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Attestation de perte de rémunération nette mensuelle à compléter,

dater et signer par le mandataire du traitement


HABITAT ITT

Nom Cachet de votre administration

Prénom

No Sécurité sociale

Date de naissance

Adresse

Période Nombre Rémunération nette Perte de prime (s) et indemnités


Prestation
Mois de à demi-traitement de jours Perte nette globale
régime
référence dans le mois à 1/2 Nature sur revenus
en cours traitement Plein traitement A demi-traitement complémentaire Montant
prime (s)

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PREST. HA. 4 / 01 - 2004

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