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Autor(es)
1
Adriana Machado Issy
2
Rioko Kimiko Sakata
Mai-2010
A prevalência da dor aguda pós-operatória é de 60-70% (Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS,
Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative
pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003; 97(2):534-540; Pyati S, Gan TJ.
Perioperative pain management. CNS Drugs 2007;21:185-211.
Após trauma, a prevalência de dor é de cerca de 70% (Whipple JK, Lewis KS, Quebbeman EJ,
Esser MJ, Gottlieb MS, McKindley DS, Hess M, Boucher BA, Jancik JT, Wesley LC. Current
patterns of prescribing and administering morphine in trauma patients. Pharmacotherapy.
1995;15(2):210-5).
Os estudos epidemiológicos sugerem que 25 a 30% da população dos EUA e de outros países
industrializados sofrem anualmente de dor crônica. No Brasil a prevalência de dor crônica é de
40%.
3 - Como pode ser classificada a dor?
Em relação à presença ou não de alteração do sistema simpático, a dor pode ser classificada
como dependente ou independente deste sistema. Pode ainda ser classificada quanto às
síndromes dolorosas, às causas e as regiões do corpo acometidas.
4 - Quais as diferenças entre dor aguda e crônica?
A dor aguda é considerada um sinal de alerta à integridade do organismo. Normalmente
desaparece junto com a lesão. Causa sudorese, palidez, náusea, vômito e aumento da
frequência cardíaca e respiratória.
A dor crônica é considerada uma doença, sendo persistente e com duração maior que 3 a 4
meses. Causa depressão, ansiedade e distúrbio do sono.
Dor aguda Dor crônica
Duração limitada Longa duração (>3m)
Remissão após tratamento da Persiste após resolução da lesão
causa
Frequentemente auto-limitada Mantida
Desencadeada por lesão ou Remotamente associada a lesão ou doença
doença identificável
Alerta para risco de lesão Sem função biológica
Sintoma Doença
Ativação de nociceptores Sensibilização e neuroplasticidade
Diagnóstico bem definido Diagnóstico complexo
Alterações psicológicas mínimas Causa alterações psicológicas: depressão,
ansiedade, falta de prazer, letargia
Fármacos para dor Tratamento multimodal
1
Professora adjunta da disciplina de anestesiologia, dor e terapia intensiva.
2
Professora associada da disciplina de anestesiologia, dor e terapia intensiva da UNIFESP;
Coordenadora do Setor de Dor - UNIFESP.
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Recuperação provável Controle
Ativa sistema simpático
Responde a tratamento Resistente ao tratamento
Alívio inadequado
Distúrbio do sono, perda social, incapacitação
Afeta a qualidade de vida
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9 - O que é dor nociceptiva e dor neuropática?
A dor nociceptiva resulta da ativação de receptores da dor, os nociceptores. Associa as
reações fisiológicas adequadas a estímulos dolorosos.
A dor neuropática resulta de uma lesão ou alteração no sistema nervoso periférico ou central.
Associa as reações inadequadas resultantes de lesão ou alteração funcional do sistema
nervoso.
10 - Quais os exemplos de dor nociceptiva, neuropática e mista?
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14 - O que é dor referida?
A dor referida é localizada distante do local de lesão e origina de estrutura visceral. A dor
referida tem localização dependente da inervação, ou seja, o local da lesão e o local da dor
referida convergem para a mesma região da medula espinal. Cada víscera tem uma ou mais
áreas somáticas de referência de maneira que através da localização da dor somática é
possível localizar a lesão. Exemplos: dor de angina referida para membro superior, dor de
pancreatite referida em faixa para dorso, dor de câncer em ápice pulmonar referida para
membro superior.
15 - Como é feita avaliação do paciente com dor?
A dor é avaliada através de história, exame físico (geral, musculoesquelético, neurológico) e
exames complementares (quando necessário). A história da dor deve ser detalhada, coletando
informações sobre duração, localização, intensidade, características, irradiação, alterações que
acompanham, fatores desencadeantes, fatores que melhoram e fatores que pioram. Os
antecedentes pessoais podem fornecer informações importantes sobre a causa. É importante
verificar os tratamentos prévios e os resultados, assim como dose de medicamentos e tempo
de utilização. Outras doenças podem ser a causa da dor. Além disso pode ocorrer interações
medicamentosas entre os fármacos para tratamento da dor e os medicamentos empregados
para outras doenças.
16 - Como é feita a avaliação da intensidade da dor?
A medida da intensidade da dor pode ser feita através de:
• Relato do paciente, usando escalas;
• Quantidade total de analgésico que o paciente necessita;
• Complementação analgésica;
• Alteração fisiológica;
• Alteração comportamental;
• Qualidade de vida.
