Hématologie

SOMMAIRE

PARTIE 1 PARTIE 3
MODULE 8
ITEM 291 Adénopathie superficielle ............... 408
ITEM 126 Immunoglobuline monoclonale .... 391 ITEM 297 Anémie .................................................. 409
ITEM 311 Éosinophilie ......................................... 417
PARTIE 1
MODULE 10 ITEM 316 Hémogramme ..................................... 419
ITEM 332 Splénomégalie .................................... 423
ITEM 143 Agranulocytose
médicamenteuse ................................................... 394 ITEM 334 Syndrome mononucléosique.......... 424
ITEM 161 Dysmyélopoïèse ................................. 396 ITEM 335 Thrombopénie .................................... 426
ITEM 162 Leucémies aiguës ............................... 398 ITEM 339 Troubles de l’hémostase
et de la coagulation............................................. 428
ITEM 163 Leucémie lymphoïde chronique .... 399
ITEM 164 Lymphomes malins............................ 400
ITEM 165 Maladie de Vaquez ........................... 403
ITEM 166 Myélome multiple des os................ 405

PARTIE 1
MODULE 8
ITEM 126
IMMUNOPATHOLOGIE
Immunoglobuline monoclonale
– RÉACTION
INFLAMMATOIRE
Objectif Diagnostic
DÉFINITION
Ig (ou « gammapathie ») monoclonale :
X AC sécrété par un clone unique lymphoïde B ;
X détectable par immunoélectrophorèse des protéi-
nes sériques (IEPS).
ÉPIDÉMIOLOGIE
X Prévalence élevée, augmentant avec l’âge.
X 1 % après 60 ans, 10 % après 80 ans.
X Ig monoclonale de signification indéterminée >>
myélome > LNH > LLC, Waldenström…
X Classes : IgG >> IgM > IgA >> IgD > IgE.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
X Électrophorèse des protides sériques (EPS) fortuite.
X ↑ VS, protides, Ca, créatinine.
X Douleurs ou lésions osseuses.
X Complications : amylose, hyperviscosité, neuro-
pathie…
DIAGNOSTIC
X EPS : suspicion d’Ig monoclonale, devant un pic
étroit, habituellement en γ-globuline, plus rare-
ment en β ou en α2 (IgA et IgM), à confirmer par
IEPS ou immunofixation.
X IEPS :
ƒ diagnostic positif d’Ig monoclonale ;
ƒ par identification d’une seule chaîne lourde et
une seule chaîne légère au niveau du pic ;
ƒ détermination de la classe de l’Ig.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Hypergammaglobulinémie polyclonale avec
aspect de pic : distinction faite à l’IEPS.
X Hypertransferrinémie (carence martiale) : petit
pic en β1, vérifier la normalité de la transferrine
avant de faire une IEPS.
X Hyperhaptoglobinémie (d’origine inflammatoire) :
petit pic en α2.
CLINIQUE
Recherche d’arguments pour :
X myélome : douleurs osseuses, signes d’hypercalcé-
mie ;
X autres hémopathies lymphoïdes : adénopathies,
splénomégalie ;
X virose, hépatopathie ;
X complication de l’Ig monoclonale (cf. ci-après).
391
H É M AT O L O G I E
ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
QUI NE PAS EXPLORER ?
X Âge ≥ 70 ans, asymptomatique, pic < 5 g, NFS,
créatinine et calcémie normales : surveillance à
6 mois.
X Sujets ayant une antériorité de pic identique
de plus d’un an : surveillance semestrielle puis
annuelle si stable.
X Sujets en état contre-indiquant une prise en
charge spécifique.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Biologie :
ƒ NFS : cytopénie(s), hyperlymphocytose ?
ƒ créatinine, calcémie, biochimie hépatique ;
ƒ dosage pondéral des IgG, IgA et IgM ;
ƒ IFPU (immunofixation des protéines urinaires) :
recherche de chaînes légères (dite « protéinurie de
Bence-Jones ») ;
ƒ myélogramme : recherche d’infiltration par des
plasmocytes (myélome) ou des lymphoplasmo-
cytes (maladie de Waldenström).
X Imagerie :
ƒ radio de thorax : adénopathies ?
ƒ radios du squelette : si Ig non M, recherche de
lésions lytiques du crâne, rachis, bassin, côtes,
fémurs ou humérus ;
ƒ échographie abdominale : si IgM, recherche de
splénomégalie ou d’adénopathies.
IG MONOCLONALE NON IGM :
MYÉLOME ?
Recherche des critères diagnostiques de myélome
: examens ci-dessus. ]ITEM 166\
IGM MONOCLONALE :
MALADIE DE WALDENSTRÖM ?
X Maladie de Waldenström = LNH lymphoplasmo-
cytaire.
X Diagnostic par l’association :
ƒ IgM monoclonale > 5 g/L ;
ƒ lymphoplasmocytose médullaire au myélogramme ;
ƒ adénopathies voire splénomégalie à la radio de
thorax et l’échographie abdominale.
X Diagnostics différentiels : autres lymphomes, LLC,
très rare myélome à IgM.
 PARTIE 1
392 MODULE 8 ITEM 126
IMMUNOPATHOLOGIE – RÉACTION INFLAMMATOIRE
H É M AT O L O G I E
AUTRES CAUSES
X Autres hémopathies (surtout lymphoïdes) : dépis-
tées par les examens développés ci-avant.
X Infections subaiguës ou chroniques : VIH, VHB,
VHC, CMV, EBV…
X Déficits immunitaires.
X Connectivites : PR, LES, Gougerot-Sjögren.
X Hépatopathies chroniques, cirrhoses.
X Tumeurs solides.
IG MONOCLONALE
DE SIGNIFICATION INDÉTERMINÉE
X Traduction de « Monoclonal Gammapathy of
Unknown Significance » (MGUS) préférable à
« Ig monoclonale bénigne », vu le risque de 1 %
par an de développer une hémopathie lymphoïde
ou une amylose.
X Meilleur critère de MGUS : stabilité du pic.
X Diagnostic d’élimination, avec notamment :
ƒ taux faible (IgG < 20 g/L, IgA < 10 g/L, IgM : non
fixé) ;
ƒ plasmocytose médullaire < 10 % sans dystrophie ;
ƒ taux normal des autres immunoglobulines ;
ƒ absence de chaînes légères urinaires (ou taux
< 300 mg/24 h) ;
ƒ calcémie, créatinine et Hb normales ;
ƒ absence de lésion osseuse.
X Surveillance : à 3 mois puis semestrielle voire
annuelle clinique et biologique (EPS, NFS, Ca,
créatinine, pas IEPS).
COMPLICATIONS
Pouvant concerner les Ig monoclonales de signifi-
cation indéterminée (donc éviter la dénomination
« immunoglobuline monoclonale bénigne »).
SYNDROME D’HYPERVISCOSITÉ
X Plus avec les IgM qu’avec les autres classes.
X Céphalées, vertiges, acouphènes, phosphè-
nes, baisse d’acuité visuelle, voire troubles de la
conscience, AVC.
X FO : possibles œdème ou hémorragies rétinien-
nes.
MALADIE DES AGGLUTININES FROIDES
Ig anti-I agglutinant les hématies au froid sur le frot-
tis ou in vivo, favorisant l’hémolyse. Possibles ané-
mie, Raynaud.
NEUROPATHIES PÉRIPHERIQUES
X Souvent liées à une activité anti-MAG (Myelin-
Associated Glycoprotein) ou à l’amylose.
X Symétriques à prédominance sensitive, peu dou-
loureuses.
CRYOGLOBULINES DE TYPES I ET II
X Ig précipitant au froid :
ƒ type I : monoclonal, secondaire à des proliféra-
tions lymphoïdes (myélome, lymphome) ;
ƒ type II : Ig polyclonales + composant monoclonale
secondaire à des proliférations lymphoïdes, des
infections subaiguës ou chroniques (VHC > VHB,
EBV, Osler) ou des maladies auto-immunes (LES,
Sjögren, PR, polymyosite) ;
ƒ (type III : uniquement Ig polyclonales [donc hors
sujet ici, liées à des infections ou des maladies
auto-immunes]).
X Principales manifestations :
ƒ cutanées : urticaire au froid, Raynaud, purpura,
ulcères, livedo ;
ƒ neurologiques : neuropathies périphériques ;
ƒ rénales : glomérulonéphrite membranoproliférative ;
ƒ articulaires : arthralgies.
X Biologiquement : VS basse à 20 °C, hypo-
complémentémie, facteur rhumatoïde +, fausse
hypogammaglobulinémie.
X Diagnostic : recherche de cryoglobulinémie.
AMYLOSE AL
Infiltration de tissus par une substance protéique
comprenant une chaîne légère d’Ig, d’où « AL » pour
Amyloid Light Chain.
X Diagnostic : sur biopsie d’organe atteint ou
accessible et fréquemment touché : glande sali-
vaire accessoire, rectum (coloration au rouge
Congo puis immunohistochimie).
X Diagnostic différentiel : fait histologiquement
avec les principales autres amyloses :
ƒ AA (inflammatoire) ;
ƒ à transthyrétine (familiale ou sénile) ;
ƒ à β2-microglobuline (dialysés).
X Examens complémentaires : recherche d’une Ig
monoclonale et de sa cause.
X Manifestations :
ƒ cardiopathie : 1re cause de mortalité des amyloses
AL. Myocardiopathie restrictive avec insuffisance
cardiaque, troubles du rythme ou de la conduction
et angor à coronarographie normale. ECG : micro-
voltage ± pseudonécrose. Échocardiographie :
hypertrophie concentrique à prédominance sep-
tale hyperéchogène ;
ƒ polyneuropathie : sensitive, hypotension orthosta-
tique ;
ƒ néphropathie : protéinurie, insuffisance rénale ;
ƒ atteinte digestive : macroglossie, xérostomie, diar-
rhée, constipation, hémorragies, hépatomégalie ;
ƒ atteinte cutanée : ecchymoses spontanées…
ƒ syndrome du canal carpien et atteinte ostéoarti-
culaire.
MALADIE DES DÉPÔTS D’IG
X Dépôts tissulaires non amyloïdes de chaînes légè-
res ou de chaînes lourdes d’Ig souvent associés à
un myélome.
X Manifestations : néphropathies tubulaires
(Fanconi) ou glomérulaires, cardiomyopathie, neu-
ropathie périphérique, hépatomégalie.
X Diagnostic : histologique en immunofluores-
cence.
 PARTIE 1
MODULE 8 ITEM 126 393

IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

SYNDROMES ASSOCIÉS
AUX IMMUNOGLOBULINES
MONOCLONALES
SYNDROME POEMS
Acronyme anglais désignant l’association :
X Polyneuropathy (constante) ;
X Organomegaly (foie et/ou rate) ;
X Endocrinopathy (diabète, hypogonadisme…) ;
X Monoclonal Ig ;
X Skin Change (modifications cutanées : hyperpig-
mentation, hypertrichose, Raynaud…).
Rechercher plasmocytome ou myélome.
H É M AT O L O G I E
SYNDROME DE FUITE CAPILLAIRE
X Collapsus avec anasarque sans œdème pulmonaire.
X Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie.
X Élévation de l’Hte.
X Ig monoclonale trouvée dans 90 % des cas.
SYNDROME DE SCHNITZLER
X Lésions urticariennes douloureuses peu prurigi-
neuses.
X IgM monoclonale.
X Lésions osseuses condensantes et douloureuses.
394
H É M AT O L O G I E
PARTIE 1
MODULE 10
ITEM 143
CANCÉROLOGIE
Agranulocytose médicamenteuse
– ONCOHÉMATOLOGIE
Objectifs Diagnostic, prise en charge de l’urgence
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
X NFS :
ƒ PNN < 100/mm3 (mais même attitude si PNN
< 500) ;
ƒ autres lignées = normales (en fait possible throm-
bopénie minime si immunoallergique, anémie si
cause toxique).
X Myélogramme :
ƒ soit aplasie granuleuse (durée attendue > 10 jours) ;
ƒ soit début de régénération granuleuse avec aspect
blocage de maturation au niveau des promyélocy-
tes (nombreux), sans cellule plus différenciée de
la lignée granuleuse (durée attendue : quelques
jours) ;
ƒ autres lignées : normales, possible plasmocytose
réactionnelle.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
X Cause médicamenteuse :
ƒ prises médicamenteuses compatibles ;
ƒ régression à l’arrêt du médicament (habituelle-
ment en 7 à 15 jours) ;
ƒ absence d’autre cause au myélogramme.
X Principaux médicaments en cause :
ƒ mécanisme immunoallergique (indépendant de la
dose, installation brutale) :
x antalgiques : noramidopyrine, amidopyrine,
x anti-inflammatoires : phénylbutazone, aspirine,
x anticonvulsivants : phénytoïne, primidone, phé-
nobarbital, carbamazépine,
x médicaments cardiovasculaires : disopyramide,
propranolol, quinidine, captopril, ticlopidine,
x antibiotiques : pénicillines, céphalosporines, sul-
famides ;
ƒ mécanisme toxique (toxicité dose-dépendante,
installation progressive) :
x antithyroïdiens de synthèse : carbimazole, propyl-
thiouracile,
x anti-inflammatoires : phénylbutazone, ibuprofène,
indométacine,
x anti-infectieux : macrolides, sulfamides, zidovu-
dine, pyriméthamine,
x D-pénicillamine, sels d’or, phénothiazine,
x chimiothérapie anticancéreuse : contexte connu,
cytopénies généralement associées.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
X LA (contre : autres lignées normales, peu de blas-
tes).
X Neutropénie d’origine infectieuse : contexte, myé-
lémie fréquente.
X Neutropénie ethnique (race noire) : > 500/mm3.
X Neutropénie constitutionnelle : enfants.
X Syndrome de Felty : contexte de PR, splénomé-
galie.
X LES : femme jeune, manifestations cutanéo-
articulaires…
X Hypersplénisme : contexte, thrombopénie habi-
tuelle.
CONDUITE À TENIR
ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE
Chimiothérapie anticancéreuse ? Sinon :
X établissement de la liste des médicaments pris
dans les dernières semaines ;
X arrêt immédiat de tout médicament non indispen-
sable et remplacement d’un médicament indis-
pensable mais suspect par un autre, non connu
pour son risque d’agranulocytose ;
X signalement à la pharmacovigilance.
ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ
X Syndrome infectieux : fièvre, frissons, état de
choc.
X Foyer infectieux, rarement patent : angine
ulcéro-nécrotique, pneumopathie, cellulite péri-
néale, infection urinaire.
X Radio de thorax : ne devant pas retarder la prise
en charge (habituellement normale).
NB : absence de polynucléaires limitant la sympto-
matologie pyogène.
TRAITEMENT ]ITEM 81\
X Hospitalisation urgente.
X Isolement protecteur.
X Arrêt des médicaments non vitaux.
X Facteur de croissance granulocytaire (GCSF :
Neupogen, Granocyte) : en fonction du contexte
(cause, durée, surinfection…).
X Si fièvre ou foyer infectieux patent :
ƒ prélèvements bactériologiques sur 3 h, avant
antibiothérapie, mais ne devant pas la retarder :
3 hémocultures, ECBU, prélèvement de gorge,
coproculture si diarrhée ;
ƒ antibiothérapie :
x débutée en urgence dès prélèvements faits,
sans attendre les résultats auxquels elle sera
adaptée,

x classiquement bactéricide parentérale à large
spectre (double et synergique),
x orientée de façon probabiliste par un éventuel
point d’appel infectieux.
PRÉVENTION
PRÉVENTION PRIMAIRE
X Éviter les médicaments les plus fréquemment
en cause : noramidopyrine, phénylbutazone, anti-
thyroïdiens de synthèse.
X En cas d’utilisation nécessaire : NFS régulière
(exemple : sous antithyroïdien, NFS hebdomadaire
pendant 3 mois puis mensuelle).
PARTIE 1
MODULE 10 ITEM 143 395
AGRANULOCYTOSE MÉDICAMENTEUSE
X En cas de chimiothérapie anticancéreuse à
H É M AT O L O G I E
risque élevé de neutropénie : facteur de crois-
sance granulocytaire débuté entre 1 et 6 jours
après le dernier jour de chimiothérapie et pendant
5 à 7 jours ou jusqu’à sortie d’aplasie.
PRÉVENTION SECONDAIRE
X Arrêt définitif du médicament incriminé :
sauf chimiothérapie anticancéreuse.
X En cas de nouvelle cure de chimiothérapie
anticancéreuse ayant déjà entraîné une neu-
tropénie fébrile :
ƒ facteur de croissance granulocytaire ;
ƒ ± adaptation des doses de chimiothérapie en
fonction du terrain.
396
H É M AT O L O G I E

