Annales Médico-Psychologiques 175 (2017) 290–293

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Effets de la violence interpersonnelle : trauma complexe, évolution

symptomatologique et implications thérapeutiques
Effects of interpersonal violence: Complex trauma, symptomatic evolution and
therapeutic implications

Manoëlle Hopchet a,*, Samira Kholti a, Arnaud Vanhelleputte b

a
Belgian institute for psychotraumatology, asbl, Lebeke 73, 9450 Haaltert, Belgique
b
Faculté de psychologie et sciences de l’éducation, 7000 Mons, Belgique

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : La violence interpersonnelle peut davantage conduire au développement d’un trauma complexe que
Disponible sur Internet le 16 février 2017 d’un ESPT. Le trauma complexe compromet, voire altère le développement psychobiologique et
socioémotionnel d’une personne, et cela plus lorsqu’il survient à des périodes développementales
Mots clés : critiques. Ces expériences interpersonnelles de violence sont complexes parce qu’elles augmentent le
Comorbidité risque de symptomatologie anxieuse, de développement de relations perturbées et de troubles
Facteur de risques comorbides, même si la relation causale n’est pas clairement établie. Dès lors, l’établissement du
Psychothérapie
diagnostic et le traitement nécessitent des thérapeutes expérimentés aux connaissances approfondies.
Syndrome post-traumatique
Violence
Selon certains auteurs (Van der Hart et al., 2016), les conséquences du trauma complexe ne peuvent être
résolues que si le contenu des mémoires traumatiques a été intégré. En d’autres termes, le sujet ne peut
se dire « résilient » que s’il peut se référer au souvenir traumatique tout en étant pleinement connecté au
présent et le considérer comme un moment délimité et passé dans sa vie (Schnyder, 2005). Pour y
parvenir, le processus thérapeutique implique une évolution par phases qui tiennent compte des
spécificités du trauma complexe et qui correspondent à des étapes essentielles vers la reconstruction
psychique et l’engagement sécurisé et cadré dans les relations interpersonnelles.
C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Keywords: Interpersonal violence can lead to the development of a complex trauma rather than to PTSD. Complex
Comorbidity trauma compromises or alters the psychobiological and socioemotional development of a person, and
Post traumatic syndrome certainly when it occurs at critical developmental periods. These interpersonal experiences of violence
Psychotherapy
are complex because they increase the risk of anxiety symptomatology, the development of disturbed
Risk factor
relationships and comorbid disorders, even if the causal relationship is not clearly established. Therefore,
Violence
the establishment of diagnosis and treatment requires experienced therapists with in-depth knowledge.
According to some authors (Van der Hart et al., 2016), the consequences of complex trauma can only be
resolved if the contents of the traumatic memories have been integrated. In other words, the subject can
only be said to be resilient if he can refer to the traumatic memory while being fully connected to the
present and to consider it as a delimited and past moment in his life. To achieve this, the therapeutic
process involves a phases oriented approach that takes the specificities of complex trauma into account
and which constitute essential steps towards psychic reconstruction and secure and framed engagement
in interpersonal relationships.
C 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : manhopchet@gmail.com (M. Hopchet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.01.007
0003-4487/
C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 M. Hopchet et al. / Annales Médico-Psychologiques 175 (2017) 290–293
1. Introduction
Selon l’OMS [18], la violence est l’utilisation intentionnelle de la
force physique, de menaces à l’encontre des autres ou de soi-
même, contre un groupe ou une communauté, qui entraı̂ne ou
risque fortement d’entraı̂ner un traumatisme, des dommages
psychologiques, des problèmes de développement ou un décès.
Lorsque des actes de violence bouleversent les capacités de l’être
humain à y faire face, bon nombre de réactions post-traumatiques
surviennent : intrusions, évitement, sur-activation, hyper-vigi-
lance, cognitions et humeurs négatives. Ces actes, contrairement à
d’autres événements soudains, heurtants et potentiellement
traumatisants comme un grave accident de voiture, une catas-
trophe naturelle, impliquent des formes interpersonnelles de
traumatisation et d’exposition. En effet, l’acte de violence, au-delà
de la sphère sociale, ébranle aussi la sphère relationnelle et les
conséquences traumatiques en sont aggravées.
2. Évolution symptomatologique
Les actes de violence n’impactent pas les victimes de la même
manière. En effet, l’évolution clinique varie selon les critères
suivants : âge, durée d’exposition, gravité, genre, traumatismes
antérieurs, type d’attachement.
