Anémies Hémolytiques

UNIVERSITÉ MOHAMMED V-RABAT
FACULTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT
ANNEE : 2016 THÈSE N° :58
ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
AUTO IMMUNES
THÈSE
Présentée et soutenue publiquement le:………..….…2016
PAR
Mr AMINE MEFTAH
Né le 04 mai 1990 à rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en pharmacie

MOTS CLES : Anémie hémolytique auto-immune – Globule rouge–
Test de Coombs– auto anticorps
MEMBRES DE JURY
Mr. Saad MRANI PRÉSIDENT
Professeurde Virologie
Mr. Abdelkader BELMAKI RAPPORTEUR
Professeuren Hématologie
Mr. Abdelhamid BIYI
Professeur de Biophysique
Mr. Yassine SEKKACH JUGES
Professeur et spécialiste en médecine interne
Mme. Souad BENKIRANE
Professeur en Hématologie
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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ETPHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985

Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Dir. HMIMV
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimationinspecteur SS
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou* ORL
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimationdirecteur ERSSM
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
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Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
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Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
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Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
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Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
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Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
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Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
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Pr. FIKRI Meryim Radiologie
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Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
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Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
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Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
*Enseignants Militaires
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 09/01/2015 par le

Service des Ressources Humaines
Dédicaces
Je dédie cette thèse à…

A mes parents
Vous m’avez appris à balbutier mes premières paroles,
à faire mes premiers pas dans la vie, à sourire. Vous
avez fait tant de sacrifices pour mon éducation
et mes études.
Vous m’avez comblé par votre soutien et votre générosité. Ces

quelques lignes ne sauraient exprimer toute l’affection
et tout l’amour que je vous porte. Aujourd’hui, je dépose
entre vos mains le fruit de votre patience et de vos
innombrables sacrifices, soit-il l’exhaussement de vos vœux
tant formulés et vos prières.
Puisse dieu vous prêter longue vie, avec bonne santé, afin que je
puisse vous combler
A ma très chère sœur HANANE
Je te dédie ce travail en témoignage de l’amour et de la gratitude

pour l’épaule inconditionnelle que tu représentes pour moi. Pour
ta gentillesse et ta serviabilité.
Je ne saurais exprimer mes sentiments fraternels et chers que
J’éprouve pour toi. Que dieu te protège et consolide les liens
sacrés qui nous unissent, et te réserve le meilleur avenir et
beaucoup de bonheur
A toute les membres de ma famille
COUSINS ET COUSINES
J’ai beaucoup de chance de vous avoir à mes cotés, et je vous
souhaite beaucoup de bonheur et de réussite.
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon
affection la plus sincère.
À tout(e)s mes ami(e)s
Taha,anouar, akram, simo, ayoub, majdi abdilah, laachab, layat,
zakaria, abaoui, karim,yassine, amine …
Ikhlas, souad, maha, sara, imane, zineb, fati,….
A tous ceux dont l’oubli du nom n’est pas celui du cœur.

Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous
exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des
confrères sur qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous unie et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A tous mes amis et camarades de promotion

A tous ceux qui m'ont aidé dans la réalisation de ce travail
Remerciements
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde.

A
NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEURSAAD MRANI
PROFESSEUR DE VIROLOGIE
Nous ne savons comment exprimer notre gratitude

envers votre personne de bien vouloir accepter
la présidence de notre jury de thèse.
Nous vous exprimons notre profonde admiration

pour la gentillesse, la sympathie et la modestie
émanant de votre personne.
Veuillez trouver,
trouver, cher maitre, dans ce travail,
le témoignage de nos sentiments respectueux,
de notre estime et de notre profonde gratitude.
.
A
NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEURABDELKADER BELMAKI
PROFESSEUR EN HEMATOLOGIE
Permettez-nous,
nous, Monsieur le professeur, d’exprimer nos
profonds remerciements pour l'aide compétente que vous
nous avez apporté, pour votre encouragement, pour vos
conseils et la confiance que vous nous
nous avez fait.
Votre œil critique nous a été très précieux pour structurer le travail
et pour améliorer la qualité des différentes sections.
Nous sommes vraiment impressionnés par votre gentillesse,
hospitalité, bonne humeur, disponibilité et par un ensemble
ensem
de qualités dont l’espace ne nous suffirait pas pour les citer toutes.
Nous vous prions de bien vouloir trouver ici le
témoignage de notre vive reconnaissance, de notre haute
considération et nos sincères remerciements.
A
NOTRE MAITRE ET JUJE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEURABDELHAMIDE BIYI
PROFESSEUR DE BIOPHYSIQUE
Nous vous remercions vivement pour l’honneur

que vous nous faites en acceptant de juger
ce travail.
Nous sommes très sensibles à votre gentillesse,
votre accueil très aimable,
aimable votre volonté d’enseigner
et à votre profonde humanité.Que ce travail soit
pour nous l’occasion de vous exprimer notre
admiration ainsi que notre gratitude.
gra
Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments
les plus respectueux.
A
MONSIEUR LE PROFESSEURYASSINE
PROFESSEURYASSINE SEKKACH
PROFESSEUR ET SPECIALISTE EN MEDECINE INTERNE
Nous vous remercions vivement de l’honneur que

vous nous faites en acceptant de juger ce travail.
Votre compétence, votre dynamisme, ainsi que vos
qualités humaines et professionnelles exemplaires
ont toujours suscité notre admiration.
Qu’il
’il soit permis, cher maître, de vous exprimer notre sincère
reconnaissance, notre profond respect et notre
plus grande estime
A
MADAME LE PROFESSEURSOUAD BENKIRANE
PROFESSEUR D’ HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
Nous avons le privilège et l’honneur de vous avoir parmi
les membres de notre jury.
Pour avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse
et pour avoir voulu examiner notre
travail.
Veuillez trouver, chere

cher maître, à travers ce modeste
travail la manifestation de notre

notre plus haute estime
et de nos sentiments les plus respectueux.

A
NOTRE DOCTEUR BIOLOGISTE ET CO-RAPPORTEUR
CO RAPPORTEUR
DETHESE
MONSIEUR ROCHDI ANAS
DOCTEUR SPECIALISTE EN BIOLOGIE MEDICALE
AU CENTRE DE TRANSFUSION SANGUINE
DE HMIMV-RABAT
Ma profonde reconnaissance et mes vifs remerciements

pour m’avoir accordé de votre temps si demandé et pour
avoir accepté m’assisté pendant cette thèse.
Je vous remercie de tout mon cœur mon cher docteur
de m’avoir permis de réaliser et mener à bien cette thèse,
vos conseils,votre grandedisponibilité et votre soutien
ont été considérablement précieux
et surtout décisifs pour le dénouement de cette thèse.
Veuillez accepter toute ma reconnaissance
et mon plus profond respect.
LISTE DES
ILLUSTRATIONS
LISTE DES FIGURES
FIGURES TITRES PAGES

Figure 1 schéma d’hémolyse intra tissulaire 8
Figure 2 Schéma d’hémolyse intra vasculaire 10
Figure 3 Hyper-hémolyse extravasculaire 12
Figure 4 Hyper-hémolyse intra-vasculaire 14
Figure 5 Activation et inactivation des cellules T 21
Figure 6 Frottis de sang périphérique avec 37
microsphérocytes
Figure 7 principe de test de Coombs direct 41
Figure 8 Test de Coombs direct par la technique du gel 42
Figure 9 Test direct à l’anti globuline (Coombs direct) 44
monospécifique
Figure 10 Détection d’auto-anticorps hémolysants 46
Figure 11 Test de Coombs indirect 49
Figure 12 AHAIetLED 60
Figure 13 Hémolyse auto-immune due au médicament 71
type haptène
type haptène
type quinine
Figure 16 Prise en charge des AHAIc 83
Figure 17 Prise en charge de la MCAF 85
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAUX TITRE PAGE

Tableau I Caractéristiques immunologiques des anémies 23
hémolytiques auto-immunes
Tableau II Principalescaractéristiques des différents types d’AHAI 29
Tableau III Principales maladies ou circonstances pouvant être 72
associées auxAHAI
Tableau IV Paramètres à prendre en considération pour orienter le 82
choix du traitement de seconde ligne des anémies
hémolytiques auto-immunes à anticorps chauds.
Tableau V Les traitements proposés en 2010, selon des groupes 82

d’experts, selon Lechner et Jäger
LISTE DES ABREVIATIONS
AAC : auto anticorps
AC : Anticorps
ACAN : Anticorps antinucléaires
ADCC : Cytotoxité anticorps dépondant ou antibody dependant cell
mediated cytotoxicity
ADN : Acide désoxyribonucléique
AF : Agglutinines « froides »
Ag : Antigène
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune
AHAIc : Anémie hémolytique auto-immune à anticorps« chauds »
ALPS: Auto-immune Lympho-Proliférative Syndrome
APL : Anticorps antiphospholipides
C : Complément
CMH : Complexe majeur d’histocompatibilité
CMV : Cytomégalovirus
CPA : Cellule présentatrice d’antigène
G6PD : Glucose 6 phosphate déshydrogénase
GR : Globule rouge
HBDL : Hémolysine biphasique de Donath-Landsteiner

Hb : Hémoglobine
HPF : Hémoglobinurie Paroxystique à Figore
Ig : Immunoglobulines
IL : Interleukine
IMPDH : Inosine mono phosphate déshydrogénase
IV : Intraveineuse
LB : Lymphocytes B
LDH : lacticodéshéhydrogénase
LED : Lupus érythémateux disséminé
LLC : Leucémie lymphoïde chronique
LMNH : Lymphomes malins non hodgkiniens
LNH : Lymphomes non hodgkiniens
LT : Lymphocytes T
MAI : Maladie auto-immune
MAF : Maladie des agglutinines «froides »
MCAF : Maladie chronique des agglutinines «froides »
MMF : Mycophénolate mofétil
NK : Natural killer
PTAI : Purpura thrombopénique auto-immun
THA : Thrombopénie auto-immune
Rh : Rhésus
SAPL : Syndrome des antiphospholipides

SMG : Splénomégalie
SRE : Système réticulo-endothélial
TDA : Test direct à l’anti globuline
Th1ou 2 : Cellule T helper
TNF : Tumor necrosis factor
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine

INTRODUCTION …………………………………………………….…………..………1
HISTORIQUE .................................................................................................................... 2
EPIDEMIOLOGIE …………………………………….………………………………… 4
LA PREMIERE PARTIE : DEFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE DES
ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO IMMUNES
I. Définition ………………………………………………………...……..……………...… 6
II. Physiopathologie des anémies hémolytiques auto immunes ….……………….……….
7
A. Généralités sur l’hémolyse …………………………………………………..…………. 7
1. L’hémolyse physiologique .................................................................................... 7
a. Hémolyse intra-tissulaire ............................................................................................... 7
b. L’hémolyse intra-vasculaire ....................................................................................... 9
2. L’hémolyse pathologique ou hyper-hémolyse ............................................................. 11
a. L'hémolyse extravasculaire .................................................................................... 11
b. L'hémolyse intra-vasculaire ................................................................................ 13
B. Mécanismes des anémies hémolytiques auto-immunes …………………...…..………. 15
1. Physiopathologie des auto-anticorps chauds …………………………..…………… 15
a .Cytotoxicite dépendant des autos anticorps ……………………………………… 15
b .L’adhérence immune aux cellules phagocytaires …………………...…..………… 16
2. Physiopathologies des auto-anticorps froids …………………………..….………….. 18
a. Le système de complément ……………………………………..……….………... 18
b. La pathogénie des agglutinines froides ……………………………………………. 18
3. Le processus d’auto immunité anti érythrocytaire ………………….....……………… 20
4. La production des auto-anticorps ……………………………………………………… 22
a. Les auto-anticorps ……………………………………………………..……….….…. 23
b. Le type d’auto anticorps et le mécanisme associé……………………..………….......24
5. Mécanismes favorisant l’émergence des anémies hémolytiques auto immunes …….….. 25
C. Classification des anémies hémolytiques auto immunes (AHAI) ………………........... 26
1. Classification immunologique ...................................................................................... 26
a. AHAI à auto-anticorps chauds .................................................................................... 26
b. AHAI à auto-anticorps froids .................................................................................... 27
c. Les formes rares d’AHAI ........................................................................................... 28
2. Classification étiologique ............................................................................................. 30
3. Classification évolutive ................................................................................................ 30
LA DEUXIEME PARTIE : LE DIAGNOSTIC DES ANEMIES HEMOLYTIQUES
AUTO IMMUNES
I. Clinique des anémies hémolytiques auto immunes ……………………………..…..….32
A. Circonstances de découverte …………...…………………….………………..……..32
B. Diagnostic positif ......................................................................................................... 33
1. Les anémies hémolytiques auto immunes chauds ………………………………….33
a. Formes aiguës ..... .......................................................................................................33
b. Forme chronique ........................................................................................................33
2. Les anémies hémolytiques auto immunesfroids ..........................................................34
a. Formes aiguës .............................................................................................................34
b. Formes chronique……………………………………………......................................34
3. Formes mixtes .............................................................................................................. 34
II. Le diagnostic au laboratoire ……………………………….……………………….... 35

A. Diagnostic biologique …………………………………….…………………….……...35
1. Les anémies hémolytiques auto-immunes « chaudes » ……………………………….35
a. Hémogramme ………………………………………………….…………………....35
b. Frottis sanguin ……………………………………………..………………………...36
c. Myélogramme …………………………………………….………………………...38
2. Les anémies hémolytiques auto immunes froides ………………………....……….... 38
B. Diagnostic immuno-hématologique …………………………………...………………...39
1. Les anticorps anti érythrocytaires …………………………………...………...……...39
2. Le test de Coombs direct ou le test direct a l’anti globuline ………..………….…......40
3. Test de Coombs indirect …………………………...……….………………….…….49
4. Autres tests………………………………………………………………….………...50
a. Tests d’élution et adsorption ………………………………………….………….. 50
b. Gel test …………………………………………………………….………………50
c. Cytométrie de flux ………………………………………………….……………. 51
d. Étude du sérum ………………………………………………….....……….. 51
e. Double test de Coombs (Dual DAT) ……………………….…………….……..... 53
f. Monocyte monolayer assay ………………………………….……….…..…..…. 53
g. Mitogen stimulated DAT (MS-DAT) …………………………………………….53
C. Diagnostic biochimiques ………………………………………….………...…...………54
D. Diagnostic différentiel ……………………………………………...………...…………54
III. Modalités évolutives des anémies hémolytiques auto immunes…………………… 57
IV. Diagnostic étiologique ………………………………………….……………….…...58
A. Les causes sous jacentes ………………………………………………………..…....58
B. La recherche du contexte étiologiques ou d’une maladie associée .................................. 59
1. Maladies auto-immunes associées …………………………..……………….......… 59
2. Hémopathies lymphoprolifératives associées ........................................................... 63
3. Tumeurs associées .................................................................................................... 64
4. Syndrome myélodysplasique .................................................................................. 66
5. Pathologies infectieuses associées ........................................................................... 66
6. Déficits immunitaires associés ................................................................................. 67
7. Grossesse et AHAI ................................................................................................... 68
8. Anémies hémolytiques auto immunes induite par les médicaments ....................... 68
TROISIEME PARTIE : TRAITEMENT DES ANEMIESHEMOLYTIQUES AUTO
IMMUNES
I. Traitement des anémies hémolytiques auto-immunes à auto anticorps «chauds ».... 75
A. Traitement de 1ere ligne ………………………………….…...……………...…… 75

1. La transfusion ……………………………………………………………..………. 75
2. La corticothérapie ……………………………...……………………...………….76
B. Traitement de 2 éme ligne …………………………….………………………….. 77
1. La splénectomie ……………………………………………………...…………….77
2. Médicaments cytotoxiques et immunosuppresseurs ….………………...………….78
a. Le mycophénolate mofétil (MMF) ……………………………………..…..……78
b. Liposomal clodronate ………………………………………….......…..…..…… 79
3. Anticorps anti-CD20 (rituximab) ………………………………………….……....… 80
4. Les immunoglobulines par voie intraveineuse …………………....……….…………81
5. L’abstention thérapeutique ………………………………………………....…...….. 81
II. Traitement de l’anémie hémolytique auto immune à auto-anticorps froids …….… 84

III. Le suivi ………………………………………………….………...…………………….86
A. La Surveillance biologique……………………………………………….…………....86
1. Surveillance de l’anémie ……………………………………………………….……86
2. Surveillance du traitement ……………………………….…………………………..87
B. La grossesse ………………………………………………….…………………………87
C. La vaccination …………………………………………………...…………………….87
IV. Mesures d’ordre général …………………………………………………………..….88