PARTIE 1
MODULE 10
ITEM 161
CANCÉROLOGIE
Dysmyélopoïèse
– ONCOHÉMATOLOGIE

Objectif Diagnostic

GÉNÉRALITES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Définition : dysmyélopoïèse = myélodysplasie : X NFS :
troubles de la maturation de(s) lignée(s) myéloïde(s), ƒ anémie (> 80 %) macro- ou normocytaire normo-
clonaux ou non. chrome arégénérative ;
X Dysmyélopoïèses non clonales, non détaillées ƒ neutropénie : 50 % ;
ici : ƒ thrombopénie : 30 % ;
ƒ carence en folate ou B12 ; ]ITEM 297\ ƒ parfois :
ƒ infection à VIH, à Parvovirus B19 ; x macrocytose isolée,
ƒ toxicité de l’alcool, de l’arsenic, du plomb. x leuconeutropénie isolée,
X Dysmyélopoïèses clonales, développées ci- x thrombopénie isolée,
dessous : x polynucléose neutrophile.
ƒ maladies clonales par mutation d’une cellule sou- X Frottis sanguin : anomalies cytologiques, quanti-
che myéloïde ou totipotente ; fication des blastes.
ƒ avec dysplasie médullaire puis cytopénie(s) péri- X Myélogramme = diagnostic positif :
phérique(s) ; ƒ moelle habituellement riche, mais parfois pauvre ;
ƒ à risque d’évolution vers une LA myéloblastique ƒ étude cytologique ;
(25 %). ƒ nombre de blastes ;
ƒ nombre de sidéroblastes en couronne (coloration
de Perls) ;
ÉPIDÉMIOLOGIE
ƒ caryotype médullaire : anomalies cytogénétiques
X Âge médian : 70 ans (80 % > 60 ans). = 50 %, surtout en cas de forme secondaire.
X Fréquence augmentant avec : X Ferritine : stock martial en vue de polytransfu-
ƒ vieillissement de la population ; sion.
ƒ usage des radiothérapies et chimiothérapies. X Folates, B12 : si mégaloblastose.
X Formes primitives ou secondaires (10 %) à : X Bilan prétransfusionnel.
ƒ radiothérapie, chimiothérapie, benzène, isonia- X EPO : préthérapeutique.
zide, chloramphénicol ;
ƒ cytopénies constitutionnelles (Fanconi…) ;
ƒ trisomie 21 ; CLASSIFICATIONS
ƒ aplasie médullaire primitive, autogreffe de cellules
souches hématopoïétiques. COMPARAISON
DE LA CLASSIFICATION OMS
À CELLE DE LA FAB
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
X Disparition de l’« AREB en transformation » :
X Anémie : révélatrice dans 90 % des cas. blastes ≥ 20 % = LA.
X NFS fortuite. X Intégration de la LMMC au groupe des syndromes
X Conséquences de(s) cytopénie(s) : myéloprolifératifs.
ƒ pâleur, asthénie, dyspnée, angor ; X Création de 2 nouveaux groupes :
ƒ hémorragies ; ƒ syndromes myélodysplasiques non classables ;
ƒ infections, fièvre inexpliquée. ƒ syndrome myélodysplasique avec anomalie isolée
X Surveillance : si facteur de risque. 5q- (syndrome 5 q-).
X Bilan d’hémochromatose.
FACTEURS PRONOSTIQUES
EXAMEN CLINIQUE IPSS = International Prognostic Scoring System :
X pourcentage de blastes médullaires ;
X État général.
X nombre de cytopénies ;
X Retentissement de cytopénie (cf. ci-dessus).
X caryotype.
X Recherche d’organomégalie (évocatrice de LA
ou de LMMC).
 PARTIE 1
MODULE 10 ITEM 161 397

DYSMYÉLOPOÏÈSE

H É M AT O L O G I E
Classification OMS : tendant à remplacer celle de la FAB (= franco-américano-britannique).
Sang5 Moelle
Sigles Dénominations
cytopénie(s) blastes blastes sidéroblastes1 dysplasie2
AR Anémie réfractaire Anémie ≈0 < 5% < 15 % ≥1
ARS AR sidéroblastique Anémie3 0 < 5% ≥ 15 % ≥1
ARSDM ARS avec dysplasie multilignée4 ≥ anémie ≈0 < 5% > 15 % ≥2
AREB-1 AR avec excès de blastes 1 ≥ anémie < 5% 5-9 % ≥1
AREB-2 AR avec excès de blastes 2 ≥ anémie 5-19 % 10-19 % ≥1
CRDM Cytopénie réfractaire avec Cytopénies ≈0 < 5% < 15 % ≥2
dysplasie multilignée
SMDNC SMD non classables Cytopénies ≈0 < 5% < 15 % 1
SMD del 5q SMD avec délétion isolée de 5q Anémie3 < 5% < 5% < 15 % ≥1
SMD : syndromes myélodysplasiques.
1. En couronne.
2. Nombre de lignées dysplasiques.
3. Plaquettes N ou ↑.
4. Granuleuse ou mégacaryocytaire.
5. Sang : monocytes < 100.
398
H É M AT O L O G I E

PARTIE 1
MODULE 10
ITEM 162
CANCÉROLOGIE
Leucémies aiguës
– ONCOHÉMATOLOGIE

Objectif Diagnostic

DÉFINITION ƒ cytochimie :
Proliférations clonales médullaires de cellules héma- x myéloblastes : myéloperoxydase +, corps d’Auer +,
topoïétiques immatures : x lymphoblastes : myéloperoxydase –, corps d’Auer – ;
X myéloblastes (leucémies aiguës myéloblastiques : ƒ immunophénotypage : systématique pour préci-
LAM) ; sion du type ;
X lymphoblastes (leucémies aiguës lymphoblastiques : ƒ caryotype, cytogénétique et biologie moléculaire :
LAL). intérêt pronostique et thérapeutique.
X Autres examens biologiques :
ƒ TP, TCA, fibrinogène, complexes solubles : CIVD ?
ÉPIDÉMIOLOGIE (LAM3 surtout) ;
X Prédominance suivant l’âge : ƒ LDH, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bio-
ƒ LAL chez l’enfant (pic : 4 ans) ; chimie hépatique, uricémie ;
ƒ LAM chez l’adulte. ƒ ponction lombaire : envahissement méningé ?
X Facteurs de risque : ƒ bilan bactériologique : hémocultures, ECBU,
ƒ LAL : LMC ; coproculture, prélèvement de gorge ;
ƒ LAM : ƒ bilan prétransfusionnel : groupe Rh, RAI.
x syndromes myéloprolifératifs chroniques (LMC, X Examens iconographiques :
LMMC, Vaquez, thrombocytémie essentielle, ƒ radio de thorax : adénopathies, leucostase, foyer
myélofibrose primitive), infectieux ?
x myélodysplasie, ƒ échographie abdominale : adénopathies, spléno-
x aplasie médullaire, mégalie ?
x radiothérapie, ƒ ECG, échocardiographie : préthérapeutiques.
x chimiothérapie,
x benzène. CLASSIFICATION

CLINIQUE Code Nature Particularités

X Insuffisance médullaire : LAM 0 Très peu différenciée
ƒ syndrome anémique ; ]ITEM 297\
LAM 1 Sans Insuffisance médullaire mais
ƒ hémorragies cutanéomuqueuses par thrombopé- maturation peu de syndrome tumoral
nie ou thrombopathie ± CIVD ; granuleuse
ƒ syndrome infectieux sur neutropénie. LAM 2 Avec Splénomégalie
X Syndrome tumoral : LAM 3 Promyélocytaire CIVD
ƒ adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie ;
ƒ méningite ou névrite blastique ; LAM 4 Myélomonocytaire Leucostase et syndrome
ƒ plutôt dans les LAM : gingivite hypertrophique, LAM 5 Monoblastique tumoral fréquents
leucostase pulmonaire ou encéphalique ;
LAM 6 Érythroblastique
ƒ plutôt dans les LAL : atteinte gonadique.
LAM 7 Mégacaryocytaire Myélofibrose
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES LAL1 Petits lymphoblastes Plutôt enfant
X NFS avec frottis sanguin : cytopénie(s) + blas- LAL2 Grands lymphoblastes Plutôt adulte
tose (myéloblastes ou lymphoblastes).
LAL3 Type Burkitt
X Myélogramme :
ƒ diagnostic positif : blastose ≥ 20 % (OMS)1 ; NB : il existe une nouvelle classification OMS, plus complexe mais plus
fine tenant aussi compte des translocations, de myélodysplasie associée
et du caractère primitif ou induit des LA.

1. Blastose médullaire permettant le diagnostic : anciennement

≥ 30 % pour la FAB (classification franco-américano-britannique.
 399

H É M AT O L O G I E
PARTIE 1
MODULE 10
ITEM 163
CANCÉROLOGIE
Leucémie lymphoïde chronique
– ONCOHÉMATOLOGIE

Objectif Diagnostic

DÉFINITION X Imagerie :
Hémopathie maligne de lymphocytes matures habi- ƒ radio de thorax ;
tuellement B (95 %). ƒ échographie abdominale.

ÉPIDÉMIOLOGIE
X Principale hémopathie du sujet âgé.
X Âge moyen de découverte : 65 ans.
X ɉ > Ɋ.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
X NFS fortuite.
X Polyadénopathie.
X Complications :
ƒ infections : principale cause de mortalité ;
ƒ cytopénies centrales ou immunologiques…
ƒ transformation :
x leucémie à prolymphocytes,
x lymphome (richtérisation),
ƒ cancers épithéliaux : cutanés, coliques, pulmonai-
res.
EXAMEN CLINIQUE
X État général.
X Polyadénopathies : bilatérales, indolores, non
compressives.
X ± Splénomégalie, hépatomégalie : parfois.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X NFS avec frottis sanguin :
ƒ lymphocytes > 4 000, cytologiquement normaux ;
ƒ parfois cytopénie.
X Immunophénotypage lymphocytaire sanguin
= diagnostic positif. Le plus souvent :
ƒ CD19+, CD20+, CD23+, CD5+, FMC7– ;
ƒ IgM de surface monotypique peu exprimée.
X Autres examens biologiques :
ƒ recherche d’hémolyse : réticulocytes, haptoglo-
bine, bilirubine ± test de Coombs ;
ƒ bilan pronostique : caryotype, β2-microglobuline,
LDH, ± thymidine kinase ;
ƒ EPS : ↓γglobulines, ± pic étroit (faire alors IEPS) ;
ƒ (NB : myélogramme = sans intérêt.)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Lymphocytoses B polyclonales :
ƒ infectieuses (transitoires) : coqueluche, viroses,
syndrome mononucléasique ; ]ITEM 334\
ƒ des femmes tabagiques.
X Hémopathies lymphoïdes ]ITEM 164\, distin-
guées par immunophénotypage :
ƒ leucémie à tricholeucocytes ;
ƒ leucémie à prolymphocytes B ;
ƒ lymphome splénique à lymphocytes villeux ;
ƒ lymphome folliculaire ou du manteau leucémique ;
ƒ maladie de Waldenström ;
ƒ syndrome de Sézary.
CLASSIFICATIONS PRONOSTIQUES
CLASSIFICATION DE BINET
X Stade A : ≤ 2 aires ganglionnaires atteintes1.
X Stade B : ≥ 3 aires ganglionnaires1.
X Stade C : anémie < 10 g/dL ou thrombopénie
< 100 000, quel que soit le nombre d’aires gan-
glionnaires atteintes.
FACTEURS PRONOSTIQUES
X Favorables :
ƒ Stade A de Binet ;
ƒ absence de « signes de prolifération » :
x temps de doublement de la lymphocytose
> 12 mois,
x thymidine kinase basse ;
ƒ CD38–, ZAP70–, absence d’anomalies cytogénéti-
ques ou délétion isolée de 13q ;
ƒ mutations somatiques ou des gènes VH des Ig.
X Péjoratifs :
ƒ stades B et C de Binet ;
ƒ « signes de prolifération » ;
ƒ CD38+, ZAP70+, anomalies cytogénétiques ;
ƒ absence de mutation somatique.
1. Cinq « aires ganglionnaires » considérées : cervicale, axillaire,
inguinale, foie et rate (atteinte bilatérale comptant pour 1 aire).
400
H É M AT O L O G I E

PARTIE 1
MODULE 10
ITEM 164
CANCÉROLOGIE
Lymphomes malins
– ONCOHÉMATOLOGIE

Objectif Diagnostic

Groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

malignes, composé de 2 sous-groupes :
X maladie de Hodgkin (MDH) ; DIAGNOSTIC POSITIF
X lymphomes non hodgkiniens (LNH). X Biopsie ganglionnaire : pour diagnostic posi-
tif et précision de la forme (cf. classification) :
ƒ composantes cellulaires :
x cellules de Sternberg : cellules géantes malignes,
Maladie de Hodgkin d’origine lymphocytaire B, représentant une très
faible partie des ganglions atteints ;
x réaction tissulaire : non tumorale, entourant les
Prolifération généralement ganglionnaire de cellu-
cellules de Sternberg (lymphocytes, fibroblas-
les géantes (de Sternberg) d’origine habituellement
tes, histiocytes, PNE et PNN) parfois granuloma-
lymphoïde B, souvent peu nombreuses mais déclen-
teuse ;
chant différentes réactions cellulaires permettant de
ƒ immunophénotypage :
définir plusieurs types histologiques.
x forme classique : CD15+, CD20–, CD30+,
CD45– ;
ÉPIDÉMIOLOGIE x forme à prédominance lymphocytaire : l’inverse.
X 15 % des lymphomes.
BILAN D’EXTENSION
X Âge médian : 30 ans mais 2 pics (25 et 70 ans).
X ɉ > Ɋ. X Biopsie ostéomédullaire : systématique.
X Facteurs de risque : X ± Ponction biopsie hépatique : si atteinte radio-
ƒ VIH, EBV ; logique ou biologique sans autre lésion biopsiable
ƒ prédisposition familiale. (ni adénopathie accessible, ni lésion à la biopsie
médullaire).
X Radio de thorax : index médiastinothoracique.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE X Scanner thoraco-abdomino-pelvien : adénopa-
X Adénopathie(s) superficielle(s). thies, plèvre, poumons, péricarde, rate, foie…
X Adénopathies médiastinales sur radio. X PET-scan : si possible pour évaluation initiale et
X Fièvre prolongée, amaigrissement, sueurs noctur- surtout post chimiothérapie mais sans retarder la
nes. prise en charge.
X Rarement : prurit, douleurs à l’ingestion d’alcool. X Examen ORL : anneau de Waldeyer.
AUTRES EXAMENS
EXAMEN CLINIQUE X NFS : souvent inflammatoire (anémie, hyperleu-
X Signes d’évolutivité : cocytose, thrombocytose), parfois éosinophilie ou
ƒ fièvre ; cytopénies par envahissement médullaire.
ƒ sueurs nocturnes ; X Bilan inflammatoire : VS, fibrinogène, CRP, EPS.
ƒ amaigrissement (≥ 10 %). X LDH, β2-microglobuline.
X Adénopathies (schéma daté) : X Biochimie : bilan hépatique, ionogramme, san-
ƒ cervicales ou susclaviculaires > axillaires > autres ; guin, urée créatinine, glycémie, Ca.
ƒ mobiles fermes indolores asymétriques, non com- X Sérologie VIH, EBV.
pressives habituellement. X Bilan prétransfusionnel.
X Splénomégalie : modérée, fréquente (25 %). X ECG et échocardiographie : avant anthracy-
cline.
NB : lymphographie bipédieuse : non faite, obsolète.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Adénopathie. ]ITEM 291\
X Difficultés histologiques : cellules sternber-
goïdes parfois rencontrées au cours de la MNI, et
sous hydantoïnes ou phénylbutazone.

CLASSIFICATION
Classification de l’OMS (2001) :
X Maladie de Hodgkin classique (95 %) :
ƒ scléronodulaire (60 %),
ƒ riche en lymphocytes (10 %) ;
ƒ à cellularité mixte (20 %),
ƒ à déplétion lymphocytaire (5 %) ;
X Maladie de Hodgkin nodulaire à prédominance
lymphocytaire (5 %).
STADIFICATION
X Classification d’Ann Arbor :
ƒ I : un seul territoire ganglionnaire ou extragan-
glionnaire ;
ƒ IIn : n territoires ganglionnaires du même côté du
diaphragme ;
ƒ III : atteinte ganglionnaire sus et sous-
diaphragmatique ;
ƒ IV : atteinte viscérale sans contiguïté (moelle, foie,
os, poumon, système nerveux, os…).
X Précisions :
ƒ signes d’évolutivité : A (absence) ou B (présence) ;
ƒ 2 signes inflammatoires biologiques : a (absence),
b (présence) ;
ƒ E : une seule atteinte viscérale par contiguïté ;
ƒ S : atteinte splénique (rate considérée comme un
ganglion) ;
ƒ X : grosse masse tumorale (ganglion > 10 cm, rap-
port médiastino-thoracique > 1/3).
PARTIE 1
MODULE 10 ITEM 164 401
LYMPHOMES MALINS
H É M AT O L O G I E
Lymphomes
non hodgkiniens
X Groupe hétérogène de proliférations lym-
phoïdes clonales différant par leur :
ƒ phénotype : B (85 %) ou T ;
ƒ structure histologique : folliculaire ou diffuse…
ƒ origine topographique : ganglionnaire, tissu lym-
phoïde extraganglionnaire ;
ƒ grade de malignité : bas, intermédiaire, haut ;
ƒ présentation et pronostic.
X Différences principales avec la maladie de
Hodgkin :
ƒ cellules de Sternberg absentes ;
ƒ signes généraux moins fréquents ;
ƒ localisations extraganglionnaires plus fréquentes ;
ƒ caractère leucémique parfois ;
ƒ pronostic souvent moins bon.
ÉPIDÉMIOLOGIE
X Généralités :
ƒ en augmentation, possibles à tous âges ;
ƒ incidence augmentant avec l’âge ;
ƒ hommes plus touchés : sex-ratio 2/1 ;
ƒ LNH = 85 % des lymphomes ;
ƒ LNH les plus fréquents : folliculaires, à grandes
cellules.
X Facteurs de risque (variables suivant les types
histologiques) :
ƒ EBV, VIH, VHC, HTLV, Helicobacter pylori ;
ƒ radiothérapie, chimiothérapie ;
ƒ déficits immunitaires, syndrome de Gougerot-
Sjögren, thyroïdite de Hashimoto.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
X Adénopathie(s), splénomégalie.
X Localisation extraganglionnaire : digestive,
ORL, cutanée, méningée.
X Signes généraux : fièvre prolongée, amaigrisse-
ment > sueurs nocturnes.
EXAMEN CLINIQUE
X Signes d’évolutivité.
X Adénopathies (schéma daté) :
ƒ parfois douloureuses, volumineuses, compressi-
ves ;
ƒ cervicales ou axillaires > autres.
X Splénomégalie, hépatomégalie ?
 PARTIE 1
402 MODULE 10 ITEM 164
CANCÉROLOGIE – ONCOHÉMATOLOGIE
H É M AT O L O G I E
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Biopsie ganglionnaire ou d’organe envahi : ƒ LNH B de bas grade développés aux dépens des tis-
ƒ histologie standard : nécessaire au diagnostic
positif ;
ƒ immunophénotypage (CDn + ou –) : précision du
type de LNH ;
ƒ cytogénétique : anomalies > 90 % des LNH (dia-
gnostic, pronostic) ;
ƒ biologie moléculaire : recherche d’EBV.
X Sérologies :
ƒ VIH, EBV, VHC ;
ƒ HTLV1 si lymphome T.
X Test de Coombs : si anémie régénérative
(AHAI ?).
X Ponction lombaire : systématique si haut grade
pour cytologie.
X Bilan identique au Hodgkin par ailleurs.
STADIFICATION
Classification d’Ann Arbor : cf. Hodgkin.
PRINCIPALES FORMES
LYMPHOMES B
X Lymphome de Burkitt :
ƒ LNH B de haut grade souvent lié à EBV (à 95 % en
Afrique et 15 % en Europe) ;
ƒ endémique en Afrique, sporadique en Europe ;
ƒ principalement enfant et adolescent ;
ƒ en Europe : masse principale iléocæcale ou
mésentérique ;
ƒ en Afrique : masse principale du massif facial ;
ƒ t(8 ; 14) ou t(2 ; 8) ou t(8 ; 22).
X Lymphomes B à grandes cellules :
ƒ groupe hétérogène de LNH de haut grade ;
ƒ représentant 1/3 des LNH ;
ƒ révélation le plus souvent ganglionnaire ;
ƒ autres atteintes fréquentes : digestive, ORL…
X Lymphomes folliculaires :
ƒ LNH B de bas grade, les plus fréquents (40 %) ;
ƒ pic de fréquence vers 60 ans ;
ƒ souvent adénopathies diffuses indolores ;
ƒ rares atteintes extrahématopoïétiques ;
ƒ CD5– CD10+ ;
ƒ t(14 ; 18) dans 80 % des cas ;
ƒ envahissement médullaire fréquent (75 %) ;
ƒ transformation possible en LNH de haut grade.
X Lymphomes du manteau :
ƒ LNH B de bas grade ;
ƒ CD5+ CD23– CD10– ;
ƒ t(11 ; 14) dans 80 % des cas avec surexpression
de la cycline D1 ;
ƒ formes leucémiques fréquentes ;
ƒ envahissement fréquent de : rate, moelle et tube
digestif.
X Lymphomes du MALT :
sus lymphoïdes associés aux muqueuses (« MALT »),
plus souvent digestives que pulmonaires ;
ƒ souvent localisés ;
ƒ formes gastriques liées à l’Helicobacter pylori à
90 % et pouvant régresser après son éradication.
X Lymphomes cérébraux primitifs :
ƒ LNH B liés à EBV chez l’immunodéprimé.
LYMPHOMES T
X Mycosis fongoïde :
ƒ LNH T épidermotrope avec cellules de Sézary à la
biopsie cutanée (lymphocytes T matures) ;
ƒ plaques prurigineuses devenant infiltrées, puis
nodules cutanés ;
ƒ évolution possible vers le syndrome de Sézary.
X Syndrome de Sézary :
ƒ LNH T épidermotrope avec cellules de Sézary ;
ƒ de novo ou sur mycosis fongoïde ;
ƒ érythrodermie prurigineuse à gros plis avec adé-
nopathies et leucémie à cellules de Sézary ;
ƒ envahissement possible de : moelle, rate, foie,
poumons.
X Lymphomes T nasaux :
ƒ LNH T liés à EBV, endémiques en Afrique ;
ƒ obstruction nasale, rhinorrhée, parfois : troubles
visuels, adénopathies.
X Lymphomes T associés à HTLV :
ƒ LNH T à formes leucémiques ou ganglionnaires ;
ƒ zones d’endémie HTLV : Japon, Caraïbes, Afrique
noire et Amérique centrale.
X Lymphadénopathie angio-immunoblastique :
ƒ LNH T avec stigmates auto-immuns ;
ƒ particularités cliniques :
x érythème maculo-papuleux fréquent,
x parfois : ascite, épanchement pleural, poly-
arthralgies, entérocolite, néphropathie, polyneu-
ropathie ;
ƒ particularités biologiques :
x anémie souvent hémolytique auto-immune,
x hyperéosinophilie dans 1/3 des cas,
x hypergammaglobulinémie polyclonale fréquente,
x AC de spécificités diverses : Coombs + > anti-
muscle lisse > FR > AAN > Ig monoclonale ou
cryoglobulinémie.

