BIOTERRORISMO

Profesora Adjunta Dra. Norma Ricciardi

Presentado Ateneo del Departamento de Medicina Legal

FACULTAD DE MEDICINA - UDELAR

27 de octubre de 2004

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Los microorganismos se encuentran entre los peligros naturales con los cuales
el ser humano está obligado a convivir. Ha sobrevivido por adaptación natural
al desarrollar el sistema inmunitario y por adaptación social al desarrollar
prácticas sanitarias individuales y públicas para limitar las exposiciones a los
agentes o para aliviar las enfermedades que causan.

En forma individual o como integrantes de un país del tercer mundo,

podríamos argumentar que no existe una razón para ser blanco de ataques
terroristas. O pensar, esto le pasa a otros, no nos va a pasar a nosotros y
despreocuparnos del tema.

Pero sí existe una razón económica que nos puede hacer blanco de diferentes
tipos de “ataques”, desde los intelectuales hasta los armados al formar parte de
los países con mayor reserva de agua dulce.

Además, como veremos por algunas definiciones, no estamos fuera del

circuito de ataques terroristas, si bien puede que seamos uno de los últimos de
la lista de blancos posibles.

Comenzaremos por ver la evolución de los conflictos armados, definiciones,

los agentes biológicos más probables de ser los elegidos por los terroristas
para un ataque, con una reseña clínica, paraclínica y de protección; estrategias
de respuesta incorporando un repaso de triage y los problemas medicolegales
frente a víctimas múltiples.

EVOLUCIÓN

En la antigüedad la lucha comenzó siendo individual por un territorio o una

presa de caza, luego se hizo tribal. En las primeras guerras quienes morían
eran los individuos pertenecientes a los ejércitos y algunas poblaciones de
civiles que estaban en lugares por donde estos ejércitos pasaban.

En la segunda guerra mundial, con armas de mayor alcance o mayor poder de

destrucción como la bomba atómica, fueron más los civiles muertos.

El terrorismo es una lucha armada con metas y formas diferentes de realizarla

a lo que veníamos conociendo.

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 DEFINICIONES

TERRORISMO es una forma de lucha, generalmente de índole política o

filosófico-religiosa, que se caracteriza por una sucesión de actos violentos que
crean un clima de terror e inseguridad.

Es el uso calculado de una violencia inesperada, injusta, ejecutada contra

civiles no combatientes o sobre blancos símbolos de poder. Esta forma de
violencia social es una operación psicológica cuya finalidad ulterior consiste
en presionar a los gobiernos.

Demuestra que la violencia no es solo tangible, sino también un modelo

vincular de control psicológico, utilizando una estrategia y armamento
centrado en lo emocional.

Esta emoción paralizante se propaga al resto de la población a través de la

identificación colectiva de las víctimas. Éstas son los instrumentos de mayor
destrucción que tiene el terrorismo ya que implantan ansiedad, miedo, dolor y
terror en la mente de quienes los miran, oyen y en quienes se enteran de los
atentados.

En la década de los 70 a 80, quedó claro que era arriesgado realizar atentados
con armas de destrucción masiva. La consigna era: “los terroristas quieren que
mucha gente mire pero no que mucha gente muera”.

El terrorismo fundamentalista tiene como objetivo matar cantidades crecientes

de víctimas civiles. De no ser por algunos errores técnicos cometidos en el
atentado con gas Sarín en Tokio, éste hubiese sido el resultado en 1995.

Hoy nuevamente ha cambiado la modalidad ya que se producen atentados

pero casi siempre, ningún grupo específico reclama su autoría y este
desconocimiento también causa terror.

En 1947 la Organización de Naciones Unidas definió las armas de destrucción

masiva por sus principios de operación y su poder destructivo. Entre ellas se
incluyen: explosivos atómicos, material radioactivo, agentes químicos y
biológicos y cualquier otra que se desarrollara en el futuro que tenga
características comparables en efecto destructor a aquellas de la bomba
atómica o alguna otra de las antes mencionadas.

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La Organización Mundial de la Salud en 1969 definió como AGENTE DE
GUERRA QUÍMICO, a todas aquellas sustancias que tuvieran efectos tóxicos
sobre las personas, animales o plantas.

AGENTE DE GUERRA BIOLÓGICO serían todos aquellos microorganismos

que al multiplicarse en personas, animales o plantas, produjeran enfermedad o
muerte.

La Convención sobre Armas Biológicas y Toxinas de 1972, definió las armas

biológicas como aquellas que alcanzan los efectos pretendidos por medio de la
contagiosidad de microorganismos patógenos y otras entidades como virus,
ácidos nucleicos infecciosos y priones.

También se consideran tales, las toxinas por las cuales algunos patógenos
actúan que también podrían considerase armas químicas.

La Convención sobre Armas Químicas de 1993, las definió como aquellas

cuya eficacia se debe a la toxicidad de sus principios activos que actuando
sobre los procesos vitales, son capaces de causar la muerte, invalidez temporal
o daño permanente.

Las armas biológicas y químicas se describen como “la bomba atómica de los
pobres”, por esto nuestra primera diapositiva tenía la imagen de una explosión
nuclear. Esta descripción podría hacer pensar que es muy fácil prepararlas y
utilizarlas, pro no es así ya que deben cumplir con ciertas condiciones.

El agente debe ser lo suficientemente estable para resistir la degradación

durante la manipulación, el almacenamiento y durante los procesos de
transferencia de energía implícitos para que lleguen al lugar de diseminación.

Una vez liberado el agente, debe mantenerse en dosis que sean tóxicas o
infecciosas en un área predecible. Su producción debe ser sencilla a partir de
compuestos precursores de fácil elaboración o de microorganismos que se
encuentren en forma natural o que hayan sido modificados genéticamente.

Según el agente, una vez preparado, se debe poder empacar en dispositivos de

diseminación y almacenarlos sin riego para quienes lo manipulan.

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Si no fueran estables, se pueden usar cargas “binarias”, contenedores
separados con los precursores que se mezclan y generan el agente antes o
durante el lanzamiento.

Se han investigado miles de compuestos tóxicos y cientos de agentes

biológicos pero pocos han sido capaces de cumplir con los requisitos
anteriores.

AGENTES BIOLÓGICOS

La producción a gran escala de agentes infecciosos y su incorporación a armas

para dispersión atmosférica es factible en instalaciones diseñadas
apropiadamente con equipo especializado y precauciones apropiadas para
proteger a los trabajadores y prevenir la liberación accidental al medio
ambiente.

Elegir el agente y su cepa, lograr su desarrollo a gran escala y posterior

procesamiento presenta problemas que requieren técnicas especiales,
investigación, desarrollo y pruebas. La diseminación más estudiada por mayor
eficacia es la de aerosoles pero requiere desarrollar municiones que hagan el
aerosol estable. Además se requiere elegir el momento de la diseminación
cuando existan las condiciones atmosféricas específicamente favorables para
que el aerosol llegue a la población blanco. Por lo anterior vemos que es
necesario un equipo multidisciplinario para su logro.

Sin embargo algunos agentes infecciosos se pueden producir y usar como

armas de terror en una escala más pequeña y con técnicas simples.

Debemos sospechar que se ha producido la liberación de un agente biológico

cuando aparece un brote de enfermedad en forma repentina, de rápido ascenso
y remisión rápida. Si se ha usado un aerosol, el curso y los síntomas pueden
ser diferentes y más intensos que los que ese germen presenta cuando ingresa
por otra vía. El número de casos es alto desde el inicio del brote, la
distribución geográfica es inusual pero concordante con las condiciones
meteorológicas presentes y el agente puede ser muy raro o no existir en la
región.

Vamos a ver cuatro agentes biológicos que la OMS considera más probables
de ser usados en un ataque terrorista y algunos agentes que actúan por sus
toxinas.

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 BACILLUS ANTHRACIS – CARBUNCO

Fue identificado en 1849 por Demaine y caracterizado por Koch en 1877. La

forma vegetativa es un bacilo no móvil, en forma de bastón, Gram positivo,
aerobio o anaerobio facultativo, que se multiplica rápidamente en animales
infectados y en medios de laboratorio.

Con nutrientes limitados y en presencia de oxígeno libre, se forman esporas en

el interior de las células, que son liberadas por lisis.

Las esporas maduras son muy resistentes al secado, calor, radiaciones

ionizantes y ultravioleta y pueden permanecer infecciosas por años. Cuando es
introducida en el cuerpo del huésped susceptible y no es inactivada por las
defensas, la espora puede germinar, convertirse en un bacilo vegetativo y
reiniciar el ciclo.

La enfermedad se produce por la acción de una toxina sobre las células de

mamíferos. Esta toxina tiene tres componentes proteicos producidos por los
bacilos vegetativos. Uno es el antígeno protector-AP- que se une a los
receptores en la superficie celular y facilita la entrada de otros dos
componentes: el factor de edema-FE y el factor letal-FL. El otro factor de
virulencia es la cápsula polipeptídica del bacilo vegetativo que le brinda
protección contra la fagocitosis.

El brote humano más grande por inhalación se produjo en 1979 en

Ekaterinburg URSS. La fuente aparentemente estaba en una infección en
ovejas y vacunos a 50 Km de distancia de esa región.

De los 66 casos fatales, todos tenían más de 23 años, lo que sugiere que los
adultos son más susceptibles que los jóvenes.

