Vous êtes sur la page 1sur 1

RÉPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE

-----------
MINISTÈRE DE L’INTÉRIEUR ET DE LA SÉCURITÉ
------------------
MINISTÈRE DES TRANSPORTS
--------------------------
MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE L’HYGIÈNE PUBLIQUE ET DE LA
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

DÉCLARATION DE DÉPLACEMENT PAR VOIE AÉRIENNE / AIR TRAVEL DECLARATION FORM

N° / No. | D83388E71435-1142656
1. Informations personnelles3HUVRQDOLQIRUPDWLRQ

&LYLOLWp&LYLOLW\ Mme 1RP/DVW1DPH AJANI-LAWAL 3UpQRPV)LUVW1DPH RIHANAT OMOSALEWA

Date de naissance'DWHRI%LUWK 12-10-1975 LieuPlace LAGOS Pièce,' Passeport

Numpro de pièce,'QXPEHU B50029263 Profession3URIHVVLRQ Commerce - Immobilier

Adresse maile-mail rihanat.ajanilawal@yahoo.com Tel. Domicile+RPHSKRQH

Tel. Mobile0RELOHSKRQH +2250102439090 Tel. WhatsApp:KDWV$SS +2250102439090 Tel. Bureau2IILFH phone

Personne à contacter en cas de besoin / Person to contact in case of emergency


&LYLOLWp&LYLOLW\ M. 1RP/DVW1DPH AJANI LAWAL 3UpQRPV)LUVW1DPH ISIAKA ILORI Tel +2250102439090

2. Informations sur le déplacement7UDYHOLQIRUPDWLRQ

Motif déplacement5HDVRQ IRUTravel Raisons sociales


Départ / Departure
Pays&RXQWU\ Côte d'Ivoire Date 04-01-2022
Ville&LW\ Abidjan - Aéroport international Félix-Houphouët-Boigny

Arrivée / $UULYDO Date de retour5HWXUQGDWH


3D\V&RXQWU\ Nigeria 9LOOH&LW\ Lagos - Aéroport international Murtala-Muhammed 16-04-2022

Adresse de résidence5HVLGHQFHDGGUHVV LAGOS ISLAND

Compagnie aérienne$LUOLQHFRPSDQ\ Asky (Togo) Numero de Vol )OLJKW KP0011

À remplir en cas de transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIWUDQVLW


Pays de transit7UDQVLWFRXQWU\ Togo Ville de transit7UDQVLWFLW\ Lomé - Aéroport international de Lomé-Tokoin

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ Asky (Togo) N° Vol)OLJKW KP 0066 Date 04-01-2022

À remplir en cas de second transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIother WUDQVLW


3D\VGHWUDQVLW7UDQVLWFRXQWU\ 9LOOHGHWUDQVLW7UDQVLWFLW\

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ N° Vol)OLJKW Date

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournisGDQVFHIRUPXODLUH 


/
,FHUWLI\RQP\KRQRUWKHDFFXUDF\RIWKHLQIRUPDWLRQSURYLGHGLQWKLVIRUP

Date : 03-01-2022

3. Informations Covid-19 - (Cadre réservé à l’autorité sanitaire)


&RYLG,QIRUPDWLRQ For completion by the health authority 

Température au départ Temp - Departing flight Température à l’arrivéeTemp - Incoming flight 

Date dernier TestTest Date Type de Test / Type of Test

Vous aimerez peut-être aussi