Selon l’enquête américaine sur la comorbidité menée par
Kessler et al. [12] auprès d’un échantillon de 5877 adultes en
population générale, 61 % des hommes et 51 % des femmes
souffrent d’un état de stress post-traumatique (ESPT) après avoir
été exposés à des événements traumatiques graves (combats lors
de guerre, accidents à risque vital, catastrophes naturelles,
agressions physiques, viol, autre violence sexuelle, négligence
d’un enfant, menace avec arme, être prisonnier, etc.). La nature et la
gravité des événements traumatisants ont une influence sur la
survenue des effets psychologiques prolongés. La même étude
révèle que chez les hommes, les événements traumatisants les plus
susceptibles de conduire à un ESPT étaient le viol, l’exposition au
combat, la négligence ou l’abus physique durant l’enfance.
Toutefois, chez les femmes, ces événements traumatisants étaient
plutôt la violence sexuelle, l’agression physique, la menace avec
arme, ou l’abus physique durant l’enfance [13]. Il importe de
relever que si les hommes sont plus souvent exposés à des
conditions traumatiques, les femmes ont deux fois plus de chances
de développer un ESPT. Ces résultats suggèrent une vulnérabilité
accrue des femmes à développer un ESPT dans la mesure où, par
rapport aux hommes, elles sont plus susceptibles d’être victimes de
viol ou d’autres violences sexuelles.
L’évolution symptomatologique diffère selon que l’acte de
violence est unique, répété ou chronique. Dans le premier cas, un
viol par exemple [19] d’un patient adulte au service d’urgence
manifestera cliniquement une des trois caractéristiques persis-
tantes du « mode de survie » : anxiété (la fuite), colère (le combat)
ou dissociation (le gel). Après cet acte de violence, les réactions
post-traumatiques chez un sujet intact tendent à durer moins
longtemps que chez certains qui vont, eux, demeurer dans cet état
de survie biologique et psychologique. Ce type de réponses
persistantes et invalidantes d’origine traumatique apparaı̂t géné-
ralement chez ceux qui ont été exposés à des traumatismes très
graves, chroniques ou répétés.
Dans une étude de Burgess et Holmstrom [3], auprès de
81 victimes de viol, 88 % furent recontactées après six ans : 37 % des
victimes rapportaient que leur temps de guérison avait pris des
mois, 37 % disaient que cela avait pris des années et 26 % disaient
qu’elles n’avaient jamais complètement guéri de l’agression. Les
facteurs de risque pour développer un ESPT sont des troubles
psychiatriques préexistants, des expériences d’adversité durant
291
l’enfance, un manque de soutien social, un statut socioéconomique
défavorisé, une intelligence faible et une histoire familiale de
maladie mentale et/ou d’abus de substances [2,7,9,20].
Des études cliniques [16] montrent que des stress répétés au
début de la vie conduisent à des modifications dans les systèmes
neurobiologiques centraux, en particulier dans le système de
facteur de libération de la corticotrophine, conduisant à une plus
grande réactivité au stress. De toute évidence, l’exposition à des
facteurs de stress au début de la vie conduit à des changements
neurobiologiques qui augmentent le risque de psychopathologie
chez les enfants et les adultes.
L’ESPT dans sa forme complexe ou le trauma de type II selon
Terr [24] – ou, encore, comme proposé par Herman [11] et
Pelcovitz et al. [21], le trouble du stress extrême non autrement
spécifié– comprend une série de symptômes organisés dans des
catégories conceptuellement cohérentes et fréquemment
utilisées :
 des difficultés de régulation émotionnelle ;
 des perturbations dans les capacités relationnelles ;
 des altérations dans les processus d’attention et de conscience ;
 un système de croyances affecté ;
 et une souffrance ou désorganisation somatiques.
Selon Cloı̂tre et al. [5], cet ESPT complexe comprend, comme
son nom l’indique, tous les critères de l’ESPT, ainsi que la présence
d’au moins un critère relevant de trois domaines : une difficulté
dans la régulation de l’affect, une altération de l’image de soi, des
perturbations interpersonnelles. Ainsi, l’ESPT complexe, se dis-
tinguant de l’ESPT classique, aurait sa place et sera présenté dans la
CIM 11 (classification internationale des maladies) qui paraı̂tra en
2018. Dans le DSM 5, on peut plus ou moins retrouver l’ESPT
complexe dans l’extension des critères de l’ESPT.