El último brote fue en Estados Unidos, en octubre y noviembre de 2001,

causado por esporas colocadas en sobres y enviadas por correo.

Del total de 11 casos por inhalación, la media de incubación fue de 4-6 días.
Cinco de estos casos fueron fatales y las edades de los fallecidos estaban entre
los 43 y 94 años. Probablemente los antibióticos profilácticos que se

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mantuvieron por un período prolongado, pudo haber prevenido la aparición de
casos posteriores.

DISTRIBUCION

Es una enfermedad que se encuentra más comúnmente en animales de

pastoreo y una de las principales causas de enfermedad fatal en todo el mundo
en ganado vacuno, ovino, porcino y en camellos. Ha mejorado por la
vacunación pero se siguen reportando casos en herbívoros domésticos y
salvajes en lugares donde la vacunación es inadecuada. Es más frecuente en
África, Medio Oriente y centro-sur de Asia.

RESERVORIO

Las esporas que se encuentran en los animales muertos por la enfermedad

contaminan el suelo. Dependiendo de las condiciones de temperatura y del
suelo, las células vegetativas de la sangre y de otras secreciones de animales
fallecidos o moribundos, forman esporas al exponerse al aire y crean focos de
suelo contaminado que pueden persistir años. También pueden permanecer en
cuero, pelos y huesos de animales infectados. El origen de brotes
considerables en ganado, se ha comprobado que fue a consecuencia de el
alimento que contenía hueso contaminado. Las células vegetativas
permanecen en el cadáver del animal enfermo y se destruyen por la
putrefacción.

MODO DE TRASMISIÓN

La espora más que la forma vegetativa, es generalmente el agente con el cual

se trasmite la enfermedad. La forma vegetativa sería infecciosa al trasmitirse
por la picadura de moscas. Se piensa que la forma más frecuente de trasmisión
al hombre es la entrada de esporas por lesiones cutáneas de brazos, cara y
cuello. Menos frecuente sería por inhalación e ingestión. La trasmisión de
persona a persona es rara.

Los síntomas cutáneos y grastrointestinales aparecen entre un día y varios días

después de la exposición. Por inhalación aparece entre uno y siete días, a
veces varias semanas. Generalmente depende de la dosis de exposición.

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CUADRO CLÍNICO

Cutáneo: pápula indolora que no cicatriza, pruriginosa que en una semana

llega a ser una escara negra, deprimida con inflamación de ganglios
adyacentes y edema localizado que puede extenderse. Habitualmente es
autolimitada pero puede volverse sistémica y ser fatal en 5 a 20% de los casos.
Con antibióticos la tasa de mortalidad baja al 1%.

Inhalación: síntomas vagos o similares a la gripe con fiebre, fatiga, tos no

productiva, vómitos, mialgias, cefalea, dolor torácico. La congestión nasal y
rinorrea son raras. Entre el primer y tercer día aparece disnea, cianosis, shock,
coma y muerte. La radiografía muestra un ensanchamiento mediastinal,
derrame pleural y adenopatías mediastinales. Los niveles de bacilos en estado
vegetativo en las etapas terminales pueden alcanzar las cifras de diez a la ocho
por mililitro o más. Los antibióticos pueden esterilizar la sangre pero la
muerte acontece en 90% de los casos entre el primer y cuarto día.

Gastrointestinal y orofaringeo: fiebre, nauseas, vómitos, dolor abdominal y

enterorragia. Edema de cuello, compromiso linfático. La tasa de muerte se
aproxima a la de inhalación.

La meningitis es común en cualquiera de las formas de exposición y muy

peligrosa.

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

Su detección puede ser por visualización directa o por cultivo, con técnicas de
tinción o de inmunofluorescencia indirecta. En las placas de agar-sangre,
aparecen como colonias blancas o grisáceas, no hemolítica y se ven cocos en
cadena y esporas.

En sangre o fluidos esterilizados por los antibióticos se puede realizar

detección de anticuerpos monoclonales y por reacción en cadena de la
polimerasa- PCR. La seroconversión se detecta por test de ELISA.

Se recomienda equipos e instalaciones de nivel 2 de bioseguridad para

manipulación de especimenes clínicos y nivel 3 para manipular cultivos con
potencial de producir aerosoles. Más adelante veremos niveles de
bioseguridad.

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MANEJO

No se requiere aislamiento. El personal de socorro y atención en salud, debe

usar mascarillas y guantes.

El material blanco contaminado, se debe incinerar o enterrarlo profundamente

con cal viva. El instrumental se puede esterilizar en autoclave o con
hipoclorito. Cuartos o edificios se pueden fumigar con vapores de
formaldehído. Los cadáveres deben ser cremados.

PROFILAXIS Y TERAPIA

Vacunas con esporas vivas se producen para uso humano en China y Rusia.
En otros países sólo para aplicación veterinaria y no se ha autorizado para uso
humano.

Vacunas con antígeno protector se producen y aprueban para uso humano en

Reino Unido y Estados Unidos pero no para público en general.

Los antibióticos son: Penicilina, Doxicilina, Ciprofloxacina. Eficaces si se

comienzan rápidamente ya que con altos niveles de toxinas no dan resultado.

También se usan como profilaxis en personas expuestas por períodos de 60

días.

YERSINIA PESTIS - PLAGA

Coco Gram negativo, no móvil, que no forma esporas, capaz de crecer en

condiciones aerobias y anaerobias. Puede permanecer viable por días en agua
o suelo húmedo y puede resistir el secado si está recubierto por moco u otras
sustancias pero muere en pocas horas de exposición directa a la luz solar.

La primera descripción de la enfermedad se refiere a un brote en el puerto

egipcio de Pelusium en el 542 a.c. Durante los 50 años siguientes la peste se
difundió por Asia y Europa y se calcula que murieron un millón de personas.

Proporciones catastróficas presentó en el siglo XIV cuando apareció en

Europa, Medio Oriente e India, predominando la forma neumónica. Es en este

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período que se la denominó la “peste negra”. Solo en Europa mató a 25
millones de personas, un cuarto de la población total.

DISTRIBUCIÓN

En 1990 se detectaron brotes en África, Asia y Sudamérica y casos

esporádicos en otros países. La “muerte negra” es todavía un problema serio,
aunque los casos esporádicos se limitan a los lugares donde no hay vigilancia
adecuada.

RESERVORIO

Animales, particularmente en roedores salvajes, con focos endémicos en todo

el mundo, excepto en Australia.

MODO DE TRASMISIÓN

Entre roedores y otros animales, por las pulgas, consumo de tejidos

contaminados, posiblemente por suelos contaminados y por exposición a
gotitas de la respiración.

En áreas urbanas, la trasmisión se produce cuando se infectan especialmente la

Rattus rattus o rata negra y la Rattus norvegicus o rata marrón. La forma de
contagio humana es por la picadura de pulgas que regurgitan bacterias y
aparece la forma bubónica. La forma neumónica se trasmite entre las
personas.

CUADRO CLÍNICO

La incubación es de 2 a 6 días en la forma bubónica y menos en la forma

neumónica.

Fiebre, mialgias, nauseas, odinofagia, cefaleas. Si es por inhalación cuadro de

neumonía con hemoptisis. Desde el lugar de inoculación la infección se dirige
por los linfáticos hacia los ganglios regionales que se inflaman. Si entra a la
sangre se produce sepsis.

La mortalidad es del 60% en la forma bubónica y del 100% en la neumónica

sin tratamiento.

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DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

Se puede apreciar el germen en directo con coloración de Giemsa. Indirecto

con tinción de anticuerpos por fluorescencia directa. También por PCR.

Se debe trabajar con niveles de bioseguridad 2 y 3 para aerosoles.

MANEJO

Se deben aislar los enfermos. Se recomienda el uso de mascarillas faciales en

pacientes y personal de salud, lentes y guantes. Control de plagas.

PROFILAXIS Y TERAPIA

Hay vacunas que solo se recomiendan para el personal sanitario y trabajadores

con alto riesgo de contagio ya que estas vacunas, con bacterias muertas o
atenuadas, son moderadamente eficaces para la forma bubónica y no dan
protección para la forma neumónica. Además se necesita un mes luego de la
inoculación para que comience a dar inmunidad que es solo de 3 a 12 meses
por lo que se recomienda refuerzos cada 6 meses.

El antibiótico de elección es la Doxicilina, de inicio temprano y mantenido por

tres días luego que cesa la fiebre. La Estreptomicina o Tetraciclina sería
utilizada para la forma neumónica. El Cloranfenicol se agrega en caso de
meningitis.

Se han desarrollado en laboratorio, cepas resistentes a los antibióticos.

COCCIDIOIDES IMMITIS Y POSADASII – COCCIDIOIDOMICOSIS

Hongos dimórficos que se propagan como levaduras miceliales en la tierra y

como esférulas que contienen endosporas en los tejidos de mamíferos. Los
filamentos maduros de las hifas desarrollan artroconidias que se separan y se
pueden transportar en el aire.

DISTRIBUCIÓN Y RESERVORIO

Se encuentra en los suelos de regiones áridas y semiáridas del suroeste de

Estados Unidos, norte de México y Centro y Sudamérica. Un elevado
porcentaje de ganado vacuno, porcino, ovino, perros y seres humanos de

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regiones endémicas, han sufrido infecciones asintomáticas y entre un 5 y 50%
de las personas, presentan test cutáneo positivo.

