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Module 15

Exercises
Module 15

456 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Introduction
Ce module propose des exercices destinés à encourager le lecteur à approfondir sa
connaissance des sujets traités dans le manuel. Dans l’idéal, après avoir étudié chaque
module thématique, le lecteur fera l’exercice correspondant. Ce travail peut être exécuté
individuellement ou en petit groupe, si d’autres étudiants sont présents. L’échange de
courriers électroniques avec des collègues intéressés par l’étude des mêmes questions peut
grandement contribuer à affiner l’analyse et à rendre plus agréable l’effort demandé par
chaque exercice.
Les exercices présentés dans ce module cherchent à rendre compte de la diversité des problèmes
et des approches qui interviennent dans l’analyse d’un secteur de la santé en crise. La plupart
des exercices s’appuient sur des documents qui ont été produits dans de véritables secteurs
de la santé en crise. Ce module recourt à plusieurs méthodes quantitatives et qualitatives
afin de montrer les travaux qu’un analyste doit réaliser pour comprendre suffisamment les
systèmes de santé étudiés. Certains exercices visent à familiariser le lecteur avec les outils
d’analyse présentés dans le manuel, et à en tirer des enseignements intéressants pour lui.
L’utilisateur du présent manuel ne doit pas être effrayé par la complexité de certains de ces
exercices. Nous sommes conscients de leur difficulté. Elle s’explique par la complexité des
situations qui doivent être étudiées. Dans de nombreux cas, la simplification des exercices
trahirait les problèmes qu’ils sont censés représenter. La difficulté progresse à mesure que le
lecteur avance dans le module.
Chaque exercice est suivi de commentaires. Ce sont les réponses que les auteurs du présent
manuel considèrent comme satisfaisantes. Étant donné la nature des questions couvertes
par les exercices, une certaine subjectivité entoure ces réponses, qui ne sont pas toujours les
seules que l’on pourrait avancer. Nous proposons des documents susceptibles de clarifier
les problèmes évoqués et d’étayer les réponses proposées. L’utilisateur du manuel peut
concevoir d’autres réponses valides aux questions posées par les exercices.
Le lecteur qui souhaite discuter plus avant des thèmes abordés dans les exercices peut
contacter directement les auteurs de ce manuel.

Note : Pour certains des termes utilisés dans les exercices, le lecteur est invité à se référer au
Glossaire du Module 14.
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Vue d’ensemble des thèmes traités dans le manuel Exercice 1


Les questions à choix multiple présentées ici sont un petit échantillon des thèmes traités
en détail dans le manuel. Le lecteur peut les parcourir afin d’évaluer sommairement sa
connaissance de ce domaine d’étude. De plus, dans les commentaires joints à cet exercice, le
lecteur est renvoyé à d’autres sections de ce manuel, afin qu’il étudie des aspects connexes.
Une lecture attentive du Module 1 aidera le lecteur à comprendre l’architecture du manuel et
à planifier sa progression dans les différents modules.
Pour chaque question, choisissez la meilleure réponse en entourant la lettre correspondante
(A, B, C, D ou E).

1. Examinez l’énoncé suivant : « L’objectif qui consiste à améliorer l’accès des réfugiés
aux soins de santé primaires sera atteint si l’on augmente le financement accordé aux
ONG pour leurs activités de proximité ». Cette phrase est un exemple de :
A. politique officielle
B. plan d’urgence
C. stratégie
D. situation de référence
E. projet

2. Tous les éléments ci-dessous, sauf un, se retrouvent dans les situations d’urgence
complexes. Identifier celui qui N’EN FAIT PAS PARTIE :
A. Augmentation de la mortalité
B. Degré de violence élevé contre les civils
C. Grande insécurité alimentaire
D. Nombreux morts dans les combats
E. Vastes déplacements de population

3. Parmi les caractéristiques souhaitables suivantes concernant l’information sanitaire,


laquelle est LA MOINS IMPORTANTE dans un contexte de crise ?
A. La précision
B. La rapidité
C. L’exactitude/la validité
D. Le coût
E. La pertinence

4. Dans un pays en proie à une crise prolongée, parmi les sources d’information suivantes,
laquelle n’est pas appropriée ?
A. Les enquêtes auprès des ménages, comme les enquêtes démographiques et sanitaires
ou les enquêtes en grappes à indicateurs multiples
B. Les systèmes de surveillance
C. Les revues spécialisées
D. Les services d’état civil

5. Réfléchissez à la phase (vraie) suivante :


« Le réseau hospitalier angolais est surdimensionné et concentré dans les grandes villes.
Il absorbe une grande proportion des ressources disponibles ». Dans ces conditions,
laquelle des remarques ci-dessous est CORRECTE ?
A. Le réseau hospitalier angolais souffre d’une grave pénurie de ressources.
B. Les hôpitaux existants doivent être remis en état et dotés d’équipements modernes.
C. Le secteur de la santé angolais souffre d’une allocation des ressources très inefficace.
D. Les grands hôpitaux constituent nécessairement les principaux prestataires de soins
dans les villes.
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458 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 1 6. Parmi les phrases suivantes, laquelle est VRAIE ?


Pendant un conflit prolongé :
A. Les effectifs de santé ont tendance à se contracter sous l’effet de la violence, des
maladies, de la famine et de l’émigration.
B. La proportion des dépenses de santé internes absorbée par les salaires a tendance
à augmenter.
C. On observe un afflux de personnels de santé issus de la diaspora.
D. La dotation en personnel au niveau des soins de santé primaires a tendance à
s’améliorer.

7. La relation entre un conflit prolongé et la transmission du VIH a été étudiée dans plusieurs
pays. D’après les données disponibles :
A. Un conflit prolongé accélère fortement la transmission du VIH.
B. La transmission du VIH est plus rapide au sein des groupes de population les plus
pauvres.
C. Dans la plupart des conflits prolongés, la prévalence du VIH est plus faible que
prévu.
D. Dans la plupart des conflits prolongés, la prévalence du VIH est plus forte que prévu.

8. Dans les années 1990, les dépenses de santé par habitant et par an en Afghanistan, en
République démocratique du Congo, en Somalie et au Sud-Soudan étaient étonnamment
similaires. Dans quelle plage s’inscrivaient-elles ?
A. Moins de US $10
B. De US $10 à US $20
C. De US $21 à US $30
D. De US $31 à US $40
E. Plus de US $40

9. Les dons de médicaments sont courants dans les situations de crise. Parmi les affirmations
suivantes, laquelle est VRAIE dans la plupart des secteurs de la santé en crise ?
A. Les dons de médicaments constituent un élément vital de l’organisation des secours
d’urgence et doivent être encouragés.
B. En l’absence de contrôles adéquats, les effets négatifs des dons de médicaments
risquent d’en annuler les bienfaits.
C. Il est inutile de déployer beaucoup d’efforts pour réguler les dons de médicaments,
car leur importance est généralement marginale.
D. Des recherches récentes ont mis en lumière les effets positifs des dons de
médicaments sur la fourniture des soins de santé dans les secteurs de la santé en crise.
Les organismes internationaux essaient donc de les promouvoir activement.

10. Parmi les affirmations suivantes, laquelle est VRAIE ?


Dans une situation d’urgence complexe au sein d’un pays à faible revenu,
A. La facturation à l’usager n’a pas d’incidence négative sur l’équité.
B. La couverture par l’assurance maladie est limitée.
C. Les dépenses de santé privées représentent une proportion insignifiante des dépenses
totales.
D. Les dépenses publiques sont réorientées sur les dépenses d’investissement.

11. Parmi les phrases suivantes, laquelle est VRAIE ?


A. La mortalité des enfants de moins de cinq ans est un indicateur.
B. Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est un indicateur.
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C. La mortalité des enfants de moins de cinq ans est inférieure à la mortalité infantile. Exercice 1
D. Le seuil d’urgence pour la mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 1 décès
pour 10 000 par jour.

12. Lisez les définitions sommaires suivantes d’un centre de santé de petite taille/
rudimentaire. Parmi les critères suivants, lequel choisiriez-vous pour qualifier de tel un
établissement de santé dans un secteur de la santé pauvre et en crise ?
A. Un établissement de santé dont le personnel se compose d’un agent de santé
communautaire et d’une accoucheuse traditionnelle, et qui est doté de kits de
médicaments essentiels.
B. Un établissement de santé dont le personnel se compose d’un médecin, de quatre
infirmiers, de deux sages-femmes et d’un laborantin, proposant des soins d’urgence
de base, des soins hospitaliers pour des problèmes médicaux aigus, ainsi que des
soins de santé maternelle et infantile.
C. Un établissement de santé dont le personnel se compose d’un auxiliaire médical, d’un
ou de deux infirmiers et d’une sage-femme, proposant des soins curatifs externes
ainsi que des soins de santé maternelle et infantile (y compris des vaccinations).
D. Un établissement de santé d’une surface de 100-150 m², doté de quelques lits, d’un
approvisionnement électrique continu et de l’eau courante.

13. A la fin d’une période de crise prolongée, de nombreux pays décident de s’orienter vers
la décentralisation. Parmi les affirmations suivantes, laquelle est VRAIE ?
A. De nombreuses données attestent des avantages de la décentralisation dans les
secteurs de la santé en transition.
B. En rapprochant la prise de décision du point de fourniture du service, une
administration décentralisée améliore l’efficience et l’efficacité de la prestation de
soins de santé.
C. Après de longues années d’expérimentation internationale, les éléments techniques
de la décentralisation sont bien compris. Un secteur de la santé sortant d’une crise
gagnera à les adopter directement.
D. Malgré un aval officiel, la décentralisation n’a pas progressé comme prévu dans la
plupart des secteurs de la santé de pays qui sortent d’un conflit.

14. Examinez le tableau ci-dessous qui porte sur l’aide accordée à des pays en situation de
post-conflit.
Pays Population PIB par Aide par Aide en %
(millions) habitant et habitant et du PIB
par an (dollars par an (dollars
courants) courants)

Bosnie-Herzégovine 3,7 987 247 25 %

Cambodge 11,4 269 30 11 %

Timor-Leste 0,8 341 209 61 %

Mozambique 15,8 166 67 40 %

Nicaragua 4,2 425 147 35 %

Rwanda 7,5 226 59 26 %

Cisjordanie/Bande de
Gaza 2,5 1 433 213 15 %

Note : Moyenne annuelle pour les cinq premières années après le conflit.

D’après Rohland K. et Cliffe S. The East Timor reconstruction program: successes, problems
and tradeoffs. Washington, DC, Banque mondiale (CPR Working Papers. No. 2), 2002.
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460 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 1 Parmi les observations suivantes, une est FAUSSE, laquelle ?


A. L’aide allouée tient correctement compte de la taille de la population du pays en
transition.
B. Les différences dans l’aide par habitant ne semblent pas liées à l’intensité des besoins
de reconstruction.
C. Les intérêts stratégiques des donateurs constituent un déterminant important du
volume d’aide.
D. Les crises géographiquement proches des pays donateurs ont des chances de recevoir
davantage d’aide que celles qui éclatent dans des pays lointains.

Proposition de Question 1 : C. Une stratégie porte sur le COMMENT, c’est-à-dire sur le plan d’action
réponses pour permettant d’atteindre les objectifs fixés. Dans ce cas, l’expansion des activités de
l’Exercice 1 proximité menées par les ONG constitue l’option retenue pour accroître l’accès des
réfugiés aux soins de santé primaires.
Question 2 : D. Depuis la fin de la guerre froide, la grande majorité des situations
d’urgence complexes se caractérisent par de la violence à l’encontre des civils,
rares sont les exemples de combats entre des armées ou des groupes armés.
On trouve tous les autres aspects dans les situations d’urgence complexes qui durent
longtemps. Voir le Module 4.
Question 3 : A. En période de crise, l’information doit aider les gestionnaires à prendre
la meilleure décision en contexte. La quantification exacte des indicateurs n’est pas
aussi essentielle que les autres attributs de l’information listés dans la question : la
rapidité est importante, surtout dans une crise aiguë, l’exactitude est cruciale pour
retenir la meilleure option et réduire les erreurs, le coût (y compris d’opportunité) est
critique dans un contexte de besoins accrus et de ressources limitées et la pertinence est
importante pour que les efforts soient axés sur la collecte et l’analyse des informations
les plus importantes pour les besoins prioritaires qu’il faut traiter. Il convient de noter
que certaines personnes utilisent précision et exactitude comme des synonymes, alors
que leur sens est légèrement différent. Voir le Module 2.
Question 4 : D. Dans les pays en crise, et dans la plupart des pays à faibles revenus, les
services d’état civil sont inexistants ou leur portée très limitée. Toutes les autres options
listées dans la question, y compris les journaux, peuvent constituer de meilleures
sources, mais toutes requièrent un examen minutieux des informations fournies. Voir le
Module 2.
Question 5 : C. Étant donné que les hôpitaux urbains absorbent une grande part des ressources,
peu de moyens financiers sont disponibles pour les autres types d’établissements qui
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soignent différentes catégories de population, comme les habitants des zones rurales. Proposition de
On parle d’inefficacité de l’allocation des ressources : l’ensemble de la population réponses pour
reçoit moins de prestations que si les ressources disponibles avaient été distribuées l’Exercice 1
d’une manière différente et plus efficiente. Voir le Module 7.
Question 6 : B. En raison de la paralysie générale des systèmes de santé et de l’insécurité,
la plupart des dépenses récurrentes ne sont pas engagées (par exemple pour les activités
de proximité, la maintenance de l’infrastructure et des équipements, l’orientation
des patients, etc.). Par ailleurs, les compressions financières ont tendance à affecter
davantage d’autres dépenses. En conséquence, la proportion des salaires dans les
dépenses a tendance à augmenter. Les agents de santé sont souvent la cible de violences,
mais, dans la plupart des cas, l’impact sur l’effectif n’est pas significatif. Les pertes sont
souvent compensées par une formation accélérée. On n’a jamais rapporté d’afflux de
professionnels de santé issus de la diaspora pendant une crise et/ou durant une transition
post-conflit. La dotation en personnel a tendance à empirer, la plupart des effectifs
qualifiés des services de soins de santé primaires migrent dans des zones sûres ou à
l’étranger. Voir le Module 10.
Question 7 : C. Des études récentes montrent que la prévalence du VIH dans les pays
touchés par une crise est nettement plus faible qu’on ne s’y attendait. On peut avancer
différentes explications : certains groupes de population peuvent se retrouver ségrégés
et isolés, avec une mobilité et une accessibilité limitées ; les massacres de populations
et les déplacements forcés peuvent diminuer l’incidence des infections ; rares sont les
données attestant que des violences sexuelles à grande échelle induisent une évolution
de la prévalence du VIH dans l’ensemble de la population. Voir l’Annexe 4.
Question 8 : A. Pour une discussion sur les niveaux de dépenses de santé et leurs
conséquences sur la prestation de soins, voir le Module 6.
Question 9 : B.Parmi les effets négatifs, on peut citer les médicaments qui ne sont pas
répertoriés sur le formulaire national, les médicaments périmés ou proches de leur date
de péremption, les médicaments accompagnés d’une notice en langue étrangère, etc.
Les dons de médicaments à grande échelle nécessitent du temps et des efforts afin de
sélectionner les médicaments utiles. Le coût d’élimination des médicaments inutiles ou
dangereux peut être élevé. Voir le Module 11.
Question 10 : B. L’assurance maladie impose aux individus/ménages de verser à l’avance
une prime qui alimente un fonds collectif servant à financer les services de santé.
Lors d’une crise, la proportion de population à même de pouvoir verser une prime
régulière est faible et se compose essentiellement de fonctionnaires ou de salariés du
secteur formel. Voir le Module 6.
Question 11 : B.
Question 12 : C. L’instauration de critères opérationnels permettant de classer les
établissements de santé est importante non seulement à des fins analytiques, mais aussi
pour orienter les décisions d’allocation des ressources. Voir le Module 9 et l’Exercice 9
du présent module.
Question 13 : D. La décentralisation suppose le transfert de pouvoirs, de compétences et de
ressources au niveau local et nécessite, par conséquent, une préparation minutieuse.
Dans les pays qui sortent d’une crise, les pouvoirs sont souvent transférés à la périphérie,
sans soutien adéquat pour améliorer les compétences de gestion et d’administration, et
sans ressources suffisantes. Voir le Module 8.
Question 14 : A. Les donateurs répartissent généralement l’aide entre les pays, et les
pays faiblement peuplés ont tendance à en bénéficier plus que les autres. Les pays
dont la population est nombreuse reçoivent certes de volumineuses allocations de
ressources, mais, si on les ramène par habitant, celles-ci paraissent nettement moins
impressionnantes.
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462 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 2 Sélectionner des indicateurs permettant de suivre le relèvement


du secteur de la santé somalien
Vous faites partie d’une équipe qui a formulé un programme sur 5 ans destiné à soutenir
la transition de la guerre à la paix dans le secteur de la santé somalien. Ce programme a
fait l’objet de discussions avec de nombreuses parties prenantes et il a jusqu’ici reçu des
commentaires positifs. Pour l’étape finale du processus de formulation, votre équipe doit
sélectionner un ensemble d’indicateurs pertinents, qui aideront les participants à suivre les
progrès sur toute la durée du programme.
Les indicateurs retenus doivent :
• Être pertinents pour le contexte somalien et pour les interventions proposées par le
programme de relèvement
• Pouvoir être collectés dans les conditions données
• Être sensibles aux changements se produisant sur la durée du programme
• Être de nature systémique, afin de permettre d’étudier l’évolution de l’ensemble du
secteur de la santé.
Afin de mener à bien cet exercice, vous devez utiliser le document Somalia Health Transition
Strategy 2006. Il s’agit d’une version condensée d’un véritable projet de programme, formulé
en 2006 dans le cadre de l’évaluation des besoins post-conflit de la Somalie. Vous devez
impérativement lire ce bref rapport avant de commencer l’exercice.

