Diagnóstico y tratamiento de la cefalea en el niño

L. González Gutiérrez-Solana
Sección de Neurología Pediátrica. Hospital Universitario Niño Jesús.

Resumen La cefalea es un motivo cada vez más frecuente de consulta en pediatría. Aunque la mayoría
son autolimitadas, el pediatra debe ser capaz de distinguir aquellas que pueden constituir un
síntoma de enfermedad grave del sistema nervioso central. La anamnesis y la exploración son
esenciales en el diagnóstico. La definición del patrón temporal nos ayuda en el diagnóstico
diferencial. Sólo serán precisos exámenes complementarios cuando lo justifiquen los hallazgos
de la anamnesis o la exploración. El tratamiento es generalmente sintomático. El tratamiento
profiláctico se reserva a niños que padecen episodios frecuentes o intensos, ya que no es muy
eficaz ni está exento de efectos adversos.
Palabras clave Cefalea; Infancia; Migraña; Diagnóstico; Tratamiento agudo; Tratamiento profiláctico.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEADACHE IN THE CHILD

Abstract Headache is an increasingly problem in pediatrics. In the majority headaches are autolimited,
but paediatrician must determining what would be a serious central nervous system disorder.
Diagnosis is based in medical history and physical examination. Definition of temporal pattern is
helpful in differential diagnosis. Diagnostic studies are only indicated in people who have an
abnormal history or physical examination. Treatment is usually syntomatic. Preventive treatment
must be reserved for children who support frecuent or deep headaches, because drugs for
prevention are not very effectives and often cause adverse effects.
Key words Headache; Childhood; Migraine; Diagnosis; Acute treatment; Preventive treatment.

Pediatr Integral 2003;VII(9):671-684.