MODO DE TRASMISIÓN

La infección se produce por inhalación de artroconidias. El último brote

conocido fue en California en 1997.

CUADRO CLÍNICO

El período de incubación es de 1 a 3 semanas. El cuadro clínico es parecido a

una infección respiratoria, eritema nodoso o multiforme con o sin dolores
articulares. Remite en forma espontánea en semanas.

En diabéticos e inmunodeprimidos puede persistir en forma crónica en

pulmón. La mortalidad se sitúa en el 50%. Llega al 100% en meningitis.
Luego de superada la enfermedad, la inmunidad es de por vida.

MANEJO

No es contagiosa por lo que no se indica cuarentena ni asilamiento. Se debe

usar mascarilla por la alta infección de las artroconidias que se convierten
fácilmente en volátiles.

Los materiales contaminados se tratan por autoclave o desinfectantes en base a

yodo.

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

Las esférulas y endosporas se visualizan con tinciones de hematoxilina-eosina

en esputo, pus y biopsia de tejidos. Rara vez se pueden identificar en LCR.
Las pruebas cutáneas pueden dar negativas en caso de enfermedad avanzada.

El manejo de especimenes de laboratorio debe ser con nivel 3 de bioseguridad.

PROFILAXIS Y TERAPIA

No hay vacunas. El antibiótico es la Anfotericina B o Ketoconazol. Si se

presentó meningitis, se da Fluconazol de por vida.

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 VIRUELA

DISTRIBUCIÓN Y RESERVORIO

Es un Poxvirus con dos cepas virulentas para el hombre: variola major y

variola minor o alastrim.

Galeno en el siglo II la señaló y fue descrita detalladamente por Rhazes en el

siglo X.

Se difundió de Asia a Europa y África del Norte en la Edad Media. Muy

frecuente en el siglo XVI y por el mismo tiempo llega a las Antillas por
esclavos africanos, de allí pasa a México y Sudamérica.

La mayor epidemia se produjo en el siglo XVIII en Inglaterra, donde el 90%

de los casos ocurrieron en niños.

En 1721, en Inglaterra, se comenzó la inoculación con material de pústulas,

siendo la mortalidad del 1-2%. En 1738 se utilizó la misma técnica pero con
material desecado en Carolina del Sur.

Luego de los estudios de Jenner publicados en 1798, se comenzó la

vacunación. El último caso de infección natural adquirida se presentó en
Somalia en 1977 y en 1978 en Inglaterra en un Laboratorio.

El único reservorio conocido es el hombre lo que facilitó la campaña mundial

de erradicación que fue certificada por la OMS en 1980.

Existen virus en laboratorios con nivel de bioseguridad 4 en el CDC de

Atlanta y en Koltsovo, Rusia.

MODO DE TRASMISIÓN

La trasmisión se realiza por contacto directo de persona a persona. La

incubación es de 7 a 19 días, con promedio de 10 a 14 días y de 2 a 5 días de
aparecido el exantema.

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CUADRO CLÍNICO

El inicio es súbito con prodromos durante 2 a 4 días con síntomas parecidos a

la influenza: fiebre, malestar general, cefaleas, mialgias, dolor abdominal,
vómitos. Luego baja la fiebre y aparece el exantema máculo-papular en
mucosa oral, cara, manos, antebrazos y luego en tronco. El exantema se
transforma en pústulas y en 8 a 14 días se forman costras que se desprenden a
las 3 semanas, dejando una cicatriz depigmentada y deprimida. Se trasmite en
el período comprendido entre la aparición del exantema y la caída de la costra.

En los menores de edad muere un 1%, en los mayores entre el 20 y 40%. Hay
dos formas raras: hemorrágica y maligna. En la primera el exantema se
acompaña de hemorragia de mucosas y piel. La maligna se caracteriza por
lesiones de piel suaves y aplanadas que no llegan a pústulas. Ambas son
mortales para vacunados y no vacunados.

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

Se puede detectar por microscopía de inmunofluorescencia o por microscopía

electrónica, en fluidos vesiculares, pústulas o costras, que deben ser
recolectados únicamente por personas vacunadas. También por método
ELISA se detectan anticuerpos.

MANEJO

Los pacientes deben estar aislados. El personal en contacto debe ser vacunado
ya que la adquisición de inmunidad es rápida.

Se deben usar guantes, mascarillas y botas tanto el personal sanitario como

laboratoristas y empleados de empresas fúnebres.

Los instrumentos deben ser decontaminados con hipoclorito o autoclave. Las

ropas se lavan con agua caliente e hipoclorito o se incineran. Los cadáveres
deben ser cremados.

PROFILAXIS Y TERAPIA

Existen aproximadamente 110 millones de dosis de vacunas en el CDC y la

OMS. La vacuna previene la enfermedad por 10 años y aún si aparece la
enfermedad, es menos grave, así como menor la mortalidad.

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Se investiga para conseguir vacunas de cultivos celulares y el desarrollo de
anticuerpos monoclonales antiviruela para inmunización pasiva de individuos
expuestos e infectados.

Se estudia un grupo de drogas antivirales como agentes quimioterápicos. Uno

de ellos es el CIDOFOVIR, inhibidor de amplio espectro de ADN polimerasa.
En las pruebas realizadas ha demostrado proteger de la enfermedad a ratones,
contra la viruela de vacunos y a los macacos contra la viruela de simios. In
vitro, impide la replicación del virus de la viruela humana.

MARBURGO, EBOLA

Algunos relatos nos informan que en 1962 y 1965 se detectó un brote

epidémico virósico en África, más exactamente en Kenia, en las laderas del
monte Elgón de 4320 metros, donde se encuentra la cueva de Kitum. Parte de
esta zona es parque nacional. Desde este monte puede apreciarse el lago
Victoria y la carretera de Kinshasa que atraviesa África de este a oeste que se
dice fue por donde se propagó al mundo el VIH. En estos años las personas
afectadas por este brote, morían desangradas, pero poco más se pudo saber ya
que tan rápidamente como apareció, desapareció.

En 1967, en una ciudad del norte de Alemania, llamada Marburgo, había una
fábrica que producía vacunas utilizando células renales de monos verdes
africanos cazados aparentemente en una región cercana al monte Elgón. Este
brote se caracterizó por hemorragias y toque del SNC comparable al de la
rabia. Mató al 50% de los afectados y fue el primer filovirus descubierto. Se le
denominó Marburgo.

En 1976, al norte de Zaire, donde se encuentra el río Ébola que se vierte en el

río Congo, a 700 kilómetros al oeste del monte Elgón, se presentó otro brote
virósico en 55 aldeas próximas a la fuente del río Ébola, que mató al 90% de
la población. Este filovirus fue denominado Ébola Sudán.

Dos meses después, en la provincia de Bumba de Zaire se produce otro brote y

el filovirus causante se conoció como Ébola Zaire. De una mujer que falleció
en el Hospital de Zaire, se obtuvo por biopsia agónica de hígado y bazo, la
cepa Mayinga de Ébola Zaire que se guarda a menos 70 grados en
congeladores del CDC de Atlanta.

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Del estudio realizado se pudo comprobar que es un virus emparentado con los
virus de la rabia, sarampión y parainfluenza. Tiene 7 proteínas, pero solo se
conocen algunas. Ataca el sistema inmunitario mucho más rápido que el HIV
y el tejido elástico. Al replicarse en las células de todos los tejidos, éstas se
destruyen y comienzan los sangrados, agregándose coagulación intravascular
diseminada.

En 1980 un hombre que vivía en Kenia, pasa unos días acampando en el

monte Elgón y visita la cueva de Kitúm. A los 8 días comenzó con cefaleas,
fiebre, vómitos, hemorragias cutáneas y digestivas, falleciendo a los 8 días de
internado. Fue atendido por el Dr. Musoke, el cual recibe salpicaduras de la
sangre de este paciente. Este médico enferma a los 9 días. El estudio de su
sangre comprobó que se trataba del virus Marburgo. La cepa Musoke también
está guardada en el CDC.

El Instituto de Investigaciones Médicas de Enfermedades Infecciosas del

Ejército de los Estados Unidos – USAMRIID, comprobó en 1986 que tanto el
virus Ébola como el Marburgo, se trasmiten entre monos por el aire.

En 1987 muere en Nairobi un niño de 10 años que había estado con su familia
y amigos en la cueva de Kitúm. Ninguna otra persona fue afectada.

Con estos antecedentes en 1987 científicos, equipados con trajes Racal, que
son como los trajes espaciales, de color rojo y con equipo de aire portátil, fue
a la cueva de Kitúm. Se llevaron animales “centinela”, se extrajeron muestras
del aire, suelo y de todos los animales e insectos de la zona pero no se
comprobó la presencia de ningún filovirus y los animales y personas, no
enfermaron.

La Hazleton Research Products, división de una compañía que fabrica

utensilios de cocina Pirex, tenía una sucursal en la ciudad de Reston, estado de
Virginia, a 15 kilómetros de Washington D.C. dedicada a la importación y
venta de animales de experimentación, denominada Unidad Reston de
Primates en Cuarentena.

