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1- BRULURES RECENTES ETENDUES

I- INTRODUCTION

I.1- Définition:
 La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents,
consécutive à l’action d’agents thermiques (le plus souvent), électriques, chimiques ou
des radiations (Rx…)

I.2- Intérêt
 Urgence médico-chirurgicale
 Traumatisme fréquent
 Gravité des séquelles+++
 Diagnostic est clinique
 Progrès: greffe de peau

II- SIGNES

II.1- TDD: Brulure thermique étendue récente


II.1.1- Clinique

II.1.1.1- Interrogatoire:

 Brulure:
 Date, heure, et lieu de survenue
 Circonstances détaillées de survenue, nature agent causal
 Rechercher notion d’atmosphère confinée favorisant l’inhalation de vapeurs
brulantes ou toxiques
 Premiers soins déjà reçus
 Blessé:
 Etat civil, antécédents médico-chirurgicaux, tares (diabète…)
 Prise médicamenteuse (anticoagulant…), heure du dernier repas

II.1.1.2- Examen physique

 Examen général: recherche


 Constantes, état de conscience, signes de choc
 Lésions traumatiques associées
 Examen local: précisera
 Etendue de la brulure: appréciée par la règle des 9 de Wallace
 9% pour la tête et le cou
 9% pour chaque membre supérieur
 2 x 9% = 18% pour la face antérieure du tronc
 2 x 9% = 18% pour la face postérieure du tronc
 2 x 9% = 18% pour chaque membre inférieur
 1% pour les organes génitaux
 Cas particulier: chez l’enfant
- La surface de la tête est plus importante que chez l’adulte = 18%
- La surface des MI est moins importante = 9%**
 Siège des brulures:
o Mauvais pronostic: vital: VAS, face, orifice naturels, yeux
o Mauvais pronostic fonctionnel: paupière, cou, plis de flexion, mains
o Mauvais pronostic: séquelles: mains et visage
 Profondeur de la brulure: 3 degrés
o 1er degré: atteinte partielle de l’épiderme
 Erythème douloureux sans phlyctène
 Guérison spontanée sans séquelle en 4-7 jours après une courte
desquamation
ème
o 2 degré:
 2ème degré superficiel: destruction de l’épiderme mais la MB est
quasiment intacte
- Phlyctènes volumineuses, peau sous-jacente rouge et chaude, très
douloureux+++, hémorragique à la scarification
- Guérison spontanée en 10-15 jours
ème
 2 degré profond: la MB est partiellement détruite
- Peau rouge vineux, peu douloureux+++, peu hémorragique à la
scarification, le poil résiste à la traction
- Guérison possible en 3-4 semaines avec séquelles
ème
o 3 degré: la membrane basale est totalement détruite
 Peau cartonnée d’aspect blanchâtre, non douloureux, peu sensible, non
hémorragique à la scarification, le poil ne résiste pas à la traction
 Cicatrisation spontanée impossible → chirurgie

II.1.2- CAT en urgence: premiers secours :

Sur les lieux :

 Eloigner l’agent de la brûlure, libérer les voies aériennes supérieure


 Refroidissement par eau à 15°C pendant 15 min environ
 Enlever les vêtements imbibés de liquides brûlants ou d’agents chimiques ou caustiques
 Protéger du froid : Couvrir la victime par des champs stériles ou à défaut par des draps
propres ; puis le mettre dans une couverture d’isolation thermique
 Mettre une voie veineuse
 Commencer une réhydratation, calmer, laisser à jeun .
A l’hôpital :

1) régler en premier les problèmes vitaux : mise en place d’une ventilation contrôlée si nécessaire,
correction d’un état de choc par perfusion de macromolécules
2) Bilan de la brûlure : malade douché à l’eau stérile additionnée d’antiseptique, rasé
ce qui permet un bilan exact de l’étendue et de la profondeur.
3) Compléter la mise en condition du malade : sonde gastrique, sonde vésicale, voies veineuses
profondes.
Faire en même temps :
- un bilan biologique complet,
- un bilan bactériologique complet (hémoculture, prélèvements à l’écouvillon au niveau de
tous les orifices)

4) Sérovaccination antitétanique ++

5) Sédatifs : antalgiques

6) ATB et anticoagulants

II.1.2- Paraclinique

 Bilan biologie
 NFS, GsRh, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie
 Protidémie, GDS, ionogramme urinaire
 Dosage de l’HbCO en cas de suspicion d’intoxication au CO
 Rx thoracique, ECG

II.1.3- Evolution - Pronostic

II.1.3.1- Eléments de surveillance

 Clinique: constantes, conscience, examen quotidien


 Paraclinique: NFS, hématocrite, bilan hépatique, bilan rénal, glycémie, protidémie

II.1.3.2- Facteurs pronostiques:

 Rapidité et efficacité de la PEC


 Facteurs locaux: agent causal, surface brulée, siège, profondeur
 Terrain: sujet âgé, NRS, tares sous-jacentes