Une lecture pourrait vous aider à choisir les indicateurs les plus appropriés : Bodart C.
et Shresta L. Identifying information needs and indicators. Chapter 4 in: Lippeveld T.,
Sauerborn R. et Bodart C. (eds). Design and implementation of health information systems.
Genève, OMS, 2000.

Première partie de l’exercice


Une table ronde a été organisée pour que les partenaires puissent discuter du choix des
indicateurs. Les parties prenantes les plus importantes y ont participé, et ont manifesté leur
plus vif intérêt. Les participants ont fait diverses suggestions. Vous devez analyser chaque
suggestion et décider de suivre le conseil reçu, ou, dans le cas contraire, expliquer pourquoi
vous ne le suivez pas. Voici les principales suggestions :
a. Étant donné que, dans n’importe quel programme, l’impact constitue l’aspect crucial
à mesurer, les indicateurs de la situation sanitaire, tels que la mortalité infantile et
maternelle, doivent prendre le pas sur tout le reste.
D’accord Pas d’accord

Expliquez pourquoi :
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b. Afin de rattacher clairement les interventions aux résultats intermédiaires, le Exercice 2


programme doit sélectionner des cibles définies et tendre vers ces cibles sur toute sa
durée. Les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) sont les cibles les
plus utiles en ce sens, et doivent guider la mise en œuvre du programme.
D’accord Pas d’accord
Expliquez pourquoi :

c. Étant donné que, dans un contexte aussi fluide, nous nous attendons à des changements
systémiques importants sur la durée du programme, le suivi des tendances est plus
instructif que la prise en compte de chiffres ponctuels.
D’accord Pas d’accord

Expliquez pourquoi :

d. En tant que priorité mondiale, le VIH/sida doit recevoir l’attention qu’il mérite.
D’accord Pas d’accord

Expliquez pourquoi :
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464 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 2 e. Face au manque de fiabilité des données démographiques et à l’absence de données


collectées grâce à des enquêtes par échantillonnage aléatoire, il faut éviter les chiffres
relatifs à la couverture et leur préférer des chiffres absolus.
D’accord Pas d’accord
Expliquez pourquoi :

f. Au-delà des chiffres nationaux et/ou régionaux agrégés, il convient de prêter attention
aux différences interrégionales dans l’utilisation des services. Le suivi des disparités
internes gagnera en importance à mesure que la sécurité s’améliorera et que les
services de santé atteindront des zones qui en étaient jusque-là dépourvues, ou à
mesure que d’autres zones deviendront accessibles.
D’accord Pas d’accord
Expliquez pourquoi :

g. La liste des indicateurs retenus pour le suivi du programme de transition doit être
brève. De trois à cinq indicateurs bien choisis suffisent pour atteindre cet objectif.
D’accord Pas d’accord
Expliquez pourquoi :
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Deuxième partie de l’exercice Exercice 2


Vous devez choisir des indicateurs de suivi pour un (ou plus, si vous le souhaitez) des
domaines clés suivants :
• Financement,
• Infrastructures et équipements,
• Ressources humaines,
• Produits pharmaceutiques,
• Prestation des services de santé et systèmes de management.
Vous devez vous montrer très sélectif, et choisir au maximum trois indicateurs pour chaque
domaine. Nous vous encourageons à formuler des commentaires sur les indicateurs que vous
avez choisis, en précisant pour chacun :
• Pourquoi vous préconisez de le retenir,
• La manière dont il devra être collecté et auprès de quelle(s) source(s),
• La fréquence de la collecte, et
• Les problèmes d’interprétation (le cas échéant).

Première partie de l’exercice Proposition de


a. Pas d’accord. Les indicateurs rétrospectifs de la situation sanitaire ne sont pas très réponses pour
sensibles aux changements induits par un programme de renforcement du système. Ils ne l’Exercice 2
doivent en aucun cas servir à des comparaisons directes, ou à des attributions causales.
Les ratios de mortalité maternelle sont particulièrement inadaptés. Pour étudier ce thème
plus avant, veuillez vous reporter à Organisation mondiale de la Santé et Fonds des
Nations Unies pour l’Enfance (1997).
b. Pas d’accord. Le programme sur 5 ans étudié porte en grande partie sur l’investissement
dans des systèmes, ce qui n’affectera les OMD qu’à très long terme. En cinq ans, on
ne peut pas s’attendre à ce que ce programme induise des changements majeurs dans
les indicateurs liés aux OMD et, dans tous les cas, il sera impossible de dissocier ses
effets des autres effets. Il n’est pas possible d’opérer un suivi correct des résultats du
programme à l’aide des OMD, comme indiqué. De même, il est à l’évidence absurde
d’exprimer les progrès quand la situation de départ est inconnue, comme c’est le cas en
Somalie.
c. D’accord. C’est précisément parce que la plupart des situations de départ ne sont
pas connues que les chiffres ponctuels ne permettent pas le suivi d’un programme
d’investissement. Cependant, les tendances peuvent montrer si le programme va dans la
bonne direction, et inciter à prendre des mesures correctives si nécessaire.
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466 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de d. Pas d’accord. En raison du volume considérable des fonds versés par les initiatives
réponses pour sanitaires mondiales (Global Health Initiatives), le VIH/sida a reçu une attention
l’Exercice 2 disproportionnée. Comme les ONG et les organismes des Nations Unies tirent une
grande partie de leur financement de ces sources, ils tiennent absolument à ce que le VIH/
sida reste aussi visible que possible. On peut faire le même constat pour la campagne
d’éradication de la poliomyélite. Voir Capobianco et Naidu (2008), qui observent que
près de la moitié du soutien externe apporté au secteur de la santé en 2006 a servi à
ces « priorités ». Bien entendu, aucun de ces deux exemples ne constitue une priorité
épidémiologique. La prévalence du VIH en Somalie n’est pas connue, mais elle serait
faible.
e. D’accord. Après avoir achevé la formulation de ce programme de transition, les
différends politiques sur les données démographiques ont continué. Un démographe
sérieux a étudié le sujet (Jarabi, 2007) et proposé des chiffres raisonnables, mais ils ont
été rejetés par les autorités sanitaires des zones. Ainsi, il semble logique de se fier aux
chiffres absolus à des fins de suivi, jusqu’à ce que des données démographiques soient
disponibles et acceptées par les administrations concernées. Voir Aux prises avec les
données démographiques dans le Module 4.
f. D’accord. Les acteurs participant soulignent l’existence de fortes variations entre les
zones et les régions, ainsi que sur la durée. Les conditions de sécurité s’étant dégradées,
les interventions doivent être dirigées là où elles sont possibles. Dans la pratique, cela
revient à privilégier le Somaliland, quels que soient ses besoins sanitaires.
Note : Le terme « zones » renvoie au Somaliland, au Puntland et au Centre-Sud, tandis
que « régions » renvoie à des ensembles de districts, comptant généralement quelques
centaines de milliers d’habitants. Il s’agit d’une convention arbitraire, mais importante
au vu des sensibilités politiques existantes.
g. Pas d’accord. Il n’est pas possible d’opérer le suivi d’un programme complet et
complexe, destiné à renforcer le secteur de la santé dans son ensemble, à l’aide de
quelques indicateurs seulement. Un choix minimal d’indicateurs doit couvrir la plupart
des aspects (intrants, processus et résultats) dans les principaux domaines que sont le
financement, les ressources humaines, l’infrastructure, les médicaments et la prestation
de services. Au total, 12 à 15 indicateurs judicieusement choisis peuvent suffire pour un
suivi correct du programme de transition.

Deuxième partie de l’exercice


Le tableau suivant présente des indicateurs à prendre en compte, ainsi que des remarques et
des extraits du rapport original. À mesure que le programme de transition évolue, son suivi
va devenir plus structuré et plus sophistiqué. Les indicateurs retenus devront être affinés et
il se peut que de nouveaux indicateurs doivent être ajoutés.

Do- Indicateur Remarques/extraits du rapport original (en italiques)


mai-
ne
Dépenses de santé Les dépenses de santé sont susceptibles d’augmenter
totales, par source lentement pendant les deux premières années, même
(publique/privée), avec un financement abondant par les donateurs, en
niveau de soins et raison des capacités d’absorption et de mise en œuvre
Financement

zone/région, suivies sur limitées. Un programme de relèvement complet, qui sera


la durée lancé à la fin de la période de transition, pourrait
nécessiter une enveloppe totale supérieure ou égale à US
$15 par habitant. Le système de gestion de l’information
sanitaire doit s’améliorer nettement si l’on veut qu’il
produise de telles informations.
Proportion du La qualité du financement disponible est aussi importante
financement non que son volume. Ce type de financement est actuellement
affecté apporté par les négligeable ; pour qu’il progresse, il faudrait que la
donateurs, sur la durée confiance des donateurs augmente.
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Do- Indicateur Remarques/extraits du rapport original (en italiques) Proposition de


mai- réponses pour
ne l’Exercice 2
Proportion du finance- Aspect clé au vu de la prédominance des programmes
ment émanant des verticaux identifiée par Capobianco et Naidu (2008).
donateurs alloué aux
services de santé
généraux, sur la durée
Investissement total, Pour étudier les établissements de santé, il faut renforcer
par niveau, zone/région et étoffer les informations existantes. Le ratio des
Infrastructures

et régime de propriété établissements de santé sur la population desservie devra


attendre une amélioration des données de recensement
Nombre (avant de pouvoir être utilisé à des fins de suivi et de
d’établissements de planification).
santé en
fonctionnement par Pour choisir des critères opérationnels bien définis afin de
niveau, zone/région et classer les établissements de santé, voir l’Exercice 9.
régime de propriété,
sur la durée
Composition des Les catégories officielles devraient devenir moins
effectifs, par catégorie nombreuses et se standardiser. La proportion d’agents de
et genre, sur la durée santé appartenant à des catégories non standard devrait
décroître progressivement. Le nombre de cadres dont les
Ressources humaines

compétences sont désormais rares devraient commencer


à augmenter.
Ressources allouées à Une augmentation par rapport aux faibles niveaux actuels
des activités de suggère que les organismes de financement reconnaissent
formation l’importance de ce domaine pour le relèvement du secteur
de la santé.
Résultat de la formation Indicateur de l’efficience de la formation.

Déploiement, dotation La direction que prennent ces indicateurs pendant le


en personnel et charge programme sur 5 ans donnera des informations sur les
de travail, sur la durée pratiques de gestion du personnel et sur les incitations en
jeu.
Prix moyens payés Critique pour identifier ceux qui affichent les meilleures
selon différents accords performances et pour réaliser des économies à l’échelle du
d’achats, pour un secteur.
Produits pharmaceutiques

panier de médicaments
sélectionnés
Existence de Il est relativement facile de mettre en place les éléments
médicaments essentiels essentiels d’un système d’achat et d’approvisionnement.
de référence au point La réglementation du secteur pharmaceutique, et
de prestation l’assurance d’une prescription rationnelle, ainsi que
l’observance du traitement par les patients, sont
nettement plus difficiles, en particulier dans le contexte
somalien marchandisé.
Gaspillage le long de la
chaîne logistique
Schémas de
prescription
Produits des services : La consommation de services devrait s’accroître
consultations en lentement, à mesure que les niveaux de ressources
ambulatoire, progresseront, que le financement deviendra plus
Prestation de services de santé

vaccinations, prévisible, que l’offre sera renforcée et que la sécurité


accouchements s’améliorera. Pendant les deux premières années du
assistés, journées programme, la croissance des services proviendra
d’hospitalisation (lits essentiellement de la hausse de la consommation aux
occupés), en fonction points de prestation existants. Ultérieurement, une fois
du prestataire public/ que de nouveaux établissements seront ouverts, les
privé établissements existants seront remis en état et des
services supplémentaires viendront s’ajouter, la
croissance des services proviendra de zones et de
populations nouvelles. Quelles que soient la référence et
la cible retenues, si le volume des services augmente de
5 % par an au cours des deux premières années et
d’environ 10 % par la suite, ce sera le signe de très bons
progrès.
Différences dans Le suivi des déséquilibres internes gagnera en importance
l’utilisation des services à mesure que la sécurité progressera et que les services
d’une zone ou d’une de santé atteindront des zones qui en étaient avant
région à l’autre privées.
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468 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de Références bibliographiques


réponses pour Capobianco E. et Naidu V. A review of health sector aid financing to Somalia (2000-2006).
l’Exercice 2
Washington, DC, Banque mondiale (WB Working Paper No. 142), 2008.
Jarabi B.O. Review of various population estimates for Somaliland, Puntland and South-
Central Somalia. Rapport de la mission consultative indépendante (Version finale), 2007.
Organisation mondiale de la Santé et Fonds des Nations Unies pour l’Enfance. La méthode
des sœurs appliquée à l’estimation de la mortalité maternelle : Conseils aux utilisateurs
potentiels. Genève. WHO/RHT/97.28. UNICEF/EPP/97.1, 1997.

