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Enfermagem em Home Care e sua Inserção nos Níveis de Atenção à

Saúde: a experiência da Escola de Enfermagem da Universidade Federal


Fluminense.1
Isabel Cristina Fonseca da Cruz (Enfermeira; Doutora em Enfermagem / USP; Profª. Titular da
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa / UFF; Vice-Coordenadora do Curso de
Especialização Enfermagem Home Care - UFF; Presidente do Comitê de Provas de Títulos da
SOBEHC. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem –
NEPAE (www.uff.br/nepae ou isabelcruz@uol.com.br).

Sílvia Regina Teodoro Pinheiro de Barros (Enfermeira; Mestre em Ergonomia / Engenharia de


Produção - COPPE / UFRJ; Profª. Assistente da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa / UFF;
Coordenadora do Curso de Especialização Enfermagem Home Care - UFF; Diretora de Formação e
Projetos Especiais da SOBEHC.

Helen Campos Ferreira (Enfermeira, Doutora em Enfermagem / USP; Profª. Adjunta da Escola de
Enfermagem Aurora de Afonso Costa / UFF; Professora do Curso de Especialização Enfermagem
Home Care- UFF; Presidente do Comitê de Ética da SOBEHC.

Introdução

O cuidado de enfermagem domiciliar está ressurgindo como um novo campo de


conhecimentos e habilidades do enfermeiro (BARROS, BRÁZ; CRUZ, 1999). No sentido de
ampliar este campo e fugir às representações do senso comum sobre a prática
profissional do enfermeiro no domicílio do cliente, pretendemos abordar a experiência
desenvolvida pela Escola de Enfermagem, da Universidade Federal Fluminense, quanto
ao o cuidado de enfermagem domiciliar em relação aos níveis primário, secundário e
quaternário de atenção à saúde.

No momento em que se consolida, na Universidade Federal Fluminense, a pós-


graduação em Enfermagem em Home Care e quando vários pesquisadores (ANGERAMI
et al, 1996) apontam a necessidade de inclusão deste conhecimento no currículo da
graduação consideramos fundamental esta reflexão para que possamos vislumbrar a
extensão do campo de enfermagem que está à nossa frente, assim como as inúmeras
possibilidades de trabalho para o enfermeiro.

Neste texto, apresentaremos nossas concepções sobre o cuidado domiciliar e as


atribuições do enfermeiro nesta área, observando os seus limites e responsabilidades.
Para tanto nos valemos da produção científica das enfermeiras sobre o cuidado
domiciliar (CRUZ, BARROS, 2000; POTER, PERRY, 1997; BRENAN, COCHRAN, 2001), bem
como dos relatórios das oficinas realizadas pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em
Home Care (SOBEHC). Pretendemos desta maneira atender ao convite da Secretaria de
Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, contribuindo para as discussões do Grupo
Técnico formado para propor normas e regulamentos da assistência domiciliar no Brasil.

Desenvolvimento

O Sistema Único de Saúde (SUS) para poder garantir acesso universal e cobertura
para todos precisa passar por um rápido redirecionamento no seu curso, de forma que
sejam desenvolvidas as atividades de saúde não só nos níveis mais básicos do cuidado,

1
Trabalho apresentado ao Grupo de Trabalho em Assistência Domiciliar, Ministério da Saúde, Brasília,
21/05/01. Publicado na revista Enfermagem Atual, v. 1, n.4, p. 35-8, 2001.
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mas também nos mais complexos. Neste sentido, a implantação de serviços de saúde
domiciliar pode ser, no nosso entendimento, a estratégia que possibilitará um maior
aproveitamento dos leitos hospitalares e um melhor atendimento das necessidades
terapêuticas dos grupos humanos na comunidade.

