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Lésions ligamentaires de la MP du pouce

Docteur Sylvie Carmès


Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe

DIU main -Martinique - Janvier 2022


4 lésions à distinguer (en dehors des luxations)

LLI (LCM)
LLE (LCL)
Capsule dorsale
Plaque palmaire

Connaître l’anatomie

Anatomie ligamentaire de la MP du pouce

M1 1: Fx principal du LLI
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
2: Fx accessoire du LLI
P1 3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
5: Sésamoïde

Le ligament collatéral possède 2 Fx:


✍ Le Fx principal s’insère sur la partie proximate de P1
✍ Le Fx accessoire s’insère sur la PP et le sésamoïde

Le ligament collatéral médial est plus court et plus


épais que le ligament collatéral latéral

La PP$ en 3 parties:
LMS (fin - fragile)
LSP (épais - solide)
et les 2 sésamoïdes entre les deux

Les deux Faisceaux du ligament collatéral

Extension : Tension du Fx Acc


Flexion : Tension du Fx Principal +++ testing clinique

Anatomie ligamentaire de la MP du pouce:


Les Faisceaux du ligt collatéral

1: Fx principal du LLI
2: Fx accessoire du LLI
3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
5: Sésamoïde
2

Du côté médial
Expansion dorsale de
l’adducteur du pouce

Ligament collatéral médial


Du côté latéral

LCL EPB
Dossière APB APB
Opp

FPB

FPB
Du côté dorsal

EPL et EPB sont stabilisés par les bandelettes sagittales


Les fibres de l’EPB se confondent avec celles de la
dossière dans 70% des cas et ne s’insèrent alors pas sur P1

Elles ne sont donc pas


lésées dans les entorses
de la MP du pouce
POUVEZ-VOUS NOMMER CHACUNE DES
STRUCTURES DE CETTE COUPE PASSANT PAR
LA MP DU POUCE ?

Adductor pollicis
: Aponévrose de l’adducteur
: Expansion de l’abductor
pollicis longus
: Insertion Opponens pollicis
brevis
: Extensor pollicis longus
: Extensor pollicis brevis
: Fx principal du LLI
- Fx accessoire LLI : Fx
principal du LLE
- Fx accessoire LLE
: Flexor pollicis longus
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• A distal avulsion of the ulnar collateral ligament (UCL) at the thumb


metacarpophalangeal joint (MPJ) becomes irreducible and retracted
more often than a distal avulsion of the radial collateral ligament at the
MPJ due to which comparatively different feature of the respective
aponeuroses?

A. Collateral ligament coverage

B. Stiffness

C. Attachment to sesamoid

D. Accessory collateral ligament attachment

E. Volar plate enhancement


• Active exion of the thumb metacarpophalangeal
joint is primarily attributed to which muscle and
innervation?

• Flexor pollicis longus innervated by the anterior interosseous


nerve

• Flexor pollicis brevis innervated by the median and ulnar nerves

• Opponens pollicis innervated by the median nerve

• Abductor pollicis brevis innervated by the median nerve

• Adductor pollicis innervated by the median and ulnar nerves


fl
• Caetano et al. noted that in 60 hands (of 30 cadavers), the deep head of the FPB was
absent in nine hands (15%). When the deep head of the FPB is present, the muscle was
innervated by the the median and ulnar nerves (78.4%, n = 40), ulnar nerve alone (19.6%,
n = 10), or the median nerve alone (1.9%, n = 1).

• Homma et al. reported that nerve branches from the recurrent nerve (median), an
accessory recurrent nerve (median), and the deep motor nerve (ulnar) commonly form
two anastomotic loops within the deep thenar muscles (thenar loop) and between
opponens pollicis and the super cial head of the FPB (intra-thenar loop) which may
explain the variability in innervation to the thenar musculature, speci cally the FPB. Notably,
a palmar anastomosis between the recurrent branch of the median nerve and the deep
branch of the ulnar nerve (Riche-Cannieu) can result in ulnar innervation to the thenar
muscles.

