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MODE

D’EMPLOI
Les visuels reproduits ici correspondent à la présentation de l’ouvrage imprimé.

Pathologies
 Les maladies sont regroupées autour de 17 spécialités médicales
 Chaque pathologie fait l’objet d’une présentation détaillée.
 Des recommandations sont données et les objectifs thérapeutiques définis.
 Si une conférence de consensus existe, elle est signalée et référencée au fil du texte.
 Les stratégies thérapeutiques sont détaillées.
 Chaque médicament est présenté sous sa DCI et son nom commercial.
 Les références précises des consensus sont indiquées.
Médicaments
Chaque tableau de médicament (voir exemple ci-après) comporte:
• La classe des médicaments : ici Tétracyclines et analogues;
• Les dénominations communes internationales (DCI) : Doxycycline, Minocycline, Métacycline et
Lymécycline. L’écriture en rouge de Doxycycline et Minocycline indique que ces DCI sont proposées
sous forme de générique.
• Les noms commerciaux : ici VIBRAMYCINE N, TOLEXINE, DOXYPALU, MYNOCINE, PHYSIOMYCINE,
LYSOCLINE et TETRALYSAL. L’écriture en rouge de TOLEXINE signifie que le médicament est un
générique.
NB : Dans la version numérique de l’ouvrage, l’écriture en rouge est remplacée par la mention « dispo en
générique » (pour les DCI) ou « générique » (pour les noms commerciaux).

Pour chaque médicament, 8 indications sont systématiquement fournies :


1) La prescription : posologie, durée d’administration, modes d’administration si nécessaire.
2) Le nombre d’unités dans le conditionnement (ex. : nombre de comprimés par boîte, nombre de
gouttes dans un flacon).
3) Le conditionnement (ou présentation) : comprimés, gélules, gouttes, ampoules, etc.
4) La quantité de produit actif contenue dans chaque unité. Il est essentiel dans une prescription de
tenir compte de cette valeur (µg, mg, etc.) non seulement pour la posologie mais pour la quantité
d’unités (boîtes, ampoules) nécessaires pour la durée de la prescription.
5) Le prix total du conditionnement qui permet une comparaison rapide des coûts des médicaments (à
présentation égale). Quand le médicament n’est pas remboursé : « NR ». Quand il est délivré
uniquement par les hôpitaux : « HOP ».
6) La liste sur laquelle est inscrit le médicament.
7) Le taux de remboursement.
8) Le coût unitaire est le rapport entre le prix total et le nombre d’unités dans le conditionnement (ex :
nombre de comprimés).

Pour comparer le coût des médicaments entre eux, il faut évidemment tenir compte :
– du coût du traitement par jour qui varie en fonction du nombre d’unités prescrites. Il suffit de
multiplier le coût unitaire par le nombre d’unités ;
– de la quantité de produit contenue dans l’unité.

Attention : le nombre d’unités par jour et la quantité de produit contenue sont encore plus importants à
prendre en compte, lorsque des médicaments de même DCI sont comparés entre eux.
Enfin, chaque fiche Médicaments présente aussi les informations suivantes:
 Propriétés et indications.
 Contre-indications absolues et relatives (avec commentaire en cas de grossesse ou d’allaitement).
 Précautions d’emploi (avec commentaire en cas de grossesse ou d’allaitement).
 Effets indésirables et interactions médicamenteuses.
XIV Abréviations

ABRÉVIATION
5-FU Fluorouracile AFEF Association française pour l’étude
5– HIAA 5-Hydroxyindoleacetic Acid du foie www.afef.asso.fr
6TGN 6-thiguanines nucléotides Afssaps Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé (devenue ANSM)
A ansm.sante.fr
A. Adulte = à partir de 15 ans AFU Association française d’urologie
AA Aplastic Anemia (aplasie médullaire) www.urofrance.org
AAA Anévrisme de l’aorte abdominale Ag Antigène
AACH Anticorps antichimérique humain AG Anesthésie générale
AAD American Academy of Dermatology AG Anxiété généralisée
www.aad.org AGC Atypical Glandular Cells
AAP American Academy of Pediatrics AGT Alanine glyoxylate-aminotransférase
www.aap.org AHA American Heart Association
AASAL Antiarthrosique symptomatique www.heart.org
d’action lente AHAI Anémie hémolytique auto-immune
AASLD American Association for the Study AI Angor instable
of Liver Diseases www.aasld.org
AIC Accident ischémique constitué
ABC Airway, Breathing, Circulation
AIHUS Association inter-hospitalo-universitaire
Ac Anticorps de sexologie www.aius.fr
AC Arythmie complète AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
ACCP American College of Chest Physicians AIT Accident ischémique transitoire
www.acponline.org ALAT Alanine-aminotransférase
ACE Antigène carcino-embryonnaire alcool. Alcoolique
ACFA Arythmie complète par fibrillation ALD Affection longue durée
atriale
ALR Anesthésie locorégionale
ACQ Asthma Control Questionnaire
AME Aide médicale de l’État
ACT Asthma Control Test
AMH Anti-Müllerian Hormone
ACTH Adrenocorticotrophic Hormone
AMM Autorisation de mise sur le marché
ACTP Angioplastie coronaire transluminale
amp. Ampoule
percutanée
AMP Assistance médicale à la procréation
ADH Alcool-déshydrogénase hépatique
AMPc Adénosine monophosphate cyclique
ADH Antidiuretic Hormone
Anaes Agence nationale d’accréditation et
ADN Acide désoxyribonucléique
d’évaluation en santé (devenue HAS)
ADO Antidiabétique oral www.has-sante.fr
ADP Adénosine diphosphate ANCA Antineutrophil Cytoplasm Antibody
ADR Algodystrophie réflexe ANLLF Association des neurologues libéraux
AEMO Assistance éducative en milieu ouvert de langue française   anllf.org
GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE XV

ANRS Agence nationale de recherche ATRA Acide tout-trans rétinoïque


sur le sida et les hépatites ATS American Thoracic Society
www.anrs.fr www.thoracic.org
ANSM Agence nationale de sécurité du ATS Antithyroïdien de synthèse
médicament et des produits de santé
ATT Aérateur trans-tympanique
(ex-Afssaps) ansm.sante.fr
ATU Autorisation temporaire d’utilisation
AOC Atteinte des organes cibles
AUC Aera Under the Curve (aire sous
AOD Anticoagulant oral direct
la courbe de distribution d’un
AOMI Artériopathie oblitérante des membres médicament)
inférieurs
AUT Autorisation d’usage à des fins
AP Antipsychotique thérapeutiques
AP Attaque de panique
AVC Accident vasculaire cérébral
APA Antipsychotique atypique
AVF Algie vasculaire de la face
APECED Autoimmune Polyendocrinopathy
AVK Antivitamine K
– Candidiasis – Ectodermal Dystrophy
AVP Arginine-vasopressine
appl. Application
aq. Aqueux B
AR Antirégurgitation BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant
ARA II Antagoniste des récepteurs BAV Bloc atrioventriculaire
de l’angiotensine II BBD Bloc de branche droite
ARE Antagoniste des récepteurs BBG Bloc de branche gauche
de l’endothéline BCG Bacille de Calmette et Guérin
ARF Ablation par radiofréquence BDA Bouffée délirante aiguë
ARM Angiographie par résonance bDMARD biological Disease Modifying
magnétique Anti-Rheumatic Drug
ARN Acide ribonucléique BEP Bléomycine, étoposide, cisplatine
ARS Agence régionale de santé (chimiothérapie)
ARV Antirétroviral BFE Bureau français de l’épilepsie
ASAT Aspartate-aminotransférase BGSA Biopsie des glandes salivaires
ASC Aire sous la courbe accessoires
ASC-H Atypical Squamous Cells evocating BHR Bactérie hautement résistante
High grade lesions BIM Blocage intermaxillaire
ASCO American Society of Clinical Oncology BK Bacille de Koch
www.asco.org
BLSE Bêta-lacatamase à spectre étendu
ASC-US Atypical Squamous Cells of Unknown
BMR Bactérie multirésistante
Significance
BNL Bilirubine non liée
ASE Agent stimulant l’érythropoïèse
BNP Peptide natriurétique de type B
ASE Aide sociale à l’enfance
ASG Autosurveillance des glycémies BPC Bonnes pratiques cliniques
capillaires BOC Bande oligoclonale
ASI Activité sympathomimétique BPCO Bronchopneumopathie chronique
intrinsèque obstructive
ASLO Antistreptolysine O Bq Becquerel
ASP Abdomen sans préparation BSA Bloc sino-atrial
(radiographie d’) BU Bandelette urinaire
ATCD Antécédent BTS British Thoracic Society
ATL Angioplastie transluminale www.brit-thoracic.org.uk
ATO Arsenic trioxyde buv. Buvable
ATP Adénosine triphosphate BZD Benzodiazépine
XVI Abréviations

C CMU Couverture maladie universelle


c-mes. Cuiller-mesure CMV Cytomégalovirus
CA Cancer Antigen CNGOF Collège national des gynécologues
ca Conduction aérienne et obstétriciens français
www.cngof.asso.fr
càc Cuiller à café = 5 mL
CNS Conseil national du sida et des
c.-à-d. C’est-à-dire
hépatites virales  www.cns.sante.fr
CAE Conduit auditif externe
CO Monoxyde de carbone
CAI Conduit auditif interne
co Conduction osseuse
CAM Conjugué anticorps-médicament
COMT Catéchol-O-méthyltransférase
caps. Capsule
COX Cyclo-oxygénase
càs Cuiller à soupe = 15 mL
cp. Comprimé
CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
CP Concentré plaquettaire
CAT Conduite à tenir
CPA Concentré plaquettaire d’aphérèse
CAT COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) Assessment Test CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CBD Cannabidiol CPK Créatine-phosphokinase
CBNPC Cancer bronchique non à petites CPS Concentré plaquettaire standard
cellules cr. Crème
CBPC Cancer bronchique à petites cellules CRCM Centre de ressources et
CCP Concentré de complexes de compétences de la mucoviscidose
prothrombiniques CRI Club rhumatismes et inflammations
CCR Cancer colorectal www.cri-net.com
CDA Courte durée d’action CRIP Cellule de recueil d’informations
CDAI Crohn Disease Activity Index préoccupantes
CEC Circulation extracorporelle CRP C-Reactive Protein
CECOS Centre d’étude et de conservation CRRMP Comité régional de reconnaissance
des ovocytes et du sperme des maladies professionnelles
CEE Choc électrique externe CSAPA Centre de soins d’accompagnement
et de prévention en addictologie
CeGIDD Centre gratuit d’informations,
en ambulatoire
de dépistage et de diagnostic
CSF Colony-Stimulating Factor
CG Culot globulaire
CSH Cellules souches hématopoïétiques
CHEP Crico-hyoïdo-épiglottopexie
CHIP Chimio-hyperthermique CSHPF Conseil supérieur d’hygiène publique
intrapéritonéale de France www.sante.gouv.fr
CHP Crico-hyoïdopexie CSI Corticostéroïde inhalé
CIM Classification internationale des CSP Canal semi-circulaire postérieur
maladies CSP Code de santé publique
CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia CT Cholestérol total
CIS Carcinome in situ CTF Capacité totale de fixation
CIS Clinically Isolated Symptom (de la transferrine)
CIV Communication interventriculaire CTLA-4 Cytotoxic T-lymphocyte-Associated
protein 4
CIV Corset d’immobilisation vertébrale
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée CU Contraction utérine
CKD EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology CV Charge virale
ClCr Clairance de la créatinine CVF Capacité vitale forcée
CLAT Centres de lutte antituberculeuse CYP Cytochrome P450
CMI Concentration minimale inhibitrice D
CMT Cancer médullaire de la thyroïde DBS Deep Brain Stimulation
GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE XVII

DCCT Diabetes Control and Complications EBO Endobrachyœsophage


Trial EBV Epstein-Barr virus
DDASS Direction départementale des affaires ECBC Examen cytobactériologique
sanitaires et sociales des crachats
DDB Dilatation des bronches ECBU Examen cytobactériologique des urines
DDP-4 Dipeptidyl-peptidase-4 ECCO European Crohn’s and Colitis
DDT Dichlorodiphényltrichloréthane Organisation www.ecco-ibd.eu
DE Dysfonction érectile ECG Électrocardiogramme
DEC Déshydratation extracellulaire ECIL European Conference on Infections
DEP Débit expiratoire de pointe (peak-flow) in Leukemia
DFG Débit de filtration glomérulaire ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation
DFSP Dermatofibrosarcome protuberans ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
ecog.dfci.harvard.edu
DG Diabète gestationnel
ECT Électroconvulsivothérapie
DGS Direction générale de la santé
www.sante.gouv.fr ED Épisode dépressif
DGS Direction générale de l’offre de soins EDC Épisode dépressif caractérisé
DHA Docosahexaenoic Acid EDSS Expanded Disability Status Scale
DHT Dihydrotestostérone EDTA Acide éthylène-diamine-tétracétique
DI Diabète insipide EEC Extraction extracapsulaire
DIS Dissémination spatiale EEG Électroencéphalogramme
DIT Dissémination temporelle EER Épuration extrarénale
DIU Dispositif intra-utérin efferv. Effervescent
DLCO Diffusion libre du monoxyde EFR Épreuves fonctionnelles respiratoires
de carbone EG Éthylène glycol
DMARD Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug EGFR Epidermal Growth Factor Receptor
DMH Dérivé monohydroxylé EHA European Hematology Association
DMLA Dégénérescence maculaire liée EHSG European Helicobacter Study Group
à l’âge www.helicobacter.org
DMO Densité minérale osseuse EI Endocardite infectieuse
DMSA Dimethyl Mercapto Succinic Acid EMDR Eye Movement Desensitization
and Reprocessing
DMSO Diméthylsulfoxyde
EME État de mal épileptique
DNP Douleur neuropathique périphérique
EMETCG État de mal épileptique tonicoclonique
DONEF Disjonction orbito-naso-ethmoïdo-
généralisé
frontale
EMG Électromyogramme
DPP-4 Dipeptidyl-peptidase-4
EP Embolie pulmonaire
DR Décollement de rétine
EP Épanchement péricardique
DS Déviation standard
EP Équivalent phénytoïne
DSI Dose supposée ingérée
EPA Eicosapentaenoic Acid
DSM Manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux EPO Érythropoïétine
DT Delirium tremens EPR Exposition avec prévention
de la réponse
E ERS European Respiratory Society
E. Enfant = 30 mois à 15 ans www.ersnet.org
EACTS European Association for Cardio- ERSPC European Randomized Study
Thoracic Surgery  www.eacts.org of screening for Prostate Cancer
EAL Exploration d’une anomalie lipidique ES Envenimation scorpionique
EASL European Association fort he Study ESC European Society of Cardiology
of the Liver www.easl.eu www.escardio.org
XVIII Abréviations

ESH European Society of Hypertension FODMAP Fermentable Oligo-, Di-, Mono-


www.eshonline.org saccharides And Polyols
ESHRE European Society of Human FOGD Fibroscopie œso-gastro-duodénale
Reproduction and Embryology FOP Foramen ovale perméable
www.eshre.eu FPI Fibrose pulmonaire idiopathique
ESPGHAN European Society for Pediatric FQAP Fluoroquinolone anti-pneumococcique
Gastroenterology, Hepatology
FR Facteur rhumatoïde
and Nutrition www.espghan.org
FR Fréquence respiratoire
ESST Encéphalite spongiforme subaiguë
transmissible FSH Folliculo-Stimulating Hormone
ESTS European Society of Thoracic Surgeons FV Fibrillation ventriculaire
www.ests.org G
ESV Extrasystole ventriculaire g Gramme
EtCO2 End Tidal CO2 G6PD Glucose-6-phosphate-déshydrogénase
ETO Échographie transœsophagienne GABA Gamma-Aminobutyric Acid
Eular European League Against Rheumatism GAJ Glycémie à jeun
www.eular.org G-CSF Granulocyte-Colony Stimulating Factor
EVT Événement veineux GC Centre germinatif
thromboembolique
GCAO Glaucome chronique à angle ouvert
F GDS Gaz du sang
FA Fibrillation atriale gél. Gélule
FAHA Facteur anti-hémophilique A GERCOR Groupe coopérateur multidisciplinaire
FAN Facteur atrial natriurétique en oncologie
FC Fausse couche GEU Grossesse extra-utérine
FC Fréquence cardiaque GGT Gamma-glutamyl-transférase
FCS Fausse couche spontanée GH Growth Hormone (hormone
FCU Frottis cervico-utérin de croissance ou somathormone)
FCV Frottis cervicovaginal GINA Global Initiative for Asthma
www.ginasthma.org
FDR Facteur de risque
GIST Gastrointestinal Stromal Tumor
FeNO Fraction exhalée du monoxyde d’azote
glé. Granulés
FEVG Fraction d’éjection du ventricule gauche
GLP-1 Glucagon-like peptide-1
FFCD Fédération francophone
de cancérologie digestive GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony-
www.ffcd.fr Stimulating Factor
FFI Fédération française d’infectiologie GMHT Goitre multihétéronodulaire toxique
www.infectiologie.com/site/ffi.php GMP Guanosine monophosphate
FFP Fédération française de psychiatrie GN Granulocyte neutrophile
psydoc-fr.broca.inserm.fr GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
FGF Fibroblast Growth Factor GNRP Glomérulonéphrite rapidement
FIGO Fédération internationale progressive
de gynécologie et d’obstétrique GOLD Global initiative for chronic Obstructive
www.figo.org Lung Disease www.goldcopd.org
FiO2 Fraction inspirée d’oxygène gom. Gomme
FISH Fluorescent In Situ Hybridization GPIIbIIIa Glycoprotéine IIb IIIa
FIV Fécondation in vitro GPIP Groupe de pathologie infectieuse
fl. Flacon pédiatrique gpip.sfpediatrie.com
FNCLCC Fédération nationale des centres GRAPP Groupe de recherche sur les avancées
de lutte contre le cancer en pneumopédiatrie
www.unicancer.fr gttes Gouttes
GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE XIX

GVH Greffon versus hôte Ht Hématocrite


Gy Gray HTA Hypertension artérielle
H HTAP Hypertension artérielle pulmonaire
HAART Highly Active Antiretroviral Therapy HTIC Hypertension intracrânienne
HACEK Haemophilus, Actinobacillus, HTLV Human T-Lymphotropic Virus
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella HTP Hypertension pulmonaire
HAP Hyperaldostéronisme primaire I
HAS Haute autorité de santé IA Insuffisance aortique
www.has-sante.fr IAH Index d’apnées et d’hypopnées
Hb Hémoglobine IAH Insuffisance antéhyophysaire
HbA1c Hémoglobine glyquée IAS Infection associée aux soins
HBAG Hémi-bloc antérieur gauche IC Index cardiaque
HbCO Carboxyhémoglobine ICAR Information conseil adaptation rénale
HBPG Hémi-bloc postérieur gauche http://www.sfndt.org/sn/ICAR/
HBPM Héparine de bas poids moléculaire IcPTM Infection compliquée de la peau
HCAI Hépatite chronique auto-immune et des tissus mous
HCG Hormone chorionique IDF International Diabetes Federation
gonadotrophique www.idf.org
HCSP Haut conseil de la santé publique IDM Infarctus du myocarde
www.hcsp.fr IDMS Isotope Dilution Mass Spectrometry
HDJ Hôpital de jour IDSA Infectious Diseases Society of America
HDL High Density Lipoprotein www.idsociety.org
HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzyme IDPP-4 Inhibiteur de la dipeptidyl-peptidase-4
levels and Low Platelet (hémolyse, IDR Intradermoréaction
augmentation des transaminases, IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion
thrombopénie) IF Inhibiteur de fusion
HER2 Human Epidermal Growth Factor IFN Interféron
Receptor 2
IFRT Involved Field Radiotherapy
HES Hyperéosinophilie sanguine
Ig Immunoglobuline
HGPO Hyperglycémie provoquée par voie
IGF1 Insulin-Like Growth Factor 1
orale
IGH Infection génitale haute
HGPRT Hypoxanthine guanine-phosphoribosyl
transférase IGRA Interferon Gamma Release Assay
HHV Human Herpes Virus IIC Injection intracaverneuse
HLA Human Leucocyte Antigen IL Interleukine
(systèmes antigéniques portés IM Insuffisance mitrale
par les leucocytes) IM Intramusculaire
HNF Héparine non fractionnée IMAO Inhibiteur de la monoamine-oxydase
HMG Human Menopausal Gonadotropin IMC Indice de masse corporelle
HNPCC Hereditary Non Polyposis Colorectal IMG Interruption médicale de grossesse
Cancer IMRT Intensity-Modulated Radiotherapy
HOP Réservé à l’usage hospitalier IMS International Menopause Society
HPPI Hémorragie du post-partum immédiat www.imsociety.org
HPV Human Papillomavirus IMWG International Myeloma Working Group
HSH Hommes ayant des rapports sexuels imwg.myeloma.org
avec des hommes INCa Institut national du cancer
HSIL High-grade Squamous Intraepithelial www.e-cancer.fr
Lesion INI Inhibiteur de l’intégrase
HSV Herpes Simplex Virus inj. Injection
XX Abréviations

INNTI Inhibiteur non nucléosidique J


de la transcriptase inverse j Jour
INR International Normalized Ratio
INRS Institut national de recherche
K
et sécurité www.inrs.fr KDIGO Kidney Disease Improving Global
Outcomes
Inserm Institut national de la santé
et de la recherche médicale L
www.inserm.fr LAL Leucémie aiguë lymphoblastique
INTI Inhibiteur nucléosidique LAM Leucémie aiguë myéloblastique
de la transcriptase inverse
LAP Leucémie à promyélocytes
INVS Institut national de veille sanitaire
LCR Liquide céphalorachidien
www.invs.sante.fr
LDA Longue durée d’action
IP Inhibiteur de protéase
LDH Lactate-déshydrogénase
IP/r Inhibiteur de protéase + ritonavir
LDL Low Density Lipoprotein
IPD Interphalangienne distale (articulation)
LEMP Leucoencéphalite multifocale
IPDE5 Inhibiteur des phosphodiestérases
progressive
de type 5
LEPI Laboratoire d’étude des particules
IPIaa Index pronostique international ajusté
inhalées
à l’âge
IPP Inhibiteur de la pompe à protons LES Lupus érythémateux systémique
IPS Index de pression systolique LFB Laboratoire français
de biofractionnement
IRA Insuffisance rénale aiguë
LFCE Ligue française contre l’épilepsie
IRA Iode radioactif
LH Luteinizing Hormone
IRC Insuffisance rénale chronique
LH-RH Luteinizing Hormone-Releasing
IRC Insuffisance respiratoire chronique
Hormone
IRM Imagerie par résonance magnétique
LKM Liver Kidney Microsomal
IRSNA Inhibiteur de la recapture
LLC Leucémie lymphoïde chronique
de la sérotonine et de la noradrénaline
LMC Leucémie myéloïde chronique
IS Immunosuppresseur
LNG Lévonorgestrel
ISM International Menopause Society
www.imsociety.org LNH Lymphome non hodgkinien
ISRS Inhibiteur sélectif de recapture LP Libération prolongée
de la sérotonine LPG Lymphadénopathie persistante
ISRT Involved Site Radiotherapy généralisée
IST Infection sexuellement transmissible LPPR Liste des produits et prestations
remboursables
ISUP International Society of Urological
Pathology isupweb.org LRPO Lentilles rigides perméables
à l’oxygène
ITG Interruption thérapeutique
de grossesse LSH Lentilles souples hydrophiles
ITK Inhibiteur de tyrosine-kinase lyoph. Lyophylisat
ITL Infection tuberculeuse latente M
ITT Incapacité temporaire totale M Million
IUE Incontinence urinaire d’effort MA Monoarthrite
IV Intraveineux MAC Mycobacterium avium complex
IVD Intraveineux direct MAG Myelin-Associated Glycoprotein
IVDL Intraveineux direct lent MALT Mucosa Associated Lymphoid Tissue
IVG Interruption volontaire de grossesse MAMA Méthode de l’allaitement maternel
IVSE Intraveineux à la seringue électrique et de l’aménorrhée
IVT Intravitréen MAP Menace d’accouchement prématuré
GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE XXI

MAPA Mesure ambulatoire de la pression NGS Next-Generation Sequencing


artérielle NICE National Institute for Health and Care
MAT Microangiopathies thrombotique Excellence www.nice.org.uk
MCJ Maladie de Creutzfeldt-Jakob NIH National Institutes of Health
MDI Manie − dépression − intervalle libre www.nih.gov
MDO Maladie à déclaration obligatoire NIHSS National Institute of Health Stroke Score
MDRD Modification of the Diet in Renal NK Natural Killer
Disease NK1 Neurokine 1
MDS Myélodysplasie NL Neuroleptique
MELD Model for End-stage Liver Disease NMDA N-méthyl-D-aspartate
mes. Mesure NN Nouveau-né = 0 à 1 mois
MFIU Mort fœtale in utero NO Monoxyde d’azote
MGUS Monoclonal Gammopathy NOIAN Neuropathie optique ischémique
of Undetermined Significance antérieure non artéritique
MH Môle hydatiforme NPH Neutral Protamine Hagedorn
MIBG Métaiodobenzylguanidine NR Non remboursé
MIBI Méthoxy-isobutyl isonitrile NSFA Nouvelle société française
MICI Maladie inflammatoire chronique d’athérosclérose www.nsfa.asso.fr
de l’intestin NYHA New York Heart Association
MIN Mort inattendue du nourrisson O
MLA Maculopathie liée à l’âge OACR Occlusion de l’artère centrale
MM Myélome multiple de la rétine
MMS Mini-Mental State OAP Œdème aigu du poumon
MMT Ménométrorragie OCT Optical Coherence Tomography
MNI Mononucléose infectieuse OFT Office français de prévention
MSI Microsatellite instable du tabagisme www.ofta-asso.fr
MSN Mort subite du nourrisson OLD Oxygénothérapie de longue durée
MSS Microsatellite stable OMA Otite moyenne aiguë
MTP Massage transverse profond OMD Œdème maculaire diabétique
MTP Métatarsophalangienne (articulation) OMS Organisation mondiale de la santé
MTX Méthotrexate www.who.int
MVTE Maladie veineuse thromboembolique OP Œstroprogestatif
OPP Ordonnance de placement provisoire
N orod. Orodispersible
N. Nourrisson = 1 à 30 mois
OSM Otite séromuqueuse
NAC N-acétylcystéine
OVR Occlusion veineuse rétinienne
NACO Nouvel anticoagulant
NAMS North American Menopause Society P
www.menopause.org P. a. Propionibacterium acnes
NAP Neuroleptique à action prolongée PA Pression artérielle
NAPQI N-acétyl-p-benzoquinone imine PAC Pneumopathie aiguë communautaire
NASCET North American Symptomatic Carotid PAC Pontage aorto-coronaire
Endarteriectomy Trial PaCO2 Pression partielle en dioxyde
NASH Non Alcoholic Steato-Hepatitis de carbone du sang artériel
NASSA Noradrenergic And Specific Serotonergic PAD Pression artérielle diastolique
Antidepressant PAF Polypose adénomateuse familiale
NCB Névralgie cervico-brachiale PAI Projet d’accueil individualisé
NEM Néoplasie endocrinienne multiple PAL Phosphatases alcalines
NFS Numération formule sanguine PAN Périartérite noueuse
XXII Abréviations

pANCA Anticorps anticytoplasme PLV Protéine de lait de vache


des neutrophiles PM Poids moléculaire
PAM Pression artérielle moyenne PMI Protection maternelle et infantile
PaO2 Pression partielle en oxygène du sang PNN Polynucléaire neutrophile
artériel PO Per os
PAPm Pression artérielle pulmonaire pom. Pommade
moyenne
PPC Pression positive continue
PAPO Pression artérielle pulmonaire
PPD Paraphénylènediamine
d’occlusion
ppi Pour préparation injectable
PAPS Pression artérielle pulmonaire
systolique ppm Partie par million
PAS Pression artérielle systolique PPR Pseudo-polyarthrite rhizomélique
PCA Patient Controlled Analgesia PR Polyarthrite rhumatoïde
PCA Ponction de chambre antérieure PR Prévention de la réponse
pch. Patch PRD Précipité rétrodescemétique
PrEP Pre-Exposure Prohylaxis
PCH Pharmacie centrale des hôpitaux
prép. Préparation
PCO2 Pression partielle en dioxyde
de carbone prér. Préremplie
PCP Phencyclidine PRL Prolactine
PCR Polymerase Chain Reaction PS Performance Status
PD-1 Programmed cell-Death 1 PS Phobie sociale
PDE Phosphodiestérase PSA Prostate Specific Antigen
PDGFR Platelet-Derived Growth Factor PSDP Pneumocoque de sensibilité diminuée
Receptor à la pénicilline
PD-L1 Programmed Death-Ligand 1 PSN Produit de substitution nicotinique
pdre Poudre PT Potentiel tardif
pdt Pendant PTH Parathormone
PDT Photodynamic Therapy PTI Purpura thrombopénique auto-immun
PE Pression expiratoire PTU Propylthiouracile
PEA Potentiels évoqués auditifs pulv. Pulvérisation
PEEP Positive End-Expiratory Pressure PV Prélèvement vaginal
PVR Prolifération vitréo-rétinienne
PEG Polyéthylène-glycol
PVVIH Personne vivant avec le VIH
pell. Pelliculé
perf. Perfusion Q
P-gp Glycoprotéine P QI Quotient intellectuel
PGE1 Prostaglandine de type E1 QSP Quantité suffisante pour
Phe Phénylalanine quadriséc. Quadrisécable
PHMB Polyhexaméthylènebiguanide R
PHS Pneumopathie d’hypersensibilité RA Rétrécissement aortique
PI Pression inspiratoire RAA Rhumatisme articulaire aigu
PIC Pneumopathie interstitielle commune RAC Rétrécissement aortique calcifié
PID Pneumopathie interstitielle diffuse RAI Recherche d’agglutinines irrégulières
PIO Pression intraoculaire RAR Récepteur à l’acide rétinoïque
PIT Primo-infection tuberculeuse RAST Radioallergosorbent Test (dosage
PL Ponction lombaire des IgE sériques spécifiques)
PLCO Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian RCF Rythme cardiaque fœtal
(cancer screening trial) RCH Rectocolite hémorragique
PLP Protéine de liaison aux pénicillines RCIU Retard de croissance intra-utérin
GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE XXIII