II.1.3.2- Modalités évolutives

 Favorable sous traitement précoce et bien adapté


 Complications:
 Immédiates: asphyxie, troubles hémodynamiques, OAP lésionnel
 Secondaires: infectieux, décompensation de tares, dénutrition, accidents thrombo-
emboliques
 Tardives: Brides, rétraction

II.2- Formes cliniques


II.2.1- Formes étiologiques

 Brulures électriques:
 Gravité fonction du voltage et du temps d’exposition
 Faire un ECG systématique pour détecter les TDR
 A des lésions cutanées minimes peuvent correspondre des lésions profondes
importantes
 Radiations ionisantes: brulure superficielle pouvant évoluer vers le cancer

 Substances chimiques:
 La gravité est fonction de l’agent causal et des composés qu’il peut donner avec les
constituants du tissu cutané
 Il faut toujours rechercher un œdème pulmonaire en faisant une Rx thorax et faire
un examen ORL

II.2.2- Formes symptomatiques

 Polytraumatisme
 Choc hémorragique

II.2.3- Formes selon le terrain

 Diabétique: risque de coma acido-cétosique


 Ethylique: risque de délirium tremens
 Vieillard: risque de décompensation de tares
 Enfant: brulure grave à partir de 8% de la SC

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif


 Clinique:

III.2- Diagnostic différentiel


 Toxidermie médicamenteuse : syndrome de Lyell
III.3- Diagnostic étiologique: Voir formes étiologiques

IV- TRAITEMENT

IV.1- Buts
 Maintenir un état hémodynamique stable
 Assurer une bonne cicatrisation
 Prévenir et traiter les complications
 Réinsertion professionnelle

IV.2- Moyens
IV.2.1- Médicaux

 Antibiothérapie
 Principes:
o Traitement précoce
o 2 ATB au moins synergique à doses efficaces
 Choix:
o Germe inconnu: traitement probabiliste anti-staphylocoque
o Germe connu: antibiogramme
 Molécules:
o Péni M: Cloxacilline, Oxacilline: 200-300 mg/kg/j
o Aminoside: Gentamycine: 2 à 5 mg/kg/j
 La réanimation hydro-électrolytique
Protocole EVANS:

Qté à perfuser = 2ml . Poids . SCB + LF les premières 24h sans dépasser 50% de SCB.

Rythme: 1ère période : H0 à H8 50%

2ème période: H8 à H24 les 50% restants

3ème période: H24 à H48; 1ml . Poids . SCB + LF

Nature des liquides : 50% cristalloïdes 50% albumine à 4%

Protocole Percy:

H0 à H8 : Qté = 2ml . Kg . SCB

Nature: Ringer lactate

H8 à H24: Qté = 1ml . Kg . SCB

Nature: pour ½ Ringer lactate et pour ½ Albumine à 4,5%

H24 à H48: Qté = idem 2ème période


début alimentation entérale à faible débit: 20 à 25 ml.h -1

Adjuvants : antalgique, antipyrétique,

IV.2.2- Chirurgicaux

 Pansements :

 Asepsie rigoureuse

 Découper et éplucher les phlyctènes, retirer la couche épidermique brûlée non adhérente
pour permettre d’évaluer la profondeur.

 Nettoyage de la brûlure : Solution à base de chlorhexidine gluconate aqueuse (DOSISEPTINE


0,05%®, HIBIDIL®,SEPTIDOSE®, SEPTIVONCARE 0,05%®, CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT
0,05%®, DIASEPYL®).
 L’application de topique à base de Sulfadiazine argentique (FLAMMAZINE) doit se faire en
débordant de 3 – 5 cm des berges de la brûlure. Recouvrir ensuite d’une compresse sèche.
On utilise la FLAMMAZINE pendant les 7 premiers jours de la phase de détersion.

 Occlusion du pansement : elle doit être parfaite, elle a une action antalgique.
 Phase de détersion: topique durant 7 jours de type FLAMMAZINE.

 Détersion et bourgeonnement du tissus conjonctif : Enzymes (Paikinase) ou corps gras :


JELONET, VASELINE en grande quantité, IALUSET PLUS avec du JELONET.
Limitation du bourgeonnement :
• Anti-inflammatoires : Corticoïdes en pommade (prendre une plaque d’interface
type URGOTUL l’enduire de corticoïde en pommade pour remplacer le Corticotulle qui n’est
plus commercialisé) ou
• Hydrocolloïdes : DUODERM ou COMFEEL.

IV.2.3- Orthopédique

 Attelles plâtrées

IV.3- Indications
 Forme type non compliquée
 Association Oxacilline (15jours) + gentamycine (5jours) en parentérale puis relais
per os + adjuvants
 Pansement quotidien puis chaque deux si bonne évolution

V- CONCLUSION
Bibliographie:

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