Inicialmente, a título de definição de termos, gostaríamos de conceituar o serviço


de saúde domiciliar como um setor institucional, ou uma instituição propriamente dita,
que presta serviços especializados multiprofissionais de saúde no domicílio do cliente
(doente, cronicamente doente ou de saúde estável), de todas as idades, a partir de uma
demanda institucional, ou do próprio cliente/família. Cabe ao enfermeiro prestar o
cuidado de enfermagem, dirigido para os diagnósticos de enfermagem apresentados
pelo cliente/família devido ao seu problema de saúde e tratamento médico, e avaliar os
resultados dos cuidados prestados, integrando a promoção da saúde e a abordagem dos
fatores ambientais, psicosociais, econômicos, culturais e pessois de saúde que afetam o
bem-estar da pessoa e da família.

Em qualquer setor, incluindo obviamente o domicílio do cliente, o cuidado de


enfermagem é um conceito que deve traduzir o método de trabalho pautado no modelo
de Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a saber: histórico (entrevista e
exame físico), diagnóstico, prescrição e evolução. Estas quatro atividades devem ser
devidamente registradas no prontuário do cliente tanto para fins ético-legais (COREN-SP,
1999) quanto para fins de contabilidade ou reembolso da assistência prestada.

Estas atividades acontecem nos diversos níveis de atenção à saúde e em diversos


setores, onde também prestamos assistência específica aos problemas e tratamentos
devidos às doenças diagnosticadas na clientela. Dentre os setores onde ocorre a ação
terapêutica, destacamos o domicílio do cliente/família pois, neste cenário, são
desenvolvidas as atividades que descreveremos a seguir, buscando estabelecer as
implicações do modelo proposto para a saúde da população.

No caso da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense, mais


especificamente o Curso Pós-Graduação Lato Sensu – Especialização de Enfermagem em
Home Care, e na disciplina de graduação Enfermagem em Temas Avançados em Saúde
Coletiva, temos desenvolvido atividades de ensino, pesquisa e extensão referentes ao
diagnóstico e tratamento das respostas do indivíduo, da família, nas comunidades do
Morro da Chácara e do Arroz, aos seus problemas de saúde ou aos seus processos vitais,
no contexto do lar.

Para que o hospital deixe de ser tanto a porta de entrada quanto a principal
instituição do sistema de saúde, entendemos que não basta a implantação, em nível
nacional, do Programa Saúde da Família (PSF), em que pese a sua finalidade de
promoção da saúde, prevenção da doença no cliente e sua família e o tratamento da
doença no âmbito do domicílio.

As ações do PSF acontecem majoritariamente no nível primário de atenção à


saúde e precisam ser complementadas pelas ações do Programa de Saúde Domiciliar
com a enfermeira implementando as atividades de promoção da saúde, tais como a
educação em saúde, o aconselhamento nutricional, entre outras.

Soma-se a estas atividades neste nível, o cuidado no qual o enfermeiro


especialista em Home Care e com mais uma outra especialidade, preferencialmente,
estabelece o primeiro contato com o cliente, a partir de um episódio de doença ou
problema de saúde (comprometimento do processo vital, como por exemplo, senilidade ,

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puerpério imediato). Realiza a avaliação inicial sobre os riscos ou fatores presentes no


ambiente domiciliar, assim como sobre o próprio cliente e família, identificando as
respostas dele e da família ao problema de saúde e tratamento para as quais será
elaborado um plano de cuidados a ser implementado pelo cuidador familiar, com base
no referencial do autocuidado.

Para que o plano de cuidados seja implementado pelo cuidador familiar faz-se
necessário o treinamento quanto aos procedimentos simples necessários ao cuidado.
Neste nível são enfatizadas as ações educativas. Os cuidados de média complexidade,
se necessários, são executados pelo enfermeiro, assim como a supervisão do cuidado e
a avaliação do resultado, por meio das visitas domiciliares. Assim, o enfermeiro
especialista em Home Care e o serviço de saúde domiciliar tornam-se a interface entre a
unidade básica e a rede hospitalar, implementando as terapias médicas, no próprio
domicílio do cliente ou, quando necessário, nos locais para cuidados primários:
consultórios de enfermagem, clínicas comunitárias, entre outros.