INTRODUCCIÓN ANAMNESIS trastornos emocionales, depresión), ren-

La cefalea es muy común en la infan-
cia y adolescencia, y constituye un moti-
vo de consulta cada vez más frecuente
en pediatría. La cefalea en un niño su-
pone un reto para su pediatra, que debe
decidir, en cada caso, si constituye un sín-
toma de enfermedad grave del sistema
nervioso central (SNC) o una queja banal;
o dicho de otro modo, debe considerar si
conviene únicamente tratamiento sinto-
mático o es necesaria una evaluación más
exhaustiva, incluyendo la realización de
pruebas complementarias específicas.
DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA
El diagnóstico correcto de una ce-
falea se basa en una anamnesis y una
exploración sistematizadas.
La historia clínica obtenida correcta-
mente es la parte más importante de la
evaluación de un niño con cefalea, ya que
nos permite realizar un diagnóstico co-
rrecto en la mayoría de los pacientes. La
anamnesis debe obtenerse tanto de los
padres como de los niños; si bien, en los
más pequeños, con frecuencia, la infor-
mación obtenida es imprecisa. La histo-
ria clínica debe ser minuciosa y sistema-
tizada, y especialmente dirigida a definir
de manera precisa las características de
la cefalea (Tabla I). Además, se deben va-
lorar los antecedentes familiares (princi-
palmente de migraña o cefalea tensional),
antecedentes personales, desarrollo psi-
comotor, enfermedades anteriores (hi-
pertensión arterial, colagenosis, enferme-
dades neurocutáneas, sinusitis, alergias,
dimiento y adaptación escolar, conducta,
toma de medicaciones o drogas, situación
familiar y cambios recientes. Se han de in-
vestigar los síntomas sugestivos de orga-
nicidad como: trastornos visuales, dese-
quilibrio, pérdida de peso, cambio de per-
sonalidad o deterioro cognitivo.
EXPLORACIÓN
En la exploración general, se valora la
presencia de fiebre (proceso infeccioso),
hipertensión arterial, soplos cardiacos (en-
docarditis), alteraciones de la piel (dis-
cromías, petequias, palidez, estrías), do-
lor a la palpación de senos paranasales
o región occipital, y alteraciones en el exa-
men de la boca o la mandíbula. En toda
cefalea, se deberán buscar signos de irri-
tación meníngea, principalmente: rigi- 671
 La punción lumbar se emplea, funda-
• Si coexisten varios tipos de cefalea, se describen por separado
TABLA I. mentalmente, en el diagnóstico de las
Anamnesis • Tiempo de evolución
infecciones del SNC (meningitis y ence-
dirigida en • Localización del dolor e irradiación
falitis). Está contraindicada si se sospe-
pacientes con • Cualidad del dolor (opresivo, pulsátil, pinchazos)
cefalea cha una lesión intracraneal, debiéndose
• Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo (visual, somatosensorial)
realizar previamente un estudio de neu-
• Síntomas acompañantes (digestivos, vertiginosos, autonómicos)
roimagen. En el pseudotumor cerebri, es
• Intensidad del dolor. Efecto sobre la actividad habitual. ¿Despierta por la noche por
el dolor? un procedimiento útil en el diagnóstico
• Duración del dolor (con o sin analgésicos) (medición de la presión de salida) y en el
• Horario (matutino, vespertino, variable) tratamiento. También puede ser necesa-
• Frecuencia de los episodios (diario, semanal, mensual, ocasional) ria ante la sospecha de una hemorragia
• Factores desencadenantes (estrés, alimentos, deprivación o exceso de sueño, subaracnoidea con TAC de cráneo nor-
ayuno, ejercicio, menstruación, infecciones), agravantes (tos, esfuerzo, cambios mal.
posturales) o atenuantes (vacaciones, fines de semana)
Un examen oftalmológico con eva-
• Con qué cede o mejora (analgésicos, sueño, espontáneamente)
luación de la agudeza visual será preciso
• Curso evolutivo (mejoría, estable, progresivo)
en niños con cefalea vespertina u otros
síntomas sugestivos de alteración de la
dez de nuca (limitación a la flexión ante- ción del estado de conciencia, la orienta- visión.
rior de la cabeza), signo de Kernig (difi- ción, el lenguaje, la conducta, el humor y Un electroencefalograma sólo debe
cultad o imposibilidad para extender to- los movimientos involuntarios. realizarse cuando la cefalea forma parte
talmente las rodillas con el paciente en de un episodio con alteración o pérdida
decúbito supino y las caderas flexionadas EXÁMENES COMPLEMENTARIOS de la conciencia. Las anomalías epilepti-
90°) y signo de Brudzinski (flexión de pier- formes son algo más frecuentes en los pa-
En el estudio de una cefalea, sólo se
nas y muslos en respuesta a la flexión del cientes con migraña, pero esto no tiene
realizarán pruebas complementarias
cuello hacia delante). cuando los datos de la anamnesis o de interés clínico.
El examen neurológico comienza en la exploración así lo aconsejen. En casos seleccionados, está indica-
la cabeza y el cuello, donde se buscan sig- da una evaluación psicopedagógica (ni-
nos de traumatismo craneoencefálico (TCE) Las pruebas complementarias se va- ños con dificultades escolares) o psi-
y se ausculta el cráneo (un “soplo en ma- lorarán en función de los hallazgos de la quiátrica (depresión o trastornos com-
quinaria” asimétrico puede indicar una mal- historia clínica y del examen físico gene- portamentales).
formación vascular subyacente). En aque- ral y neurológico. En principio, si la his-
llas cefaleas de instauración brusca y con toria es típica de cefalea primaria (migra- PATRÓN TEMPORAL
indicios de gravedad (hemorragia cere- ña, cefalea de tensión) y la exploración DE LA CEFALEA
bral, meningitis), se evalúa inicialmente la y evolución son normales no es necesa-
La definición del patrón temporal de
estabilidad hemodinámica y el nivel de ria su realización. la cefalea procura una valiosa guía pa-
conciencia. En enfermos conscientes y Puede estar indicada una analítica de ra el diagnóstico etiológico y el diag-
orientados, se examinan: fuerza, reflejos sangre si existe sospecha de anemia, en- nóstico diferencial.
miotáticos, signos piramidales, marcha y fermedad sistémica (conectivopatía, ne-
sus variantes, sensibilidad, función cere- oplasia, hipertiroidismo), intoxicación (mo- Rothner clasifica la cefalea, atendiendo
belosa y equilibrio. Cualquier asimetría en nóxido de carbono, plomo) o infección. al patrón temporal, en cinco tipos: aguda,
la exploración debe valorarse minuciosa- Las radiografías de cráneo son poco aguda recurrente, crónica progresiva, cró-
mente. Especialmente relevante es la ex- útiles, salvo para el diagnóstico de sinu- nica no progresiva y mixta.
ploración de los pares craneales relacio- sitis.
nados con la visión y el examen de la mar- La tomografía axial computarizada Cefalea aguda (Algoritmo I)
cha. Puede haber parálisis del III o VI par (TAC) craneal, preferiblemente con con- Un episodio único sin historia previa
(hipertensión intracraneal [HIC]), hemia- traste, puede evaluar apropiadamente mal- de padecimientos similares. Existen cau-
nopsia homónima (lesión retroquiasmáti- formaciones, infecciones, neoplasias y sas localizadas (sinusitis, otitis, procesos
ca) o hemianopsia bitemporal (tumores de trastornos vasculares. oculares, problemas dentales, trastor-
la hipófisis) y midriasis (aneurisma de la La resonancia magnética craneal nos de la articulación temporomandibular
arteria comunicante posterior). El papile- (RMC) es más precisa que la TAC en la y TCE) y generalizadas (enfermedad sis-
dema es patognomónico de HIC. La ata- valoración de la silla turca, la fosa poste- témica, infecciones del SNC, hemorra-
xia de la marcha sugiere una lesión de fo- rior, el lóbulo temporal y la unión cérvico- gia subaracnoidea e hipertensión arterial).
sa posterior. La hemiparesia con hiperre- medular. Puede mostrar problemas vas- Aunque, casi siempre, supone sólo un sín-
flexia y signo de Babinski indica afecta- culares, tumorales, alteraciones de la sus- toma de una enfermedad autolimitada, en
ción de la vía piramidal. Además, a lo lar- tancia blanca y anomalías congénitas no algún caso, la sintomatología asociada
672 go de la exploración recogemos informa- visibles con la TAC. (signos neurológicos focales, alteración
del estado de conciencia, hipertensión ar-
terial, signos meníngeos, sospecha de he-
morragia) exige una rápida derivación al
medio hospitalario, pues una intervención
inmediata puede ser vital.
Enfermedad febril sistémica e in-
fecciones otorrinolaringológicas. Las
infecciones de vías respiratorias y diges-
tivas (casi siempre de etiología viral) que
cursan con fiebre son la causa más fre-
cuente de cefalea aguda en la infancia.
En la sinusitis, la cefalea puede ser el úni-
co síntoma, pero en general se acompa-
ña de tos nocturna, rinorrea prolongada,
fiebre, halitosis y dolor a la palpación so-
bre los senos paranasales. El dolor se lo-
caliza en zona maxilar o frontal, pero pue-
de ser referido a vértex o zona occipital.
El diagnóstico es radiológico.
Infecciones del SNC. Tanto las me-
