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MINISTÈRE DE LA SANTE ET DU REPUBLIQUE DU MALI

DÉVELOPPEMENT SOCIAL Un Peuple - Un But - Une Foi

CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE

LISTE DES MÉDICAMENTS ET DISPOSITIFS MÉDICAUX ADMIS À LA PRISE EN


CHARGE DE L’AMO DANS LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
LISTE DES MÉDICAMENTS
ET DISPOSITIFS MÉDICAUX
ADMIS À LA PRISE EN CHARGE
DE L’AMO DANS LE SECTEUR
PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE
CANAM
CANAM - MALI - Hamdallaye ACI 2000
Près du monument de l’Obélisque.
Tél. : (+223) 44 90 19 87 / 44 97 64 12
N° Vert : 80 00 55 50 Bamako Rép. du Mali AOÛT 2021
ANNEXE A L’ARRETE N° 2021- __________MSDS – SG DU

FIXANT LA LISTE DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX ADMIS A LA PRISE EN CHARGE
DE L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
MINISTÈRE DE LA SANTE ET DU REPUBLIQUE DU MALI
DÉVELOPPEMENT SOCIAL Un Peuple - Un But - Une Foi

CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE

LISTE DES MÉDICAMENTS ET DISPOSITIFS MÉDICAUX ADMIS À LA PRISE EN


CHARGE DE L’AMO DANS LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
AOUT 2021

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 3
4 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
LISTE DES MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX ADMIS A LA PRISE EN CHARGE DE L’AMO DANS LE SECTEUR
PHARMACEUTIQUE PRIVE

I- SPECIALITES ET GENERIQUES DE MARQUES

SOUS CLASSE PRIX BASE DE


CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Glimépiride/ Piogli-
3D-OHA comprimé à libération prolongée, boîte de Métabolisme -Dia-
PTM4442 tazone/ Metformine Hypoglycémiant Oral 6394,5 9135 -
30 bète - Nutrition
chlorhydrate
Infectiologie -Parasi-
Antibactérien (Imi-
PTM4443 ABAGYL solution pour perfusion, flacon de 100 ml Métronidazole tologie 1372 1960 -
dazolé)

ABGENTA 0,3% collyre/goutte auriculaire, flacon de Antibactérien (Ami- Infectiologie -Parasi-


PTM4444 Gentamycine 913,5 1305 -
10 ml noside) tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM4445 ABZ 200 mg suspension, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 364 520 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM4446 ABZ 400 mg comprimé, boite de 1 Albendazole Antihelminthique 514,5 735 -
tologie
Antiparasitaires
externes (Antigale
PTM0002 ACARIBIAL solution cutanée, flacon de 200 ml Benzoate de Benzyl Dermatologie 2285,5 3265 -
- Antitrombidiose
automnale)
PTM0003 ACCULOL 0,5 % collyre, flacon de 5 Ml Betaxolol hydrochloride Antiglaucomateux Ophtalmologie 2905 4150 -
ACCUZON 1 g poudre pour solution injectable, boîte Antibactérien (cépha- Infectiologie -Parasi-
PTM0004 Ceftriaxone 1372 1960 -
de 1 flacon +5 ml de solvant losporines) tologie
ACCUZON 500 mg poudre pour solution injectable, Antibactérien (cépha- Infectiologie -Parasi-
PTM0006 Ceftriaxone 990,5 1415 -
boîte de 1 flacon +5 ml de solvant losporines) tologie
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM0007 ACEFLAMEX 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Aceclofenac 2009 2870 -
non stéroïdien (AINS)
Solution d’acyl sar-
A-CERUMEN solution d’hygiène des oreilles en spray, cosinate de sodium/ Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4447 Antiseptiques 2285,5 3265 -
flacon de 40 ml Solution de laurate de logie
saccharose

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 5
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Solution d’acyl sar-
A-CERUMEN solution d’hygiène des oreilles , cosinate de sodium/ Oto-Rhino-Laryngo-
PTM0008 Antiseptiques 1417,5 2025 -
unidoses boite de 10 Solution de laurate de logie
saccharose
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4448 ACENLAND 100 mg comprimé, boîte de 10 Acéclofénac 1043 1490 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4449 ACELODON 100 mg comprimé, boîte de 10 Aceclofenac 1827 2610 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Aceclofenac/Paraceta-
PTM4450 ACELODON P 100 mg/500 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien + An- rétiques 2009 2870 -
mol
talgique
ACETIFLUX® 200 mg comprimé effervescent, boîte
PTM4451 Acetylcystéine Mucolytique Pneumologie 1533 2190 -
de 20
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4452 ACEWEL 100 mg comprimé, boîte de 10 Acéclofénac 1673 2390 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4453 ACESON-P 100 mg/500 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien + An- rétiques 1190 1700 -
tamol
talgique
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4454 ACESON-D 100 mg/80 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien + An- rétiques 1372 1960 -
tamol
talgique
Anti-inflammatoires
ACFAMOL 40 mg poudre pour injection, boîte de 1 Anti-inflammatoires
PTM4455 Methylprednisolone stéroïdien (Corti- 1095,5 1565 -
flacon + solvant
coides)
Cancérologie -Hé-
PTM0009 ACFOL 5 mg comprimé, boite de 25 Acide folique Antianémique 1351 1930 -
matologie
Ferricitrate de choline
IHS/ Vitamine B12/
PTM4456 ACFRAN comprimé, boîte de 30 Antianémique Hématolgie 1827 2610 -
Acide folique/ Lysine
mono hydrochloride
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0010 ACIDAC 150 mg comprimé, boîte de 30 Ranitidine 2922,5 4175 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0011 ACIDAC 300 mg comprimé, boîte de 14 Ranitidine 2922,5 4175 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie

6 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cancérologie -Hé-
PTM4457 ACIDE FOLIQUE TM 5 mg, boîte de 40 comprimés Acide folique Antianémique 556,5 795 -
matologie
Cancérologie -Hé-
PTM4458 ACIFOL 5 mg comprimé, Boite de 30 Acide folique Antianémique 1400 2000 -
matologie
Cancérologie -Hé-
PTM4459 ACIFOL 250 mcg /5ml sirop, flacon de 100 ml Acide folique Antianémique 1050 1500 -
matologie
ACILIN 40 poudre pour solution injectable, boîte de Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4460 Oméprazole 1949,5 2785 -
1 flacon tion acide gastrique ro-Hépathologie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4461 ACILOC injectable, boîte de 5 ampoules de 2 ml Ranitidine 3199 4570 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4462 ACIMOX 500 mg gélule, boîte de 20 Amoxicilline 1036 1480 -
cilline) sitologie
ACLAV 1g/200 mg poudre pour solution injectable, Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4463 1827 2610 -
boîte de 1 flacon clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 1g/125mg pdre pr sups buvable, boîte de 16 Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4465 5435,5 7765 -
sachets clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 1g/125mg pdre pr sups buvable, boîte de 12 Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM0022 3682 5260 -
sachets clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 500mg/62,5mg pdre pr sups buvable, boîte Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4466 5026 7180 -
de 16 sachets clavulanique cilline) sitologie
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM0023 ACLAV 100 mg/pdre pr sups buvable, fl 60 ml 3290 4700 -
clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 500mg/62,5mg pdre pr sups buvable, boîte Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM0024 3654 5220 -
de 12 sachets clavulanique cilline) sitologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie - Para-
PTM0025 ACLIN 1 % gel pour application locale, tube de 15 g Clindamycine 1253 1790 -
lides) sitologie
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4467 ACLOGEL gel, tube de 30 g Acéclofenac 1554 2220 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques -
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4468 ACLOP comprimé, boîte de 1 blister de 10 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 1463 2090 -
tamol
talgique tispasmodiques
Anti-inflammatoires Antalgiques -
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4469 ACLOPOL comprimé, boîte de 20 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 1449 2070 -
tamol
talgique tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 7
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4470 ACOFAN 100 mg comprimé, boîte de 3X10 Acéclofénac 2558,5 3655 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM0037 ACTINAC 100 comprimé, boîte de 1 étui de 10 Acéclofenac 1690,5 2415 -
non stéroïdien
ACTINAC 200 comprimé à libération contrôlé, boîte Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4471 Acéclofenac 2467,5 3525 -
de 1 étui de 10 non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques -
ACTINAC PLUS 100 mg/500 mg comprimé, boite de Acéclofénac/ Paracé-
PTM4472 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 1963,5 2805 -
1 étui de 10 tamol
talgique tispasmodiques
Anti-inflammatoires Antalgiques -
ACTINAC PLUS 100 mg/500 mg comprimé, boite de Acéclofénac/ Paracé-
PTM0035 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 3930,5 5615 -
1 étui de 20 tamol
talgique tispasmodiques
ACTOPENUM 1 g poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (Car- Infectiologie-Parasi-
PTM4473 Meropeneme 10234 14620 -
flacon + solvant de 20 mL bapenemes) tologie
ACTOPENUM 500mg poudre pour injection, boîte de Antibacterien (Car- Infectiologie-Parasi-
PTM4474 Meropeneme 4658,5 6655 -
1 flacon + solvant de 20 mL bapenemes) tologie
Fluconazole/Secni- Infectiologie-Parasi-
PTM4475 ACTOVZN-KIT comprimé, boîte de 1 kit Anti-infectieux 2740,5 3915 -
dazole/Azithromycine tologie
Infectiologie-Parasi-
PTM4476 ACTOZOL 400 mg comprimé à croquer, boîte de 10 Albendazole Antihelminthique 367,5 525 -
tologie
ACTRAPID INSULINE 100 UI/ml solution injectable, Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0042 Insuline Humaine 3482,5 4975 -
flacon de 10 ml diabète bète - Nutrition
Hydrochlorothiazide/ Antihypertenseur (IEC Cardiologie - An-
PTM0043 ACUILIX 20 mg/12,5mg comp. pélliculé séc, bte/28 5481 7830 -
Quinapril + Diurétique) géiologie
Antalgiques -
ACUPAN 20 mg solution injectable, boîte de 5 am- Analgésique non
PTM0044 Néfopam Antipyrétiques - An- 2495,5 3565 -
poules de 2 ml opioïde
tispasmodiques
ACURE® 20 mg/120 mg comprimé dispersible, boîte Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4477 Antipaludique 1095,5 1565 -
de 6 fantrine tologie
ACURE® 20/120 mg poudre pour suspension bu- Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4478 Antipaludique 1095,5 1565 -
vable, flacon de 30 ml fantrine tologie
ACURE® 40 mg/240 mg comprimé dispersible, boîte Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4479 Antipaludique 1736 2480 -
de 6 fantrine tologie
Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4480 ACURE® 40/240 mg suspension, flacon de 30 ml Antipaludique 1736 2480 -
fantrine tologie

8 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ACURE® 60/360 mg suspension buvable, flacon de Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4481 Antipaludique 1918 2740 -
30 ml fantrine tologie
Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4482 ACURE® 60 mg/360 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1918 2740 -
fantrine tologie
ACURE® 80 mg/480 mg comprimé dispersible, boîte Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4483 Antipaludique 1918 2740 -
de 6 fantrine tologie
Infectiologie- Para-
PTM0048 ACYCLOVIR DENK 5% crème, tube de 7 g Acyclovir Antiviral 5995,5 8565 -
sitologie
Succinate de Doxyla-
ADIONE 10mg/10mg comprimés enrobés à libera-
PTM4484 mine/ Chlorhydrate de Antihistaminiques Allergologie 1725,5 2465 -
tion retardée, boîte de 10
Pyridoxine
Succinate de Doxyla-
ADIONE 10mg/10mg comprimés enrobés à libera-
PTM4485 mine/ Chlorhydrate de Antihistaminiques Allergologie 4158 5940 -
tion retardée, boîte de 30
Pyridoxine
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4486 ADRIDE 2 mg comprimé, boîte de 3X10 Glimépiride 3199 4570 -
diabète bète - Nutrition
Médicament du Métabolisme - Dia-
PTM4487 ADRIDE 4 mg comprimé, boîte de 3X10 Glimépiride 5026 7180 -
diabète bète - Nutrition
Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4488 ADRIDE-M comprimés, boîte de 3X10 4567,5 6525 -
mine diabète bète - Nutrition
Antalgiques -
Anti-inflammatoires
PTM0054 ADVIL 200 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1162 1660 -
non stéroïdiens
tispasmodiques
PTM0061 AERIUS® 5 mg comprimés pelliculés, boite de 15. Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 4084,5 5835 -
PTM0062 AERIUS® 5 mg comprimés pelliculés, boite de 7 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2054,5 2935 -
AERIUS® 0,5 mg/ml solution buvable, flacon de 60
PTM0063 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2740,5 3915 -
ml
AEROL® 100 mcg suspension pour inhalation en
PTM4489 Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 1771 2530 -
flacon pressuré, flacon de 200 doses
Acétaminophène/ Phé-
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM4490 AFINE comprimés, boîte de 4 nyléphrine/ Cafeine/ 175 250 -
sites-Rhumes logie
Chlorphénamine
Antibactérien (Quino- Infectiologie -Parasi-
PTM0064 AFLACIN collyre, flacon de 5 ml Ofloxacine 1855 2650 -
lones) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 9
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Sulfadoxine/ Pyrimétha- Antibactérien (Sulfa- Infectiologie - Para-
PTM0065 AFRIDOXINE 525 mg comprimé, 1blister de 3 210 300 -
mine midés) sitologie
Sulfadoxine/ Pyrimétha- Antibactérien (Sulfa- Infectiologie -Parasi-
PTM4491 AFRISOL 525 mg comprimé, boîte de 3 143,5 205 -
mine midés) tologie
Antibacterien (Macro-
Fluconazole/ Secni- Infectiologie - Para-
PTM4492 AFSC KIT comprimé, boîte de 1 kit lides, Lincosamides, 2831,5 4045 -
dazole/ Azithromycine sitologie
Streptogramines)
Antibacterien (antista-
PTM4493 AGIDERM 2% crème, tube de 15 g Acide fusidique Dermatologie 1242,5 1775 -
phylococcique)
Antibacterien (antista-
PTM4494 AGIDERM 2% pommade, tube de 15 g Acide fusidique Dermatologie 1242,5 1775 -
phylococcique)
Citrate ferrique d’am-
monium/ Cyanocobala-
Hémostase -
mine/ Chlorhydrate de Stimulant de l’héma-
PTM4495 AGLORON SIROP, flacon de 200 ml Hématopoïèse - Hé- 868 1240 -
pyridoxine/ Nicotina- topoïèse
moglobinopathies
mide/ Sulfate de zinc
heptahydraté
PTM4496 AIRLIX 1 mg/ ml solution buvable, flacon de 60 ml Cétirizine Antihistaminique Allergologie 1050 1500 -
PTM4497 AIRLIX 10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 15 Cétirizine Antihistaminique Allergologie 1634,5 2335 -
Anti-inflammatoires
PTM0072 AIRTAL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Acéclofénac non stéroïdiens Anti-inflammatoires 2383,5 3405 -

Anti-inflammatoires
PTM0073 AIRTAL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 40 Acéclofénac non stéroïdiens Anti-inflammatoires 8407 12010 -

PTM0074 AKARYD comprimé, boîte de 20 Loratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2495,5 3565 -


PTM4498 AKEROL® comprimé, boîte de 20 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2075,5 2965 -
PTM4499 AKEROL® sirop, flacon de 60 ml. Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2054,5 2935 -
AKUROSE 20 mg/ ml solution injectable, boîte de 5
PTM4500 Fer élement Antianemique Hematologie 5918,5 8455 -
ampoules
Antibactérien (Quino- Infectiologie -Parasi-
PTM4501 ALBACT 200 mg comprimé, boîte de 10 Ofloxacine 2446,5 3495 -
lone) tologie
Infectiologie - Para-
PTM4502 ALBELA 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazone Antihelminthique 280 400 -
sitologie

10 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie - Para-
PTM0075 ALBEN 4% suspension buvable, flacon de 10 ml Albendazone Antihelminthique 1645 2350 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0076 ALBEN 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazone Antihelminthique 1540 2200 -
sitologie
ALBENDAZOLE SP® 400 mg comprimé à mâcher, Infectiologie - Para-
PTM4503 Albendazole Antihelminthique 693 990 -
boîte de 1 sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4504 ALBENDAZOLE TM 400 mg comprimé, boîte de 01 Albendazole Antihelminthique 273 390 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0083 ALBENTEL 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 301 430 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4505 ALBENTOX 400 mg comprimé,boite1 Albendazole Antihelminthique 1372 1960 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4506 ALBENTOX 400 mg sirop, flacon 10 ml Albendazole Antihelminthique 549,5 785 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4507 ALBEX 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 280 400 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0084 ALBIZOL 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 714 1020 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0085 ALBIZOL 0,4 mg suspension buvable, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 686 980 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4508 ALBUSYN 400 mg suspension orale, flacon de 10 mL Albendazole Antihelminthique 364 520 -
sitologie
Gastro - Entéro -
PTM0087 ALCER 40 mg comprimé, boîte de 30 Pantoprazole Antiulcéreux 5481 7830 -
Hépatologie
ALCER 40 mg injectable ou pour perfusion, boîte de Gastro - Entéro -
PTM4509 Pantoprazole Antiulcéreux 3199 4570 -
1 flacon + solvant Hépatologie
Siméthicone /Hy-
droxyde d’Aluminium / Gastro - Entéro -
PTM4510 ALCER GEL suspension orale, flacon de 200 ml Pansement Gastrique 1095,5 1565 -
Hydroxyde de Magné- Hépatologie
sium
Pantoprazole/ Dompé- Gastro - Entéro -
PTM4511 ALCER-D gélule, boîte de 10 Antiulcéreux 2285,5 3265 -
ridone Hépatologie
Infectiologie-Parasi-
PTM4512 ALEVO 500 mg comprimé, boite de 5 Levofloxacine Anti bacterien 2376,5 3395 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 11
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie-Parasi-
PTM0088 ALCIPRO 500 mg comprimé, boite de 10 Ciprofloxacine Antibacterien 2019,5 2885 -
tologie
Dextrométhorphane/
PTM4513 ALCOF-C sirop, flacon de 100 ml Cetirizine / Phénylé- Antihistaminique Pneumologie 2212 3160 -
phrine/ Menthol
Spironolactone/ Hy- Cardiologie - An-
PTM0097 ALDACTAZINE 25 mg + 15 mg comprimé, boîte de 20 Diuéretique 3034,5 4335 -
drochlorothiazide géiologie
Cardiologie - An-
PTM0098 ALDACTONE 75 mg comprimé, boîte de 20 Spironolactone Diuéretique 5271 7530 -
géiologie
Triamcinolone acéto-
PTM4514 ALDODERMA pommade, tube de 30 g nide/ Framycétine Dermocorticostéroïde Dermatologie 2649,5 3785 -
sulfate
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM0100 ALDOMET 250 mg comprimé, boîte de 30 Methyldopa 1701 2430 -
d’action centrale géiologie
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM0101 ALDOMET 500 mg comprimé, boîte de 30 Methyldopa 3034,5 4335 -
d’action centrale géiologie
Montelukast/Levocéti-
PTM4515 ALEMONT comprimés, boîte de 10 Antiasthmatique Pneumologie 868 1240 -
rizine
Bisglycinate de fer/Ace-
rola (Malpighia glabra)/
Acide folique
PTM4516 ALEOFER 60 mg gélule, boîte de 30 Antianémique Hématolgie 1501,5 2145 -

Phénobarbital 100 mg /
PTM4517 ALEPSAL 100 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 1848 2640 -
Caféine 25 mg
Phénobarbital 150 mg /
PTM4518 ALEPSAL 150 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 3363,5 4805 -
Caféine 37,5 mg
Phénobarbital 50 mg /
PTM4519 ALEPSAL 50 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 1820 2600 -
Caféine 12,50 mg
Phénobarbital 50 mg /
PTM4520 ALEPSAL 15 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 1102,5 1575 -
Caféine 12,50 mg
ALERCHECK 0,1 % solution ophtalmique, flacon de 5
PTM4521 Olopatadine Antihistaminique H1 Ophtalmologie 2831,5 4045 -
Ml
PTM4522 ALERDAN® sirop 5 mg/ml, flacon de 30 ml Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 899,5 1285 -

12 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4523 ALERDAN® sirop 5 mg/ml, flacon de 100 ml Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1907,5 2725 -
PTM4524 ALERDAN® 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 4655 6650 -
PTM0102 ALERGAL 10 mg comprimé, boite de 12 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 2450 3500 -
ALERGOSONE 0,5 mg/ml gouttes buvables, flacon de Anti-inflammatoires
PTM4525 Betaméthasone Allergologie 2383,5 3405 -
30 ml stéroïdiens (AIS)
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4526 ALFACURE 40/240 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1004,5 1435 -
fantrine sitologie
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4527 ALFACURE 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1645 2350 -
fantrine sitologie
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4528 ALFACURE 20/120 comprimé, boîte de 24 Antipaludique 1004,5 1435 -
fantrine sitologie
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4529 ALFACURE 20/120 comprimé dispersible, boîte de 6 Antipaludique 476 680 -
fantrine sitologie
ALFAMOX 1 g poudre pour susp orale, boite de 14 Antibacterien (Peni- Infectiologie - Para-
PTM4530 Amoxicilline 3062,5 4375 -
sachets cilline) sitologie
ALFAMOX 250 mg/5 ml poudre pour susp orale, Antibacterien (Peni- Infectiologie - Para-
PTM4531 Amoxicilline 1827 2610 -
flacon 100 ml cilline) sitologie
ALFAMOX 500 mg poudre pour susp buvable, boite Antibacterien (Peni- Infectiologie - Para-
PTM4532 Amoxicilline 1736 2480 -
de 14 sachets cilline) sitologie
ALFAPROXINE 750 mg comprimés pelliculés, boîte Antibacterien (Ce- Infectiologie - Para-
PTM4533 Ciprofloxacine 1837,5 2625 -
de 10 phasloporines) sitologie
ALFAPROXINE 500 mg comprimés pelliculés, boîte Antibacterien (Ce- Infectiologie - Para-
PTM4534 Ciprofloxacine 1837,5 2625 -
de 10 phasloporines) sitologie
Fer/ Acide folique/
Acide Ascorbique/
PTM4535 ALFER 100 mg comprimé, boîte de 30 Antianémique Hématologie 1827 2610 -
Cyanocobalamine/ Zinc
Sulfate Monohydrate
Fer/ Acide folique/
PTM4536 ALFER suspension buvable, flacon de 200 ml Cyanocobalamine/ Zinc Antianémique Hématologie 1827 2610 -
Sulfate Monohydrate
Alpha bloquant/ Hy-
ALFUZOSINE BIOGARAN®L.P. 10 mg comprimé à Chlorhydrate d’Alfuzo-
PTM4537 pertrophie Benigne de Urologie 9345 13350 -
libération prolongée, boîte de 30 sine
la prostate

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 13
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
ALGOFENE 20 mg/ml suspension buvable, flacon de Anti-inflammatoires
PTM4538 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1372 1960 -
150 ml non stérodiens
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoires
PTM4539 ALGOPET 100 mg comprimé, boîte de 15 Flurbiprofène Antipyrétiques - An- 1372 1960 -
non stérodiens
tispasmodiques
Hydroxyde d’alumi-
Gastro-Enté-
PTM4540 ALKALINE suspension orale, flacon de 200 ml nium/ Hydroxyde de Pansement Gastrique 850,5 1215 -
ro-Hépathologie
magnésium
Paracétamol/ Phénylé-
Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4541 ALLCOLD comprimé, boîte de 2X10 phrine/ Chlorphenira- Rhinites et sinusites 1099 1570 -
logie
mine/ Caféine
Paracétamol/ Phénylé-
Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4542 ALLCOLD sirop, flacon de 100 ml phrine/ Chlorphenira- Rhinites et sinusites 1095,5 1565 -
logie
mine
PTM0111 ALLERGINE 10 mg comprimé, boite de 15 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2859,5 4085 -
PTM0115 ALLERGYL 0,1% sirop, flacon de 100 mL Prométhazine Antihistaminique H1 Allergologie 689,5 985 -
ALLERGIFLASH 0,05% collyre en solution en récipient
PTM4543 Lévocabastine Antihistaminique H 1 Allergologie 4221 6030 -
unidose, flacon de 10 doses
ALLERGODIL® 0,127 mg/dose, solution pour pulvéri-
PTM0113 Azélastine Antihistaminique H 1 Allergologie 3563 5090 -
sation nasale, flacon de 10 ml
PTM4544 ALLERTEC 10 mg comprimé, boîte de 30 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 2226 3180 -
PTM4545 ALLERTEC 10 mg comprimé, boîte de 15 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 1165,5 1665 -
PTM4546 ALLERTEC 10 mg comprimé, boîte de 7 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 626,5 895 -
PTM4547 ALLERTIN 10 mg comprimé, boîte de 10 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 962,5 1375 -
ALMAX FORTE 1g/7,5 ml suspension buvable, flacon Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM0119 Almagate 2037 2910 -
de 225 ml ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
ALMAX FORTE 1,5 g suspension buvable, boîte de 30 Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM0118 Almagate 2922,5 4175 -
sachets ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
Antalgiques-Antipy-
Acelofenac/Paraceta-
PTM4548 ALOFACT comprimés, boîte de 20 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 2744 3920 -
mol
modiques

14 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Gastro-Enté-
PTM0122 ALOX comprimé, boite 40 Hydroxide d’alluminuim Pansement Gastrique 1375,5 1965 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM0123 ALOX suspension buv, flacon 200 ml Hydroxide d’alluminuim Pansement Gastrique 1148 1640 -
ro-Hépathologie
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM4549 ALOXIA 15 mg comprimé, boîte de 10 Méloxicam Antipyrétiques - An- 2009 2870 -
non stéroidien
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM4550 ALOXIA 7,5 mg comprimé, boîte de 10 Méloxicam Antipyrétiques - An- 1323 1890 -
non stéroidien
tispasmodiques
ALPRAZOLAM BIOGARAN 0,5 mg comprimé , boite Neurologie-Psychia-
PTM4551 Alprazolam Anxiolytique 1372 1960 -
de 30 trie
ALRAT 0,5 mg/1 mL suspension buvable, flacon de
PTM4552 Desloratadine 0,5 mg Antihistamique H1 Allergologie 1372 1960 -
60 Ml
PTM4553 ALRAT 5 mg comprimé, boîte de 15 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2376,5 3395 -
PTM4554 ALRINAST 2,5 mg/5 ml sirop, flacon de 150 ml Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 1827 2610 -
PTM4555 ALRINAST 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 3062,5 4375 -
Anti-inflammatoires
PTM4556 ALTRAFLAM 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Acéclofénac Anti-inflammatoires 1673 2390 -
non stéroidiens
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4557 AMADAY PL 10/4 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 6650 9500 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4558 AMADAY PL 10/8 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 6891,5 9845 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4559 AMADAY PL 5/4 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 5939,5 8485 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4560 AMADAY PL 5/8 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 6167 8810 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4561 AMADAY 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine 2740,5 3915 -
logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0134 AMADAY 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine 5026 7180 -
logie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie - Para-
PTM4562 AMAL 80 mg/ 480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1673 2390 -
fantrine sitologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 15
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0135 AMAPINE 10 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine 5474 7820 -
(Antagoniste calcique) logie
Antihypertenseur
Cardiologie-angeio-
PTM0136 AMAPINE 5 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine (Antagoniste calcique 2740,5 3915 -
logie
)
Antihypertenseur(An-
Amlodipine/ Hydrochlo- ta Cardiologie-angeio-
PTM0137 AMAPINE-H 5 mg/12,5 mg comprimé, boîte de 30 2989 4270 -
rothiazide goniste calcique+ logie
Diuéretique)
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0138 AMAREL 1 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride 2796,5 3995 -
diabète bète - Nutrition
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0139 AMAREL 2 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride 4193 5990 -
diabète bète - Nutrition
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0141 AMAREL 4 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride 8862 12660 -
diabète bète - Nutrition
AMARYL M 2/500 mg comprimé pélliculé , boite de Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0144 4350,5 6215 -
30 mine diabète bète - Nutrition
AMARYL M 1/250mg comprimé pélliculé , boite de Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0142 5061 7230 -
30 mine diabète bète - Nutrition
AMARYL M SR 2/500 mg comprimé pélliculé , boite Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0146 4963 7090 -
de 30 mine diabète bète - Nutrition
AMATRIX ® 1000 SR comprimé pelliculé à Libération Metformine Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4563 1928,5 2755 -
Prolongée, boîte de 30 1000 mg diabète bète - Nutrition
Metformine Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4564 AMATRIX ® -850 comprimé pelliculé, boîte de 30 1645 2350 -
850 mg diabète bète - Nutrition
Metformine / Gli- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4565 AMATRIX® PLUS comprimé, boîte de 30 2093 2990 -
benclamide diabète bète - Nutrition
Médicaments adju-
Chlorhydrate d’am- vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM4566 AMBROCOF 30 mg comprimé, boîte de 2x10 665 950 -
broxol tions ORL gologie

Médicaments adju-
AMBROGAM 0,6% solution buvable, flacon de 150 Chlorhydrate d’am- vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM4567 1792 2560 -
ml broxol tions ORL gologie

16 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hydrochloride d’Am-
broxol 30 mg /
Médicaments adju-
Sulfate de Salbutamol
vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM0147 AMBROLITE-GS sirop, flacon de 100 mL 2 mg / 1207,5 1725 -
tions ORL gologie
Guaifenisine
50 mg

Médicaments adju-
AMBROX DENK 60 comprimé effervescent, boîte de Chlorhydrate d’am- vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM0148 2831,5 4045 -
20 broxol tions ORL gologie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM4568 AMCAN 10 comprimé pelliculé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 682,5 975 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0150 AMCARD 10 mg comprimé, boîte de 14 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 4112,5 5875 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0149 AMCARD 10 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 8225 11750 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0151 AMCARD 5 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 4130 5900 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0152 AMCARD 5 mg comprimé, boîte de 14 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 2740,5 3915 -
logie