A. Précautions à prendre en cas de traitement par corticoïdes au long cours ………..…89
B. Mesures à prendre entourant une éventuelle splénectomie …………………………. 90
CONCLUSION ………………………………………………………………………… 91
RESUMES …………………………………………………...…………………………… 93
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ……………………..…………....….…….… 97
INTRODUCTION
Les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) résultent d’un conflit entre un

anticorps produit par le sujet lui-même contre un antigène de ses propres hématies. Les
conséquences de ce conflit sont variables dans leur expression clinique et immuno-
hématologique, pouvant engendrer une anémie extrêmement brutale et sévère.
L’AHAI est cliniquement caractérisée par l’existence d’une anémie hémolytique combinée à
un test direct à l’anti globuline (test de Coombs direct) positif,qui reste un diagnostic
indispensable et incontournable bien que parfois non définitif. Toutefois, un test de Coombs
direct négatif n’exclut pas définitivement une AHAI.[1]
Les causes précises de la survenue de cette hémolyse auto-immune ne sont pas connues chez
la plupart des patients qui sont atteints d’AHAI. Dans de rares cas, cette maladie est
provoquée par une infection, ou la prise d’un médicament. Chez environ la moitié des
patients, l’AHAI est associée à une autre maladie, celle-ci pouvant être elle aussi auto-
immune ou associée à un excès de lymphocytes par dérèglement du système lymphatique.
On distingue plusieurs formes d’AHAI en fonction des caractéristiques de l’anticorps
responsable de la maladie. Le plus souvent, il s’agit d’anémies hémolytiques auto-immunes
dites à « anticorps chauds ». A l’inverse, il existedes AHAI dites à « anticorps froids » au
cours desquelles la destruction des globules rouges est déclenchée par l’exposition au froid.
L’anémie hémolytique auto-immune peut s’observer à tout âge, mais elle est plus fréquente
chez les personnes âgées de 60 à 70 ans. Elle touche un peu plus de femmes (60 %) que
d’hommes [2,3].L’AHAI n’est ni contagieuse, ni héréditaire.
Leur prise en charge thérapeutique est parfois complexe.En termes de traitement, après 50 ans
de stagnation thérapeutique, la venue des anticorpsanti-CD20 représente une avancée
significative dans la prise en charge de cette maladie. Ladiscussion d’un usage en seconde
ligne est maintenant bien établie en concurrence de lasplénectomie. Son usage en première
ligne est l’objet de recherche clinique.
1
L’objectif de cette thèse est de présenter tout d’abord une vue sur l’épidémiologie des AHAI
ainsi qu’un petit historique.
Une première partie introduira le sujet avec une définition et une description des bases
physiopathologiques des AHAI, puis sera développée une partie sur la démarche de
diagnostic. Un dernier chapitre sera consacré à la présentation Des nouvelles approches
thérapeutiques des AHAI.
2
HISTORIQUE
Les premières descriptions de la maladie sont françaises. De nombreux cas cliniques

sont ensuite décrits un peu partout, insistant sur le caractère non héréditaire de l’anémie
hémolytique, mais le mécanisme immunologique de l’hémolyse n’est pas soupçonné. En
1938, Dameshek et Schwartz énoncent le postulat surprenant de la responsabilité probable
d’hémolysines anormales dans le déclenchement des anémies hémolytiques acquises aiguës.
Mais l’incapacité de démontrer la présence de ces hémolysines, faute de techniques
adéquates, suscite la réserve sinon le scepticisme de leurs contemporains. La découverte du
test à l’anti-globuline et l’application de ce test aux malades atteints d’anémie hémolytique
vont définitivement leur donner raison en démontrant le rôle des anticorps (AC) dans la
physiopathologie de la maladie. La présence d’AC « incomplets » fixés sur les globules
rouges (GR) devient alors le signe pathognomonique de l’AHAI. Cependant, la notion d’auto-
immunité n’est pas facile à accepter par le monde transfusionnel confronté aux AC de l’allo-
immunisation post-transfusionnelle et de la maladie hémolytique du nouveau-né. Mais quand
Weiner apporte la preuve de la présence d’un AC anti-e chez un patient de groupe CDe/CDe,
la cause est entendue l’extension des connaissances se développe ensuite au fur et à mesure de
l’évolution des techniques.
Du point de vue thérapeutique, l’avènement de la corticothérapie a complètement changé
l’évolution de la maladie. L’effet bénéfique de la splénectomie était déjà connu depuis
longtemps, mais les complications septiques, parfois fulminantes après la splénectomie, la
rendaient redoutable. Les immunosuppresseurs sont venus par la suite compléter la panoplie
destraitements. Il existe, depuis 30 ans, une certaine stagnation dans l’élaboration de
nouvelles modalités thérapeutiques.[4]
3
EPIDEMIOLOGIE
Il s’agit d’un événement rare dont l’incidence annuelle est estimée entre1 à3/100 000 et qui
peut survenir à tout âge de la vie avec une discrète prédominance féminine, comme pour
d’autres maladies auto immunes(MAI), soit un ratio femmes/hommes d’environ 60/100 [4,5,
6, 7].
L’incidence annuelle est à peu près la même dans les différents pays :1/75 000 au Danemark,
1/80 000 aux États-Unis, 2,6/ 100 000 habitants par an en Suède. En Angleterre l’incidence
est inférieure à 2/ 100 000 habitants avant l’âge de 40 ans et s’élève à 2 pour 100 000 à 70
ans.
La prévalence de l’AHAI au Maroc reste à déterminer.
Les enfants comme les adultes peuvent être atteints, depuis les premiers mois de la vie
jusqu’à plus de 80 ans mais les formes idiopathiques sont plus volontiers l’apanage des sujets
jeunes entre 15 et 30 ans, les formes secondaires se voient plus volontiers chez les sujets âgés.
L’incidence chez le nouveau né reste très exceptionnelle [8].
4
PREMIERE PARTIE :
DEFINITION ET
PHYSIOPATHOLOGIE
DES ANEMIES
HEMOLYTIQUES AUTO
IMMUNES
5
I. Définition :
Les AHAI sont définies par la médiation immunologique de la destruction globulaire, liée à la
fixation d’auto anticorps à la surface des hématies sur des antigènes de haute fréquence. Cette
fixation immune déclenche en cascadeune série de réactions aboutissant soit à la lyse directe
des cellules dans la circulation même (hémolyse intra vasculaire), soit à leur phagocytose par
le système macrophagique (hémolyse extravasculaire ou tissulaire).
Les fractions du complément sont souvent mises en jeu dans le mécanisme de l’hémolyse
immune.
Le terme d’AHAI, ne s’appliquer qu’aux états associant une anémie, des signes d’hémolyse et
la présence démontrée d’auto-anticorps anti-érythrocytaires.
Cette définition est trop stricte car l’hémolyse peut être compensée sans anémie apparente,
l’auto-anticorps peut être difficile à mettre en évidence, sans pour autant justifier l’élimination
du diagnostic. À l’inverse, l’existence isolée d’un test de Coombs positif ou d’un auto-
anticorps sérique peut se voir chez des sujets normaux. [4]
6
II. PHYSIOPATHOLOGIE DES ANEMIES HEMOLYTIQUE AUTO IMMUNNES
A. Généralités sur l’hémolyse :
1. L’hémolyse physiologique :
L’hémolyse est le phénomène irréversible par lequel les globules rouges (GR) sont détruits après une duré
de vie moyenne de 120 jours, et libèrent leur contenu hémoglobinique dans le milieu extérieur. Elle est
compensée immédiatement par la moelle osseuse, sans répercussions cliniques ni biologiques.
La perte physiologique journalière est estimée entre 1 et 2 % de la masse globulaire totale. L’hémolyse
physiologique est un phénomène essentiellement intra-tissulaire, et une faible partie (10 à 20%) est intra-
vasculaire [9].
a. L’hémolyse intra-tissulaire : (figure 1)
Les GR âgés, après une durée de vie normale de 120 jours, sont phagocytés par les macrophages du
système des phagocytes mononuclées. Chez le sujet normal, la majorité des GR sont détruits dans les
macrophages de la moelle osseuse (minimum 50%). Le reste de l'hémolyse se répartit dans l'organisme,
en particulier dans la rate et le foie.
Cette phagocytose porte sur des GR dont le vieillissement s'est traduit par :
- des modifications biochimiques : diminution du contenu enzymatique, ralentissement métabolique,

perte des lipides membranaires, phénomènes oxydatifs.
- des modifications morphologiques : tendance à la sphéricité par réduction de la surface membranaire

et/ou hyperhydratation.
- des modifications de la plasticité : diminution de la déformabilité des GR entraînantune stagnation dans

les capillaires.
7
Figure 1 : schéma d’hémolyse intra tissulaire [9]
8
b. L’hémolyse intra-vasculaire : (Figure 2)
Une faible partie de l'hémolyse se déroule au sein même de la circulation sanguine.

Dans ce cas, l'hémoglobine (Hb) est libérée dans le plasma, où elle forme un complexe avec
l'haptoglobine, synthétisée par le foie. Ce complexe, stable et soluble, sera capté par
l'hépatocyte au niveau duquel l'Hb est dégradée. La taille du complexe haptoglobine-Hb ne
lui permet pas de traverser le glomérule rénal.
Si la capacité de fixation de l'haptoglobine est débordée. L’Hb en excès reste libre et traverse
le filtre glomérulaire après dissociation de la molécule d'Hb en deux dimères. Elle est
réabsorbée par les cellules du tubule rénal qui la catabolisent et se chargent de dépôts de fer.
Une hémosidérinurie apparaît quelques jours plus tard lorsque les cellules desquament dans
les urines.
L'Hb libérée dans la circulation peut être éliminée par une troisième voie.
Après auto-oxydation en méthémoglobine et dissociation en globine et hémine, celle-ci peut
être fixée à :
- l'hémopexine, formant un complexe hémine -hémopexine éliminé par le foie mais plus
lentement que complexe hémoglobine-haptoglobine.
- l'albumine, dont l'affinité pour l'hème est très inférieure à celle de l'hémopexine.
Même en cas d'hémolyse intra-vasculaire, la dégradation de l'Hb est finalement toujours
intracellulaire. Ce sont les cellules épithéliales du foie et du rein qui interviennent à la place
des macrophages [9].
9
Figure 2: Schéma d’hémolyse intra vasculaire [10].
SRE : système réticulo-endothélial appelé actuellement système des phagocytes
mononuclés
10
Les anémies hémolytiques auto immunes
2. L’hémolyse pathologique ou hyper-hémolyse :

C’est la destruction précoce et exagérée des GR circulants. Elle sera responsable d’une
anémie hémolytique.
Les principaux facteurs qui déterminent la flexibilité d'un érythrocyte normal sont :
- sa forme de disque biconcave, caractérisée par un rapport surface/volume favorable (à
l'opposé, la sphère est la forme géométrique qui possède le plus petit rapport s/v).
- la flexibilité de sa membrane.
- la fluidité de son contenu en Hb.
L'intégrité de ces facteurs dépend essentiellement de celle du métabolisme énergétique de la
cellule et de son rôle dans diverses fonctions comme la perméabilité membranaire, le pouvoir
de réduction et le maintien d'un rapport ATP/Ca++ favorable à la flexibilité du réseau de
protéines contractiles qui constitue le squelette sous-membranaire.
Toute modification ou atteinte de l'un ou l'autre de ces facteurs est susceptible de rendre la
cellule prématurément incapable de franchir les interstices du filtre splénique, responsable de
son séquestration et sa destruction précoce.
L'hémolyse pathologique peut se produire à l'extérieur ou à l'intérieur même de l'espace
vasculaire. Ceci dépend du mécanisme causal et de la brutalité avec laquelle la membrane
érythrocytaire est attaquée.[11]
a. L'hémolyse extravasculaire:(Figure 3)
Elle se produit au sein du système des phagocytes mononuclés et constitue une exagération du
mécanisme normal de retrait des GR de la circulation. C'est la rate, avec sa structure
anatomique particulière, qui en est le site préférentiel puisqu'elle est capable de reconnaître
l'existence d'altérations minimes de la membrane et de la flexibilité érythrocytaires.
Le foie, à cause de ses nombreuses sinusoïdes bordées de macrophages (cellules de
Kupffer), peut lui aussi être le site d'une hémolyse anormale dans les cas où la membrane des
GR est altérée de façon plus importante ou en l'absence de rate. Dans un cas comme dans
l'autre, la phagocytose des hématies altérées est au premier plan, de sorte qu'il n’y a pas de
libération significative d'Hb libre directement dans la circulation. [9, 12]
11
Figure 3 : Hyper-hémolyse extravasculaire [13]
12
2.2. L'hémolyse intra-vasculaire : (Figure 4)

Comme son nom l'indique, elle se produit directement dans la circulation et s'accompagne
généralement d'une libération plus ou moins brutale d'Hb libre qui doit être alors débarrassée
par liaison spécifique avec l'haptoglobine du plasma, ou non spécifique avec l'albumine. Une
fois les capacités de liaison dépassée, la bilirubine libre qui s'accumule dans le plasma est
toxique. La bilirubine libre, non liée, peut traverser la barrière hémo-méningée et léser
gravement les noyaux gris centraux.
Cette forme d'hémolyse témoigne toujours d'une agression beaucoup plus rapide de
lamembrane érythrocytaire par des mécanismes qui peuvent être aussi bien physiques,
(Exemple : fragmentation par une valve artificielle) que chimiques (toxines, médicaments
oxydants) ou immunologiques (anticorps fixant le complément). Lorsque la quantité d'Hb
libérée dépasse la capacité de liaison à l'haptoglobine, cette forme d'hémolyse
peuts'accompagner d'hémoglobinémie, d'hémoglobinurie ou d’hémosidérinurie. [9,12]
13
Figure 4: Hyper-hémolyse intra-vasculaire [13].
CEH : Cycle entéro-hépatique
14
B. Mécanismes des anémies hémolytiques auto immunes :
Le pouvoir pathogène des auto-anticorps anti-érythrocytaires de type IgG dépend de multiples

facteurs :
• Concentration de l’anticorps circulant (titre)
• La densité de l’antigène correspondant à la surface de l’hématie
• Sous-classe
• Avidité pour l’antigène correspondant
• Capacité d’interaction avec les récepteurs Fc
• Pouvoir de fixation du complément
• Capacité de contrôle de la réponse immune vis-à-vis des anticorps auto-réactifs[14].
1. Physiopathologie des autos anticorps chauds
Parmi les mécanismes connus comme pouvant participer a la lyse prématurée et accrue des
hématies sensibilisées dans le secteur extravasculaire au cours des AHAI :
La cytotoxicicite cellulaire dépendante des anticorps (ADCC) joue un rôle prépondérant et la

phagocytose via la fixation des autos anticorps de type IgG.
a.Cytotoxicité dépendant des anticorps
L’ADCC (antibody dependant cell mediated cytotoxicity) est peut-être aussi une autre
modalité de destruction globulaire par les cellules natural killer(NK). Elles ont des récepteurs
spécifiques pour les IgG Fc et pourraient, selon certains, jouer un rôle important in vivo dans
les AHAI. [4]
15
b. L’adhérence immune aux cellules phagocytaires :
Schématiquement, les trois types de récepteurs Fc actifs à la surface des macrophages (FcRI,
II et III) fixent le fragment Fc des IgG avec une affinité variable selon l’isotype et la
conformation monomérique ou polymérique des anticorps.
L’affinité est maximale pour les IgG3, forte pour les IgG1, et faible pour IgG2 et IgG4. Ces
données expliquent probablement la grande variabilité des processus d’adhésion et de
destruction des hématies sensibilisées selon l’isotype des auto-anticorps et leur densité : in
vivo, il suffit de quelques dizaines de molécules d’IgG3 pour entraîner la destruction des
hématies, mais plusieurs milliers sont nécessaires s’il s’agit d’IgG1 [15].
Les GR sensibilisés par les IgG complexés se lient aux récepteurs Fc RII et Fc RIIIb des
macrophages, ce qui déclenche leur phagocytose. Le récepteur Fc RI est bloqué en
permanence par les IgG libres dans le plasma et dans les fluides tissulaires et ne serait donc
pas impliqué dans l’adhérence opsonique des GR sensibilisés.
En fait, il est probable que l’adhérence des cellules opsonisées aux récepteurs Fc RII et Fc
RIII déloge les IgG libres de leur récepteur Fc RI situé à proximité, le rendant disponible pour
l’adhérence et le déclenchement de la phagocytose.
L’organe sélectif de la destruction globulaire des GR sensibilisés par les IgG est la rate, où
les cellules sont arrêtées dans les cordons de Billroth et phagocytées par les macrophages [4].
Il existe également sur les cellules du système phagocytaire des récepteurs pour le
Complément (C). Le récepteur CR1 se lie aux fractions C3b et C4b et plus faiblement à C3bi.
Le récepteur CR3 qui se lie surtout à C3bi et aussi à C3dg semble être l’acteur principal de
l’adhérence immune des GR sensibilisés par le C. Le récepteur CR2 n’existe que sur les LB et
se lie à C3dg. Le récepteur CR4 est présent sur les neutrophiles et se lie aussi à C3dg.
L’organe sélectif de séquestration des hématies sensibilisées par C3 est le foie où la
phagocytose a lieu dans les cellules de Kupffer.
Lorsque les GR sont sensibilisés à la fois par des IgG et du C, les deux agissent de concert
pour augmenter la séquestration et la phagocytose des GR. Si la rate est le lieu de
séquestration préférentiel des hématies sensibilisées par des IgG, le foie peut aussi y
contribuer lorsque la densité d’auto-anticorps IgG augmente, ou si les IgG sont associées au C
[4].
16
On sait aussi aujourd’hui qu’il existe, sur les cellules phagocytaires, des récepteurs pour les
IgA, dévoilant ainsi le mécanisme des AHAI à IgA.
Les hématies sensibilisées subissent une phagocytose généralement partielle, n’emportant
qu’un fragment de leur membrane, laissant échapper un fragment de cellule qui du fait de
l’excès de membrane prend une forme sphérique, ce qui réduit leur surface et explique
l’apparition d’un certain degré de sphérocytose.
Ces sphérocytes, plus rigides que des hématies normales, sont libérés dans la circulation
mais repris et détruits au fur et à mesure de leurs passages itératifs dans la rate [4].
Cet aspect est généralement évident sur les frottis sanguins dans les formes d’hémolyse auto-
immune subaiguë ou chronique. Ce phénomène est aussi décelable par ektacytométrie [16].
La phagocytose partielle des fragments de membrane et donc du complexe antigène-anticorps
peut aboutir à une raréfaction, voire une disparition apparente de l’antigène, comme le
montrent certains modèles expérimentaux [17], et contribuer en partie au caractère négatif du
test de Coombs dans certaines hémolyses auto-immunes.
L’hémolyse relevant de ce mécanisme est extravasculaire, principalement splénique et
accessoirement hépatique, dépendant en partie de la nature et de la quantité d’anticorps fixée
sur chaque hématie, et de l’éventuelle activation du complément qui en résulte [18].
La réactivité entre l’anticorps et l’antigène est maximale à 37 °C : ces caractères définissent
les hémolyses à auto-anticorps chauds.
Lorsque le conflit antigène-anticorps a la propriété d’activer le système du complément (voie
classique), les produits d’activation présents sur la membrane (C3b, C4b) renforcent le
phénomène d’opsonisation et la phagocytose par les macrophages.
17
2. Physiopathologie des autos anticorps froids :