ningitis como las encefalitis cursan, a me-
nudo, con cefalea. Además, suelen pre-
sentar fiebre, vómitos, signos menínge-
os y, en ocasiones, signos de focalidad
(paresias, crisis). La alteración del esta-
do de conciencia es constante en las en-
cefalitis. El diagnóstico inicial se realiza
por la clínica y la punción lumbar (siem-
pre alterada en las meningitis, a veces nor-
mal en las encefalitis).
Anomalías oculares. Producen rara
vez dolor de cabeza. El astigmatismo, las
alteraciones de refracción y el estrabismo
pueden causar cefalea localizada en los
ojos, de predominio vespertino y preci-
pitada por la lectura o la televisión. Tam-
bién, pueden producir dolor de cabeza:
el glaucoma, la celulitis orbitaria y la neu-
ritis retrobulbar.
Alteraciones dentales y temporo-
mandibulares. Su diagnóstico se sugie-
re por la localización del dolor y su rela-
ción con la masticación.
Pseudotumor cerebral o HIC benig-
na. Es un síndrome de HIC sin evidencia
intracraneal de infección, tumor o hidro-
cefalia. Los pacientes suelen manifestar
cefalea, vómitos, papiledema y, ocasio-
nalmente, parálisis del VI par. La presión
del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la
punción lumbar está aumentada, siendo
los parámetros bioquímicos normales. La
TAC o la RMC muestra unos ventrículos
normales o pequeños. El pseudotumor ce-
rebral puede ser secundario a drogas (re-
tirada de corticoides, anticonceptivos, hor-
monas tiroideas, hormona de crecimien-
to, vitamina A), enfermedades sistémicas
(lupus eritematoso, anemia ferropénica,
alteración suprarrenal, tiroidea o parati-
roidea), infecciones (otitis media, sinusi-
tis), obesidad, etc. Un 20-50% de los ca-
sos son idiopáticos. El tratamiento debe
intentar mejorar la cefalea y preservar la
visión. Esto, a menudo, se logra con una
única punción lumbar y tratando, si exis-
te, el proceso causal. En algunos casos,
se hace necesario el uso de punciones
lumbares repetidas o la administración de
acetazolamida o dexametasona. Si la vi-
sión está comprometida, puede reque-
rirse la descompresión quirúrgica del ner-
vio óptico o la derivación lumboperitone-
al del LCR.
Traumatismo craneoencefálico (TCE).
Puede producir cefalea difusa o localiza-
da, inmediatamente o varios días después
de la lesión. El dolor suele ceder en días
o semanas. La neuroimagen es necesaria
cuando hay alteración de la conciencia,
vómitos o anomalías focales. En algún ca-
so, especialmente en niños pequeños, pue-
de ser secundario a maltrato.
Hemorragia subaracnoidea. Excep-
cional antes de los 15 años. El dolor es
muy intenso, de comienzo súbito, gene-
ralmente con vómitos, meningismo y fo-
tofobia. La mayoría son traumáticos, el res-
to espontáneos (75-80% de éstos por ro-
tura de un aneurisma intracraneal). La TAC
craneal sin contraste de alta resolución
detecta el 95% de los casos en las pri-
meras 48 horas. La sangre aparece como
hiperdensidad (blanco) en los espacios
subaracnoideos. Si la TAC es negativa se
hace el diagnóstico por punción lumbar.
Cefalea relacionada con el ejercicio.
Los adolescentes pueden sufrir cefalea
después de correr o de realizar otro tipo
de ejercicio. La cefalea puede ser inten-
sa, pulsátil y generalizada y durar de unos
minutos a unas horas. Sólo requieren tra-
tamiento sintomático.
Cefalea postpunción. Se produce por
la pérdida de LCR. A veces es muy in-
tensa, se acompaña de vómitos y signos
meníngeos y mejora con analgésicos y re-
poso en decúbito.
Cefalea postcrisis. Con frecuencia
los niños que han sufrido una crisis con-
vulsiva generalizada manifiestan después
una cefalea difusa y autolimitada.
Cefalea relacionada con fármacos,
drogas y aditivos. Diversos fármacos (an-
fetaminas, vasodilatadores, anticoncepti-
vos), tóxicos (alcohol, marihuana, cocaí-
na, psicotropos, abstinencia de cafeína)
y aditivos (glutamato sódico, nitritos) pue-
den producir cefalea aguda o recurrente.
Neuralgia occipital. Dolor en región
occipital y cervical superior relacionado
con la práctica de deportes, accidentes
de coche o malformaciones craneocervi-
cales. Los pacientes sufren hipersensibi-
lidad o dolor en la región suboccipital. La
RMC es necesaria para descartar dislo-
cación o malformación. Puede mejorar con
un collarín cervical, ejercicios isométricos,
relajantes musculares y analgésicos.
Cefalea aguda recurrente (Algoritmo II)
Episodios agudos de dolor de cabe-
za separados por intervalos libres. Las
causas más frecuentes son la migraña y
la cefalea tensional recurrente.
Migraña. La migraña es una causa
frecuente de cefalea en la edad pediátri-
ca. La prevalencia en escolares se sitúa
entre el 4 y el 10%; y aumenta propor-
cionalmente con la edad, estimándose de
un 19% en la adolescencia. La migraña
se caracteriza por ataques de dolor agu-
do, separados por intervalos libres, de in-
tensidad moderada o grave, localización
unilateral, pulsátil, con fotofobia y fono-
fobia y síntomas digestivos (náusea, vó-
mitos, dolor abdominal), y que, muchas
veces, mejora con el sueño. Un 70-90%
de los pacientes tienen historia familiar de
migraña. Entre los precipitantes, se en-
cuentran: estrés, ejercicio, falta o exce-
so de sueño, menstruación, ayuno, TCE,
alcohol, tabaco, fármacos (anticoncepti-
vos, vasodilatadores) y ciertos alimentos
(chocolate, queso, nitritos, glutamatos,
plátano, vainilla). Los criterios propuestos
por la International Headache Society (IHS)
(Tabla II) se usan para afirmar el diag-
nóstico, en adultos y en niños. En la in-
fancia, pueden faltar algunas de las ca-
racterísticas del dolor migrañoso del adul-
to. Así, con frecuencia, en los niños el do-
lor es bilateral y opresivo y de menor du-
ración. Por ello, en la edad pediátrica,
se utilizan, a menudo, otras condiciones
diagnósticas menos exigentes como las
de Prensky y Sommer (Tabla III). Aunque,
en la mayoría de los casos, es una cefa- 673
 los pacientes se recuperan completamente;
Migraña sin aura
TABLA II. sin embargo, unos pocos quedan con se-
Criterios • Cefalea aguda recurrente idiopática con ataques (al menos cinco) que duran de 4 a
72 horas sin tratamiento (en menores de 15 años: 2 a 48 horas) cuelas neurológicas secundarias a infar-
diagnósticos
• Al menos 2 de las siguientes características: to cerebral.
simplificados de
migraña con y – Unilateral Migraña hemipléjica familiar. Migraña
sin aura – Pulsátil con aura, incluyendo hemiparesia, en que,
(adaptados de la – Intensidad moderada - severa (impide las actividades diarias) al menos, un pariente de primer grado,
International presenta ataques idénticos. La hemipa-
– Agravada por el movimiento
Headache
• Al menos un síntoma asociado durante la cefalea: resia es de larga duración (horas a días)
Society -IHS-)
– Náuseas y/o vómitos y, generalmente, sobrepasa la duración
– Fotofobia y fonofobia de la cefalea. La edad de inicio oscila en-
• Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y, en los casos tre 5 y 30 años. Hay riesgo de infarto ce-
sugestivos, mediante pruebas complementarias apropiadas rebral.
Migraña con aura Migraña basilar. Migraña con sínto-
• Al menos dos ataques que cumplan al menos 3 de las 4 características siguientes: mas de aura originados en el tronco ce-
– Uno o más síntomas de aura totalmente reversible, que indica disfunción cerebral rebral o en ambos lóbulos occipitales, y
focal cortical o de troncoencéfalo con al menos dos de los siguientes sínto-
– Al menos un síntoma de aura que se desarrolla gradualmente en 4 minutos o dos mas: alteración visual en ambos ojos, di-
o más síntomas que ocurren sucesivamente sartria, vértigo, acúfenos, hipoacusia, di-
– Los síntomas de aura duran 4-60 minutos plopía, parestesias bilaterales, paresias
– La cefalea sigue al aura con un intervalo inferior a 60 minutos bilaterales y alteración del nivel de con-
• Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y, en los casos ciencia. El episodio generalmente se acom-
sugestivos, mediante pruebas complementarias apropiadas
paña de cefalea occipital, náuseas y vó-
mitos.
de troncoencéfalo, que, por lo general, se Aura migrañosa sin cefalea. Existen
Cefalea aguda recurrente con intervalos desarrollan gradualmente en 5-20 minu- los síntomas neurológicos (sobre todo vi-
TABLA III.
libres y 3 de los siguientes criterios:
Criterios de tos y tienen una duración media de me- suales) típicos de la migraña con aura, pe-
Prensky y • Dolor abdominal nos de 60 minutos. La IHS contempla una ro no se acompañan de cefalea.
Sommer para la • Náuseas
migraña con aura típica y una serie de Migraña con aura de inicio agudo. Mi-
migraña • Vómitos
subtipos de migraña con aura “atípica”. graña con aura que se desarrolla com-
• Localización unilateral
Migraña con aura típica. Migraña con pletamente en menos de cinco minutos.
• Pulsátil
un aura consistente en molestias visuales Otros tipos de migraña. Aunque an-
• Mejoría con el sueño