PARTIE 1
MODULE 10
ITEM 165
CANCÉROLOGIE
Maladie de Vaquez
– ONCOHÉMATOLOGIE
Objectif Diagnostic
GÉNÉRALITÉS
X Définition :
ƒ syndrome myéloprolifératif ;
ƒ caractérisé par une hyperproduction d’hématies
prédominante ou exclusive ;
ƒ entraînant une polyglobulie (PG).
X Démarche diagnostique résumée :
ƒ 1/ évoquer une polyglobulie (↑ Hte) ;
ƒ 2/ affirmer la polyglobulie (↑ VGT) ;
ƒ 3/ éliminer une polyglobulie secondaire
(radio de thorax, GDS, échographie abdominale).
ÉPIDÉMIOLOGIE
X 80 % > 50 ans.
X Âge médian : 65 ans au diagnostic.
X ɉ > Ɋ.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
X NFS fortuite.
X Érythrose cutanéomuqueuse.
X Prurit généralisé à l’eau (pathognomonique).
X Splénomégalie.
X Syndrome d’hyperviscosité : céphalées, verti-
ges, acouphènes, flou visuel, paresthésies, insom-
nies, voire troubles de la conscience, AVC.
X Complications :
ƒ thromboses (AVC, IDM, Budd-Chiari) ;
ƒ hémorragies ;
ƒ myélofibrose, LAM ;
ƒ érythermalgie : acrosyndrome vasculaire paroxys-
tique rare, déclenché par la chaleur ou l’effort,
caractérisé par des accès de rougeur, chaleur
cutanée, et douleurs à type de brûlures.
EXAMEN CLINIQUE
X Érythrose cutanéomuqueuse.
X Splénomégalie : 75 % des cas et très évocatrice
car absente des polyglobulies secondaires.
X HTA fréquente.
X Absence de : BPCO, adénopathie, hépatoméga-
lie tumorale, masse rénale, syndrome cérébelleux.
X Facteurs de risque vasculaire associés ?
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
AFFIRMER LA POLYGLOBULIE
X NFS :
ƒ Hte > 54 % (ɉ) ou 48 % (Ɋ) : polyglobulie très
probable ;
403
H É M AT O L O G I E
ƒ Hte > 60 % (ɉ) ou 56 % (Ɋ) : polyglobulie cer-
taine, sauf déshydratation manifeste ;
ƒ Hb > 18,5 g/dL (ɉ) ou 16,5 g/dL (Ɋ) ;
ƒ PNN et plaquettes souvent élevés.
X Volume globulaire total isotopique (VGT) :
ƒ polyglobulie si VGT > 125 % du VGT théorique
(ou ɉ > 36 mL/kg et Ɋ > 32 mL/kg) ;
ƒ inutile si Hte > 60 % (ɉ) ou 56 % (Ɋ).
EXCLURE UNE POLYGLOBULIE IIAIRE
X Gazométrie artérielle : normale.
X Échographie abdomino-pelvienne : normale
(rein, foie, ovaires, utérus).
X Radiographie de thorax : normale
X ± IRM cérébrale : recherche d’hémangioblas-
tome du cervelet, seulement en cas de syndrome
cérébelleux ou d’hypertension intracrânienne.
X ± EPO : normale ou basse.
AUTRES EXAMENS
X Mutation de JAK2 :
ƒ gène codant pour une protéine kinase transmet-
tant le signal d’activation du récepteur de l’EPO
(JAK2 = Janus kinase 2) ;
ƒ indications de sa recherche :
x place non consensuelle,
x pour certains : dès la constatation d’Hte et/ou
Hb élevée sans argument pour une hémocon-
centration ou une polyglobulie IIaire,
x pour d’autres : après VGT élevé, sans argument
pour une polyglobulie IIaire, mais sans tableau
typique (SM, ↑ PNN, ↑plaquettes) ;
ƒ limites :
x sensibilité : 90 % pour la maladie de Vaquez,
x spécificité imparfaite : positivité dans la moitié
des thrombocythémies essentielles et des fibro-
ses médullaires Ives.
X ± Biopsie de moelle osseuse :
ƒ faite si tableau atypique et recherche de mutation
de JAK2 indisponible ou négative ;
ƒ hyperplasie globale, surtout de la lignée érythro-
blastique.
X ± Culture de progéniteurs érythroïdes (BFU-E) :
ƒ faite si tableau atypique et recherche de mutation
de JAK2 indisponible ou négative ;
ƒ pousse spontanée.
X ± VS : très abaissée.
X ± Uricémie : souvent élevée avec risque de goutte
ou de colique néphrétique.
X ± Ferritinémie : si VGM < 80, pour recherche de
carence martiale, malgré la polyglobulie.
 PARTIE 1
404 MODULE 10 ITEM 165

CANCÉROLOGIE – ONCOHÉMATOLOGIE
H É M AT O L O G I E

Critères diagnostiques DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

de Pearson de 20011
POLYGLOBULIES SECONDAIRES
z Critères majeurs : X VGT ↑ mais souvent PaO2 ↓ et/ou EPO ↑.
✔ VGT ≥ 125 % de la valeur théorique ; X Hypoxémies chroniques :
✔ pas de causes de polyglobulie secondaire2 ; ƒ insuffisance respiratoire chronique, syndrome
✔ splénomégalie. d’apnée du sommeil,
z Critères mineurs : ƒ syndrome de Pickwick,
✔ PNN > 10 0003 ou plaquettes > 400 000 ; ƒ cardiopathies cyanogènes,
✔ pousse spontanée de BFU-E ou EPO ƒ altitude,
< 10 mU/mL. ƒ intoxication chronique au CO, tabagisme.
X Production inappropriée d’EPO :
z Vaquez si :
ƒ cancer du rein à cellules claires, sténoses de l’ar-
✔ soit 3 critères majeurs ;
tère rénale, kyste(s) du rein, hydronéphrose ;
✔ soit 2 majeurs + 2 mineurs.
ƒ hépatocarcinome ;
ƒ cancer de l’ovaire, fibrome utérin ;
ƒ hémangioblastome du cervelet…
1. Il existe d’autres critères dont ceux de l’OMS de 2008, incluant
JAK2, mais ayant pour défaut de ne pas tenir en compte la SM, X Médicaments : EPO, corticoïdes, androgènes.
les PNN et les plaquettes : X Anomalie de l’affinité de l’hémoglobine avec
– Critères majeurs : l’O2 : hémoglobine anormale hyperaffine, méthé-
1/ polyglobulie sur la NFS ou par le VGT, moglobinémie, déficit en 2-3 DPG.
2/ mutation de JAK2.
– Critères mineurs : FAUSSES POLYGLOBULIES
1/ biopsie ostéomédullaire évocatrice,
X VGT normal.
2/ EPO < N,
3/ pousse spontanée de BFU-E, X Microcytoses : thalassémies (Hb normale ou
⇒ Vaquez si : – soit 2 critères majeur + 1 mineur basse).
– soit 1er critère majeur + 2 mineurs X Hémoconcentration (diagnostic clinique).
2. Notamment : ni tabagisme (carboxyHb < 2 %), X Syndrome de Gaisbock : typiquement hommes
ni insuffisance respiratoire chronique (SaO2 > 92 %), jeunes et obèses.
ni tumeur rénale ou hépatique.
3. Sans infection (fumeur > 12 500). FORMES POLYGLOBULIQUES D’AUTRES
SYNDROMES MYÉLOPROLIFÉRATIFS
Rares.
 405

H É M AT O L O G I E
PARTIE 1
MODULE 10
ITEM 166
CANCÉROLOGIE
Myélome multiple des os
– ONCOHÉMATOLOGIE

Objectif Diagnostic

DÉFINITION X Hypercalcémie aiguë. ]ITEM 319\

Myélome multiple = maladie de Kahler :
X prolifération plasmocytaire maligne de la moelle
osseuse ;
X habituellement avec hyperproduction d’une immu-
noglobuline monoclonale.
ÉPIDÉMIOLOGIE
X Âge médian au diagnostic : 66 ans.
X 97 % > 40 ans.
X Aucun facteur de risque connu.
X Pic : IgG (60 %) > A (30 %) >> M, D, E.
PHYSIOPATHOLOGIE
X (Hors programme, mais permettant de retrouver
la plupart des signes.)
X Prolifération plasmocytaire dans la moelle osseuse,
située essentiellement dans le squelette axial et la
partie proximale des fémurs avec :
ƒ destruction osseuse (→ douleurs, fractures, hyper-
calcémie) ;
ƒ limitation de l’espace restant pour l’hématopoïèse
(→ cytopénies) ;
ƒ sécrétion d’une Ig monoclonale (→ VS ↑, néph-
ropathie, neuropathie, amylose, hyperviscosité,
infections par baisse des Ig normales).
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
DÉCOUVERTE FORTUITE
X Cytopénie, VS élevée, pic électrophorétique,
hypercalcémie, insuffisance rénale.
SUIVI D’IG MONOCLONALE
X Gammapathie monoclonale de signification indé-
terminée (d’où l’importance de ne pas l’appeler
« bénigne »).
COMPLICATIONS
X Osseuses : fracture, tassement.
X Infectieuses : favorisées par la baisse des Ig nor-
males et les traitements.
X Neurologiques :
ƒ compression médullaire par tassement vertébral
ou infiltration épidurale ;
ƒ neuropathie périphérique immunologique ou amy-
loïde.
X Syndrome d’hyperviscosité : céphalée, confu-
sion, voire coma, œdème papillaire.
X Amylose AL. ]ITEM 264\
X Cryoglobuline. ]ITEM 264\
X Rénales :
ƒ IRA :
x déshydratation,
x hypercalcémie,
x tubulopathie myélomateuse :
- par précipitation tubulaire de chaînes légères,
- habituellement : myélome à chaînes légères ou
IgD ou stade III,
- favorisée par : déshydratation, ↑ Ca, produits
de contraste iodés, aminosides, AINS, IEC,
ARAII,
- IRA souvent grave,
- protéinurie souvent > 1 g/24 h, à prédomi-
nance de chaînes légères,
- sans œdème (albuminurie < 1 g/24 h), ni héma-
turie, ni HTA,
- diagnostic positif : histologie rénale, pratiquée
seulement en cas d’atypie (albuminurie élevée
sans amylose trouvée ailleurs) ;
ƒ IRC :
x tubulopathie myélomateuse,
x amylose AL : ]ITEM 264\
- IRC (50 %), à gros reins,
- protéinurie constante, persistant en IRT, ± syn-
drome néphrotique (30 %),
- souvent sans hématurie ni HTA,
- atteintes extrarénales : cœur, nerfs, foie, tube
digestif, glandes salivaires…
x dépôts de chaînes légères ou lourdes (rares) :
- IR évoluant rapidement vers l’IRT,
- glomérulosclérose, tubulopathie (syndrome de
Fanconi),
- atteintes extrarénales proches de l’amylose,
- diagnostic histologique : dépôts granuleux,
négatifs au rouge Congo, correspondant à des
chaînes légères souvent κ en IF,
x infiltration interstitielle plasmocytaire : rare ;
ƒ syndrome néphrotique : ]ITEM 328\
x amylose AL, ]ITEM 264\
x dépôts de chaînes légères ou lourdes : rares ;
ƒ syndrome de Fanconi : rare. ]ITEM 219\
EXAMEN CLINIQUE
X Évaluation de l’état général : longtemps
conservé.
X Douleurs osseuses (60 %).
X Complications : cf. ci-dessus.
 PARTIE 1
406 MODULE 10 ITEM 166

CANCÉROLOGIE – ONCOHÉMATOLOGIE

X Myélome symptomatique :
H É M AT O L O G I E

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X NFS : anémie (70 %), parfois leucopénie ou ƒ (A) plasmocytes clonaux médullaires2 ou plasmo-
thrombopénie. cytome ;
X VS : élevée dans 85 % des cas (inutile au diagnos- ƒ (B) Ig monoclonale sérique1 ou chaînes légères
tic et au suivi). urinaires1 ;
X Calcémie : élevée dans 13 % des cas. ƒ (C) retentissement viscéral ou clinique :
X Créatininémie : élevée dans 50 % des cas. x hypercalcémie (Ca > 2,75 mmol/L),
X β2microglobulinémie, albuminémie, CRP : pro- x insuffisance rénale (créatinine > 173 μmol/L),
nostic. x anémie (Hb < 10 g/dL),
X EPS = électrophorèse des protéines sériques : pic x lésions osseuses (lésions lytiques ou ostéopénie
étroit à quantifier (essentiel au suivi). avec fractures),
X IEPS = immunoélectrophorèse des protéines x infections sévères fréquentes (> 2 par an),
sériques (ou immunofixation) : diagnostic d’Ig x amylose,
monoclonale, nature de la chaîne légère et classe. x syndrome d’hyperviscosité.
X Dosage pondéral des classes d’Ig.
X IEPU = immunoélectrophorèse des protéines uri- FORMES PARTICULIÈRES
naires (ou immunofixation) : recherche de chaîne X Myélome à chaînes légères :
légère urinaire1. ƒ 15 à 20 % des cas ;
X Myélogramme : plasmocytose > 10 % dans ƒ sécrétion seulement de chaînes légères (κ ou λ),
96 % et > 30 % dans 70 % des cas (N < 5 %), éliminées dans les urines ;
étude du caryotype des plasmocytes (pronostic). ƒ pas d’Ig monoclonale ;
X Radios du squelette (crâne, rachis, bassin, côtes, ƒ VS normale, EPS normale ou hypogamma-globu-
fémurs et humérus) : géodes ostéolytiques arrondies linémie ;
à l’emporte-pièce sans condensation périlésionnelle, ƒ mais chaînes légères κ ou λ à l’IEPS et/ou IEPU ;
fractures, tassements, déminéralisation diffuse. ƒ insuffisance rénale plus fréquente.
X IRM rachidienne : indications reconnues : X Myélome non sécrétant :
ƒ myélome non sécrétant ; ƒ 3 % des cas ;
ƒ tassement avec déficit neurologique ; ƒ pas d’Ig monoclonale excrétée ;
ƒ tassement récent (myélome ou ostéoporose ?). ƒ diagnostic par lésions osseuses et plasmocytose
X NB : scintigraphie osseuse = inutile dans le cadre médullaire.
du myélome.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
SYSTÈMES DE CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
X Nombreux, toujours critiquables.
X En général, association de :
ƒ 1 composant monoclonal, parmi :
x Ig monoclonale (souvent IgG > 30 ou IgA
> 20 g/L),
x chaînes légères urinaires (souvent > 1 g/24 h) ;
ƒ 1 composant plasmocytaire, parmi :
x plasmocytose médullaire > 10 %,
x tumeur plasmocytaire.
CRITÈRES INTERNATIONAUX DE 2003
X Critères nécessaires : A et/ou B, + C.
X Myélome asymptomatique :
ƒ (A) plasmocytes clonaux médullaires ≥ 10 % ;
ƒ (B) Ig monoclonale sérique ≥ 30 g/L ;
ƒ (C) sans retentissement viscéral ni clinique.
1. Chaîne légère urinaire : anciennement appelée « protéinurie
de Bence Jones », par référence à une technique de recherche
abandonnée depuis plusieurs décennies.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Métastases osseuses
X Plasmocytome solitaire :
ƒ prolifération plasmocytaire clonale localisée,
osseuse ou extra-osseuse ;
ƒ avec Ig monoclonale moins fréquente (5 %).
X Autres Ig monoclonales. ]ITEM 126\
X Leucémie à plasmocytes.
STADIFICATION
X International Staging System (ISS) :
ƒ stade I : β2-microglobuline < 3,5 mg/L, albumine
≥ 35 g/L ;
ƒ stade II : ni I, ni III ;
ƒ stade III : β2-microglobuline > 5,5.
X Classification de Durie et Salmon évaluant la
masse tumorale (cf. tableau p. 407) :
ƒ stade I : nécessité de la présence de tous les cri-
tères ;
ƒ stade III : présence suffisante d’1 critère.
2. Pas de seuil chiffré car retentissement évocateur.
 PARTIE 1
MODULE 10 ITEM 166 407

