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Question mise à jour le 1er novembre 2011

institut la ConférenCe H i p p o C r at e

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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

pHarMaColoGie
réaniMation - urGenCes
Bases neurophysiologiques et
évaluation d'une douleur aiguë
et chronique
I-6-65

Dr Céline ROUSSEL
Interne

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Bases neurophysiologiques
et évaluation d’une douleur aiguë
et chronique

Objectifs :
– Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur
chronique.

« La douleur est une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable, associée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion» (IASP :
International Association for the Study of Pain) «.
La nociception est un système neurophysiologique ayant une fonction de signal d’alarme et dont
le but est de protéger l’organisme. Elle détecte les stimulations susceptibles de menacer
l’intégrité physique, les stimuli nociceptifs, capables de produire une lésion tissulaire.
La souffrance se définit par une menace de l’intégrité de la personne physique, psychique et/ou
sociale, plus ou moins marquée, avec sentiments de perte, d’impuissance.

A - BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES : PRINCIPAUX


MECANISMES DE TRANSMISSION ET DE MODULATION DES
MESSAGES NOCICEPTIFS.

1. Les voies nociceptives

l Elles débutent par des récepteurs sensibles aux stimuli douloureux : les nocicepteurs. Le signal
est alors transmis jusqu’au neurone de la corne dorsale de la moelle par les fibres de petit
calibre faiblement myélinisées A delta (δ) qui permettent une discrimination spatiale rapide,
et par les fibres non myélinisées C responsables de la douleur diffuse, mal localisée, tardive à
type de brûlure. L’information est ensuite relayée et modulée (blocage ou amplification,
convergence des différents influx) au niveau de la corne dorsale de la moelle. Afin de contrôler
les sensations douloureuses il existe une régulation par l’intermédiaire du «Gate-control»,
théorie selon laquelle une stimulation non douloureuse dans un territoire peut « éteindre »
une douleur dans ce territoire: les fibres du tact, de gros calibre myélinisées (A alpha (α) et A
bêta (β)) exercent une action inhibitrice sur les fibres nociceptives A delta (δ) et C au niveau
de la corne dorsale de la moelle épinière et permettent de limiter la douleur.
l La sensation douloureuse est ensuite transmise par les voies spino-thalamiques et spino-
réticulaires jusqu’aux structures cérébrales intermédiaires, comme la substance réticulée, le

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thalamus ou l’hypothalamus, pour enfin atteindre le cortex où se fait la perception consciente


de la douleur: sensation douloureuse avec composante sensori-discriminative (intensité,
localisation, durée du stimuli nociceptif), et composante émotionnelle et affective désagréable.
l Il existe des systèmes de contrôle inhibiteurs descendants supra-spinaux dont les principaux
sont les contrôles inhibiteurs descendants déclenchés par des stimulations nociceptives
(CIDN). L’application d’un stimulus nociceptif sur une zone du corps éloignée d’un territoire
récepteur d’un neurone convergent déclenche un mécanisme d’inhibition sur ce neurone
convergent.

2. Les stimulations douloureuses et phénomène de sensibilisation

l Une stimulation douloureuse brève qui n’induit pas de lésion tissulaire, n’entraîne pas de
sensibilisation (stimulation nociceptive phasique). Elle peut être électrique, thermique,
mécanique ou chimique.
l En revanche, la répétition de ce type de stimulation activant les fibres C ou toute lésion
pouvant provoquer un dégât tissulaire (stimulations nociceptives toniques), sont susceptibles
d’entraîner une sensibilisation ou hyperalgésie primaire, par réaction inflammatoire locale
avec libération de médiateurs de l’inflammation (bradykinine, prostaglandines, histamine).
Cela se traduit par une modification des réponses avec un seuil d’activation plus bas
(hyperalgésie), une latence diminuée, des réponses exagérées aux stimuli habituels non
nociceptifs (allodynie) voire une activité spontanée.
l L’hyperalgésie secondaire concerne les tissus sains péri-lésionnels, les fibres adjacentes sont
sensibilisées par le biais du réflexe d’axone qui correspond à la libération en périphérie des
neuropeptides algogènes (substance P, CGRP, Neurokinines A) dans le ganglion rachidien.
l La libération de peptides (substance P, Neurokinines A, CGRP, somatostatine, CCK, VIP) et
d’acides aminés excitateurs comme le glutamate au niveau de la corne postérieure de la moelle
va être responsable d’une hyperalgésie centrale en particulier par l’intermédiaire de l’activation
des récepteurs NMDA. Cette sensibilisation peut devenir aberrante et majorer des phénomènes
douloureux d’où l’intérêt des inhibiteurs des récepteurs NMDA tels que la kétamine. En
l’absence de traitement, cette situation peut aboutir à une hyperactivation des neurones
convergents avec allodynie et hyperalgésie péri-lésionnelles. La persistance d’une douleur peut
être responsable de modifications neurochimiques expliquant la pérénisation du phénomène
douleureux.