RCP Réunion de concertation SERM Selective Estrogen Receptor Modulator


pluridisciplinaire SF2H Société française d’hygiène
RD Rétinopathie diabétique hospitalière www.sf2h.net
RGO Reflux gastro-œsophagien SFC Société française de cardiologie
Rh Rhésus www.cardio.fr
RHD Règles hygiéno-diététiques SFD Société française de dermatologie
www.sfdermato.com
RIVA Rythme idio-ventriculaire accéléré
SFD Société française de diabétologie
RM Rétrécissement mitral
www.sfdiabete.org
RO Récepteur œstrogénique
SFE Société française d’endocrinologie
ROC Réflexe oculocardiaque www.sfendocrino.org
ROR Rougeole – oreillons – rubéole SFED Société française d’endoscopie
ROT Réflexe ostéotendineux digestive www.sfed.org
RP Radiographie pulmonaire SFETD Société française d’évaluation
RP Récepteur à la progestérone et de traitement de la douleur
RTK Récepteur à tyrosine-kinase www.sfetd-douleur.org
rTMS repetitive Transcranial Magnetic SFEMC Société française d’étude
Stimulation des migraines et des céphalées
sfemc.fr
RTU Recommandation temporaire
d’utilisation SFH Société française d’hématologie
sfh.hematologie.net
RVU Reflux vésico-urétéral
SFHTA Société française d’hypertension
S artérielle www.sfhta.eu
s seconde SFMV Société française des maladies
SA Semaine d’aménorrhée vasculaires www.sfmv.fr
SAAR Sténose athéromateuse d’une artère SFN Société française de néonatalogie
rénale www.societe-francaise-neonatalogie.fr
sach. Sachet SFN Société française de neurologie
SAL Sérum antilymphocytaire www.sf-neuro.org
SAMU Service d’aide médicale d’urgence SFORL Société française d’oto-rhino-
laryngologie et de chirurgie de la face
SaO2 Saturation artérielle en oxygène
et du cou www.sforl.org
SAU Service d’accueil des urgences
SFP Société française de parasitologie
SAV Sérum antivenimeux www.sfparasitologie.u-psud.fr
SC Sous-cutané SFP Société française de pédiatrie
SCA Syndrome coronarien aigu www.sfpediatrie.com
SCZ Schizophrénie SFR Société française de rhumatologie
SDRC Syndrome douloureux régional sfr.larhumatologie.fr
complexe SFSPM Société française de sénologie
SE Sphinctérotomie endoscopique et de pathologie mammaire
séc. Sécable www.senologie.com
SEES Sonde d’entraînement SGA Streptocoque du groupe A
électrosystolique temporaire SGB Streptocoque du groupe B
sem. Semaine SH Sulfamide hypoglycémiant
SEP Sclérose en plaques shamp. Shampooing
SEP-PP Sclérose en plaques progressive primaire SHU Syndrome hémolytique et urémique
SEP-RR Sclérose en plaques récurrente SI Système international
rémittente SIADH Sécrétion inappropriée d’hormone
SEP-SP Sclérose en plaques secondairement antidiurétique
progressive SIC Synéchie iridocristallinienne
ser. Seringue SIO Sphincter inférieur de l’œsophage
XXIV Abréviations

SJSR Syndrome des jambes sans repos TA Trou anionique


SLA Sclérose latérale amyotrophique TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation
SMD Syndrome myélodysplasique TB Trouble bipolaire
SMP Syndrome myéloprolifératif TCA Temps de céphaline activée
SMR Service médical rendu TCA Trouble des conduites alimentaires
SMUR Service mobile d’urgence TCC Thérapie cognitivo-comportementale
et de réanimation TCK Temps de céphaline kaolin
SMV Société de médecine des voyages TCM Triglycérides à chaîne moyenne
www.medecine-voyages.fr TD Trouble dépressif
SMZ Sulfaméthoxazole TDAH Trouble déficit de l’attention avec
SNA Syndrome néphritique aigu hyperactivité
SNC Système nerveux central TDM Tomodensitométrie
SNFCP Société nationale française de colo- TDR Test de détection rapide
proctologie www.snfcp.org TEP Tomographie par émission de positons
SNFGE Société nationale française de gastro- TG Thyroglobuline
entérologie www.snfge.org
TG Triglycérides
SOFCOT Société française de chirurgie
THC Tétra-hydro-cannabinol
orthopédique et traumatologique
www.sofcot.fr THM Traitement hormonal de la ménopause
sol. Solution TIAC Toxi-infection alimentaire collective
SOPK Syndrome des ovaires polykystiques TIH Thrombopénie induite par l’héparine
TILE Test itératif de latence
SOR Standards, options
d’endormissement
et recommandations
TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction
SPDRE Soins psychiatriques à la demande
du représentant de l’État TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt
SPDT Soins psychiatriques à la demande
d’un tiers TMP Triméthoprime
SPID Syndrome polyalgique idiopathique TMPT Thiopurine methyl-transférase
diffus TNCD Thésaurus national de cancérologie
SPILF Société de pathologie infectieuse digestive
de langue française TNF Tumor Necrosis Factor
www.infectiologie.com TNM Tumeur, nœuds lymphatiques,
SPLF Société de pneumologie de langue métastases
française www.splf.org TOC Trouble obsessionnel compulsif
SpO2 Saturation en oxygène par oxymètre TOGD Transit œso-gastro-duodénal
de pouls TOM Tenue outre-mer
SRAA Système rénine-angiotensine- TOT Trans-Obturator Tape
aldostérone TP Taux de prothrombine
SRLF Société de réanimation de langue TP Toxine pertussis
française www.srlf.org
TP Trouble panique
subling. Sublingual
TPE Traitement post-exposition
sup. Suppositoire
TPHA Treponema Pallidum
susp. Suspension Hemagglutinations Assay
SVP Stimulation ventriculaire programmée TPO Test de provocation orale
T TPO Thyroperoxydase
T3 Tri-iodothyronine (ou liothyronine) TR Toucher rectal
T3L Tri-iodothyronine libre TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury
T4 Tétra-iodothyronine (ou lévothyroxine) TRH Thyrotrophin Releasing Hormone
T4L Tétra-iodothyronine libre TS Temps de saignement
GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE XXV

TS Tentative de suicide VDRL Veneral Disease Reaserch Laboratory


TSH Thyroid Stimulating Hormone VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
TSO Traitement de substitution aux opiacés VEMS Volume expiré maximal
TSPT Trouble stress post-traumatique en une seconde
TV Tachycardie ventriculaire VG Ventricule gauche
TVNS Tachycardie ventriculaire non soutenue VGM Volume globulaire moyen
TVO Trouble ventilatoire obstructif VHA Virus de l’hépatite A
TVP Thrombose veineuse profonde VHB Virus de l’hépatite B
TVS Tachycardie ventriculaire soutenue VHC Virus de l’hépatite C
TVS Thrombose veineuse superficielle VIH Virus de l’immunodéficience humaine
TVT Tension-Free Vaginal Tape VIN Vulvar Intraepithelial Neoplasia
VIP Vasoactive Intestinal Peptide
U VIP Étoposide, ifosfamide, cisplatine,
UAH Unité antihéparine mesna (chimiothérapie)
UHCD Unité d’hospitalisation de courte durée vit. Vitamine
UI Unité internationale VLDL Very Low Density Lipoprotein
UICC Union internationale contre le cancer VM Ventilation mécanique
UIV Urographie intraveineuse VNI Ventilation non invasive
UPDRS Unifed Parkinson Disease Rating Scale VNS Vague Nerve Stimulation
USC Unité de surveillance continue VPPB Vertige paroxystique positionnel bénin
USIC Unité de soins intensifs en cardiologie VRS Virus respiratoire syncytial
USINV Unité de soins intensifs VS Vitesse de sédimentation
neurovasculaires
VZV Virus zona-varicelle
V W
VADS Voies aérodigestives supérieures WFSBP World Federation of Societies
VAT Vaccin antitétanique of Biological Psychiatry
VCA Virus Capsid Antigen www.wfsbp.org
8 Cardiologie MALADIE CORONAIRE STABLE

MALADIE CORONAIRE STABLE (1)


Définition de la maladie coronaire • Expliquer au patient la nécessité d’un
stable traitement prophylactique avec prise de
• Elle est la conséquence de lésions dérivés nitrés d’action immédiate avant
stables athéromateuses, anatomiques ou d’effectuer un effort qu’il sait « angino-
fonctionnelles des artères coronaires gène ».
et/ou de la microcirculation coronaire. • Un dérivé nitré d’action immédiate doit
• Elle peut se manifester par des douleurs être prescrit sur l’ordonnance de tout coro-
d’angor à l’effort comme au repos. Elle narien.
peut même être asymptomatique (isché- Traitement de fond [1]
mie silencieuse).
• Elle peut se déstabiliser sous forme de Le contrôle de la fréquence cardiaque est
syndrome coronarien aigu (angor insta- la première et la plus importante des
ble/IDM ST- ou d’IDM ST+). étapes pour contrôler les symptômes de la
maladie coronaire stable.
Objectifs du traitement [1]
Il s’agit d’assurer le contrôle des symp- Bêtabloquants
tômes et d’améliorer le pronostic. L’opti- • En 1re intention en l’absence de contre-
misation du traitement médical est fonda- indication.
mentale et doit s’accompagner de conseils • Ils sont particulièrement efficaces en cas
et d’un suivi appropriés, afin d’assurer la de tachycardie sinusale, d’HTA ou d’hyper-
meilleure qualité de vie possible et d’obte- excitabilité ventriculaire.
nir la meilleure observance possible sur le • Ils diminuent la fréquence cardiaque, la
long terme. pression artérielle et la contractilité, les
Traitement de la crise [1] 3 paramètres essentiels régulant les
besoins en O2 du cœur.
• Éducation indispensable du patient.
• La posologie doit être suffisante pour
• Arrêt immédiat de l’effort déclenchant.
permettre un blocage efficace des récep-
• Le patient doit s’asseoir ou s’allonger à
teurs β-adrénergiques, c’est-à-dire :
cause de l’effet hypotenseur des dérivés
nitrés. Obtenir une bradycardie sinusale de repos
• Administration sublinguale d’un dérivé à 50-60/min et une fréquence cardiaque
nitré d’action immédiate, NATISPRAY maximale à l’effort ne dépassant pas 100-
0,3 mg : 1 à 2 pulv. franches sous la 110/min.
langue sans inhaler.
• Ne jamais interrompre le traitement β-
• La crise doit céder en 2 à 5 min.
bloquant brutalement : risque d’angor ins-
• La prise sublinguale peut être répétée
table, d’infarctus du myocarde, de troubles
après 5 min en cas d’inefficacité.
du rythme et de mort subite.
• En cas d’augmentation de la fréquence • Exemples de posologie journalière :
des crises d’angor ou de douleur angi- – TÉNORMINE 100 mg : 1/2 à 2 cp./j ;
neuse prolongée > 15 min : consultation – SECTRAL 200 mg : 1 cp. x 1 à 2/j ;
cardiologique urgente. – LOPRESSOR LP 200 mg : 1 cp. le matin.
DÉRIVÉS NITRÉS Cardiologie 9

DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION IMMÉDIATE ET COURTE :


FORMES PERLINGUALES
Trinitrine sublinguale
NATISPRAY
NATISPRAY 0,15 mg 200 doses 0,15 mg 3,42 II 65 % 0,02
1 à 2 pulv. sous la langue en cas de crise (fl. 13,5 mL)
À répéter 1 à 2 fois si besoin
NATISPRAY 0,30 mg 300 doses 0,30 mg 4,98 II 65 % 0,02
1 à 2 pulv. sous la langue en cas de crise (fl. 18 mL)
À répéter 1 à 2 fois si besoin

Isosorbide dinitrate
ISOCARD
1 à 2 pulv. sous la langue en cas de crise 150 doses 1,25 mg 3,42 II 65 % 0,02
À répéter 1 à 2 fois si besoin (fl. 20 mL)

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Vasodilatateurs veineux (et artériels à fortes Pas de contre-indication absolue.
doses) entraînant une réduction des besoins en PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
O2 du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet Grossesse et allaitement : innocuité non
antispastique et redistribution du flux coronaire établie.
Débuter à la plus faible posologie pour éviter
vers les zones ischémiques sous-
des céphalées et recommander la position
endocardiques. assise lors des pulvérisations pour éviter une
Résorption très rapide par voie perlinguale. hypotension orthostatique, notamment chez
Trinitrine sublinguale : action en 1 à 2 min les personnes âgées.
pendant 10 à 30 min. En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la
Isosorbide dinitrate sublingual : action en 3 à méthémoglobinémie.
15 min pendant 1 h. EFFETS INDÉSIRABLES
Céphalées en début de traitement mais dispa-
INDICATIONS raissant progressivement.
Hypotension notamment chez le sujet âgé.
Traitement curatif de la crise d’angor. Nausées, troubles digestifs.
Traitement préventif précritique de la crise Vasodilatation cutanée avec érythème.
d’angor. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
NATISPRAY 0,30 : œdème aigu pulmonaire en Vasodilatateurs, diurétiques et antihyperten-
complément des autres traitements usuels. seurs peuvent majorer l’hypotension artérielle.
10 Cardiologie MALADIE CORONAIRE STABLE

MALADIE CORONAIRE STABLE (2)


Inhibiteurs calciques L’association ␤-bloquant + inhibiteur cal-
Leurs effets anti-ischémiques sont corrélés cique bradycardisant n’est pas recom-
aux mécanismes d’action spécifiques de mandée (risque de dysfonction sinusale).
Attention à l’hypotension artérielle en cas
chaque sous-classe thérapeutique. d’association dihydropyridine + dérivé
䉴 Dihydropyridines (ADALATE, AMLOR,
nitré (privilégier une prise décalée des
LOXEN) 2 médicaments).
• Effets coronarodilatateur permettant
d’augmenter les apports en O2 au myo- Autre antiangineux : ivadrabine
carde. (PROCORALAN)
• Effet tachycardisant modéré.
• Traitement de l’angor stable chronique
• Effet vasodilatateur périphérique contri-
chez l’adulte en rythme sinusal.
buant à diminuer la post-charge et donc à
• PROCORALAN 5 mg x 2/j à augmenter si
réduire les besoins en O2 du myocarde.
besoin à 7,5 mg x 2/j.
䉴 Non dihydropyridines : diltiazem

(TILDIEM) et vérapamil (ISOPTINE) Dérivés nitrés d’action prolongée


• Inhibiteurs calciques bradycardisants. • Ils doivent être administrés à fortes
• Réduisent la consommation en O2 du doses pour surmonter l’effet de premier
myocarde. passage hépatique.
Les inhibiteurs calciques sont indiqués • Ils doivent couvrir la période doulou-
quand : reuse mais des fenêtres thérapeutiques
• les ␤-bloquants sont contre-indiqués : sont nécessaires pour éliminer l’effet d’ac-
– en cas de contre-indication extracar- coutumance.
diaque (BPCO, asthme), prescrire de préfé- • Les formes à libération prolongée sont
rence un inhibiteur calcique bradycardi- particulièrement adaptées dans cette indi-
sant : BI-TILDIEM LP 90 ou 120 mg : 1 cp. cation.
x 2/j, • Exemple de posologie journalière :
– en cas de contre-indication cardiaque NITRIDERM TTS 5, 10 ou 15 mg : coller le
(bradycardie), les dihydropyridines sont patch sur peau propre à faible pilosité
utilisables : AMLOR 5 mg : 1 à 2 cp./j ; comme la paroi latérale du thorax ; à lais-
• l’angor est à forte composante spas- ser en place pendant 12 h diurnes (8 h à
tique : 20 h) ou nocturnes (20 h à 8 h).
– les β-bloquants sont à éviter ;
– privilégier vérapamil ou diltiazem (240 à Molsidomine : molécule apparentée
360 mg/j) ou nifédipine (40 à 60 mg/j). Un aux dérivés nitrés
dérivé nitré à longue durée d’action peut • Mécanisme d’action voisin de celui des
être ajouté. dérivés nitrés.
En cas d’angor d’effort sévère, l’associa- • Pas d’effet d’accoutumance significatif.
tion d’une dihydropyridine à longue • Pas d’effet dépresseur sur la contractilité,
durée d’action et d’un ␤-bloquant peut la conduction et la fréquence cardiaques.
être envisagée : CHRONADALATE LP 30 mg : • Effet antiagrégant plaquettaire in vitro.
1 cp./j + n’importe quel ␤-bloquant. • CORVASAL 2 ou 4 mg : 1 cp. x 3/j.
DÉRIVÉS NITRÉS Cardiologie 11

DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION PROLONGÉE (1) – FORME ORALE


Isosorbide dinitrate
RISORDAN
10 à 80 mg/j en 2 à 3 prises à avaler 60 cp. séc. 20 mg 4,00 II 65 % 0,07
sans croquer ni sucer

PROPRIÉTÉS La posologie quotidienne doit être adaptée à


Vasodilatateur veineux entraînant une réduc- l’efficacité et à la tolérance du patient.
tion des besoins en O2 du cœur. Vasodilatateur Ne pas arrêter brutalement en cas de traite-
coronaire avec effet antispastique et redistribu- ment prolongé et à fortes doses.
tion du flux coronaire vers les zones isché- Utiliser avec prudence en cas de cardiomyopa-
miques sous-endocardiques. thie obstructive (majoration du gradient intra-
Action en 30 à 60 min et demie vie de 4 à 5 h. ventriculaire).
INDICATIONS
En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la
méthémoglobinémie.
Traitement de fond préventif des crises
Grossesse et allaitement : innocuité non
d’angor.
établie.
Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche
ou globale (en association aux autres thérapeu- EFFETS INDÉSIRABLES
tiques usuelles). Céphalées en début de traitement mais dispa-
raissant progressivement.
CONTRE-INDICATIONS Hypotension notamment chez le sujet âgé.
Pas de contre-indication absolue. Nausées, troubles digestifs.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Vasodilatation cutanée avec érythème.
La posologie efficace devra être atteinte pro- Possibilité d’épuisement thérapeutique.
gressivement en raison des risques d’hypoten- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
sion artérielle et de céphalées intenses chez Vasodilatateurs, diurétiques et antihyperten-
certains sujets. seurs, peuvent majorer l’hypotension artérielle.
12 Cardiologie MALADIE CORONAIRE STABLE

MALADIE CORONAIRE STABLE (3)


Nicorandil : molécule apparentée aux efficacité dans la réduction du risque
dérivés nitrés d’événements cardiaques chez les
• Propriétés voisines de celles des dérivés patients ayant un antécédent d’IDM et/ou
nitrés. Activateur des canaux potassiques. de revascularisation.
• Effet antispastique, diminution de la pré • COVERSYL 10 mg : 1 cp. le matin.
et de la post-charge, effet coronarodila- • TRIATEC 10 mg : 1 cp. le matin.
tateur. Correction des facteurs de risque
• Peut être prescrit en monothérapie ou cardiovasculaires
en association avec un ␤-bloquant ou un • Arrêt du tabagisme, perte de poids si
inhibiteur calcique bradycardisant. nécessaire.
• Ne pas associer aux dérivés nitrés et • Traiter une hypercholestérolémie par
apparentés. une statine (ou ézétimibe ou bézafibrate
ADANCOR 10 ou 20 mg ou IKOREL 10 ou en cas d’intolérance vraie aux statines).
20 mg : 5 mg x 2/j pendant 7 j puis 10 à • Normaliser la pression artérielle, équili-
20 mg x 2/j. brer un diabète.
• Activité physique régulière et adaptée
Autres traitements dans la maladie
coronaire stable [1] comme la marche, la natation et le vélo ;
éviter le stress.
Pour améliorer le pronostic, les thérapeu-
tiques suivantes ont montré un bénéfice Surveillance
dans tous les cas de maladie coronaire Réévaluation initiale indispensable du
stable : aspirine ou clopidogrel, inhibiteur patient et de son traitement, de façon pré-
de l’enzyme de conversion, statine. coce entre le 4e et le 6e mois pour une
éventuelle adaptation thérapeutique, puis
Antiagrégants plaquettaires réévaluation annuelle.
• Leur prescription est INDISPENSABLE à Tolérance : pression artérielle couché/de-
chaque coronarien. bout, fréquence cardiaque, signes d’insuf-
• Ils préviennent les accidents thrombo- fisance cardiaque, espace PR à l’ECG.
tiques (notamment coronaires mais aussi Efficacité : fréquence des crises angi-
cérébraux). neuses, intensité de l’effort déclenchant,
ASPÉGIC 100 ou 250 mg : 1 sach./j. consommation de trinitrine.
PLAVIX 75 mg : 1 cp./j en cas de contre- Faire pratiquer un ECG de repos annuel et
indication vraie à l’aspirine ou en cas de un ECG supplémentaire en cas de nou-
patient polyartériel. veau symptôme ou en cas de médication
nouvelle pouvant agir sur la conduction.
Inhibiteur de l’enzyme de conversion Un test d’effort ou une imagerie de stress
• Dans la maladie coronaire stable, le est recommandé devant la récidive ou
périndopril et le ramipril ont montré leur l’apparition de nouveaux symptômes.
DÉRIVÉS NITRÉS Cardiologie 13

DÉRIVÉS NITRÉS D’ACTION PROLONGÉE (2) –


DISPOSITIFS TRANSDERMIQUES
Trinitrine percutanée
NITRIDERM TTS
1 patch à coller sur la paroi latérale du 30 pch. 5 mg 12,38 II 65 % 0,41
thorax de 8 h à 20 h pour couvrir la 30 pch. 10 mg 13,48 II 65 % 0,45
journée ou de 20 h à 8 h pour couvrir la 30 pch. 15 mg 14,59 II 65 % 0,49
nuit

PROPRIÉTÉS La posologie efficace devra être atteinte pro-


Vasodilatateurs veineux (et artériels à fortes gressivement en raison des risques d’hypoten-
doses) entraînant une réduction des besoins en sion artérielle et de céphalées intenses chez
O2 du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet certains sujets.
antispastique et redistribution du flux coronaire Ne pas arrêter brutalement en cas de traite-
vers les zones ischémiques sous-endocar- ment prolongé et à fortes doses.
diques. Résorption percutanée avec passage Enlever le système adhésif avant de réaliser un
transdermique à vitesse constante. choc électrique externe.
En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la
INDICATIONS méthémoglobinémie.
Traitement de fond préventif des crises Grossesse et allaitement : innocuité non
d’angor. établie.
CONTRE-INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Hypersensibilité aux dérivés nitrés. Cardio- Réactions cutanées allergiques très rares.
myopathie obstructive. Hypertension intracrâ- Céphalées en début de traitement mais dispa-
nienne. raissant progressivement.
Hypotension notamment chez le sujet âgé.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Nausées, troubles digestifs.
Devant la possibilité d’atténuation de l’effet Vasodilatation cutanée avec érythème.
thérapeutique en cas d’administration continue Possibilité d’épuisement thérapeutique.
de trinitrine transdermique, il est recommandé INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
de retirer le système pendant 12 h si un traite- Vasodilatateurs, diurétiques et antihyperten-
ment antiangineux est associé. seurs peuvent majorer l’hypotension artérielle.
14 Cardiologie MALADIE CORONAIRE STABLE

MALADIE CORONAIRE STABLE (4)


En pratique
Stratégie médicamenteuse de la maladie coronaire stable

Angor (soulager la douleur) Prévention des événements


cardiovasculaires
1re ligne

Nitrés d’action courte

• Bêtabloquants • Hygiène de vie


• Envisager inhibiteurs calciques dihydropyridines • Contrôle des facteurs de risque
si FC lente, intolérance ou contre-indication
• Envisager bêtabloquants + inhibiteurs calciques
dihydropyridines si angor sévère Éducation du patient

Possibilité
d’ajouter ou
2e ligne
switcher (1re ligne
dans certains cas) + • Aspirine
• Statines
• Envisager IEC ou ARA II
• Ivabradine
• Nitrés de longue durée d’action
• Nicorandil Envisager coronarographie
avec angioplastie + stent
ou pontage
MOLÉCULES APPARENTÉES AUX DÉRIVÉS NITRÉS Cardiologie 15

MOLÉCULES APPARENTÉES AUX DÉRIVÉS NITRÉS (1)


Molsidomine
CORVASAL
Angor d’effort stable : 1/2 à 1 cp. à 2 mg 30 cp. séc. 2 mg 3,79 I 65 % 0,13
x 3/j pendant les repas 90 cp. séc. 2 mg 10,33 I 65 % 0,11
Angor d’effort sévère ou angor spontané 100 cp. séc. 2 mg HOP I
ou angor sévère rebelle : 1 cp. à 4 mg 30 cp. 4 mg 6,19 I 65 % 0,21
x 3/j 100 cp. 4 mg HOP I