Dans AHAI a anticorps froids le plus souvent associées a un anticorps de type IgM,
l’hémolyse de type intra vasculaire résulte principalement d’une Cytotoxicité médiée par le
système du complément.
a.Le Système de complément :
Le système du C est un ensemble de protéines plasmatiques et membranaires impliqué dans
l’immunité innée intervenant dans la réponse inflammatoire, la destruction des agents
infectieux, dans l’élimination des complexes immuns et le contrôle de la réponse immune
spécifique, la voie classique est particulièrement impliquée dans cette fonction[4].
b.La pathogénie des agglutinines froides :
Ils ont un optimum de fixation entre 0 et 4 ◦C et une amplitude thermique allant jusqu’à 30 ◦C
[19]. Il s’agit le plus souvent d’IgM.
Lorsque l’amplitude thermique de l’agglutinine « froide » est basse, l’hémolyse ne survient
qu’en cas de refroidissement conséquent.
Le refroidissement permet l’agglutination des hématies par les IgM froides.
Leur pouvoir agglutinant à froid explique que l’agglutination des globules rouges peut se
produire directement in vivo dans les petits vaisseaux superficiels des extrémités où la
température peut descendre à 28-31 °C en fonction de la température ambiante.
L’agglutination n’est pas nécessaire à l’activation du complément, qui se déclenche du seul
fait de la réaction antigène-anticorps.
Les agglutinines « froides » IgM sont capables de fixer le complément, et c’est par
l’intermédiaire du complément que l’hémolyse se développe.
L’activation du C’ se fait de manière optimale entre 20 et 25 °C, mais se produit également à
37 °C lorsque l’agglutinine « froide » a une amplitude thermique large.
Le complexe immun active la voie classique du complément.Une fois activées, les fractions
du complément restent solidement fixées sur les globules rouges, alors que l’agglutinine «
froide » se détache aisément de son support dès que la température s’élève, ce qui se produit
quand les globules rouges retournent dans la circulation profonde. [4]
18
Les agglutinines « froides » ainsi libérées ont la capacité de se fixer sur de nouveaux
globules rouges à basse température. L’activité hémolysante du C se déroule selon deux
mécanismes : la lyse directe des globules rouges, l’adhérence opsonisante aux macrophages
hépatiques et spléniques. Ces deux mécanismes opèrent probablement chez le même patient. :
C’est l’hémolyse extravasculaire.
L’hémolyse intra vasculaire par activation du complexe d’attaque membranaire s’observe
dans les formes graves [20].Il nécessite l’activation de proche en proche de tous les facteurs
de C1 à C9 du complément qui se déroule à la surface des globules rouges. L’activation
complète jusqu’à son terme de la cascade du complément est cependant rare, la plupart du
temps, la présence d’inhibiteurs sériques stoppe l’activation aux premières étapes, ne laissant
sur la surface que les fragments C3b/C3bi et C4b. Les macrophages surtout hépatiques et, à
un moindre degré, spléniques phagocytent activement les globules rouges sensibilisés grâce à
leurs récepteurs pour le C3b et le C4b.
L’inactivation de C3b et C3bi se fait grâce à l’action des inhibiteurs naturelsdu C, le facteur I
agissant de concert avec le facteur H sur les récepteurs CRI.
Les globules rouges sont même ensuite protégés par le fait que les sites defixation du C déjà
occupés empêchent la capture d’autres molécules d’IgM et de complément. [4]
Il existe sur les globules rouges normaux des protéines qui les protègent ducomplément
autologue (CD55, CD59) grâce à leur pouvoir inhibiteur sur La formation de C3, C5, C9, et
du complexe d’attaque membranaire C5b-9.
L’hémolyse est totalement complément-dépendante. La fixation de l’anticorps déclenche la
fixation de C1q rapidement suivie de C1r et de C1s, puis lors de la remontée thermique, la
cascade d’activation du complément se poursuit jusqu’à la formation du complexe d’attaque
C5-C9. La raison du pouvoir hémolytique de l’HBDL est mal connue. La proximité étroite de
l’antigène P de la membrane érythrocytaire et des sites d’activation du complément a été
suggérée comme une cause possible [21].
19
3. Le processus d’auto-immunité anti érythrocytaire :
Si les mécanismes participants a l’hémolyse sont en partie identifiés, ceux qui en amont
concourent a la rupture de la tolérance au soi et à la production des autos anticorps restent en
revanche en grande partie méconnus. Le processus auto-immun résulte d’une rupture de
la tolérance de l’organisme contre ses constituants ou d’une perturbation des systèmes
régulateurs [22].
La tolérance du soi érythrocytaire et sa rupture répondent à des mécanismes complexes. Celui

qui englobe le mieux les faits cliniques et expérimentaux est fondé sur l’élimination des
lymphocytes auto réactifs dans le thymus (tolérance centrale) d’une part, et pour ceux qui ont
échappé à cette première sélection notamment en raison du répertoire limité des auto-
antigènes exprimés dans le thymus - dans les organes lymphoïdes périphériques d’autre part
[23].Ce processus, dit de tolérance périphérique, repose principalement sur la sélection des
lymphocytes CD4, dont le TCR reconnaît un auto-antigène présenté par les cellules
présentatrices en conjonction avec le système majeur d’histocompatibilité, et la mise en jeu de
signaux de costimulation (en particulier CD28/CD80/86). Les cellules présentatrices
d’antigènes les plus efficaces pour cette fonction siègent principalement dans les organes
lymphoïdes périphériques, et notamment la rate.
Les lymphocytes auto réactifs reconnus par ces caractères entrent en apoptose via l’activation
de la voie FAS-FAS Ligand. Par ailleurs, le contrôle des lymphocytes auto réactifs dépend
aussi de lymphocytes T régulateurs CD4+/CD25+ [24]. Dans un modèle murin d’hémolyse
auto-immune, ces cellules exercent un effet suppresseur sur le processus d’auto-immunisation
anti érythrocytaire ;leur déplétion sélective en facilite le développement, leur transfert adoptif
l’inhibe [25]. La molécule CTLA-4 (CD152), constamment exprimée par les cellules T
CD4+-CD25+ constitue un élément clé de ce processus de contrôle (figure 5) , l’inhibition de
cette molécule déclenche le développement d’une anémie hémolytique auto-immune chez la
souris, et un travail récent portant sur des clones T CD4+-CD25+ isolés ex vivo à partir d’un
cas humain d’anémie hémolytique auto-immune montre que le contrôle négatif exercé par ces
cellules dépend de l’expression de CTLA-4 [26].
20
Figure 5 : Activation et inactivation des cellules T. Les lymphocytes auto-

réactifs (T CD4) sont stimulés par l’interaction de leur récepteur (TCR) avec
l’antigène lié au système d’histocompatibilité (CMH). Ce phénomène, amplifié
par l’interaction de molécules de costimulation, notamment CD80/86 et CD28,
favorise l’expression et l’interaction de FAS (CD95) et FASL (CD154), qui
déclenchent l’apoptose des cellules T auto-réactives. Le défaut d’expression
d’une des structures impliquées dans l’interaction FAS-FASL est à l’origine du
syndrome lymphoprolifératif avec auto-immunité. Par ailleurs, CTL4-A, en
bloquant l’interaction entre CD28 et CD80/86, exerce un contrôle négatif sur
l’activation des cellules T. [27]
21
4. La production des autos anticorps :

L’étude des modèles de souris NZB et NZB/NZW, souris qui peuvent développer une AHAI,
a mis en évidence un déséquilibre de la balance Th1/Th2 avec production accrue
d’interleukine (IL)-10 susceptible de favoriser la production d’auto anticorps [28].
La production d’auto anticorps chez l’homme peut être favorisée par des infections virales et
par le biais de plusieurs mécanismes possibles :
• activation poly clonale B.

• mimétisme moléculaire.
• changement de conformation de certains épitopes [28].
Dans les formes secondaires d’AHAI, des facteurs génétiques (formes associées au lupus, par
exemple) et/ou des anomalies intrinsèques des lymphocytes B (formes associées à la leucémie
lymphoïde chronique ou au déficit immunitaire de type commun variable) contribuent
possiblement à la production d’auto anticorps « spécifiques » [29–30].
Dans certaines formes d’AHAI post infectieuses, il est par ailleurs bien démontré que des
agents infectieux (Myco-plasma pneumoniae, Epstein-Barr virus...) peuvent présenter des
motifs antigéniques (I, i, P) communs aux hématies et induire, par un mécanisme de
mimétisme moléculaire, la production d’auto anticorps anti-érythrocytes [19,2].
Dans d’autres circonstances enfin, la présence d’auto anticorps peut être secondaire à
l’apparition d’un clone tumoral B (IgM monoclonale à activité d’agglutinine froide dans
laMaladie des agglutinines «froides »(MAF), par exemple) [19]. Les anémies hémolytiques
induites par des médicaments constituent un sous-groupe particulier au sein des AHAI.
22
a. Les autos anticorps :
Les auto-anticorps anti érythrocytaires ont pour cible des épitopes érythrocytaires dominants
(tableau 1).
Tableau 1 : Caractéristiques immunologiques des anémies hémolytiques auto-

immunes [31]
Dans le cas des anticorps chauds :
Ce sont des peptides non polymorphes associés à la membrane, notamment ceux du

complexe Rhésus, sans qu’une spécificité antigénique précise y soit impliquée : sauf
exception, l’anticorps reconnaît la structure Rhésus dans son ensemble, et cette notion doit
être présente à l’esprit pour comprendre l’inefficacité transfusionnelle habituelle dans ces cas.
Dans le cas des anticorps froids :
Les antigènes ont une structure glycoprotéique, les principaux étant les systèmes Ii et Pr2,
mais d’autres antigènes publiques ou privés peuvent être concernés. Cependant, le processus
menant à l’auto-immunisation ne semble pas dépendre étroitement de la spécificité de l’auto-
antigène. Les souris NZB développent naturellement une anémie hémolytique avec auto-
anticorps anti bande 3 érythrocytaire. Or, l’inactivation du gène de la bande 3 chez ces souris
ne prévient pas le développement du processus auto-immun, mais en modifie la cible
antigénique, qui concerne alors la glycophorine [31].
23
b. Le type d’auto anticorps et le mécanisme associé: [32]
-Les auto-anticorps IgG ne fixant pas le complément sont à l’ origine d’une hémolyse
extravasculaire, essentiellement splénique.
-Les auto-anticorps IgG et IgM fixant le complément sont a l’origine d’une hémolyse intra
vasculaire par activation du complément a la surface des GR, et d’une hémolyse
extravasculaire par érythrophagocytose, associée ou succédant au mécanisme précédent.
-Les auto-anticorps chauds qui fixent le complément sont responsable d’une destruction intra
vasculaire des GR conduisant a une hémolyse severe.ils sont rares, la majorité des autos
anticorps ne fixent pas le complément ou l’activent avec une cinétique lente.
-Les auto-anticorps froids ou biphasiques ont une activité hémolytique restreinte du fait de
leur optimum thermique bas, une exposition au froid peut cependant entrainer une fixation de
l’AC, une activation du complément et une hémolyse intra vasculaire brutale.
24
5. Mécanismes favorisant l’émergence d’anémies hémolytiques auto-immunes :
Chez l’Homme parmi les mécanismes pouvant favoriser l’émergence d’une AHAI, un défaut
d’apoptose des lymphocyte T auto réactifs a été suggéré[33] et des cas d’AHAI isolées ou
s’intégrant dans un syndrome d’Evans peuvent notamment s’associer, voire révéler chez
l’enfant une résistance des lymphocytes T a l’apoptose dépendante de Fas, dans un cadre de
ALPS(Auto-immune Lympho-Proliférative Syndrome)[34]. Une AHAI est classiquement
observée chez les patients atteints de syndrome IPEX, affection génétique rare liée a l’X qui
associe une polyendocrinopathie et une entéropathie auto immune et qui est secondaire a une
mutation du gène FOXP3 a l’origine d’une inactivation des lymphocytes T régulateurs [35].
D’autres mécanismes non clairement identifies et ou des anomalies intrinsèques des
lymphocytes B (AHAI associes a la leucémie lymphoïde chronique ou au déficit immunitaire
de type commun variable) ou des lymphocytes T (déficit en purine nucléoside phosphorylase)
sont susceptible de favoriser l’émergence d’AHAI.
Autres mécanismes :
• La mutation du facteur de transcription auto-immune regulator (AIRE).
• La perturbation du réseau idiotype/anti-idiotype.
• La dysrégulation de la voie apoptotique Fas/Fas-ligand.
• L’hyperproduction d’interféron alpha au cours du lupus.
• Les agents infectieux tels que le Mycoplasme pneumoniae et l’Epstein-Barr virus
(EBV) peuvent causer des AHAI par mimétisme antigénique des Ag i, I et P.[36]
25
C. Classification des anémies hémolytiques auto immunes :
Elle repose sur les données cliniques et biologiques, prenant en compte les résultats du TCD,
les caractéristiques thermiques, le caractère hémolysant et la spécificité de l’anticorps. Elle
permet de dégager une classification selon trois axes :
1. Classification immunologique
Dépend essentiellement de l’activité thermique de l’auto-anticorps en cause. On distingue

donc les AHAI «chaudes» (AHAIc) et les AHAI « froides » dites aussi « cryopathiques ».
Cette distinction revêt autant un intérêt clinique que biologique, chacune de ces deux grandes
variétés possède un tableau clinique et un traitement qui leur sont propres.[5,37]
a. AHAI à auto-anticorps chauds
Les auto-anticorps « chauds » sont le plus souvent d’isotype IgG, non agglutinants, ils
exercent leur activité hémolytique maximale, à des températures « optimum thermique »
comprises entre 35 et 40 ◦C et sont dirigés contre un ou plusieurs Antigènes(Ag) du système
Rhesus(Rh)[2,38] (seules les hématies n’exprimant pas le complexe Rh sont négatives, dans
le test de Coombs) certains AC IgG reconnaissent des Ag parfaitement identifiés du locus Rh
(e, c, E, C) [4,39].
Dans les AHAIc, qui représentent 60–80% de l’ensemble des AHAI [38], l’hémolyse est
intra-tissulaire et de siège principalement splénique. Dans la moitié des cas, elles peuvent être
déclenchées par certaines maladies (syndrome lymphoprolifératif, tumeur ovarienne, MAI) ou
par certains médicaments (alpha-méthyl L-dopa). On parle alors d’AHAI « secondaires ».
26
b. AHAI à auto-anticorps froids
Les auto-anticorps « froids », actifs à basse températures inférieures à 30°C (optimum

thermique 4°) encore appelés « agglutinines froides » (AF), sont presque toujours de type IgM
et entraînent la lyse des hématies par le biais d’une activation du C[39] . Au sein des AHAI à
anticorps « froids », on distingue:

les formes aiguës transitoires post-infectieuses (infection à Mycoplasma
pneumoniae….).

la forme chronique appelée « maladie chronique des agglutinines froides »
(MCAF), qui représente 10–20% des AHAI de l’adulte [38].
Bien qu’habituellement classée dans les AHAI, la MCAF s’en distingue nettement
par ses caractéristiques et ses modalités thérapeutiques. Elle s’apparente, en effet, le
plus souvent à une hémopathie lymphoïde B de bas grade à type essentiellement de
lymphome lymphoplasmocytaire et s’associe dans la majorité des cas à la présence
d’une IgM kappa monoclonale [5,41].

Hémoglobinurie Paroxystique à Figore (HPF) qui est exceptionnelle chez l’adulte
[37,2 ,40]. Elle est due à un auto-anticorps de type IgG qui fixe le C à froid (<15
◦C) et entraîne une hémolyse à chaud (>30◦C). Elle est le plus souvent d’origine
post-infectieuse et se manifeste par une hémolyse aiguë intra-vasculaire.
27
Les principales caractéristiques des différents types d’AHAI et les propriétés

immunochimiques des auto-anticorps en cause sont résumées dans le (tableau 2).
1.3. Les formes rares d’AHAI
Un certain nombre d’exceptions contrecarrent cette classification

immunologique :

Les auto-anticorps « chauds » de nature IgA qui peuvent être responsables du même
tableau clinique que celui des AHAIc à IgG [40, 42].

Les rares AF de nature IgA n’activent pas le C et ne sont pas responsables
d’hémolyse, mais seulement de manifestations périphériques cutanées déclenchées
par le froid [43].

La variété la plus redoutable, mais heureusement très rare, est l’AHAI à IgM «
chaudes » l’auto-anticorps IgM a une large amplitude thermique et agglutine les
hématies à 37°C [2,40].

Il existe des variétés « mixtes » résultant de la présence simultanée d’auto-anticorps
« chauds » IgG et d’auto-anticorps « froids » IgM.
28
Optimum
Spécificité
Type d’AHAI Terrain/clinique Formes secondaire Classe d’Ig Thermique
du TDA
°C
Adulte > enfant
Hémolyse
AHAI à auto
extravasculaire, IgG _ IgA,
anticorps ∼ 50% des cas 37 IgG±C3d
mode IgM
« chauds »
d’installation
subaiguë
IgM kappa
>50 ans
monoclonale dans IgM≫IgA
Hémolyse
MCAF 90% des ou 4 C3
extravasculaire±
cas±lymphome IgG
acrosyndrome
Lympho-
plasmocytaire
AHAI à auto- Enfant, adulte
Infections
anticorps Jeune IgM
(mycoplasme, 4 C3
« froids » Hémolyse polyclonale
EBV. . .)
transitoires Intra-vasculaire
IgG
Hémoglobinurie Exceptionnelle (hémolysine
Infections
Paroxystique « à chez l’adulte biphasique
(mycoplasme, >30 C3
Frigore » Hémolyse aiguë de
syphilis, virus)
Intra-vasculaire Donath-
Landsteiner)
IgG,
AHAI « mixte » Adulte LMNH 4- 37 IgG±C3

IgM±AF
Tableau2 : Principalescaractéristiques des différents types d’AHAI[44].

TDA: test direct à l’anti globuline (Coombs direct) ; MCAF: maladie
chronique des agglutinines froides ; AF : agglutinines froides ; AC. :
Anticorps ; Ig. : Immunoglobuline ; LMNH: lymphome malin non
hodgkinien
29
2. Classification étiologique
Selon le contexte dans lequel survient l’AHAI, on distingue les formes associées à une
maladie sous-jacente ou déclenchée par un agent étiologique, et les formes « idiopathiques »
où l’AHAI constitue la manifestation unique de la maladie.
3. Classification évolutive
On distingue enfin les formes aiguës et les formes chroniques.[4,2]
a. Les formes aiguës
Elles débutent brusquement, se traduisent généralement par un tableau d’hémolyse

intra-vasculaire dont la sévérité peut mettre en jeu le pronostic vital, mais elles sont
heureusement transitoires, évoluant en quelques semaines vers la guérison définitive. Elles
peuvent cependant rechuter sous le même aspect et préluder à une forme chronique à
poussées récidivantes.
b. Les formes chroniques
Elles durent, par définition, plusieurs mois et en général plusieurs années, répondant
plus ou moins complètement aux traitements. L’hémolyse persiste souvent compensée,
intermittente ou continue de faible intensité. Ces formes chroniques se soldent rarement par
une guérison définitive, tant que le processus responsable des phénomènes d’auto-immunité
n’a pas été supprimé.
30
DEUXIEME PARTIE:
DIAGNOSTIC DES
ANEMIES
HEMOLYTIQUES AUTO
IMMUNES
31
I. Clinique des anémies hémolytiques auto-immunes :
A. Circonstances de découverte :
Il existe plusieurs modalités cliniques de la découverte d’une anémie hémolytique auto-

immune selon que les modalités d’installation soient aiguës, subaiguë ou insidieuse. Mais elle
est souvent découverte tardivement surtout si son installation est insidieuse.
Elles sont les suivantes :
• l’anémie : les symptômes d’une anémie grave représentent parfois les signes d’appel avec
fatigue, essoufflement, tachycardie, pâleur, rarement ictère ;
• l’infarctus du myocarde dans les formes aiguës, comme celles induites par la fludarabine ;
• la thrombose veineuse dans les anémies hémolytiques auto-immunes associées à un LED

