquence
réfléchie est différente ; cette différence de fréquence définit l’effet Doppler.
* Le Doppler permet une analyse qualitative et quantitative des vaisseaux par :
- Le Doppler Pulsé : Une sonde à cristal unique à émission et réflexion alternative ; la traduction sur
l’écran par un spectre (temps : vitesse)
- Doppler couleur : Encodage couleur des vaisseaux (Rouge bleu selon leur direction).
- Système Duplex : combinaison du Doppler pulsé au mode B.
- Doppler énergie (puissance) : Ce mode prend en compte le nombre de globules rouges en
mouvement et leur vitesse moyenne sans tenir compte du sens de circulation, c’est un doppler
couleur avec une meilleur résolution spatial (utile pour les flux longs) mais ne permet pas de
différentier le sens du flux. Ce mode a un intérêt particulier pour l'exploration des parenchymes
(rein, thyroïde).
* Le doppler permet de chercher des occlusions vasculaires, des sténoses, des shunts artérioveineux,
et une analyse quantitative (vitesse circulatoire, index de résistance…).
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La Tomodensitométrie
* C’est une technique de tomographie axiale utilisant les RX assistée par un ordinateur (numérisé)
pour la reconstruction des images.
1. Principe :
* Cette méthode permet de mesurer la densité élémentaire en chaque point de la coupe appelé
pixel ; l’ensemble des pixels va représenter un volume élémentaire voxel ; puis l’ensemble des voxels
réalisent la matrice. La TDM permet la mesure du coefficient d’atténuation de chaque voxel.
2. DESCRIPTION DE L’APPAREILLAGE :
* La TDM est une chaine radiologique composée de :
2.1. Appareil scanographe « système d’acquisition » : qui comporte :
- Source de rayons X composé d’un Générateur et d’un tube à rayon X « Émetteur », à foyer fin
1mm, émettant des rayons à bords parallèles limités par des collimateurs qui permettent d’obtenir le
faisceau le plus fin à section rectangulaire.
=> Collimation primaire : entre le tube et le sujet (diaphragme).
=> Collimation secondaire : entre le sujet et les détecteurs (grille anti-diffusantes).
- Détecteurs : disposés en rangés (barrettes) composé d’un scintillateur (transforme le RX en signal
électrique), une photo amplificateur (amplifier le signal).
- Le tout est monté sur un Statif (ouverture de 70cm ; inclinaison de 20-30°) avec dispositif de
balayage : Mouvement du tube et du détecteur => dernière génération : TDM hélicoïdale multi
coupe à multiple couronnes de détecteurs (actuellement jusqu'à 370 barrettes/rangés).
2.2 Système De Traitement :
* Le signal analogique est transmis à la console de traitement des données par fibres optiques ou par
une technologie type radar ; puis à un convertisseur analogique-numérique, puis traité par
l’ordinateur qui détermine les valeurs numériques de densité des voxels.
2.3. Système de visualisation et d’archivage : visualise l’image sur écran, et permet de conserver les
données (bande magnétique, disque compact).
3. Technique d’acquisition et sémiologie :
* Souvent réalisé chez un patient à jeun, il existe deux modes d’acquisitions :
- Acquisition incrémentielle (séquentielle) : à chaque rotation du couple émetteur/détecteur une
coupe est acquise puis le lit avance pour réaliser la coupe suivante (plus lent).
- Acquisition hélicoïdale : le couple émetteur/détecteur tourne en continu pendant le déplacement
du lit décrivant une spirale autour du patient.
=> l’acquisition se fait soit en monocoupe soit en multicoupes (récent) selon le nombre de barrettes.
* On fait une acquisition avant et après injection de produit de contraste :
- Temps artérielle = 20secondes et Temps veineux = 70secondes => malformations ; phlébite ;
anévrismes.
- Temps interstitiel = 90secondes => lésion tumorale, inflammatoire.
- Temps tardif (excrétoire) = 5min.
* La sémiologie en tomodensitométrie s’appuie sur l’échelle de HOUNSFIELD (échelle de gris) :
- Air= -1000UH (noir) ; Graisse = -100UH ; eau =0UH (gris) ; os=+1000UH (blanc).