PROPRIÉTÉS Débuter le traitement à faibles doses puis aug-


Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés menter progressivement surtout chez les sujets
d’action prolongée. Dénués d’effet dépresseur âgés, insuffisants hépatiques, hypotendus,
sur la contractilité, la conduction et la fré- hypovolémiques ou traités par autres vasodila-
quence cardiaques. Dénués d’effet d’accoutu- tateurs.
mance significatif. Effet antiagrégant plaquet-
EFFETS INDÉSIRABLES
taire in vitro.
Céphalées et baisse tensionnelle modérées en
INDICATIONS début de traitement mais rapidement régres-
Traitement de fond préventif des crises d’angor sives. Exceptionnellement : hypotension
de tout type. orthostatique, troubles digestifs, vertiges, prurit.
CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypotension artérielle sévère avec état de Majoration de l’hypotension avec les autres
choc. traitements vasodilatateurs.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI La substitution aux dérivés nitrés est plus
Grossesse et allaitement : innocuité non logique que leur association en raison des pro-
établie. priétés voisines de ces 2 classes.
16 Cardiologie MALADIE CORONAIRE STABLE

MALADIE CORONAIRE STABLE (5)

Conduite à tenir devant une maladie coronaire stable en fonction du risque du patient

Maladie coronaire stable confirmée

Stratification du risque en fonction de la clinique, de la fonction ventriculaire


gauche et des tests d’ischémie
(test d’effort ± scintigraphie myocardique ou échographie de stress)

Risque faible Risque intermédiaire Risque élevé


(mortalité < 1 %/an) (mortalité 1-3 %/an) (mortalité ≥ 3 %/an)

Traitement médical optimal


(considérer coronographie en fonction Coronarographie
des comorbidités + revascularisation si indiquée
et des préférences du patient) + traitement médical optimal

Traitement médical optimal

Amélioration Non Augmentation


des symptômes ? du traitement médical

Oui

Poursuite du traitement Oui Amélioration Non


médical optimal des symptômes ?
MOLÉCULES APPARENTÉES AUX DÉRIVÉS NITRÉS Cardiologie 17

MOLÉCULES APPARENTÉES AUX DÉRIVÉS NITRÉS (2)


Nicorandil
ADANCOR
À augmenter progressivement : 30 cp. séc. 10 mg 4,46 I 65 % 0,15
5 mg x 2/j pdt 1 sem. puis 10 à 20 mg 30 cp. 20 mg 7,03 I 65 % 0,23
x 2 /j

PROPRIÉTÉS Éviter ou utiliser avec prudence chez les sujets


Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés hypovolémiques ou avec une pression arté-
d’action prolongée. Activateur des canaux rielle systolique < 100 mmHg.
potassiques. Effet coronarodilatateur et anti- Débuter toujours à doses progressives à cause
spastique sans phénomène de vol coronaire ni des céphalées fréquentes.
de dépression de la contractilité ni d’échappe- EFFETS INDÉSIRABLES
ment thérapeutique. Céphalées fréquentes mais transitoires. Rare-
INDICATIONS ment vertiges, troubles digestifs, palpitations,
Traitement préventif des crises d’angor d’effort. flush facial, hypotension et/ou tachycardie,
aphtoses ou ulcérations buccales.
CONTRE-INDICATIONS
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypersensibilité au produit, hypotension arté-
rielle, état de choc cardiogénique. Potentialisation de l’effet hypotenseur des
bêtabloquants, des inhibiteurs calciques et
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI des antidépresseurs tricycliques.
Grossesse et allaitement : innocuité non Ne pas associer aux dérivés nitrés et appa-
établie. rentés.
18 Cardiologie MALADIE CORONAIRE STABLE

MALADIE CORONAIRE STABLE (6)


Place de la revascularisation mal bien suivi (bénéfice sur les symp-
myocardique dans la maladie coronaire tômes) ;
stable – quand une ou plusieurs artères coro-
naires présentent des sténoses > 50 % ou
• La revascularisation va dépendre des
une large zone d’ischémie (> 10 % du
symptômes, des tests fonctionnels et de
myocarde) sur un test fonctionnel (béné-
l’anatomie des coronaires à la coronaro- fice sur le pronostic).
graphie. • Elle peut se faire par angioplastie coro-
• Elle se justifie : naire percutanée ou par pontage aorto-
– chez les patients qui restent symptoma- coronaire (cf. Techniques de revascularisa-
tiques malgré un traitement médical opti- tion myocardique).

Prescription
Post-angioplastie coronaire
• Aspirine (KARDÉGIC) 75 mg : 1 sach./j
• Clopidogrel (PLAVIX) 75 mg : 1 cp./j
• Atorvastatine (TAHOR) : 10 à 80 mg/j
Ordonnance pour 3 mois

CONSENSUS
[1] Guidelines on the management of stable coronary artery disease, ESC, 2013.
DÉRIVÉS NITRÉS Cardiologie 19

DÉRIVÉS NITRÉS : FORME INJECTABLE


Isosorbide dinitrate
RISORDAN
Angor instable : 2 à 5 mg/h par paliers 50 amp. 10 mL = 10 mg HOP I
progressifs en perf. IV continue à la
seringue électrique
Œdème aigu du poumon sévère : inj. IV
directe de 2 mg max en 2 min. Relais par
une perf. IV continue ou par voie orale

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI


Vasodilatateur veineux (et artériel à fortes Perfuser à débit continu en augmentant par
doses) entraînant une réduction des besoins en paliers progressifs jusqu’à la posologie efficace.
O2 du cœur. Vasodilatateur coronaire avec effet Posologie quotidienne ajustée selon l’efficacité
antispastique et redistribution du flux coronaire et la tolérance du patient (hypotension arté-
vers les zones ischémiques sous-endocar- rielle, céphalées).
diques. Contrôler la pression artérielle systémique et la
INDICATIONS pression capillaire pulmonaire si voie centrale.
Angor instable. En cas de cyanose inexpliquée, faire doser la
Insuffisance ventriculaire gauche en particulier méthémoglobinémie.
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
Œdème aigu du poumon cardiogénique. EFFETS INDÉSIRABLES
Prévention de l’ischémie myocardique lors des Céphalées, hypotension artérielle, vasodilata-
interventions coronaires. tion cutanée transitoire avec érythème,
Levée d’un spasme artériel coronaire par voie troubles digestifs.
intracoronaire.
CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypotension artérielle sévère non corrigée Majoration de l’hypotension avec les antihy-
(valeur systolique < 100 mmHg). pertenseurs, les autres vasodilatateurs, les diu-
Collapsus circulatoire. rétiques.
20 Cardiologie AUTRES ANTIANGINEUX

AUTRES ANTIANGINEUX
Ivabradine
PROCORALAN
Traitement de la maladie coronaire : 5 mg 56 cp. 5 mg 32,55 I 65 % 0,58
x 2/j à augmenter si besoin après 1 mois 100 cp. 5 mg HOP I
à 7,5 mg x 2/j 56 cp. 7,5 mg 32,55 I 65 % 0,58
Traitement de l’insuffisance cardiaque 100 cp. 7,5 mg HOP I
chronique : 5 mg x 2/j à augmenter si
besoin après 15 j à 7,5 mg x 2/j

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Diminue la fréquence cardiaque par inhibition Hypersensibilité à l’ivabradine.
Bradycardie < 50/min, choc cardiogénique,
sélective du courant pacemaker au niveau du hypotension artérielle < 90/50 mmHg.
nœud sinusal. IDM aigu, angor instable, BAV 3, IC instable.
Grossesse, allaitement.
INDICATIONS Déficit en lactase, malabsorption du glucose ou
du galactose.
Traitement symptomatique de l’angor stable
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
chronique chez les patients en rythme sinusal :
Utilisation déconseillée en cas d’arythmie, de
– avec une contre-indication ou intolérance BAV 2 de bradycardie < 60/min, d’AVC récent.
aux bêtabloquants ; EFFETS INDÉSIRABLES
– ou en association aux bêtabloquants chez Bradycardie, élévation uricémie et éosinophilie.
des patients insuffisamment contrôlés par un BAV 1, extrasystoles ventriculaires et supraven-
bêtabloquant à dose optimale et dont la FC triculaires, palpitations.
reste > 60/min. Diarrhée, céphalées, vertiges, dyspnée.
Phosphènes.
Traitement de l’insuffisance cardiaque chro-
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
nique de classe II à IV NYHA avec dysfonction
Association fortement déconseillée avec inhi-
systolique chez des patients en rythme sinusal
biteurs calciques bradycardisants tels que
dont la FC est ⱖ 75/min en association au trai- vérapamil et diltiazem.
tement standard avec bêtabloquant ou en cas Éviter l’association avec des molécules allon-
de contre-indication à un bêtabloquant. geant l’intervalle QT.
Trimétazidine
VASTAREL
1 cp. x 3/j 60 cp. 20 mg II NR
1 cp. matin et soir 60 cp. 35 mg à libération II NR
modifiée

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Effet anti-ischémique cellulaire. Aucune.
INDICATIONS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Traitement prophylactique d’appoint des crises Aucune.
d’angine de poitrine.
EFFETS INDÉSIRABLES
Traitement d’appoint des atteintes vasculaires
Aucun connu.
chorio-rétiniennes.
Traitement d’appoint des vertiges d’origine INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
vasculaire, vertiges de Ménière, acouphènes. Aucune.
BÊTABLOQUANTS Cardiologie 21

BÊTABLOQUANTS CARDIOSÉLECTIFS
AVEC ACTIVITÉ SYMPATHIQUE INTRINSÈQUE (ASI)
Acébutolol
SECTRAL
Angor et troubles du rythme : 400 à 30 cp. séc. 200 mg 4,89 I 65 % 0,16
800 mg/j en 3 prises/j de préférence 90 cp. séc. 200 mg 13,77 I 65 % 0,15
Infarctus : 200 mg matin et soir 30 cp. séc. 400 mg 6,17 I 65 % 0,21
HTA : 400 mg/j en 1 prise le matin ou 90 cp. séc. 400 mg 18,33 I 65 % 0,20
200 mg matin et soir 1 mL sol. buv. 16,49 I 65 % 16,49
40 mg/mL
SECTRAL LP 28 cp. LP 500 mg 16,54 I 65 % 0,59
Angor : 1 cp./j le matin
Ne pas croquer ni broyer

Céliprolol
CÉLECTOL
HTA et angor : 1 cp. le matin à jeun/j. 28 cp. séc. 200 mg 5,76 I 65 % 0,21
Max 3 cp./j 84 cp. séc. 200 mg 17,10 I 65 % 0,20

Les bêtabloquants utilisés dans l’insuffisance cardiaque sont traités dans le chapitre Insuffisance
cardiaque.
22 Cardiologie BÊTABLOQUANTS

BÊTABLOQUANTS CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (1)


Métoprolol
LOPRESSOR
HTA : 1 cp. 200 mg le matin ou 1 cp. 30 cp. séc. 100 mg 2,06 I 65 % 0,07
100 mg matin et soir/j. Ne pas croquer 90 cp. séc. 100 mg 5,27 I 65 % 0,06
Infarctus : dès J1, 50 mg/6 h pdt 48 h 30 cp. séc. LP 200 mg 6,43 I 65 % 0,21
puis 200 mg/j en 2 ou 3 prises en dose 90 cp. séc. LP 200 mg 18,22 I 65 % 0,20
d’entretien
Angor : 50 à 100 mg/j en 1 ou 2 prises/j
Troubles du rythme : 100 à 200 mg/j en
2 à 3 prises/j
Migraine : 100 à 200 mg/j
Éréthisme cardiaque : 100 mg/j
METOPROLOL
Idem LOPRESSOR 30 cp. 50 mg 1,31 I 65 % 0,04

Bisoprolol
DETENSIEL
HTA : 10 mg/j le matin voire 20 mg si 30 cp. 10 mg 5,16 I 65 % 0,17
HTA sévère 90 cp. 10 mg 14,58 I 65 % 0,16
Angor : 10 mg/j en 1 prise voire 20 mg si
angor sévère

Bétaxolol
KERLONE
HTA et angor : 20 mg/j en 1 prise 28 cp. séc. 20 mg 4,77 I 65 % 0,17
84 cp. séc. 20 mg 14,06 I 65 % 0,17
BÊTABLOQUANTS Cardiologie 23

BÊTABLOQUANTS CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (2)


Aténolol
TÉNORMINE
HTA : 100 mg/j le matin 30 cp. séc. 50 mg 3,09 I 65 % 0,10
Angor et troubles du rythme : 100 à 90 cp. séc. 50 mg 8,36 I 65 % 0,09
200 mg/j 30 cp. séc. 100 mg 5,19 I 65 % 0,17
Infarctus phase aiguë : en relais de la 90 cp. séc. 100 mg 14,66 I 65 % 0,16
forme IV, 50 mg per os 15 min après l’inj.
renouvelés 12 h après
À partir de H24 : 100 mg/j per os
en 1 prise/j
Réduire la posologie de 50 % environ si
insuffisance rénale sévère
TÉNORMINE injectable 5 amp. 5 mg/10 mL HOP I
inj. IV lente sous contrôle tensionnel et
ECG
Infarctus phase aiguë : 5 à 10 mg
(1 mg/min)
à injecter très précocement avant H12
puis relais per os
BETATOP
Idem TÉNORMINE 28 cp. 50 mg 2,65 I 65 % 0,09

Nébivolol
NÉBILOX
HTA : 5 mg/j 30 cp. quadriséc. 5 mg 6,17 I 65 % 0,21
Insuffisance cardiaque chronique : 90 cp. quadriséc. 5 mg 18,33 I 65 % 0,20
posologie initiale progressive 1,25 mg/j
1re sem., puis 2,5 et 5 mg/j les 2 et
3e sem. (max 10 mg/j en une prise)
24 Cardiologie BÊTABLOQUANTS

BÊTABLOQUANTS CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (3)


Esmolol
BREVIBLOC
Tachycardie sinusale, ventriculaire et 1 poche pour perf. HOP I
supraventriculaire 10 mg/mL (250 mL)
En périopératoire en cas d’HTA, de 5 fl. 100 mg/10 mL HOP I
tachycardie atriale, ventriculaire, de flutter
ou de fibrillation atriale
Voie parentérale (uniquement chez l’A.) :
− posologie d’attaque : 500 μg/kg/min en
1 min
− posologie d’entretien : 12,5 à
200 μg/kg/min x 1
Durée de traitement max : 24 h
En peropératoire :
− posologie d’attaque : 80 000 μg/adm.
en 15 à 30 s
− posologie d’entretien : 150 à
300 μg/kg/min
Lors du réveil anesthésique :
− posologie d’attaque : 500 μg/kg/min en
4 min max
− posologie d’entretien : 300 μg/kg/min
En postopératoire :
− posologie d’attaque : 500 μg/kg/min en
1 min
− posologie d’entretien : 50 à
300 μg/kg/min
ESMOCARD
Idem BREVIBLOC 1 fl. 2 500 mg/10 mL HOP I
BÊTABLOQUANTS Cardiologie 25

BÊTABLOQUANTS NON CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (1)


Propranolol
PROPRANOLOL
HTA, angor, cardiomyopathie obstructive : 50 cp. séc. 40 mg 1,65 I 65 % 0,03
2 cp. x 2/j en moyenne 30 gél. LP 80 mg 3,41 I 65 % 0,11
Infarctus : 1 cp. x 4/j pdt 2 à 3 j à 90 gél. LP 80 mg 9,33 I 65 % 0,10
instituer entre J5 et J21 après l’épisode 30 gél. LP 160 mg 5,55 I 65 % 0,19
aigu, puis 2 cp. x 2/j 90 gél. LP 160 mg 15,73 I 65 % 0,17
Troubles du rythme, hyperthyroïdie :
1 à 2 cp./j
Migraines, algie de la face,
tremblements :
1 à 3 cp./j
Tachycardie, palpitations émotionnelles :
1 cp. 60 min avant la situation stressante

Nadolol
CORGARD
HTA, angor : 1 cp./j le matin 28 cp. séc. 80 mg 4,57 I 65 % 0,16
Troubles du rythme, hyperthyroïdie : 1/2
à 1 cp./j le matin
Cardiomyopathie obstructive :
1 à 4 cp./j en 1 ou plusieurs prises
Réduire la posologie en cas d’insuffisance
rénale en espaçant les prises

Timolol
TIMACOR
HTA : 10 à 30 mg/j en 1 à 3 prises 30 cp. séc. 10 mg 3,95 I 65 % 0,13
Angor : 15 à 45 mg/j
Traitement au long cours après infarctus :
10 mg x 2/j
26 Cardiologie BÊTABLOQUANTS

BÊTABLOQUANTS NON CARDIOSÉLECTIFS SANS ASI (2)


Tertatolol
ARTEX
HTA : 1 cp./j le matin 30 cp. séc. 5 mg 10,35 I 65 % 0,35
Si insuffisance hépatique : 1/2 cp./j

Sotalol
SOTALEX
Prévention des récidives des tachycardies 30 cp. séc. 80 mg 2,43 I 65 % 0,08
supraventriculaires et ventriculaires : 30 cp. séc. 160 mg 4,33 I 65 % 0,14
initialement 80 mg/j, puis 160 à
320 mg/j en moyenne en 2 prises
Posologie à diminuer en cas d’insuffisance
rénale

Labétalol
TRANDATE
HTA : 400 à 800 mg/j en 2 prises 30 cp. séc. 200 mg 5,13 I 65 % 0,17
180 cp. séc. 200 mg 29,32 I 65 % 0,16
TRANDATE injectable 5 amp. 100 mg/20 mL HOP I
Urgence hypertensive : 1 mg/kg en IV en
1 min à répéter si besoin après 10 min
puis relais per os : 200 à 400 mg/6 h, ou
par perfusion IV : 0,1 à 0,3 mg/kg/h selon
sévérité de l’HTA
BÊTABLOQUANTS Cardiologie 27

BÊTABLOQUANTS NON CARDIOSÉLECTIFS AVEC ASI


Pindolol
VISKEN
HTA : 15 mg/j en moyenne en 1 à 90 cp. séc. 5 mg 6,88 I 65 % 0,08
3 prises/j
Dose maximale par prise : 30 mg
Dose maximale par jour : 60 mg
Angor : 15 mg/j en moyenne en 1 à
3 prises/j
Troubles du rythme : 5 à 15 mg/j
Hyperthyroïdie, cardiomyopathie
obstructive : 5 à 15 mg/j en 1 à 3 prises/j
VISKEN-QUINZE
HTA et angor : 1 cp./j le matin 30 cp. séc. 15 mg 9,24 I 65 % 0,31
90 cp. séc. 15 mg 26,19 I 65 % 0,29
28 Cardiologie BÊTABLOQUANTS

BÊTABLOQUANTS – PHARMACOLOGIE (1)


PROPRIÉTÉS – leur effet stabilisant de membrane ou non :
Antagonistes compétitifs et spécifiques des pas de traduction clinique.
catécholamines au niveau des récepteurs β- • On distingue aussi les ␤-bloquants :
adrénergiques. – liposolubles : métabolisme hépatique,
contre-indiqués en cas d’insuffisance hépato-
Différents bêtabloquants cellulaire sévère. Effets indésirables centraux :
• On distingue les ␤-bloquants : cauchemars, insomnies, syndrome dépressif ;
– cardiosélectifs : blocage préférentiel des – hydrosolubles : élimination rénale, posologie à
récepteurs β1-cardiaques et respect relatif des adapter, voire contre-indication en cas d’insuffi-
récepteurs β2-extracardiaques (muscles lisses sance rénale sévère. Pas d’effet central ;
bronchiques et vasculaires). Toutefois, la car- – mixtes : métabolisme hépatique et élimina-
diosélectivité n’est pas absolue et ces ␤-blo- tion rénale.
quants peuvent provoquer des crises d’asthme • Propriétés supplémentaires propres à certains
à fortes doses ; ␤-bloquants :
– non cardiosélectifs : blocage des récepteurs – CÉLECTOL : activité β2-agoniste, effet α2-blo-
β1-cardiaques et des récepteurs β2-extra- quant faible ;
cardiaques responsables d’une broncho- – TRANDATE : effet α1-bloquant postsynap-
constriction, d’une vasoconstriction, d’une aug- tique modéré au niveau des vaisseaux ;
mentation des sécrétions et du péristaltisme – SOTALEX : effet antiarythmique supplémen-
digestifs et de perturbations métaboliques. taire de classe III ;
• On distingue aussi les ␤-bloquants par : – NÉBILOX : antagonistes sélectifs et compéti-
– leur activité sympathomimétique intrinsèque tifs des récepteurs β1-cardiaques et propriétés
(ASI) ou non. La présence d’une ASI entraîne une vasodilatatrices modérées.
bradycardie moindre au repos, moins d’effets bron- – esmolol : effet antiarythmique de classe II.
cho- ou vasoconstricteurs, moins de perturbations Court délai/durée d’action : utilisation sur de
métaboliques. Les ␤-bloquants avec ASI sont ineffi- courtes périodes uniquement notamment en
caces dans la migraine ; périopératoire.

Propriétés des ␤-bloquants


DCI CARDIO- ASI TYPE PROPRIÉTÉS
SÉLECTIVITÉ D’ÉLIMINATION PARTICULIÈRES
SUPPLÉMENTAIRES
Acébutolol Oui Oui, Hép/Rén
modérée
Céliprolol Oui Oui, Hép/Rén Activité β2-agoniste. Effet
modérée α2-bloquant faible
Métoprolol Oui Non Hép
Aténolol Oui, bonne Non Rén
Nébivolol Oui, très bonne Non Rén Propriété vasodilatatrice
Bisoprolol Oui, très bonne Non Rén
Bétaxolol Oui, bonne Non Rén
Pindolol Non Oui, Hép/Rén
importante
Propranolol Non Oui, assez Hép
importante
Nadolol Non Non Rén
Timolol Non Non Rén
Tertatolol Non Non Rén
Sotalol Non Non Rén Antiarythmique de classe III
Labétalol Non Non Hép/Rén α1-bloquant post-
synaptique
Carvédilol Oui Non Rén Activité α-bloquante
supplémentaire
Esmolol Oui Non Rén Antiarythmique de classe II
BÊTABLOQUANTS Cardiologie 29

BÊTABLOQUANTS – PHARMACOLOGIE (2)


Effets cliniques Insuffisance cardiaque décompensée, choc car-
Effets cardiovasculaires : réduction de la fré- diogénique.
quence cardiaque, ralentissement de la Angor de Prinzmetal pur.
BAV des 2e et 3e degrés non appareillés.
conduction atrioventriculaire, réduction de la
Maladie du sinus (y compris bloc sino-atrial).
contractilité myocardique, réduction du débit
Bradycardies importantes (FC < 45-50/min).
cardiaque, réduction de la consommation Syndrome de Raynaud et troubles artériels
d’oxygène du myocarde au repos et à l’effort, périphériques dans leurs formes sévères.
effet antihypertenseur. Phéochromocytome non traité.
Effets extracardiaques provoqués surtout par Hypotension artérielle ou orthostatique.
les ␤-bloquants non cardiosélectifs : broncho-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
constriction, vasoconstriction, hypoglycémie,
Ne jamais interrompre brutalement le traite-
freinage de la sécrétion de rénine, diminution
ment chez les angineux : risques de troubles
de la production d’humeur aqueuse, augmen- du rythme graves, d’infarctus du myocarde et
tation des sécrétions et du péristaltisme diges- de mort subite. Idem dans l’HTA.
tifs, perturbations métaboliques avec augmen- Utiliser avec prudence en cas d’asthme ou de
tation des triglycérides et diminution du BPCO modérés : préférer un cardiosélectif.
rapport HDL cholestérol/cholestérol total. Utiliser avec prudence en cas de BAV de
1er degré. Surveillance de l’ECG.
INDICATIONS
En cas de troubles artériels périphériques, privi-
– Hypertension artérielle (HTA).
légier un cardiosélectif avec ASI pour ne pas
– Prophylaxie des crises d’angor d’effort.
aggraver les troubles.
– Angor instable/IDM ST-.
En cas de phéochromocytome, associer tou-
– Infarctus du myocarde ST+ à la phase aiguë.
jours un ␣-bloquant pour éviter une crise
– Traitement au long cours après infarctus
hypertensive.
(réduction des récidives ischémiques et de la
Chez le sujet âgé : respect absolu des contre-
mortalité essentiellement par mort subite).
indications et surveillance étroite.
– Insuffisance cardiaque chronique (carvédilol,
Chez le sujet diabétique : les signes annonçant
métoprolol, bisoprolol, nébivolol). Cf. Insuffi-
sance cardiaque.
une hypoglycémie, comme les palpitations et
– Traitement et prévention des tachycardies les sueurs, peuvent être masqués ; préférer un
sinusales ou jonctionnelles, d’une cadence cardiosélectif et renforcer les contrôles glycé-
ventriculaire élevée dans les fibrillations et les miques au début.
flutters atriaux. Utiliser avec prudence en cas d’antécédent de
– Traitement et prévention de certains choc anaphylactique.
troubles du rythme ventriculaire (extrasystolie En cas d’insuffisance rénale ou hépatique : pri-
ventriculaire, tachycardies ventriculaires). vilégier un ␤-bloquant non éliminé par l’or-
– Signes fonctionnels des cardiomyopathies gane insuffisant ou réduire la posologie.
hypertrophiques et obstructives. En cas d’anesthésie générale : une prémédica-
– Manifestations cardiovasculaires des hyper- tion d’atropine peut être utile. On ne doit plus
thyroïdies. systématiquement arrêter un ␤-bloquant avant
– Traitement de fond des migraines, algies une anesthésie. Il a été montré une réduction
faciales et tremblements essentiels. de la mortalité périopératoire quand on main-
– Prévention primaire (grades II et III) et secon- tient un traitement β-bloquant.
daire (tous grades) de l’hémorragie digestive Grossesse : les ␤-bloquants peuvent être pres-
par rupture de varices œsophagiennes (non crits si besoin. Pas d’effet tératogène connu.
cardiosélectifs : propranolol et nadolol). Surveiller le nouveau-né les 5 premiers j (glycé-
– Algodystrophies, trac (propranolol). mie, fréquence cardiaque, état respiratoire).
Allaitement : passage dans le lait maternel. À
CONTRE-INDICATIONS éviter sauf le propranolol (passage très faible).
Asthme et bronchopneumopathies chroniques Esmolol : utiliser sous surveillance tensionnelle
obstructives (BPCO) sévères. et ECG.
30 Cardiologie BÊTABLOQUANTS

BÊTABLOQUANTS – PHARMACOLOGIE (3)