homónimas, síntomas hemisensoriales, teriormente se incluían dentro de la mi-
• Historia familiar
hemiparesia, trastornos del habla o com- graña complicada, la IHS clasifica la mi-
• Aura
binaciones de las mismas; con un desa- graña oftalmopléjica y la migraña retinia-
rrollo progresivo, duración inferior a una na como dos grupos independientes:
lea primaria, la migraña puede ser se- hora y reversibilidad completa. El aura vi- Migraña oftalmopléjica. Ataques re-
cundaria a una amplia variedad de pato- sual, el más frecuente, puede incluir: vi- petidos (al menos dos) de cefalea aso-
logías cerebrales, tales como: malforma- sión borrosa, escotomas, fotopsias, luces ciados a paresia de uno o más pares
ciones arteriovenosas, disección carotí- brillantes coloreadas y espectros de for- oculomotores, en ausencia de lesión in-
dea, epilepsia o patología mitocondrial. tificación (líneas brillantes en zigzag). Los tracraneal demostrable. En general, se
La migraña, por sus características clíni- síntomas del aura pueden ocurrir de ma- manifiesta con un cuadro súbito y com-
cas, se clasifica en migraña sin aura y mi- nera secuencial, generalmente los visua- pleto del III par (desviación ocular hacia
graña con aura. les primero, seguidos de los sensitivos, fuera, ptosis, diplopía y, a veces, mi-
Migraña sin aura. La más frecuente disfasia y paresia. En el contexto de un driasis) con cefalea, generalmente in-
en la infancia. El dolor es con frecuencia aura típica, cuando los síntomas promi- tensa orbitaria, periorbitaria o temporal
opresivo y difuso y menos intenso y de nentes son metamorfopsia, micropsia, ma- ipsilateral, con fotofobia y vómitos y una
menor duración que en los adultos. Los cropsia o una combinación de ellos, se duración variable, de 7 ó 10 días. El tra-
síntomas digestivos suelen ser prominen- habla del síndrome de “Alicia en el país tamiento agudo con esteroides dismi-
tes y se puede acompañar de palidez in- de las maravillas”. nuye la duración de la oftalmoplejía y re-
tensa, fonofobia, fotofobia, sensación de Migraña con aura prolongada. Antes duce el dolor.
mareo y parestesias. llamada migraña complicada. Es la mi- Migraña retiniana. Ataques repetidos
Migraña con aura. Representa alre- graña en que uno o más síntomas del au- de escotoma o ceguera monocular que
dedor del 20% de las cefaleas vascula- ra tienen una duración superior a los 60 duran menos de una hora, asociados a
res. El aura lo constituyen síntomas neu- minutos e inferior a una semana, y con cefalea. Debe descartarse un trastorno
674 rológicos deficitarios de origen cortical o neuroimagen normal. La gran mayoría de vascular estructural u ocular.
 Síndromes periódicos de la infan-
cia o equivalentes migrañosos. Eventos
de disfunción neurológica episódica, re-
currente o transitoria de la infancia con
una relación incierta con la migraña. En-
tre ellos, destacan: el vértigo paroxístico
benigno, los vómitos cíclicos y el tortíco-
lis paroxístico.
Complicaciones de la migraña. En-
tre las complicaciones de la migraña se
encuentran el estado migrañoso (la fase
de cefalea dura, sin incluir el período de
sueño, más de 72 horas a pesar del tra-
tamiento, con intervalos sin cefalea me-
nores de 4 horas) y el infarto migrañoso
(síntomas deficitarios no completamente
reversibles en el plazo de 7 días o aso-
ciados a una imagen de infarto cerebral
en las pruebas neurorradiológicas).
Síndrome de apnea obstructiva du-
rante el sueño. Niños roncadores con sín-
tomas diurnos recurrentes o crónicos de
cefalea, hipercinesia y falta de atención.
La amigdalectomía resuelve en muchos
casos los síntomas.
Feocromocitoma. Raro en niños. Pue-
de producir crisis de hipertensión arterial
con cefalea pulsátil acompañada de su-
doración, palidez y taquicardia.
Cefalea punzante idiopática. Cefa-
lea instantánea, como un pinchazo, que
se localiza en región periorbitaria, tem-
poral o parietal, de forma aislada o en se-
rie, con intervalos asintomáticos de horas
o días. Se debe descartar un quiste co-
loide del III ventrículo. Si molesta en ex-
ceso, el tratamiento con indometacina sue-
le producir una respuesta excelente.
Cefalea tusígena y otras cefaleas
“reflejas”. Crisis de cefalea breve (menor
de 1 minuto), producida por un acceso de
tos. Cualquier otra maniobra de Valsalva
o el ejercicio intenso puede producir sín-
tomas similares. Hay una forma primaria
y otra secundaria (tumor de fosa posterior
o malformación craneocervical). Otras ce-
faleas breves, en general benignas, pue-
den desencadenarse por la ingesta de
sustancias frías o por el coito.
Cefaleas en acúmulos o en racimos.
Son raras en los niños, pero pueden em-
pezar en la adolescencia. El dolor es uni-
lateral, periorbitario o en región temporal,
y puede acompañarse de inyección con-
juntival, lagrimeo, congestión nasal, rino-
rrea, sudoración facial, miosis, ptosis y
edema palpebral. El dolor es breve (15
a 180 minutos) e intenso, a menudo, de
inicio durante el sueño, y puede ocurrir
desde una vez cada dos días hasta ocho
veces al día. Los ataques se presentan en
series que duran semanas o meses (acú-
mulos), separados por períodos de re-
misión, que habitualmente se prolongan
meses o años. Un 10% de los pacientes
tienen síntomas continuados sin períodos
libres de dolor. El tratamiento es com-
plejo y es distinto para la fase aguda (su-
matriptán subcutáneo y oxígeno) y para
la profilaxis (prednisona, verapamilo y car-
bonato de litio).
Hemicránea paroxística crónica. Epi-
sodios, raros en la infancia (más frecuen-
tes en mujeres adultas), de cefalea unila-
teral, intensa, parecida a la cefalea en acú-
mulos, pero con crisis más breves (de 2
a 45 minutos) y más frecuentes (varias ve-
ces al día), sin náuseas ni vómitos, y que
mejoran espectacularmente con indome-
tacina.
Cefalea crónica progresiva
(Algoritmo III)
Aquella cefalea que empeora en fre-
cuencia e intensidad con el tiempo. Siem-
pre se debe sospechar un proceso ex-
pansivo intracraneal. Generalmente, se
presenta como un síndrome de HIC, con
manifestaciones clínicas variables según
el tiempo de evolución y la edad del pa-
ciente. En los procesos agudos, predo-
minan las alteraciones del nivel de con-
ciencia, con bradicardia y midriasis. En
procesos más lentos, en los lactantes, los
signos más frecuentes son: fontanela an-
terior abombada, diástasis de suturas, au-
mento del perímetro cefálico y “ojos en
puesta de sol”, junto con irritabilidad, le-
targia o rechazo de las tomas. En niños
mayores, la cefalea es más patente, mu-
chas veces matutina y, con frecuencia,
aumenta con las maniobras de Valsalva y
se acompaña de vómitos (a veces pro-
yectivos, sin náusea previa), diplopía (por
afectación del VI par) y papiledema (no
visible en los procesos agudos, en las pri-
meras horas). Ocasionalmente, se pue-
den observar: ataxia, signos neurológicos
focales, cambios de personalidad, dete-
rioro intelectual y crisis.
Hidrocefalia. Aumento de volumen de
los ventrículos, generalmente, con aumento
de la presión, debido a obstrucción o dis-
minución de la reabsorción del LCR, que
se manifiesta con síntomas de HIC y se
diagnostica por neuroimagen. Puede de-
berse a una anomalía congénita (esteno-
sis de acueducto), hemorragia intracra-
neal, tumores o meningitis. Su tratamiento
es la derivación ventriculoperitoneal.
Tumores cerebrales. Los tumores ce-
rebrales suponen, por frecuencia, la se-
gunda neoplasia en niños y adolescentes.
La cefalea es invariablemente progresiva
en frecuencia e intensidad; si bien, puede
haber períodos de estabilidad, con cefa-
lea intermitente que cede con analgésicos.
El dolor es secundario a la tracción de es-
tructuras sensibles o a la hidrocefalia de-
bida a obstrucción del LCR. Con frecuen-
cia, los cambios de posición, la tos, la de-
fecación y el ejercicio aumentan el dolor.
El dolor puede ser más intenso por la ma-
ñana y asociar náuseas y vómitos. Apro-
ximadamente, un 70% de los niños con tu-
mor cerebral tienen cefalea como síntoma
de presentación. En la mayoría es difuso
y en un 65% de los casos despierta a los
pacientes por la noche. La exploración
neurológica y ocular suele estar alterada.
El diagnóstico se basa en la neuroimagen.
El tratamiento puede requerir cirugía, ra-
dioterapia y quimioterapia.
Absceso cerebral. Es más frecuente
en niños con cardiopatía congénita cia-
nótica, infecciones crónicas o inmunosu-
presión. Puede ser único o múltiple. Se
manifiesta por cefalea, fiebre, papilede-
ma y signos de focalidad neurológica. La
RMC es diagnóstica. La mayoría se tratan
con drenaje quirúrgico y antibioterapia en-
dovenosa prolongada.
Hematoma subdural crónico. Pue-
de ser secundario a TCE por accidente,
abuso o coagulopatía. Los síntomas in-
cluyen: cefalea, vómitos, letargia y sínto-
mas neurológicos focales. La RMC de-
muestra la anomalía. El tratamiento es el
drenaje quirúrgico o la derivación.
Cefalea crónica no progresiva
(Algoritmo III)
