Notes de Cours

Introduction à l’oncologie médicale
Notes du cours du Professeur G. Jérusalem rédigées par S. Schoenen

Table des matières
Chapitre 1 : EPIDÉMIOLOGIE – FACTEURS DE RISQUE – DÉPISTAGE .............................3
I. Epidémiologie ........................................................................................................................................... 3
II. Facteurs de risque.................................................................................................................................. 5
III. Prévention du cancer .......................................................................................................................... 6
Prévention primaire .............................................................................................................................................. 6
Prévention secondaire = dépistage ................................................................................................................. 6
IV. Principes généraux de l’oncologie médicale ............................................................................... 7
V. Diagnostic du cancer ............................................................................................................................. 9
Chapitre 2 : PRINCIPAUX SIGNES D’APPEL D’UN CANCER ............................................... 13
I. Troubles locaux ..................................................................................................................................... 13
1. Masses, nodules, lésions, ulcérations .................................................................................................. 13
2. Hémorragies .................................................................................................................................................. 16
3. Troubles fonctionnels ................................................................................................................................ 17
II. Manifestations systémiques – syndromes paranéoplasiques............................................. 18
1. Syndromes paranéoplasiques ................................................................................................................ 18
2. Anomalies de la prise de sang dans le cancer .................................................................................. 22
3. Marqueurs tumoraux ................................................................................................................................. 25
III. Urgences oncologiques .................................................................................................................... 29
Chapitre 3 : GRANDS PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE ............... 43
I. Cancer localisé ....................................................................................................................................... 43
II. Cancer localement avancé................................................................................................................ 48
III. Cancer métastatique ......................................................................................................................... 49
Chapitre 4 : CHIMIOTHÉRAPIE ANTICANCÉREUSE ............................................................ 53
Indications ............................................................................................................................................................... 53
Voies d’administration ....................................................................................................................................... 53
Bases cellulaires .................................................................................................................................................... 54
Effets secondaires................................................................................................................................................. 55
Chapitre 5 : HORMONOTHÉRAPIE ANTICANCÉREUSE ...................................................... 64
Cancer de la prostate........................................................................................................................................... 64
Cancer de l’endomètre........................................................................................................................................ 64
Cancer du sein ........................................................................................................................................................ 64
Chapitre 6 : NOUVELLES THÉRAPEUTIQUES = TRAITEMENTS CIBLÉS ....................... 66
Chapitre 7 : PRINCIPES DU SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE ............................................. 70
I. Introduction ...................................................................................................................................... 70
II. Diagnostic de métastases ............................................................................................................. 70
III. Diagnostic d’une récidive locale ................................................................................................ 72
IV. Deuxième cancer ............................................................................................................................. 73
V. Complications à long terme du cancer et/ou de son traitement ................................... 73
VI. Suivi médico-social ......................................................................................................................... 74
VII. Guérison ............................................................................................................................................. 74
VIII. Syndrome métastatique ............................................................................................................... 75
IX. La dyspnée ......................................................................................................................................... 78
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Notes du cours d’oncologie médicale du P. Jérusalem rédigées par S. Schoenen
Chapitre 1 : EPIDÉMIOLOGIE – FACTEURS DE RISQUE – DÉPISTAGE
I. Epidémiologie
Les affections cardiovasculaires sont les premières causes de mortalité dans le monde.
Elles représentent 30,7% des décès dans la population générale par rapport aux cancers
qui atteignent 27,6%. Cependant, au cours de ces dernières années, les maladies
cardiovasculaires sont en diminution tandis que le nombre de types de cancers
augmente.
Causes des décès dans la population en fonction du sexe
Hommes
- affections cardiovasculaires : 27,7%
- cancers : 32,4%
Femmes
- affections cardiovasculaires : 33,3%
- cancers : 22,6%
L’épidémiologie étudie deux notions fondamentales qu’il est utile de rappeler :

l’incidence d’une part, qui représente le nombre de nouveaux cas chaque année c’est-à-
dire la fréquence du cancer dans la population, et la mortalité d’autre part, qui équivaut
au nombre de décès chaque année.
Incidence des différents types de cancers en Belgique en fonction du sexe
Hommes
1. Prostate
2. Poumon
3. Colorectal
Femmes
1. Sein
2. Colorectal
3. Poumon
Les statistiques prévoient que le cancer du poumon chez la femme devrait devenir de
plus en plus fréquent en raison des habitudes tabagiques nouvelles dans la population
féminine.
Incidence des cancers en fonction de l’âge
Le cancer est d’abord une maladie du 3ème âge dont le pic d’incidence se trouve entre
75 et 80 ans ! Chez l’homme, l’incidence se marque un peu plus tard que chez la femme
mais le pic est plus important. Plus de la moitié des cancers (55%) sont diagnostiqués au
delà de 65 ans. En dessous de 15 ans, on n’en retrouve que 1%. Selon les études, la
population au delà de 65 ans devrait doubler d’ici 2050, on aura donc une explosion du
nombre de cas et l’oncologie occupera une place de plus en plus cruciale dans le
domaine de la médecine. La difficulté de la prise en charge des personnes âgées est la
notion de comorbidité : la présence d’autres problèmes de santé et des traitements
associés à ceux-ci d’une part et la fragilité associée à la vieillesse d’autre part. Le risque
d’administrer des traitements anti-cancéreux lourds serait de sur-traiter et d’agresser le
patient alors qu’une maladie, autre que le cancer, va l’emporter. Notons cependant que
les séniors sont en meilleur état général qu’il y a vingt ans et qu’on peut tout à fait
proposer une chimiothérapie à un homme de 80 ans. De plus, les traitements
oncologiques sont de plus en plus « intelligents » c’est-à-dire sélectifs dans leur
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mécanisme d’action, ce qui permet de diminuer fortement les effets secondaires en
ciblant les cellules cancéreuses. Malheureusement, ces médicaments sont très onéreux
et l’oncologie est la 6ème discipline en terme de coût pour la société. La 1ère est la
neuropsychiatrie. Tous les dix ans, 3% supplémentaire du produit national brut sont
utilisés pour les soins de santé. Il est indispensable de pouvoir maitriser ces coûts en
sélectionnant au mieux les patients à traiter.
Figure 1 : cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – Invasive tumours – Age specific incidence by sex, Belgium
2004-2005.
Mortalité associée aux différents types de cancer en Belgique en fonction du sexe

Hommes
1. Poumon : 90%
2. Colorectal : 33%
3. Prostate : 17%. A l’heure actuelle, un cancer de la prostate sur deux n’aurait
jamais donné de symptômes. On meurt le plus souvent avec le cancer de la
prostate, plutôt que du cancer de la prostate. A l’autopsie d’un homme de 80 ans,
on trouvera dans 80% des cas un cancer de la prostate. On pourrait ainsi discuter
de l’intérêt d’un dépistage chez un sujet de 79 ans par exemple. Cependant, dans
plusieurs années, vu que les autres causes de décès vont être de mieux en mieux
prises en charge, la mortalité associée au cancer de la prostate pourrait
augmenter et le dépistage aurait alors toute son importance.
Femmes
1. Sein : 25% des patientes atteintes décèdent. C’est un faible pourcentage mais qui
engendre un nombre de décès important étant donné la forte prévalence du
cancer du sein.
2. Poumon : 90%
3. Colorectal : 33%
Figure 2 : cours d’oncologie médicale du Professeur

Jérusalem – The ten most frequent causes of death
from cancer by sex – Belgian Cancer Registry 2008.
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II. Facteurs de risque
Différents facteurs sont associées à l’apparition de cancers dans les pays industrialisés.
Ceux-ci ont été mis en évidence par des estimations faites par R. Doll et R. Peto au début
des années 1980 mais ils sont à l’heure actuelle, les plus utilisés. Ils doivent être adaptés
à chaque pays.
 Alimentation : 35%, essentiellement pour le cancer colorectal. Les régimes sont trop
riches en viandes, graisses et pauvres en fruits et légumes.
 Tabac : 30%, essentiellement pour le cancer du poumon mais fortement associé
également aux cancers ORL, de la vessie, du rein et du col de l’utérus. Le tabac est un
facteur de risque pour beaucoup de cancers.
Figure 3 – http://www.ligue-cancer.net/article/339_tabac-et-cancer
Figure 4 – http://www.oncoprof.net/Generale2000/g02_Prevention/g02_p03.php
 Virus : 10%
- papillomavirus  cancer du col de l’utérus
- hépatite B et C  cirrhose  hépatocarcinome.
 Hérédité : 6%. Certains gènes ont une association puissante avec le cancer (BRCA 1
et 2 dans le cancer du sein et des ovaires ou le syndrome de Lynch pour le cancer du
colon). Cependant, le risque de développer un cancer n’est le plus souvent pas inscrit
dans les gènes.
 Environnement professionnel : 4%. L’inhalation de fibres d’amiante peut se révéler
plusieurs dizaines d’années plus tard par le développement d’un cancer pulmonaire
ou d’un mésothéliome c’est-à-dire un cancer de la plèvre.
 Alcoolisme : 3%. L’alcool augmente le risque de certains cancers en particulier les
cancers des voies aéro-digestives hautes, d’autant plus s’il est associé au tabac.
 Facteurs géophysiques (ex. UVs) : 3%. Les expositions aiguës au soleil dans
l’enfance et l’adolescence favorisent l’apparition de mélanomes.
 Pollution (air, eau) : 2%
 Pratiques médicales : 1%. Les agents de chimiothérapie (anthracyclines, alkylants)
peuvent engendrer des leucémies. Les traitements de radiothérapie engendrent
parfois des tumeurs solides. Le Tamoxifène peut promouvoir un cancer de
l’endomètre.
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III. Prévention du cancer
Comme le dit si bien l’expression : « il vaut mieux prévenir que guérir ». On peut
prévenir l’apparition d’une maladie oncologique en agissant à différents niveaux dans le
processus de développement de la tumeur.
Prévention primaire
On parlera de « prévention primaire » lorsqu’on évite l’exposition à des agents
carcinogènes comme ceux cités ci-dessus. Elle comprend la lutte contre le tabagisme, la
mise en garde contre l’exposition excessive aux rayons UVs, le respect des directives de
sécurité dans le milieu professionnel,… Elle n’est parfois pas suffisante à prévenir
l’apparition de la maladie.
Prévention secondaire = dépistage

La prévention secondaire consiste à détecter et traiter deux sortes de lésions :
- Lésions précancéreuses avant qu’elles se soient transformées en cancer. C’est le
cas par exemple des colonoscopies recherchant des polypes adénomateux
coliques, ou des frottis gynécologiques dépistant les dysplasies du col de l’utérus.
Si on détruit définitivement ces lésions, le taux de guérison sera de 100%.
- Lésions cancéreuses précoces. Le dépistage permet de mettre en évidence des
cancers à un stade infraclinique soit intra-épithéliaux soit microinvasifs. Une
mammographie de contrôle par exemple peut mettre en évidence un carcinome
canalaire intraépithélial qui est asymptomatique pour la patiente. Même si le
dépistage précoce permet d’augmenter les chances de guérison, elle ne sera
jamais certaine dans ce cas. A partir du moment où la membrane basale est
franchie, il peut y avoir des métastases à distance. Notons que certaines lésions
tumorales peuvent être très agressives et développer des métastases à distance.
C’est le cas des tumeurs présentant une grande prolifération cellulaire et un
aspect peu différencié. Les campagnes de dépistage ne détectent généralement
pas ces petits cancers de mauvaise biologie. Dans ce cas, il n’y a pas forcément de
corrélation entre la taille de la lésion et la capacité à donner des métastases à
distance.
Caractéristiques majeures d’un test de dépistage

- Le test doit être SENSIBLE = ne pas laisser « passer » de cancers. Un test peu
sensible risquerait de rassurer le patient à tord. Si une patiente se palpe un
nodule au niveau du sein par exemple mais que le test dépistage n’avait rien
montré d’anormal quelques semaines auparavant, elle aura moins tendance à
aller consulter son médecin, ce qui pourrait laisser évoluer la tumeur.
- Le test doit être SPECIFIQUE = ne pas alerter inutilement. S’il y a trop de faux
positifs, on déclenche toute une série de tests plus invasifs et plus coûteux d’une
part, et on inquiète fortement le patient d’autre part.
- La maladie doit être FREQUENTE pour pouvoir la rechercher dans la population
générale, on parle alors de « dépistage de masse ». On peut également cibler les
personnes susceptibles portant certains gènes spécifiques avec une
prédisposition héréditaire à développer certains types de cancers. A 30ans, la
mammographie n’est pas très efficace, car on cherche du blanc (tumeur
glandulaire) dans du blanc (tissu glandulaire). Tandis qu’avec le vieillissement,
on cherche du blanc (tumeur glandulaire) dans du gris (tissu adipeux). C’est pour
cette raison que les femmes jeunes avec des prédispositions génétiques
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bénéficient d’IRM de dépistage. Les cancers d’origine héréditaire apparaissent
fréquemment avant 50ans.
- Risques de complications : les colonoscopies peuvent engendrer des perforations.
- Coût important des dépistages de masse
En raison de ces différents critères, seule la minorité des cancers bénéficie d’un test de
dépistage à l’heure actuelle :
 Cancer du sein
 dépistage de masse : mammographie
 dépistage population à risque héréditaire : IRM
 Cancer du col de l’utérus
 Cancer colorectal
 Cancer de la prostate : très discuté.
IV. Principes généraux de l’oncologie médicale
 Diagnostic précoce primordial

 Nécessité d’un traitement initial optimal
 Cancers métastatiques le plus souvent incurables
 Thérapeutique fonction des caractéristiques de la tumeur et du patient
 Prise en charge complexe : COM – recommandations – guidelines
Diagnostic précoce primordial

A l’heure actuelle, la majorité des cancers pris en charge en oncologie, se sont révélés
par l’apparition de symptômes et non par les tests de dépistage du cancer en question.
Les signes et symptômes ne sont pas spécifiques de certains cancers. En tant que
clinicien, il faut pouvoir dégager certaines pistes pour exclure le cancer lorsqu’un
patient se présente avec différents signes d’appel. Ceux-ci seront détaillés au chapitre 2.
Notons que plus la tumeur sera prise en charge rapidement et à un stade précoce,
meilleures seront les chances de s’en sortir et d’éviter des traitements lourds et parfois
délabrants.
Nécessité d’un traitement initial optimal

L’oncologie est un vaste domaine en médecine, regroupant à elle seule un grand nombre
de sur-spécialisations. Les agents de chimiothérapie et les traitements ciblés sont de
plus en plus spécifiques des caractéristiques des tumeurs. Leur connaissance pointue est
primordiale. Une fois le diagnostic posé, notre patient doit être confié à une équipe
spécialiste de confiance, d’autant plus si c’est un type de cancer peu fréquent. Nous
n’avons pas droit à l’erreur car on a une seule chance de guérir le patient et la première
doit être la bonne ! Il faut établir un plan de traitement bien réfléchi au moment du
diagnostic. Des micrométastases ne peuvent pas être exclues même si elles ne sont pas
encore visibles : il faut être très prudent avec le risque de SOUS-traiter mais également
de SUR-traiter les patients.
Cancers métastatiques le plus souvent incurables

Généralement, MACRO-métastases = maladies incurables. Le contexte du traitement
sera donc palliatif et non plus curatif. Le cancer ne pourra pas être guéri mais celui-ci ne
sera pas forcément responsable du décès du patient. On veut qu’il devienne une
« maladie chronique » avec laquelle le patient vivra le reste de sa vie. Dans le contexte
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palliatif en particulier, le type de traitement doit être choisi en tenant compte de la
qualité de vie du patient, pour qu’il puisse vivre correctement avec sa maladie. Les
traitements visent à améliorer les symptômes et la qualité de vie mais ils peuvent
également prolonger l’espérance de vie.
Thérapeutique fonction des caractéristiques de la tumeur et du patient

 Caractéristiques de la tumeur
 organe atteint
 bilan d’extension de la maladie : classification TNM le plus souvent qui
permet par la suite d’établir le stade de la maladie.
 Tumeur : taille de la tumeur primitive et degré d’infiltration des tissus
adjacents.
T Description
Tx Tumeur primitive non évaluable
T0 Pas de tumeur primitive présente
T1 Atteinte très limitée de l’organe primitif
T2 Atteinte plus importante, en général dépassant 2cm
T3 Atteinte des tissus conjonctifs voisins : le cancer est une
maladie infiltrante. La tumeur est fixée aux tissus adjacents.
T4 Atteinte des organes voisins
 Node = ganglions lymphatiques : envahissement par la tumeur des

ganglions lymphatiques voisins, taille et nombre de ceux-ci.
N Description
Nx Ganglions non évaluable
N0 Absence d’infiltration ganglionnaire
N1 Atteinte minime des ganglions proximaux à la tumeur
N2 Atteinte majeure des ganglions proximaux à la tumeur
N3 Atteinte des ganglions au delà des proximaux
 Métastases : dissémination de cellules tumorales au niveau d’organes

éloignés.
M Description
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence d’une ou de plusieurs métastases à distance
Figure 5 – Regroupement des stades et des TNM d'après

G.L. Walsh – www.oncoprof.net
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 type histologique : la réponse aux traitements sera différente en fonction des
différents types de cellules cancéreuses.
 biologie du cancer : grande prolifération = grand risque de métastases.
 cibles thérapeutiques : on doit regarder si la cible est présente dans les
cellules cancéreuses pour pouvoir administrer un traitement très spécifique
qui ne peut pas être donné à tout le monde (ex. HER2)
 Caractéristiques du patient
 âge physiologique
 état général
 comorbidités
Prise en charge complexe : COM – recommandations internationales – guidelines

La prise en charge est multidisciplinaire : COM = concertation oncologique
multidisciplinaire. Différents spécialistes se rassemblent autour d’un bilan complet du
patient pour mettre en place un plan de traitement précis. Notons qu’il existe des
protocoles préétablis internationaux appelés « guidelines ». La première étape
comprend bien souvent la chirurgie. Ensuite, les spécialistes se ressemblent à nouveau
et consultent les résultats de l’anatomopathologie pour mettre au point un traitement
spécialisé.
Les médecins établissent la marche à suivre optimale mais elle ne doit être qu’une
proposition. Seul le patient doit avoir le dernier mot en fonction de son choix de mode
de vie. Madame X peut estimer par exemple que pour 3% de chance de s’en sortir, ça
vaut le coup de faire 6 cures de chimiothérapie. Tandis que Madame Y refusera ce
traitement lourd si celui-ci n’apporte qu’un faible pourcentage de survie
supplémentaire. Enfin, il faut respecter le secret médical et les droits du patient, c’est à
lui de décider si l’entourage familial peut être informé de la maladie.
V. Diagnostic du cancer
1. Bilan paraclinique : l’imagerie

Les techniques modernes d’imagerie jouissent d’une amélioration considérable dans la
détection des volumes tumoraux au niveau des organes profonds (thorax, abdomen,
cerveau). On arrive à voir des anomalies de plus en plus petites tailles. Lorsqu’on
améliore la sensibilité, on perd la probabilité de spécificité ! En effet, on détecte de
plus en plus d’anomalies comprenant de nombreuses lésions bénignes qui ne sont pas
des cancers. A l’heure actuelle, on peut mettre en évidence un petit nodule de 2mm qui
pourrait être une métastase mais qui peut être également quelque chose de tout à fait
bénin. Il est absolument nécessaire de biopsier ce nodule et de l’analyser pour pouvoir
poser le diagnostic formel du cancer. AUCUNE image ne dispense d’un examen
anatomopathologique avant d’affirmer formellement la présence d’un cancer ! En
l’absence de métastases, on proposera généralement une chirurgie à visée curative. En
fonction des conséquences thérapeutiques, les suspicions d’extension régionale ou
métastatique doivent également être prouvées par un examen anatomopathologique.
C’est une grande erreur de refuser une chirurgie à visée curative parce que l’imagerie
suggère une maladie métastatique alors que ca n’en est peut être pas une ! Seuls les
résultats histologiques peuvent confirmer le diagnostic et permettre de choisir le plan
de traitement optimal.
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Subjectivité de la lecture de l’imagerie :
 Variabilité interindividuelle
 Expérience du lecteur
 Question posée par le prescripteur
En fonction de ses connaissances plus poussées sur le contexte dans lequel le malade se
trouve, le clinicien peut tout à fait remettre en doute le protocole du radiologue en
regardant les images. Il faut un esprit critique par rapport au compte rendu, ce qui
implique des connaissances fondamentales de base en imagerie pour essayer de voir
soi-même à quoi l’image correspond. Le clinicien doit également s’entourer d’une équipe
de confiance pour pouvoir se fier en son radiologue. Attention, celui-ci ne pourra fournir
un bon travail si et seulement si les demandes d’examen sont correctement rédigées,
c’est-à-dire qu’elles comprennent ce que l’on suspecte et le contexte particulier du
malade (exemple : fièvre).
Seuil de détection : de l’ordre de 0,3 à 0,5cm = 0,1 à 1 milliard de cellules.
 Mauvaise valeur prédictive négative pour la recherche de métastases d’un
cancer connu : on ne peut pas dire qu’il n’y a pas de métastases parce qu’on
n’en voit pas sur le scanner.
 La valeur prédictive négative dépend tout d’abord du pouvoir de résolution de
l’appareil d’imagerie ! Il est évident que le taux de faux négatifs dépend du seuil
de détection de l’appareil.
2. Examen anatomopathologique
La ponction/aspiration intratumorale à l’aiguille permet de réaliser un examen
cytologique. Elle ne retire que des cellules dissociées empêchant ainsi l’étape cruciale de
l’étude de l’architecture tissulaire. On ne pourra pas distinguer une lésion invasive d’une
lésion pré-invasive conservant une membrane basale intacte. Lorsque la lésion ne
dépasse pas la membrane basale, on parle de « cancer in situ ». Dans ce cas, le taux de
guérison sera de 100% après la chirurgie. Lors d’une métastase à distance cependant,
l’architecture tissulaire n’a plus vraiment de valeur pronostique.
De plus, le faible taux de cellules prélevées rend la recherche de cibles thérapeutiques
difficile. C’est la raison pour laquelle la ponction à l’aiguille ne dispense JAMAIS d’un
prélèvement tissulaire (microbiopsies) pour poser le diagnostic de cancer invasif.
L’examen anatomopathologique a une valeur prédictive positive élevée : si le
protocole indique la présence d’une lésion tumorale, on peut s’y fier avec une certitude
de quasi 100%. Cependant, la valeur prédictive négative est proche de 50%. Si les
résultats de notre ponction sont négatifs, il faut suivre notre patient de très près car le
prélèvement était peut-être situé en périphérie de la zone tumorale ou dans une zone
sur le point de devenir tumorale.
Rappel :
 Valeur prédictive positive = probabilité que la condition soit présente lorsque le test
est positif.
 Valeur prédictive négative = probabilité que la condition ne soit pas présente
lorsque le test est négatif.
Grade histologique = différenciation relative de la tumeur par rapport au tissu de

référence. Valeur pronostique d’autant plus sombre que le grade est élevé.
 Grade 1 = tumeur bien différenciée, comparable à l’organe de référence et en
règle générale de faible évolutivité.
 Grade 2 = tumeur moyennement différenciée.
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 Grades 3 et 4 = tumeur peu différenciée, parfois difficile à rattacher à un tissu
d’origine et généralement de forte évolutivité locale et métastatique.
Evolubilité
 Marqueur de prolifération cellulaire
 Index mitotique classique
 Détection de certains antigènes nucléaires = KI67 mis en évidence par
immunohistochimie. Dans le cancer du sein, on dit que celui-ci est élevé lorsqu’il
compte pour plus de 20%.
Figure 6 – marquage immunohistochimique de l’antigène KI67 d’un carcinome canalaire in situ au niveau de la
glande mammaire – www.leicabiosystems.com
Les agents de chimiothérapie, agissant sur les cellules en division, sont d’autant plus
efficaces si les marqueurs de prolifération cellulaires sont fortement présents. On parle
de haute valeur prédictive. Cependant, s’il y a beaucoup de divisions, le risque de
métastases est très élevé et on parlera alors de valeur pronostique sombre.
Les sous-groupes de cancers : aspect pronostic, prédictif et curatif.

Dans les cancers du sein, on a plusieurs sous-groupes en fonction des cibles
thérapeutiques présentes :
 Cancer du sein hormonosensible : oestrogènes – progestérone.
 Cancer du sein surexprimant HER2
 Cancer du sein Triple Négatif : pas de récepteurs aux oestrogènes ni à la
progestérone et pas de surexpression de HER2. Ce type de cancer prolifère en
général très rapidement (aspect pronostic).
Figure 7 – les différents sous-types du cancer du sein – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
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A cause de ces sous-divisions, on demande souvent de rebiopsier pour 2 raisons :
 La maladie peut évoluer au cours du temps et voir une modification de
l’expression de ses récepteurs. En effet, en raison de l’hétérogénéité tumorale, la
cible thérapeutique pouvait n’être exprimée que par un faible nombre de cellules
au départ. Cependant, si ce sont ces cellules qui sont responsables de la rechute,
la cible sera alors exprimée par toutes les cellules.
 Pour des raisons techniques, les examens anatomopathologiques d’il y a quelques
années comportent de nombreux faux négatifs. De nos jours, les techniques se
sont améliorées et permettent de mettre en évidence des cibles thérapeutiques
insoupçonnées dans le passé.
Dans une maladie métastatique, il y a deux raisons de rebiopsier :

1. S’assurer que la métastase soit en relation avec le cancer connu.
2. Identification de nouvelles cibles thérapeutiques probables.
On s’oriente de plus en plus vers une médecine spécialisée : traitements spécifiques

pour une anomalie particulière. L’espérance de vie du cancer du poumon à un stade
métastatique n’est que de 8 mois en moyenne. Cependant, on distingue des sous-classes
parmi les cancers non à petites cellules du poumon, avec une mutation de EGFR ou une
expression de la protéine de fusion ALK. Des traitements extrêmement spécifiques en
fonction du type de mutation sont disponibles et permettent d’améliorer grandement le
pronostic. En effet, la probabilité et la durée de réponse aux agents anti-EGFR diffèrent
en fonction des mutations. Les traitements oncologiques sont de plus en plus
personnalisés et on ne donne plus le même traitement systémique à tout le monde pour
un même cancer. On ne devrait plus parler « du cancer du poumon » mais bien « des
cancers du poumon ».
Sachant qu’il y a une modification de la maladie avec le temps, il est nécessaire de

régulièrement rebiopsier pour essayer de comprendre la cause d’un échec de traitement
ou de la reprise d’une prolifération importante lors d’une rechute. Lorsqu’on a compris
pourquoi, on peut essayer de viser ce nouveau phénomène à l’origine de la prolifération
et donc viser le mécanisme de résistance thérapeutique.
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Chapitre 2 : PRINCIPAUX SIGNES D’APPEL D’UN CANCER
I. Troubles locaux
Malheureusement, parfois le cancer primitif est peu parlant et c’est la métastase qui est
à l’origine des symptômes. Différents troubles locaux doivent être le signal d’alarme
d’un cancer probable sous-jacent.
- Masses, nodules, lésions, ulcérations

1. Masses palpable – induration
- Nodule lié à la tumeur primitive : cancer du sein, thyroïdien, du testicule,…
- Masse ou induration au niveau des tissus mous : sarcome.
- Présentation d’une métastase : métastase sous-cutanée d’un cancer bronchique.
2. Lésions cutanées : apparition d’une tache pigmentée au niveau de la peau.