EFFETS INDÉSIRABLES (diltiazem, vérapamil) en cas d’altération de la
Fréquents : asthénie, refroidissement des extré- fonction ventriculaire gauche pour esmolol.
mités, bradycardie modérée asymptomatique, Associations nécessitant des précautions
troubles digestifs, impuissance dose-dépen- d’emploi :
dante. – anesthésiques volatils halogénés ;
– inhibiteurs calciques : diltiazem, vérapa-
Rares mais imposant l’arrêt du traitement : bra- mil ; risque de bradycardie excessive. Avec les
dycardie sévère symptomatique, chute tension- dihydropyridines, le risque est l’addition des
nelle, ralentissement de la conduction atrioven- effets inotropes négatifs des produits ;
triculaire ou aggravation d’un BAV existant, – antiarythmique de classe Ia : surveillance
insuffisance cardiaque, crise d’asthme, hypo- clinique et ECG nécessaire ;
glycémie, syndrome de Raynaud, aggravation – baclofène (LIORÉSAL) : surveillance de la
d’une claudication intermittente existante, pression artérielle ;
– insuline et sulfamides hypoglycémiants :
éruptions cutanées parfois psoriasiformes. masquage des symptômes de l’hypoglycémie
Divers : cauchemars (1 %), sécheresse lacry- surtout au début de l’association ; prévenir le
male, aggravation du pronostic des chocs malade et renforcer la surveillance glycé-
anaphylactiques, apparition d’anticorps anti- mique ;
nucléaires mais exceptionnellement accom- – lidocaïne (XYLOCARD, XYLOCAÏNE) : décrit
pagnés d’un syndrome lupique cédant à l’arrêt pour le propranolol, métoprolol et nadolol ;
du traitement, pneumopathies immunoaller- – produits de contraste iodés : réduction sous
bêtabloquants des réactions cardiovasculaires
giques exceptionnelles.
de compensation en cas de choc allergique aux
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES produits iodés ;
– AINS, antidépresseurs tricycliques, neuro-
Associations déconseillées : leptiques, corticoïdes, méfloquine (LARIAM) ;
– amiodarone (CORDARONE) ; – cimétidine et inducteurs enzymatiques : à
– naftidrofuryl injectable (PRAXILÈNE) ; utiliser prudemment avec les ␤-bloquants lipo-
– inhibiteurs calciques à tropisme cardiaque solubles.
32 Cardiologie ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (1)


Acide acétylsalicylique
ASPEGIC
Voir posologie quotidienne recommandée 20 sach. N. 100 mg 1,49 65 % 0,07
dans « INDICATIONS » 20 sach. E. 250 mg 1,55 65 % 0,08
KARDEGIC
Voir posologie quotidienne recommandée 30 sach. 75 mg 2,05 65 % 0,07
dans « INDICATIONS » 30 sach. 160 mg 2,05 65 % 0,07
30 sach. 300 mg 2,05 65 % 0,07
Phase aiguë des syndromes coronariens 20 fl. 500 mg/5 mL HOP
aigus : 1 inj. unique de 250 ou 500 mg
en IVD le plus rapidement possible, en
dose de charge
RESITUNE
Cp. gastrorésistants 30 cp. 75 mg 1,86 65 % 0,06
Pathologie cardiovasculaire, IDM, angor, 90 cp. 75 mg HOP 65 %
pontage coronaire : 30 cp. 100 mg 1,74 65 %
A. > 16 ans et sujet âgé : 75 à 150 mg 90 cp. 100 mg 4,45 65 %
en 1 prise/j
Accident ischémique dont AVC :
A. > 16 ans et sujet âgé : 75 à 300 mg
en 1 prise/j

Clopidogrel
PLAVIX
Initiation : dose de charge de 1 cp. à 30 cp. 75 mg 13,39 I 65 % 0,45
300 mg dans le cadre d’un évènement 50 cp. 75 mg HOP I
aigu comme un infarctus du myocarde 30 cp. 300 mg HOP I
Entretien : 1 cp./j à 75 mg

Acide acétysalicylique + clopidogrel


DUOPLAVIN
1 cp./j 30 cp. 75 mg/75 mg 15,94 I 65 % 0,53
ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Cardiologie 33

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (2)


PROPRIÉTÉS Clopidogrel : pas de surveillance hématolo-
– Aspirine : inhibition irréversible de la cyclo- gique.
oxygénase plaquettaire entraînant une
absence de synthèse de thromboxane A2, acti- EFFETS INDÉSIRABLES
vateur plaquettaire et vasoconstricteur. Aspirine : cf. aspirine en rhumatologie.
– Clopidogrel : inhibition irréversible de l’agré- Clopidogrel :
gation plaquettaire induite par l’ADP qui est un – troubles de la peau : contusion ;
activateur plaquettaire. – troubles sanguins : hématome, épistaxis,
INDICATIONS hémorragie gastro-intestinale ;
Aspirine – troubles gastro-intestinaux : diarrhées, dou-
– Traitement de l’IDM à la phase aiguë, throm- leurs abdominales, dyspepsie.
bolysé ou non (160 à 325 mg). INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
– Prévention secondaire post-IDM (160 à
325 mg/j). Interactions communes à tous les
– Angor stable et angor instable (160 à 325/j). antiagrégants plaquettaires
– Prévention des occlusions coronaires après
pontage (325 mg/j ou plus), angioplasties ou Substances ayant des propriétés antiagrégantes
stents (160 à 325 mg/j). plaquettaires : aspirine et AINS, et clopidogrel,
– Prévention des récidives d’accident isché- tirofiban, eptifibatide, abciximab, iloprost.
mique cérébral (75 à 1 300 mg/j). L’utilisation de plusieurs antiagrégants plaquet-
– Prothèse valvulaire mécanique en associa- taires majore le risque de saignement, de même
tion avec un traitement par AVK (100 mg/j). que leur association à l’héparine ou analogues de
– Fibrillation atriale (325 mg/j).
– Chirurgie carotidienne (80 à 650 mg/j). l’héparine (hirudines), aux anticoagulants oraux
Clopidogrel et aux thrombolytiques, et doit être prise en
Indiqué dans la prévention des événements athé- compte en maintenant une surveillance régulière,
rothrombotiques (liés à l’athérothrombose) chez clinique et biologique.
les patients adultes souffrant d’un infarctus du Aspirine
myocarde (datant de quelques jours à < 35 j), d’un
• Association contre-indiquée : méthotrexate
accident vasculaire cérébral ischémique (> 7 j et
de < 6 mois) ou d’une artériopathie oblitérante utilisé à des doses > 15 mg/sem.
des membres inférieurs établie. • Associations déconseillées :
En association à l’aspirine : – anticoagulants oraux ;
– dans la prévention des événements athé- – uricosuriques (benzbromarone, probé-
rothrombotiques chez les patients adultes souf- nécide).
frant d’un syndrome coronarien aigu (angor • Associations faisant l’objet de précautions
instable, infarctus du myocarde) avec ou sans d’emploi :
sus-décalage du segment ST y compris les – glucocorticoïdes (voie générale), sauf
patients bénéficiant d’une angioplastie coro- hydrocortisone employée comme traitement
naire avec pose de stent,éligibles à un traite- substitutif dans la maladie d’Addison ;
ment thrombolytique ; – méthotrexate utilisé à des doses < 15 mg/sem.
– dans la prévention des événements athé- • Associations à prendre en compte :
rothrombotiques et thromboemboliques chez – héparines aux doses curatives et préven-
les patients adultes souffrant de fibrillation tives ;
atriale, qui présentent au moins un facteur de – topiques gastro-intestinaux (sels, oxydes et
risque d’événements vasculaires, qui ne peu- hydroxydes de magnésium, d’aluminium et de
vent être traités par un antivitamine K et qui calcium).
présentent un faible risque de saignements.
CONTRE-INDICATIONS
Clopidogrel
Ulcère gastroduodénal évolutif. L’administration simultanée d’anticoagulants
Maladies hémorragiques, risque hémorragique. oraux n’est pas recommandée.
Allergie connue à la molécule. Le clopidogrel étant transformé par le
Grossesse : aspirine contre-indiquée au 3e tri- CYP2C19, l’association de médicaments inhi-
mestre. bant le CYP2C19 doit être déconseillée : omé-
Allaitement : contre-indiqué. prazole et ésoméprazole, fluvoxamine,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI fluoxétine, moclobémide, voriconazole, fluco-
Aspirine : à utiliser avec précaution en cas nazole, ticlopidine, ciprofloxacine, cimétidine,
d’antécédents d’hémorragie digestive. carbamazépine, oxcarbazépine.
34 Cardiologie ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (3)


Prasugrel
EFIENT
Posologie initiale : 60 mg en 1 prise 30 cp. 10 mg 46,12 I 65 % 1,54
unique 90 cp. 10 mg HOP I
Posologie d’entretien : 5 à 10 mg/j

Ticagrélor
BRILIQUE
Posologie initiale : 180 mg en 1 prise 60 cp. 90 mg 70,61 I 65 % 1,18
unique 100 cp. 90 mg HOP
Posologie d’entretien : 90 mg x 2/j

PROPRIÉTÉS avec prudence chez les patients ayant subi une


Prasugrel : inhibiteur de l’activation et de intervention chirurgicale, un traumatisme, un
l’agrégation plaquettaires par l’intermédiaire ulcère ou une hémorragie digestives récents.
de la liaison irréversible de son métabolite actif En cas d’intervention chirurgicale programmée,
aux récepteurs à l’ADP de type P2Y12 sur les le traitement doit être interrompu au moins 7 j
plaquettes. avant l’intervention.
Ticagrélor : antagoniste sélectif du P2Y12,
récepteur plaquettaire de l’adénosine diphos- EFFETS INDÉSIRABLES
phate (ADP) qui empêche l’activation et l’agré-
Épistaxis, hématome, hémorragie gastro-intes-
gation plaquettaires déclenchées par l’ADP.
tinale.
Prasugrel : éruption cutanée, anémie et
INDICATIONS
troubles gastro-intestinaux.
En association avec l’acide acétylsalicylique :
Ticagrélor : dyspnée.
prévention des événements athéro-thrombo-
tiques chez les patients adultes ayant un syn-
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
drome coronarien aigu (angor instable, infarc-
tus du myocarde avec ou sans sus-décalage du Prasugrel : pas d’interaction médicamenteuse
segment ST), incluant les patients traités médi- significative recensée. Par le manque d’étude
calement et ceux traités par une intervention avec la warfarine et les AINS, il doit être utilisé
coronaire percutanée primaire ou retardée ou avec prudence en cas d’association.
un pontage aorto-coronaire. Le ticagrélor est essentiellement un substrat du
cytochrome CYP3A4 et un inhibiteur faible du
CONTRE-INDICATIONS CYP3A4. C’est aussi un substrat et un inhibiteur
– Hypersensibilité à la substance active ou à faible de la P-gp. Il peut ainsi augmenter l’expo-
l’un des excipients. sition aux substrats de la P-gp. Il est contre-
– Saignement pathologique avéré. iniqué en association avec les inhibiteurs puis-
– Antécédent d’hémorragie intracrânienne, sants du CYP3A4 tels que les antifongiques
d’accident vasculaire cérébral ou d’accident azolés, la clarithromycine, le ritonavir et l’ata-
ischémique transitoire. zanavir. Son utilisation avec les inducteurs
– Insuffisance hépatique (modérée à puissants du CYP3A4 est déconseillée en rai-
sévère pour ticagrélor et sévère − classe C de son du risque de diminution de son efficacité.
Child-Pugh pour prasugrel). Il peut être utilisé avec prudence en association
avec les autres antiagrégants plaquettaires ou
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI les anticoagulants. En raison de ses propriétés
Une surveillance cardiologique, rénale et respi- inhibitrices du CYP3A4 et de la P-gp, le ticagré-
ratoire est recommandée pour le ticagrélor en lor peut modifier les concentrations plasma-
particulier chez les patients à risque. tiques de leurs substrats tels que les statines
En raison du risque de saignement, à utiliser par exemple.
ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Cardiologie 35

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (4)


Cangrélor
KENGREXAL
Posologie initiale : 30 μg/kg/adm en IV. 10 fl. 50 mg/10 mL HOP I
bolus
Posologie d’entretien : 4 μg/kg/min en
perf., max 4 h

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES


Antagoniste direct du récepteur plaquettaire Hématome, ecchymose, écoulement au site de
P2Y12 qui bloque l’activation et l’agrégation ponction, hémorragie, dyspnée.
plaquettaires induites par l’adénosine-diphos-
phate. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
INDICATIONS – En cas de co-administration avec le clopido-
En association avec l’acide acétylsalicylique : grel, ce dernier n’a pas l’effet inhibiteur attendu
réduction des événements cardiovasculaires sur les plaquettes sanguines. L’administration
thrombotiques chez les adultes atteints de de 600 mg de clopidogrel immédiatement
coronaropathie bénéficiant d’une intervention après l’arrêt de la perfusion de cangrélor
coronaire percutanée, n’ayant pas reçu d’inhi- apporte l’effet pharmacodynamique complet
biteur oral des récepteurs P2Y12 avant cette attendu.
intervention et chez qui la voie orale d’un tel – Le prasugrel peut être administré en même
traitement n’est ni faisable, ni souhaitable. temps que le cangrélor. Les patients peuvent
passer du cangrélor au prasugrel quand ce der-
CONTRE-INDICATIONS nier est administré immédiatement après l’arrêt
– Saignement actif ou risque accru de sai- de la perfusion du cangrélor ou jusqu’à une
gnement. heure avant, et au plus 30 min avant la fin de
– Antécédents d’AVC ou d’attaque ischémique la perfusion du cangrélor afin de limiter la
transitoire. récupération de la réactivité des plaquettes
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI sanguines. Les patients peuvent passer du can-
Surveillance hématologique. grélor au ticagrélor sans que l’effet antipla-
Prudence en cas insuffisance rénale chronique. quettaire n’en soit affecté.
36 Cardiologie SYNDROME CORONARIEN AIGU SANS ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

SYNDROME CORONARIEN AIGU


SANS ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (1)
Devant une douleur thoracique aiguë 䉴 Anticoagulation efficace
prolongée > 20 min : 3 présentations • Fondaparinux : ARIXTRA 2,5 mg 1 inj. SC/j.
de syndrome coronarien aigu (SCA) Cet inhibiteur sélectif du facteur X activé
• Sur l’ECG, élévation persistante du seg- a l’AMM avec un profil efficacité/tolérance
ment ST (> 20 min) : infarctus du myo- actuellement le plus favorable.
carde avec élévation du segment ST (IDM OU
ST+). • LOVENOX : 2 inj. SC de 100 UI/kg cha-
• Sur l’ECG, pas d’anomalie du segment ST cune, toutes les 12 h. Trois HBPM ont
ni de l’onde T mais troponine augmentée : l’AMM dans l’insuffisance coronaire aiguë
infarctus du myocarde sans élévation du
segment ST (IDM ST-). (LOVENOX, FRAGMINE, FRAXIPARINE).
• Sur l’ECG, pas de modification franche et OU
troponine normale : angor instable. • Prescription d’héparine standard non
fractionnée si les HBPM ou le fondaparinux
Ce chapitre concerne l’angor instable (AI) ne sont pas disponibles. Bolus de 60-
et l’IDM ST-. 70 UI/kg puis perfusion de 12-15 UI/kg/h
pour avoir un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le
Risques témoin.
䉴 Antiagrégation plaquettaire
• Infarctus du myocarde avec élévation du
segment ST. • Aspirine : dose de charge initiale de 150
• Défaillance cardiaque à 300 mg/j puis 75 à 100 mg/j au long
• Mort subite par troubles du rythme. cours.
• Clopidogrel (PLAVIX 75 mg) : dose de
Conduite thérapeutique [1] charge initiale unique de 300 mg puis
75 mg/j en association avec l’aspirine pen-
• Hospitalisation en urgence en unité de
dant 12 mois (bénéfice maximal à 3 mois).
soins intensifs cardiologiques après trans- • Prasugrel (EFIENT) 10 mg : dose de charge
port médicalisé type Samu. initiale unique de 60 mg puis 10 mg/j en
• Repos au lit strict 48-72 h. Scope car- association avec l’aspirine pendant
diaque et tensionnel. 12 mois maximum (à arrêter en cas d’indi-
• Voie veineuse périphérique G5 ou G2,5 : cation clinique : cf. Précautions d’emploi).
500 mL + 2 g KCl + 3 g MgSO4 /24 h. • Ticagrélor (BRILIQUE) 90 mg : dose de
charge initiale unique de 180 mg puis
Traitement antithrombotique systématique 90 mg x 2 /j en association avec l’aspirine
Il repose à la fois sur une anticoagulation pendant 12 mois maximum (à arrêter en
efficace et sur une antiagrégation plaquet- cas d’indication clinique : cf. Précautions
taire. d’emploi).
INHIBITEUR DIRECT DU FACTEUR XA (MALADIE CORONAIRE) Cardiologie 37

INHIBITEUR DIRECT DU FACTEUR XA (MALADIE CORONAIRE)


Fondaparinux sodique
ARIXTRA
Syndrome coronarien aigu avec ou sans 2 ser. 2,5 mg/0,5 mL 9,92 I 65 % 4,96
décalage du segment ST : 2,5 mg en 7 ser. 2,5 mg/0,5 mL 34,50 I 65 % 4,93
1 inj. SC/j pdt 7 à 8 j max 10 ser. 2,5 mg/0,5 mL HOP I

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteurs directs du
facteur Xa (maladie veineuse).

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI


Pentasaccharide inhibiteur synthétique et Insuffisance rénale : contre-indiqué si clairance
sélectif du facteur X activé (Xa) ; en se liant à de la créatinine < 20 mL/min. Adaptation de la
l’antithrombine III (ATIII), il potentialise l’inhibi- dose à 1,5 mg/j si clairance entre 20 et
tion naturelle du facteur Xa par l’ATIII, ce qui 30 mL/min.
interrompt la cascade de la coagulation.
EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS
Anémie.
À la dose de 2,5 mg/j, traitement du syndrome
Épistaxis, hémoptysie, hématurie, saignement
coronarien aigu :
– angor instable ou infarctus du myocarde intracrânien.
sans sus décalage du segment ST chez les Purpura, troubles de la coagulation.
adultes pour lesquels une prise en charge par Céphalée, confusion, anxiété, vertige.
une stratégie invasive (intervention coronaire Dyspnée, toux.
percutanée) en urgence (< 120 min) n’est pas Nausées, vomissements, gastrite, élévation des
indiquée ; transaminases.
– infarctus du myocarde avec sus-décalage du Rash, prurit.
segment ST chez les adultes soit pris en charge
par un traitement thrombolytique soit ne rele- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
vant initialement d’aucune technique de reper- Précaution si association avec des médica-
fusion. ments susceptibles d’augmenter le risque
CONTRE-INDICATIONS hémorragique (fibrinolytiques, anti-GPIIbIIIa,
Hypersensibilité au fondaparinux. HNF, HBPM, AINS, antiagrégants plaquet-
Saignement actif. taires).
Endocardite bactérienne aiguë. Relais avec un autre anticoagulant :
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créa- – avec HNF ou HBPM : 1re injection 24 h
tinine < 20 mL/min). après l’arrêt du fondaparinux ;
Déconseillé chez les moins de 17 ans et pen- – avec AVK : poursuivre le fondaparinux jus-
dant la grossesse et l’allaitement. qu’à obtention de l’INR cible.
38 Cardiologie SYNDROME CORONARIEN AIGU SANS ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

SYNDROME CORONARIEN AIGU


SANS ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (2)
Traitement anti-ischémique • Un inhibiteur calcique dihydropyridine
peut être prescrit en cas de symptômes
Un dérivé nitré sera très souvent instauré persistants sous bêtabloquant + dérivé
en perfusion continue IV à la seringue
nitré : AMLOR 5 : 1 cp. le matin.
électrique.
• Un inhibteur calcique non dihydropyri-
• RISORDAN amp. à 10 mg/10 mL : débuter dine peut être prescrit en cas de contre-
à 1 mg/h et augmenter par paliers pro- indication à un bêtabloquant : BI-TILDIEM
gressifs de 1 mg toutes les heures en cas LP : 1 cp. 90 mg matin et soir.
de persistance des phénomènes d’instabi- Traitement préventif
lité. Posologie optimale de 2 à 5 mg/h.
• Un inhibiteur de l’enzyme de conver-
La prescription de dérivés nitrés en IV sion ou un antagoniste des récepteurs de
implique une surveillance rapprochée de l’angiotensine II :
la fréquence cardiaque (< 120/min) et de – peut être prescrit en prévention secon-
la pression artérielle systolique
daire ;
(> 100 mmHg).
– est particulièrement indiqué en cas de
• Le relais par un dérivé nitré d’action dysfonction ventriculaire gauche.
prolongée ou apparenté en cp. sera entre- TRIATEC 5 mg : 1 cp./j en surveillant la
pris après 24-48 h de traitement IV : COR- pression artérielle.
VASAL 4 mg : 1 cp. x 3/j. En cas d’intolérance aux IEC : MICARDIS
40 mg : 1 cp./j en surveillant la pression
Il est d’usage d’initier rapidement un trai-
tement ␤-bloquant en particulier en cas artérielle.
de tachycardie ou d’HTA. • Lutte contre les facteurs de risque car-
Ce ␤-bloquant est contre-indiqué en cas diovasculaires :
de signes aigus d’insuffisance cardiaque. – arrêt du tabagisme ;
Il sera à maintenir à la sortie du patient, en
– traitement d’une hypercholestérolémie
particulier en cas de fonction ventriculaire
gauche abaissée. par une statine ;
– normalisation de la pression artérielle,
• La posologie instaurée doit permettre équilibration d’un diabète ;
une fréquence cardiaque de repos à 50- – éducation du patient dans un second
60/min : temps pour favoriser une réduction pon-
– TÉNORMINE 100 mg : 1/2 cp. x 2/j ; dérale et une activité physique régulière et
– LOPRESSOR 100 mg : 1/2 cp. x 3/j ; adaptée.

Prescription
Syndrome coronarien aigu
sans sus-décalage du segment ST
•Aspirine (KARDÉGIC) 75 mg : 1 sach./j
•Ticagrélor (BRILIQUE) 90 mg : 1 cp. matin et soir
•Atorvastatine (TAHOR) 80 mg: 1 cp. le soir
•Aténolol (TÉNORMINE) 100 mg : 1 cp./j (pour une fréquence cardiaque
< 65/min au repos)
Ordonnance pour 12 mois minimum
INHIBITEURS DES RÉCEPTEURS GPIIBIIIA PLAQUETTAIRES Cardiologie 39

INHIBITEURS DES RÉCEPTEURS GPIIBIIIA


GPIIBIIIa PLAQUETTAIRES (1)
Abciximab
RÉOPRO
Voie IV en cure unique : 0,25 mg/kg en 1 fl. 5 mL 2 mg/mL HOP I
bolus IV 10 min avant l’angioplastie, suivi
d’une perfusion IV continue de
10 mg/min pdt 12 h
− Bolus d’héparine avant angioplastie :
50 à 70 UI/kg sans dépasser 7 000 UI
− Administration d’héparine en cours
d’angioplastie : bolus répétés de 20 UI/kg
puis perfusion de 7 UI/kg/h pour atteindre
puis maintenir un ratio TCA entre 1,5 et 2
− Perfusion d’héparine après
angioplastie : au mieux arrêt de
l’héparine après l’angioplastie et retrait du
désilet dans les 6 h, sinon perfusion de
7 UI/kg/h

Eptifibatide
INTÉGRILIN
180 mg/kg en bolus IV suivi d’une perf. 1 fl. 10 mL pour inj. HOP I
continue de 2 mg/kg/min pdt 72 h max 2 mg/mL
sans intervention coronarienne percutanée 1 fl. 100 mL pour perf. HOP I
et 96 h max si intervention coronarienne 0,75 mg/mL
percutanée

Tirofiban
AGRASTAT
Débuter une perf. IV de 0,4 μg/kg/min pdt 1 poches pour perf. HOP I
30 min, puis vitesse d’entretien à 50 mL (250 μg/mL)
0,1 μg/kg/min
Administration simultanée d’héparine non
fractionnée : bolus IV de 5 000 UI au
début du traitement puis 1 000 UI/h pour
avoir un ratio TCA à 2
Durée min du traitement : 48 h, durée
max : 108 h
40 Cardiologie SYNDROME CORONARIEN AIGU SANS ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

SYNDROME CORONARIEN AIGU


SANS ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (3)
Correction d’un éventuel facteur aggravant ment ST et de l’onde T sur l’ECG (sympto-
• Insuffisance cardiaque, troubles du matiques ou non), un diabète, une insuffi-
rythme, anémie. sance rénale, une FEVG abaissée et des
• Arrêt de tout médicament vasospastique. antécédents coronariens.
• La coronarographie est recommandée en
Prescription d’un inhibiteur de la pompe à urgence (dans les 2 premières h) chez les
protons patients à très haut risque (angor réfractaire,
• Dans le cadre de la bithérapie antiagré- insuffisance cardiaque, arythmie ventri-
gante plaquettaire. culaire menaçante, instabilité hémodyna-
• L’oméprazole et l’ésoméprazole pourraient mique). Les anti-GPIIbIIIa peuvent être utiles.
diminuer l’efficacité du clopidogrel en inhi- • La coronarographie est recommandée de
bant le CYP2C19. Préférer un autre inhibi- façon précoce (dans les premières 24 h) chez
teur de la pompe à protons. les patients ayant une élévation importante
• En cas de risque d’hémorragie gastro- de la troponine et/ou des modifications du
intestinale. segment ST et de l’onde T sur l’ECG (sympto-
matiques ou non).
Surveillance • La coronarographie sera faite dans les
3 j chez des patients avec un risque aigu
• Clinique : douleur, hémodynamique.
plus faible et sans symptôme récurrent.
• ECG : pluriquotidien les 3 premiers jours • La revascularisation coronaire se fera
et en cas de nouvelle douleur avant et soit par angioplastie coronaire percutanée
après dérivé nitré sublingual. soit par pontage aorto-coronaire, en fonc-
• Biologique : enzymes cardiaques (tropo- tion des symptômes, du terrain, de la fonc-
nine, CPK, CPKMB) x 2/j les 3 premiers j. tion VG et des lésions coronaires (cf. Tech-
NFS, plaquettes. niques de revascularisation myocardique).
• Un traitement conservateur médical
Place du traitement invasif dans l’angor
sans traitement invasif est indiqué chez
instable/IDM ST- les patients à faible risque qui relèvent de
• Il dépend étroitement de l’évaluation cli- l’ensemble des critères suivants : pas de
nique, de la réponse au traitement médical, récidive angineuse, pas de signe d’insuffi-
de l’ECG, de la troponine, de l’échographie sance cardiaque, pas d’anomalies ECG à
cardiaque et du risque de complications. l’admission et 6-9 h après, pas d’augmen-
• Les critères estimés à haut risque sont tation de la troponine à l’admission et 6-
essentiellement une élévation importante 9 h après, et pas d’ischémie sur un test
de la troponine, des modifications du seg- d’effort réalisé en fin d’hospitalisation.
Score d’occlusion de l’artère responsable de l’IDM évalué à la coronarographie
TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0
– Absence complète de flux au-delà de l’obstruction
TIMI 1
– Passage du produit de contraste au-delà de la sténose sans opacification complète du lit d’aval
TIMI 2
– Passage du produit de contraste au-delà de la sténose
– Opacification complète du lit d’aval
– Vitesse de lavage ralentie
TIMI 3
– TIMI 2 mais vitesse de lavage non ralentie

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation, ESC, 2011.
INHIBITEURS DES RÉCEPTEURS GPIIBIIIA PLAQUETTAIRES Cardiologie 41