- Cette échelle compte 2000nuances de gris, l’œil n’est capable de voir que 16 ; pour palier a ce
problème on calibre l’échelle selon le tissu étudié, c’est le fenêtrage ou windowing.
=> la TDM s’appuie sur la mesure du coefficient d’absorption++
* Il faut toujours être méthodique pour ne pas passer à côté d’une lésion :
- Chercher une anomalie de forme, sa localisation, ses contours.
- Chercher ses effets sur les structures normales adjacentes (effet de masse…).
- Chercher une anomalie de densité spontanée par rapport à un tissu de référence.
- Analyse de la prise de contraste => rehaussement centripète fait suspecter une origine tumorale.
=> l’interprétation toujours corrélée au contexte clinique.
4. ANALYSE DES PERFORMANCES :
4.1 Qualité de l’image : elle est en fonction du rapport signal/bruit.
4.2 Résolution spatial : Exprime la plus petite structure décelable (dimensions des pixels).
4.3 Résolution de densité : Exprime les plus faibles contrastes de densité décelables limitée par le
bruit quantique (fin granités).
4.4 Résolution temporelle : L’apport de TDM multicoupes a permis l’amélioration de la résolution
temporelle en réalisant des coupes fines avec un pitch faible sur un volume important en temps très
court. Ces gains de temps limitent les artéfacts lors d’explorations d’organes mobiles et une
meilleure exploration vasculaire.
5. FACTEUR LIMITANT LA QUALITE DE L’IMAGE :
- Les artefacts de volume partiel : quand une structure très dense empiète sur une structure
beaucoup moins dense l’appareil vas calculer une densité moyenne => diminution de l’épaisseur de
coupe.
- Les artefacts de mouvement d’organes sont atténués avec les scanners actuels qui offrent des
temps d’acquisition courts.
- Les artefacts de sous-échantillonnage : se traduisent par des lignes fines au sein de l’image. Pour
les corriger, il faut augmenter le nombre de mesures en diminuant la vitesse de rotation ou en
scanner multicoupes en diminuant le pitch.
- Les artefacts de durcissement du faisceau, rencontrés notamment lors de la traversée de
structures très denses (fosse postérieure) donnant des trainées sombres de Hounsfield => réduits par
la diminution de l’épaisseur de coupe à l’acquisition.
- Les artefacts d’hélice sont propres au mode hélicoïdal mais sont moins importants en acquisition
multicoupes qu’en monocoupe ; Ils se traduisent par une distorsion de l’image et des anomalies de
densité linéaires ou en bandes particulièrement visibles aux interfaces des structures à forte
différence de densité et prédominent en périphérie des coupes reconstruites. Les artefacts d’hélice
se manifestent aussi sur les reconstructions multi-planaires dans l’axe Z (reconstructions coronales).
Pour les réduire, il faut commencer par réduire l’incrément de reconstruction puis la collimation et à
défaut réduire le pitch.
- Les artefacts d’obliquité du faisceau augmentent avec le nombre de coupes par rotation. Ils ont été
réduits par la mise au point d’algorithmes d’interpolation planaires.
- les artefacts liés à la présence de structures métalliques sont pratiquement éliminés sur les
machines les plus récentes grâce au développement d’algorithmes spécifiques.
6. AVANTAGE
* Examen très rapide, ne prenant que quelques secondes et son prix n'est pas excessif.
* La résolution spatiale est d'excellente qualité de l'ordre des millimètres avec possibilité de
reconstruction dans les 3 plans de l’espace.
7. INCOVENIENTS
* Irradiation jusqu'à 100x supérieure à celle reçu à la radio standard.
* Néphrotoxicité des produits de contrastes iodés => bilan rénale + hydratation préventive.
* Les artéfacts causés par les pièces métalliques.
8. INDICATIONS :
- Examen de référence pour les traumatismes crânien, détecte les hémorragies ou un œdème.
- Indispensable chez le polytraumatisé car permet de faire un bilan lésionnel en un temps très limité
- Examen de choix pour de nombreuses maladies du thorax, de l’abdomen ou du pelvis ; notamment
pour le bilan et le suivi des traitements de nombreux cancers.