B - QUELQUES DEFINITIONS

1. Sémiologie

l Il existe un seuil de douleur défini comme le seuil d’intensité le plus faible d’un stimulus pour
obtenir une réponse douloureuse.
l Allodynie :
– Perception douloureuse d’un stimulus normalement non douloureux. Elle est liée à un
bouleversement du système nerveux entraînant sur suractivité électrique spontanée par
exemple au niveau d’un névrome, et transmise aux voies spinales et supraspinales.
l Analgésie :
– Absence de sensation douloureuse à un stimulus douloureux.
l Anesthésie :
– Absence de sensation à un stimulus.
l Dysesthésie :
– Sensation anormale et désagréable suite à un stimulus. Elle n’est pas forcément douloureuse.

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l Hyperalgésie :
– Perception douloureuse anormalement intense à un stimulus normalement douloureux. Elle
est liée à une hyperexcitabilité des neurones de la corne dorsale et donc un élargissement des
champs récepteurs des neurones.
l Hyperpathie :
– Sensation douloureuse par réponse exagérée à un stimulus répétitif.

2. Types de douleur selon leur mécanisme physiopathologique

l Douleur par excès de nociception :


– Il s’agit de stimulations nociceptives de forte intensité et prolongées, avec lésion tissulaire et
réaction inflammatoire intense. Il n’existe pas d’anomalie au niveau du système nerveux qui
transmet le signal de façon normale. Il peut s’agir d’une douleur liée à une lésion musculaire,
articulaire ou viscérale, d’origine traumatique, infectieuse, inflammatoire ou cancéreuse.
Généralement les antalgiques classiques peuvent suffire.

l Douleur neuropathique, neurogène ou de désafférentation


– A l’inverse de la douleur par excès de nociception, la lésion se trouve au niveau des structures
nerveuses centrales ou périphériques. Par conséquent, la topographie de la douleur est
systématisée à un territoire nerveux. Les brûlures en fond continu, les dysesthésies
(fourmillement, picotements) et les fulgurances à type de décharges électriques intermittentes
sont les sensations les plus fréquemment ressenties. La douleur neuropathique peut avoir
des étiologies variées comme le diabète ou les traumatismes. L’examen clinique retrouve des
zones d’hypo-/an-/hyperesthésie et d’allodynie. Le traitement repose prioritairement sur les
antidépresseurs tricycliques (composante continue) et les antiépileptiques (composante
fulgurante). La neurostimulation pourra être testée en cas d’inefficacité.

l Douleur mixte
– Elle associe les deux types précédents et est fréquente dans le cas des douleurs cancéreuses
ou infectieuses.

l Douleur par stimulation locale du système sympathique, à l’origine de troubles vasomoteurs,


trophiques. Par exemple : algodystrophie.

l Douleur psychogène :
– La douleur exprimée par le patient peut refléter un désordre émotionnel sévère modifiant
l’intégration du message douloureux conscient, et le traitement de la seule douleur ne sera
pas efficace. La dimension psychologique doit aussi être prise en charge dans le cadre
thérapeutique.

l Douleur référée
– C’est une douleur ressentie dans une partie du corps différente de la région d’origine de la
douleur. Ce phénomène est du à la convergence d’afférences sensitives de provenance variée
(peau, muscle ou viscères) sur les neurones convergents spinothalamiques de la corne
postérieur. Les structures supraspinales reçoivent des influx d’origine topographique diverse
et de qualité différente (nociceptif ou non), les empêchant de différencier la zone douloureuse
et l’origine de la douleur. Par exemple une douleur à l’épaule droite peut traduire une
pathologie hépatique, des douleurs de mâchoires et de membre supérieur un infarctus du
myocarde.

l Douleur sine materia


– Il n’existe pas de lésion médicalement décelable. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Par
exemple, les céphalées de tension, les fibromyalgies, les douleurs myofasciales.