A Escola de Enfermagem, neste nível, atua especificamente no projeto de


extensão universitária, sobre o Cliente/Família com Hipertensão Arterial Essencial, por
meio do NAPES - Núcleo de Atenção Primária e Educação em Saúde. Pretendemos em
breve, associados ao curso de especialização de Enfermagem em Métodos Dialíticos,
diagnosticar e tratar as respostas dos clientes/família submetidos à diálise peritoneal
ambulatorial contínua - CAPD. Esta é seguramente uma área emblemática para a saúde
domiciliar pelo seu potencial em minimizar o impacto da doença renal terminal crônica
no cliente e sua família, ajudando-os a viver com dignidade e independência.

Neste nível temos ainda a prevenção primária, na qual o enfermeiro especialista


em Home Care desenvolve as prescrições de promoção da saúde (educação,
aconselhamento, exames específicos, etc) e proteção específica (imunizações, proteção
contra acidentes, etc), com base no problema de saúde ou doença do cliente e nas
respostas apresentadas por ele e pela família. A promoção da saúde inclui
principalmente a ajuda ao cliente e à família a terem um estilo de vida saudável,
independente quanto à doença ou problema de saúde e de seu tratamento.

Com base na pesquisa de LACERDA (2000), consideramos que a principal


atribuição do enfermeiro de Home Care é ensinar, cuidar ensinando e ensinar a cuidar.
Dentre as atribuições que podem ser relacionadas neste nível, destacamos as que se
seguem.

ATRIBUIÇÕES

No nível do domicílio:

• Avaliar inicial e continuadamente o ambiente do lar e as condições do


cuidador quanto à demanda terapêutica do cliente, de modo a garantir
o conforto do cliente e a segurança do sistema (admissão do cliente na
Assistência Domiciliar).

• Estimar o número de visitas ou episódios de cuidado domiciliar


necessário para a consecução do tratamento.

• Explicar o cliente e a família sobre a Assistência Domiciliar e sobre os


respectivos papéis dentro deste sistema.

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• Estabelecer a relação de ajuda com o cliente/família.

• Treinar e supervisionar o cuidador, por meio de instruções detalhadas


e estratégias de ensino-aprendizagem pertinentes ao seu nível de
compreensão e habilidades.

• Coletar e revisar o histórico de enfermagem (entrevista e exame


físico), assim como a anamnese médica, a cada visita domiciliar
agendada ou episódio de cuidado domiciliar.

• Estabelecer e revisar o (s) diagnóstico (s) de enfermagem, a cada


visita domiciliar, destacando as necessidades educacionais, financeiras
e psicossociais.

• Assegurar o máximo de cobertura clínica para o cliente, coordenando


os encaminhamentos e serviços especiais necessários ou solicitando
pareceres especializados.

• Prescrever e revisar o plano de cuidados para as respostas do


cliente/família ao problema de saúde ou doença, destacando as
atividades de preparação para a alta, a cada visita domiciliar,
conforme indicado pelo histórico ou resposta ao tratamento.

• Assistir a demanda de cuidado especializado/profissional que não pode


ser prestado pelo cuidador (familiar), caso necessário.

• Identificar as barreiras ou dificuldades quanto à alta, estabelecendo


um plano de seguimento.

• Avaliar os resultados do cuidado implementado em conjunto com o


cuidador, visando o progresso do cliente em relação à alta.

• Manter o cliente e a família informados sobre o (s) diagnóstico (s),


tratamento e evolução.

• Avaliar a satisfação do cliente/família

• Identificar para o cliente e família o contato (call center) da Unidade


Básica de Saúde ao qual o serviço de saúde domiciliar está vinculado.

• Manter atualizados os registros de prontuário (preferencialmente


eletrônico) e documentação para fins de reembolso.

No nível da administração

• Coordenar call center

• Orientar o cuidador ou cliente por meio do call center

• Liderança da equipe de enfermagem e da equipe de saúde.

• Elaboração dos relatórios de para fins de reembolso.

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• Apoio logístico ao cuidado (material e recursos humanos

As atividades profissionais realizadas no domicílio do cliente expõem mais o


profissional ao risco de transgressão do seu código de ética, do que as realizadas sob o
manto da instituição de saúde. Portanto, é nosso dever observar que o desenvolvimento
das atribuições do enfermeiro especialista em Home Care deve acontecer conforme
preconiza a Resolução COFEN no. 189/96.