- Il fait souvent partie du bilan préopératoire en chirurgie complexe afin de guider le chirurgien au
cours de l’intervention grâce aux reconstructions 3D.
- De nouvelles indications du scanner sont actuellement réalisées : coloscopie virtuelle, scanner des
artères coronaires, aide au drainage d’abcès…
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IRM
* L’IRM est une technique récente de diagnostic médical puissante qui fournit des images
tridimensionnelles et en coupe de grande précision anatomique ; non invasive et sans effets
secondaires connus, basée sur le phénomène physique de résonance magnétique nucléaire ; Il s'agit
simplement d'observer la résonance magnétique nucléaire (RMN) des protons de l'eau contenus
dans l’organisme (En effet, l’eau constitue environ 70% du corps humain), c'est à dire la réponse des
noyaux soumis à un champ magnétique extérieur et à une excitation électromagnétique par
radiofréquence.
1. PRINCIPE :
* L'intensité recueillie pour un élément de volume (voxel) dépend de la concentration de l'eau à
l'endroit considéré mais aussi du temps de relaxation des spins nucléaires (décrivant le retour à
l'équilibre des noyaux après l'excitation) ; on obtient ainsi une image tridimensionnelle de la
répartition de l'eau dans le corps d'un patient avec un bon contraste.
2. APPAREILLAGE :
2.1. Aimants :
* Permanent : fait d’un bloc d’alliage ferromagnétique ; l’avantage c’est qu’il ne
nécessite pas d’alimentation ni de réfrigération ; l’inconvénient c’est qu’il est
volumineux et produit un faible champ magnétique.
* Résistif : bloc de fer avec spires de cuivre soumis à un champ électrique pour
créer un aimant ; l’avantage c’est que le champ crée est homogène avec la possibilité de couper le
champ sans risques ; l’inconvénient est qu’il nécessite une alimentation électrique stable avec un
système de refroidissement puissant, et que c’est un aimant à faible champs 1800 Gauss.
* Supraconducteurs : c’est les plus utilisés, c’est un bloc de fer entouré par des spires de niobium-
titane avec un refroidissement à l’azote liquide + hélium ; l’avantage c’est qu’il fournit un champ
magnétique puissant (jusqu'à 11.7 Tesla) avec une consommation électrique réduite ; l’inconvénient
c’est qu’il nécessite un système de refroidissement et qu’il consomme de l’hélium.
2.2. Une antenne « bobine » : placée proche de la région anatomique à explorer, de détecter les
modifications d’aimantation des différents protons des tissus au cours de la relaxation par le principe
de Faraday « un vecteur d’aimantation qui tourne induit un courant électrique dans une bobine ».
2.3. Générateur d’impulsion de radiofréquence : de durée et d’amplitude bien déterminés.
2.4. Appareil de mesure de l’intensité de résonnance.
2.5. Ordinateur : Mise en action des champs, des gradients et des impulsions ; et le traitement pour
la reconstruction et l’enregistrement de l’image en utilisant l’analyse Fourier.
2.6. Loge de Faraday : L’isolation se fait par du cuivre qui tapisse la totalité de la salle IRM pour
éliminer les interférences.
2.7. Lit d’examen motorisé et système d’archivage.
3. Principes de formation d'une image en IRM :
3.1 Le signal IRM
*L’IRM est en fait une bobine supraconductrice ayant un champ magnétique à grand axe appelé B0
(c’est l’axe tête pied du patient, flèche) ; Le champ B0 est d’une puissance de 1,5 Tesla pour la
majorité des machines, il existe des systèmes de bas champ de 0,5 T et des machines de haut champ
de 3T ; ce champ va aligner les protons (qui étaient aléatoirement répartis) en 2 populations presque
égales Parallèles (Mu/2) et antiparallèles au B0 (-Mu/2).
* L’acquisition du signal n’est pas possible quand le
vecteur est parallèle à B0 (car B0 trop grand) ce qui
fait qu’on doit modifie cet état d’équilibre en
basculant le vecteur à 90° (mouvement de
précession) par l’émission d’une courte onde
magnétique de radiofréquence (onde RF B1) qui
possède une fréquence située dans le domaine des
ondes radiophoniques (basse fréquence) ; Cela va mettant les protons dans un état de résonnance ;
sur le plan théorique on distingue ici deux aimantations selon le schéma :
- Aimantation longitudinale (Mz) : l’onde B1 vas diminuer Mz jusqu'à l’annuler
- Aimantation transversale (Mxy) : L’onde B1 vas augmenter Mxy jusqu'à un maximum.