Voir également l’Annexe 13 du présent manuel pour des informations supplémentaires sur le
secteur de la santé somalien.
Module 15
Module 15 Exercises Page 469

Allouer l’aide au secteur de la santé pour atteindre les cibles fixées Exercice 3
Le tableau ci-dessous présente une sélection d’indicateurs, directement ou indirectement
liés à la santé, pour la République démocratique du Congo. Ils sont extraits des Comptes
nationaux de la santé publiés par l’Organisation mondiale de la Santé, et ont été modifiés
pour les besoins de cet exercice. Toutes les données présentées se rapportent à 2006.
Indicateur Valeur
1. Produit intérieur brut (PIB), en US $ 8 543 000 000

2. Croissance moyenne du PIB, prévisions pour 2006-2010 4%

3. Dépenses totales des administrations publiques, en pourcentage


22 %
du PIB
4. Dépenses internes totales en santé (DITS), en pourcentage du
4,3 %
PIB
5. Dépenses totales des administrations publiques en santé
37,1
(DAPS), en pourcentage des DITS

6. Dépenses privées en santé (DPvS), en pourcentage des DITS 62,9

7. Exécution du budget de l’État alloué à la santé (dépenses, en


50
pourcentage des allocations budgétées)
8. DAPS en pourcentage des dépenses totales des administrations
publiques 7,2

9. Ressources externes destinées à la santé, en pourcentage des


28,8
DITS
10. Dépenses internes totales en santé par habitant, au taux de
6,06
change (US $)
11. Dépenses des administrations publiques par habitant consacrées
à la santé, au taux de change (US $) 2,25

12. Population totale 60 644 000

13. Croissance démographique annuelle 2,4 %

Pour cet exercice, supposons que le gouvernement de la République démocratique du Congo


se soit engagé à allouer 15 % de son budget au secteur de la santé en 2010. Cette annonce
a été faite à l’occasion d’une importante réunion de coordination, au cours de laquelle
le ministère de la Santé a demandé aux organismes donateurs de combler le fossé entre
les allocations de ressources publiques internes et les besoins de financement. Certains
représentants des organismes donateurs ont fait des déclarations préliminaires en faveur du
cadre de financement proposé.
Selon le ministère de la Santé, en 2010, environ US $25 par habitant seront nécessaires (hors
dépenses privées des usagers) pour soutenir le secteur de la santé publique. Comme vous
êtes le seul économiste de la santé présent, on vous demande d’analyser la question dans son
ensemble et de conseiller le ministère de la Santé et les partenaires du développement.

1. Le gouvernement s’est engagé à allouer 15 % de son budget 2010 à la santé. Est-ce une
cible réaliste ? Est-ce souhaitable du point de vue de l’ensemble du secteur public ?

Réponse :
Module 15

470 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 3 2. Les besoins financiers sont estimés à US $25 par habitant. Ces prévisions de dépenses
sont-elles réalistes au vu des données dont vous disposez ?

Réponse :

3. Sur la base des informations disponibles et à l’aide des indicateurs appropriés, calculez :
a. À combien se chiffreront les dépenses des administrations publiques par habitant
pour la santé en 2010, si la cible de 15 % est atteinte.

Réponse :

b. À combien se chiffrera, en US $ par habitant, le fossé à combler par l’aide


extérieure pour atteindre la cible de US $25 en 2010.

Réponse :

4. Traduire les chiffres par habitant considérés jusqu’ici en montants de dépenses en


valeur absolue (en US $) :
• Total DAPS (si la cible de 15 % est atteinte)
• Total DPvS
• Dépenses de santé externes (si la cible de US $25 est atteinte).
Revenez sur les questions 1 et 2 à la lumière de ces totaux. Quel sera le degré de dépendance
du secteur de la santé vis-à-vis de l’extérieur en 2010 ?

Réponse :
Module 15
Module 15 Exercises Page 471

5. Supposons qu’au Timor-Leste, dont la population avoisine un million d’habitants, le Exercice 3


ministère de la Santé propose aux donateurs cette même cible de US $25. Quelle sera
leur réaction, à votre avis ?

Réponse :

Note : Pour des raisons de simplicité, supposons que les dépenses publiques en pourcentage du PIB
restent constantes sur la période, de même que le poids relatif des dépenses publiques internes et
des dépenses privées. Dans la réalité, les variations de certains paramètres de dépenses ont une
incidence sur les autres, c’est pourquoi nous nous attendons à ce que ces pourcentages varient eux
aussi sur la période.

1. La cible de 15 % a été adoptée à l’occasion d’une importante conférence africaine qui s’est Proposition de
tenue à Abuja en 2001. Elle bénéficie d’une grande publicité, car de nombreux décideurs la réponses pour
considèrent comme réaliste, mais quasiment aucun pays n’est en passe de l’atteindre. Étant l’Exercice 3
donné la concurrence entre les différentes dépenses du secteur public et leur caractère tout
aussi vital pour l’ensemble de ce secteur, il est compréhensible que la plupart des ministères
des Finances allouent moins de fonds à la santé. Pour atteindre cette cible en République
démocratique du Congo, il faudrait multiplier par deux, en très peu de temps, la part des
dépenses publiques internes allouée à la santé. Une cible de 9-10 % des dépenses totales des
administrations publiques semble plus réaliste et plus tenable sur le long terme. De plus, un
financement élargi fixé à ce niveau serait plus facilement absorbé.
2. À US $1,74 par habitant, le soutien des donateurs pour 2006 était nettement inférieur à la cible
de US $25 par habitant et par an. Il semble totalement irréaliste de penser que les donateurs
parviendront à augmenter plusieurs fois leur soutien au secteur de la santé en quatre ans
seulement. L’absorption de fonds externes aussi volumineux poserait également problème.
Une expansion rapide du financement, telle que proposée, a tendance à encourager le gaspillage,
en particulier dans des contextes perturbés, dans lesquels la capacité de gestion financière est
faible.
3. Au taux de croissance annuel prévu de 4 %, le PIB avoisinera US $10 milliards en 2010. Si
l’on maintient à 22 % la part des dépenses publiques dans le PIB et que l’on porte à
15 % l’allocation des ressources au secteur de la santé, on obtient US $4,9 par
habitant (sur la base des prévisions démographiques 2010 : 66,7 millions d’habitants).
Pour atteindre les US $25 par habitant et par an prévus, il manque donc US $25 - US $4,9
= US $20,1.
4. Total DAPS (si la cible de 15 % est atteinte) : US $330 millions. Total DPvS :
US $559 millions.
Module 15

472 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de Dépenses de santé externes (si la cible de US $25 est atteinte) : US $1 340 millions.
réponses pour Les totaux obtenus représentent des sommes considérables, peu susceptibles d’être
l’Exercice 3 soutenues par le Trésor congolais et par les donateurs. Les importantes limites à
l’absorption qui existent ont déjà été mentionnées.
Si les cibles proposées sont atteintes, l’aide extérieure couvrirait pas moins de 60 % des
dépenses de santé totales. Le secteur de la santé congolais deviendrait ainsi l’un des plus
dépendants au monde.
5. Leur réaction pourrait être positive. Après tout, dans le monde entier, de nombreux pays
peu peuplés bénéficient de niveaux de soutien comparables, voire supérieurs, par les
donateurs. Étant donné que les allocations budgétaires des donateurs sont conditionnées
par des considérations de gouvernement à gouvernement, les petits pays en bénéficient
plus que les autres.
Module 15
Module 15 Exercises Page 473

Résumer les constats d’une enquête sur la mortalité Exercice 4


La crise au Darfour, Soudan, a débuté en 2003, mais ses origines sont plus lointaines : des
sécheresses récurrentes, la pression démographique sur la terre, la négligence de l’État et les
répercussions d’autres conflits régionaux ont exacerbé une situation déjà précaire et alimenté
les griefs des mouvements d’opposition. Avec une grande partie de sa population déplacée,
le Darfour était devenu le théâtre de la plus grosse opération humanitaire au monde.
Selon une enquête sur la mortalité menée en 2004 par l’OMS et le Programme
européen de formation à l’épidémiologie d’intervention (EPIET), le taux brut
de mortalité dans le Nord-Darfour, dans l’Ouest-Darfour et dans un camp de
personnes déplacées au Sud-Darfour était partout supérieur au seuil d’urgence
(1 décès/10 000/jour). Ces constats et les calculs ultérieurs sur l’excès de mortalité ont
suscité de vives dissensions : dans le contexte politiquement sensible de cette période, le
gouvernement soudanais a rejeté les constats.
Un an plus tard, le Coordonnateur humanitaire des Nations Unies a commandé une deuxième
enquête, avec la même méthodologie, afin de jauger l’impact de l’opération humanitaire
globale et d’apporter des données et de la clarté sur une question empoisonnée par des positions
politiques. Pour éviter que les controverses politiques antérieures ne se reproduisent et pour
réunir les acteurs nationaux et internationaux nécessaires, il fallait un effort diplomatique
soutenu, une méthodologie techniquement solide, des ressources conséquentes et une longue
préparation.
L’un des auteurs du présent manuel a coordonné cette enquête. Supposons que vous ayez fait
partie de son équipe.
Les principaux constats de l’enquête sont synthétisés dans le résumé analytique et le tableau
ci-dessous. Après avoir lu le résumé et analysé le tableau, veuillez rédiger au maximum
3 messages clés à l’intention du Coordonnateur humanitaire des Nations Unies, qui présentera
un communiqué au public (journalistes, représentants des donateurs, etc.).
Étant donné le caractère sensible de la crise au Darfour, vous devez faire preuve d’une
extrême prudence afin d’éviter toute mauvaise interprétation ou manipulation des constats
de l’enquête. N’oubliez pas que l’auditoire se compose de personnes qui ne sont pas des
spécialistes de la santé publique et que la clarté du langage et la concision sont aussi
importantes que le contenu.

Le lecteur intéressé peut souhaiter consulter le rapport de l’enquête d’où a été tiré cet exercice :
Organisation mondiale de la Santé et ministère fédéral de la Santé (FMoH) du Soudan.
Mortality survey among internally displaced persons and other affected populations in
Greater Darfur, Sudan, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.emro.who.int/
sudan/pdf/CMS%20Darfur%202005%20final%20report_11%2010%2005.pdf, consulté le
10 janvier 2011.
Pour en apprendre davantage sur les méthodes d’enquête et l’interprétation des constats,
voici une lecture conseillée :
Checchi F. et Roberts L. Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies:
a primer for non-epidemiologists. Londres, ODI (Humanitarian Practice Network Paper
No. 52), 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odihpn.org, consulté le
10 janvier 2011.

Enquête sur la mortalité, Darfour, 2005.

Résumé analytique (d’après le rapport original)


En 2004, on décrivait la crise au Darfour comme la pire situation humanitaire au monde.
En juillet 2005, on estimait que 3,3 millions de personnes environ, soit 50 % de la population
totale, avaient besoin de l’aide humanitaire. Lente au début de la crise, l’action internationale,
s’est intensifiée en 2004, lorsque le Darfour a commencé à attirer l’attention de la sphère
Module 15

474 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 4 politique. La communauté des donateurs a relevé ses promesses de dons, les effectifs des
travailleurs humanitaires ont été renforcés et l’aide humanitaire a bénéficié d’une accessibilité
globalement bonne. À la mi-2005, la moitié des besoins sanitaires étaient financés.
Malgré ces améliorations, la situation est jugée précaire : la prochaine saison de plantation
s’annonce mal et la population a épuisé ses stratégies de survie.

Objectifs et méthodes
Cette enquête a été commandée par le Coordonnateur humanitaire des Nations Unies et
réalisée conjointement par l’Organisation mondiale de la Santé, le ministère fédéral de la
Santé du Soudan et le ministère de la Santé des trois États qui composent le Darfour, en
partenariat avec des organismes des Nations Unies et des ONG. Elle a été financée par
l’USAID et le DFID. Le protocole de l’étude a été soumis à un examen collégial. Le Centre
de recherche sur l’épidémiologie des catastrophes (CRED) a apporté un soutien considérable
pour l’analyse des données et la rédaction du rapport.
L’objectif principal de l’enquête était d’estimer la mortalité entre novembre 2004 et fin mai
2005 dans les trois États, parmi les personnes déplacées vivant dans des camps accessibles,
les personnes déplacées vivant en dehors des camps et les populations touchées dans des
zones accessibles. Plus précisément, l’enquête visait à :
I. décrire les caractéristiques démographiques des populations étudiées ;
II. estimer le taux de mortalité brut et celui des enfants de moins de cinq ans pendant la
« période de mémoire » (recall period : pour laquelle l’enquêté doit faire appel à sa
mémoire) ;
III. analyser l’évolution de la mortalité entre l’enquête actuelle et l’enquête précédente ;
IV. analyser les différences de taux de mortalité entre les différents groupes ;
V. identifier les principales causes de mortalité, selon les enquêtés ;
VI. décrire la disponibilité de l’aide alimentaire de base, de l’aide non alimentaire et des
services et
VII. calculer des estimations de départ pour la mortalité afin de calibrer le système de
surveillance existant.
L’enquête a fait appel à une approche rétrospective, reposant sur un échantillonnage en
grappes à deux degrés. Trois enquêtes distinctes ont été menées dans chaque État, chacune
ciblant l’une des populations définies pour l’étude. Les grappes ont été réparties de manière
aléatoire à partir des listes du BCAH (Bureau de coordination des affaires humanitaires)
concernant les bénéficiaires de l’aide dans les zones accessibles. La deuxième phase de
l’échantillonnage s’est appuyée sur la méthode standard du sondage en grappes de l’OMS .
Un total de 90 grappes de 20 ménages chacune a été inclus dans le Nord-Darfour et l’Ouest-
Darfour, tandis que des problèmes de sécurité empêchaient la finalisation de l’enquête dans
le sud. Des équipes d’enquêteurs ont recueilli des données de manière anonyme, sous la
supervision de personnels nationaux et internationaux, à l’aide d’un questionnaire structuré
en arabe. Les données portaient sur les décès, les naissances, les migrations dans les deux
sens pendant la période étudiée, les caractéristiques démographiques et la disponibilité des
biens et services essentiels. Les données ont été analysées séparément pour chaque État et
chaque population étudiée, et conjointement pour les trois groupes dans chaque État, après
pondération de la taille de la population. Pour le Sud-Darfour, seules les données relatives
aux personnes déplacées vivant dans des camps sont présentées.
Module 15
Module 15 Exercises Page 475

Principaux constats Exercice 4


À l’exception de celui se rapportant aux enfants de moins de 5 ans dans les camps de
personnes déplacées dans le Sud, le taux de mortalité est toujours inférieur aux seuils
d’urgence (taux de mortalité brut : 1 pour 10 000 par jour ; taux de mortalité des enfants de moins
de 5 ans : 2 pour 10 000 par jour). Cependant, dans les taux, plusieurs intervalles de confiance à
95 % englobent les seuils d’urgence. Par rapport à la précédente enquête OMS-EPIET, le
recul enregistré par la mortalité des personnes déplacées est substantiel. Même si l’on ne peut
pas établir de comparaison directe en raison des différences dans les périodes de mémoire
et dans la méthodologie, la mortalité a reculé d’un facteur de près de deux au Nord-Darfour
et d’environ trois dans l’Ouest et le Sud, ce qui atteste de l’impact positif de l’intervention
humanitaire. Selon les enquêtés, les principales causes de mortalité sont les blessures dans
le Nord et la diarrhée dans l’Ouest. Le tableau suivant et le chapitre correspondant dans le
rapport présentent des constats plus détaillés.