- Cancers baso- ou spino-cellulaires : cancers de la peau d’évolution lente et de bons
pronostics. Ils sont rencontrés lors d’une exposition chronique aux rayons UVs,
chez les agriculteurs par exemple. Les facteurs de risque sont les phototypes
clairs, l’albinisme, le terrain génétique, la situation géographique, la profession et
les brûlures solaires. Le carcinome basocellulaire est le cancer cutané le plus
fréquent avec une incidence de 7000 nouveaux cas par an en Belgique. Sa
prévalence augmente avec l’exposition solaire et l’avancée en âge, en particulier à
partir de 40 ans. Les statistiques montrent que les cas sont de plus en plus
précoces et nombreux en raison de la mode du bronzage. Les localisations
préférentielles se situent au niveau de zones photo-exposées ou de cicatrices
cutanées. Il en existe différents types dont chacun a des particularités
histologiques propres. Le pronostic est excellent en raison de l’absence de
métastases. Cependant, ces cancers ont un pouvoir destructeur local important
par envahissement des tissus sous-jacents comme les fascia, le périoste et les
gaines nerveuses. La chirurgie est le seul traitement et ne nécessite généralement
pas d’approche complémentaire. Elle est parfois extensive et mutilante mais la
sécurité oncologique prime sur l’esthétique. Le patient doit être surveillé
régulièrement car le risque d’apparition d’un autre carcinome basocellulaire est
de 50% à 5 ans.
Figure 8 – photographies de cancers de la peau – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem

http://cancer.about.com/od/skincancermelanoma/ig/Skin-Cancer-Photo-Gallery
- Mélanome : cancer cutané du à des expositions solaires aiguës et intermittentes

surtout dans l’enfance et l’adolescence. Les facteurs de risque sont les phototypes
clairs, la présence de nombreux naevi, des antécédents de brûlures dans l’enfance
ou des antécédents familiaux de mélanomes. Ce sont des petites lésions de très
mauvaise biologie qui donnent fréquemment des métastases, d’où l’importance
13
des campagnes de prévention pour une protection solaire optimale chez les
enfants et les plus âgés. Les cancers cutanés sont devenus de plus en plus
fréquents au cours du 21ème siècle suite à l’émergence de la mode du bronzage et
des bancs solaires.
Remarque : diagnostic du mélanome selon les critères ABCD
o A = asymétrie de la lésion cutanée.
o B = bords irréguliers et mal délimités.
o C = coloration non homogène, présence de différentes couleurs au sein de
la même lésion.
o D = diamètre > 6mm.
Figure 9 – photographies de mélanomes – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem

http://cancer.about.com/od/skincancermelanoma/ig/Skin-Cancer-Photo-Gallery
- Métastases cutanées : elles sont très fréquentes dans les cancers du sein, au
niveau de la cicatrice de la mastectomie notamment.
3. Plaie ou ulcération
La chronicité et la progression d’une lésion dans le temps sont des signes typiques du
cancer. Dans le contexte ORL, les grands fumeurs et alcooliques ont fréquemment des
ulcérations avancées qui ne guérissent pas et qui sont en réalité la révélation d’un
cancer de la langue.
Figure 10 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – JF Heron, 2010, www.oncoprof.net
4. Cas particulier du cancer du sein

Concernant le dépistage du cancer du sein, l’examen clinique est d’une grande
importance. Certains signes révélateurs du cancer doivent être consciencieusement
recherchés par le médecin mais également par la patiente elle-même qui peut
s’autodépister. L’examen se déroule en 2 parties :
a. Inspection = regarder la poitrine et rechercher différents signaux d’alarme :
 Fossette spontanée : l’élévation des bras de la patiente engendre l’apparition
d’une petite fosse généralement asymétrique.
 Invagination du mamelon
 Ecoulement à partir du mamelon : unilatéral le plus fréquemment. Sauf si le
cancer touche les deux seins, les écoulements bilatéraux sont généralement
dus à des taux excessifs de prolactine.
14
 Rougeur
 Peau d’orange = aspect caractéristique de la peau du à une modification des
réseaux lymphatiques sous-jacents par les cellules cancéreuses.
Figure 11 – http://centre-des-coteaux.be/our-causes/lauto-examen-du-sein/
Figure 12 – http://www.lepatient.ca/les-anomalies-de-la-plaque-areolo-mamelonnaire
Figure 13 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – L, 2010 www.emedicinehealth.com
Figure 14 – fossette cutanée – http://campus.cerimes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/
b. Palpation d’un nodule : la procédure de la palpation doit être systématique et

bien codifiée pour déceler les moindres masses. On examine la patiente en lui
demandant de relever les deux bras. La palpation consiste en un « palper-rouler »
en divisant le sein en quatre quadrants. On travaille sur un sein, puis sur l’autre et
enfin on recommence la procédure sur l’ensemble de la poitrine simultanément.
Figure 14 – http://www.ikonet.com/fr/blogue/actualite/cancer-du-sein-1-femme-sur-9/
Figure 15 – http://www.dr-safia-taieb.tn/specialites/gynecologie/depistage-en-gynecologie/cancer-du-sein/
5. Adénopathies : 3 causes oncologiques

 LYMPHOMES = cancers primitifs des ganglions : maladie de Hodgkin ou
lymphome non-Hodgkinien.
 Premier relais ganglionnaire (=N1) ou maladie localement avancée
 Ganglion métastatique = M1 selon la classification TNM. Par exemple, la
présence d’un ganglion cancéreux au niveau du cou dans le cadre d’un cancer
du col de l’utérus, n’est pas le signe d’un cancer localement avancé mais bien
d’un ganglion métastatique.
15
Diagnostic différentiel entre un ganglion inflammatoire et un ganglion tumoral
 Taille ?
A partir d’un certain volume, ça ne peut plus être un simple ganglion inflammatoire.
Un ganglion de 4-5cm n’est probablement pas un ganglion réactionnel. Cependant, il
n’y a pas vraiment de critères de taille pour parler d’un ganglion tumoral.
 Chronicité ?
Si le ganglion est présent depuis 3 mois, qu’il est passé de 1cm à 3cm avec une
croissance progressive, on est quasiment certain que c’est un ganglion tumoral.
A l’inverse, les ganglions inflammatoires apparaissent du jour au lendemain lors
d’une pharyngite par exemple. Ils sont douloureux, persistent quelques jours voire
semaines puis régressent spontanément pour enfin disparaître.
 Douleur ?
Le ganglion inflammatoire est douloureux dés le départ tandis qu’un ganglion
tumoral n’est indolore dans un premier temps. Cependant, dans les stades avancés,
les cellules tumorales peuvent entamer une infiltration nerveuse et provoquer ainsi
des douleurs.
 Fixation ?
Un ganglion cancéreux est fixé en profondeur lors d’un stade avancé. En effet, le
cancer est une maladie INFILTRANTE ! Lorsque les cellules tumorales ont envahi
toutes les cellules musculaires au pourtour du ganglion, celui-ci devient fortement
fixé aux tissus adjacents pour former une masse unique.
 Localisation ?
En fonction de la situation du ganglion, on peut établir un diagnostic différentiel :
o Lymphome quelque soit l’endroit du ganglion atteint.
o Premier relais ganglionnaire dans un cancer localisé = N1 :
 Adénopathie cervicale : cancer de la thyroïde ou cancer ORL.
 Adénopathie axillaire : on doit inspecter l’avant-bras de notre
patient car ça pourrait être un mélanome. Ensuite, il faut procéder
à un examen clinique de la poitrine. En effet, le drainage
lymphatique du sein se divise en trois grandes régions : la région
axillaire, la chaine mammaire interne qui n’est pas palpable et le
creux sus-claviculaire.
o Cancer localement avancé = N2 – N3 : ex. lors d’une adénopathie sus-
claviculaire dans un cancer du poumon ou du sein.
o Métastase à distance toujours possible également = M1 : ex. lors d’une
adénopathie cervicale dans le cadre d’un cancer du poumon ou du sein.
- Hémorragies
Les cellules tumorales sécrètent des substances dont le VEGF favorisant l’angiogenèse,
c’est-à-dire la formation de nouveaux vaisseaux sanguins généralement fragiles et peu
efficaces. Le tissu tumoral présente par conséquent une vascularisation anarchique qui
favorise l’hypoxie au niveau de la tumeur d’une part et qui engendre des saignements
d’autre part. Ces derniers peuvent se révéler spontanément ou non, on parlera dans ce
cas de « saignements occultes ». Ceux-ci sont fréquemment retrouvés dans le cadre des
cancers digestifs et gynécologiques. Ils peuvent être responsables d’anémies ferriprives
inexpliquées. Lorsqu’une femme âgée ménopausée présente une anémie avec des pertes
sanguines vaginales, ce n’est bien évidemment pas un retour des règles mais le signal
d’alarme d’un cancer de l’endomètre. Grâce à la recherche scientifique, nous
comprenons de mieux en mieux les caractéristiques et le microenvironnement des
16
cellules cancéreuses. Certains traitements ciblés ont pour but d’empêcher la formation
de ces nouveaux vaisseaux anarchiques et frêles. Les zones hypoxiques résultant de
cette vascularisation inefficace sont responsables de résistances aux traitements de
radiothérapie et de chimiothérapie.
Exemples de pertes de sang anormales révélatrices d’un cancer sous-jacent :
 Selles (rectorragie – melena) > cancer colorectal
 Urines (hématurie) > cancer des voies urinaires
 Expectorations (hémoptysie) > cancer du poumon
 Pertes vaginales hors menstruations ou en post-ménopause > cancer de l’endomètre
Figure 16 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – From Brown and Giaccia. Cancer Res. 1998;58:1408-
1416, with permission.
- Troubles fonctionnels
 Dysphagie progressive : difficultés pour avaler d’abord les solides et ensuite les liquides.
Lorsqu’un patient présente des problèmes permanents de dysphagie, c’est la persistance
et l’aggravation du symptôme dans le temps qui est très importante. Si la personne
présente en plus des facteurs de risque tels que le tabac et l’alcool, on doit penser à un
cancer de l’œsophage.
 Voix enrouée : le symptôme seul n’est pas spécifique du cancer. Une infection laryngée
ou une fatigue vocale pourront également donner une voix rauque. Cependant, tout
comme pour les autres troubles fonctionnels, si ce symptôme persiste et progresse dans
le temps d’une part et que le patient présente des facteurs de risque d’autre part, on doit
orienter notre diagnostic vers la possibilité d’une cause tumorale.
 Toux persistante : chez un fumeur ou ancien fumeur, une toux d’apparition progressive
qui persiste dans le temps est le signe d’appel le plus fréquent du cancer du poumon.
 Troubles fonctionnels digestifs : constipation – diarrhée persistante ou alternance des
deux => signe d’appel du cancer du colon.
En conclusion, chaque fois qu’on a un symptôme qui persiste dans le temps, surtout au
delà de 40ans, il faut automatiquement penser à un cancer. Un cancer débutant n’est
pas souvent associé à une douleur : la douleur est un signe tardif du cancer qui est
souvent révélateur de cancers ÉVOLUÉS ! Elle est généralement due à une compression
nerveuse ou une métastase osseuse.
17
II. Manifestations systémiques – syndromes paranéoplasiques
- Syndromes paranéoplasiques
= manifestations cliniques ou biologiques non cancéreuses observées à distance de la
tumeur primitive ou des métastases. Il n’y a pas de relation directe entre le lieu de la
manifestation et celui de la tumeur primitive. La cause n’est pas un envahissement
néoplasique direct. Les syndromes paranéoplasiques révèlent la relation étroite entre
les cellules tumorales et l’hôte. En effet, la tumeur a une influence sur les paramètres de
l’organisme en sécrétant toute une série de médiateurs biologiques dont des facteurs
indispensables à l’angiogenèse. A l’inverse, l’hôte dispose de moyens pour réagir à
l’envahissement tumoral et se débarrasser des cellules cancéreuses. Ce n’est que lorsque
ces moyens de défense ne sont plus efficaces qu’il y a le développement du cancer.
Exemple de la polyglobulie = excès de globules rouges au niveau du sang. Certaines

cellules tumorales peuvent avoir une sécrétion inappropriée d’érythropoïétine (EPO).
L’EPO endogène est une glycoprotéine existant sous diverses isoformes en fonction du
degré de glycosylation. Elle est synthétisée en cas d’hypoxie par les cellules
péritubulaires et endothéliales au niveau des reins. C’est un facteur de croissance
hématopoïétique qui stimule la prolifération d’érythroblastes dans la moelle osseuse.
Certaines cellules cancéreuses peuvent acquérir la capacité de synthétiser également
cette hormone, stimulant ainsi la moelle hématopoïétique et augmentant le nombre de
réticulocytes et d’érythrocytes dans le sang. Ce syndrome est en rapport avec le cancer
évidemment mais il n’existe aucun lien direct avec le lieu de la tumeur primitive,
contrairement à un épanchement pleural dans le cadre du cancer pulmonaire par
exemple.
Les manifestations paranéoplasiques fluctuent en fonction de l’efficacité des traitements

oncologiques. Elles régressent lorsque le plan thérapeutique est efficace, mais
réapparaissent aussitôt en cas de récidive et d’échappement au traitement. En cas de
fièvre paranéoplasique par exemple, un traitement efficace favorisera un retour à une
température corporelle normale. Si celle-ci tend à augmenter, c’est un signe d’alarme de
rechute du cancer.
EXCEPTION : de nombreux syndromes paranéoplasiques neurologiques sont

irréversibles. Ils sont généralement dus à la production d’anticorps contre des antigènes
similaires entre les cellules cancéreuses et les protéines du système nerveux. Même si la
maladie oncologique sous-jacente est contrôlée, on peut perdre le patient à cause de ces
manifestations neurologiques irréversibles.
Syndromes paranéoplasiques : urgences

Certaines manifestations paranéoplasiques peuvent être extrêmement dangereuses.
Elles constituent parfois une urgence et influent alors sur la mortalité/morbidité des
patients.
1. Thromboses veineuses : les cancers favorisent un état pro-thrombotique. Les
manifestations thromboemboliques sont fréquentes dans le courant de la
maladie.
2. Hypercalcémie maligne
3. Syndrome de Schwartz-Barter = SIADH = sécrétion inappropriée d’ADH.
L’hormone antidiurétique est une hormone peptidique synthétisée par les
18
noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l’hypothalamus. Elle est libérée en
temps normal par la neurohypophyse. Grâce à l’activation des récepteurs V2, elle
agit par l’intermédiaire des aquaporines de type 2 au niveau des cellules des
tubes collecteurs rénaux, retenant ainsi l’eau dans l’organisme et engendrant une
hyponatriémie.
Syndromes paranéoplasiques les plus fréquents

a. Perte de poids inexpliquée
ANOREXIE = perte de l’appétit :
- 15-25% au diagnostic
- Quasi totalité des patients avec des maladies métastatiques
- Dégoûts particuliers pour les aliments : en particulier pour les viandes.
CACHEXIE :
- Syndrome paranéoplasique le plus fréquent
- Perte importante de masse corporelle, de graisse et de protéines
- Affaiblissement profond de l’organisme
La physiopathologie de la perte de poids est très différente des régimes classiques de la
population normale en bonne santé : dans le cadre d’un régime, l’organisme va essayer
de perdre les graisses tandis qu’il va protéger et tenter de garder ses protéines.
Dans le cas du cancer, 2 causes peuvent expliquer la perte de poids :
 Hypermétabolisme : certains cancers engendrent un hypermétabolisme
contribuant à la perte de poids mais ce n’est pas toujours le cas. Ce n’est donc
pas la cause principale.
 Catabolisme excessif = syndrome de dégradation progressive : l’excès de
catabolisme est la raison principale de la perte de masse corporelle chez les
patients cancéreux. Il est dû à la sécrétion par les cellules tumorales de
cytokines, de neuropeptides, de neurotransmetteurs et d’autres facteurs à
effet catalytique. De plus, les tissus de l’hôte répondent à cet envahissement
tumoral par la sécrétion de tumor necrosis factor TNF, d’interleukines et
d’interféron, qui ont également un grand rôle dans la perte de poids en
oncologie. L’organisme n’est plus capable de synthétiser les protéines dont il
a besoin. Par conséquent, on va non seulement utiliser nos lipides mais
également nos protéines entrainant ainsi une fonte importante de la masse
musculaire. Les côtes deviennent apparentes chez les patients cancéreux à un
stade avancé. Ils deviennent de plus en plus décharnés et évoluent vers un
état de faiblesse extrême. Les conséquences à long terme peuvent aller
jusqu’à un alitement obligatoire et une insuffisance respiratoire au stade
extrême car le patient ne pourra plus recruter ses muscles inspiratoires.
L’issue fatale est alors la mort : 1/3 des patients meurent à cause de la
cachexie engendrée par le cancer. Ce n’est pas la masse tumorale mais bien le
catabolisme excessif qui va entrainer le décès du patient dans ce cas. Il y a 3
types de cancer où le syndrome de dégradation progressive est
particulièrement important : cancer du poumon – cancer du pancréas –
cancer de l’estomac. Il est intéressant de comprendre qu’il est peu utile
d’envoyer le patient à l’hôpital pour le réalimenter par voie parentérale. En
effet, l’organisme a un trouble de fonctionnement, il est en mode de
dégradation excessive et ne pourra pas utiliser à bon escient les nutriments
pour synthétiser les protéines dont il aurait besoin.
19
Conséquences des troubles de la nutrition chez les patients cancéreux :
1. Diminution de la qualité de vie
2. Augmentation de la morbidité et de la mortalité :
Si le patient est en mauvais état général au moment du diagnostic, avec une perte de
poids importante, la réponse aux traitements sera moindre. D’une part, la mortalité
post-opératoire sera plus élevée en raison d’un état de faiblesse extrême et d’une
cicatrisation difficile. D’autre part, la chimiothérapie sera plus difficilement supportable
car plus toxique, moins efficace et entrainera une neutropénie plus importante chez ces
patients en état de cachexie avancée. Dans le choix d’un traitement étiologique à visée
palliative, l’évaluation de l’état général est cruciale car l’agressivité des traitements sera
fonction de la résistance physique du patient au départ.
Il faut conserver un esprit critique et ne pas se laisser méprendre. En effet, dans les
études cliniques, les médicaments sont testés sur des patients en bon état général, il faut
bien savoir qu’un patient en chaise roulante n’aura pas les mêmes chances de réponses
au traitement.
3. Indicateur de mauvais pronostic :
Il y a une souffrance psychologique à partir du moment où le patient voit sa perte de
poids progressive car il sait bien que c’est annonciateur d’un mauvais présage pour son
futur proche.
b. Fièvre paranéoplasique
- 8,5% des fièvres d’origine indéterminée (FOI) durant plus de 6 mois
- Physiopathologie :
a) sécrétion de substances pyrogènes par les cellules tumorales
b) thromboses vasculaires intratumorales
Lors d’une fièvre persistante chez les patients en cours de traitement de chimiothérapie,
3 diagnostics différentiels sont possibles :
 Maladie infectieuse : l’organisme est affaibli par la cachexie notamment mais
surtout par la neutropénie causée par les produits de chimiothérapie. Les globules
blancs sont des cellules à haut renouvellement cellulaire et sont par conséquent très
sensibles aux substances cytotoxiques. Attention, la fièvre est un signe d’urgence si
le patient est en neutropénie car ses défenses immunitaires sont au plus bas et les
risques de surinfection sont très élevés. Lorsqu’un patient neutropénique se
présente avec de la température, il faut tout d’abord exclure une infection par une
culture et une antibiothérapie empirique avant de penser à un autre diagnostic !
 Iatrogène : certains traitements peuvent engendrer des réactions se manifestant
par un état fébrile chez nos patients.
 Fièvre paranéoplasique : sécrétion de substances pyrogènes par les cellules
tumorales. Elle est fréquente dans les cancers ci-dessous où elle est directement liée
à l’évolution de la tumeur :
- LYMPHOMES : la réaction de fièvre est généralement très importante et
devient un marqueur tumoral intéressant car il n’y a pas d’autres marqueurs
spécifiques du lymphome.
- Cancer du REIN
- Métastases HÉPATIQUES : les métastases au niveau du foie sont souvent
associées à des états fébriles. Chez un patient en cours de chimiothérapie, la
réapparition d’une fièvre persistante peut signaler un échappement au
traitement.
20
ATTENTION : il est indispensable de vérifier que ce n’est pas un phénomène infectieux
mais bien un phénomène paranéoplasique qui est responsable de la fièvre avant de
donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme le naproxène ! Les AINS sont un
traitement symptomatique, ils vont diminuer la température mais le processus
infectieux sous-jacent se poursuivra si on s’est trompé de diagnostic et que c’était une
infection ! Il faut donc toujours vérifier que ce n’est pas infectieux avant de traiter notre
patient. La fièvre paranéoplasique doit être un diagnostic d’élimination.
c. Syndromes paranéoplasiques endocriniens

Les cellules tumorales sécrètent soit l’hormone directement soit des protéines avec une
structure proche de la substance endogène qui ont la même action physiologique.
- Hypercalcémie maligne
- SIADH = sécrétion inappropriée d’ADH : hypervolémie – hyponatriémie.
- Sécrétion ectopique d’hormone adrénocorticotrope ACTH dans le cancer du
poumon à petites cellules.
 Hypercorticisme secondaire responsable d’un syndrome de Cushing
 Catabolisme protéique excessif – néoglucogenèse accrue
 Ostéoporose – vergetures et retard de cicatrisation – HTA – bosse de bison
due à une mauvaise répartition des graisses – diabète – tendance aux
infections – acné – anxiété – troubles du sommeil.
d. Syndromes paranéoplasiques hématologiques

- Polyglobulie = excès d’EPO sécrétée par les cellules tumorales présentes dans :
 cancer du rein
 hépatocarcinome
 hémangioblastome cérébelleux
- Thrombocytose – polynucléose : très fréquentes dans les maladies métastatiques.
La réaction inflammatoire liée au cancer peut engendrer une thrombocytose et
un excès de polynucléaires. Ce sont juste des marqueurs inflammatoires qui ne
nécessitent pas de traitement en soi car ils sont rarement associés à des
complications. A ne pas confondre avec la « thrombocytose essentielle », maladie
hématologique, engendrant un risque accru de manifestations
thromboemboliques telle qu’une thrombose veineuse profonde !
e. Syndromes paranéoplasiques neurologiques

1. Vulnérabilité de toutes les régions du système nerveux central et/ou
périphérique
2. Présents avant le diagnostic du cancer dans 60% des cas
Dans la plupart des cas, les syndromes paranéoplasiques neurologiques sont dus à
une réponse immune dirigée contre des peptides neuronaux exprimés par les
cellules tumorales. Ils sont responsables d’un tableau de dégradation neurologique
inexpliqué qui peut être le signe d’alarme d’un cancer qu’on découvre par la suite.
Une fois que la réaction est mise en route, elle est généralement irréversible et
difficile à stopper, entrainant ainsi un tableau catastrophique alors que le cancer
sous-jacent est parfois de très bon pronostic.
21
- Anomalies de la prise de sang dans le cancer
FORMULE SANGUINE
 Anémie
- Hémoglobine < 12g%. On transfuse lorsque Hb < 8g/dL.
- Symptômes et signes cliniques de l’anémie :
o Tachycardie entrainant des palpitations
o Asthénie = fatigue physique
o Dyspnée
o Vertiges
o Pâleur
o Angor par déficit du transport de l’oxygène au myocarde.
Exemple d’un cas clinique : patient se présentant aux urgences pour des
douleurs angineuses. La prise de sang révèle une anémie ferriprive. Le
bilan d’exploration révèle un cancer du colon.
- Facteurs influençant la sévérité des symptômes :

 Rapidité d’installation de l’anémie
Le patient peut garder un bon état général malgré une Hb à 6g/dL grâce aux
mécanismes de compensation. L’installation de l’anémie hémolytique est
relativement rapide par rapport aux anémies ferriprives et inflammatoires.
 Comorbidités associées : troubles respiratoires.
 Taux d’hémoglobine
 Efficacité des mécanismes de compensation
- Classification selon le volume globulaire moyen (VGM en femtolitre = 10-15L)

o Anémie microcytaire : VGM < 80
 Thalassémie mineure
Elle touche les patients originaires du bassin méditerranéen. C’est une
pathologie généralement connue depuis toujours et fréquente dans une
famille donnée. Elle n’a pas de relation avec le cancer.
 Anémie FERRIPRIVE
Elle peut être le 1er signe d’appel d’un cancer conséquence d’ un saignement à
bas bruit.
Exemple : l’apparition d’une anémie ferriprive non expliquée chez un adulte
de 40 ans est due dans 80% à un cancer sous-jacent. Il ne faut pas se limiter
à un traitement symptomatique en rendant des comprimés de fer, mais bien
rechercher une perte de sang occulte à un endroit donné, par exemple dans le
tube digestif. Face à un Hémoccult° positif, il est nécessaire de procéder à une
colonoscopie.
Autre exemple, chez les femmes ménopausées, une anémie ferriprive
pourrait être le signe d’un cancer gynécologique.
Conclusion : Le patient cancéreux est en anémie ferriprive par perte accrue de
fer due aux saignements à bas bruit et non pas à cause d’une mauvaise
absorption du fer !
22
 Anémie INFLAMMATOIRE
Les syndromes inflammatoires sont très fréquents dans les cancers. Le
dosage des marqueurs inflammatoires tels que la protéine C réactive (VN = 6
mg/L) et le fibrinogène (VN = 4g/L) permet d’identifier l’inflammation
comme responsable de l’anémie.
En cas d’anémie ferriprive, il faut toujours penser à la possibilité d’un cancer
et lancer un bilan oncologique. En revanche, les anémies inflammatoires ont
de multiples causes parmi lesquelles les cancers ne sont pas majoritaires.
Néanmoins, une anémie inflammatoire peut être due à un cancer disséminé,
ou beaucoup plus rarement à un cancer débutant. Il faut donc intégrer tous
les signes d’appel avant de faire un bilan oncologique.
DOSAGE DE LA FERRITINE
Aussi bien dans l’anémie ferriprive que dans l’anémie inflammatoire, le fer
sérique est abaissé. Il faut étudier les réserves en fer dans l’organisme en
dosant la ferritine :
- Taux effondré => anémie ferriprive
- Taux normal voire augmenté => anémie inflammatoire
o Anémie normocytaire : VGM = 80-100