• Roy et al. reported on six studies (n = 501 hands) and reported the overall pooled
prevalence of Riche-Cannieu anastomosis of 55.5% with a subgroup analysis of four
cadaver studies (n = 135 hands) indicating a prevalence of 52.1% compared to a subgroup
analysis of two electrophysiological studies (n = 366 hands) with a prevalence of 78.5%.
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Mobilité de la MP du pouce
❖ L’articulation la plus variable
de l’organisme - distribution
-bimodale sur 750 cas
❖ Flexion de 76° (40-126°)
❖ Extension de 35° (0-72°)
❖ Arc de mobilité de 110°
(55-176°)
❖ Les femmes sont plus mobiles
(99°) que les hommes (86°)
Hirsch D. J Biomechancis 1974; 7: 343-346
❖ Mobilité « utile » : 21° Palmer AK. JHS 1978,3:542-546

Hume MC et al. Functional range of motion of the joints of the thumb. JHS 1990; 15A: 240~43.
Anatomie de la MP du pouce

❖ Forme variable, on décrit deux


types de tête métacarpienne
❖ Plate (mobilité limitée -77%)
❖ Ronde (plus grande mobilité
- 106°)
❖ Les femmes ont plus souvent
(66%) une tête ronde que les
hommes (33%).

Yoshida R et al. Motion and Morphology of the Thumb Metacarpophalangeal Joint. J Hand Surg 2003;28A:753–757.
En pratique clinique

✤ Lésion MP augmente avec raideur pré éxistante

✤ Un pouce raide ne peut être contrôlé, donc plus


vulnérable

Shaw SJ. J Hand Surg 1992; 17B: 164-166


Lésions du LCM ou LLI

✤ Campbell, JBJS 1955, a décrit 24 instabilités ulnaires chroniques chez des gardes-chasse
(Gamekeeper’s thumb)

✤ Bowers, JBJS 1977, a rapporté 50% d’échec dans le traitement conservateur des instabilités ulnaires

✤ Stener, JBJS 1962, a décrit la lésion anatomique qui porte son nom (32 opérées, 42 disséquées)
Mécanisme

✤ 24 cas chirurgicaux: 18 sports en cause


dont 11 accidents de ski, 3 AVP et 3
accidents autres (Etude suédoise)

✤ 1000 cas chirurgicaux en France Alpes: 50%


sport dont 75% ski, 38% AT et 12% accident
domestique ou AVP

✤ Mais en Guadeloupe … pas beaucoup de


traumatisme lié au ski … mais on en voit
régulièrement.
Faut-il tester la MP ?
Questions ? Quelle imagerie ?

Comment faire le diagnostic d’une lésion grave ?


La lésion de Stener est-elle toujours chirurgicale ?

Testing clinique toujours après avoir fait des Rx standards


➤ Eliminer une fracture


Arrachement osseux
associé

✤ Il existe un arrachement osseux


associé dans 30% des cas

✤ L’arrachement est distal dans


90% des cas

✤ Parfois on peut parfois faire le


diagnostic de lésion de Stener
sur la Rx standard
Entorse avec arrachement osseux: grave ?

✤ Série de 30 cas:
Bons résultats chez tous les patients, dans
1/4 des cas pas de cicatrisation.
Si le fragment est volumineux et/ou a subi
une rotation les résultats sont moins bons.

✤ La plupart des auteurs proposent une attitude


chirurgicale si le fragment emporte plus de 30% de la
surface articulaire, le déplacement > 2mm ou la
rotation > 45°

Kuz JE. J Hand Surg 1999;24A:275–282




En l’absence de fracture, les données expérimentales
montrent que le testing de la laxité doit être effectué en
flexion complète (AL parfois nécessaire)

Nothing Capsule UCL &


Position AA cut UCL cut
cut cut PP cut
Full
4° 7° 12° 28° The >90°
good
extension
position
15° for
9° 10° 14° 32° >90°
flexion testing
Full
0° 0° 2° 42° > 90°
flexion

Palmer AK. JHS 1978,3:542-546


Testing clinique
✤ Certains ont proposé > 30° d’instabilité
ulnaire ou > 15° par rapport au côté contro-
latéral

✤ Des médecins de montagne ont décrit le « test


de la bouteille »: si le goulot d’une bouteille
pleine ne peut être tenu entre le pouce et
l’index, c’est le signe d’une lésion grave du
LCM

Heyman P. Injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint: biomechanical and prospective clinical studies on the
usefulness of valgus stress testing. Clin Orthop Rel Res 1993;292:165–71.
Testing radiologique ?

✤ Mêmes limites

✤ Nécessité d’une anesthésie

✤ Nécessite de le faire soi-même

✤ Dans quelle position (flexion complète …)


Dans la majorité des cas
le diagnostic est facile

✤ Soit l’articulation est stable


avec un arrêt franc

✤ Ou bien elle est grossièrement


instable avec une sensation de
mollesse et à l’évidence c’est
Autres petits signes qui peuvent aider au diagnostic
grave de sévérité: Hématome dorsal du pouce, diffusion
distale de l’hémarthrose le long du tendon FPL (signe
une rupture capsulo-ligamentaire)
ème question: existe-t-il une lésion de Stener ?

