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SYNDROME FRONTAL

I. GÉNÉRALITÉS

LE S YND R O ME FRO NTAL est constitué par l’ensemble des symptômes dus à une lésion du lobe
frontal. Mais un patient n'aura pas forcément tous les symptômes constituant le syndrome : les
symptômes sont parcellaires et ils dépendent de la localisation de la lésion. La connaissance des
symptômes est toutefois importante pour la connaissance du patient et la rééducation.
→ Remarque : le plus souvent, les symptômes du syndrome frontal ne
comprennent pas ceux dus à des lésions touchant l’aire motrice primaire (en
avant de la scissure de Rolando) car ils sont décrit dans le cadre du syndrome
Rolandique. Souvent, on ne décrit que les conséquences des lésions pré-
frontales.
→ De même, on fait souvent l’amalgame entre syndrome frontal et syndrome
dysexécutif, en disant que ce syndrome est la conséquence des lésions
frontales alors qu’il peut être la conséquence d’autres lésions.

Il est très fréquent en pathologie pour de multiples raisons : c’est tout d’abord le lobe le plus

volumineux mais également celui qui est le plus sensible aux lésions traumatiques. Il est
également très fréquent dans le cas de démence fronto-temporale.

Il est surtout constitué par des perturbations comportementales, cognitives et quelques


perturbations perceptives. Ces troubles ne se voient pas directement et peuvent échapper à
l’examen rapide. Cependant, ils ont des conséquences majeures sur la vie sociale et domestique
des personnes qui en souffrent. Ceci peut amener à un isolement. On sous-estime trop souvent
les conséquences de ce syndrome.

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16/03/11 - Neurologie – M Rousseau – Cours n°19 – Syndrome frontal
II. DESCRIPTION ANATOMIQUE DU LOBE FRONTAL

A. SITUATION ET LIMITES

Le lobe frontal est le plus volumineux chez l’Homme.


Il est localisé sur la partie antérieure du cerveau au niveau de chaque hémisphère. Il est
localisé :
• en avant du lobe pariétal dont il est séparé par la scissure de Rolando
• au-dessus du lobe temporal dont il est séparé par la scissure de Sylvius.
• sur la face interne de l’hémisphère, il est également séparé du cortex cingulaire par la
scissure calloso-marginale.
→ Remarque : Le cortex cingulaire fait le tour du corps calleux ; il appartient au
lobe limbique.

B. DESCRIPTION MACROSCOPIQUE

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Dans le cortex humain, il y a des scissures et des circonvolutions (ou gyrus) entre les scissures.
Ceci permet d’augmenter la surface du cortex.
Dans le lobe frontal, sur la face externe, il y a une circonvolution postérieure dite FRONTALE-

ASCENDANTE OU PRÉ-ROLANDIQUE.

Sur l’avant, il y a 3 circonvolutions principales : F1, F2 ET F3.


F3 est divisée en 3 parties :
• En arrière, c’est la zone operculaire. C’est ici que se trouve l’aire de Broca qui est un
support du langage articulé.
• Au milieu, c’est la zone triangulaire
• En avant, c’est la zone préfrontale

C. ORGANISATION ANATOMO-FONCTIONNELLE

Le lobe frontal est constitué de trois aires fonctionnelles. D'arrière en avant, on a :


• L’AIRE MOTRICE PRIMAIRE pour le contrôle et l'exécution de la motricité des membres et de
la face.
• L’AIRE PRÉ MOTRICE, située en arrière de l’aire motrice primaire, qui contrôle la motricité
• LA RÉGION PRÉFRONTALE, située en avant de l’aire motrice primaire, qui est le support du
contrôle des comportements.

Plus on va vers l’avant, plus on est dans le contrôle des actions. Plus on va vers l’arrière, plus on
est dans la réalisation motrice. Il y a donc un gradient entre l’avant et l’arrière.

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I. AIRE MOTRICE PRIMAIRE

1. CONSTITUTION ANATOMIQUE

Elle est aussi appelée M1. Elle est localisée principalement dans la circonvolution frontale
ascendante qui correspond à l’aire 4 de Broadman et à la partie postérieure de la 6. Elle est
verticale, et pré-rolandique

2. AFFÉRENCES
Les afférences anatomiques proviennent de l’aire pré motrice (qui a comme rôle d’organiser les
séquences motrices réalisées par l’aire motrice).

3. EFFÉRENCES
Les efférences se font grâce à des neurones profonds vers le tronc cérébral et la moelle
épinière : les grandes cellules pyramidales qui sont impliqué dans le contrôle moteur. Elles
contrôlent une partie de la motricité du langage.