(Lupus érythémateux disséminé)
• le syndrome d’acrocyanose des extrémités dans les anémies hémolytiques auto-immunes à

agglutinines froides ;
• la splénomégalie à l’examen clinique ;
• les urines foncées ;
• la découverte fortuite : c’est parfois lors d’un examen de laboratoire (auto-agglutination lors
de groupage ou de recherche d’anticorps irrégulier ou même lors de la réalisation d’une
numération et formule systématique). [45]
32
B. Diagnostic positif :
Il est important de distinguer, au plan clinique, les AHAI « chaudes » des AHAI« froides ».
Leur symptomatologie est différente. [46]
1. Anémies hémolytiques auto-immunes « chaudes »
Le tableau clinique est très variable, allant de la forme aiguë de révélation brutale et intense à
la forme chronique de développement lent et de découverte tardive.
a. Formes aiguës
Dans ces formes, l’anémie s’installe en quelques jours accompagnée de fièvre, de diarrhée,
parfois de vomissements qui peuvent en imposer pour un syndrome infectieux. La brutalité du
début peut même se traduire par un véritable choc hypovolémique. Les urines noires et la
pâleur doivent d’emblée attirer l’attention. L’ictère ne s’installera qu’en second lieu.
b. Formes chroniques et subaiguës
Dans les formes chroniques ou de début plus progressif, le tableau est dominé par les signes
fonctionnels d’anémie : fatigue, céphalées, apparition d’une dyspnée d’effort, de palpitations.
Les signes cliniques dépendent certes de l’intensité de l’anémie, mais beaucoup de l’âge des
patients. Une douleur d’angine de poitrine, une phlébite des membres inférieurs, une fièvre
inexpliquée, l’installation d’une insuffisance cardiaque peuvent amener à découvrir la
maladie. Il n’est pas rare que la maladie soit découverte après un événement déclenchant
favorisant une poussée hémolytique sur une hémolyse chronique passée inaperçue jusqu’ici :
épisode infectieux, traumatisme, intervention chirurgicale, grossesse, grande émotion. Dans
les formes idiopathiques, l’examen clinique est souvent négatif. En dehors de la pâleur et de
l’ictère, qui ne se voient que dans 20 %des cas, on peut observer une splénomégalie (50 %des
cas) souvent associée à une hépatomégalie. On peut même percevoir des petits ganglions
disséminés dans les aires ganglionnaires [4].En revanche, de volumineuses adénopathies, une
splénomégalie manifestement tumorale sont plutôt l’apanage des formes secondaires, qu’il
faut rechercher de principe. Une lithiase biliaire n’est pas rare, souvent asymptomatique. Dans
les formes secondaires, les signes d’anémie hémolytique se superposent à ceux de la maladie
associée.
33
2. Anémies hémolytiques auto-immunes « froides »
a. Formes aiguës :
Ces formes s’observent surtout chez les petits enfants de moins de 5 ans, survenant après une
infection virale ou une pneumopathie atypique. Le début est brutal, l’anémie est sévère [47].
Certains signes peuvent égarer le diagnostic comme l’agitation ou contraire la prostration, les
douleurs abdominales, l’état de choc. Les urines foncées, l’ictère discret ou de survenue
retardée orientent le diagnostic vers l’hémolyse.
b. Formes chroniques
LaMCAF est essentiellement une maladie observée chez le sujet âgé de plusde 50 ans avec un
pic de fréquence autour de 70 ans. Les symptômes quidoivent faire conduire au diagnostic
sont l’acrocyanose déclenchée par le froid,touchant les doigts, les orteils, les lobes des oreilles
et le bout du nez.
Typiquement, les doigts trempés dans l’eau froide deviennent froids, violacés,raides,
engourdis et parfois légèrement douloureux. Ces signes sont différentsde ceux du syndrome
de Raynaud avec lequel on les confond parfois. Ils sontrapidement réversibles avec le
réchauffement. En période chaude d’été, cesmanifestations sont plus rares.
Il est plus rare d’observer des gangrènes desextrémités notamment des orteils, des ulcérations
des oreilles ou des ulcèressuintants de la peau. Le froid déclenche aussi, chez ces patients, des
pousséesd’hémoglobinurie qui se traduisent par des urines noires ou rouge porto, mais ce
symptôme n’est pas constant. Les signes d’anémie sont plus variables, semanifestant surtout
en hiver sur un fond d’hémolyse chronique. [2]
3. Formes mixtes
Dans ces formes comportant à la fois des auto-anticorps « chauds » et des (agglutinines
froides) AF à large amplitude thermique, le tableau clinique est souvent celui d’une anémie
hémolytique sévère [4]. Malgré la présence d’AF, c’est le tableau d’anémie qui prédomine et
non celui des manifestations liées au froid.
34
II. Le diagnostic de laboratoire :
Outre une anamnèse détaillée et un examen clinique approfondi, les valeurs de laboratoire ont
une importance primordiale dans le diagnostic de l’AHAI. Le diagnostic de laboratoire se
fonde essentiellement sur les signes biochimiques d’hémolyse et la détection d’auto-anticorps
dirigés contre les érythrocytes par des méthodes immuno-hématologiques.
A. Diagnostic biologique :
1. Les anémies hémolytiques auto-immunes « chaudes »
a. L’hémogramme
Dès le prélèvement de sang, on peut observer une auto agglutination spontanée des hématies
dans le tube de prélèvement. Ce phénomène est typiquement observé dans la MCAF, mais il
faut savoir qu’il n’est pas exceptionnel dans les variétés « chaudes ».[40]
L’hémogramme montre une anémie de degré variable. Dans les cas sévères, l’hémoglobine
peut chuter à moins de 4 g/dL et l’hématocrite à moins de 10 %.Typiquement, l’anémie est
normochrome, le plus souvent discrètement macrocytaire à cause du nombre élevé de
réticulocytes qui peut aller jusqu’à 20 à 60 % des hématies. Même lorsque le pourcentage de
réticulocytes est plus faible, la tendance à la macrocytose persiste, témoignant de l’hyper
érythropoïèse médullaire, qui se traduit parfois par le passage dans le sang
d’érythroblastes.Près de 20 % des malades ont un chiffre de réticulocytes inférieur à 4 % et un
taux de bilirubine élevé témoignant de l’effet additif de l’hémolyse périphérique et de
l’érythropoïèse inefficace dans ces cas [48].
Une réticulocytose initiale basse peut traduire une carence en folates liée à l’hyperactivité
érythropoïétique. Prolongée, la réticulocytopénie peut être liée à une infection par le
Parvovirus B19. D’autres fois, les autos anticorps se fixent sur les réticulocytes médullaires
[49].
35
On peut voir des microsphérocytes, conséquence accidentelle d’une phagocytose incomplète
de globules rouges. Quand on observe des monocytes ou des granulocytes phagocytant des
globules rouges, la nature immunologique de l’anémie est hautement vraisemblable.
La leucocytose est souvent élevée et l’on observe parfois une myélémie. Les plaquettes
peuvent également être élevées mais c’est beaucoup plus rare. Tous deux témoignent de la
très forte stimulation myéloïde.L’anémie peut être associée à une thrombopénie, réalisant le
syndrome d’Evans, ou à une neutropénie. Quand les trois lignées sont atteintes par le
mécanisme d’auto-immunité, le tableau est désigné sous le terme de pancytopénie auto-
immune [50]. Mais en règle générale, l’anémie est isolée, les globules blancs et les plaquettes
restent dans les limites de la normale.
b. Le frottis sanguin
Le frottis sanguin, qui fournit des informations qualitatives non visibles sur l’automate, est un
examen fondamental à réaliser en urgence devant toute hémolyse quelle qu’en soit la cause
présumée.
Dans le cadre d’une suspicion d’AHAI, il fournit des éléments importants pour le diagnostic
positif et différentiel et permet d’éliminer un certain nombre d’anémies corpusculaires et
extra-corpusculaires.
Au cours des AHAI, La présence de sphérocytes, qui témoigne d’une phagocytose incomplète
de fragments de membrane des hématies par les macrophages spléniques, n’est pas spécifique
de microsphérocytose héréditaire et s’observe dans 30 % à 40 % des AHAI.
La présence de schizocytes (débris d’hématies fragmentées), oriente en revanche vers une
hémolyse mécanique (micro-angiopathie thrombotique), qui nécessite une prise en charge
urgente avec des modalités thérapeutiques différentes de celles de l’AHAI. D’autres causes
d’anémie hémolytique constitutionnelle (maladie de membrane, hémoglobinopathie) ou
acquise (accès palustre…).peuvent être suspectées ou confirmées grâce au frottis sanguin et
permettre d’infirmer le diagnostic d’AHAI.
L’absence ou la présence d’un faible pourcentage de schizocytes (< 6 %) permet
d’écarter une micro-angiopathie thrombotique . Cependant, les schizocytes peuvent êtres
observés en cas d’hémolyse intravasculaire. La présence d’érythroblastes circulants,
d’une polychromatophilie et d’une anisocytose est liée à l’hyper-réticulocytose[36].
36
Les sphérocytes résultent de la phagocytose incomplète des GR. Ils témoignent d’une
hémolyse extravasculaire et s’observent plus avec les AHAI-Chaudes qu’avec les
AHAI-Froides[51].
Les agglutinines froides sont responsables d’auto-agglutination des globules rouges à
température ambiante observée sur tube et sur frottis sanguin. Cette auto-agglutination
peut être aussi observée dans les AHAI-C mais à une faible fréquence [52].
Dans l’hémoglobinurie paroxystique à frigore, on décrit des images d’hémophagocytose
impliquant les neutrophiles sur le frottis sanguin. Dans les formes chaudes,
l’hémophagocytose est occasionnée par les monocytes [53].
Figure 6:Frottis de sang périphérique avec microsphérocytes. Dans l’AHAI, l’hémogramme

périphérique montre souvent des microsphérocytes (flèches). Il s’agit d’érythrocytes chargés
d’auto-anticorps qui ont perdu une partie de leur membrane, et donc leur forme biconcave,
lors du passage dans la rate.[1]
37
c. Le Myélogramme
La réalisation de myélogramme et de biopsie ostéomédullaire ne sont justifiées qu’en

cas d’arguments en faveur d’une hémopathie lymphoïde sous-jacente ou d’anomalies
constatées à l’hémogramme (neutropénie, myélémie, réticulocytopénie) [52].Le
myélogramme met en évidence une hyperplasie de la lignée érythroblastique.
Néanmoins, il est possible d’observer une érythroblastopénie [54].
2. Les Anémies hémolytiques auto immunes « froides »
Dans les AHAI aiguës avec agglutinines « froides », le diagnostic de l’hémolyse est vite
soupçonné sur la rapidité de la survenue de l’anémie, son intensité en l’absence de tout
syndrome hémorragique, l’hémoglobinurie, l’hémosidérinurie, l’haptoglobine à moins de 0,01
g/L, l’élévation des LDH.
Les réticulocytes sont très franchement augmentés, une leucopénie est plus souvent observée
qu’une hyperleucocytose.
Dans les AHAI « froides » chroniques, l’importance de l’anémie varie avec la saison et avec
l’étiologie de l’hémolyse. La numération des hématies et les frottis sont souvent difficiles à
réaliser à cause des agglutinats qui se forment lors du prélèvement, à moins de prendre la
précaution de faire le prélèvement avec un matériel pré réchauffé et de traiter les échantillons
frais immédiatement.
La MCAF est parfois découverte à l’occasion d’un prélèvement de sang révélant l’auto-
agglutination spontanée qui a comme particularité de se dissocier à la chaleur. La bilirubine
non conjuguée est rarement très élevée, l’haptoglobine en revanche est toujours basse même
si l’anémie est modérée.
L’hémoglobinurie et l’hémosidérinurie apparaissent surtout lors des poussées d’hémolyse
déclenchées par le froid.[4]
38
B. Diagnostic immuno-hématologique
Elle repose sur la détection d’auto-anticorps anti-érythrocytaires, soit dans le sérum, soit
lorsqu’ils sont fixés sur les globules rouges par différentes techniques dont la principale, le
test de Coombs direct.Lors d’une hémolyse, affirmer un diagnostic d’AHAI sous entend que
l’on a répondu à 2 questions : Existe-t-il des auto-anticorps fixés à la surface des globules
rouges ? Sont-ils responsables de l’hémolyse observée ?
1. Les anticorps anti-érythrocytaires
Le type d’anticorps impliqué dans le conflit immunologique dirigé contre les globules rouges
conditionne les possibilités de leur mise en évidence in vitro. Certains anticorps sont capables,
en se fixant sur les antigènes membranaires contre lesquels ils sont dirigés, de provoquer
spontanément in vitro en milieu salin l’agglutination des globules rouges entre eux, ce qui
leur a valu leur dénominationd’anticorps complets. Ces agglutinines sont de nature IgM,
seules capables pour des raisons conformationnelles (du fait de leur structure pentamérique),
de réaliser l’agglutination spontanée des globules rouges dès lors qu’ils sont fixés sur les
antigènes qu’ils reconnaissent à la surface du globulerouge.D’autres anticorps peuvent
simplement se fixer sur les globules rouges (qui sont alors “sensibilisés”), sans que cela
n’entraîne de réaction spontanément visible in vitro telle que l’agglutination. On les dénomme
de ce fait anticorps incomplets. Ils peuvent entraîner la destruction des globules rouges, qui
sont phagocytés et détruits dans la rate. Les anticorps incomplets sont toujours des IgG. La
détection des autos anticorps de type IgG qui n’agglutinent pas spontanément les globules
rouges en milieu salin repose sur l’utilisation de techniques permettant l’agglutination
artificielle des globules rouges lorsqu’ils sont fixés sur les antigènes membranaires contre
lesquels ils sont dirigés. Pour rendre agglutinante la fixation des IgG sur les globules rouges,
plusieurs techniques sont utilisables. Certaines sont basées sur la modification des charges
électriques en présence : travail en milieu macromoléculaire plutôt qu’en milieu salin,
utilisation d’enzymes protéolytiques (trypsine, papaïne, broméline) pour diminuer la charge
électrique des globules rouges. En fait, la détection des anticorps supposés fixés sur les
globules rouges fait appel en pratique quotidienne au test de Coombs. Décrit par Coombs en
1945.[55]
39
2. Le test de Coombs directou test direct à l’anti globuline TCD/TDA :
Cette étape est primordiale, dans la mesure où c’est grâce à ce test que l’on peut prouver la
nature auto-immune de l’anémie hémolytique.
• Principe :
LeTCD est l’examen-clé dans le diagnosticd’une AHAI. Il s’agit d’une méthode semi-
quantitative très sensible permettant de révéler la présence d’anticorps et/oude protéine du
complément à la surface des globules rouges par agglutination in vitro à l’aide d’anti
globuline polyspécifique (anti-IgG et anti-C3d). En cas de positivité, la nature de la
protéine responsable est déterminée grâce à l’emploi d’une anti globuline monoclonale
spécifique (anti-IgG, anti-C3d, anti-IgM, voire anti-IgA) [52].
La technique traditionnellement utilisée pour la réalisation du TCD est la technique en

tube [56,57].Le seuil de positivité est d’au moins 500 molécules d’Ac à la surface du
GR. Cependant, des titres inférieurs peuvent donner une hémolyse in vivo d’où la
notion d’AHAI à test de Coombs négatif.
On opère classiquement à deux températures (+4 ◦C et+37 ◦C) à l’aide d’anti globulines
d’abord polyvalentes puis spécifiques (anti-IgG, anti-IgM) [27].
Le TCD en phase solide sur gel est de plus en plus utilisé. Cette technique est plus
sensible (100 à 150 Ac/GR) que le TCD classique en tube et permet d’éviter l’étape
fastidieuse de lavage[27]. Cependant, il y a une perte de spécificité par rapport à la
technique classique [56].
40
Figure 7: principe de test de Coombsdirect [58]
41
Figure 8 : Test de Coombs direct par la technique du gel. [1]
Le système de gel est constitué d’une chambre de réaction (R) et d’une partie
plus étroite contenant la matrice de gel (G). La chambre de réaction contient un
antisérum humain polyspécifique (en haut) ou monospécifique (en bas) contre
les immunoglobulines ou les facteurs du complément C3c/C3d. Les érythrocytes
du patient sont ajoutés et brièvement incubés dans cette chambre de réaction,
puis la carte contenant les colonnes est centrifugée. S’il y a eu agglutination des
érythrocytes du patient dans la chambre de réaction, ceux-ci sont retenus dans
la matrice de gel et le test est positif (flèche). En absence d’agglutination, les
érythrocytes centrifugés traversent la matrice de gel sans grande résistance et
sédimentent au fond de la colonne. Le test est négatif.
42
• Interprétation du test de Coombs
Un TCD positif de type IgG ou IgG + C3d reflète le plus souvent un AAc chaud. La
positivité de type C3d isolée traduit habituellement un AAc froid de type IgM [52].
Dans les AHAI mixtes, le TCD est de type IgG + C3d [59].Dans les anémies
hémolytiques à TCD positif autres que l’AHAI, on retrouve les allo-immunisations
post-transfusionnelles et la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN). Dans ces cas,
l’Ac est monospécifique est dirigé contre un Ag absent de la surface des GR du
malade. Lorsque le témoin auto est positif avec un contexte de transfusion récente (< 4
mois), l’implication d’un allo-Ac doit être envisagée avant celle d’un AAc.
Un TCD négatif ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’AHAI.Il doit être refait à
l’aide d’une anti globuline humaine (AGH) anti-IgA [52]. Par ailleurs, il est impératif
d’éliminer les causes d’hémolyses corpusculaires, ainsi que les causes d’hémolyses
acquises pour pouvoir retenir le diagnostic d’une AHAI à TCD négatif [31].
Inversement, en l’absence de signes d’hémolyse, un TCD positif n’a pas toujours de