En octubre de 1989 recibe 100 monos de la isla de Mindanao, Filipinas, vía

Amsterdam y Nueva York. Dos de los monos llegaron muertos pero eso no era
raro. Al primero de noviembre habían muerto 29 de hemorragia, todos de la
misma sala de aislamiento. El 16 de noviembre empezaron a morir monos de
otras salas de aislamiento. Se les realizó biopsia hepática y las muestras se

16
enviaron al USAMRIID, para ver si era un brote de fiebre hemorrágica
símica-SHF. Se comprobó por estudios con anticuerpos clonados de las cepas
Mayinga y Musoke que el virus era Ébola Zaire.

Se realizó exterminio de todos los monos de la casa Reston y luego se

colocaron trozos de papel con Bacillus Subtilis Níger, que es inofensivo pero
difícil de matar y se quemaron cristales de formaldehído. Se comprobó que los
bacilos habían muerto.

En enero de 1990 reabre la casa Reston, recibiendo una nueva importación de

monos de Filipinas. A los 16 días comenzaron a morir monos de varias salas
por un cuadro de resfrío común.

En estos dos períodos, cuatro personas entre los trabajadores habituales,

habían estado más expuestas e incluso uno de ellos se cortó con un bisturí al
realizar la autopsia a los monos. Ninguno enfermó pero de estudios posteriores
se comprobó que todos daban positivo para el Ébola.

Para ningún filovirus se conoce tratamiento efectivo ni hay vacunas. Los

estudios que se realizan con estos virus, se hacen con lo que se conoce como
nivel de bioseguridad 4.

Al nivel 0 se entra con una tarjeta de identificación mediante una puerta tipo
esclusa ya que de aquí en adelante hay presión negativa en el ambiente. Se
llega a un vestuario donde se debe sacar toda la ropa, anillos, cadenas, lentes
de contacto, y colocarse un equipo quirúrgico esterilizado y gorro.

El nivel 2 es un baño al que se accede por un pasillo donde existe luz

ultravioleta que se pone en marcha cuando se hace el camino inverso. En este
lugar, se calzan calcetines. Por otro pasillo se llega al siguiente nivel.

En el nivel 3 se colocan guantes de latex y se sellan las mangas y los

pantalones con cinta aisladora. Luego se coloca el traje Chemturion, traje
espacial de color azul, presurizado, con guantes de goma incluídos, casco de
plástico y el aire entre por un tubo aéreo que se enchufa en el traje.

Al nivel 4 se llega por otro pasillo en donde al regreso se pone en marcha una
ducha química durante 7 minutos.

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El nivel 5 es donde se guardan congeladas muestras de sangre o tejidos de
pacientes con enfermedades raras, entre ellos el Ébola y el Marburgo. Aquí se
realizan estudios, tratando de encontrar tratamiento eficaz y vacunas.

TOXINAS

Al ser cada vez más fácil producir toxinas, este tipo de arma biológica toma
mayor importancia. En un extremo tenemos toxinas bacterianas que se pueden
producir a escala significativa por microbiología industrial. En medio
tendremos los venenos de serpientes, insectos, plantas, peces. En otro extremo
están las sustancias que se pueden sintetizar por procesos químicos. Veremos
los casos de toxinas naturales.

TOXINAS BACTERIANAS

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Coco esférico Gram positivo, de diversos tipos que producen diversas toxinas.
Para el bioterrorismo, la principal sería la enterotoxina de tipo B que puede
ingresar por vía digestiva o inhalatoria.

Lograda la contaminación de comida, la aparición de los síntomas de la esfera

gastrointestinal, aparecerían entre la hora y las 6 horas posteriores a la ingesta.
Si bien la muerte se daría en contados casos, la incapacidad laboral puede ser
de 1 a 2 semanas.

También se podría producir la contaminación por vía inhalatoria apareciendo

los síntomas entre las 3 y 12 horas. La dosis a recibir necesaria para causar
una infección respiratoria es de 0.4 miligramos por kilo peso. La dosis letal es
50 veces mayor.

Se están desarrollando vacunas que en animales protegen contra la

enfermedad adquirida por inhalación.

La desinfección de materiales se realiza con hipoclorito al 0.5% durante 10 a

15 minutos.

18
La variación genética que produjo los casos por SAMR-com en nuestro país,
si bien es de difícil trasmisión ya que necesita del contacto personal, ha
provocado alarma social.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

La neurotoxina productora de la intoxicación aparece en alimentos enlatados

preparados de manera inadecuada.

Hay siete formas antigénicas. Cada una consta de una cadena pesada que se
une a las sinapsis colinérgicas y otra liviana que es una protesa de Zinc que
actúa clivando proteínas involucradas en el proceso de liberación de
acetilcolina.

La especificidad del sustrato varía entre los diferentes serotipos y se relaciona

con la rapidez del inicio de los síntomas y la duración de la parálisis.

Mantenido como polvo seco, puede ser estable por largos períodos y se
activarían tanto por ingestión como por inhalación.

Como agentes de guerra letal se han estudiado dos tipos A y B. La dosis letal
del tipo A por inhalación es de 2 milígramos por kilo peso y por ingestión se
estima en tres veces mayor.

Este bacilo formador de esporas, se encuentra en el suelo y sedimentos

acuáticos en todo el mundo y crece produciendo neurotoxinas en condiciones
anaerobias.

Se destruye a 121 grados centígrados y su multiplicación se inhibe a pH

inferior a 4.5. Se inactiva en comida o bebida, por calentamiento a 85 grados
centígrados por 10 minutos.

Los síntomas aparecen entre 12 a 36 horas luego de la ingestión o 1 a 3 días

por inhalación.

Los síntomas son: náuseas y vómitos, dolor y distensión abdominal. Midriasis,

con sus consecuencias de visión borrosa, diplopia, fotofobia. Disartria,
disfagia, disfonía. Parálisis de músculos esqueléticos progresiva y en sentido
descendente.

19
La muerte se produce por parálisis respiratoria y el diagnóstico diferencial es
con: AVE y Guillén Barré.

El diagnóstico se confirma con la realización en sangre de la reacción antígeno

anticuerpo correspondiente.

El tratamiento es: traqueostomía y ARM.

Hay vacunas de toxoides de tipo A y F que requieren varias dosis semanales

pero en definitiva el nivel de protección va a depender de la cantidad de
anticuerpos circulantes y de la cantidad de toxina a la que se haya expuesto el
individuo.

La mejor protección es el calentamiento de los alimentos.

TOXINAS FÚNGICAS

AFLATOXINAS

Algunos hongos producen una única toxina y otros pueden producir múltiples
toxinas. Diferentes géneros de hongos pueden producir la misma toxina.

Las aflatoxinas aparecen en comidas contaminadas por esporas del hongo

Aspergillus flavus trasportadas por el aire.

El metabolito activo es el 8-9 epoxido de la aflatoxina B1. La inactivación

depende de la conjugación del glutatión y la suceptibilidad a la intoxicación
aguda depende de la actividad de la enzima glutatión-s-transferasa.

Los síntomas son: fiebre, ictericia, ascitis, vómitos, edema de miembros

inferiores. El seguimiento a 5 años con biopsia hepática de sobrevivientes,
muestra una recuperación casi completa. El consumo crónico de alimentos
contaminados puede determinar la aparición de cáncer hepático.

No existen vacunas. Tratamiento sintomático.

20
TRICOTECENOS

Toxinas producidas por el hongo Fusarium que se encuentra en muchas

cosechas, principalmente de cereales. Inhiben la síntesis de proteínas a nivel
ribosómico y producen inmunosupresión.

Los síntomas son: vómitos, diarrea, ataxia, hemorragias.

No existen vacunas. Tratamiento sintomático.

TOXINAS DE ALGAS Y OTRAS PLANTAS

SAXITOXINA

Es una fitotoxina de alga marina, cianobacterias y algas rojas que contaminan

los mariscos.

La saxitoxina se une con alta afinidad a los canales de sodio de la membrana

celular, inhibiendo su ingreso a la célula, sin alterar la salida del potasio. La
dosis letal es de 0.5 a 12.4 miligramos. Se mantiene activa en agua a 120
grados centígrados.

Entre los 10 y 60 minutos de la ingesta comienzan los síntomas:

adormecimiento de labios y lengua, luego cara, cuello, parestesias, se reduce
la actividad motora y aparece el fallo respiratorio. La muerte se produce entre
las 2 y 12 horas.

Ensayos realizados en animales demuestran que la intoxicación por vía

inhalatoria, mata en minutos.

La detección de la toxina es por método ELISA. Si se sobrevive 12 a 24 horas,

se elimina por la orina.

No hay vacuna ni antídoto específico. Tratamiento sintomático.

RICINA

Es una glicoproteína que se encuentra en las semillas de la planta Ricinus

communis o en aceite de ricino.

21
Consta de dos cadenas protéicas, la más grande se adhiere a los receptores de
la superficie celular y posibilita la entrada de la cadena pequeña que afecta la
actividad ribosómica de la célula.

Si se ingiere aparece una gastroenteritis grave con hemorragia. Si se inhala,

edema pulmonar. En ambos: shock, convulsiones, falla renal.

Se confirma por método ELISA o por análisis inmunohistoquímicos de

tejidos.

No existe vacuna ni antídoto. Tratamiento sintomático.

Ninguna de las intoxicaciones que hemos visto, necesita ni aislamiento de los

pacientes ni protección para el equipo tratante.

No es necesario cremación de los cadáveres.