* A l’arrêt de l’émission de B1, les protons reviennent à leur position initiale c’est la Relaxation ; ils
vont ainsi émettre une onde de radiofréquence (variation du champs magnétique) qui sera captée
par l’antenne ; Ici aussi on distingue :
- Relaxation longitudinale T1 : qui représente la repousse de l’aimantation longitudinale ; le T1
représente le temps nécessaire pour que cette aimantation longitudinale retourne à 63% de sa
valeur initiale.
- Relaxation transversale T2 : qui représente la repousse de l’aimantation Transversale ; le T2
représente le temps nécessaire pour que cette aimantation retourne à 37% de sa valeur initiale ; T2
est toujours plus court ou égale à T1 (égal dans le milieu hydrique).
* En effet, les protons ont des comportements magnétiques différents en fonction du tissu ou de
l’organe dans lesquels ils se trouvent ; Ce sont ces différences qui vont permettre de créer des
images à l’aide du plan de Fourier qui vas organiser les fréquences émises en spectres.
3.2 Séquence IRM, pondération T1 et T2 :
* Le temps de répétition (TR) est l'intervalle de temps entre deux excitations ; Le temps d'écho est
l'intervalle de temps entre l'excitation et la survenue du signal IRM. Une séquence IRM est un
ensemble d'impulsion excitatrices dont les paramètres (TE, TR par exemple) sont ajustés pour obtenir
des images ayant un contraste donné par exemple :
- T1 : il faut raccourcir le TR pour pouvoir différentier les tissus.
- T2 : Il faut allonger le TR pour pouvoir différentier les tissus selon T2 et allonger le TE pour avoir le
temps d'enregistrer un signal différent dû à la différence d'aimantation transversale.
4. FACTEURS DE QUALITE DE L’IMAGE IRM :
4.1 Le rapport signal/bruit :
* Plus il est augmenté meilleur est l’image ; il augmente linéairement avec le champ magnétique, et
avec la réduction du rayon de l’antenne au prix de réduire le champ de vue.
4.2 Les artéfacts
- Hétérogénéité du champ B0, B1.
- Artéfact de susceptibilité magnétique (interface entre 2 tissus de susceptibilité différentes).
- Artéfact métallique.
- Artéfact de mouvement (périodique ou apériodique).
- Artéfact de flux et de déplacement chimique.
- Artéfact de repliement et d’aliasing : superposition d’un objet hors champ du côté controlatéral de
l’image.
5. PRODUITS DE CONTRASTE EN IRM :
* En IRM, l’intensité du signal est souvent insuffisante pour permettre d’observer une différence
convenable entre les parties saines ou affectées de l’organisme ; Une façon très simple d’influencer
le signal en IRM est d’augmenter le contraste, soit en augmentant le temps de l’examen pour
permettre de prendre plus d’acquisitions, soit en utilisant un agent de contraste spécifique ou non
spécifique.
=> Le rôle des agents de contraste va être de diminuer ce temps de relaxation afin d’augmenter
l’intensité des signaux.
* Actuellement les agents utilisés sont soit paramagnétiques soit super paramagnétiques :
- Agents T1 : substance para magnétique (gadolinium) qui diminue le TR et donc augmente le signal
en T1.
- Agents T2 : substance super para magnétique (oxyde de fer) qui augmente le TR et par conséquent
diminue le signal en T2 à tropisme essentiellement hépatique.
* Risque de fibrose néphrogénique rare qui se voit chez les insuffisants rénaux sévères.
* N’est pas recommandée chez la femme enceinte mais utiliser que si nécessité absolue.
6. SEMIOLOGIE :
* Hyper signal franc : blanc
* Hypo signal franc : noir,
* iso signal : intermédiaire.