4. ROLE FONCTIONNEL

L'organisation du cortex moteur primaire est dite SOMATO-TOPIQUE c’est-à-dire qu’à chaque zone
motrice de cette aire correspond une partie
spécifique de l’hémicorps controlatéral (car il y a
décussation de la voie motrice). On représente
cette organisation, par l’HOM ON CU LU S . Cette
représentation reproduit la forme du corps en
sur-dimensionnant les zones les plus
fonctionnelles pour la motricité volontaire :
•La région oro-faciale et pharyngo-laryngé
•La zone correspondant à la main
Les membres inférieurs et du tronc sont plus
automatisés et occupent donc une place moins
importante.
Dans cette représentation, le corps est inversé : la face est en bas, les membres supérieurs, le
tronc et les membres inférieurs en haut.

L’aire motrice primaire exerce un contrôle cognitif sur les actes.

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II. AIRE PRÉ-MOTRICE

A) CONSTITUTION ANATOMIQUE

Elle se situe en avant de l’aire motrice primaire. Elle est localisée au niveau des aires 6 et 8 de
Broadman et comprend également les zones inférieures 44 et 46 impliquées dans le langage
(Z ONE DE B R OC A ).
Elle organise la motricité volontaire au niveau du cortex et elle participe à la motricité
automatique.

2. AFFÉRENCES
Les afférences sont de 2 types :
• CORTICALES venant de la région préfrontale et de la région pariétale. Il y en a aussi qui
viennent de la région temporale inférieure. Elles ont un rôle majeur dans le langage.
• SOUS-CORTICALES (qui viennent du sous-cortex) et en particulier des afférences
thalamiques qui sont importantes dans le contrôle de la motricité automatique. Il y a
également des afférences du cervelet.

3. EFFÉRENCES
Les efférences vont vers:
• L’AIRE MOTRICE PRIMAIRE qui contrôle la motricité volontaire
• LE STRIATUM qui est le support de la motricité automatique.
• LE CERVELET

4. RÔLE FONCTIONNEL

La zone pré motrice a un rôle dans le déclenchement, le contrôle et la planification des actes
moteurs volontaires mais aussi automatiques. Cette zone est très importante dans les actes
moteurs car elle contribue à l’organisation de la motricité et à l’organisation de la séquençiation
des actes moteurs.
Elle permet aussi la gestion des praxies et de la sensibilité, en collaboration avec l’aire
pariétale.
Dans la région pré motrice, il y a des zones spécialisées ; de façon schématique, on a une
organisation de haut en bas, chaque partie contrôle la région motrice en arrière d’elle

Il y a 3 zones importantes :
• L’AIRE MOTRICE SUPPLÉMENTAIRE qui est localisée dans la partie interne de l’hémisphère. Cette
zone a pour rôle fonctionnel le déclenchement de l’action motrice. Quand on la lèse, il y
a inhibition des actions.
• L’AIRE VISUELLE FRONTALE qui intervient dans le contrôle de la motricité visuelle

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• L’HÉMISPHÈRE GAUCHE a un rôle important dans l'organisation motrice du langage, comme
l’articulation, et dans le système de la mémoire de travail verbale (pour la partie plus
inférieure) et visuo-spatiale (pour la partie la plus supérieure).

III. LA ZONE PRÉ-FRONTAL

A) CONSTITUTION ANATOMIQUE

Elle est localisée dans la partie frontale externe inférieure mais aussi dans la partie interne.
Elle est assez volumineuse. Elle comprend les aires de Brodman 8, 9, 10, et en dessous, 11 et
12.

B) AFFÉRENCES
Les afférences sont :
• CORTICALES qui viennent en partie de la région pré motrice mais aussi des aires
associatives postérieures pariétales, et temporales.
• SOUS-CORTICALES qui viennent du thalamus et en particulier du noyau dorso-médian, et du
cerveau basal antérieur. Ces afférences de la partie basse vont permettre d'activer ce
système préfrontal.

C) EFFÉRENCES
Les efférences vont surtout vers les régions pré motrices. Elles participent au contrôle des
zones pré motrices. Il y a aussi des efférences vers les régions postérieures du cerveau y
compris vers les aires perceptives du cerveau.

Elles contrôlent le système pré-moteur.