Los químicos utilizados en las guerras, son más que los agentes biológicos. El
Cloro se utilizó en la primera guerra mundial para sacar a los soldados de las
trincheras y así poder matarlos. Notaron que además producía lesiones que
mataban o incapacitaban, lo que también era útil.

No entraremos en este tema ya que no es el objetivo de esta charla.

EVALUACIÓN DE LA AMENAZA

En el caso de liberación intencional de agentes biológicos, la amenaza puede

ir desde una relativa insignificancia a la destrucción masiva, dependiendo de
las características del agente, la forma de utilizarlo y la vulnerabilidad de la
población por su estado de salud previo y el grado de preparación.

Es por esto necesaria la evaluación de la amenaza y si bien la destrucción

masiva conlleva aspectos técnicos engorrosos, es dable pensar y prepararse
para un ataque en menor escala sin subestimar la posibilidad mayor.

22
PREPARACIÓN Y RESPUESTA

La Policía, Bomberos, personal de salud móvil, serán probablemente los

primeros en llegar a una zona de desastre por ataque con agentes químicos.
Por el contrario, los primeros en responder cuando el ataque se produce con
agentes biológicos, son los prestadores regulares de atención en salud. Pero no
hay que descartar una situación en que estén implicados ambos agentes.

Un equipo especializado en ataque biológico o químico, nunca puede igualar a

un sistema de salud disponible las 24 horas. La habilidad en la respuesta a
incidentes biológicos o químicos depende de la preparación, que debe ser
previa al incidente y la respuesta que debe ponerse en marcha frente a la alerta
o la liberación real.

ANÁLISIS DE LA AMENAZA

Es una actividad multidisciplinaria que realiza Policía, Médicos, Científicos,

Organismos de Inteligencia y otros especialistas, de acuerdo al tipo de
amenaza. Su propósito es identificar a quienes tienen la intención de utilizar
armas biológicas o químicas, los agentes que pueden ser usados y las
circunstancias más propicias para ello.

Raramente podrá identificarse la probabilidad o la naturaleza precisa de la

amenaza por lo que usualmente se requerirán medidas generales de
preparación. Las mejoras generales en la salud incrementan la capacidad de
respuesta.

MEDIDAS DE ANTICIPACIÓN AL ATAQUE

El establecer un sistema de respuesta a un ataque biológico o químico, es una

estrategia de anticipación para la reducción del riesgo. Si el agresor conoce
que existe una capacidad efectiva de respuesta y manejo del incidente,
disminuye su incentivo para perpetrarlo.

Lo importante es llegar a un equilibrio entre el nivel de visibilidad del sistema

de vigilancia y respuesta para actuar como elemento de disuasión y los
resultados potencialmente negativos que la demostración de preocupación
sobre posibles vulnerabilidades pudiera producir.

23
PREPARACIÓN PARA LA RESPUESTA

Una forma de preparación es la adquisición de equipos y suministros, el

desarrollo de procedimientos apropiados y el entrenamiento.

La adquisición de equipos y suministros que puede ir desde máscaras, trajes,

cascos, antibióticos, antídotos, puede ser muy caro e inaccesible para ciertos
países. También hay que pensar que los lugares de almacenamiento deben
permitir el rápido suministro a la zona afectada y además el control
permanente de validez de los elementos almacenados. En este sentido se
pueden disminuir los costos pensándolos solo para los grupos más expuestos
de mayor riesgo.

El tener estos suministros no es sinónimo de capacidad de respuesta o que si

no se tienen, las acciones están condenadas al fracaso. Además no se debe
olvidar que se debe realizar entrenamiento de uso para que no sean un factor
de obstáculo en la capacidad de respuesta.

El desarrollo de procedimientos apropiados incluye el diagnóstico precoz de

una exposición biológica o química por lo que se recomienda establecer un
laboratorio de referencia o una red de laboratorios que identifiquen el agente.

Se debe establecer que condiciones ambientales pueden favorecer el desarrollo

de un agente biológico o hacia dónde se podría dispersar el agente de acuerdo
a las condiciones climáticas. No se debe olvidar mantener informados a los
trabajadores de la salud, lo que debe esperarse de un evento biológico o
químico.

El entrenamiento en el reconocimiento de la agresión y el manejo inicial de las

víctimas, el cómo comunicar en forma rápida y eficaz la situación, es
imprescindible para que los resultados de las acciones concretas sean los
mejores.

Debe incluir esta información, la presentación clínica de todos aquellos

agentes probables de ser utilizados, diagnóstico, tratamiento, profilaxis,
manipulación, decontaminación y manejo de muestras.

Este entrenamiento es costoso pero también es el método más efectivo de

preparación en el área de la salud. La falta de preparación puede llevar a no
detectar precozmente la enfermedad y facilitar su diseminación.

24
Otro aspecto de la respuesta más eficaz es prever lo que el público necesita
saber. Se debe informar con sencillez, claridad y con instrucciones específicas
sobre qué sucede, dónde debe concurrir, ya que la publicidad excesiva puede
ser contraproducente y peligrosa.

VALIDACIÓN DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA

Es todo un reto prepararse para situaciones de grandes consecuencias pero de

baja frecuencia, así como, probar y validar la capacidad de respuesta. Los
simulacros realistas de entrenamiento son una herramienta útil que permiten
evaluar y detectar aspectos susceptibles de mejorar.

CARACTERÍSTICAS DE UN INCIDENTE BIOLÓGICO

Pueden presentarse de diferente manera: 1) enfermedad en rápido incremento

de horas o días en una población sana; 2) aumento llamativo de consultas por
fiebre, cuadro respiratorio o gastrointestinal; 3) enfermedad endémica que
aumenta en forma más rápida que la habitual o con un patrón de presentación
inusual; 4) número inusual de pacientes con enfermedad rápidamente mortal;
5) pacientes con enfermedad rara; 6) animales enfermos o moribundos con
igual enfermedad que las personas y en igual área geográfica.

RESPUESTA A UN INCIDENTE BIOLÓGICO

I.- Identificación del agente

Se debe hacer lo más rápido posible aunque no es fácil por la diversidad de

agentes posibles, por la tecnología necesaria para la detección que no esté
disponible o por el tipo de muestra necesario para ello.

Por esto es importante establecer una red de laboratorios, comunicados entre

sí, pudiendo detectar patógenos extraños al medio o muy agresivos.

Una vez identificado se deberá plantear hipótesis de tipo de exposición,

fuente, modo de trasmisión, y confrontarlas con datos clínicos, de laboratorio,
epidemiológicos y de investigaciones de campo.

25
II.- Evaluación de diseminación potencial

El análisis de los primeros casos aparecidos nos puede llevar al lugar de

origen del brote. Si fue utilizado un aerosol programas de computación con
datos geográficos y de clima, viento y velocidad de éste, puede orientar hacia
la zona de diseminación más probable.

Un estudio epidemiológico de los brotes secundarios nos puede orientar hacia

la forma de trasmisión, pudiendo predecirse la diseminación secundaria que
aparecerá para movilizar recursos hacia las zonas probables.

III.- Protección de trabajadores de la salud

Es esencial para que no se comprometa la capacidad de respuesta frente al

evento y que la población no vea a los centros de atención como una fuente de
contagio de alto riesgo. Esto podría hacer que personas potencialmente
infectadas se trasladen a otros centros de atención con el aumento del riesgo
de trasmisión secundaria.

La vía de diseminación por aerosol determina que la exposición primaria es la

respiratoria, por ende éste es el componente de protección más importante.

Los filtros para partículas son generalmente adecuados para los agentes
biológicos, en contraste con los filtros de carbón activado o similares,
necesarios para la contaminación química.

La mayoría de los agentes biológicos no se trasmiten por fluidos corporales,

pero algunos sí, por lo que habrá que agregar la protección con guantes.

La vacunación o el tratamiento profiláctico con antibióticos, se debe tener en

cuenta y probablemente sea útil para evitar la diseminación secundaria.

IV.- Control de la infección

Si se liberan agentes biológicos, se deben tomar las medidas básicas de

higiene, lavado de manos, evitar el contacto con secreciones de personas
infectadas, mantener a éstas alejadas de sectores públicos y aislar casos
sospechosos o sintomáticos.

26
 Se debe informar al público de precauciones que deben ser igual a las ya
referidas en párrafos anteriores, cuáles son los síntomas y signos, a quién
llamar o a dónde ir. Si esto no es exacto, las instalaciones de salud se verán
llenas de pacientes no infectados. La evacuación seguramente no forme parte
de la respuesta a un incidente biológico ya que aumenta la diseminación
secundaria.

Medidas especiales de aislamiento como cuartos con presión negativa, para

Ebola, Marburgo, Plaga y Viruela, pueden ser necesarias pero no son
prácticas por lo que se recomienda se utilicen lugares de aislamiento como
gimnasios con estricto control de entrada y salida con las desinfecciones
correspondientes al caso específico.

En general los agentes biológicos que se utilizan en aerosol para su

diseminación, no se vuelven a convertir en tales y dejan poco residuo en piel o
superficies, pero algunos de ellos permanecen por años por lo que no hay que
descartar que en algún caso deba hacerse. Generalmente en el foco de
comienzo de la dispersión es donde existen las partículas más grandes y
donde se hace necesaria esta desinfección. Es la llamada “zona caliente”.