valeur pathologique [52]. Cette positivité est faible ou microscopique. Elle implique des
IgG qui ne réagissent pas après une élution [60].Il est important de noter que l’intensité de
la positivité du TCD n’est pas toujours corrélée à l’intensité de l’hémolyse [61].
43
Figure 9 : Test direct à l’anti globuline (Coombs direct) monospécifique. [1]
Si le test de Coombs polyspécifique est positif, d’autres tests sont effectués pour définir plus
précisément les éléments déposés sur les érythrocytes du patient. Pour cela, les érythrocytes
du patient sont incubés avec un antisérum monospécifique réagissant avec les IgG, les IgA,
les IgM ou avec le facteur du complément C3c ou C3d. Un test positif (agglutination par un
ou plusieurs antisérums) montre la présence du composant correspondant sur les érythrocytes
du patient. [1]
Si le test détecte des auto-anticorps de type IgG sans C3c ni C3d, il s’agit d’un auto-anticorps
de type IgG qui n’active pas le complément. Si, par contre, le test détecte en plus le C3c et/ou
le C3d, il s’agit d’un auto-anticorps qui active le complément.
Les deux situations sont typiques des auto-anticorps de type «chaud». La détection d’un dépôt
de complément isolé sur les érythrocytes peut indiquer la présence d’un auto-anticorps de type
«froid» (IgM), de type «chaud» (IgM, IgA) ou bi phasique, ce qui nécessitera des examens
diagnostiques complémentaires.
44
Une analyse suivante cherchera à identifier des auto-anticorps de type IgM ou IgA. Toutefois,
la méthode classique du TDA avec un antisérum monospécifique réagissant avec les IgM ou
les IgA donne généralement de maigres résultats.
Les auto-anticorps de type IgA sont très rares, ont une amplitude de température optimale à
37 °C et peuvent provoquer des hémolyses fulminantes.
Les auto-anticorps de l’isotype IgM sont difficiles à déceler, vu qu’en raison de leur taille
pentamère, ils sont souvent éliminés par lavage pendant l’exécution du test. En outre,
l’amplitude de température de l’anticorps et la température à laquelle le TDA est effectué
jouent un rôle décisif dans la mise en évidence d’un auto-anticorps de type IgM. L’étape
suivante exploite la capacité des IgM, due à leur structure (pentamère) et à leur taille,
d’agglutiner les érythrocytes sans facteurs d’aide supplémentaires. On incube le sérum du
patient à 16 °C en présence d’érythrocytes-test.
Une agglutination spontanée des érythrocytes-test indique la présence très probable d’un auto-
anticorps «froid»de type IgM. Si ce test est également positif à30°C, il ya lieu de supposer
que l’auto-anticorps est potentiellement important sur le plan clinique.
Il s’agira alors de déterminer si l’auto-anticorps est potentiellement capable d’induire une
hémolyse. Des érythrocytes-test prétraités, beaucoup plus sensibles à la lyse par le
complément que les érythrocytes-test conventionnels, sont incubés en présence de sérum du
patient à 16 °C (A) et à 30 °C (B)
(X: témoin). Après ajout d’une source de complément sous forme de sérum standard frais, on
incube les érythrocytes-test à 37 °C. S’il y a lyse des érythrocytes, on conclut à la présence
d’un auto-anticorps froid d’importance clinique, potentiellement capable d’induire une
hémolyse intra vasculaire chez le patient. Dans de rares cas, un auto-anticorps peut déclencher
une hémolyse fulminante même avec des érythrocytes non prétraités.[1]
45
Figure 10: Détection d’auto-anticorps hémolysants. [1]
Si tel est le cas, on conclut à la présence d’un auto-anticorps «froid» d’importance clinique,
potentiellement capable d’induire une hémolyse intra vasculaire chez le patient.
Les auto-anticorps responsables d’hémolyses intra vasculaires fulminantes ont le potentiel de
lyser in vitro les érythrocytes non prétraités.
Les conditions préanalytiques jouent un rôle décisif dans la confirmation d’une suspicion
d’auto-anticorps d’importance clinique de type froid. Le sang doit être maintenu à 37 °C dès
le prélèvement et pendant toute la procédure de traitement. Des températures plus basses
pendant le traitement font courir le risque que les auto-anticorps IgM soient adsorbés par les
érythrocytes et ne puissent plus être décelés qu’à de faibles concentrations dans le sérum. [1]
46
• Limite du test direct à l’anti globuline :
Même en présence d’un test positif, celui-ci doit être interprété dans le contexte clinique car
un test positif se rencontre chez 1/1000 des sujets en bonne santé et 0,5 à 8 % des patients
hospitalisés, alors même qu’il n’y a pas d’anémie hémolytique.
Faux positifs
• La positivité du test de Coombs peut s’observer en dehors d’une hémolyse auto-
immune, particulièrement après transfusion sanguine, à la suite d’injection de
produits thérapeutiques d’origine humaine
(Ig IV) ou animale (sérum anti lymphocytaire).
• Il est exceptionnel d’observer un test de Coombs positif en l’absence d’hémolyse
auto-immune bien que la présence d’IgG ou de certaines fractions du C ait pu être
décrit chez les sujets normaux.
• Un test de Coombs direct positif ne signifie pas obligatoirement AHAI (nombreux
faux positifs.) peut notamment s’observer en cas d’adsorption non spécifique d’Ig
dans diverses circonstances (hypergammaglobulinémie polyclonale, autre MAI,
suites de l’administration d’Ig polyvalentes, myélome...) ou encore en cas
d’anémie hémolytique de mécanisme immunologique induite par un médicament
[2,62].
47
Faux négatifs
A l’inverse, le TDA peut être faussement négatif dans d’authentiques AHAI (~ 5 % des
AHAI) :
• Lorsque les auto-anticorps sont présents en quantité trop faible (< 150-200 par
GR) ;
• Lorsque l’affinité de l’auto-anticorps est faible et que celui-ci est éliminé lors du
lavage des GR ;
• En raison d’un problème et/ou d’une erreur technique : lavage insuffisant des GR,
test réalisé sur échantillon de sang non fraîchement prélevé (qui peut induire
surtout une fixation isolée de C3) ;
• Lorsqu’il s’agit d’un AC de type IgA, ce qui est le cas dans environ 2 à 3 % des
AHAI.Ce qui explique la nécessité de demander systématiquement un TDA avec
une anti-globuline anti-IgA lorsque le test est négatif en IgG et C3 [64].
Le diagnostic d’AHAI à TDA négatif stricto sensu ne peut donc être retenu
qu’après avoir exclu les autres causes d’anémies hémolytiques constitutionnelles
ou acquises, pouvant se révéler à l’âge adulte et doit être remis en question en
l’absence de réponse à une corticothérapie « d’épreuve » [2,63].
48
3. Test de Coombs indirect (TCI)
Il permet, de confirmer la présence d’un auto-anticorps dans le sérum, de préciser la nature de
l’AC en cause (IgM ou IgG) (figure 11), d’analyser l’optimum thermique de l’AC, d’étudier
la spécificité de l’auto-anticorps, de rechercher la présence de l’hémolysine, d’apprécier dans
le temps le titre de l’auto-anticorps et d’en suivre l’évolution sous traitement.
L’absence d’auto-anticorps sérique ne permet pas d’écarter la nature auto-immune d’une
hémolyse. Les AF sont recherchées par une réaction d’agglutination en tube à4°C.
Le TCI recherche les auto-anticorps anti-érythrocytaires présents dans le sérum du patient. On
incube des érythrocytes-test standardisés en présence de sérum du patient puis, dansune
deuxième étape, on ajoute du sérum antihumaindit «polyspécifique» qui réagit avec les
anticorps de type IgG et avec le complément (C3d). Si le sérum du patient contient des
anticorps qui auront sensibilisé les érythrocytes-test au cours de la première étape, le sérum
antihumain provoque une agglutination et le test est positif.[65]
Figure 11: Test de Coombs indirect [65]
49
4. Autres tests :
a. Tests d’élution et adsorption
Le caractère auto-immun et le type de revêtement érythrocytaire sera souvent précisé à partir

de l’épreuve adsorption-élution avec les globules autologues et des globules homologues.
Cela est parfois nécessaire pour distinguer entre les autos et les allo anticorps en situation pré
et post-transfusionnelle.
L’élution consiste à détacher les anticorps fixés sur les hématies en utilisant des moyens
physiques (chaleur) ou chimiques(éther, acide) [27]. L’élution des agglutinines froides est
opérée à la chaleur (56 ◦C). Les IgG chaudes sont habituellement éluées en milieu acide
[66]. L’éluat est ensuite testés contre des hématies phénotypées en utilisant la
technique de Test de Coombs indirect (TCI) et la technique enzymatique [56].
Le test d’élution n’est pas indispensable au diagnostic, il est rarement réalisé en
pratique courante. Cependant, il permet de confirmer la présence d’un auto anticorps(
AAc) , d’étudier sa spécificité et de distinguer les AAc des alloanticorps [44].
b. Gel test
Le gel test est la technique de choix qui a remplacé la technique en tube .En effet, la technique
de gel filtration évite les lavages trop agressifs pouvant éluer les autoanti-corps de faible
affinité.Il convient d’utiliser :
• des antiglobulines anti-IgG, IgM et IgA.
• des anticorps contre les fractions du complément C3d etC3c.
Les anticorps (anti-sérum) et les érythrocytes sont d’abord incubés dans une chambre de
réaction, puis les microtubes sont centrifugés. S’il y a eu agglutination, l’agglutinat est retenu
au passage dans les billes de gel et le test est positif. En absence d’agglutination, les
érythrocytes peuvent traverser sans encombre la couche de billes de gel et se retrouvent après
centrifugation au fond du microtube. Le test est alors négatif
Ainsi, les anémies hémolytiques auto-immunes à test deCoombs négatif sont devenues rares
avec la technologie engel. Cependant, il en existe et plusieurs autres moyenspermettent
d’apporter des indices en faveur d’une auto-immunisation dans les anémies hémolytiques.[45]
c. Cytométrie de flux :
50
Deux études n’ont pas démontré de supériorité significative par rapport à la technique en gel
[67], de sorte que cette dernière reste l’examen biologique de référence. La cytométrie en
flux appliquée au TCD (FC-TCD) estune technique quantitative qui permet d’apprécier
la quantité d’Ac ainsi que les fractions du complément à la surface du globule rouge.
Elle présente une sensibilité très élevée (30 à 40 AAc/GR). En effet, elle permet de
détecter des AAc à la surface des GR des patients atteint d’AHAI ayant un TCD
négatif[61].
d. Étude du sérum
L’étude du sérum est moins spécifique que le TCD [52]. Eneffet, elle a l’avantage de
dépister l’association d’agglutininefroide observée dans 20 à 30 % des AHAI chaudes
[68].Elle comporte une première étape de dépistage utilisant unegamme de GR de
groupe O comportant des antigènes et desphénotypes obligatoires, selon le principe du
test indirect àl’antiglobuline ou en milieu de basse force ionique « low ionicstrength
saline » (LISS).
Lorsque le dépistage est positif, on procède à une identification de l’Ac à l’aide d’une
gamme d’hématies-tests de groupeO, de répartition antigénique définie et réglementée.
L’identification est effectuée en test indirect à l’antiglobulineanti-IgG (TCI) et peut
être complétée par une technique enzymatique (traitement à la papaïne, broméline et
accessoirement auxneuraminidases). Il est possible d’étendre l’identification à uneétude de
l’optimum thermique en explorant plusieurs températures, ainsi qu’à une détermination du
titre [68].L’amplitude thermique est déterminée en testant le sérumvis-à-vis de GR O à 4
◦C, 22 ◦C et 37 ◦C. L’optimum thermique correspond à la température qui donne le
titre le plus élevé. Letitre est égal à l’inverse de la dernière dilution positive obtenue
à l’optimum thermique [70].Les AAc chauds reconnaissent le plus souvent des Ag
Rhésus non restreints et sont responsables d’une positivité vis-à-vis de toutes les
hématies du panel. Cependant, ils peuvent adopter un comportement pseudo-allotypique.
Rarement une spécificité restreinte peut être attribuée à ces AAc. Dans ce cas la
spécificité « e » du système Rhésus est la plus rencontrée [71].
51
• Le test de Donath-Landsteiner
Ce test permet de mettre en évidence la présence d’hémolysine de Donath-Landsteiner en

exploitant sa propriété biphasique.Le sérum est recueilli et maintenu à 37 ◦C. Il est
ensuite mélangé à du sérum frais (source de complément) et des GR O porteurs de
l’antigène P. Une première incubation à +4 ◦C est effectuée suivie d’une incubation à 37
◦C. Après centrifugation, une hémolyse est en faveur d’un sérum positif.
Il faut savoir que les agglutinines froides à large amplitude thermique peuvent donner
de faux positifs [27,53].
• Recherche d’hémolysine acide et neutre
On désignepar « hémolysine » les AAc froids ou chauds capables d’induireune

activation du complément de C1 à C9 et de produire unehémolyse in-vitro.La présence
d’autohémolysines dans le sérum du patient est corrélée à un taux de mortalité élevé.
Il est donc important deles rechercher.
Le sérum est d’abord décomplémenté à 56 ◦C pendant 30 min, puis additionné de sérum
AB (source de complément) et de GR O tests traités et non traités à la papaïne. Cette
opération est effectuée dans deux milieux différents : un milieu à pH acide (pH : 6,5–
6,8) et un milieu à pH neutre (pH : 7,3). L’opération est répétée à +4 ◦C, + 22 ◦C et
+37 ◦C. Une réaction positive se traduit par une hémolyse [70].
• Titrage et détermination de la spécificité des agglutinines
froides
La détermination de la spécificité des agglutininesfroides impose l’utilisation de GR

papaïnés OI+ et OI−. Pourle titrage, plusieurs dilutions du sérum à +4 ◦C sont
nécessaires[70].
• Recherche d’allo-anticorps
Les passages multiples à37 ◦C sur des hématies autologues ou homologues

permettentl’adsorption des AAc chauds. L’adsorbat est ensuite étudié à larecherche
d’un allo-Ac associé [72].Pour les AAc froid, le traitement par le dithiothréitol ou
au2-mércaptoéthanol permet la dénaturation des IgM et des IgA.
L’étude du sérum par la suite permettra de dégager la présencede l’allo-Ac [73].
52
e. Double test de Coombs (Dual DAT)
Présenté par Bartolmas et Salama en 2010, le double test deCoombs permet de détecter un
revêtement par des IgM [74].
f. Monocyte monolayer assay
La difficulté de trouver un lien direct entre le test de Coombs et le degréd’hémolyse a conduit

à la recherche d’autres tests plus àmême d’établir cetterelation.
Plusieurs tests fonctionnels cellulaires utilisant les propriétés d’adhérence, dephagocytose
[75] ou de lyse des hématies sensibilisées ont été mis au point. Letest d’ « adhérence-
phagocytose par les monocytes » (monocyte monolayerassay ou MMA), connu depuis
longtemps [76], a été étudié de manièresystématique chez 159 patients ayant un test de
Coombs positif pour vérifierla relation entre la sévérité de l’hémolyse in vivo et les résultats
des testsfonctionnels in vitro. Sa faible valeur discriminante dans les AHAI « chaudes » ne
peut lui donner une place de référence, même s’il est beaucoup plusperformant dans lesAHAI
« froides » [77].
Dans ce test très sensible, mais de mise en œuvre délicate, il est nécessaire de purifier les
monocytes d’un donneursain et de les mettre en présence des globules rouges dupatient [77].
En fin de test, on compte le nombre de monocytes ayant phagocyté des globules rouges en
comparaisonavec des globules rouges témoins non sensibilisés. Un témoinpositif est
indispensable avec des globules rouges Rh1 (D +)sensibilisés avec un sérum anti-D.
g. Mitogen stimulated DAT (MS-DAT)
Présenté par Barcellini et al. en 2010, ce test consiste àstimuler le sang total du patient avec
des mitogènes T etB pour augmenter la sensibilisation des globules rouges parles autos
anticorps produits par les lymphocytes B du patientet à pratiquer ensuite un test de Coombs
direct quantitatif [78]. Les contrôles négatifs sont indispensables pour validerce test.
53
C. Diagnostic biochimiques :
Le diagnostic d’hémolyse évoqué par le caractère régénératif de l’anémie estconfirmé par les
signes biochimiques. Il ne faut pas trop compter surl’élévation de la bilirubine non conjuguée
qui peut être très modérée, voireabsente. En revanche, l’haptoglobine libre est effondrée
même en dehors deshémolyses intravasculaires.
La concentration sérique de lalacticodéhydrogénase (LDH) est le deuxième critère
d’hémolyse bien que nonspécifique. La coloration variable des urines dépend des
proportionsrespectives d’oxyhémoglobine (très rouge), deméthémoglobine (brun
foncé),d’urobiline (jaune). Ce n’est qu’en cas d’hémolyse intravasculaire aiguëqu’on observe
une hémoglobinurie importante, une hémoglobinémieplasmatique élevée donnant au plasma
une couleur rose ou rouge et unehémosidérinurie retardée de quelques jours après le début de
l’hémolyse.[4]
D. Diagnostic différentiel
Les manifestations cliniques révélatrices des AHAIc ne sont pas spécifiques. Elles associent à
des degrés variables un syndrome anémique et des signes d’hémolyse extravasculaire à type
de subictère conjonctival, voire d’ictère généralisé avec urines foncées. Lorsque l’hémolyse
est particulièrement intense et le début brutal, des signes d’hémolyse intra-vasculaire (fièvre,
lombalgies, urines plus ou moins une insuffisance rénale) peuvent être associés et faire parfois
errer le diagnostic. En dehors de toute maladie associée, une SMG modérée liée à l’hémolyse
extravasculaire est observée dans 30 à 50 % des cas [5]. Une SMG plus importante que ne le
voudrait le degré d’hémolyse doit inciter à rechercher une maladie sous-jacente et notamment
une hémopathie lymphoïde.
54
Biologiquement, le diagnostic est évoqué devant une anémie classiquement normo chrome
macrocytaire et régénérative, avec parfois des érythroblastes circulants. Un nombre normal,
voire abaissé de réticulocytes peut néanmoins s’observer, dans 10 à 20 % des cas d’AHAI
[63] :

au stade tout initial de l’AHAI, l’hyper-réticulocytose pouvant être retardée de
quelques jours ;

lorsque les auto-anticorps sont dirigés contre des Ag communs aux érythrocytes
matures et aux réticulocytes et/ou aux érythroblastes ;

en cas de carence en folates associée.
En dehors du cadre particulier du syndrome d’Evans, le nombre de leucocytes et de plaquettes
est normal. L’hyperleucocytose peut être particulièrement importante à la phase initiale et
s’accompagner d’une myélémie.
Le caractère hémolytique de l’anémie est facilement confirmé par l’élévation modérée du taux
de LDH et/ou de bilirubine libre, et par la baisse souvent marquée de l’haptoglobine, qui reste
le marqueur le plus sensible d’hémolyse intra-vasculaire (sensibilité 90 à 95 %) mais son taux
s’abaisse aussi dans les AHAIc où l’hémolyse extravasculaire prédomine [5].Enfin, même si
ce paramètre (l’haptoglobine) n’est pas habituellement utilisé dans ce contexte, l’Hgb glyquée
est également diminuée en cas d’hémolyse et son taux est un reflet indirect de l’intensité de
l’hémolyse dans les quatre à huit semaines précédant le dosage [5]. En cas d’hémolyse intra-
vasculaire, en plus des anomalies que nous venons d’énumérer, la présence d’Hgb libre
plasmatique, d’une hémoglobinurie et/ou d’une hémosidérinurie est classique [63].
L’étude de la morphologie des hématies par l’analyse du frottis sanguin est uneétape capitale
du diagnostic puisqu’elle permet d’éliminer un certain nombre d’anémies hémolytiques
corpusculaires ou extra-corpusculaires non immunologiques [5]. Dans les AHAIc, le frottis
montre classiquement une anisocytose et une polychromatophilie liée à l’augmentation des
réticulocytes, fréquemment associée à la présence de nombreux sphérocytes, du fait de la
déformation et de la phagocytose incomplète in vitro des hématies sensibilisées par les auto-
anticorps [63].
55
En présence d’AF, l’auto-agglutination des hématies est régulièrement observée à température
ambiante. Enfin l’absence ou la présence en faible nombre de schizocytes est un élément
déterminant pour éliminer une microangiopathie thrombotique. Outre la confirmation du
caractère hémolytique de l’anémie, le diagnostic d’AHAI implique la positivité du TDA.
Les principaux diagnostics différentiels en cas d’anémie hémolytique sont :
Une anémie hémolytique induite par un médicament :
Il faut éliminer une anémie hémolytique immuno-allergique, il s’agit du dépôt passif sur la
membrane de l’hématie d’un complexe sérique antigène-anticorps immuno-allergique, et c’est
l’activation secondaire du C qui détermine l’hémolyse. L’AC est un médicament (molécule
active, métabolite ou excipient) qui provoque la formation d’un AC anti-médicament à
l’occasion d’un premier traitement. C’est la poursuite de ce médicament ou sa réintroduction
qui provoque l’hémolyse. L’AC est de type IgG, IgM ou rarement IgA. La réaction
Ag-Ac peut se réaliser à la surface de l’hématie (médicament haptène) ou dans le plasma et le
complexe immun se dépose sur la membrane érythrocytaire.
Allo-immunisation par incompatibilité :
• Allo-immunisation fœto-maternelle : La formation d’un allo-