Esta Resolução estabelece parâmetros para o dimensionamento do quadro de


profissionais de enfermagem nas instituições de saúde, inclusive as de assistência
domiciliar. Neste sentido, o COFEN estabelece que para as atividades assistenciais de
pequena complexidade e de auto cuidado são necessárias 3 (três) horas de enfermagem
por cliente. Conforme a dimensão do serviço, neste nível de atenção à saúde, o COFEN
estabelece uma proporcionalidade de 27% de enfermeiros (mínimo de 06 [seis]) e 73%
de técnicos e auxiliares (mínimo de 16).

Ao tomar por base a Resolução 189/96 do COFEN, calculamos que um serviço de


assistência domiliciar, no nível de atenção primária, com 06 enfermeiros e 16 técnicos
deverá ter sob sua responsabilidade 78 clientes/famílias, caso a jornada de trabalho seja
de 40 horas.

Ainda que haja muitos impostos incidindo sobre os salários, podemos adiantar
que as despesas com uma equipe de enfermagem, constituída por seis enfermeiros e
técnicos especialistas em Home Care, são sobejamente compensadas pela economia de
70% trazida pelo cuidado domiciliar quando comparado às despesas com a internação
hospitalar2.

Mesmo diante de diversas vantagens, as atividades do enfermeiro especialista


em Home Care têm alguns limites e limitações de diversas naturezas.

LIMITES

No nível do domicílio:

• Realização de cuidado complexo no domicílio é um limite que indica a


necessidade de manutenção ou de reinternação hospitalar.

• Instabilidade nas condições psico-biológicas do cliente também


constitui um limite ao cuidado no domicílio.

• Indisponibilidade ou ausência de cuidador familiar.

RESPONSABILIDADES:

• Coordenação e supervisão da equipe de enfermagem

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No Brasil, o maior salário médio para o enfermeiro é pago no estado de São Paulo (R$1.200,00). O valor
médio de uma diária para internação em unidade de cliníca médica é de R$ 350,00. As despesas referentes
a um dia de trabalho de seis enfermeiros de uma unidade de assistência domiciliar, em nível básico,
compreendem R$ 240,00, bem menos do que a diária de R$350,00 para a internação em clínica médica de
um dos 78 clientes (em média) atendidos pelo serviço. Por um dia de internação para os 78 clientes, a
sociedade gastaria R$ 27.300,00 pela diária. Este cálculo simplório nos dá uma pálida idéia da mais-valia
no setor saúde.

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• Assistência integral ao cliente familiar.

• Segurança e conforto do cliente

• Observação do código de ética profissional e dos direitos do cliente


enquanto pessoa humana e consumidor do cuidado.

LIMITAÇÕES

• Falta de capacitação em assistência domiciliar, gerando dificuldades


quanto ao exercício liberal da profissão, ao exercício da autonomia, às
habilidades de relacionamento interpessoal e de relação de ajuda,
assim como às habilidades de empreendedorismo.

• Forte influência do modelo biomédico pautado na doença. Esta cultura


é partilhada pelas instituições, pelos profissionais e pela clientela.

No nível da comunidade:

• Área de elevado risco de violência

No nível secundário de atenção à saúde, o enfermeiro especialista em home


careintegra também o seu papel profissional de prevenir doenças.

Neste nível, temos o cuidado secundário no qual o enfermeiro atua junto a


clientes que necessitam de serviços clínicos profissionais especializados, por meio da
internação ou seguimento domiciliar, pois o cliente apresenta manifestações
reconhecíveis da doença ou problema de saúde. Classicamente, os cuidados secundários
são prestados nos hospitais. Porém, diante dos custos hospitalares elevados e do baixo
benefício resultante das internações, os cuidados secundários estão sendo deslocados
para os ambulatórios (seguimento) e para o domicílio do cliente (internação domiciliar).