TISSU T1 T2
LIQUIDE HYPO HYPER
GRAISSE HYPER HYPER
OS et AIR HYPO HYPO
HEMATOME HYPER HYPER
PARENCHYME INTERMEDIAIRE INTERMEDIAIRE
7. Contre-indications :
* L’importante aimantation justifie les contre-indications : 
- Absolues : Pacemaker ; Valves cardiaques et clips vasculaires ferromagnétiques ; Plaies par éclats
métalliques ; Corps étrangers métalliques intra oculaires et intra crâniens ; neurostimulateurs…
- Relatives : Femmes enceintes en dessous de 3 mois ; claustrophobie ; obésité ; tige de fixation
rachidienne ; prothèse dentaire.
=> l’IRM ne peut explorer le parenchyme pulmonaire car faible en protons.
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LES PRODUITS DE CONTRASTE EN RADIOLOGIE DIGESTIVE
Les Sulfates De Baryum (Baryte)
* Ce sont des produits à très haut contrastes non hydrosolubles ; soit en poudre soit en semi liquide ;
utilisés pour l’opacification du haut appareil digestif (transit oeso-gastroduodénal, transit du grêle) ;
et du côlon (lavement baryté) ; soit en cliché ou en scopie.
* L’utilisation de ces produits barytés présente très peu de risque en dehors des fausses routes ; leur
goût n’est pas très agréable et leur élimination entraînent des selles plâtreuses et très décolorées.
* Contre Indiques si : Perforation en péritoine libre ; en contrôle post opératoire précoce ; et après
une rectoscopie ou colonoscopie ayant comporté des biopsies.
=> Actuellement on utilise les produits de contraste iodés hydrosolubles qui peuvent etre utilisés
sans problèmes en cas de perforation ; mais peut donner des réactions mineurs (troubles digestifs,
céphalées, sensation de chaleur).
Opacification des voies biliaires
* Peut se faire soit :
- Par absorption : ingestion d’un produit de contraste « cholécystographie par voie orale ».
- Par injection d’un produit de contraste biliaire hydrosoluble : radio-sélectant biliaire ou transbilix.
=> Ces deux techniques sont contre indiquées en cas de cholestase et ne sont plus réalisées depuis
l’apparition de l’échographie et la CHOLANGIO-IRM.

QCM IRM :
1. Le principe d’IRM repose sur :
A- Polarisation par un champ magnétique stable.
B- Effet piézo-électrique.
C- Impulsion brève angulaire par ondes électromagnétiques.
D- Effet Campton.
E- Relaxation T1/T2.
2. Contre-indications de l’IRM :
A- Métaux (ferromagnétique).
B- Claustrophobie.
C- Femme enceinte.
D- Dispositifs biomédicaux.
E- En néonatologie et pédiatrie.
3. La chaine IRM comprend :
A- Aimant uniforme et stable.
B- Couronne de détecteurs.
C- Puissant ordinateur.
D- Synthétiseur émetteur d’ondes de radiofréquences.
E- Antennes.
4. Dans le domaine de l’imagerie médicale, les intensités de champ magnétique utilisées
sont comprises entre :
A- 0.2 et 3 Tesla.
B- 0.1 et 3.5 Tesla.
C- 1 et 3.5 Tesla.
D- 0.1 et 3 Tesla.
E- 0.5 et 3.5 Tesla.
5. Concernant la résonnance magnétique nucléaire :
A- La résonnance magnétique nucléaire fait appel à la radioactivité des protons des noyaux.
B- Les protons restent immobiles dans les noyaux. (Faux spin)
C- L’aimantation macroscopique résultante des moments magnétiques élémentaires des protons est
nulle à l’état naturelle.
D- Placé dans un champ magnétique un proton se met rigoureusement parallèle au champ
magnétique.
E- Seuls les électrons peuvent avoir un mouvement de précession.
6. Un aimant permanent pour une IRM consomme de l’électricité pour maintenir le champ :
A- Vrai, mais cette consommation est faible.
B- Faux car il n’y a aucune alimentation électrique.
C- Faux car le champ est maintenu par la supraconductivité.
D- Vrai mais il est possible d’arrêter le champ.
E- Vrai et de plus il faut maintenir le champ en permanence pour qu’il reste homogène.