 Anémie par envahissement médullaire
Un cancer disséminé peut envahir la moelle osseuse. Les cellules cancéreuses
occupent l’espace médullaire et empêchent la production des cellules
sanguines entrainant non seulement une anémie mais également une atteinte
de toutes les autres lignées tels que les leucocytes (granulopénie) et les
plaquettes (thrombopénie).
o Anémie macrocytaire : VGM > 100

 Anémie hémolytique
A. TRAUMATIQUE : dans les stades avancés de cancers, la
vascularisation anarchique de la tumeur peut engendrer une
destruction intra-tumorale des globules rouges, parfois létale
pour le patient.
B. AUTO-IMMUNE : dans la leucémie lymphoïde chronique, les
cellules tumorales peuvent acquérir la capacité de sécréter
des anticorps contre les globules rouges entrainant une
hémolyse pouvant être brutale et dramatique.
 Anémie par carence vitaminique en acide folique (vit B9) liée à la

dénutrition du patient.
 Leucopénie
Les patients cancéreux peuvent avoir une diminution des cellules de la lignée
leucocytaire dont les polynucléaires, les monocytes et les lymphocytes. Les causes
sont multiples et comprennent notamment les produits toxiques de chimiothérapie.
23
 Pancytopénie
L’association d’une anémie, d’une leucopénie et d’une thrombopénie est fréquente
dans les cancers métastatiques en raison d’un envahissement médullaire par les
cellules tumorales. La pancytopénie est fréquente dans 3 types de cancer en
particulier :
- Cancer du poumon anaplasique à petites cellules
- Lymphome
- Leucémie
SYNDROME INFLAMMATOIRE PERSISTANT

Les marqueurs inflammatoires tels que la C-reactive protein CRP (anormal si > 6mg/L)
et le fibrinogène (VN = 4g/L) sont fréquemment augmentés chez les patients cancéreux,
en particulier au stade métastatique. Cependant, ils ne sont pas spécifiques du cancer et
ne représentent par conséquent pas un élément majeur dans le diagnostic. Le syndrome
inflammatoire peut être un indicateur de l’évolution de la maladie mais il est à
interpréter avec beaucoup de prudence !
Exemple d’un cas clinique : on découvre chez un patient présentant un syndrome
inflammatoire important un cancer au stade métastatique. Lors de la mise en place de la
chimiothérapie, le syndrome inflammatoire régresse et reflète la bonne réponse des
cellules tumorales. Après quelques temps, les marqueurs inflammatoires augmentent à
nouveau. Il faut être prudent dans son diagnostic différentiel entre une rechute de la
tumeur ou une infection sans relation avec le cancer.
IONOGRAMME
La mise en évidence de troubles ioniques peut suggérer un syndrome paranéoplasique.
 Hypercalcémie
 Hyponatriémie > SIADH
 Hypokaliémie > sécrétion ectopique d’ACTH
Ces phénomènes sont assez rares, ils sont plus fréquents dans certains cancers en
particulier comme le cancer du poumon.
CHOLÉSTASE
Le dosage de la phosphatase alcaline et de la bilirubine peut mettre en évidence une
cholestase révélant la présence de métastases hépatiques dans un stade avancé du
cancer.
Conclusion
En conclusion, certaines anomalies de la biologie sanguine peuvent être en relation avec
le cancer et permettre son diagnostic. Dans un second temps, la prise de sang est tout à
fait indispensable avant de commencer un traitement oncologique car elle permet
d’évaluer le bon état général du patient : vérification du bon fonctionnement des
différents organes comme la moelle osseuse, les reins, le foie,… avant mais également en
cours de traitement, en particulier dans le cadre de la chimiothérapie.
24
- Marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux sont des substances présentes dans les cellules tumorales ou
sécrétées par ces dernières. Ils peuvent être mesurés dans le sang ou les urines et
donner une idée de l’évolution de la maladie. Généralement les patients donnent
beaucoup trop d’importance à ces marqueurs, qui ne sont pertinents qu’une fois
intégrés dans le contexte d’une situation clinique. Il y a énormément de pièges et de
limites à connaître.
Caractéristiques d’un marqueur tumoral idéal

- Spécificité d’un type tumoral particulier : les taux du marqueur doivent être
normaux dans une population contrôle sans cancer ou avec une tumeur bénigne.
Les substances recherchées doivent être différentes selon que ce soit un cancer
du sein, de l’ovaire ou du poumon.
- Sensibilité élevée : l’élévation du marqueur doit pouvoir être mise en évidence
relativement tôt pour permettre un diagnostic précoce. Son niveau doit être
anormal même s’il n’existe qu’un tout petit volume tumoral. L’idéal serait de
pouvoir diagnostiquer un cancer particulier par une simple prise de sang. De
plus, l’augmentation des marqueurs à la biologie permettrait de contrôler un
échec probable de traitement avant que des métastases ne prennent du volume.
On pourrait ainsi mettre en place de mesures de rattrapage très rapidement.
Cependant, la réalité sur la majorité des marqueurs tumoraux connus est bien
décevante. Leurs applications dans le cadre du dépistage et du diagnostic sont très
limitées. Premièrement, ils ne sont pas suffisamment spécifiques : de nombreuses
pathologies non tumorales peuvent également augmenter le taux de ces substances dans
le sérum d’un patient. De plus, différents cancers peuvent sécréter le même marqueur.
Deuxièmement, ils ne sont pas assez sensibles : les marqueurs tumoraux ne sont en
aucun cas un moyen de dépistage (sauf exception dans le cancer de la prostate) car très
souvent l’élévation des marqueurs n’apparaît que tardivement dans la maladie, lors de
l’apparition des métastases. De plus, de nombreux cancers, même à un stade avancé, ne
s’accompagnent d’aucune élévation de marqueurs.
Voici deux exemples de marqueurs qui manquent cruellement de spécificité.

- ACE = ANTIGENE CARCINOEMBRYONNAIRE
L’antigène carcinoembryonnaire est un marqueur d’adénocarcinomes. Il peut ainsi
augmenter lors de différents types de cancer tels que le cancer du sein, du poumon, de
l’estomac, du pancréas, du foie, de la thyroïde,… Cependant, certaines pathologies
bénignes peuvent être à l’origine d’une augmentation de l’ACE : les maladies
hépatobiliaires, les pancréatites, les maladies inflammatoires du tube digestif et les
infections pulmonaires. Il est important de signaler que les fumeurs ont des taux
augmentés d’ACE en l’absence de toute pathologie. Chez les non-fumeurs, on veut ce
marqueur en dessous de 5 tandis que chez le fumeur on accepte de monter jusque 10 !
- CA125
Le CA125 est un marqueur d’adénocarcinomes fréquemment associé aux
adénocarcinomes ovariens. Il ne faut pas se méprendre car il n’est absolument pas
spécifique du cancer de l’ovaire. D’une part, ses taux augmentent dans le cancer du sein
et les cancers digestifs avec ou sans localisations péritonéales. D’autre part, ce marqueur
25
est également lié à la grossesse, à l’endométriose et à toute pathologie sollicitant la
plèvre (pleurésie) ou le péritoine telles que l’ascite, la péritonite et la laparotomie.
Exemple de cas clinique : face à un épanchement pleural pouvant être lié à un cancer, les
médecins sont parfois tentés de doser les marqueurs tumoraux et découvrent alors un
CA125 augmenté. Cependant, l’augmentation ne pourrait être liée qu’à la simple
irritation de la plèvre. Elle n’est pas spécifique du cancer. On pourrait être tenté de
mettre en place des examens complémentaires à la recherche d’un cancer le plus
souvent inexistant. En conclusion, le dosage des marqueurs tumoraux dans ce cas n’est
pas un acte réfléchi et pertinent. La meilleure démarche à suivre en cas d’épanchement
récidivant aurait été de biopsier la plèvre pour une étude anatomopathologique.
Fluctuation des marqueurs tumoraux dans le temps

Les taux des marqueurs ne suivent pas toujours l’évolution du volume tumoral. Le bon
sens voudrait que la chute des marqueurs tumoraux soit le reflet de l’efficacité des
traitements, mais ce n’est pas toujours le cas car il y a un piège important à connaître :
25% des patients répondant aux traitements ont d’abord une augmentation des
marqueurs. En effet, dans les 3 premiers mois après l’instauration d’une chimiothérapie
efficace, les marqueurs peuvent continuer à monter car on a une nécrose massive et
donc une lyse des cellules tumorales qui libèrent alors tous leurs marqueurs tumoraux.
Après 3 mois de traitement, les taux se stabilisent pour ensuite présenter une
diminution reflétant l’élimination des cellules tumorales et l’efficacité du traitement.
Exemple d’un cas clinique : la biologie de notre patient révèle une nette augmentation
des marqueurs après 2 cures de chimiothérapie, alors qu’il reprend du poids et que son
état général s’améliore. Cela montre que le traitement est efficace et que l’élévation des
marqueurs est simplement due à la lyse tumorale ! Si l’élévation des marqueurs avait été
associée avec une dégradation de l’état général et un recours à des morphiniques, on
aurait du dans ce cas faire confiance à la fluctuation des marqueurs et refaire une
imagerie pour contrôler l’efficacité du traitement.
Remarquons qu’aux stades très avancés, la dédifférenciation des cellules tumorales peut
parfois être responsable d’une diminution des taux de marqueurs tumoraux alors que la
tumeur progresse fortement. Cependant, la dégradation du tableau clinique est telle
qu’on sait qu’il ne faut pas se fier à la diminution des marqueurs pour se rassurer quant
au décours de la maladie dans ce cas.
Dépistage du cancer de la prostate : PSA

L’antigène prostatique spécifique (PSA) est le seul marqueur tumoral utilisé pour un
dépistage de masse chez l’homme de plus de 50ans ! Son augmentation est
automatiquement liée à un problème au niveau de la prostate car celui-ci est hautement
spécifique du tissu prostatique. Le PSA doit donc être indosable après une
prostatectomie. Cependant, la cause n’est pas nécessairement un cancer : les prostatites
et les adénomes prostatiques sont responsables d’un grand nombre de faux positifs.
Utilité de la rapidité du dosage des marqueurs tumoraux dans le diagnostic

En cas de suspicion d’un cancer, une fois la biopsie réalisée, il faut attendre les résultats
de l’anatomopathologie. Le dosage des marqueurs peut nous donner des informations
rapides et directes sur le type histologique sous-jacent, avant d’avoir les résultats de la
biopsie en particulier si on est confronté à un délai pour obtenir la biopsie.
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Exemples :
a. L’élévation de différents marqueurs tels que le CA15.3, CA125, ACE et CA19.9 est
fréquemment associée à un adénocarcinome ou à un cancer avec une composante
de type adénocarcinome. Le dosage de ces derniers permet d’orienter notre
diagnostic en urgence mais ne substitue en rien les résultats de
l’anatomopathologie.
b. L’association d’une lésion tumorale et d’une élévation du marqueur NSE = neuron
specific enolase est probablement révélatrice d’un cancer à petites cellules du
poumon, d’un cancer neuroendocrine ou d’un cancer avec une composante
neuroendocrine. Sachant que le cancer à petites cellules du poumon peut exploser
en quelques jours et que seule une chimiothérapie à base de cisplatine permet de
faire fondre la tumeur comme neige au soleil, le dosage de la NSE est plus que
pertinent en attendant les résultats précis de l’étude histologique.
En conclusion, les marqueurs tumoraux peuvent être d’une aide mineure dans le
diagnostic et dans la mise en place d’un traitement précoce. Cependant, ils ne peuvent en
aucun cas remplacer les résultats anatomopathologiques.
Bilan d’extension : définition de la stratégie thérapeutique ultérieure

Les marqueurs tumoraux ne sont généralement pas des marqueurs fidèles de l’évolution
et de l’extension du cancer. Peu de décisions thérapeutiques sont prises via leur dosage
car une normalité des taux n’exclut pas une dissémination de la maladie. L’élévation des
marqueurs a une valeur pronostique péjorative. Cependant, si l’imagerie ne révèle pas
de métastases, on ne peut pas priver le patient de l’opération chirurgicale à visée
curative qui est indiquée dans sa maladie. En effet, même si le risque de rechute est plus
élevé en raison des marqueurs élevés, il y a tout de même une possibilité de guérison.
Exceptions
a. BétaHCG – alphafoetoprotéine
Les marqueurs bétaHCG et alphafoetoprotéine sont d’une grande utilité dans le
diagnostic mais également dans la thérapeutique des tumeurs germinales non
séminomateuses du testicule. Ces marqueurs sont relativement spécifiques, excepté
l’augmentation du bétaHCG chez les femmes enceintes, et l’élévation des
alphafoetoprotéines dans certaines pathologies hépatiques comme l’hépatocarcinome.
La biopsie des tumeurs germinales localisées au niveau du médiastin est difficile en
raison des structures vasculaires à ce niveau. Cependant, l’augmentation du bétaHCG et
de l’alphafoetoprotéine permet d’orienter notre diagnostic vers une tumeur germinale
non séminomateuse.
Le dosage de ces deux substances est requis avant l’orchidectomie car il aide à établir le
plan thérapeutique en déterminant l’intensité et le nombre de cures de chimiothérapie.
Notons que les tumeurs germinales non séminomateuses sont de très bon pronostic car
elles font partie des rares maladies curables par chimiothérapie même au stade
métastatique !
b. Lacticodéshydrogénases = LDH
Les LDH sont des marqueurs non spécifiques reflétant une souffrance cellulaire. Au
niveau des masses tumorales importantes, nous retrouvons souvent la présence de
zones hypoxiques où le manque d’oxygène au niveau des cellules engendre une
augmentation des LDH. Ceux-ci sont de bons indicateurs du volume tumoral.
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Dans les lymphomes non Hodgkinien et le cancer non séminomateux du testicule, le
dosage des LDH est un facteur de stratification thérapeutique et permet d’établir un plan
de traitement adapté au patient.
Deux pièges à prendre en compte avec le dosage des LDH :
 Augmentation des taux dans n’importe quelle souffrance cellulaire : la
toxicité des chimiothérapies peut entrainer une souffrance hépatique et par
conséquent une augmentation du marqueur. Cependant, il faut toujours
comparer les valeurs dans leur contexte. Dans ce cas, on aura non seulement
une élévation des LDH mais également des autres marqueurs hépatiques tels
que les TGO et TGP.
 Augmentation des taux lors d’une hémolyse dans le tube de prélèvement : il
faut toujours demander au patient si la prise de sang s’est déroulée sans
peine. En effet, lorsque la préleveuse présente des difficultés et qu’elle aspire
avec l’aiguille pour obtenir son échantillon de sang, les globules rouges sont
traumatisés et peuvent être lysés. Ceux-ci libèrent alors du LDH dans le tube
de prélèvement engendrant des faux positifs.
Evaluation de la réponse et surveillance thérapeutique

Si les taux des marqueurs tumoraux étaient initialement élevés, la fluctuation de ceux-ci
permet de vérifier l’efficacité thérapeutique et de détecter des possibles récidives. Dans
le cadre de l’évaluation de la réponse et du suivi du traitement, l’augmentation des
marqueurs tumoraux est un signe d’alarme qui doit nous faire demander des examens
complémentaires d’imagerie pour objectiver un échec thérapeutique et une rechute avec
métastases. Cependant, les marqueurs seuls ne suffisent pas pour affirmer la rechute
d’un cancer. Rappelons que durant les 3 premiers mois de chimiothérapie, des taux
élevés de marqueurs ne doivent pas nous mettre en alerte car les plages de lyse de
cellules tumorales libèrent des marqueurs dans le sang.
Les marqueurs tumoraux peuvent parfois augmenter plusieurs mois avant la découverte
et/ou la progression de métastases. Ils permettent de mettre en évidence la rechute
d’une maladie jusque là asymptomatique. Habituellement, l’augmentation des
marqueurs ne justifie pas une adaptation ou une reprise thérapeutique. Les décisions
thérapeutiques sont le plus souvent basées sur une maladie évolutive en imagerie
conventionnelle et symptomatique pour le patient. Dans le cancer du sein par exemple,
la mise en évidence d’une récidive asymptomatique ne ferait qu’inquiéter la patiente car
il n’y a pas de traitement de rattrapage qui permettrait d’améliorer le pronostic.
Le cancer du testicule est l’exception qui confirme la règle : contrairement aux
extensions métastatatiques habituellement incurables par chimiothérapie, nous avons
des traitements de rattrapage permettant de guérir les rechutes. Dans ce cas, le dosage
du bétaHCG et de l’alphafoetoprotéine est tout à fait crucial et très sensible pour mettre
en évidence une éventuelle récidive !
En ce qui concerne les autres cancers, les récidives locorégionales de petit volume et
potentiellement curables ne s’accompagnent en général pas d’une élévation des
marqueurs.
Une fluctuation des marqueurs dans les limites de la normal n’a pas de signification.
Tout ce qui est en dessous de la limite supérieure n’est pas inquiétant ! Même s’il y a une
légère augmentation des marqueurs, on doit rassurer nos patients. Exception : dans le
cancer de l’ovaire, certaines études ont montré que l’augmentation progressive même
de valeurs qui restent dans la normale pourrait être un signe d’alarme mais c’est encore
contesté de nos jours.
28
Cas particuliers dans le suivi thérapeutique
1. PSA
Après une prostatectomie, il n’y a plus aucune raison de doser du PSA dans le sang de
notre patient. Une augmentation significative de ce marqueur est formellement le signe
d’une rechute de la maladie.
De plus, le dosage du PSA permet d’établir une hormonothérapie antitumorale
intermittente dans le cancer de la prostate : la mise en place d’une hormonothérapie
efficace permet une normalisation des taux de PSA. Le médecin peut décider d’arrêter le
traitement une fois que les taux obtenus sont stables et sous la limite supérieure. Le
patient sera soumis à des contrôles réguliers dans le but de détecter un échappement de
la maladie. Dans ce cas, si les taux de PSA augmentent, le patient sera amener à
reprendre son traitement hormonal anti-tumoral. L’avantage d’un traitement
intermittent est de minimiser les effets secondaires.
2. Thyroglobuline
Dans les cancers différenciés de la thyroïde, la thyroglobuline doit être indosable après
une thyroïdectomie totale et/ou totalisation à l’iode radioactif. L’augmentation de ce
marqueur signe la persistance de tissu thyroïdien éventuellement tumoral ce qui peut
être une indication de reprise du traitement par iode radioactif, exception permettant de
guérir les cancers métastatiques de la thyroïde avec dissémination peu étendue.
Conclusion
La population donne trop d’importance aux marqueurs tumoraux. Seuls les quelques
exceptions (alphafoetoprotéine, bétaHCG, PSA et thyroglobuline) sont vraiment efficaces
dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des cancers.
III. Urgences oncologiques
1. THROMBOSE VEINEUSE – EMBOLIE PULMONAIRE

Les problèmes thromboemboliques sont extrêmement fréquents chez les patients
cancéreux, si on ne les diagnostique pas suffisamment tôt, nous mettons en péril la vie
de nos patients. La triade de Virchow permet de comprendre l’état prothrombotique des
patients cancéreux :
Figure 17 – triade de Virchow – www.jle.com
29
a. Variation hémodynamique : stase
Les patients cancéreux sont généralement cachexiques, en post-chirurgie et doivent
supporter une grande fatigue physique. Ils passent la plupart de leur temps alités et
au repos, ne pouvant plus supporter la moindre activité physique. Ceci favorise la
stase sanguine. De plus, les masses tumorales peuvent engendrer des compressions,
au niveau du paquet ganglionnaire inguinal par exemple, induisant ainsi une stase
veineuse favorable à la coagulation.
b. Altération de l’endothélium
Les substances de chimiothérapie sont extrêmement agressives et induiraient une
nécrose des petits vaisseaux. C’est la raison pour laquelle on met en place un
cathéter au niveau d’un gros tronc veineux, appelé « port-a-cath ». Ces produits
toxiques et les cathéters intraveineux favorisent les lésions au niveau de
l’endothélium et peuvent induire des thromboses au niveau des membres supérieurs
notamment. La réaction inflammatoire de l’hôte contre les cellules tumorales libère
des interleukines de type 1 – 6 et du TNFalpha favorisant les lésions de
l’endothélium également.
c. Hypercoagulité
Les cellules tumorales et les cellules inflammatoires libèrent des substances pro-
coagulantes activant les facteurs de la cascade la coagulation.
Figure 18 – état procoagulant du cancer – Matzdorff, 2000.
10 à 15% des patients cancéreux vont présenter une thrombose veineuse profonde
(TVP) ou une embolie pulmonaire dans le décours de leur maladie ! Les
adénocarcinomes sont responsables de la majorité de ces complications et la fréquence
de celles-ci varie en fonction du type de cancer (voir tableau ci-dessous) : près de 30%
des patients atteints d’un cancer du poumon vont faire une embolie ou une thrombose
veineuse profonde.
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Type de cancer Fréquence de TVP/embolie pulmonaire
Poumon 27,9%
Pancréas 18,4%
Estomac 17,0%
Colon 15,7%
Ovaire – Utérus 7,2%
Prostate 7,1%
Figure 19 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – Rickles et al. Blood 1983
Maladies thromboemboliques fréquemment rencontrées en oncologie :

1. Thrombose veineuse superficielle migratrice
Appelée également « syndrome de Trousseau », elle correspond à l’apparition de
multiples thromboses de localisations différentes avant la découverte du cancer.
2. Thrombose veineuse profonde

15% des TVP sont imputables aux cancers. Les signes d’appel sont une rougeur, une
chaleur, une augmentation de volume et/ou une douleur au niveau d’un membre, le plus
souvent inférieur. Il faut rechercher le signe de Homans qui correspond à une douleur
intense au niveau du mollet lors de la dorsiflexion du pied. L’obstacle du retour veineux
peut être du à la masse tumorale elle-même ou à l’augmentation de volume d’un paquet
ganglionnaire. Dans les deux cas, la manifestation thromboembolique sera unilatérale
contrairement à la décompensation cardiaque où la stase veineuse est bilatérale.
3. Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire correspond à une obstruction de l’artère pulmonaire ou de ses
différentes branches par de la graisse, de l’air, une masse tumorale ou un caillot de sang.
Dans le contexte du syndrome paranéoplasique, c’est un caillot sanguin qui est
responsable de l’embolie. Les signes d’appel sont généralement d’apparition brutale. Du
jour au lendemain, le patient se sent dyspnéique et tachycarde. Il peut parfois perdre
connaissance, devenir cyanosé et hypotendu. La plèvre étant innervée, une atteinte
pleurale associée (embolie pulmonaire périphérique) engendra une douleur thoracique.
Dans les formes les plus sévères, étant donné la double circulation du poumon par les
artères pulmonaires et bronchiques, on peut avoir un infarcissement pulmonaire et par
conséquent des hémoptysies. Attention, il ne faut pas se laisser méprendre car le tableau
clinique n’est pas toujours aussi parlant : certains patients présentent des petits
emboles à répétition avec pour conséquence une dyspnée progressive et non brutale
dans ce cas !
A l’examen clinique, le patient présente une tachypnée et une tachycardie. Cependant,
on ne retrouve généralement pas d’insuffisance cardiaque gauche associée :
l’auscultation pulmonaire et la radiographie thoracique sont généralement normales.
Par contre, en cas d’embolie importante, des signes d’insuffisance cardiaque droite sont
fréquents : turgescence jugulaire, hépatalgie car capsule de Glisson inextensible en aigu,
reflux hépatojugulaire, cyanose et hypotension.
Interrogatoire et examen clinique

Un interrogatoire et un examen clinique soigneux sont indispensables lors d’une TVP ou
d’une embolie pour savoir s’il faut rechercher une cause oncologique sous-jacente. Si on
a des facteurs de risque évidents tel qu’un alitement prolongé, une contraception orale,
une obésité, un voyage en avion récent ou une chirurgie récente, on ne doit pas
rechercher de cancers sous-jacents.
31
Par contre, on recherchera une tumeur dans 3 conditions :
 Topographie atypique de la thrombose : veine porte ou des membres supérieurs
 Récidive : embolies ou thromboses à répétition
 Thrombus réfractaire aux anticoagulants
Examens complémentaires
a. D-dimères : valeur prédictive positive très faible si maladie métastatique.
Lorsqu’un individu bien portant, sans pathologie évidente, se présente aux urgences
avec des douleurs thoraciques et une dyspnée, on dose les D-dimères. Si ceux-ci sont
positifs, le diagnostic d’embolie pulmonaire est fort probable car le test D-dimères est
très sensible.
Par contre, le dosage des D-dimères est complètement inutile et peu pertinent chez un
patient cancéreux au stade métastatique se présentant aux urgences avec des
symptômes semblables car ceux-ci seront augmentés dans tous les cas, même s’il n’y a
pas d’embolie pulmonaire. Chez les patients cancéreux, ce test a une valeur prédictive
positive très faible et n’apporte pas de poids supplémentaire aux signes d’appel de
l’embolie.
b. Thrombose veineuse : échographie doppler du réseau veineux.
c. Embolie pulmonaire : angioscan thorax – scintigraphie en ventilation-perfusion.
Traitement de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire

On commence par de l’héparine de bas poids moléculaire pendant au moins 5 jours avec
relais au 1er ou 2ème jour par antivitamine K (Sintrom°). Le chevauchement des deux
traitements est d’une grande importance. L’INR est un test dérivé du taux de
prothrombine évaluant le temps de coagulation. Il permet de contrôler l’efficacité de
notre traitement anticoagulant. On doit s’assurer d’avoir un INR entre 2 et 3 avant
d’arrêter le traitement par héparine de bas poids moléculaire. Le traitement
anticoagulant doit être administré pendant au moins 3 à 6 mois ! C’est un traitement très
long, d’autant plus dans le contexte oncologique où il faut parfois le maintenir à vie si la
maladie sous-jacente n’est pas contrôlée car les risques de récidive sont extrêmement
importants.
Notons que certains produits de chimiothérapie interfèrent avec les anti-vitamines K. La
vitamine K se trouve dans les légumes tels que les choux et les brocolis qui sont difficiles
à digérer d’autant plus pour les patients en chimiothérapie ayant une barrière
intestinale altérée. C’est donc très difficile de savoir la dose à donner à un patient
cancéreux qui vomit fréquemment et qui s’alimente avec une grande variabilité. C’est
pour ces différentes raisons qu’on se contente parfois du traitement par héparine de bas
poids moléculaire sans relai par antivitamine K.
ATTENTION : Jamais de fibrinolyse pour une embolie pulmonaire dans un contexte

oncologique car, en raison de la vascularisation anarchique de la tumeur, les risques
d’hémorragie massive sont extrêmement importants !
Si un patient avec un cancer métastatique fait un voyage prolongé en avion, il faut :