A internação e o seguimento domiciliar, no nosso entendimento, são serviços


oferecidos pelo hospital e prestados pelo enfermeiro especialista em Home Care
vinculado à unidade básica ou a uma instituição hospitalar, dependendo de onde se
originou a demanda pelo cuidado domiciliar (comunidade ou hospital).

No caso de o cliente possuir um vínculo com o hospital, quando necessário a


internação, ou seguimento domiciliar, será revertida para a internação hospitalar. Para a
prestação deste tipo de serviço, o hospital pode criar um setor de saúde domiciliar, ou
contratar empresas ou cooperativas especializadas em Home Care, cabendo ao
enfermeiro a configuração do modelo assistencial que contemple o autocuidado.

Cabe observar ainda que com os avanços tecnológicos tanto na área da saúde,
quanto na área de comunicação, inúmeros cuidados hospitalares podem ser prestados
no domicílio do cliente, à distância do hospital. Vários estudos já comprovaram os
benefícios da internação domiciliar. Porém, reiteramos que esta modalidade de
assistência coloca o enfermeiro numa posição de destaque profissional exigindo dele
capacidade de decisão e autonomia. Para tanto, ele deve ter uma preparação muito
sólida, em nível de pós-graduação, tendo em vista que a maior parte das decisões sobre
os cuidados será tomada por sua iniciativa e sob sua responsabilidade técnica e legal.

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Neste sentido, a experiência da Escola de Enfermagem/UFF quanto à internação


domiciliar é exclusivamente no setor privado. Neste nível, cabem aos enfermeiros as
seguintes atribuições, além das já descritas para o nível primário:

• suporte em diagnóstico de Enfermagem Home Care;


• suporte físico e de hidratação;
• suporte alimentar;
• suporte de promoção de atividade e exercício;
• suporte de educação para autocuidado;
• suporte medicamentoso (parenteral) e analgesia;
• suporte ao tratamento de feridas, estomas e escaras;
• suporte respiratório;
• suporte termorregulação;
• suporte de comunicação terapêutica à distância;
• suporte de apoio familiar - funcionamento do núcleo familiar e promoção da
saúde e o bem-estar dos membros da família do cliente fora de possibilidades
terapêuticas 9cuidados paliativos);
• suporte nas dinâmicas das relações enfermeiro, cliente e família.
• suporte de atendimento à distância (call center).
• análise da ergonomia ambiental

Neste nível, temos também a prevenção secundária que compreende as medidas


de diagnóstico precoce e tratamento imediato dos problemas de saúde, assim como as
limitações das incapacidades.

Infelizmente, ainda é insipiente a articulação entre os níveis. Mas, consideramos


que, de acordo com a doença ou problema de saúde do cliente, após a alta da instituição
hospitalar, o setor de internação ou seguimento domiciliar deve encaminhar o cliente
para o PSF com um serviço de assistência domiciliar. Aí então, o enfermeiro especialista
em Home Care, que atua na comunidade daquele cliente, tem por responsabilidade fazer
o seguimento dos que apresentam fatores de risco para a saúde e doenças crônico-
degenerativas, e implementar as ações que levem à correção desses fatores e ao
controle das doenças.

Cabe ressaltar que para a realização das atribuições neste nível intermediário de
assistência, o COFEN (1996) determina uma média de 4,9 horas de enfermagem,
mantendo a mesma proporção do nível primário para a composição da equipe de
enfermagem. Neste nível, a razão enfermeiro/cliente deve ser de 1:8 para a assistência
domiciliar.

No nível de terciário de atenção à saúde, os cuidados são altamente


especializados e os diagnósticos e tratamentos são complexos ou incomuns. Neste nível,
o enfermeiro especialista em Home Care, ou em outra especialidade, pode ser
requisitado pela família ou pela própria instituição hospitalar, por exemplo, a
complementar/suplementar a força de trabalho do hospital, intensificando a prestação
dos cuidados, assim como para implementar as ações de reabilitação que possibilitam o
rápido retorno do cliente ao seu estado de desempenho anterior ao problema de saúde
(prevenção terciária).