MYÉLOME MULTIPLE DES OS

H É M AT O L O G I E
Stadification du myélome : classification de Durie et Salmon
Stade1 I II III
Hémoglobine (g/dL) > 10 < 8,5
Calcémie (mmol/L) ≤3 >3
Pic IgG (g/L) < 50 > 70
IgA (g/L) < 30 ni I ni III > 50
Chaînes légères urinaires (g/24 h) <4 > 12
Lésions ostéolytiques radiologiques ≤1 ≥3
12 2
Masse tumorale (10 cellules/m ) < 0,6 > 1,2
1. Compléter par A si créatinine < 180 ou B si créatinine ≥ 180 μmol/L.
408
H É M AT O L O G I E

PARTIE 3

ITEM 291
ORIENTATION DIA-
Adénopathie superficielle
GNOSTIQUE DEVANT

Objectif Diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF X Quelle que soit l’aire ganglionnaire :

Adénopathie = ganglion de taille augmentée : ƒ mélanome, lymphome ;
X cliniquement > 1 cm ; ƒ lymphadénite suppurée (adénopathie douloureuse
X radiologiquement : plus petit diamètre > 1 cm. en contexte infectieux)
En l’absence de cause locale, chercher une cause
générale (cf. ci-dessous).
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
ADÉNOPATHIES DIFFUSES
CLINIQUE
X Maladies infectieuses :
X Orientation clinique : 80 % des cas. ƒ tuberculose ;
X Terrain : ƒ viroses : EBV, CMV, VIH, rougeole, rubéole, vari-
ƒ facteurs de risque de cancer ou d’IST ; celle ;
ƒ antécédents : néoplasie, voyages, animaux, conta- ƒ parasitoses : toxoplasmose, leishmaniose viscérale,
ges. trypanosomiase.
X Adénopathie(s) : X Hémopathies malignes : LNH, Hodgkin, LLC,
ƒ ancienneté et évolution de l’adénopathie ; Waldenström, LAL > LAM.
ƒ localisation ou caractère diffus ; X Cancers avec métastases ganglionnaires multi-
ƒ taille, sensibilité, consistance, mobilité (doulou- ples : thyroïde, nasopharynx…
reuse : plutôt infection ; dure et/ou fixée : cancer) ; X Médicaments : hydantoïnes, carbamazépine, pri-
ƒ fistulisation (tuberculose, bartonellose, maladie de midone, pénicillines, isoniazide…
Nicolas-Favre, cancer…). X Maladies systémiques :
X Examen complet : fièvre, amaigrissement, sueurs ƒ LES, Gougerot-Sjögren, PR ;
nocturnes, splénomégalie, hépatomégalie, prurit, ƒ sarcoïdose, histiocytoses, syndrome d’activation
lésion cutanée, dysphonie, toux, dysphagie, trou- macrophagique.
bles digestifs…
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
PRINCIPALES HYPOTHÈSES X NFS (premier élément d’orientation) :
ƒ syndrome mononucléosique ; ]ITEM 334\
ADÉNOPATHIES LOCALISÉES ƒ hyperlymphocytose : faire un immunophénoty-
X Cervicales : page ; ]ITEM 316\
ƒ infection ORL, tuberculose, maladie des griffes du ƒ blastose ou cytopénies : faire un myélogramme.
chat ; ]ITEM 316\

ƒ cancer ORL ou thyroïdien, Hodgkin ; X VS.

ƒ syndrome de Kawasaki. ]ITEM 94\ X Sérologies : EBV, toxoplasmose, VIH.
X Occipitales : toxoplasmose, lésions du cuir che- X IDR à la tuberculine ou Quantiféron : discutés.
velu (poux, teigne…). X Radio de thorax : adénopathies médiastinales,
X Sus-claviculaires : cancer digestif (à gauche métastases, signes de tuberculose ?
= Troisier), pulmonaire, rénal, prostatique ou testi- X Autres (orientés par la clinique) :
culaire, lymphome. ƒ sérologie, FAN, BGSA ;
X Axillaires : ƒ mammographie, scanner ;
ƒ cancer du sein ; ƒ examen ORL, endoscopie digestive …
ƒ infection de la main, BCG, maladie des griffes du X Ponction ganglionnaire :
chat, pasteurellose. ƒ pour cytologie et bactériologie avec BK ;
X Épitrochléennes : ƒ en l’absence d’orientation par NFS ;
ƒ pasteurellose, tularémie, syphilis ; ƒ utile surtout si collectée à la recherche de germes ;
ƒ sarcoïdose. ƒ biopsie nécessaire si ponction négative ou mali-
X Inguinales : gne.
ƒ infection bactérienne des membres inférieurs, X Biopsie ganglionnaire , indications :
syphilis ; ƒ diagnostic non fait par les autres examens ;
ƒ cancer du canal anal, des organes génitaux exter- ƒ altération de l’état général ;
nes, sarcomes osseux ou musculaires des membres ƒ ganglion stable ou augmentant à un mois ou
inférieurs. > 3 cm.
 409

H É M AT O L O G I E
PARTIE 3

ITEM 297
ORIENTATION DIA-
Anémie
GNOSTIQUE DEVANT

Objectif Diagnostics principaux

GÉNÉRALITÉS CLINIQUE

DÉFINITIONS X Syndrome anémique :

ƒ d’autant plus marqué qu’anémie d’installation
X Anémie = baisse du taux d’hémoglobine (Hb)
rapide et terrain cardiopulmonaire pathologique ;
sous les valeurs normales à la NFS, sans hémodi-
ƒ pâleur généralisée, cutanéomuqueuse ;
lution :
ƒ asthénie, céphalées, vertiges, acouphènes, scoto-
ƒ ɉ : < 13 g/dL ;
mes, confusion, coma ;
ƒ Ɋ : < 12 ;
ƒ dyspnée d’effort puis de repos ;
ƒ Ɋ enceinte : < 11,5 ;
ƒ tachycardie, souffle cardiaque anorganique, angor,
ƒ nouveau-né : < 13,5 ;
insuffisance cardiaque, claudication intermittente
ƒ jusqu’à 6 ans : < 11,5 ;
des membres inférieurs, œdèmes.
ƒ 6 à 14 ans : < 12,5 ;
X Signes de gravité :
ƒ (NB : Hte ou nombre d’hématie ne définissent pas
ƒ potentielle = terrain : âgé, insuffisance corona-
l’anémie).
rienne, cardiaque ou respiratoire ;
X Diagnostic différentiel = hémodilution :
ƒ patente = chute tensionnelle, dyspnée au moin-
ƒ augmentation du volume plasmatique ;
dre effort, angor, ischémie ECG, troubles de la
ƒ sans variation du volume globulaire ;
conscience ;
ƒ avec baisse du taux d’hémoglobine sans anémie
ƒ niveau de l’Hb : risque de mauvaise tolérance
vraie ;
< 7 g, coma < 3 g.
ƒ causes : 3e trimestre de grossesse, splénomégalie
X Éléments d’orientation causale pour :
majeure, IgM monoclonale, perfusions abondantes.
ƒ hémorragie : saignement extériorisé, traumatisme,
X Microcytose = VGM < 82 (ANAES).
chute tensionnelle, antécédent d’ulcère gastro-
X Macrocytose = VGM > 98 (ANAES).
duodénal, de tumeur colique personnelle ou fami-
X Régénérative = avec réticulocytes > 120 000
liale, prise d’AINS ;
(ANAES).
ƒ carence martiale : hémorragie cf. ci-dessus (sans
ORIENTATION CAUSALE chute tensionnelle), ménorragies, diarrhée chro-
X Clinique. nique, anomalies cutanéomuqueuses (peau
X Paraclinique (cf. algorithme p. suivante et suite) : sèche, ongles plats, striés, cassants ; cheveux secs
ƒ VGM : micro / normo / macrocytose ; et cassants, glossite atrophique, perlèche) ;
ƒ réticulocytes (sauf si microcytose) ; ƒ inflammation : fièvre prolongée, rhumatisme
ƒ autres anomalies de NFS ; inflammatoire chronique ;
ƒ examens spécifiques, suivant ces 1ers éléments : ƒ hémolyse : ictère, splénomégalie, anémie fami-
x ferritine, CRP, fibrinogène… liale, médicaments favorisants ;
x haptoglobine, bilirubine libre… ƒ origine centrale : très variables suivant la cause,
x créatinine, TSH… antécédents ou signes de dysthyroïdie ou d’insuf-
X NB : en cas de transfusion, faire les prélèvements fisance rénale.
à visée étiologique avant transfusion, (notam-
ment, en fonction du contexte : réticulocytes,
schizocytes, ferritine ± fer, folate, B12, haptoglo-
bine, etc.).
 H É M AT O L O G I E 410

ANÉMIE : algorithme diagnostique

Hb: Ɋ< 12 g/dL ANÉMIE
ɉ< 13 g/dL
PARTIE 3

MICROCYTAIRE < 82 VGM > 82 NORMO / MACROCYTAIRE

Réticulocytes
Ferritine
Fausse anémie par
ITEM 297

< 120 000 > 120 000

HÉMODILUTION
NON RÉGÉNÉRATIVE
RÉGÉNÉRATIVE
Hb > 9 g/dL Clinique
N ou VGM : 82-98 μm3 ± Haptoglobine, bilirubine
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

Réticulocytes < 120 000

CRP, fibrinogène ET une situation parmi :  Haptoglobine Haptoglobine N
– splénomégalie  Bilirubine Bilirubine N
N – grossesse (3e trimestre)
– perfusions abondantes Hémolyse Hémorragie aiguë
Origine ethnique : – lg monoclonale
Inflammation SANS autre cause
Carence – Méditerranée Test de Coombs
ITEM 112 d’anémie Régénération après
martiale – Afrique – + cessation de la cause
ITEM 222 – Asie
– incertaine si VGM > 98 Alcoolisme ? Myélogramme Immunologique :
chercher – CRP, fibrinogène
• Auto-immune : LES, LLC, mycoplasme, α méthyl-dopa
cause associée Créatinine, TSH moelle • Allo-immune : fœto-maternelle
oui non
• Immuno-allergique : β−lactamines, sulfamides…
pauvre riche
Électrophorèse Frottis sanguin
Biopsie de non envahie envahie (morphologie érythrocytaire : schizocytes, microsphérocytes…)
de l’hémoglobine +
si VGM > 105 moelle osseuse ± autres examens : électrophorèse Hb,
chercher dosages enzymatiques
≠N N cause associée • Myélofibrose • Dysmyélopoïèses: recherche de toxiques,
• Aplasie – primitives (clonales) de plasmodium
médullaire – secondaires: cytométrie de flux pour CD55 et CD59
Myélogramme  folate ou B12
• Alcoolisme ITEM 161

Thalassémie Anémie • Hypothyroïdie • Érytroblastopénie Héréditaire :

sidéroblastique • IRC ITEM 253 – hémoglobinopathie : drépanocytose
• Leucémies aiguës ITEM 162 – déficit enzymatique : G6PD, PK
• Lymphomes ITEM 164 – anomalie membranaire : microsphérocytose…
• Myélomes ITEM 166 Mécanique : MAT, valve mécanique
• Cancers Toxique : plomb, ribavirine, disulone…
• Tuberculose Infectieuse : paludisme…
• Leishmaniose Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Anémies microcytaires
(arégénératives)
Biologie complémentaire : ferritine, fer, CRP, fibri-
nogène.
ANÉMIE FERRIPRIVE
= ANÉMIE PAR CARENCE MARTIALE
X Fer ↓, ferritine ↓ ; CRP et fibrinogène N.
X Carence martiale :
ƒ 1re cause d’anémie ;
ƒ 14 % des femmes adultes ;
ƒ 11 % des enfants < 5 ans ;
ƒ 1 % des hommes adultes.
CLINIQUE
X Syndrome anémique : souvent bien toléré car
installation progressive.
X Signes évocateurs de carence martiale
(inconstants) :
ƒ peau sèche, ongles plats, cheveux secs et cassants ;
ƒ muqueuses : glossite atrophique, perlèche, dys-
phagie, atrophie vulvaire, gastrite.
X Recherche d’orientation causale :
ƒ antécédents de cancer colique personnel ou fami-
lial, gastrite, ulcère gastro-duodénal, gastrecto-
mie, fibrome utérin, multiparité ;
ƒ prises d’AINS, aspirine, anticoagulant, stérilet ;
ƒ hémorragies extériorisées, douleur abdominale,
diarrhée chronique ?
ƒ règles : importance (caillots, changes) et durée (>
5 jours ?) ;
ƒ TR, examen gynécologique, recherche hépatomé-
galie, ganglion de Troisier.
BIOLOGIE
X NFS :
ƒ anémie hypochrome microcytaire arégénérative ;
ƒ hyperplaquettose fréquente (500-600 000) ;
ƒ polynucléose neutrophile modérée parfois.
X Ferritine ↓ : examen le plus sensible et le plus
spécifique (ANAES) suffisant au diagnostic de
carence martiale si abaissée.
X RST ↑ (récepteurs solubles de la transferrine1) :
utilisables en cas de doute sur une carence mar-
tiale associée à un syndrome inflammatoire pou-
vant élever la ferritine.
X Fe et transferrine : moins sensibles et moins spéci-
fiques, Fe ↓, coefficient de saturation ↓, capacité
de fixation (CTF) ↑.
X Chronologie d’installation des anomalies :
ferritine ↓ – CTF ↑ et RST ↑ – Fe ↓ et VGM ↓
– CCMH ↑ – Hb ↓ – nombre d’hématies ↓.
1. RST : l'HAS préparerait une publication jugeant cet examen
peu utile.
PARTIE 3 ITEM 297 411
ANÉMIE
H É M AT O L O G I E
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
= autres anémies microcytaires.
X Inflammation.
X Thalassémies hétérozygotes.
X Anémies sidéroblastiques non clonales.
CAUSES
X Nourrisson :
ƒ prématurité, gémellité, régime lactofarineux trop
long ;
ƒ maladie cœliaque, prises de sang multiples.
X Enfant :
ƒ diverticule de Meckel ;
ƒ maladie cœliaque : intolérance au gluten, diarrhée ;
ƒ hémosidérose pulmonaire idiopathique : hémo-
ptysies.
X Adulte :
ƒ hémorragies :
x digestives : ulcère gastro-duodénal, gastrite,
œsophagite, cancer colique, polypes, diverticu-
lose, hémorroïdes, RCH, angiodysplasies (Rendu-
Osler ?), parasitose (ankylostome, anguillule),
x génitales : insuffisance lutéale, fibrome utérin,
stérilet, cancers (col, endomètre),
x épistaxis répétés : angiomes (Rendu-Osler ?),
x pulmonaires : rares (cancers, maladies systémi-
ques),
x syndrome de Lasthénie de Ferjol (auto-saignées
par personnel de santé ayant des troubles psy-
chiatriques),
x dons de sang : 200 mg Fe/400 mL de sang ;
ƒ carence d’apport : 3e trimestre de grossesse,
vieillards, tiers-monde ;
ƒ malabsorption : gastrectomie, anomalie du grêle
(résection, maladie cœliaque, Crohn, Whipple),
géophagie (pica).
EXPLORATION ÉTIOLOGIQUE
Guidée par la clinique. En l’absence de point d’appel :
X Chez la femme :
ƒ examen gynécologique ;
ƒ échographie pelvienne si doute ou méno / métror-
ragie inexpliquée ;
ƒ en l’absence d’orientation : cf. hommes.
X Chez l’homme :
ƒ fibroscopie œso-gastro-duodénale (FOGD) avec
biopsies duodénales systématiques en l’absence
de lésion causale (maladie cœliaque) ;
ƒ coloscopie si FOGD négative, et systématiquement
au-delà de 60-65 ans car lésion colique fréquente,
même en présence d’une maladie à la FOGD (dis-
cuter en fonction de l’état du patient et des pers-
pectives de prise en charge : dément grabataire ?) ;
ƒ si négatifs, discuter exploration du grêle : scanner,
transit, scintigraphie, vidéo-capsule ?
X Examen parasitologique des selles si diarrhée ou
éosinophilie.
412 PARTIE 3 ITEM 297

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

H É M AT O L O G I E

TRAITEMENT ANÉMIE INFLAMMATOIRE

(hors programme mais incontournable) X Fer ↓, ferritine N ou ↑ ; CRP ↑ et/ou fibrinogène ↑.
X Traitement de la cause. X VS : mauvais marqueur ici, car parfois élevée
X Transfusions : rares (si mauvaise tolérance car- jusqu’à 50 par la seule anémie.
diorespiratoire seulement). X 2e cause d’anémie. ]ITEM 112\
X Restauration du stock de fer :
ƒ sels de fer per os :
THALASSÉMIES
x adulte : 100 à 200 mg/j de fer métal,
x enfant : 5 mg/kg/j de fer métal (en 2 à 3 prises/j), X Fer N ou ↑, ferritine N ou ↑ ; CRP et fibrino-
x durée : 4 mois au moins (jusqu’à ferritine N), gène N.
x effets indésirables (à annoncer) : selles noires, X Diagnostic : électrophorèse de l’Hb.
troubles digestifs divers, céphalées, vertiges, X Terrain : sujets d’origine africaine ou asiatique (α)
x meilleure résorption à jeun. À prendre aux repas ou méditerranéenne (α ou β).
si mauvaise tolérance ; X Définition :
ƒ exceptionnellement fer IV (si intolérance orale ƒ anémies héréditaires autosomiques récessives par
majeure). défaut total ou partiel de synthèse de certaines
X Surveillance : chaînes de globine ;
ƒ NFS à J10 (baisse de l’Hb ?) ; ƒ tableaux très différents car mutations différentes
ƒ NFS et ferritine à 4 mois : arrêt si normales ; en siège et nombre (cf. tableau).
ƒ NFS de contrôle après 3 mois. X Rappels du sujet normal :
ƒ gènes de globine : 4 α, 2 β, 2 δ, 2 γ, 2 ε ;
PRÉVENTION (hors programme) ƒ Hb adulte :
X Prématurés : fer. x HbA1 = α2β2 = 97 %,
X Nourrissons : lait enrichi en fer. x HbA2 = α2δ2 = 2 %,
X Femmes enceintes : fer aux 2e et 3e trimestres, x HbF = α2γ2 = 1 % ;
sauf si hémochromatose.
X Femme donneuse de sang régulière : fer.
X Dons de sang pour autotransfusion : fer.