D) RÔLE FONCTIONNEL

Son rôle est de participer au contrôle de l’activité en contrôlant les systèmes afférents au
cortex. Cette aire est une aire associative polymodale en charge des activités les plus élaborées
du système cognitif. C’est le support de l’organisation et du contrôle du comportement.

La partie inférieure exerce surtout un contrôle inhibiteur des actvités et en particulier sur les
schémas d’action routiniers et la partie supérieure a un rôle d’activation. Ainsi, en cas de lésion
basse, le patient aura une libération des activités automatiques ; dans le cas d’une lésion haute,
il aura tendance à être replier sur lui-même. Les patients ont alors des troubles du
comportement et de la gestion des actions, on appelle cela le S Y ND R OME D YS E XÉ CU T IF

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Il y a également un gradient antéro-postérieur dans le lobe frontal. Plus on va vers la partie
antérieure du cerveau, plus on est dans le comportement. Plus on va vers la partie postérieure
du cerveau, plus on est dans la réalisation motrice du comportement.

D. VASCULARISATION

Elle se fait par 2 systèmes artériels :


• Celui de L’ARTÈRE CÉRÉBRALE MOYENNE (appelée antérieurement artère sylvienne) qui va dans la
scissure de sylvus et se divise en 3 branches. De ces branches, partent les colatérales
qui se divisent en bouquet : un bouquet supérieur et un bouquet inférieur. Elle irrigue
donc la partie externe dorso-latérale du lobe frontal. Ainsi, une lésion de cette artère
affecte la motricité faciale et des membres supérieurs.
• Celui de L’ARTÈRE CÉRÉBRALE ANTÉRIEURE. C’est une division de l’artère carotide interne Elle
chemine d’avant en arrière ce qui l’amène à la ligne médiane puis elle a un trajet
ascendant qui lui fait faire le tour du corps calleux. Elle est donc dans une position
médiane et jouxte son homologue controlatéral. Cette artère donne l’artère caloso-
marginale. D’où partent les sous-divisions qui vont aller vers la partie interne du cortex.
Elle irrigue donc la partie interne et inférieure du lobe frontal. Ainsi, une lésion de
cette artère entraîne des lésions de l’aire motrice primaire, l’aire pré-frontale, l’aire
pré-motrice qui a des répercussions surtout au niveau des membres inférieurs.

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III. CLINIQUE

→ Remarques : Pour plus de simplicité, on distingue de façon un peu artificielle


les conséquences motrices, cognitives (ou intellectuelles) et
comportementales. Il y a une grande unicité de ces troubles, ils ont un
substratum psychopathologique commun (les mêmes troubles peuvent se
décliner à différents niveaux).

A. MOTEUR
Les troubles moteurs sont principalement la conséquence des lésions pré-motrices.

1) TROUBLES MOTEURS PRIMAIRES (MOTRICITÉ VOLONTAIRE)

Ils correspondent à des lésions de l’aire motrice primaire. La perturbation majeure est la
paralysie c’est-à-dire l’incapacité de la personne à effectuer un mouvement avec une partie de
son corps.
Quand la lésion est purement localisée à la zone motrice du cortex, la paralysie est partielle, et
elle prédomine sur les structures du corps qui sont le plus impliquées dans la motricité
volontaire c’est-à-dire l’extrémité des membres supérieurs et sphère oro-faciale.
Quand, l’atteinte est plutôt haute et interne, elle touche plutôt les membres inférieurs.
Dans le cas d’une lésion purement corticale, on a une hypertonie modérée ; ceci fait partie du
SYNDROME PYRAMIDAL.

II. AKINÉSIE ET NÉGLIGENCE MOTRICE

L’ AK I NÉ S IE est une réduction globale des actes moteurs. Les patients produisent moins d’actes
moteurs au niveau des membres supérieurs, des membres inférieurs et oro-facial. Ils n'ont donc
pas d'initiatives motrices et langagières. Il y a un manque d’incitation à l’action pour tous les
actes de la vie.
Elle a de graves répercussions sur la vie des patients.
On parle d’akinésie quand on se focalise sur la motricité et d’apragmatisme quand on se focalise
sur le comportement. On peut quantifier cette akinésie par l’épreuve du taping (taper sur une
table ou un bouton poussoir le plus de fois possible par unité de temps).