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– Plusieurs éléments peuvent y faire penser comme une localisation inexplicable médicalement,
la variabilité des localisations et de l’intensité en fonction des circonstances et de l’état
émotionnel.
– Ce type de douleur peut se retrouver dans tous les tableaux psychiatriques, psychose, névrose
notamment hystérique. Il faudra aussi se méfier de certaines douleurs d’origine somatique
qui peuvent évoluer vers un tableau psychogène.

l Douleur maladie
En cas de douleur prolongée ou non correctement calmée, le phénomène douloureux peut
s’autonomiser et malgré la disparition de l’étiologie algique, le patient peut manifester un fond
douloureux rebelle. L’utilisation de co-antalgiques peut s’avérer utile ainsi qu’une prise en
charge psychologique.

C - EVALUATION DE LA DOULEUR

l Elle comprend plusieurs étapes :


– Analyse sémiologique afin d’identifier au mieux la cause.
– Analyse du retentissement.
– Analyse des traitements déjà essayés et leurs effets (antalgiques, secondaires).
– Analyse de la demande thérapeutique du patient.
l L’interrogatoire du patient est primordial et doit faire préciser les 7 points suivants :
1°) le profil évolutif : l’ancienneté du phénomène douloureux, mode de début, mode évolutif
(continue, paroxystique...), horaires.
2°) la topographie: siège, siège de la douleur maximale, irradiations.
3°) le type de sensation ressentie : brûlure, broiement, en éclair, coup de poignard, en étau,
etc.
4°) l’intensité : échelles d’auto ou hétéroévaluation.
5°) les facteurs d’aggravation ou de soulagement, l’existence d’une attitude antalgique
6°) les manifestations associées
7°) l’impact sur la qualité de vie: retentissement sur le sommeil, l’humeur, l’appétit, etc.
l A l’examen clinique, on insistera sur la recherche des lésions organiques sur le trajet
neurologique, des signes de gravité notamment en cas de douleur aiguë, des phénomènes
inflammatoires, une anomalie à la palpation...

1. Douleur aiguë - Aspect physique

l Elle est le plus souvent en rapport avec une lésion organique. Elle doit entraîner deux
démarches parallèles : une démarche diagnostique car elle a valeur de signe d’alarme pour une
pathologie sous-jacente, notamment en vue d’éliminer une urgence et une démarche
symptomatique sur la douleur elle-même.
l Le traitement symptomatique est indispensable sous réserve qu’il ne modifie pas le tableau
clinique initial au risque de retarder le diagnostic.
l Pour être qualifiée d’aiguë, la douleur doit disparaître rapidement avec l’association du
traitement étiologique et symptomatique.
l Exemples : douleur post-opératoire, post-traumatique, douleurs infectieuses, inflammatoires,
etc.

2. Douleur chronique - Aspect psychologique

l Une douleur est dite chronique si elle présente plusieurs des caractéristiques suivantes (HAS
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– persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale
présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois
– réponse insuffisante au traitement
– détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles
et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école
ou au travail.
l La douleur chronique peut être accompagnée :
– de manifestations psychopathologiques
– d’une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à des procédures
médicales souvent invasives, alors qu‘il déclare leur inefficacité à soulager
– d’une difficulté du patient à s’adapter à la situation
l La douleur chronique est donc susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou
le bien-être du patient.
l Elle peut survenir sous forme de répétition d’accès aigus dans le temps avec perte du caractère
d’alarme, d’une douleur continue ou d’accès aigus sur fond chronique. La douleur peut évoluer
pour son propre compte en un syndrome à part entière (douleur maladie), pouvant avoir des
répercussions sur la vie de l’individu.
l Elle doit être évaluée en termes de mécanismes comme une douleur aiguë, en vue d’un
traitement étiologique et symptomatique qui doit entrer dans le cadre d’une approche
pluridimensionnelle somato-psycho-social afin de prendre en charge également les
répercussions psychologiques (dépression, anxiété) et sociales (incapacité temporaire de
travail...) liées à la douleur chronique. L’objectif thérapeutique en est une réadaptation
biopsychosociale (gestion du handicap).
l Exemples : douleurs neuropathiques périphériques (zona, diabète…) ou centrales, douleurs
ostéoarticulaires, etc.
l Les facteurs culturels (« ne pas oser dire que le traitement est non efficace ») et
environnementaux (religion, éducation) doivent également être pris en compte et discutés
avec le patient.