Nord Ouest Sud


Populations échantillonnées
Personnes déplacées vivant 3 961 3 597 3 188
dans des camps
Personnes déplacées vivant en 3 570 3 120 -
dehors des camps
Résidents affectés 5 024 3 815 -
Mortalité
Taux de mortalité brut pour 10 000 par jour (intervalle de confiance de 95 %)
Personnes déplacées vivant 0,8 0,8 0,8
dans des camps
(0,5-1,0) (0,5-1,2) (0,6-1,2)
Personnes déplacées vivant en 0,9 0,5 -
dehors des camps
(0,6-1,3) (0,3-0,8)
Résidents affectés 0,8 0,4 -
(0,5-1,1) (0,3-0,6)
L’ensemble des trois groupes 0,8 0,6
(0,6-1,0) (0,5-0,8)
Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 10 000 par jour (intervalle de
confiance de 95 %)
Personnes déplacées vivant 1,5 1,0 2,6
dans des camps
(0,9-2,4) (0,5-1,7) (1,6-3,9)
Personnes déplacées vivant en 1,8 0,8 -
dehors des camps
(0,8-3,4) (0,5-1,4)
Résidents affectés 1,1 0,7 -
(0,7-1,7) (0,2-1,7)
L’ensemble des trois groupes 1,5 0,9 -
(1,0-2,1) (0,6-1,3)
Les trois principales causes de mortalité selon les enquêtés 1
, tous âges
confondus (en %)
Personnes déplacées vivant Diarrhée aqueuse Diarrhée Diarrhée
dans des camps (25%) sanglante (27 %) aqueuse (16 %)
Méningite (16 %) Diarrhée aqueuse Blessures (14 %)
(20 %) Blessures
Paludisme (12 %) (11 %) Diarrhée
sanglante (9 %)

1 À l’exclusion des autres.


Module 15

476 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 4 Nord Ouest Sud


Personnes déplacées vivant en Diarrhée aqueuse, Diarrhée -
dehors des camps malnutrition (7 %) sanglante (27 %)
Diarrhée aqueuse
(20 %)
Méningite,
infections
respiratoires
aiguës (6 %)
Résidents affectés Blessures (55 %) Diarrhée aqueuse -
(19 %)
Diarrhée aqueuse
(9 %) Diarrhée
sanglante (10 %)
Diarrhée
sanglante, Méningite (10 %)
Paludisme (5 %)
Accès à des sources d’eau protégées 2
, en %
Personnes déplacées vivant 95 % 61 % 72 %
dans des camps
Personnes déplacées vivant en 46 % 49 % -
dehors des camps
Résidents affectés 32 % 45 % -
Aide alimentaire reçue 3
, en %
Personnes déplacées vivant 81 % 86 % 71 %
dans des camps
Personnes déplacées vivant en 64 % 52 % -
dehors des camps
Résidents affectés 47 % 73 % -

Proposition de COMMUNIQUE (extrait traduit du texte original)


réponses pour « La mortalité a reculé au Darfour, mais la santé de ses habitants reste extrêmement
ll’Exercice 4
fragile », telle est la conclusion de la dernière enquête sur la mortalité dans la région, menée
par le ministère de la Santé, les organismes des Nations Unies et les ONG partenaires sous
la supervision technique de l’Organisation mondiale de la Santé et commanditée par le
Coordonnateur humanitaire des Nations Unies, Manuel da Silva.
Plus de 70 personnes, dont beaucoup d’épidémiologistes chevronnés soudanais et étrangers,
ont travaillé sur le terrain de la mi-mai à la mi-juin. Quelque 3 100 familles ont été
interrogées, soit environ 26 000 personnes, dans les trois États du Darfour. L’enquête a
examiné la mortalité entre mi-novembre et fin mai chez les personnes déplacées vivant dans
des camps, en dehors des camps ainsi que parmi les résidents affectés par le conflit.

2 Par des réseaux de canalisations, des réservoirs à parois souples et des pompes à bras.
3 Pendant le mois qui a précédé l’interview.
Module 15
Module 15 Exercises Page 477

Le taux brut de mortalité avoisinait 0,8/10 000/jour pour les trois groupes de population, ce Proposition de
qui est inférieur au seuil de crise international (1 mort/10 000 /jour). réponses pour
Si l’on applique ces taux aux populations affectées par la crise (résidents, personnes l’Exercice 4
déplacées vivant dans ou en dehors des camps), environ 33 000 personnes sont décédées au
cours des six derniers mois. Ce chiffre ne dépasse pas le chiffre attendu dans des situations
analogues.
Les blessures constituent une importante cause de mortalité au Nord-Darfour : elles sont
responsables de près d’un tiers des décès. Ce chiffre correspond à l’écart démographique
observé chez les hommes de 15-35 ans dans cet État.
Dans l’Ouest-Darfour, près de la moitié des enfants sont morts de diarrhée, une maladie
évitable.
Le rapport souligne également qu’il y a eu une flambée de méningite dans le Nord et
l’Ouest-Darfour, qui n’a pas été repérée par le système d’alerte rapide, ce qui montre que la
surveillance des maladies doit être renforcée.
Les décès imputables au paludisme pourraient augmenter à l’approche de la saison des
pluies, et la préparation à la lutte antipaludique doit être renforcée de toute urgence. Il
est nécessaire de renforcer et d’étendre les interventions dans le domaine de l’eau et de
l’assainissement afin de remédier aux causes de mortalité évitables, comme la diarrhée.
Les décès imputables à la rougeole étaient relativement peu nombreux en raison de la
campagne de vaccination menée l’an dernier. La prochaine campagne, prévue pour juillet,
doit absolument être mise en œuvre afin d’éviter tout décès causé par la rougeole.
En conclusion 4 :
• L’enquête confirme un recul de la mortalité ces derniers mois par rapport à la période
précédente.
• Cependant, il est crucial de maintenir la dynamique des améliorations enregistrées par
la communauté humanitaire et le gouvernement car la situation sanitaire au Darfour
restera fragile, en particulier à l’approche de la saison des pluies.
• La communauté humanitaire et le gouvernement soudanais ont réalisé d’immenses
progrès au Darfour. Nous ne devons pas laisser la situation se dégrader. »

Ces constats globalement positifs ont dilué tout problème politique majeur. Cependant, il a
été décidé de ne pas calculer l’excès de mortalité afin d’éviter les controverses. En outre, le
rapport d’enquête a été posté sur le Web, mais jamais publié.

4 Note : Les trois points qui terminent cet extrait (qui ne sont pas présentés sous forme de puces
dans le communiqué original) peuvent être considérés comme une proposition de réponse
appropriée pour cet exercice.
Module 15

478 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 5 Analyse critique des recommandations intérimaires pour la


politique sanitaire au Kosovo (Interim Health Policy Guidelines
for Kosovo) de 1999
Dans la plupart des pays, le ministère de la Santé estime que la publication d’une politique de
santé officielle relève de son devoir et de ses prérogatives. Les autorités sanitaires des pays en
crise se sentent elles aussi obligées de formuler de tels documents. Tout document d’orientation
doit être soigneusement examiné, en particulier sous l’angle de sa pertinence, de sa clarté, de
sa profondeur, de son réalisme, de son exhaustivité et de son utilité opérationnelle.
Pour le présent exercice, nous avons choisi les Interim Health Policy Guidelines for Kosovo,
formulées en 1999. Il s’agit d’un exemple connu de politique de santé conçue à la hâte, dans
un contexte de changements radicaux et dans un cadre juridique et institutionnel incertain.
Par ailleurs, il représente la tentative la plus audacieuse jamais documentée de réaliser une
réforme radicale de la santé à la fin d’une crise prolongée. Ce document est en ligne à l’adresse
suivante : www.who.int/disasters/repo/5635.doc (consulté le 10 janvier 2011).
Contexte. Le conflit de 1999, qui a mis fin au gouvernement serbe et placé le Kosovo
sous administration intérimaire des Nations Unies, a marqué le début d’une période de
changements rapides dans l’ex-province yougoslave. L’arrivée soudaine d’étrangers et de
ressources extérieures, le passage attendu à une économie de marché intégrée à l’Europe
occidentale et le terrible héritage de plusieurs années de négligence et de troubles civils ont
créé un environnement propice aux initiatives radicales.
Le secteur de la santé était gravement désorganisé. Son pan public était à l’abandon, et
les services parallèles mis en place par l’opposition albanaise avaient durement souffert
pendant la guerre. La plupart des personnels de santé qualifiés d’origine serbe avait quitté
le pays. Le secteur de la santé évoluait sous l’action disparate de multiples acteurs opérant
de manière isolée. Le Kosovo a été envahi par les donateurs et les ONG, dont bon nombre
n’étaient pas équipés pour soutenir un processus de relèvement. Désireux d’accéder aux
fonds versés au titre de l’aide et enclins à travailler indépendamment les uns des autres,
de nombreux organismes ont eu un comportement opportuniste. Aucune politique sanitaire
n’ayant été instaurée au début de la transition, le secteur de la santé était voué à évoluer
de manière incohérente, inéquitable et intenable. « La vitesse semblait le maître-mot,
alors que la programmation par les donateurs était en cours, et l’objectif premier était
d’influencer la programmation de l’aide d’urgence par les donateurs afin qu’elle contribue
au développement et à la réforme du secteur de la santé » (Schuey et al., 2003).
Les Interim Health Policy Guidelines ont été formulées et mises en œuvre quelques mois
après la fin de la guerre. La réforme proposée par la nouvelle politique était pleinement
justifiée. L’ancien système de santé était considéré comme irréparable, et dans tous les cas
dépassé, inefficient et non viable à long terme. Il semblait logique d’encourager des réformes
s’inspirant des modèles d’Europe de l’Ouest. L’aide des donateurs avait étoffé les ressources
disponibles pour mettre en œuvre les réformes proposées, et la transition politique allait
affaiblir la résistance au changement des groupes d’intérêts. Pour les partisans de la réforme,
il ne fallait pas manquer une telle opportunité.
Cependant, la rapidité d’action présentait des inconvénients. La base d’information était
inadéquate, alors que la participation locale était par force limitée. L’incertitude des perspectives
politiques, législatives et financières de la province aggravait les choses. En outre, les capacités
locales de gestion du processus de réforme étaient insuffisantes. Les critiques craignaient que
le programme de réformes soit trop ambitieux et précoce pour le Kosovo.

Pour en savoir davantage sur l’évolution de la politique de santé au Kosovo, voir :


Campbell J., Percival V. et Zwi A. Ministerial challenges: post-conflict, post-election issues
in Kosovo’s health sector. European Journal of Public Health, 13:177-181, 2003.
Ministère de la Santé du Kosovo. Health and health care of Kosovo, 2004.
Shuey D.A. et al. Planning for health sector reform in post-conflict situations: Kosovo
1999-2000. Health Policy, 63:299–310, 2003.
Module 15
Module 15 Exercises Page 479

1. Lisez attentivement les Interim Health Policy Guidelines for Kosovo. Exercice 5

2. Puis, dans la Partie I. Contexte, considérez les questions suivantes :


a. Les principales caractéristiques du secteur de la santé sont-elles correctement
décrites ?

Réponse :

b. Les causes des problèmes décrits sont-elles examinées ?

Réponse :

c. Pouvez-vous identifier des aspects clés que l’analyse passe sous silence ou traite
de manière insuffisante ?

Réponse :

3. Examiner les politiques publiques brièvement décrites dans les Parties II-V.
a. Décrivez en termes concis les principales caractéristiques du programme de
réformes proposé par les recommandations pour la politique sanitaire.

Réponse :

b. Quelles sont à votre avis les principales hypothèses implicites et explicites qui
sous-tendent ces recommandations ?

Réponse :
Module 15

480 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 5 c. Énoncez les principaux points forts de la politique de santé examinée.

Réponse :

d. Énoncez les principales lacunes de la politique de santé examinée.

Réponse :

4. Discussion
a. La politique de santé prévoit une amélioration dans de nombreux aspects de
la prestation de soins, ce qui pourrait nécessiter davantage de ressources et de
capacités. Quelle est sa position sur ces deux aspects cruciaux ?

Réponse :

b. Mettez-vous à la place d’un décideur du secteur de la santé kosovar (par exemple


le responsable d’une ONG). Ce document aura-t-il une utilité pour guider vos choix ?

Réponse :

c. Êtes-vous en mesure de prévoir les principaux obstacles que sont susceptibles de


rencontrer les décideurs souhaitant mettre en œuvre ces recommandations ?

Réponse :
Module 15
Module 15 Exercises Page 481

d. En concluant l’analyse, essayez de prévoir ce qu’il est advenu de cette politique de Exercice 5
santé après sa formulation.

Réponse :

2.a : Non. Cette brève section ne permet pas au lecteur de comprendre comme il le Proposition de
faudrait les principales caractéristiques du secteur de la santé. Par conséquent, les réponses pour
prescriptions de politique publique qui suivent manquent de justification solide. l’Exercice 5

2.b : Non. Même le conflit et ses conséquences sur le système de santé ne sont pas
suffisamment décrits. Les tensions ethniques qui ont par la suite pesé sur le
développement du système de santé ne sont pas traitées.
2.c : Par exemple, des questions clés, comme les sources et les niveaux de financement, les
prévisions de dépenses, les systèmes de management et les ressources humaines, sont
passées sous silence. Certains détails sont donnés plus loin dans le document (voir la
Section V). Une structure plus claire, où l’analyse précède les prescriptions de
politique publique (qui en découlent logiquement), aurait rendu le document plus
convaincant.

3.a : Cette citation, extraite de Shuey et al. (2003), résume parfaitement le programme de
réformes.
« Les recommandations intérimaires ont souligné huit principes clés de l’organisation
du système de santé proposée. Si plusieurs d’entre elles sous-entendaient des
changements considérables dans le système de santé, elles semblaient toutes entrer
dans le cadre normatif des services de santé en Europe et des réformes dans les
anciens pays socialistes. En voici les principales caractéristiques :
1. Une approche plus décentralisée des soins de santé primaires sur la base du
développement de la médecine familiale dans le cadre d’un travail d’équipe.
Cette approche représente une rupture par rapport à l’importance que l’on accordait
aux soins spécialisés dispensés par les polycliniques urbaines et s’inscrit en droite
ligne des réformes menées dans plusieurs anciens pays socialistes.
2. Les soins spécialisés devaient être dispensés par des spécialistes exerçant en
hôpital ou par des spécialistes affiliés sur recommandation d’un médecin du secteur
des soins primaires. Cela nécessitait de mettre un terme à un système à deux volets :
spécialistes hospitaliers et spécialistes de la médecine ambulatoire.
3. Ce sont les zones d’attraction en fonction de la population qui déterminent la
taille et l’emplacement des établissements et des services. Cela suppose que certains
établissements soient fermés en totalité ou en partie, ce qui constitue toujours un
sujet de controverse.
4. Le financement devra rester dans les limites des ressources susceptibles de
provenir du Kosovo dans un avenir proche, ce qui suppose l’absence d’expansion
des services, alors même que l’afflux de fonds des donateurs rendait l’expansion
possible.
Module 15

482 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de 5. La fourniture publique des services devait prédominer.


réponses pour
l’Exercice 5
6. La pratique privée devait être autorisée, régie par des propositions relatives
à l’instauration de règles claires, notamment pour les médecins du secteur public.
On a considéré qu’une pratique privée réglementée constituait la meilleure solution
pour éviter les dessous-de-table, un problème fréquent dans les systèmes de santé
recevant un financement public limité, et présent dans de nombreuses régions de l’ancien
bloc socialiste.
7. Il était prévu d’introduire un programme sur les médicaments essentiels et de
créer un organisme de réglementation au niveau national, mettant l’accent sur
l’efficacité, l’efficience et la prescription reposant sur des données probantes. Des
changements dans les pratiques de prescription et la réglementation d’un secteur
pharmaceutique privé en pleine expansion étaient nécessaires.
8. Le système de santé ne devait opérer aucune discrimination tant au niveau de la
fourniture de soins que de l’emploi. »
3.b : Les principales hypothèses semblent être les suivantes :
• La paix, la stabilité et un leadership politique incontesté, afin d’introduire et de
consolider le projet de réformes radicales de la politique de santé ;
• Un financement suffisant et soutenu de la part des donateurs, avec pour objectif de
soutenir les investissements proposés et les dépenses courantes du nouveau système
de santé ;
• Une masse critique d’acteurs locaux engagés dans la réforme du secteur de la santé ;
• L’absence d’une résistance organisée significative des opposants à la réforme.
3.c : Les recommandations de la politique de santé au Kosovo étaient rationnellement
convaincantes, et alignées sur les grands modèles européens. En tant que telles, elles
exerçaient un attrait compréhensible sur les acteurs locaux souhaitant combler l’écart
avec l’Europe le plus vite possible. Des mesures visant l’efficience se justifiaient
pleinement dans un système de santé caractérisé par le gaspillage et l’inefficacité,
que la réforme entendait restructurer.
3.d : Les recommandations de la politique de santé fixent la barre à un niveau irréaliste,
peut-être par excès d’optimisme quant au climat positif généré par l’autonomie
récente du Kosovo. Cela semble être un effort généreux et bien intentionné, mais
insuffisamment réfléchi et négocié avec ses principaux acteurs, et qui n’est pas
soutenu par une solide capacité de mise en œuvre. Les Kosovars n’ont qu’en partie
participé à la conception du programme de réforme, et n’y ont que partiellement
donné leur aval.