LA NÉ G LIG E NCE S PATIA LE est un manque d’engagement des membres dans les actions
volontaires et automatiques au niveau de l’hémicorps controlatéral à la lésion. C’est un concept
très proche de celui de l’akinésie. Les membres de l'hémicorps controlatéral sont laissés dans
une position inconfortable, le patient n'engage pas le membre dans l'action (seul le membre
ipsilatéral est engagé). Mais il n’y a pas de paralysie mais les patients ont des difficultés dans

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l’engagement dans l’action ; par contre en cas de stimulation ou sur ordre, ils peuvent réaliser
l’action. De même, ils peuvent réaliser des mouvements synchrones mais on observe un
épuisement de l’action. Ceci va de pair avec une certaine lenteur. C’est une composante des
phénomènes de négligence spatiale.
C’est un trouble que l’on observe en cas de lésion de l’aire motrice supplémentaire.

III. EXACERBATION DE LA MOTRICITÉ ARCHAÏQUE

On perçoit chez les patients une présence de la motricité réflexe qui normalement n’existe pas
chez l’adulte. Cette motricité existe au niveau :
• ORO-FACIAL : On observe un RÉFLEXE DE PRÉHENSION BUCCALE :quand on approche un objet de la
bouche du patient, il y a un mouvement d’avancement des lèvres, de la langue, et du
tronc comme s’il voulait saisir l’objet.
• DES MEMBRES SUPÉRIEURS : Au niveau de la main, il y a deux phénomènes :
→ PRÉHENSION (« groping ») : c’est le phénomène de préhension automatique dans
l'espace péri-personnel proche (espace d'action) ; ainsi, quand on approche un
objet, le patient a tendance à aller le saisir.
→ AGRIPPEMENT (« grasping ») : quand on place un objet dans la main, la personne aura
du mal à le lâcher. C'est un phénomène fréquent lors d'une lésion frontale. Ce
réflexe à deux composantes :
 Une composante tactile : quand on touche la paume de la main on observe
une fermeture
 Une composante plus profonde : quand on essaie d'étirer les doigts, la
main se ferme encore davantage.
On observe aussi ce réflexe au niveau du pied : c’est le signe de babinski.
• DES YEUX : On observe 2 phénomènes :
→ L’ATTRACTION DU REGARD : quand un stimulus apparaît dans le champ visuel du patient,
son regard est attiré par ce stimulus. Il y a un phénomène de distractibilité dû à
une attraction du regard et de l’attention.
→ UNE POURSUITE SERVILE DE L’OBJET : Si on mobilise l’objet dans l’espace, le patient va
suivre l’objet du regard
Il y a donc une exacerbation des actions automatiques.

IV. TROUBLES DU CONTRÔLE DU GESTE VOLONTAIRE

Le patient a des difficultés à effectuer des actions séquentielles.


On peut l’observer si on demande au patient :
• d’effectuer des SÉQUENCES DE MOUVEMENTS RÉPÉTITIFS ; dans ce cas, il peut y avoir oubli d’un
élément, ou phénomène persévératif.
→ Sur la table taper poing-paume-tranche : en cas de lésions frontales on aura
des mouvements intermédiaires entre deux positions ou une persévérance sur

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un élément de la séquence, ou encore un oubli d’élément... Ces phénomènes
surviennent quand les sujets doivent répéter pendant 30 secondes/ 1 minute
au début ils y arrivent mais après cela se perturbe. Ils ont un mauvais
contrôle sur la séquenciation de l’action.
• d’avoir des RÉPONSES SPÉCIFIQUES EN FONCTION DES STIMULI,

→ On leur fait effectuer des tâches de type go-no-go : il y a alors réponse


motrice quand on présente un stimulus et absence de réponse ou réponse
différente quand on présente un stimulus différent.
• d’effectuer des MOUVEMENTS NOUVEAUX QUI S’OPPOSE AUX SCHÉMAS D’ACTIONS CLASSIQUES

→ Par exemple, le plus souvent on associe au niveau des membres supérieurs les
mouvements d'ouverture et de fermeture au niveau proximal et distal (il y a
ouverture du bras et de la main). Si on demande au patient de faire une
extension du coude avec une fermeture de la main, comme cette séquence
s'oppose au schéma inné, elle est donc plus difficile en cas de lésion frontale.
Ce sont des mouvements allant à l’encontre de synergies sur-apprises. Cela
nécessite donc un contrôle en permanence.
Les gestes séquentiels se voient au niveau de :
• la main,
• la sphère oro-faciale
• du dessin.