anticorps résulte d’une allo-immunisation érythrocytaire dans une
situation materno-fœtale. L’incompatibilité fœto-maternelle résulte de
la transmission de la mère au fœtus d’AC maternels ayant pour cible
des Ag des hématies fœtales.
• Le test de Coombs est positif. Les Ig éluées reconnaissent des Ag
deGR n’existant pas chez le patient, il s’agit d’allo-
anticorps.Accidents transfusionnels (incompatibilité ABO, ou
d’autres systèmes antigéniques).
En cas de sphérocytose héréditaire :
Il faut éliminer l’anémie de Minkowski-Chauffard. Une AHAI peut s’accompagner

de la formation de sphérocytes, mais le test de Coombs érythrocytaire est positif. La
sphérocytose constitutionnelle de Minkowski-Chauffard est une maladie héréditaire
par déficit qualitatif ou quantitatif d’une protéine de la membrane du GR.
56
III. Modalités évolutives des anémies hémolytiques auto immunes
Si l’on exclut les formes induites par des médicaments et les AHAI post-infectieuses,
dont l’évolution favorable en quelques semaines est la règle [63], les AHAIc évoluent
habituellement sur un mode chronique. La mortalité globale des AHAIc primitives ou «
idiopathiques » reste élevée, comprise entre 5 % et 20 % selon les séries de la littérature. Dans
la plupart de temps, le décès peutêtre dû soit aux conséquences de l’anémie elle-même
(notamment ischémie myocardique chez le sujet âgé de plus de 70 ans), soit aux
complications infectieuses liées au traitement [39].
Dans les formes secondaires, le pronostic peut bien sûr être conditionné par l’évolutivité de
la maladie sous-jacente (en cas d’hémopathie lymphoïde notamment). Il est à noter que chez
des patients atteints d’une AHAI initialement considérée comme « idiopathique », un
lymphome ou une myélodysplasie peuvent se démasquer en cours d’évolution [39,79].
Parmi les autres complications évolutives possibles, plusieurs auteurs ont rapporté un
risque accru de thrombose veineuse profonde [80]. Ce risque semble particulièrement élever
chez les patients qui ont des AC antiphospholipides [81] et/ou un antécédent de splénectomie,
ce qui justifie d’envisager des mesures préventives dans les situations à risque de thrombose,
notamment dans les suites de splénectomie.
57
IV. Diagnostic étiologique :
A. Les causes sous-jacentes
En cas d’anémie hémolytique auto-immune àanticorps chauds
• les maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, syndrome des anti-

phospholipides) : recherched’anticorps antinucléaires et si positif anti-ADN, anti-extractable
nuclear antigens (anti-ENA) ou extraitde cellules thymiques (ECT), dosage du complément,
recherche d’anticoagulants circulants, anti-cardiolipides, exploration du complément CH50 ;
• les hémopathies lymphoïdes : électrophorèse des protéines sériques, immuno-électrophorèse
des protéinessériques, (immunofixation) ; selon le contexte : immu-nophénotypage des
lymphocytes circulants, biopsieostéo-médullaire et biopsie ganglionnaire ;
• les maladies infectieuses : sérologies virus de l’hépatiteC (VHC), de l’immunodéficience
humaine (VIH), cytomé-galovirus (CMV), virus d’Epstein-Barr (EBV) et parvovirusB19.
En cas d’anémie hémolytique auto-immune à anticorps froids
• les hémopathies lymphoïdes : électrophorèse des protéines sériques, immuno-électrophorèse

des protéinessériques, (immunofixation), immunophénotypage deslymphocytes B circulants ;
selon le contexte : biopsieostéo-médullaire et biopsie ganglionnaire.
• les maladies infectieuses : sérologies mycoplasme, VHC, VIH, CMV (sang et urines),
polymerase chain reaction(PCR) EBV.[45]
58
B. La recherche du contexte étiologique ou d’une maladie associée
Les AHAI peuvent être primitives dues à la présence d’auto-anticorps à forte affinité via
des hématies ou secondaires à plusieurs pathologies telles que les désordres
lymphoprolifératifs, d’autres MAI, les tumeurs, les désordres d’immunodéficiences, les
infections [82]. Les désordres lymphoprolifératifs sont les plus fréquents des formes
associées, ils avoisinent les 50% des cas. Actuellement, les formes secondaires ou associées
sont devenues prépondérantes entre 60 et 80% selon les séries [4,39]. Ces considérations
incitent à rechercher de manière systématique une pathologie sous jacente dont l’AHAI
serait, pour ainsi dire, une maladie secondaire.
1. Maladies auto-immunes associées :
a. Lupus érythémateux disséminé (LED)
Le LED est une maladie inflammatoire d’origine auto-immune touchant un grand

nombre d’organes. C’est le prototype des MAI non spécifiques d’organes.
Il n’est pas rare d’observer un test de Coombs positif au cours du LED. En fait, ce test n’est
pas synonyme d’AHAI. Dans la majorité des cas, il est souvent lié à la présence de complexes
immuns fixés sur le récepteur C3b des GR donnant un test de Coombs C isolé [83]. La cause
de l’anémie du LED est multifactorielle, elle est beaucoup plus souvent de mécanisme
inflammatoire qu’auto-immun, même si le test de Coombs direct est souvent positif, une
hémolyse avérée n’est observée que dans moins de 10% des cas de LED [84,85].
Une anémie hémolytique apparemment idiopathique peut précéder de plusieurs années
l’apparition de signes de lupus. Le plus souvent, l’anémie survient au cours de l’évolution
d’un lupus connu. Il semble bien exister un véritable spectre d’affections entre le lupus et
l’AHAI, centré peut-être par les AC anti phospholipides (APL). Les apports de différents
travaux récents mettent en exergue le rôle de ―dénominateur commun que pourraient jouer
les APL, qui peuvent être retrouvés au cours de chacune des extrémités du spectre de l’AHAI,
du lupus ou de leur association [86].
59
Figure 12: AHAI et LED [86]
ACAN : anticorps antinucléaires ; AHAI : anémie hémolytique auto immune ;
APL : anticorps antiphospholipides ; LEAD : lupus érythémateux aigu disséminé.
60
b. Syndrome d’Evans
Le syndrome d’Evans se définit stricto sensu par la survenue, simultanée ou décalée dans le
temps, d’une thrombopénie auto-immune (THA) et d’une AHAI et/ou d’une neutropénie
auto-immune [46]. Il s’agit d’une association particulièrement rare dont l’incidence et la
prévalence exactes ne sont pas connues (représente environ 0,3 à 2 % des THA/AHAI de
l’adulte).
Comme lesAHAIc, le pronostic de cette maladie avec double auto-immunisation GR et
plaquette est plus grave que chacune des cytopénies isolée.
Le syndrome d’Evans peut survenir à tout âge, de façon isolée ou en association à une autre
MAI, un déficit immunitaire de type commun variable [30] ou encore un lymphome non
hodgkinien [79]. En dehors des défauts d’apoptose dépendante de Fas chez les enfants atteints
d’un syndrome des antiphospholipides [34], la physiopathologie du syndrome
d’Evans«idiopathique » est en grande partie méconnue.[5, 87,88]
c. Syndrome des antiphospholipides (SAPL)
Le SAPL associe en effet des thromboses, des avortements ou des pertes fœtales répétées et
des APL. Il a été suggéré que les APL pouvaient jouer un rôle direct dans le mécanisme de
l’hémolyse immune.[89]
61
d. Anémie de Biermer
La maladie de Biermer est une gastrite atrophique auto-immune à l’origine d’une carence en
vitamine B12 ou d’une atrophie de la muqueuse gastrique. Cette atrophie est associée à une
achlorydrie, est apparemment d’origine auto-immune.les AC anti-estomac sont de deux
types :

Les AC dirigés contre les cellules pariétales de l’estomac.

Les AC dirigés contre le facteur intrinsèque, qui est une glycoprotéine sécrétée par
les cellules pariétales de l’estomac, il permet l’absorption de vitamine B12 au
niveau intestinal.
L’association de la maladie de Biermer à d’autres MAI est fréquente, mais son association à
une AHAI est très rare, mais faisant discuter l’hypothèse d’un désordre immunitaire commun
aux deux types d’affection. Le diagnostic de cette association peut être difficile sachant qu’un
test de Coombs direct peut être positif, dans l’anémie pernicieuse non traitée. Cet auto-
anticorps le plus souvent passager, ne semble pas causer d’hémolyse, et disparaît
habituellement après traitement par cobalamine. Lorsque l’AHAI précède l’anémie de
Biermer, le diagnostic d’une macrocytose suggère en premier une carence par consommation
excessive d’acide folique et de vitamine B12. Par contre, le diagnostic d’anémie de Biermer
précède celui de l’AHAI, il peut évoquer soit une infection virale asymptomatique ayant
déclenché cette AHAI, soit un syndrome lymphoprolifératif ayant comme premier signe une
AHAI. La thérapeutique se base sur les corticoïdes pouvant être efficaces dans les deux
affections ou à de faibles doses de corticoïdes avec une dose mensuelle ou trimestrielle de
vitamine B12 injectables.[2.90.91]
e. Purpura thrombopénique auto-immun:
Le purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) est la cause la plus fréquente des
thrombopénies périphériques immunologiques. La thrombopénie résulte classiquement d’une
destruction accélérée des plaquettes revêtues d’auto-anticorps par le système des phagocytes
mononucléés, en particulier dans le foie et la rate [94].La thrombopénie peut être transitoire,
se corrigeant alors après un intervalle d’une à deux semaines, surtout chez l’enfant. Dans
d’autres cas, le purpura thrombopénique est un élément d’une MAI (par exemple une AHAI,
un LED)[92,93].
62
f. Polyarthrite rhumatoïde
L’AHAI peut survenir aussi au cours d’une polyarthrite rhumatoïde et de la rectocolite

hémorragique. L’association polyarthrite-hémolyse auto-immune est très rare et s’observe
dans les proliférations à grands lymphocytes granuleux ou (large granular lymphocytes)[40].
G. Syndrome de Gougerot sjögren
C’est une MAI des glandes exocrines (principalement salivaire et lacrymale). On pourrait
parler d’exocrinopathie auto-immune. Il existe deux formes de syndrome de Gougerot sjögren
: la forme primitive isolée et la forme secondaire associée à une MAI telle que la polyarthrite
rhumatoïde, le LED, l’AHAI [95].
2. Hémopathie lymphoprolifératives associée

a. La leucémie lymphoïde chronique
Les MAI s’associant fréquemment à la leucémie lymphoïde chronique sont : l’AHAI, le
purpura thrombopénique idiopathique, l’aplasie des GR. De toutes ces maladies, l’AHAI est
l’une des formes compliquées de la LLC, mais sa pathogénie est loin d’être élucidée.
La LLC est l’hémopathie maligne pourvoyeuse très fréquemment des AHAI. Il a été démontré
que 3 à 37% des patients atteints de LLC développaient une AHAI.
Le mécanisme le plus connu est l’évolutivité même de la LLC permettant d’introduire des
thérapeutiques comme les biothérapies [96, 97,98].
b. Lymphome non hodgkinien (LNH)
Au cours des LNH, la fréquence des AHAI est beaucoup plus faible (2 à 3%). L’évolution est
plus parallèle à celle de la maladie que dans la LLC. Il s’agit généralement de lymphomes non
hodgkiniens d’histologie diffuse [39,99].
c. Maladie de hodgkin
Au cours de la maladie de hodgkin, l’incidence de l’AHAI est d’environ 1à 3%. Il est

probable qu’une partie des cas d’hémolyse auto-immune ou de test de Coombs direct positif,
observés au cours de la maladie de hodgkin, correspondrait à des affections que l’on classerait
actuellement dans le cadre des lymphoadénopathies angio-immunoblastiques[2,39].
63
d. Lymphodénopathies angio-immunoblastiques
Une place particulière doit être faite au lymphoadénopathies angio-immunoblastiques avec

dystroprotéinémie, en effet dans cette dernière affection, qui correspond le plus souvent à une
prolifération T monoclonale, les manifestations auto-immunes sont fréquentes. La positivité
du test de Coombs est constatée dans environ la moitié des cas, l’anémie est hémolytique dans
près d’un tiers des cas. Le diagnostic de cette affection est évoqué sur l’apparition d’un
syndrome aigu fait de fièvre, frissons, adénopathies multiples d’apparition rapide voire
explosive et hépato-splénomégalie [2].
3. Tumeurs associées
Les AHAI associées à des cancers sont de description plus rare. Le traitement de ces anémies
par corticothérapie est moins efficace que celui des AHAI idiopathiques. On retrouve
plusieurs types de cancers associés à ce type d’anémie. Les premières descriptions concernent
les kystes de l’ovaire et les thymomes.[40, 101]
a. kyste ovarien
Diverses tumeurs solides ont été rapportées associées à des hémolyses auto-immunes ; le lien
le plus solide concerne les tumeurs de l’ovaire. L’association avec l’AHAI est rare dont la
majorité chez l’adulte, le mécanisme physiologique est mal expliqué, la relation étiologique
est démontré par la guérison de l’AHAI après ablation du kyste par la chirurgie.
L’ablation d’un kyste ovarien entraîne régulièrement la rémission de l’AHAI, l’auto-anticorps
disparaissant deux semaines à sept mois après l’acte chirurgical. L’AHAI comme
manifestation d’un kyste ovarien reste toutefois un syndrome paranéoplasique rare de
pathogenèse discutée. La réaction croisée entre le kyste et des Ag érythrocytaires et la
production locale d’auto-anticorps par des LB intra-kystiques est l’hypothèse actuellement
retenue mais reste discutée [100].
64
b. Thymome
L’association AHAI et thymome est également décrite. La thymectomie améliore les
manifestations hématologiques avec disparition de l’hémolyse et des auto-anticorps induisant
cette hémolyse de façon rapide et permanente.
Une production d’AC dirigés contre des Ag érythrocytaires reste dans ce cas uneétiologie
communément admise. Ainsi selon l’étude de Taniguchi, chez un patient associant thymome-
érythroblastopénie-AHAI, les auto-anticorps élués de la membrane du GR réagissent avec
l’Ag E du système Rh. Un autre désordre immunologique vient s’associer avec mise en
évidence d’IgG sériques inhibant la formation de colonies CFU-E et BFU-E mais pas CFU-
GM[100].
c. Tumeur gastrique
Le premier cas d’AHAI associée à un cancer gastrique est décrit par Frumin en 1954, le
patient présentant des métastases médullaires de son carcinome de l’estomac. La
physiopathologie de ces anémies associées à des cancers pourrait s’expliquer par la
modification ou la réapparition de précurseurs d’Ag de groupes sanguins. Une réaction
croisée entre les nouveaux Ag de groupes sanguins exprimés par les cellules tumorales et les
GR du patient[100].
d. Autres cancers
D’autres associations sont décrites notamment avec le carcinome du larynx, le cancer du sein,
l’hypernéphrome, le dysembryome médiastinal et le sarcome de Kaposi. L’ablation
chirurgicale d’une tumeur localisée conduit à la disparition des signes cliniques et biologiques
de l’hémolyse. Dans sa série incluant 4 patients, Spira observe une négativation du test de
Coombs après ablation de la tumeur et propose de suivre une éventuelle récurrence de la
pathologie cancéreuse par un test de Coombs[100].
65
4. Syndrome myélodysplasique
Le syndrome myélodysplasique est un groupe de désordres causés par une anomalie au
niveau des cellules souches. Il peut être idiopathique ou secondaire à une radiothérapie ou une
chimiothérapie.
L’apparition d’une AHAI au cours d’un syndrome myélodysplasique est extrêmement rare et
constitue de ce fait, une complication de la maladie [102].
5. Pathologies infectieuses associées
Les hémolyses auto-immunes coïncidant avec une maladie infectieuse, habituellement virale
prennent l’aspect d’une anémie aiguë. Elles s’observent essentiellement chez l’enfant,
généralement après une infection virale et parfois après une vaccination. Dans certains cas, la
maladie infectieuse est unecomplication du traitement de l’AHAI (corticothérapie et
splénectomie). Très souvent, l’étiologie (l’agent responsable) reste non étiquetée[40,103].
a. Mononucléose infectieuse
Dans la mononucléose infectieuse, l’anémie hémolytique est présente dans1 à 3 % des cas
[19]. Il s’agit le plus souvent d’AF de type IgM et de spécificité anti-i. (Ag présent sur les
hématies de nouveau-nés et absent sur les hématies d’adultes) dans 32 % des cas et de
spécificité anti-Ii dans 37% des cas[104].
b. Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Au cours des infections par le VIH, des cas de test de Coombs direct positif ont été
fréquemment rapportés (20% des cas), mais l’hémolyse auto-immune est rarement observée,
seuls quelques rares cas d’AHAI ont été documentés.
L’anémie au cours de l’infection à VIH est un signe très fréquent, mais le plus souvent
multifactoriel [2, 105]. D’autres virus peuvent engendrer une AHAI aiguë :
• parvovirus
• Cytomégalovirus (CMV)
• Herpes- varicelle-Zona
• Hépatite virales A, B, C.
Dans des rares cas, il a été décrit des AF à IgG, notamment lors d’infections par le virus de la
rubéole ; il existait alors une spécificité anti-rpr.
66
c. Pneumopathie atypique
Lorsqu’elle est associée à une AHAI aigué, le diagnostic s’oriente vers une infection à
mycoplasme d’Eaton. Les auto-anticorps sont des AF anti-i généralement polyclonales[2].
d. Infections bactériennes et fongiques
Divers agents bactériens ont pu être incriminés dans la genèse des AHAI, mais leur
responsabilité est difficile à établir. Inversement, les infections bactériennes et fongiques
peuvent être des complications des traitements immunosuppresseurs utilisés au cours des
AHAI (cas de l’aspergillus).
Toujours est-il que l’on retrouve souvent un épisode infectieux bactérien ou fongique
précédant le déclenchement de l’AHAI. Il joue sans doute un rôle stimulant sur l’activité
macrophagique et donc aggravant une hémolyse modérée[107,105].
6. Déficits immunitaires associés
Dans le bilan étiologique d’une AHAI, surtout si elle s’accompagne d’épisodes infectieux à
répétition, il est de bonne pratique de rechercher un déficit immunitaire constitutionnel. Parmi
les différents types de déficits immunitaires, des cas de candidose mucocutanée chronique
associée à l’AHAI ont été rapportés par certains auteurs.
Les AHAI sont souvent révélatrices du déficit immunitaire commun ou variable, justifiant la
réalisation d’une électrophorèse des protéines sériques au diagnostic de la cytopénie.
La splénectomie est efficace mais est associée à un risque infectieux sévère. Le pronostic est
bon et les rechutes ne sont pas prévenues par l’utilisation d’immunoglobulines intraveineuses
(Ig IV) à visée substitutive[2].
67
7. Grossesse et AHAI
L’auto-immunisation anti-érythrocytaire au cours de la grossesse est un événement rare, dans
certains cas, il peut s’agir d’une AHAI préexistant à la grossesse avec souvent une
réapparition de l’hémolyse qui était en rémission au cours de la grossesse, dans d’autres cas
plus rares, l’AHAI apparait pendant la grossesse et disparait après l’accouchement, son
incidence est estimée d’un pour50 000 grossesses.
Le risque chez le fœtus est accru en cas de MAI associée chez la mère. D’où la nécessité
d’une surveillance fœtale rapprochée en présence d’un test de Coombs maternel positif, car le
passage transplacentaire des AC de classe IgG peut induire une hémolyse chez le fœtus alors
même que la mère reste asymptomatique [108, 109,110].
8. Anémies hémolytique auto immunes induite par les médicaments