Na escala numérica verbal o paciente dá um número para a intensidade da dor, em que zero
significa ausência de dor e 10, a dor mais intensa possível.
A escala analógica visual é uma maneira bastante útil, simples, sensível e reprodutível de
avaliar a dor. Trata-se de uma linha de 10cm, em que a extremidade à esquerda corresponde à
ausência de dor e a direita, a dor mais intensa possível. O paciente assinala o local que acha
ser mais adequado para sua dor. O escore é obtido medindo-se à distância entre ausência de
dor e ao local assinalado.
Na escala descritiva os escores são 0= dor ausente, 1= dor leve, 2= dor moderada e 3= dor
intensa.
18 - A intensidade da dor deve ser avaliada em todos os pacientes?
A dor é considerada “Quinto Sinal Vital”, devendo ser avaliada em todos os pacientes
internados. O enfermeiro deve anotar a intensidade da dor em todos os momentos em que são
realizadas as avaliações dos sinais vitais. Dependendo da intensidade, ele deve soliciar a
intervenção do médico responsável. A avaliação e o alívio da dor são ítens fundamentais para
a qualificação de um hospital.
19 - Como é avaliada a intensidade da dor em paciente com alteração cognitiva, em coma
ou em ventilação mecânica?
Para esses pacientes pode ser usada a escala comportamental (BPS com escores de 3 a 12),
através da observação da expressão facial, de movimentos do corpo, de tensão muscular e
sincronia com o ventilador expressão facial (relaxada: 1, parcialmente tensa: 2, totalmente
tensa: 3, fazendo careta: 4); movimentos dos membros superiores (relaxados: 1, parcialmente
flexionados: 2, totalmente flexionados: 3, totalmente contraídos: 4); ventilação mecânica
(tolerando movimentos: 1, tossindo, mas tolerando maior parte do tempo: 2, lutando contra
ventilador: 3, impossibilidade de controle do ventilador: 4), Sessler CN, Pedram S. Protocolized
and target-based sedation and analgesia in the ICU. Crit Care Clin, 2009 Jul;25(3):489-513;
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Mehta S, McCullagh I, Burry L. Current sedation practices: lessons learned from international
surveys. Crit Care Clin 2009 Jul;25(3):471-88).
20 - A intensidade da dor varia entre os indivíduos?
Uma mesma causa pode provocar dor de diferente intensidade nos indivíduos. A capacidade
de modulação inibitória é variável. A produção de analgésicos no organismo varia nos
diferentes indivíduos. Além disso o que o paciente sente não depende somente da lesão que
ele apresenta, mas também de fatores emocionais, do que ocorreu no passado (memória),
além de alterações que ocorrem no sistema nervoso central com a manutenção do quadro de
dor durante tempo prolongado.
21 - Quais os fatores para tratamento inadequado da dor?
• Falta de ensino no curso de graduação e especialização;
• Falta de prescrição;
• Não disponibilidade de medicamentos;
• Uso inadequado de medicamentos existentes;
Os fatores de risco gastrintestinais são: sexo masculino, idade avançada, dose grande e
múltipla, associação de AINE, uso concomitante de corticosteróide ou anticoagulante, uso de
álcool e fumo, história de úlcera péptica ou queixa digestiva, história prévia de hemorragia com
AINE, cirrose e doenças cardiovasculares.
26 - Quais os fatores de risco renais dos antiinflamatórios?
Os fatores para lesão renal são: desidratação, alteração renal prévia, idade e uso concomitante
de outras medicações que causam lesão renal.
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Os fatores de risco renais são: sexo masculino, idade avançada, disfunção renal prévia,
associação de AINE, uso prolongado, dose grande, hipovolemia, hipotensão arterial,
hipertensão arterial, doença cardíaca, ascite, colagenose, insuficiência cardíaca congestiva e
cirrose hepática, diabetes melito, e uso concomitante de outros nefrotóxicos ou líquidos de
contraste.
27 - O que é efeito sinérgico e aditivo?
A associação de analgésicos que agem através de diferentes mecanismos pode resultar em
efeito aditivo ou sinérgico. Os fármacos podem interagir de maneira positiva de duas maneiras:
adição e sinergismo. A adição implica que os agentes agem independentemente, de tal
maneira que a soma total do efeito é uma simples adição do efeito de cada componente. O
sinergismo implica que a soma total do efeito da combinação dos fármacos seja maior que a
que seria esperado da soma dos efeitos de cada componente.
As substâncias que agem de forma sinérgica apresenta via final comum do efeito e possuem
mecanismos de ação separados. A interação sinérgica é evidenciada por diferentes
mecanismos de ação, sendo clinicamente mais útil, desde que os efeitos colaterais não sejam
sinérgicos.