V. IMPERSISTANCE MOTRICE

C’est le fait que la personne perd la capacité à garder une position du corps pendant un
temps relativement long surtout si cette position est inconfortable ou inhabituel, et si l’on
engage la personne dans une tâche distractrice comme l’occlusion des yeux.
→ Exemple :
 Garder les bras levés le plus longtemps possible
 Rester sur une jambe le plus longtemps possible
 Garder les yeux fermés
 Rester debout les yeux fermés

B. TROUBLES INTELLECTUELS ET COGNITIFS

1) TROUBLES ATTENTIONNELS

Ils peuvent se décliner au niveau comportemental par une aboulie, une distractibilité et des
difficultés à effectuer plusieurs tâches en même temps, à rester concentrer.

Il y a 4 grandes composantes attentionnelles qui sont touchées :

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• LA VIGILANCE qui est la capacité à garder un certain niveau de performance dans des
tâches longues. C’est un trouble discret ou absent.
• L’ALERTE qui est la capacité à être plus rapide ou plus performant quand on a un signal
avertisseur. Cette capacité est affectée de façon modeste.
• LA FOCALISATION DE L'ATTENTION : le patient a des difficultés à se focaliser soit sur
certains stimulus au détriment d'autres, soit de se focaliser sur certaines entrées
perceptives (visuelle et pas auditive). La focalisation est très affectée chez les
frontaux. Cette difficulté pour se focaliser est fortement liée à la distractibilité.
• LA DIVISION ATTENTIONNELLE : diviser l'attention correspond à la capacité à effectuer
différentes tâches de façon parallèle, ou à tenir compte de différentes entrées
perceptives qui travaillent en parallèle (par exemple : conduire et discuter ou conduire et
écouter la radio). On l'explore par les tâches doubles, et on compare la performance
dans la tâche double, à celle dans la tâche élémentaire (souvent la tâche élémentaire
sera bien réalisée et la tâche double beaucoup moins bien). Les tâches doubles sont
fortement perturbées chez les frontaux.
Ainsi, les patients ayant un syndrome frontal, on une lenteur générale et éprouve des
difficultés sévères d’attention.

II. LA MÉMOIRE

Il s’agit de voir si la lésion entraîne un trouble important ou non, c’est-à-dire si elle touche une
zone clé ou non.
Les grandes composantes de la mémoire qui peuvent être affectées sont :
• LA MÉMOIRE DE TRAVAIL OU MÉMOIRE IMMÉDIATE (ou mémoire à court terme) : C'est la capacité
à restituer immédiatement une information : empan ou empan inverse (restituer dans
l'ordre ou dans l'ordre inverse une série de chiffres ou de lettres). Elle est en rapport
avec les troubles attentionnels. Il existe un lien assez fort entre la mémoire de travail,
la conscience du monde et l’attention. Elle est affectée de façon modeste, c’est-à-dire
que le niveau de performance du patient reste dans les valeurs de la normale.
• LA MÉMOIRE À LONG TERME (ou mémoire différée) est la capacité à encoder, stocker et
récupérer de l’information avec un temps assez long après l’encodage. Elle est altérée de
façon partielle. Elle concerne surtout les informations associées à un contexte
temporal et spatial fort. Les patients présentent des difficultés pour gérer les
opérations nécessaires pour retrouver certaines informations en lien avec les
évènements ou la sémantique, par exemple. Ainsi, les troubles concernent surtout la
procédure de rappel d’information et la vérification de la plausibilité des
informations rappelées, ainsi que les systèmes de recherche en mémoire, surtout
quand il faut utiliser des éléments du contexte pour rechercher une information.

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• LA MÉMOIRE LEXICO-SÉMANTIQUE : c’est la mémoire des connaissances que l’on sur le monde,
des concepts. Elle peut être perturbée de façon discrète au niveau des procédures de
rappel d’information, quand il s’agit d’aller rechercher une information de façon logique.
On peut mettre en évidence ce trouble quand on demande aux patients de générer le plus
grand nombre de mots correspondant à une catégorie.

III. TROUBLES DE L’ORIENTATION

Ils peuvent être observés surtout au début, en cas de lésion fonctionnelles aigues. Ils
concernent surtout l’orientation temporelle. C’est un trouble transitoire.

IV. TROUBLES DU LANGAGE

Ce sont les APHASIES FRONTALES. On l’observe dans des lésions dans la région pré-motrice mais
aussi préfrontale. Ce sont des troubles qui sont assez évidents au stade aigu mais qui
récupèrent assez bien au niveau lexical et syntaxique. Mais à distance, il persiste des
troubles au niveau de la pragmatique.
→ Elles sont à distinguer de l'aphasie de Broca qui n'est pas décrite dans le
syndrome frontal. Elle est pourtant liée à une lésion dans une région frontale.
Mais le lien entre cette aphasie et la lésion frontale a été et reste très
discuté.