Thalassémies : différents phénotypes et génotypes

Thalassémies Génotype Électrophorèse Hb Manifestations
β mineure β0/β+ HbA2 4-7 % Microcytose hypochromie
(ou hétérozygote β/β+ HbA < 95 % Anémie absente ou modérée (> 10 g)
ou trait thalassémique) HbF persistante Asymptomatique ou pâleur
β majeure β0/β0 HbA2 5-15 % Anémie (5-7 g) microcytaire hypochrome peu régénérative
(maladie de Cooley) β0/β+ HbF 15-60 % Hépatosplénomégalie
β+/β+ HbA basse ou ~ 0 Retard de croissance staturo-pondérale
α silencieuse α=3 Normale chez adulte Aucune
α mineure α=2 Normale chez adulte Microcytose hypochromie
Anémie absente ou modérée (> 10 g)
α (hémoglobinose H) α=1 HbA > 70 % Anémie hémolytique
HbH 10-30 %
Hb Bart < 5 %
α majeure α=0 Mort in utero ou à la naissance
0
= non production de chaîne ; + = faible production ; HbH = 4β ; Hb Bart = 4γ.
NB : HbA2 abaissée en cas de carence martiale associée.

ANÉMIES SIDÉROBLASTIQUES ƒ anomalies de l’ADN mitochondrial ;

ƒ maladie autosomique, sensible à la thiamine.
(SAUF ANÉMIE RÉFRACTAIRE)
X Formes acquises :
X Fe ↑ et électrophorèse de l’hémoglobine : N. ƒ traitement par isoniazide, chloramphénicol, cyclo-
X Frottis sanguin : GR à ponctuations basophiles. sérine ;
X Myélogramme : sidéroblastes en couronne ƒ intoxication par plomb, zinc ;
≥ 15 %. ƒ carence en vitamine B6 ou en cuivre.
X Formes héréditaires : X (Anémie réfractaire sidéroblastique : syndrome
ƒ liée à l’X par déficit en ALA-synthétase 2 (ALA-S2) ; myélodysplasique macrocytaire).
 PARTIE 3 ITEM 297 413

ANÉMIE

ƒ orientation causale : ethnie, anémie familiale, voya-

H É M AT O L O G I E
Anémies normocytaires ges exotiques, toxiques, infection, maladie auto-
ou macrocytaires immune…
X Deux tableaux différents d’hémolyses :
régénératives ƒ extravasculaire (splénique), chronique : splénomé-
galie ;
X Réticulocytes : élévation 3 jours après installation ƒ intravasculaire, aiguë : fièvre, lombalgies, hémo-
de l’anémie. globinurie.
X Diagnostic positif : réticulocytes ↑, haptoglo-
RÉGÉNÉRATION APRÈS TRAITEMENT bine ↓, ± bilirubine libre ↑.
X Examens à visée étiologique en l’absence de
ET/OU CESSATION DE LA CAUSE cause évidente (toxique, infectieuse…) :
Quelle que soit l’anémie : arrêt d’un toxique, trai- ƒ test de Coombs globulaire direct : positif = ané-
tement d’une carence, régression d’un syndrome mie hémolytique immunologique ; élution mon-
inflammatoire… trant la spécificité des AC ;
ƒ frottis sanguin : hématies de forme ou aspect
HÉMORRAGIE AIGUË anormal orientant vers une cause.

X Diagnostic clinique, habituellement évident : HÉMOLYSES TOXIQUES

saignement extériorisé (plaie cutanée, méléna,
hématémèse, épistaxis, métrorragie…).
X NB : hématurie = rarement cause d’anémie.
X Diagnostic parfois difficile :
ƒ hémorragie digestive non extériorisée : antécé-
dents, AINS, épigastralgie, sang au TR ;
ƒ hématome : troubles de l’hémostase, trauma-
tisme (résorption d’hématome : parfois bilirubine
↑, haptoglobine ↓) ;
ƒ baisse de l’Hb retardée de quelques heures en
cas d’hémorragie aiguë, car perte proportionnelle
d’hématies et de plasma.
HÉMOLYSES
X Définition : diminution de la durée de vie des
globules rouges.
X Clinique :
ƒ ictère et splénomégalie : fréquents ;
X Médicaments : disulone, ribavirine.
X Toxiques :
ƒ arsenic, plomb, cuivre ;
ƒ venins : serpent, araignée, guêpe ;
ƒ champignon.
HÉMOLYSES INFECTIEUSES
Contexte habituellement très évocateur :
X septicémie à C. perfringens, streptocoques, E. coli ;
X paludisme.
HÉMOLYSES IMMUNOLOGIQUES
Coombs +.
X Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) :
ƒ maladie auto-immune : auto-anticorps contre un
antigène normal des globules rouges du patient
(anti-Rh, anti-I…), activant ou non le complément ;
ƒ AC froid : agglutinant les hématies au mieux à 4 °C ;
ƒ AC chaud : actifs à 37 °C.

Anémies hémolytiques auto-immunes

AC Hémolyse Causes Contexte
Maladie des agglutinines froides Évolution chronique + poussées au froid
(chronique idiopathique) Raynaud ; IgM monoclonale anti-I
IgM
Maladie de Waldenström Adénopathies
anti-I Intra-vasculaire
froide Infections Mycoplasme Enfant, signes infectieux
EBV, CMV, Début bruyant, hémolyse aiguë
VHB, VIH IgM polyclonale anti-I
AHAI idiopathique à AC chauds Splénomégalie (50 %)
Hémopathies LLC Adénopathies
lymphoïdes LNH (LAI1…)
IgG Maladies auto-immunes LES >> PR, sclérodermie, ± thrombopénie (syndrome d’Evans)
Extra-vasculaire,
anti-Rh dermato-myosite, RCH, Biermer
chronique
chaude
Cancer ou kyste de l’ovaire Masse pelvienne/ TV, TR, écho
Médicaments α méthyl-Dopa Prise médicamenteuse
L-Dopa
Hydantoïnes fludarabine
1. LAI = lymphadénopathie angio-immunoblastique : forme de LNH T.
414 PARTIE 3 ITEM 297
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT
X Anémie hémolytique allo-immune :
H É M AT O L O G I E
ƒ allo-anticorps dirigé contre antigène globulaire ;
ƒ allo-immunisation fœtomaternelle anti-Rh :
x mère Rh– (d/d) et père Rh+ (D/D ou D/d),
x passage transplacentaire d’hématies fœtales Rh+
entraînant des AC maternels IgM puis IgG,
x manifestations seulement lors de la 2e grossesse
incompatible,
x hémolyse fœtale dès la 6e semaine : anémie,
hépatosplénomégalie, insuffisance cardiaque et
anasarque fœtoplacentaire,
x mort fœtale in utero ou ictère néonatal précoce
à bilirubine libre, neurotoxique si > 300 μmol/L
(ictère nucléaire),
x diagnostic : groupage de mère et enfant, test de
Coombs au sang du cordon,
x prévention : sérum anti-D injecté aux femmes
Rh– sans immunisation antérieure après accou-
chement d’enfant Rh+ ou interruption de gros-
sesse ou manœuvre obstétricale ou traumatisme
ou métrorragie ou décollement placentaire,
x dépistage : RAI si femme Rh– aux 2, 6, 8, et
9e mois,
x si RAI+ anti-D : surveillance du titre des AC,
échos fœtales ;
ƒ incompatibilité fœtomaternelle ABO :
x mère O porteuse d’AC anti-A ou anti-B par
immunisation active (transfusion, vaccination…),
x anémie hémolytique fœtale généralement modé-
rée, possible dès la 1re grossesse.
X Anémie hémolytique immunoallergique :
ƒ AC dirigé contre un antigène exogène fixé aux
hématies du patient ;
ƒ possibilité de sensibilisation par un médicament
dès le 1er traitement (β-lactamines, sulfamides,
rifampicine, quinine…) ;
ƒ anémie hémolytique intravasculaire aiguë avec
hémoglobinémie, choc et IRA ou bien hémolyse
extravasculaire subaiguë ;
ƒ diagnostic : Coombs direct positif sans spécificité
anti-hématie et si négatif, Coombs indirect positif
contre le médicament.
ANÉMIES HÉMOLYTIQUES MÉCANIQUES
Fragmentation d’hématies sur obstacle avec forma-
tion de schizocytes.
Microangiopathies thrombotiques :
X MAT : anémies hémolytiques mécaniques avec
thrombopénie et thromboses microvasculaires.
X Fièvre, ictère et IRA très fréquents.
X Plusieurs formes différentes :
ƒ purpura thrombotique thrombocytopénique (=
PTT, syndrome de Moschcowitz) :
x MAT affectant surtout l’adulte,
x troubles neurologiques habituellement,
x le plus souvent idiopathique, mais parfois asso-
cié à : VIH, connectivite, vascularite,
x traitement : symptomatique + échanges plasma-
tiques (transfusions plaquettaires à éviter sauf
hémorragie incontrôlée) ;
ƒ syndrome hémolytique et urémique (SHU) :
x MAT affectant surtout l’enfant,
x sans trouble neurologique habituellement,
x volontiers lors d’une gastro-entérite à E. coli
O157 : H7,
x traitement = symptomatique + de la cause ;
ƒ autres formes de MAT : liées aux cancers, chimio-
thérapies, greffes de moelle, grossesse, HTA mali-
gne.
Macroangiopathies thrombotiques :
X Dysfonctionnement de prothèse valvulaire aorti-
que >> mitrale.
X Prothèses vasculaires : parfois.
X Rétrécissements valvulaires serrés : exceptionnel.
X Hémolyse chronique modérée, parfois aggravée
par désinsertion de la prothèse ou surinfection.
Marathoniens : anecdotique.
MALADIE DE MARCHIAFAVA-MICHELI
= « hémoglobinurie paroxystique nocturne ».
X Définition : maladie clonale, seule anémie hémo-
lytique corpusculaire acquise.
X Physiopathologie :
ƒ défaut de l’expression de CD55 et CD59, protéi-
nes membranaires inhibitrices du complément, par
mutation acquise sur une cellule souche hémato-
poïétique totipotente ;
ƒ hémolyse intravasculaire par sensibilité au com-
plément, activé par l’acidose physiologique noc-
turne.
X Tableau polymorphe :
ƒ anémie avec hémoglobinurie paroxystique mati-
nale ;
ƒ anémie hémolytique chronique ;
ƒ hémosidérose rénale ou hémosidérinurie chroni-
que avec carence martiale et microcytose ;
ƒ thromboses veineuses ou artérielles ;
ƒ aplasie médullaire.
X Diagnostic :
ƒ cytométrie de flux : déficit en CD55 et CD59 ;
ƒ test de Ham-Dacie (hémolyse acide avec complé-
ment) : désuet.
ANÉMIES HÉMOLYTIQUES HÉRÉDITAIRES
X Anomalie héréditaire de :
ƒ membrane : microsphérocytose >> elliptocytose,
ancanthocytose, stomatocytose ;
ƒ hémoglobine : drépanocytose >> hémoglobino-
ses C, D, E…
ƒ enzyme : déficit en PK > G6PD >> autres en
Occident.
X Maladie de Minkowski-Chauffard :
ƒ maladie autosomique dominante à pénétrance
variable par déficit d’une protéine membranaire,
conférant une forme sphérique aux hématies
(microsphérocytose héréditaire) ;
ƒ anémie hémolytique chronique extravasculaire
avec poussées paroxystiques ictériques ;
ƒ clinique : subictère et splénomégalie modérée ;

ƒ diagnostic :
x frottis sanguin : microsphérocytose,
x diminution de la résistance osmotique des héma-
ties,
x augmentation de l’autohémolyse in vitro corri-
gée par le glucose ;
ƒ complications : ictère néonatal, poussées hémoly-
tiques (spontanées ou lors d’infections), érythro-
blastopénie aiguë par infection à Parvovirus B19,
lithiase biliaire pigmentaire, ulcères de jambes.
X Drépanocytose :
ƒ maladie autosomique récessive par mutation du
gène de la chaîne β de la globine entraînant la
synthèse de l’hémoglobine S ;
ƒ hémoglobine S : polymérisation avec déformation
figée des hématies (falciformation) ;
ƒ terrain : Africains, Méditerranéens, Réunionnais,
Guyanais ;
ƒ drépanocytose hétérozygote :
x asymptomatique sauf très grande hypoxie,
x électrophorèse de l’Hb : HbA > HbS > 30 % ;
ƒ drépanocytose homozygote :
x anémie hémolytique chronique : Hb 6-10 g/dL,
dès le 3e mois,
x ictère, splénomégalie initiale transitoire (infarcie
ensuite),
x aggravations aiguës de l’anémie par érythro-
blastopénie à Parvovirus B19 ou par crise de
séquestration splénique après fièvre ou crise
douloureuse abdominale,
x diagnostic :
- frottis sanguin : drépanocytes,
- électrophorèse de l’Hb : HbS > 50 % ;
x crises vaso-occlusives douloureuses fébriles :
- thromboses aiguës capillaires favorisées par
hypoxémie, acidose, déshydratation, infection,
hyperthermie, froid, injection de produit de
contraste,
- infarctus : osseux, pulmonaires, rénaux, spléni-
ques, hépatiques ou cérébraux…
x infections : fréquentes et sévères, par asplénie
fonctionnelle, à pneumocoque, Haemophilus,
staphylocoque, salmonelle, mycoplasme,
x autres complications : priapisme, rétinopathie
proliférante, cardiomyopathie dilatée, infarctus
pulmonaire, HTA pulmonaire, fausses couches,
ulcères de jambe, lithiase biliaire, ostéonécrose
aseptique de la tête fémorale…
X Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogé-
nase :
ƒ maladie récessive liée à l’X, par mutation du gène
de la G6PD, réduisant la demi-vie de l’enzyme et
la résistance des hématies aux oxydants ;
ƒ terrain : Méditerranéens ou Noirs africains, anté-
cédents familiaux masculins ;
ƒ deux formes différentes, habituellement :
x chez le Noir : crises hémolytiques induites,
x chez le Méditerranéen : hémolyse chronique
(splénomégalie) et crises hémolytiques intravas-
culaires aiguës spontanées ou provoquées ;
PARTIE 3 ITEM 297 415
ANÉMIE
ƒ facteurs déclenchant les crises :
H É M AT O L O G I E
x médicaments oxydants : antipaludéens, sulfami-
des, quinolones…
x infections, ingestion de fèves (favisme) ;
ƒ diagnostic :
x frottis sanguin : corps de Heinz (non spécifiques),
x dosage de la G6PD à distance d’une crise (réti-
culocytes = riches en G6PD).
X Déficit en pyruvate kinase :
ƒ maladie autosomique récessive ubiquitaire ;
ƒ hémolyse chronique ± poussées aiguës ;
ƒ antécédent familial ;
ƒ terrain : Blancs européens, Noirs, Asiatiques ;
ƒ diagnostic :
x frottis sanguin : pas de sphérocytose,
x autohémolyse in vitro corrigée par l’ATP, non par
le glucose,
x PK érythrocytaire ↓↓.
Anémies normocytaires
ou macrocytaires
arégénératives
X En cas d’anémie isolée, chercher une cause
simple (par : ferritine, fibrinogène, CRP, créati-
nine, TSH) :
ƒ carence martiale : exceptionnellement normocytaire ;
ƒ anémie inflammatoire : normocytaire au début ;
ƒ insuffisance rénale : rôle à confirmer par dosage
de l’EPO (basse ou trop peu élevée) ;
ƒ éthylisme chronique ;
ƒ hypothyroïdie ou panhypopituitarisme.
X Myélogramme :
ƒ si bi / pancytopénie ou absence de cause simple ;
ƒ suffisant pour distinguer mégaloblastose, myélo-
dysplasie, envahissement et aplasie.
X NB, chercher une cause associée en cas de :
ƒ cause simple présente, mais VGM > 105 ;
ƒ carence martiale trouvée dans une anémie normo /
macrocytaire.
MOELLE ENVAHIE
Habituellement bi/pancytopénie :
X leucémies aiguës, lymphomes, myélome ;
X métastases de cancer ;
X tuberculose, leishmaniose.
MOELLE PAUVRE
Biopsie ostéomédullaire nécessaire.
X Myélofibrose : myélofibrose primitive, LMC, leu-
cémie à tricholeucocytes, primitive.
X Érythroblastopénie : Parvovirus B19, auto-
immune (thymome, LLC, LES), toxique, maladie
de Blackfan-Diamond, idiopathique.
416 PARTIE 3 ITEM 297
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT
X Aplasie médullaire :
H É M AT O L O G I E
ƒ médicaments : chimiothérapies anticancéreuses,
chloramphénicol, phénylbutazone, sulfamides,
phénothiazines, antithyroïdiens, AINS, sels d’or…
ƒ toxiques : benzène, pesticides ;
ƒ infections : VHB, VHC, VIH, CMV, EBV ;
ƒ maladie de Fanconi : autosomique récessive,
avec dysmorphie ;
ƒ irradiation (> 5 Gy).
MOELLE RICHE
DYSMYÉLOPOÏÈSES ]ITEM 161\
SYNDROME D’ACTIVATION
MACROPHAGIQUE
X Contexte habituel : hémopathie (LNH), infec-
tion…
X Fièvre (constante), organomégalies.
X Bi / pancytopénie, ferritine ↑, triglycérides ↑.
X Myélogramme : hémophagocytose.
ANÉMIES MÉGALOBLASTIQUES
X Cause : carence en folate ou B12
X Orientation diagnostique :
ƒ clinique :
x syndrome anémique,
x syndrome digestif :
- bouche sèche, douloureuse,
- langue dépapillée (glossite de Hunter),
- anorexie, dyspepsie, nausée, vomissement, épi-
gastralgie, diarrhée ;
x syndrome neurologique :
- sclérose combinée de la moelle (déficit B12)
= syndrome cordonal postérieur + pyramidal,
- ralentissement psychomoteur, dépression, hal-
lucinations ;
ƒ biologie :
x NFS :
- de la macrocytose isolée à la pancytopénie,
- hypersegmentation nucléaire des PNN,
- macrothrombocytes,
x myélogramme : mégaloblastose,
x dosages de vitamine B12 et folate,
x LDH ↑ et bilirubine libre ↑ par hémolyse intra-
médullaire ;
ƒ si vitamine B12 basse :
x FOGD : recherche d’atrophie gastrique,
x recherche d’AC anti-FI et anti-cellules pariétales,
x test de Schilling : peu pratiqué ;
ƒ si folates bas :
x FOGD : atrophie villositaire duodénale ?
x recherche d’AC anti-transglutaminase tissulaire,
x test au D-xylose : peu pratiqué.
X Carences en vitamine B12 :
ƒ syndrome de non dissociation de la vitamine
B12 de ses protéines porteuses (60 %) :
x diagnostic : carence en B12 sans autre cause
trouvée (cf. ci-dessous),
x causes :
- gastrite atrophique, chirurgie gastrique,
- alcool, insuffisance pancréatique,
- médicaments : metformine, anti-sécrétoires
gastriques,
- pullulation microbienne, Helicobacter pylori,
- Sjögren, sclérodermie,
- déficit congénital en haptocorrine,
- âge avancé,
- idiopathique,
x traitement :
- celui de la cause, si possible,
- substitution orale ;
ƒ maladie de Biermer (20 %) :
x terrain : femme, âge mûr, maladies auto-immu-
nes,
x déficit isolé en B12 par absence de FI avec atro-
phie gastrique (FOGD),
x risque de cancérisation gastrique,
x auto-anticorps (≥ 1 trouvé dans 95 % des cas) :
- AC anti-FI : spécificité ≈ 100 %, mais sensibi-
lité ≈ 70 % ;
- anti-cellules pariétales : sensibilité ≈ 90 %, mais
faible spécificité (faux positifs : âge > 60 ans,
gastrites, thyroïdites) ;
ƒ autres causes, plus rares :
x carence d’apport : régime végétarien strict,
x malabsorption : gastrectomie, iléonectomie,
Crohn, maladie cœliaque, maladie d’Imers-
lund (déficit héréditaire en transcobalamine II),
infection intestinale (anse borgne, diverticulose
grêle),
x spoliation : bothriocéphale (helminthiase),
x médicaments : colchicine, néomycine, metfor-
mine, anti-ulcéreux.
X Carences en folates :
ƒ carence d’apports : dénutrition, alcoolisme chroni-
que, grossesses multiples ;
ƒ malabsorption : résection intestinale haute, mala-
die cœliaque, Whipple, Crohn, tuberculose intes-
tinale ;
ƒ besoins élevés : hémolyse chronique, cancers,
hémopathies ;
ƒ augmentation des pertes : dialyse, cirrhose, insuf-
fisance cardiaque ;
ƒ médicaments : méthotrexate, salazopyrine, isonia-
zide, sulfamides antibactériens, nitrofurantoïne,
pentamidine, triamtérène, hydantoïnes, barbituri-
ques, contraceptifs oraux.