Hydroxyde d’Allumi- Gastro-Enté-


PTM4569 AMCID suspension buvable, flacon de 200 Ml Antiacide 486,5 695 -
nium et magnésium ro-Hépathologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4570 AMDOCAL®-10 comprimé, boîte de 3 blisters de 10 Bésylate d’Amlodipine 1820 2600 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4571 AMDOCAL®-5 comprimé, boîte de 90 Bésylate d’Amlodipine 2740,5 3915 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4572 AMEP 10 mg comprimé , boîte de 28 Bésylate d’Amlodipine 5089 7270 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0153 AMEP 10 mg comprimé , boîte de 14 Bésylate d’Amlodipine 5225,5 7465 -
tagoniste calcique ) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 17
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4573 AMEP 5 mg comprimé, boîte de 28 Bésylate d’Amlodipine 3206 4580 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0154 AMEP 5 mg comprimé, boîte de 14 Bésylate d’Amlodipine 2614,5 3735 -
tagoniste calcique ) logie
AMFOCIN 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM4574 3059 4370 -
boîte de 16 clavulanique cilline) tologie
AMFOCIN 875 mg/125 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM4575 4175,5 5965 -
de 14 clavulanique cilline) tologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4576 AMICAL 5 mg comprimé, boîte de 30 Bésylate d’Amlodipine 1393 1990 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4577 AMICAL 10 mg comprimé, boîte de 30 Bésylate d’Amlodipine 4053 5790 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur
Amolidipine 10 mg + Cardiologie-angeio-
PTM4578 AMICAL P5 mg comprimé, boîte de 30 (Antagoniste cal- 7525 10750 -
perindopril10 mg logie
cique+IEC)
Antihypertenseur
Amolidipine 10 mg + Cardiologie-angeio-
PTM4579 AMICAL P10 mg comprimé, boîte de 30 (Antagoniste cal- 10080 14400 -
perindopril10 mg logie
cique+IEC)
Infectiologie-Parasi-
PTM4580 AMICOZ 2% crème, tube de 15 g Nitrate de miconazole Anti-fongique 913,5 1305 -
tologie
Paracétamol /Chlorphé- Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4581 AMIDOL COLD & FLU sirop, flacon de 100 ml Rhinites et sinusites 686 980 -
namine/phényléphrine logie
Paracétamol /Chlorphé- Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4582 AMIDOL COLD & FLU comprimé, boîte de de 4 Rhinites et sinusites 206,5 295 -
namine/phényléphrine logie
Hémostase -
Citrate ferrique ammo- Stimulant de l’héma-
PTM0158 AMIFER sirop, flacon de 200 ml Hématopoïèse - Hé- 1809,5 2585 -
niacal/ Acide folique topoïèse
moglobinopathies
Hémostase -
Stimulant de l’héma-
PTM4583 AMIFER® FORTE comprimé , boîte de 30 Fer/ Acide folique Hématopoïèse - Hé- 2646 3780 -
topoïèse
moglobinopathies
Hémostase -
Stimulant de l’héma-
PTM4584 AMIFER® JUNIOR sirop, flacon de 150 Ml Fer Hématopoïèse - Hé- 2187,5 3125 -
topoïèse
moglobinopathies

18 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -
AMIFER® IV solution injectable ou solution à diluer Stimulant de l’héma-
PTM4585 Fer Hématopoïèse - Hé- 10510,5 15015 -
pour perfusion, boîte de 5 ampoules de 5 Ml topoïèse
moglobinopathies
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0159 AMILO 5 mg comprimé, boîte de 28 Amilodipine tagoniste calcique ) 3108 4440 -
logie

Antibacterien Infectiologie - Para-


PTM0166 AMITRON 500 mg gélule, 1 blister de 10 Amoxicilline 364 520 -
sitologie
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0169 AMLIBON® 10 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 4112,5 5875 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0170 AMLIBON® 5 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2467,5 3525 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0171 AMLO-DENK 10 mg Plaquette de 10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1470 2100 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0172 AMLO-DENK 5 mg Plaquette de 10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1218 1740 -
logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4586 AMLOAS-AT comprimé, boîte de 30 Amlodipine/ Aténolol 5939,5 8485 -
+ Betabloquant) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4587 AMLOCAD 10 mg comprimé, boîte de 1X30 Amlodipine tagoniste calcique ) 1438,5 2055 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4588 AMLOCAD 5 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 245 350 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4589 AMLOCARE 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 1176 1680 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4590 AMLOCARE 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 1043 1490 -
logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 19
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4591 AMLOCLASS 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1463 2090 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4592 AMLOCLASS 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1095,5 1565 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4593 AMLODIMED 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 2261 3230 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4594 AMLODIMED 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 3916,5 5595 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4596 AMLODIPINE BIOGARAN® 10 mg gélule, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3346 4780 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4597 AMLODIPINE BIOGARAN® 5 mg gélule, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2677,5 3825 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4598 AMLODIPINE-GH® 10 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine tagoniste calcique ) 3122 4460 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4599 AMLODIPINE-GH® 5 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine tagoniste calcique ) 2030 2900 -
logie

Antihypertenseur (an- Cardiologie-angeio-


PTM4600 AMPLODIPINE GP 10 mg comprimé, boîte de 60 Amlodipine 4385,5 6265 -
tagoniste calcique) logie
Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4601 AMPLODIPINE GP 5 mg comprimé, boîte de 60 Amlodipine 2191 3130 -
(antagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4602 AMLODIPINE Pfizer 10 mg gélule, boite de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 4200 6000 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0178 AMLODIPINE Pfizer 5 mg gélule, boite de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3885 5550 -
logie

20 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0179 AMLOFIL-10 comprimés, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 3836 5480 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0180 AMLOFIL-5 comprimés, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 2877 4110 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4603 AMLO-H 10 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 6268,5 8955 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4604 AMLO-H 5 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 4385,5 6265 -
logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4605 AMLOPERIN 10/10 mg comprimés, boîte de 30 9138,5 13055 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4606 AMLOPERIN 10/5 mg comprimés, boîte de 30 8225 11750 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4607 AMLOPERIN 5/10 mg comprimés, boîte de 30 6394,5 9135 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4608 AMLOPERIN 5/5 mg comprimés, boîte de 30 5939,5 8485 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0183 AMLOR 10 mg gélule, boîte de 56 Amlodipine tagoniste calcique ) 9663,5 13805 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0184 AMLOR 5 mg comprimé, boîte de 56 Amlodipine tagoniste calcique ) 8197 11710 -
logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 21
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4609 AMLOR 5 mg gélule, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 8435 12050 -
logie

Antihypertenseur (An-
AMLORAV-AT 5 mg comprimé, boîte de 3 plaquettes Amlodipine /Aténolol Cardiologie-angeio-
PTM4610 tagoniste calcique ) 4634 6620 -
x 10 logie

Antihypertenseur (An-
AMLOSARTAN 5/50 mg comprimé pelliculé, boîte Amlodipine besylate/ tagoniste calcique+- Cardiologie-angeio-
PTM4611 4249 6070 -
de 30 Losartan potassique Sartan ) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4612 AMLOSIX 10 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3654 5220 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4613 AMLOSIX 5 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2740,5 3915 -
logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4614 AMLOSTAR PLUS 5 mg/50 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/Atenolol 6853 9790 -
+ Betabloquant) logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4615 AMLOSTAR 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine 3909,5 5585 -
+ Betabloquant) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0185 AMLOSTAR 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique) 3619 5170 -
logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4616 AMLOSTAR-T 5 mg/40 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine/Telmisartan 5481 7830 -
+ Sartan) logie

Antihypertenseur (An-
AMLOTENSINE – 5 mg comprimés sécables boite de Cardiologie-angeio-
PTM4617 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 1417,5 2025 -
30 logie

22 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4618 AMLOTOME® 5 mg comprimé, boîte de 10 Amlodipine tagoniste calcique ) 210 300 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4619 AMLOTROY 10 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3671,5 5245 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4620 AMLOTROY 5 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2754,5 3935 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4621 AMLOWEL-10 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3475,5 4965 -
logie

AMOCLAN 156 mg/5 ml suspension buvable, flacon Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0191 2194,5 3135 -
de 100 ml clavulanique cilline) sitologie
AMOCLAN® 100 mg/12,5 mg poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4622 2922,5 4175 -
sion buvable, flacon de 60 ml clavulanique cilline) sitologie
AMOCLAN® 1000 mg/125 mg poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0188 4340 6200 -
sion buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) sitologie
AMOCLAN® 500 mg/62,5 mg poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0189 3206 4580 -
sion buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) sitologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0192 AMOCLAN® 500 mg/62,5 mg Comprimé, boîte de 12 3290 4700 -
clavulanique cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0194 AMODEX 500 mg gélule, boîte de 12 Amoxicilline 941,5 1345 -
cilline) sitologie
Amoxicilline Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4623 AMOXAL® comprimé, boîte de 10 346,5 495 -
500 mg cilline) sitologie
AMOXICILLINE BIOGARAN 1g comprimé dispersible, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4624 Amoxicilline 1827 2610 -
boite de 14 cilline) sitologie
AMOXICILLINE BIOGARAN 1g comprimé dispersible, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4625 Amoxicilline 1050 1500 -
boite de 6 cilline) sitologie
AMOXICILLINE IG 250 mg comprimé dispersible, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4626 Amoxicilline 1372 1960 -
boite de 20 cilline) sitologie
AMOXICILLINE SANDOZ 500 mg comprimé pelliculé, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0226 Amoxicilline 462 660 -
boîte de 10 cilline) sitologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 23
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4627 AMOXICILLINE TM 500 mg comprimé, boîte de 12 Amoxicilline 602 860 -
cilline) sitologie
AMOXICLAV-DENK 500/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0219 3199 4570 -
boîte de 16 clavulanique cilline) sitologie
AMOXICLAV DENK 1000 mg/125 mg poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0203 4476,5 6395 -
suspension buvable, boîte de 12 sachets. clavulanique cilline) sitologie
AMOXICLAV DENK 1000 mg/125 mg poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0220 3199 4570 -
suspension buvable, boîte de 8 sachets. clavulanique cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4629 AMOXI CARE 500 mg gélule, boîte de 12 Amoxicilline 640,5 915 -
cilline) sitologie
AMOXIDEL 125mg/5ml suspension buvable flacon Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4630 Amoxicilline 1260 1800 -
de 100 ml cilline) sitologie
AMOXIDEL 250 mg/5 ml suspension buvable flacon Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4631 Amoxicilline 1400 2000 -
de 100 ml cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0221 AMOXIDEL 500 mg comprimé, boite de 20 Amoxicilline 1260 1800 -
cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4632 AMOXI-DENK 1000 mg comprimé, boite de 10 Amoxicilline 1827 2610 -
cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0222 AMOXI-DENK 500 mg comprimé, boite de 20 Amoxicilline 1645 2350 -
cilline) sitologie
AMOXIKAV 125 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4633 Amoxicilline 318,5 455 -
orale, flacon de 60 ml cilline) sitologie
AMOXIKAV 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4634 Amoxicilline 318,5 455 -
orale, flacon de 60 ml cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4635 AMOXIMED-500 gélule, boîte de 20 Amoxicilline 539 770 -
cilline) sitologie
AMOXIVID 250 mg / 5 ml poudre pour suspension Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4636 Amoxicilline 609 870 -
buvable, flacon de 60 ml cilline) sitologie
AMOXYTOP 250 mg suspension orale, flacon de 60 Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4637 Amoxicilline 318,5 455 -
ml cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4638 AMOXYTOP 500 mg capsule, boîte de 10 Amoxicilline 318,5 455 -
cilline) sitologie
AMPLID 10mg/160mg comprimé pelliculé, boite de Cardiologie-angeio-
PTM4640 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseurs 12537 17910 -
30 logie

24 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
AMSTAN 10 mg/160 mg comprimés pelliculés, boîte Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4641 Amlodipine/Valsartan 10279,5 14685 -
de 30 (antagoniste calcique) logie
Anti-hypertenseur
AMSTAN 5 mg/160 mg comprimés pelliculés, boîte Cardiologie-angeio-
PTM4642 Amlodipine/Valsartan (antagoniste calcique+ 8953 12790 -
de 30 logie
Sartan)
Antihypertenseur (an-
AMSTAN 5 mg/80 mg comprimés pelliculés, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM4643 Amlodipine/Valsartan tagoniste calcique+- 7630 10900 -
30 logie
Sartan)
Tinidazole Antibactérien (Imi- Infectiologie - Para-
PTM0231 AMTIBA 500 comprimé, boîte de 4 640,5 915 -
500 mg dazolé) sitologie
Antihypertenseur (an-
Atorvastatine/Amlodi- Cardiologie-angeio-
PTM4644 AMTOR 5 mg comprimé, boîtes de 3X10 tagoniste calcique)+s- 5939,5 8485 -
pine logie
tatine
Chlorure de sodium/
Anti-septique et dé-
PTM0232 AMUCHINA 5% solution externe, flacon de 250 ml traces d’acide hy- Dermatologie 1253 1790 -
sinfectant
pochloreux
Antibactérien (cépha- Infectiologie - Para-
PTM4645 AMUROX 250 mg comprimé, boîte de 10 Céfuroxime 1169 1670 -
losporines) sitologie
Anti-septique et dé-
PTM0234 AMUSTIL 0,5% crème dermique, tube de 30 g Irgasan/ triclosan Dermatologie 2093 2990 -
sinfectant
Anti-hypertenseur
AMVA DENK 10/160 mg comprimé pelliculé, boîte (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4646 Amlodipine/Valsartan 10500 15000 -
de 28 cique+Sartan) logie

Anti-hypertenseur
AMVA DENK 5/160 mg comprimé pelliculé, boîte de (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4647 Amlodipine/Valsartan 9586,5 13695 -
28 cique+Sartan) logie

Anti-hypertenseur
AMVA DENK 5/80 mg comprimé pelliculé, boîte de (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4648 Amlodipine/Valsartan 8673 12390 -
28 cique+Sartan) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 25
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur
(Antagoniste cal-
AMVA+HCT DENK forte 10/160/12,5 mg comprimé Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-angeio-
PTM4649 cique+Sartan+Diuére- 15155 21650 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide logie
tique)

Antihypertenseur
(Antagoniste cal-
AMVA+HCT DENK forte 10/160/25 mg comprimé Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-angeio-
PTM4650 cique+Sartan+Diuére- 15155 21650 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide logie
tique)

Antihypertenseur
AMVA+HCT DENK forte 5/160/12,5 mg comprimé Amlodipine/Valsartan/ (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4651 13468 19240 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide cique+Sartan+Diuére- logie
tique)
PTM0235 ANAFRANIL 10 mg comprimé boite de 60 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 2201,5 3145 -
PTM0236 ANAFRANIL 25 mg comprimé boite de 50 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 4350,5 6215 -
PTM4652 ANAFRANIL 75 mg comprimé boite de 20 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 6867 9810 -
PTM0237 ANAFRANIL 25 mg injectable boite de 5 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 1435 2050 -
ANALGAN CODEINE 300 mg/25 mg comprimé, boîte Paracétamol/ Codéine Antalgique-Antpy-
PTM4653 Antalgique 805 1150 -
de 16 phosphate hémihydraté retique
Antalgiques -
ANALGAN EXTRA 500 mg/65 mg comprim sécableé, Antalgique opioïde
PTM4654 Paracétamol/ Caféine Antipyrétiques - An- 703,5 1005 -
boîte de 16 Périphérique
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM4655 ANALGIN 50%/5ml injectable/ 1 ampoule Metamizole sodique Antipyrétiques - An- 350 500 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM4656 ANALGIN 500 mg comprimé, boîte de 2 X 10 Metamizole Antipyrétiques - An- 910 1300 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ANASPASM-ORO comprimé orodispersible, boîte de
PTM4657 Phloroglucinol hydraté Antispamodiques Antipyrétiques - An- 1225 1750 -
10
tispasmodiques
Antalgiques -
Chlorhydrate de Tra- Antalgique opioïde
PTM4658 ANATRAM 50 mg injectable, boîte de 5 ampoules Antipyrétiques - An- 2086 2980 -
madol périphérique
tispasmodiques

26 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
ANDOL 1000 mg, comprimés effervescents, Boîte de Antalgiques - Antipyré-
PTM4659 Paracétamol Antipyrétiques - An- 693 990 -
8 tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ANDOL 500 mg, comprimés effervescents, Boîte de Antalgiques - Antipyré-
PTM4660 Paracétamol Antipyrétiques - An- 476 680 -
20 tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ANDOL 500 mg/300, comprimés effervescents, Boîte Paracétamol+acide Antalgiques - Antipyré-
PTM4661 Antipyrétiques - An- 759,5 1085 -
de 20 ascorbique tiques
tispasmodiques
ANGIGO 120 mg comprimé enrobé à libération pro- Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4662 Vérapamil 4872 6960 -
longée, boîte de 3x10 (inhibiteur calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4663 ANGIGO 40 mg comprimé, boîte de 3x10 Vérapamil 4130 5900 -
(inhibiteur calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4664 ANGIGO 80 mg comprimé, boîte de 3x10 Vérapamil 4266,5 6095 -
(inhibiteur calcique) logie
Antihypertenseur(- Cardiologie-angeio-
PTM4665 ANGINIB® 50 mg comprimé, boîte de 28 Losartan 4935 7050 -
Sartan) logie
Cardiologie-angeio-
PTM4666 ANGINET 80mg comprimé, de bte de 30 Valsartan Antilipidique 5792,5 8275 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4667 ANGINET 160mg comprimé, de bte de 30 Valsartan Antilipidique 6160 8800 -
logie
Déqualinium chlorure/
Tyrothricine/ Acide
Préparations oro- buc-
B-glycyrrhétinique/ Oto-Rhino- Laryn-
PTM0242 ANGINOVAG aérosol, flacon de 10 ml cales : antibactériens 1855 2650 -
Acétate d’hydrocorti- gologie
et/ou antalgiques
sone/ Lidocaine chlo-
rhydrate
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4668 ANGIZAAR 25 mg comprimé, boîte de 30 Losartan 3199 4570 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4669 ANGIZAAR 50 mg comprimé, boîte de 30 Losartan 8449 12070 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4670 ANGLOR 10 mg comprimé, boîte de 28. Amlodipine 3671,5 5245 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4671 ANGLOR 5 mg comprimé, boîte de 28. Amlodipine 2754,5 3935 -
tagoniste calcique) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 27
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Acétate d’hydrocorti-
Gastro-Enté-
PTM0245 ANOMEX suppositoire, boîte de 10  sone/ Lidocaïne/ Oxyde Antihémorroïdaire 3489,5 4985 -
ro-Hépathologie
de Zinc / Allantoïne
Hydroxyde d’Alumi-
Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM4672 ANTACID suspension buvable, flacon de 200 ml nium/ Hydroxyde de 836,5 1195 -
ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
Magnesium
Anti-inflammatoire
PTM0246 ANTADYS 100 mg comprimé, boîte de 15 Flurbiprofène Anti-inflammatoire 2075,5 2965 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4673 ANTAFEN 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Flurbiprofène Anti-inflammatoire 987 1410 -
non stéroïdien
ANTAGRA® 500 mg comprimés pelliculés, boîte de Neurologie-Psychia-
PTM4674 Lévétiracétam Anticonvulsivant 12407,5 17725 -
30 trie
ANTAGRA® 100 mg/mL solution buvable, flacon de Neurologie-Psychia-
PTM4675 Lévétiracétam Anticonvulsivant 21966 31380 -
300 mL trie
Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM4676 ANTASKAV 500 mg comprimé, boîte de 10 Aluminium hydroxyde 280 400 -
ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4677 ANTEFIN 20 mg/120 mg comprimé, boîte de 8X3 Antipaludique 1113 1590 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4678 ANTEFIN 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1113 1590 -
fantrine tologie
ANTEMIN 80 mg/ mL solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM4679 Artéméther Antipaludique 1533 2190 -
ampoules tologie
Paracétamol/ Chlorphé- Rhinites-Sinu- Oto - Rhino - Laryn-
PTM4680 ANTI-GRIPPE sirop, flacon de 100 ml 525 750 -
namine/ Guaifénésine sites-Rhumes gologie
Hydrocortisone
ANTIHEMORROIDAL pommade rectale CINFA, tube acétate/ néomycine Gastro-Enté-
PTM0255 Antihémorroïdaire 1883 2690 -
de 30 g (sulfate)/ Benzocaine/ ro-Hépathologie
Acide tannique
Gastro-Enté-
PTM4681 ANTINAL 200 mg gélule, boîte de 24 Nifuroxazide Antiseptique intestinal 1533 2190 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM4682 ANTINAL suspension 220 mg/5 mL, flacon de 60 Ml Nifuroxazide Antiseptique intestinal 1060,5 1515 -
ro-Hépathologie
Diclofénac Anti-inflammatoire
PTM4683 ANTINE 50 mg gélules, boîte de 20 Anti-inflammatoire 2173,5 3105 -
50 mg non stéroïdien

28 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ANTINE 75 mg/ 3 ml solution injectable, boîte de 5 Anti-inflammatoire
PTM4684 Diclofénac Anti-inflammatoire 1851,5 2645 -
ampoules non stéroïdien
PTM4685 ANTINOREX 2 mg/5 ml sirop, flacon de 125 ml Cyproheptadine Anti-histaminique H 1 Allergologie 987 1410 -
Cyproheptadine Hcl
(sous forme de cy-
PTM4686 ANTINOREX 4 mg comprimé, boîte de 30 Anti-histaminique H 1 Allergologie 805 1150 -
proheptadine Hcl 1,5
H2O) 4 mg
Antalgiques -
Anti-spasmodiques
PTM4687 ANTI-SPA® 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Mébévérine Antipyrétiques - An- 2100 3000 -
(Spasmolytique)
tispasmodiques
Antiagrégant plaquet-
PTM0257 ANTIPLATT 75 mg Clopidrogel taire Hematologie 5939,5 8485 -

Moxifloxacin/ Dexame- Fluoroquinolone+ Oto-Rhino-Laryngo-


PTM4688 APDROPS DX goutte oculaire, flacon de 3 ml 2740,5 3915 -
thazone Anti-inflammatoire logie
Infectiologie-parasi-
PTM4689 APDROPS goutte oculaire, flacon de 3 ml Moxifloxacin Fluoroquinolone 2285,5 3265 -
tologie
Anti-bactérien
Azithromycine dihydra- Infectiologie-parasi-
PTM4690 APEXIME 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 6 (macrolides) 3654 5220 -
tée tologie

Anti-bactérien
APEXIME® 200 mg/5 ml poudre pour suspension Azithromycine dihydra- Infectiologie-parasi-
PTM4691 (macrolides) 1918 2740 -
orale, flacon de 15 ml tée tologie

Anti-bactérien
Azithromycine dihydra- Infectiologie-parasi-
PTM4692 APEXIME® 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 3 (macrolides) 3654 5220 -
tée tologie

Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -


PTM4693 APFLU poudre effervescente, boîte de 10 sachets. Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 1463 2090 -
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoires
PTM0265 APIFEN 400 mg comprimé enrobé, boite de 30 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1673 2390 -
non stérodiens
tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 29
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
APMALT 100 mg/2 mL injection Intramusculaire, Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM4694 Fer 9138,5 13055 -
boîte de 5 ampoules topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
APOTEL® Max 10 mg/ml solution pour perfusion,
PTM4695 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 1186,5 1695 -
pochette de 100 ml
tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
APRAMOL 500 mg comprimé effervescent, boite de
PTM0272 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 875 1250 -
20
tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
PTM0271 APRAMOL 500 mg comprimé, boite de 20 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 595 850 -
tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
APRAMOL 1000 mg comprimé Effervescen , boite de
PTM4696 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 1018,5 1455 -
10
tispasmodiques
Antalgiques -
Paracétamol/ Propy- Antalgique opioïde
PTM4697 APRAMOL FORTE comprimé, boîte de 10 Antipyrétiques - An- 822,5 1175 -
phenazone/ Caféine Périphérique
tispasmodiques
Cardiologie-angeio-
PTM0277 APROVASC® 150 mg/10 mg comprimés, boîte de 28 Irbésartan/ Amlodipine Antihypertenseur 13251 18930 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM0279 APROVASC® 300 mg/10 mg comprimés, boîte de 28 Irbésartan/ Amlodipine Antihypertenseur 14619,5 20885 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM0278 APROVASC® 300 mg/5 mg comprimés, boîte de 28 Irbésartan/ Amlodipine Antihypertenseur 13706 19580 -
logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0280 APROVEL 150 mg comprimé pélliculé, boite de 28 Irbésartan 12491,5 17845 -
(sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0281 APROVEL 300 mg comprimé pélliculé, boite de 28 Irbésartan 13156,5 18795 -
(sartan) logie
Acelofenac/Paraceta- Antalgiques-Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM6026 APSYL-S comprimé, boite de 20 1925 2750 -
mol tique rétiques
AQUANATE 60 mg/ ml injectable, boîte de 1 am- Infectiologie-parasi-
PTM4698 Artésunate Antipaludique 913,5 1305 -
poule de 1 ml tologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4699 ARBITEL 40 comprimé, boîte de 30 Telmisartan 2649,5 3785 -
(sartan) logie

30 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4700 ARBITEL 80 comprimé, boîte de 30 Telmisartan 4039 5770 -
(sartan) logie
Telmisartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur (sar- Cardiologie-angeio-
PTM4701 ARBITEL H comprimé, boîte de 30 4039 5770 -
rothiazide tan+ diuéretique) logie
Antalgiques -
ARCET 10 mg/ml solution pour perfusion IV, flacon Antalgiques -Antipyré-
PTM0286 Paracétamol Antipyrétiques - An- 1330 1900 -
de 100 ml tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM4702 ARCET 1000 mg comprimé effervescent, boîte de 10 Paracétamol Antipyrétiques - An- 794,5 1135 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM0284 ARCET 120 mg/5ml sirop, flacon de 60ml Paracétamol Antipyrétiques - An- 525 750 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ARCET 300 mg poudre pour solution buvable,boîte Antalgiques -Antipyré-
PTM4703 Paracétamol Antipyrétiques - An- 836,5 1195 -
de 10 sachets tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM4704 ARCET 500 mg comprimé effervescent, boîte de 10 Paracétamol Antipyrétiques - An- 840 1200 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM0285 ARCET 500 mg comprimé, boite de 20 Paracétamol Antipyrétiques - An- 511 730 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM4705 ARCET SUPPO 100 mg, boîte de 10 suppositoires Paracétamol Antipyrétiques - An- 700 1000 -
tiques
tispasmodiques
ARCONIFED SR 20 mg comprimé, boîte de 3 blisters Antihypertenseur (an- Cardiologie-angeio-
PTM4706 Nifédipine 5099,5 7285 -
de 10 tagoniste calcique) logie
Anti-inflammatoire
PTM0287 ARCOXIA 120 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Etoricoxib Rhumatologie 4476,5 6395 -
non steroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0288 ARCOXIA 60 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Etoricoxib Rhumatologie 3528 5040 -
non steroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0289 ARCOXIA 90 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Etoricoxib Rhumatologie 4431 6330 -
non steroidien (AINS)
ARFAN CARE 20 mg/120 mg comprimé dispersible, Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4707 Antipaludique 630 900 -
boîte de 6 fantrine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 31
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Alginate de sodium/Bi- Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM4708 ARGO solution buvable, flacon de 250 ml 2285,5 3265 -
carbonate de sodium ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
PTM4709 ARIXA 10 mg comprimé, boite de 30 Rivaroxaban Anticoagulant oral Hematologie 15704,5 22435 -
PTM4710 ARIXA 20 mg comprimé, boite de 30 Rivaroxaban Anticoagulant oral Hematologie 26173 37390 -
Artéméther 40 mg / Infectiologie-parasi-
PTM4711 ARMELU 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1043 1490 -
Luméfantrine 240 mg tologie
Artéméther 80 mg / Infectiologie-parasi-
PTM4712 ARMELU 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1466,5 2095 -
Luméfantrine 480 mg tologie
ARMETHAR 80 mg/ml injectable, boîte de 8 am- Infectiologie-parasi-
PTM4713 Artéméther Antipaludique 1827 2610 -
poules tologie
ART 60 mg poudre pour solution injectable, boîte de Infectiologie-parasi-
PTM4714 Artesunate Antipaludique 563,5 805 -
1 flacon tologie
PTM0306 ARTANE 2 mg comprimé boite de 50 Trihexyphénidyle Antiparkinsonien Neurologie 1603 2290 -
PTM0307 ARTANE 5 mg comprimé boite de 20 Trihexyphénidyle Antiparkinsonien Neurologie 2310 3300 -
PTM0305 ARTANE 10 mg Injectable boite de 5 Trihexyphénidyle Antiparkinsonien Neurologie 3682 5260 -
ARTEFAN 180 mg/1080 poudre pour susp, flacon de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0308 Antipaludique 2369,5 3385 -
60 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0310 ARTEFAN 20/120 comprimé dispersible, boîte de 6 Antipaludique 731,5 1045 -
fantrine tologie
ARTEFAN 40/240 mg comprimé, boite de 2 blisters Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0313 Antipaludique 2009 2870 -
de 6 fantrine tologie
ARTEFAN DISPERSIBLE 20/120 comprimé, boîte de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4715 Antipaludique 1372 1960 -
12 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4716 ARTEFAN 60 mg/360 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1687 2410 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4717 ARTEFAN 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1372 1960 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0314 ARTEFAN 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2009 2870 -
fantrine tologie
ARTEFIN (15 mg + 90 mg) poudre pour suspension Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4718 Antipaludique 1043 1490 -
buvable, flacon de 60 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4719 ARTEFIN 20mg/120 mg comprimé, boîte de 8 X 3 Antipaludique 1715 2450 -
fantrine tologie

32 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ARTEGEN 60 mg poudre pour solution injectable, Infectiologie-parasi-
PTM4720 Artésunate Antipaludique 917 1310 -
boîte de 1 flacon +solvants tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4721 ARTELUME 140 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1326,5 1895 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4722 ARTELUME 280 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1204 1720 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4723 ARTELUME 560 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1743 2490 -
fantrine tologie
ARTELUME poudre pour suspension buvable, flacon Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4724 Antipaludique 1046,5 1495 -
de 100 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4725 ARTEM 40 mg injectable, boite de 6 ampoules Antipaludique 2513 3590 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4726 ARTEM 80 mg injectable, boite de 6 ampoules Antipaludique 3902,5 5575 -
fantrine tologie
Artésunate/ Méflo- Infectiologie-parasi-
PTM0329 ARTEQUIN 300/375 comprimé, boite de 6 Antipaludique 2285,5 3265 -
quine tologie
Artésunate/ Méflo- Infectiologie-parasi-
PTM0330 ARTEQUIN ADULE 600/750 comprimé, boite de 6 Antipaludique 3017 4310 -
quine tologie
ARTESIANE (Artémether 300 mg/3 ml, ampoule de 3 Infectiologie-parasi-
PTM0335 Artemether Antipaludique 2506 3580 -
ml) injectable tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0334 ARTESIANE 20 mg solution injectable IM, boîte de 10 Artemether Antipaludique 4459 6370 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0337 ARTESIANE 40 mg injectable, boite de 1ampoule Artéméther Antipaludique 528,5 755 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0336 ARTESIANE 40 mg suppogel, boîte de 6 Artemether Antipaludique 1690,5 2415 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0339 ARTESIANE 80 mg solution injectable IM, boîte de 5 Artemether Antipaludique 4175,5 5965 -
tologie
ARTESIANE100 mg solution injectable IM, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM0333 Artemether Antipaludique 770 1100 -
ampoules de 1 ml injectable tologie
ARTESUN 120 mg poudre pour solution injectable,
boîte de 1 flacon + 1 ampoule de 2 ml de bicarbo- Infectiologie-parasi-
PTM4727 Artésunate Antipaludique 2030 2900 -
nate de sodium + 1 ampoule de 10 ml de chlorure de tologie
sodium