Episodios a diario o muy frecuentes,
de intensidad leve o moderada y que no
se asocian con síntomas de HIC ni con
signos neurológicos anormales. Muchas
veces se relaciona con el estrés (cefalea
tensional crónica). 675
 Un aspecto que preocupa al enfermo,
TABLA IV. Cefalea de tensión episódica la familia y al médico es la posibilidad
Criterios • Menos de 15 episodios al mes o menos de 180 días al año con esta cefalea de que la cefalea sea un síntoma de tu-
diagnósticos • Duración de 30 minutos a 7 días
mor intracraneal. En general, los tumores
simplificados de • Al menos 2 de las siguientes características del dolor:
la cefalea de cerebrales no se van a poner de mani-
– Opresivo (no pulsátil)
tensión fiesto con una cefalea intensa y aislada,
episódica y – Intensidad leve o moderada (puede inhibir, pero no impedir las actividades)
sin otros síntomas; más bien, la cefalea
crónica – Bilateral
tumoral puede ser bien tolerada durante
(adaptados de la – No aumenta al subir escaleras o con un ejercicio rutinario
un cierto tiempo. Lo mismo se puede afir-
International • Cumple las 2 siguientes características:
Headache mar del hematoma subdural, la hidroce-
– No hay náuseas ni vómitos
Society -IHS-) falia y el absceso cerebral. En la tabla V,
– No existe fotofobia o fonofobia o sólo una de las dos
se exponen los signos y síntomas suges-
• Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y, en los casos
sugestivos, mediante pruebas complementarias apropiadas tivos de patología intracraneal. En estos
supuestos, se debe realizar una prueba
Cefalea de tensión crónica de imagen (TAC craneal o RMC).
• Más de 15 días al mes durante 6 meses o más de 180 días al año con esta cefalea La cefalea de presentación súbita pue-
• Al menos 2 de las siguientes características del dolor: de ser, sobre todo en jóvenes y adultos,
– Opresivo la forma de presentación de enfermeda-
– Intensidad leve a moderada des graves, como la hemorragia suba-
– Bilateral racnoidea, la hemorragia parenquimato-
– No aumenta al subir escaleras o con ejercicio rutinario
sa, la meningitis u otras causas de HIC;
• Cumple las dos características siguientes:
sin embargo, también aparece en entida-
– No hay vómitos
des benignas como la migraña.
– Puede haber 1 de los siguientes: náuseas, fotofobia o fonofobia
La cefalea que aumenta en su fre-
• Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y, en los casos
sugestivos, mediante pruebas complementarias apropiadas cuencia, intensidad o duración, o que
no responde al tratamiento que previa-
mente era eficaz sugiere una patología es-
Cefalea de tensión. Es más común nica están asintomáticos; otros, sufren ce- tructural. Sin embargo, en las migrañas,
por encima de los 10 años. Atendiendo a falea occipital leve al despertar que dis- se observa, tras años de evolución, que
la frecuencia del dolor, se distinguen dos minuye a lo largo del día, y otros, cefa- las crisis se hacen más frecuentes y pro-
tipos de cefaleas de tensión: episódica lea pulsátil frontal durante el día. longadas aunque menos intensas, o tam-
y crónica (Tabla IV). El dolor es ligero o Cefalea por abuso de analgésico o bién, que disminuye la eficacia de un tra-
moderado, bitemporal, bifrontal u holo- de rebote. El diagnóstico se hace por la tamiento sintomático o preventivo tras su
craneal, opresivo, comúnmente vesper- historia. El tratamiento consiste en la su- uso prolongado.
tino, y raramente se asocia con náuseas presión brusca de analgésicos y como Las cefaleas que se agravan con el
o vómitos. Los pacientes tienen dolor a medicación de ayuda para el síndrome de esfuerzo físico o con maniobras de Val-
diario o varias veces por semana. La ce- abstinencia se recomienda naproxeno, salva (tos, estornudo, defecación) consti-
falea, en muchos casos, permanece in- amitriptilina y metoclopramida y, en ca- tuyen un grupo heterogéneo que abarca
variable durante meses o años y, a me- so necesario, el tratamiento profiláctico cefaleas primarias (migraña) y secunda-
nudo, subyacen situaciones de estrés en adecuado en cada caso. rias (vasculares, tumorales o anomalías
casa o en el colegio. La exploración ge- craneocervicales). Por otro lado, algunas
neral y neurológica es normal. Cefalea mixta cefaleas primarias pueden desencade-
Cefalea postraumática. La cefalea Es la combinación, en el mismo pa- narse por el ejercicio (cefalea punzante
como secuela de TCE es mucho menos ciente, de varios patrones de cefalea; lo idiopática, cefalea por estímulos fríos, ce-
frecuente en niños que en adultos. Si la ce- más frecuente, la asociación de cefalea falea benigna de la tos, cefalea benigna
falea se prolonga, está indicado repetir vascular y cefalea tensional. por ejercicio físico y cefalea asociada a la
el examen radiológico para descartar quis- actividad sexual). En estos casos, la ex-
te leptomeníngeo o hematoma subdural. SIGNOS DE ALARMA DE PATOLOGÍA ploración neurológica y las pruebas com-
Cuando los pacientes tienen cefalea du- ESTRUCTURAL INTRACRANEAL. plementarias son normales.
rante más de 12 semanas después del DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la infancia, las cefaleas que se pre-
traumatismo, en ausencia de síntomas de sentan o se agravan con el sueño sugie-
El pediatra deberá conocer los sig-
HIC y con examen neurológico y pruebas ren un síndrome de HIC. Otras cefaleas
nos y síntomas de alarma de patología
complementarias normales, se debe pen- desencadenadas con el sueño (arteritis
intracraneal y, así, diferenciar la cefalea
sar en una cefalea secundaria a estrés. orgánica de la cefalea primaria o fun- temporal, cefalea en racimos, hemicránea
Hipertensión arterial crónica. Mu- cional. paroxística crónica, cefalea hípnica) son
676 chos niños con hipertensión arterial cró- excepcionales en la infancia.
 El patrón temporal nos ayuda en el en-
foque de un niño con cefalea. En una ce-
falea aguda (Algoritmo I), la existencia o
ausencia de fiebre es una importante cla-
ve diagnóstica. En los niños con fiebre y
cefalea, se valorarán cuidadosamente los
signos y síntomas de meningitis o de en-
cefalitis. Además de la fiebre y de los sig-
nos meníngeos, otro hallazgo diagnósti-
co primordial es la presencia o no de sín-
tomas y signos neurológicos. Si existen
signos de focalidad, signos de HIC u otros
síntomas de sospecha de patología es-
tructural, se debe practicar una TAC cra-
neal, incluso en presencia de fiebre (que
sugiere patología infecciosa del SNC), pa-
ra descartar un absceso u otra patología
intracraneal. La anamnesis podrá descu-
brir circunstancias relevantes como: el an-
tecedente de una punción lumbar o de un
TCE, la toma de fármacos, drogas o adi-
tivos, la posibilidad de hipoglucemia o la
práctica de un ejercicio físico intenso pre-
vio a la cefalea. Ante un TCE en la infan-
cia, debemos considerar la posibilidad de
maltrato. Una cefalea aguda puede ser el
debut de una migraña; sin embargo, no
se podrá asegurar hasta que no se hayan
producido otros episodios similares, si
bien, la existencia de antecedentes fami-
liares favorece este diagnóstico. En todo
paciente con cefalea aguda, hay que des-
cartar una hipertensión arterial. Finalmente,
no debemos olvidar que la causa más fre-
cuente de cefalea aguda en la infancia
son las infecciones sistémicas (sobre to-
do, viriasis) y localizadas (otitis, sinusitis).
La cefalea aguda recurrente (Algorit-
mo II) casi siempre corresponde a una ce-
falea primaria: migraña o cefalea tensional
episódica. Las características clínicas di-
ferenciales entre ellas se exponen en la ta-
bla VI. En ambas, los datos clínicos son
diagnósticos. Sin embargo, las migrañas
complicadas deben distinguirse de otros
padecimientos del SNC. Así, cuando los
síntomas sugieren una migraña hemipléji-
ca se debe excluir un infarto cerebral; la
migraña basilar no debe confundirse con
crisis, encefalitis, enfermedad desmielini-
zante, TCE, anomalías craneocervicales o
enfermedad metabólica intermitente; y la
migraña oftalmopléjica debe diferenciar-
se de un aneurisma de la arteria comuni-
cante posterior. En procesos expansivos
o malformaciones situadas en el interior de
Muy sugestivos
TABLA V.
• Síntomas y/o signos neurológicos persistentes Signos de
• Alteraciones visuales persistentes alarma de
• Edema de papila patología
estructural
Sugestivos
• Cefalea intensa de aparición súbita
• Cefalea progresiva
• Cambio en las características de una cefalea crónica
• Dolor muy localizado
• Dolor que despierta al paciente durante el sueño
• Dolor que se desencadena con el esfuerzo físico, la tos o los cambios posturales
• Cefalea diaria por las mañanas
• Migraña con aura prolongada (acompañada)
• Cefalea que se acompaña de signos o síntomas neurológicos: crisis epilépticas,
discromías, cambios de carácter o disminución del rendimiento escolar
• Cefalea en menores de 5 años
• Náuseas o vómitos sin causa evidente, sobre todo si no coinciden con la cefalea