✤ Le LCM est habituellement rompu au niveau


de son insertion distale (90%)

✤ Lors d’une chute (à ski) le pouce se trouve en


abduction et flexion forcée

✤ En cas de rupture du LCM, lors du retour en


extension, l’aponévrose dorsale s’interpose
entre les deux berges du ligament, c’est la
lésion de Stener
2
Plus de contact entre
les deux moignons de
rupture du LCM
par interposition de
l’aponévrose
Fréquence de la lésion de Stener

Adducteur
LCM

✤ Personne ne sait exactement

✤ Stener a dit que cette lésion pourrait se rencontrer dans plus de 64% des lésion du LCM
(15-64% dans les séries chirurgicales)

✤ Si on considère que toutes les lésions sévères doivent être traitées chirurgicalement, dans 30%
des cas pas de Stener (et pas de chirurgie ?)
DURING SURGERY OF THE MEDIAL SIDE OF THE
THUMB MP JOINT, YOU OBSERVE THIS LESION.
WHAT SHOULD YOU DO AT THAT TIME ?
• Adductor aponeurosis
advancement

• Surgical repair of the ligament


avulsion

• Reconstruction with tendon


autograft

• Open reduction internal xation


of the fracture fragment

• Metacarpophalangeal joint
arthrodesis
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Quelle imagerie peut être une aide au diagnostic ?

✤ La Rx standard est le plus souvent normale

✤ Il existe des signes indirects: un baillement spontané de l’articulation ou une sub-


luxation palmaire

✤ Perte du parallélisme entre une ligne tangente à la base de P et la ligne tangente


au sésamoïde, signe une rupture du LCM

Rochet S. Rupture of the thumb ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint: is it possible to operate
according to the position of sesamoides on dynamic Xray. Chir Main 2007;26:200–5.

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Il existe d’autres techniques

✤ IRM

✤ Sensibilité - %, spécificité - %

✤ Pas toujours disponible, onéreux, peu


pratique

✤ Beaucoup d’artéfacts

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• A 20-year-old recreational basketball player has persistent pain after sustaining


a jamming injury to the left thumb during a game two days ago. Physical
examination reveals swelling and tenderness at the MCP joint. Stress
examination of the thumb reveals instability at both 0° and 30° MCP exion.
An MRI is obtained. What is the most appropriate treatment for this injury?

• Taping and return to play as


tolerated

• Thumb spica splint

• Arthroscopic debridement of
the osteochondral fragment

• Ulnar collateral ligament repair

• Order diagnostic ultrasound


because the MRI is inconclusive

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Echographie ?
) Echographie statique

✤ Sensibilité 88%, spécificité 83-91%

✤ Structures difficiles à identifier,


particulièrement l’aponévrose de
l’adducteur

✤ Opérateur dépendant +++

✤ Toutes les séries rapportent des


faux négatifs
1

) Echographie dynamique

✤ On peut voir plus facilement le LCM et en fléchissant


l’IP on fait bouger l’aponévrose, ce qui permet de
dire facilement si celle si est au-dessus ou au-dessous
du ligament

Pluot E et al. Aspect normal et lesions du ligament collateral ulnaire du pouce : correlations entre echographie, irm et
coupes anatomiques. J Radiol 2007; 88(10):1322-1323
2
Rupture sans lésion de Stener Rupture avec lésion de Stener
Corrélation entre des
images d’anatomie,
d’échographie et d’IRM

Images dans le plan


longitudinal
Correlation des images pour des lésions expérimentales
La correlation est
possible dans les deux
plans (axial and
longitudinal)

Images dans le
plan axial
Traitement

✤ Entorse bénigne: soit rien, soit un strapping ou une autre contention, surtout utile
pour la douleur, durant une dizaine de jours.