28 - O que é analgesia multimodal? Por que usar?
Analgesia multimodal é a conduta com combinação de técnicas analgésicas e fármacos de
diferentes classes. A associação de fármacos que possuem diferentes mecanismos de ação
pode melhorar o efeito analgésico e diminuir os efeitos colaterais, pois permite diminuir a dose
total de cada medicamento. Os medicamentos podem ser administrados através de diferentes
vias, escolhendo-se as que proporcionam melhor efeito. Para os medicamentos que têm
dificuldade para atravessar as membranas, o efeito analgésico é melhor quando os mesmos
são administrados no local de ação. Os efeitos colaterais que estão relacionados à absorção
sistêmica do fármaco, podem ser menos intensos.
Os analgésicos podem ser utilizados em diferentes locais da via da dor, seja em nível periférico
ou no sistema nervoso central. As medicações administradas podem diminuir a formação de
substâncias algogênicas, aumentar a quantidade de substâncias analgésicas endógenas,
bloquear a passagem de estímulo doloroso ou alterar a percepção da dor.
29 - Posso associar dois antiinflamatórios (AINE)?
Não devem ser associados dois AINE, pois há aumento dos efeitos adversos.
30 - Posso associar AINE com dipirona?
Embora na literatura sejam escassos os relatos de interações medicamentosas relacionadas
com a dipirona, na prática clínica essa associação é bastante frequente. A dipirona é um dos
analgésicos mais prescritos e eficazes para o controle de dor, sendo utilizada em muitos países
além do Brasil. O uso de dipirona, tem permitido uma redução significante na dose de AINE.
31 - Posso associar AINE com paracetamol?
Existe sinergismo entre paracetamol e AINE. Enquanto há necessidade de 6g/d de
paracetamol isolado para analgesia, quando esse fármaco é associado a outros
antiinflamatórios, a dose de 4g/d é suficiente. Breivik H. Postoperative pain: toward optimal
pharmacological and epidural analgesia. Pain 2002. An Update Review. IASP, 337-349. Essa
associação também aumenta os efeitos colaterais.
32 - É interessante a associação entre AINE e opióides?
Existe sinergismo entre AINE e opióides. Para procedimentos cirúrgicos que causam dor
intensa, os AINE reduzem a dose necessária de opióides de 20-70%. Schäfer M. Opioid/non-
opioid drug combinations. Pain 2002. An Update Review. IASP, 395-399.
33 - Como agem os opióides?
Os opióides agem através de diferentes mecanismos: redução da liberação de
neurotransmissores de fibras aferentes-C, inibição de neurônios pós-sinápticos que transmitem
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informação da medula espinal para encéfalo, alteração de vias descendentes envolvendo
noradrenalina e serotonina, e na ligação entre emoções e dor.
A ação dos opióides ocorre nas terminações nervosas pré-sinápticas e no neurônio pós-
sináptico. A ação pré-sináptica principal é inibir a liberação de substância-P, diminuindo a
excitabilidade de fibras aferentes nociceptivas. Os opióides inibem a liberação de
neurotransmissores através da redução da entrada de cálcio ou do aumento da saída de
potássio do neurônio.
Outro efeito que ocorre com a ligação de opióides é o fechamento de canais de cálcio. A
diminuição da entrada de cálcio para dentro da célula promove redução da excitabilidade do
neurônio e de fenômenos facilitadores da transmissão da dor. Causa abertura dos canais de
potássio e aumento da condutância do potássio, com de saída de potássio hiper-polarizando a
membrana axonal e redução da transmissão neuronal.
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• Não associar opióide sistêmico com espinal. Podem ocorrer complicações como
depressão respiratória;
• Meperidina provoca dependência rapidamente, além de não ter nenhuma vantagem
sobre outros opióides. Também tem metabólito (normeperidina) que causa convulsão.
Além disso, provoca aumento da frequência cardíaca;
• A administração de opióide por via venosa em bolo promove analgesia rápida, mas, a
duração é curta. É melhor em infusão para manter concentração adequada;
• Não administrar por via intramuscular (causa dor e não tem vantagem);
• A via subcutânea á adequada tanto para absorção como para manutenção da
analgesia. Indicada para morfina, tramadol e nalbufina. Podem ser administrados 2mL
de forma lenta.
41 - Literatura Recomendada
1. Sakata RK, Issy AM. Dor. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-
EPM. 2ed, Barueri, SP: Manole, 2008. v. 1. 276 p.
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2. Sakata RK; ISSY AM. Fármacos para Tratamento da Dor. 1ed. Barueri: Manole Ltda,
2008. v. 1. 317 p.
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