3. Echelles de douleur

On peut distinguer 2 modes d’évaluation, l’un étant basé d’après l’information verbale transmise
par le patient (auto-évaluation), l’autre d’après des mesures faites par un tiers (hétéro-évaluation)
ou d’après la mesure de paramètres physiologiques.

a) Echelles unidimensionnelles

Elles sont utilisables chez l’adulte et chez l’enfant à partir de 5 ans, principalement dans le cadre
de douleurs aiguës, et ne mesurent que l’intensité de la douleur. Elles sont simples, rapides à
utiliser, et permettent des mesures au repos et en condition dynamique, répétées et rapprochées,
afin d’évaluer l’évolution et la réponse au traitement. Il est préférable d’utiliser toujours la même
échelle pendant le traitement antalgique.
l Echelles verbales simples (EVS)
– Le patient décrit sa douleur selon le qualificatif le plus adapté parmi « absente », « faible »,
« modérée », « intense », et « extrêmement intense ». Elles sont faciles à utiliser mais peu
sensibles.
l Echelles numériques (EN)
– Le patient chiffre l’intensité de sa douleur entre 0 (absence de douleur) et 100 (douleur
maximale ressentie). Elles sont un peu plus sensibles que les échelles verbales.
l Echelles visuelles analogiques (EVA) : méthode de référence.
– Le patient déplace un curseur sur une réglette horizontale allant de « absence de douleur »
(extrémité gauche) à « douleur maximale imaginable » (extrémité droite) correspondant à

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une graduation de 0 à 100 mm visible uniquement du côté soignant et permettant de coter


numériquement la douleur du patient. Ces échelles sont les plus utilisées car les plus simples,
sensibles et reproductibles. Cependant, elles sont difficiles d’utilisation chez certaines
catégories de patients comme les sujets âgés ou parfois en post opératoire immédiat.

b) Echelles multidimensionnelles

l En plus de la dimension quantitative de l’intensité douloureuse, d’autres échelles permettent


de tenir compte des aspects qualitatifs de la sensation douloureuse comme le McGill Pain
Questionnaire (82 qualificatifs en 20 sous-classes) et son équivalent français, le Questionnaire
de Douleur de Saint-Antoine (QDSA) (cf annexe). Ce questionnaire contient 61 items répartis
en 17 sous-classes (A à P), 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative. Après avoir sélectionné
le qualificatif le plus approprié dans une sous-classe, le patient pondère son évaluation grâce
à une échelle de 0 à 4, permettant de calculer un score. Ce questionnaire demande plus de
temps à être traité qu’une EVA et peut être difficile à appliquer du fait de problèmes de
compréhension. Il est utilisé dans le cadre de l’évaluation de douleurs chroniques en
permettant d’apprécier son retentissement sur la qualité de vie du patient et son évolution
sous traitement.

c) Echelles comportementales

l Lorsque la communication verbale avec le patient est impossible, le recours à des méthodes
d’hétéro-évaluation est envisagé. Par exemple : chez le nouveau-né et nourrisson, les patients
ayant des troubles cognitifs (démence), psychotiques, les patients sédatés en réanimation.
l Elles se basent sur des critères comportementaux (tonus des membres supérieurs, expression
du visage. etc.) et des variables physiologiques du patient, à l’état de repos ou en réponse à un
stimulus douloureux.

d) Cas particulier de la pédiatrie


Outre les méthodes d’évaluation comportementales, on dispose de réglettes avec des visages
représentant le degré de la douleur (par exemple, un visage souriant, un neutre et un pleurant).
On pourra également demander à l’enfant de colorier un schéma corporel pour représenter sa
douleur. Cependant la douleur chez l’enfant reste encore sous-estimée en raison d’une difficulté
d’évaluation et d’interprétation. La sémiologie de la douleur est différente de celle de l’adulte
et nécessite une évaluation spécifique.

D - PRISE EN CHARGE

1. Médicamenteuse

(cf. Q. 66)

2. Psychologique

l Il faut savoir reconnaître la douleur du patient et ne pas la minimiser. Malgré l’apport des
échelles de mesures, le patient reste le seul juge de sa douleur. Les échelles les plus utilisées
en pratique comme l’EVA, sont souvent des outils objectifs mais ne prennent pas toujours en
compte le retentissement de la douleur. Une douleur chronique peut empêcher le patient de
dormir, de travailler, de se concentrer ou de mener une vie sociale ou familiale normale. Elle
peut même parfois provoquer un état dépressif pouvant évoluer pour son propre compte malgré
la prise en charge de la douleur. Il est indispensable de repérer ces patients afin de leur proposer
une prise en charge adéquate.