4.a : Très peu. L’omission d’une estimation explicite du coût de la réforme en a affaibli
la mise en œuvre. La manière de remédier aux limites de capacités est elle aussi
insuffisamment traitée.
4.b : Le programme de réforme fournit suffisamment d’éléments au décideur qui souhaite
le mettre en œuvre dans ses grandes lignes. Des informations supplémentaires sont
nécessaires pour affiner les décisions de mise en œuvre. Cependant, le plan de
réforme omet de classer ses principaux éléments par ordre de priorité, ce qui laisse
au décideur le soin de trouver où des coupes doivent être réalisées, si un manque de
financements ou de capacités en impose.
4.c : La résistance d’un public qui n’est pas habitué au nouveau modèle de prestation, une
forte opposition de la part du lobby médical et hospitalier, un manque de financements,
la difficulté à réglementer la fourniture de soins de santé privée.
4.d : La citation suivante, extraite de Ministère de la Santé (2004), synthétise bien le résultat
de la réforme.
Module 15
Module 15 Exercises Page 483

« Réussite de la réforme Proposition de


La réforme du secteur de la santé du Kosovo cherche à changer de nombreux aspects : réponses pour
l’Exercice 5
• Les attitudes, les habitudes et la formation des professionnels de santé,
• L’orientation et l’organisation du système de soins de santé,
• Les structures et les pratiques de gestion,
• Les outils de gestion tels que les systèmes d’information et les dossiers médicaux.
Cette tâche serait colossale dans n’importe quelles circonstances, et d’autant plus
dans une société pauvre et sortant d’un conflit. Comment s’en est sorti le tout nouveau
ministère de la Santé du Kosovo ?
Globalement, on a jugé, comme dans de nombreux contextes analogues, que la réforme
a été la plus fructueuse lorsqu’elle a essayé de modifier des facteurs externes comme
l’organisation et la formation, et moins lorsqu’elle portait sur les comportements et les
attitudes.
Réussite sur le plan organisationnel ? La réforme a permis au Kosovo de rationaliser son
système de santé, depuis les petits centres (les « punctas ») jusqu’à l’hôpital universitaire
de Pristina, en passant par les principaux centres de santé familiale. Les principales
catégories d’agents de santé ont des descriptifs de poste modernes. La formation des
médecins de famille et des gestionnaires de soins de santé bat son plein. De nouveaux
dossiers médicaux sont utilisés pour les soins primaires et les éléments clés d’un nouveau
système de gestion de l’information sont prêts. Les anciennes structures verticales font
désormais partie intégrante du système de santé. La plupart des établissements de soins
ont été remis en état et rééquipés. L’opinion publique et les professionnels commencent
lentement à accepter les soins primaires.
Échec du changement des comportements ? Le volet de la réforme qui portait sur les
attitudes et les comportements laisse beaucoup à désirer. Certaines municipalités ne
comprennent pas leurs responsabilités en matière de soins primaires. Les postes dans les
services de soins de santé primaires des municipalités constituent souvent une récompense
politique. Le concept de médecine familiale n’existe que sur le papier. Les infirmiers
de ces structures sont toujours au service des médecins et ne peuvent pas utiliser leurs
compétences nouvellement acquises. Il est rare d’assister à un véritable travail d’équipe.
Les médecins hospitaliers portent un regard soupçonneux sur les soins de santé primaires.
Ces derniers restent une porte d’accès aux soins hospitaliers, malgré des efforts visant
à introduire un système d’orientation des malades. Les médecins fuient la médecine
familiale pour se consacrer à des disciplines cliniques. Travailler dans le secteur public
constitue un mal nécessaire pour de nombreux médecins, qui y restent jusqu’à ce qu’ils
aient acquis une expérience ou des capitaux suffisants pour s’installer dans le secteur
privé. Les spécialistes établis y voient une opportunité d’attirer les patients les plus aisés
du secteur public vers leur cabinet privé. L’appât du gain et la corruption sont là ».
Les résultats de la réforme sont mitigés. Les éléments de réforme clés effectivement
introduits sont la création de centres de médecine familiale, la formulation de nouveaux
descriptifs de postes et des programmes de formation, le respect des contraintes
budgétaires pour les dépenses courantes, et la remise en état de nombreux établissements
de santé.
D’autres éléments de la réforme ont pris du retard. La privatisation et la déréglementation
du secteur ont progressé. Le financement privé direct par les usagers domine.
Les hôpitaux demeurent d’importants prestataires de soins de santé. Les effectifs
pléthoriques n’ont pas été réduits. Le personnel d’appui reste trop nombreux.
La dévolution des responsabilités en matière de soins primaires aux municipalités a peu
progressé. Le système de santé demeure inéquitable et inefficient. Les donateurs se sont
montrés généreux, comme l’on s’y attendait, mais ils n’ont décaissé leurs fonds que
lentement et par le biais d’intermédiaires. La séparation ethnique s’est accrue dans les
services de santé. Les tensions politiques et ethniques sous-jacentes ont freiné la mise
en œuvre des réformes.
Module 15

484 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 6 Suivre les indices donnés par les informations


Ce bref exercice vise à encourager l’analyse de tableaux comparatifs et à repérer des
constats étranges. Il convient alors de formuler des explications préliminaires, de rechercher
et d’analyser d’autres données, de confirmer ou d’infirmer les hypothèses de départ. Cet
exercice a également pour but de montrer que les données agrégées peuvent suggérer
l’existence de caractéristiques cruciales qui ne sont pas correctement mis en valeur par la
littérature existante. Il ne suppose pas de connaître particulièrement les pays sur lesquels
portent les données.

1. Premièrement, examinez attentivement le Tableau 1, qui présente des indicateurs clés


pour des pays d’Asie du Sud-Est. Quel pays affiche un schéma inattendu ? Et quel est
le schéma à analyser en raison de ses conséquences négatives ?

Tableau 1. Dépenses de santé et indicateurs de la situation sanitaire en


Asie du Sud-Est

Taux de
Dépenses mortalité Espérance
Taux de Taux de
de santé des de vie des
Pays mortalité mortalité
par habitant enfants hommes à
infantile maternelle
(US $) de moins la naissance
de 5 ans

Cambodge (2005) 37 66 83 472 60

Indonésie (2003) 22 31 41 230 65

Lao, Rép. dém. pop. 9 82 91 650 58


(2003)

Thaïlande (2003) 69 23 26 44 67

Viet Nam (2003) 22 19 23 130 68

Réponse :

2. Dressez la liste des causes possibles du constat inattendu que vous avez trouvé, par
ordre de probabilité (trois explications au maximum).

Réponse :
Module 15
Module 15 Exercises Page 485

3. Le Tableau 2 complète le premier. Ces données étayent-elles les suppositions que vous Exercice 6
avez formulées à l’étape 2 ?

Tableau 2. Cambodge 2005. Source de premier traitement pour les


répondants qui ont été malades ou blessés au cours des 30 derniers jours
Source Pourcentage

N’a pas cherché à se soigner 8,5

Secteur public 21,6

Secteur privé 48,2

Secteur non médical (principalement informel) 20,8

Autres 0,8

Total 100

Réponse :

4. À votre avis, quels facteurs pourraient expliquer le faible taux d’utilisation des
structures publiques ?

Réponse :

5. À présent, examinez le Tableau 3. Les données qu’il présente corroborent-elles votre


interprétation des données précédentes ?

Tableau 3. Cambodge 2005. Sources de financement de la santé


Dépenses publiques courantes par habitant US $4,0

Financement des donateurs par habitant US $8,3

Dépenses des usagers par habitant US $24,9

Total par habitant US $37,1

Total US $512 millions


Pourcentage du PIB 8,3 %

Réponse :
Module 15

486 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 6 6. À votre avis, pourquoi l’importante consommation de soins de santé privés se traduit-
elle par une situation sanitaire aussi mauvaise au Cambodge ?

Réponse :

7. À votre avis, le schéma caractéristique que vous avez identifié est-il propre au
Cambodge ou plus général ? Avez-vous observé une caractéristique similaire ailleurs ?

Réponse :

8. Que doit-on/peut-on concrètement faire pour remédier à cet écart criant entre les
dépenses de santé et la situation sanitaire ?

Réponse :

Le lecteur intéressé appréciera la lecture du rapport d’où ces tableaux sont extraits (avec
de légères modifications) : Organisation mondiale de la Santé. Scaling up for better
health in Cambodia : a country case study for the Royal Government of the Kingdom of
Cambodia/World Health Organization/Post-High-Level Forum on the Health Millennium
Development Goals. WHO/HDS/2007.1, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.hlfhealthmdgs.org/documents.asp, consulté le 10 janvier 2011.
Sur le Cambodge, voir également dans ce manuel l’Annexe 12 : La reconstruction de secteurs
de la santé en crise et les Conseils de lecture sur les secteurs de la santé en crise dans le
Module 14.
Module 15
Module 15 Exercises Page 487

1. Le Cambodge affiche des indicateurs sanitaires très faibles, alors que les dépenses de Proposition de
santé par habitant y sont relativement élevées. L’Indonésie et le Viet Nam dépensent réponses pour
beaucoup moins, mais parviennent à de meilleurs résultats. La situation sanitaire au l’Exercice 6
Cambodge ne semble pas nettement meilleure que celle de la République démocratique
populaire lao, où les dépenses totales par habitant pour la santé ne sont que de US $9.
2. Explications possibles :
a. Les caractéristiques identifiées peuvent être fausses, comme c’est souvent le cas
dans les tableaux comparatifs, en raison de la médiocrité des données, des sources
différentes/non fiables, des critères de collecte incompatibles, etc. Avant de déclarer
que ce constat est digne de confiance, il convient d’étudier de près d’autres données,
afin de vérifier et d’expliquer le constat principal.
b. Il est possible que le secteur de la santé cambodgien souffre d’inefficiences graves
au niveau des allocations budgétaires ou sur le plan technique, qui mettent en péril
la fourniture de soins de santé. Autrement dit, il est possible qu’une grande partie
des fonds soient gaspillés.
c. L’état de santé des Cambodgiens peut s’expliquer par des facteurs qui ne sont pas
liés aux services de santé, ce qui justifierait une hausse des dépenses de santé.
Un coup d’œil aux chiffres de l’économie, comme le PIB par habitant, peut
permettre de vérifier si cette explication mérite que l’on l’étudie de près.
3. Le rôle dominant que jouent les prestataires de services de santé privés explique en
partie le niveau élevé des dépenses de santé rapporté.
4. Les problèmes d’accès aux établissements de santé publics peuvent expliquer la faible
utilisation de ces structures. En réalité, les dépenses de santé publiques au Cambodge
sont biaisées en faveur des établissements de soins tertiaires en zone urbaine et de la
gestion administrative. Les obstacles financiers et la mauvaise qualité des soins peuvent
aussi constituer des explications plausibles.
5. Le financement de la santé semble relever autant du secteur privé que la fourniture des
soins. Le niveau élevé des dépenses par les patients indique aussi que la consommation
des soins est largement inéquitable. Si l’on n’intervient pas, la marchandisation des soins
conduira à une inflation des dépenses de santé. Il convient de noter que les dépenses
publiques (budget + donateurs) atteignent US $12 par habitant, un niveau qui couvrirait
des activités de prévention à grande échelle susceptibles d’avoir une incidence majeure
sur la situation sanitaire du pays.
6. Si les soins sont de mauvaise qualité, on ne peut s’attendre à aucune amélioration
de l’état de santé de la population, en particulier si la plupart des services médicaux
fournis sont de nature curative. Selon une enquête« mystère » 5 , 56 % des consultations
avec des prestataires privés étaient potentiellement dangereuses ! Comme le montre le
tableau 2, une grande part des soins de santé fournis sont peut-être informels, ce qui nuit
grandement à leur qualité.

5 Une enquête « mystère » est menée par des évaluateurs qui se présentent comme des
malades venant se faire soigner, mais qui collectent en fait des informations sur le diagnostic
formulé et sur le traitement prescrit.
Module 15

488 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de 7. Ce schéma n’est certainement pas propre au Cambodge. Le Liban, un pays post-conflit
réponses pour à revenu intermédiaire, présente un schéma similaire, avec un niveau de dépenses
l’Exercice 6 plus élevé. D’autres pays, comme l’Angola, sont susceptibles de souffrir des mêmes
problèmes, mais les données disponibles ne font peut-être pas apparaître des tendances
claires. Il importe de retenir que le financement et les soins privés sont souvent plus
importants que l’on ne s’y attendait. Les données disponibles ont tendance à en
minimiser l’ampleur. Le discours dominant entre les autorités nationales et les donateurs
(qui sont tous des acteurs publics) a tendance à marginaliser cette question cruciale, ou
à ne l’aborder que pour la forme.
8. Il est excessivement difficile de remédier à une situation aussi préoccupante, et cela
demande des efforts soutenus. Premièrement, les autorités nationales et les donateurs
doivent prendre conscience du degré de privatisation du secteur de la santé et concentrer
leur attention sur cette question. Selon les données présentées, au Cambodge, la
privatisation débridée semble constituer le principal problème du secteur de la santé et
doit recevoir la priorité dans les débats.
Deuxièmement, il convient de s’attacher résolument à renforcer les services de soins
de santé primaires, car ce sont eux qui exercent la plus grande influence bénéfique sur
l’état de santé de la population. Troisièmement, les autorités nationales doivent élaborer
une réglementation réaliste, qui offre des incitations positives aux prestataires privés
compétents et bien intentionnés. Quatrièmement, les dépenses de santé publiques
doivent être restructurées, de manière à renforcer l’accès aux établissements publics et
privés à but non lucratif de bonne qualité, en particulier à la périphérie.
Remarque finale : Le secteur de la santé cambodgien, en phase de relèvement, a reçu
des investissements substantiels visant à construire un système public de fourniture
de soins de santé efficace, efficient, équitable et durable. Après deux décennies
d’expérimentation active, soutenue par l’aide internationale, ce secteur est très différent
de ce qui était prévu. De puissantes forces sous-jacentes, qui ont été mal comprises par
les acteurs publics et par conséquent non explicitement combattues, dominent. D’autres
secteurs de la santé sortant d’une crise prolongée devraient en prendre note.
Module 15
Module 15 Exercises Page 489

Avantages et inconvénients de la contractualisation des soins Exercice 7


de santé
L’Annexe 7, dans le module intitulé « Analyser les modèles de prestation des soins de santé »,
présente au lecteur la contractualisation des services de santé, en se concentrant spécialement
sur son application dans les contextes de crise et de post-conflit.
L’un des articles 6 cités s’intéresse à la contractualisation des services de santé en Afghanistan,
où cette approche est appliquée à grande échelle. Les auteurs de l’article présentent un tableau
qui résume les arguments pour et contre la contractualisation. Nous avons enlevé du tableau
ci-après les arguments pour et laissé ceux qui sont contre. Vous devez compléter ce tableau
en y inscrivant au moins 3 points qui, selon vous, militent en faveur de cette approche.