PARTIE 3
ITEM 311
ORIENTATION DIA-
Éosinophilie
GNOSTIQUE DEVANT
Objectif Diagnostic
X Définition : PNE > 400/mm3 dans le sang (ANAES,
mais 500 pour de nombreux auteurs).
X Intérêt de : niveau (chiffres), évolution.
X Causes allergique > parasitaires > autres.
ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
PRINCIPE
X Importance de la clinique et des éventuelles autres
anomalies de la NFS.
X Vérifier que le diagnostic retenu explique les mani-
festations.
X Réévaluer manifestations et PNE après traitement.
CLINIQUE
X Atopie : personnelle ou familiale ? (asthme,
eczéma, urticaire, rhinites et conjonctivites…).
X Mode de vie : origine géographique, voyages,
alimentation, hygiène, animaux…
X Notion de parasitose dans l’entourage.
X Prises médicamenteuses.
X Manifestations :
ƒ cutanées : prurit, éruption ;
ƒ respiratoires : dyspnée asthmatiforme, toux ;
ƒ digestives : diarrhée, douleurs abdominales ;
ƒ organomégalies : adénopathies, splénomégalie,
hépatomégalie ;
ƒ autres : œdèmes, myalgies, épilepsie, trouble visuel,
hématurie.
DÉMARCHE
X Explorations en fonction de la clinique.
X Causes simples et fréquentes : atopie (PNE
< 1 500), médicaments.
X Recherche de parasitose : en fonction de voya-
ges et manifestations.
X En l’absence d’orientation :
ƒ sans voyage exotique : 3 EPS et sérologies toxo-
cara, taenia, fasciola (distomatose) puis, si néga-
tifs, ascaris, trichinella et échinococcus ;
ƒ si voyages exotiques : 3 EPS et sérologies d’an-
guillule, d’ascaris et autres examens à adapter au
pays considéré (cf. tableau p. 418) ;
ƒ traitement antiparasitaire : adapté au parasite ou
d’épreuve ;
ƒ si traitement inefficace :
x rechercher à nouveau une maladie néoplasique,
systémique ou virale : cliniquement puis para-
cliniquement,
x (NFS, VS, biochimie hépatique, créatinine, CPK,
LDH, Ca, ANCA, sérologies VHC et VIH, IgE,
vitamine B12, cortisolémie, bandelette urinaire,
417
H É M AT O L O G I E
radio de thorax… échographie abdominale,
myélogramme, biologie moléculaire recherchant
un transcrit de fusion FIP1L1-PDGFRα…) ;
ƒ rarement en l’absence de cause trouvée après une
exploration approfondie : évocation d’un syndrome
hyperéosinophilique idiopathique (cf. ci-après).
CAUSES
X Allergie (atopie) :
ƒ eczéma constitutionnel, urticaire ;
ƒ asthme allergique ;
ƒ rhinite, conjonctivite allergiques.
X Parasitoses (helminthiases : cf. tableau,
page 418) :
ƒ métropolitaines : toxocarose (larva migrans viscé-
rale), taeniase, distomatose, oxyurose, ascaridiase,
trichinose, hydatidose, échinococcose alvéolaire,
anisakiase, trichocéphalose ;
ƒ exotiques : anguillulose, ankylostomiase, ascari-
diase, bilharziose, cysticercose, filariose lymphati-
que, dracunculose, loase, onchocercose.
X Autres infections :
ƒ VIH, VHC ;
ƒ aspergillose bronchopulmonaire allergique.
X Médicaments :
ƒ allopurinol, sels d’or, méthotrexate ;
ƒ hydantoïne, carbamazépine, imipramine ;
ƒ héparines ;
ƒ β-lactamines, isoniazide, amphotéricine B ;
ƒ antiviraux : antiprotéases, ganciclovir ;
ƒ statines, IEC ;
ƒ L-tryptophane.
X Maladies systémiques :
ƒ PAN, Churg-Strauss, Wegener, PR ;
ƒ fasciite à éosinophiles (syndrome de Shulman) ;
ƒ embolies de cholestérol ;
ƒ sarcoïdose, mastocytose systémique ;
ƒ Crohn, Whipple.
X Hémopathies et cancers :
ƒ Hodgkin et LNH notamment T (mycosis fongoïde,
Sézary) ;
ƒ syndromes myéloprolifératifs, LAM4 ;
ƒ cancers notamment pulmonaires.
X Dermatoses :
ƒ dermatoses allergiques (cf. eczéma, urticaire) ;
ƒ mycosis fongoïde, Sézary (LNH T) ;
ƒ pemphigoïde bulleuse, pemphigus ;
ƒ folliculose lymphoïde de Wells.
X Déficits immunitaires congénitaux :
ƒ syndrome de Wiskott-Aldrich ;
ƒ syndrome de Job-Buckley.
 H É M AT O L O G I E 418

Parasitose Géographie1 Contamination Manifestations évocatrices Diagnostic

2
Toxocarose Fécale animale (chien et chat) Löffler3, atteintes oculaires, DA, D, V Sérologie
PARTIE 3

Taeniase Viande de bœuf peu cuite EPS, sérologie

Distomatose Cresson, mâche, arrosés par eau Angiocholite, DA, D, V Sérologie
souillée par bovin porteur
Oxyurose Mains souillées mises à la bouche Prurit anal vespéral, DA, D Scotch test, EPS
X Hypocorticisme.
ITEM 311

Ascaridiase Eau souillée Löffler3, DA, D, V EPS, sérologie

Métropole
Trichinose Viande de porc peu cuite Myalgies, œdème surtout périorbitaire, DA, D, V Sérologie ƒ avec atteinte viscérale ;
Anisakiase Poisson cru Douleurs abdominales, nausées Biopsie gastro-duodénale
Trichocéphalose Eau souillée Anémie, DA, D EPS
ƒ habituellement hommes jeunes ;
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

Hydatidose Afrique du Nord Eau / aliment souillé, Hépatomégalie sensible, toux Sérologie
nophiles = maladie de Carrington.

et Australie contact avec chien porteur

ƒ PNE > 1 500/mm3 pendant ≥ 6 mois ;
ƒ sans argument pour une autre cause ;

Échinococcose alvéolaire
Bilharziose urinaire
Bilharziose digestive
Hémisphère nord Aliment souillé par renard porteur Hépatomégalie sensible, ictère Sérologie
Réunion, Afrique Hématurie, hydronéphrose, Löffler3 Sérologie, EPU
Proche et Moyen Orient
Transcutanée par bain en eau
Sérologie, EPS, biopsie
X Syndrome hyperéosinophilique idiopathique :

Guyane, Guadeloupe, Martinique, douce souillée de selles humaines Löffler3, rectorragies, DA, D
X Pneumopathie chronique idiopathique à éosi-

Afrique Noire, Amérique du Sud, rectale

Extrême-Orient
Anguillulose Transcutanée par eau ou boue Löffler3, larva currens cutanée, duodénite, DA, EPS très répétés
Cosmopolite dont Réunion, souillée de selles humaines D, V, méningite
Ankylostomose Guadeloupe, Martinique Transcutanée sur sol humide Duodénite, DA, D, V EPS
souillé de selles humaines Anémie
Cysticercose Réunion, Espagne, Afrique, Féco-orale Épilepsie, déficit neurologique, hypertension Sérologie
Amérique centrale et du Sud intracrânienne, troubles visuels, myalgies
myocardique).
ƒ manifestations :

thie interstitielle ;

Filariose lymphatique Égypte, Afrique noire, Amérique Piqûre de moustique Lymphangite avec éléphantiasis Microfilarémie nocturne,
x asthénie ou fièvre ;

du Sud, Inde, Pakistan, Extrême- sérologie

Orient
Dracunculose Eau de boisson souillée par ponte Tuméfaction sous-cutanée Prélèvement de lésion
x diarrhée, organomégalie ;

percutanée avec extériorisation d’un ver cutanée

Afrique noire
Loase Piqûre de taon Prurit sur reptations sous-cutanées, Goutte épaisse diurne,
œdèmes migrateurs sérologie
Onchocercose Afrique noire, Amérique du Sud Piqûre de moucheron Nodules cutanés, Biopsie cutanée exsangue,
« cécité des rivières » sérologie
x prurit, éruption cutanée, angio-œdème ;

x neuropathie sensitive, convulsions, coma ;

1. Métropole : France métropolitaine, de façon non exclusive (existence aussi ailleurs) ; cosmopolite : dans le monde entier, mais France métropolitaine exclue.
2. Toxocarose : 1re cause d’hyperéosinophilie parasitaire en France.
3. Syndrome de Löffler : infiltrats pulmonaires labiles lors de la migration de larves.
x toux sèche, dyspnée asthmatiforme, pneumopa-

x insuffisance valvulaire ou cardiaque (fibrose endo-

DA : douleurs abdominales. D : diarrhée. V : vomissement. EPS : examen parasitologique des selles. EPU : examen parasitologique des urines.
 419

H É M AT O L O G I E
PARTIE 3

ITEM 316
ORIENTATION DIA-
Hémogramme
GNOSTIQUE DEVANT

Objectifs Indications, interprétation

DURÉES DE VIE NORMALES DÉFINITIONS

Ordre d’idée parfois utile au raisonnement : X Hémogramme = NFS : analyse du nombre, de la
X hématies : 120 jours ; proportion et du volume des éléments figurés du
X plaquettes : 1 semaine ; sang par unité de volume.
X PNN : 1 jour. X Valeurs seuils suivant l’ANAES (1997) et défi-
nition des anomalies :

Valeurs normales Valeurs < N Valeurs > N

Lignée rouge
Hémoglobine (Hb) ɉ : 13-17 Anémie Polyglobulie à confirmer par mesure
(g/dL) Ɋ : 12-16 isotopique du VGT
Enceinte > 11,5
Naissance > 13,5
Jusqu’à 6 ans > 11,5
6 à 14 ans > 12,5
Hte ɉ : 38-50 % Suspicion d’anémie Suspicion de polyglobulie
( %) Ɋ : 38-45 % (cf. Hb)
VGM (μm3) Adulte : 82-98 Microcytose Macrocytose
6 à 14 ans > 80
2 à 6 ans > 73
Avant 2 ans > 70
CCMH1 (%) > 32 % Hypochromie –
Réticulocytes2 (× 106/L) 30 000-120 000 Hyporéticulocytose Hyperréticulocytose (régénération)
Lignées blanches
Leucocytes (× 106/L) 4 000-10 0003 Leucopénie Hyperleucocytose
4
PNN 1 500-7 000 Neutropénie Polynucléose neutrophile
PNE4 < 4005 – Éosinophilie
4
PN basophiles < 100 – Basophilie
Lymphocytes4 adulte : 1 500-4 000 Lymphopénie Lymphocytose
10 ans < 6 500
4 ans < 8 000
1 an < 10 000
nourrisson < 11 000
Monocytes4 200-800 Monocytopénie Monocytose
Plaquettes
Plaquettes 150 000-400 000 Thrombopénie Thrombocytose
1. CCMH = Hb/Hte.
2. Valeur à interpréter en fonction du chiffre de l’hémoglobine.
3. Valeurs usuelles, non mentionnées par l’ANAES. Variations des leucocytes globaux : ininterprétables, n’interpréter que les variations des différentes
catégories de leucocytes.
4. Pour les différents globules blancs : n’interpréter que les valeurs absolues et non leur pourcentage des GB totaux (sans intérêt)
5. Valeur retenue par l’ANAES mais 500 est le chiffre usuel retenu dans la littérature.
420 PARTIE 3 ITEM 316

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

X Causes « métaboliques » :
H É M AT O L O G I E

INDICATIONS DE L’HÉMOGRAMME
ƒ stress : passage aux urgences, choc émotionnel,
EN URGENCE douleur, froid, chaleur, effort musculaire, nausée,
X État de choc. vomissements, anesthésie, chirurgie ;
X Pâleur intense, dyspnée inexpliquée, douleur tho- ƒ insuffisance rénale ;
racique. ƒ grossesse, éclampsie, lactation, menstruations ;
X Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux anti- ƒ endocrinopathies : Cushing, thyroïdite aiguë, aci-
biotiques. dose diabétique ;
X Fièvre après prise médicamenteuse ou résistante ƒ trisomie 21.
aux antibiotiques. NEUTROPÉNIE
X Purpura pétéchial ou syndrome hémorragique.
Myélogramme en l’absence de cause évidente.
DEGRÉ D’URGENCE X Causes médicamenteuses. ]ITEM 143\
SUIVANT LE CONTEXTE X Causes toxiques : benzène, pesticides, radiothé-
X Syndrome anémique. rapie.
X Syndrome infectieux. X Hypersplénisme : splénomégalie. ]ITEM 332\
X Altération de l’état général, amaigrissement, fiè- X Infections :
vre prolongée, sueurs nocturnes. ƒ viroses : VIH, EBV, VVZ, CMV, VHB, VHC, Parvovirus
X Prurit prolongé inexpliqué. B19, rougeole, oreillons, rubéole ;
X Syndrome d’hyperviscosité : céphalées, acouphè- ƒ mycobactérioses, salmonellose, brucellose, septi-
nes, phosphènes, flou visuel, AVC. cémies à BGN, rickettsioses ;
X Thrombose vasculaire. ƒ leishmaniose, paludisme, histoplasmose.
X Adénopathie, splénomégalie. X Endocrinopathies : hypothyroïdie, hypocorti-
X Surveillance de traitement à risque hématologi- cisme.
que, hémopathie, insuffisance rénale, maladie à X Causes nutritionnelles : carence en fer, folate,
risque hémorragique. B12, cuivre.
X Causes constitutionnelles :
ƒ neutropénie ethnique (Noirs : habituellement PNN
INTERPRÉTATION : CAUSES > 800) ;
ƒ neutropénie cyclique : autosomique dominante,
ANÉMIE ]ITEM 297\
cycles de neutropénie de 21 jours en moyenne ;
POLYGLOBULIE ]ITEM 165\
ƒ syndrome de Wiskott Aldrich ;
ƒ maladie de Fanconi ;
ÉOSINOPHILIE ]ITEM 311\ ƒ ataxie-télangiectasie ;
ƒ maladie de Blackfan-Diamond ;
THROMBOPÉNIE ]ITEM 335\ X Causes immunologiques :
ƒ LES, PR (neutropénie + PR + splénomégalie = syn-
POLYNUCLÉOSE NEUTROPHILE drome de Felty) ;
X Inflammations : ƒ neutropénie auto-immune primitive ;
ƒ infections surtout bactériennes (mais typiquement ƒ leucémie à LGL (Large Granular Lymphocytes
pas brucellose, typhoïde, tuberculose) ; = grands lymphocytes granuleux).
ƒ nécroses tissulaires : IDM, pancréatite aiguë, rhab-
domyolyse, brûlures… HYPERLYMPHOCYTOSE
ƒ maladies systémiques : connectivites, vascularites, Immunophénotypage en l’absence de cause évi-
maladie périodique ; dente ou si hémopathie soupçonnée.
ƒ cancers, maladie de Hodgkin. X Syndrome mononucléosique. ]ITEM 334\
X Troubles hématologiques : X Tabagisme.
ƒ asplénie anatomique ou fonctionnelle ; X Hémopathies : LLC, maladie de Waldenström,
ƒ syndromes myéloprolifératifs : LMC, LMMC, syndrome de Sézary, leucémie à tricholeucocytes,
Vaquez, thrombocytémie essentielle, myélofibrose histiocytose maligne… ]ITEMS 163 et 126\
primitive (ex-splénomégalie myéloïde) ; X Infections :
ƒ anémie aiguë, fin d’agranulocytose. ƒ coqueluche, brucellose, tuberculose, syphilis
X Causes exogènes : secondaire, rickettsioses ;
ƒ toxiques : tabac (1re cause), benzène, éthylène ƒ viroses : rougeole, oreillons, rubéole, varicelle,
glycol, Hg, Pb, venins, endotoxine ; hépatites.
ƒ médicaments : corticoïdes, androgènes, hépa- X Endocrinopathies : hypocorticisme, insuffisance
rine, lithium, digitaliques (intoxication), facteur de antéhypophysaire, thyrotoxicose
croissance hématopoïétique. X Connectivites.
 PARTIE 3 ITEM 316 421