Para ello puede utilizarse hipoclorito a razón de 1 gramo / litro de agua,

pudiendo decontaminarse: manos, guantes, piel, pisos, trajes, equipos, ropa de
cama. Si el agente implicado es el Ebola o Marburgo se debe utilizar 10
gramos/ litro de agua. En esta concentración también se usa para desinfección
frente a salpicaduras con sangre, fluidos y cadáveres. El agua y jabón es
probablemente lo mejor para el resto de los agentes biológicos.

Los edificios se rocían con cloro, vapores de formaldehído. Si bien es muy

difícil de que se logre una decontaminación efectiva, tiene efectos sicológicos
muy importantes para la población general.

El cordón sanitario de la zona caliente y de los casos aislados, debe

complementarse con el de viajeros internacionales y carga.

V.- Triage

El término proviene del francés y significa escoger, apartar. La gran cantidad

de víctimas en el lugar del hecho o su llegada a un centro asistencial, hace
necesario la realización del triage para que los recursos se canalicen hacia
quienes tienen más posibilidades de beneficiarse.

27
El triage nos permite priorizar el orden de atención de las víctimas, el uso de
medios humanos y materiales y la evacuación cuando se realiza en el lugar del
hecho. Es una forma de aportar orden al caos. Pero en el lugar del hecho,
puede ser necesario decontaminar antes de comenzar el triage.

Debe ser repetido constantemente ya que es posible la variación en la

clasificación.

Hay muchos métodos de triage pero el más utilizado es el START, (Simple

Triage and Rapid Treatment), que todo el equipo de salud debe conocer y
aprender a realizar.

El método se fija en cuatro parámetros: si la víctima deambula, si respira, la

perfusión y el estado mental. Para la clasificación se utiliza un sistema de
tarjetas de colores diferentes para cada situación.

Si la víctima puede andar y comprende lo que se le dice: “siga al socorrista”,

se le coloca una tarjeta verde. Todos los verdes deben ser agrupados y
supervisados por un sanitario quien los cuidará y acompañará hasta un camión
u ómnibus que realice la evacuación. También realizará un listado con la
filiación. Si dos sanitarios pueden hacerse cargo, se podrían realizar las
primeras curaciones o como mínimo, cubrir heridas. Los encargados deben
saber hacer triage ya que cualquiera de estas víctimas puede tener otras
lesiones ocultas que se descompensen y pasar a amarillo que debe estar bajo
mayor vigilancia y realizar algún estudio paraclínico.

Si la víctima no respira, se intenta abrir la vía aérea, despejarla y mantenerla

permeable con cánula de Mayo. Si no respira espontáneamente, se coloca
tarjeta negra, no se hace ninguna maniobra más. En principio es un cadáver.

Si comienza a respirar con una frecuencia mayor de 30, se coloca tarjeta roja y
se realiza la evacuación lo más rápido posible a un centro asistencial.

Si la respiración es menor a 30 por minuto, evaluamos la perfusión por pulso

radial y buscamos posibles hemorragias externas que puedan ser cohibidas. La
tarjeta que le corresponde es la roja.

Una vez triados todos los cuerpos, se puede revisar los de tarjeta negra y tratar
de recuperar alguno solamente con estas dos maniobras terapéuticas: vía aérea
libre y cohibir hemorragias externas.

28
Estas tarjetas que se utilizan tienen un anillo por el cual pasa un cordón para
colgar la tarjeta del cuerpo. El reloj de arena se puede utilizar para poner la
hora de fallecido si es negro o la del triage. Trae la figura de hombre-mujer y
la posibilidad de marcar si el evento sucedió en una casa, ciudad o campo.
También trae las figuras de una liebre para significar traslado inmediato,
tortuga para traslado mediato y una ambulancia tachada cuando se puede
esperar. Correspondería a los colores rojo, amarillo y verde de tarjeta.

En el anverso trae la figura humana para que se pueda marcar las zonas de
lesiones y si se hizo medicación intravenosa o intramuscular. También repite
las figuras de animales.

Como se aprecia, no hay posibilidad de colocar identificación porque

generalmente este tipo de tarjeta se utiliza en el lugar del hecho y la
identificación se realiza a posteriori salvo los casos verdes.

En algunos países se agrega una tarjeta azul para identificar a los moribundos,
aquellos que, por ejemplo, presenten un traumatismo grave de tórax con
respiración agónica.

Esta descripción es la selección que generalmente se realiza en el área donde

se produjo un evento químico o con bombas. Debemos recordar que en un
ataque biológico nos pueden llegar a los centros de atención gran cantidad de
personas en muy poco tiempo con síntomas iguales pero gravedad diferente
por lo que también hay que saber hacerlo en los centros terciaros de atención.

El triage implica elegir a quienes no tratar y a quienes tratar y en que orden.

No es una tarea fácil ya que en primer término hay que tener experiencia
clínica y en segundo no dejarnos llevar por querer atender a todos.

VI.- Protección de los trabajadores

El personal de atención y los contactos deben tener garantizado el acceso a la

inmunización si existe o al tratamiento antibiótico profiláctico. Como la
vacuna genera inmunidad en semanas, es indispensable un alto cuidado
higiénico en el manejo de los casos.

Las reservas de antibióticos deben exceder las necesidades planteadas a priori.

No hay que olvidar que es muy difícil diferenciar entre quienes realmente han

29
estado expuestos y quienes creen haberlo estado, por lo que el tratamiento
deberán recibirlo todos, además de los enfermos.

Los casos pueden sobrepasar las camas disponibles por lo que se deben
establecer instalaciones diferentes, recordando que además, no dejarán de
presentarse los casos de enfermedades comunes habituales.

Puede requerirse de ayuda internacional, la Organización Mundial de la Salud

está preparada para brindarla.

VII.- Supervisión del brote y seguimiento

Si la atención sanitaria se retarda, el área afectada puede ser mayor a la

prevista. Se suma a ello, el desplazamiento de los individuos expuestos
durante el período de incubación y la posibilidad de que el agente adopte la
trasmisión de persona a persona.

Se requiere recolección eficiente y coordinada de los datos nacionales del

brote para encausar los recursos a las áreas más necesitadas. Esto depende
también de buenos programas de salud pública y de vigilancia epidemiológica.

Un ataque biológico puede no causar muchas víctimas mortales pero dejar

muchos secuelados o la posibilidad de que el agente permanezca en el área por
años.

La correcta identificación del agente y la toma de medidas adecuadas es

imprescindible.

VIII.- Comunicación del riesgo e información

Dado el temor y pánico que se genera en la población, es esencial difundir

información clara y precisa sobre los riesgos, los cuidados a tener, el
tratamiento disponible y dónde obtenerlo.

Pueden improvisarse refugios en los propios domicilios o lugares de trabajo

frente a la detección de una nube de agentes biológicos, sellando con cinta
adhesiva o trapos húmedos, las aberturas. A pesar de esto puede haber
filtración y llegar a una concentración de agentes mayor en el interior que en
el exterior por lo que, pasada la nube, debe abandonarse el refugio. Como es
difícil disponer de detectores, serán las autoridades las encargadas de decidir

30
el tiempo de permanencia en estos refugios improvisados y como hacer llegar
el aviso de abandonarlos.

Como las máscaras militares o industriales es muy difícil que estén

disponibles para el público, se debe recomendar el uso de mascarillas o filtros
nasales hechos con capas de telas.

Toda esta información debe ser comunicada, comprendida y practicada antes

de que se libere el agente.

PROBLEMAS CON LA PROTECCIÓN

La clave para el uso exitoso de los equipos de protección más completos, es la

familiaridad que se adquiere con su uso.

Hay diferentes tipos de problemas que pueden aparecer.

1.- Estrés por calor: las ropas de aislamiento disminuyen la evaporación del
sudor lo que aumenta el riesgo de disminuir la capacidad de trabajo. Por ello
se plantea que las personas que deban usar estos trajes, tengan ciclos
planeados de antemano de trabajo y descanso.

2.- Estrés psicológico: está dado por el temor a trabajar en un ambiente

contaminado, la claustrofobia por el uso de traje especialmente si tiene
respirador, la comunicación limitada que permiten, la incomodidad que
producen por ser abultados. Todo esto lleva a disminuir la capacidad de toma
de decisiones.

3.- Dificultades ergonómicas: estos trajes abultados dificultan el movimiento

en espacios reducidos como el de una ambulancia, los guantes de caucho
limitan el movimiento fino necesario para colocar una vía venosa, las
máscaras pueden ser incompatibles con el uso de lentes.

4.- Efectos colaterales de medicamentos: si los equipos de socorro se ven

expuestos por ejemplo a elementos químicos de tipo organofosforados, luego
de una autoinyección de atropina aparecerán los síntomas típicos de
taquicardia, sudoración, visión borrosa, que pueden dificultar la tarea de triage
y rescate.

31
5.- Problemas logísticos: luego del uso de estos equipos deben ser
decontaminados por lo que hay que pensar donde se realizará, adecuándolo al
lugar del evento, si es abierto o cerrado.

Generalmente los militares están entrenados en su uso pero los civiles deben
entrenarse para que llegado el momento, no sea una novedad y todos sepan
como usarlos. Este entrenamiento debe ser repetido en el tiempo.

A continuación vamos a pasar a ver cuales serían los problemas medicolegales

que enfrentaríamos en un ataque biológico o químico o la mezcla de ambos, si
el resultado es el manejo de gran cantidad de cadáveres.