Plusieurs médicaments peuvent provoquer une hémolyse comme effet secondaire. La liste des
médicaments incriminés dans cette hémolyse est très longue. Cependant, la relation cause à
effet n’a été réellement établie que pour 30 classes de médicaments. L’alpha-méthyldopa et
les antibiotiques ont été les premiers à être identifiés comme inducteurs de l’AHAI.
Récemment, le diclofénac et les céphalosporines de deuxième et troisième génération ont été
aussi incriminés dans l’AHAI [39,111].
68
a. Alpha-méthyldopa (ALDOMET®)
On sait depuis longtemps que le prototype des médicaments responsables d’AHAI est l’alpha-
méthyldopa, prescrit contre l’hypertension artérielle. Si le tes de Coombs direct est positif
dans 10 à 25% des patients traités par ce médicament, seulement 1% d’entre eux ont une
AHAI patente.
Il s’agit généralement d’une hémolyse de type IgG sans fixation de C (84% des cas) avec un
taux élevé d’AC libres dans le sérum. Beaucoup plus rarement, le test de Coombs positif est
de type IgG-C. Le mécanisme de la formation des auto-anticorps est encore incertain. BAIER
JE et al ont montré dans leur étude que ce mécanisme passerait par une augmentation de la
production de l’interféron gamma après stimulation des cellules T (figure 8). Notons que
l’interféron gamma par son mécanisme d’action augmente l’expression des HLA(Human
Leucocyte Antigènes) de classe I et II, accentuant ainsi les capacités de présentation
antigéniques, et permet la production de certaines sous classe IgG mono-spécifiques.
L’hémolyse apparait généralement après plusieurs semaines, voire plusieurs mois de
traitement par le médicament. A l’arrêt du traitement, la régression de l’hémolyse est
rapidement progressive. En revanche, le test de Coombs direct reste positif plus longtemps,
jusqu’à deux ans et plus après le traitement. Une hypergammaglobulinémie polyclonale est
souvent associée et parfois d’autres auto-anticorps. Les autres cas d’auto-immunisation anti-
érythrocytaire dus à la prise de médicaments sont rares [65, 2,112].
b. La lévofloxacine
L’AHAI induite par la lévofloxacine est une complication extrêmement rare mais
potentiellement fatale. La médication doit être cessée immédiatement et le patient doit
absolument recevoir un traitement pour son AHAI.
Des cas d’anémies hémolytiques secondaires à d’autres fluoroquinolones dont la
ciprofloxacine et la témafloxacine ont été également rapportés. D’ailleurs, la témafloxacine a
été retirée du marché en 1992 en raison de cet effet secondaire.
Le mécanisme d’action par lequel la lévofloxacine occasionne l’anémie hémolytique est

inconnu. La cause la plus probable serait une réaction immunologique [113].
69
c. Autres médicaments
Certains ont été incriminés dans la survenue d’AHAI : lévodopa, acide méfénamique,
cimétidine, procaïnamide, quinine, glibenclamide, diclofénac.
Mais on a pu montrer que le mécanisme de l’hémolyse pour certains médicaments pouvait

être plus proche de celui des AC anti-médicaments dits à « complexes immuns », avec
association de deux types d’AC.
D’une manière générale, avant d’incriminer un médicament comme cause d’anémie, même si
le test de Coombs est positif, il faut se méfier et rechercher d’autres causes d’anémie et savoir
que certains médicaments, notamment les céphalosporines, surtout lorsqu’ils sont associés à
un inhibiteur de la bétalactamase sont susceptibles de donner des faux tests de Coombs
positifs par absorption du médicament in vitro sur les GR [4].
70
Figure 13: Hémolyse auto-immune due au médicament type haptène [65]
Figure 14: Hémolyse auto-immune due au médicament type haptène [65].

Les anticorps sont spécifiques de l'antibiotique et ne sont donc pas des auto-
anticorps au sens strict. Lorsque les médicaments sont fixés à la surface
cellulaire, une hémolyse s'ensuit. La pénicilline peut même former des liens
covalents avec des protéines de la membrane érythrocytaire.
Figure 15: Hémolyse auto-immune due au médicament type quinine [65]

La quinine forme d'abord des complexes immuns avec des anticorps IgG ou IgM
spécifiques. Ces complexes se lient à la surface des érythrocytes. L'activation de
la cascade du C qui en résulte peut provoquer une lysed'érythrocytes non
impliqués.
71
Lupus systémique
Syndrome primaire des antiphospholipides
Maladies auto- Polyarthrite rhumatoïde
immunes ou Rectocolite hémorragique
Maladie de Biermer, Myasthénie
inflammatoires
Hépatite auto-immune, Thyroïdites
Sarcoïdose, Fasciite de Shulman
Leucémie lymphoïde chronique

Leucémie aiguë lymphoblastique
Hémopathies et Lymphome non hodgkinien à cellules B
Maladies Lymphadénopathie angio-immunoblastique
lymphoprolifératives Lymphome de Hodgkin
Maladie de Castleman
Myélodysplasies, Myélofibrose
Mononucléose infectieuse
Infections Infection chronique par le virus de l’hépatite C
Tuberculose ; Brucellose ; Syphilis
Déficit immunitaire commun variable
Déficits immunitaires Syndrome lymphoprolifératif auto-immun
Primitifs Syndrome IPEX (dérèglement immunitaire,
polyendocrinopathie, entéropathie, lié à l’X)
Thymome, Kyste dermoïde de l’ovaire, Carcinomes
Autres tumeurs
Histiocytose sinusale de Rosai-Dorfman
Alpha-méthyldopa
Médicaments Lévofloxacine, Acide méfénamique, Diclofénac, Lev dopa
Cimétidine, Glibenclamide ,Procainamide, quinine
Syndrome : déficience Candidose chronique mucocutanée
Grossesse, VIH. Greffe d’organe
immunitaire
Tableau III: Principales maladies ou circonstances pouvant être associées aux

AHAI [4, 52]
72
TROISIEME PARTIE:
TRAITEMENT DES
ANEMIES
HEMOLYTIQUES AUTO
IMMUNES
73
La première étape de traitement d’une AHAI est la correction de l’anémie, qui doit s’effectuer
sous surveillance des paramètres vitaux. Elle nécessite entre autres des contrôles réguliers de
la créatinine et de la quantité d’urine. En présence d’une indication non vitale de transfusion,
il convient d’attendre d’abord les résultats immuno-hématologiques et les recommandations
de transfusion qui en découlent. Dans un deuxième temps, on tentera de réduire ou d’enrayer
l’hémolyse, soit en réduisant la production d’auto-anticorps, soit en inhibant la destruction
précoce des érythrocytes. Il va de soi qu’un traitement efficace ne peut réussir que si l’on
traite également la maladie sous-jacente à l’AHAI.
La disponibilité d’un traitement efficace pour éliminer les cellules B productrices d’auto-
anticorps (le traitement par des anticorps anti-CD20) a relancé le débat sur l’utilité de la
splénectomie. Les études évaluant l’efficacité des traitements de l’AHAI sont difficilement
comparables dans la mesure où il n’existe aucune définition homogène de la réponse
thérapeutique et de la rémission. Examinons d’abord le traitement de l’AHAI à auto-anticorps
chauds, puis de celle à auto-anticorps froids. [1]
74
I. Traitement des anémies hémolytiques auto-immunes à auto anticorps « Chauds » :
La prise en charge thérapeutique des AHAI à anticorps « chauds » repose sur des données
empiriques et rétrospectives [114]. Sur un plan purement symptomatique, le recours aux
transfusions est parfois nécessaire en cas d’anémie profonde et/ou mal tolérée, notamment
chez les sujets âgés et/ou coronariens compte tenu du risque vital potentiel [39].
A. Traitement de première ligne :
1. La transfusion :
La transfusion doit faire appel à des concentrés érythrocytaires « aussi phénocompatibles que
possible » (compatibilité ABO, Rhésus, Kell + systèmes immunogènes). En pratique, il est
habituellement impossible de respecter la spécificité de l’autoanticorps en cause dans les
AHAI « chaudes », qui sont le plus souvent des « panagglutinines » dirigées contre des
antigènes fréquents (« publics ») et peu polymorphes de la membrane érythrocytaire
(antigènes du complexe rhésus, glycophorine A...). La transfusion doit être lente (2–4 heures
par concentré) et le rendement transfusionnel est habituellement assez médiocre, la durée
devie des hématies transfusées étant le plus souvent inférieure à celle des hématies
autologues. Sur le plan immunobiologique,un suivi post-transfusionnel étroit est nécessaire
afin de détecterl’apparition éventuelle d’allo-anticorps et les indicationsdes transfusions
doivent être discutées en concertation étroite avec les médecins du centre de transfusion.
Indépendamment du support transfusionnel éventuel, le traitement de première ligne des
AHAI « chaudes » repose sur la corticothérapie [44].
75
2. La corticothérapie :
Prescrite à la dose initiale de 1 à 1,5mg/kg/jd’équivalent prednisone pendant trois à quatre

semaines. En cas de réponse initiale, la dose est ensuite réduite de façon lentement
progressive pour une durée totale variant, selon lesauteurs de quatre à de 12mois après
l’obtention d’une rémission. Le taux de réponse initiale à la corticothérapie est de l’ordre de
80% et en l’absence de réponse manifeste au-delà de trois semaines de traitement, l’AHAI
peut être considérée comme « corticorésistante ». L’intérêt potentiel de l’administration
initiale de fortes doses de méthylprednisolone par voie intraveineuse (500–1000mg/j de j1 à
j3) ou de l’administration répétée de dexaméthasone per os (40mg/j j1–j3) suggérée par
certains auteurs, n’a jamais été comparé à une corticothérapie à dose conventionnelle. Le
principal problème lié à la corticothérapie tient au fait qu’environ 60 à 70% des patients
initialement répondeurs rechutent en cas d’arrêt prématuré du traitement et s’avèrent donc
corticodépendants et ce pour une dose moyenne habituellement comprise entre 10 et 15mg/j
d’équivalent prednisone .La durée et les doses cumulées de corticoïdes exposent donc la
majorité des patients à de nombreux effets secondaires et en particulier à un risque accru
d’infections[44].
76
B. Traitement de 2 éme ligne :
Pour les patientscorticorésistants (∼20%) ou « corticodépendants » pour unedose supérieure

ou égale à 10mg/j d’équivalent prednisone,le choix du traitement de deuxième ligne n’est pas
consensuel et repose le plus souvent sur les habitudes et l’expériencedu prescripteur et/ou les
caractéristiques du patient [114].
1. La splénectomie :
Son taux de succès à long terme est estimé à 50–60% dans les AHAI « idiopathiques », mais
les facteurs prédictifs de réponsene sont pas clairement établis [114]. Malgré l’absence de
consensus quant à ses indications, il est légitime d’envisager « rapidement » une splénectomie
chez les patients âgés et corticorésistants plus exposés à des complications infectieuses sous
immunosuppresseurs.La splénectomie doit égalementêtre discutée chez les patients
initialement répondeurs, mais qui ont un seuil de corticodépendance élevé.
La splénectomie diminue d’une part la destruction des érythrocytes et réduit d’autre part la
production d’auto anticorps[63]. La splénectomie conduit à une stabilisation de l’anémie dans
les 2 semaines chez la moitié des patients et permet de réduire encore la dose de stéroïdes
chez 50% des patients restants; la rémission reste toutefois insuffisante chez environ 30% des
patients. En outre, la mortalité associée à la splénectomie est de 1% par laparotomie et de
0,2% par laparoscopie [115]. On procédera si possible aux vaccinations nécessaires contre les
germes pathogènes encapsulés (N. menigitidis, Str. pneumoniae, H. influenzae) dans un délai
suffisant avant la splénectomie.De nos jours la splénectomie est réalisée par voie
cœlioscopique dans la plupart des centres, avec les précautions habituelles :
antibioprophylaxie par 2 millions d’unités de pénicilline V quotidiens pendant au moins 2 ans
actuellement recommandée, vaccination antipneumococcique et anti-Haemophilus de
préférence 2 semaines avant l’intervention, anticoagulants postopératoires puis antiagrégants
tant que les plaquettes demeurent élevées.
Des techniques d’embolisation spléniques sont à l’étude mais non encore évaluées. En cas de
récidive après splénectomie, la corticothérapie est souvent plus efficace qu’elle ne l’était
avant et souvent à des doses inférieures [63].
77
2. Médicaments cytotoxiques et immunosuppresseurs :
L’azathioprime et le cyclophosphamide répriment tous deux l’hématopoïèse et de ce fait, la

prolifération des cellules T, réduisant du même coup la production d’auto-anticorps. Un
traitement avec ces médicaments peut être envisagé si l’AHAI ne répond pas de manière
satisfaisante aux stéroïdes, si le traitement stéroïdien nécessite une dose d’entretien de 20
mg/jour ou plus ou s’il provoque des effets indésirables graves. Le cyclophosphamide (100
mg/jour) ou l’azathioprime (100–150 mg/jour) peuvent être utilisés en monothérapie ou
associés à des stéroïdes. En raison de leur effet myélosuppresseur ,la formule sanguine doit
être contrôlée régulièrement et la dose adaptée le cas échéant[1].
Un traitement d’attaque par le cyclophosphamide (50 mg/kg pendant 4 jours) associé au

Mesna et au G-CSF (Neupogen®) peut induire une rémission dans les cas rebelles. Les
résultats de petites séries de cas semblent montrer que des médicaments immunosuppresseurs
tels que la cyclosporine et le mycophénolate mofétyl sont également efficaces. [116]
a. Le mycophénolate mofétil (MMF)

Le MMF (Cellcept®) est une pro-substance de l’acide mycophénolique, inhibiteur réversible
de l’inosine monophosphate déshydrogénase (IMPDH), intervenant dans la synthèse des
purines. Le MMF inhibe surtout l’IMPDH de type 2, présent essentiellement dans les
lymphocytes, alors que le type 1 est exprimé dans les autres cellules. Cette inhibition a pour
conséquence une inhibition de la prolifération lymphocytaire T et B. Le MMF peut également
induire l’apoptose de LT, activés par une stimulation antigénique, et une inhibition de la
réponse AC après vaccination.
Le MMF peut être un traitement intéressant dans la prise en charge des AHAIc réfractaires, et
dans certaines maladies associées à l’AHAI. Le traitement était généralement bien toléré ; les
effets secondaires les plus fréquents étaient une mauvaise tolérance digestive (nausée,
diarrhée), la survenue d’une leucopénie et d’une infection. La tolérance à long terme n’est pas
évaluée[117].
78
b.Liposomal clodronate
Le clodronate (dichlormethelene diphosphate) est un disphosphonate indiqué dans le
traitement de l’ostéoporose, l’ostéolyse maligne et les myélomes de stades III. Son
incorporation dans le liposome en fait un médicament qui injecté, entraine de façon ciblée
l’apoptose des macrophages aux niveaux de la rate, du foie et des cellules dendritiques
phagocytaires de la zone marginale. Ce composé démontre lui aussi, une efficacité probante
dans les MAI. C’est un médicament prometteur qui pourrait remplacer la splénectomie.
Certains succès ont également été rapportés avec l’alemtuzumab– anticorpsmonoclonal dirigé
contre le marqueur pan-lymphocytaire CD52 et qui cible à la fois les lymphocytes T et B –
dans des AHAI réfractaires « secondaires » à une LLC au prix néanmoins d’une
immunosuppression profonde.
Enfin, chez des patients atteintsde formes particulièrement sévères et réfractaires d’AHAI «
idiopathiques »mettant en jeu le pronostic vital, des rémissions ont été rapportées après
intensification thérapeutique par chimiothérapie à fortes doses suivie d’autogreffe, voire
d’allogreffe de cellules souches périphériques mais au prix d’une morbimortalité
particulièrement élevée[52].
Ces dernières années, l’efficacité du rituximab, anticorps monoclonal murin humanisé

antiCD20, a été évaluée dans un nombre croissant demaladies auto-immunes et notamment
dans Dans les AHAI à anticorp « chauds »[118].
79
3. Anticorps anti-CD20 (rituximab)
Le rituximab est un anticorps dirigé contre le CD20, un épitope exprimé à la surface de toutes
les cellules B(àl’exception des plasmocytes) [1]. Le rituximab permet de réduire la production
d’auto-anticorps vu qu’il détruit de manière ciblée les cellules B.
L’antigène CD20 est un marqueur très spécifique du lymphocyte B. Il apparait précocement

en grande quantité au stade pré-B et persiste jusqu’au stade de lymphocyte B mature ou la
transformation en cellules plasmocytaires s’accompagne d’une perte de l’expression du
CD20. En revanche, le rituximab ne déplète pas les cellules pro-B et les cellules
plasmocytaires, permettant la reconstitution progressive du pool de lymphocytes B et une
épargne de la majorité des cellules mémoires, il s’agit d’une protéine membranaire dont le
rôle cellulaire est encore mal connu. Sa forte expression sur plus de 95% des lymphocytes B
en fait une cible idéale pour une déplétion par anticorps monoclonal. Il est maintenant
largement évalué dans le traitement des pathologies auto immunes.
Il a démontré ses preuves dans les AHAI réfractaires, en cas d’échec de la corticothérapie ou
de corticodépendance et d’échec de la splénectomie ou chez les patients qui ne sont pas
candidats à une splénectomie [119].
Il apparait ainsi efficace dans 87 % des AHAI à anticorps chauds avec un arrêt ou tout au
moins un ralentissement significatif de l’hémolyse 110. Son effet bénéfique est également
prouvé lors des AHAI à anticorps froids comme peuvent en témoigner plusieurs séries [120].
Son action demeure dans le fait d’éliminer les lymphocytes B produisant des anticorps anti-
GR. La dose de Rituximab habituellement administrée est de 4 perfusions de
375mg/m²/semaine après vaccination préalable par le vaccin anti-pneumococcique et anti-
Haemophilus. Le rituximab est généralement bien toléré des patients sans effets indésirables
majeurs. Malgré l’absence de grandes études prospectives, le rituximab devra être envisagé
assez tôt comme substitut de la splénectomie pour le traitement d’une AHAI réfractaire aux
stéroïdes. Si une splénectomie devait être envisagée après un échec du traitement par
rituximab, on tiendra compte du fait que les vaccinations préalables contre les germes
pathogènes encapsulés seront probablement moins efficaces.
80
4. Les immunoglobulines par voie intraveineuse :
L’administration d’immunoglobulines entraîne une amélioration temporaire de l’anémie dans