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l Dans le cas d’un patient cancéreux ou sidéen, lorsque les douleurs sont signes d’une maladie
avancée, on n’hésitera pas à leur proposer le soutien de l’équipe mobile de soins palliatifs qui,
en plus de l’équipe médicale traitante, s’occupe de la douleur, de l’aspect psychologique et de
l’entourage des patients. Par leur intermédiaire, on peut également coordonner la prise en
charge du patient au domicile via des réseaux de soins.

3. Soins à domicile

l Ils sont coordonnés par le médecin traitant, l’équipe hospitalière, voire des réseaux spécialisés
de soins à domiciles. Ils vont être fonction de l’état de dépendance du patient. La plupart des
soins peuvent être réalisés au domicile. Ils nécessitent cependant un entourage assez présent
ou une aide à domicile si le patient est peu autonome. Pour les thérapeutiques
médicamenteuses, il est possible de mettre en place des perfusions à domicile. Concernant
l’administration d’un morphinique, on pourra proposer, sous réserve d’une bonne
compréhension du patient, une pompe à morphine de type PCA (patient controlled analgesia),
pouvant délivrer des bolus à la demande, et dont la dose par bolus, la dose maximale sur 4
heures et la période d’interdiction (durée minimum entre 2 bolus) auront été réglés au
préalable par le médecin.

4. Soins à l’hôpital

l On les préfèrera pour les patients trop lourds pour le maintien à domicile et ce quelle qu’en
soit l’origine, ou les patients nécessitant une équilibration et/ou une réévaluation
thérapeutique. On veillera à une hospitalisation la plus courte possible pour préserver
l’autonomie lorsque cela est possible.

E - CAS PARTICULIERS

1. Douleurs chirurgicales
l Douleur post-opératoire immédiate :
– Il s’agit le plus souvent de douleur par excès de nociception. La prévention de ces douleurs
débute par une bonne analgésie per-opératoire. En effet elle permet de diminuer nettement
les besoins en antalgiques post-opératoires immédiats.
l Douleur sur cicatrice :
– Une incision provoque des lésions tissulaires et nerveuses entraînant différents événements
en amont et en aval de la lésion pouvant générer une douleur aiguë voire une douleur durable.
Lorsqu’un nerf est sectionné, l’axone se rétracte et la gaine de myéline disparaît. La repousse
axonale ne se fait pas de façon rectiligne et conduit à une formation bulbaire, le névrome,
mode de cicatrisation normal, où les fibres afférentes C sont très nombreuses. Le névrome
émet une activité électrique spontanée, mais les influx peuvent également être déclenchés
par une stimulation thermique ou mécanique. Parfois les phénomènes inflammatoires péri-
lésionnels provoquent une régulation aberrante du névrome et provoque des phénomènes
douloureux chroniques. Par ailleurs l’existence de ce névrome entraîne une hyperexcitabilité
en regard des zones cutanées cicatricielles se traduisant par une hyperalgésie mécanique
habituellement temporaire. Tous les névromes ne sont donc pas douloureux.
– Un névrome douloureux se défini par une douleur localisée, l’existence d’une zone gâchette,
une irradiation de la douleur dans la zone sensitive du nerf et le soulagement au moins partiel
par une infiltration d’anesthésique local. L’efficacité des traitements médicamenteux
(anesthésiques locaux, corticoïdes, cryothérapie) n’est pas constante mais ils doivent être
tentés avant une éventuelle reprise chirurgicale.
– On peut également observer des douleurs de type neuropathique en regard de la zone
cicatricielle et débordant en péri-cicatriciel. Leur traitement est difficile.