Il y a 2 grands types d’aphasies frontales :


• APHASIE RÉDUITE OU DYNAMIQUE où il y a réduction de l’appétence à communiquer.
→ Au début, les patients ont une grande aspontanéité pouvant aller jusqu’au
mutisme. La compréhension est relativement bien préservée. On observe quelques
paraphasies verbales plutôt sémantiques. Les constructions syntaxiques sont
assez simples : les phrases sont courtes.
→ La récupération est plutôt bonne et se fait de façon rapide mais :
 le langage reste réduit surtout au niveau du nombre de mots utilisés par le
patient.
 il y a des difficultés durables pour s’engager dans la conversation.
 persistent des difficultés notamment dans l’organisation générale du
discours, dans la PR AG MAT IQU E D U L ANG AG E c’est-à-dire que le patient perd
la capacité à engager une conversation de façon adaptée, introduire un
nouveau sujet dans une conversation, pour répondre correctement à une
question, à tenir compte des connaissances, des attentes et de la qualité
de l’interlocuteur pour adapter son discours. Elle concerne les aspects
langagiers mais aussi non verbaux. Le problème est que les difficultés que

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présentent les patients échappent en grande partie à l’examen classique de
l’aphasie. Il faut utiliser des tests de communication ou certains tests
élaborés de langage. Les répercussions sociales sont délétères.
→ Ces troubles de l’expression concernent aussi l’écrit.

• APHASIE AVEC LIBÉRATION DES COMPORTEMENTS VERBAUX :


→ on l’observe à distance dans les formes évolutives.
→ C’est surtout un PROBLÈME COMPORTEMENTAL où la communication est engagée de
façon facile avec familiarité.
→ La parole est abondante.
→ Elle laisse peu de place à l’interlocuteur, avec une production vide de sens et
peu d’informations pertinentes nouvelles.
→ On observe aussi des phénomènes persévératifs au niveau du thème notamment.
Ici, on est à l’articulation entre le langage et les fonctions exécutives mais il faut l’analyser en
tant que trouble du langage.

V. TROUBLE DES FONCTIONS EXÉCUTIVES : LE SYNDROME

DYSEXÉCUTIVE

LES F ONCT I ONS E XÉ CUTIVE S permettent de réaliser efficacement des tâches complexes et
nouvelles (donc non routinières). Ces fonctions sont associées à la capacité de résoudre des
problèmes. Ceci passe par PLUSIEURS ÉTAPES :
• Analyse du contexte de la situation pour en extraire des éléments pertinents
• Formulation d’un plan d’action pour résoudre le problème
• Engagement de l’action
• Réalisation d’un certain nombre d’actions par paquet, tout en vérifiant que chaque
partie se fait de façon correcte jusqu’à obtention du résultat voulu.
• Vérification générale pour confronter le résultat aux objets initiaux.

LE SYNDROME DYSEXÉCUTIF peut concerner une ou plusieurs de ces étapes.

Pour explorer cela, il existe un certain nombre d’épreuves :


• LE WISCONSIN CARD SORTING TEST : le patient doit découvrir des règles de classement de
cartes (3 possibilités de symbole, de couleur et de nombre de symbole). Cela permet
d'analyser la capacité de changer de règle c'est-à-dire de voir si, lorsque l'examinateur
change les règles sans le dire, le patient s'aperçoit du changement.
• TEST ÉCOLOGIQUE qui tente de reproduire une résolution de problèmes de la vie
quotidienne comme :

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→ LE TEST DE COMMISSION où le patient doit décrire son parcours et la liste de ses
achats
→ L’ORGANISATION D’UNE RECETTE DE CUISINE

On observe leur réalisation, le traitement des consignes, le comportement dans


l’action, la gestion des différents outils.

VI. LES DIFFICULTÉS VISUO-SPATIALES

Les patients qui ont des lésions frontales ont des difficultés pour explorer leur environnement
et en particulier l’environnement visuel.
Cela peut s’explorer dans des tâches dans lesquelles :
• on demande au patient de décrire des images complexes.
• la réponse est manuelle comme la copie de dessins complexes. On peut ainsi leur faire
passer l’épreuve de Rey où les patients doivent redessiner une image.