1. Mettre des collants anti-stases
2. Prophylaxie primaire par héparine de bas poids moléculaire
3. Favoriser la mobilité du patient
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2. HYPERCALCÉMIE MALIGNE
L’hypercalcémie est une complication métabolique très fréquente en oncologie. Elle est
due à une mobilisation excessive de Ca2+ au niveau osseux, à une augmentation de
l’absorption intestinale de Ca2+, à une augmentation de la résorption rénale de Ca2+ ou à
une association de ces différents phénomènes. 45% des hypercalcémies sont en relation
avec une tumeur maligne. Les cancers du poumon et du sein sont les plus fréquemment
responsables. Cependant, les tumeurs ORL, urogénitales, de l’œsophage, cutanées, les
myélomes multiples et les lymphomes peuvent également engendrer cette urgence
oncologique.
Physiopathologie de l’hypercalcémie
- Phénomène paranéoplasique
Certaines cellules tumorales sécrètent de la PTHrP = para-thyroïd hormone-related
protein, un polypeptide dont les 30 premiers acides aminés sont très proches de la
parathormone. La PTHrP élève la calcémie via les mêmes mécanismes que la PTH
endogène, c’est-à-dire via une mobilisation du calcium osseux et une augmentation de la
résorption calcique rénale. Le traitement consiste à administrer de la calcitonine, un
antagoniste physiologique de la PTH. Le dosage de la PTH permet d’établir le diagnostic
différentiel d’une hypercalcémie :
 Hyperparathyroïdie primaire : PTH très élevée = 50% des hypercalcémies.
 Hypercalcémie maligne : PTH effondrée par le feedback négatif d’une calcémie
élevée. Certains laboratoires sophistiqués peuvent doser la PTHrP.
- Métastases osseuses
Lors d’une extension métastatique importante, les cellules tumorales peuvent atteindre
le tissu osseux s’il présente un microenvironnement adéquat. Elles sécrètent alors des
cytokines ayant un effet lytique osseux en stimulant les ostéoclastes. La destruction de la
matrice osseuse libère du calcium dans la circulation sanguine.
Diagnostic de l’hypercalcémie
Les manifestations cliniques de l’hypercalcémie aiguë associent des signes :
- digestifs : nausées – vomissements – anorexie – constipation – douleurs
abdominales de type crampes.
- rénaux : polyurie – polydipsie – déshydratation globale.
- neurologiques : léthargie – céphalées – confusion – coma. Le patient devenant
asthénique, somnolent voire dépressif est généralement confiné au lit et
favorise ainsi la résorption osseuse.
- cardiovasculaires : troubles du rythme – arrêt cardiaque.
Nausées, vomissements, constipation, asthénie et somnolence sont communs aux effets
secondaires de la morphine. Or, les patients cancéreux présentant des douleurs
importantes reçoivent généralement des morphiniques pour les soulager. Le risque est
de négliger une hypercalcémie maligne en pensant que les symptômes sont dus à la
simple administration de morphine.
Lors d’une biologie sanguine, on dose généralement la calcémie sérique totale et non la
fraction libre. Pour diagnostiquer une hypercalcémie, il faut toujours calculer la calcémie
sérique en tenant compte du taux d’albuminémie car c’est la fraction libre de calcium,
c’est-à-dire le calcium ionisé et non lié aux protéines, qui a la plus grande signification et
qui est inversement proportionnelle à la part fixée aux protéines. Rappelons que lors des
stades avancés du cancer, le catabolisme accru est responsable d’une diminution des
33
taux d’albumine. Les patients cachexiques ont par conséquent une fraction libre de
calcium plus importante qui peut être responsable de symptômes associés à
l’hypercalcémie, sans pour autant qu’il n’y ait un syndrome paranéoplasique sous-jacent.
En cas de déshydratation, la perte hydrique augmente le taux de protéines et donc le
taux du calcium fixé aux protéines. On peut par erreur conclure à une vraie
hypercalcémie.
Traitement de l’hypercalcémie
Le traitement consiste d’une part en une réhydratation salée qui a pour but de diluer la
calcémie et de promouvoir la calciurie. Lors d’une urgence vitale, on administre un
diurétique de l’anse tel que la furosémide (Lasix°) pour forcer la diurèse. D’autre part, il
est nécessaire d’administrer un traitement de fond à base de biphosphonates
(Pamidronate – Zoledronate) ayant un mécanisme d’action plus long que la calcitonine.
Ils réduisent la calcémie en 24 – 48 heures et suppriment le relargage calcique durant
plusieurs semaines. En 1 mois, on parvient à réduire fortement le relargage calcique
osseux. Grâce à ce traitement très efficace, on rencontre peu de cas d’hypercalcémies
réfractaires, sauf dans les stades ultimes de cancers.
3. SIADH = sécrétion inappropriée d’ADH

 Hypervolémie
 Hyponatrémie : Na+ < 135 mEq/L
La production autonome d’ADH est rencontrée dans différents types de cancers tels que
le cancer pulmonaire anaplasique à petites cellules (syndrome de Schwartz-Barrter), le
lymphome non-Hodgkinien, la maladie de Hodgkin, les adénocarcinomes pancréatique
et mammaire. Ce syndrome peut précéder de plusieurs mois le diagnostic de la tumeur
en cause, même si habituellement le cancer sous-jacent est connu.
Notons que d’autres étiologies, engendrant un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-
hypophysaire, peuvent être à l’origine d’un SIADH :
- Métastases cérébrales
- Certaines chimiothérapies à base de cyclophosphamide ou de vincristine.
L’hyponatrémie est le plus souvent asymptomatique. Si des symptômes apparaissent,

tels qu’une anorexie, des nausées et vomissements ou une asthénie, ça devient alors une
urgence thérapeutique car c’est le signe d’un œdème cérébral !
Le diagnostic différentiel des autres causes d’hyponatriémie comprend : l’usage de
diurétiques, l’hypocorticisme, l’hypothyroïdie, l’insuffisance rénale, l’existence
d’oedèmes ou d’une hémodilution. La mesure simultanée des osmolarités sérique et
urinaire permet la confirmation du diagnostic : présence d’une hyperconcentration
urinaire paradoxale par rapport à l’hypoosmoralité sérique car l’excrétion urinaire de
sodium n’est pas diminuée.
Pour les formes asymptomatiques ou peu symptomatiques, le traitement consiste en
une simple restriction hydrique à 500mL/24h. D’autre part, il faut traiter la maladie en
cause : chimiothérapie – corticoïdes – radiothérapie pour les métastases cérébrales.
Pour les formes sévères, on peut administrer prudemment et progressivement des
solutions salées hypertoniques visant à corriger l’hyponatriémie. L’addition de
furosémide améliore la natriémie et évite la surcharge volémique. Attention, en cas de
correction trop rapide de la natriémie, le patient risque un syndrome de démyélinisation
osmotique générant des complications neurologiques centrales, surtout chez les
patients éthyliques et/ou malnutris.
34
4. URGENCES LIÉES À UNE OBSTRUCTION
Ces urgences peuvent être d’origines multiples : occlusion intestinale – obstruction des
voies biliaires – obstruction urinaire – obstruction des voies aériennes. Nous verrons
pour chaque pathologie qu’il existe différentes techniques pour lever l’obstacle telles
que la chirurgie, la radiothérapie, les prothèses, les sondes,… Les prothèses sont
proposées pour dégager les voies respiratoires ou reprendre un transit correct.
5. URGENCES LIÉES À UNE COMPRESSION

a. Epanchements
Les épanchements se localisent préférentiellement au niveau du péricarde ou de la
plèvre. La prise en charge doit être rapide et vise à éliminer le liquide s’accumulant dans
la cavité. Ce traitement n’est que symptomatique, il faut ensuite soigner la maladie sous-
jacente.
- Epanchement péricardique
Les causes les plus fréquentes de tamponnade cardiaque sont les épanchements
d’origine tumorale dus à des cancers en dissémination (poumon – sein – mélanome –
œsophage – mésothéliome), à des lymphomes ou des leucémies. Les signes d’appel
comprennent une dyspnée, une douleur thoracique et/ou turgescence jugulaire. La
contraction myocardique n’est pas déficitaire mais bien la fonction diastolique de
remplissage. Les ventricules ne peuvent plus atteindre un volume télédiastolique
adéquat : le volume à pomper diminue progressivement rendant l’éjection cardiaque de
plus en plus périlleuse ! La tamponnade, freinant le remplissage ventriculaire droit,
constitue un obstacle au retour veineux. Elle peut être associée à une décompensation
cardiaque droite visible cliniquement : turgescence jugulaire, hépatalgie,…
L’échographie cardiaque permet de confirmer le diagnostic. La ponction péricardique
permet d’obtenir une preuve cytologique de l’étiologie de l’épanchement. Si la ponction
n’est pas suffisante pour soulager le malade, on peut également procéder à une fenêtre
pleuro-péricardique.
- Epanchement pleural
Dans un contexte oncologique, une dyspnée est fréquemment associée à un
épanchement pleural. 30% des épanchements sont révélateurs d’une néoplasie jusque là
méconnue. L’examen clinique suffit à poser le diagnostic d’épanchement. Une tumeur
doit déjà atteindre un certain volume avant d’engendrer des symptômes. Par contre, une
fois que les cellules tumorales atteignent les feuillets pleuraux, elles engendrent une
douleur thoracique et une accumulation de liquide dans l’espace pleural responsable
d’une dyspnée permettant de mettre le cancer sous-jacent en évidence. L’épanchement
peut également être responsable d’une toux peu ou pas productive et d’une oppression
thoracique plus ou moins douloureuse. 75% des pleurésies malignes sont dues aux
cancers du sein, du poumon et aux lymphomes.
Examen clinique : 3 aspects caractéristiques devant être recherchés à tout prix
- Frémitus vocal diminué voire aboli à la palpation lorsque le patient dit « 33 ».
- Matité tout d’abord aux bases pulmonaires et montant en raz-de-marée.
Mobilisable lors du passage debout au décubitus dorsal.
- Murmure vésiculaire diminué à l’auscultation. L’hypoventilation commence aux
bases puis se généralise au niveau de tout le parenchyme lorsque l’épanchement
progresse.
35
Examens complémentaires – prise en charge
La radio thorax permet de mettre en évidence les épanchements pleuraux de plus de
500mL. La TDM thoracique quant à elle abaisse le seuil de détection révélant ainsi de
minimes épanchements et/ou des lésions tumorales intrapleurales. Elle permet de
dresser un bilan tumoral intrathoracique. Lors d’une décision de prise en charge
chirurgicale, il est nécessaire de savoir si l’épanchement contient des cellules tumorales :
un cancer du poumon associé à un épanchement malin est une maladie inopérable.
Réséquer une partie du parenchyme pulmonaire serait inutile sachant qu’à ce stade, la
maladie est incurable. Le patient est alors orienté vers des traitements alternatifs à la
chirurgie comme la chimiothérapie ou la radiothérapie.
Figure 20 – épanchement pleural bilatéral visible à la radiothorax – http://www.uvp5.univ-paris5.fr/
Une fois l’épanchement mis en évidence, on recourt à une ponction pleurale permettant
d’une part de soulager le patient et d’autre part d’analyser le liquide. Elle peut être
guidée par échographie ou tomodensitométrie en cas d’épanchement minime. L’analyse
de l’échantillon permet de poser le diagnostic entre un transsudat et un exsudat grâce à
différents critères :
 L’aspect d’un exsudat d’origine tumorale est séro-sanguinolant, contrairement au
transsudat qui est plutôt citrin. La coloration de Papanicolaou permet de mettre
en évidence d’éventuelles cellules tumorales présentes dans le liquide.
 L’exsudat est un liquide riche en protéines :
 Protéines liquide pleural / protéines sériques > 0,5
 LDH liquide pleural / LDH sérique > 0,6
 LDH liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure du taux sérique
Les patients ont souvent des comorbidités, d’où l’importance de pouvoir dresser un
diagnostic différentiel face à un épanchement pleural. Les grandes causes de transsudats
sont les insuffisances cardiaques congestives, les cirrhoses et les syndromes
néphrotiques. Face à un exsudat, il est nécessaire de rechercher une cause tumorale ou
infectieuse (bactéries – virus). Le cas des embolies pulmonaires est particulier car elles
peuvent donner des exsudats comme des transsudats.
Les résultats obtenus à partir de l’échantillon de la ponction sont parfois insuffisants ou
la cytologie faussement négative. De plus, le liquide peut se reformer assez rapidement
malgré la mise en route du traitement oncologique. Il est alors nécessaire de recourir à
une pleuroscopie permettant de réaliser :
 Un « talcage » = PLEURODÈSE : lors d’épanchements malins récidivants, les
multiples ponctions pleurales sont douloureuses et risquent de créer des
adhérences au niveau de la plèvre responsables de syndrome restrictif
respiratoire. L’instillation de talc au niveau de la plèvre par thoracotomie est une
alternative efficace. Elle est responsable d’une réaction inflammatoire locale qui
génère des adhérences. Les drains pourront être retirés une fois les deux feuillets
pleuraux accolés.
36
 Des prélèvements histologiques : la pleuroscopie permet une visualisation
directe des zones susceptibles de contenir des cellules tumorales. On peut ainsi
biopsier la plèvre précisément à ce niveau pour obtenir une quantité importante
de cellules par rapport à la ponction de liquide. La valeur prédictive négative
d’une biopsie est bien plus importante qu’une simple ponction. La recherche de
cibles thérapeutiques dicte le schéma thérapeutique à suivre.
Remarque : Une patiente se présente pour une 4ème récidive d’un épanchement
pleural dans le cadre de son cancer du sein. Les 3 biopsies lors des épisodes
précédents ont révélé à chaque fois les mêmes cibles thérapeutiques. Dans ce cas,
la simple ponction permettant de poser le diagnostic d’un épanchement malin est
suffisante et la biopsie serait superflue. Par contre, chez une patiente se
présentant pour la 1ère fois avec un épanchement malin, la biopsie est inévitable
pour le choix du traitement à suivre.
b. Compression médullaire
Le 1er signe d’une compression médullaire est une douleur postérieure, persistante et
réfractaire aux morphiniques, liée à l’envahissement de la vertèbre. C’est une urgence
extrême qui entraine des complications neurologiques très partiellement réversibles
malgré une décompression. La douleur peut précéder les déficits sensitifs et moteurs de
quelques jours. Des problèmes sphinctériens apparaissent dans les stades avancés.
Dans 70% des cas, le problème se situe au niveau dorsal (20% au niveau lombaire et
10% au niveau cervical). Les faisceaux de fibres nerveuses sont extrêmement sensibles
contrairement aux corps neuronaux. En cas de compression postérieure, les faisceaux de
Goll et Burdach sont les premiers touchés entrainant, comme 1er symptôme, une perte
de la sensibilité tactile et profonde sous le niveau de compression. Ensuite, une fois que
les faisceaux pyramidaux sont entrepris, le patient aura une perte de la motricité. Dans
le cas d’une compression antérieure, le faisceau spinothalamique sera le premier touché
mais ce n’est que lors de l’atteinte des faisceaux pyramidaux que le patient se présentera
pour une paraparésie.
Etiologies
- Origine vertébrale : la plus fréquente.
Les cancers du sein, du poumon et de la prostate peuvent donner des métastases
osseuses au niveau du rachis, qui compriment la moelle en bombant dans le canal
médullaire. Il faut absolument demander une IRM in toto, c’est-à-dire de toute la
colonne, car les métastases sont généralement étendues à plusieurs niveaux de la
colonne. L’indication chirurgicale dépend du caractère multi-étagé de la maladie.
Figure 21 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – Nightingale, 2002

Figure 22 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – Shanholtz, 2008
37
- Epidurite compressive
Les tumeurs hématologiques, telles que les lymphomes et les myélomes, sont parfois
révélées cliniquement par une compression médullaire. L’origine de la compression est
une épidurite compressive, c’est-à-dire l’envahissement de l’espace épidural par les
cellules cancéreuses. Une analyse histologique précise est indispensable pour définir la
démarche thérapeutique : les traitements sont adaptés en fonction des différents types
de lymphomes par exemple. Les cancers du sang font partie des maladies curables
même aux stades avancés. Une biopsie doit être réalisée en extrême urgence si la
maladie sous-jacente n’est pas connue ! En effet, lors du diagnostic d’une compression
médullaire, les corticoïdes administrés pour diminuer l’œdème et la compression vont
également faire fondre le lymphome, rendant la biopsie non représentative !
Traitement
 Sédation de la douleur
 Libération de la moelle : corticoïdes
 Stabilisation vertébrale si nécessaire
Le traitement est tout d’abord symptomatique et vise à soulager le patient via des
antidouleurs d’une part et des corticoïdes diminuant l’œdème d’autre part. Il faut
ensuite envisager une approche chirurgicale ou radiothérapeutique. Les compressions
médullaires d’origine vertébrale nécessitent une approche multidisciplinaire entre
l’oncologue et le neurochirurgien. Il faut évaluer l’état de la vertèbre touchée et de la
colonne dans son ensemble. Des moyens de stabilisation du rachis peuvent être mis en
place pour éviter les tassements vertébraux. La récupération neurologique n’est
possible que si la durée de la paraplagie a été extrêmement brève, de l’ordre de quelques
heures. Les chances de récupération après un déficit installé depuis plusieurs jours sont
quasi nulles.
Figure 23 – Effet de la radiothérapie sur la compression médullaire – Boussen, 1998.
c. Hypertension intracrânienne = HTIC

Les tumeurs endocérébrales elles-mêmes et/ou l’œdème périlésionnel associé sont
responsables de syndromes expansifs au niveau de la boîte crânienne inextensible,
engendrant une hypertension intracrânienne.
Etiologies
Le foyer tumoral est le plus souvent intraparenchymateux et soit d’origine primitive,
comme les gliomes de malignité variable, soit secondaire comme les métastases. De
nombreux médicaments donnés en adjuvants pour éviter l’apparition de métastases ne
passent pas la barrière hémato-encéphalique. Ils diminuent par conséquent l’incidence
des rechutes sauf au niveau cérébral. Les cancers avec une forte tendance à donner des
métastases cérébrales sont les mélanomes, les cancers du poumon, du sein, du rein et du
tube digestif.
38
IRM de métastases cérébelleuses engendrant
une HTIC. Les foyers tumoraux compriment
probablement l’aqueduc de Sylvius assurant la
communication entre les ventricules latéraux et
le 3ème ventricule d’une part et le 4ème ventricule
d’autre part. Le passage du liquide
céphalorachidien est mis à difficultés d’où le
léger élargissement des ventricules latéraux.
Figure 24 – cours d’oncologie médicale du Professeur
Jérusalem – Boussen, 1998.
Les cellules tumorales peuvent parfois envahir tout le liquide céphalorachidien donnant
alors naissance à une méningite carcinomateuse au pronostic catastrophique et
nécessitant l’injection intrathécale de cytotoxiques. Ce scénario est le plus souvent
associé aux leucémies, lymphomes, cancers du sein ou du poumon.
Symptômes
L’hypertension intracrânienne est responsable majoritairement de céphalées aux
caractéristiques typiques. Elles surviennent en fin de nuit et au réveil car le décubitus
dorsal prolongé augmente l’hypertension, puis s’atténuent une fois que le patient se
lève. C’est exactement le contraire des céphalées de tension chez les étudiants qui
travaillent beaucoup sur leur ordinateur et qui ressentent une barre au niveau du front
en fin de journée. Le mal de tête est généralement localisé du côté de la lésion. Il est
augmenté lors de manœuvres de Valsalva, comme la toux ou l’effort physique, qui
majorent la tension du liquide céphalorachidien.
L’hypertension intracrânienne peut engendrer des nausées et des vomissements, qui
soulagent généralement les céphalées. Elle peut conduire à des troubles vagues de
l’équilibre, de la vision (diplopie par compression du nerf crânien 6 qui est le nerf
intracrânien le plus long et par conséquent le plus sensible à l’hypertension – vision
floue par œdème papillaire) ou de la vigilence (lenteur d’idéation – indifférence –
torpeur voire coma par compression de la réticulée activatrice ascendante au niveau du
tronc cérébral).
Lors d’un processus expansif modéré, on aura dans un premier temps des symptômes
déficitaires comme une hypoesthésie ou une hémiparésie et/ou des crises d’épilepsie
focales, avant de voir apparaître les signes cliniques caractéristiques de l’hypertension
intracrânienne. Les déficits neurologiques dépendent des sites d’implantation tumorale.
Traitement
La prise en charge nécessite un CT-scan en urgence, suivi d’une IRM dès que possible car
le nombre de lésions influence le plan thérapeutique. Le traitement est tout d’abord
symptomatique : on administre des corticoïdes visant à diminuer l’œdème et par
conséquent l’hypertension grâce à leur effet anti-inflammatoire. Les symptômes
neurologiques disparaissent rapidement lors d’une bonne prise en charge. Dans un
second temps, on met en place des traitements locaux tels que la résection chirurgicale
si les lésions sont peu nombreuses et bien délimitées, ou la radiothérapie dans le cas
contraire. On envisage des traitements ciblés pour 2 raisons : d’une part, vu l’importance
des symptômes, il faut empêcher les dégâts cérébraux fortement délabrant pour les
patients, même aux stades terminaux de la maladie. D’autre part, la barrière hémato-
39
encéphalique réduit nettement l’efficacité des traitements systémiques comme la
chimiothérapie.
La méningite carcinomateuse se diagnostique sur une preuve histologique. Attention,
réaliser une ponction lombaire chez un patient avec une HTIC est une faute médicale
grave car elle présente un risque majeur d’engagement. La ponction de liquide céphalo-
rachidien doit se faire via un abord sous-occipital. Le traitement consiste en une
injection de substances cytotoxiques directement au niveau de l’espace sous-
arachnoïdien, entre l’arachnoïde et la pie-mère, là où circule le liquide céphalorachidien.
L’administration chronique de corticoïdes a un rôle majeur dans l’arsenal thérapeutique

en oncologie. Dans les stades terminaux de la maladie, ils contrôlent la douleur et évitent
les oedèmes notamment cérébraux grâce à leur effet anti-inflammatoire. Celui-ci résulte
de la stimulation du facteur de transcription de la lipocortine-1. Cette enzyme inhibe la
phospholipase A2, une hydrolase libérant l’acide gras présent sur le C2 du glycérol d’un
phospholipide membranaire. L’acide gras libéré est parfois l’acide arachidonique.
Lorsque ce dernier est métabolisé par une cyclooxygénase ou une lipooxygénase, il
donne respectivement des prostaglandines ou des leucotriènes, deux médiateurs clefs
de l’inflammation. L’activité anti-inflammatoire résulte également de la capacité à
neutraliser la transcription de cytokines inflammatoires tels que l’IL-5 et le TNF-alpha.
Les glucocorticoïdes engendrent des effets indésirables importants à connaître
responsables d’un syndrome cushingoïde :
- Hypercatabolisme azoté : hypotrophie musculaire – ostéoporose – vergetures
pourpres – acné – retard de cicatrisation – retard de croissance chez l’enfant.
- Ulcères gastriques : les corticoïdes diminuent la synthèse de prostaglandines
stimulant la production de mucus protecteur de la paroi et freinant la production
d’acide chlorhydrique par les cellules pariétales des glandes fundiques.
- Augmentation de la néoglucogenèse engendrant une hyperglycémie : diabète.
- Effets neuropsychostimulants : insomnie – euphorie voire psychose.
- Dépression du système immunitaire : hypersensibilité aux infections notamment
mycotiques. Le pneumocystis carinii est un champignon opportuniste
fréquemment responsables d’infections respiratoires chez les patients sous
corticoïdes. De plus, les risques de réveils d’infections latentes sont plus
importants.
Figure 25 – effets secondaires des corticoïdes – http://www.sfendocrino.org/cushing-infos/symptome.php
40
d. Syndrome cave supérieur
Etiologies
Le syndrome cave supérieur est dû à une obstruction de la veine cave supérieure par
compression, thrombose ou envahissement par des cellules tumorales. Il justifie dans la
majorité des cas un traitement en urgence. L’étiologie la plus fréquente est un cancer
bronchopulmonaire sous-jacent, en particulier la forme anaplasique à petites cellules.
Chez les patients de moins de 50 ans, le syndrome cave supérieur peut fréquemment
être la présentation initiale d’un lymphome. Dans ce cas, la biopsie est d’une extrême
importance. Bien que les cas soient moins nombreux, le cancer du sein, le thymome et
les tumeurs germinales médiastinales peuvent également être associées à ce syndrome.
Il est nécessaire de ne pas manquer le diagnostic car les tumeurs germinales font partie
des maladies curables même aux stades avancés !
Symptômes – signes cliniques