INHIBITEURS DES RÉCEPTEURS GPIIBIIIA


GPIIBIIIa PLAQUETTAIRES (2) –
PHARMACOLOGIE (1)
PROPRIÉTÉS cularite, rétinopathie florissante, insuffisance
RÉOPRO est un fragment d’anticorps monoclo- hépatique ou rénale sévère.
nal dirigé contre les récepteurs GPIIbIIIa pla- Grossesse, allaitement : aucune étude.
quettaires responsables de l’agrégation pla-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
quettaire. INTÉGRILIN est un peptide cyclique
synthétique mimant le fibrinogène (ligand de Accroissement du risque hémorragique néces-
GPIIbIIIa). AGRASAT est un antagoniste non sitant une administration en milieu spécialisé
peptidique du récepteur GPIIbIIIa et empêche la (soins intensifs).
liaison du fibrinogène au récepteur. Ces médi- • Administration simultanée d’héparine et
caments vont donc inhiber l’agrégation pla- d’aspirine :
quettaire en empêchant la liaison des récep- – aspirine : 300 mg/j per os ;
– héparine : la posologie doit être adaptée au
teurs GPIIbIIIa à leurs ligands (fibrinogène,
poids du patient et au TCA.
facteur Willebrand).
• Prévention du risque hémorragique :
La posologie retenue permet : – surveillance stricte du point de ponction de
– un blocage prolongé et important de plus de l’artère fémorale où est positionné le désilet ;
80 % des récepteurs GPIIbIIIa ; surveillance régulière des pouls distaux ;
– une inhibition de l’agrégation plaquettaire in – arrêt de l’héparine au moins 4 h avant le
vitro en réponse à l’ADP ; retrait de désilet puis compression soigneuse
– un temps de saignement > 30 min. du point de ponction jusqu’à obtention d’une
INDICATIONS hémostase stable puis mise en place d’un pan-
RÉOPRO : sement compressif ;
– prévention des complications cardiaques – surveillance des sites potentiellement
ischémiques chez les patients qui font l’objet hémorragiques : points de ponction, espace
d’une angioplastie coronaire ; rétropéritonéal, tube digestif ;
– angor instable réfractaire au traitement – NFS, TCA, TP avant traitement ;
médical classique avec geste d’angioplastie – hémoglobine, hématocrite à 12 h puis 24 h
coronaire programmé. après injection du bolus.
INTÉGRILIN : prévention d’un IDM précoce • Surveillance régulière ECG et paramètres
après angor instable ou IDM sans onde Q de vitaux.
moins de 24 h. • Rétablissement de la fonction plaquettaire :
AGRASAT : prévention d’un IDM précoce après – en cas d’hémorragie non contrôlée ou de
angor instable ou IDM sans onde Q dont le der- chirurgie en urgence, il faut pratiquer un temps
nier épisode de douleurs thoraciques est sur- de saignement (méthode d’Ivy). Si TS > 12 min,
venu au cours des 12 h précédentes et s’ac- nécessité de transfusion de 10 U plaquettaires
permettant de rétablir une fonction plaquet-
compagne de modifications ECG et/ou d’une
taire pratiquement normale ;
élévation des enzymes cardiaques.
– en cas de thrombopénie : numération pla-
CONTRE-INDICATIONS quettaire avant traitement puis 2 à 4 h après
Hypersensibilité connue au produit ou à l’un de bolus puis 24 h après.
ses composants ou à la papaïne. • Si thrombopénie vraie et vérifiée
Hémorragie interne. < 100 000/mm3 : arrêt des traitements et
Antécédent d’accident vasculaire cérébral dans dosage quotidien jusqu’au retour à la normale.
les 2 ans précédents. • Si plaquettes < 60 000/mm3 : arrêt héparine
Chirurgie ou traumatisme intracrâniens ou et aspirine en plus de l’arrêt du traitement.
intrarachidiens dans les 2 derniers mois. • Si plaquettes < 50 000/mm3 : transfusion de
Chirurgie majeure < 2 mois. plaquettes.
Tumeur, malformation ou anévrisme artério- • Réadministration apparemment possible avec
veineux intracrânien. une même efficacité et une bonne tolérance.
Anomalie de la coagulation, thrombopénie • Néphropathies et maladies vasculaires péri-
préexistante, hypertension non contrôlée, vas- phériques : bénéfice diminué.
42 Cardiologie INHIBITEURS DES RÉCEPTEURS GPIIBIIIA PLAQUETTAIRES

INHIBITEURS DES RÉCEPTEURS GPIIBIIIA


GPIIBIIIa PLAQUETTAIRES (3)
(2) –
PHARMACOLOGIE (2)(3)
EFFETS INDÉSIRABLES Anticorps humains antichimériques à un titre
Saignements, thrombopénie : cf. ci-dessus. très faible (6,5 % après 2-4 sem.) sous
Réactions allergiques encore jamais observées RÉOPRO.
en traitement unique mais possibles, pouvant INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Héparine, anticoagulants oraux, thromboly-
aller jusqu’au choc anaphylactique. Prurit, rash,
tiques, autres agents antiplaquettaires, dex-
œdème de Quincke. trans de faible poids moléculaire majorent le
Hypotension, troubles digestifs, bradycardie, risque de saignement.
fièvre. AGRASAT : incompatible avec le diazépam.

Cibles plaquettes des différents antiagrégants

Plaquette
activée

Récepteur
P2Y12

Récepteur
GPIIbIIIa
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrélor

Abciximab

ADP Tx A2 Eptifibatide
Tirofiban

Aspirine Fibrinogène

COX Plaquette
activée

– L’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban bloquent la liaison GPIIbIIIa/fibrinogène.


– L’aspirine inhibe la synthèse de la thromboxane A2 (Tx A2) par la cyclo-oxygénase (COX).
– Le clopidogrel, le pasugrel, le ticagrélor et le cangrélor inhibent la fixation de l’ADP à
son récepteur plaquettaire P2Y12.
INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST Cardiologie 43

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)


AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (1)
Définition – poser si possible une voie veineuse
périphérique (G5 %) et ne pas faire d’injec-
L’infarctus du myocarde avec élévation du tion IM ;
segment ST (IDM ST+) est un syndrome – débuter le traitement double antiagré-
coronarien aigu caractérisé à la fois par
gant plaquettaire par aspirine 150 à
une douleur rétrosternale constrictive,
intense, prolongée > 20 min, irradiante, le 300 mg per os ou en IVD + clopidogrel 300
plus souvent de repos, et par un sus-déca- ou 600 mg per os (ou prasugrel 60 mg ou
lage persistant du segment ST sur l’ECG. ticagrélor 180 mg) + le traitement anticoa-
Tous les patients présentant un IDM ST+ gulant (HBPM type énoxaparine 3 000 UI
de moins de 12 h doivent bénéficier d’une en bolus IVD suivie immédiatement d’une
reperfusion en urgence avec un triple
injection SC de 100 UI/kg ou HNF
objectif :
1. diminuer la mortalité ; 50 UI/kg en bolus IVD puis 20 mg/kg/h
2. prévenir les complications ; en IVSE). Le fondaparinux peut être aussi
3. soulager la douleur. utilisé sauf si une angioplastie primaire est
décidée (bolus IVD de 2,5 mg).
Remarques : en cas de fibrinolyse, la dose
Prise en charge préhospitalière
de charge de clopidogrel préconisée est de
par le SAMU (15)
300 mg ; elle est de 600 mg en cas d’an-
• Appel du SAMU (15) le plus tôt possible gioplastie primaire. Le prasugrel et le tica-
devant une douleur thoracique évocatrice. grélor n’ont pas été testés en association
• Monitoring ECG et surveillance clinique. avec la fibrinolyse et doivent être évités.
L’ECG va confirmer le sus-décalage du seg- L’association du prasugrel ou du ticagrélor
ment ST. à l’aspirine présente un bénéfice modeste
• Traitement médical à débuter en mais surtout un risque hémorragique
urgence : accru par rapport à l’association clopido-
– administrer un antalgique majeur : grel + aspirine. Il est primordial de bien res-
chlorhydrate de morphine 1/2 amp. (5 mg) pecter les contre-indications du prasugrel
en SC en respectant les contre-indications et du ticagrélor.
(BPCO, hypotension) ; • Décider de la stratégie de reperfusion
– O2 nasal si SaO2 < 95 % ; dès la phase préhospitalière.
44 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)


AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (2)
Stratégie de reperfusion coronaire myocardique. Les anti-GPIIbIIIa
– Elle dépend du délai d’évolution de (abciximab, eptifibatide, tirofiban) peuvent
l’IDM et du délai pour effectuer la procé- être un traitement adjuvant à l’angioplas-
dure d’angioplastie (accessibilité d’un tie primaire.
centre d’angioplastie primaire). • La fibrinolyse dans l’IDM ST+ fait actuel-
– L’angioplastie primaire est supérieure à lement appel à des produits plus fibrinos-
la fibrinolyse chez les patients présentant pécifiques que l’urokinase utilisée pendant
un IDM ST+ en termes de moindre morta- longtemps. Il s’agit de l’altéplase (ACTILYSE)
lité, de meilleure récupération myocar- et de la ténectéplase (METALYSE), cette der-
dique, de moindre récidive ischémique et nière étant simple à utiliser en phase pré-
de moindre risque hémorragique. Cepen- hospitalière avec un bolus IV unique
dant si l’angioplastie ne peut pas être faite adapté au poids . À noter que les anti-
immédiatement, la fibrinolyse sera le trai- GPIIbIIIa ne sont pas recommandés en
tement à privilégier. association avec la fibrinolyse.
• Dans tous les cas décrits ci-dessus, la
• À partir de la prise en charge pré-hospita- poursuite de la prise en charge devra se
lière type SAMU ou d’une structure médi- faire dans une unité de soins intensifs car-
cale sans possibilité d’angioplastie pri-
maire :
diologiques.
– si l’angioplastie est réalisable dans un Prise en charge en unités de soins
délai < 120 min : transfert immédiat dans intensifs cardiologiques [1]
un centre d’angioplastie : angioplastie pri-
maire. Ce délai est celui entre le 1er contact • Repos au lit strict.
médical et le geste de désobstruction intra- • Pose d’une voie veineuse périphérique
coronaire au ballonnet ; de bon calibre avec 500 mL de G5 % par
– si l’angioplastie n’est pas réalisable 24 h + 2 g KCl + 3 g MgSO4.
dans un délai de 120 min : fibrinolyse
immédiate (idéalement dans les 30 pre-
• Monitoring ECG, pression artérielle et
mières minutes) puis transfert en urgence oxymètre de pouls.
dans un centre d’angioplastie ; • Double antiagrégation plaquettaire :
– si échec de la fibrinolyse (évaluation à aspirine (ex : KARDÉGIC 75 à 100 mg/j per
90 min du début de la fibrinolyse sur la os à vie) + autre antiagrégant plaquettaire
douleur et l’ECG) : angioplastie de sauve- pendant 1 an (clopidogrel 75 mg/j ou tica-
tage ;
– si succès de la fibrinolyse : coronarogra- grélor 90 mg x 2/j ou prasugrel 10 mg/j).
phie de contrôle dans les 3-24 h ; 䉴 Anticoagulation efficace

– en cas de contre-indication à la fibrino- • La durée doit être courte < 48 h sauf si


lyse : angioplastie primaire. un risque thromboembolique persiste
• À partir d’une structure médicale avec
angioplastie primaire disponible : angio- (ACFA par exemple).
plastie primaire (idéalement dans la 1re h). • HBPM : LOVENOX 100 UI/kg/12 h en SC
(utiliser le flacon multidose de 3 mL).
• La technique d’angioplastie coronaire • Ou HNF : HÉPARINE 20 mg/kg/h en IVSE
(primaire ou de sauvetage) est décrite à adapter au TCA.
dans Techniques de revascularisation • Le fondaparinux peut être aussi utilisé.
TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Cardiologie 45

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE (1)

Objectifs : – intéresser une artère de bon calibre (coro-


– supprimer les symptômes ; naires principales et collatérales) ;
– préserver la fonction myocardique ; – avoir un lit d’aval étendu et de bon calibre ;
– prolonger la vie du patient.
– vasculariser un myocarde viable.
La revascularisation myocardique peut se faire Les indications sont à évaluer au cas par cas
par angioplastie coronaire transluminale percu- après discussion entre le cardiologue traitant,
tanée (ACTP) ou par pontage aorto-coronaire
le cardiologue interventionnel et le chirurgien
(PAC).
cardiaque dans la maladie coronaire stable
Angioplastie coronaire transluminale (cf. chapitre correspondant).
percutanée (ACTP)
Les indications peuvent et doivent être posées
Indications
en urgence dans le cadre des syndromes coro-
La lésion doit :
– être une sténose serrée ⱖ 50 % ou une naires aigus (IDM ST+, IDM ST- et AI) : cf. cha-
occlusion ; pitres correspondants.

MODALITÉS DE PRESCRIPTION DES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES


AVANT ET APRÈS ANGIOPLASTIE CORONAIRE (ATL) [1]
Avant angioplastie coronaire
• Maladie coronaire stable
– aspirine 100 mg/j (a priori déjà prescrite à l’entrée du patient) ;
– et clopidogrel 300 mg (4 cp. de 75 mg) au moins 6 h avant ATL ;
– ou clopidogrel 600 mg (8 cp. de 75 mg) au moins 2 h avant ATL ;
– l’association aspirine + prasugrel ou ticagrélor peut être considérée en cas d’antécédent
de thrombose de stent sous clopidogrel.
• Syndrome coronarien aigu (SCA)
Qu’il s’agisse d’un angor instable ou d’un infarctus avec ou sans sus-décalage de ST, dès que
possible :
– aspirine : dose de charge initiale de 150 à 300 mg/j puis 75 à 100 mg/j au long cours ;
– clopidogrel (PLAVIX 75 mg) : dose de charge initiale unique de 300 mg puis 75 mg/j en
association avec l’aspirine pendant 12 mois ;
– ticagrélor (BRILIQUE 90 mg) : dose de charge initiale unique de 180 mg puis 90 mg x 2 /j en
association avec l’aspirine pendant 12 mois maximum (à arrêter en cas d’indication clinique :
cf. Précautions d’emploi) ;
– prasugrel (EFIENT) 10 mg : dose de charge initiale unique de 60 mg puis 10 mg/j en
association avec l’aspirine pendant 12 mois maximum (à arrêter en cas d’indication clinique :
cf. Précautions d’emploi).
À la sortie du patient :
• Stent « nu » : aspirine 75 à 100 mg/j et clopidogrel 75 mg/j pendant 4 sem., puis aspirine
seule 75 à 100 mg/j à vie. L’association aspirine 75 à 100 mg/j + ticagrélor 90 mg x 2/j
ou prasugrel 10 mg/j pendant 12 mois est possible (à arrêter en cas d’indication clinique :
cf. Précautions d’emploi).
• Stent « actif » : aspirine 75 à 100 mg/j et clopidogrel 75 mg/j pendant 9 à 12 mois, puis
aspirine seule 75 à 100 mg/j à vie. L’association aspirine 75 à 100 mg/j + ticagrélor 90 mg
x 2/j ou prasugrel 10 mg/j pendant 12 mois est possible (à arrêter en cas d’indication cli-
nique : cf. Précautions d’emploi).
46 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)


AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (3)
䉴 Traitement β-bloquant – ZESTRIL (cp. à 5 ou 20 mg) 10 mg/j en
• À débuter précocement dès la prise en une prise/j.
charge hospitalière. Il n’est pas recom- • Surveillance régulière de la pression
mandé en phase pré-hospitalière. artérielle, de la kaliémie et de la fonction
• En l’absence de contre-indication (insuf- rénale.
fisance cardiaque aiguë, choc cardiogé- • En cas d’intolérance aux IEC, les ARA II
nique, bradycardie, troubles de conduc- sont utilisables dans le post-IDM récent
tion sévères). entre la 12e h et le 10e j. Seul le valsartan
• Par voie IV à la phase aiguë puis relais a l’AMM dans le post-IDM avec une effica-
per os. L’acébutolol, l’aténolol, le métoprolol cité identique aux IEC.
et le timolol ont l’AMM dans l’IDM. • À noter que l’éplérénone est indiquée
Ex : TÉNORMINE : 5 à 10 mg (1 mg/min) à aussi en post-IDM quand la FEVG est
injecter en IV puis relais per os avec 50 mg ⱕ 40 % en l’absence d’hyperkaliémie ou
15 min après l’injection puis toutes les d’insuffisance rénale.
12 h.
• Diminuer la posologie ou arrêter le trai-
䉴 Statines
tement en cas de mauvaise tolérance • Les statines ont démontré leur efficacité
hémodynamique. en prévention secondaire sur la morbi-
• Diminue la mortalité cardiovasculaire, la mortalité cardiovasculaire après un IDM
mort subite et les troubles du rythme. (indépendamment du niveau de LDL ini-
䉴 Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)
tial). Objectif LDL < 1 g/L.
• L’atorvastatine, la fluvastatine, la pravasta-
• Prévention efficace du remodelage ven- tine, la rosuvastatine et la simvastatine ont
triculaire gauche post-infarctus, réduction l’AMM dans cette indication. Ex : TAHOR
de la stimulation neuro-humorale.
• Diminution de la mortalité précoce et tar- 20 mg 1 cp./j.
dive quelle que soit la fonction ventricu-
laire gauche. Après 2 à 3 j en soins intensifs, la prise
en charge peut se poursuivre en chambre
conventionnelle en cardiologie, en l’ab-
• À débuter précocement dès J1-J2 en par- sence de complication.
ticulier en cas d’insuffisance cardiaque
symptomatique ou de dysfonction ventri-
Contrôle des facteurs de risque
culaire gauche systolique asymptoma-
cardiovasculaires
tique ou de diabète ou d’IDM antérieur.
• Le captopril, le lisinopril, le périndopril, le • Arrêt définitif du tabac. Des substituts
ramipril, le trandolapril et le zofénopril ont nicotiniques peuvent être prescrits dès la
l’AMM dans le post-IDM. phase hospitalière.
• Exemples de doses optimales à • Éducation diététique, traitement d’une
atteindre progressivement : dyslipidémie, équilibration d’un diabète.
– TRIATEC (cp. à 2,5 ou 5 mg) 10 mg/j en • Équilibration d’une HTA en privilégiant
2 prises/j ; les β-bloquants et les IEC.
TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Cardiologie 47

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE (2)


Cas particulier (mais fréquent 20-30 %) des • Privilégier un stent non actif chez les patients
patients sous AVK ou NACO pour une ACFA en ACFA connue pour réduire la durée du trai-
connue et qui doivent bénéficier d’une angio- tement antiagrégant plaquettaire.
plastie coronaire • Dans les 12 mois qui suivent l’accident coro-
• L’association d’un traitement antiagrégant narien avec angioplastie, le risque coronarien
semble prédominer. L’anticoagulant devra être
plaquettaire et d’un traitement anticoagulant
interrompu et la double antiagrégation pla-
augmente le risque hémorragique de 60 %.
quettaire sera donc à privilégier. Elle durera
• Pour chaque prescription d’une association 1 mois après un stent non actif ou 3 mois après
d’un traitement antiagrégant plaquettaire et un stent actif.
d’un traitement anticoagulant, il faut s’assurer • 12 mois après l’accident coronarien avec
que le bénéfice soit toujours supérieur au angioplastie, le risque embolique cérébral lié à
risque aussi bien pour le risque coronaire que l’ACFA l’emporte et il faut préférer le seul traite-
pour le risque embolique cérébral. ment anticoagulant (AVK ou NACO).

TRAITEMENT ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE SYSTÉMATIQUE


APRÈS PONTAGE AORTO-CORONAIRE
– Aspirine 75 à 250 mg/j à débuter 6 h après la chirurgie.
– En cas de contre-indication à l’aspirine : clopidogrel (PLAVIX) 1 cp./j.
Procédure • Des douleurs angineuses et des modifications
• En salle de cathétérisme sous contrôles ECG de l’ECG sont habituelles lors des inflations
et tensionnel sous anesthésie générale ou non. (prévenir et rassurer le patient).
• Contrôle coronarographique en fin de pro-
• Patient perfusé et traité par anticoagulant et
cédure.
antiagrégant plaquettaire.
• Après un abord par une artère fémorale ou Procédures complémentaires
une artère radiale (le plus souvent), cathété- • Mise en place d’endoprothèse ou stent : pro-
risme sélectif des artères coronaires en multi- thèse métallique implantée au site de dilata-
pliant les incidences pour repérer les sténoses tion, maintenant le vaisseau ouvert après la
et les quantifier. procédure. Réduit le taux de complications de
la procédure et le taux de resténose à 6 mois.
L’angioplastie par ballonnet consiste à Les stents recouverts de sirolimus ou pacli-
positionner un cathéter comportant un bal- taxel (antimitotiques) dits « stents actifs »
lonnet à son extrémité distale, en regard réduisent très significativement le risque de
de la sténose. Des inflations itératives du resténose dans les 6 premiers mois.
ballonnet sont produites pendant 10 à • D’autres techniques sont beaucoup plus rare-
30 s jusqu’à levée de l’empreinte du bal- ment utilisées : athérectomie rotative, rota-
lonnet.
blator.
48 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)


AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (4)
Prise en charge à la sortie – Un traitement hypolipémiant type
de l’hôpital [1] statine.
Réadaptation cardiovasculaire – Un inhibiteur de l’enzyme de conver-
sion à « pleine dose ».
En ambulatoire ou en milieu spécialisé.
– Un dérivé nitré d’action immédiate en
Conseils hygiéno-diététiques sublingual, à la demande, doit être systé-
matiquement prescrit et le patient éduqué.
Renouveler les consignes de lutte contre
les facteurs de risque cardiovasculaires, Prescription d’un bilan biologique
notamment l’arrêt définitif du tabac. à effectuer 3 sem. après la sortie
– Glycémie à jeun.
Ordonnance de médicaments – Dosage du cholestérol total, des choles-
– Un ␤-bloquant ou un inhibiteur cal- térols HDL et LDL et des triglycérides.
cique en cas de contre-indication aux – Kaliémie, fonction rénale.
␤-bloquants. Rendez-vous de consultation
– Une double antiagrégation plaquettaire avec le cardiologue traitant
(aspirine + clopidogrel principalement). À fixer 3 sem. après la sortie de l’hôpital.

Prescription
Syndrome coronarien aigu
avec sus-décalage du segment ST
•Aspirine (KARDÉGIC) 75 mg : 1 sach./j
•Ticagrélor (BRILIQUE) 90 mg : 1 cp. matin et soir
•Ramipril 10 mg ou périndopril 8 mg : 1 cp./j
•Atorvastatine (TAHOR) 80 mg : 1 cp. le soir
•Aténolol (TÉNORMINE) 100 mg : 1 cp./j (pour une fréquence cardiaque
< 65/min au repos)
• En cas d’insuffisance cardiaque clinique associée + FEVG < 40 % :
éplérénone (INSPRA) 25 mg, 1 cp./j
Ordonnance pour 12 mois minimum
TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Cardiologie 49

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE (3)


Traitements adjuvants Complications
• L’inhibiteur de la glycoprotéine IIbIIIa pla- 䉴 Complications liées au cathétérisme
quettaire (RÉOPRO), puissant antiagrégant interventionnel
plaquettaire par voie IV, est indiqué dans la • Décès (1 %).
prévention des complications cardiaques isché- • Infarctus du myocarde par occlusion aiguë
miques lors d’une angioplastie coronaire. (dissection et/ou thrombose coronaire) : 2-3 %.
• Prasugrel ou ticagrélor peuvent être consi- • Pontage aorto-coronaire en urgence : 2-4 %.
dérés dans le cas de mise en place de stent • Occlusion d’une branche, embolie coronaire
à haut risque (stent sur gros réseau coronaire distale.
gauche, haut risque de thrombose intrastent, • Dissection coronaire ostiale ou localisée au
diabète). site de dilatation.
• Perforation d’une artère coronaire.
Contre-indications • Fracture du guide.
À évaluer en fonction du contexte clinique. • Hématomes au point de ponction.
• Sténose du tronc commun gauche non pro- • Embolie artérielle distale (membre inférieur).
tégé par des pontages. • Dissection ilio-fémorale ou aortique excep-
• Artères coronaires tortueuses. tionnelle.
• Atteinte diffuse distale. 䉴 Complications à distance de l’angioplastie
• Occlusion coronaire datant de plus de 6 mois. • La resténose est la complication la plus fré-
quente : 20-30 % dans les 6-9 premiers mois.
Résultats • Ce taux diminue quand une endoprothèse est
mise en place, en particulier une endoprothèse
On parle de succès primaire quand : « active ».
– le gain est supérieur à 50 % par rapport
au degré de sténose préexistante, Surveillance post-procédure
– il n’y a pas de complication majeure • Compression et surveillance du point de
(chirurgie coronaire en urgence, infarctus, ponction radial ou fémoral. Surveillance des
décès). pouls distaux, de la chaleur cutanée et de l’hé-
modynamique.
Le succès primaire est obtenu dans 90-95 % • ECG répétés, enzymes cardiaques, créatini-
des cas. némie.
50 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM)


AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST (5)
Première visite posthospitalière Consultations aux 6e et 9e mois
(à 3 sem.) • Interrogatoire avec appréciation de l’ac-
• Interrogatoire avec appréciation de l’ac- tivité physique, examen clinique, ECG,
tivité physique, examen clinique, ECG, tolérance des traitements.
tolérance des traitements. • Contrôle du bon respect des règles
hygiéno-diététiques.
• S’assurer des bons résultats biologiques
avec notamment l’objectif de LDL < 1 g/L. Consultation au 12e mois
Cette consultation est l’occasion de renou-
Examens à effectuer 3 mois après l’IDM veler les étapes suivantes.
ECG d’effort éventuellement couplé à une ECG d’effort éventuellement couplé à une
scintigraphie myocardique au thallium scintigraphie myocardique au thallium
Sert à s’assurer du bon contrôle par le trai- À effectuer sous traitement.
tement médicamenteux et l’absence Évaluation de la fonction ventriculaire
d’ischémie résiduelle. gauche
Par échocardiographie doppler.
Échodoppler cardiaque Consultations suivantes
Pour évaluer la fonction ventriculaire Si le bilan à 1 an est rassurant, les consul-
gauche. tations cardiologiques pourront être espa-
cées tous les 6 mois.
Biologie Bilan annuel
Un nouveau bilan lipidique doit être fait ECG d’effort sous traitement, bilan lipi-
pour modifier éventuellement la posolo- dique et glucidique. S’assurer du bon
gie de l’hypolipémiant. Contrôle de la contrôle des facteurs de risque cardiovas-
kaliémie et de la fonction rénale sous IEC. culaires.
TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Cardiologie 51

TECHNIQUES DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE (4)


Pontage(s) aorto-coronaire(s) [1] Résultats
Indications • Amélioration de la survie et de la symp-
tomatologie, en particulier en cas de sté-
Patients symptomatiques présentant : nose du tronc commun, de lésions tritron-
– un échec d’angioplastie avec resténoses ité- culaires avec fonction ventriculaire gauche
ratives ; altérée.
• Bénéfice très net dans les angors invali-
– une sténose non protégée du tronc commun dants malgré un traitement médical
> 50 % ; optimal.
– des sténoses coronaires tritronculaires avec
une fonction VG altérée ; Surveillance
– des sténoses coronaires tritronculaires avec Après la surveillance initiale de réanimation
une bonne fonction VG mais persistance d’an- médico-chirurgicale, assurer une surveillance
gor malgré un traitement médical maximal et d’une dizaine de jours :
– clinique : cicatrices, auscultation cardiopul-
impossibilité de geste d’angioplastie.
monaire, température, hémodynamique ;
– ECG, clichés pulmonaires, échocardiogra-
Procédure phie, recherche d’un syndrome inflammatoire.
L’ordonnance de sortie comporte un traitement
• Intervention chirurgicale sous circulation antiangineux de fond, de l’aspirine au long
extracorporelle et protection myocardique. cours et le traitement des facteurs de risque.
• Réalisation de ponts entre l’amont et l’aval Convalescence en centre de rééducation car-
diaque 2-3 sem.
des sténoses à l’aide soit de greffons artériels Épreuve d’effort avant la reprise d’activité vers
(surtout artères mammaires internes) soit de le 3e mois.
greffons veineux (segment de veine saphène
Évolution
interne). • Mortalité périopératoire < 5 % par :
• La revascularisation doit être la plus complète – infarctus périopératoire ;
possible (2 à 5 pontages artériels et veineux). – bas débit postopératoire favorisé par âge
> 65 ans, dysfonction VG sévère ;
Les indications sont à évaluer au cas par cas – mauvais lit d’aval ;
après discussion entre le cardiologue traitant, – complication extracardiaque (infectieuse,
le cardiologue interventionnel, le chirurgien respiratoire, neurologique).
cardiaque et l’anesthésiste (cf. chapitres Mala- • Pontages artériels : perméabilité de 85-
die coronaire stable, Syndrome coronaire aigu 90 % à 10 ans.
sans élévation du segment ST et Infarctus du • Pontages veineux : 10-20 % s’obstruent
myocarde avec élévation du segment ST). à 1 an et 50 % sont occlus à 10 ans.

