FICHE DE RENSEIGNEMENTS

1) Employé :
Nom et Prénoms : ..................................................................................................................N° à la CNaPS :........................................N° Matricule : ………
Date et lieu de naissance : …………………………………à …………………………………………N° CIN……………………………………..du………………………….à…………………………..
Situation matrimoniale :
Marié(e)
Célibataire
Veuf (ve)
Divorcé(e)
Fonction : ………………………………………………… …………………………..…Département : …………………………………………………Date d’embauche :……………………………
Lieu de résidence actuel :…………………………………………………………réf compte bancaire :………………………………………………………………………………………………….
Equipe : Non quart
Quart
Si Quart : Equipe A
B
C
D

2) Contact en cas d’urgence (uniquement des personnes adultes):

Nom des personnes à contacter Numéro de Téléphone Lien avec l’employé
1- /
2- /

3) Famille:
Nom du (de la) conjoint(e) :………………………………………………………………………………Contact :………………………………Marié(e) légalement :
OUI -
NON
Profession :……………………………………………………………………………………………………..
Avez-vous un membre de famille proche travaillant à QMM pouvant être contacté en cas d’urgence ? Si oui veuillez spécifiez s’il vous plait :
Noms et prénoms Lien avec l’employé Contact
1- /
2- /

Enfants de l’employé:
Noms et prénoms /Sexe Date de naissance/ Scolarisé /Marié Résidence / N° de contact
1-

/
2-

/
3-

/
4-

/
5-

/
6-

/
7-

/
8-

Frères et sœurs de l’employé :

Noms et prénoms Résidence Contact
1- /
2- /
3- /
4- /
5- /
6- /
7- /
8- /

Frères et sœurs de la conjoint (e) :

Noms et prénoms Résidence Contact

Parents de l’employé :
Noms et prénoms Résidence Contact
Père :
Mère :
Père du (de la) conjoint(e) :
Mère du (de la) conjoint(e) :
4) Formations académiques :
Etablissements Diplômes et Titres - Niveau Année / Mention

5) Expériences professionnelles
Année / Etablissements employeur Fonction Motif de rupture

Note : En cas de changement des données ci-dessus (autres que les renseignements sur la fonction et département) l’employé doit informer le département RH
dans un meilleur délai.
Signature de l’employé