La sévérité immédiate du syndrome dépend de la rapidité d’installation et du degré de
l’obstruction. Une thrombose surajoutée accentue les symptômes éventuels. Dans la
plupart des cas, un réseau de vaisseaux collatéraux se développe et assure ainsi une
suppléance au retour veineux. C’est donc rarement le syndrome cave supérieur en lui-
même qui est responsable de la morbi-mortalité, mais bien le processus oncologique se
développant au sein du médiastin, là où se trouve de nombreuses structures nobles
comme le cœur, la trachée, les gros vaisseaux,…
Le syndrome s’observe plus fréquemment à droite qu’à gauche en raison de la
configuration anatomique du réseau azygos. Les signes d’appel au niveau clinique sont
liés d’une part à une pression veineuse trop importante dans la région drainée par la
veine cave supérieure, c’est-à-dire toute la région supérieure du corps.
- HTIC due à la stase au niveau cérébral : céphalées – nausées – troubles visuels.
- Œdème cervico-thoracique = œdème en « pélerine »
- Dilatation du réseau veineux superficiel hémicorporel supérieur
- Cyanose
- Dysphonie – toux – dyspnée : l’obstruction du retour veineux engendre un
œdème laryngé. D’autre part, le processus tumoral au sein du médiastin peut
proliférer en comprimant les structures du système respiratoire.
Le patient peut également présenter une dysphagie, c’est-à-dire des difficultés à avaler,
lorsque l’œsophage est comprimé au sein du médiastin. De plus, si la tumeur infiltre les
vertèbres, elle sera responsable de douleurs dorsales.
Figure 26 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – Rowan, 2006.
Prise en charge
La radiothorax montre une opacité paratrachéale droite ou un élargissement
médiastinal global. Elle ne suffit pas à prendre en charge le patient et nécessite un
examen complémentaire. En effet, le CT-scan thoracique est indispensable pour préciser
l’extension tumorale, guider la biopsie transpariétale, distinguer une compression d’une
obstruction endovasculaire et aider au plan d’irradiation.
41
Une biopsie est indispensable en cas de présentation initiale d’un syndrome cave
supérieur. Elle permet une analyse histologique précise nécessaire à la mise en place du
traitement. Elle influence également grandement le pronostic : la découverte d’un
séminome est rassurante car c’est un des seuls cancers malins qui est curable au niveau
métastatique grâce à sa bonne réponse à la chimiothérapie. La TDM permet de localiser
précisément la lésion et de choisir la technique de prélèvement la plus adaptée. En effet,
nous disposons de plusieurs méthodes pour réaliser une biopsie médiastinale :
 Fibroscopie bronchique permettant des biopsies transbronchiques
 Biopsie transthoracique lorsque les lésions sont volumineuses et périphériques.
Elle permet de traverser le parenchyme pulmonaire sans créer de pneumothorax.
 Biopsie ganglionnaire par échographie endooesophagienne ou endobronchique
 Médiastinoscopie = approche chirurgicale rétro-sternale utilisée en dernier
recours. C’est une manœuvre très invasive en raison des structures nobles
présentes dans le médiastin. A la moindre faute du chirurgien, la vie du patient
est mise en danger.
Figure 27 – Séminome mis en évidence par une radiothorax à gauche et par un CT-scan à droite – Beinart 1995.
Traitement
Le traitement sera symptomatique dans un premier temps : diurétiques diminuant le
volume sanguin et donc la pression veineuse – corticostéroïdes (controversé) –
oxygénothérapie. Lors d’une thrombose associée, on peut discuter de l’intérêt à
instaurer un traitement anticoagulant.
Dans un second temps, il faut prendre en charge le problème sous-jacent grâce à un
traitement étiologique dépendant des résultats anatomopathologiques : irradiation
médiastinale et/ou chimiothérapie. Pour les cancers très chimiosensibles comme le
cancer anaplasique du poumon ou les tumeurs hématologiques, la chimiothérapie peut
faire fondre la tumeur comme neige au soleil. Lorsque la levée de l’obstacle a été
incomplète malgré les traitements étiologiques, il est possible de mettre en place des
stents endovasculaires par voie fémorale pour maintenir une certaine ouverture de la
veine cave supérieure.
Figure 28 – Séminome des figures précédentes, 3 mois après la prise en charge du patient – Beinart, 1995.
42
Chapitre 3 : GRANDS PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
En oncologie, on peut distinguer 3 grandes situations nécessitant des prises en charge et
des objectifs de traitement tout à fait différents.
I. Cancer localisé
On parle de cancer « localisé » lorsqu’il n’y a pas de métastases à distance détectables et
que l’atteinte ganglionnaire est limitée. Le premier geste est un traitement local du
cancer primitif et, le plus souvent, des éventuelles métastases ganglionnaires. Le cancer
localisé ne nécessite pas de traitement systémique pour préparer la prise en charge
locale, contrairement aux cancers localement avancés. L’objectif est de guérir le malade
avec le minimum de séquelles anatomiques et fonctionnelles. Lorsque la tumeur est
extirpable et que l’état général du patient le permet, on recourt généralement à une
chirurgie d’exérèse à visée curative, non seulement du site primitif mais également du
ganglion sentinelle et/ou des adénopathies satellites éventuelles. Les tumeurs de petites
tailles limitées à une partie de l’organe bénéficient le plus souvent d’une chirurgie
conservatrice.
Principe du ganglion sentinelle

Excepté les carcinomes basocellulaires, tous les cancers sont capables de disséminer à
distance. L’imagerie n’étant pas assez sensible, seule une analyse histologique des
ganglions permet de savoir si ceux-ci sont envahis par des cellules tumorales. Dans le
temps, on réséquait tous les ganglions de drainage connus, grâce à un curage axillaire
dans le cancer du sein par exemple. Les dommages causés au réseau lymphatique
étaient responsables de lymphoedème fortement handicapant pour les patientes. C’est la
raison pour laquelle, à l’heure actuelle, on cherche à réséquer uniquement le ganglion
sentinelle, c’est-à-dire le 1er filtre sur le réseau lymphatique en partant du site tumoral.
Si celui-ci est négatif, les autres ganglions pourront être laissés en place. Deux
techniques sont envisageables pour rechercher le ganglion sentinelle :
- Bleu de méthylène
Le chirurgien injecte un colorant, le bleu de méthylène, au pourtour et au niveau de
la tumeur. Le produit suit le même trajet lymphatique que les potentielles cellules
tumorales en voie de dissémination, pour aller ensuite s’accumuler au niveau du
premier ganglion de drainage jouant le rôle de filtre. Le ganglion sentinelle,
maintenant coloré en bleu, est facilement identifiable et peut être enlevé pour une
analyse histologique en extemporané. L’examen extemporané consiste en une
analyse histologique rapide de coupes congelées, durant l’intervention, afin
d’orienter au mieux la procédure chirurgicale. Si on ne retrouve pas de cellules
tumorales au niveau du ganglion sentinelle, on considère que tous les ganglions de la
chaine axillaire situés en aval sont sains également et qu’il est donc inutile de
recourir à un curage axillaire complet.
Figure 29 – recherche du ganglion sentinelle – http://www.primehealthchannel.com/sentinel-lymph-node.html
43
- Radiotraceur
Il est possible de réaliser une injection péritumorale de soufre colloïdal marqué au
technétium radioactif 99mTc. Le radiotraceur va être drainé par le système
lymphatique et arrêté au niveau du premier filtre ganglionnaire. Le ganglion
sentinelle, maintenant radioactif, peut être repéré par une sonde au niveau du creux
axillaire et réséqué pour une analyse histologique en extemporané.
Figure 30 – sonde détectant le radiotraceur au niveau du ganglion sentinelle – http://www.medecine-nucleaire.lu
Etude anatomopathologique
L’étude histologique de la tumeur primitive et/ou des relais ganglionnaires est d’une
extrême importance. Elle influence la marche thérapeutique à suivre grâce à l’étude d’un
grand nombre de caractéristiques du cancer présent :
- Histologie de la lésion tumorale
- Etendue du cancer : quantification de l’importance de l’infiltration tumorale au
niveau des tissus adjacents.
- Atteinte ganglionnaire
- Marges de sécurité : l’étude histologique permet d’évaluer la qualité de la résection
chirurgicale. Un traitement local non optimal n’est pas rattrapable par un
traitement systémique. La chimiothérapie et la radiothérapie sont des traitements
adjuvants importants mais ils ne peuvent en aucun cas rattraper une chirurgie de
première intention mal réalisée. L’analyse extemporanée permet de certifier qu’on
se trouve dans des marges saines avant de pouvoir refermer et terminer
l’opération. Il existe une codification de l’état des marges :
 R0 : marges saines macroscopiquement et microscopiquement. La résection
est complète et le traitement local est optimal.
 R1 : marges saines macroscopiquement mais microscopiquement envahies.
 R2 : marges envahies macroscopiquement et microscopiquement.
- Biologie de la tumeur : grade histologique dépendant du degré de différenciation

des cellules tumorales par rapport aux cellules saines – nombre de mitoses – mise
en évidence de l’antigène KI67 étant un marqueur de prolifération.
- Cibles thérapeutiques : HER-2 dans le cancer du sein ou de l’estomac par exemple.
44
Choix du plan thérapeutique
La chirurgie en 1ère intention permet de connaître tous les renseignements concernant la
tumeur et ainsi d’estimer le risque d’une maladie microscopique résiduelle non
détectable. On peut adapter au mieux le plan thérapeutique par la suite grâce à deux
types de facteurs :
 Facteurs pronostics : évaluation du risque de récidive du cancer.
- Infiltration ganglionnaire = facteur pronostic le plus puissant. Le fait que
des cellules tumorales quittent le site primitif de la tumeur pour migrer et
proliférer à distance, met en évidence leur caractère agressif et
métastatique.
- Taille de la tumeur : plus une lésion est volumineuse, plus elle aura
tendance à disséminer à distance, sauf exceptions.
- Agressivité biologique et prolifération : un grade histologique élevé signe
un faible degré de différenciation et une grande agressivité.
 Facteurs prédictifs : évaluation de la probabilité de réponse aux traitements.
- Taux de prolifération
- Surexpression de récepteurs : HER-2 dans le cancer du sein et de
l’estomac, EGFR dans le cancer du poumon,… Il existe des traitements
ciblés contre ces récepteurs, qui ne seront efficaces qu’en cas d’une
expression accrue de ceux-ci.
- Surexpression de récepteurs hormonaux aux oestrogènes ou à la
progestérone par exemple. Ca permet d’envisager des thérapies
antihormonales chez les patients.
Après le geste chirurgical, l’oncologue est dans l’incapacité totale de dire si le patient est
guéri ou non car des micrométastases sont toujours possibles. Une fois les facteurs
pronostics et prédictifs déterminés, il doit décider d’un traitement adjuvant à l’aveugle
pour minimiser au maximum le risque de récidive à distance. On ne peut jamais dire à
un patient qu’on a obtenu une guérison complète car aucun examen est capable
d’exclure la persistance de micrométastases, mais il faut le rassurer en lui disant qu’on a
mis toutes les chances de son côté pour tuer toutes éventuelles cellules tumorales en
voie de dissémination.
Vocabulaire : les différents types de traitements
 Traitement curatif : maladie macroscopiquement présente qui ne peut être prise en
charge que par ce type de traitement sinon le patient n’a aucune chance de guérison.
 Traitement palliatif : traitement visant à soulager les symptômes et à améliorer la
qualité de vie du patient. Il peut parfois augmenter l’espérance de vie, mais en aucun
cas on peut espérer une guérison et un rétablissement complet du patient. Dés la
présence de métastases macroscopiques, le cancer est considéré comme maladie
incurable, sauf exceptions.
 Traitement néoadjuvant : traitement systémique administré en première intention
pour pouvoir mettre en place un traitement local optimal.
 Traitement adjuvant = complément de traitement augmentant au maximum les
chances de guérison. Le patient est peut être déjà guéri grâce à la résection
chirurgicale. Cependant, on travaille en aveugle en administrant un traitement
complémentaire visant à éliminer les éventuelles micrométastases résiduelles. On
est peut être en train de surtraiter le patient mais si on attend l’apparition de
métastases cliniquement détectables pour administrer la chimiothérapie, celle-ci ne
sera plus curative mais bien palliative car la maladie à ce stade est incurable.
45
Chimiothérapie adjuvante
L’efficacité de la chimiothérapie adjuvante a été démontrée par des études cliniques
randomisées prospectives de phase 3. On a comparé deux groupes de femmes, ayant
bénéficié d’une chirurgie seule ou associé à une chimiothérapie adjuvante. Le but est de
montrer une différence significative au niveau de la survie globale. Ces études
impliquent un grand nombre de patients avec un long suivi. Le bénéfice attendu est une
réduction du risque relatif de rechute de 30 à 50%. Pour calculer le bénéfice absolu, il
faut multiplier le bénéfice relatif par le risque de rechute.
Exemple :
Le risque de rechute d’un cancer est de 40%. Le traitement de chimiothérapie disponible
n’est pas particulièrement efficace et diminue le risque de rechute de 30%. Au final, le
bénéfice absolu est donc de 0,4 x 0,3 = 12%. Sur une population de 100 femmes, 12
d’entre elles vivront plus longtemps grâce à la chimiothérapie. 60 seront déjà guéries
même sans la chimiothérapie, l’administration de produits cytotoxiques agressifs aura
été inutile. Malheureusement, 28 patientes décèderont malgré les traitements.
Certains cancers sont chimiosensibles et nécessitent fréquemment une chimiothérapie

adjuvante : les cancers du colon et du poumon, l’ostéosarcome et le cancer du sein qui
peut éventuellement requérir d’une hormonothérapie ou de traitements ciblés
adjuvants. Il est nécessaire de sélectionner les patients à risque élevé de rechute et
pouvant tirer le maximum de bénéfices de la chimiothérapie.
L’efficacité du traitement est fonction du caractère chimiosensible de la tumeur,

dépendant du type histologique d’une part et du taux de prolifération d’autre part. La
durée du traitement est limitée dans le temps et dure entre 3 et 6 mois en fonction de la
maladie sous-jacente. On préconise généralement 4 à 6 cycles, administrés par
intervalles de 3 à 4 semaines. A partir du moment où la guérison du patient est
hautement probable, il faut être prudent et le risque létal doit être minimum. La
chimiothérapie doit débuter le plus rapidement possible après la chirurgie,
habituellement dans les 4 semaines suivant l’opération. En effet, l’intervention engendre
une libération de facteurs de croissance durant la cicatrisation, ce qui favoriserait la
prolifération de cellules tumorales résiduelles.
L’effet dose-réponse n’a pas été validé pour le traitement des tumeurs solides. Il n’y a
donc pas de relation linéaire entre la dose et l’efficacité antitumorale. Les protocoles
internationaux définissent des doses seuils précises devant être respectées. En dessous
de celles-ci, la chimiothérapie n’aura aucun effet. Tandis qu’au dessus du seuil, on
atteindra un plateau d’activité. Il est donc inutile de vouloir augmenter les doses pour
augmenter les chances de guérison. Le plus souvent, lorsque la chimiothérapie est à
visée curative, on administre des doses proches des doses maximales tolérables.
Les recherches actuelles visent à améliorer le type de traitement adjuvant proposé et à

sélectionner au mieux les sous-groupes de patients. Il faut optimiser les facteurs
pronostics et prédictifs pour évaluer la probabilité de réponse à la chimiothérapie. En
analysant le génome, on recherche des signatures génétiques et des profils d’expression
répondeurs versus non-répondeurs. On pourra ainsi cibler au mieux les sous-groupes de
patients susceptibles de répondre.
46
Problème de résistance à la chimiothérapie
Les cellules sensibles à la chimiothérapie sont celles en phase de prolifération. On peut
estimer celle-ci grâce à l’appréciation morphologique du nombre de cellules en mitose
d’une part, et par l’immunomarquage de l’antigène KI67 uniquement présent dans le
noyau des cellules en division d’autre part. Les problèmes de résistance sont dus entre
autre à l’hétérogénéité tumorale : certaines populations de la tumeur présentent des
taux de prolifération important tandis que d’autres sont bloquées à un stade quiescent,
c’est-à-dire la phase G0 du cycle cellulaire. Ce sont ces cellules quiescentes qui peuvent
être responsables des récidives. Nous appliquons le principe « Dose-Dense »,
notamment dans les tumeurs fortement prolifératives comme les lymphomes non-
Hodgkiniens ou certains cancers du sein. Elle consiste à raccourcir l’intervalle entre 2
cures de chimiothérapie. Le laps de temps entre 2 doses favorise le phénomène de
repopulation tumorale, c’est-à-dire que les cellules tumorales les plus résistantes
récupèrent et se multiplient de nouveau. L’injection de facteurs de croissance
hématologiques (ex. Neulasta°) réduit notamment la neutropénie chez les patients en
chimiothérapie, permettant ainsi de rapprocher les cures sans risques.
Figure 31 – phases du cycle cellulaire – http://lecancer.pagesperso-orange.fr/la%20division%20cellulaire.htm

Figure 32 – Effet du rapprochement des doses de chimiothérapie sur la population tumorale –cours d’oncologie médicale
du Professeur Jérusalem.
Sauf en onco-hémotologie, l’intensification des doses ne présente aucun bénéfice contre

la résistance tumorale dans les tumeurs solides, nous parlons de « dose-seuil » comme
expliqué auparavant.
La précocité de la chimiothérapie est d’une grande importance pour améliorer les

chances de guérison. Lorsque la mise en place du traitement tarde, les cellules ont le
temps de proliférer. Chaque division cellulaire présente un risque de mutation
engendrant un manque de réponse et par conséquent une résistance aux produits de
chimiothérapie. De plus, si on commence la cure lentement et progressivement, on
favorise la sélection des cellules les plus résistantes. C’est la raison pour laquelle, on
débutera dés le départ par une combinaison des produits les plus efficaces possible =
POLYCHIMIOTHÉRAPIE. Chaque médicament est prescrit à son niveau de dose optimal.
Il faut faire attention en combinant les différents produits, à ne pas cumuler les effets
secondaires. On choisit des agents ayant des cibles différentes et des toxicités non
cumulées. Il est préférable par exemple de ne pas associer 2 médicaments présentant
une grande neurotoxicité. En ce qui concerne la toxicité hématologique, elle est présente
dans la majeure partie des chimiothérapies, c’est donc difficile de ne pas la cumuler.
47
Autres traitements adjuvants
Dans le cancer du sein, la chimiothérapie est administrée dans le but de tuer les cellules
tumorales. En parallèle, d’autres traitements adjuvants systémiques améliorent les taux
de guérison via d’autres mécanismes qu’une cytotoxicité :
 Hormonothérapie antitumorale : efficace seulement si la tumeur est
hormonosensible, administré le plus souvent pour une durée de 5 ans.
 Traitement ciblé par Trastuzumab : efficace seulement si la tumeur surexprime le
HER-2, administré habituellement pour une durée de 1 an.
II. Cancer localement avancé

Par rapport aux cancers localisés, le risque que la maladie soit disséminée à l’échelle
microscopique est d’autant plus grand. Le pronostic est sévère et même si on ne voit
peut être pas encore de métastases à l’imagerie, leur probabilité est grande. Nous avons
ici un risque de récidive local important qui ne se posait pas lors de cancers localisés.
Les cancers localement avancés nécessitent une résection chirurgicale mais le plus
souvent, ils ne sont pas opérables d’emblée. Lorsque le cancer est localement avancé, on
va souvent favoriser une association thérapeutique entre les traitements locaux et
systémiques pour une prise en charge optimale du patient.
Exemple du cancer du rectum

Le cancer du rectum se développe au sein du pelvis, là où il y a peu d’espace disponible.
Lorsque le cancer était localisé, on pouvait commencer directement par la chirurgie en
1ère intention. A partir d’un certain stade, on propose au patient une
radiochimiothérapie, c’est-à-dire l’association d’une radiothérapie et d’une
chimiothérapie, en 1ère intention avant la résection chirurgicale. En effet, en cas de
résection chirurgicale incomplète, une récidive locale sera très difficilement gérable.
L’intérêt d’une radiochimiothérapie préopératoire est d’augmenter le contrôle local en
réduisant le nombre de récidives pelviennes dans le but d’améliorer la survie globale.
Exemple du cancer du sein

Les cancers du sein donnant de gros signes inflammatoires sont généralement
localement avancés. Si on opère en 1ère intention un sein rouge et chaud, on ne sera
probablement pas dans une tranche de section saine. C’est pour cela qu’on favorise la
chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers du sein localement avancés, c’est-à-dire
de 1ère intention préalablement à la chirurgie, qui permet :
 Un traitement précoce d’éventuelles cellules disséminées non perceptibles.
 De rendre les patientes opérables en diminuant la masse tumorale localement
étendue.
 Une chirurgie conservatrice : une chimiothérapie efficace engendre une fonte de
la masse tumorale, permettant ainsi une résection chirurgicale localisée au
niveau de la tumeur c’est-à-dire une tumorectomie et non une mastectomie
complète. En cas de chirurgie conservatrice, on propose généralement une
radiothérapie adjuvante par la suite pour optimiser le contrôle local de la tumeur.
 De tester la chimiosensibilité in vivo = facteur pronostic : une étude
anatomopathologique de la tumeur est réalisée de nouveau après
l’administration de la chimiothérapie néoadjuvante. On peut ainsi calculer un
nouveau stade appelé « yTNM » donnant une idée de la réponse tumorale au
48
traitement. Le « y » indique que la patiente a eu un traitement systémique avant
l’opération. Si on obtient une rémission pathologique complète, c’est-à-dire un
stade yT0N0, le pronostic est excellent et indique que la tumeur est fortement
chimiosensible. On peut espérer en effet que les micrométastases éventuelles, au
niveau du foie et des os par exemple, ont été également tuées par la
chimiothérapie néoadjuvante.
III. Cancer métastatique

Les cancers métastatiques sont généralement incurables. Une minorité de cancers en
dissémination font exceptions et sont curables par chimiothérapie car ils présentent une
prolifération importante de cellules tumorales, les rendant ainsi fortement
chimiosensibles.
 Cancers hématologiques : maladie de Hodgkin – lymphomes non-hodgkinien.
Malgré la présence de ganglions disséminés avec parfois aussi une atteinte
viscérale, la probabilité de survie grâce à la chimiothérapie est respectivement de
90% et 60%. Rappelons que ces cancers sont des exceptions et répondent
favorablement à une intensification des doses.
 Cancers pédiatriques
- Néphroblastome
- Rhabdomyosarcome embryonnaire
- Sarcome d’Ewing
- Neuroblastome.
 Choriocarcinome placentaire
 Tumeurs germinales : testicule – ovaire – extragonadique. Un cancer du testicule,
même en dissémination pulmonaire pulmonaire, peut espérer bénéficier d’une
chimiothérapie curative !
Exceptionnellement, le cancer à petites cellules du poumon et l’adénocarcinome de

l’ovaire sont parfois curables par chimiothérapie. Ce sont des cancers avec un pronostic
extrêmement sombre, mais qui ont une grande prolifération cellulaire et par conséquent
une grande chimiosensibilité. Même si ce n’est qu’un faible pourcentage, certains
patients peuvent espérer avoir des chances de rémission à 5 ans. La chimiothérapie du
cancer à petites cellules du poumon est associée à une radiothérapie adjuvante. Dans le
cancer de l’ovaire, on associe la chimiothérapie à une approche chirurgicale agressive
appelée « chirurgie de cytoréduction ».
Lors de cancers localisés, la chimiothérapie a une visée curative grâce à l’élimination de

micrométastases éventuelles. Dans ce cas, les cancers associés à des macro-métastases
sont par définition incurables, sauf exceptions citées ci-dessus. A partir du moment où la
guérison n’est pas possible, nous essayons de transformer la maladie en une maladie
chronique. Nos traitements auront une visée PALLIATIVE : améliorer la qualité de vie en
diminuant les symptômes liés à la maladie et éventuellement prolonger la durée de vie.
La moitié des cancers deviennent métastatiques et emportent les patients. Les macro-
métastases peuvent être présentes au moment du diagnostic. Cependant, en pratique
clinique, la présentation la plus fréquente est une rechute d’une maladie traitée
antérieurement, due à des micrométastases non éliminées.
49
Traitements des cancers métastatiques
a. Hormonothérapie
L’hormonothérapie est le traitement de choix des tumeurs hormonosensibles : cancers
du sein, de la prostate et de l’endomètre. L’administration est habituellement par voie
orale et sur de longues périodes pouvant aller jusque des années, d’où l’intérêt de
minimiser au mieux les effets secondaires et la toxicité associée. Lorsqu’on ne peut pas
guérir le patient, l’hormonothérapie est donc le traitement palliatif de 1ère intention.
Dans le cancer de la prostate, on peut avoir l’apparition de résistances au traitement
malgré une très bonne réponse initiale. Les réponses aux traitements de deuxième ligne
sont souvent moins bonnes. Comme vu précédemment, le dosage du PSA permet une
hormonothérapie intermittente. Par contre, certaines femmes sont sous
hormonothérapie pour un cancer du sein depuis 10 ans et continuent à avoir une
réponse extrêmement favorable après tant d’années. On peut voir des réponses
favorables à plusieurs lignes d’hormonothérapies anti-tumorales successives.
b. Traitements ciblés
A côté de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie, les traitements ciblés constituent
une 3ème arme thérapeutique. Les caractéristiques des cellules tumorales sont de mieux
en mieux connues :
 Sécrétions inappropriées de facteurs de croissance
 Résistance à la mort cellulaire
 Potentiel réplicatif illimité
 Induction d’angiogenèse
 Capacités d’invasion et de métastaser
Figure 33 – caractéristiques particulières des cellules tumorales – Hanahan, Cell, 2011
Grâce aux recherches cliniques intensives, on peut cibler certains récepteurs ou gènes
particuliers permettant aux cellules d’obtenir ces propriétés particulières. Grâce à la
précision des cibles thérapeutiques, les effets secondaires sont de moins en moins
nombreux, ce qui est un argument favorable dans les cancers métastatiques où les
traitements sont longs et fastidieux.
Contrairement à la chimiothérapie qui est cytotoxique et qui élimine les cellules
tumorales, les traitements ciblés ne sont que cytostatiques. Ils bloquent uniquement la
prolifération des cellules sans les tuer. C’est la raison pour laquelle l’administration est
généralement continue : à l’arrêt du traitement, la prolifération repart !
50
Le principe de base des traitements ciblés est la dépendance oncogénique, c’est-à-dire
que la croissance tumorale dépend réellement de notre cible thérapeutique.
Malheureusement, les cellules cancéreuses activent fréquemment d’autres voies de
signalisation, échappant ainsi au contrôle thérapeutique. La leucémie myéloïde
chronique LMC et le cancer du sein surexprimant HER2 sont deux exemples où la
dépendance oncogénique est très forte et où les traitements ciblés ont radicalement
amélioré le pronostic et la prise en charge de ces maladies.
Le principe est à chaque fois le même : on

recherche la mutation, l’amplification ou la
délétion responsable de la prolifération
tumorale et on essaye d’empêcher ce
mécanisme par un traitement ciblé.
Figure 34 – oncogènes et traitements ciblés – cours

d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem
En conclusion, à l’heure actuelle, on ne parle pas « du cancer du poumon » ou « du

cancer du sein » en général. On a des sous-groupes particuliers possédant chacun des
traitements ciblés caractéristiques. Dans les années à venir, il devrait y avoir une
émergence de thérapies de plus en plus spécifiques à chaque mutation. On espère ainsi
réduire au maximum les effets secondaires, rendant l’administration chronique
facilement supportable.
c. Chimiothérapie
Malgré le fait que la maladie au stade métastatique soit incurable, on peut tout de même
essayer de tuer les cellules tumorales. Vu qu’on ne peut quand même pas guérir le
patient, on ne doit pas entrainer de toxicité ou d’effets secondaires trop importants
pouvant pénaliser la qualité de vie. Lors d’une administration à long terme, on favorise
les médicaments avec de bons profils de tolérance même si ce ne sont peut-être pas les
plus efficaces. Plus les approches sont toxiques, plus l’évaluation clinique du patient est
fréquente : est-ce qu’il récupère du poids ? est-ce qu’il présente moins de difficultés
respiratoires ? En fonction de cela, il faudra choisir si on poursuit le traitement avec ou
sans modifications, ou si au contraire on l’arrête. Les lésions métastatiques sont suivies
par imagerie, on recherche une stabilisation de celles-ci. Lors de métastases
pulmonaires par exemple, on ne doit pas spécialement récupérer des poumons d’aspects
normaux, mais on veut que le processus oncologique soit stable et maitrisé par la
chimiothérapie aussi tolérable que possible.
d. Chirurgie
La chirurgie est généralement à visée palliative dans le contexte métastatique. Elle est
fréquemment nécessaire lors de 3 situations :
 Ostéosynthèse de fractures pathologiques : une fracture pathologique du fémur
nécessite une opération lourde et fastidieuse qui sera difficile à surmonter pour
le patient. C’est la raison pour laquelle, on peut proposer aux patients un
enclouage prophylactique qui est une intervention beaucoup plus légère et qui
permet de prévenir les fractures.
51
 Résections palliatives du cancer primitif : même si on sait que l’exérèse de la
masse tumorale ne permettra pas de guérir le patient, il est parfois nécessaire de
recourir à la chirurgie pour des raisons d’hémostase, de nécrose ou d’infection au
niveau de la tumeur. Les cancers du sein à un stade avancé peuvent donner de
grosses ulcérations au niveau de la poitrine, on propose dans ce cas une
mastectomie pour des soucis de propreté et de confort pour la patiente.
 Dérivations digestives ou urinaires : les colostomies sont fréquentes lors de
cancers digestifs. Dans le cancer du colon, l’opération de Hartmann consiste à la
résection du colon gauche suivie d’un abouchement du colon à la peau pour
permettre l’évacuation des matières fécales. Elle est réalisée lorsque le
rétablissement de la continuité par anastomose colorectale est trop risqué en
raison d’un terrain infectieux de péritonite par exemple.
Remarque : dans certaines conditions, la chirurgie peut être CURATIVE !