TAREA MEDICOLEGAL

La primera dificultad parte de la falta de previsión de que pueda ocurrir un

evento de estas características. Ello lleva a que las actuaciones sean
precipitadas lo que genera errores que difícilmente se podrán enmendar. Otra
consecuencia es la descoordinación entre los equipos que deben trabajar en el
área de la catástrofe: descontaminación, triage, traslado de víctimas vivas,
recuperación de cadáveres.

Podríamos agregar que en muchos lugares se piensa que los muertos múltiples
afectarán al resto de la población por ser generadores de focos de infección,
determinándose que lo mejor es la cremación o el enterramiento en fosas
comunes, lo más rápido posible.

Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud, en una de sus recientes

publicaciones, determina que las prioridades son el rescate de sobrevivientes,
el mantener los servicios básicos de los centros asistenciales para la población
en general y en tercer lugar, la recuperación y manejo de cadáveres.

Científicamente no está probado que los cadáveres de personas fallecidas en

una catástrofe sean generadores de epidemias, siendo mucho más peligroso
por ejemplo, la rotura del sistema de cloacas. La única excepción sería en un
ataque con agentes biológicos que sobreviven con escasos nutrientes y
oxígeno o que forman esporas que pueden ser el reservorio local para un
nuevo brote epidémico.

Este temor también ha llevado al enterramiento precoz en fosas comunes,

aduciendo además, la inexistencia de espacios suficientes para ello. Existen

32
reglas técnicas que establecen que para este tipo de entierro, se debe preparar
una trinchera de unos 2 metros de ancho, en donde se destinan 50 centímetros
para cada cuerpo con una separación igual ente ellos. Pueden utilizarse hasta 5
niveles en cada trinchera pero teniendo perfectamente identificado el cadáver,
la ubicación y el nivel en que se encuentra cada cuerpo.

Si bien se puede pensar que la población estará más tranquila si rápidamente

se dispone de los cuerpos, es necesario pensar que sucede con la familia y
amigos del fallecido.

Es fundamental la identificación del cadáver antes de cremarlo o enterrarlo. Si

esta identificación no se realiza, por un lado sus deudos siempre mantendrán
la esperanza de que esté vivo y no se comenzará el trabajo de duelo. Por otro
lado, aparecen una serie de problemas jurídicos ya que no se podrán abrir
sucesiones, los viudos o viudas no podrán volver a casarse.

En nuestro país, si se presume que una persona ha fallecido pero no se

encuentra su cadáver, se la da por desaparecida. El Código Civil establece en
su artículo 50 que la ley considera ausente a la persona cuya residencia se
ignora y por tanto su existencia es dudosa.

El artículo 51 establece que el ausente no está ni vivo ni muerto y es necesario

que quienes crean una u otra posibilidad, lo prueben.

El artículo 55 establece un plazo de espera de 4 años para que, si no se sabe

nada del desaparecido, se pueda solicitar la declaración de ausencia.

Si el desaparecido tenía un apoderado para el manejo de sus bienes, no se

podría solicitar esta declaración de ausencia hasta pasados 6 años, según el
artículo 56.

En el artículo 57 se tienen en cuenta situaciones especiales y muy de la época

de nuestro primer código ya que se habla de heridas de guerra o naufragios.
En estos casos la declaración de ausencia se podría solicitar a los 2 años de
ocurrido el hecho.

En el artículo 59 se establece que la declaración de ausencia se podrá decretar

luego de pasar un año de publicada su solicitud.

33
Una vez declarada la ausencia se podrían abrir los testamentos cerrados, según
el artículo 61 y si no existe testamento, los herederos podrán pedir la posesión
interina de los bienes.

Según el artículo 63, esta posesión interina sólo permite la administración de

los bienes del ausente.

En el artículo 68 se establece que si han transcurrido 8 años de la declaración

en los casos de los artículos 55 y 56, (4 años de desaparecido y teniendo
apoderado) y 5 años para el artículo 57, (los casos especiales de heridas de
guerra o naufragio), o que hubieran pasado 80 años desde el nacimiento del
ausente, entonces se podrá solicitar que la posesión interina de bienes pase a
ser definitiva.

El artículo 78 dice que por larga que resulte la ausencia, no basta para disolver
un matrimonio y que solo el ausente o su apoderado que demuestren su
existencia, podrá atacar la validez del matrimonio contraído por el otro
cónyuge. Si hubiera hijos menores y el padre presente no tuviera la patria
potestad, a los 6 meses de la ausencia se nombrará tutor.

Como vemos son entre 3 y 6 años para contraer nuevo matrimonio por el
cónyuge sobreviviente y entre 5 y 8 años para solicitar la posesión definitiva
de los bienes.

Surge de esto claramente el por qué debemos hacer todo lo que está a nuestro
alcance para realizar una identificación.

La identificación de una persona fallecida generalmente no plantea grandes

problemas pero puede resultar muy dificultoso cuando hay que identificar a
múltiples víctimas de una catástrofe como puede ser un atentado terrorista.

Ya vimos los problemas sucesorios, de matrimonio a lo que debemos agregar

el tener en cuenta por ello, la premoriencia o comuriencia, tratando de
determinar además de la identificación una hora de muerte.

Como técnicas de identificación se han utilizado, la descripción morfológica

que consiste en expresar verbalmente los rasgos físicos más característicos de
una persona. Hoy lo conocemos como retrato hablado.

34
Hubo un período histórico en el cual a los delincuentes reincidentes, se les
efectuaban tatuajes, marcas con hierros candentes, amputaciones, para su
identificación.

Luego aparece la fotografía, que en nuestro país se sigue utilizando. El

Bertillonage que consistía en la medición de partes del cuerpo menos
variables, se dice que fue el primer intento de abordar este problema desde una
óptica técnico-científica.

En la segunda mitad del siglo XIX aparece la dactiloscopía que se basa en lo

perenne, inmutable y diverso de los dibujos formados por las crestas papilares
de las terceras falanges de los dedos de las manos.

La Odontología Forense fue otro avance justamente para los casos de gran
destrucción cadavérica. Y las posibilidades del ADN, permiten resolver la
mayoría de los casos de identificación.

Hubieron intentos de desarrollar otras técnicas como el estudio de las uñas, de

las ramificaciones venosas del dorso de las manos, la cicatriz umbilical, las
rugas palatinas y el fondo de ojo. De todos ello probablemente el que menos
alteraciones permite sea este último.

La tanatoidentificación utiliza iguales métodos para un cadáver único como en

caso de cadáveres múltiples. Lo que varía es la metodología de trabajo.

Es así que se podría utilizar la identificación visual, pero se debe tomar en

cuenta la posible desfiguración por el mecanismo de muerte o la putrefacción,
por lo que será solo de aproximación. Este método tiene errores ya que la
familia con el afán de superar la angustia en forma rápida, puede equivocarse.

Fotografía, dactiloscopía, odontograma, reconstrucción facial, ADN, son

métodos que se van complementando. También se debe utilizar la correlación
entre los llamados datos antemorten-AM, con los datos obtenidos del cadáver,
datos postmorten-PM.

Vamos a plantear una situación hipotética de ataque bioterrorista y que su

consecuencia es una gran cantidad de víctimas, no solo por el agente biológico
liberado, sino también porque la forma de llegar a la población blanco fue a
través de una bomba de detonación.

35
Seguramente llegarán en forma simultánea policía, bomberos y sanitarios. La
labor policial debe estar dirigida a acordonar el área ya que llegarán vecinos,
curiosos y presuntos familiares de las víctimas que entorpecerán las labores de
bomberos si hay peligro de derrumbe y de los sanitarios.

Si se conoce el agente responsable, estos equipos deberán llegar con la

protección adecuada, si no es así, se deberá usar guantes, tapabocas y lentes
protectores.

Llegados al área, bomberos deberá realizar los trabajos necesarios para que no
se produzcan derrumbes y liberar posibles víctimas de debajo de los
escombros.

El equipo sanitario realizará el triage ya descrito, decidiendo el orden y el

medio por el cual se retirarán las víctimas. No se moverán los cadáveres del
lugar donde fueron encontrados.

Mientras se realizan estas tareas, el equipo encargado de recuperar cadáveres,

evaluará las estrategias que serán diferentes de acuerdo al tipo de evento y el
lugar donde ha ocurrido.

Cuando la catástrofe ocurre al aire libre, la OIPC, (Organización Internacional

de Policía Criminal-INTERPOL, recomienda cuadricular el área y
confeccionar un mapa esquemático. A cada cadáver se le colocará una tarjeta
con un número de referencia y las coordenadas correspondientes de donde se
encontró. Estas tarjetas se recubrirán con un plástico para que no sean
borradas por los fluidos corporales. Por ejemplo, 65-100/85 sería que el
cadáver número 65 fue encontrado en la cuadrícula 100/85. Esto es muy útil
para desastres aéreos donde además se correlacionan las partes del avión que
fueron encontradas en dichas cuadrículas. Con los datos aportados por la
compañía aérea de en que asiento estaba cada pasajero, se puede presumir una
identificación en forma primaria.

Además se agrega la fotografía y/o filmación tomando puntos de referencia,

tal como se realiza en los levantamientos de cadáver en nuestro país.