CONSENSUS
[1] Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2018.
52 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :


COMPLICATIONS PRÉCOCES (1)
Troubles du rythme ventriculaire
Les traitements de chaque complication
sont détaillés dans les chapitres correspon- Ils sont souvent induits par la reperfusion
dants. soit spontanée soit favorisée par le traite-
ment fibrinolytique.
Complications rythmiques Après régularisation, l’indication d’un trai-
tement antiarythmique oral au long cours
Généralités
va dépendre de la fonction VG à distance,
Leur diagnostic repose sur la surveillance de la présence de potentiels tardifs et de
continue du rythme cardiaque pendant le la sévérité des troubles du rythme ventri-
séjour en USIC (unité de soins intensifs car- culaire sur le Holter-ECG/24 h.
diologiques). Un défibrillateur cardiaque implantable
En cas de détection d’un trouble du peut être indiqué.
rythme, celui-ci doit être enregistré sur
䉴 Extrasystoles ventriculaires fréquentes
papier sauf en cas de troubles du rythme
> 5/min, polymorphes et menaçantes
atrial mal tolérés ou ventriculaire graves
XYLOCARD à la phase aiguë.
où un choc électrique externe est immé-
䉴 Rythme idioventriculaire accéléré
diatement réalisé.
(tachycardie ventriculaire lente
Le choix du traitement immédiat dépend entre 55 et 110/min)
de la tolérance hémodynamique : • Le plus souvent bien toléré sur le plan
– choc électrique externe en urgence en
hémodynamique et régresse sponta-
cas de troubles du rythme mal tolérés,
– traitement médicamenteux dans les nément.
autres cas. • Soit abstention thérapeutique, soit accé-
lération prudente du rythme sinusal par
Le traitement préventif des récidives est ATROPINE 0,5 à 1 mg en SC ou IV.
systématique. 䉴 Tachycardie ventriculaire

Correction des facteurs favorisants • En cas de mauvaise tolérance hémody-


namique : régularisation par choc élec-
• Hypokaliémie : KCl en IV.
trique externe en urgence sous courte
• Hypoxémie : O2 au masque.
anesthésie générale puis traitement d’en-
• Acidose métabolique sévère : alcalini-
tretien par XYLOCARD ou CORDARONE.
sation.
• En cas de bonne tolérance hémodyna-
• Hypomagnésémie : MgSO4 en IV.
mique : XYLOCARD en IV en 1re intention,
Troubles du rythme supraventriculaire sinon CORDARONE en IV en perfusion
• Anticoagulation efficace. continue.
• Ralentir la cadence ventriculaire par une • RYTHMODAN et antiarythmiques de
dose de charge en IV ou per os de COR- classe Ic sont contre-indiqués.
䉴 Fibrillation ventriculaire
DARONE.
• Les antiarythmiques de classe Ic (ex :
Choc électrique externe en extrême
FLÉCAÏNE) sont contre-indiqués (effet ino- urgence (360 joules) à recommencer en
trope négatif, surmortalité par effet pro- cas d’échec.
arythmogène).
• Après retour en rythme sinusal, préven- • La réanimation médicale associée est
tion des récidives par CORDARONE per os. décrite dans Arrêt cardiorespiratoire de
• En cas de mauvaise tolérance hémody- l’adulte.
namique : régularisation par choc élec- • Après retour en rythme sinusal, préven-
trique externe sous courte anesthésie tion des récidives par XYLOCARD ou COR-
générale. DARONE.
THROMBOLYTIQUES Cardiologie 53

THROMBOLYTIQUES (1)
Altéplase
ACTILYSE
IDM vu avant H6 : schéma accéléré 1 fl. pdre 10 mg HOP I
90 min : + fl. solv. 10 mL
− 15 mg en bolus IV en 1 à 2 min 1 fl. pdre 20 mg HOP I
− puis 0,75 mg/kg en perf. IV de 30 min + fl. solv. 20 mL
sans dépasser 50 mg 1 fl. pdre 50 mg HOP I
− puis 0,5 mg/kg en perf. IV de 60 min + fl. solv. 50 mL
sans dépasser 35 mg
IDM vu entre H6 et H12 : schéma 3 h :
− 10 mg en bolus IV en 1 à 2 min
− puis 50 mg en perfusion IV sur 1 h
− puis 10 mg en perfusion IV de 30 min
jusqu’à la dose maximale de 100 mg en
3h
Embolie pulmonaire aiguë massive :
10 mg en bolus IV en 1 à 2 min, puis
90 mg en perfusion IV sur 2 h

NB : Reconstituer le produit avec le solvant, mélanger sans agiter ni faire mousser et injecter dans
les 30 min.
Urokinase
ACTOSOLV
Posologie modérée : 2 000 UI/kg/h pdt 1 fl. pdre 100 000 UI HOP I
24 h et au-delà 1 fl. pdre 600 000 UI HOP I
Posologie forte : 4 000 à 5 000 UI/kg/h
pdt 12 h

Ténectéplase
METALYSE
IDM vu avant H6 : dose adaptée au poids 1 fl. pdre 10 000 UI HOP I
sans dépasser 10 000 unités (50 mg) en
un bolus IV unique de 10 s
54 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :


COMPLICATIONS PRÉCOCES (2)
Troubles conductifs
• Repose essentiellement sur l’oxygéno-
Dans les IDM antérieurs thérapie au masque, un traitement diuré-
Un BAV III, un BAV II, un bi-bloc alternant, tique en IV et un vasodilatateur veineux en
un bloc bi- ou trifasciculaire, un BBG isolé IV.
récent imposent un entraînement électro- • Une intubation avec ventilation assistée
peut être nécessaire ainsi qu’une surveil-
systolique temporaire. lance hémodynamique par sonde de
Un PR long, un HBAG, un HBPG ou un BBD Swan-Ganz.
isolé imposent une surveillance rappro-
chée. En cas d’aggravation, un entraîne- • En cas de réponse hémodynamique
ment électrosystolique temporaire incomplète, on associe un traitement ino-
s’impose. trope positif : dopamine.
• En cas d’échec persistant, la milrinone
Dans les IDM inférieurs peut être prescrite.
• La bonne tolérance clinique habituelle Choc cardiogénique sans complication
impose l’abstention thérapeutique. mécanique
• Un entraînement électrosystolique tem-
poraire est indiqué en cas de : La mortalité de l’IDM compliqué de choc
– bradycardie symptomatique ; cardiogénique reste élevée, de l’ordre de
– bradycardie inadaptée au bas débit car- 50-60 %. Le moyen le plus efficace de lut-
diaque ; ter contre cette complication est de traiter
les patients le plus précocement possible
– extension de l’IDM au ventricule droit à la phase aiguë, pour réduire la taille de
avec mauvaise tolérance hémodyna- l’IDM.
mique ; C’est l’indication d’une désobstruction
– BAV associé à une hyperexcitabilité coronaire par voie percutanée en urgence :
ventriculaire nécessitant un traitement angioplastie primaire.
antiarythmique ;
– choc cardiogénique. • Traitement des facteurs aggravants
essentiellement rythmiques.
Insuffisance ventriculaire gauche aiguë • Correction des troubles métaboliques,
Facteurs déclenchants hypovolémie, hypoxémie, acidose méta-
• Troubles du rythme atrial rapide ou ven- bolique.
triculaire. • Remplissage vasculaire, drogues vaso-
• IDM d’emblée étendu ou extension de pressives et drogues inotropes positives.
l’IDM initial à d’autres territoires myocar- Cf. Choc cardiogénique.
diques. • En l’absence d’amélioration initiale, indi-
• Fonction VG préalablement altérée. cation à la mise en place d’une assistance
• Prescription de médicaments inotropes circulatoire type ECMO (ExtraCorporeal
négatifs. Membrane Oxygenation) plus efficace
qu’une simple contre-pulsion par ballon
Prise en charge thérapeutique intra-aortique. Cette assistance circulatoire
• Doit se faire dès les premiers signes cli- est en effet plus complète pour décharger
niques au domicile du patient, pendant le le ventricule gauche et est implantée en
transport médicalisé puis en USIC. salle de cathétérisme.
THROMBOLYTIQUES Cardiologie 55

THROMBOLYTIQUES (2) – PHARMACOLOGIE (1)


PROPRIÉTÉS lombaire < 15 j, implantation de prothèse en
Activation du système fibrinolytique physiolo- Dacron < 2 mois, suspicion de dissection aor-
gique en transformant le plasminogène inactif tique.
en plasmine active.
L’action protéolytique de la plasmine va s’exer- Relatives
cer sur la fibrine du caillot pour le dissoudre et Âge > 70 ans, hypertension artérielle modérée,
sur le fibrinogène circulant. L’efficacité est d’au- ulcère digestif ou cirrhose ne saignant pas, réti-
tant plus grande que le caillot est récent. nopathie diabétique sévère, massage car-
diaque, atteinte hépatocellulaire ou rénale
INDICATIONS sévère, endocardite, péricardite, traumatisme
Infarctus du myocarde à la phase aiguë au récent peu important, pancréatite aiguë.
mieux avant la 6e h du début de la douleur Grossesse : contre-indiqués pendant toute la
(altéplase, ténectéplase). durée de la grossesse.
Embolie pulmonaire aiguë massive avec insta- Allaitement : contre-indiqué.
bilité hémodynamique (altéplase, urokinase).
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Désobstruction des shunts artério-veineux chez
les malades hémodialysés, thrombose de pro- À administrer en milieu médicalisé spécialisé
thèse valvulaire cardiaque, occlusion artérielle avec des moyens de surveillance et de réani-
et veineuse par thrombus récent en cas de trai- mation adéquats (Samu, en phase préhospita-
tement endovasculaire, restauration de per- lière, unités de réanimation).
méabilité de cathéters endovasculaires (uro- Évaluer pour chaque patient le rapport bénéfi-
kinase). ce/risque hémorragique surtout en cas de
Accident vasculaire cérébral ischémique vu contre-indications relatives.
Les injections intramusculaires et ponctions
dans les 3 premières h après le début des
artérielles non compressibles sont contre-indi-
symptômes neurologiques (altéplase).
quées en cours de traitement.
CONTRE-INDICATIONS Si traitement par AVK ou héparine au préa-
lable, arrêter puis compenser ou neutraliser le
Absolues déficit.
Pathologie intracrânienne connue (néoplasie, Surveillance du traitement : cf. Encadré.
anévrisme), antécédent d’hémorragie céré- Traitement associé : aspirine et héparine stan-
brale, chirurgie intracrânienne récente, chirur- dard sont associées avec des protocoles précis.
gie médullaire ou oculaire récente < 3 mois,
EFFETS INDÉSIRABLES
traumatisme crânien ou cervical, HTA sévère
Risque hémorragique :
non contrôlée ( > 180/110 mmHg), accident – hémorragies mineures (5 à 10 %): gingivor-
vasculaire ischémique cérébral < 6 mois, ragies, épistaxis, saignements aux points de
hémorragie extériorisée viscérale, intervention ponction, hématomes cutanés ;
chirurgicale < 10 j, altérations constitution- – hémorragies majeures (4 à 5 %): intracrâ-
nelles ou acquises de l’hémostase, biopsie niennes (0,5 %), artérielles périphériques,
hépatique ou rénale ou aortographie par voie digestives, urogénitales, rétropéritonéales.
56 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :


COMPLICATIONS PRÉCOCES (3)
Complications mécaniques Péricardite aiguë
• Toujours penser à une fissuration du VG.
Intérêt majeur de la surveillance régulière • Un épanchement liquidien abondant à
par échocardiographie doppler pour déce- l’échocardiographie fait discuter l’arrêt
ler de telles complications.
des anticoagulants (transformation
hémorragique toutefois exceptionnelle).
Insuffisance mitrale (IM) aiguë par rupture • Évacuation par ponction péricardique
de pilier seulement en cas de signes de tam-
ponnade.
• En cas d’IM massive avec œdème aigu
pulmonaire ou choc cardiogénique résis- Thrombus intraventriculaire gauche
tant au traitement médicamenteux : chi- • Risques d’embolie périphérique.
rurgie mitrale en urgence (réparation ou • HÉPARINE STANDARD en IV à doses effi-
remplacement). caces (ratio TCA entre 2 et 3) pendant une
• En cas de stabilisation de l’état hémody- dizaine de j puis relais par un traitement
namique : bilan coronarographique puis antivitamines K (INR entre 2 et 3) à pour-
chirurgie différée de 24-48 h (réparation suivre jusqu’à disparition du thrombus
ou remplacement). vérifié par échocardiographie.
• Rarement bonne tolérance clinique et Surveillance échocardiographique itérative.
hémodynamique sous traitement médica-
menteux : chirurgie vers la 3e sem. (répa- • Le traitement antivitamine K est définitif
ration ou remplacement). en cas de :
– anévrisme du ventricule gauche ;
Rupture septale – dysfonction ventriculaire gauche
• Stabilisation hémodynamique initiale sévère ;
par molécules inotropes positives et vaso- – antécédents thromboemboliques.
dilatatrices.
• Fermeture chirurgicale de la brèche sep-
tale dont le délai est discuté par les
équipes chirurgicales.

Fissuration du ventricule gauche


Chirurgie en extrême urgence.

IDM étendu au ventricule droit

• Intérêt de l’angioplastie primaire (ou du


traitement fibrinolytique précoce) pour
limiter la taille de l’IDM.
• Arrêt des dérivés nitrés et diurétiques.
• Régime normosodé.
• Remplissage vasculaire sous contrôle des
pressions de remplissage et du débit car-
diaque (sonde de Swan-Ganz).
• Utilisation de molécules inotropes posi-
tives.
• Correction de troubles conductifs par
entraînement électrosystolique temporaire
idéalement atrioventriculaire.
THROMBOLYTIQUES Cardiologie 57

THROMBOLYTIQUES (3) – PHARMACOLOGIE (2)


INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Ne pas mélanger à d’autres substances médica-
Risque hémorragique accru en cas de traite- menteuses dans le flacon ni dans une per-
ment anticoagulant oral ou injectable ou antia- fusion.
grégant plaquettaire associé.

Traitement d’une hémorragie grave non contrôlée


Arrêt du traitement thrombolytique, de l’aspirine et de l’héparine.
Compression prolongée des abords vasculaires.
Traitement antifibrinolytique : acide tranexamique en IV lente (cf. Hémostatiques généraux
en cardiologie).
Neutralisation de l’héparine circulante par la protamine.
Correction des anomalies par transfusion selon les besoins (fibrinogène, plasma frais congelé,
culots globulaires).

Surveillance du traitement thrombolytique


Elle comprend :
– la surveillance de l’efficacité du traitement avec l’apparition de critères de réperméabilisa-
tion coronaire : l’incidence de la reperméabilisation coronaire est de 50 à 75 % dans les
3 premières h selon le thrombolytique utilisé ;
– la surveillance de la tolérance du traitement.
1. Clinique : disparition de la douleur angineuse. En cas de récidive angineuse (= réocclusion
dans 15 % des cas), une coronarographie est réalisée pour pratiquer une angioplastie de
sauvetage.
2. ECG : diminution voire disparition du sus-décalage du segment ST. Arythmies ventricu-
laires de reperfusion (extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, rythme idioventri-
culaire accéléré). Troubles conductifs. ECG pendant la perfusion, à la fin de la perfusion puis
toutes les 4 h pendant 24 h.
3. Biologie : CPK avec fraction CPKMB, myoglobine, troponine. Le pic de CPK est plus précoce
(< 4e h) qu’en cas d’IDM d’évolution spontanée. NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène/6 h
pendant 24 h.
4. Surveillance de la tolérance : surveillance des points de ponction, signes hémorragiques
latents ou patents. Échocardiographie + doppler pour évaluer la fonction systolique VG au
décours de la perfusion et éliminer un épanchement péricardique.
58 Cardiologie INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) AVEC ÉLÉVATION DU SEGMENT ST

INFARCTUS DU MYOCARDE : COMPLICATIONS TARDIVES


Syndrome de Dressler Insuffisance ventriculaire gauche
chronique
• Péricardite récidivante + épanchement • Rechercher une cause pouvant être trai-
pleural + douleurs articulaires diffuses tée chirurgicalement (anévrisme pariétal,
+ syndrome inflammatoire biologique. IM, rupture septale).
• Aspirine 2 à 3 g/j. Discuter une revascularisation par angio-
• Les AINS sont à éviter du fait du retard à plastie percutanée ou par pontage en cas
la cicatrisation du VG, du risque de rupture de lésions coronaires accessibles et de via-
bilité myocardique qu’il faut rechercher.
cardiaque et d’augmentation des résis-
tances coronaires. • Traitement médical maximal associant diu-
rétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion
Anévrisme pariétal du ventricule ou antagoniste des récepteurs de l’angioten-
sine II, bêtabloquant, antialdostérone ± AVK
gauche
± antiarythmique (CORDARONE).
• Traitement anticoagulant à vie (AVK) • Un défibrillateur cardiaque implantable
avec un INR souhaité entre 2 et 3. peut être indiqué.
• Un dispositif implantable avec fonction
• Rôle favorable des inhibiteurs de l’en-
de resynchronisation peut être indiqué.
zyme de conversion (ex : ZESTRIL, TRIATEC)
• Discuter l’indication d’une transplanta-
précocement prescrits. tion cardiaque chez des patients de moins
• Traitement chirurgical en cas d’ané- de 65 ans réfractaires au traitement médi-
vrisme compliqué (mortalité 20 %). cal maximal.

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation, ESC, 2012.
ANGOR DE PRINZMETAL OU ANGOR VASOSPASTIQUE Cardiologie 59

ANGOR DE PRINZMETAL OU ANGOR VASOSPASTIQUE


Définition Des posologies plus élevées peuvent être
Il s’agit d’une variété de spasme coronaire nécessaires en cas d’angor réfractaire.
caractérisé par un angor nocturne ou du • Un dérivé nitré d’action prolongée peut
petit matin, survenant cycliquement, quo- être associé : CORVASAL 4 mg, 1 cp. x 3/j.
tidiennement pendant une période déter- Le traitement antiangineux doit couvrir les
minée. Le diagnostic peut être confirmé moments de la journée où les douleurs se
lors d’une coronarographie par un test de produisent.
provocation du spasme (MÉTHERGIN). Spasme coronaire associé à des sténoses
coronaires significatives
Prise en charge initiale Le traitement médical sus-cité est indis-
• Hospitalisation en unité de soins inten- pensable.
sifs cardiologiques en urgence après trans- Les indications de revascularisation myo-
port médicalisé. cardique par angioplastie coronaire ou
• Surveillance indispensable du scope car- par pontage aorto-coronaire sont les
diaque. mêmes qu’en absence de spasme.
• Le traitement initial repose sur l’associa- En cas de pontage aorto-coronaire, un
tion d’un inhibiteur calcique per os et de geste de dénervation cardiaque peut être
dérivés nitrés IV. associé.
• Éviter les β-bloquants. Lutte contre les facteurs de risque
cardiovasculaires
Risques
• Arrêt du tabagisme, de l’alcool, de tout
• Infarctus du myocarde. médicament vasoconstricteur ou drogue
• Troubles du rythme ventriculaire. vasoconstrictrice (cocaïne, amphéta-
• Troubles de conduction atrioventricu- mines).
laire paroxystiques. • Normaliser la pression artérielle, équili-
• Mort subite. brer un diabète, traiter une hypercholesté-
Traitement de la crise rolémie, perte de poids si nécessaire. Évi-
ter le stress.
• Cf. Maladie coronaire stable. • Activité physique régulière et adaptée
Administration sublinguale d’un dérivé comme la marche, la natation et le vélo.
nitré d’action immédiate. Ex : NATISPRAY
Antiagrégants plaquettaires
0,30 mg ou ADALATE 10 mg : verser le
contenu d’une gél. sous la langue du Leur prescription est INDISPENSABLE à
patient allongé. chaque coronarien.

Traitement de fond après • Prévention des accidents thrombotiques


coronarographie systématique (notamment coronaires mais aussi céré-
Spasme coronaire sur des artères normales braux).
ou peu pathologiques ASPÉGIC 100 ou 250 mg : 1 sach./j.
• Les inhibiteurs calciques suivants per- PLAVIX 1 cp./j en cas de contre-indication
mettent de prévenir les spasmes chez vraie à l’aspirine.
90 % des patients : Surveillance
– inhibiteur calcique bradycardisant : BI- • Efficacité : clinique, Holter ECG avec ana-
TILDIEM 90 ou 120 mg : 1 cp. x 2/j ou ISOP- lyse du segment ST/24 h.
TINE 120 mg : 1 gél. x 2 à 3/j ; • Tolérance : pression artérielle debout/
– inhibiteur calcique type dihydropyri- couché, fréquence cardiaque, œdème des
dine : ADALATE 10 ou 20 mg : 1 cp. x 4/j. membres inférieurs.
60 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (1)


L’insuffisance cardiaque chronique est
Examens recommandés à titre
définie par l’incapacité du cœur à assurer diagnostique et étiologique
un débit suffisant aux besoins métabo- • Numération formule sanguine, pla-
liques et fonctionnels des différents quettes, ionogramme sanguin, TP, TCA,
organes. On distingue : urée, créatinine, calcémie, enzymes hépa-
tiques, ferritine, bilan thyroïdien, BNP ou
– l’insuffisance cardiaque à fraction NT-proBNP.
d’éjection réduite à savoir une FEVG • ECG, échodoppler cardiaque pour éva-
< 35 % : c’est l’insuffisance cardiaque sys- luer la FEVG et la cardiopathie sous-
jacente, radiographie pulmonaire.
tolique (60 % des cas) ;
• Pour des patients sélectionnés : IRM car-
– l’insuffisance cardiaque à fraction diaque, coronarographie, cathétérisme car-
d’éjection conservée à savoir une diaque droit/gauche, tests d’ischémie.
FEVG > 50 % : c’est l’insuffisance car-
Traitements de l’insuffisance cardiaque
diaque diastolique (40 % des cas) ; chronique symptomatique à fraction
– les patients avec une FEVG entre 35 et d’éjection réduite (NYHA II à IV) :
50 % sont plutôt à considérer dans leur insuffisance cardiaque systolique
prise en charge comme ayant une insuffi-
• 1re étape : diurétique pour supprimer
sance cardiaque systolique. les signes congestifs + IEC (ou ARA II
Les principaux objectifs du traitement si intolérance) + bêtabloquant + règles
hygiénodiététiques. L’IEC et le bêtablo-
sont [1] : quant sont prescrits en vue d’atteindre la
– réduire les symptômes et maintenir ou dose cible ou la dose maximale tolérée
améliorer la qualité de vie ; +++.
• 2e étape : si le patient présente encore
– prévenir les poussées d’insuffisance car- des symptômes NYHA II à IV, ajouter un
diaque ; antialdostérone si clairance créatinine
ⱖ 30 mL/min et kaliémie ⱕ 5 mmol/L.
– prévenir les hospitalisations itératives ; • 3e étape : après plusieurs semaines,
– prévenir les complications ; réévaluer les symptômes et la FEVG :
– si symptômes persistants NYHA II à IV
– réduire la mortalité qui répond à et FEVG ⱕ 35 % en rythme sinusal et FC
2 mécanismes principaux : l’insuffisance ⱖ 70/min : ajouter ivabradine,
cardiaque progressive et la mort subite, – si symptômes persistants NYHA II à IV
et FEVG ⱕ 35 %: indication possible d’une
souvent d’origine rythmique. nouvelle association sacubitril/valsartan
(association souhaitable avec un bêtablo-
Classification NYHA quant, pas d’association avec un ARA II
supplémentaire, initiation uniquement au
moins 36 h après arrêt d’un IEC),
Elle est couramment utilisée et repose sur – si symptômes persistants NYHA II à IV
les symptômes et la capacité à l’exercice. et FEVG ⱕ 35 % en ACFA : ajouter
digoxine .
Elle permet d’évaluer la sévérité de l’insuf- • 4e étape : sous IEC ou ARA II + bêtablo-
fisance cardiaque et aide à la stratégie thé- quant + diurétique + antialdostérone
rapeutique. + ivabradine, si les symptômes persistent
• Stade I : absence de gêne sauf pour des (NYHA II à IV) avec une FEVG ⱕ 35 % :
efforts importants inhabituels. – et durée du QRS ⱖ 120 ms : res-
ynchronisation à discuter,
• Stade II : limitation survenant à l’effort – et durée du QRS < 120 ms : défibrilla-
(marche rapide, montée des escaliers). teur implantable à discuter.
• Stade III : limitation des gestes de la vie • 5e étape : si les symptômes persistent
courante malgré toutes les étapes précédentes, envi-
sager digoxine + dinitrate d’isosorbide.
• Stade IV : gêne au moindre effort ou dys-
Discuter assistance circulatoire ± trans-
pnée permanente au repos. plantation cardiaque.
BÊTABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Cardiologie 61

BÊTABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (1)


Carvédilol
KREDEX
Dose test de 3,125 mg puis augmentation 28 cp. séc. 6,25 mg 4,33 I 65 % 0,15
progressive jusqu’à la dose 28 cp. séc. 12,5 mg 4,33 I 65 % 0,15
maximale tolérée par le patient 28 cp. séc. 25 mg 4,33 I 65 % 0,15
Dose cible 25 mg x 2/j si poids < 85 kg
et 50 mg x 2/j si poids > 85 kg
À prendre au moment des repas

Bisoprolol
CARDENSIEL
Dose initiale 1,25 mg x 1/j 30 cp. 1,25 mg 5,16 I 65 % 0,17
Dose cible 10 mg x 1/j 90 cp. 1,25 mg 14,58 I 65 % 0,16
30 cp. séc. 2,5 mg 5,16 I 65 % 0,17
90 cp. séc. 2,5 mg 14,58 I 65 % 0,16
30 cp. séc. 3,75 mg 5,16 I 65 % 0,17
30 cp. séc. 5 mg 3,54 I 65 % 0,12
30 cp. séc. 7,5 mg 5,16 I 65 % 0,17
30 cp. séc. 10 mg 5,16 I 65 % 0,17

Métoprolol
SELOZOK LP
Dose initiale 23,75 mg x 1/j 28 cp. 23,75 mg 17,05 I 65 % 0,61
Dose cible 190 mg x 1/j 28 cp. 95 mg 17,05 I 65 % 0,61
28 cp. 190 mg 17,05 I 65 % 0,61