a. Cancer primitif contrôlé
b. Métastases peu nombreuses avec possibilité d’exérèse complète ou de
destruction par radiofréquence ou radiothérapie.
c. Absence de métastases en dehors de l’organe à traiter
d. Risque chirurgical faible
Dans le cancer du colon, le drainage veineux de la tumeur se fait via le système porte. Le
foie joue le rôle de 1er filtre à la dissémination des métastases. Dans un 1er temps, on
peut avoir un nombre limité de métastases à ce niveau uniquement. Dans ce cas, on peut
envisager un traitement local curatif en combinant différentes approches : chirurgie et
radiofréquence pour les lésions de localisation difficile par abord chirurgical. Le risque
chirurgical doit être le plus faible possible, ce sont généralement des opérations lourdes
pour des personnes à des stades avancés du cancer. La résection chirurgicale de
métastases hépatiques du cancer du colon donne 30% de survie à 10 ans et la guérison
est généralement définitive ! Notons que plus une récidive est tardive, plus le traitement
local a toute son importance.
e. Radiothérapie
La radiothérapie a tout son rôle dans le contexte palliatif du traitement du cancer. D’une
part, c’est un outil antalgique puissant lors de métastases osseuses. D’autre part, elle
permet un contrôle local dans certaines situations d’urgence comme les métastases
cérébrales ou les épidurites. On limite ainsi les séquelles neurologiques irréversibles.
Dans les cancers différenciés de la thyroïde, l’iode radioactif à dose thérapeutique de
100 millicuries permet un traitement à visée curative. Les cellules tumorales accumulent
l’iode radioactif et subissent ainsi une irradiation locale. Les métastases de petites tailles
peuvent être détruites également si les cellules expriment toujours bien les récepteurs à
l’iode. Suite à la résection du tissu thyroïdien malade, le patient est en hypothyroïdie. On
ne donne pas de traitement hormonal substitutif pendant quelques jours avant de
commencer l’administration d’iode radioactif. Ainsi, la stimulation du tissu thyroïdien
par l’hypophyse via la Thyroïd Stimulating Hormone TSH est maximale rendant les
cellules cancéreuses résiduelles avides d’iode. Le traitement par iode radioactif sera
alors optimal.
52
Chapitre 4 : CHIMIOTHÉRAPIE ANTICANCÉREUSE
Indications
Les traitements de chimiothérapie sont rencontrés lors de maladies disséminées ou
potentiellement en voie de dissémination. Ils peuvent également être indiqués dans les
pathologies localisées mais inextirpables ou au devenir local de mauvais pronostic : dans
ce cas la chimiothérapie sera néoadjuvante et suivie d’un traitement local en cas de
réponse favorable.
L’agressivité des traitements dépend du contexte dans lequel on se trouve :
- Visée curative : doses proches des doses maximales tolérables. La chimiothérapie
sera combinée dans la plupart des cas avec des approches locorégionales
chirurgicales ou radiothérapeutiques.
- Visée palliative : typiquement lors de cancers en phase terminale, largement
disséminés. Dans ce cas, on respecte un certain confort de vie pour le patient.
Chimiothérapie adjuvante
Le patient reçoit les cures après un traitement local ou locorégional d’un cancer pour
lequel le risque d’évolution métastatique est élevé. L’administration de la
chimiothérapie se fait en l’absence de maladie perceptible, dans le but d’éliminer
d’éventuelles cellules néoplasiques qui auraient diffusés dans l’organisme. Les bénéfices
en terme de survie ont été démontrés dans le cancer du sein, du colon, du poumon
NSCLC et l’ostéosarcome.
Chimiothérapie néoadjuvante
Dans ce cas, les cures sont administrées avant le traitement local ou locorégional. Le but
est de traiter précocement d’éventuelles cellules disséminées, d’évaluer la réponse à la
chimiothérapie ce qui représente un grand facteur pronostic, de permettre la résection
chirurgicale et/ou une éventuelle conservation de l’organe atteint.
Chimiothérapie palliative
Lors de maladies avancées, on vise une rémission clinique complète ou partielle plus ou
moins prolongée. L’objectif n’est plus de guérir le patient mais d’offrir un bénéfice en
terme de qualité de vie. Elle améliore parfois également la survie des patients.
Malheureusement ce sont généralement des traitements lourds et contraignants, malgré
le fait qu’on essaye de minimiser les effets secondaires pour les rendre les plus
supportables possibles.
Voies d’administration
L’administration se fait le plus souvent par voie intraveineuse pour différentes raisons :
 Compliance des patients : si on donne des médicaments engendrant de nombreux
effets secondaires par voie orale, le patient sera tenté de ne pas prendre les doses
recommandées voir même d’arrêter son traitement jugé trop contraignant.
 Absorption digestive : l’index thérapeutique des substances administrées est
généralement très étroit, c’est-à-dire que la différence entre la dose toxique et la
dose thérapeutique est faible. L’absorption digestive étant soumise à de grandes
variations inter- et intra-individuelles, il est difficile de maintenir une
concentration sanguine stable du médicament au cours du temps. Si on dépasse
la dose maximale tolérable, on engendre une toxicité inacceptable chez notre
patient. L’administration intraveineuse permet quant à elle, d’atteindre un taux
plasmatique idéal rapidement et précisément.
53
 Caractère irritatif des médicaments : les chimiothérapies sont très toxiques pour
les petites veines, pouvant donner des phlébites chimiques très douloureuses. De
plus, si l’infirmier rate son injection et passe à côté de la veine, le patient risque
des problèmes de nécrose musculaire. Pour la sécurité et le confort du patient, on
met en place un cathéter à chambre implantable, appelé Porth-a-cath, au niveau
de la veine sous-clavière ou de la veine jugulaire. Ce dispositif intraveineux de
longue durée permet ainsi un accès direct au réseau veineux profond. Le patient
n’a pas les bras occupés et peut ainsi s’occuper librement durant sa cure.
Figure 35 – Porth-a-cath – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
Bases cellulaires
Les traitements de chimiothérapie sont cytotoxiques, c’est-à-dire qu’ils tuent réellement
les cellules en altérant l’ADN. Contrairement aux traitements ciblés, les mécanismes
d’action ne sont pas spécifiques des cellules tumorales et vont engendrer des effets
délétères au niveau des tissus sains également, en particulier ceux à renouvellement
rapide. Cependant, le nombre de cellules en cycle est supérieur au niveau des tissus
tumoraux par rapport aux tissus sains, ce qui permet de rendre une certaine spécificité à
la chimiothérapie. Il est aisé de comprendre que le taux de prolifération est un facteur
prédictif : plus les cellules cancéreuses prolifèrent, plus elles seront sensibles aux
traitements cytotoxiques. Inversement, les cellules au stade de latence G0 sont les plus
résistantes aux traitements.
Une fois les dégâts créés au niveau du génome, il y a deux avenirs possibles pour les
cellules : soit un phénomène immédiat de nécrose, soit un arrêt du cycle cellulaire par
des régulateurs physiologiques et une tentative de réparation de l’ADN lésé. Si celle-ci
échoue, le programme d’apoptose, c’est-à-dire de mort cellulaire programmée, se
déclenche.
La plupart des produits de chimiothérapie sont cycle-dépendants, c’est-à-dire qu’ils
agissent à des étapes spécifiques du cycle cellulaire :
- Les taxanes (Taxol° et Taxotère°) par exemple, agents isolés de l’if, inhibent la
fonction des microtubules qui sont essentiels en fin de mitose.
- A l’inverse, les antimétabolites jouent leur rôle au niveau de la phase S du cycle
cellulaire lors de la synthèse d’ADN.
- Les agents alkylants sont une exception et leur effet n’est pas phase-dépendant.
Ce sont les produits de chimiothérapie les plus puissants car ils ont une activité à
tout moment du cycle cellulaire. Malheureusement, cela implique également des
effets secondaires lourds au niveau de la moelle hématopoïétique. Ils peuvent
être responsables de myélodysplasies conduisant à des leucémies.
54
Figure 36 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – Action des agents de chimiothérapie en fonction du
cycle cellulaire.
Effets secondaires
L’atteinte des tissus sains limite l’utilisation de la chimiothérapie. La toxicité touche tous
les tissus, aussi bien les cellules hématopoïétiques, que les muqueuses, les cheveux,…
Les effets secondaires et leur fréquence diffèrent en fonction du type de médicament.
Figure 37 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – Effets secondaires de la chimiothérapie.
 Alopécie
La perte des cheveux constitue un impact psychosocial et émotionnel majeur, pouvant
être la cause d’un refus de traitement. Elle début en moyenne 15 à 20 jours après le
premier cycle de traitement de chimiothérapie. Si après 3 semaines, le patient n’a
toujours pas perdu ses cheveux, c’est probablement qu’il les gardera tout au long de sa
thérapie. L’intensité de l’alopécie dépend de l’agent utilisé, de sa dose et du type de
combinaison. Tous les médicaments n’entrainent pas une chute de cheveux. Fractionner
le traitement et diminuer les doses pourraient diminuer cet effet indésirable.
Le port d’un casque réfrigérant est d’une efficacité limitée, la chute des cheveux est
inévitable avec certains traitements extrêmement agressifs. De plus, cela réduirait
l’efficacité locale de la chimiothérapie au niveau céphalique, favorisant ainsi les
métastases au niveau de la boite crânienne par exemple. Lors de traitements curatifs, on
est très réfractaire à ce dispositif, en particulier pour le cancer du sein où les métastases
55
sont fréquemment osseuses y compris au niveau du crâne. Le casque est réservé à
certains produits où la perte de cheveux est rare, pour essayer de mettre toutes les
chances de son côté. Il peut être douloureux et provoquer une sensation d’étau. Il faut
penser à protéger les oreilles du froid grâce à des petites compresses par exemple.
La repousse des cheveux arrive en moyenne 8 à 10 semaines après l’arrêt du traitement.
En particulier avec le Taxol°, la texture, l’épaisseur et/ou la couleur des cheveux peuvent
être modifiées mais cela n’est que transitoire. La mutuelle intervient dans l’achat d’une
perruque.
En règle générale, les poils (sourcils – cils – zones de barbe – poils pubiens/axillaires)
sont plus résistants que les cheveux car ils comportent moins de follicules pileux en
phase cellulaire active. L’alopécie est plus tardive ou même complètement absente. Les
patients peuvent se plaindre d’une chute des cils qui ont un rôle protecteur pour les
yeux. L’irritation continue de la conjonctive par les poussières entraine fréquemment
des conjonctivites.
Figure 38 – www.la-maison-du-cancer.com
Figure 39 – www.perruquesmontreal.com
 Nausées et vomissements
Le potentiel émétisant est variable en fonction du type de chimiothérapie, de la dose et
du protocole d’administration. Le plan de traitement influence la sévérité, le délai
d’apparition et la durée des nausées. La plupart des médicaments provoque des nausées
1 à 2 jours après la cure, excepté le cysplatine où elles n’apparaissent qu’une semaine
plus tard. On peut différencier 3 types de nausées. Les nausées aiguës apparaissent dans
les 24 heures et sont facilement contrôlables grâce aux traitements antiémétisants. Les
nausées retardées au contraire surviennent avec un délai supérieur à 24 heures et sont
caractérisées plutôt par un inconfort digestif que par de véritables vomissements. Elles
sont fréquentes et difficile à traiter. Les nausées anticipées quant à elles sont ressenties
avant la réalisation du cycle de chimiothérapie. Elles sont associées à des antécédents de
vomissements aigus ou retardés, et constituent une réponse à un stimulus conditionnant
tel que l’odeur, le trajet pour aller à l’hôpital ou encore la salle de chimiothérapie.
Incidence
 Nausées aiguës 10%
 Vomissements aigus 15%
 Après chimiothérapie fortement émétogène 50% : les agents de chimiothérapie
peuvent être classés selon leur risque émétogène. A titre d’exemple, le
cyclophosphamide est à haut risque émétique tandis que le méthotrexate est à
faible risque. En fonction de cela, on adapte le traitement préventif.
56
 Nausées retardées 60%
 Vomissements retardés 50%
Facteurs de risque
 Sexe : femmes
 Âge : patientes jeunes
 Caractère angoissé : l’administration de benzodiazépines (Xanax°, Témesta°)
tente de combattre les angoisses liées à la chimiothérapie et ainsi de diminuer les
nausées associées.
 Expérience antérieure de chimiothérapie : les nausées anticipées sont fréquentes
suite à une mauvaise expérience du passé, d’où l’importance d’un traitement
préventif et du contrôle des nausées dés la toute première cure ! Les
antiémétisants sont administrés dés la première cure sans attendre l’apparition
des symptômes. C’est indispensable que la chimiothérapie se déroule au mieux
dès le premier cycle pour éviter toute anticipation ou conditionnement du
patient.
 Antécédents de vomissements durant la grossesse
 Antécédents de mal de voyage
 Effet protecteur de l’alcoolisme
Conséquences médicales
Les vomissements à répétition peuvent être responsables de troubles métaboliques, en
particulier une hypokaliémie et une alcalose. Les déficits en potassium sont
responsables de troubles du rythme cardiaque.
Lorsqu’un patient vomit, la contracture de sa paroi abdominale et de son diaphragme
provoque une augmentation de la pression à l’intérieur de l’abdomen, ce qui peut
favoriser les risques de déhiscence cicatricielle.
La 3ème conséquence a déjà été discutée ci-dessus et consiste à ce phénomène de
conditionnement. L’inconfort digestif lié à la chimiothérapie est associé au fait de
manger, ce qui peut conduire par la suite à une aversion alimentaire vis-à-vis de certains
aliments voire à une anorexie.
Traitement
Les neurotransmetteurs impliqués sont de mieux en mieux connus : sérotonine,
dopamine, histamine, acétylcholine et les opioïdes. Certains médicaments spécifiques
sont capables de bloquer les récepteurs de ces substances au niveau du système nerveux
périphérique d’une part et au niveau du centre cérébral des vomissements c’est-à-dire la
substance réticulée dorsolatérale située à proximité des centres médullaires contrôlant
la respiration.
Diagnostic différentiel des nausées

Les nausées et vomissements apparaissent généralement directement après la mise en
place du traitement. Si elles ne surviennent qu’après 4 ou 5 cures alors que le patient ne
présentait aucun symptôme au départ, il faut réfléchir aux autres causes possibles.
 Métastases hépatiques : fréquemment associées à des nausées associées à des
douleurs locales au niveau du foie.
 Métastases cérébrales : responsables d’hypertension intracrânienne.
57
 Hypercalcémie : syndrome paranéoplasique fréquent dans les cancers du sein et
du poumon. L’excès de calcium au niveau du sang est responsable de nausées et
de constipation.
 Obstruction intestinale tumorale
 Déshydratation
 Gastrite : les corticoïdes sont fréquemment utilisés en oncologie. Ils entravent la
protection de la muqueuse gastrique. Ils sont utilisés notamment en
prémédication lors de chimiothérapie à base de taxane (Taxol°) car celui-ci est
très allergisant. L’apparition de nausées au cours du traitement pourrait être due
à la formation d’un ulcère gastrique. Il faut être prudent et associer une
protection gastrique durant la période d’administration des cures.
 Médicaments opioïdes : l’utilisation de morphiniques est fréquente car les
métastases, en particulier osseuses, sont responsables de douleurs. Ils peuvent
être responsables d’effets secondaires de type nausées.
 Toxicité hématologique
Un patient cancéreux a une perturbation de sa fonction hématopoïétique pour
différentes raisons. Les divisions cellulaires sont nombreuses au niveau de la moelle
hématopoïétique. Les produits de chimiothérapie peuvent atteindre les 3 lignées, c’est-
à-dire les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. La radiothérapie
présente également une toxicité potentielle, en particulier lors d’une irradiation du bas
de la colonne et du bassin. Enfin, le cancer lui-même peut engendrer des conséquences
hématologiques néfastes suite à une infiltration médullaire. Cette dernière peut être
intrinsèque dans les lymphomes et les leucémies, ou extrinsèque lors de métastases. En
effet, tout cancer disséminé et en particulier le cancer à petites cellules du poumon, peut
envahir la moelle et conduire à terme à une myélopoïèse extramédullaire dont le signe
d’appel est la présence de cellules hématologiques jeunes, les myélocytes, dans le sang
périphérique. On parle de « myélémie circulante ».
Presque toutes les chimiothérapies ont une toxicité hématopoïétique, l’intensité des
effets dépend du type de médicament utilisé, des doses administrées et de l’effet
cumulatif. De potentiels traitements antérieurs peuvent être susceptibles d’avoir réduit
les réserves de cellules précurseurs hématopoïétiques. Les patients supporteront par
conséquent plus difficilement la chimiothérapie.
Contrairement aux nausées et vomissements, les effets sur la fonction hématopoïétique
ne sont pas immédiats. La réserve médullaire en précurseurs des éléments cellulaires
matures circulants de la lignée leucocytaire peut compenser la toxicité des produits
durant 8 à 10 jours. Après ce laps de temps, le patient développera une neutropénie
dont la durée, la sévérité et le moment du nadir dépend du type de chimiothérapie.
Notons d’ores et déjà que pour le traitement des tumeurs solides, le taux de globules
blancs est au plus bas entre J10 et J14. C’est durant cette phase neutropénique que le
patient est le plus immunodéprimé et que l’apparition de fièvre sera la plus inquiétante.
La récupération est en règle générale complète 2 semaines après la cure.
Neutropénie et neutropénie fébrile

La chute des globules blancs survient généralement à partir du 7ème jour. Elle favorise la
survenue d’infections et de neutropénies fébriles, constituant ainsi une situation de
menace vitale. La sévérité de la neutropénie est un des paramètres majeurs dans la
décision de débuter et/ou de poursuivre un traitement cytotoxique cyclique car c’est la
58
première cause de mortalité due à la chimiothérapie. Une prise de sang contrôlant la
fonction hématologique est indispensable avant l’administration de chaque cure.
Le rapprochement des cycles de chimiothérapies toutes les 2 plutôt que toutes les 3
semaines permet de réduire le phénomène de repopulation tumorale. L’intérêt des
facteurs de croissance hématopoïétiques de la lignée leucocytaire (GCSF = Granulocyte
Colony-Stimulating Factor : filgrastim = Neupogen° - pegfilgrastim = Neulasta°) est de
récupérer des taux de leucocytes acceptables, permettant ainsi de réduire l’intervalle de
temps entre les doses sans danger pour le patient. Ils réduisent le risque de neutropénie
fébrile. En cas de stimulation trop intense de la moelle hématopoïétique, le patient peut
présenter des douleurs importantes au niveau du bassin.
D’autres facteurs peuvent aussi être responsables de la survenue d’une surinfection :

 Porth-a-cath : les dispositifs veineux de longue durée sont des corps étrangers
pouvant être colonisés par des bactéries, même si dans la plupart des cas la
colonisation est asymptomatique.
 Chimiothérapie – radiothérapie : les traitements oncologiques agressent les
cellules des barrières naturelles et sont responsables de mucites. La
chimiothérapie touche particulièrement les cellules à haut renouvellement
cellulaire dont les entérocytes. Elle provoque des stomatites et des diarrhées. En
cas de rupture de la muqueuse intestinale, les milliards de bactéries du contenu
intestinal pourront passer dans l’organisme. Ce problème est particulièrement
préoccupant entre le 7ème et le 14ème jour, lorsque les défenses du patient
cancéreux sont au plus bas.
 Corticothérapie au long cours : favorise la survenue d’infections mycotiques
essentiellement.
 Plaie tissulaire – tumorale et/ou thérapeutique : les cancers ulcérés altèrent les
barrières naturelles de l’organisme.
La neutropénie fébrile entraine des risques de chocs infectieux graves à Gram négatif
d’origine digestive. Si nous ne réagissons pas suffisamment rapidement lors d’une
septicémie à E. Coli, nous pouvons perdre notre patient dans les 24 à 48 heures. Le plus
souvent, elle est cependant responsable d’infections à Gram positif, en particulier à
Staphylocoques provenant de dispositifs veineux à longue durée par exemple, à
Streptocoques et à Entérocoques. L’urgence est moins critique mais le risque d’évolution
fatale est tout de même présent. Aucun délai ne doit être apporté à l’évaluation et au
traitement d’un patient neutropénique fébrile. La fièvre doit être synonyme d’infection
jusqu’à preuve du contraire.
La neutropénie fébrile est en règle générale due à des bactéries pathogènes. L’usage des
antibiotiques diffère entre les patients cancéreux ou non. Les médecins prescrivent
beaucoup trop d’antibiotiques aux individus sains, sans même savoir si c’est bien une
infection bactérienne et si c’est le cas, quel type de bactéries est en cause. Chez un
patient en cours de chimiothérapie, on part de l’idée qu’une infection due à une
neutropénie est d’office d’origine bactérienne. On met en place une antibiothérapie
probabiliste ou empirique en urgence, c’est-à-dire une antibiothérapie curative à large
spectre débutée avant l’identification du germe responsable. Les cultures des
expectorations, des prélèvements urinaires et sanguins permettront dans un second
temps d’identifier la bactérie en cause et ainsi de cibler au mieux l’antibiothérapie pour
éviter les problèmes de résistance aux antibiotiques. La réponse et l’évolution clinique
59
influence également le choix de traitement. Dans la moitié des cas, aucun site infectieux
ou germe ne peut être mis en évidence. C’est relativement rare chez nos patients
cancéreux, mais une neutropénie profonde (< 500/mm3) et prolongée peut favoriser des
infections systémiques à levures et des infections opportunistes.
Toutes les infections post-chimiothérapies ne sont pas des neutropénies fébriles. Le
diagnostic se base sur une immunosuppression suffisante d’une part et sur un seuil de
température d’autre part.
Diagnostic d’une neutropénie fébrile :

 Température centrale > 38,5°C confirmée au bout d’une heure.
 Taux de neutrophiles : < 500/mm3 = risque élevé ; < 1000/mm3 = risque moindre.
L’évaluation du risque de neutropénie fébrile détermine le type et le lieu de prise en

charge du patient.
Risque faible de survenue d’une Risque élevé de survenue d’une

complication grave complication grave
 Pas de signes de souffrance viscérale  Présence de signes de souffrance
imposant une hospitalisation viscérale : hypotension,
d’urgence. déshydratation, troubles de la
conscience, douleurs abdominales,
signes cliniques de surinfection
pulmonaire, hypoxie.
 Patient à domicile  Patient hospitalisé
 Bon état général en dehors des pics de  Comorbidités associées sévères :

température : état de performance diabète instable, insuffisance
OMS à 0 ou 1. respiratoire chronique.
 Pas de signes d’insuffisance rénale ou  Patient transplanté

hépatique.
 Patient porteur d’une tumeur solide  Tumeur évolutive
 Neutropénie > 500/mm3 et de durée  Neutropénie sévère < 100/mm3 et de

prévisible inférieure à 8 jours. durée prolongée au-delà de 8 jours.
Les états d’immunosuppression sont fréquents dans les cancers hématologiques et

rendent les patients d’autant plus fragiles. Les premiers signes de température
représentent une urgence et un motif d’hospitalisation pour une antibiothérapie en
intraveineuse à large spectre. On ne traite jamais ces individus à domicile car leurs
paramètres vitaux doivent être suivis de près. Il faut veiller à une bonne hydratation du
patient pour corriger l’instabilité volémique.
En ce qui concerne les tumeurs solides, la majorité des infections sont considérées à
« faible risque » et sont ainsi traitées à domicile et non à l’hôpital. Le médecin doit tout
de même tenir compte du contexte social dans lequel se trouve son patient.
L’hospitalisation augmente les risques d’infections nosocomiales par des germes
60
réfractaires et très résistants aux antibiotiques classiques. La prise en charge par
antibiothérapie IV expose le patient à une surinfection probable par des germes
agressifs du voisin de la chambre d’à côté. La durée de la neutropénie est prévisible en
fonction des différents types de chimiothérapie. Lors d’une neutropénie fébrile, le
contexte infectieux engendre une surstimulation du système immunitaire, favorisant
ainsi une récupération plus rapide des taux de globules blancs. Lorsque l’estimation de
la phase neutropénique est supérieure à 1 semaine, on préfère tout de même
hospitaliser le patient. Les critères d’hospitalisation varient en fonction des
circonstances cliniques, les patients BPCO sont très vulnérables aux surinfections
respiratoires par exemple et sont à risque élevé de complications graves.
A domicile, le traitement des neutropénies fébriles associe deux antibiotiques à large
spectre : une fluoroquinolone comme la ciprofloxacine (2 x 500mg/jour) et de
l’amoxicilline – acide clavulanique connu sous le nom d’Augmentin° (3 x 1g/jour). Si le
patient est allergique à la pénicilline, on donnera des fluoroquinolones seules. Pour les
tumeurs solides, les patients sont généralement dans la catégorie « faible risque » et ne
souffrent généralement pas de « vraies » neutropénies fébriles. Dans ce cas, on prescrit
alors une monothérapie à base d’Augmentin° 875mg à raison de 2 prises par jour, dés
que la température monte à 37,8°C.
Il faut éviter de prescrire des antipyrétiques et antalgiques de type paracétamol ou

AINS, lorsqu’un patient cancéreux présente un état neutropénique car on risquerait de
masquer la température et de passer à côté d’une infection. Il en est de même pour les
corticoïdes via leur effet immunosuppresseurs.
Remarque : L’hyperthermie paranéoplasique doit être un diagnostic d’exclusion.