Tableau 1 : Arguments pour et contre la contractualisation


Arguments pour Arguments contre

Il se peut qu’il n’y ait


pas de concurrence,
en particulier dans les
pays à faible revenu
où il n’y a peut-être
pas d’autres
prestataires

Il peut être difficile


de déterminer avec
précision les contrats
et d’en assurer le suivi

Les coûts de gestion


risquent de faire
disparaître les gains
d’efficience

La contractualisation
risque de fragmenter
le système de santé

Les États dont la


capacité à fournir des
services est faible
peuvent aussi se
révéler faibles dans une
fonction de gestion

6 Palmer N. et al. Contracting out health services in fragile states. British Medical Journal,
332:718–721, 2006.
Module 15

490 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de Le tableau ci-dessus, tiré de l’article original, présente 5 points en faveur de la contractualisation.
réponses pour
l’Exercice 7 Tableau 2 : Arguments pour et contre la contractualisation
Arguments pour Arguments contre

Permet de se concentrer davantage sur des Il se peut qu’il n’y ait pas de
résultats mesurables concurrence, en particulier dans les
pays à faible revenu où il n’y a
peut-être pas d’autres prestataires
Renforce l’autonomie de gestion Il peut être difficile de déterminer
avec précision les contrats et d’en
assurer le suivi
S’appuie sur l’expérience du secteur privé Les coûts de gestion risquent de faire
disparaître les gains d’efficience
Améliore l’efficacité et l’efficience grâce à la La contractualisation risque de
concurrence. Permet à l’État de se concentrer sur fragmenter le système de santé
d’autres fonctions, comme la planification, la
définition de normes, le financement et la
réglementation
Arguments pour Arguments contre

Permet une expansion rapide des services de santé Les États dont la capacité à fournir
des services est faible peuvent aussi
se révéler faibles dans une fonction de
pilotage

Vous pouvez aussi réfléchir aux points suivants :


• La contractualisation peut améliorer l’uniformisation des services autour d’un ensemble
commun ;
• Elle peut améliorer la transparence dans la négociation des contrats et l’attribution
de dons ;
• Elle peut permettre aux différents acteurs de prendre mieux conscience des coûts ;
• Elle peut améliorer la coordination entre prestataires de services ;
• Elle peut encourager l’adoption d’approches et de technologies innovantes, en stimulant
la concurrence entre prestataires.
Souvenez-vous toutefois que ce modèle de prestation de services n’est pas intrinsèquement
bon ou mauvais, comme l’affirment souvent ses partisans et ses détracteurs : c’est la manière
dont il est conçu et géré, ainsi que le contexte (essentiellement la capacité des autorités
sanitaires du pays), qui en détermine l’efficacité et l’efficience pendant la mise en œuvre.
Module 15
Module 15 Exercises Page 491

Expliquer les variations du taux de mortalité dans un hôpital Exercice 8


africain rural
Les données réelles présentées dans le tableau ci-dessous ont été collectées dans une structure
de soins de premier recours en République démocratique du Congo. Le tableau présente la
mortalité intra-hospitalière, en fonction de l’heure du décès (durant les 24 heures qui suivent
l’admission), ou ultérieurement, et du semestre (janvier-juin 2008 et juillet-décembre 2008).
Cet hôpital bénéficiait du soutien d’une ONG internationale qui apportait une assistance
technique directe dans la prestation des soins, livrait des médicaments et des produits
consommables, proposait des incitations au personnel local et contribuait à la référence des
malades. Les soins de santé étaient fournis gratuitement. Cette ONG est partie en juin 2008
et une nouvelle ONG pris progressivement le relais, avec cependant moins de ressources.
Les soins étaient à nouveau à la charge des malades, mais ils étaient subventionnés.

Janvier-juin Juillet-décembre
2008 2008
Mortalité intra-hospitalière < 24 1,8 % 3,5 %
heures
Mortalité intra-hospitalière > 24 3,6 % 3,5 %
heures

1. Quelle est la tendance du taux de mortalité ?

Réponse :

2. Si vous avez identifié une tendance, veuillez fournir toutes les explications possibles
qui vous viennent à l’esprit.

Réponse :
Module 15

492 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de 1. La mortalité précoce (dans les 24 heures qui suivent l’admission) a quasiment doublé,
réponses pour contrairement à la mortalité tardive, qui est restée stable. La mortalité précoce est liée à
l’Exercice 8
des affections aiguës et dépend en grande partie de la rapidité d’arrivée à l’hôpital et de
l’efficacité des soins d’urgence. La mortalité tardive dépend elle aussi de la nature et de
la gravité des principales maladies qui affectent la population accueillie.
2. Explications possibles à étudier :
a. Les malades tardent à se présenter à l’hôpital, lorsque leur état s’est aggravé, car ils
ont conscience des obstacles financiers et savent que le solide personnel technique
de la première ONG est parti. Il se peut aussi qu’ils aient recherché de l’aide dans
le secteur informel avant de se rendre à l’hôpital.
b. Il se peut que la capacité technique du personnel à traiter les affections aiguës ait
reculé depuis le départ de la première ONG.
c. Il se peut que le système d’orientation des malades ait pâti du retrait de l’ONG.
Note : Dans de nombreux cas, plusieurs facteurs entrent en jeu.
Module 15
Module 15 Exercises Page 493

Sélectionner des critères fonctionnels synthétiques afin de Exercice 9


classer les établissements de santé
Dans les pays en crise, il est généralement difficile de classer les établissements de santé dans
des catégories homogènes. Ainsi, certains hôpitaux sous-performants peuvent être rangés
parmi les centres de santé, tandis que des établissements de niveau inférieur peuvent avoir
étoffé leurs fonctions et proposer des services équivalents à ceux des hôpitaux. L’absence
de rapports et une supervision inadéquate rendent l’information encore plus floue. Si l’on
s’en tient au classement officiel de l’établissement de santé en question, qui peut avoir été
défini plusieurs décennies auparavant, cela ne correspondra pas aux services qu’il propose
actuellement. Ce défaut aura des conséquences graves sur la planification et l’allocation
des ressources.
Cet exercice consiste à identifier des critères fonctionnels minimum et robustes pour classer
les établissements de santé ruraux dans un pays pauvre d’Afrique subsaharienne. À chaque
établissement de santé de la colonne de gauche, faites correspondre un ensemble minimum
de critères choisis dans la liste à droite du tableau, et justifiez votre choix si nécessaire.
Soyez aussi précis que possible.
Vous devez vous référer à des contextes que vous connaissez bien. Veuillez noter que chaque
secteur de la santé utilise ses propres termes pour décrire ses établissements de santé. Dans
vos choix, donnez la priorité à ce qui prévaut sur le terrain, et non à ce que l’on devrait
y trouver d’après les déclarations officielles. Par ailleurs, veuillez noter que les critères
retenus pour un établissement de santé de rang inférieur sont généralement valables pour
une structure plus grande. Dans chaque contexte, le choix final dépendra en grande partie
des données fournies par le système d’information sanitaire.

Établissement de santé Critère/disponibilité

a. Hôpital de 1. Ambulance en état de marche


premier recours 2. Au moins un auxiliaire médical
3. Permanence de la chaîne du froid
4. Services d’urgence 24 heures sur 24
b. Grand centre 5. Services d’urgence chirurgicale 24 heures sur 24
de santé
6. Au moins un médecin de garde
7. Laboratoire (rudimentaire)
8. Service de maternité

c. Petit centre 9. Service(s) d’hospitalisation


de santé 10. Téléphone
11. Eau courante
12. Approvisionnement pharmaceutique régulier
13. Présentation régulière de rapports (par
d. Poste de santé/ l’établissement de santé)
dispensaire/clinique 14. Au moins un professionnel de santé
rudimentaire
15. …
Module 15

494 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 9 Utilisez le tableau suivant pour répondre. Ajoutez des remarques, si nécessaire, pour nuancer/
expliquer vos choix.

Établissement Critères Remarques


de santé

3
a. Hôpital de
premier recours

2
b. Grand centre
de santé

2
c. Petit centre
de santé

d. Poste de santé/ 2
dispensaire/
clinique
rudimentaire
3
Module 15
Module 15 Exercises Page 495

Établissement Critères Remarques Proposition de


de santé réponses pour
l’Exercice 9
a. Hôpital de 1. Au moins un médecin de
premier recours garde
2. Laboratoire

3. Service d’urgence Dans la plupart des cas,


chirurgicale 24 heures assuré par des non
sur 24 spécialistes
4. Services d’hospitalisation Un tour de garde infirmier
sur 24 heures est
habituellement nécessaire
pour assurer un bon
fonctionnement
5. Ambulance Dans de nombreuses
situations, ce critère n’est
pas rempli
b. Grand centre 1. Service d’hospitalisation Souvent avec peu de lits.
de santé L’effectif infirmier permet
d’évaluer le caractère
adéquat de ce service
2. Service d’urgence 24 Essentiellement pour des
heures sur 24 maladies aiguës
3. Laboratoire rudimentaire Essentiellement pour la
microscopie
c. Petit centre 1. Au moins un auxiliaire Dans de nombreux secteurs
de santé médical de la santé, un professionnel
de santé de rang inférieur
peut être acceptable
2. Chaîne du froid La disponibilité de vaccins
ininterrompue par intermittence ne doit pas
être considérée comme
adéquate à ce niveau
3. Service de maternité avec Les accoucheuses
sage-femme traditionnelles ne doivent pas
être considérées comme des
sages-femmes
professionnelles
d. Poste de santé/ 4. Au moins un professionnel Dans certains secteurs de la
dispensaire/ de santé santé, un agent de santé
clinique communautaire est considéré
comme acceptable
rudimentaire
5. Approvisionnement Souvent assuré par des kits
pharmaceutique régulier de médicaments essentiels
6. Présentation régulière de Trop souvent, les
rapports établissements de santé qui
ne présentent pas de
rapports sont considérés, à
tort, comme fonctionnant
correctement

Note : Afin de simplifier le tableau, les critères retenus pour un niveau donné ne sont pas répétés
pour le niveau supérieur. Ainsi, en plus de ses critères spécifiques, un « grand centre de
santé » doit respecter la « permanence de la chaîne du froid » et être doté d’un « service de
maternité avec sage-femme ».
Module 15

496 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 10 Évaluer un plan post-conflit afin de renforcer les ressources


humaines dans le secteur de la santé
Après une guerre civile longue et dévastatrice, le Liberia connaît une période de paix et de
stabilité. Il est doté d’un gouvernement légitime soutenu par une opération de maintien de la
paix des Nations Unies. Le pays a énormément souffert, tant au niveau de ses actifs physiques
que de son tissu social. Pour se relever après une telle crise, il faut des investissements massifs
dans les infrastructures, le capital humain et la gouvernance. Jusqu’ici, le gouvernement a
gagné le respect de la communauté internationale. L’aide extérieure est par conséquent en
augmentation.
Le ministère de la Santé et de la Protection sociale (Ministry of Health and Social Welfare,
MoHSW) déploie beaucoup d’efforts pour mener à bien le processus de relèvement. En 2007,
il a publié une politique nationale de santé (National Health Policy) et un plan national pour
la santé (National Health Plan). Il a également élaboré un Emergency Human Resources for
Health Plan 2007-2011, sur lequel porte cet exercice.

Données de base sur le Libéria, 2007


Surface = 111 000 km².
Population = 3,2 millions, densité = 30 habitants/km². La population est
irrégulièrement répartie : 70 % dans 4 comtés, sur un total de 15 (certaines régions
sont très faiblement peuplées).
Croissance démographique = 2,4 % par an ; le pays comptera 3,6 millions d’habitants
en 2011.
54 % de la population a entre 0 et 18 ans, 15 % moins de 5 ans, 3 % plus de 65 ans.
Le PIB par habitant est tombé de US $1 269 en 1980 à US $163 en 2005.
Les dépenses publiques de santé avoisinent US $3 par habitant, soit l’équivalent de
7 % des dépenses publiques totales.
75 % des habitants vivent avec moins de US $1 par jour.

Situation sanitaire (selon une enquête auprès de 7 500 ménages, 2007)


Taux de fécondité = 5,2 ; 11 % des femmes utilisent un moyen de contraception
Soins prénatals = 79 % ; accouchements assistés par un personnel médical qualifié
= 46% (37 % dans les établissements de santé)
Taux de mortalité maternelle = 994/100 000
Enfants de 12 à 23 mois ayant reçu tous les vaccins = 39 %, non vaccinés = 12 %.
État nutritionnel : 39 % des enfants présentent un retard de croissance, 7 % sont
émaciés, 20 % présentent une insuffisance pondérale. L’allaitement au sein est bien
pratiqué.
Maladies les plus fréquentes : paludisme, infections respiratoires aiguës, diarrhée,
vers, infections dermatologiques.
Taux de mortalité infantile = 71 pour 1 000 naissances vivantes par an.
Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans = 110 pour 1 000 par an.
Ces taux de mortalité se rapportent à la période de 5 ans qui a précédé l’enquête ;
pendant la période de 10 à 14 ans précédente, ils s’établissaient respectivement à
139 et 220 pour 1 000. Cette spectaculaire division par deux des taux de mortalité
infantile et des enfants de moins de 5 ans en 10 ans est certainement imputable à
la fin de la guerre civile.
Prévalence du VIH = 1,5 % (soit nettement inférieure aux 5,7 % estimés en 2006,
d’après les sites sentinelles privilégiant les zones urbaines).
Module 15
Module 15 Exercises Page 497

Exercice 10
Ressources humaines (données sélectionnées après une évaluation rapide
menée en 2007)

Réseau de santé = 18 hôpitaux, 50 centres de santé, 286 cliniques, 9 établissements


de formation.
Effectif total d’environ 5 000, dont 4 000 sont fonctionnaires (1 400 sont sous-
qualifiés, 1 600 sont des personnels administratifs et auxiliaires). Voir tableau ci-
dessous pour différentes catégories de personnel de santé.
Déploiement du personnel : un comté (Montserrado, où est située la capitale
Monrovia) compte 30 % du personnel. Les ratios personnels de santé/population
vont de 1/773 à 1/8 309 selon le comté (ratio 1 : 11)
Les salaires sont très bas. Rares sont les femmes à des postes de management.
Autres problèmes identifiés par l’évaluation rapide :
- Peu de cadres de haut niveau. Besoin de cours de recyclage et de
perfectionnement intensifs et soutenus ;
- Hétérogénéité des formations, qualifications et conditions d’emploi ;
- Formation insuffisante dispensée par « une multitude de petits établissements
et programmes sans liens les uns avec les autres ».

Fin 2007, le ministère de la Santé et de la Protection sociale a publié un Emergency Human


Resources for Health Plan, 2007-2011, dont la mission était de « définir des objectifs de
dotation en personnel pour les 10 principales catégories de personnel sanitaire ». Cela a été
fait en tenant compte des aspects suivants :
• Les établissements actuellement en fonctionnement,
• Le paquet de soins de santé de base formulé par le ministère,

• Le modèle de l’OMS pour la dotation en personnel (2004),


• La croissance démographique annuelle (2,4 %),
• L’effectif et le niveau de dotation en personnel actuels (d’après l’évaluation rapide),
• La déperdition d’effectifs probable (pas encore calculée, mais estimée supérieure à
celle normalement attendue du fait des « causes physiologiques » comme la retraite, la
maladie, le décès, etc. On s’inquiète d’une possibilité de siphonage interne du secteur
public vers le secteur privé, ainsi que de migration à l’étranger. Il se peut aussi que des
professionnels qualifiés reviennent dans le pays),
• Les résultats des programmes de formation,
• La situation économique du pays. La croissance du PIB s’établit à 2,6 %, d’après
les prévisions. Les allocations budgétaires de l’État au secteur de la santé devraient
progresser en valeur absolue, ainsi qu’en proportion des dépenses publiques totales.
Concernant l’hôpital universitaire John Fitzgerald Kennedy de Monrovia, des critères
supplémentaires ont été adoptés pour quantifier les besoins en personnel.
Module 15

498 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 10 Le tableau ci-dessous présente les professionnels de la santé actifs en 2007 d’après l’évaluation
rapide, ainsi que les objectifs pour 2011, par catégorie.