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 33
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ARTESUN 30 mg poudre pour solution injectable,
boîte de flacon + 1 ampoule de 0,5 ml de bicarbo- Infectiologie-parasi-
PTM4728 Artésunate Antipaludique 640,5 915 -
nate de sodium + 1 ampoule de 2,5 ml de chlorure tologie
de sodium
ARTESUN 60 mg poudre pour solution injectable,
boîte de flacon + 1 ampoule de 0,5 ml de bicarbo- Infectiologie-parasi-
PTM0344 Artésunate Antipaludique 1141 1630 -
nate de sodium + 1 ampoule de 2,5 ml de chlorure tologie
de sodium
ARTESUNATE AMODIAQUINE WINTHROP 25/67,5 Artesunate/Amo- Infectiologie-parasi-
PTM4732 Antipaludique 458,5 655 -
mg comprimé, boîte de 1 blisters de 3 diaquine tologie
ARTESUNATE AMODIAQUINE WINTHROP 50/135 mg Artesunate/Amo- Infectiologie-parasi-
PTM4733 Antipaludique 528,5 755 -
comprimé, boîte de 1 blisters de 3 diaquine tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4734 ARTESUPPO-100 suppositoire, boîte de 6 Artésunate Antipaludique 1848 2640 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4735 ARTESUPPO-200 suppositoire, boîte de 6 Artésunate Antipaludique 2285,5 3265 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4736 ARTESUPPO-50 suppositoire, boîte de 6 Artésunate Antipaludique 1242,5 1775 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4737 ARTESWI 80 mg solution injectable, boîte de 10 Artéméther Antipaludique 2789,5 3985 -
tologie
ARTESYN 60 mg poudre pour injection, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM4738 Artesunate Antipaludique 861 1230 -
flacon + solvants tologie
ARTHEL 20 mg/120 mg comprimé dispersible, boîte Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4739 Antipaludique 1893,5 2705 -
de 24 fantrine tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4740 ARTHEL 60 mg injection, boîte de 1 Artesunate Antipaludique 1183 1690 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4741 ARTHEL 30 mg injection, boîte de 1 Artesunate Antipaludique 640,5 915 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4742 ARTHEL 120 mg injection, boîte de 1 Artesunate Antipaludique 1995 2850 -
tologie
ARTHEL 180m/1080mg suspension buvable, flacon Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4743 Antipaludique 2100 3000 -
de 60 ml fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0345 ARTHEL Plus 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2439,5 3485 -
fantrine tologie

34 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4744 ARTHEL 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 1949,5 2785 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4745 ARTHEPA PLUS 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1736 2480 -
fantrine tologie
Extrait d’eglantier
PTM4746 ARTHRO-ACTIVE DENK sachet b/14 Antiarthrosique Rhumatologie 7325,5 10465 -
+acide hyaluronique
Anti-inflammatoires
PTM4747 ARTIBREX 200 mg comprimé, boîte de 10 Célecoxid Anti-inflammatoires 1463 2090 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM4748 ARTIBREX 200 mg gélule, boîte de 20 Célecoxid Anti-inflammatoires 2933 4190 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM4749 ARTIBREX 200 mg gélule, boîte de 30 Célecoxid Anti-inflammatoires 4749,5 6785 -
non stérodiens
Glucosamine/chondroî-
PTM4750 ARTIFLEX gélule, boîte de 30 Arthrose Rhumatologie 3041,5 4345 -
tine
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4751 ARTILEX 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1736 2480 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4752 ARTILEX suspension buvable, flacon de 60 ml Antipaludique 1463 2090 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0352 ARTIZ DP 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2285,5 3265 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0351 ARTIZ FORTE 40/ 240 mg comprimé, boîte de 2x6 Antipaludique 2285,5 3265 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0350 ARTIZ suspension buvable, flacon de 60 ml Antipaludique 2285,5 3265 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4753 ARTLUF-FORTE 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2012,5 2875 -
fantrine tologie
ARTLUF-FORTE 180 mg/1080 mg sirop, flacon de 60 Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4754 Antipaludique 1645 2350 -
ml fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0353 ARTOME suspension buvable, flacon de 60 ml Antipaludique 2128 3040 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0356 ARTRIM 40/240 mg comprimés, boîte de 2X6 Antipaludique 2082,5 2975 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4755 ARTRIM GH 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2009 2870 -
fantrine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 35
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0355 ARTRIM sirop, flacon de 60 ml Antipaludique 2376,5 3395 -
fantrine tologie
ARTXON 1 g injection, boîte de 1 flacon + solvant de Antibactérien (cépha- Infectiologie-parasi-
PTM4756 Ceftriaxone 1463 2090 -
10 ml losporines) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4757 ASBENZOL-400 comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 465,5 665 -
tologie
Antiparasitaire systé- Infectiologie-parasi-
PTM0358 ASCABIOL lotion flacon de 125 ml Benzyl benzoate 2485 3550 -
mique (Scabicide) tologie
Fluconazole/ Azi-
Antibacteriens asso- Infectiologie-parasi-
PTM4758 ASEF KIT 150 mg/ 1 g/ 1 g comprimé boîte de 4 thromycine / Secni- 2716 3880 -
ciations tologie
dazole
Antalgiques-Antipy-
Antalgigues-Antipyré-
PTM4759 ASMETAMOL 250 mg/5 mL sirop, flacon de 100 Ml Paracetamol rétiques-Antispas- 1050 1500 -
tiques
modiques
Métabolisme-Dia-
PTM4760 ASMET-GZ 500 mg/80 mg comprimé, boîte de 30 Metformine/ Gliclazide Antidiabétique 4571 6530 -
bète-Nutrition
Lévocétirizine/ Mon-
PTM4761 ASMOCET-L comprimé, boîte de 20 Antiasthmatique Pneumologie 4112,5 5875 -
telukast
PTM4762 ASMOCET-MTS comprimé, boîte de 20 Lévocétirizine Antihistaminique Allergologie 7311,5 10445 -
Pantoprazole/ Dompé- Ulcere-Gastro-Duo- Gastro-Enté-
PTM4763 ASMOCID comprimé, boîte de 20 4753 6790 -
ridone denal ro-Hépathologie
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/Paraceta-
PTM4764 ASMOFLAM suspension buvable, flacon de 60 Ml Antalgique + AINS rétiques-Antispas- 1372 1960 -
mol
modiques
Paracétamol/Phény-
Rhinites - sinusites - Oto-Rino-Laryngo-
PTM4765 ASMOCOLD suspension buvable, flacon de 100 mL lephrine /Chlorphéni- 910 1300 -
Rhumes logie
ramine
Paracétamol/Phény-
Rhinites - Sinusites - Oto-Rino-Laryngo-
PTM4766 ASMOCOLD comprimés, boîte de 4 lephrine /Chlorphéni- 210 300 -
Rhumes logie
ramine
Antibactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM4767 ASMOFLOX 200 mg comprimé, boîte de 20 Ofloxacine 4571 6530 -
lone) tologie
Ofloxacine 200 mg /
Antibactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM4768 ASMOFLOX-OZ comprimé, boîte de 10 Ornidazole 500 mg 1781,5 2545 -
lone) tologie

36 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Losartan potassique 50
Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM4769 ASMOLOS-HT comprimé, boîte de 30 mg / Hydrochlorothia- 5180 7400 -
tan+diurétique logie
zide BP 12,5 mg
Métabolisme-Dia-
PTM4770 ASMORIDE-2 comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetique bète-Nutrition 2194,5 3135 -

ASMOXIME 100 mg/5 mL poudre pour suspension Antibactérien (cépha- Infectiologie-parasi-


PTM4771 Céfixime 4112,5 5875 -
orale, flacon de 100 mL losporines) tologie
Antalgiques -
ASPEGIC 100 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0370 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1050 1500 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 1000 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0369 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1855 2650 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 1000 mg/5 ml solution à usage parentéral, Antalgique -Antipyré-
PTM0371 Acide acétylsalicylique Antipyrétiques - An- 1190 1700 -
B/1 flacon tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 250 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0373 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1067,5 1525 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 500 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0374 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1316 1880 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 500 mg/5 ml solution à usage parentéral, 1 Antalgique -Antipyré-
PTM4772 Acide acétylsalicylique Antipyrétiques - An- 409,5 585 -
flacon tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPIRIN CARDIO 100 mg comprimé gastrorésistant, Antalgique -Antipyré-
PTM4773 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1260 1800 -
boîte de 3x10 tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPIRINE UPSA 1000 mg comprimé effervescent, Antalgique -Antipyré-
PTM0381 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1911 2730 -
boîte de 20 tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPIRINE UPSA VITAMINE C TAMPONNEE EFFERVES- Acide acétyl salicylique Antalgique -Antipyré-
PTM0382 Antipyrétiques - An- 850,5 1215 -
CENT, comprimé effervescent, boîte de 20 / Vitamine C tique
tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 37
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM0383 ASTAPH 500 mg gélule, boite de 12 Flucloxacilline 2751 3930 -
lines) tologie
ASTAPH 250mg/5ml, pdre pour susp buvable, flacon Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM0385 Flucloxacilline 2054,5 2935 -
de 60ml lines) tologie
ASTAPH 125 mg/5ml, pdre pour susp buvable, flacon Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM0384 Flucloxacilline 1736 2480 -
de 60 ml lines) tologie
ASTAPH 1000 mg poudre et solvant pour solution
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4775 injectable, boîte de 1 flacon de poudre et 1 ampoule Flucloxacilline 1372 1960 -
lines) tologie
de solvant
ASTAPH 250 mg poudre et solvant pour solution
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4776 injectable, boîte de 1 flacon de poudre et 1 ampoule Flucloxacilline 640,5 915 -
lines) tologie
de solvant
ASTAPH 250mg/5ml, pdre pour susp buvable, flacon Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4777 Flucloxacilline 2054,5 2935 -
de 100ml lines) tologie
ASTAPH 500 mg poudre et solvant pour solution
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4778 injectable, boîte de 1 flacon de poudre et 1 ampoule Flucloxacilline 822,5 1175 -
lines) tologie
de solvant
Viamines/Acides ami- Métabolisme-Nutri-
PTM4779 ASTYMIN® sirop Flacon de 110 ml Vitamines 2065 2950 -
nés tion-Diabète
Viamines/Acides ami- Métabolisme-Nutri-
PTM0390 ASTYMIN® FORTE Boîte de 20 Vitamines 2212 3160 -
nés tion-Diabète
Viamines/Acides ami- Métabolisme-Nutri-
PTM0391 ASTYMIN® C gouttes buvables, flacon de 15 ml Vitamines 959 1370 -
nés tion-Diabète
Hémostase -Héma-
Fer+Viamines
Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM0388 ASTYFER capsule, boîte de 2x15 2212 3160 -
topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
Fer+Viamines
Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM0389 ASTYFER sirop, flacon de 200 mL 1918 2740 -
topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Artesunate/ Sulfamé-
Infectiologie-parasi-
PTM0393 ASU-DENK fixed dose comprimé, boîte de 3 thoxypyrazine/ Pyrimé- Antipaludique 2282 3260 -
tologie
thamine

38 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artesunate/ Sulfamé-
ASUNATE DENK 100 mg Plus Juniorcomprimé, boite Infectiologie-parasi-
PTM0395 thoxypyrazine/ Pyrimé- Antipaludique 1918 2740 -
de 03 + 03 tologie
thamine
Artesunate/ Sulfamé-
Infectiologie-parasi-
PTM0394 ASUNATE DENK 200 PLUS comprimé, boite de 6 thoxypyrazine/ Pyrimé- Antipaludique 2831,5 4045 -
tologie
thamine
Hémostase -Héma-
Traitement Surcharge topoïèse -
PTM4780 ASUNRA 100 mg comprimé dispersible, boîte de 30 Déférasirox 18200 26000 -
en fer Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
Traitement Surcharge topoïèse -
PTM4781 ASUNRA 400 mg comprimé dispersible, boîte de 30 Déférasirox 18200 26000 -
en fer Hémoglobinopa-
thies
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0396 ATACAND 16 mg comprimé, boîte de 30 Candesartan cilexetil 14126 20180 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0397 ATACAND 8 mg comprimé, boîte de 30 Candesartan cilexetil 13440 19200 -
(Sartan) logie
ATENOLOL BIOGARAN® 50 mg comprimé sécable, Cardiologie-angeio-
PTM4782 Atenolol Antihypertenseur 2019,5 2885 -
boîte de 30 logie
Cardiologie-angeio-
PTM0402 ATENOLOL 50 mg Denk, plaquette de 10 Atenolol Antihypertenseur 630 900 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4783 ATENOMED 50 mg comprimé, boite de 30 Atenolol Antihypertenseur 2485 3550 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4784 ATENOMED 100 mg comprimé, boite de 30 Atenolol Antihypertenseur 3794 5420 -
logie
Adénosine triphosphate
PTM0405 ATEPADENE 30 mg gélule, boite de 30 Myorelaxant Rhumatologie 3654 5220 -
disodique
ATHROZYCIN 200 mg/5 ml suspension buvable, Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4785 Azithromycine 2485 3550 -
flacon de 1 flacon de 15 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4786 ATHROZYCIN 250 mg comprimé, boîte de 1X3 Azithromycine 1372 1960 -
lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4787 ATHROZYCIN 500 mg comprimé, boîte de 1X3 Azithromycine 2740,5 3915 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 39
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4788 ATMAX 200 mg suspension buvable, flacon de 15 ml Azithromycine 1536,5 2195 -
lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4789 ATMAX 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2922,5 4175 -
lides) tologie
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM0408 ATORCAP 20 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4767 6810 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4790 ATORCAP 40 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5292 7560 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4791 ATOREX 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4466 6380 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4792 ATOREX 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 6149,5 8785 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM0409 ATORFIT 10 mg comp, boite de 3 blisters de 10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4203,5 6005 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM0410 ATORFIT 20 mg comp, boite de 3 blisters de 10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5575,5 7965 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4793 ATORFIT-40 comprimé, boîte de 3 étuis de 10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 6303,5 9005 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4794 ATORLIP 10 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4567,5 6525 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4795 ATORLIP 20 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5939,5 8485 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4796 ATORLIP 40 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 7308 10440 -
miant
bète-Nutrition

40 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4797 ATORVACOR 10 comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 3472 4960 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4798 ATORVACOR 20 comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4868,5 6955 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
ATORVASTATINE SP® 20mg comprimé pelliculé, boîte Hypocholesterolé-
PTM4799 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5026 7180 -
de 30 miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
ATORVASTATINE SP® 40mg comprimé pelliculé, boîte Hypocholesterolé-
PTM4800 Atorvastatine tabolisme-Dia- 7304,5 10435 -
de 30 miant
bète-Nutrition
ATRICAN 250 mg capsule molle gastro-résistante, Infectiologie-parasi-
PTM0411 Ténonitrozole Antiparasitaire 2695 3850 -
boîte de 8. tologie
Amoxicilline sodique/
AUGMACILLIN 400mg/57mg suspension buvable, Antibactérien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0422 Clavulanate de potas- 2786 3980 -
flacon de 60 ml cilline) tologie
sium
Amoxicilline sodique/
AUGMENTIN 1 g/200 mg poudre pour solution injec- Antibactérien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0423 Clavulanate de potas- 2376,5 3395 -
table pour IV, boîte/1 cilline) tologie
sium
Néomy-
PTM4801 AURICAP Gouttes auriculaires, flacon de 10,5 ml cine+Polymyxine+Dexa- Anti-infectieux Ophtalmologie 1046,5 1495 -
méthasone
Phénazone/ Lidocaïne Anti-inflammatoire
PTM0435 AURIPAX gouttes auriculaires, flacon de 15 ml Anti-inflammatoire 1095,5 1565 -
chlorhydrate non stéroïdien
Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM4802 AUROTHER 20/120 comprimé dispersible, boîte de 6 Antipaludique 577,5 825 -
fantrine tologie
AUROTHER 40/240 comprimé dispersible, boîte de Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM4803 Antipaludique 2065 2950 -
12 fantrine tologie
Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM4804 AUROTHER 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2068,5 2955 -
fantrine tologie
AUROTHRIN 200 mg/5 ml suspension buvable, fla- Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4805 Azithromycine 1918 2740 -
con de 15 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4806 AUROTHRIN 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 3755,5 5365 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 41
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4807 AVAS 10 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine 4109 5870 -
lides) tologie
Gastro-Entero-He-
PTM4808 AVERTISO® 200 mcg comprimés, boîte de 4 Misoprostol Prostaglandines PGE1 556,5 795 -
patologie
AVSAR® 80 mg/ 5 mg comprimé pelliculé, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM4809 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseurs 8431,5 12045 -
28 logie
AVAZIR 0,3% solution ophtalmique stérile, flacon de Antibactérien (Amino-
PTM4810 Tobramycine Ophtalmologie 1536,5 2195 -
10 ml sides)
Ophtalmologie (Anti-
PTM4811 AZARGA 10 mg/ml + 5 mg/ml collyre, flacon de 5 ml Brinzolamide/ Timolol Ophtalmologie 12061 17230 -
glaucomateux)
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM0453 AZIBACT 250 mg comprimé, boite de 6 Azithromycine 3181,5 4545 -
lides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0454 AZIBACT 500 mg comprimé, boite de 3 Azithromycine 3181,5 4545 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4812 AZICIN 500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2744 3920 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4813 AZICINE 500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 3108 4440 -
(macrolides) tologie
AZICURE 200 mg/5 ml suspension buvable, flacon Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0456 Azithromycine 1827 2610 -
de 15 (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0457 AZICURE 250 mg comprimé, boîte de 6 Azithromycine 2194,5 3135 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0458 AZICURE 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2922,5 4175 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4814 AZIENT 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2877 4110 -
(macrolides) tologie
AZILIN 200 mg/5 mL suspension buvable, flacon de Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4815 Azithromycine 3563 5090 -
30 Ml (macrolides) tologie
AZIFAIR 200 mg/5 ml suspension buvable, flacon de Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4816 Azithromycine 2338 3340 -
15 ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4817 AZIFAIR-500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 3143 4490 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4818 AZIKWAL sp 200 mg/5 ml Azithromycine 2520 3600 -
(macrolides) tologie

42 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4819 AZIKWAL cp 500 mg Azithromycine 3500 5000 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4820 AZILIDE 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2649,5 3785 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4821 AZIMO-250 comprimé, boîte de 6 Azithromycine 3678,5 5255 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4822 AZIMO-500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2915,5 4165 -
(macrolides) tologie
AZINA poudre pour suspension orale, flacon de 22,5 Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4823 Azithromycine 1148 1640 -
ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4824 AZIOCIN 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2285,5 3265 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4825 AZIRAL-500 comprimés, boîte de 3 Azithromycine 2779 3970 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4826 AZIRON 500 mg comprimé, boîte de 1X3 Azithromycine 3654 5220 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4827 AZIT 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2537,5 3625 -
(macrolides) tologie
AZIT poudre pour suspension buvable, flacon de 15 Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4828 Azithromycine 1645 2350 -
ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4829 AZITHRIN 250 mg capsule, boîte de 1X6 Azithromycine 3654 5220 -
(macrolides) tologie
AZITHRIN® 200 mg/5 ml poudre pour suspension Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4830 Azithromycine 2922,5 4175 -
buvable, flacon de 15 ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0459 AZITHRIN® 500mg, capsules boite de 1 x 3 Azithromycine 2877 4110 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4831 AZITHRIX 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 6027 8610 -
(macrolides) tologie
AZITHRIX 600 mg/15 mL poudre pour suspension Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4832 Azithromycine 1242,5 1775 -
buvable, flacon de 15 mL (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4833 AZITHRO-500 gélule, boîte de 3 Azithromycine 2338 3340 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4834 AZITHRO-500 mg DENK gélule, boîte de 3 Azithromycine 3213 4590 -
(macrolides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 43
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4835 AZITHRO-250 mg DENK gélule, boîte de 6 Azithromycine 2789,5 3985 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4836 AZITHROCINE 250 mg gélule, boîte de 6 Azithromycine 3591 5130 -
(macrolides) tologie
AZITHROMYCINE Pfizer 250 mg comprimé pélliculé, Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4837 Azithromycine 3199 4570 -
boite de 6 (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0460 AZITRINE 250 mg comprimé, boîte de 6 Azithromycine 1827 2610 -
(macrolides) tologie
AZITRINE 40 mg/ml poudre pour solution buvable, Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4838 Azithromycine 1827 2610 -
flacon de 15 ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4839 AZITRINE® 500 mg comprimés boite de 3 Azithromycine 2831,5 4045 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4840 AZITROMED 500 mg comprimés boite de 3 Azithromycine 4627 6610 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0468 AZIX 500 mg comprimé pélliculé, boite de 3 Azithromycine 3199 4570 -
(macrolides) tologie
AZIX 900 mg poudre pour solution orale, flacon de Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4841 Azithromycine 3101 4430 -
22,5 ml (macrolides) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4842 AZODERM 2% crème, tube de 15 g Kétoconazole Antifongique 913,5 1305 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4843 AZOLE 1% crème, tube de 20 g Clotrimazole Antifongique 420 600 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4844 AZOLE-V 100 mg comprimé vaginal, boîte de 1X6 Clotrimazole Antifongique 504 720 -
tologie
AZOMYCIN 200 mg/ 5 mL poudre pour suspension Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4845 Azithromycine 1186,5 1695 -
orale, flacon de 15 mL + solvant (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4846 AZOMYCIN 250 mg gélule, boîte de 6 Azithromycine 1372 1960 -
(macrolides) tologie
AZOPT collyre 10 mg/mL collyre en suspension,
PTM0471 Brinzolamide 10 mg Antiglaucomateux Ophtalmologie 8900,5 12715 -
flacon de 5 mL
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4847 AZRO 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2926 4180 -
lides) tologie
AZRO 600 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4848 Azithromycine 1592,5 2275 -
flacon de 15 ml lides) tologie

44 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
AZRO 900 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4849 Azithromycine 2331 3330 -
flacon de 22,5 ml lides) tologie
AZYTER 15 mg/g collyre en solution en recipient Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM0472 Azithromycine 3654 5220 -
unidose, boîte de 6 lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4628 AZYTHROMYCINA 500 mg comprimé, boite de 3 Azithromycine 3500 5000 -
lides) tologie
Culture lyophilisée
de Lactobacillus casei
BACILOR® Diarrhée poudre pour suspension bu- Infectiologie-parasi-
PTM4850 variété rhamnosus Antidiarrhéique 2583 3690 -
vable, boîte de 10 sachet-dose de 1,5 g tologie
titrant au minimum 108
germes par gramme
Culture lyophilisée de
Lactobacillus casei va-
Infectiologie-parasi-
PTM4851 BACILOR® Diarrhée gélule, boîte de 20 riété rhamnosus titrant Antidiarrhéique 2478 3540 -
tologie
au minimum 8x108
germes par gramme
Antalgiques -
PTM4852 BACLAN comprimé 10 mg, boîte de 10 Baclofène Myorelaxant Antipyrétiques - An- 700 1000 -
tispasmodiques
Antalgiques -
PTM4853 BACLAN comprimé 10 mg, boite de 100 Baclofène Myorelaxant Antipyrétiques - An- 5572 7960 -
tispasmodiques
BACPERAZONE 1 g poudre pour suspension injec- Céfopérazone sodium/ Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4854 3563 5090 -
table, boîte de 1 flacon de 100 ml Sulbactam sodium losporines) tologie
BACPERAZONE 2 g poudre pour solution injectable, Céfopérazone sodium/ Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4855 5481 7830 -
boîte de 1 flacon de 20 ml Sulbactam sodium losporines) tologie
Antibactérien(fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0480 BACTIFLOXTM NEO 500 mg Lactab, boîte de 10 Ciprofloxacine 5026 7180 -
quinolone) tologie
Antibactérien(fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0481 BACTIFLOXTM NEO 750 mg Lactab, boîte de 10 Ciprofloxacine 5939,5 8485 -
quinolone) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4856 BACTIGRAM 500 mg capsule, boîte de 8 Céfaclor Antibacterien 3444 4920 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 45
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Sulfametoxazol/ Trime-
thoprim/ Fluid extrac- Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0482 BACTOPOUMON suspension, flacon de 100 ml 1442 2060 -
de Tolu/ Bromhexine mide) tologie
hydrochloride
BACTOX 250 mg/5 ml poudre pour suspension bu- Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM0485 Amoxicilline 1186,5 1695 -
vable, flacon de 60 ml (Penicilline) tologie
Antibactérien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0488 BACTOX 500 mg gélule,boîte de 12 Amoxicilline 1491 2130 -
cilline) tologie
BACTOX 500 mg/5 ml poudre pour suspension bu- Antibactérien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0486 Amoxicilline 1963,5 2805 -
vable, flacon de 60 ml cilline) tologie
BACTOXIME DS 100 mg suspension buvable, flacon Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4857 Céfixime 2093 2990 -
de 60 ml losporines) tologie
BACTOXIME DT 200 comprimé dispersible, boîte de Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4858 Céfixime 3346 4780 -
10 losporines) tologie
BALERYTHRO 500 mg comprimés pelliculés, boîte de Erythromycine Antibactérien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM4859 395,5 565 -
10 lides) tologie
Anti-inflammatoire Antalgiques -
PTM4860 BALFEN 400 mg comprimé, boîte de 10 Ibuprofène non Antipyrétiques - An- 738,5 1055 -
stéroïdien tispasmodiques
Antibactérien (Sulfa-
Sulfaméthoxazole/ Infectiologie-parasi-
PTM4861 BALTRIM 480 mg comprimé, boîte de 20 mide) 2135 3050 -
Trimethoprime tologie

Polymyxine B sulfate/
Antibactérien (Asso-
Sulfate de néomycine/ Infectiologie-parasi-
PTM0539 BANEOCIN pommade, tube de 20 g ciation) 1207,5 1725 -
Bacitracine zinc/ Base tologie
de onguent
Polymyxine B sulfate/
Antibactérien (Asso-
Sulfate de néomycine/ Infectiologie-parasi-
PTM0540 BANEOCIN poudre, flacon de 10 g ciation) 1155 1650 -
Bacitracine zinc/ Base tologie
de onguent
Antibactérien (Asso-
Bacitracine Zinc/
PTM4862 BANEO-GH® pommade, tube de 20 g ciation) Dermatologie 1004,5 1435 -
Neomycine

46 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
Analgésique-Antipy-
PTM0544 BAUME AROMA crème, tube de 50 g Methyl salicylate Antipyrétiques - An- 1389,5 1985 -
rétique
tispasmodiques
Lévomenthol/ Salicy-
Anti-inflammatoire +
PTM0546 BAUME SAINT BERNARD crème, tube de 100 g late d’amyle/ Camphre Rhumatologie 1890 2700 -
Révulsif
racémique
Lévomenthol/ Salicy-
Anti-inflammatoire +
PTM0547 BAUME SAINT BERNARD crème, tube de 42 g late d’amyle/ Camphre Rhumatologie 1498 2140 -
Révulsif
racémique
Métabolisme - Dia-
PTM4863 B-COLEN sirop, flacon de 200 mL Vitamines B complexe Vitamines 2285,5 3265 -
bète - Nutrition
Vitamine B1 (250 mg) ;
Métabolisme - Dia-
PTM4864 BECIDOUZE dragée, boîte de 20 Vitamine B6 (250 mg) ; Vitamines 2191 3130 -
bète - Nutrition
Vitamine B12 (1,8 mg)
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4865 BECLAV 312,5 suspension buvable, flacon de 100 ml 2285,5 3265 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4866 BECLAV 625 comprimé, boîte de 20 4567,5 6525 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4867 BECLAV 1g Forte comprimé, boîte de 12 3290 4700 -
clavulanique cilline) tologie
BECLAV 1,2 g poudre pour solution injectable, boîte Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4868 1918 2740 -
de 1 flacon clavulanique cilline) tologie
BECTACEF 1500 mg poudre pour solution injectable, Antibactérien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4869 Ceftriaxone/ Sulbactam 1827 2610 -
boîte de 1 flacon + solvant de 10 ml losporines) tologie
Antiacides et panse-
Montmorillonite beidel- Gastro-Entéro-
PTM0557 BEDELIX pdre pour susp buv en sachet, boite de 30 ments gastro- intes- 2933 4190 -
litique Hépathologie
tinaux
BEKRACINE® 100 mg poudre pour suspension bu- Antibactérien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4870 Céfixime 3290 4700 -
vable, flacon de 60 ml losporines) tologie
BEKRACINE® 200 mg comprimé dispersible, boîte de Antibactérien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4871 Céfixime 3290 4700 -
10 losporines) tologie
BEKRAZOL® 400 mg comprimé pelliculé à croquer, Infectiologie-parasi-
PTM4872 Albendazole Antihelminthique 665 950 -
boîte de 1 tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4873 BEKRAZOL® suspension buvable, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 665 950 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 47
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
BERNY 3 g granulé poudre pour solution orale, boîte Antibacterien (acides Infectiologie-parasi-
PTM4874 Fosfomycine 6916 9880 -
de 2 sachets phosphoniques) tologie
Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM4875 BESAR HT comprimé, boîte de 30 4879 6970 -
rotiazide tan+diurétique) logie
BETADINE 10% solution bain de bouche, flacon de
PTM0574 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 1095,5 1565 -
125 ml
BETADINE ALCOOLIQUE 5 % solution pour applica-
PTM4876 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 4385,5 6265 -
tion cutanée, flacon de 500 ml
BETADINE DERMIQUE 10 % solution pour applica-
PTM0578 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 1141 1630 -
tion locale, flacon de 125 mL
BETADINE TULLE 10 % pansement médicamenteux,
PTM0582 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 1995 2850 -
boîte de 10
BETALIN® 0,5 mg/ml solution buvable en goutte, Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4877 Bétaméthasone 1673 2390 -
flacon de 30 ml stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4878 BETALEN® 2 mg comprimé, boîte de 20 Bétaméthasone 1372 1960 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4879 BETALIN 4mg/ml injection, boîte de 3 ampoules Bétaméthasone 2229,5 3185 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4880 BETALIN-D 2 mg comprimé dispersible, boîte de 30 Bétaméthasone 1701 2430 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Dermatologie
PTM4881 BETALINE 0,1% lotion, Flacon de 100 ml Bétaméthasone 2100 3000 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4882 BETAMECRO 2 mg comprimé , boîte de 10 Bétaméthasone 1372 1960 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires
PTM0586 BETAMED 0,05% pommade, tube de 30 g Bétaméthasone Dermatologie 1872,5 2675 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires
PTM0588 BETAMED 0,05 Crème, tube de 30 g Bétaméthasone Dermatologie 1974 2820 -
stéroïdiens (AIS)
BETAMED 4mg/ml solution injectable, boîte de 5 Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM0587 Bétaméthasone 4431 6330 -
ampoules stéroïdiens (AIS)
Betaméthasone
PTM0596 BETA-SALIC pommade, tube de 30 g dipropionate/ Acide Dermocorticoïdes Dermatologie 1725,5 2465 -
salicylique