Lorsqu’un patient présente une forte neutropénie mais pas de température, il ne faut
absolument pas l’hospitaliser car son faible taux de globules blancs l’expose à de très
hauts risques d’infections nosocomiales à germes résistants. Il ne faut pas non plus
administrer une antibiothérapie préventive qui sélectionnerait les germes les plus
résistants. Les antibiotiques ne sont justifiés qu’à partir du moment où le patient
cancéreux fait de la température.
Thrombopénie
Le taux normal des plaquettes sanguines est de 140 000 à 400 000/mm3. Les produits
cytotoxiques sont délétères pour cette lignée de cellules également. La chute des
plaquettes est plus retardée par rapport à l’administration de la chimiothérapie que la
chute des globules blancs. Elle apparaît aux alentours du 15ème jour et le temps de
récupération est d’environ de 5 jours. La thrombopénie est moins fréquente que la
neutropénie. Il faut à tout prix éviter d’administrer des antiagrégants comme de
l’aspirine chez ces patients thrombopéniques !
- Si > 50 000/ mm3 : le risque de saignement est très faible. Les chirurgiens
acceptent même de procéder à des lobectomies pulmonaires avec des taux de
plaquettes à 60 000/ mm3.
- Si < 20 000 mm3 : thrombocytopénie sévère. Le risque de saignement augmente
très rapidement à partir de ce seuil, en particulier au niveau des muqueuses. On
redoute un saignement endocérébral ou méningé, avec toutes les conséquences
dramatiques associées. Chez les patients à hauts risques, surtout s’il y a de la
température associée, on peut envisager une transfusion plaquettaire
prophylactique pour aider à passer le cap du risque accru de saignement
61
spontané. En effet, le contexte infectieux engendre une consommation
plaquettaire accrue. Malheureusement, l’effet n’est que transitoire et il est
nécessaire de transfuser à nouveau après 2 à 3 jours.
Anémie
L’anémie est une diminution du taux d’hémoglobine dans le sang circulant. Les normes
biologiques varient entre 14 et 18g/dL chez l’homme et entre 12 et 16g/dL chez la
femme. En oncologie, les causes des anémies sont souvent multifactorielles. Le problème
majeur est la cumulation des cures de chimiothérapie qui ont un effet cytotoxique direct
sur les précurseurs médullaires des hématies. L’anémie est rarement profonde, sinon
c’est que la chimiothérapie n’est pas la seule origine et il faut rechercher alors une
carence en fer ou en vitamine B12 par exemple. Elle participe à l’asthénie des patients
cancéreux.
Le traitement consiste premièrement à traiter les causes possibles de l’anémie comme
un déficit martial ou en vitamines. Lorsque le taux d’hémoglobine chute en dessous de
8g/dL, on envisage généralement une transfusion sanguine. Celle-ci peut être mise en
place plus précocement en fonction de l’âge et des comorbidités, en particulier chez les
patients cardiaques ou avec des problèmes respiratoires.
Les chimiothérapies par cisplatine sont responsables d’une insuffisance de production
d’érythropoïétine endogène. On peut proposer à ces patients des cytokines
érythropoïétiques recombinantes : rhEPO et darbEPO = darbopoïétine alpha. L’efficacité
du traitement ne sera visible qu’après 3 à 4 semaines, le temps d’une stimulation
suffisante de la synthèse médullaire. Ca ne marchera que si la cause de l’anémie est un
manque d’EPO. Les coûts de ces traitements sont très élevés. En règle générale, on
préfère les transfusions à l’EPO recombinante car, en raison d’une augmentation parfois
trop importante de l’hématocrite, elle est responsable d’une augmentation des taux de
mortalité par complications thromboemboliques. Rappelons que l’hématocrite est le
pourcentage du volume occupé par les érythrocytes par rapport au volume sanguin
total, il doit être proche de 40%.
 Constipation
La constipation est un effet secondaire fréquent lors de l’administration d’alcaloïdes de
la pervenche dans la maladie de Hodgkin et les leucémies aiguës. Elle est habituellement
réversible en quelques jours. L’alcaloïde utilisé le plus fréquemment en routine est la
vinorelbine, mais celui ayant les effets les plus sévères est la vincristine. Dans les cas les
plus graves, ils peuvent être responsables d’un iléus paralytique. Les constipations
exposent à des risques de saignements cérébraux lors des efforts de défécation. De plus,
elles aggravent les nausées à cause du ralentissement du transit intestinal. Des facteurs
de risque autres que les alcaloïdes sont également impliqués : les antiémétiques dont les
antagonistes 5-HT3, l’immobilisation du patient, les morphiniques et la déshydratation.
 Toxicité cutanée
Les produits de chimiothérapie donnent des éruptions cutanées, des syndromes main-
pied et surtout une grande photosensibilisation de la peau non seulement durant les
cures mais également toute l’année suivante. Les patients ayant reçus ces cytotoxiques
sont très sensibles aux radiations solaires durant plusieurs mois. Ils doivent se protéger
au maximum du soleil et mettre des crèmes solaires avec de hauts indices de protection.
62
 Autres effets secondaires
 Onychodysplasie – onycholyse : déformation et fragilité des ongles.
 Réactions allergiques : le Taxol°, administré notamment dans le cancer du
sein est très allergisant, d’où la surveillance rapprochée du patient durant
les premières cures et l’association à un corticoïde.
 Risques d’extravasation vasculaire : on pose alors des sites implantables en
cas de mauvais accès veineux.
 Syndrome de lyse tumorale
 Toxicité cardiaque
 Toxicité pulmonaire
 Toxicité rénale
 Toxicité hépatique
 Toxicité neurologique centrale et périphérique
 Séquelles à long terme de la chimiothérapie

 Infertilité
 Aménorrhée
Les agents de chimiothérapie sont responsables d’un arrêt des menstruations et
d’une ménopause précoce. Le manque d’oestrogènes durant la ménopause
favorise l’apparition d’ostéoporose et par conséquent de fractures osseuses.
 Cancers secondaires
Le risque de cancer secondaire est surtout présent avec les agents alkylants
actifs durant tout le cycle cellulaire et responsables de myélodysplasie.
 Décompensation cardiaque
Les anthracyclines sont responsables d’atteintes cardiaques irréversibles.
Contrairement à l’Herceptin°, un traitement ciblé contre HER-2, qui est
responsable d’atteintes réversibles. L’échographie permet de surveiller la
fonction cardiaque durant la période de la chimiothérapie, notamment via le
calcul de la fraction d’éjection du cœur.
 Tératogénicité
63
Chapitre 5 : HORMONOTHÉRAPIE ANTICANCÉREUSE
L’histoire naturelle du cancer est influencée par des hormones endogènes.
Cancer de la prostate
On considère que 100% des cancers de la prostate ont une dépendance aux androgènes
au départ. On ne dose même pas les récepteurs aux androgènes présents sur la tumeur.
Malheureusement, l’hormonothérapie antitumorale dans le cancer de la prostate a une
durée moyenne de réponse de 18 mois car des résistances vont apparaître par la suite.
Lors d’un échappement de la tumeur au traitement, l’hormonothérapie de rattrapage est
peu efficace. Grâce aux avancées de la médecine, on commence à voir apparaître des
traitements hormonaux de 2ème et 3ème lignes comme dans le cancer du sein.
Cancer de l’endomètre
Malheureusement, les résultats obtenus avec les progestatifs à haute dose sont
médiocres.
Cancer du sein
Certains types de cancers du sein sont hormonosensibles, c’est-à-dire que les cellules
tumorales expriment des récepteurs aux oestrogènes et/ou à la progestérone. La
stimulation du récepteur par l’hormone endogène favorise la prolifération tumorale.
Nous disposons de 2 modes d’action pour traiter ces types de cancers :
1. Blocage des récepteurs aux oestrogènes : le Tamoxifène = Nolvadex° est un
modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes. Il bloque l’action de cette
hormone au niveau des glandes mammaires. Il est actif en pré- et post-ménopause.
Il réduit la mortalité absolue de 10%. Cependant, il a une action pro-oestrogénique
au niveau de l’utérus, pouvant causer des cancers de l’endomètre à long terme.
2. Inhibition de la biosynthèse des oestrogènes : avant la ménopause, nous utilisons
la Goséréline = Zoladex°, un décapeptide de synthèse agoniste de la Luteinising
Hormone Realising-Hormone LHRH. Cette hormone hypothalamique a pour rôle
de stimuler l’hypophyse favorisant ainsi la libération de gonadotrophines, LH et
FSH. Celles-ci agissent notamment au niveau de l’ovaire qui en réponse, libérera
des oestrogènes dans le sang. Cependant, lorsqu’on administre la Goséréline à une
certaine dose chroniquement, on surstimule l’hypophyse provoquant ainsi une
insensibilité de celui-ci et un arrêt de la production de gonadotrophines.
Après la ménopause, la production d’oestrogènes par l’ovaire décline rapidement.
La source d’oestrogènes dans l’organisme vient de la conversion périphérique des
précurseurs des hormones stéroïdiennes sexuelles sécrétées par les glandes
surrénales. L’enzyme responsable de cette conversion, c’est-à-dire l’aromatase, est
la cible de l’hormonothérapie par letrozole, anastrazole ou exemestane.
Figure 40 – Hormonothérapie antitumorale : Tamoxifène – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
64
Figure 41 – hormonothérapie antitumorale : Goséréline – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
Figure 42 – hormonothérapie antitumorale : inhibiteur aromatase – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
Il y a une relation inverse entre la chimiosensibilité et l’expression des récepteurs

hormonaux. Les cancers du sein proliférant très vite sont généralement peu
hormonosensibles, c’est-à-dire que les cellules tumorales n’expriment pas fortement les
récepteurs aux oestrogènes ou à la progestérone. Par contre, les produits cytotoxiques
interférant avec le cycle cellulaire seront très efficaces. A l’inverse, les cancers
proliférant à bas bruit sont très hormonosensibles. Dans ce cas, l’hormonothérapie peut
être plus efficace et plus ciblée qu’une chimiothérapie. On veut épuiser toutes les lignes
d’hormonothérapie avant de passer à une chimiothérapie sauf si une réponse rapide est
nécessaire car symptomatologie gênante ou lésions viscérales menaçantes. La présence
des récepteurs hormonaux est donc un facteur prédictif indispensable pour le choix du
plan de traitement. Ces récepteurs sont mis en évidence par immunohistochimie sur les
biopsies ou les pièces chirurgicales. Lorsqu’ils sont absents, l’hormonothérapie est
complètement inefficace et non indiquée.
Figure 43 – chimiosensibilité et expression récepteurs hormonaux – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
65
Chapitre 6 : NOUVELLES THÉRAPEUTIQUES = TRAITEMENTS CIBLÉS
Grâce à la recherche scientifique, les mécanismes moléculaires associés aux processus
de cancérisation sont de mieux en mieux connus. Nous avons deux nouvelles approches
pour essayer de traiter les cancers.
1. Stimulation du système immunitaire contre le cancer

La stimulation des mécanismes de rejet des tumeurs est peu utilisée en routine mais les
recherches à ce sujet sont très intenses. Ces traitements sont à base d’interférons et
d’interleukines. Leur efficacité est limitée car une stimulation trop importante du
système immunitaire entraine un feedback négatif. Ils sont très toxiques et presque
abandonnés comme traitement en oncologie. Le nouvel espoir des chercheurs est de
pouvoir cibler le système immunitaire en inhibant les régulateurs négatifs, via des
antiCTL4, des antiPD1 et des antiPDL1. Les mélanomes métastatiques ont vu augmenter
leur nombre de survivants de 10% en 10 ans, c’est-à-dire qu’on est passé de 10 à 20%,
grâce à l’inhibition de ces cellules immunosuppressives. Le risque de stimuler le système
immunitaire est d’engendrer des maladies auto-immunes.
2. Médicaments ciblés sur les caractéristiques typiques des cellules tumorales

C’est dans ce domaine que les progrès sont les plus impressionnants. Ces médicaments
sont devenus les traitements standards dans de nombreux domaines ou sont intégrés
dans la stratégie de prise en charge des cancers en cours dans les autres domaines.
La voie de signalisation d’un récepteur peut être inhibée de deux manières :
 Anticorps monoclonaux
Ces grosses molécules agissent au niveau de la portion extracellulaire du récepteur. De
par leur certaine taille, découlent deux inconvénients majeurs : l’administration doit être
intraveineuse d’une part et le médicament ne passe pas la barrière hémato-
encéphalique d’autre part. On parvient à contrôler la maladie dans tout l’organisme sauf
les métastases cérébrales. Cependant, le gros avantage des anticorps c’est qu’ils
stimulent le système immunitaire à se défendre contre les cellules tumorales !
 Petites molécules inhibitrices de tyrosine kinase

Ces petites molécules agissent quant à elles au niveau de la portion intracellulaire du
récepteur. Elles peuvent bloquer la voie de transduction du signal à la source. Leur
petite taille permet une administration orale et un effet protecteur contre les métastases
cérébrales puisqu’elles passent aisément la barrière hémato-encéphalique. Par contre, le
gros inconvénient c’est qu’elles n’activent pas le système immunitaire.
Exemple 1 : cancer du sein HER2 +

Un « cancer complexe » peut continuer à proliférer malgré le blocage d’une voie de
signalisation. Le Human Epithelial growth factor cible le récepteur membranaire HER2
activer la prolifération cellulaire. Les cancers du sein et de l’estomac surexprimant le
récepteur HER2 sont qualifiés de « stupides » car ils se développeront très difficilement
dès qu’on bloque la voie de transduction du signal du récepteur. Le principe des
traitements ciblés est qu’il faut l’expression de la cible pour que le traitement soit
efficace. Si la cible est l’oncogène responsable du cancer, alors elle devient très
intéressante et permet d’augmenter grandement les chances de s’en sortir.
66
2 molécules permettent d’interagir avec l’activité du récepteur HER2 :
 Trastuzumab = Herceptin° : anticorps
 Lapatinib : petite molécule inhibitrice de tyrosine kinase
Figure 44 – traitements ciblés du cancer du sein – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
L’anticorps est beaucoup plus efficace car il permet en même temps de stimuler le
système immunitaire. Ce traitement est administré en situation adjuvante, en
association avec une chimiothérapie. Il permet de réduire de 50% le risque de rechute !
Attention, en aucun cas les traitements ciblés peuvent substituer les chimiothérapies, ce
ne sont que des compléments de traitement. Les traitements oncologiques sont par
conséquent de plus en plus conséquents : une femme avec un cancer du sein HER2+ et
Roe+ devra recevoir une chimiothérapie, un traitement ciblé et une hormonothérapie.
Or chaque petite molécule et chaque anticorps a ses propres effets secondaires. Le
trastuzumab a une toxicité cardiaque relativement importante. Il engendre une atteinte
de la fonction myocardique souvent réversible, contrairement aux anthracyclines
responsables de cardiomyopathies dose-dépendantes irréversibles où le seul traitement
possible est la transplantation. Les patientes sous trastuzumab doivent passer une
échographie cardiaque de contrôle tous les 3 mois à la recherche d’une hypokinésie ou
d’une chute de la fraction d’éjection du ventricule gauche FEVG. Si l’échographiste
objective un trouble de la fonction cardiaque, le traitement ciblé devra être arrêté. On
donnera des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine pour permettre
une récupération et une reprise du traitement par trastuzumab. Etonnement, le trouble
de contractilité est ponctuel et ne revient généralement pas. Par contre, si la patiente
n’est pas bien suivie, même si elle est asymptomatique, l’atteinte de la fonction
cardiaque peut devenir irréversible à un certain stade.
Exemple 2 : médicaments anti-EGFR

2 molécules permettent d’interagir avec l’activité du récepteur EGFR :
 Cetuximab – Panitumumab : anticorps
 Erlotinib = Tarceva° – Gefitinib : petites molécules inhibitrices de tyrosine kinase
Figure 45 – médicaments anti-EGFR – cours d’oncologie

médicale du Professeur Jérusalem.
67
En fonction du type du cancer, nous privilégions tel ou tel traitement :
- Cancer du colon : panitumumab – cetuximab
- Cancer du pancréas : erlotinib
- Cancer ORL : cetuximab
- Cancer du poumon NSCLC : erlotinib – gefitinib
Chez un faible pourcentage de patients porteurs du cancer du poumon, nous pouvons
mettre en évidence une mutation de l’EGFR. Des études montrent que dans ce cas, le
traitement oral (courbe rouge) donnera de meilleurs résultats qu’une chimiothérapie
(courbe bleue) qui est très émétisante et toxique. En situation palliative, les nouvelles
thérapeutiques permettent donc un meilleur contrôle de la maladie qu’une
chimiothérapie lourde. Pour les autres cancers du poumon cependant, la chimiothérapie
reste le traitement de référence. Le traitement anti-EGFR donne des effets secondaires
dont un rash cutané acnéiforme disparaissant spontanément après 7 à 8 semaines.
Figure 46 – « Gefitinib or Chemotherapy for NSCLC with Mutated EGFR » Maermondo NEJM 2010.
Figure 47 – Rash cutané acnéiforme – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem.
Exemple 3 : médicaments cibles de l’angiogenèse

L’angiogenèse est indispensable dans le processus de développement tumoral et de
métastases. Les nouveaux vaisseaux apportent les substrats énergétiques aux cellules
cancéreuses en prolifération d’une part et participent à la dissémination hématogène
d’autre part. Le cancer utilise nos propres vaisseaux en sécrétant un facteur de
croissance, le VEGF, qui est une cible thérapeutique importante. Cependant, ces
médicaments anti-angiogenèses ont une toxicité non négligeable qui peut engendrer de
nombreux effets secondaires :
 Hypertension = facteur prédictif : la hausse de la tension est un marqueur
d’efficacité. Le patient aura plus de chance de répondre positivement au traitement.
L’hypertension sera traitée comme une hypertension classique.
 Protéinurie : syndrome néphrotique
 Risque de retard de la cicatrisation et donc de complications post-opératoires.
 Hémorragies
 Perforation digestive
 Décompensation cardiaque
 Thromboses : état pro-thrombotique aggravé par les traitements anti-angiogenèses.
Figure 48 – Rôle de l’angiogenèse dans le cancer – Poon RT, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1207-1225
68
Rappel : importance des facteurs prédictifs en oncologie
1. Biomarqueurs pronostics : liés au pronostic du cancer et indépendant du traitement.
- Atteinte ganglionnaire
- Taille de la tumeur
- Biologie de la tumeur
2. Biomarqueurs prédictifs : prévoient la réponse à un traitement donné.
- Valeur prédictive positive : identifie les répondeurs.
Lorsque la cible du traitement est présente, comme l’expression des récepteurs aux
oestrogènes ou la surexpression de HER2 dans le cancer du sein. Certaines toxicités
sont également prédictives d’une meilleure chance de répondre au traitement. Dans
le cadre de la chimiothérapie, si le patient vomit beaucoup, ça ne montre en aucun cas
que le traitement est efficace. Par contre, dans les traitements ciblés, si le blocage de
la cible engendre une toxicité importante, le fait que celle-ci soit présente chez le
patient est un témoin de l’efficacité du traitement. Par exemple, les substances ciblant
EGFR, présent au niveau de la peau également, peuvent être responsables d’un rash
cutané acnéiforme, témoin de l’action de la molécule. Ces lésions sont transitoires et
disparaissent en 7 semaines.
- Valeur prédictive négative : identifie les non-répondeurs.
Certains traitements comme les anticorps agissent au niveau de la portion
extracellulaire du récepteur pour bloquer l’activation de celui-ci. Une mutation
activatrice au niveau de la voie de signalisation sera un facteur prédictif négatif car
notre molécule n’aura aucun effet à ce niveau et ne pourra pas empêcher l’activation
exagérée en aval du récepteur.
Conclusion sur le ciblage des mécanismes impliqués dans la cancérogenèse

Les traitements ciblés peuvent bloquer durablement la prolifération cellulaire mais ne
sont pas nécessairement cytotoxiques contrairement à la chimiothérapie. L’exception
qui confirme la règle est le traitement anti-HER2. Leur administration est généralement
continue, jusqu’à un échappement thérapeutique. Lors d’un traitement à visée curative,
les traitements ciblés ne sont pas une alternative à la chimiothérapie. Les deux types de
traitement ont une action synergique, excepté dans le contexte palliatif où on peut
laisser tomber la chimiothérapie lourde et pénible pour le patient. Dans ce cas
particulier seulement, le patient aura une monothérapie à base d’un traitement ciblé.
Les mécanismes d’action des traitements ciblés sont différents des médicaments
cytotoxiques de chimiothérapie mais les effets secondaires n’en sont pas moins sévères !
Ils nécessitent une réduction de la dose ou un arrêt prématuré du médicament qui
pourtant est bénéfique en terme de survie. Il s’agit parfois d’une urgence thérapeutique
qui menace réellement la vie du patient.
69
Chapitre 7 : PRINCIPES DU SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE
1. Introduction
- 60 000 nouveaux cancers en Belgique en 2014
- Au moins 60% survivront à leur maladie au moins 5 ans
- Plus de 180 000 patients en vie avec un diagnostic récent de cancer, la majorité
étant en rémission clinique.
- Dans la majorité des cas, le patient a un suivi médical après la prise en charge
initiale de la maladie. Il est nécessaire de se focaliser sur les démarches réellement
utiles au patient : quels sont les objectifs réels ? quels sont les bénéfices ? Le suivi
post-thérapeutique a 6 objectifs potentiels :
a. Diagnostic d’une récidive et/ou d’une métastase
Il est inutile de prescrire des bilans à répétition chez un patient si on ne peut pas
proposer un traitement intéressant de rattrapage en cas de rechute. Dans la plupart des
cas, la découverte de métastases à distance asymptomatiques ne pourra pas bénéficier
d’un nouveau traitement efficace car la maladie est incurable. Il est plus raisonnable et
logique d’attendre que le patient se présente avec des symptômes et des signes cliniques
pour faire un bilan de rechute et mettre en place un traitement palliatif.
b. Diagnostic d’un deuxième cancer
c. Recherche d’une susceptibilité génétique à la fois chez le patient et sa famille.
d. Prise en charge de complications à long terme du cancer et/ou de son traitement.
e. Support psychosocial
f. Cadre d’une démarche de recherche clinique
2. Diagnostic de métastases
Peu de maladies néoplasiques sont curables au stade métastatique :
 Tumeurs germinales testiculaires ou ovariennes
 Choriocarcinome placentaire
 Certaines tumeurs de l’enfant
 Lymphomes, pour lesquels le concept métastatique est particulier.
 Formes paucimétastatiques, essentiellement ganglionnaires ou pulmonaires, de
cancers thyroïdiens bien différenciés : le patient doit recommencer un
traitement à base d’iode 131 en cas de rechute.
 Métastases exclusivement hépatiques dans les cancers colorectaux : grâce à la
circulation porte, le foie joue le rôle de 1er filtre aux cellules tumorales en voie de
dissémination. Si ces métastases sont bien délimitées, peu nombreuses et
résécables, on peut essayer de guérir le patient.
 Métastases pulmonaires dans le cadre d’un sarcome : le 1er site métastatique des
sarcomes est le poumon. Ces cancers sont retrouvés généralement chez les
adolescents et les jeunes adultes. On peut avoir un traitement à visée curative
chez certains patients lors de la découverte d’une métastase pulmonaire.
 Métastase UNIQUE y compris cérébrale : si celle-ci est facilement résécable ou
accessible via la radiothérapie.
Cependant, les cas cités ci-dessus sont les exceptions. Dans la plupart des cancers,
comme le cancer du pancréas par exemple, ça ne sert à rien de faire des bilans
rapprochés dans le but de découvrir le plus précocement l’apparition d’une métastase
car on ne saurait rien mettre en place d’autre qu’un traitement palliatif, qui n’a pas de
raison d’être si le patient est asymptomatique.
70
Deux attitudes s’opposent chez les oncologues en ce qui concerne le suivi post-
thérapeutique :
1. Suivi clinique
Le médecin attend la survenue éventuelle de symptômes dont l’exploration débouche
potentiellement sur le diagnostic de métastase de la maladie initiale.
2. Recherche anticipée de métastases
Réaliser des examens complémentaires divers comme le dosage de marqueurs
tumoraux sériques, la réalisation d’examens iconographiques,… dont la pratique, en
situation asymptomatique, vise à anticiper le diagnostic et à proposer un traitement le
plus tôt possible. Cette démarche n’est certainement pas une attitude recommandable
au cours du suivi standard d’une pathologie maligne traitée. Elle n’a pas apporté la
preuve de son efficacité. Si le patient est asymptomatique, les traitements disponibles,
n’étant que palliatifs, n’apporteront aucun bénéfice mais bien des effets secondaires
probables. De plus, si le bilan met en évidence une rechute, le médecin est obligé
d’annoncer au patient qu’il est atteint d’une maladie incurable mais qu’il n’existe pas de
traitement à visée curative. Ce sera une grande souffrance psychologique pour le
malade. Commencer le traitement palliatif plus tôt chez un patient asymptomatique n’a
jamais montré de meilleurs résultats. Le risque est que le patient décide de changer
d’institution si on refuse de le traiter et qu’il reçoive une chimiothérapie injustifiée vu
l’absence de symptômes et le caractère incurable de la maladie.
La recherche systématique d’une récidive est par conséquent réservée aux maladies
curables en phase métastatique. Elle doit être soigneusement réfléchie dans les autres
cas en tenant compte en particulier des options thérapeutiques en cas de rechute et de
l’avis du patient.
Exemple du cancer du sein hormonosensible

Dans le temps, les guidelines ne conseillaient pas de doser les marqueurs tumoraux car
ceux-ci étaient jugés inutiles. Rappelons que dans le suivi d’une patiente atteinte du
cancer du sein, deux situations s’offrent à nous :
 Suivi clinique : on propose un bilan seulement lors de l’apparition de symptômes.
Dans le cancer du sein hormonosensible, la 1ère rechute sera généralement osseuse
entrainant des douleurs intenses et des tassements vertébraux irréversibles comme
signes d’appel ! Malheureusement, si on attend l’apparition de ces symptômes pour
mettre en évidence la rechute, on devra administrer une chimiothérapie très lourde et
agressive pour diminuer les douleurs osseuses.
 Recherche anticipée de métastases : dosage des marqueurs tumoraux.
Nous pouvons proposer un suivi rapproché de la patiente en dosant le marqueur
tumoral CA15.3 qui est souvent élevé avant et au moment de la découverte
métastatique. Si on voit que ce marqueur tumoral augmente lentement, on peut
envisager une autre ligne d’hormonothérapie de rattrapage ou instaurer une
hormonothérapie si la patiente n’avait plus de traitement en cours. La mise en évidence
précoce de la rechute asymptomatique permet de contrôler la maladie qui restera alors
asymptomatique. Si le cancer du sein n’exprime pas les récepteurs hormonaux ni le
HER2, il est inutile de doser les marqueurs tumoraux car nous ne disposons que de
chimiothérapie en cas de rechute et les rémissions sont très courtes en cas de réponses
favorables.
71
Conclusion
Il faut avoir les idées claires et se demander si à la découverte d’une récidive
asymptomatique, on pourra mettre en place un traitement intéressant. Si ce n’est pas le
cas, il est inutile de prévoir des bilans cliniques en l’absence de symptômes car on sera
impuissant face à la maladie et à la détresse du patient. Les cancers hormono-
dépendants sont des cas particuliers où il existe des traitements de rattrapage possible.
Dans ce cas, on n’attendra pas l’apparition des symptômes. Un dosage des marqueurs
tumoraux suffit pour diagnostiquer une rechute, il n’y a pas besoin de recourir à
l’imagerie comme une scintigraphie osseuse.
3. Diagnostic d’une récidive locale