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Consideramos que, neste nível, o cuidado deve ser exclusivamente realizado no


hospital. Uma condição sine qua non para a assistência domiciliar é a estabilidade
fisiológica do cliente, portanto, não corremos riscos referentes a cuidados intensivos no
âmbito do domicílio, mas sim os cuidados semi-intensivos. Neste momento nossos
alunos do curso de pós-graduação, nível de especialização, atuam nas empresas ESO-
AMIL, Pionnier, Nursing Care, Geriatric´s, entre outras.

As atribuições neste nível de assistência são realizadas principalmente pelo


enfermeiro e sua equipe, sem perder de vista porém a educação familiar e o
planejamento da alta. Para tanto, o COFEN (1996) determina uma média de 8,5 horas de
enfermagem por cliente para a assistência semi-intensiva, com uma proporção de 40%
de enfermeiros e 60% de técnicos na composição da equipe de enfermagem. Neste
nível, a razão, mínima, enfermeiro/cliente deve ser de 1:5 para a assistência domiciliar.

No nível quaternário, temos as instituições de reabilitação que, seguramente,


devem se valer da criação de um setor de saúde domiciliar para internação e
seguimento. Em que pese, a Escola de Enfermagem/UFF não ter experiência específica
nesta área ainda, temos mantido contato com algumas instituições que já estão
organizando os seus serviços de enfermagem domiciliar nas áreas de saúde mental,
saúde do idoso e reabilitação locomotora.

Além das atribuições do nível primário e de algumas do nível secundário,


conforme a doença ou problema de saúde, consideramos que no nível quaternário, as
atribuições do enfermeiro especialista em Home Care visam a limitação do dano ou
invalidez e a promoção da independência, por meio do comprometimento da família e do
cliente nas atividades educativas, de autocuidado e de planejamento da alta, todas
voltadas para uma adequada qualidade de vida no domicílio e na comunidade.

Considerações finais

Em síntese, a análise dos níveis de atenção à saúde nos faz compreender porque
80% das ações de saúde devem acontecer fora da instituição hospitalar. Diante do fato
de que estas ações são dirigidas à resolução das respostas dos indivíduos (homens,
mulheres), famílias, grupos humanos (trabalhadores, escolares, etc), nas diversas fases
do ciclo vital (recém-nato, adolescentes, gestantes, idosos, etc), a u problema de saúde
ou a uma alteração no processo vital, vemos que o enfermeiro especialista em Home
Care tem muito a propor e a desempenhar, seja vinculado à uma instituição de saúde,
pública ou privada, seja autonomamente ou em cooperativa.

No momento em que são discutidas a normatização e a regulamentação da


assistência domiciliar no Brasil, não podemos perder de vista alguns aspectos que
consideramos fundamentais: o econômico e o ético-legal.

Sem exceção todos os modelos de saúde visam baixar o custo, aumentar a


produtividade dos profissionais e aumentar o benefício para a clientela. Mas é preciso
também dar visibilidade aos recursos gerados pelo trabalho realizado para que se possa
pensar objetivamente na distribuição eqüitativa dos lucros, assim como dos prejuízos
prováveis e possíveis.

A possibilidade de gestão do próprio trabalho é mais concreta para o enfermeiro


especialista em Home Care. Não devemos confundir a desejável habilidade para tomada
de decisão com autonomia profissional. Interessa-nos principalmente a possibilidade
efetiva do exercício liberal da profissão por meio do Home Care. Seja como profissional

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liberal autônomo ou como empresário ou sócio de cooperativa, o enfermeiro tem na


implantação do serviço de saúde domiciliar uma grande oportunidade de gerir seu
próprio negócio e vender seus serviços para as instituições públicas e privadas. Isto
representa para a população e para o governo uma possibilidade de redução nos custos
com os intermediários (públicos e privados) na prestação do cuidado de saúde.

É bem verdade que não temos ainda no âmbito da profissão uma cultura
referente ao exercício liberal e a autonomia. Mas a demanda da sociedade pode, em
pouco tempo, mudar o antigo comportamento. As empresas de enfermagem que já
atuam no setor podem atestar sobre o potencial de mercado de trabalho na área de
saúde domiciliar. Neste sentido, incluímos no currículo do curso de especialização de
enfermagem em Home Care um módulo sobre empreendedorismo empresarial com o
objetivo de sensibilizar o enfermeiro para a atividade liberal.