Un très grand nombre d’études publiées depuis 1970 ont
montré que la traumatisation de l’enfant, en particulier l’abus
sexuel, est corrélée avec une grande diversité de problèmes
psychiatriques, comme la dépression, l’anxiété, la labilité émo-
tionnelle, l’altération de l’estime de soi, des difficultés relation-
nelles, des comportements autodestructeurs, l’abus de substances,
des troubles alimentaires et des changements physiologiques
divers [1]. Toutefois, la relation causale entre l’abus précoce et ses
corrélats n’est pas clairement établie. On pourrait distinguer des
réponses primaires, qui seraient des effets directs de la trauma-
tisation, et des réponses secondaires qui sont des difficultés se
développant durant la tentative de gérer la dysphorie des effets
primaires.
Les survivants de traumatismes dans l’enfance en arrivent
souvent à s’engager dans une diversité de comportements
profondément addictifs. Les données épidémiologiques dans la
population générale montrent de fortes prévalences à vie pour
l’abus de substances chez les personnes qui souffrent de stress
post-traumatique : en ce qui concerne l’abus d’alcool, 52 % des
hommes et 28 % des femmes, pour l’abus de drogue, 35 % des
hommes et 27 % de femmes [12]. Ces données sont corroborées par
l’expérience clinique. Il est très fréquent pour les victimes de
violence durant l’enfance d’avoir des périodes actuelles ou passées
où elles ont utilisé et, finalement, abusé d’alcool et/ou de drogue.
Dans certains cas, la toxicomanie masquait si efficacement les
symptômes de traumatisation que des indices d’un ESPT n’émer-
geaient qu’une fois la sobriété atteinte. D’autres comportements de
type addictif sont observés, comme l’automutilation répétitive en
tant que moyen d’auto-apaisement, les prises de risque, les
dépenses compulsives et des comportements de troubles alimen-
taires. Une minorité significative de patients souffrant d’un trouble
obsessionnel-compulsif, où un traumatisme de l’enfance semble
jouer un rôle majeur dans l’étiologie de leurs difficultés, peuvent
292 M. Hopchet et al. / Annales Médico-Psychologiques 175 (2017) 290–293
être distingués. Il y a des patients – principalement adolescents –
dont le TOC découle de l’abus précoce ; et la pensée obsessionnelle
et les comportements compulsifs ont une qualité addictive qui
semble les distraire de sentiments et de pensées liés à des
expériences traumatisantes douloureuses du passé. Il existe peu de
données de recherche documentant l’incidence ou l’importance
des traumatismes infantiles chez les patients souffrant de TOC,
mais des estimations cliniques anecdotiques les évaluent de 10 à
20 %.
Les patients ayant vécu des violences subies présentent une
variété de troubles somatoformes ou des expressions somatiques
de stress psychologique. Certaines manifestations sont primaires,
résultat direct du traumatisme, comme les troubles de conversion,
la reviviscence somatique et des symptômes physiques liés au
stress (par exemple des maux de tête migraineux). D’autres
symptômes sont secondaires comme le trouble de somatisation et
l’hypocondrie, au travers duquel le patient traumatisé tente de
canaliser sa détresse en ressentant le symptôme physique ou en
étant préoccupé par la possibilité d’une maladie physique [4]. Le
trouble de conversion a été reclassé sous les troubles somato-
formes dans le DSM III (APA, 1980), mais est compris tradition-
nellement comme étant lié à des troubles dissociatifs, ceci sous la
rubrique de troubles « hystériques ».
3. Implications thérapeutiques : les différentes phases de
traitement
En 2008, l’ISTSS (International Society for Traumatic Stress
Studies) a proposé des lignes directrices [25] pour le traitement des
personnes traumatisées, à partir des travaux conduits par un
collège d’experts et d’une enquête menée auprès de 50 psycho-
thérapeutes spécialisés. Quatre-vingt-quatre pour cent des psy-
chothérapeutes sondés déclaraient adopter un traitement par
phase pour le trauma complexe. L’objectif de ces lignes directrices
est d’aider les cliniciens à orienter le traitement des patients en
respectant des phases dans le suivi. Cela représente autant d’étapes
vers un meilleur équilibre émotionnel : stabilisation, confronta-
tion, intégration. Le traitement par phases [28] a démontré son
efficacité auprès de populations variées qui ont vécu des formes de
violences répétées, prolongées et multiples. Quant à la durée du
traitement, la littérature scientifique n’est pas suffisamment
étoffée, mais les observations cliniques tendent à montrer des
thérapies de longue durée (< 1 an à plusieurs années) à raison d’au
moins une fois par semaine.