On observe une exploration parcellaire des images complexes, due à un défaut global
d’exploration qui va perturber la vie quotidienne. Ils ont du mal à aller vers les points les plus
importants de l’image. Le patient reste sur des éléments qui n’ont pas forcément un intérêt
majeur pour ce qui est présenté sur l’image.
Cela se retrouve aussi en copie, avec des simplifications, des erreurs…
Cela va perturber d’autres tâches de la vie quotidienne.

Il faut distinguer ce problème de L ' APR AXIE CONS T R U CT I VE (incapacité de dessiner, d’effectuer
des constructions bi ou tri dimensionnelles) observée en cas de lésion pariétale dans laquelle les
patients ont une difficulté à juxtaposer les traits. Chez les frontaux, certains ne sont pas si
éloignés que ça d’une apraxie constructive, mais en général le trouble est moins sévère.

C. COMPORTEMENTAUX

On parle de troubles du comportement lorsque cela concerne l’interaction globale de l’individu


avec son environnement.
Ils sont très sévères chez les patients frontaux et sont étroitement associés aux troubles
cognitifs et moteurs.

1) L’APRAGMATISME
Le patient ne s’engage pas dans les actions de la vie quotidienne. Ces actions se situent à
deux niveaux :
• Les activités quotidiennes élémentaires (se laver par exemple)

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• Les activités quotidiennes instrumentales (comme les actions domestiques)

Au début, il y a une réduction sévère de toutes les activités. Il faut toujours les stimuler. Les
activités élémentaires de la vie quotidienne s’améliorent mais les activités quotidiennes
instrumentales restent perturbées tout au long de leur vie. Ceci a des conséquences majeures
sociales dans la vie quotidienne.

On parle d'APR AG M ATIS ME , c'est à dire que les patients sont capables de le faire (ça n'est pas un
problème moteur) mais il faut les inciter Ce trouble est aussi appelé aboulie, akinésie…

II. LA DISTRACTIBILITÉ

Les patients ont des difficultés pour se concentrer sur une tâche, surtout quand il y a des
interférences comme des stimuli visuels ou auditifs.

III. RÉSURGENCE DE COMPORTEMENTS PRIMITIFS

A) COMPORTEMENT D’UTILISATION
Le comportement d’utilisation est le fait que quand on a des objets à manipuler autour de soi, la
simple vue des objets déclenche le schéma d’action. Ce sont des actions qui sont toujours très
automatisées. Normalement il y a un contrôle plutôt inhibiteur de ce comportement alors que,
dans le cas d’un syndrome frontal, il y a une levée de cette inhibition.

2. COMPORTEMENT D’IMITATION
C’est le fait que, lorsque le patient est face à un interlocuteur, il reproduit de façon servile
ses comportements moteurs.
→ Par exemple, il reproduit le mot, le geste…

3. IMPULSIVITÉ
Le patient agit à des stimulations de manière très rapide ; normalement, il existe un système qui
bloque l’action ce qui permet de prendre toute l’information possible avant d’agir.

4. AUTRES
Il existe d’autres phénomènes rares :
• Au niveau des émissions d’urines, le patient présente parfois des problèmes
d’incontinence.
• Au niveau alimentaire, on peut avoir un refus de s’alimenter ou une boulimie.

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• Au niveau sexuel, il y a augmentation de la libido ou disparition de celle-ci ce qui
entraîne des troubles dans la vie de couple.
• La moria qui est la libération d’euphorie : les patients plaisantent tout le temps, sont
familiers, grossiers, font des calembours tout le temps. La familiarité est plus
fréquente. Ce n’est pas un phénomène que l’on voit au début, mais plutôt au bout de
semaines et de mois d’évolution.

IV. INDIFFÉRENCE AFFECTIVE

Les patients ont une indifférence affective vis-à-vis d’eux-mêmes et de l’entourage. Les
patients ne sont pas affectés par leur état ni par les évènements qui surviennent chez leur
proche (naissance, maladie, décès…) ni ou dans le monde.

V. PHÉNOMÈNE DE PSEUDO-DÉPRESSION

Le fait que les patients aient un manque d’initiative et un manque de communication se traduit
par un repli sur soi, et une certaine indifférence ; ceci est parfois interprété par l'entourage
comme la conséquence d'un phénomène dépressif. Mais ça n'est pas un phénomène dépressif ;
le vécu dépressif (dépréciation de soi...) n'existe pas chez les frontaux.

VI. ANOSOGNOSIE
L’ A NOS OG N OS IE est la méconnaissance des troubles et de leurs conséquences par les patients :
ils ne sont pas conscients de leurs troubles. C’est un trouble très important qui a de lourds
retentissements sur la démarche thérapeutique et la vie sociale. Il est nécessaire de faire un
travail sur la prise de conscience des difficultés. Il faut la distinguer du déni.