La stratégie est différente pour le diagnostic précoce de récidives locales ou
locorégionales. Dans certains cas, le contexte du traitement est à visée curative, surtout
si le traitement de 1ère intention est un traitement conservateur ! De nombreuses
récidives locales s’accompagnent simultanément ou de façon différée d’une maladie
métastatique.
 Récidive après une thérapeutique dite « conservatrice »

Exemple du cancer du sein
Dans les cancers du sein localisés, on propose généralement une chirurgie conservatrice
en 1ère intention, appelée tumorectomie. Malheureusement, la plupart des récidives
locales s’accompagnent d’une récidive à distance. Cependant, un pourcentage significatif
de femmes avec une récidive locale n’aura jamais de métastases à distance. Par
conséquent, en cas de récidive locale, on proposera d’office une mammectomie comme
traitement radical de rattrapage. Dans ce cadre, l’imagerie est justifiée. Le suivi
thérapeutique doit comporter des mammographies de contrôle recherchant une
récidive locale ou l’apparition de nouvelles lésions. Rappelons également l’importance
de l’examen clinique dans le suivi post-thérapeutique des patientes.
Exemple du cancer de la vessie
Suite à une chirurgie conservatrice de 1ère intention, les cystoscopies à répétition sont
justifiées car on pourra proposer un traitement radical de rattrapage, c’est-à-dire une
cystectomie totale, en cas de rechute.
Exemple du cancer du larynx
Lors d’un cancer du larynx, on préfère généralement un traitement conservateur à base
de radiochimiothérapie dans un premier temps avant de proposer une chirurgie
fortement handicapante pour le patient. Le suivi thérapeutique est très important dans
ce cas. Nous ferons des endoscopies itératives pour détecter le plus précocement
possible une éventuelle rechute ou un nouveau cancer ORL primitif et envisager alors
une chirurgie de rattrapage.
 Récidive après un traitement initial « radical »

Dans ce cas, la récidive locorégionale sera incurable car il y a très peu de possibilités de
traitement de rattrapage.
 Rôle de la biopsie dans le suivi post-thérapeutique

La certitude d’une évolution tumorale est parfois difficile à obtenir. Le cancer nécessite
des gestes diagnostics invasifs, en particulier dans les syndromes monométastatiques.
72
Les biopsies sont dirigées grâce à des examens radiologiques, voire carrément
chirurgicales. Elles sont réalisées à différents niveaux : biopsies osseuses, pulmonaires,
hépatiques et parfois cérébrales. La biopsie dans le cadre du suivi thérapeutique répond
à 3 objectifs :
 Prouver l’origine tumorale de la lésion : dans les cancers ORL par exemple, c’est
difficile de faire la part des choses entre une radionécrose et une récidive tumorale.
Alors que tout plaide pour une récidive métastatique, la biopsie révèle parfois une
maladie bénigne.
 Vérifier qu’une lésion unique ne serait pas un second cancer : on pourrait se
méprendre à dire qu’une lésion unique est une métastase du cancer connu, alors
que c’est en réalité l’apparition d’un 2ème cancer ! C’est une faute de diagnostiquer la
récidive d’un cancer connu, sans confirmation par une preuve histologique.
 Mettre en évidence des cibles thérapeutiques potentielles : la biologie du cancer
peut changer lors d’une rechute d’où la nécessité de rechercher de nouvelles cibles
thérapeutiques pour cibler au mieux notre traitement.
4. Deuxième cancer
Le risque de développer un 2ème cancer est augmenté par l’antécédent néoplasique lui-
même car les patients cancéreux ont généralement un terrain de prédisposition et des
facteurs de risque identiques pour les différents cancers.
 Cancers mammaires controlatéraux : 1 femme sur 8 a un cancer du sein dans le
monde. Les statistiques montrent qu’1 femme sur 64 aura un 2ème cancer du sein
dans sa vie.
 Cancers colorectaux successifs : les colonoscopies de contrôle sont très
importantes dans le suivi post-thérapeutique.
 Cancers ORL successifs mais aussi oesophagiens ou bronchiques
 Cancers cutanés multiples
Le rôle du suivi post-thérapeutique est également de rechercher une susceptibilité
génétique éventuelle concernant à la fois le patient et sa famille. Le deuxième cancer est
fortement probable s’il existe un risque génétique avéré de néoplasies multiples. Ce qui
caractérise un cancer sur un terrain génétique, c’est l’âge d’apparition d’autant plus
jeune de la maladie. Lors d’une susceptibilité génétique, on propose des screening et des
dépistages plus importants que ce qu’on peut faire dans les dépistages de masse. Pour le
cancer de l’ovaire par exemple, le taux de mortalité est de 90%. Il apparaît relativement
tardivement même dans le contexte héréditaire. Si notre patiente a une mutation
BRCA1, elle aura une forte prédisposition à développer un cancer du sein ou de l’ovaire.
On peut proposer une résection préventive des ovaires chez ces patientes.
5. Complications à long terme du cancer et/ou de son traitement

La chimiothérapie est responsable de séquelles à long terme non négligeables.
1. Aménorrhée – ménopause précoce
2. Infertilité
3. Décompensation cardiaque : les anthracyclines altèrent la fonction myocardique
de façon irréversible. Le seul traitement est la transplantation cardiaque.
4. Tératogénicité
5. Cancers secondaires : les anthracyclines peuvent également induire des
myélodysplasies voire des leucémies dans les cas ultimes.
73
Certains traitements anticancéreux entrainent un excès de risque de cancers
secondaires. Nous venons de parler du risque de leucémies dues aux chimiothérapies. La
radiothérapie peut quant à elle donner des cancers radio-induits au niveau de la
thyroïde, du sein ou des sarcomes, en fonction du champs d’irradiation.
L’hormonothérapie n’est pas sans risque non plus : le Tamoxifène est un modulateur
sélectif des récepteurs aux oestrogènes. Il a un effet anti-oestrogénique au niveau de la
glande mammaire mais agoniste au niveau de l’endomètre, augmentant ainsi le risque
de cancer de l’utérus chez les patientes. Elles doivent être soumises à un suivi
gynécologique régulier. Même la chirurgie entraine un excès de risque ! En effet, c’est
relativement rare mais le curage ganglionnaire axillaire entraine des lymphoedèmes
importants du membre supérieur pouvant être le lit d’un angiosarcome.
6. Suivi médico-social
Les conséquences découlant du diagnostic d’un cancer dépassent largement le seul
cadre médical. C’est un bouleversement pour le patient avec des retentissements non
seulement physiques et/ou psychologiques, mais également familiaux, professionnels,
financiers et sociaux. Le nombre de divorces augmente fortement après l’annonce d’un
cancer. En ce qui concerne l’emploi, la maladie en soi ne peut pas être un motif de
licenciement mais les patrons arrivent souvent à trouver d’autres excuses pour renvoyer
les patients. Les personnes atteintes du cancer ont des changements importants dans
leur mode de vie. La réinsertion du patient dans son cadre habituel de vie n’est pas
toujours maintenue. Le plus grand challenge sera de reprendre le travail après le
traitement, ça nécessitera une grande concentration. Malheureusement, les problèmes
financiers sont souvent associés aux cancers : les banques ne veulent plus faire de prêts
d’une part et le patient doit souvent arrêter son travail pendant un certain temps d’autre
part. Dans le contexte « plan cancer », il y a des psychologues à disposition gratuitement
pour épauler et écouter les patients. Le suivi médico-social nécessite également des
rééducations permettant une réhabilitation du patient dans son cadre de vie : rôle
important de la kinésithérapie pour la rééducation scapulobrachiale des opérés du cou
ou du sein, et de la logopédie pour la rééducation vocale après laryngectomie. Après une
mammectomie pour un cancer du sein, la reconstruction mammaire est une étape
importante pour la femme au cours de sa maladie.
7. Guérison
Définition
La définition de la « guérison » dans le contexte où les micrométastases peuvent exister,
est l’absence complète de fait nouveau en relation avec la maladie initiale d’ici la fin de
vie. Elle repose sur la non-constatation d’une évolution locale, régionale et/ou générale
et est d’autant plus vraisemblable que le temps écoulé depuis le traitement est long. En
oncologie, on estime le taux de guérison à plus de 50%.
On ne peut pas se permettre d’assurer une guérison au patient. Cependant, malgré
l’absence de garantie absolue, il faut le rassurer en lui disant qu’il est en rémission et
que tenant compte du traitement suivi et du fait qu’il n’y ait pas d’extension
ganglionnaire, la guérison est une quasi certitude. On détermine l’état de guérison en
fonction de 3 critères :
 Statistique du pronostic global et du moment de survenue habituel des récidives.
Les facteurs pronostics tels que l’extension anatomique et l’agressivité biologique du
cancer permettent d’estimer la probabilité de rechute du cancer.
74
 Absence d’éléments objectifs en faveur d’un fait nouveau
 Délai post-thérapeutique
Fréquence de la rechute
La fréquence de la rechute dépend de la nature de l’affection. Certains cancers ont
tendance à récidiver plus fréquemment que d’autres. Elle dépend également du stade
initial de la maladie, sachant que l’extension ganglionnaire est le facteur pronostic le
plus puissant.
Evolutivité tumorale
 Plus une maladie est rapidement évolutive, plus sa période de risque est courte.
Certaines caractéristiques permettent de reconnaître les cancers à évolution
rapide : la faible différenciation cellulaire, le taux de mitose élevé et le KI67. Les
cancers hématologiques, dont les leucémies aiguës et les lymphomes de malignité
élevée, et les cancers de l’enfant sont des maladies très prolifératives : soit on a la
chance d’être vite guéri par des chimiothérapies souvent très efficaces, soit on
fait une rechute dans les 5 ans. Une rechute à long terme est beaucoup moins
vraisemblable.
 Plus une maladie est lentement évolutive, plus sa période de risque est longue.
C’est le cas du cancer de la prostate, du cancer du sein hormonosensible et du
mélanome. Dans le cancer du sein hormonosensible, les rechutes à 25 – 30 ans
sont fréquentes et plus de 50% des récidives surviennent au delà des 5 ans
symboliques connus dans la population. Plus la rechute est tardive, plus les
moyens de reprise en charge thérapeutique sont importants. Lors d’une rechute à
15 ans par exemple, on peut réinstaller une hormonothérapie et la patiente en
aura encore pour des années à vivre. Par contre en cas de rechute à 1 an, alors
que la patiente est toujours sous hormonothérapie, les chances de survie sont
beaucoup plus faibles. Le mélanome quant à lui est fortement dépendant du
système immunitaire. Les rechutes tardives au delà de 10 ans sont fréquentes
lors d’un échappement des cellules tumorales restantes au système immunitaire.
En conclusion, en fonction du type de maladie et de la biologie du cancer, le délai
classique de 5 ans pour parler de très faible probabilité de rechute est applicable ou
non : il est cohérent dans le cancer du testicule mais pas du tout dans le cancer du sein
hormonosensible.
8. Syndrome métastatique
Physiopathologie des métastases
- Facteurs anatomiques : dans le cancer colorectal, les cellules tumorales en voie
de dissémination empruntent le réseau porte et seront par conséquent stoppées
dans un premier temps au niveau du foie qui joue le rôle de filtre. Les métastases
seront donc en premier lieu hépatiques.
- « Programme génétique » : en dehors de tous critères anatomiques, le
programme génétique des cellules tumorales prédispose le cancer à donner des
métastases avec une spécificité pour tel ou tel organe.
- Microenvironnement : les cellules cancéreuses doivent pouvoir interagir avec un
milieu adéquat et favorable à leur prolifération comme dans les os par exemple.
75
Sur des centaines de milliers de cellules tumorales circulantes, il n’y en a que 1/100.000
en moyenne qui peut donner des métastases à distance et se développer. Le facteur de
limitation est de survivre dans la circulation sanguine puis de trouver un environnement
favorable.
Métastases osseuses
Le tissu osseux représente un environnement adéquat au développement de cellules
tumorales. Les métastases osseuses sont rencontrées fréquemment dans les
adénocarcinomes dont le cancer de la prostate, du sein, de la thyroïde, du poumon et du
rein. Le squelette, notamment axial, est un site métastatique fréquent, responsable d’une
grande part de la morbidité des cancers. Les vertèbres sont les plus touchées, 70% des
métastases osseuses se situent à ce niveau contre 40% pour le pelvis, 25% pour la tête
du fémur et 15% pour le crâne. Cette topographie préférentiellement axiale est
probablement due à la présence d’un plexus veineux vertébral à basse pression, le
réseau de Batson, anastomosé avec les réseaux porte, cave et pulmonaire. Le symptôme
principal est le plus souvent une douleur persistante à un endroit précis et d’aggravation
progressive au cours du temps. La douleur peut être osseuse directe, due à l’invasion de
l’os par les cellules tumorales et à l’atteinte du périoste. Elle peut également être
radiculaire suite à l’atteinte d’une racine nerveuse. Dans ce cas, elle sera irradiée dans le
dermatome correspondant à la racine touchée. On parlera alors de douleur intercostale,
sciatique ou crurale selon le niveau atteint.
C’est parfois la complication de la métastase osseuse qui sera révélatrice de celle-ci :
 Fracture spontanée
 Complications compressives
 Tuméfaction visible et palpable : côtes – sternum – tibia
 Troubles métaboliques : hypercalcémie
 Altération de l’état général
Lorsqu’on craint la présence de métastases osseuses, ce sera l’imagerie qui nous
permettra de poser dans un premier temps le diagnostic. Les différentes techniques
disponibles ne sont pas équivalentes.
Radiographie standard
La radiographie standard a une sensibilité très faible, un examen négatif n’exclut en rien
la présence de métastases osseuses ! Les maladies agressives sont responsables de
lésions lytiques, c’est-à-dire une ostéolyse unique ou multiple avec ou sans déformation
osseuse. Vu le risque de tassement fracturaire et de rupture corticale, le médecin peut
proposer un enclouage prophylactique. A l’inverse, les maladies à évolution lente sont
responsables de lésions condensantes, c’est-à-dire une ostéocondensation accentuant la
trame osseuse. Elles sont très douloureuses mais n’augmentent pas les risques de
fracture. C’est le cas notamment des cancers hormonosensibles du sein et de la prostate.
Certaines métastases osseuses sont mixtes, c’est-à-dire qu’elles comportent et des
lésions lytiques et des lésions condensantes.
Scintigraphie osseuse
La scintigraphie est un examen indirect qui ne met pas en évidence directement les
cellules tumorales. Elle utilise des polyphosphates marqués au technétium 99m, qui
mettent en évidence l’activité des ostéoblastes normaux synthétisant la matrice osseuse.
Sachant qu’une prolifération ostéoblastique réactionnelle accompagne généralement les
métastases osseuses lytiques, nous pouvons les mettre en évidence indirectement.
76
L’avantage de cette technique est qu’elle permet un examen corps entier. C’est la
méthode la plus sensible mais elle manque de spécificité d’où le nombre important de
faux positifs et la nécessité d’une confirmation par scanner. Il existe quelques pièges
qu’il est important de retenir :
 Faux négatifs : certains cancers sont tellement agressifs qu’ils donnent des
métastases osseuses lytiques sans aucune réaction proliférative ostéoblastique.
Le patient se présentera pour des douleurs intenses au niveau de la colonne
mais la scintigraphie sera négative. C’est le cas des myélomes, de certains
adénocarcinomes du rein et parfois du cancer non à petites cellules du poumon.
 Faux positifs : les polyphosphates se fixent au niveau de toutes les régions où la
synthèse de tissu osseux est importante.
1. Traumatismes : lors d’une fracture, les ostéoblastes prolifèrent et
s’activent pour former le cal osseux.
2. Infections
3. Maladies rhumatismales – inflammatoires ou dégénératives bénignes.
Scanner = tomodensitométrie à rayons X

Le scanner a une plus grande sensibilité que la radiographie standard, permettant ainsi
de mettre en évidence les petites métastases osseuses et les lésions associées. Cet
examen est nécessaire dans l’évaluation : du caractère ostéocondensant versus
ostéolytique, de l’extension des métastases dans l’os, de l’effraction de la corticale et
éventuellement de l’envahissement des parties molles adjacentes. En règle générale, on
commence par une scintigraphie. Si celle-ci est suspecte ou négative alors que le patient
se plaint de douleurs intenses, il faudra toujours confirmer le résultat à l’aide d’un scan.
Le scanner permet également d’évaluer la réponse au traitement. Si celui-ci est efficace,
la réaction ostéoblastique de réparation osseuse donnera une calcification visible sur le
cliché, là où il y avait un trou au départ. L’inconvénient est qu’il faut un certain temps
avant de pouvoir visualiser ces réparations de lésions ostéolytiques. La scintigraphie
risque quant à elle de conclure à une progression par erreur. Notons qu’il faut toujours
corréler les résultats avec d’autres examens et avec la clinique. L’évolution de la douleur
est un témoin de l’avancée des métastases. En ce qui concerne les lésions
ostéocondensantes, l’imagerie ne permet pas d’avoir des arguments pour constater une
réponse. Elle pourra uniquement qualifier la maladie de « stable » ou « progressive ».
IRM
Contrairement au scanner, la résonnance magnétique ne distingue pas facilement les
lésions ostéolytiques des lésions ostéocondensantes. Elle permet d’évaluer les lésions
vertébrales. C’est l’examen de choix lors d’une suspicion d’épidurite. Dans le temps, elle
ne permettait que d’étudier des parties limitées du squelette en raison de la faible
disponibilité de la méthode. De nos jours, l’IRM corps entier est en développement. En
cas d’épidurite, il est nécessaire de prescrire une IRM in toto car différents niveaux de la
colonne sont généralement concernés.
Une fois les lésions osseuses mises en évidence par l’imagerie, il est parfois nécessaire
de réaliser une biopsie, par méthode transcutanée ou chirurgicale, pour poser le
diagnostic formel. L’analyse histologique permettra de confirmer une pathologie
tumorale secondaire, une pathologie tumorale primitive ou une maladie bénigne. Les
lésions lytiques ou au niveau des tissus mous sont beaucoup plus faciles à biopsier que
les lésions condensantes. La biopsie est indiquée en particulier lors d’anomalie osseuse
77
unique, d’absence d’antécédent ou de présentation atypique comme par exemple la
suspicion d’une « rechute tardive » d’une tumeur qui était pourtant de très bon
pronostic.
Les traitements des métastases osseuses les plus fréquemment utilisés sont des
traitements locaux.
1. La chirurgie est indispensable en cas de fracture sévère. On peut également
proposer un enclouage prophylactique pour prévenir les risques fracturaires.
2. La radiothérapie est un traitement palliatif local efficace contre la douleur
engendrée par les métastases osseuses.
3. Lorsqu’il n’y a pas d’effraction corticale, plutôt que d’attendre le tassement
vertébral, on recourt à une cimentoplastie, c’est-à-dire la mise en place de ciment
au niveau du corps vertébral pour maintenir un certain soutien.
Il existe également des traitements systémiques.
 Nous pouvons nous diriger vers la médecine nucléaire et proposer une
radiothérapie métabolique. Le radio-isotope se fixe spécialement au niveau de
l’os et irradie localement les métastases. Ce type de traitement est souvent
associé à une toxicité hématologique importante, empêchant de le combiner avec
d’autres traitements. Le problème c’est que le cancer est une maladie généralisée
et qu’il n’y a généralement pas que des lésions osseuses.
 Le tissu osseux est un environnement favorable pour le développement de
métastases. On peut essayer de modifier celui-ci pour empêcher la progression
des lésions ostéolytiques en administrant des biphosphonates ou le denosumab,
qui réduisent le nombre de nouvelles métastases, soulagent la douleur et diminue
le risque d’hypercalcémie associée. Malheureusement ce traitement n’est pas
dépourvu d’effets secondaires (syndrome grippal lors des premières cures et
altération de la fonction rénale possible pour les biphosphonates, ostéonécrose
de la mâchoire pour les 2). C’est la raison pour laquelle il faut toujours faire un
bilan chez le dentiste avant de commencer le traitement.
9. La dyspnée
La dyspnée est une sensation pénible d’un désaccord entre la demande ventilatoire et
les possibilités mécaniques de l’appareil thoraco-pulmonaire. Le patient a une
impression d’oppression et de suffocation. C’est un symptôme fonctionnel subjectif
fréquent retrouvé chez 50% des patients cancéreux en général et 2/3 des patients en
phase avancée palliative. Les causes sont souvent multiples et d’origines diverses :
cardiaque, pulmonaire, thrombo-embolie, anémie et autres. Attention, l’anxiété majore
habituellement la dyspnée !
a. Effet direct de la tumeur primitive ou secondaire
 Voies respiratoires : obstruction bronchique par les cellules tumorales.
 Plèvre : épanchement pleural comprimant le poumon et responsable d’un
syndrome respiratoire de type restrictif.
 Péricarde : épanchement péricardique.
 Parenchyme pulmonaire : il faut déjà une grande quantité de métastases au
niveau du poumon pour engendrer un syndrome restrictif. Ce sera surtout en
cas de lymphangite carcinomateuse, c’est-à-dire l’infiltration des vaisseaux
lymphatiques pulmonaires par les cellules tumorales, qu’on aura de fortes
dyspnées.
 Syndrome veine cave supérieure
78
b. Effet indirect de la tumeur
 Surinfection : la masse tumorale peut être responsable de la sténose d’une
bronche par exemple. Le parenchyme pulmonaire en aval sera moins bien
ventilé et sera un terrain favorable pour le développement d’infections.
 Embolie pulmonaire : la dyspnée est généralement d’apparition brutale, sauf
exception lors de petits emboles à répétition où elle s’installera à bas bruit.
 Anémie ferriprive ou inflammatoire ou anémie associée aux effets
indésirables de la chimiothérapie.
 Cachexie : fonte des muscles respiratoires.
c. Effets secondaires des traitements

 Atteintes cardiaques : cardiomyopathies irréversibles des anthracyclines ou
altération réversible de la fonction cardiaque avec les traitements anti-HER2.
 Fibrose pulmonaire : chimiothérapie – radiothérapie
 Infiltrat interstitiel : inhibiteurs mTOR et anti-EGFR
d. Etiologies sans relation avec la tumeur

 Pathologies cardiaques
 Pathologies pulmonaires
 Anémies diverses
 Atteintes neuromusculaires
 Maladies métaboliques : acidocétose du diabétique.
Mot de fin
J’espère que ce cours d’introduction à l’oncologie vous a plu et vous a donné le goût de
découvrir la médecine interne. Comme vous avez pu le voir, d’énormes progrès ont été
réalisés tant en terme de traitement que de dépistage dans ce domaine. Ceci n’a été
possible que grâce à la recherche fondamentale et clinique. En Belgique, cette recherche
est sponsorisée en majeure partie par le Télévie. Je vous invite dès lors à participer aux
différentes activités organisées par cette campagne, car malheureusement chacun de
nous court le risque de devoir faire face un jour à la dure épreuve qu’est le cancer, et
nous devons être unis pour le combattre.
Bon courage et bonne étude,
Sophie Schoenen.
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Introduction à l’oncologie médicale

Notes du cours du Professeur G. Jérusalem rédigées par S. Schoenen

L’épidémiologie étudie deux notions fondamentales qu’il est utile de rappeler :

Mortalité associée aux différents types de cancer en Belgique en fonction du sexe

Figure 2 : cours d’oncologie médicale du Professeur

Prévention secondaire = dépistage

Caractéristiques majeures d’un test de dépistage

IV. Principes généraux de l’oncologie médicale

 Diagnostic précoce primordial

Diagnostic précoce primordial

Nécessité d’un traitement initial optimal

Cancers métastatiques le plus souvent incurables

Thérapeutique fonction des caractéristiques de la tumeur et du patient

 Node = ganglions lymphatiques : envahissement par la tumeur des

 Métastases : dissémination de cellules tumorales au niveau d’organes

Figure 5 – Regroupement des stades et des TNM d'après

Prise en charge complexe : COM – recommandations internationales – guidelines

1. Bilan paraclinique : l’imagerie

Grade histologique = différenciation relative de la tumeur par rapport au tissu de

Les sous-groupes de cancers : aspect pronostic, prédictif et curatif.

Dans une maladie métastatique, il y a deux raisons de rebiopsier :

On s’oriente de plus en plus vers une médecine spécialisée : traitements spécifiques

Sachant qu’il y a une modification de la maladie avec le temps, il est nécessaire de

- Masses, nodules, lésions, ulcérations

2. Lésions cutanées : apparition d’une tache pigmentée au niveau de la peau.

Figure 8 – photographies de cancers de la peau – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem

- Mélanome : cancer cutané du à des expositions solaires aiguës et intermittentes

Figure 9 – photographies de mélanomes – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem

Figure 10 – cours d’oncologie médicale du Professeur Jérusalem – JF Heron, 2010, www.oncoprof.net

4. Cas particulier du cancer du sein

b. Palpation d’un nodule : la procédure de la palpation doit être systématique et

5. Adénopathies : 3 causes oncologiques

Exemple de la polyglobulie = excès de globules rouges au niveau du sang. Certaines

Les manifestations paranéoplasiques fluctuent en fonction de l’efficacité des traitements

EXCEPTION : de nombreux syndromes paranéoplasiques neurologiques sont

Syndromes paranéoplasiques : urgences

Syndromes paranéoplasiques les plus fréquents

c. Syndromes paranéoplasiques endocriniens

d. Syndromes paranéoplasiques hématologiques

e. Syndromes paranéoplasiques neurologiques

- Facteurs influençant la sévérité des symptômes :

- Classification selon le volume globulaire moyen (VGM en femtolitre = 10-15L)

o Anémie normocytaire : VGM = 80-100

o Anémie macrocytaire : VGM > 100

 Anémie par carence vitaminique en acide folique (vit B9) liée à la

SYNDROME INFLAMMATOIRE PERSISTANT

Caractéristiques d’un marqueur tumoral idéal

Voici deux exemples de marqueurs qui manquent cruellement de spécificité.

Fluctuation des marqueurs tumoraux dans le temps

Dépistage du cancer de la prostate : PSA

Utilité de la rapidité du dosage des marqueurs tumoraux dans le diagnostic

Bilan d’extension : définition de la stratégie thérapeutique ultérieure

Evaluation de la réponse et surveillance thérapeutique

III. Urgences oncologiques

1. THROMBOSE VEINEUSE – EMBOLIE PULMONAIRE

Figure 17 – triade de Virchow – www.jle.com

Figure 18 – état procoagulant du cancer – Matzdorff, 2000.

Maladies thromboemboliques fréquemment rencontrées en oncologie :

2. Thrombose veineuse profonde

Interrogatoire et examen clinique

Traitement de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire

ATTENTION : Jamais de fibrinolyse pour une embolie pulmonaire dans un contexte

Si un patient avec un cancer métastatique fait un voyage prolongé en avion, il faut :

3. SIADH = sécrétion inappropriée d’ADH