HÉMOGRAMME

X Hyperplaquettoses

H É M AT O L O G I E
LYMPHOPÉNIE primitives (souvent
X Infections : > 800 000) :
ƒ virales : SIDA, hépatites, grippe, rougeole, vari- ƒ thrombocytémie essentielle ;
celle… ƒ autres syndromes myéloprolifératifs : LMC,
ƒ bactériennes : tuberculose, typhoïde, paludisme, Vaquez, myélofibrose primitive.
infections sévères. MYÉLÉMIE
X Maladies générales : PR, LES, sarcoïdose, myas-
X Définition : présence dans le sang de cellules
thénie, entéropathies exsudatives, IRC, hyper-
immatures granuleuses (myélocytes, métamyélo-
corticismes.
cytes, promyélocytes).
X Cancers et hémopathies : Hodgkin, LNH, apla-
X Causes :
sie médullaire, cancer terminal.
ƒ myélémie modérée et transitoire :
X Iatrogénie :
x réparation d’insuffisance médullaire,
ƒ chimiothérapies et immunosuppresseurs : corti-
x infection, hémorragie ou hémolyse aiguës,
coïdes, cyclophosphamide, azathioprine, métho-
x corticothérapie, facteurs de croissance granulo-
trexate, sérum anti-lymphocytaire, rituximab ;
cytaires ;
ƒ radiothérapie, PUVA-thérapie ;
ƒ myélémie persistante :
ƒ don de plaquette par aphérèse ;
x syndromes myéloprolifératifs (LMC…),
ƒ clozapine.
x myélofibrose,
X Troubles nutritionnels : alcoolisme, grand âge,
x envahissement médullaire par cancer ou lym-
dénutrition, déficit en zinc.
phome.
X Causes congénitales : déficit immunitaire com-
biné sévère, ataxie-télangiectasie, syndrome de BLASTOSE CIRCULANTE
Wiskott-Aldrich.
X Causes :
MONOCYTOSE ƒ leucémies aiguës ;
ƒ lymphomes leucémiques ;
X Sortie d’aplasie (post-chimiothérapie…).
ƒ régénération après greffe, aplasie ou agranulocy-
X Splénectomie.
tose ;
X Néoplasies :
ƒ facteurs de croissance granulocytaires.
ƒ leucémies myélomonocytaires, LMC, LA, myélo-
X cf. causes de myélémie si quelques blastes avec
dysplasie ;
myélémie.
ƒ Hodgkin, histiocytoses malignes ;
ƒ carcinomes et sarcomes. BICYTOPÉNIE ET PANCYTOPÉNIE
X Infections : X Définition : baisse de 2 ou des 3 lignées myé-
ƒ tuberculose, brucellose, rickettsioses, syphilis, loïdes.
endocardite d’Ösler ; X Examens diagnostiques :
ƒ viroses (EBV) ; ƒ dosage des réticulocytes distinguant causes cen-
ƒ paludisme, trypanosomiase, mycoses profondes. trales (< 100 000) et périphériques (> 150 000) ;
X Maladies systémiques : sarcoïdose, PR, RCH, ƒ recherche de blastose au frottis sanguin (LA) ;
Crohn, histiocytose. ƒ myélogramme : en l’absence de cause évi-
X Diverses : cirrhose, Gaucher. dente immédiate ;
MONOCYTOPÉNIE ƒ biopsie de moelle : si moelle pauvre (aplasie, myé-
lofibrose) ou envahie (cancer) au myélogramme.
X Aplasie ou envahissement médullaire.
X Causes périphériques :
X Corticothérapie, SIDA.
ƒ hypersplénisme (splénomégalie) ; ]ITEM 332\
X Leucémie à tricholeucocytes.
ƒ cirrhose, même sans splénomégalie : thrombopé-
HYPERPLAQUETTOSE nie, anémie > neutropénie ;
X Hyperplaquettoses secondaires (habituellement ƒ LES ; ]ITEM 117\
< 800 000) : ƒ syndrome d’Evans = anémie et thrombopénie
ƒ syndrome inflammatoire ; auto-immunes (Coombs +) ;
ƒ carence martiale ; ƒ microangiopathies thrombotiques : thrombopénie
ƒ stress, exercice ; de consommation + anémie hémolytique mécani-
ƒ asplénie anatomique ou fonctionnelle ; que. ]ITEM 335\
ƒ hémorragie ou hémolyse aiguë ;
ƒ réparation de thrombopénie.
422 PARTIE 3 ITEM 316
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT
X Causes centrales :
H É M AT O L O G I E
ƒ carence en folate ou B12 ;
ƒ autres dysmyélopoïèses ; ]ITEM 161\
ƒ envahissement : cancers (sein, thyroïde, pros-
tate…) et hémopathies (LLC, LA, myélome,
Waldenström, lymphome) ;
ƒ infections : tuberculose, leishmaniose, syphilis ;
ƒ nécrose médullaire ;
ƒ surcharge : maladie de Niemann-Pick ;
ƒ syndrome d’activation macrophagique : fièvre,
organomégalies, bi / pancytopénie, hyperferritiné-
mie, hypertriglycéridémie, dans un contexte d’hé-
mopathie (LNH), d’infection…
ƒ myélofibrose : primitive, LMC > LA, leucémie à tri-
choleucocytes ;
ƒ aplasie médullaire :
x médicaments : chimiothérapies, chloramphéni-
col, sulfamides, antithyroïdiens…
x autres toxiques : radiothérapie, benzène, arsenic,
x infections : VHB, VHC, VIH, EBV, CMV, VVZ,
rubéole,
x hémoglobinurie paroxystique nocturne,
x thymome,
x maladie de Fanconi : avec dysmorphie, auto-
somique récessive,
x idiopathique : 60 %.

PARTIE 3
ITEM 332
ORIENTATION DIA-
Splénomégalie
GNOSTIQUE DEVANT
Objectif Diagnostic
DÉFINITION
X Augmentation du volume de la rate.
X Rate normale : non palpable (sauf chez l’enfant).
X Éventuelle confirmation par échographie ou scan-
ner (≥ 12 cm).
X Recherche éventuelle par ces imageries en cas
d’obésité.
CLINIQUE
X Taille de la rate (débord costal) :
ƒ modéré : toutes causes possibles ;
ƒ > 18 cm : surtout hémopathies malignes.
X Antécédents : hépatopathie, hémopathie, mala-
die systémique ?
X Voyage exotique, notions de contage ?
X Autres : fièvre, adénopathies, signes d’hyperten-
sion portale, pâleur, ictère ?
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
SUIVANT LA CLINIQUE
EN L’ABSENCE D’ORIENTATION
X NFS avec réticulocytes et frottis sanguin :
ƒ hypersplénisme (20 %) : neutropénie, thrombopé-
nie (50-150 000), ± anémie,
ƒ autres : élévation d’une lignée, blastes, cytopé-
nies, hyperlymphocytose ?
X Biochimie hépatique, TP.
X ± Haptoglobine si réticulocytes élevés.
X ± Myélogramme si cytopénies ou blastes.
X Échographie abdominale : taille et morpholo-
gie spléniques, foie, système porte, veines sus-
hépatiques, ascite, adénopathies ?
X Radio de thorax : adénopathies ?
X Si diagnostic non trouvé, discuter :
ƒ scanner thoraco-abdomino-pelvien ;
ƒ biopsie hépatique, ponction splénique ;
ƒ splénectomie (surtout si splénomégalie hétéro-
gène inexpliquée) ;
ƒ ou surveillance (splénomégalie modérée homo-
gène inexpliquée).
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
X Infections :
ƒ septicémies : endocardites, typhoïde, brucellose,
infections à pyogènes…
ƒ abcès splénique(s) ;
ƒ parasitoses : paludisme, leishmaniose, trypanoso-
miase, bilharziose hépatique, hydatidose, histo-
plasmose, toxoplasmose ;
423
H É M AT O L O G I E
ƒ infections virales : EBV, VHB, CMV, VIH, rubéole ;
ƒ tuberculose hématopoïétique, syphilis secondaire.
X Hypertension portale :
ƒ cirrhose ;
ƒ thrombose portale ou sus-hépatique (syndrome
de Budd-Chiari) ;
ƒ thrombose veineuse splénique.
X Hémopathies :
ƒ bénignes : hémolyses ;
ƒ malignes :
x lymphomes, LLC, LAL, leucémie à tricholeucocytes,
x LAM, LMC, Vaquez, thrombocythémie essen-
tielle, myélofibrose primitive.
X Maladies systémiques :
ƒ LES ;
ƒ sarcoïdose ;
ƒ maladie de Still ;
ƒ syndrome de Felty.
X Maladies de surcharge :
ƒ maladie de Gaucher ;
ƒ amyloses ;
ƒ maladie de Niemann-Pick.
X Tumeurs spléniques :
ƒ bénignes : kystes, hamartome ;
ƒ malignes : fibrosarcome, hémangioblastome.
À titre informatif : Splénectomie
Indications :
z diagnostiques : splénomégalie sans diagnostic
précis ;
z thérapeutiques :
✔ anémies hémolytiques incontrôlées,
✔ hypersplénisme majeur incontrôlé.
Conséquences :
z immédiates : hyperleucocytose (jusqu’à
30 000) et thrombocytose (1 000 000) ;
z à distance :
✔ corps de Jolly dans les hématies, thrombo-
cytose (500 000),
✔ risque d’infections bactériennes foudroyan-
tes (pneumocoque, méningocoque, haemo-
philus),
✔ prévention par vaccination anti-pneumo-
coque, anti-haemophilus et anti-méningo-
coque au mieux avant splénectomie et
pénicilline V au long cours,
✔ information du patient, carte de splénecto-
misé,
✔ si fièvre : hémocultures rapides et ECBU ne
devant pas retarder une céphalosporine de 3e
génération parentérale débutée en urgence.
424
H É M AT O L O G I E

PARTIE 3

ITEM 334
ORIENTATION DIA-
Syndrome mononucléosique
GNOSTIQUE DEVANT

Objectif Diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF ƒ œdème palpébral évocateur ;

X Frottis sanguin :
ƒ grands lymphocytes hyperbasophiles, polymorphes,
ƒ sans critère chiffré.
X NFS : hyperlymphocytose habituellement isolée.
(NB : cellules = lymphocytes T activés)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
LAL, LLC, lymphocytose infectieuse de Carl Smith
(jeune enfant)…
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
CLINIQUE
X Terrain :
ƒ grossesse : risque tératogène de toxoplasmose ou
rubéole ;
ƒ immunodéprimé : risque de réactivation (CMV,
VHB) ;
ƒ transfusé, toxicomane, sexualité à risque ?
X Notion de contage ?
X Examen complet :
ƒ adénopathies, HSM ?
ƒ angine ? (EBV) ;
ƒ éruption cutanée, ictère ?
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Guidés par l’examen clinique.
X Sérologie EBV (recherche d’IgM anti-VCA, pour
certains après dépistage par un MNI test positif).
X Autres sérologies : CMV, toxoplasmose, rubéole,
VIH (attendue négative).
X ± Antigénémie p24 : si cause non trouvée avec
bilan initial.
X ± Myélogramme : rarement utile (destiné à éli-
miner une LA).
CAUSES
MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE
X Infection à EBV, 1re cause de SMN.
X Primo-infection salivaire : entre 15 et 25 ans.
X Incubation : 2 à 6 semaines.
X Clinique :
ƒ symptomatique dans moins de 50 % des cas ;
ƒ fièvre prolongée, asthénie intense, myalgies ;
ƒ angine érythémateuse ± pultacée ;
ƒ adénopathies constantes, diffuses ;
ƒ splénomégalie, hépatomégalie : parfois ;
ƒ exanthème fugace (3 % sans pénicilline A, 90 %
avec pénicilline A) ;
ƒ rarement atteintes neuroméningées, cardiaques,
pulmonaires…
X Biologie :
ƒ NFS :
x hyperleucocytose avec SMN,
x parfois : leuconeutropénie, AHAI, thrombopénie
modérée ;
ƒ transaminases élevées dans 1 cas sur 3 ;
ƒ sérologie (MNI test et/ou IFI) :
x MNI test :
- détection d’IgM hétérophiles : induits par EBV
mais dirigés contre des Ag animaux,
- précoce, sensible (98 %, moins avant 5 ans ou
en cas d’immunodépression),
- assez spécifique (90 %, faux positifs liées à :
CMV, rubéole, toxoplasmose, VIH),
x IgM anti-VCA (en IFI) :
- signe de primo-infection, durant 4-12 semaines,
- précoce, sensible et spécifique,
- indications : MNI test négatif, âge < 5 ans,
immunodépression, doute diagnostique,
- 2 fois plus couteux que le MNI test.
X Évolution :
ƒ bénigne mais asthénie plusieurs semaines ;
ƒ rares complications (hépatite, méningite, myopé-
ricardite…).
X Traitement : repos et antipyrétiques.
CMV
X Transmission : sanguine, salivaire, sexuelle ou
materno-fœtale.
X Incubation : 30 à 40 jours.
X Clinique (en fonction du terrain) :
ƒ sujet sain : souvent asymptomatique, parfois : fiè-
vre, hépatite, adénopathies, splénomégalie, rash ;
ƒ grossesse : risque d’embryo-fœtopathie (cerveau,
poumon, foie, rate) ;
ƒ immunodéprimé : pneumopathie, encéphalopa-
thie, hépatite, cytopénie.
X Biologie : thrombopénie et cytolyse hépatique
fréquentes
X Diagnostic :
ƒ sérologie : avec recherche d’IgM ;
ƒ virémie ou antigénémie CMV (pp65) si immuno-
dépression.
TOXOPLASMOSE
X Transmission : par viande saignante et chats.
X Clinique (en fonction du terrain) :
ƒ sujet sain : asymptomatique ou fièvre et adénopa-
thies cervicales ;
 PARTIE 3 ITEM 334 425

SYNDROME MONONUCLÉOSIQUE

ƒ grossesse : embryopathie ou fœtopathie ; X Autres virus : rubéole, oreillons, rougeole, vari-

ƒ immunodéprimé : encéphalopathie.
X Diagnostic : sérologie avec IgM.
CAUSES PLUS RARES
X Primo infection VIH : SMN + fièvre + adénopathies
+ douleurs pharyngées + rash morbilliforme, sérolo-
gie VIH –, mais antigénémie p24+ ou ARN VIH+.
H É M AT O L O G I E
celle, herpès, hépatites.
X Bactéries : brucellose, mycoplasme, typhoïde,
syphilis secondaire, rickettsiose.
X Allergies médicamenteuses : pénicilline, phé-
nylbutazone, hydantoïne.
426
H É M AT O L O G I E