Otro equipo que deberá hacerse presente, es el encargado de ir recolectando

los datos AM de los presuntos familiares que lleguen al lugar. Es aquí donde
el Psicólogo es de gran ayuda.

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Los cadáveres se trasladarán a un solo lugar prefijado para no dispersar
información, facilitar la tarea del equipo de identificación y para que los
familiares no deban buscar en diferentes sitios.

Este lugar no puede ser un centro hospitalario ni debe estar muy cerca de
ninguno ya que la vía de acceso a estos debe estar libre por la posible llegada
de víctimas pasibles de tratamiento.

El lugar debe ser cerrado por los posibles estados climáticos de la época del
evento. Trabajar al sol o con lluvia puede destruir evidencia importante y
hacer la tarea mucho más difícil. Debe estar situado a nivel del suelo, su
acceso no debe tener escaleras y debe ser amplio para dividirlo en más de un
área como veremos. La entrada y salida de los cadáveres debe ser diferente
que la que utilizarán los familiares.

El área debe estar acordonada y controlar entradas y salidas. El lugar para

vehículos debe separarse en oficiales y particulares. Las oficinas para recabar
datos AM deben estar separadas de las oficinas de trabajo administrativo de
los equipos y del comando operativo.

El lugar donde estarán los cadáveres debe ser dividido en diferentes áreas.
Una primera será la de recepción en la que se controlará que cada cadáver
llegue numerado. Si no fuera así se colocará un número correlativo precedido
de la letra M de morgue para diferenciarlos de los anteriores.

De aquí pasarán a un área donde se colocarán en filas con una separación que
permita el trabajo del equipo de identificación.

Una vez realizada la tarea anterior, los cuerpos deben pasar a otro recinto en
espera de la identificación definitiva. Si en algún caso esta ya se tiene, debe
pasar a otro lugar en espera de familiares. Se debe pensar en tener una sala,
con entrada y salida separadas y con un área de espera para que las familias
puedan verlos tratando de llegar a la identificación. El recinto de
estacionamiento final debería tener refrigeración.

No olvidar el área de descanso, alimentación y servicios higiénicos que

puedan utilizar los equipos.

Pasando al trabajo específico con el cuerpo, se podrían formar tantos equipos

como filas aunque esto puede ser difícil por la cantidad de personas

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necesarias. Cada equipo estaría formado por lo que llamaremos “cadena de
peritos”, que tendrá la protección adecuada al caso.

Los primeros serían dos personas de Policía Técnica que tomarían una foto de
cuerpo entero y otra de la cara, debiendo en ambas verse el número del
cadáver. A continuación tomarían las huellas dactilares, si es posible.

Luego seguiría el médico legista con dos ayudantes. Realizará el examen

externo e interno.

En el examen externo: 1) descripción de ropas, objetos, teniendo especial

cuidado con grifas o inscripciones. Luego se retiran y embolsan con igual
número que el cadáver. 2) descripción de sexo, raza, edad y talla, color de
cabellos, ojos, cicatrices, tatuajes, lunares, deformaciones. 3) establecer el
cronotanatodiagnóstico. 4) descripción de lesiones.

En el examen interno: puede ser muy somero si la causa de muerte es por el

agente y más descriptivo si es por ejemplo a consecuencia de una explosión
utilizada para dispersar el agente biológico.

Seguidamente intervendrá quien extrae muestra de sangre para ADN y para

ratificar o rectificar el agente biológico sospechado. Cada muestra se
identifica con el número del cadáver y se coloca en neveras portátiles.

A continuación se realizará el odontograma. Sabemos que hay múltiples tipos.

El recomendado por INTERPOL es el llamado binumérico en el que el primer
número identifica la hemiarcada correspondiente y los restantes del 1 al 8, la
pieza dentaria. Se comienza en la región mesial. Otro sistema podría ser el de
Thompson que numera las piezas del 1 al 32 comenzando por el tercer molar
superior derecho al tercer molar inferior derecho o la de Echeverri que en vez
de número utiliza letras. Algunos especialistas proponen la extracción de los
maxilares ya que el hacerlo sobre el cadáver puede dar errores.

No hay que olvidar que en algún caso puede ser necesario realizar radiografía.
Ello sería posible de hacer por los equipos portátiles que existen.

Vamos a pasar a ver la posible forma de las planillas para recolección de

datos. La de datos AM podría diferenciarse solo por el color de las hojas y que
debe tener la identificación de la persona que aporta estos datos.

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En las planillas de datos PM, en la primera hoja se anota el número de cadáver
que ya tiene y el sexo. En la parte media se dejará lugar para el patronímico
cuando se conozca. En la parte inferior lucirá la firma y contrafirma de quiene
realizan la identificación final.

La segunda hoja estaría destinada a consignar el número de fotografía o

filmación y la ficha dactiloscópica.

En la tercera se haría la descripción de las ropas, tipo, color, grifas, talle.

En la cuarta se consignarían documentos, objetos, cartas, medallas, anillos,

con las inscripciones si las tuvieran.

La quinta hoja sería para el examen externo. Se incluiría un esquema del

cuerpo humano, con símbolos preestablecidos para fracturas, heridas,
amputaciones.

La sexta hoja será para el examen interno, radiología y la extracción de

muestras.

En la séptima aparecería el odontograma.

Estas hojas deben estar apoyadas en tablillas rígidas. En cada una habrá un
lugar para el nombre del responsable de la realización del exámen.

Dos administrativos serán los que vayan llenando los datos y a su vez,
proveerán de estas hojas y una vez completadas para un cadáver, las llevarán a
la oficina donde estarán los responsables de la identificación definitiva.

Las planillas que se comiencen a recibir en esta oficina tanto de datos AM

como PM, se irán separando por sexo y rangos etarios. Podría ser: varón,
blanco, menor de 15 años; varón, blanco, entre 15 y 70 años; varón, blanco,
mayor de 70 años. Igual se haría para mujeres y otras razas.

El equipo final estará integrado por un Médico Legista y un especialista de

Identificación Civil. Se cotejarán los datos AM con los PM. Se accederá al
archivo de identificación civil, y se confirmará esta presunta identificación. En
cada primera hoja de las planillas AM y PM se colocará el nombre y apellido
que corresponda.

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A partir de este momento se podrá corroborar la identificación realizada con
los familiares aunque se recomienda que sea solo para los casos dudosos.

A continuación, los familiares serán los responsables del retiro de los

cadáveres. Se recomienda que en el lugar, haya representantes de Empresas
Fúnebres para agilitar los trámites.

RECURSOS HUMANOS

Policía, Policía Técnica, Médico Legista, Psicólogo, Técnico extraccionista,

Técnico radiólogo, Odontólogo Forense, Especialista en Informática,
Encargado de objetos, Encargado de Relaciones Públicas, Encargado de
comunicaciones, Encargado de Transporte, Encargado de suministros,
Encargado de alimentos, Servicio Fúnebre.

RECURSOS MATERIALES

Bolsas para cuerpos, ropas y objetos, etiquetas plastificadas, rotuladores

indelebles, botas, guantes, mascarillas, batas, equipo fotográfico y de
filmación, cinta métrica, tijeras, sierra eléctrica, cuchilla de autopsia, jeringas,
baldes, frascos de muestras, nevera para muestras, camillas, mesas, sillas,
teléfonos, fax, fotocopiadora, computadoras, archivadores, biromes,
formularios AM y PM, alimentos y bebidas.

Y a pesar de que parece todo muy completo, seguramente nos hemos olvidado
de muchas cosas.

Para que nada se olvide, se recomienda que en cada país se formen Comités de
manejo de situaciones de catástrofes quienes serán los encargados de
planificar anticipadamente las acciones a desarrollar y establecer las
necesidades en recursos humanos y materiales.

Este comité deberá estar integrado por: Policía, Policía Técnica, Médico
Legista, Climatólogo, Odontólogo, Laboratorista, Radiólogo, Psicólogo,
Informático, Administrativo, Relaciones Públicas, Comunicaciones,
Transporte, Suministros, Servicio Fúnebre.

Deberán prever desde como actuar en el lugar del evento hasta donde se
almacenarán los suministros. Además tendrán la tarea de entrenamiento de los

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diferentes involucrados y la evaluación de las acciones. Para ello se deberán
realizar simulacros periódicos,

La tarea es muy diferente de nuestro diario vivir pero la amenaza es real

aunque quizás lejana para nosotros.

A pesar de ello pensamos que el prever un desastre, el organizarnos y

entrenarnos en lo específico de la Medicina Legal, hará que estemos
preparados para manejar gran cantidad de cadáveres, ya sea por un atentado
terrorista o por incendios o accidentes de tránsito, como ya han ocurrido.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Código Civil de la República Oriental del Uruguay. Ed. Euros. 2002.

2.- CORSI, Jorge; PEYRÚ, Graciela. La cuestión del terrorismo. En:

Violencias sociales. Ed. Ariel. 2003. pp. 39.

3.- CARRERA CARBAJO, I. Identificación de cadáveres y aspectos forenses

de los desastres. Publicado en la web.

4.- OMS. Respuesta de la salud pública a las armas biológicas y químicas..

2da. Ed. 2003.

5.- OMS. Desastres. Preparativos y mitigación en las Américas. Boletín 93.

Octubre 2003.

6.- OPS. Organización de los servicios de salud para situaciones de desastre.

Publicación científica Nº 443. 1983.

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