48 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Neurologie -Psychia-
PTM0598 BETASERC 24 mg comprimé, boîte de 60 Betahistine Antivertigineux 6279 8970 -
trie
Corticosteroïdes
PTM4883 BETASOL crème, tube de 15 g Clobétasol propionate Dermatologie 182 260 -
topiques
Corticosteroïdes
PTM4884 BETASOL crème, tube de 30 g Clobétasol propionate Dermatologie 364 520 -
topiques
Corticosteroïdes
PTM4885 BETASOL lotion, flacon de 30 ml Clobétasol propionate Anti-inflammatoires 455 650 -
topiques
Anti-inflammatoires
PTM4886 BETASTENE 0,05% solution buvable, flacon de 30 ml Bétaméthasone stéroïdiens (AIS) Anti-inflammatoires 2054,5 2935 -

Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM0599 BETAZIDIM 1 g injectable, boîte de 1 flacon Ceftazidime Sterile 7311,5 10445 -
(Céphalosporine) tologie
BETOLINA® 100 mg/ 20 mL solution injectable, Anesthésie -
PTM4888 Bupivacaïne Anesthésie locale 9005,5 12865 -
boîte de 5 flacons Réanimation
PTM0603 BETOPTIC 0,5% collyre, flacon de 3 ml Betaxolol hydrochloride Antiglaucomateux Ophtalmologie 2933 4190 -
Médicament du
Bisoprolol hémifuma- Cardiologie-angeio-
PTM0610 BIBLOC 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 système cardiovascu- 1827 2610 -
rate logie
laire
Médicament du
Bisoprolol hémifuma- Cardiologie-angeio-
PTM0609 BIBLOC 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 système cardiovascu- 3199 4570 -
rate logie
laire
Infectiologie-parasi-
PTM4889 BIBACTIN 480 mg comprimé B/10 Cotrimoxazole Antibacterien 458,5 655 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4890 BIBACTIN suspension buvable, flacon de 60 ml Cotrimoxazole Antibacterien 1004,5 1435 -
tologie
BIDONTOGYL 1,5 MUI/250 mg comprimé, boîte de Spiramycine base/ Mé- Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM0618 4567,5 6525 -
16 tronidazole (Association) tologie
PTM0619 BIFOSA 35 mg comprimé, boîte de 04 Alendronate de sodium Bisphosphonate Rhumatologie 4112,5 5875 -
PTM0620 BIFOSA 70 mg comprimé, boîte de 04 Alendronate de sodium Bisphosphonate Rhumatologie 5481 7830 -
PTM0621 BILAXTEN 20 mg comprimé, boîte de 10 Bilastine (DCI) Antihistaminique H1 Allergologie 2852,5 4075 -
BILAXTEN 2,5 mg/mL solution buvable, flacon de
PTM4891 Bilastine (DCI) Antihistaminique H1 Allergologie 4413,5 6305 -
120 mL

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 49
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4892 BILOR® comprimé, boîte de 10 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1536,5 2195 -


PTM0622 BILOR® sirop, flacon de 60 ml Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1372 1960 -
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4893 BIMALARIL 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2082,5 2975 -
fantrine tologie
BIMALARIL Adolescent 60 mg/360 mg poudre pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4894 Antipaludique 2009 2870 -
suspension buvable, flacon de 30 ml fantrine tologie
BIMALARIL Nourrisson 20 mg/120 mg poudre pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4895 Antipaludique 1043 1490 -
suspension buvable, flacon de 30 ml fantrine tologie
BIMALARIL-20 mg/120 mg Nourrisson comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4896 Antipaludique 1043 1490 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
BIMALARIL-40 mg/240 mg Nourrisson comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4897 Antipaludique 1480,5 2115 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4898 BIMALARIL-40/240 Enfant comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1746,5 2495 -
fantrine tologie
BIMALARIL-60 mg/360 mg Grand-enfant comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4899 Antipaludique 2009 2870 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
BIMALARIL-PLUS 80 mg/480 mg gélule molle, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4900 Antipaludique 2376,5 3395 -
de 6 fantrine tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0625 BINOCLAR 250mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Clarithromycine 5015,5 7165 -
lide) tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM7263 BINOCLAR 500mg comprimé pelliculé, boîte de 14 Clarithromycine 12264 17520 -
lide) tologie
BINOZYT 200mg/5ml pdre pr susp buv, flacon de 15 Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0626 Azithromycine 2870 4100 -
ml lide) tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0627 BINOZYT 250 mg gélule, boîte de 6 Azithromycine 3353 4790 -
lide) tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0628 BINOZYT 500 mg gélule, boîte de 3 Azithromycine 3654 5220 -
lide) tologie
BIOCLAV® Enfants 500 mg/62,5 mg poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM4901 2968 4240 -
suspension buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) tologie
Antibactérien (Cépha- Infectiologie-parasi-
PTM0630 BIODROXIL 1000 mg comp enrob, boite de 12 Céfadroxil 6671 9530 -
losporine) tologie
BIODROXIL 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibactérien (Cépha- Infectiologie-parasi-
PTM0632 Céfadroxil 2149 3070 -
orale, flacon de 60 ml losporine) tologie

50 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibactérien (Cépha- Infectiologie-parasi-
PTM0633 BIODROXIL 500 mg gél, boite de 12 Céfadroxil 3654 5220 -
losporine) tologie
Hémostase -Héma-
Fer / Acide folique /
topoïèse -
PTM0650 BIOFER-12 sirop, flacon de 200 ml Cyanocobalamine (vita- Antianémique 1946 2780 -
Hémoglobinopa-
mine B12)
thies
BIOTIC PLUS 1 g/125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4902 3654 5220 -
buvable, boîte de 14 sachets clavulanique cilline) tologie
BIOTIC PLUS 1 g/125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4903 6853 9790 -
buvable, boîte de 24 sachets clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4904 s 3563 5090 -
clavulanique cilline) tologie
BIOTIC PLUS Enfant 100 mg/ml poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4905 2576 3680 -
sion buvable, flacon de 60 ml clavulanique cilline) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM0664 BIOZOLE 500 mg comprimé, boîte de 14 Métronidazole 731,5 1045 -
dazolé) tologie
Antihypertenseur
BIPRETERAX ARGININE 10 mg/2,5 mg comprimé Périndopril arginine/ Cardiologie-angeio-
PTM0669 (IEC + 13933,5 19905 -
pelliculé, boîte de 30 Indapamide logie
Diurétique)
Antihypertenseur
BIPRETERAX ARGININE 5 mg/2,5 mg comprimé pelli- Périndopril arginine/ Cardiologie-angeio-
PTM0671 (IEC + 10052 14360 -
culé, boîte de 30 Indapamide logie
Diurétique)
Antihypertenseur
BIPRETERAX ARGININE 5 mg/1 ,25 mg comprimé Périndopril arginine/ Cardiologie-angeio-
PTM0670 (IEC + 10052 14360 -
pelliculé, boîte de 30 Indapamide logie
Diurétique)
Anti-inflammatoire
BI-PROFENID LP 100 mg, comprimés sécables, boîte
PTM0673 Kétoprofène non Anti-inflammatoire 2740,5 3915 -
de 20
stéroïdien
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4906 BISOTOL 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Bisoprolol 1505 2150 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4907 BISOTOL 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Bisoprolol 1505 2150 -
(Beta bloquant) logie
BI-SPIROGYL 1,5MUI/250 mg comprimé pelliculé, Spiramycine/ Métroni- Antibacterien (asso- Infectiologie-parasi-
PTM4908 3874,5 5535 -
boîte de 20 dazole ciation) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 51
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
BISPIRAZOLE 1,5MUI/250 mg comprimé pelliculé, Spiramycine/ Métroni- Antibacterien (asso- Infectiologie-parasi-
PTM4909 3675 5250 -
boîte de 21 dazole ciation) tologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0680 BLOKIUM 100mg comprimé, boite de 15 Atenolol 2569 3670 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0681 BLOKIUM 100mg comprimé, boîte de 30 Atenolol 4595,5 6565 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0682 BLOKIUM 50mg comprimé, boite de 15 Atenolol 1855 2650 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0683 BLOKIUM 50mg comprimé, boîte de 30 Atenolol 3353 4790 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0684 BLOKIUM DIU comprimé, boite de 20 Atenolol/ Chlortalidone 2852,5 4075 -
(Beta bloquant) logie
Anti-inflammatoire
PTM4910 BLOPEN 100 mg comprimé, boîte de 10 Diclofenac Anti-inflammatoire 280 400 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4911 BLOPEN 50 mg comprimé, boîte de 10 Diclofenac Anti-inflammatoire 175 250 -
nonstéroïdien
glucosamine/chondroî-
PTM4912 BONCARE PLUS gel boite/60 tine/sulphontylme- Arthrose Rhumatologie 9117,5 13025 -
thane
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4913 BONCIPPRO 0,3% gouttes, flacon de 5 ml Ciprofloxacine 1372 1960 -
quinolone) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4914 BONCIPRO 200 mg perfusion, flacon de 100 ml Ciprofloxacine 2740,5 3915 -
quinolone) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4915 BONCIPRO 500 mg comprimé, boîte de 20 Ciprofloxacine 3199 4570 -
quinolone) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4916 BONCIPRO 750 mg comprimé, boîte de 20 Ciprofloxacine 4567,5 6525 -
quinolone) tologie
Hémostase -Héma-
Fer-carbonyle/ Acide
topoïèse -
PTM4917 BONFERON-Z gélule, boîte de 30 folique/ Vitamine B12 Antianémique 2051 2930 -
Hémoglobinopa-
/ Zinc
thies
Hémostase -Héma-
Fer-carbonyle/ Acide topoïèse -
PTM4918 BONFERON III sirop, flacon de 200 ml Antianémique 2079 2970 -
folique Hémoglobinopa-
thies

52 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Asthme et
PTM0689 BRICANYL LP 5 mg comprimé, boîte de 60 Sulfate de terbutaline bronchopneumopa- Pneumologie 4186 5980 -
thies chroniques
Tratrate de brimo-
BRIMOCHECK-T gouttes ophtalmiques, flacon de 5
PTM4919 nidine/ Maléate de Antiglaucomateux Ophtalmologie 5026 7180 -
ml
timolol
BRIMONIDINE BIOGARAN 2mg/ml collyre, flacon de
PTM4920 Tratrate de brimonidine Antiglaucomateux Ophtalmologie 3654 5220 -
5 ml
BRINZOLAMIDE BIOGARAN 0,01% collyre, flacon de
PTM4921 Brinzolamide Antiglaucomateux Ophtalmologie 6398 9140 -
5 ml
BRISTOPEN 1 g/5 ml poudre et sovant pour solu-
Antibatérien Infectiologie-parasi-
PTM0693 tion injectable IV, boîte de 1 flacon + 1 ampoule de Oxacilline 1316 1880 -
(Pénicillines) tologie
solvant de 5 ml
BROMAZEPAM BIOGARAN 6 mg comprimé quadri- Neurologie-Psychia-
PTM4922 Bromazépam Anxiolytique 1582 2260 -
sécable, boîte de 30 trie
BRONCALENE ADULTE toux sèches toux d’irritation Pholcodine/Chorphe-
PTM0694 Antitussifs opioïdes Pneumologie 1918 2740 -
solution buvable, flacon de 150 mL namine
BRONCATHIOL EXPECTORANT ADULTE solution bu-
PTM0696 Carbocisteine/Paraben Fluidifiant bronchique Pneumologie 1736 2480 -
vable sans sucre, flacon de 150 Ml
BRONCATHIOL ENFANT solution buvable sans sucre,
PTM0697 Carbocisteine/Paraben Fluidifiant bronchique Pneumologie 1561 2230 -
flacon de 125 Ml
Acéfylline pipérazine/
PTM0707 BRONCOXIL 45 mg/5 ml sirop, flacon de 120 ml Mucolytique Pneumologie 1095,5 1565 -
Diphénhydramine HCl
Triméthoprime/
Sulfaméthoxazole/
BRONQUIDIAZINA CR suspension orale, flacon de Bromhexine CIH/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0708 2009 2870 -
150 ml Benzoate de Sodium/ midé) tologie
Extrait fluide de baume
de tolu
Ambroxole/ guaife-
PTM0709 BROXOL sirop, flacon de 100 Ml nesine / terbutaline / Mucolytique Pneumologie 1463 2090 -
chlorpheramine
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM0710 BRUFEN 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Ibuprofene Antipyrétiques - An- 1781,5 2545 -
non stéroïdien
tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 53
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM0711 BRUFEN sirop pédiatrique, flacon de 100 ml Ibuprofene Antipyrétiques - An- 2229,5 3185 -
non stéroïdien
tispasmodiques
Anti-inflammatoire Antalgiques -
Ibuprofène/Paraceta-
PTM4923 BRUSTAN 400/325 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien+Antal- Antipyrétiques - An- 731,5 1045 -
mol
gique tispasmodiques
Anti-inflammatoire Antalgiques -
Ibuprofène/Paraceta-
PTM4924 BRUSTAN sirop, flacon de 100 ml non stéroïdien+Antal- Antipyrétiques - An- 833 1190 -
mol
gique tispasmodiques
Antalgiques -
BUFALGAN 100 mg/5 ml suspension orale, flacon de Anti-inflammatoire
PTM0717 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1753,5 2505 -
100 ml non stéroïdien
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM0718 BUFALGAN 400 mg comprimé, boîte de 30 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1799 2570 -
non stéroïdien
tispasmodiques
Antalgiques -
BUFENOL 800 comprimé à libération prolongé, boîte Anti-inflammatoire
PTM4925 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 3493 4990 -
de 9 non stéroïdien
tispasmodiques
PTM4926 BUNASE 200 µg inhalation, boîte de 200 doses Budesonide Antiasthmatique Pneumologie 3199 4570 -
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM4927 BUPROFENE 400 mg comprimé, boîte de 10 Ibuprofene Antipyrétiques - An- 210 300 -
non stéroidien
tispasmodiques
Sulfadiazine d’argent/ Antibacterien (sulfo-
PTM4928 BURNCOOL crème, tube de 15 g Dermatologie 1827 2610 -
chlorhexidine namides)
Médicament de
PTM0732 BUTO-ASMA aérosol 200 doses, flacon de 10 ml Salbutamol Pneumologie 2149 3070 -
l’asthme et de la BCPO
Neurologie-Psychia-
PTM4929 B-VIT FORT comprimé ,boite 20 Vitamines B complexe Vitamines 1379 1970 -
trie
Neurologie -Psychia-
PTM4930 CABERLEX® 0,5 mg comprimé, flacon de 2 Cabergoline Antiparkinsonien 9208,5 13155 -
trie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0735 CACIP 500 mg comprimé, boite de 10 Ciprofloxacine 875 1250 -
quinolone) tologie
Antibacterien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM4931 CACIP 750 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1092 1560 -
lone tologie

54 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie -Parasi-
PTM0736 CACIP perfusion 200 mg/100 ml, flacon de 100 ml Ciprofloxacine 1148 1640 -
quinolone) tologie
Métabolisme -Dia-
PTM4932 CADITOR 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine Hypolipémiants 3426,5 4895 -
bète - Nutrition
Métabolisme -Dia-
PTM4933 CADITOR 20 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine Hypolipémiants 4385,5 6265 -
bète - Nutrition
Métabolisme -Dia-
PTM4934 CADITOR 40 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine Hypolipémiants 6394,5 9135 -
bète - Nutrition
Infectiologie-parasi-
PTM0741 CALBEN 400 mg comprimé, boite de 1 Albendazole Antihelminthique 497 710 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0740 CALBEN 400 mg/10ml sirop, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 497 710 -
tologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0743 CALCHEK 5mg comprimé boîte de 30 Amlodipine 2649,5 3785 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0742 CALCHEK10 mg comprimé boîte de 30 Amlodipine 3563 5090 -
tagoniste calcique) logie
Bromo-galactogluco- Medicament du Neurologie -Psychia-
PTM0745 CALCIBRONAT 2g comprimé, boîte de 20 2082,5 2975 -
nate de calcium trouble de sommeil trie
Calci D-DENK 1000 mg/880UI comprimé efferves- Calcium carbonate/ Métabolisme-Dia-
PTM0744 Minéreaux 3654 5220 -
cent, B/20 Cholécalciférol bète- Nutrition
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4935 CALCINIB® 10 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine 3801 5430 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4936 CALCINIB® 5 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine 3654 5220 -
tagoniste calcique) logie
CALCIUM ACTIVE Denk comprimé effervescent, boîte Métabolisme-Dia-
PTM4937 calcium Minéreaux 2009 2870 -
de 20 bète- Nutrition
Vitamine D3/ Calcium Métabolisme-Dia-
PTM4938 CALCIZEN D3® comprimé à croquer, boîte de 10 Minéreaux 2079 2970 -
(carbonate de calcium) bète- Nutrition
Antalgiques -
Paracétamol/ Ibupro- Antalgique+Anti-in-
PTM4939 CALDOL PLUS sirop, flacon de 100 ml Antipyrétiques - An- 1249,5 1785 -
fène flammatoire
tispasmodiques
Metabolisme- nutri-
PTM4940 CALEX®-500 mg comprimé à croquer, boîte de 30 Calcium Minéreaux 2740,5 3915 -
tion-diabete

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 55
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM0755 CALGIN 500 mg comprimé, boîte de 10 Métamizole sodique Antipyrétiques - An- 616 880 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM0756 CALGIN 500 mg/ml injectable IM/IV, 1 ampoule Métamizole sodique Antipyrétiques - An- 168 240 -
tiques
tispasmodiques
Neurologie -Psychia-
PTM4941 CALMZ gélule, boîte de 3X10 Fluoxétine Antidepresseur 4571 6530 -
trie
Cétylpyridinium chlo- Infectiologie-parasi-
PTM0759 CALSEPTINE® cp à sucer Tube de 30 Anti-infectieux 1554 2220 -
rure / Lysozyme tologie
PTM0760 CALTOUX sirop Adulte fl/100 ml Dextrométhorphane Antitussif Pneumologie 1116,5 1595 -
PTM0761 CALTOUX sirop Enfant fl/100 ml Dextrométhorphane Antitussif Pneumologie 833 1190 -
Infectiologie-parasi-
PTM0762 CAMOQUIN enfant sirop, flacon de 60 ml Amodiaquine Antipaludique 1396,5 1995 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4942 CANAFLUCAN 150mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1736 2480 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0768 CANDI 150 mggélule, boîte de 4 Fluconazole Antifongique 3654 5220 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4943 CANDI-50 suspension buvable, flacon de 60 ml Fluconazole Antifongique 1459,5 2085 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4944 CANDIGO 10% crème, tube de 7 g avec applicateur Clotrimazole Antifongique 1827 2610 -
tologie
Clotrimazole / Dipro-
pionate de Béclomé-
PTM4945 CANISON – B crème, tube de 15 g thasone Antifongique Dermatologie 1589 2270 -

CANISON VAGINAL 200 mg comprimé vaginal, boîte Infectiologie-parasi-


PTM4946 Clotrimazole Antifongique 1645 2350 -
de 3 tologie
Anesthésie-Réani-
PTM0771 CAPCAÏNE 2% injectable, boite de 1flacon de 30 ml Lidocaine Anesthesique local 766,5 1095 -
mation
Anesthésie-Réani-
PTM4947 CAPCAÏNE PLUS injectable, boite de 1flacon Lidocaine+Epinephrine Anesthesique local 2240 3200 -
mation

56 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie-angeio-
PTM0772 CAPEN 50 mg comprimé, boite de 30 Captopril Antihypertenseur 4935 7050 -
logie
Métabolisme-Nutri-
PTM4948 CAPFORMIN 500 mg comprimé, Boite de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 840 1200 -
tion-Diabete
Métabolisme-Nutri-
PTM4949 CAPFORMIN 850 mg comprimé, Boite de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 1449 2070 -
tion-Diabete
Métabolisme-Nutri-
PTM4950 CAPFORMIN 1000 mg comprimé, Boite de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 2765 3950 -
tion-Diabete
Riboflavine/ Pyridoxine/
Metabolisme- nutri-
PTM0774 CAPLEX sirop, flacon de 100ml Nicotinamide/ Thia- Vitamines 819 1170 -
tion-diabete
mine
Riboflavine/ Pyridoxine/
Metabolisme- nutri-
PTM4951 CAPLEX Forte comprimé, boite de 30 Nicotinamide/ Thia- Vitamines 819 1170 -
tion-diabete
mine
CAPLIN- CAPRAZOLE 40 mg injectable, boîte de 1 Omeprazole/ Bicarbo- Gastro-Enté-
PTM0779 Antiacide 2576 3680 -
flacon + solvant nate de sodium ro-Hépathologie
Céfadroxil (DCF) mo-
CAPLIN- FEDROX 250 mg suspension buvable, flacon Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM1780 nohydrate exprimé en 2341,5 3345 -
de 60 ml losporine) tologie
produit anhydre
Omeprazole/ Bicarbo- Gastro-Enté-
PTM4952 CAPLIN-CAPRAZOLE B poudre en sachet, boîte de 30 Antiacide 4595,5 6565 -
nate de sodium ro-Hépathologie
Diclofénac sel de Antalgiques -
PTM1422 CAPLIN-DICLOPAR PLUS comprimé, boîte de 30 sodium/ Paracétamol/ Antalgique+AINS Antipyrétiques - An- 1827 2610 -
Chlorzoxane tispasmodiques
Infectiologie-parasi-
PTM4953 CAPLIN-DOXY 100 mg comprimé, boite de 20 Doxycycline Antibacterien 1400 2000 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1538 CAPLIN-DOXY 200 mg comprimé, boite de 10 Doxycycline Antibacterien 1379 1970 -
tologie
Antalgiques -
CAPLIN-GLUMELO poudre pour solution orale, boîte Meloxicam/ Glucosa- Antispamodique non
PTM4954 Antipyrétiques - An- 2089,5 2985 -
de 10 sachets mine stéroïdien
tispasmodiques
Antibactérien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM4955 CAPLIN-METROWIN 500 ovule, boîte de 10 Métronidazole 1116,5 1595 -
dazolé) tologie
PTM4956 CAPLIN-P-GRAB 150 mg gélule, boîte de 10 Pregabaline Antiépileptiques Neurologie 4875,5 6965 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 57
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4957 CAPLIN-RISCAP 2 mg comprimé, boîte de 10 Rispéridone Antipsychotique Psychiatrie 8533 12190 -


PTM4958 CAPLIN-RISCAP 1 mg comprimé, boîte de 10 Rispéridone Antipsychotique Psychiatrie 2786 3980 -
Ulcère gastroduodé- Gastro-Enté-
PTM4959 CAPLIN-SPARAZ 40 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole 4172 5960 -
nal ro-Hépathologie
CAPLIN - TISAR HT 80 mg comprimés pelliculés, boîte Cardiologie-angeio-
PTM4960 Telmisartan Antihypertenseur 5565 7950 -
de 30 logie
CAPLIN - TISAR 40 mg comprimés pelliculés, boîte Cardiologie-angeio-
PTM4961 Telmisartan Antihypertenseur 4200 6000 -
de 30 logie
Cardiologie-angeio-
PTM0775 CAPOCARD 25 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 2740,5 3915 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM0776 CAPOCARD 50 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 4567,5 6525 -
logie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0778 CAPRAZOLE 20 mg comprimé, boite de 30 Oméprazole 4095 5850 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0779 CAPRAZOLE 40 mg injectable Oméprazole 2576 3680 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Oméprazole + Bicor- Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4962 CAPRAZOLE B sachet,boite de 30 4595,5 6565 -
bonte de soduim tion acide gastrique ro-Hépathologie
Oméprazole + Bicor- Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4963 CAPRAZOLE B gelule ,boite de 30 4550 6500 -
bonte de soduim tion acide gastrique ro-Hépathologie
Oméprazole+Dompé- Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4964 CAPRAZOLE DSR 20 mg comprimé, boite de 30 4515 6450 -
ridone tion acide gastrique ro-Hépathologie
Cardiologie-angeio-
PTM4965 CAPRIL 25 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 2285,5 3265 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4966 CAPRIL 50 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 4567,5 6525 -
logie
Anti-inflammatoire
PTM0780 CAPSULIDE 100 mg comprimé, boite de 10 Nimésulide Anti-inflammatoire 476 680 -
non stéroïdien
Nimésulide+Paraceta- Anti-inflammatoire
PTM4967 CAPSULIDE PLUS comprimé, boite de 10 Anti-inflammatoire 1260 1800 -
mol non stéroïdien
Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM0781 CAPTENOL 100 mg comprimé, boîte de 30 Aténolol 2002 2860 -
ta bloquant) logie

58 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur(Be-
Aténolol + hydrocloro- Cardiologie-angeio-
PTM4968 CAPTENOL DU 50 mg comprimé, boîte de 30 ta bloquant + Duire- 1253 1790 -
thiazidide logie
tique)
Antihypertenseur(Be-
Aténolol + hydrocloro- Cardiologie-angeio-
PTM4969 CAPTENOL DU 100 mg comprimé, boîte de 30 ta bloquant + Duire- 2506 3580 -
thiazidide logie
tique)
Antihypertenseur(Be-
Aténolol + hydrocloro- Cardiologie-angeio-
PTM4970 CAPTENOL AM100 mg comprimé, boîte de 30 ta bloquant + Duire- 3836 5480 -
thiazidide logie
tique)
CAPTO HCT CARE 50 mg/25 mg comprimé, boîte de Captopril/ Hydrochloro- Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM4971 987 1410 -
30 thiazide seur(IEC+Diuéretique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM4972 CAPTOMAX 25 mg comprimé, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 1099 1570 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4973 CAPTOMAX 50 mg comprimé, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 2558,5 3655 -
logie
Captopril Cardiologie-angeio-
PTM0784 CAPTOPRIL 25 mg comprimés, plaquette de 10 Antihypertenseur(IEC) 1319,5 1885 -
25 mg logie
Cardiologie-angeio-
PTM4974 CAPTOPRIL TM 25 mg comprimé, plaquette de 10 Captopril Antihypertenseur(IEC) 332,5 475 -
logie
CAPTOPRIL+HCT DENK 50/25 comprimé, plaquette Captopril/ Hydrochloro- Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM0790 1134 1620 -
de 10 thiazide seur(IEC+Diuéretique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM0786 CAPTOPRIL DENK 25 mg comprimé, plaquette de 10 Captopril Antihypertenseur(IEC) 570,5 815 -
logie
CAPTRIM 240 mg/5 ml suspension orale, flacon de Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM4975 696,5 995 -
60 ml Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0791 CAPTRIM 480 mg comprimé, boite de 20 497 710 -
Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0792 CAPTRIM 960 mg comprimé, boite de 10 616 880 -
Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM4976 CAPTRIM 480 mg injectable, boite de 5 3850 5500 -
Triméthoprime midé) tologie
PTM4977 CARBIGEN® 20 mg comprimé, boîte de 30 Carbimazole Antithyroïdien Endocrynologie 1827 2610 -
PTM0800 CARBOMUC 5 % solution buvable, flacon de 125 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 959 1370 -
PTM4979 CARBOSOL 5% sirop, flacon de 100 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 483 690 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 59
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4980 CARBOTOPKAV 2% sirop, flacon de 100 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 486,5 695 -
PTM4981 CARBOTOPKAV 5% sirop, flacon de 100 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 836,5 1195 -
PTM0809 CARBOTOUX gélule, boîte de 2 X 10 Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 1372 1960 -
PTM0806 CARBOTOUX sirop enfant, Fl/100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 833 1190 -
PTM0808 CARBOTOUX sirop adulte, Fl/100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 976,5 1395 -
PTM4982 CARBOX 2% sirop flacon de 100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 416,5 595 -
Antispasmodique
Gastro-Enté-
PTM4983 CARBOZEN® gélule, boîte de 60 Charbon (Spasmolytique) 3622,5 5175 -
ro-Hépathologie

Cardiologie-angeio-
PTM4984 CARDENSIEL 2,5 mg comprimé, boite de 30 Bisoprolol Betabloquant 4900 7000 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4985 CARDENSIEL 5 mg comprimé, boite de 30 Bisoprolol Betabloquant 3654 5220 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4986 CARDENSIEL 1,25 mg comprimé, boite de 30 Bisoprolol Betabloquant 4480 6400 -
logie
AmLodipine Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM4987 CARDIOTEM® -10 comprimés, boîte de 30 1673 2390 -
10 mg ta bloquant) logie
AmLodipine Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM4988 CARDIOTEM® -5 comprimés, boîte de 30 1116,5 1595 -
5 mg ta bloquant) logie
AmLodipine / Valsartan
Antihypertenseur(Be-
CARDIOVALAM H® comprimé pelliculé sécable, boîte / Hydrochlorothiazide Cardiologie-angeio-
PTM4989 ta bloquant+Sartan+- 9138,5 13055 -
de 30 logie
Diuéretique)

Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM4990 CARDIPIN -10 comprimé, boîte de 10x10 Amlodipine 9131,5 13045 -
ta bloquant) logie
Captopril/ Hydrochloro- Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM0811 CARDIURINE comprimé, boîte de 3 blisters de 10 2740,5 3915 -
thiazide seur(IEC+Diuéretique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM4992 CARDOL-XL 50 comprimé pelliculé LP, boîte de 30 Metoprolol Betabloquant 3199 4570 -
logie
Alpha bloquant /
PTM0813 CARDOX® 1 mg cp Boîte de 30 Doxazosine Hypertrophie benigne Urologie 2257,5 3225 -
de la prostate

60 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Alpha bloquant /
PTM0814 CARDOX® 4 mg cp Boîte de 30 Doxazosine Hypertrophie benigne Urologie 7665 10950 -
de la prostate
Doxazocine (Sous forme Alpha bloquant /
PTM4993 CARDULAR PP URO 4 mg comprimé, boîte de 28 de Mésilate de doxazo- Hypertrophie benigne Urologie 12463,5 17805 -
cine 4,85 mg) de la prostate
cardiologie-angeio-
PTM4994 CARDYLOL 40 mg comprimé, Boite de 30 Propranolol Anthypertenseur 1743 2490 -
logie
cardiologie-angeio-
PTM4995 CARDYLOL 160 mg comprimé, Boite de 30 Propranolol Antihypertenseur 2800 4000 -
logie
Bromhexine/Amoxicil-
PTM0816 CARMOX 500 mg gélule, boîte de 10 Mucolytique Pneumologie 1274 1820 -
line
CARMOX 250 mg/ml Suspension buvable, flacon de Bromhexine/Amoxicil-
PTM0815 Mucolytique Pneumologie 1316 1880 -
60 ml line
PTM4996 CAROCIST 2% suspension orale, flacon de 100 ml Carbocistéine Mucolytique Pneumologie 731,5 1045 -
CARTEOL LP 1% collyre à lib prolongée, flacon de 3 Chlorhydrate de car-
PTM0821 Antiglaucomateux Ophtalmologie 6660,5 9515 -
ml téolol
CARTEOL LP 2% collyre à lib prolongée, flacon de 3 Chlorhydrate de car-
PTM0820 Antiglaucomateux Ophtalmologie 4889,5 6985 -
ml téolol
CARTEOL LP 2% collyre, en récipient unidose, boîte Chlorhydrate de car-
PTM0822 Antiglaucomateux Ophtalmologie 6660,5 9515 -
de 20 téolol
Sulfate de chondroïtine
Anti-inflammatoire et
PTM4997 CARTILAMINE PLUS comprimé, boîte de 30 / sulfate de glucosa- Rhumatologie 3654 5220 -
Antirhumatismaux
mine
PTM4999 CARVID 5% sirop, flacon de 100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 486,5 695 -
Beta bloquant(Insuffi- cardiologie-angeio-
PTM0823 CARVEDI-DENK 25 mg B/30 Carvédilol 4571 6530 -
sance cardiaque) logie
Beta bloquant(Insuffi- cardiologie-angeio-
PTM0824 CARVEDI-DENK 6,25 mg B/30 Carvédilol 2831,5 4045 -
sance cardiaque) logie
CARY 125 mg/5ml suspension buvable, flacon de Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0827 Erythromycine 731,5 1045 -
60ml lides) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0828 CARY 500 mg comprimé, boite de 10 Erythromycine 1186,5 1695 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 61
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CARY 250 mg/ml suspension buvable, flacon de 60 Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0826 Erythromycine 1053,5 1505 -
ml lides) tologie
PTM5000 CARZOLINE 20mg, comprimé Boite de 60 Carbimazole Antithyroïdien Endocrynologie 2800 4000 -
PTM5001 CARZOLINE 5mg, comprimé Boite de 60 Carbimazole Antithyroïdien Endocrynologie 2100 3000 -
Inosine disodium dihy- Antibacterien ophtal-
PTM0829 CATACOL 0,1% collyre, flacon de 10 ml Ophtalmologie 794,5 1135 -
drate phosphate mique
Anti-inflammatoire
PTM0833 CATAFLAM 1,5% goutte buvable, flacon de 15 ml Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 1837,5 2625 -
non stéroidien (AINS)
CATAFLAM 1,8mg/ml suspension orale, flacon de Anti-inflammatoire
PTM0830 Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 2240 3200 -
120 ml non stéroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0831 CATAFLAM 25 mg comprimés, boite de 20 Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 1298,5 1855 -
non stéroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0832 CATAFLAM 50 mg comprimé, boite de 20 Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 2593,5 3705 -
non stéroidien (AINS)
Beta bloquant(Insuffi- Cardiologie-angeio-
PTM5002 CAVDIOL® 12,5 mg comprimé sécable, boîte de 28 Carvédilol 2831,5 4045 -
sance cardiaque) logie
Sulfate de néomycine/ Antibacteriens ophtal-
PTM0852 CEBEMYXINE pommade ophtalmique, tube de 5 g Ophtalmologie 731,5 1045 -
Sulfate de polymyxine B miques
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5003 CEFADUR-500 gélule, boîte de 10 Céfadroxil 1232 1760 -
losporine) tologie
CEFALORAL Enfant 100 mg/5 mL poudre pour sus- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5004 Céfixime 3153,5 4505 -
pension buvable, flacon de 40 Ml losporine) tologie
CEFAMOR 125mg/5 mL poudre pour suspension Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0862 Cefalexine 1232 1760 -
buvable, flacon de 100 mL losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5005 CEFDIA 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Céfixime 3654 5220 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5006 CEFEXOL 400 mg gélule, boîte de 5 Cefixime 4476,5 6395 -
losporine) tologie
CEFICAP 100 mg/5ml suspension orale, flacon de 50 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0863 Céfixime 3941 5630 -
ml losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5007 CEFICAP 200 mg dispersible, boite de 10 Céfixime 2730 3900 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0864 CEFICAP 400 mg gélules, boîte de 10 Céfixime 4966,5 7095 -
losporine) tologie

62 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5008 CEFICAP PLUS comprimés pelliculés, boîte de 10 Céfixime / Ornidazole 4053 5790 -
losporine+Imidazolé) tologie
Céfixime +Acide clavu- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5009 CEFICLAV 200mg/125mg comprimé, Boite de 10 3482,5 4975 -
lanique losporine) tologie
CEFICLAV sirop 50mg/31,5mg suspension buvable, Céfixime +Acide clavu- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5010 2436 3480 -
flacon de 50 ml lanique losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5011 CEFIDIS 200 mg comprimé, boîte de 10 Céfixime 2733,5 3905 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5330 CEFIKIDS 100 mg/5 ml, flacon de 60 ml Céfixime 1820 2600 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5012 CEFIM 200 mg, boîte de 12 gélules Céfixime 3654 5220 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5013 CEFIM 100 mg, suspension orale, flacon de 60 ml Céfixime 3836 5480 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5331 CEFISYL 200 mg comprimé, boîte de 10 Céfixime 1925 2750 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5014 CEFIX-200 comprimé, boîte de 10 Céfixime 3290 4700 -
losporine) tologie
CEFIXIDEL 100 mg poudre granules boite de 12 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0865 Céfixime 3220 4600 -
sachets losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0866 CEFIXIDEL 200 mg capsules boite de 12 Céfixime 3500 5000 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5015 CEFIXIME BIOGARAN 200 mg omprimé, boite de 8 Céfixime 2688 3840 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5016 CEFIXIME SP 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Céfixime 3601,5 5145 -
losporine) tologie
CEFIXIME SP® 100 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5017 Céfixime 4112,5 5875 -
buvable, flacon de 60 ml losporine) tologie
CEFIXIME SP® 50 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5018 Céfixime 2047,5 2925 -
buvable, flacon de 30 ml losporine) tologie
CEFKAV 1 g poudre pour injection, boîte de 1 flacon Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5019 Ceftriaxone 455 650 -
+ solvant de 10 m losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5020 CEFLEX 1 g poudre pour injection, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 350 500 -
losporine) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 63
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5021 CEFLOXINE® 2 mg/ mL perfusion, poche de 100 Ml Ciprofloxaine 3836 5480 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5022 CEFOLAC 400 mg gélule, boîte de 10 Céfixime 3738 5340 -
losporine) tologie
CEFORAN 1g poudre pour inj IV, boîte de 1 flacon+ Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0869 Cefotaxime 1564,5 2235 -
solvant losporine) tologie
CEFPOWEL DS 50 mg/5 ml suspension, flacon de 30 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5023 Cefpodoxime 1988 2840 -
ml losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5024 CEFROTIL 500 mg comprimé, boîte de 1 blister de 10 Céfuroxime axétil 4410 6300 -
losporine) tologie
CEFSULEX® 1,5 g poudre injection, boîte de 1 flacon Antibacteriens asso- Infectiologie-parasi-
PTM5025 Ceftriaxone/ Sulbactam 1708 2440 -
+ solvant ciations tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5026 CEFTAZIDIME SP 1 g poudre pour solution injectable Ceftazidime 8680 12400 -
losporine) tologie
CEFTAZIDINE SANDOZ 1 g injectable/perfusion, Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5027 Ceftazidime 7308 10440 -
boîte de 1 losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5030 CEFTIMED 1g injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 455 650 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5031 CEFTRIFAST 1g injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone sodique 364 520 -
losporine) tologie
Ceftriaxone sodique/ Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5032 CEFTRIFAST PLUS 1 g injectable, boîte de 1 flacon 661,5 945 -
Sulbactam losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5033 CEFTRI-P 1g injectable, boîte de 1 flacon+ solvant Ceftriaxone 364 520 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5034 CEFTRISOL 1 g injectable, boîte de 1 flacon+solvant Ceftriaxone 490 700 -
losporine) tologie
CEFTRIAXONE BIOGARAN 1 g/ 3,5 mL, poudre et Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5035 Ceftriaxone 2285,5 3265 -
solvant pour solution injectable (IM), boîte de 1 losporine) tologie
CEFTRIAXONE BIOGARAN 1 g/ 10 mL, poudre et Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5036 Ceftriaxone 1372 1960 -
solvant pour solution injectable (IM), boîte de 1 losporine) tologie
CEFTRIAXONE IG 1000 mg poudre pour injection, Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5037 Ceftriaxone 1232 1760 -
boîte de 1 flacon+solvant de 10 Ml losporine) tologie
CEFTRIAXONE SP 500 mg injectable, boite de 1 fla- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5038 Ceftriaxone 2009 2870 -
con + solvant losporine) tologie

64 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CEFTRIAXONE SP 250 mg injectable, boite de 1 fla- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5039 Ceftriaxone 1645 2350 -
con + solvant losporine) tologie
CEFTRIAXONE SP 1000 mg injectable, boite de 1 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5040 Ceftriaxone 2922,5 4175 -
flacon + solvant losporine) tologie
CEFTRIAZ 1000 mg injectable, boite de 1 flacon + Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0892 Ceftriaxone 2852,5 4075 -
solvant losporine) tologie
CEFTRIAZ 250 mg injectable, boite de 1 flacon + Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0891 Ceftriaxone 1197 1710 -
solvant losporine) tologie
CEFTRIAZ 500 mg injectable, boite de 1 flacon + Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0893 Ceftriaxone 1431,5 2045 -
solvant losporine) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5041 CEFTRIAZ Plus 1000 mg injectable, boite de 1 Ceftriaxone +sulbactam Antibacterien 4865 6950 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5042 CEFTRIAZ Plus 500 mg injectable, boite de 1 flacon Ceftriaxone +sulbactam Antibacterien 2646 3780 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5043 CEFTRIAZ Plus 250 mg injectable, boite de 1 flacon Ceftriaxone +sulbactam Antibacterien 1393 1990 -
tologie
"CEFUROXIME SP 750 mg poudre pour préparation Infectiologie-parasi-
PTM0897 Cefuroxime Antibacterien 2740,5 3915 -
injectable + solvant, boîte de 1 flacon tologie
"CEFUROXIME SP 1500 mg poudre pour préparation Infectiologie-parasi-
PTM0896 Cefuroxime Antibacterien 5481 7830 -
injectable + solvant, boîte de 1 flacon tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0899 "CEFUROXIME SP 250 mg comprimé, boite de 10 Cefuroxime Antibacterien 4385,5 6265 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0898 "CEFUROXIME SP 500 mg comprimé, boite de 10 Cefuroxime Antibacterien 4385,5 6265 -
tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5044 CEFZAR 1G injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 521,5 745 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5045 CEFZAR 500 mg injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 465,5 665 -
losporine) tologie
Anti-inflammatoire
Bétaméthasone/ Dex-
PTM5046 CELAMINE 0,25/2,00 mg comprimé, boîte de 3X10 stéroidien+antihista- Anti-inflammatoire 1463 2090 -
chlorphéniramine
minique
Anti-inflammatoire
PTM5047 CELASONE 0,5 mg comprimé, boîte de 3X10 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 1141 1630 -
stéroidien

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 65
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM0900 CELEBREX 100 mg gélule, boîte de 20 Celecoxib Anti-inflammatoire 6048 8640 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM0901 CELEBREX 200 mg gélule, boîte de 10 Celecoxib Anti-inflammatoire 6048 8640 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5048 CELECOXIB SP® 200 mg gélule, boîte de 20 Celecoxib Anti-inflammatoire 5481 7830 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5049 CELECOXIB BIOGARAN 100 mg gélule, boîte de 30 Celecoxib Anti-inflammatoire 2922,5 4175 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5050 CELECOXIB BIOGARAN 200 mg gélule, boîte de 30 Celecoxib Anti-inflammatoire 3836 5480 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5051 CELECOXIB SAHAM 200 mg gélule, boîte de 20 Celecoxib Anti-inflammatoire 5481 7830 -
non stéroidien
CELESPAR® 0,05 % solution buvable, flacon compte- Anti-inflammatoire
PTM5052 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 1631 2330 -
gouttes de 30 ml stéroidien
Bétaméthasone/ Dex- Anti-inflammatoire
PTM0902 CELESTAMINE comprimé, boîte de 30 Anti-inflammatoire 1379 1970 -
chlorphéniramine stéroidien
CELESTENE 0,05% solution buvable en gouttes, fla- Anti-inflammatoire
PTM5053 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 2128 3040 -
con de 30 ml stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM0905 CELESTENE 2 mg comprimé dispersible, boîte de 20 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 2229,5 3185 -
stéroidien
CELESTENE 4 mg/ml solution injectable, boîte de 3 Anti-inflammatoire
PTM0907 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 2485 3550 -
ampoules stéroidien
CELESTENE CHRONO 5,7 mg/ml solution injectable, Anti-inflammatoire
PTM0908 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 1536,5 2195 -
boîte de 3 ampoules stéroidien
CÉLIPROLOL BIOGARAN® 200 mg comprimé , boîte Cardiololgie-angéio-
PTM5054 Celiprolol Antihypertenseur 3580,5 5115 -
de 28 logie
Ant-bacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0909 CELLTRIAXON 1 g injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone anhydre 2331 3330 -
losporine) tologie
Ant-bacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM0911 CENAZOL 250 mg comprimé, boîte de 20. Métronidazole 1050 1500 -
dazolé) tologie
Ant-bacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM0912 CENAZOL 500 mg comprimé, boîte de 20. Métronidazole 1400 2000 -
dazolé) tologie
CEPODERM poudre pour suspension buvable, flacon Ant-bacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5055 Cefpodoxime proxétil 4175,5 5965 -
de 100 ml losporine) tologie

66 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CEPROLEN D goutte ophtalmique et auriculaire, Ciprofloxacine/ Dexa- Ant-bacterien+anti-in-
PTM5056 Ophtalmologie 1673 2390 -
flacon de 5 ml méthasone flammatoire
CERANID® 50 mg/2 ml solution injectable, boîte de Gastro-Enté-
PTM5057 Ranitidine Anti-histaminique H2 3132,5 4475 -
5 ampoules ro-Hépathologie
CEREBROFORTE 800 mg comprimé pelliculé, boîte Troubles vasculaires Neurologie-Psychia-
PTM0915 Piracetam 3619 5170 -
de 30 cérébraux trie
CEREBROFORTE 20% solution buvable, flacon de 120 Troubles vasculaires Neurologie-Psychia-
PTM0916 Piracetam 2194,5 3135 -
ml cérébraux trie
Antiseptique et désin-
Oto-rino-Laryngo-
PTM0917 CERULYSE 5% solution auriculaire, flacon de 10 ml Xylène fectant 1372 1960 -
logie

Antiagrégant plaquet-
Cardiologie-Hema-
PTM5058 CERUVIN A comprimé, boîte de 28 Clopidogrel/ Aspirine taire 5299 7570 -
tologie

Antibactérien (Cépha-
CETAFOR 1000 mg IM poudre injectable, boîte de 1+ Infectiologie-parasi-
PTM0918 Ceftriaxone losporines) 1372 1960 -
solvant tologie

Antibactérien (Cépha-
CETAFOR 500 mg pdre et solv soluttion inj IM, Boite Infectiologie-parasi-
PTM0919 Ceftriaxone losporines) 1277,5 1825 -
de 1 tologie

Anti-bactérien
CETAFOR 1000mg pdre +Lydocaine et solv solution Infectiologie-parasi-
PTM5059 Ceftriaxone (Céphalosporines) 1277,5 1825 -
inj IV, B/1 tologie

Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5060 CETAMYL 1 g comprimé, boîte de 10 Paracétamol rétiques - 329 470 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5061 CETAMYL 100 suppositoire Paracétamol rétiques - 696,5 995 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5062 CETAMYL 150 suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques - 549,5 785 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique-Antipyré-
PTM5063 CETAMYL 3% sirop, flacon de 90 ml Paracétamol Antipyrétiques - 822,5 1175 -
tique
Antispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 67
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5064 CETAMYL 300 sachet, boîte de 12 Paracétamol rétiques - 777 1110 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique-Antipyré-
PTM5065 CETAMYL 300 suppositoire, boîte de 10 Paracétamol Antipyrétiques - 640,5 915 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5066 CETAMYL 500 comprimé effervescent, boîte de 10 Paracétamol rétiques - 738,5 1055 -
tique
Antispasmodiques
Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0926 CETAZONE 1g injectable, boîte de 1 flacon + solvant Ceftriaxone 2285,5 3265 -
(Céphalosporines) tologie
CETAZONE 250 mg inj IV/IM, boîte de 1flacon + Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0927 Ceftriaxone 749 1070 -
solvant 5ml (Céphalosporines) tologie
CETAZONE 500 mg inj IV/IM, Bte de 1 flacon + sol- Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0928 Ceftriaxone 1827 2610 -
vant 5 ml (Céphalosporines) tologie
Lévocétirizine Hy- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5067 CETEN-L 10 mg comprimés pelliculés, boîte de 2 x 10 Anti-histaminique H1 2740,5 3915 -
drochloride logie
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5068 CETICAD sirop, flacon de 60 ml Cétirizine Anti-histaminique H1 1372 1960 -
logie
Chlorhydrate de céti- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5069 CETIX 10 mg comprimé à sucer, boîte de 7 Anti-histaminique H1 1169 1670 -
rizine logie
Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0931 CETRAXAL 500mg comprimé, boite de 10 Ciprofloxacine 5026 7180 -
(Céphalosporines) tologie
Anti-bactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM0932 CETRAXAL 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 5621 8030 -
lones) tologie
Anti-bactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM0933 CETRAXAL OTICO goutte auriculaire, flacon de 10mL Ciprofloxacine 3199 4570 -
lones) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5070 CEUROX-250 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Cefuroxime 2828 4040 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5071 CEUROX-500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Cefuroxime 4595,5 6565 -
losporines) tologie
CEXIME DS 100 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5072 Céfixime 2128 3040 -
flacon de 100 Ml losporine) tologie
CEXOLAN 50 μg/ml collyre en solution, flacon de 2,5
PTM0937 latanoprost Anti-glaucomateux Ophtalmologie 8827 12610 -
ml

68 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Sulfate de néomycine/ Anti-bactérien+Corti-
PTM0943 CHIBRO CADRON collyre en solution, flacon de 5 ml Ophtalmologie 1333,5 1905 -
Dexaméthasone coïde
PTM0945 CHIBROXINE 0,3% collyre en solution, flacon de 5 Ml Norfloxacine Antibacterien Ophtalmologie 2065 2950 -
Complexe d’Hydroxyde
Polymaltose de Fer (III)
PTM5075 CHOCOFER sirop, flacon de 200 ml Anti-anémique Hematologie 1673 2390 -
Equivalent au Fer élé-
ment/ Acide folique
CHOLESTROM® 10 mg comprimé pelliculé, boite de Cardiologie-Angeio-
PTM5076 Atorvastatine Hypolipémiant 3619 5170 -
3x10 logie
CHOLESTROM® 20 mg comprimé pelliculé, boite de Cardiologie-Angeio-
PTM5077 Atorvastatine Hypolipémiant 5015,5 7165 -
3x10 logie
Hémostase -Héma-
Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM5078 CICALFER sirop, flacon de 200 Ml fer 1904 2720 -
topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Allantoïne/ Guala-
zulène/ Para-chloro-
PTM0977 CICATRYL pommade en sachet-dose, boîte de 14 Protecteurs cutanés Dermatologie 5026 7180 -
métacresol/ Acétate
d’alpha tocophérol
Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM5079 CICIAN 500 mg comprimés pelliculés, boîte de 10 Ciprofloxacine USP (Céphalosporines) 458,5 655 -
tologie

Cinitapride (tartrate Gastro-Enté-


PTM0980 CIDINE 1 mg comprimés, boîte de 50 Antiulcereux 3426,5 4895 -
acide) ro-Hépathologie
Anti-bactérien
CIELCEF 100 mg/5 ml suspension buvable, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM5080 Cefixime (Céphalosporines) 3654 5220 -
100 ml tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM5081 CIELCEF- 200 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime (Céphalosporines) 3654 5220 -
tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM5082 CIELCEF-O 200/500 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime/ Ornidazole (Céphalosporines) 5481 7830 -
tologie

Acéclofenac/ Pracéta- Antalgique-Antpy-


PTM5083 CIELNAC comprimé, boîte de 10 AINS+Antalgique 1568 2240 -
mol retique

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 69
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

CIELPRAZ 40 mg injectable, boîte de 1 flacon + Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-


PTM5084 Pantoprazole 2740,5 3915 -
solvant tion d’acide ro-Hépathologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM0983 CILOXAN 0,3% collyre, flacon de 5 mL Ciprofloxacine 0,3 g (Céphalosporines) 2968 4240 -
tologie

Anti-bactérien
CILOXAN 0,3% pommade ophtalmique, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM0984 Ciprofloxacine (Céphalosporines) 3108 4440 -
tube de 3,5 g tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM0991 CINABAC 250 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine (Céphalosporines) 1827 2610 -
tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM0992 CINABAC 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine (Céphalosporines) 2285,5 3265 -
tologie

Nausées et vomisse-
CINET 1 mg/ml suspension buvable, flacon de 200 Gastro-Enté-
PTM5086 Dompéridone ments 1753,5 2505 -
ml ro-Hépathologie

Nausées et vomisse-
Gastro-Enté-
PTM5087 CINET 10 mg comprimé dispersible, boîte de 40 Dompéridone ments 3034,5 4335 -
ro-Hépathologie

Nausées et vomisse-
Gastro-Enté-
PTM5088 CINET 10 mg comprimé, boîte de 10 Dompéridone ments 595 850 -
ro-Hépathologie

Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5089 CINOD 10 comprimé, boîte de 3X10 Cilnidipine 5939,5 8485 -
(IEC) logie
Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5090 CINOD 5 comprimé, boîte de 3X10 Cilnidipine 4798,5 6855 -
(IEC) logie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0995 CIPFIL 500 mg comprimé, plaquette de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5091 CIPKAYA 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5092 CIPOTAX 500/600 mg comprimé, boîte de 3X10 quinolone)+Ant-fon- 5481 7830 -
dazole tologie
gique

70 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5093 CIPRIX 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5095 CIPRO CARE 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 766,5 1095 -
quinolone) tologie

CIPROCIN 0,3% solution ophtalmique stérile, flacon Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5096 Ciprofloxacine 966 1380 -
de 5 ml quinolone) tologie

CIPROCON 0,3% solution ophtalmique stérile, flacon Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5097 Ciprofloxacine 640,5 915 -
de 5 ml quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5098 CIPRO-DENK 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 2513 3590 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5099 CIPRO-DENK 750 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 2922,5 4175 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1007 CIPRODYNE 500 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Ciprofloxacine 3745 5350 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1006 CIPRODYNE 250 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Ciprofloxacine 2285,5 3265 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5100 CIPROFLOX 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ciprofloxacine 2268 3240 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5101 CIPROFLOX 750 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ciprofloxacine 5747 8210 -
quinolone) tologie

CIPROFLOXACIN SANDOZ 200 mg/100 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5102 Ciprofloxacine 847 1210 -
pour perfusion, boîte de 1 flacon quinolone) tologie

CIPROFLOXACIN SANDOZ 400 mg/200 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5103 Ciprofloxacine 1372 1960 -
pour perfusion, boîte de 1 flacons quinolone) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 71
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

CIPROFLOXACINE GP 500 mg comprimé pelliculé, Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5105 Ciprofloxacine 2922,5 4175 -
boîte de 16 quinolone) tologie

CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/ 100 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5106 Ciprofloxacine 2359 3370 -
pour perfusion, poche de 100 ml quinolone) tologie

CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/ 200 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5107 Ciprofloxacine 2359 3370 -
pour perfusion, poche de 200 ml quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5108 CIPROFLOXACINE TM 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 875 1250 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5109 CIPROKAV 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 381,5 545 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5110 CIPROLON 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1326,5 1895 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5111 CIPROMED 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1372 1960 -
quinolone) tologie

CIPROMED-TZ 500 mg/600 mg comprimé pelliculé, Ciprofloxacine/Tini- Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5112 1736 2480 -
boîte de 10 dazole quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5113 CIPRO MEDIS 0,3% Collyre Ciprofloxacine 3360 4800 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1017 CIPRONAT 250 mg Comprime,bte/14 Ciprofloxacine 822,5 1175 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1018 CIPRONAT 500 mg Comprime,bte/14 Ciprofloxacine 1095,5 1565 -
quinolone) tologie

72 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1019 CIPRONAT 750 mg Comprime,bte/14 Ciprofloxacine 1463 2090 -
quinolone) tologie
CIPRONAT 200 mg solution pour perfusion, flacon de Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5114 Ciprofloxacine 5026 7180 -
100 ml quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5115 CIPROTAB 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 332,5 475 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1020 CIPROX 500 mg comprimé, Boite de 10 Ciprofloxacine 2467,5 3525 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5116 CIPROXIN-500 comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1918 2740 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5117 CIPROZED 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 3199 4570 -
quinolone) tologie
CIPROZOLE FORTE 500mg/600mg comprimé, boîte Ciprofloxacine/Tini- Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5118 2285,5 3265 -
de 10 dazole quinolone+Imidazolé) tologie

PTM5119 CIPTADINE® 4 mg comprimé sécable, boîte de 30 Cyprohéptadine Anti-hystaminique H1 Allergologie 913,5 1305 -

Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5120 CIPTIN ( 250mg+ 300 mg) Comprimé, boite de 10 quinolone)+Ant-fon- 1169 1670 -
dazole tologie
gique
Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM1025 CIPTIN Forte 500mg + 600mg comprimé, boite de 10 quinolone)+Ant-fon- 1750 2500 -
dazole tologie
gique
Anti-bacterien(Fluoro-
CIPTIN Plus Kit 500mg + 600mg +150 mg comprimé, Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5121 quinolone)+Ant-fon- 3143 4490 -
boite de 12 dazole+Fluconazole tologie
giques
CITIHIR 250 mg solution injectable, boîte de 5 Medicament du
PTM5122 Citicoline sodium Psychiatrie 13706 19580 -
ampoules trouble de la vigilance
Citrate d’Hydrogene de
PTM5123 CITAL liquide, bouteille de 100 Ml Alcanisant urinaire Urologie 2814 4020 -
sodium
Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5124 CITINEX 500 mg/600 mg comprimé, boîte de 30 quinolone)+Ant-fon- 5663 8090 -
dazole tologie
gique
CITRATE DE BETAINE UPSA 2 g comprimé Troubles fonctionnels Gastro-Enté-
PTM1026 Citrate de betaine 4620 6600 -
effervescent, boîte de 20 digestifs et/ou biliaires ro-Hépathologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 73
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nu-
PTM1034 CLABEN 5 mg comprimé, boîte de 10 Glibenclamide Anti-diabetique 1750 2500 -
trition-diabete
CLAFORAN 0,5 g IV/IM injectable, boîte de Anti-bacterien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5125 Céfotaxime 6030,5 8615 -
1+Solvant losporine) tologie
CLANOXY 228,5 mg suspension buvable, flacon de Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5126 1116,5 1595 -
100 ml clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5127 CLANOXY 375 mg comprimé, boîte de 10 1463 2090 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5128 CLANOXY 625 mg comprimé, boîte de 10 2156 3080 -
clavulanique cilline) tologie
CLANOXY 1,2 g injectable, boîte de 1 flacon + Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5129 1316 1880 -
solvant clavulanique cilline) tologie
CLANOXYL 1,2 g injectable, boîte de 1 flacon + Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5130 1372 1960 -
solvant clavulanique cilline) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5131 CLARICIN-500 comprimé, boîte de 10 Clarithromycine 4522 6460 -
lide) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5132 CLARIMAX 500® comprimé pelliculé, boîte de 14 Clarithromycine 2674 3820 -
lide) tologie
Oto-rino-Laryngo-
PTM5133 CLARINEZ Adulte gouttes nasales, flacon de 10 ml xylométazoline Decongestionnant 273 390 -
logie
Oto-rino-Laryngo-
PTM5134 CLARINEZ Enfant gouttes nasales, flacon de 10 ml xylométazoline Decongestionnant 273 390 -
logie
CLARITHROMYCINE BIOGARAN 500 mg comprimé, Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5135 Clarithromycine 4606 6580 -
boîte de 10 lide) tologie
CLARITHROMYCINE BIOGARAN 250 mg comprimé, Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5136 Clarithromycine 2604 3720 -
boîte de 10 lide) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM1045 CLARITRON 500 mg comprimé, boîte de 10 Clarithromycine 5435,5 7765 -
lide) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5137 CLARIVA 250 mg comprimé, boîte de 14 Clarithromycine 3654 5220 -
lide) tologie

PTM1049 CLARTEC 10 mg comprimé, boîte de 15 Loratadine Anti-hystaminique H1 Allergologie 2285,5 3265 -