Nébivolol
NÉBILOX
Dose initiale 1,25 mg x 1/j 30 cp. quadriséc. 5 mg 6,17 I 65 % 0,21
Dose cible 10 mg x 1/j 90 cp. quadriséc. 5 mg 18,33 I 65 % 0,20
62 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (2)


Diurétiques – Trandolapril : dose cible 4 mg en
Ils sont utilisés en cas de surcharge hydro- 1 prise/j.
sodée quand des signes congestifs sont
Bêtabloquants
présents. Ils améliorent rapidement la dys-
pnée et la tolérance à l’effort. Ils ne rédui- Ils sont recommandés chez tous les
sent pas les hospitalisations pour insuffi- patients avec une FEVG ⱕ 40 % en asso-
sance cardiaque ni le risque de mortalité. ciation aux IEC.
• Les diurétiques de l’anse sont utilisables Ils diminuent la mortalité, le nombre
dans toutes formes d’insuffisance car- d’hospitalisations, les poussées d’insuffi-
diaque et quelle que soit la fonction sance cardiaque et améliorent le statut
rénale. Furosémide (LASILIX) : 20 à 60 mg/j fonctionnel et la fraction d’éjection.
(stades II et III), jusqu’à 80 à 160 mg/j, 䉴 Précautions d’emploi
voire plus (stade IV). Il faut penser à la sup- • Ils doivent être débutés chez des
plémentation potassique. Leur posologie patients stables en consultation spéciali-
doit être adaptée à l’évolution des signes sée, ou après décompensation cardiaque
cliniques pour ne pas entraîner une récente sous surveillance hospitalière.
deshydratation et/ou une aggravation de • En commençant à faible dose et en aug-
la fonction rénale. mentant progressivement (par paliers de
• Les diurétiques thiazidiques peuvent 7 à 15 j) jusqu’à la dose cible ou la dose
être utilisés dans l’insuffisance cardiaque maximale tolérée.
modérée et quand la clairance de la créati- • Sous surveillance régulière +++. Une
nine est > 30 mL/min. Ils peuvent être uti- fatigue peut apparaître au début du traite-
lisés en association avec les diurétiques ment mais ne doit pas conduire à arrêter
de l’anse pour une action synergique. les bêtabloquants. En cas de signes
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) congestifs adapter les doses de diuré-
tiques ± diminuer les doses de bêtablo-
Ils sont recommandés en 1re intention
quants.
chez tous les patients avec une FEVG
• Les contre-indications sont l’asthme, la
ⱕ 40 %.
bradycardie et l’hypotension symptoma-
Ils diminuent la mortalité et améliorent la
tiques.
qualité de vie quels que soient l’étiologie
et le degré de l’insuffisance cardiaque. 䉴 Quatre bêtabloquants utilisés
Ils doivent être augmentés progressive- préférentiellement
ment jusqu’à la dose cible ou la dose • Alpha-bêtabloquant, carvédilol (KREDEX) :
maximale tolérée. On surveillera réguliè- bêtabloquant non cardioselectif aux pro-
rement la kaliémie, la fonction rénale et la priétés vasodilatatrices et antioxydantes.
pression artérielle. Les insuffisants car- Dose initiale 1/2 cp. à 6,25 mg x 2/j. Dose
diaques tolèrent souvent des pressions cible 25-50 mg x 2/j.
artérielles systoliques inférieures à • Bisoprolol (CARDENSIEL) : bêtabloquant
100 mmHg. cardioselectif. Dose initiale 1,25 mg x 1/j.
– Énalapril (RENITEC) : débuter par 2,5 mg Dose cible 10 mg x 1/j.
x 2/j. Dose cible : 10-20 mg x 2/j. • Succinate de métoprolol (SELOZOK LP) :
– Ramipril (TRIATEC) : débuter par 2,5 mg bêtabloquant cardioselectif. Dose initiale
en 1 prise/j. Dose cible : 5 mg x 2/j. 23,75 mg x 1/j. Dose cible 190 mg x 1/j.
– Captopril : dose cible 50 mg x 3/j. • Nébivolol (NEBILOX) : bêtabloquant car-
– Lisinopril : dose cible 20-35 mg en dioselectif. Dose initiale 1,25 mg x 1/j.
1 prise/j. Dose cible 10 mg x 1/j.
BÊTABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Cardiologie 63

BÊTABLOQUANTS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (2) –


PHARMACOLOGIE
PROPRIÉTÉS Posologie augmentée jusqu’à la dose
β-bloquants cardiosélectifs sans activité sympa- maximale tolérée par le patient.
thomimétique intrinsèque mais avec effet stabi- Réduire la dose ou interrompre le traitement
lisant de membrane. Propriétés antioxydantes en cas d’intolérance.
et vasodilatatrices. Dans l’insuffisance car- Diminution des doses chez le sujet âgé.
diaque, augmentation de la fraction d’éjection Surveillance de la fonction rénale, particulière-
et diminution de la mortalité. ment en cas de PA limite, d’atteinte vasculaire
Le carvédilol a une activité alpha-bloquante diffuse ou d’insuffisance rénale préexistante.
supplémentaire. Diabétiques : les ␤-bloquants peuvent mas-
quer les signes d’hypoglycémie et en augmen-
INDICATIONS ter la sévérité.
Traitement de l’insuffisance cardiaque chro- Angor de Prinzmetal : risque de déclenchement
nique symptomatique de classe NYHA II, III ou de crises d’angor.
IV chez les patients euvolémiques, à distance Psoriasis : risque d’aggravation.
de poussées en association avec le traitement ATCD de thrombopénie sévère : utilisation
conventionnel (diurétiques, inhibiteurs de déconseillée.
l’enzyme de conversion).
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Hypotension, signes congestifs d’insuffisance
Grossesse, allaitement. cardiaque, choc, bradycardie, troubles
Insuffisance cardiaque en phase instable et conductifs.
choc cardiogénique. Altération de la fonction rénale.
Dysfonction sinusale et BAV de haut degré non Bronchospasme.
appareillé. Thrombopénie.
Hypotension. Autres : augmentation de la sensibilité aux
Hypersensibilité au bêtabloquant. allergènes et de la gravité des réactions ana-
Asthme, BPCO. phylactiques, réduction de la sécrétion lacry-
male, étourdissements, troubles de conscience,
Artériopathie oblitérante sévère des membres
crises convulsives (surdosage), diarrhée, vomis-
inférieurs et phénomène de Raynaud.
sements, hyperglycémie.
Insuffisance hépatique sévère.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Associations contre-indiquées : médicaments
Traitement instauré en milieu hospitalier : dose inotropes négatifs, antiarythmiques de classe
test (avec examen clinique toutes les heures Ia et Ic, clonidine et cimétidine (inhibiteur
pendant 4 h et ECG à la 4e h) en l’absence d’in- enzymatique).
tolérance (fréquence cardiaque < 50/min, pres- Médicaments chronotropes et dromotropes
sion artérielle systolique < 85 mmHg, appari- négatifs.
tion de signes congestifs). Médicaments hypotenseurs.
Augmentation très progressive par paliers d’au Inducteurs enzymatiques.
moins 15 j sous surveillance médicale stricte. Digoxine : majoration de la digoxinémie.
64 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (3)


Antagonistes de l’aldostérone 䉴 Ivabradine
(antialdostérones) L’ivabradine entraîne une diminution dose-
Ils sont recommandés chez les patients au dépendante de la fréquence cardiaque
stade II à IV NYHA avec une FEVG ⱕ 35 %, sans action sur la contractilité myocar-
qui restent symptomatiques sous IEC dique. Elle est recommandée dans le trai-
+ bêtabloquant, avec une kaliémie tement de l’insuffisance cardiaque chro-
ⱕ 5 mmol/L et une clairance de la créati- nique qui reste symptomatique (stade II
nine ⱖ 30 mL/min. à IV NYHA) avec une FEVG ⱕ 35 % chez
L’ajout de spironolactone ou d’éplérénone au des patients en rythme sinusal ⱖ 70/min,
traitement standard s’avère efficace pour en association au traitement conven-
réduire la mortalité et le nombre d’hospitali- tionnel comportant IEC + bêtabloquant
sations pour insuffisance cardiaque. + antialdostérone, ou en cas de contre-
Les principaux effets indésirables sont indication ou intolérance aux bêtablo-
l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale quants.
(gynécomastie avec la spironolactone). Ses principaux effets indésirables sont
La kaliémie et la créatininémie sont à surveil-
rythmiques (ACFA, bradycardie, allonge-
ler avant mise en route du traitement,
ment QT), une élévation tensionnelle et
quelques j après l’instauration du traitement,
des phosphènes.
régulièrement sous traitement et après
PROCORALAN : commencer à 5 mg x 2/j et
chaque adaptation posologique. Si kaliémie
ⱖ 5,5 mmol/L, arrêter le traitement. à augmenter si besoin après 2 sem. à
Spironolactone (ALDACTONE) : débuter à 7,5 mg x 2/j si la FC reste ⱖ 60/min.
25 mg x 1/j. Dose cible : 25-50 mg x 1/j. 䉴 Sacubitril/Valsartan

Éplérénone (INSPRA) : débuter à 25 mg Cette nouvelle association est indiquée dans


x 1/j. Dose cible : 50 mg x 1/j. le traitement de l’insuffisance cardiaque
Autres traitements médicamenteux chronique symptomatique à fraction d’éjec-
au bénéfice moindre tion réduite, notamment chez les patients en
䉴 Antagonistes des récepteurs échec de traitement ou en cas de contre-indi-
de l’angiotensine II ou ARA II cation aux alternatives thérapeutiques. Son
Ils peuvent être associés aux bêtablo- action simultanée sur l’augmentation des
quants. Leur bénéfice est moins certain que peptides natriurétiques et sur l’inhibition des
celui des IEC mais leur tolérance est meilleure. effets de l’angiotensine II a montré une
Le losartan (COZAAR), le valsartan (TAREG) et réduction de 20 % de la mortalité cardiovas-
le candésartan (ATACAND) sont ainsi recom- culaire et des hospitalisations pour insuffi-
mandés quand la FEVG est ⱕ 40 % : sance cardiaque par rapport à des patients
– en cas d’intolérance vraie aux IEC ; traités par énalapril.
– en association aux IEC en cas d’intolé- Association contre-indiquée avec un IEC
rance aux antialdostérones. (risque accru d’angio-œdème). Ne pas asso-
Attention à l’hyperkaliémie en cas d’asso-
cier avec un autre ARA II que le valsartan. Ses
ciation IEC + ARA II . L’association IEC principaux effets indésirables sont une
+ ARA II + antialdostérone est contre- hyperkaliémie, une hypotension artérielle et
indiquée. une altération de la fonction rénale.
Valsartan (TAREG) : débuter à 40 mg x 2/j. ENTRESTO : commencer à 1 cp. à
Dose cible : 160 mg x 2/j. 49 mg/51 mg x 2/j pour essayer d’at-
Candésartan (ATACAND) : débuter à 4 ou teindre en 2 à 4 sem. 1 cp. à 97 mg/
8 mg x 1/j. Dose cible : 32 mg x 1/j. 103 mg x 2/j en fonction de la tolérance
Losartan (COZAAR) : débuter à 50 mg x 1/j. du patient (pression artérielle, kaliémie,
Dose cible : 150 mg x 1/j. fonction rénale).
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 65

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (1)


Bénazépril
CIBACÈNE
5 à 10 mg/j en 1 prise (max : 20 mg) 30 cp. séc. 5 mg 3,99 I 65 % 0,13
90 cp. séc. 5 mg 11,06 I 65 % 0,12
30 cp. 10 mg 4,06 I 65 % 0,14
90 cp. 10 mg 11,81 I 65 % 0,13

Captopril
CAPTOPRIL
25 à 100 mg/j en 2 à 3 prises en dehors 30 cp. quadriséc. 25 mg 4,29 I 65 %
des repas (max : 150 mg) 90 cp. quadriséc. 25 mg 11,97 I 65 %
30 cp. séc. 50 mg 4,29 I 65 %
90 cp. séc. 50 mg 12,45 I 65 %
NOYADA
E. 0,1 mg/kg/prise x 3/j 1 fl. 100 mL (5 mg/ HOP I
E. insuffisant rénal, N. : 0,05 mg/kg/prise 5 mL)
x 3/j 1 fl. 100 mL (25 mg/ HOP I
A. idem CAPTOPRIL 5 mL)
Personne âgée : posologie initiale 6,25
mg x 2/j à adapter ensuite
IR terminale : 6,25 mg/j max

Énalapril
RENITEC
5 à 20 mg/j en 1 à 2 prises (max : 80 mg 28 cp. 5 mg 2,62 I 65 % 0,09
dans l’HTA) 28 cp. 20 mg 3,80 I 65 % 0,14

Fosinopril
FOSINOPRIL
10 à 20 mg/j en 1 prise 30 cp. séc. 10 mg 4,06 I 65 % 0,14
90 cp. séc. 10 mg 11,81 I 65 % 0,13
30 cp. séc. 20 mg 4,06 I 65 % 0,14
90 cp. séc. 20 mg 11,81 I 65 % 0,13

Lisinopril
ZESTRIL
Posologie initiale : 5-10 mg/j en 1 prise 28 cp. séc. 5 mg 3,22 I 65 % 0,12
Posologie d’entretien : 20-80 mg/j 28 cp. séc. 20 mg 5,76 I 65 % 0,21
en 1 prise
66 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (4)


䉴 Dérivés nitrés d’angor chez les patients insuffisants car-
Ils ont l’AMM dans le traitement de l’insuf- diaques.
fisance cardiaque chronique en associa- 䉴 AINS, coxibs

tion aux autres traitements, avec une À éviter à cause d’une rétention hydroso-
action uniquement symptomatique. Sur- dée possible et d’un risque d’aggravation
veiller la pression artérielle avec un risque d’une insuffisance rénale et de l’insuffi-
d’hypotension. sance cardiaque.
Traitements médicamenteux non Traitements non médicamenteux
recommandés Les deux techniques suivantes peuvent
䉴 Statines
être associées chez un même patient.
Aucun bénéfice démontré dans l’insuffi- 䉴 Défibrillateur implantable [2]

sance cardiaque chronique. Il est proposé en prévention secondaire et


䉴 Antithrombotiques
primaire pour éviter la mort subite par
Aucun bénéfice démontré sur la morbi- fibrillation ventriculaire ou tachycardie
mortalité à initier un traitement anticoagu- ventriculaire chez des patients insuffisants
lant oral dans l’insuffisance cardiaque, en cardiaques sélectionnés.
dehors des patients en ACFA. 䉴 Resynchronisation ventriculaire

Bien entendu, si l’insuffisance cardiaque L’implantation d’un stimulateur biventricu-


est liée à une cardiopathie ischémique, laire permet, chez des patients sélec-
l’aspirine est indiquée. tionnés, de resynchroniser la contraction
䉴 Antiarythmiques
ventriculaire et d’augmenter le débit car-
Risque pro-arythmique de tous les antia- diaque. Son utilisation est associée à une
rythmiques. Seule l’amiodarone n’a pas amélioration de la qualité de vie et du sta-
d’effet inotrope négatif et n’augmente pas tut fonctionnel. Ses effets sur la mortalité
la mortalité. ne sont pas encore formels.
䉴 Inhibiteurs calciques La sélection des patients est précise et
• Peuvent aggraver une insuffisance car- dépend de la FEVG, du statut fonctionnel
diaque (sauf amlodipine, félodipine) à cause NYHA, du traitement médical déjà prescrit
de leur effet inotrope négatif. et de la présence d’un asynchronisme
• Amlodipine et félodipine peuvent être utili- apprécié à l’ECG ou en échodoppler car-
sées en cas d’hypertension artérielle ou diaque (cf. chapitre correspondant).

Prescription

• Bisoprolol 10 mg : 1 cp./j


• Spironolactone 25 à 50 mg : 1 cp./j
• Sacubritril + valsartan (ENTRESTO) : 24/26, 49/51, 97/103 mg (dose cible)
• En fonction des signes d’insuffisance cardiaque : furosémide (20 à 1 000 mg/j)
Traitement à vie
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 67

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (2)


Périndopril
COVERSYL
2,5 à 10 mg/j en 1 prise en dehors des 30 cp. séc. 2,5 mg 4,06 I 65 % 0,14
repas 90 cp. séc. 2,5 mg 11,81 I 65 % 0,13
NB : attention dosages génériques 30 cp. séc. 5 mg 4,06 I 65 % 0,14
⬆ COVERSYL 90 cp. séc. 5 mg 11,81 I 65 % 0,13
Équivalences : 30 cp. séc. 10 mg 4,06 I 65 % 0,14
COVERSYL 2,5 mg 씮 périndopril 2 mg 90 cp. séc. 10 mg 11,81 I 65 % 0,13
COVERSYL 5 mg 씮 périndopril 4 mg
COVERSYL 10 mg 씮 périndopril 8 mg

Quinapril
ACUITEL
5 à 20 mg/j en 1 à 2 prises (max : 28 cp. séc. 5 mg 3,94 I 65 % 0,14
40 mg) 90 cp. séc. 5 mg 11,72 I 65 % 0,13
28 cp. séc. 20 mg 3,80 I 65 % 0,14
90 cp. séc. 20 mg 11,81 I 65 % 0,13

Ramipril
TRIATEC
2,5 à 5 mg/j en 1 prise (max : 10 mg) 30 cp. 1,25 mg 4,86 I 65 % 0,16
90 cp. 1,25 mg 13,69 I 65 % 0,15
100 cp. 1,25 mg HOP I
30 cp. séc. 2,5 mg 5,68 I 65 % 0,19
90 cp. séc. 2,5 mg 16,12 I 65 % 0,18
100 cp. séc. 2,5 mg HOP I
30 cp. séc. 5 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. séc. 5 mg 18,33 I 65 % 0,20
100 cp. séc. 5 mg HOP I
30 cp. séc. 10 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. séc. 10 mg 18,33 I 65 % 0,20
68 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (5)


Formes cliniques Maladie coronaire stable et insuffisance
Le traitement étiologique, quand il est pos- cardiaque
sible, est impératif : cure d’une valvulopa- – Optimiser la dose de bêtabloquant.
– En cas d’intolérance au bêtabloquant :
thie, revascularisation coronaire, etc.
amlodipine ou ivabradine ou dérivé nitré
Insuffisance cardiaque asymptomatique d’action prolongée.
avec FEVG réduite ⱕ 40 % – Si angor persistant, associer 2 antiangi-
neux : associer bêtabloquant + amlodipine
Les IEC ou ARA II, bêtabloquants et antial- ou ivabradine ou dérivé nitré d’action pro-
dostérones décrits ci-dessus restent longée.
indiqués pour éviter l’évolution de l’insuf-
Traitements de l’insuffisance cardiaque
fisance cardiaque, même en l’absence de
chronique à fraction d’éjection
symptôme. conservée : insuffisance cardiaque
diastolique
Cas du sujet âgé
• Aucun traitement à ce jour n’a démontré
La prise en charge reste la même et quel une réduction de morbimortalité dans l’in-
que soit le sexe. Les traitements devront suffisance cardiaque diastolique.
être adaptés à la fonction rénale souvent • Cette forme d’insuffisance cardiaque est
altérée chez la personne âgée. souvent diagnostiquée à un âge avancé,
dans le cadre d’une HTA ou d’une fibrilla-
Fibrillation atriale et insuffisance cardiaque tion atriale, ou plus rarement d’une cardio-
– Bêtabloquant ou digoxine en cas d’into- pathie ischémique.
lérance. • Les inhibiteurs calciques bradycardi-
– L’association bêtabloquant + digoxine sants type vérapamil ont montré une cer-
est possible pour contrôler une cadence taine efficacité dans l’amélioration des
ventriculaire rapide. symptômes et de la capacité à l’effort. Ils
– En cas d’ACFA mal tolérée,une cardio- peuvent être utiles pour ralentir une ACFA
version par choc électrique ou amiodarone ou pour traiter une HTA.
• Les diurétiques peuvent être prescrits
est possible.
comme dans l’insuffisance cardiaque sys-
– Contre-indication de la dronédarone. tolique, avec cependant une grande pru-
HTA et insuffisance cardiaque dence pour ne pas déstabiliser le VG.
• Les IEC ou ARA II faciliteraient la relaxa-
– Adapter les doses de bêtabloquants, tion et amélioreraient le remplissage ven-
diurétiques, IEC (ou ARA II), ajouter antial- triculaire gauche.
dostérone si besoin en l’absence d’ARA II. • Les bêtabloquants peuvent être utilisés
– Possibilité d’associer amlodipine. en particulier en cas d’ACFA.
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 69

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (3)


Trandolapril
ODRIK
2 mg/j en 1 prise (max : 4 mg) 28 gél. 2 mg 3,80 I 65 % 0,14
90 gél. 2 mg 11,81 I 65 % 0,13
28 gél. 4 mg 5,75 I 65 % 0,21
90 gél. 4 mg 18,07 I 65 % 0,20

Zofénopril
ZOFÉNIL
7,5 à 60 mg/j en 1 prise 30 cp. 7,5 mg 9,11 I 65 % 0,30
30 cp. 15 mg 9,11 I 65 % 0,30
90 cp. 15 mg 27,04 I 65 % 0,30
30 cp. 30 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 30 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 60 mg 9,11 I 65 % 0,30
70 Cardiologie INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (6)


Importance de la prise en charge • Une restriction hydrique à 1,5 L/j peut
des comorbidités être utile en cas de symptômes sévères
Anémie, asthme, BPCO, cachexie, cancer, (stade III-IV NYHA), surtout en cas d’hypo-
dépression, diabète, goutte, dysfonction natrémie. C’est inutile en cas de symp-
érectile, HTA, carence martiale, syndrome tômes modérés.
cardiorénal, obésité, adénome de pros- • Arrêt du tabac, pas de consommation
tate, SAS. excessive d’alcool.
Prise en charge nutritionnelle • Une activité physique modérée mais
et physique/Éducation du patient régulière est encouragée pour améliorer la
capacité à l’effort et les symptômes
• La consommation de sel doit être limitée
(marche, vélo, natation). Un programme
pour éviter la rétention hydrosodée en
multidisciplinaire de réadaptation car-
particulier chez les patients symptoma-
tiques stade III-IV NYHA. diaque dans un centre spécialisé est
• Il s’agit de ne pas consommer en excès recommandé.
les aliments riches en sel suivants : • Bien expliquer au patient la pathologie,
– le pain et les biscottes ordinaires, les symptômes, le traitement, l’importance
– toutes les charcuteries, de la bonne observance et d’un suivi régu-
– les poissons séchés, salés ou fumés, lier. Bien expliquer les symptômes de
– les crustacés et les coquillages, rétention hydrosodée qui justifient une
– les conserves, y compris les sucrées et consultation rapide ou une augmentation
les plats cuisinés, du traitement diurétique par le patient lui-
– les eaux gazeuses : Vichy, Vals, Badoit, même (éducation thérapeutique +++).
etc. Le Perrier, contenant très peu de sel, • Vaccinations contre la grippe et le pneu-
est autorisé. mocoque.

CONSENSUS
[1] Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary,
ESC, 2005.
[2] Indications du défibrillateur automatique implantable ventriculaire. Mise à jour de la ver-
sion française, SFC, 2006.
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) Cardiologie 71

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (4) –


PHARMACOLOGIE
PROPRIÉTÉS – ClCr ⱖ 70 mL/min : posologie moyenne ;
Inhibition de la kinininase II (enzyme respon- – ClCr ⱖ 30 mL/min : 1/2 de la posologie
sable de la conversion d’angiotensine I en moyenne ;
angiotensine II et de la dégradation de la bra- – ClCr ⱖ 10 mL/min : 1/8 à 1/4 de la posolo-
dykinine). Action inhibitrice sur les systèmes gie moyenne ;
– ClCr ⱕ 10 mL/min : 2,5 mg de RENITEC ou
rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) circu-
2 mg de COVERSYL le jour de la dialyse ou
lants et tissulaires. Augmentation de la bradyki- 0,5 mg/j d’ODRIK.
nine et des prostaglandines vasodilatatrices. Pas d’adaptation à la clairance de la créatinine
Diminution de la stimulation sympathique. avec le fosinopril.
Action hémodynamique (vasodilatation arté- Insuffisance cardiaque, sujet âgé, pression arté-
rielle et veineuse) et neurohormonale avec rielle initialement basse : débuter à faible posolo-
effet structural (action antiproliférative sur les gie (1/8 à 1/4 de la posologie moyenne) et aug-
cellules musculaires cardiaques et vasculaires). menter progressivement sous surveillance stricte.
Dans l’HTA : néphroprotection chez le diabétique, Déplétion hydrosodée : diminuer, voire inter-
régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche rompre transitoirement les diurétiques
et association synergique avec les diurétiques. HTA réno-vasculaire : utilisation prudente, en
Élimination par voie rénale sauf trandolapril général avant une revascularisation.
(33 % rénale et 66 % hépatique) et fosinopril
EFFETS INDÉSIRABLES
(50 % rénale et 50 % hépatique).
Hypotension artérielle brutale (surtout effet de
Absorption du captopril et du perindopril dimi-
1re dose et en cas d’insuffisance cardiaque ou
nuée de 30 % par l’alimentation.
d’hypovolémie).
INDICATIONS Hypotension orthostatique.
Hypertension artérielle : tous les inhibiteurs de l’en- Toux sèche (10 à 20 %).
zyme de conversion et les associations avec l’hy- Hyperkaliémie (effet antialdostérone).
drochlorothiazide (après l’échec d’une monothé- Insuffisance rénale (favorisée par l’hypovolé-
rapie). mie et les AINS) (rechercher une sténose bilaté-
Insuffisance cardiaque : captopril, énalapril, rale des artères rénales ++).
fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, Troubles digestifs banals : diarrhée, nausées,
ramipril. gastralgies, douleurs abdominales.
Post-infarctus : captopril, lisinopril, ramipril, Céphalées, crampes musculaires, asthénie.
trandolapril. Réactions d’hypersensibilité (nécessitent l’arrêt
Il semble toutefois que l’effet dans l’insuffi- du traitement) : rash cutané, flush, urticaire,
sance cardiaque et le post-infarctus soit un effet œdème de Quincke (< 1/1 000).
de classe (non lié au type d’inhibiteur de l’en- Spécifiques au captopril (du fait d’un groupe-
zyme de conversion). ment thiol) : agueusie, leucopénie et thrombo-
CONTRE-INDICATIONS pénie (surtout en cas de connectivites ou de
Grossesse : accidents néonataux (surtout 2e et traitement par immunosuppresseurs), protéinu-
3e trim.). rie et syndrome néphrotique (glomérulo-
Allaitement : passage dans le lait maternel néphrite extramembraneuse).
(très faible). INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Allergie. Diurétiques : risque d’insuffisance rénale avec
Sténose bilatérale des artères rénales. les thiazidiques et les diurétiques de l’anse, et
Hémodialyse avec membranes à haute per- d’hyperkaliémie avec les épargneurs de
méabilité (polyacrylonitrile) : risque de réaction potassium et les ARA II.
anaphylactoïde. Apports potassiques : sous stricte surveillance.
Associations avec l’hydrochlorothiazide : AINS : association contre-indiquée.
– ClCr < 30 mL/min ; Autres antihypertenseurs : majoration du
– allergie aux sulfamides ; risque d’hypotension.
– insuffisance hépatique sévère ; Héparine : majoration du risque d’hyperka-
– hypokaliémie et hyponatrémie réfractaires ; liémie.
– hyperuricémie symptomatique. Lithium : majoration de la lithémie.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Immunosuppresseurs : association contre-
Insuffisance rénale : adapter la posologie à la indiquée avec le CAPTOPRIL.
clairance de la créatinine (surveillance stricte Association déconseillée avec les antidépres-
de la fonction rénale). Schématiquement : seurs imipraminiques et les antipsychotiques.
72 Cardiologie ASSOCIATION ARA II ET INHIBITEUR DE LA NÉPRILYSINE

ASSOCIATION ARA II ET INHIBITEUR DE LA NÉPRILYSINE


Valsartan + sacubitril
ENTRESTO
Chez l’insuffisant rénal et hépatique ou en 28 cp. 24 mg/26 mg 72,12 I 65 % 2,58
cas d’intolérance : 1 cp. 24/26 mg x 2/j
Posologie usuelle : 1 cp. 49/51 mg x 2/j 56 cp. 49 mg/51 mg 142,67 I 65 % 2,55
Max : 1 cp. 97/103 mg x 2/j 56 cp. 97 mg/103 mg 142,67 I 65 % 2,55

PROPRIÉTÉS Insuffisance hépatique sévère.