4. Phase de stabilisation
Le premier objectif de tout travail thérapeutique avec des
patients souffrant de trauma complexe est d’assurer leur sécurité
en réduisant au maximum tous les éléments qui contribuent à
maintenir en alerte un sentiment de danger imminent. Il est
essentiel que le thérapeute ne soit pas perçu comme une personne
menaçante. La psychoéducation peut aider le patient à prendre
conscience de son état d’alerte permanent. Le sentiment de
sécurité se poursuit notamment par la diminution des symptômes
aigus liés à l’hypervigilance et à l’anticipation anxieuse. La
médication peut soutenir cette diminution. Face aux réactions
émotionnelles liées aux déclenchements des contenus traumati-
ques, le thérapeute aide le patient à en prendre conscience, à en
avoir une expression appropriée et à les réguler à l’aide d’outils et
d’exercices qui lui permettent de s’apaiser. Il l’aide également à
s’ancrer dans le présent et à mettre à distance des affects négatifs
sans recourir à la défense dissociative ou à des compulsions pour
s’apaiser. Les mémoires traumatiques s’ancrant aussi dans le corps,
les approches corporelles peuvent contribuer au traitement. La
stabilisation implique également de traiter prioritairement les
troubles comorbides tels que les addictions, notamment par une
démarche pluridisciplinaire. Un second objectif consiste à renfor-
cer les capacités du patient. La phase de stabilisation vise à
améliorer (ou à instaurer quand les possibilités du sujet ont
fortement été impactées) les compétences à établir et à maintenir
des relations interpersonnelles.
Globalement, lors de la phase de stabilisation, le thérapeute
aide le patient à fonctionner le plus confortablement possible dans
sa vie quotidienne et à restaurer son sentiment de confiance. Le
travail de stabilisation est un préalable pour aider le patient à
traiter l’évitement phobique du contenu des mémoires trauma-
tiques et donc le préparer au travail de confrontation.
5. Phase de confrontation
Pour surmonter la phobie liée au contenu traumatique, le
processus thérapeutique implique aussi de ressentir, (ré)éprouver
les affects négatifs en vue de les intégrer [23]. Cette étape, réalisée
à partir de différents outils thérapeutiques1 à la disposition du
thérapeute, permet au patient d’accroı̂tre sa capacité à surmonter
les affects perturbants tout en restant connecté à l’« ici-et-
maintenant » sécurisé [27]. Ainsi, le patient réalise un travail de
réévaluation des souvenirs traumatiques pour leur donner un
autre sens et modifier les cognitions négatives qui y sont liées. La
phase de confrontation ouvre sur une réorganisation des souvenirs
traumatiques et de l’histoire personnelle. En se témoignant de la
compassion, le patient se réapproprie les différentes parties de son
histoire pour en faire un récit plus cohérent qui le remette en lien
avec lui-même et avec les autres. Le thérapeute explicite le
processus de changement en cours pour aider le patient à en
prendre conscience et ainsi renforcer ses capacités de régulation
émotionnelle.
6. Phase d’intégration
La phase d’intégration vise la consolidation des bénéfices
thérapeutiques en termes émotionnels, relationnels et psycholo-
giques afin d’aider le patient à s’engager pleinement dans les
différents domaines de sa vie : famille, amis, travail, études, vie
sociale, activités. . . La guérison des symptômes est importante.
Toutefois, pour une résilience complète, le patient tente d’accepter
le trauma et ses conséquences comme une donnée immuable à
intégrer dans un schéma de soi-même. De ce travail de deuil, surgit
une nouvelle orientation à la vie.
En fin de thérapie, le thérapeute veillera à aménager des
possibilités de suivi pour prévenir certaines difficultés ou pour
consolider la confiance du patient à gérer ses ressources. Cette
possibilité est d’autant plus importante pour les patients qui
seraient engagés dans une procédure judiciaire. Elle pourrait les
remettre en contact avec l’événement et/ou l’agresseur bien des
années après.