• Alteración significativa en la velocidad normal de crecimiento
Migraña Cefalea tensional TABLA VI.
Localización Unilateral o bilateral Bilateral Diferencias entre
migraña y
Tipo de dolor Pulsátil u opresivo Opresivo
cefalea tensional
Frecuencia Intermitente Intermitente o continua en la infancia
Cambio en el aspecto físico Frecuente No
Fotofobia y fonofobia Frecuente No
Náuseas y vómitos Frecuente No
Intensidad Moderada-grave Ligera-moderada
Síntomas neurológicos Posibles No
Aura Posible No
Antecedentes familiares Frecuentes Posible
los ventrículos, se puede producir hidro- falea muy intensa, vómitos incoercibles,
cefalia intermitente por bloqueo transitorio alteración del estado de conciencia, sos-
de la circulación del LCR. pecha de HIC, hipertensión arterial, papi-
Entre las cefaleas crónicas (Algoritmo ledema) determinarán la derivación del
III), las más frecuentes son las cefaleas paciente a un servicio de urgencia hospi-
tensionales. Las cefaleas crónicas de lar- talaria, para reevaluación diagnóstica y,
ga duración son, generalmente, de natu- tratamiento inmediato o ingreso, si preci-
raleza benigna. Por el contrario, las ce- sa. En el seguimiento en consulta de una
faleas crónicas progresivas precisan de cefalea sin características de organicidad,
una evaluación inmediata. se puede recabar del niño y de los padres
En los niños con cefalea intensa, pe- información adicional mediante un “ca-
ro sin signos o síntomas de alarma, la lendario de cefaleas”, que permita el aná-
anamnesis y la exploración permiten, en lisis pormenorizado de las características
muchos casos, determinar la benignidad de cada episodio, así como la asignación
del cuadro y tranquilizar al paciente y su a un determinado patrón de cefalea, la
familia. En ocasiones, puede ser necesa- evaluación del impacto de la cefalea so-
rio realizar algunas pruebas complemen- bre la calidad de vida y la revisión de las
tarias (radiografía de senos, examen of- estrategias y resultados del tratamiento
talmológico, analítica). En algunos casos, llevado a cabo en cada niño.
las características del cuadro clínico (ri- En resumen, el pediatra debe dife-
gidez de nuca, síntomas neurológicos de- renciar la cefalea secundaria intracrane-
ficitarios, signos neurológicos focales, ce- al (que puede necesitar evaluación y tra- 677
 cios de relajación, retroalimentación elec-
TABLA VII. Primera opción (cefalea tensional o migraña) tromiográfica (que intenta conseguir la re-
Fármacos • Paracetamol: 10-20 mg/kg; adultos 500-1.000 mg, oral o rectal lajación de los músculos pericraneales) o
empleados en el • Ibuprofeno: 10-20 mg/kg; adultos 400-1.200 mg, oral
térmica (que intenta aumentar la tempe-
tratamiento • Ácido acetilsalicílico: 10-20 mg/kg; adultos 500-1.000 mg, oral, soluble o efervescente
agudo de la ratura distal por vasodilatación periférica),
• Naproxeno (Naprosyn®): 10 mg/kg; adultos 500-1.100 mg, oral o rectal
cefalea psicoterapia, acupuntura o hipnosis, que
• Alguno de los previos + metoclopramida (Primperan®): 0,2 mg/kg; adultos 10 mg
oral; o domperidona (Motilium®): niños de menos de 7 años 30 mg rectal; de más de pretenden disminuir la necesidad crónica
7 años y adultos 10-20 mg oral o 30-60 mg rectal de analgésicos.
• Metamizol (Nolotil®): 10-25 mg/kg; adultos 575-1.000 mg, oral o rectal
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Segunda opción (migraña refractaria)
AGUDO
• Sumatriptán (Imigran®) nasal: 20 mg
Los analgésicos convencionales ad-
ministrados en dosis adecuadas son efi-
caces en la mayoría de los niños con ce-
TABLA VIII. • Propanolol (Sumial®): niños 1-2 mg/kg/día; adultos 40-160 mg/día en 2-3 dosis. En falea. Los triptanes deben reservarse pa-
Fármacos niños menores de 35 kg, iniciar con 10-20 mg; en mayores con 20-40 mg ra los casos de migraña refractaria.
empleados en el • Flunarizina (Sibelium®): 5-10 mg/día en dosis única nocturna
tratamiento • Ciproheptadina (Dynamogen®): 0,2-0,4 mg/kg/día o 4-16 mg/d, en 2-4 dosis Está indicado, tanto en la migraña co-
preventivo de la • Pizotifeno (Sandomigran®): 0,25-0,5 mg dos veces al día o 1 mg en dosis única mo en otros tipos de cefaleas, siempre
migraña nocturna
que el dolor interfiera con las actividades
• Ácido valproico (Depakine®): 400-1.000 mg/día en dos dosis
de la vida diaria (Tabla VII). En la migra-
• Topiramato (Topamax®): 1-3 mg/kg/día en dos dosis; adultos: 25-200 mg/día
ña, la medicación debe administrarse lo
• Gabapentina (Neurontin®): 900-1.200 mg/día en tres dosis
antes posible, antes de que el episodio
• Amitriptilina (Deprelio®): 10-75 mg/día en una sola dosis nocturna
de cefalea esté plenamente instaurado.
• Imipramina (Tofranil®): 25-75 mg/día en una sola dosis nocturna
La elección del fármaco, la dosis y la ru-
ta de administración dependerá de las ca-
tamiento urgente) de la cefalea primaria al niño en un lugar tranquilo a descansar, racterísticas de cada ataque, de las con-
(que, en todo caso, precisa tratamiento evita que, algunos, utilicen la cefalea co- traindicaciones y de las preferencias de
sintomático o diferido). Ahora bien, ade- mo una forma de llamar la atención de los cada paciente. En las crisis leves o mo-
más de reconocer al niño con cefalea que padres. Los baños de agua caliente, los deradas, se utilizan analgésicos suaves o
necesita ser derivado al medio hospitala- masajes, el calor local y, en general, las antiinflamatorios no esteroideos. Los más
rio, el pediatra, también, debe ser capaz técnicas de relajación pueden colaborar usados en la infancia son: paracetamol,
de manejar muchos niños con cefalea ba- en el alivio de la cefalea tensional. ibuprofeno y ácido acetilsalicílico. La co-
nal, proporcionando a las familias alivio En niños con cefalea recurrente o cró- existencia de alteraciones digestivas ha-
sintomático y seguridad, sobre la base de nica, se deben identificar y si es posible ce que, ocasionalmente, haya que recu-
una evaluación clínica y un seguimiento modificar o suprimir los factores desen- rrir a otras vías de administración distin-
rigurosos. cadenantes, particularmente el estrés. En tas de la oral (rectal, parenteral), o al uso
los niños pueden ponerse de manifiesto precoz de antieméticos (metoclopramida)
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA situaciones de exceso de tareas, dificul- o procinéticos (domperidona), que ate-
El tratamiento de la cefalea comien- tades de aprendizaje o problemas psico- núan las náuseas y mejoran la motilidad
za con un diagnóstico correcto y una ex- sociales, que deben tratarse específica- gastrointestinal. En casos refractarios, se
plicación atenta al niño y sus familiares mente, reordenando las actividades co- puede administrar metamizol. La ergota-
acerca de su padecimiento, de las op- tidianas, con apoyo escolar adecuado o mina oral o rectal se usa cada vez menos,
ciones de tratamiento y de su posible mediante un abordaje psicosocial indivi- debido a su farmacocinética errática, sus
evolución. dualizado. frecuentes efectos secundarios y a la exis-
Una vida sana, con un sueño regular, tencia de fármacos alternativos mejores,
TRATAMIENTO NO ejercicio moderado y una dieta adecua- como los triptanes.
FARMACOLÓGICO da pueden disminuir la frecuencia de los Los triptanes son drogas antimigraño-
En general, las pautas y los métodos episodios. Sólo deben realizarse dietas sas específicas, que actúan como ago-
de tratamiento no farmacológico son úti- restrictivas en aquellos pacientes con mi- nistas potentes y selectivos de la seroto-
les tanto en la migraña como en la cefa- graña, en quienes se identifique una re- nina. En adultos, el sumatriptán ha mos-
lea tensional, y pueden aplicarse para el lación causal entre un determinado ali- trado su eficacia en numerosos estudios.
tratamiento agudo y preventivo. mento y los episodios de cefalea. La biodisponibilidad tras inyección sub-
En el episodio agudo, un ambiente os- Tanto en la cefalea vascular como ten- cutánea es de un 96% y los niveles tera-
curo y en silencio y el sueño ayudan a re- sional de larga evolución, se emplean dis- péuticos en plasma se alcanzan en 10 mi-
678 solver los episodios de migraña. Ubicar tintas terapias alternativas, como: ejerci- nutos; mientras que por vía oral, la biodis-
 Fármacos Efectos secundarios y contraindicaciones
TABLA IX.
Analgésicos-antiinflamatorios Efectos
• Paracetamol “Rash”, neutropenia, pancitopenia (raros). CI: I. hepática
secundarios más
frecuentes y
• Ibuprofeno Dolor gástrico. CI: úlcera, alergia, asma e I. hepática y renal grave contraindicaciones
• Ácido acetilsalicílico Dolor gástrico, hemorragia, tinnitus. CI: úlcera, alergia, asma, coagulopatía, I. hepática o renal de los fármacos
• Naproxeno (Naprosyn®) Dolor gástrico. CI: úlcera, alergia, asma, I. hepática o renal empleados en la
• Metamizol (Nolotil®) Hipotensión, leucopenia. CI: alergia, aplasia medular cefalea