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2. Douleur et cancer

l Il s’agit souvent de douleurs mixtes par excès de nociception en raison de la localisation


tumoral dégradant les tissus sains et des phénomènes inflammatoires locaux, mais aussi de
désafférentation par envahissement des structures nerveuses.
l Il ne faut pas hésiter à utiliser les morphiniques de façon précoce en privilégiant la voie orale.
l
Des associations avec les co-antalgiques sont souvent nécessaires.
l En cas de métastases osseuses, l’association biphosphonates, corticoïdes et antalgiques de
– niveau 2 est généralement suffisante. Il ne faudra pas oublier les alternatives chirurgicales ou
radiothérapeutiques en fonction de la localisation et de l’espérance de vie du patient.
l En cas de métastases cérébrales, les corticoïdes seront souvent les plus efficaces sur les
céphalées liées à l’œdème péri-lésionnel.
l En cas d’infiltration du plexus solaire notamment dans le cancer du pancréas on pensera à la
possibilité d’alcoolisation permettant un soulagement au moins partielle des douleurs.
l En cas de douleurs difficiles à équilibrer avec des morphiniques par voie orale, on pourra
proposer une PCA (patient controlled analgesia) au patient afin de maintenir au mieux son
autonomie et limiter le temps d’hospitalisation.

3. Douleur et SIDA

l Les patients au stade SIDA sont souvent en état de grande précarité, sous traitements anti-
rétroviraux pourvus d’effets indésirables contraignants, altérant leur qualité de vie. Il peut
également s’agir de patients toxicomanes actifs en rupture de traitement, dont le refus de
compliance et d’observance peuvent rendre l’évaluation et le suivi difficiles.
l Les douleurs sont ici de mécanismes différents et peuvent s’associer. On retrouve ainsi par
exemple des neuropathies périphériques (liée au traitement ou au VIH, au CMV), des douleurs
post-zostériennes, musculaires (origine médicamenteuse, infectieuse..), articulaires. Ces
douleurs sont souvent invalidantes par leur permanence et leur majoration à l’effort.
l Ces douleurs étant souvent d’origine mixte il existe des difficultés d’évaluation et ce, malgré
la rigueur de l’examen et de l’interrogatoire (plusieurs localisations douloureuse de même
étiologie ou d’étiologies différentes). Il ne faut pas omettre sa potentielle valeur d’alarme.
l Pour les patients séropositifs et toxicomanes les objectifs doivent être clairement définis :
– Poursuivre la substitution.
– Traitement de la douleur différent du traitement de substitution.
– Privilégier le traitement per os.
– Patient sous METHADONE : la morphine peut être utilisée.
– Patient sous SUBUTEX (Buprénorphine) : les difficultés sont liées aux propriétés
antagonistes de la buprénorphine et à l’existence d’un effet plafond pour cette molécule,
gênant son utilisation comme analgésique à fortes doses. On favorisera les analgésiques non
morphiniques.
– Se souvenir de la possibilité de «tolérance» aux traitements et donc de leur moindre efficacité.
– Se méfier des interactions chez ces sujets souvent polymédicamentés.

4. Douleur et amputation

Parfois il peut exister le phénomène de douleur du membre fantôme. Après amputation, de


nombreux patients ressentent la sensation de présence du membre. Les phénomènes douloureux
sont plus rares, mais les douleurs sont souvent insupportables. Elles disparaissent en général
avec un traitement par psychotropes ou anti-épileptiques. Si les douleurs persistent, la mise en
place d’une prothèse permet de les faire disparaître en général.

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ANNEXE 1
Questionnaire de douleur de Saint-Antoine :

1- Faible 2-Modéré, Moyennement 3-Fort, Beaucoup 4-Extrèmement fort

A I
l Battements l Engourdissement

l Pulsations l Lourdeur

l Elancements l Sourde

l En éclairs

l Décharges électriques

l Coups de marteau

B J
l Rayonnante l Fatigante
l Irradiante l Epuisante
l Ereintante

C K
l Piqûre l Nauséeuse
l Coupure l Suffocante
l Pénétrante l Syncopale

l Transperçante

l Coups de poignard

D L
l Pincements l Inquiétante
l Serrements l Oppressante

l Compression l Angoissante

l Ecrasement

l En étau

l Broiement

E M
l Tiraillement l Harcelante
l Etirement l Obsédante

l Distension l Cruelle

l Déchirure l Torturante

l Torsion l Suppliciante

l Arrachement

F N
l Chaleur l Gênante
l Brûlure l Désagréable

l Pénible

l Insupportable

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Ba ses neurophys iol ogique s e t évalua tio n d'u ne do uleur a ig uë et chro ni que I-6-65

G O
l Froid l Enervante
l Glace l Exaspérante
l Horripilante

H P
l Picotements l Déprimante
l Fourmillements l Suicidaire

l Démangeaisons

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