PARTIE 3

ITEM 335
ORIENTATION DIA-
Thrombopénie
GNOSTIQUE DEVANT

Objectif Diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

X Plaquettes < 150 000/mm . 3
X Avec confirmation par frottis sanguin
gats ?).
CLINIQUE
X Signes hémorragiques inconstants :
ƒ absents au-delà de 80 000/mm3 ;
ƒ rares au-delà de 50 000/mm3.
X Purpura typiquement :
ƒ pétéchial ou ecchymotique ;
ƒ non infiltré, plan, uniforme ;
ƒ diffus, non déclive ;
ƒ volontiers cutanéomuqueux ;
ƒ ± bulles hémorragiques buccales.
X Hémorragies profondes : plus rares.
SIGNES DE GRAVITÉ
X Plaquettes < 20 000 (risque d’hémorragie céré-
brale spontanée).
X Bulles hémorragiques buccales.
X Troubles neurologiques centraux.
X Hémorragies rétiniennes au FO (si thrombopénie
< 20 000).
X Hémorragies viscérales diffuses.
ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
Voir algorithme p. 427.
CLINIQUE
X Interrogatoire :
ƒ antécédents personnels et familiaux d’hémorra-
gies ;
ƒ antécédents d’éthylisme, hémopathie, hépatopa-
thie, maladie auto-immune ;
ƒ contexte infectieux, viral, voyage tropical récent ;
ƒ prises médicamenteuses :
x anti-mitotiques : notamment sels de platine,
souvent avec autres cytopénies,
x cardiovasculaires : héparine, thiazidique, digoxine,
quinidine…
x anti-infectieux : sulfamides, pénicillines, rifampi-
cine, vancomycine, pentamidine, quinine…
x anti-épileptiques : acide valproïque, phénytoïne,
clonazépam
x autres : phénylbutazone…
X Examen physique :
ƒ fièvre ?
ƒ hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies évo-
quant une hémopathie.
X Biologie :
(agré- ƒ NFS, réticulocytes : état des autres lignées ;
ƒ hémostase : CIVD, hépatopathie ? (TP, TCA, fibri-
nogène, V, D-dimères).
ƒ myélogramme :
x nécessaire sauf cause évidente : éthylisme, cir-
rhose, CIVD, paludisme…
x orientant vers l’origine centrale ou périphérique
(suivant le nombre des mégacaryocytes et leur
aspect normal ou non) ;
x précisant certaines causes centrales ;
x complété d’une biopsie ostéomédullaire en cas
de moelle pauvre.
X Échographie abdominale :
x splénomégalie ?
x signes de cirrhose ?
X Fond d’œil :
ƒ si plaquettes < 20 000 ;
ƒ recherche d’hémorragies rétiniennes.
Précautions
Si thrombopénie franche, interdire injections
IM, gestes invasifs, anticoagulants, aspirine,
AINS.
Précisions sur l’algorithme (p. 427) :
z PTI : purpura thrombopénique idiopathique :
✔ diagnostic d’exclusion ;
✔ thrombopénie acquise, isolée, périphéri-
que ;
✔ bilan étiologique négatif ;
✔ mécanisme immunologique, mais test de
Combs plaquettaire sans intérêt (ni sensible,
ni spécifique).
z Syndrome d’Evans :
✔ = thrombopénie + AHAI ;
✔ volontiers associé au LES.
z Thrombopénies familiales :
✔ maladie de Fanconi = autosomique réces-
sive, enfant, aplasie + malformations + pig-
mentation cutanée ;
✔ syndrome de Wiskott-Aldrich = récessif lié
à l’X, nourrisson, dermatite eczématiforme
+ infections ;
✔ maladie de Bernard et Soulier = récessive,
plaquettes géantes, hémorragies graves.
 PARTIE 3 ITEM 335 427

THROMBOPÉNIE

H É M AT O L O G I E
THROMBOPÉNIE : algorithme diagnostique

PLAQUETTES < 150 000 Contrôle sur frottis THROMBOPÉNIE

AGRÉGATS
PLAQUETTAIRES

Réticulocytes ± haptoglobine
TP, TCA, fibrinogène ± D-dimères

ÉTHYLISME : toxicité directe

hypersplénisme
CIVD
SPLÉNOMÉGALIE ITEM 332
Schizocytes + MAT :
CONTEXTE PTT, SHU
MÉDICAMENTS : héparine PARTICULIER
ITEM 182 Anémie
hémolytique
Fièvres tropicales ITEM 99
PALUDISME ITEM 107
Test de
Coombs SYNDROME
globulaire D’EVANS
direct +

M Y É L O G R A M M E

Mégacaryocytes nombreux Mégacaryocytes rares

THROMBOPÉNIE PÉRIPHÉRIQUE THROMBOPÉNIE CENTRALE Moelle Biopsie

pauvre médullaire

Moelle riche
APLASIE MYÉLO-
MÉDULLAIRE FIBROSE
Autres
MÉDICAMENTS Médicaments cellules
(cf. texte) Splénomégalie : clinique, Mégacaryocytes
échographie ≠N N
rares isolés
AAN, antiphospholipide
CIVD : TP, TCA, fibrinogène,
D-dimères
Sérologies virales :
VIH, VHB, VHC…
Thrombopénie Thrombopénie
congénitale acquise
SPLÉNOMÉGALIE
ITEM 332
Carence folate
B12 Toxique
LUPUS Myélodysplasie
ANTI-PHOSPHOLIPIDES
INFECTIONS Leucémie aiguë Fanconi Possible
VIRALES : Myélome, état pré- :
ITEM 117 CIVD – VIH May-Hegglin
— lymphome, – leucémique
ITEM 339 – VHB, VHC Wiskott-Aldrich – aplasique
LLC
– EBV Métastases – myélodys-
– Oreillons Infections : plasique
– Rubéole – tuberculose
– Varicelle… PTI – leishmaniose
1. Chimiothérapies anti-cancéreuses : plutôt causes de bi- ou pancytopénies
428
H É M AT O L O G I E

PARTIE 3

ITEM 339 Troubles de l’hémostase

ORIENTATION DIA-
GNOSTIQUE DEVANT et de la coagulation
Objectifs Diagnostic, exploration

Ceux favorisant les thromboses : ]ITEMS 117 ET 135\ X Signes de gravité :

ƒ extension des hémorragies, chute tensionnelle,
tachycardie ;
ƒ bulles hémorragiques buccales ou hémorragies
Rappels rétiniennes (FO classiquement indiqué si plaquet-
tes < 20 000) ;
Définition : hémostase = mécanismes prévenant ou ƒ syndrome anémique, terrain altéré.
arrêtant les hémorragies. X Exploration minimum : TP, TCA, plaquettes.

HÉMOSTASE PRIMAIRE
X Participants : sous-endothélium vasculaire, pla-
quettes, vWF, et fibrinogène.
Troubles
X Rôle : formation du clou plaquettaire. de l’hémostase primaire
X Exploration : 1re ligne = numération plaquettaire.
Anomalies du temps de saignement
COAGULATION = HÉMOSTASE SECONDAIRE
X Facteurs : Plaquettes Thrombopénie ITEM 335
TS TCA
ƒ voie exogène : facteur tissulaire, VII ; TP TCA
ƒ voie endogène : facteurs contact, XII, XI, IX, VIII ; TP : N Willebrand
ƒ voie commune : V, X, II, I.
Numération plaquettaire N TCA : N
X Rôle : formation du caillot de fibrine. TP : N
Thrombopathie
X Exploration : 1re ligne = TP, TCA.
TCA Afibrinogénémie
TP
FIBRINOLYSE
X Participants : activateur tissulaire du plasmino-
gène (tPA), plasminogène, XII, urokinase. THROMBOPÉNIES ]ITEM 335\

X Rôle : dissolution du caillot.

X Exploration : temps de lyse des euglobulines… AFIBRINOGÉNÉMIE CONGÉNITALE
Rare : cf. troubles de la coagulation (p. 429).

Syndrome hémorragique THROMBOPATHIES

X Fréquence, ancienneté.
X Spontanéité ou facteurs favorisants :
ƒ médicaments : anticoagulants, antiagrégants
(dont AINS), thrombopéniants ]ITEM 335\ ;
ƒ traumatismes, interventions chirurgicales ;
ƒ antécédents : trouble familial de l’hémostase,
hémopathie, cirrhose, insuffisance rénale.
X Localisations évocatrices mais non spécifi-
ques de troubles de :
ƒ hémostase primaire :
x purpura cutané et/ou muqueux, pétéchial et/ou
ecchymotique,
x hémorragies muqueuses : épistaxis, méléna,
ménorragies…
x bulles hémorragiques buccales ou hémorragies
au FO ;
ƒ coagulation : hémarthroses, hématomes profonds.
X TS ↑, temps d’occlusion ↑, numération pla-
quettaire N.
X Précisées par les tests fonctionnels plaquet-
taires.
X Acquises :
ƒ médicaments : AINS, aspirine, ticlopidine, clopi-
dogrel, dextrans, héparine, β-lactamines à hautes
doses, ilomédine ;
ƒ hémopathies : syndromes myéloprolifératifs, myé-
lodysplasies, leucémies aiguës, Ig monoclonales ;
ƒ autres causes :
x insuffisance rénale, hépatopathies,
x alcool, scorbut, hypoglycémie chronique,
x valves mécaniques, prothèses vasculaires.
X Héréditaires :
ƒ syndrome de Bernard-Soulier ;
ƒ thrombasthénie de Glanzmann ;
ƒ anomalies du contenu des granules plaquettaires ;
ƒ anomalies des prostaglandines…
 PARTIE 3 ITEM 339 429

TROUBLES DE L’HÉMOSTASE ET DE LA COAGULATION

X Enquête génétique familiale.

H É M AT O L O G I E
MALADIE DE WILLEBRAND
X Généralités : X Traitement :
ƒ la plus fréquente maladie héréditaire hémorragique ; ƒ ALD30, vaccination VHB ;
ƒ déficit qualitatif ou quantitatif en facteur von ƒ carte de maladie de Willebrand ;
Willebrand (vWF) : autosomique dominant à ƒ carte de groupe sanguin (phénotype complet) ;
pénétrance variable (70 %) ou récessif ; ƒ contre-indication de : AINS, IM, ponctions, activi-
ƒ (rares Willebrand acquis par AC anti-vWF) ; tés violentes ;
ƒ vWF = protéine porteuse du VIII et participant à ƒ médicaments (schématiquement) indiqués si
l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium hémorragie ou chirurgie :
vasculaire. x desmopressine (Minirin IV, Octim spray nasal) :
X Trois types principaux de maladie de induction de libération cellulaire de vWF+VIII, test
Willebrand : d’efficacité préalable, utilisable pour les patients
répondeurs (surtout type 1, jamais type 3),
Types 1 2 3 x concentré de vWF ± VIII : si non répondeur à la
desmopressine.
% des cas 80 % 20 % < 3%
Anomalie Déficit Anomalies Déficit
du vWF quantitatif qualitatives complet
modéré (« variants »)
Activité vWF ↓ ↓ 0
Troubles
vWFAg ↓ N ou ↓ 0 de la coagulation
VIII ↓ N ou ↓ ↓↓↓
X Exploration de 1re ligne = TP et TCA :
X Clinique :
ƒ hémorragies cutanéomuqueuses ; Facteurs explorés
ƒ dans le type 3 : idem et hématomes, hémarthro-
ses car VIII très abaissé ; Facteurs spécifiques Facteurs communs
ƒ variations familiales et au cours de la vie.
TP1 VII
X Biologie : X-V-II-I
ƒ TS et temps d’occlusion ↑ (rarement N) avec pla- TCA2 XII-XI-IX-VIII
quettes N, TCA N ou ↑ et TP = N ;
1. TP = exploration de la voie exogène (ou extrinsèque) et de la voie
ƒ VIII et vWFAg ↓ sauf si anomalie qualitative du vWF ; commune.
ƒ activité du vWF ↓ (= activité cofacteur de la risto- 2. TCA = exploration de la voie endogène (ou intrinsèque) et de la voie
cétine, diagnostic positif). commune.

X Quatre situations principales suivant les résultats du TP et du TCA :

TCA
N ↑
Thrombopathie Héparines (surtout non fractionnée)
Willebrand de type 2 ACC de type lupique1
Déficit en XIII Déficits2 en :
N
– VIII (hémophilie A, Willebrand, AC anti-VIII)
– IX (hémophilie B)
– XI, XII
Déficits isolés en VII : Déficit en vitamine K
TP – par déficit en vitamine K débutant Insuffisance hépatocellulaire
– constitutionnel CIVD
– par AC anti-VII Déficits2 en V, X ou II
< 70 % Déficit modéré en VII, X, II ou V : Afibrinogénémie
– insuffisance hépatocellulaire modérée Fibrinopathie : congénitale, cirrhose, Ig monoclonale
– constitutionnel Héparine très surdosée
– par AC anti-facteur ACC de type lupique puissant1
– Hyperfibrinogénémie
1. ACC de type lupique : anticoagulant circulant de type lupique, à risque de thrombose et non d’hémorragie.
2. Déficit constitutionnel (= congénital) ou acquis (par AC anti-facteur…).
430 PARTIE 3 ITEM 339

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

ƒ formes majeures : facteur < 1 % :

H É M AT O L O G I E

TP ET TCA NORMAUX
Situation compatible avec :
X déficit en facteur XIII ;
X maladie de Willebrand de type 2.
TP BAS ET TCA NORMAL
Doser : VII, V, X et fibrinogène.
DÉFICIT ISOLÉ EN VII
X Hypovitaminose K débutante :
ƒ le VII a la demi-vie la plus courte ;
ƒ baisse retardée des II, X et IX ;
ƒ causes : AVK, cholestase, antibiothérapie, autre
malabsorption ;
ƒ confirmation = test de Koller : TP N 24 h après
20 mg de vitamine K IV.
X Déficit constitutionnel en VII (rare).
X AC anti-VII (très rare).
DÉFICIT MODÉRÉ EN VII, X, II OU V
N’ALTÉRANT PAS LE TCA
X Insuffisance hépatocellulaire modérée.
X Constitutionnel.
X Par AC anti-facteur.
FIBRINOGÈNE ÉLEVÉ
Artefact in vitro sans risque hémorragique.
TCA ALLONGÉ ET TP NORMAL
HÉMOPHILIES
X 2 types : A (VIII ↓) > B (IX ↓).
X Sexe masculin : transmission récessive liée à l’X
(mais 1/3 mutations de novo).
X Rares cas d’hémophilies acquises : par AC anti-
VIII : lupus…
X Formes plus ou moins sévères suivant le degré
du déficit (stable dans la famille) :
x 1res hémorragies dès la 1re année,
x provoquées par traumas minimes,
x hémarthroses, hématomes superficiels ou pro-
fonds, hémorragies extériorisées,
x arthropathie chronique invalidante ;
ƒ formes modérées : facteur entre 2 et 5 %,
hémarthroses plus rares ;
ƒ formes mineures : facteur > 5 %, hémarthroses
rares, tardives.
X Diagnostic biologique :
ƒ TCA ↑ isolé, corrigé par le plasma témoin ;
ƒ facteur VIII ↓ ou IX ↓ .
X Diagnostic anténatal :
ƒ dépistage des conductrices :
x filles des malades = conductrices obligatoires ;
x hémophilie A : VIII/vWFAg < 0,8,
x hémophilie B : IX/II ↓ ;
ƒ chez les conductrices enceintes :
x si possible : détermination du sexe fœtal par
PCR sur sang maternel,
x sinon ou si embryon ɉ : à 8 SA, biopsie de tro-
phoblaste pour caryotype ± étude ADN si ɉ,
x si fœtus ɉ à ADN non informatif : ponction
de sang du cordon à 22 SA : dosage du VIII
ou IX.
X Dépistage : TCA avant chirurgie, enquête fami-
liale chez hémophile.
X Traitement :
ƒ ALD30, vaccination VHB ;
ƒ carte d’hémophile et de groupe sanguin (phéno-
type complet) ;
ƒ suivi en centre d’hémophilie ;
ƒ contre-indication : AINS, IM, ponctions, activités
violentes, rasage mécanique ;
ƒ si hémorragie ou en préopératoire : concentré de
VIII ou IX ;
ƒ enquête génétique familiale.

TCA allongé avec TP normal : diagnostic

Maladie de Willebrand
VIII VIII vWF activité
N Hémophilie A
IX IX Hémophilie B
Corrigé
XI XI Déficit en XI (rare)
XII XII Déficit en XII (rare)

TCA
TCA malade Correction du TCA AC anti-
par saturation oui
TP = N + témoin phospholipide
en phospholipides ?

Non Anticoagulant AC anti-VIII

VIII VIII
corrigé circulant
IX IX AC anti-IX
Héparinothérapie
XI XI AC anti-XI
XII XII AC anti-XII
 PARTIE 3 ITEM 339 431

TROUBLES DE L’HÉMOSTASE ET DE LA COAGULATION

ƒ biologie : inconstante dans les formes frustes :

TCA ALLONGÉ ET TP BAS
X Importance du contexte clinique (cf. tableau).
X En l’absence d’orientation, doser : plaquettes
(pq), fibrinogène (I), V, II, VII, X.
X Autres causes :
ƒ AC antiphospholipides puissants : non-
normalisation du TP et du TCA par adjonction de
plasma témoin, contexte auto-immun (LES…) ;
ƒ AC anti-facteur : dosage du facteur abaissé, non
normalisé par adjonction de plasma témoin ;
ƒ déficit isolé en un facteur : dosage spécifique bas,
normalisé par adjonction de plasma témoin ;
ƒ grand surdosage d’héparine (saturation de l’inhi-
biteur d’héparine utilisé pour mesurer le TP) ;
ƒ dysfibrinogénémie congénitale ou acquise ;
ƒ fibrinolyse (cf. ci-dessous).
X Coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD) :
ƒ causes : infection, complications obstétricales,
chirurgie, cancer métastasé, LAM3, hémolyse IV,
polytraumatisme, grande brûlure…
ƒ clinique :
x formes infracliniques,
x syndrome hémorragique diffus,
x thromboses (poumons, reins, peau…) ;
H É M AT O L O G I E
x plaquettes ↓, TP ↓ et TCA ↑, fibrinogène ↓,
V ↓,
x D-dimères ↑ (PDF = produits de dégradation de
fibrine : + mais peu pratiqués),
x complexes solubles + ;
ƒ traitement :
x étiologique : le plus important,
x symptomatique : réanimation, PFC si TP < 35 %,
antithrombine si < 60 %, héparine à faible dose…
X Fibrinolyse aiguë :
ƒ secondaire à une CIVD ou « primitive » (plus rare)
par libération tissulaire de tPA ;
ƒ contexte : CIVD, CEC, lésion du pancréas, pou-
mon, prostate (chirurgicale, traumatique ou inflam-
matoire), accouchement ;
ƒ clinique : syndrome hémorragique diffus ;
ƒ biologie :
x TP ↓ et TCA ↑, fibrinogène ↓, PDF +,
x si fibrinolyse primitive : plaquettes N, D-dimères
et complexes solubles négatifs, facteurs de coa-
gulation peu ou non diminués en dehors du
fibrinogènev,
x ↓ temps de lyse des euglobulines (diagnostic).
X Afibrinogénémie congénitale :
ƒ maladie rare ;
ƒ hémorragies muqueuses dès la 1re année de vie ;
ƒ fibrinogène ≈ 0, TS ↑, numération plaquettaire N ;
ƒ traitement : transfusion de fibrinogène pour obte-
nir 1 g/L.

TCA et TP anormaux : principales causes et arguments en faveur

Principales causes Pq I V II VII X Autres éléments en faveur

Hypovitaminose K N N N N N IX , prise d’AVK, cholestase, diarrhée…

Insuffisance hépatique N N N N N N Clinique de cirrhose ou d’hépatite fulminante

CIVD N N N N D-dimères positifs ± complexes solubles

Fibrinolyse primitive N N N N N temps de lyse des euglobulines

NB : N signifie « normal ou bas »