74 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM5138 CLARTEC 10 mg comprimé, boîte de 30 Loratadine Anti-hystaminique H1 Allergologie 2285,5 3265 -

Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-


PTM1051 CLAVAM 1125 mg comprimé , boite de 12 4175,5 5965 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1052 CLAVAM 281,25 mg sirop , flacon de 60 ml 2338 3340 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1053 CLAVAM 562 mg comprimé , boite de 16 3500 5000 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1054 CLAVAM 562 mg sirop , flacon de 60 ml 2530,5 3615 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1055 CLAVAM 1200 mg injectable , IV/PERF F/1 1508,5 2155 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVICIN 1000 mg/200 mg poudre pour injection, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1057 1372 1960 -
boîte de 1 ampoule clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1058 CLAVICIN XR 1000 mg comprimés, boîte de 1X10. 4112,5 5875 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVOXI CARE 1 g/125 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5139 3671,5 5245 -
de 12 clavulanique cilline) tologie
CLAVOXI CARE 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5140 3199 4570 -
boîte de 12 clavulanique cilline) tologie
CLAVUJECT 1,2 g poudre pour préparation injectable, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1059 1645 2350 -
boîte de 1 clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1063 CLAVUMOCCID 1000 mg comprimé, boite de 20 4112,5 5875 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1065 CLAVUMOCCID 500 mg comprimé, boite de 20 2922,5 4175 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVUMOCCID 250 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1064 4613 6590 -
buvable, boîte de 2 flacons clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5141 CLAVUSUN 1000 comprimé, boîte de 7 3482,5 4975 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5143 CLAVUSUN 600 MG Injectable, Boite de 1 1526 2180 -
clavulanique cilline) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 75
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5144 CLAVUSUN 625 mg comprimé, Boite de 10 2054,5 2935 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5145 CLAVUSUN suspension néonatale, flacon de 100 ml 2506 3580 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5146 CLAVUSUN suspension pédiatrique, flacon de 100 ml 3066 4380 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVUXIN 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5147 4340 6200 -
boîte de 4 X 6 clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5148 CLAVUXIN 1g Injectable, boîte de 1 1736 2480 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5149 CLAXY 1125 mg comprimé, boîte 10 2159,5 3085 -
clavulanique cilline) tologie
CLAXY 457 mg /5 ml suspension orale, flacon de 70 Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5150 2093 2990 -
ml clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5151 CLAXY 562,5 mg comprimé, boîte de 10 1536,5 2195 -
clavulanique cilline) tologie
CLEDOMOX 562,5 mg/5 ml, poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1067 2303 3290 -
buvable, flacon de 60 ml clavulanique cilline) tologie
CLEDOMOX 1125 mg comprimé pelliculé, boîte de Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1066 3654 5220 -
16 clavulanique cilline) tologie
CLEDOMOX 281,25 mg/5 mL suspension buvable, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1068 2236,5 3195 -
flacon de 60 Ml clavulanique cilline) tologie
Anti-inflammatoire
PTM1070 CLIPTOL GEL, tube de 50 g Ibuprofène Anti-inflammatoire 2996 4280 -
non steroidien

PTM5154 CLIVON comprimé vaginal, boite de 10 Lactobacilles Anti-infectieux Gynécologique 8400 12000 -

Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5156 CLITH 500 mg comprimé, boîte de 10 Clarithromycine 2506 3580 -
lide) tologie
Diclofénac Diethyla-
Anti-inflammatoire
PTM5157 CLODIREX gel, tube de 30 g mine/ Méthyl salicy- Anti-inflammatoire 770 1100 -
non steroidien
late/ Menthol
Paracétamol/ Diclofé- Antalgique-Antpy-
PTM1071 CLOFAINS® comprimé, boîte de 10 AINS+Antalgique 668,5 955 -
nac sodique retique

76 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Clobetasol Sous forme Corticosteroïdes
PTM1073 CLOMED crème, tube de 30 g Dermatologie 1305,5 1865 -
de dipropionate topiques
Clobetasol Sous forme Corticosteroïdes
PTM5158 CLOMED pommade, tube de 30 g Dermatologie 1305,5 1865 -
de dipropionate topiques
Antiagrégant
PTM5159 CLOPID 75 mg comprimé, boîte de 3X10 Clopidogrel Cardiologie 10734,5 15335 -
plaquettaire
Clopidogrel ( sous
Antiagrégant
PTM1078 CLOPI-DENK 75 comprimés pelliculés, boîte de 30 forme de clopidogrel Cardiologie 9138,5 13055 -
plaquettaire
bésilate)
Clopidogrel ( sous Antiagrégant plaquet-
PTM5160 CLOPIDOGREL IG 75 mg comprimé, boîte de 30 forme de clopidogrel taire Cardiologie 5344,5 7635 -
bésilate)
CLOPIDOGREL ZENTIVA® 75 mg comprimés Antiagrégant
PTM5161 Clopidogrel Cardiologie 17360 24800 -
pelliculés, boîte de 30 plaquettaire
Fendizoate de clope-
PTM5162 CLOPER SIROP, flacon de 120 ml Antitussif Pneumologie 1750 2500 -
ratine

PTM5163 CLOTRIDERM 1% crème, tube de 30 g Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1498 2140 -

PTM1081 CLOTRI DENK 1% crème, tube de 20 g Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1326,5 1895 -

PTM1082 CLOTRI DENK comprimé vaginal, boite de 6 Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1470 2100 -

PTM5164 CLOTRIMAZOLE IG 200 mg ovules, boîte de 3 Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1575 2250 -

PTM5165 CLOTRINE 1% crème, tube de 20 g Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1330 1900 -

Hydrochloride de
Lignocaïne/ Huile de Anesthésie -
PTM1087 CLOVACAÏNE solution, flacon de 15 ml Anesthésie de surface 766,5 1095 -
géranium/ Huile de Réanimation
clove/ Alcool qsp
CO RENITEC 20 mg/12,5 mg comprimé sécable, boîte Maléate d’énalapril/ Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1095 6825 9750 -
de 28 Hydrochlorothiazide (IEC+Diurétique) logie
CO-AMOX-ACINO 156,25mg poudre pour susp. buv, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1098 2513 3590 -
fl/100 ml clavulanique cilline) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 77
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CO-AMOX-ACINO 457 mg, poudre pour susp. buv., Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1099 3199 4570 -
fl/70 ml clavulanique cilline) tologie
CO-AMOX-ACINO 1000 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1097 5026 7180 -
de 12 clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 500 mg/62,5 mg ENFANT Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5166 2712,5 3875 -
poudre en sachets-dose, boîte de 16 clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 100 mg/12,5 mg NOURRISSON, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5167 1596 2280 -
poudre pour suspension buvable, flacon de 30 Ml clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 1000 mg/125 mg poudre en Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5168 5950 8500 -
sachets-dose, boîte de 16 clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 1000 mg/125 mg poudre en Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5169 4410 6300 -
sachets-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) tologie
CO-AMSTAN 5mg/160mg/25mg comprimé, boite de Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-Angeio-
PTM5170 Antihypertenseurs 8113 11590 -
30 Hydrochlorothiazide logie
CO-AMSTAN 10mg/160mg/12,5mg comprimé, boite Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-Angeio-
PTM5171 Antihypertenseurs 8288 11840 -
de 30 Hydrochlorothiazide logie
CO-AMSTAN 10mg/160mg/25mg comprimé, boite Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-Angeio-
PTM5172 Antihypertenseurs 8463 12090 -
de 30 Hydrochlorothiazide logie
Valsartan/Hydrocloro- Antilipidique/duire- Cardiologie-angeio-
PTM5173 CO-ANGINET 80/12,5 comprimé,boite30 6160 8800 -
thiazide tique logie
Valsartan/Hydrocloro- Antilipidique/duire- Cardiologie-angeio-
PTM5174 CO-ANGINET 160/12,5 comprimé,boite30 6664 9520 -
thiazide tique logie
Valsartan/Hydrocloro- Antilipidique/duire- Cardiologie-angeio-
PTM5175 CO-ANGINET 160/25comprimé,boite30 7563,5 10805 -
thiazide tique logie
COAPROVEL 150mg/12,5mg comprimé pélliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1101 12705 18150 -
boite de 28 rothiazide (Sartan+Diurétique) logie
COAPROVEL 300/12,5 mg comprimé pelliculé, boîte Irbésartan/Hydrochlor- Cardiologie-Angeio-
PTM1102 Antihypertenseur 12673,5 18105 -
de 28 thiazide logie
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1094 CO-ARINATE enfant comprimé, boîte de 3 Antipaludique 1900,5 2715 -
thrine tologie
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1093 CO-ARINATE FDC adulte comprimé, boîte de 3 Antipaludique 2058 2940 -
thrine tologie

78 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1108 COARTEM 20/120 mg comprimé, boîtede 24 Antipaludique 3199 4570 -
thrine tologie
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1110 COARTEM 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2478 3540 -
thrine tologie
COARTEM DISPERSIBLE 20/120 mg comprimé, boîte Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1109 Antipaludique 787,5 1125 -
de 6 thrine tologie
COARTEM DISPERSIBLE 20/120mg comprimé, boîte Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1107 Antipaludique 1372 1960 -
de 12 thrine tologie
Dihydroartémisine/
CO-ARTESIANE poudre pour susp buv flacon de 60 Infectiologie-parasi-
PTM1112 Phosphate de pipé- Antipaludique 1736 2480 -
ml tologie
raquine
Dihydroartémisine/
CO-ARTESIANE poudre pour susp orale flacon de 120 Infectiologie-parasi-
PTM1111 Phosphate de pipé- Antipaludique 3381 4830 -
ml tologie
raquine
CO-AVAZIR solution ophtalmique stérile, flacon de Tobramycine/ Dexame- Antibacterien ophtal-
PTM6377 Ophtalmologie 1253 1790 -
5 ml thasone mique+AIS
Antalgiques-Antipy-
CODOLIPRANE 400 mg/20 mg comprimé pelliculé, Antalgique opioïde
PTM1115 Paracétamol/ Codéine rétiques-Antispas- 1389,5 1985 -
boîte de 16 Périphérique
modiques
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1118 COFANTRINE 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1781,5 2545 -
fantrine tologie
COFANTRINE Enfant 20/120 mg comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1117 Antipaludique 731,5 1045 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
COFANTRINE 180 mg/1080 mg poudre pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1119 Antipaludique 2467,5 3525 -
suspension buvable, flacon de 60 mL. fantrine tologie
Chlorhydrate d’Am-
PTM5176 COFFRON GL suspension orale, flacon de 60 ml broxol/ Guaifenesin/ Mucolytique Pneumologie 1235,5 1765 -
Levosalbutamol Sulfate
Infectiologie-parasi-
PTM5177 COFLOX – 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine Antibacterien 1827 2610 -
tologie
Salbutamol/
PTM5178 COFNIL sirop, flacon de 60 ml Bromhexine/ Guaife- Antiasthmatique Pneumologie 1141 1630 -
nesine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 79
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1120 COLART 20/120 mg comprimé, boîte de 24 Antipaludique 2201,5 3145 -
fantrine tologie
Myorelaxant périphe-
PTM6134 COLCHICAP 4 mg comprimé, boîte de 10 Thiocolchicoside Rhumatologie 696,5 995 -
rique
COLCHICINE OPOCALCIUM 1 mg, comprimé sécable,
PTM1123 Colchicine cristallisée Antigoutteux Rhumatologie 1634,5 2335 -
boîte de 20
Colchicine cristallisée/
PTM1124 COLCHIMAX comprimé pélliculé, boite de 20 Méthylsulfate de tiémo- Antigoutteux Rhumatologie 2898 4140 -
nium/ Poudre d’opium
Anti-inflammatoire
PTM5179 COLCIBRA 100 mg gélule, boîte de 30 Célécoxib Rhumatologie 5320 7600 -
non steroidien
Cétirizine/Pheny- Rhinites-sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5180 COLDFREE sirop, flacon de 100 Ml 903 1290 -
lephrine/Paracetamol sites-Rhumes logie
Chlorhydrate de Pheny-
léphrine /Paracétamol/ Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5181 COLDRILIF capsule, boîte de 10 126 180 -
Maléate de Chlorphéni- sites-Rhumes logie
ramine
Chlorhydrate de Pheny-
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5182 COLDRILIF sirop, flacon de 60 ml léphrine / Maléate de 227,5 325 -
sites-Rhumes logie
Chlorphéniramine
Metabolisme- nu-
PTM5183 COLESTOP 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiant 4112,5 5875 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5184 COLESTOP 20 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiant 5481 7830 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5185 COLESTOP 40 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiant 7308 10440 -
trition-diabete
Anti-bacterien(fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5186 COLICACIP 0,3% solution oculaire, flacon de 5 ml Ciprofloxacine 1267 1810 -
quinolone) tologie
Traitement des
Simethicone/huile Gastro-Entero-He-
PTM1125 COLINIL goutte, flacon de 15 mL troubles fonctionnels 1372 1960 -
d’anath/huile de fenouil patologie
digestifs

PTM5188 COLITIMO 0,5% solution oculaire, flacon de 5 ml Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 1274 1820 -

80 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hydroxyde de mé-
PTM1136 COLLYRE BLEU LAITER, flacon de 10 ml thylthioninium/ Nitrate Antiseptique local Ophtalmologie 1417,5 2025 -
de naphazoline
Losartan potassique
COLOSAR-DENK 100/12,5 comprimé pelliculé, boîte (Equivalent à 45,76 mg Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5189 10965,5 15665 -
de 28 de losartan)/ Hy- tan+Diurétique) logie
drochlorothiazide (HCT)
Losartan potassique
COLOSAR-DENK 50/12,5 comprimé pelliculé, boîte (Equivalent à 45,76 mg Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM1141 7766,5 11095 -
de 28 de losartan)/ Hy- tan+Diurétique) logie
drochlorothiazide (HCT)
Losartan potassique
CO-LOSAR 50 mg/12,5 mg comprimé pelliculé
(Equivalent à 45,76 mg Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5190 sécable, 5390 7700 -
de losartan)/ Hy- tan+Diurétique) logie
boîte de 30.
drochlorothiazide (HCT)
Chlorquinaldol/ Pro-
PTM1143 COLPOSEPTINE comp gynéco, boite de 18 Soins gynécologiques Gynécologique 2558,5 3655 -
mestriène
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5191 COMBIART 20/120mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 1372 1960 -
fantrine tologie
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5192 COMBIART 20/120mg comprimé, boîte de 4x6 Antipaludique 1781,5 2545 -
fantrine tologie
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5193 COMBIART 80 mg /480 mg comprimé, boîte de 1X6 Antipaludique 1827 2610 -
fantrine tologie
COMBIART-DT 20/120 mg comprimé dispersible, Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5194 Antipaludique 2376,5 3395 -
boîte de 18 fantrine tologie
COMBIART-DT 20/120 mg comprimé dispersible, Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5195 Antipaludique 913,5 1305 -
boîte de 6 fantrine tologie
Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5196 COMBICURE SP 40 /320 comprimé, boîte de 9 Antipaludique 2558,5 3655 -
Pipéraquine Phosphate tologie
COMBICURE SP®90/720 poudre pour suspension Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5197 Antipaludique 2009 2870 -
buvable, flacon de 60 ml Pipéraquine Phosphate tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1155 COMBIFRINIL suspension buvable, flacon de 15 ml Pamoate de Pyrantel Antihelminthique 1379 1970 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1154 COMBIFRINIL250 mg comprimé, boîte de 3 Pamoate de Pyrantel Antihelminthique 1067,5 1525 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 81
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5198 COMBITRINE SP 15/90 FL 60ml Antipaludique 1277,5 1825 -
fantrine tologie
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5199 COMBITRINE SP 80/480 comprimé, boite de 6 Antipaludique 1463 2090 -
fantrine tologie
Sulfadoxine/ Pyrimetha- Infectiologie-parasi-
PTM5200 COMBIMAL 525 mg comprimé, boîte de 3 Antipaludique 332,5 475 -
mine tologie
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5201 CONCOR AMLO 10 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 4935 7050 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5202 CONCOR AMLO 10 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 4207 6010 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5203 CONCOR AMLO 5 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 4207 6010 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5204 CONCOR AMLO 5 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 3734,5 5335 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
CONTRASAFE 150 mg  suspension injectable, boîte Regulation du Cycle
PTM5205 Medroxyprogesterone Gynécologique 2779 3970 -
de 1 flacon menstruel
Antiagrégant
PTM5206 COPIGREL 75 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Clopidogrel Cardiologie 5666,5 8095 -
plaquettaire
Extrait hydro-alcoolique
mou de Grindélia/
PTM1169 COQUELUSÉDAL Enfant suppositoire, boîte de 10 Antitussif Pneumologie 1277,5 1825 -
Extrait hydro-alcoolique
mou de Gelsemium
Extrait hydro-alcoolique
COQUELUSÉDAL Nourisson suppositoires, boîte de mou de Grindélia/
PTM1170 Antitussif Pneumologie 1232 1760 -
10 Extrait hydro-alcoolique
mou de Gelsemium
CORDARONE® 200 mg comprimé sécable, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM5208 Amiodarone Antiarythmique 7283,5 10405 -
30 logie
Médicaments
PTM1175 CORNEREGEL gel ophtalmique, tube de 10 g Dexpanthénol Ophtalmologie 2065 2950 -
des Troubles cornéens

82 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM1178 CORTANCYL 20 mg comprimé sécable, boite de 20 Prednisolone Anti-inflammatoires 2194,5 3135 -
stéroïdiens
Anti-inflammatoires
PTM1179 CORTANCYL 5 mg comprimé sécable, boite de 30 Prednisolone Anti-inflammatoires 1253 1790 -
stéroïdiens
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5209 CORTIM 240 mg/5 ml suspension, flacon de 100 ml 525 750 -
Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5210 CORTIM 480 mg comprimé, boîte de 10 556,5 795 -
Triméthoprime midé) tologie
Vasodilatateurs Cardiologie - An-
PTM1182 CORVASAL 2 mg comprimé sécables, boîte de 30 Molsidomine 2803,5 4005 -
(Antiangoreux) géiologie
Vasodilatateurs Cardiologie - An-
PTM1183 CORVASAL 4 mg comprimé sécable, boîte de 30 Molsidomine 4917,5 7025 -
(Antiangoreux) géiologie
COSOPT 20 mg/ml + 5 mg/ml collyre en solution,
PTM5211 Dorzolamide/ Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 10052 14360 -
fl/5 ml
COTRIS 240 mg /5 mL suspension buvable, flacon de Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5214 525 750 -
100 Ml Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5215 COTRI CARE 480 mg comprimé, boîte de 10 420 600 -
Triméthoprime midé) tologie
Triméthoprime
80 mg /
Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM1213 COTRIM 480 mg comprimés, boîte de 10 Sulfaméthoxazole 77 110 -
midé) tologie
400 mg

Triméthoprime
80 mg /
Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM1214 COTRIM 960 mg comprimés, boîte de 10 Sulfaméthoxazole 430,5 615 -
midé) tologie
400 mg

Triméthoprime
80 mg /
Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5216 COTRIMOXAZOLE TM 480 mg comprimé, boîte de 10 Sulfaméthoxazole 140 200 -
midé) tologie
400 mg

Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-


PTM5217 COTRI-P suspension orale, flacon de 100 ml 525 750 -
Triméthoprime midé) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 83
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM5218 COTRIPED 20 mg comprimé, boite de 20 Prednisolone Anti-inflammatoires 2740,5 3915 -
stéroïdiens
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5219 COTRITOPKAV 240 mg/5 ml sirop, flacon de 100 ml 416,5 595 -
Triméthoprime midé) tologie
CoValsar-Denk 160/12,5 comprimé pelliculé, boîte Valsartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5220 9047,5 12925 -
de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CoValsar-Denk 320/12,5 comprimé pelliculé, boîte Valsartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5221 7308 10440 -
de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CoValsar-Denk 80/12,5 comprimé pelliculé, boîte de Valsartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5222 6394,5 9135 -
28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CO-VEPRAN 150 mg/12,5 mg comprimé pelliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5223 6688,5 9555 -
boîte de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CO-VEPRAN 300 mg/12,5 mg comprimé pelliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5224 7675,5 10965 -
boîte de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CO-VEPRAN 300 mg/25 mg comprimé pelliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5225 7857,5 11225 -
boîte de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1230 COVERAM 5 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 9824,5 14035 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1231 COVERAM 5 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 9593,5 13705 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1229 COVERAM 10 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 13933,5 19 905 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1228 COVERAM 10 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 14164,5 20 235 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1235 COVERSYL 5 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 5894 8 420 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1232 COVERSYL 10 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 8634,5 12 335 -
seur(IEC+Diurétique) logie
COZAAR 50 mg comprimé pelliculé sécable, boîte de Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM1238 Losartan potassique 3654 5220 -
28 tan) logie
CREACLAV 500 mg/62,5 mg ADULTE comprimé Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM5226 Antibacterien 3199 4570 -
pelliculé, boîte de 2x8 clavulanique tologie

84 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CREACLAV 1 g/125 mg ADULTES poudre pour Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM5227 Antibacterien 3654 5220 -
suspension buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique tologie
CREAZITHRO® 500 mg (Azithromycine) comprimé Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5228 Azithromycine 2180,5 3115 -
pelliculé sécable -, blisters de 3 lides) tologie
Cardiologie - An-
PTM1241 CRESTOR 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 12792,5 18275 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM1243 CRESTOR 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 18273,5 26105 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM1242 CRESTOR 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 7948,5 11355 -
lisme - Nutrition
Médecament de l’Os-
PTM5232 CROISCARD 500mg/250mg comprimé, boîte de 15 Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 1277,5 1825 -
téoporose
Médecament de l’Os-
PTM5233 CROISCARD-E suspension, flacon de 150 ml Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 1827 2610 -
téoporose
Cromoglycate de
PTM1246 CROMAX-2% collyre, flacon de 10 ml Antihistaminique H1 Ophtalmologie 1442 2060 -
sodium

PTM1250 CROMOPTIC 2% collyre en solution, flacon de 10 ml Acide cromoglicique Antiallergique Ophtalmologie 2075,5 2965 -

Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5234 CRONOPEN 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 3 Azithromycine 2814 4020 -
lides) tologie
Médecament de l’Os-
PTM5235 CROSSCAL 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 15 Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 2740,5 3915 -
téoporose
Médecament de l’Os-
PTM5236 CROSSCAL suspension orale, flacon de 200 ml Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 2670,5 3815 -
téoporose
CROTRIMA V6 100 mg comprimé vaginal, boîte de
PTM5237 Clotrimazole Antifongique Gynécologie 1361,5 1945 -
12 avec applicateur

PTM1252 CURACNE 10 gellule boite de 30 Isotrétinoïne Antiacnéique oral Dermatologie 10976 15680 -

CURAM 100 + 125 mg/5 ml Enfant poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1257 3017 4310 -
suspension buvable, flacon de 60 ml clavulanique lines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 85
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CURAM 100 + 125 mg/5 ml nourrisson poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5238 1701 2430 -
suspension buvable, flacon de 30 ml clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1255 CURAM 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 5712 8160 -
clavulanique lines) tologie
CURAM 500 mg/100 mg poudre pour solution Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1254 1277,5 1825 -
injectable, boîte de 1 clavulanique lines) tologie
CURAM 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1260 3290 4700 -
de 16 clavulanique lines) tologie
CURAM 1000 + 125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1256 4935 7050 -
orale en sachet, boîte de 12 clavulanique lines) tologie
CURAM 1000 mg/200 mg poudre pour solution Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1258 2128 3040 -
injectable, boîte de 1 clavulanique lines) tologie
Antibactérien (Sulfa-
PTM1261 CURAPEL® crème, tube de 30 g Sulfadiazine d’Argent Dermatologie 2740,5 3915 -
midé)

PTM1262 CURTEC 10 mg comprimé, boite de 15 Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 2285,5 3265 -

PTM6323 CURTEC 1mg/1ml solution buvable, flacon de 60 ml Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 1463 2090 -

PTM1263 CUTACNYL 10% Creme, tube de 40 g Peroxyde de benzoyle Antiacnéique Dermatologie 1809,5 2 585 -

PTM1264 CUTACNYL 5% Creme, tube de 40 g Peroxyde de benzoyle Antiacnéique Dermatologie 1809,5 2 585 -

Petit houx (Ruscus acu-


leatus L.) (Extrait sec de Vasculoprotecteurs et
rhizome de) / Mélilot veinotonique Cardiologie-angeio-
PTM1270 CYCLO 3 crème, tube de 100 g 6195 8850 -
(Melilotus officinalis (L.) (Veinotrope et capilla- logie
Lam) (extrait fluide des rotrope)
parties aériennes de)
Petit houx (Ruscus acu-
leatus L.) (Extrait sec de Vasculoprotecteurs et
rhizome de) / Mélilot veinotonique Cardiologie-angeio-
PTM1273 CYCLO 3 FORTE, gellule boite de 30 2723 3890 -
(Melilotus officinalis (L.) (Veinotrope et capilla- logie
Lam) (extrait fluide des rotrope)
parties aériennes de)

86 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM5239 CYCLODEX® 20 mg comprimés sécables, boîte de 14 Piroxicam non Anti-inflammatoires 2159,5 3085 -
stéroïdien
Dicyclovérine/ Simé- Analgésique+relaxant Gastro-Entéro-
PTM5240 CYCLOPAM comprimé, boîte de 10 1389,5 1985 -
thicone musculaire Hépathologie
Dicyclovérine/ Simé- Analgésique+relaxant Gastro-Entéro-
PTM5241 CYCLOPAM suspension buvable, flacon de 30 ml 630 900 -
thicone musculaire Hépathologie
Diisethionate d’hexami-
dine 0,1g/Digluconate
PTM1279 CYTEAL solution moussante, flacon de 250 ml Antiseptique Dermatologie 2121 3030 -
de chlorhexidine20%/
Chlorocrésol 0,30g
Diisethionate d’hexami-
dine 0,1g/Digluconate
PTM1280 CYTEAL solution moussante, flacon de 500 ml Antiseptique Dermatologie 3885 5550 -
de chlorhexidine20%/
Chlorocrésol 0,30g
CYVAX® 125 mcg /25 mcg suspension pour Flucticasone propionate Adrenergiques/An-
PTM5243 Pneumologie 5418 7740 -
inhalation, flacon de 120 doses / Salméterol xinafoate tiasthmatique
CYVAX® 250 mcg /25mcg suspension pour Flucticasone propionate Adrenergiques/An-
PTM5244 Pneumologie 6723,5 9605 -
inhalation, flacon de 120 doses / Salméterol xinafoate tiasthmatique
Losartan potassique Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM5245 CZARTAN 50 mg comprimé, boîte de 30 2740,5 3915 -
50 mg tan) logie
Cholécalciférol (Vita- Médicament de l’Os-
PTM5246 D3 ACTIVE DENK comprimé, boîte de 100 Traumatologie 5040 7200 -
mine D3) téoporose
D3 JUNIOR DENK comprimé, boîte de 4 blisters de Cholécalciférol (vita- Médicament de l’Os-
PTM5247 Traumatologie 4252,5 6075 -
25 mine D3) téoporose
Solutions pour perfu-
Anesthésie - Réani-
PTM5248 D5 solution pour perfusion, flacon de 500 ml Glucosé sion 525 750 -
mation

Solutions pour perfu-


Anesthésie - Réani-
PTM5249 D50 solution pour perfusion, flacon de 500 ml Glucosé sion 875 1250 -
mation

DACEFIA 1g poudre pour solution injectable, boîte Céftriaxone sodium Antibacterien(Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5250 392 560 -
de 1 flacon + solvant (1 g) losporines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 87
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Diphényldramine HCL/
PTM5251 DACOF PEDIATRIC sirop, flacon de 100 ml Citrate de sodium/ Mucolytique Pneumologie 1337 1910 -
Menthol
Pseudoéphédrine/
PTM5252 DACOLD gélule, boîte de 10 Paracetamol/ Chlorphe- Mucolytique Pneumologie 833 1190 -
niramine/ Caféine
DACRYOSERUM solution pour lavage ophtalmique
PTM1285 Acide borique Antiseptique Ophtalmologie 2128 3040 -
en récipient unidose, boîte de 20.
Fraction flavonoïque
purifiée micronisée
Correspondant à :
Gastro-Entero-He-
PTM1289 DAFLON 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Diosmine : 90 pour cent Veinotonique 3262 4660 -
patologie
/ Flavonoïdes exprimés
en hespéridine : 10
pour cent
Fraction flavonoïque
purifiée micronisée
Correspondant à :
Gastro-Entero-He-
PTM5253 DAFLON 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Diosmine : 90 pour cent Veinotonique 6534,5 9335 -
patologie
/ Flavonoïdes exprimés
en hespéridine : 10
pour cent
DAFRAZOL® IV 40 mg poudre pour solution Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM5254 Oméprazole 3136 4480 -
injectable, boîte de 1 flacon + solvant tion d’acide Hépathologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM1290 DAFRAZOL® 20 mg gelulles , boîte 28 Oméprazole 5435,5 7765 -
tion d’acide Hépathologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM1291 DAFRAZOL® 20 mg gelulles ,bte14 Oméprazole 3482,5 4975 -
tion d’acide Hépathologie
Solution concentrée
d’hypochlorite de
PTM1293 DAKIN COOPER STABILISE flacon de 250 ml sodium/ Quantité Antiseptique Dermatologie 1078 1540 -
correspondant à chlore
actif

88 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Solution concentrée
d’hypochlorite de
PTM1294 DAKIN COOPER STABILISE flacon de 500 ml sodium/ Quantité Antiseptique Dermatologie 1435 2050 -
correspondant à chlore
actif

PTM1296 DAKTARIN 2% gel bucal, tube de 40 g Miconazole Antifongique local Dermatologie 3143 4490 -

Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM5255 DAMERO 20 mg gélules, boîte de 2 blisters de 10 Oméprazole 700 1000 -
pompe à proton patologie
DAMOLE 250 mg/5 mL poudre pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM5256 Amoxicilline Antibacterien 350 500 -
buvable, flacon de 100 Ml tologie
DAOXONE 1 g poudre pour solution injectable, boîte Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM5257 Ceftriaxone 1393 1990 -
de 1 flacon + solvant de 10 ml (céphalosporines) tologie
D-ARTEPP 40 mg/320 mg comprimé pelliculé, boîte Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5258 Antipaludique 2194,5 3135 -
de 9 Pipéraquine tologie
D-ARTEPP 40 mg/320 mg comprimé dispersible, Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5259 Antipaludique 1827 2610 -
boîte de 6 Pipéraquine tologie
D-ARTEPP® 20/160 mg comprimé dispersible, boîte Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5260 Antipaludique 913,5 1305 -
de 6 Pipéraquine tologie
D-ARTEPP® 30/240 mg comprimé dispersible, boîte Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5261 Antipaludique 1057 1510 -
de 6 Pipéraquine tologie
Pipéraquine tétraphos-
Infectiologie-parasi-
PTM5262 D-ARTEPP® 60 mg/ 480 mg comprimés, boîte de 6 phate 60 mg / Dihy- Antipaludique 2191 3130 -
tologie
droartémisinine 480 mg
Pipéraquine tétraphos-
D-ARTEPP® 80/640 mg comprimé pelliculé, boîte de Infectiologie-parasi-
PTM5263 phate 60 mg / Dihy- Antipaludique 2513 3590 -
6 tologie
droartémisinine 480 mg
DAREXYL® poudre pour suspension buvable en Gastro-Entero-He-
PTM5264 Diosmectite Antidiarrhéique 903 1290 -
sachets, boîte de 10 patologie
Infectiologie-parasi-
PTM1320 DATIZOLE 500 mg comprimé, boite de 4 Tinidazole Antipaludique 777 1110 -
tologie
DEBRIDAT 0,787 g/100 g suspension buvable, flacon Antispasmodique Gastro-Entéro-
PTM1326 Trimébutine base 2054,5 2935 -
de 250 ml musculotrope Hépathologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 89
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DEBRIDAT 4,8 mg/ml granulé pour suspension Antispasmodique Gastro-Enté-
PTM1325 Trimébutine base 1543,5 2205 -
buvable, flacon de 125 ml musculotrope ro-Hépathologie
Antispasmodique Gastro-Enté-
PTM1324 DEBRIDAT Cpr pell B/30 Trimébutine base 3545,5 5065 -
musculotrope ro-Hépathologie
Acétate de 21-flupre-
Corticoïde +
PTM1328 DECODERM Tri crème, tube de 25 g dnidène/ Nitrate de Dermatologie 2968 4240 -
antifongique
miconazole
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5265 DECONIL 0,05% p/v gouttes nasales, flacon de 10 ml Xylométazoline Decongestionnant 836,5 1195 -
logie

PTM1332 DEFAL 30 mg comprimé, boîte de 10 Déflazacort Corticostéroïde Rhumatologie 5463,5 7805 -

PTM1333 DEFAL 6 mg comprimé, boîte de 20 Déflazacort Corticostéroïde Rhumatologie 2621,5 3745 -

Anti-inflammatoires
PTM5266 DEKSALGIN 25 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Dexcétoprofène Anti-inflammatoires 1827 2610 -
non stérodiens
DEKSALGIN 50 mg/2 ml solution injectable, boîte de Anti-inflammatoires
PTM5267 Dexcétoprofène Anti-inflammatoires 2191 3130 -
6 ampoules non stérodiens
Antibacterien (sulfo- Infectiologie-parasi-
PTM5268 DELPRIM 300 mg comprimé, boîte de 3 Triméthoprime 3829 5470 -
namides) tologie

PTM5269 DENK-AIR 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Montélukast sodique Antiasthmatique Pneumologie 8225 11750 -

DENK-AIR Junior 4 mg comprimé à croquer, boîte de


PTM5270 Montélukast sodique Antiasthmatique Pneumologie 6853 9790 -
28
DENK-AIR Junior 5 mg comprimé à croquer, boîte de
PTM5271 Montélukast sodique Antiasthmatique Pneumologie 7311,5 10445 -
28
DEPAKINE 200mg/ml solution buvable, flacon
PTM1342 Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 3290 4700 -
(+sering) de 40ml
DEPAKINE 500 mg comprimé gastro-résistant, boîte
PTM1340 Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 5435,5 7765 -
de 40

PTM7276 DEPAKINE 57,64mg/ml sirop, flacon de 150 ml Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 3552,5 5075 -

DEPAKINE CHRONO LP 500 mg comp pell séc, boite


PTM1341 Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 6807,5 9725 -
de 30

90 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Formes nasales à
DERINOX solution pour pulvérisation nasale, flacon Prednisolone/ Na- visée Oto-Rino-Laryngo-
PTM1346 1515,5 2165 -
de 15 ml phazoline antibactérienne et/ logie
ou anti-inflammatoire
Anti-inflammatoires
Bétaméthasone vale-
PTM5272 DERMASAL pommade dermique, tube de 30 g stéroïdiens (AIS) : Dermatologie 1669,5 2385 -
rate/ Acide Salycilique
corticoïdes
Kétoconazole / Py-
Infectiologie-parasi-
PTM5273 DERMAZOLE PLUS shampooing, flacon de 100 mL rithione zincique Antifongique 3199 4570 -
tologie

Kétoconazole / Py-
rithione zincique Infectiologie-parasi-
PTM5274 DERMAZOLE 2% crème, tube de 15 g Antifongique 1095,5 1565 -
tologie

Infectiologie-parasi-
PTM1352 DERMOFINE 250 mg comprimé, boîte de 10 Griséofulvine Antifongique 437,5 625 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1355 DERZOLE 150 mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1645 2350 -
tologie

PTM5276 DESLATYNE® 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1372 1960 -

PTM5277 DESLORA-Denk 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1827 2610 -

DESLOCREAT® 5 mg (Desloratadine) comprimé


PTM5278 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1372 1960 -
pelliculé, étui de 1 blister de 10
DESLORATADINE BIOGARAN® 5 mg comprimé ,
PTM5279 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2968 4240 -
boîte de 30
DESLORATADINE BIOGARAN® 5 mg comprimé ,
PTM5280 Desloratadine Antihistaminique H2 Allergologie 1645 2350 -
boîte de 15
DESLORATADINE SP® 5 mg comprimé pelliculé, boîte
PTM5281 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1095,5 1565 -
de 10
DESLORATADINE GH® 5 mg comprimé pelliculé, boîte
PTM5282 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1123,5 1605 -
de 15
DESOMEDINE 0,1% collyre en solution, flacon de 10 Di-iséthionate d’hexa-
PTM1359 Antiseptique local Ophtalmologie 1253 1790 -
ml midine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 91
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DETENSIEL 10 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Hémifurate de biso- Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1361 3647 5210 -
de 30 prolol betabloquant logie
Antibactérien
PTM5283 DEXA COLLYRE 0,1% flacon de 5 ml Dexaméthasone+HPMC Ophtalmologie 1400 2000 -
(Corticostéroïde)
Dexaméthasone+Poly- Antibactérien
PTM5284 DEXA PN Collyre, flacon de 10 ml Ophtalmologie 1750 2500 -
mixine+Néomycines (Corticostéroïde)
Antibactérien
PTM1364 DEXAMETHASONE Collyre, flacon de 10 ml Dexaméthasone Ophtalmologie 483 690 -
(Corticostéroïde)
Dexaméthasone/ Antibactérien
PTM5285 DEXATOBRIN pommade ophtalmique, tube de 5 g Ophtalmologie 941,5 1345 -
Tobramycine (Corticostéroïde)
DEXATOBRIN suspension ophtalmique, flacon de 5 Dexaméthasone/ Antibactérien
PTM5286 Ophtalmologie 941,5 1345 -
ml Tobramycine (Corticostéroïde)
Citrate d’ammonium
PTM5287 DEXORICH sirop, flacon de 200 ml ferrique/ Acide folique/ Antianémique Hematologie 1491 2130 -
Cyanocobalamine
DEXRAIN 4 mg solution injectable, boîte de 10 Anti-inflammatoires
PTM5288 Dexaméthasone Anti-inflammatoires 1508,5 2155 -
ampoules de 2 ml stérodiens

PTM1377 DIACOL sirop, flacon de 200 ml Dextrométhorphane Antitussifs narcotiques Pneumologie 1921,5 2745 -

Metabolisme- nu-
PTM5289 DIAFORMINE 1000 comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 2093 2990 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5290 DIAFORMINE 500 comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 731,5 1045 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5291 DIAFORMINE 850 comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 1827 2610 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM1378 DIAGLIM 1 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride Antidiabétiques oraux 2649,5 3785 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM1379 DIAGLIM 2 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride Antidiabétiques oraux 3472 4960 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5292 DIAGLINIDE® 0,5 mg comprimé, boîte de 30 Répaglinide Antidiabétiques oraux 3178 4540 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5293 DIAGLINIDE® 1 mg comprimé, boîte de 30 Répaglinide Antidiabétiques oraux 3727,5 5325 -
trition-diabete

92 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nu-
PTM5294 DIAGLINIDE® 2 mg comprimé, boîte de 30 Répaglinide Antidiabétiques oraux 4277 6110 -
trition-diabete
DIAMICRON 60 mg comprimé sécable à libération Metabolisme- nu-
PTM1387 Gliclazide Antidiabétiques oraux 9100 13000 -
modifiée, boîte de 30 trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM1388 DIAMIN 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 2292,5 3275 -
trition-diabete
DIAMIN® PLUS 500 mg/2,5 mg comprimé pelliculé, Metformine/ Glibencla- Metabolisme- nu-
PTM5295 Antidiabétiques oraux 2467,5 3525 -
boîte de 30 mide trition-diabete
Antalgiques-Antipy-
DIANTALEX 50 mg/500 mg/250 mg comprimé, boîte Diclofénac/ Paracéta-
PTM5296 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 493,5 705 -
de 10 mol/ Chlorzoxazone
modiques
Glimépiride/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5297 DIAPRIDE PLUS 2 comprimé, boîte de 30 Antidiabétiques oraux 3482,5 4975 -
mine trition-diabete
Glimépiride/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5298 DIAPRIDE PLUS 1 comprimé, boîte de 30 Antidiabétiques oraux 2649,5 3785 -
mine trition-diabete
DIARTEM IG poudre pour suspension orale, flacon Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5300 Antipaludique 2481,5 3545 -
de 120 mL Pipéraquine tologie
DIARTEM IG 120 mg/960 mg Adultes comprimé Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5301 Antipaludique 2009 2870 -
pelliculé, boîte de 3 Pipéraquine tologie
DIARTEM IG 40 mg/320 mg comprimés pelliculés, Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5302 Antipaludique 2100 3000 -
boîte de 12 Pipéraquine tologie
Lopéramide/ Siméti- Gastro-Enté-
PTM5303 DIARZIL® 2 mg/125 mg comprimé, boîte de 12 Antidiarrhéique 1050 1500 -
cone ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1393 DIARYL Gellule 200 mg, B/20 Nifuroxazide Antidiarrhéique 1225 1750 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1392 DIARYL sirop Fl/100ml Nifuroxazide Antidiarrhéique 1379 1970 -
ro-Hépathologie
DICACILLINE 1,2 MUI poudre pour injection+
Benzathine benzylpeni- Infectiologie-parasi-
PTM5304 ampoule d’eau pour préparation injectable 5 mL + Antibacterien 903 1290 -
cilline tologie
seringue et aiguille
DICACILLINE 2,4 MUI poudre pour injection+
Benzathine benzylpeni- Infectiologie-parasi-
PTM5305 ampoule d’eau pour préparation injectable 8 mL + Antibacterien 1151,5 1645 -
cilline tologie
seringue et aiguille

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 93
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antogonistes calciques Gastro-Enté-
PTM1398 DICETEL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Pinavérium 5061 7230 -
Gastro-intestinaux ro-Hépathologie
Antogonistes calciques Gastro-Enté-
PTM1400 DICETEL 50 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Pinavérium 2467,5 3525 -
Gastro-intestinaux ro-Hépathologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5306 DICHLOR-12,5 comprimé, boîte de 30 Chlortalidone 1508,5 2155 -
diurétique logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5307 DICHLOR-25 comprimé, boîte de 30 Chlortalidone 2201,5 3145 -
diurétique logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5308 DICHLOR-50 comprimé, boîte de 30 Chlortalidone 2758 3940 -
diurétique logie
Anti-inflammatoires
PTM1401 DICLAC® 100 mg suppositoire, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 2009 2870 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5309 DICLIN 50 mg comprimé, boîte de 20 Diclofénac Anti-inflammatoires 840 1200 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5310 DICLIN 15 mg/ml goutte , flacon de 15 ml Diclofénac Anti-inflammatoires 567 810 -
non stérodiens
DICLIN 75 mg solution injectable, boîte de 2 Anti-inflammatoires
PTM1404 Diclofénac Anti-inflammatoires 528,5 755 -
ampoules de 3 ml non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5311 DICLIN gel, tube de 30 g Diclofénac Anti-inflammatoires 1172,5 1675 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5312 DICLOAS-50 mg comprimés pelliculés, boîte 20 Diclofénac Ant-inflammatoires 822,5 1175 -
non stérodiens
DICLO CARE 100 mg comprimé pelliculé gastro- Anti-inflammatoires
PTM5313 Diclofénac Anti-inflammatoires 707 1010 -
résistant, boîte de 10 non stérodiens
DICLO CARE 50 mg comprimé pelliculé gastro- Anti-inflammatoires
PTM5314 Diclofénac Anti-inflammatoires 511 730 -
résistant, boîte de 10 non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5315 DICLO PHARMA 50 mg, boîte de 20 cp sous blister Diclofénac Anti-inflammatoires 1690,5 2415 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5316 DICLO PHARMA 100 mg suppositoire, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 1508,5 2155 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5317 DICLO PHARMA 75 mg /3 ml injectable, boîte de 6 Diclofénac Anti-inflammatoires 2058 2940 -
non stérodiens

94 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DICLOCED 1 mg/ml collyre en solution, flacon de 10 Anti-inflammatoires
PTM1410 Diclofénac Anti-inflammatoires 3563 5090 -
ml non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1411 DICLODEL L.P 100 mg comprimés boite de 12. Diclofénac Anti-inflammatoires 2005,5 2865 -
non stérodiens
DICLO-DENK 100 mg comprimé à libération Anti-inflammatoires
PTM1406 Diclofénac Anti-inflammatoires 773,5 1105 -
prolongée, boîte de 10 non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1405 DICLO-DENK 100 mg Rectal, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 1617 2310 -
non stérodiens
DICLO-DENK 50 mg comprimé gastro résistant, boîte Anti-inflammatoires
PTM1408 Diclofénac Anti-inflammatoires 353,5 505 -
de 10 non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1409 DICLO-DENK 75 mg injectable/ 1 ampoule de 3 ml Diclofénac Anti-inflammatoires 2362,5 3375 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5318 DICLOFENAC TM 50 mg comprimé, plaquette de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 798 1140 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1418 DICLOMAX 50 mg comprimé, boîte de 20 Diclofénac Anti-inflammatoires 1645 2350 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1420 DICLOMAX LP 100 mg gélule, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 1827 2610 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1419 DICLOMAX LP 75 gélule, boîte de 20 Diclofénac Anti-inflammatoires 2922,5 4175 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Diclofénac/ Paracéta-
PTM5319 DICLOPAA 50 mg/500 mg comprimé, boîte de 10 non stérodiens+antal- rétiques-Antispas- 1046,5 1495 -
mol
gique modiques
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Diclofénac/ Paracéta-
PTM1421 DICLOPAR comprimé, boîte de 10 non stérodiens+antal- rétiques-Antispas- 738,5 1055 -
mol
gique modiques
Antalgiques-An-
Anti-inflammatoires
Diclofénac/ Paracéta- tipyrétiques-an-
PTM1422 DICLOPAR PLUS comprimé, boîte de 10 non stérodiens+antal- 1827 2610 -
mol+myorexant ti-inflammatoire
gique
myorexant
Antalgiques-An-
Anti-inflammatoires
Diclofénac/ Paracéta- tipyrétiques-an-
PTM5320 DICLOSON-P 50 mg/500 mg comprimé, boîte de 30 non stérodiens+antal- 1736 2480 -
mol ti-inflammatoire
gique
myorexant

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 95
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM5321 DICLOTOL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 DiclofénaC Anti-inflammatoires 770 1100 -
non stérodiens
DICLOWAL 4% spray solution pour pulvérisation Anti-inflammatoires
PTM1423 DiclofénaC Anti-inflammatoires 1746,5 2495 -
cutanée, flacon de 30 Ml non stérodiens
DICNAC SR-75 gélule à libération prolongée, boîte de Anti-inflammatoires
PTM5322 Diclofénac Anti-inflammatoires 2926 4180 -
2X10 non stérodiens
DICYNONE 250 mg/2ml solution injectable, boite de
PTM1430 Etamsylate Thrombolytique Gynécologique 1963,5 2805 -
4 ampoules

PTM1432 DICYNONE 500mg gélule, boite de 20 Etamsylate Thrombolytique Gynécologique 3608,5 5155 -

Anti-inflammatoires
PTM5323 DIFAL 50 mg comprimé enrobé, boîte de 30 Diclofénac Anti-inflammatoires 2009 2870 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1433 DIFENASOL solution ophtalmique,flacon de 5 ml Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 703,5 1005 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5324 DIFLAMMEX 50 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Diclofenac Anti-inflammatoires 1599,5 2285 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1435 DIFLAMMEX 50 mg comprimé enrobé, boîte de 40 Diclofenac Anti-inflammatoires 3199 4570 -
non stérodiens
Bêta-carotène/Myrtille
PTM1438 DIFRAREL 100 comprimé enrobé, boîte de 20 extrait anthocyanosi- Vasculoprotecteur Cardiologie- 2541 3630 -
dique
Alpha-tocophérol
PTM1439 DIFRAREL E comprimé enrobé, boîte de 24 acétate/Myrtille extrait Vasculoprotecteur Cardiologie- 1827 2610 -
anthocyanosidique
Infectiologie-parasi-
PTM1436 DIFLUCAN 150 mg gélule, boîte de 4 Fluconazole Antifongique 15242,5 21775 -
tologie
Antiagrégant
PTM5325 DIGREL 75 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Clopidogrel Cardiologie 2103,5 3005 -
plaquettaire
DILATRANE 100 mg gélule à libération prolongée,
PTM1447 Théophylline Antiasthmatique Pneumologie 1043 1490 -
boîte de 30
DILATRANE 200 mg gélule à libération prolongée,
PTM1448 Théophylline Antiasthmatique Pneumologie 1169 1670 -
boîte de 30
Cardiologie-angeio-
PTM5326 DILTIGESIC ® 2% Gel Tube de 30 G Diltiazem Inhibiteur calcique 2740,5 3915 -
logie

96 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antiparasitaires
Infectiologie-parasi-
PTM1451 DIMETANE sirop, flacon de 200 ml Pholcodine systémiques (Scabi- 1984,5 2835 -
tologie
cide)
Extrait de Securidaca Vasculoprotecteur et Dermatologie-An-
PTM1452 DIMITANA pommade, tube de 30 g 927,5 1325 -
longipedunculata veinotonique talgique
Anti-inflammatoires
PTM5327 DIMS 75 mg/200 mcg comprimé, boîte de 15 Diclofenac/ Misoprostol Anti-inflammatoires 1053,5 1505 -
non steroidiens
Diosmine (quantité
Veinotrope et capilla- Cardiologie-angeio-
PTM1455 DIOVENOR 600 mg comprimé, boîte de 15 exprimée en diosmine 4112,5 5875 -
rotrope logie
anhydre et pure)
Diosmine (quantité
Veinotrope et capilla- Cardiologie-angeio-
PTM1456 DIOVENOR 600 mg comprimé, boîte de 30 exprimée en diosmine 8816,5 12595 -
rotrope logie
anhydre et pure)
Hydroxyde d’Alumi-
nium/ Hydroxyde de Antiacide+pansement Gastro-Entéro-
PTM5328 DIOVOL FORTE suspension buvable, flacon de 200 ml 840 1200 -
Magnésium/ Simé- gastrique Hépathologie
thicone
Antalgiques-Antipy-
DIPARA 50 mg/500 mg comprimé enrobé, boîte de Antalgiques-Antipyré-
PTM5329 Diclofenac/Paracetamol rétiques-Antispas- 1046,5 1495 -
10 tiques+AINS
modiques
Bétaméthasone/ Pro-
pylène glycol/ Stréarate
PTM1462 DIPROLENE 0,05%, pommade, tube de 15 g de Propylène glycol/ Dermocorticoïdes Dermatologie 1186,5 1695 -
Cire Blanche/ Vaseline
blanche
Bétaméthasone/ Pro-
pylène glycol/ Stréarate
PTM1464 DIPROSALIC pommade, tube de 30 g de Propylène glycol/ Dermocorticoïdes Dermatologie 1946 2780 -
Cire Blanche/ Vaseline
blanche

PTM1469 DIPROSONE 0,05% crème, tube de 30 g Betaméthasone Dermocorticoïdes Dermatologie 2093 2990 -

PTM1470 DIPROSONE 0,05% pommade, tube de 30 g Betaméthasone Dermocorticoïdes Dermatologie 2093 2990 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 97
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dipropionate de béta-
méthasone (quantité
correspondante en
DIPROSTENE® suspension injectable en seringue bétaméthasone 5 mg)/
PTM1473 Dermocorticoïdes Dermatologie 3125,5 4465 -
pré-remplie, boîte de 1 seringue + 2 aiguilles stériles Phosphate disodique de
bétaméthasone (quan-
tité correspondante en
bétaméthasone 2 mg)

PTM1475 DISLEP 25 mg comprimés, boîte de 20 Lévosulpiride Antipsychotique Psychiatrie 4203,5 6005 -

PTM1474 DISLEP 25 mg solution inj, boîte de 6 amp de 2 ml Lévosulpiride Antipsychotique Psychiatrie 4203,5 6005 -

Contaception
Gynécologie -Obsté-
PTM1476 DISMATEX gélule, boîte de 30 Extrait sec agnus castus (Régulateur du cycle 4567,5 6525 -
trique
menstruel)
Cardiologie-Angeio-
PTM5332 DISMIGRAS 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants 2922,5 4175 -
logie
Cardiologie-Angeio-
PTM5333 DISMIGRAS 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants 4385,5 6265 -
logie
Cardiologie-Angeio-
PTM5334 DISMIGRAS 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants 2194,5 3135 -
logie
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol+Metho- Antalgique+myore-
PTM1477 DISTEM comprimé, boîte de 50 rétiques-Antispas- 2922,5 4175 -
carbamol laxant
modiques
DISWAR PLUS 250 mg + 62,5 mg/5ml, suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1479 2933 4190 -
orale, flacon de 60 ml clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5335 DISWAR PLUS 500 mg sachets, Boite de 14 2954 4220 -
clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5336 DISWAR PLUS 1000 mg sachets, Boite de 14 4130 5900 -
clavulanique lines) tologie
Antispasmodique
PTM1480 DITROPAN®5 mg comprimé sécable, boîte de 60 Oxybutynine Urologie 4851 6930 -
urinaire

PTM1488 DOGMATIL 50 mg gélule, boîte de 30 Sulpiride Neuroleptique Psychiatrie 2411,5 3445 -

98 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM5338 DOLEREX LP 100 mg gélule, boîte de 20 Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 1753,5 2505 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM5339 DOLEX 0,1% collyre, flacon de 10 ml Diclofénac Anti-inflammatoires 1900,5 2715 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM5340 DOLEX 50 mg comprimé, boîte de 30 Diclofénac Anti-inflammatoires 1141 1630 -
non steroidiens
DOLEX 75 mg/3 ml solution injectable, boîte de 5 Anti-inflammatoires
PTM5341 Diclofénac Anti-inflammatoires 913,5 1305 -
ampoules non steroidiens
DOLEX-SR 75 mg comprimé enrobé à libération Anti-inflammatoires
PTM5342 Diclofénac Anti-inflammatoires 2285,5 3265 -
prolongée, boîte de 30 non steroidiens
Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX Perf® 10 mg/ml solution pour perfusion, Antalgiques -
PTM5343 Paracétamol rétiques-Antispas- 1260 1800 -
poche de 100 ml Antipyrétiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 500 mg poudre pour solution buvable en Antalgiques -
PTM5344 Paracétamol rétiques-Antispas- 777 1110 -
sachets, boîte de 12 Antipyrétiques
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 500 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5345 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 777 1110 -
de 16
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 1000 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5346 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 731,5 1045 -
de 8
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 1000 mg poudre pour solution buvable
PTM5347 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 731,5 1045 -
en sachets, boîte de 8
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5348 DOLIMEX® 250 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 738,5 1055 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM6393 DOLIMEX® 125 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 738,5 1055 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 200 mg poudre pour solution buvable en
PTM5349 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 857,5 1225 -
sachets, boîte de 12
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 99
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 300 mg poudre pour solution buvable en
PTM5350 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 868 1240 -
sachets, boîte de 12
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX MIGRAINE® comprimé effervescent, boîte
PTM5351 Paracétamol /Cafeine tiques rétiques-Antispas- 1372 1960 -
de 16
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques -
PTM1493 DOLIPRANE 1 g comprimé sec, boîte de 8 Paracétamol rétiques-Antispas- 805 1150 -
Antipyrétiques
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5352 DOLIPRANE 1g comprimé sécable, boîte de 8 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 784 1120 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques -
PTM1494 DOLIPRANE 1 g comprimé effervescent, boîte de 8 Paracétamol rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
Antipyrétiques
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 500 mg comprimé effervescent, boîte
PTM1505 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 857,5 1225 -
de 16
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1504 DOLIPRANE 500 mg comprimé, boite de 16 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 787,5 1125 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1499 DOLIPRANE 2,4% sirop, flacon de 100 ml Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 1078 1540 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 100 mg poudre pr sol buv, boite de 12
PTM1496 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
sachets
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 150 mg poudre pour solution buvable,
PTM1498 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
B/12 sachet
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 200 mg poudre pr sol buv, boite de 12
PTM1500 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
sachets
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 300 mg poudre pr sol buv, boite de 12
PTM1502 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
sachets
modiques

100 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 500mg poudre pour solution buvable,
PTM1506 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 787,5 1125 -
B/12 sachet
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1495 DOLIPRANE 100 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1497 DOLIPRANE 150 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1501 DOLIPRANE 200 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1503 DOLIPRANE 300 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques - Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE VITAMINE C® 500 mg/150 mg Paracétamol/ Acide
PTM1507 Antipyrétiques+vita- rétiques-Antispas- 959 1370 -
comprimé effervescent, boîte de 2 tubes de 8 Ascorbique
mine C modiques
Paracétamol/ Acide
Antalgiques -
DOLIPREX poudre pour susp orale, boite de 8 ascorbique (vitamine Oto-Rino-Laryngo-
PTM1508 Antipyrétiques - Dé- 1186,5 1695 -
sachets C)/ Pseudoéphédrine logie
congestionnant
(sulfate)
Pseudoéphédrine chlo- Antalgique- Oto-Rino-Laryngo-
PTM1509 DOLIRHUME comprimé, boite de 16 1781,5 2545 -
rhydrate/ Paracétamol Décongestionnant logie
Chlorhydrate de Antalgiques -
Antalgiques -
PTM1513 DOLKO 1 g comprimé sécable, boîte de 8 dextropropoxyphène/ Antipyrétiques - An- 749 1070 -
Antipyrétiques
Paracétamol tispasmodiques
Chlorhydrate de Antalgiques -
Antalgiques -
PTM1512 DOLKO 500 mg comprimé, boîte de 16 dextropropoxyphène/ Antipyrétiques - An- 787,5 1125 -
Antipyrétiques
Paracétamol tispasmodiques
Pseudoéphédrine chlo- Antalgique-Déconges- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5354 DOLMED comprimé, boite de 30 2842 4060 -
rhydrate/ Paracétamol tionnant logie
Pseudoéphédrine chlo- Antalgique-Déconges- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5355 DOLMED sirop, flacon de 60 ml 1256,5 1795 -
rhydrate/ Paracétamol tionnant logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 101
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgique-Déconges- Antalgiques -
Diclofénac/ Paracéta-
PTM5356 DOLMUS comprimé, boîte de 10 tionnant Antipyrétiques - An- 1452,5 2075 -
mol/ Méthocarbamol
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique opioïde
PTM5357 DOLNESS comprimé pelliculé, boîte de 20 Paracétamol/ Tramadol Antipyrétiques - An- 1781,5 2545 -
périphérique
tispasmodiques
Succinante de doxyla-
PTM1531 DONORMYL 15 mg comprimé sécable, boîte de 10 Antihistaminique Allergologie 2285,5 3265 -
mine
DONORMYL 15 mg comprimé effervescent sécable, Succinante de doxyla-
PTM1532 Antihistaminique Allergologie 2814 4020 -
boîte de 10 mine
Antalgiques -
Phloroglucinol/Tri-
PTM5358 DOLOCAP 40 mg/4 mL solution injectable, boîte de 6 Antispasmodiques Antipyrétiques - An- 2030 2900 -
methylphloroglucinol
tispasmodiques
Antalgiques -
Phloroglucinol/Tri-
PTM5359 DOLOCAP 80 mg comprimé, boîte de 30 Antispasmodiques Antipyrétiques - An- 1400 2000 -
methylphloroglucinol
tispasmodiques
Anti-inflammatoires
PTM5360 DOLO-DENK gel, tube de 50 g Etofénamate Anti-inflammatoires 3017 4310 -
non stérodiens
Chlorhydrate d’amy- Antalgiques - Odon-
PTM1518 DOLODENT solution gingivale, flacon de 27 g Antalgiques 1963,5 2805 -
léine tologie
Antalgiques -
Paracétamol/Acéclo- Antalgiques -
PTM5361 DOLOFLAM comprimé pelliculé, boîte de 10 Antipyrétiques - An- 1309 1870 -
fénac Antipyrétiques +AINS
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique opioïde
PTM5362 DOLOFORTE- Denk comprimé pelliculé, bte de 20 Paracétamol/ Tramadol Antipyrétiques - An- 2922,5 4175 -
périphérique
tispasmodiques
Ibuprofene/ Paraceta-
PTM5363 DOLOGAN DENK 250mg/200mg/50mg, boite de 20 Anti-inflammatoires Rhumatologie 2740,5 3915 -
mol/Cafeine
Anti-inflammatoires
PTM5364 DOLOMAX gel, tube de 30 g Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 686 980 -
non stérodiens
Antalgiques -
Chlorhydrate de tra-
PTM1519 DOLORA 100 mg gélule, boîte de 10 Analgésique opioïde Antipyrétiques - An- 2376,5 3395 -
madol
tispasmodiques