Catégorie de Effectifs Prévision Remarques


personnel en 2007 d’effectifs
pour 2011
Médecins 186 236 Le chiffre pour 2007 s’écarte
considérablement de celui fourni par le
Liberia Medical Board, qui recense 122
médecins, dont 87 d’origine locale. Sur
ces 122 médecins, 51 (42 %) sont
fonctionnaires et 71 (58 %) exercent
dans un cabinet privé ou travaillent
pour une ONG.
Auxiliaire 236 492 Le plan relatif aux ressources
médical humaines ne donne aucun détail sur
cette catégorie d’agents de santé.
Infirmiers diplômés 454 541

Sages-femmes 297 674


certifiées
Aides-soignants 1 091 564

Personnel 31 192 Comprend les pharmaciens, les


pharmaceutique préparateurs en pharmacie et les
pharmaciens de dispensaires.
Personnel de 149 520 Comprend les techniciens et les
laboratoire assistants de laboratoire.
Personnel de 22 56
radiologie

Questions :
1. L’évaluation rapide constituait-elle la bonne procédure pour obtenir des informations
de départ sur les ressources humaines au Liberia ? Formulez vos commentaires, et
énoncez d’autres solutions (le cas échéant).

Réponse :

2. Examinez les critères adoptés pour quantifier les besoins en personnel pour 2011.
Des critères importants ont-ils été omis ?

Réponse :
Module 15
Module 15 Exercises Page 499

3. Selon les estimations du plan d’urgence, le Liberia aura besoin de 236 médecins Exercice 10
en 2011, soit un ratio médecin/population d’environ 1/15 000, contre 1/26 000
actuellement [Ghana = 1/10 000, Gambie = 1/8 000, Ouganda = 1/20 000, la Banque
mondiale recommande un ratio de 1/2 500 pour l’Afrique subsaharienne]. Pour les
principes directeurs en matière de développement des ressources humaines, dans les
secteurs de la santé stables, 25 % des médecins doivent être des spécialistes. Le plan
d’urgence a opté pour 15 %.
a. Formulez des commentaires sur ces cibles. Outre les ratios médecin/population,
quels autres critères doivent être examinés lorsque l’on fixe des cibles pour
cette catégorie ?

Réponse :

b. Le chiffre de 236 médecins prévu pour 2011 par le plan d’urgence comporte-t-il
d’autres implications ?

Réponse :

4. L’Emergency Human Resources for Health Plan prévoit de doubler l’effectif des
auxiliaires médicaux sur 5 ans. Formulez des commentaires sur le caractère approprié
de cette cible et sur sa faisabilité dans le contexte libérien.

Réponse :

5. Le plan envisage une forte expansion du nombre de sages-femmes, qui devrait passer
de 297 en 2006 à 674 en 2011. Évaluez le bien-fondé de cette cible, en la reliant
à la charge de travail actuelle et future de cette catégorie de personnel, en termes
d’accouchements assistés.

Réponse :
Module 15

500 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 10 6. Sur la base des chiffres ci-dessus (qui se rapportent à certaines catégories de personnel
de santé), les programmes de formation pourraient poser problèmes (concernant en
particulier la formation préalable à l’emploi).
a. Dans quelles catégories ces problèmes seront-ils les plus graves ?

Réponse :

b. Que proposez-vous pour y remédier ?

Réponse :

Proposition de 1. L’évaluation rapide constituait un bon choix, à condition qu’elle ait été soigneusement
réponses pour préparée, accompagnée de principes directeurs clairs et éprouvés, que les superviseurs
l’Exercice 10 soient formés et qu’elle ait été rigoureusement menée sur le terrain. Trop souvent,
les évaluations rapides se révèlent confuses et produisent des résultats peu fiables.
Voir l’Étude de cas n° 5 pour l’exemple éloquent de l’Iraq.
Une autre approche, particulièrement adaptée pour un petit pays comme le Liberia,
consiste à étudier les effectifs d’un échantillon de structures de santé, et, d’après les
résultats de cette étude, de déduire les caractéristiques de l’ensemble de la main-
d’œuvre, et par conséquent les mesures à prendre pour le restructurer. Bien entendu,
l’échantillon doit être représentatif de la situation globale. Il ne faut par ailleurs pas
oublier que la situation des ressources humaines décrite dans le plan d’urgence est assez
caractéristique des secteurs de la santé des pays pauvres et en situation de post-conflit.
Les décideurs gagneraient fortement à étudier l’expérience acquise ailleurs.
2. Les projections ne semblent pas tenir compte de l’expansion du réseau de santé en
phase de post-conflit : des structures nouvelles ou remises en état s’ajoutent à celles qui
fonctionnaient en 2007. Même sans augmentation du nombre d’établissements de santé,
les structures existantes peuvent étoffer leurs services (et peut-être aussi leurs besoins
en personnel) sous l’effet de l’amélioration de la facilité d’accès et de la qualité de
Module 15
Module 15 Exercises Page 501

l’approvisionnement. Par ailleurs, on n’a absolument pas prêté attention aux prestataires Proposition de
privés, qui peuvent employer des professionnels de santé. Si l’on s’attend à ce que le réponses pour
segment privé prospère pendant la phase de post-conflit, les projections relatives à la l’Exercice 10
formation doivent prévoir une augmentation des effectifs de santé, en particulier dans
les catégories les plus demandées par le marché, comme les pharmaciens.
3a. Les cibles proposées par le plan d’urgence sont assez modestes, et donc réalistes
au vu de la situation difficile dans laquelle se trouve le secteur de la santé libérien.
Cette modestie contraste avec la plupart des plans de relèvement, qui ont adopté des
critères de dotation en personnel ambitieux, mais totalement déconnectés des réalités du
terrain, et (comme l’on pouvait s’y attendre) ils n’ont pas réussi à les atteindre.
Les ratios de population sont utiles pour les objectifs de planification à long terme.
À court terme, cependant, les besoins en personnel, largement déterminés par
l’infrastructure existante, l’emportent. Un secteur de la santé où les hôpitaux sont peu
nombreux et en grande partie en mauvais état, comme c’est le cas au Liberia, n’a besoin
que de peu de médecins et d’infirmiers hospitaliers.
3b. Étant donné que la formation des médecins dure plus longtemps que les cinq ans
d’application du plan d’urgence, la plupart des mesures qu’il a introduites dans ce
domaine ne produiront leurs effets qu’après 2011. Ainsi, pour atteindre la cible pour
2011 fixée par le plan, il faudra embaucher des médecins expatriés.
4. En tant que cadre clinique de niveau intermédiaire, l’auxiliaire médical, semble convenir
parfaitement à un secteur de la santé ayant peu d’hôpitaux et de nombreuses structures
de soins de santé primaires à doter en personnel. La faible densité de population de
la plupart des pays plaide en faveur de l’expansion de cette catégorie. Dispenser une
formation de qualité à des cadres atypiques, comme l’auxiliaire médical, est une
tâche difficile dans beaucoup de secteurs de la santé, en raison des faibles capacités
de formation qui y sont consacrées. Avant que des résultats satisfaisants puissent être
enregistrés, il faudra donc très certainement réaliser des investissements massifs dans la
formation.
5. D’après les projections démographiques pour 2011 (3,6 millions d’habitants), on
comptera entre 140 000 et 150 000 naissances cette année-là. Supposons que 70 % des
accouchements attendus soient assistés par des sages-femmes ayant reçu une formation et
que la charge de travail moyenne de ces dernières soit d’un accouchement par jour ouvré
(soit environ 220 sur une année), on aura besoin de moins de 500 sages-femmes en 2011.
Même si l’on affecte 10-15 % de ces cadres à des postes de management et de formation,
la cible proposée par le plan d’urgence semble trop généreuse, et pourrait être réduite.
Il est fréquent de constater un écart entre les besoins en personnel selon qu’ils sont
calculés en fonction des normes de dotation en personnel ou en fonction de la charge
de travail prévue. Lorsque c’est possible, il convient de privilégier la charge de travail
comme critère de planification. Malheureusement, l’information nécessaire pour
l’estimer étant rarement disponible, les planificateurs doivent se référer aux normes de
dotation en personnel, qui se caractérisent par leur rigidité inhérente et leur tendance à
surestimer l’effectif nécessaire.
6a. Dans les petits pays, comme le Liberia, il est difficile, et il revient cher, de dispenser
une formation aux catégories qui sont requises en nombre réduit : pharmacie, radiologie,
physiothérapie ou santé mentale. Il est à l’évidence inefficient, et souvent inefficace,
de mettre en place des capacités de formation spécialisées pour dispenser seulement un
nombre limité de cours, en raison de la qualité insuffisante de la formation.
6b. Il est possible d’envoyer des candidats se former à l’étranger, à condition de prendre des
mesures qui garantissent leur retour une fois leur formation achevée. On peut également
s’entendre avec d’autres petits pays de manière que le Liberia propose des programmes
de formation dans seulement une ou deux disciplines à des étudiants locaux et étrangers,
tandis que des pays voisins (comme la Sierra Leone) font de même avec d’autres
programmes.
Module 15

502 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 11 Tirer des conclusions de la cartographie d’un secteur


pharmaceutique en crise
Analysez la situation dans le secteur pharmaceutique sud-soudanais en 2006, présenté à
l’Annexe 11. Essayez notamment d’étudier les aspects suivants :
1. Les principales lacunes affectant le secteur pharmaceutique, en termes d’efficacité,
d’efficience et d’équité.
2. Les principaux aspects négligés ou insuffisamment traités, qui nécessitent une étude plus
approfondie. La liste des indicateurs sélectionnés présentée dans le module peut aider
à identifier les domaines qu’il convient d’aborder de toute urgence. Choisissez 3 à 4
indicateurs à calculer le plus vite possible pour améliorer notre connaissance du secteur
pharmaceutique. Dans votre choix, tenez compte du coût de collecte des indicateurs,
ainsi que de leur intérêt intrinsèque.
3. Les principaux acteurs du secteur pharmaceutique, dont l’action peut avoir une incidence
décisive sur ce secteur. Avec qui doivent débuter les discussions préliminaires visant à
renforcer le secteur pharmaceutique ?
4. Les actions à entreprendre sans délai, afin de lancer la restructuration à long terme du
secteur pharmaceutique. Lorsque vous identifiez les actions les plus urgentes, tenez
compte des travaux indispensables au lancement de chacune, ainsi que du délai estimé
avant que les premiers résultats ne se matérialisent.
5. Étudiez l’approche adoptée en République démocratique du Congo : distribution
décentralisée, autonome et concurrentielle, soutenue par un système d’achat centralisé
(voir l’Étude de cas n° 19). Ce modèle est-il susceptible d’inspirer les décideurs au
Sud-Soudan ? Comment peut-on vérifier le potentiel du modèle congolais dans
l’environnement sud-soudanais ?
6. Les principaux risques susceptibles de saper les progrès à court et moyen terme. Pour
plus de clarté, classez les risques en a) risques généraux, liés au contexte politique,
économique et sécuritaire, et b) risques spécifiques au secteur pharmaceutique.
7. Les principales opportunités présentes dans le secteur pharmaceutique sud-soudanais.

Proposition de Les remarques suivantes indiquent brièvement comment développer les points soulevés par
réponses pour l’exercice. Un exercice mené avec soin procurerait certainement des réponses détaillées et
l’Exercice 11 soulignerait peut-être des dilemmes ou des problèmes impossibles à résoudre avec le peu
d’informations dont on dispose.
1. Le secteur pharmaceutique est fragmenté. Il n’a pas fait l’objet d’un tour d’horizon
complet. Une multitude de participants font fonctionner de multiples structures de
moyenne et petite taille. Aucun mécanisme d’exécution des politiques, de planification
et de réglementation n’est en place. La politique pharmaceutique formulée par le
ministère de la Santé du Sud-Soudan risque de ne pas répondre aux attentes et aux
Module 15
Module 15 Exercises Page 503

véritables besoins. Les opérations risquent d’être inefficaces et inefficientes, même si Proposition de
aucune véritable évaluation de ces aspects n’a encore été menée. Les connaissances sont réponses pour
limitées. Les parties prenantes devront s’entendre sur la marche à suivre pour l’avenir. l’Exercice 11
2. Le secteur pharmaceutique doit faire l’objet d’une étude approfondie, commençant
par la collecte d’indicateurs clés, comme par exemple les dépenses totales en produits
pharmaceutiques, le rapport qualité/prix des médicaments achetés, la distribution et
la disponibilité des médicaments au Sud-Soudan. La cartographie des acteurs et des
activités doit être mise à jour et complétée, dans le but de mieux rendre compte du rôle
des acteurs privés (apparemment marginal en 2006, mais susceptible de progresser à
mesure que le contexte se stabilise). Étant donné leur force, les programmes verticaux
méritent d’être étudiés en détail.
3. Les principaux acteurs semblent être le ministère de la Santé du Sud-Soudan, le
ministère de la Santé fédéral (dont le rôle risque de diminuer rapidement), la Banque
mondiale, l’UNICEF, le Fonds mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le
Paludisme, l’USAID et Pharmaciens sans Frontières. Les organismes rattachés à
Médecins sans Frontières et la Croix-Rouge devraient réduire leurs activités à mesure
que la situation humanitaire s’améliore.
4. Les actions urgentes sont notamment : a) la formulation et l’introduction d’une liste
de médicaments essentiels et de guides thérapeutiques normalisés ; b) la création d’un
mécanisme de coordination efficace dans le secteur pharmaceutique ; c) la réunion
d’informations sur les mécanismes de financement, dans le but de les rationnaliser ;
d) le renforcement et l’expansion des dispositions d’approvisionnement existants (si
possible, et souhaitable) ou l’introduction d’un nouvel arrangement si nécessaire et
e) l’examen des systèmes d’approvisionnement et de stockage existants dans le but de
les rationaliser.
5. Le Sud-Soudan et la République démocratique du Congo présentent de nombreuses
caractéristiques communes : long passé de violences, absence d’État dans de nombreuses
zones périphériques, infrastructure extrêmement insuffisante, grave sous-financement
du secteur de la santé et forte dépendance vis-à-vis des ONG et des organismes caritatifs
pour la prestation de services de santé. Cependant, la République démocratique du Congo
affiche de meilleurs résultats en termes d’expertise et d’organisation des services de
santé à l’échelon local. Par ailleurs, l’information et les connaissances y sont meilleures
qu’au Sud-Soudan.
Ces considérations indiquent que la mise en place d’un mécanisme de gestion
performant au Sud-Soudan pourrait être encore plus difficile qu’en République
démocratique du Congo. Toutefois, nombre des caractéristiques des programmes
pilotés en République démocratique du Congo semblent en principe adaptés au
Sud-Soudan. Pour vérifier si ce modèle est applicable au Sud-Soudan, une équipe
d’experts sud-soudanais pourraient mener une enquête de terrain approfondie sur
l’expérience congolaise. Ensuite, un bureau provincial autonome, sur le modèle congolais,
pourrait être créé à titre expérimental, et ses performances évaluées au bout de 2 à 3 ans.
Cette solution serait reproduite en fonction des constats (si ceux-ci sont sans équivoque
positifs).
6. Les risques généraux concernent le retour de la violence, la mauvaise gouvernance
et la corruption, la stagnation économique, des investissements insuffisants dans
les communications et le transport et un sous-financement des dépenses de santé.
Les risques spécifiques au secteur pharmaceutique sont le manque d’attention des
décideurs à son égard, l’introduction de modèles étrangers/internationaux inadaptés,
la réticence des participants à adhérer à un programme de changement commun et des
capacités insuffisantes qui freinent les progrès.
7. Opportunités.
a. La faiblesse des intérêts en place pourrait faciliter l’introduction d’une politique
pharmaceutique rationnelle dans le vide qui existe au Sud-Soudan. Cette opportunité
Module 15