7. Transfert, contre-transfert dans la thérapeutique des
victimes
Le trauma complexe, tel qu’observé chez les réfugiés survivants
de tortures ou les victimes d’inceste, nécessite des approches
globales et multimodales [6] étayées par une expérience et de
solides concepts théoriques. Face à des personnes gravement
traumatisées, le thérapeute alterne et combine diverses approches
pour soutenir les différentes phases du traitement tout en maniant
la relation au patient par des positions thérapeutiques mesurées.
1
Thérapie d’exposition, EMDR, restructuration cognitive, hypnose, techniques de
désensibilisation, thérapie cognitivo-comportementale, thérapie psychodynamique. . .
 M. Hopchet et al. / Annales Médico-Psychologiques 175 (2017) 290–293
La relation thérapeutique est cruciale dans le traitement du
trauma complexe car il engendre chez le sujet une méfiance
fonctionnelle envers les autres, même envers ceux qui sont censés
l’aider. Une relation de confiance établie par une attitude
accueillante, empathique et dénuée de jugement compte autant
que le traitement en lui-même [8]. Les personnes ayant subi des
traumatisations multiples et répétées ont développé des tendances
d’attachement inapproprié, surtout quand elles surviennent
durant l’enfance. La relation thérapeutique permet au patient
d’expérimenter des formes d’attachements plus appropriés dans
ses relations [10]. Une relation thérapeutique solide et confiante
sera particulièrement précieuse lors de la survenue des émotions
perturbantes, des vécus de honte et de peur. Elle permet au patient
de franchir des vécus émotionnels perçus comme menaçants
[15]. Il y a, dès lors, moins de risque de le voir interrompre le suivi
dans une stratégie défensive de type phobique.
À côté des mouvements contre-transférentiels inhérents à toute
thérapie, les récits d’expériences traumatiques violentes peuvent
provoquer des sentiments tels qu’horreur, indignation ou désir fort
de sauver l’autre. Face aux récits de violence, chaque thérapeute
doit être conscient de ses limites personnelles et doit agir en
fonction de celles-ci. Bien entendu, comme tout être humain, il doit
s’autoriser à être affecté, mais il doit veiller également à préserver
une certaine distance vis-à-vis de la violence du récit pour
maintenir sa capacité à penser. La clé de ce travail de
ressourcement réside dans un travail de réflexion (supervision,
formation, intervision) et de déconnexion.
8. Setting thérapeutique pour les victimes de crimes
Face à des victimes de crimes graves, le thérapeute doit veiller à
respecter un setting qui prend en compte le crime dont le patient a
été victime et de l’éventuelle procédure judiciaire dans laquelle il
est engagé. Dans un article [14], Gérard Lopez cite un ensemble de
lignes directrices, tant dans l’installation du setting que dans les
attitudes du thérapeute pour éviter toute retraumatisation ou
victimisation secondaire qui entraverait l’évolution du traitement.
9. Conclusion
L’identification du trauma complexe constitue un véritable
enjeu de santé. Les impacts des violences interpersonnelles sont
profonds et durables [22]. Les troubles occasionnés sont multi-
formes. Nous n’avons pas abordé ici le processus de répétition chez
les auteurs de violence, eux-mêmes victimes d’actes de violences
interpersonnelles à certains stades de leur développement
[17]. L’accompagnement thérapeutique de certains auteurs de
violence permettrait sans doute d’influencer ce processus de
répétition. Plus globalement, il est essentiel que les cliniciens
soient sensibilisés à la question du trauma complexe, à sa
symptomatologie spécifique et à ses ramifications dans de
nombreux troubles associés. C’est à cette condition que les
victimes pourront être orientées vers des dispositifs de soins
adaptés et qu’un véritable travail de diagnostic différentiel pourra
être posé. Ceci est d’autant plus important que de nombreuses
victimes n’établissent pas de lien direct entre leurs troubles et les
expériences de violences. À l’heure actuelle, l’état d’avancement de
la recherche a permis de développer des approches thérapeutiques
qui répondent aux caractéristiques du trauma complexe [26], mais
surtout aux besoins des personnes qui en souffrent. Il est
cependant nécessaire que les thérapeutes soient solidement
formés tant au niveau diagnostique qu’au niveau thérapeutique,
293
en raison de la comorbidité complexe importante et des répétitions
des scénarios de violence à travers le transfert et le contre-
transfert.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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