102 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
DOLORAM 100 mg solution injectable, boîte de 5 Chlorhydrate de tra-
PTM5365 Analgésique opioïde Antipyrétiques - An- 2730 3900 -
ampoules de 2 ml madol
tispasmodiques
Méfénamique/ Chro- Antalgiques -
PTM1522 DOLOSPAM DUO® comprimé, boîte de 10 rhydrate de dicyclové- Antispasmodiques Antipyrétiques - An- 1207,5 1725 -
rine tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLOSTOP 1000 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5366 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 777 1110 -
de 8
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLOSTOP 500 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5367 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 840 1200 -
de 16
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5368 DOLOSTOP PEDIATRIQUE 2,4% sirop, flacon de 90 ml Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 868 1240 -
modiques
Anti-inflammatoires
PTM1524 DOLOTREN 50 mg comp dispers, boite de 40 Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 1498 2140 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1526 DOLOTREN 75 mg injectable, boîte de 6 ampoules Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 2082,5 2975 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1528 DOLOTREN gel, tube de 60 g Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 2072 2960 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé-
PTM5369 DOLOWIN PLUS comprimé, boîte de 30 non stérodiens+Antal- rétiques-Antispas- 3801 5430 -
tamol
gique modiques
Antalgiques-Antipy-
DOLVEN® suspension buvable pédiatrique, flacon de Anti-inflammatoires
PTM5370 Ibuprofène rétiques-Antispas- 913,5 1305 -
120 ml non stérodiens
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5371 DOLYC® 1g comprimé, boîte de 10 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 560 800 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5372 DOLYC® 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 423,5 605 -
modiques
Anti-inflammatoires
PTM5373 DOMETIN suppositoire, boîte de 2X5 Indométacine Anti-inflammatoires 1746,5 2495 -
non stérodiens

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 103
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DOMPERIDONE BIOGARAN 10 mg comprimé Gastro-Entéro-
PTM5374 Dompéridone Antiémetiques 805 1150 -
pelliculé, boîte de 20 Hépathologie
Gastro-Entéro-
PTM5375 DOMPERIT 10 mg comprimé, boîte de 10 Domperidone maléate Antiémetiques 843,5 1205 -
Hépathologie
DOMPERIX 1 mg suspension buvable, flacon de 200 Gastro-Entéro-
PTM5376 Dompéridone Antiémetiques 836,5 1195 -
ml Hépathologie
Oméprazole/ Dompé- Antiémetiques+Antia- Gastro-Entéro-
PTM5377 DOMPRA comprimé, plaquette de 10 3475,5 4965 -
ridone cides Hépathologie
DONTOMYCINE 3 MUI comprimé pelliculé, boîte de Antibacterien macro- Infectiologie-parasi-
PTM1534 Spiramycine 3108 4440 -
10 lide tologie
DONTOMYCINE 1,5 MUI comprimé pelliculé, boîte Antibacterien macro- Infectiologie-parasi-
PTM1533 Spiramycine 3017 4310 -
de 16 lide tologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1536 DOPANORE 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Metyldopa 1463 2090 -
d’action centrale logie
Antalgiques-Antipyré- Antalgiques-Antipy-
Drotavérine/ Parace-
PTM5378 DORTASPAS PLUS comprimés, boîte de 20 tiques+Antispasmo- rétiques-Antispas- 2030 2900 -
tamol
diques modiques

PTM5379 DORZOLAMIDE BIOGARAN 20mg/ml collyre Dorzolamide Antiglaucomateux Ophtalmologie 3654 5220 -

DORZOLAMIDE / TIMOLOL BIOGARAN 20mg/5ml


PTM5380 Dorzolamide Antiglaucomateux Ophtalmologie 4294,5 6135 -
collyre

PTM5381 DOSTINEX 0,5mg comprimé, boite de 8 Cabergoline Hyperprolactinémiant Endocrinologie 23390,5 33415 -

DOTRIVEL 10 mg nourrissons poudre orale en Gastro-Entéro-


PTM5384 Racécadotril Antidiarrhéique 1543,5 2205 -
sachet-dose, boîte de 10 Hépathologie
Vasculoprotecteurs et Cardiologie-angeio-
PTM1537 DOXIUM® 500mg gélules boite de 30 Dobésilate de Calcium 3745 5350 -
veinotoniques logie
Infectiologie-parasi-
PTM1539 DOXY-DENK 100 mg comprimé, boîte de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1827 2610 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5385 DOXY-DENK 200 mg comprimé, boite de 8 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1372 1960 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5386 DOXY CAP 200 mg comprimé, boite de 10 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1400 2000 -
tologie

104 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie-parasi-
PTM5387 DOXY CAP 100 mg comprimé, boite de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1400 2000 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5388 DOXYCIL 100 mg capsule,plaquette de 10 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1337 1910 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5389 DOXYMED 100 mg comprimé, boîte de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1865,5 2665 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5390 DOXYMED 200 mg comprimé, boîte de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 3062,5 4375 -
tologie
Paracétamol / Maléate Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5391 DRILL RHUME comprimé pelliculé, boîte de 16 1554 2220 -
de chlorphénamine sites-Rhumes logie
DRILL TOUX SECHE 5 mg/5 ml ENFANTS SANS SUCRE, Bromhydrate de dextro-
PTM1558 Mucolytique Pneumologie 1543,5 2205 -
sirop édulcoré au maltitol liquide, flacon de 125 ml méthorphane
DRILL TOUX SECHE 15 mg/5 ml ADULTES SANS
Bromhydrate de dextro-
PTM1557 SUCRE, sirop édulcoré au maltitol liquide, flacon de Mucolytique Pneumologie 1827 2610 -
méthorphane
125 ml
Antalgiques-Antipy-
DROTACIP 20 mg/ml injectable, boîte de 5 flacons de Chlorhydrate de Drota-
PTM5392 Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1491 2130 -
2 ml vérine
modiques
Acide tranéxamique/ Anti-inflammatoires
PTM5393 DUBIX 500 mg/250 mg comprimé, boîte de 10 Anti-inflammatoires 3017 4310 -
Acide méfénamique non stérodiens
DUFENAC™ 75 mg gélule gastrorésistant à double Anti-inflammatoires
PTM5394 Diclofenac Anti-inflammatoires 1557,5 2225 -
libération, boîte de 10 non stérodiens
Gastro-Entéro-
PTM5395 DULCAN suspension buvable, flacon de 200 ml Domperidone Antiémetiques 1736 2480 -
Hépathologie
Gastro-Entéro-
PTM5396 DULCAN 10 comprimé enrobé, boîte de 40 Domperidone Antiémetiques 1736 2480 -
Hépathologie
Gastro-Entéro-
PTM5397 DULCAN 20 comprimé enrobé, boîte de 20 Domperidone Antiémetiques 1736 2480 -
Hépathologie
Cefpodoxime/ Acide Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5398 DUO-5® comprimé, boîte de 12 6142,5 8775 -
clavulanique losporine+Penicilline) tologie
Cefpodoxime/ Acide Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5399 DUO-5® LS comprimé, boîte de 12 4025 5750 -
clavulanique losporine+Penicilline) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 105
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM5400 DUO-ARTISIN 40 mg/320 mg comprimé , boîte de 9 Phosphate de pipé- Antipaludique 1736 2480 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
DUO-ARTISIN 90 mg/720 mg poudre pour Infectiologie-parasi-
PTM5401 Phosphate de pipé- Antipaludique 1736 2480 -
suspension orale, flacon de 60 Ml tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM1563 DUO-COTECXIN 40/320 comprimés, boîte de 9 Phosphate de pipé- Antipaludique 3647 5210 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM5402 DUOQUIN 40/320mg Comprimé, boîte de 8 Phosphate de pipé- Antipaludique 2093 2990 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
DUOTEM 80 mg/ 640 mg poudre pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM5403 Phosphate de pipé- Antipaludique 2660 3800 -
buvable, flacon de 80 mL tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM5404 DUOTEM 40 mg/ 320 mg comprimé, boîte de 9 Phosphate de pipé- Antipaludique 2765 3950 -
tologie
raquine
Travoprost/ Timolol
PTM1565 DUOTRAV 40 µg/ml collyre,flacon de 2,5 ml (sous forme de maléate Antiglaucomateux Ophtalmologie 13251 18930 -
de timolol)
DUPHALAC 10g/15ml sachet, boite de 20 sachets- Gastro-Enté-
PTM5406 Lactulose Laxatifs 1935,5 2765 -
dose au conditionnement << stick >> ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1565 DUPHALAC sirop, flacon de 200ml Lactulose Laxatifs 1207,5 1725 -
ro-Hépathologie

PTM1568 DUPHASTON 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Dydrogestérone Progestatif Gynécologie 2082,5 2975 -

PTM5407 DUPHASTON 10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 20 Dydrogestérone Progestatif Gynécologie 4165 5950 -

Gastro-Entero-He-
PTM1572 DUSPATALIN 200 mg gélule, boite de 30 Mebeverine Antispasmodiques 2723 3890 -
patologie
Traitement de l’hyper-
DUTASTÉRIDE BIOGARAN® 0,5 mg capsule molle,
PTM5408 Dutastéride trophie benigne de la Urologie 6489 9270 -
boîte de 30
prostate

106 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5409 DYARIAM 40 mg/320 mg comprimé, boîte de 10 Antipaludique 2733,5 3905 -
Pipéraquine phosphate tologie
DYARIAM 90 mg/720 mg poudre pour suspension Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5410 Antipaludique 2712,5 3875 -
buvable, flacon de 60 ml Pipéraquine phosphate tologie

PTM5411 DYLDES 5 mg comprimé, boîte de 15 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2467,5 3525 -

PTM5412 DYLDES 5 mg comprimé, boîte de 7 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1316 1880 -

Amoxicilline trihydrate Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-


PTM5413 DYNAMOX 500 mg capsules, boîte de 10 217 310 -
BP 500 mg cilline) tologie
Anti-inflammatoires
PTM1579 DYNAPAR AQ 75 mg/ml injectable, boîte de 5 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 1169 1670 -
non stéroidiens
Diclofénac sodique/
DYNAPAR QPS PLUS solution topique, flacon de 15 Salicylate de Méthyle/ Anti-inflammatoires
PTM5414 Anti-inflammatoires 2054,5 2935 -
ml Menthol/ Alcool absolu non stéroidiens
(Ethanol)
Diclofénac/ Alcool
absolu (Ethanol)/
Anti-inflammatoires
PTM5415 DYNAPAR QPS solution topique, flacon de 30 ml Hydroxyanisole butylé/ Anti-inflammatoires 4112,5 5875 -
non stéroidiens
Hydroxytoluène butylé/
Acide oléïque/ Menthol
DYNAPAR SR 100 mg comprimé à libération Anti-inflammatoires
PTM1581 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 7311,5 10445 -
prolongée, boîte de 10 non stéroidiens
Anti-inflammatoires
PTM5416 DYNAPAR EC 75 mg, Pl/10 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 420 600 -
non stéroidiens
Anti-inflammatoires
PTM1578 DYNAPAR TAB 500/50, pl/10 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 612,5 875 -
non stéroidiens
Anti-inflammatoires
PTM1577 DYNAPAR 1% Gel, tube de 50g Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 805 1150 -
non stéroidiens
Gastro-Enté-
PTM1583 DYSENTYL 200 mg gélule, boîte de 30 Nifuroxazide Antiseptique intestinal 1764 2520 -
ro-Hépathologie
Cardiologie -
PTM5417 EASETEC 5 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 1946 2780 -
bolisme - Nutrition

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 107
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie -
PTM5418 EASETEC-10 comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 1946 2780 -
bolisme - Nutrition
Infectiologie-parasi-
PTM1610 ECOREX 1% crème dermique, tube de 30 g Nitrate d’éconazole Antifongique 1946 2780 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1609 ECOREX 1% lait dermique, flacon de 30 ml Nitrate d’éconazole Antifongique 1946 2780 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1608 ECOREX 150 mg ovule, boîte de 3 Nitrate d’éconazole Antifongique 2313,5 3305 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5419 ECOZOLE 150 mg capsule, boîte de 3 Nitrate d’éconazole Antifongique 1827 2610 -
tologie
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM5420 E-DOL in jectable, boîte de 10 ampoules de 2 ml Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2758 3940 -
madol
modiques
Salbutamol sulfate
équivalent à Salbuta-
PTM5421 EDS sirop, flacon de 100 ml mol/ Bromhexine Hy- Mucolytique Pneumologie 1470 2100 -
drochloride/ Guaiphe-
nesin/ Menthol
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1611 EFFADOL solution buvable, flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 868 1240 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5422 EFFAMOL 3 g suspension orale, flacon de 100 Ml Paracétamol rétiques-Antispas- 1050 1500 -
tiques
modiques

PTM1612 EFFEDERME creme 0,05%, tube de 30 g Trétinoine Antiacnéique Dermatologie 2450 3500 -

Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1616 EFFERALGAN 1 g, comprimé effervescent, boîte de 8 Paracétamol rétiques-Antispas- 878,5 1255 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 1000 mg Fruits Rouges, comprimé Antalgiques-Antipyré-
PTM5423 Paracétamol rétiques-Antispas- 878,5 1255 -
effervescent, boîte de 8 tiques
modiques

108 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 150 mg, poudre effervescent pour Antalgiques-Antipyré-
PTM1614 Paracétamol rétiques-Antispas- 703,5 1005 -
solution buvable, boîte de 12 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1615 EFFERALGAN 150 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 759,5 1085 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 250 mg, poudre effervescent pour Antalgiques-Antipyré-
PTM1617 Paracétamol rétiques-Antispas- 812 1160 -
solution buvable, boîte de 12 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1618 EFFERALGAN 300 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 840 1200 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1625 EFFERALGAN 500 mg comp , boite de 16 Paracétamol rétiques-Antispas- 840 1200 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1619 EFFERALGAN 500 mg comp eff, boite de 16 Paracétamol rétiques-Antispas- 952 1360 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN PLUS 500 mg/65 mg comprimé , boîte Antalgiques-Antipyré-
PTM5424 Paracétamol/Cafeine rétiques-Antispas- 857,5 1225 -
de 10 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 80 mg, poudre effervescent pour Antalgiques-Antipyré-
PTM1621 Paracétamol rétiques-Antispas- 686 980 -
solution buvable, boîte de 12 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1620 EFFERALGAN 80 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 703,5 1005 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN CODEINE 500 mg/30 mg comprimé Paracétamol/ Codéine Antalgiques-Antipyré-
PTM1622 rétiques-Antispas- 1305,5 1865 -
pelliculé, boîte de 16 phosphate hémihydrate tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN CODEINE comprimé effervescent Paracétamol/ Codéine Antalgiques-Antipyré-
PTM1623 rétiques-Antispas- 1435 2050 -
sécable, boîte de 16 phosphate hémihydrate tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1624 EFFERALGAN PEDIAT sol buv, flacon de 90 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 868 1240 -
tiques
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 109
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
EFFERALGAN VITAMINE C® 330 mg/200 mg Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Acide Antalgiques-Antipyré-
PTM1626 comprimé effervescent sécable, boîte de 2 tubes de rétiques-Antispas- 903 1290 -
ascorbique (vitamine C) tiques+vitamine C
10 modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN VITAMINE C® 500 mg/200 mg Paracétamol/ Acide Antalgiques-Antipyré-
PTM5425 rétiques-Antispas- 903 1290 -
comprimé effervescent, boîte de 16 ascorbique (vitamine C) tiques+vitamine C
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5426 EFFERALGAN® 500 mg gélule, boîte de 16 Paracétamol rétiques-Antispas- 784 1120 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5427 EFFERALGAN® 600 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 703,5 1005 -
tiques
modiques
Cardiologie-angeio-
PTM1629 EFFORTIL 5 mg comprimé, boite de 50 Etilefrine Antihypotenseur 12250 17500 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM5428 EFFORTIL 10mg/ml injectable, boite de 6 Etilefrine Antihypotenseur 139650 199500 AP
logie
Diastase fongique /
Infectiologie-parasi-
PTM5429 EFIZYME sirop, flacon de 200 ml Pepsine Antiinfectieux 987 1410 -
tologie

Metabolisme- nu-
PTM5430 EFLOZIN 10 mg comprimé, boite de 30 Empaglifozine Antidiabetique 11718 16740 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5431 EFLOZIN 25 mg comprimé, boite de 30 Empaglifozine Antidiabetique 18991 27130 -
trition-diabete
Chlorhydrate d’amitrip- Antidepresseur tricy-
PTM5432 ELAVIL 25 mg comprimé pelliculé, boîte de 60 Psychiatrie 2530,5 3615 -
tyline clique
ELECTROLYTE DENK poudre solution buvable en Glucose+soduim+po- Gastro-Entero-He-
PTM5433 Sel de rehydratation 2478 3540 -
sachets, boîte de 10 tassuim+zinc patologie
ELUDRIL PRO solution pour bain de bouche flacon Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM1641 Antiseptique 1032,5 1475 -
90 ml nate/Chorobutanol logie
ELUDRIL PRO solution pour bain de bouche flacon Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM1642 Antiseptique 1918 2740 -
200 ml nate/Chorobutanol logie
ELUDRIL PRO solution pour bain de bouche flacon Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM5434 Antiseptique 3881,5 5545 -
500 ml nate/Chorobutanol logie

110 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM1640 ELUDRIL collutoire flacon préssurisé 55 ml Antiseptique 1050 1500 -
nate/Chorobutanol logie
Cardiologie-angeio-
PTM1648 ENA DENK 10 mg comp,boite/30 Enalapril Antihypertensseur 3563 5090 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM1649 ENA DENK 20 mg comp boite/30 Enalapril Antihypertensseur 6076 8680 -
logie
Maléate d’Enalapril/ Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1647 ENA+HCT-DENK 20/12,5 comprimé, boîte de 30 6853 9790 -
Hydrochlorothiazide seur(IEC+Diurétique) logie
ENALAPRIL BIOGARAN 20 mg comprimé sécable, Cardiologie-angeio-
PTM5435 Enalapril Antihypertenseur(IEC) 2212 3160 -
boîte de 28 logie
Hydroxide ferrique en Hémostase -
ENCIFER injection 100 mg injectable, ampoule de 5 complexe avec du sac Hématopoïèse
PTM5436 Antianémique 1995 2850 -
ml charose Equivalent au - Hémoglobinopa-
fer élémentaire thies
Chlorhydrate de lopé- Gastro-Enté-
PTM5437 ENDEM 2 mg capsule, boîte de 10 Antidiarrhéique 168 240 -
ramide ro-Hépathologie
ENDOPROST 125 mcg/0,5 mL injection IM, boîte de Carboprost Trométha-
PTM5438 Antihémorragique Gynécologie 1827 2610 -
1 flacon mine
ENDOPROST 250 mcg/ 1 mL injection IM, boîte de 1 Carboprost Trométha-
PTM5439 Antihémorragique Gynécologie 3199 4570 -
flacon mine
Antihypertenseur (IEC
Maléate d’énalapril / Cardiologie-angeio-
PTM1653 ENEAS 10 mg/20 mg comprimé, boîte de 30 + Ant. 5026 7180 -
Nitrendipine logie
Calcique)
Hémostase -Héma-
ENOVA-60 solution injectable en seringue topoïèse -
PTM5440 Enoxaparine sodique Thrombolytique 3654 5220 -
préremplie, boîte de 1 Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
ENOVA-40 solution injectable en seringue topoïèse -
PTM5441 Enoxaparine sodique Thrombolytique 2740,5 3915 -
préremplie, boîte de 1 Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -
ENOXA 2000 UI anti-Xa/0,2 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1655 Enoxaparine sodique Thrombolytique 3500 5000 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 111
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -
ENOXA 4000 UI anti-Xa/0,4 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1656 Enoxaparine sodique Thrombolytique 5008,5 7155 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -
ENOXA 6000 UI anti-Xa/0,6 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1657 Enoxaparine sodique Thrombolytique 6678 9540 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -
ENOXA 8000 UI anti-Xa/0,8 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1658 Enoxaparine sodique Thrombolytique 7738,5 11055 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 2000 UI (20 mg/0,2 mL),
topoïèse -
PTM5442 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 3223,5 4605 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 4000 UI (40 mg/0,4 mL),
topoïèse -
PTM5443 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 4844 6920 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 6000 UI (60 mg/0,6 mL),
topoïèse -
PTM5444 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 5939,5 8485 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 8000 UI (80 mg/0,8 mL),
topoïèse -
PTM5445 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 7308 10440 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
ENTAMIZOLE 250 mg/200 mg comprimé pelliculé, Diloxanide furoate/Me- Antiparasitaires (Anti- Infectiologie-parasi-
PTM1660 2156 3080 -
boîte de 30 tronidazole Benzoate protozoaire) tologie
ENTAMIZOLE 250 mg/320 mg suspension orale, Diloxanide furoate/Me- Antiparasitaires (Anti- Infectiologie-parasi-
PTM1661 1935,5 2765 -
flacon de 100 ml tronidazole Benzoate protozoaire) tologie
ENTAMIZOLE DS 500 mg/400 mg comprimé pelliculé, Diloxanide furoate/Me- Antiparasitaires (Anti- Infectiologie-parasi-
PTM1662 2156 3080 -
boîte de 15 tronidazole Benzoate protozoaire) tologie
Nifuroxazide 200 Infectiologie-parasi-
PTM5446 ENTERAL 200 mg gélule, boîte de 12 Antidiarrhéique 805 1150 -
mg tologie

112 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ENTERAL 220 mg/ml suspension buvable, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM5447 Nifuroxazide Antidiarrhéique 805 1150 -
90 ml tologie
Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM5448 ENTRACIN 150 gélule, boîte de 10 Clindamycine 1141 1630 -
(Macrolides) tologie
Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM5449 ENTRACIN 300 gélule, boîte de 10 Clindamycine 7238 10340 -
(Macrolides) tologie
Antalgiques-Antipy-
PTM5450 ENTRADOL 50 mg gélule, boîte de 10 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 1386 1980 -
modiques
ENumine D, poudre pour suspension buvable, boîte
PTM5451 Vitamine D3 Osteoporose Rhumatologie 1610 2300 -
de 30 sachets de 1 g
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Pseudoé- Antalgiques+Antispas-
PTM5452 EPHEDRYL® comprimé, boîte de 20 rétiques-Antispas- 1491 2130 -
phédrine/ Triprolidine modiques
modiques

PTM5455 EPIVAL® 200 mg/5 mL sirop, flacon de 100 mL Valproate de sodium Antiépileptique Neurologie 3213 4590 -

Infectiologie-parasi-
PTM1693 ERCEFURYL 200 mg gélule, boîte de 28 Nifuroxazide Antiseptique intestinal 2100 3000 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1692 ERCEFURYL 4% suspension buvable, flacon de 90 ml Nifuroxazide Antiseptique intestinal 2219 3170 -
tologie
Anti-androgene (Pros-
PTM1694 ERESTRID 5 mg comprimé, boîte de 10 Finastéride Urologie 3199 4570 -
tate)

PTM5456 ERLUS 5 mg comprimé, boîte de 7 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1326,5 1895 -

Anti-inflammatoire/
PTM5457 EROCAB 120 mg comprimé ,boite7 Etoricoxib Rhumatologie 3066 4380 -
Antirhumastimaux
Anti-inflammatoire/
PTM5458 EROCAB 90 mg comprimé ,boite10 Etoricoxib Rhumatologie 2880,5 4115 -
Antirhumastimaux
Anti-inflammatoire/
PTM5459 EROCAB 60 mg comprimé ,boite10 Etoricoxib Rhumatologie 2653 3790 -
Antirhumastimaux
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5460 ERYCIN 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycine 1015 1450 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5461 ERYCOM 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycine 350 500 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 113
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5462 ERYCOM 250 mg sirop, flacon de 60 mL Erythromycine 280 400 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5463 ERYCOM 125 mg sirop, flacon de 60 Ml Erythromycine 280 400 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM1706 ERYFLUID lotion, flacon de 100 ml Erythromycine 3160,5 4515 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5464 ERYKAV 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycine 588 840 -
lides) tologie
Erythromycine/ Tréti- Antibacterien(macro-
PTM5465 ERYLIK gel, tube de 30 g Dermatologie 1470 2100 -
noïne lides)
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5466 ERYTHROFIL 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycin stearate 574 820 -
lides) tologie
Cardiologie-angeio-
PTM1716 ESIDREX 25 mg comprimé, boite de 30 Hydrochlorothiazide Diurétique 1925 2750 -
logie
ESMERON 10 mg/ml solution injectable, boîte de 10 Bromure de rocuro- Anéstesie-Réani-
PTM5467 Anestesique local 3556 5080 -
flacons nium mation
Gastro-Enté-
PTM5714 ESMOSYL 40 mg gélule, boîte de 10 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1995 2850 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5468 ESOCARE® 20 mg gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1190 1700 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5469 ESOCARE® 40 mg gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 2558,5 3655 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5470 ESOLOK 20 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 3920 5600 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5471 ESOLOK 40 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 4966,5 7095 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5472 ESOMECRO 40 mg capsule, boîte de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 3965,5 5665 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1718 ESOMED 40 mg comprimé, boite de 3 x 10 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 5481 7830 -
ro-Hépathologie
ESOMED 40 mg poudre pour injection, boite de 1 Gastro-Enté-
PTM5473 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 2502,5 3575 -
flacon+ solvant ro-Hépathologie

114 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ESOMEP® 20 mg comprimé gastro-résistant, boîte Gastro-Enté-
PTM5474 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 11879 16970 -
de 56 ro-Hépathologie
ESOMEP® 40 mg comprimé gastro-résistant, boîte Gastro-Enté-
PTM5475 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 6394,5 9135 -
de 14 ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5476 ESOP 20 mg comprimé, boîte de 30 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3325 4750 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5477 ESOP 40 mg comprimé, boîte de 30 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3272,5 4675 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5478 ESOPRA 20 mg comprimé, boîte de 14 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 2569 3670 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5479 ESOPRA 40 mg comprimé, boîte de 14 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3160,5 4515 -
ro-Hépathologie
ESOSWIFT 20 mg comprimé enrobé entérique, boîte Gastro-Enté-
PTM5480 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3325 4750 -
de 10 ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5482 ESOVEL® 40 mg gélule gastro-résistante, boîte de 10 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1827 2610 -
ro-Hépathologie
ESOZOL 20 mg comprimé gastro-résistant, boîte de Gastro-Enté-
PTM5483 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1827 2610 -
10 ro-Hépathologie
Antalgiques-Antipy-
Acéclofenac/ Paracéta-
PTM5484 ESTERFEN comprimé pelliculé, boîte de 3X10 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 1683,5 2405 -
mol/ Chlorzoxazone
modiques
ESTIMA® 100 mg capsule molle, orale ou vaginale, Hormones
PTM5485 Progestérone Gynécologie 2170 3100 -
boîte de 30
ESTIMA® 200 mg capsule molle, orale ou vaginale, Hormones
PTM5486 Progestérone Gynécologie 2170 3100 -
boîte de 30
Esoméprazole/ Dompé- Gastro-Enté-
PTM5487 ES-ULCIZONE PLUS 20 gélule, boîte de 14 Ulcère gastroduodénal 2922,5 4175 -
ridone ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5488 ES-ULCIZONE 20 gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 2649,5 3785 -
ro-Hépathologie
Esoméprazole/ Dompé- Gastro-Enté-
PTM5489 ES-ULCIZONE PLUS 40 gélule, boîte de 14 Ulcère gastroduodénal 3654 5220 -
ridone ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5490 ES-ULCIZONE 40 gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 3381 4830 -
ro-Hépathologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 115
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM5491 EZURA® 20 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Escitalopram Antidepresseur Psychiatrie 13177,5 18825 -

Gastro-Enté-
PTM5492 ETAPROL 40 mg Inj B/1 Oméprazole Ulcère gastroduodénal 2138,5 3055 -
ro-Hépathologie
Candésartan cilexétil/ Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM5493 ETIKEN® 16/12,5 comprimé sécable, boîte de 30 2516,5 3595 -
Hydrochlorothiazide tan+Diurétique) logie
Candésartan cilexétil/ Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM5494 ETIKEN® 8/12,5 comprimé sécable, boîte de 30 2516,5 3595 -
Hydrochlorothiazide tan+Diurétique) logie

PTM5495 ETRICIB 120 mg comprimé pelliculé, boîte de 10x3 Etoricoxib AINS Rhumatologie 1680 2400 -

EUMOXOL 0,3% suspension buvable, flacon de 125


PTM5496 Ambroxol Mucolytique Pneumologie 1095,5 1565 -
ml
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5497 EURARTESIM 160 mg/20 mg comprimé, boîte de 3 Antipaludique 2030 2900 -
droartémisinine tologie
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5498 EURARTESIM 320 mg/40 mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 2026,5 2895 -
droartémisinine tologie
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5499 EURARTESIM 320 mg/40 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2733,5 3905 -
droartémisinine tologie
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5500 EURARTESIM 320 mg/40 mg comprimé, boîte de 9 Antipaludique 2376,5 3395 -
droartémisinine tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5501 EUROMOX 1 g comprimé, boîte de 10 Amoxicilline 1949,5 2785 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5502 EUROMOX 1 g injectable, boîte de 1 Amoxicilline 1949,5 2785 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM1736 EUROMOX 125 mg suspension, flacon de 60 ml Amoxicilline 738,5 1055 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM1737 EUROMOX 250 mg suspension orale, flacon de 60 ml Amoxicilline 871,5 1245 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5503 EUROMOX 500 mg gélule, boîte de 10 Amoxicilline 906,5 1295 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5504 EUROMOX 500 mg sirop fl/100ml Amoxicilline 1949,5 2785 -
cilline) tologie

116 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5505 EUROMOX 500 mg Sachet, boîte de 10 Amoxicilline 1393 1990 -
cilline) tologie
EUROMOX 1000 mg comprimé dispersible, boîte de Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5506 Amoxicilline 1949,5 2785 -
10 cilline) tologie

PTM5507 EUROXINE 100 mcg comprimé, Boite de 60 Lévothryroxine Hypothyroidie Endocrinologie 2100 3000 -

PTM5508 EUROXINE 50 mcg comprimé, Boite de 60 Lévothryroxine Hypothyroidie Endocrinologie 1260 1800 -

EVOFIX® 100 mg/ 5 mL poudre pour suspension Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-


PTM5509 Céfixime 2593,5 3705 -
orale, flacon de 30 Ml losporine) tologie

PTM1743 EXACYL 0,5mg/5ml injectable, boite de 5 Acide tranéxamique Antihemorragique Hematologie 8260 11 800 -

PTM1742 EXACYL 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Acide tranéxamique Antihemorragique Hematologie 3409 4 870 -

EXEPHIN® 1 g injectable par IV, boîte de 1 ampoule +