504 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de est valable en particulier dans le domaine de la réglementation, où des dispositions


réponses pour allégées, modernes et adaptées pourraient être introduites.
l’Exercice 11
b. Le faible poids des hôpitaux et de la profession médicale permet de formuler une
liste équilibrée et rationnelle de médicaments essentiels et d’en imposer l’utilisation
(premier pas vers un programme d’utilisation rationnelle des médicaments) au Sud-
Soudan.
c. Certains systèmes d’approvisionnement et de distribution sont déjà en place et
fonctionnent de manière satisfaisante. Il faut en tenir compte lorsque l’on concevra
le futur secteur pharmaceutique.
Module 15
Module 15 Exercises Page 505

Tirer des leçons générales des processus de relèvement du Exercice 12


secteur de la santé pour lesquels on dispose d’informations
Le contexte est celui d’un pays pauvre qui sort de vingt années de guerre civile, dans lequel
un accord de paix vient d’être signé par des parties épuisées par le long conflit. Un ancien
médecin hospitalier respecté, qui n’est affilié à aucun groupe de belligérants, a été nommé
ministre de la Santé. C’est un homme expérimenté, sérieux, souhaitant vraiment aider le
secteur de la santé à se redresser. Vous avez été choisi comme conseiller principal du ministre,
en raison de l’expérience que vous avez acquise concernant les processus de relèvement
dans d’autres pays.
1. Premièrement, examinez attentivement l’Annexe 12, qui présente trois exemples
condensés de relèvement du secteur de la santé. Si vous le souhaitez, vous pouvez aussi
examiner l’étude de cas sur le Kosovo, synthétisée dans l’Étude de cas n° 7 et étudié
dans l’Exercice 5 du présent module. Vous pouvez aussi vous appuyer sur votre propre
expérience.
2. Essayez de tirer de l’analyse de ces secteurs de la santé en transition quelques
enseignements qui, en raison de leur validité générale, doivent être pris en compte par
le ministre de la Santé que vous conseillez. Formulez en termes clairs et concis les
enseignements sur lesquels vous comptez mettre l’accent.

Les enseignements les plus importants susceptibles de valoir pour la plupart des pays Proposition de
sortant d’une crise prolongée sont les suivants : réponses pour
l’Exercice 12
• Ce serait une erreur que d’essayer de reconstruire le secteur de la santé en fonction des
critères qui prévalaient avant le conflit, sans tenir compte des changements radicaux
induits par la crise.
• Les distorsions profondément ancrées ne se résorbent pas spontanément. Il faut donc
prendre les devants et adopter une perspective de long terme. Les aspects négligés
peuvent devenir ingérables pendant le processus de relèvement, et causer des dégâts
considérables dans le secteur de la santé.
• Les systèmes de santé qui souffrent depuis longtemps ont du mal à se réformer. Il faut
accompagner le relèvement doucement, patiemment, mais fermement, et l’inscrire dans
une stratégie globale.
• Les solutions à court terme ont la fâcheuse propension à se transformer en problèmes de
long terme.
• Une approche technique étroite de la reprise, qui ne prête pas suffisamment attention
au contexte politique, économique et institutionnel, risque de rencontrer de graves
difficultés.
• En l’absence de prévisions de ressources et d’estimations de coûts crédibles, les
discussions sur les politiques publiques sont vides de contenu. Alors que les ressources
rendues disponibles pour la reprise ne suffiront certainement pas à combler les besoins,
il faudra opérer des choix difficiles en matière d’allocation des ressources.
Module 15

506 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Exercice 13 Synthétiser des informations complexes à l’intention des décideurs


Vous faites partie de l’équipe qui, au fil de travaux analytiques sur plusieurs mois, a constitué
la matrice présentée à l’Annexe 13, qui esquisse les principales caractéristiques du secteur de
la santé somalien. Pour les besoins de l’exercice, supposons qu’il se produise un revirement
politique inattendu, qu’un accord de paix soit signé entre différentes factions et qu’un
gouvernement transitoire soit mis sur pied.
Vous êtes informé que le nouveau ministre de la Santé a organisé un entretien avec vous
le lendemain matin. Vous n’avez jamais rencontré le ministre car il a travaillé plus de dix
ans à l’étranger, en tant que cardiologue, et n’est revenu que récemment dans son pays.
Le secrétaire du ministre vous informe que l’entretien sera de courte durée, car l’agenda
du ministre est chargé ce jour-là. Vous décidez de rédiger une brève note à l’intention du
ministre, dans laquelle vous devez condenser les messages que vous jugez essentiels pour
quelqu’un qui ne connaît pas bien le secteur de la santé somalien, mais qui devra bientôt
prendre des décisions importantes à son sujet.
Tâche n°1 : dressez en une page le portrait du secteur de la santé somalien en traitant les
thèmes suivants :
• L’environnement politique, militaire, économique et administratif dans lequel s’opère la
prestation de services de santé ;
• Les principales distorsions systémiques affectant le secteur de la santé ;
• Les tendances identifiables ;
• Les principaux risques et opportunités ;
• Les limitations de ressources et de capacités, actuelles et futures ;
• Les grandes mesures à prendre de toute urgence ;
• Les principales mesures à long terme, qui devront être soigneusement étudiées et
progressivement introduites.
Après l’entretien (de courte durée, comme prévu, et interrompu par plusieurs appels
téléphoniques), on vous annonce qu’une importante délégation de représentants de donateurs et
de consultants arrive, dans le but d’évaluer la situation créée par le récent accord de paix. Cette
délégation est emmenée par la Banque mondiale et se compose, notamment, de représentants
de la Commission européenne, d’USAID, du DFID, de l’UNICEF et de l’OMS. Elle compte
essentiellement des hommes politiques et des dirigeants, mais on trouve aussi quelques experts
de la santé.
Plus tard, le secrétaire du ministre de la Santé vous appelle pour vous informer qu’il a trouvé
votre fiche utile et qu’il entend s’en servir lors d’une réunion avec les donateurs, prévue le
jour suivant. On vous demande de préparer une présentation pour le ministre.
Tâche n° 2 : préparez une présentation Powerpoint de 15 diapositives maximum, qui
sera présentée par quelqu’un qui ne connaît pas bien les sujets traités 7 . Le public cible
se compose en grande partie de représentants de donateurs financièrement puissants,
davantage préoccupés par des questions politiques et de financement que par les aspects
techniques et opérationnels.
Pour mener à bien les missions 1 et 2, vous pouvez consulter des documents en plus de ceux
inclus dans l’Annexe 13, à commencer par le rapport condensé dont vous vous êtes déjà servi
pour l’Exercice 2.

Note : Si la première mission consiste essentiellement à présenter un tableau clair, concis et


complet des aspects techniques, la deuxième porte sur la communication de certains messages,
formulés dans des termes accessibles pour des décideurs non spécialistes de la santé.

7 Vous devez vous servir du Volet Commentaires sur Powerpoint, qui permet de porter à l’attention
du présentateur des remarques, des pièges et des conseils, sans qu’ils soient visibles de
l’auditoire.
Module 15
Module 15 Exercises Page 507

Rapide portrait du secteur de la santé somalien Proposition de


réponses pour
Depuis son implosion en 1991, la Somalie est en proie à la violence. Tandis que deux l’Exercice 13
administrations publiques faibles sont apparues dans le nord du pays, la région Centre-Sud
reste en crise. Les innombrables tentatives de négociation d’un accord politique ont échoué.
Les événements politiques et militaires ont récemment aggravé une situation déjà précaire.
Le secteur de la santé se compose d’éléments disparates, qui se sont édifiés de bas en haut
en l’absence de cadre général. L’insécurité, la fragmentation financière et opérationnelle,
les inefficiences et l’insuffisance des compétences techniques et managériales pèsent sur la
prestation de services de santé. L’accès aux soins de santé publics, essentiellement fournis
par des organismes internationaux et des ONG, est limité. La faible demande suscitée par les
soins proposés réduit encore la couverture. Les soins sont de mauvaise qualité et la capacité
de référence des malades est quasiment absente.
Dans un contexte de fragilité du secteur public, le secteur privé de la santé se développe,
proposant des services d’une qualité douteuse. La frontière entre public et privé est floue.
Les pratiques dangereuses ne font l’objet d’aucune surveillance. Les soins de santé ont
été marchandisés et déréglementés, et sont régis par les préférences et le pouvoir d’achat
des consommateurs plutôt que par des critères techniques. La composante privée semble
dominer, tant en termes de financement que de fourniture.
Le secteur de la santé offre un faible retour sur investissement, tant pour les donateurs, qui
soutiennent la plupart des services fournis par le secteur public, que pour les ménages, qui
supportent les coûts des soins de santé privés. La fourniture de soins semble avoir atteint un
équilibre, à des niveaux d’efficience et d’efficacité lamentables, dont elle est peu susceptible
de s’affranchir spontanément. Le principal risque est la persistance de la situation actuelle.
Cependant, la fragmentation se caractérise aussi par le pluralisme, l’initiative, l’adaptation
et l’innovation, que l’on peut exploiter de manière productive.
Le financement public intérieur du secteur de la santé est négligeable. L’aide occidentale est
passée de US $3 par habitant en 2000 à US $7 en 2006. Les programmes de lutte contre les
maladies ont absorbé près de la moitié des financements des donateurs alloués à la santé.
Si l’on tient compte des financements apportés par d’autres donateurs, des envois de fonds des
expatriés et des dépenses des usagers, le financement total pourrait avoisiner US $12-20 par
habitant. Ces niveaux de financement assez élevés contrastent avec les mauvaises performances
du secteur de la santé. La domination des programmes verticaux, les flux d’aide fragmentés et
erratiques, la prolifération des interventions de petite ampleur et à court terme, les coûts liés à la
sécurité et à la logistique, la fourniture de soins marchands et l’absence de gestion de la part des
autorités de santé expliquent en grande partie cette situation. Le potentiel de gains d’efficience
est considérable.
Pour sortir le secteur de la santé du piège dans lequel il est tombé il y a bien longtemps, il
est nécessaire d’appliquer de nombreuses mesures s’inscrivant dans une stratégie vaste et de
long terme. Les principales mesures d’urgence sont : a) l’amélioration de la collecte et de
l’analyse des informations au niveau systémique, afin de permettre une prise de décisions
éclairée, b) le déploiement d’un paquet minimum de services de santé afin de couvrir une
proportion croissante de la population, c) la réduction du gaspillage massif des ressources
extérieures, via l’adoption d’outils de gestion de l’aide efficaces, d) l’identification des
moyens de collaborer de manière productive avec les prestataires privés.
Les mesures à long terme doivent remédier aux distorsions fondamentales citées qui affectent
le secteur de la santé. Le développement des ressources humaines est primordial. Il est
également essentiel de renforcer l’efficience et l’efficacité de la fourniture, de la gestion et de
l’utilisation des médicaments. Il faut en outre investir des efforts, des capacités et des capitaux
dans la remise en état et la rationalisation du réseau des soins de santé qui est tombé en ruines.
Le financement et les dépenses de santé (tant externes et internes) doivent absolument être
réformés. Il faut privilégier les pratiques de gestion saines. Enfin, le vide réglementaire actuel
Module 15

508 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Proposition de doit être comblé grâce à l’introduction d’incitations significatives pour les prestataires de
réponses pour services de santé. Ces efforts gigantesques n’aboutiront que si les parties prenantes externes
l’Exercice 13 et internes renforcent leur dialogue et concluent des partenariats productifs à long terme.

Note : Faute de place, nous n’avons pas inclus une proposition de réponse satisfaisante pour
la tâche n° 2.
Module 15
Module 15 Exercises Page 509

Rédiger une note introductive portant sur un secteur de la santé Exercice 14


en crise
Voici le dernier exercice du module, qui doit de préférence être fait à la fin du programme
d’études. Le lecteur qui a patiemment lu l’intégralité du manuel et en a assimilé le contenu
doit à présent bien connaître les secteurs de la santé en crise et la documentation y afférente.
Cet exercice est une sorte d’examen final : il s’agit de rédiger une note introductive portant
sur un secteur de la santé en crise, dans l’idéal pour un collègue moins chevronné. Si vous
la menez à bien, cette dernière mission donnera des indications sur le niveau que vous avez
atteint après l’étude du manuel.
1. Relisez la préface aux notes d’introduction au service de la santé dans différents pays,
les conseils de lecture se rapportant à certains secteurs de la santé en crise, à la fin du
Module 14. Étudiez de près certaines de ces notes introductives.
2. Sélectionnez un secteur de la santé en crise que vous connaissez bien, ou que vous avez
l’intention d’étudier en détail, et rassemblez les documents y afférents que vous pourrez
trouver. Rédigez une liste de références bibliographiques.
3. Choisissez quelques documents de valeur qui méritent d’être présentés comme des
Lectures incontournables sur le secteur de la santé que vous étudiez. Dressez la liste
de tous les autres documents intéressants dans la rubrique Lectures complémentaires.
Soyez critique dans votre sélection, et n’y faites pas figurer des documents comportant
des erreurs ou non pertinents.
4. Une fois terminée votre sélection des lectures incontournables et complémentaires,
posez-vous quelques questions :
a. Pris ensemble, les documents sélectionnés donnent-ils un tableau assez complet du
secteur de la santé étudié ?
b. Permettent-ils au lecteur de comprendre les caractéristiques principales de la crise
sous-jacente dans le pays ?
c. Offrent-ils des éléments utiles pour comprendre l’évolution du secteur de la santé
au fil du temps ?
d. Proposent-ils des lectures différentes, voire contradictoires, de la situation ?
La diversité des points de vue peut considérablement renforcer la compréhension du
secteur de la santé étudié.
e. Le tableau du secteur de la santé qui se dégage des documents sélectionnés est-il
intéressant ? Est-il cohérent ? Propose-t-il des enseignements à prendre en compte
par les décideurs du pays en question ou d’autres pays ?
Si certaines des réponses que vous avez données à ces questions ne sont pas satisfaisantes,
vous devez chercher d’autres documents, plus pertinents. Ou bien, si le secteur de la
santé sélectionné n’a pas fait l’objet d’études suffisantes, vous devez choisir un autre
pays, mieux documenté.
5. À présent, sélectionnez des problèmes critiques à analyser dans l’étude du secteur de
la santé choisi, sur lesquels vous souhaitez attirer l’attention du lecteur. Décrivez-les
de manière concise. Soyez sélectif : dans tout secteur de la santé, il existe de multiples
problèmes et, de ce fait, les plus importants risquent d’être négligés.
6. Ajoutez quelques mots d’introduction aux références bibliographiques que vous avez
sélectionnées, afin d’aider le lecteur à comprendre sur quoi porte le document en
question, ainsi que ses avantages comparatifs.
7. Enfin, demandez à un analyste chevronné des systèmes de santé d’évaluer la note
introductive que vous avez rédigée, et de vous faire part de ses commentaires afin de
l’améliorer.
Module 15

510 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Notes :

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