✤ Si entorse grave sans lésion de Stener: à semaines d’immobilisation de la


colonne du pouce, soit dans un gantelet plâtré, soit dans une orthèse

✤ Si entorse grave avec lésion de Stener: chirurgie, au mieux avant J


Au delà de J LCM rétracté, jouable jusqu’à J -J

✤ Après (?) semaines: ligamentoplastie


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Technique chirurgicale

✤ AL ou anesthésie loco-régionale

✤ Incision dorso-latérale en aile de mouette

✤ Respect de la branche sensitive dorsale du nerf


radial ++++ (prévenir les patients)

✤ Incision de l’aponévrose dorsale proche du tendon


EPL

✤ Le plus souvent la capsule dorsale et une partie de


la PP sont arrachées

LORS D’UNE INTERVENTION POUR CHIRURGIE DU LLI


DE LA MP DU POUCE, VOUS RENCONTREZ CETTE
STRUCTURE (MARQUÉE PAR UNE FLÈCHE). LA
SECTION DE CETTE STRUCTURE VA ENTRAÎNER ?
• Un dé cit de l’Extensor pollicis
longus
Distal Prox.
• Une anesthésie de la pulpe du
pouce

• Une paralysie de l’Abductor


pollicis brevis

• Un signe de Froment

• Une anesthésie du bord dorso-


radial du pouce
fi
✤ Réinsertion du LCM sur la phalange
(Suture périoste, ancre …)

✤ Un petit fragment osseux arraché peut-


être excisé, s’il est plus gros il doit être
synthésé

✤ L’aponévrose dorsale est refermée au-


dessus du ligament

✤ Immobilisation, le plus souvent orthèse


colonne du pouce, pendant mois avant
d’initier la rééducation

1
Résultats

✤ - % n’ont plus de douleur


après mois

✤ Perte de l’arc de mobilité de


- % (Kapandji - )

✤ - % retrouvent une
préhension et une force de la
pince normales

✤ Grosse MP définitive +/-


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Résultats: séries de cas


75% very good,
15 % good,
8 % average,
2 % poor
✤ Très bons: pouce normal

✤ Bons: pouce stable, absence de douleur mais avec une perte


d’ouverture de la commissure et/ou une diminution de l’arc
de mobilité entre et % par rapport à l’autre côté

✤ Moyen: Raideur entre et % soit en flexion-extension,


soit en ouverture de la commissure

✤ Mauvais: Douleur et/ou instabilité


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La chirurgie est-elle une urgence ?

✤ Les résultats sont moins bons


au-delà de - jours

✤ Après (?) semaines la suture


ligamentaire n’est plus
réalisable et il faut avoir
recours à une ligamentoplastie

Donc « Oui » la réparation chirurgicale


est une urgence « relative »
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Ce qu’il faut retenir:

✤ Plutôt une lésion fréquente

✤ Ne pas opérer tous les patients

✤ Mais ne pas passer à côté d’une lésion de Stener qui


doit bénéficier d’un geste de chirurgie avant J :
suspicion clinique, échographie dynamique (voire
IRM) vont vous guider dans votre diagnostic pour le
meilleur choix thérapeutique.

8
Si vous ratez le diagnostic de Stener ?

✤ l’instabilité va s’accentuer, gène


fonctionnelle croissante

✤ L’articulation va devenir
douloureuse et arthrosique à terme

✤ La chirurgie secondaire est


nécessaire (reconstruction
ligamentaire ou arthrodèse) mais
les résultats sont moins bons
Lésions du ligament collatéral latéral (LCL)
Moins fréquentes

✤ fois moins fréquente que les lésions du


LCM

✤ Il n’y a pas de lésion de Stener

✤ Instabilité dorso-latérale (rotatoire)

✤ Moins impressionnante cliniquement mais


pas très bien tolérée

✤ Chirurgie nécessaire dans les lésions


graves
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Examen clinique et bilan d’imagerie sont les mêmes, ne


nécessite pas d’imagerie particulière
Principes chirurgicaux et techniques similaires

Et pour le plaisir
A CLOSED REDUCTION PERCUTANEOUS PINNING IS PLANNED FOR
AN ACUTE DISPLACED BENNETT'S FRACTURE DISLOCATION OF THE
THUMB BASE.
THE REDUCTION MANEUVER TO OBTAIN ANATOMIC ALIGNMENT
REQUIRES WHAT FORCE TO BE APPLIED TO THE THUMB RAY?

• Radial abduction, supination

• Radial abduction, pronation

• Extension, supination

• Flexion, pronation

• Adduction, pronation
• 33-year-old police of cer presents with intermittent "tearing-like" pain in the
dominant wrist and forearm. This is particularly noted with sessions at the
gun range. Intermittent digital paresthesias are also present with prolonged
activity. Examination of the FPL is demonstrated. This scenario is due to:

• Focal dystonia

• Carpal tunnel syndrome

• Factitious disorder

• Linburg-Comstock anomaly

• Saddle syndrome
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