Antieméticos
• Metoclopramida (Primperan®) Efectos extrapiramidales (distonía, temblor, acatisia, crisis oculogiras)*
• Domperidona (Motilium®) Efectos extrapiramidales (más raros)*

Triptanes
• Sumatriptán (Imigran®) Parestesias, epigastralgia, sensación de calor, mareo, enrojecimiento, rigidez de nuca, molestias
en el pecho. CI: arteriopatía, I. coronaria y cerebrovascular y en migraña hemipléjica o basilar

Derivados ergotamínicos
• Ergotamina (Cafergot®, Náuseas, vómitos, diarrea, calambres, vértigo, vasoconstricción periférica, ergotismo y cefalea
Hemicraneal®) por ergotamínicos. CI: arteriopatía, I. coronaria y cerebrovascular, hipertensión y embarazo. No
usar con triptanes en 12-24 horas

Betabloqueantes
• Propanolol (Sumial®) Bradicardia, hipotensión, fatiga, trastornos del sueño, depresión y broncoespasmo CI: asma,
bloqueo cardiaco, I. cardiaca, diabetes y en migraña complicada o basilar

Antagonistas del calcio

• Flunarizina (Sibelium®) Aumento de peso, somnolencia, fatiga, depresión, parkinsonismo. CI: depresión, parkinsonismo

Antagonistas de la serotonina
• Ciproheptadina (Dynamogen®) Aumento de peso, boca seca, somnolencia, depresión. CI: enfermedad coronaria, vasculopatía,
• Pizotifeno (Sandomigran®) hipertensión arterial, conectivopatías, trastorno hepático o renal y embarazo

Antiepilépticos
• Ácido valproico (Depakine®)
• Topiramato (Topamax®)
• Gabapentina (Neurontin®)
Aumento de peso, temblor, somnolencia, alopecia, plaquetopenia y hepatopatía. CI:
hepatopatía, citopenias, alteraciones del ciclo de la urea y enfermedades mitocondriales
Somnolencia, alteración cognitiva, nerviosismo, pérdida de peso, litiasis y parestesias.
Somnolencia, mareo, ataxia, astenia y cansancio

Antidepresivos
• Amitriptilina (Deprelio®) Aumento de peso, boca seca, somnolencia, taquicardia, temblor, visión borrosa, retención
• Imipramina (Tofranil®) urinaria y ansiedad

* En EE.UU., contraindicados en menores de 12 años (los niños tienen un umbral para efectos adversos extrapiramidales mucho
menor); CI: contraindicaciones; I: insuficiencia.

