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L’Organisme de Formation Culinarys Conseils


N° de déclaration d’activité : 93 84 02956 84
N° TVA : FR9650166317300026
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50, Chemin de Massillargues, 84000, Avignon

Tél. : +33(0)4 90 25 67 93 Email : culinarysconseils@orange.fr

FICHE DE RENSEIGNEMENT DEMANDEUR FORMATION


NOM, Prénom : ................................................................................................................................................

Adresse Personnelle : ........................................................................................................................................

Code postal …………………………VILLE ...................................................................................................

Tél./Portable : ………………………………………………………………………………………………..

E-mail : ............................................................................................................................................................

Né(e) le………………… Age : ......... N° Sécurité Sociale …………………………………………………

SITUATION ACTUELLE :

N° Situation Sélection
1 Entrepreneur, Gérant
2 Salarié(e)
3 Demandeur d’emploi (N° identifiant pôle emploi: …………………………………)
4 Bénéficiaire du RSA
5 Bénéficiaire de l’ASS
6 Indemnisé ARE
7 Non indemnisé Nom du référent Pôle Emploi :
..........................................................................................................................................

Dernier diplôme obtenu : ..................................................................................................................................

Expérience en lien avec l’insertion (expérience professionnelle) :

…………….………………………………………...........................................................................................

Durée/date : .......................................................................................................................................................

V1/ janvier 2017


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FORMATION ENVISAGÉE :

N° OBJECTIFS Sélection
1 Certification
2 Professionnalisation
3 Préparation à la qualification
4 Remise à niveau, maîtrise de savoir de base, initiation
5 Mobilisation, aide à l’élaboration d’un projet professionnel
6 Perfectionnement, élargissement des compétences
7 Création d’entreprise
8 Reconversion Professionnelle
Dans le domaine suivant : ________________________________ Formacode*: _______________
(voir ci-dessous)
FRAIS DE FORMATION :

N° Catégorie de Financement du Stage/Formation Sélection


1 Financement par le Bénéficiaire
2 Financement Pôle emploie
3 Financement OPCA/OPACIF
4 État (Ministère en charge de l’emploi)
5 AFPA (Association pour la Formation Professionnelle des Adultes)
6 Région
7 Autres Ministères
8 F.A.S.I.L.D. (Fonds d'Action et de Soutien à l'Intégration et à la Lutte contre les
Discriminations)
9 AGEFIPH (L'Association de gestion du fonds pour l'insertion des personnes handicapées)
10 Collectivité territoriale autre que région

Autre (préciser) : .................................................................................................................................

Comment avez-vous nous trouvé * : IAL

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* FORMACODE : 42752 - cuisine ; 21538 - boulangerie ; 21528 - pâtisserie ; 42739 - sommellerie ; 21576 -
traiteur ;

V1/ janvier 2017

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