environ 40% des cas. L’effet de courte durée est dû essentiellement à une réduction de la
destruction d’érythrocytes dans la rate [121]. Les immunoglobulines sont certainement utiles
pour un traitement aigu de réduction de l’hémolyse dans des situations engageant le pronostic
vital, mais ne permettent que rarement d’atteindre une rémission.
Le recours à cette thérapeutique est inspiré de celle pratiquée dans le PTI où il s’avère en
général très efficace [122]. Cependant des les AHAI, l’efficacité de ce traitement apparait plus
inconstante et ne se ferait qu’au prix de doses beaucoup plus importantes que celles utilisées
dans les PTI avec une réponse de courte durée.[123]
5. L’abstention thérapeutique :
Elle peut se discuter dans quelques cas. En particulier dans les AHAI qui guérissent
spontanément comme c’est le cas des AHAI associées à certaines infections aigues; mais
souvent la sévérité de l’anémie conduit à une attitude thérapeutique plus interventionniste.
Le choix de ne pas traiter peut également se poser lorsque l’hémolyse est modérée et l’anémie
absente. Il convient alors d’assurer une bonne surveillance et de n’entreprendre un traitement
qu’en cas de crises hémolytiques. C’est une attitude qui est en général adoptée dans les AHAI
accompagnant d’autres pathologies auto-immunes.
81
Tableau V : Les traitements proposés en 2010, selon des groupes d’experts,
selon Lechner et Jäger.[124].
Tableau IV : les paramètres pouvant orienter le choix du traitement de seconde

ligne entre ces deux modalités thérapeutiques.(splénectomie ou rituximab ) Chez
l’adulte Le danazol, androgène de synthès dont le mécanisme d’action n’est pas
connu, peut être utilisé, d’emblée ou en seconde intention, en association à la
corticothérapie dans un but « d’épargne cortisonique ». Jusqu’à une période
récente, la prise en charge des formes chroniques « réfractaires » d’AHAI
reposait sur la splénectomie et/ou les immunosuppresseurs. [45]
82
Figure 16: Prise en charge des AHAIc [86]
83
II. Traitement de l’AHAI à auto-anticorps froids
Heureusement, l’AHAI à auto-anticorps froids est en général une anémie légère qui n’exige
aucune correction. Dans la plupart des cas, l’hémolyse peut être évitée en observant une
simple règle de base: «Keep it warm.» Les patients doivent être dûment instruits de bien se
protéger du froid par le port de gants, de chaussures d’hiver fourrées et d’un bonnet.
Lorsqu’une transfusion est indiquée, le produit sanguin doit être réchauffé à 37 °C en
conditions contrôlées et administré à cette même température. Dans les
interventionschirurgicales, la température doit être maintenue à 37 °C pendant l’opération. Le
choix du produit sanguin est guidé par les mêmes critères que pour l’AHAI àauto-anticorps
chauds. Le traitement ciblé de l’AHAI àauto-anticorps froids reste par contre un exercice
frustrant.
Les stéroïdes sont beaucoup moins efficacesque dans l’AHAI àauto-anticorps chauds. C’est
également vrai pour les deux médicaments myélosuppresseurs que sont le cyclophosphamide
et l’azathioprime.Les échanges plasmatiques permettent en situation aiguë de faire régresser
transitoirement les symptômes hémolytiques et vasculaires surtout en cas de phénomènes
nécrotiques.
La splénectomie n’a aucun effet sur l’AHAI àauto-anticorps froids. Un effet bénéfique du
traitement par des immunoglobulines aété rapporté dans quelques cas.
Des résultatsprometteurs sont rapportés pour le rituximab:deux études prospectives font état
d’un taux de réponse de 40 à50%, mais là aussi, les rémissions complètes sont rares et les
récidives fréquentes. Etant donné que les anticorps IgM ont surtout une localisation
intravasculaire, une plasmaphérèse peut réduire rapidement les anticorps IgM et stabiliser
ainsi le taux d’hémoglobine dans une AHAI à auto-anticorps froids. Cet effet est
malheureusement de courte durée. La méthode implique en outre un travail technique
considérable, la plasmaphérèse devant être effectuée à37°C [1].
84
Figure17: Prise en charge de la MCAF [86]
85
III. Le suivi :
Des examens cliniques et paracliniques de suivi doivent être réalisés régulièrement afin de :
• préciser l’évolutivité de la maladie (rémission, l’inverse,

aggravation/progression/rechute)
• dépister et prendre en charge précocement les échecs du traitement et les éventuelles
rechutes
• limiter et prendre en charge précocement les séquelles et les complications (précoces
puis tardives) liées à la maladie et/ou aux traitements
• limiter les conséquences psychologiques de la maladie et ses répercussions familiales,
sociales, scolaires et/ou professionnelles[123].
A. La surveillance biologique :
1. Suivi de l’anémie hémolytique
• Hémogramme avec compte des réticulocytes et des plaquettes

• Bilan d’hémolyse : dosage de bilirubine non conjuguée plasmatique, del’haptoglobine,
des LDH.
• Bilan immunologique de l’anémie hémolytique : test direct à l’antiglobuline (test de
Coombs direct) qui reste le plus souvent positifmême après obtention d’une rémission,
recherche d’anticorps libresdans le sérum (test indirect).
Les tests d’élution et l’identification de laspécificité des auto-anticorps ne sont utiles que dans
le cadre d’unprojet de recherche dédié.En cas de complications ou de fait clinique nouveau,
une nouvelleenquête étiologique peut être nécessaire, en particulier en raison dela possible
révélation retardée d’unehémopathie lymphoïde associée ou d’une maladie « dysimmunitaire
»(auto-immunité systémique ou spécifique d‘organe, déficit immunitaire).
86
2. La surveillance du traitement
Suivi du traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs kaliémie, glycémie à jeun;

dosage pondéral des immunoglobulines, immuno-phénotypagelymphocytaire le cas échéant.
B. La grossesse
Au cours de la grossesse, une AHAI évolutive répond aux mêmes critèresde traitement qu’en
dehors de la grossesse avec, toutefois, le souci d’éviterle recours à des corticoïdes à fortes
doses et à des immunosuppresseurs endehors de l’azathioprine. Une corticothérapie à doses
habituelles (1 mg/kg)reste le traitement le plus efficace et le mieux toléré dans cette
situation.La grossesse n’est envisageable qu’en cas d’AHAI stabilisée. Si cela est auprix d’un
traitement immunosuppresseur, l’azathioprine semble êtrel’immunosuppresseur le mieux
toléré durant la grossesse.
Un désir de grossesse devra être abordé par le couple avec le spécialiste encharge de la
patiente. Le suivi d’une grossesse chez une patiente atteinted’AHAI devra être assuré par une
équipe médico-obstétricale ayant uneexpérience de cette maladie.
C.La vaccination
Toute vaccination chez un sujet en rémission d’AHAI comporte un risquefaible mais non
négligeable d’induire une poussée hémolytique.L’utilisation de vaccins vivants atténués est
contre-indiquée chez les patientsatteints d’AHAI traités par corticoïdes et/ou
immunosuppresseurs et/ou ayantun déficit immunitaire associé.
Avant une splénectomie ou un traitement par le rituximab, une

vaccinationantipneumococcique est fortement recommandée (voir précédemment)
ainsiqu’une vaccination anti-Haemophilus (en particulier chez l’enfant pour cettedernière). Le
recours à d’autres vaccins inactivés (vaccin antigrippal, etc.)n’est pas formellement contre-
indiqué, mais en l’absence de donnéesdisponibles dans la littérature, toute question inhérente
87
à la vaccination doitêtre discutée au cas par cas avec le médecin spécialiste référent dupatient
qui jugera de l’opportunité de la vaccination en fonction du rapportbénéfice/risque.
IV. Mesures d’ordre général
La prise en charge d’une AHAI dépend en tout premier lieu de sa tolérance, elle-même
fonction de la rapidité de constitution et de la sévérité de la chute de l’hémoglobine, ainsi que
du terrain sur lequel elle survient. La prescription des folates quelle que soit la gravité de
l’anémie, est probablement suffisante uniquement en raison de l’augmentation des besoins du
fait de l’activité régénérative, et à une posologie quotidienne plutôt de 0,4 mg/j. Les mesures
de protection contre le froid s’imposent en cas d’anticorps froids car les malades peuvent être
très sensibles à l’environnement probablement en liaison avec l’optimum thermique de leur
anticorps (rarement déterminé de façon précise).
Il faut prévenir avec soins la maladie thromboembolique veineuse particulièrement s’il existe
des APL associés et si le malade est au repos [123].
L’éducation thérapeutique est l’ensemble des conseils destinés à aider le patient (et son
entourage) à comprendre la maladie et les traitements, à participer aux soins, à prendre en
charge son état de santé et à favoriser, dans la mesure du possible, un retour aux activités
normales.
Elle est assortie d’une information pouvant en particulier porter sur les points suivants :
• Connaissance des signes cliniques d’anémie (pâleur, asthénie, tachycardie),

d’hémolyse (ictère, coloration anormale des urines), d’infection (fièvre, signes
neurologiques, digestifs, pulmonaires) devant motiver une consultation ;
• Connaissance des éventuels effets secondaires des traitements dont la survenue devra
inciter à consulter rapidement ;
88
A. Précautions à prendre en cas de traitement par corticoïdes au long cours:
Un régime pauvre en sucres d'absorption rapide, riche en calcium, hyperprotidique, avec des
apports sodés réduits en se méfiant des sels de régime qui peuvent constituer un apport
potassique important,
Une supplémentation potassique justifiée (surtout chez l’adulte) pour destraitements à fortes
doses (> 0,3 mg/kg/j), prescrits pendant une longue durée ou en cas de risque de troubles du
rythme ou d'associations à un traitement hypokaliémiant.
Un apport systématique de calcium, de vitamine D et également de biphosphonates chez

l’adulte s’il existe des facteurs de risque supplémentaires d’ostéoporose (femme ménopausée
par exemple) ; surveillance de la courbe de croissance staturale chez l’enfant ;
La prise en charge d’un éventuel diabète ou d’une hypertension artérielle préexistants doit être
réévaluée car le traitement par corticoïdes peut entraîner leur déséquilibre.
Éviter le contact avec des sujets atteints de varicelle ou de rougeole, si le patient n’est pas
immunisé vis-à-vis de ces virus. En cas de contage, prendre contact avec le médecin
spécialiste, qui jugera de la prophylaxie éventuelle à proposer (immunoglobulines spécifiques,
traitement antiviral).
Un traitement prophylactique de la pneumocystose devra être discuté, en particulier en cas de

lymphopénie CD4 et/ou de la maladie éventuellement associée, et sera systématique si les
corticoïdes sont associés à un autre immunosuppresseur.
89
B. Mesures à prendre entourant une éventuelle splénectomie
Dans les AHAI à auto-anticorps « froids », connaissance des précautions à prendre pour
éviter l’exposition au froid (prudence vis-à-vis des bains de mer ou de piscine, des sports
d’hiver, etc., vis-à-vis des interventions chirurgicales avec anesthésie générale notamment).
Nécessité pour le patient d’informer tout autre médecin du traitement en cours d’une AHAI
afin d’éviter d’éventuelles interactions médicamenteuses et de fournir, si possible, les
dernières analyses biologiques (hémogramme).
Le patient doit notamment signaler à tout autre médecin qu’il est traité par corticoïdes ou par
immunosuppresseurs, et communiquer les coordonnées de son médecin spécialiste afin que le
ou les autres médecins en charge de l’urgence puissent obtenir, le cas échéant, des
informations complémentaires sur la maladie et le traitement. En cas d’intervention, la
corticothérapie ne doit pas être interrompue brutalement et tant l’anesthésiste que le
chirurgien doivent être avertis des traitements suivis.
Pour les femmes en âge de procréer, en cas de désir de grossesse, l’avis du médecin
spécialiste doit être sollicité. L’AHAI n’est pas en soi une contre-indication à la grossesse,
mais une grossesse est déconseillée si la maladie n’est pas bien contrôlée et/ou nécessite une
dose de corticoïdes encore importante [123].
90
CONCLUSION
91
L’AHAI est une pathologie rare qui est souvent sous-estimée. Elle est hétérogène et nécessite
une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée.
Les caractéristiques clinico-biologiques sont des éléments précieux qui permettent de

guider la démarche diagnostique, la stratégie thérapeutique ainsi que le suivi.
La diversité des traitements utilisés, le risque des traitements immunosuppresseurs et les

échecs encore observés soulignent que l’on ne dispose pas d’un traitement efficace pour tous
les cas d’AHAI. Une thérapeutique constamment efficace devrait être fondée sur la
connaissance des mécanismes fondamentaux impliqués dans chacune des variétés d’AHAI.
Les procédés thérapeutiques actuels sont tous non spécifiques, ils attaquent globalement
l’appareil immunitaire. Le traitement idéal serait la suppression spécifique de la production
d’auto anticorps par le rétablissement d’un état de tolérance vis-à-vis des autos antigènes
érythrocytaires
À l’heure actuelle, les efforts tendent surtout à trouver des méthodes rationnelles d’inhibition
de l’activité du système des phagocytes mononucléaires, en attendant de mieux maîtriser les
traitements immunomodulateurs.C’est pourquoi, les anémies hémolytiques auto-immunes
constituent un véritable défi diagnostique et thérapeutique.
92
RESUMES
93
RESUMES
Titre : les anémies hémolytiques auto immunes
Auteur : Meftah Amine
Mots clés:Anémie hémolytique auto-immune – Globule rouge–
Test de Coombs– auto anticorps
Les anémies hémolytiques auto-immunes sont parmi les maladies auto-

immunes, où le rôle des auto-anticorps est le mieux défini.
La fixation de ces auto-anticorps à un antigène érythrocytaire et l’activation
éventuelle du complément sont facilement décelées en pratique clinique par le
test de Coombs direct, élément clé du diagnostic devant un syndrome
d’hémolyse intra ou extravasculaire. Les caractéristiques de ce test permettent
généralement de distinguer les hémolyses par anticorps chauds et par
agglutinines froides, qui diffèrent non seulement par les conditions thermiques
favorisant leur pathogénicité, mais aussi par le mode de destruction du complexe
hématie-anticorps, leur traitement et leurs causes.
Les progrès récents éclairent la compréhension du mécanisme rompant la
tolérance vis-à-vis des auto-antigènes érythrocytaires, notamment par un défaut
d’inhibition ou d’élimination des lymphocytes auto réactifs, et celle du rôle des
différents récepteurs Fc macrophagiques dans la phagocytose des complexes
antigènes érythrocytaires-anticorps.
L’accent est mis sur les aspects cliniques des AHAI et leurs liens avec les
maladies associées. Toutes les modalités thérapeutiques sont passées en revue y
compris les tentatives les plus récentes, montrant qu’aucun progrès décisif n’est
venu bouleverser les schémas thérapeutiques bien rodés depuis des années.
94
ABSTRACT
Title:auto-immune hemolytic anemia

Autor:Meftah Amine
Keywords:auto-immune hemolytic anemia_Red blood cell_Coombs test_
Autoantibodies
Auto-immune hemolytic anemias are, among auto-immune diseases, those

where the role of autoantibodies is best defined. Their fixation on the red cell
surface antigen, and/or the complement activation are routinely detected by the
direct Coombs test, a key element for the diagnosis of either extra or
intravascular hemolytic anemia. Results of this test usually allow a clear
distinction between auto-immune hemolysis of warm and cold type, which differ
not only according to the optimal thermic range of antibody pathogenicity and
the mode of clearance of the antibody-red cell complex, but alsotheir treatment
and causes. Recent progress highlight the mechanism leading to thetolerance
rupture against red cell auto antigens, which results mainly from a control defect
of autoreactive T lymphocytes, and the role of macrophage Fc receptors in the
phagocytic process of red cell-autoantibidies complexes.
The focus is on clinical aspects of AIHA and their links with associated
diseases. All treatment modalities are reviewed including the most recent
attempts, showing that no decisive progress has come upset regimens running
smoothly for years.
95
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UNIVERSITÉ MOHAMMED V-RABAT

FACULTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT

ANNEE : 2016 THÈSE N° :58

Pour l'Obtention du Doctorat en pharmacie

Test de Coombs– auto anticorps

Mai et Novembre 1982

Novembre et Décembre 1985

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

Mise à jour le 09/01/2015 par le

Je dédie cette thèse à…

Vous m’avez comblé par votre soutien et votre générosité. Ces

Je te dédie ce travail en témoignage de l’amour et de la gratitude

A tous ceux dont l’oubli du nom n’est pas celui du cœur.

A tous mes amis et camarades de promotion

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Pour votre clémence et miséricorde.

Nous ne savons comment exprimer notre gratitude

Nous vous exprimons notre profonde admiration

Nous vous remercions vivement pour l’honneur

Nous vous remercions vivement de l’honneur que

Nous avons le privilège et l’honneur de vous avoir parmi

les membres de notre jury.

Pour avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse

et pour avoir voulu examiner notre

Veuillez trouver, chere

travail la manifestation de notre

et de nos sentiments les plus respectueux.

Ma profonde reconnaissance et mes vifs remerciements

FIGURES TITRES PAGES

TABLEAUX TITRE PAGE

Tableau V Les traitements proposés en 2010, selon des groupes 82

AAC : auto anticorps

ACAN : Anticorps antinucléaires

ADCC : Cytotoxité anticorps dépondant ou antibody dependant cell

ADN : Acide désoxyribonucléique

AHAI : Anémie hémolytique auto-immune

AHAIc : Anémie hémolytique auto-immune à anticorps« chauds »

ALPS: Auto-immune Lympho-Proliférative Syndrome

APL : Anticorps antiphospholipides

CMH : Complexe majeur d’histocompatibilité

CPA : Cellule présentatrice d’antigène

G6PD : Glucose 6 phosphate déshydrogénase

HBDL : Hémolysine biphasique de Donath-Landsteiner

HPF : Hémoglobinurie Paroxystique à Figore

IMPDH : Inosine mono phosphate déshydrogénase

LED : Lupus érythémateux disséminé

LLC : Leucémie lymphoïde chronique

LMNH : Lymphomes malins non hodgkiniens

LNH : Lymphomes non hodgkiniens

MAI : Maladie auto-immune

MAF : Maladie des agglutinines «froides »

MCAF : Maladie chronique des agglutinines «froides »

MMF : Mycophénolate mofétil

PTAI : Purpura thrombopénique auto-immun

THA : Thrombopénie auto-immune

SAPL : Syndrome des antiphospholipides

SRE : Système réticulo-endothélial

TDA : Test direct à l’anti globuline

Th1ou 2 : Cellule T helper

TNF : Tumor necrosis factor

VIH : Virus de l’immunodéficience humaine

II. Le diagnostic au laboratoire ……………………………….……………………….... 35

A. Traitement de 1ere ligne ………………………………….…...……………...…… 75