IV. ETIOLOGIES

A. AVC

1) INFARCTUS
Il peut s'agir :
• D'UN INFARCTUS DE L'ARTÈRE CÉRÉBRALE ANTÉRIEURE qui donnera un syndrome frontal modéré.
Il peut être unilatéral ou bilatéral. S'il se produit dans l'hémisphère gauche il peut y
avoir des troubles du langage. Il peut aussi y avoir une atteinte motrice et sensitive
surtout au niveau des membres inférieurs. Lorsque les lésions sont bilatérales, les
conséquences sont plus durables avec des problèmes comportementaux majeurs.

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16/03/11 - Neurologie – M Rousseau – Cours n°19 – Syndrome frontal
• D'UN INFARCTUS DE L'ARTÈRE CÉRÉBRALE MOYENNE (dans ce cas, c’est le cortex dorso latéral qui
est lésé) : on observe alors des problèmes cognitifs, des problèmes de persévération
motrice au niveau controlatéral ainsi qu'une paralysie à prédominance brachio-faciale.
Quand cela est situé dans l’hémisphère gauche, cela donnera une aphasie de type Broca.

II. HÉMORRAGIES
Elles peuvent être :
• Spontanées comme dans le cas d’un hématome lobaire (notamment favorisé par
l’hypertension artérielle)
• Dues à une rupture d'une malformation vasculaire, notamment une rupture d'anévrisme
de l'artère communicante antérieure. On observe alors un trouble frontal très sévère,
avec un tableau clinique sévère et durable.

Globalement, la récupération est assez bonne quand les lésions sont unilatérales.

B. TRAUMATISMES CRANIENS

Dans la plupart des cas, l’impact est antérieur ce qui donne très souvent des lésions des lobes
frontaux, souvent pré-frontales et bilatérales. Souvent des lésions temporales plus diffuses
sont associées. On a alors un tableau clinique grave : les troubles frontaux sont au 1er plan. Les
troubles de la mémoire sont plus sévères que dans un syndrome frontal pur, avec notamment
une désorientation spatiale. Les problèmes comportementaux sont souvent plus sévères
(irritabilité).

C. TUMEURS CÉRÉBRALES

Il peut s’agir de tumeurs méningées donc extrinsèques, ou de tumeurs situées dans le


parenchyme frontal avec, dans ce cas, une tendance à l’extension et à la bilatéralistaion. On
observe alors une installation des troubles progressive. L’installation est d’autant plus lente que
la tumeur est bénigne et extrinsèque. Souvent les troubles comportementaux sont au premier
plan avec une idée de ralentissement général et de pseudo-dépression. D’ailleurs les patients
sont souvent d’abord traités pour la dépression, ce qui implique une découverte tardive.

D. MALADIES DÉGÉNARATIVES

Ceci concerne surtout les démences fronto-temporales comportementales dans laquelle les
patients ont des lésions d’installation progressive au niveau du lobe frontale. Ceci se manifeste
progressivement au niveau du comportement (indifférence, familiarité excessive, baisse de

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l’activité, perturbations relationnelles…) ; les troubles de la mémoire et les troubles cognitifs
plus évidents apparaissent après. Elle touche des personnes de plus de 50/55 ans.

E. AUTRES
Il existe un certain nombre de maladies avec un syndrome frontal diffus comme l’hydrocéphalie
(augmentation du volume des ventricules due à un blocage de la circulation du LCR), la SEP.

O CONCLUSION
Chez un patient donné, on n’a pas tous les symptômes du syndrome frontal avec une atteinte
plutôt motrice quand les lésions sont plutôt vers l’arrière du lobe frontal, et plutôt
comportementale quand les lésions touchent l’avant du lobe.

Dans tous les cas, il y a des retentissements très sévères sur la vie quotidienne des patients.
On note dans le syndrome frontal l’importance des perturbations comportementales et
cognitives. Les éléments cliniques peuvent signer soit une lésion frontale, soit une lésion de
structures qui projettent sur le lobe frontal (comme une lésion du système sous-cortical. Les
troubles de la communication forment un problème essentiel. Il convient que les
orthophonistes sachent les explorer en profondeur, et qu’elles ne réduisent pas les difficultés à
des troubles comportementaux.

Il s’agit d’un syndrome fréquent passant souvent inaperçu.

La récupération des éléments basiques est assez bonne.

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