Ainda quanto ao aspecto econômico, e diante da falta de tradição dos


enfermeiros quanto ao estabelecimento de preço para o seu produto (o cuidado),
estamos desenvolvendo pesquisas referentes ao custo/benefício das atividades de
enfermagem realizadas para o cliente submetido à internação domiciliar, bem como
sobre os recursos humanos necessários para tal. Estes estudos são fundamentais para
se avaliar o grau de lucratividade (ou não) do serviço de saúde domiciliar e para as
correções no programa.

Quanto ao aspecto ético-legal, vemos com preocupação a possibilidade de se


levar para o lar do cliente o modelo caótico de assistência institucional em dicotomia
com a valorização do cuidar do ser humano. Mais do que a proposição de normas e
regulamentação da assistência domiciliar, é necessária uma mudança de mentalidades
para que este serviço seja realmente terapêutico e não iatrogênico como o hospital.
Obviamente o código de ética é o mesmo tanto para a instituição, quanto para o
domicílio. Porém, profissionais e instituições voltados para a saúde domiciliar têm que
estar cientes e conscientes quanto à perda do manto corporativo hospitalar que até hoje
encobriu abuso de poder, omissões, negligências e imperícias. Em muitos hospitais e
unidades básicas, o paciente ainda não é cliente. Mas no domicílio, ele é a autoridade
máxima. Parafraseando o dito sheakesperiano, o lar do cliente é o seu castelo. Nele
podem entrar, livremente, o vento e a chuva, mas não entra o rei da Inglaterra...

Conclusão

O cuidado de enfermagem domiciliar sempre foi uma prática da profissão, mas


agora ressurge com um potencial para a formação de empresas de enfermagem e para
articulação com os diversos níveis de atenção à saúde.

Para finalizar, quanto aos conceitos e terminologias, vimos que a saúde domiciliar
deve prestar serviços especializados no domicílio do cliente para tratamento de sua
doença ou problema de saúde. Conforme o nível de atenção, o enfermeiro realiza a visita
domiciliar (primário), o seguimento ou internação domiciliar para os clientes com
problemas de pequena complexidade (secundário) e a internação domiciliar (terciário)
para os clientes de média complexidade.

Quanto às atribuições, vimos que são diversas e diversificadas, acontecendo num


espaço diferenciado que é o domicílio do cliente. Em virtude disto, enfatizamos a
importância da observação dos princípios éticos e legais que sempre nortearam nossa
profissão, mas que diante da mudança do cenário clássico de atuação, assumem um
nova dimensão. Devemos principalmente exigir o cumprimento da legislação quanto à

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razão numérica enfermeiro/cliente de modo que tenhamos a garantia de o cuidado será


prestado com qualidade e, principalmente, segurança.

Os limites quanto ao cuidado de enfermagem em Home Care referem-se


especialmente à estabilidade ou não na esfera psicobiológica do cliente. As limitações,
por sua vez, devem-se à falta de regulamentação no setor e, principalmente, à escassez
de programas de capacitação dos enfermeiros e técnicos de enfermagem para o cuidado
de saúde domiciliar.

Apresentamos, portanto, nossas experiências acumuladas por meio das oficinas


desenvolvidas pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Home Care e pela análise
crítica da produção científica de enfermagem sobre o cuidado domiciliar. Descrevemos
ainda as experiências obtidas com as atividades de ensino de graduação e pós-
graduação, pesquisa e extensão universitária, baseadas em modelos não-convencionais,
isto é, modelos extra-hospitalares, holísticos e plurais. Esperamos que este estudo possa
subsidiar o estabelecimento de protocolos e instrumentos voltados para a especialidade
de Enfermagem em Home Care e sua inserção no Sistema Único de Saúde, como um
todo, e no Programa Saúde da Família, em particular.

Referências Bibliográficas

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