ponibilidad es sólo del 14% y se alcanzan
niveles terapéuticos en 30-90 minutos. Es-
tas diferencias se reflejan en la respues-
ta clínica. Las reacciones adversas con
sumatriptán son frecuentes, pero, gene-
ralmente, ligeras y de corta duración; so-
bre todo, hormigueo, sensación de calor
y, con menos frecuencia, mareo, rubor, do-
lor o rigidez de nuca y dolor torácico.
La experiencia en niños es relativa-
mente escasa. Se ha usado sumatriptán
subcutáneo, en dosis de 0,06 mg/kg, con
resultado favorable. En adolescentes, el
uso oral de sumatriptán (100 mg) y nara-
triptán (2,5 mg) no mostró una eficacia sig-
nificativa superior al placebo, probable-
mente por la corta duración de los ata-
ques. Sin embargo, se han llevado a ca-
bo estudios randomizados, doble ciego,
controlados con placebo, que demues-
tran la eficacia y buena tolerabilidad del
sumatriptán intranasal en niños y en ado-
lescentes.
En todo caso, dado el carácter más
leve de la migraña infantil y la buena res-
puesta, en general, a los analgésicos con-
vencionales, debería reservarse el trata-
miento con triptanes en la infancia, a los
casos de migraña refractaria a otras me-
didas terapéuticas.
Tratamiento del estado migrañoso.
El tratamiento se realiza en el medio hos-
pitalario y consiste en una combinación
de rehidratación, sedación intravenosa,
antieméticos, analgesia con metamizol
iv o sumatriptán subcutáneo, dexameta-
sona y, en ocasiones, oxígeno al 100%.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROFILÁCTICO
El tratamiento farmacológico pre-
ventivo sólo debe utilizarse en niños con
episodios de cefalea frecuentes o in-
tensos o en aquellos que no respondan
al tratamiento sintomático. 679
 Tratamiento farmacológico
profiláctico de la migraña (Tabla VIII)
El tratamiento preventivo o profilácti-
co de la migraña tiene una eficacia limi-
tada (algo más de un 50% tienen una re-
ducción mayor o igual al 50% en la fre-
cuencia de los ataques) y produce, a me-
nudo, efectos adversos derivados de los
fármacos administrados (Tabla IX). Así
pues, sólo debería considerarse en niños
con ataques frecuentes o intensos, que
no respondan al tratamiento sintomático.
En cuanto a la frecuencia de los episo-
dios, la recomendación de tratamiento pro-
filáctico varía, según los diversos autores,
de más de 2 a más de 5 ataques al mes.
Sin embargo, según la intensidad, debe
considerarse el tratamiento preventivo, in-
cluso con menos ataques, en aquellos pa-
cientes con episodios intratables prolon-
gados (estado migrañoso), con síntomas
incapacitantes (vómitos incoercibles) o si
existen efectos indeseables graves con el
uso de la medicación sintomática.
Antes de comenzar la profilaxis, el pa-
ciente o sus padres recogerán las carac-
terísticas de los episodios en un calen-
dario de cefaleas, lo que permitirá, des-
pués, valorar el resultado del tratamiento.
Cualquier medicación que se utilice, de-
be iniciarse con dosis bajas y aumentar-
se lentamente. Las familias deben estar
informadas de que el intervalo mínimo ne-
cesario para que una profilaxis sea eficaz
es de 3 meses y, también, de los posibles
efectos secundarios de la medicación.
Los fármacos más empleados en la
infancia son la flunarizina (bloqueante de
los canales de calcio) y el propanolol (be-
tabloqueante adrenérgico). Los anticon-
vulsivantes posiblemente actúan en la pro-
filaxis de la migraña inhibiendo los neu-
rotransmisores excitatorios. El más usado
es el ácido valproico, pero también pare-
cen ser eficaces gabapentina, topirama-
to y tiagabina. Los antagonistas de la se-
680
rotonina, pizotifeno y ciproheptadina, se
usan con frecuencia en niños, aunque no
se ha demostrado su eficacia. La amitrip-
tilina, un antidepresivo tricíclico, se em-
plea ocasionalmente en la profilaxis de la
migraña, especialmente cuando se aso-
cia a cefalea de tensión.
El tratamiento profiláctico debe admi-
nistrarse entre 3 y 12 meses, y la retira-
da se realiza de forma gradual para evi-
tar el efecto rebote.
Tratamiento farmacológico
profiláctico de la cefalea tensional
Los tratamientos farmacológicos más
empleados en la cefalea tensional son los
antidepresivos tricíclicos y los inhibidores
selectivos de la recaptación de la seroto-
nina. Pueden ser útiles pautas cortas de
antiinflamatorios no esteroideos en caso
de contractura muscular y ansiolíticos
en caso de ansiedad asociada. Ocasio-
nalmente, se emplean infiltraciones loca-
les con anestésicos o con toxina botulí-
nica.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** Artigas J, Garaizar C, Mulas F, Rufo M.
Cefaleas en la infancia y adolescencia.
Madrid: Ergon; 2003.
Revisión exhaustiva de las cefaleas en la in-
fancia realizadas por neuropediatras de reco-
nocido prestigio, que será una referencia du-
rante mucho tiempo en nuestro país.
2.*** Diener HC, Kaube H, Limmroth V. A prac-
tical guide to the management and pre-
vention of migraine. Drugs 1998; 56: 811-
24.
Revisión muy útil del tratamiento agudo y pre-
ventivo de la migraña.
3.** Domínguez Salgado M, Santiago Gó-
mez R, Campos Castelló J, Fernández
de Pérez Villalaín MJ. La cefalea en la
infancia. Una aproximación diagnósti-
ca. An Esp Pediatr 2002; 57: 432-43.
Revisión del abordaje diagnóstico de la cefa-
lea en la infancia.
4.* Evans RW, Lipton RB. Topics in migrai-
ne management. A survey of headache
specialists highlights some controver-
sies. Neurol Clin 2001; 19: 1-21.
Algunas de las controversias revisadas tienen
interés.
5.** Fenichel GM. Headache. En: Fenichel
GM, editor. Clinical pediatric neurology,
4ª ed. Philadelphia: WB Saunders Com-
pany; 2001; p. 77-89.
Aproximación a la cefalea como síndrome en
un texto clásico de neuropediatría.
6.** Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998; 351:
1043-51.
Clara y bien documentada revisión de la mi-
graña.
7.*** Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Mi-
graine. Current understanding and tre-
atment. N Engl J Med 2002; 346: 257-
70.
Puesta al día, por tres expertos especialistas,
de la patofisiología y el tratamiento de la mi-
graña en adultos, con un análisis cuidadoso de
los triptanes.
8.** Grupo de estudio de cefaleas de la So-
ciedad Española de Neurología. Actitud
diagnóstica y terapéutica en la cefalea.
Recomendaciones 1999. Madrid: Ergon;
1999.
Manual sistematizado y didáctico realizado por
neurólogos expertos del Grupo de Cefaleas de
la SEN.
9.*** Headache Classification Committee of
the International Headache Society: clas-
sification and diagnostic criteria for he-
adache disorders, cranial neuralgias and
facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl
7): 1-96.
En la actualidad, constituye la clasificación
de referencia en adultos, pero también en ni-
ños, de las cefaleas y otras algias craneofa-
ciales.
10.** Rothner AD. Headache. En: Swaiman
KF, Ashwal S, editores. Pediatric Neu-
rology, 3ª ed. St. Louis: Mosby-Year
Book; 1999; p. 747-58.
Su clasificación de las cefaleas según el “pa-
trón temporal” resulta muy útil en el enfoque
diagnóstico.
11.* Singh BV, Roach ES. Diagnosis and ma-
nagement of headache in children. Ped
Rev 1998; 19: 132-6.
Concisa e interesante revisión de la cefalea in-
fantil.
Caso clínico
Niño de siete años de edad que acu-
de, remitido por su pediatra, al servicio
de urgencias, por presentar cefalea de
30 días de evolución. Los antecedentes
personales son irrelevantes. El desa-
rrollo psicomotor es normal, hace 2º de
primaria con buen rendimiento, la motri-
cidad y el lenguaje son normales, no hay
alteraciones sensoriales, su grado de au-
tonomía es adecuado para su edad y es
sociable y cariñoso. No se aprecian pro-
blemas en casa ni en el colegio. Entre
los antecedentes familiares, destaca mi-
graña en varios miembros de la familia
materna.
Hace 30 días comienza a manifestar
cefalea ligera-moderada, sin predomi-
nio horario, no sabe precisar si opresiva
o pulsátil que, a veces, interfiere en sus
actividades cotidianas y cede con anal-
gésicos y reposo. Ocasionalmente le ha
despertado por la noche. En los últimos
5 días, la cefalea se ha hecho más fre-
cuente e intensa, fundamentalmente ma-
tutina, de localización frontal y occipital,
acompañándose de vómitos repetidos.
Los padres han notado en las últimas se-
manas cambio de carácter.
En la exploración, presenta buen es-
tado general, exploración general normal
salvo ligera tortícolis. En la exploración
neurológica, el paciente está consciente
y orientado y colabora bien en la explo-
ración; los signos meníngeos son nega-
tivos; la fuerza y el tono son normales; los
reflejos osteotendinosos se muestran
vivos, sin aumento de área y simétricos;
los reflejos cutáneo-plantares son flexo-
res; los pares craneales no revelan alte-
raciones, y en la exploración de la mar-
cha y sus variantes se aprecia ligero au-
mento de la base de sustentación e im-
posibilidad para la marcha en tandem,
sin dismetría, ni movimientos involunta-
rios. El fondo de ojo, dificultoso por falta
de colaboración, parece normal.
Se realiza TAC craneal que muestra
una ligera-moderada hidrocefalia triven-
tricular y una masa ligeramente hipo-
densa en vérmis cerebeloso, que com-
prime y desplaza el cuarto ventrículo, y
que capta contraste. La RMC mostraba
una masa en vérmis cerebeloso hipoin-
tensa en T1 y T2. El diagnóstico anato-
mopatológico del tumor fue de medulo-
blastoma.
El tratamiento consistió en cirugía se-
guida de radioterapia. Durante los dos
años de evolución que han transcurrido,
el tumor no ha recidivado.
681
ALGORITMO I:
CEFALEA CEFALEA AGUDA EN LA INFANCIA
AGUDA EN LA
INFANCIA

CEFALEA AGUDA*

CON FIEBRE Antecedente de SIN FIEBRE

punción lumbar

Signos meníngeos CEFALEA Exploracion neurológica Exploración neurológica

POSTPUNCIÓN alterada normal

NO SÍ TAC/RMC HTA

TCE LEVE

Normal HEMORRAGIA TUMOR MALTRATO

1ª CRISIS DE
MIGRAÑA

Punción lumbar

EJERCICIO
INTENSO

Normal Alterada
HIPOGLUCEMIA

FÁRMACOS
ENFERMEDAD INFECCIÓN MENINGITIS ENCEFALITIS PSEUDOTUMOR DROGAS Y
SISTÉMICA LOCALIZADA CEREBRI ADITIVOS

ALTERACIÓN
TÉMPORO-
MANDIBULAR

ANOMALÍAS
OCULARES

NEURALGIA
OCCIPITAL

HTA: hipertensión arterial; TCE: traumatismo craneoencefálico.

*Muchas causas de cefalea aguda pueden producir cefalea recurrente o crónica.
682
 ALGORITMO II:
CEFALEA AGUDA RECURRENTE EN LA INFANCIA CEFALEA
AGUDA
RECURRENTE
EN LA
CEFALEA AGUDA RECURRENTE INFANCIA

SOSPECHA DE ORGANICIDAD MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA

SÍ NO

Tensión arterial elevada HTA O FEOCROMOCITOMA

TAC/RMC

Reagudización con procesos SINUSITIS

respiratorios

Matutina, TDAH y ronquidos SÍNDROME DE APNEA

OBSTRUCTIVA EN EL SUEÑO

Vespertina y dificultad de visión ALTERACIÓN DE AGUDEZA VISUAL

Precipitada por tos, ejercicio, CEFALEA POR TOS, EJERCICIO, FRÍO,

sustancias frías, coito o ayuno COITO O AYUNO

Pinchazos localizados CEFALEA PUNZANTE IDIOPÁTICA

Unilateral, breve e intensa CEFALEA EN RACIMOS

Unilateral, breve y pluricotidiana HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CRÓNICA

HTA: hipertensión arterial; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

683
ALGORITMO III:
CEFALEA CEFALEA CRÓNICA EN LA INFANCIA
CRÓNICA EN
LA INFANCIA

CEFALEA CRÓNICA

Exploración neurológica normal Exploración neurológica alterada

No progresiva Progresiva
TAC/RMC

CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA TUMOR

HEMATOMA CEREBRAL
ABSCESO CEREBRAL
HIDROCEFALIA
TA elevada HTA

DEPRESIÓN

ANEMIA

Astenia, anorexia

ENFERMEDAD SISTÉMICA CRÓNICA

LEUCEMIA

Matutina, TDAH y ronquidos SÍNDROME DE APNEA

OBSTRUCTIVA EN EL SUEÑO

Abuso de analgésicos CEFALEA DE REBOTE

TA: tensión arterial; HTA: hipertensión arterial; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

684