Association complémentaire d’un ARA II et 2e et 3e trimestres de grossesse.
d’un inhibiteur de la néprilysine.
Le sacubitril permet une augmentation des EFFETS INDÉSIRABLES
concentrations de GMPc, messager hormonal, Troubles de l’état général : fatigue, asthénie,
ce qui entraîne vasodilatation, natriurèse, diu- vertiges, céphalées, syncope.
rèse, augmentation de la filtration glomérulaire Troubles dermatologiques : prurit, rash, angio-
et du débit sanguin rénal ainsi que des effets œdème.
anti-hypertrphiques et antifibrotiques. Troubles gastro-intestinaux : diarrhées, nau-
INDICATIONS
sées, gastrite.
Traitement de l’insuffisance cardiaque chro- Troubles rénaux : insuffisance rénale aiguë.
nique symptomatique à fraction d’éjection Troubles cardiovasculaires : hypotension.
réduite. Troubles respiratoires : toux.
CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Angio-œdème héréditaire, idiopathique ou lié IEC : respecter un délai de 36 h minimum entre
à un traitement antérieur par IEC ou ARA II. la prise des 2 médicaments.
RESYNCHRONISATION CARDIAQUE Cardiologie 73

RESYNCHRONISATION CARDIAQUE
Dispositifs implantables actuellement • Sur la fonction diastolique : temps de remplis-
utilisés sage du VG allongé.
Ils ont des fonctions : • Diminution de la fuite mitrale.
– de stimulation cardiaque ; • Diminution du remodelage.
– de défibrillation cardiaque ; Modalités
– de resynchronisation cardiaque.
Anesthésie locale. Abord de la veine sous-cla-
Ces fonctions peuvent être seules ou associées
vière (droite).
entre elles si besoin, au sein du même disposi-
Mise en place d’une sonde de resynchronisa-
tif implantable.
tion dans le ventricule droit au contact du ven-
Principales indications tricule gauche afin de resynchroniser les
contractions du ventricule gauche avec celles
L’insuffisance cardiaque chronique est la princi-
du ventricule droit.
pale indication, quand l’espérance de vie est Cette sonde est le plus souvent associée à des
supérieure à 1 an. Le bénéfice de la resynchro- sondes de stimulation intra-atriale droite et
nisation y a été démontré dans les critères sui- intraventriculaire droite. Elle peut être aussi
vants : associée à une sonde de défibrillation.
– cardiopathie dilatée (ischémique ou non)
Implantation du boîtier de stimulation avec
avec diamètre télédiastolique du VG > 55 mm,
fonction de resynchronisation, sous la peau en
FEVG < 30-35 %, classe III/IV NYHA, réfractaire
au traitement médical optimal, et présence région pectorale.
d’un asynchronisme ventriculaire avec un QRS Le plus souvent, couverture antibiotique antis-
> 120 ms de morphologie BBG ; taphylococcique pendant 12 à 24 h.
– cardiopathie dilatée (ischémique ou non) Complications
avec diamètre télédiastolique du VG > 55 mm,
FEVG < 30 %, classe II NYHA, et présence d’un 䉴 Précoces
asynchronisme ventriculaire avec un QRS • Hémothorax, pneumothorax.
> 130 ms de morphologie BBG. • Tamponnade.
Les patients en rythme sinusal en tirent un plus • Hématome de loge.
grand bénéfice. • Infection.
D’autres indications sont moins formelles à ce • Déplacement des sondes.
jour et ne seront pas détaillées. • Thrombose veineuse du membre supérieur.
䉴 Tardives
Mécanismes d’action • Dysfonction
• Sur la fonction systolique : augmentation du • Usure des piles du boîtier.
débit, meilleure coordination de la contraction • Endocardite sur sonde.
du VG, raccourcissement du temps de contrac- • Syndrome du « pacemaker » (asynchronisme
tion du VG. atrioventriculaire).
74 Cardiologie DIGITALIQUES – INTOXICATION

DIGITALIQUES – INTOXICATION
Traitement préventif Traitement spécifique
• Respect des contre-indications des digi- • En présence de critères de mauvais pro-
taliques. nostic, on aura recours en 1re intention à
• Tenir compte des interactions médica- l’immunothérapie spécifique par immuno-
menteuses et des facteurs majorant la globulines antidigitaliques ovines frag-
toxicité des digitaliques. ments Fab (prendre contact avec le centre
• Éducation : connaissance des signes de antipoison).
• Immunoglobulines à administrer préco-
surdosage et surveillance biologique régu-
cement dès les prélèvements biologiques
lière (ionogramme sanguin et taux
effectués (après éventuellement une dose
sériques si besoin).
test à la recherche d’une allergie).
Traitement curatif En l’absence d’immunothérapie
Mesures générales • Bradycardie et troubles conductifs : atro-
• Hospitalisation en urgence en USIC. pine 0,5 à 1 mg en IVD ou sonde d’entraî-
nement électrosystolique.
• Monitorage cardiaque et tensionnel.
• Antiarythmique de classe Ib, lidocaïne
• Voie veineuse périphérique de bon
(XYLOCARD) : bolus de 1 mg/kg suivi d’une
calibre : G5 % 500 mL/24 h. perf. de 1 mg/kg/h en IVSE.
• Dispositif de recueil des urines.
• Défibrillateur à proximité. Critères de mauvais pronostic
• Arrêt des digitaliques. Cliniques
• Âge > 60 ans
• Bilan biologique en urgence avec • Sexe masculin
dosage des taux sériques des digitaliques. • Cardiopathie préexistante
• Correction des désordres hydroélectroly- • Insuffisance rénale préexistante
tiques (hypokaliémie +++), acido-basiques • État de choc
• Dose ingérée > 10 mg (intoxication
et des autres facteurs favorisants. volontaire)
• Apport de magnésium : 3 g/24 h. • Prise en charge tardive
• En cas d’intoxication massive et moins ECG
de 3 h après l’ingestion, on peut proposer • Troubles conductifs de haut degré
• Troubles du rythme ventriculaire graves
un lavage gastrique précoce. Biologiques
• Hyperkaliémie +++
L’ISUPREL et les apports de calcium sont • Taux sériques élevés
formellement contre-indiqués. • Hypercalcémie
DIGITALIQUES Cardiologie 75

DIGITALIQUES (1)
Digoxine
DIGOXINE
1 cp./j 30 cp. séc. 0,25 mg 1,97 I 65 % 0,07
Soluté buvable utilisé chez l’enfant : dose 1.0 mL sol. buv. en gttes 1,77 I 65 % 1,77
initiale de 7 à 15 mg/kg puis 7 à 5 μg/0,1 mL + pipette
15 mg/kg/j en 2 ou 3 prises
Forme injectable pour adulte : 1 à 6 amp. sol. inj. IV 5,81 I 65 % 0,97
2 amp./j en attaque puis 1/2 à 1 amp./j 0,5 mg/2 mL
en IV lente
HEMIGOXINE
Sujet âgé : 1 cp./j 30 cp. 0,125 mg 1,97 I 65 % 0,07
Insuffisance rénale sévère : 1 cp. tous les
2j

PROPRIÉTÉS OH, conditionne les propriétés pharmacociné-


Hétéroside d’origine végétale. tiques des digitaliques.
Les digitaliques inhibent la pompe Na+/K+, l’ex- L’absorption digestive est d’environ 70 %. L’éli-
trusion du Na+ étant compensée par l’échan- mination est rénale (90 %) sous forme non
geur Na+/Ca2+. Il en résulte une augmentation transformée et hépatique (10 %). La liaison aux
du calcium intracellulaire à l’origine de l’effet protéines plasmatiques est faible, d’où un
inotrope positif. La toxicité survient lorsque début d’action rapide (1 à 2 h per os ; 10 à
l’inhibition de la pompe Na+/K+ est telle que 30 min IV). La demi-vie est de 36 h et l’équi-
l’homéostasie cellulaire ne peut plus être main- libre obtenu à partir du 6e jour. La digoxinémie
tenue (acidose et surcharge calcique intracellu- ne devra donc être vérifiée qu’après ce délai.
laire). L’hypoxie, l’hypokaliémie et l’hypercalcé- INDICATIONS
mie favorisent leur toxicité. Troubles du rythme supraventriculaire : ralen-
Les différents effets thérapeutiques des digita- tissement ou réduction de la fibrillation atriale
liques sont : ou du flutter atrial.
– effet inotrope positif ; Insuffisance cardiaque.
– effet chronotrope négatif ;
CONTRE-INDICATIONS
– effet dromotrope négatif ;
– effet bathmotrope positif ; Dysfonction sinusale et troubles de conduction
– effet vasculaire : vasoconstrictions artérielle de haut degré non appareillés.
et veineuse chez le sujet sain et vasodilatation Hyperexcitabilité ventriculaire (tachycardie et
chez le sujet en insuffisance cardiaque ; fibrillation ventriculaires).
– effet natriurétique direct par son action sur Syndrome de Wolff-Parkinson-White.
les cellules tubulaires et indirect via l’améliora- Cardiopathies obstructives (rétrécissement aor-
tion hémodynamique ; tique, cardiopathie hypertrophique).
– modification de l’arc baroréflexe avec aug- Cardioversion électrique.
mentation du tonus parasympathique et dimi- Temporaires : hypokaliémie non corrigée.
nution du tonus sympathique ; Sels de calcium IV.
– effet variable sur la consommation myocar-
dique en oxygène. Arrêt de la digoxine depuis au moins 3 j
La liposolubilité, liée au nombre de radicaux avant un choc électrique externe.
76 Cardiologie DIGITALIQUES

DIGITALIQUES (2)
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Midodrine déconseillée (sympathomimétique
Grossesse : on peut prescrire la digoxine en alpha).
surveillant les taux sériques, notamment au Précaution d’emploi avec les médicaments bra-
3e trimestre. dycardisants (notamment bêtabloquants,
Allaitement : risque non connu mais très faible amiodarone, vérapamil), la carbamazépine, la
passage dans le lait maternel. colestyramine, l’érythromycine, les médica-
Surveillance clinique et ECG stricte en début de ments hypokaliémiants, l’itraconazole, le rito-
traitement, d’autant plus que la fonction ventri- navir, les topiques gastro-intestinaux.
culaire gauche est altérée.
Réduire la posologie de la digoxine de moitié Surveillance d’un patient
en cas d’insuffisance rénale ou chez le sujet sous digoxine
âgé (baisse physiologique de la fonction • Clinique
rénale, masse musculaire plus faible, troubles Rythme et fréquence cardiaque.
fréquents de la kaliémie et de la magnésémie). – Signes d’efficacité.
Diminuer la posologie chez l’insuffisant respira- – Signes de surdosage : troubles digestifs
et neuro-sensoriels, bradycardie, accéléra-
toire avec hypoxie.
tion paradoxale de la fréquence cardiaque
Réduire la posologie en cas d’hypothyroïdie. et arythmies.
Correction et prévention d’une hypokaliémie. • ECG
Pas de dose de charge en cas d’insuffisance Signes d’imprégnation digitalique :
rénale, chez le sujet âgé, en cas de dysthyroïdie – diminution de la fréquence cardiaque,
et en cas d’insuffisance cardiaque évoluée. – augmentation de l’espace PR qui reste
Les digitaliques doivent être évités à la phase < 0,24 s,
aiguë d’un infarctus du myocarde. – raccourcissement de l’espace QT,
– sous-décalage cupuliforme du segment
EFFETS INDÉSIRABLES ST,
Troubles du rythme ventriculaire liés à une – onde U.
hypersensibilité ou un surdosage (nécessitent Signes de surdosage :
l’arrêt du traitement). – troubles du rythme à tous les étages
Troubles de conduction et dysfonction (tachysystolie atriale +++),
sinusale. – troubles de conduction.
Manifestations allergiques (exceptionnelles) • Biologique
– Ionogramme sanguin, urée, créatinine.
cutanées et purpura thrombocytopénique.
– Taux sériques.
Gynécomastie (très rare).
Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomis-
sements, diarrhées (premiers signes de sur- Taux sanguins (digoxinémie)
dosage). Par microméthode.
Troubles neuro-sensoriels : céphalées, vertiges, – Prélèvement fait à l’équilibre, c’est-à-
coloration en jaune de la vision et confusion dire à la fin de la 1re sem., au moins 8 h
(surdosage). après la dernière prise.
– Digoxinémie : taux thérapeutiques
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES entre 0,8 et 1,5 ng/mL chez l’adulte.
Association contre-indiquée avec le calcium Digoxinémie entre 2 et 3 ng/mL chez le
intraveineux et surveillance en cas d’utilisation nourrisson < 2 ans et entre 1 et 2 ng/mL
de calcium per os associé ou non de la vita- au-dessus de 2 ans.
mine D. Il faut signaler l’importante susceptibilité
individuelle et la faible marge thérapeu-
Contre-indication du millepertuis (inducteur
tique.
enzymatique).
ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE Cardiologie 77

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE (1)


Il s’agit d’une urgence médicale dont le • Syndrome coronarien aigu associé.
diagnostic est le plus souvent facile. Facteurs déclenchants ou favorisant
L’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogé- un OAP
nique peut être la conséquence d’une
décompensation d’une insuffisance car- Mauvaise observance ou baisse du traite-
diaque chronique ou d’une poussée ment médical.
hypertensive ou d’un choc cardiogénique Non-respect du régime sans sel.
ou d’un syndrome coronarien aigu. Troubles du rythme ou de conduction.
Syndrome coronarien aigu (sans ou avec
Principes du traitement complications mécaniques).
Introduction de médicaments délétères
• Apprécier la gravité de l’œdème aigu (inotropes négatifs, AINS, corticoïdes).
pulmonaire. Poussée hypertensive.
• Rechercher et traiter un facteur favori- Infections, notamment pulmonaires. Endo-
sant ou déclenchant. cardites.
Aggravation d’une BPCO.
• Initier le traitement éventuellement au Insuffisance rénale.
domicile du patient. Anémie.
• Organiser le transfert en milieu hospi- Embolie pulmonaire.
talier. Tamponnade, dissection aortique.
Dysthyroïdie.
Signes de gravité d’un OAP Consommation excessive d’alcool.
• Détresse respiratoire : polypnée
> 30 /min, tirage, sueurs, cyanose, tachy- Traitement médical sans signe
cardie sinusale > 150 /min. de gravité
• Signes d’épuisement respiratoire : dimi- • Peut être initié au domicile.
nution fréquence respiratoire, aggravation • En cas d’œdèmes importants : diuré-
cyanose, confusion, bradycardie tiques de l’anse en IV. Ex : LASILIX 1 à
< 40/min. 4 amp. à 20 mg en IVD voire plus. Autre
• Signes de choc : PAS < 85 mmHg, ex : BURINEX 0,5 à 2 mg en IVD.
troubles de conscience, marbrures • En l’absence d’œdème ou peu
cutanées. d’œdèmes : dérivé nitré en spray. Ex :
• Hypoxie sévère (PO2 < 50 mmHg, SaO2 NATISPRAY 2 bouff. à 2 min d’intervalle si
< 80 %). PAS > 100 mmHg.
78 Cardiologie ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE (2)


Traitement en présence de signes les 5-10 min puis relais IV à la seringue
de gravité ou en l’absence électrique à 1 mg/h. Le débit peut être
d’amélioration à domicile augmenté en fonction de la tolérance cli-
• Transport médicalisé pour une prise en nique. La durée habituelle du traitement
charge dans un service d’urgences ou en est de 24 à 48 h.
soins intensifs de cardiologie ou en réani- • Traitement anticoagulant préventif :
mation médicale. héparine de bas poids moléculaire,
• Il repose sur l’oxygénothérapie, les diu- énoxaparine (LOVENOX), 20 à 40 mg/j en
rétiques et les vasodilatateurs. SC.
• Voie veineuse périphérique : G5 % • Les opiacés (morphine) peuvent être uti-
500 mL/24 h avec 2 g de KCl (pas de lisés en cas d’angoisse importante. Bolus
NaCl). IV de 2,5 à 5 mg en surveillant la fré-
• Monitorage cardiaque, tensionnel et de quence respiratoire, la pression artérielle
la saturation artérielle par oxymètre de et le monitoring ECG.
pouls. Dispositif de recueil des urines. • Drogues inotropes positives : unique-
• Position semi-assise. Régime sans sel ment en cas d’apparition de signes de
strict. choc cardiogénique ou en l’absence
• Oxygénothérapie par voie nasale (2 à d’amélioration avec les traitements précé-
6 L/min) ou au masque à haute concentra- dents à dose optimale (cf. Choc cardiogé-
tion (6 à 12 L/min) pour avoir une SaO2 nique). Surveillance clinique, tensionnelle
> 95 % (ⱖ 90 % si BPCO). En cas de et ECG en continu.
réponse insuffisante ou formes graves, la Ex : dobutamine en IVSE : débuter à 2-
ventilation non invasive (VNI, technique 3 μg/kg/min à adapter à la clinique (débit
max à atteindre toujours progressive-
sans dispositif intratrachéal) voire l’intuba-
ment : 15 μg/kg/min).
tion avec ventilation assistée peuvent être
Ex : dopamine en IVSE : débit moyen 2-
envisagées.
3 μg/kg/min à adapter à la clinique (débit
• Diurétiques par voie parentérale, diuré-
max à atteindre toujours progressive-
tique de l’anse, furosémide (LASILIX) :
ment : 15 μg/kg/min).
2 amp. à 20 mg x 1 à 3/j en IVD, voire
plus (max 240 mg/j). Adaptation régulière Surveillance
de la dose en fonction de l’évolution cli- • Clinique : scope, fréquence cardiaque,
nique, de l’ionogramme sanguin et de la pression artérielle, température, fréquence
respiratoire, diurèse horaire, poids, satura-
créatinine pour éviter l’hypokaliémie, l’hy- tion artérielle en oxygène et coloration des
ponatrémie, l’insuffisance rénale et l’hypo- téguments, signes d’insuffisance car-
volémie. diaque, signes de choc.
• Supplémentation potassique adaptée à • Biologique : urée, créatinine, natrémie,
la kaliémie. kaliémie, NFS, plaquettes, glycémie, albu-
minémie, enzymes hépatiques, troponine,
• Dérivés nitrés en spray, en bolus IV ou BNP.
en IV à la seringue électrique. Sous surveil- • Radiologique : radiographie pulmonaire
lance étroite de la pression artérielle à au minimum quotidienne.
cause du risque d’hypotension : RISORDAN • ECG au moins 1/j. Échodoppler car-
un bolus IV de 2 mg à renouveler toutes diaque.
ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE Cardiologie 79

ŒDÈME AIGU PULMONAIRE CARDIOGÉNIQUE (3)


Traitement du facteur favorisant (cf. chapitre correspondant). Prise en
ou déclenchant charge de la cardiopathie sous-jacente.
• En cas de syndrome coronarien aigu : • Éducation du patient :
revascularisation coronaire. – signes cliniques annonciateurs d’un
• En cas d’ACFA : anticoagulation efficace OAP ;
et traitement antiarythmique non ino- – auto-adaptation du traitement diuré-
trope négatif (cf. chapitre correspondant). tique per os et du dérivé nitré en spray en
• Infection intercurrente : antibiothérapie cas de prise de poids, de majoration
adaptée. d’œdèmes ou d’aggravation de la dys-
pnée ;
Au décours de l’épisode aigu – bonne observance du traitement de
• Instauration ou réadaptation du traite- fond indispensable ;
ment de fond de l’insuffisance cardiaque – bon respect du régime peu salé.
80 Cardiologie CHOC CARDIOGÉNIQUE

CHOC CARDIOGÉNIQUE (1)


Définition mités froides, pouls rapide et filant,
Le mécanisme initial de cette urgence troubles de la vigilance) et l’œdème aigu
vitale est une défaillance aiguë de la pulmonaire (dyspnée, orthopnée, cya-
pompe cardiaque. Il entraîne une hypo- nose, expectorations mousseuses).
perfusion périphérique liée à l’hypoten- Étiologies des chocs cardiogéniques
sion artérielle et à la baisse du débit car- • Infarctus du myocarde
diaque. • Dysfonction valvulaire aiguë (insuffi-
Le profil hémodynamique est le suivant : sance mitrale aiguë par rupture de cor-
– hypotension artérielle : pression arté- dage, endocardite)
• Cardiomyopathies évoluées (primitives
rielle systolique < 90 mmHg ou chute d’au ou secondaires)
moins 30 mmHg de la pression artérielle • Myocardites
systolique par rapport aux valeurs habi- • Troubles du rythme ou de conduction
tuelles ; • Choc cardiogénique sans atteinte myo-
– index cardiaque (IC) abaissé cardique primitive ou secondaire : dissec-
tion aortique, embolie pulmonaire, tam-
< 1,8 L/min/m2 ; ponnade
– élévation des pressions de remplissage • Intoxication : intoxication au CO, ␤-blo-
(PAPO > 18 mmHg, PVC > 15 mmHg). quants, antiarythmiques de classe Ia et
Les signes cliniques sont en rapport avec Ic, antidépresseurs tricycliques, carba-
l’hypoperfusion tissulaire (oligurie ou anu- mates, antimitotiques (anthracyclines),
etc.
rie, marbrures cutanées, cyanose, extré-

Variations des principaux paramètres hémodynamiques


au cours des différents types de choc
CHOC CHOC CHOC
HYPOLÉMIQUE SEPTIQUE CARDIOGÉNIQUE
Index cardiaque ( à la phase
hyperkinétique)
Pression atriale
droite
Pression artérielle
pulmonaire
Pression artère
pulmonaire occluse
Résistances
vasculaires
systémiques
Différence
artérioveineuse
TONICARDIAQUES Cardiologie 81

TONICARDIAQUES INHIBITEURS DES PHOSPHODIESTÉRASES


Milrinone (dérivé de la bipyridine)
COROTROPE
Bolus de 50 mg/kg en 10 min puis 10 amp. 10 mg/10 mL HOP I
perfusion de 0,375 à 0,750 mg/kg/min
en IVSE sans dépasser une dose totale de
1,13 mg/kg/24h
Dilution dans du sérum glucosé
isotonique
Conservation de 15 à 25 °C

Énoximone (dérivé de l’imidazolone)


PERFANE
Bolus de 0,5 à 1 mg/kg (vitesse 10 amp. 100 mg/20 mL HOP I
< 12,5 mg/min) éventuellement répété
toutes les 30 min sans dépasser 3 mg/kg
puis perfusion de 5 à 20 mg/kg/min en
IVSE
Dilution dans du sérum salé isotonique
Conservation à température < 20 °C

PROPRIÉTÉS Hypotension, collapsus.


Substances augmentant l’AMPc intracellulaire Hypovolémie non corrigée.
en diminuant son hydrolyse par la phospho- Insuffisance rénale.
diestérase III (pas d’action sur les récepteurs PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
adrénergiques). Effets inotrope positif et vaso- Utilisation sous surveillance scopique, tension-
dilatateur. Augmentation du débit cardiaque nelle, ECG, de la diurèse et éventuellement
avec diminution de la pression capillaire pul- hémodynamique (Swan-Ganz) et biologique
monaire, de la pression atriale droite et des (ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan
résistances périphériques. Faible augmentation hépatique et numération plaquettaire).
de la fréquence cardiaque. Pas d’augmentation Défibrillateur à proximité.
de la consommation myocardique en oxygène. Adaptation de la posologie à la fonction rénale.
Pas de phénomène d’échappement thérapeu- Milrinone : réduire la posologie si clairance
tique. < 30 mL/min.
Demi-vie : milrinone (2 à 3 h), et énoximone Ne pas utiliser de matériel en verre (cristalli-
(4 à 6 h). sation).
Élimination urinaire.
EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS Choc anaphylactique aux sulfites.
Traitement à court terme de l’insuffisance car- Troubles du rythme ventriculaire et supraven-
diaque aiguë congestive, en association ou à triculaire.
la place de la dobutamine, notamment en cas Hypotension.
d’épuisement de son effet. Céphalées, diminution du goût et de l’odorat,
tremblements.
CONTRE-INDICATIONS Thrombopénie, fièvre, frissons.
Grossesse, allaitement, enfants : innocuité non Douleurs des extrémités.
démontrée (pas d’effet tératogène rapporté). Nausées, vomissements, diarrhée, élévation
Hypersensibilité à ces produits. des transaminases (réversible à la diminution
Troubles du rythme supraventriculaire non ou à l’arrêt du traitement).
contrôlés et troubles du rythme ventriculaire INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
graves. Énoximone : incompatibilité avec les solutés
Obstacles à l’éjection ventriculaire (rétrécisse- glucosés (cristallisation).
ment aortique, cardiopathie obstructive). Pas d’incompatibilité médicamenteuse mise en
Anévrisme ventriculaire. évidence.
82 Cardiologie CHOC CARDIOGÉNIQUE

CHOC CARDIOGÉNIQUE (2)


Principaux effets hémodynamiques des agents inotropes positifs

Agents Isoprénaline Dobutamine Dopamine Adrénaline Noradréna- Inhibiteurs


Effets line des PDE*
Débit ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑
cardiaque
Effet inotrope +++ ++ ++ ++ ++ +
positif
Fréquence ↑↑ ↑ → ou ↑ ↑↑ ↑ → ou ↑
cardiaque
Vasoconstric- 0 0 + (forte ++ +++ 0
tion dose)
Vasodilatation + + ++ (faible 0 0 ++
dose)
Résistances ↓↓↓ → ou ↓ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↓↓↓
vasculaires
périphériques
Pression ↓ → ↑/↑↑ (forte ↑ ↑↑↑ → ou ↑
artérielle dose)
Pression ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓↓
artère pulmo-
naire occluse
Pression ↓ → ou ↑ ↑ ↑ ↑ ↓↓
auriculaire
droite
Risque +++ +/++ + (forte +++ + +++
d’arythmie dose)
* PDE : phosphodiestérases.
TONICARDIAQUES Cardiologie 83

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (1)


Dobutamine
DOBUTAMINE
Posologie de 5 à 20 μg/kg/min en IVSE à 10 amp. 250 mg/20 mL HOP I
adapter à la réponse clinique

PROPRIÉTÉS Utilisation sous surveillance scopique, tension-


Amine sympathomimétique ayant des pro- nelle, ECG, de la diurèse et hémodynamique
priétés α1-, β2- et surtout β1-adrénergiques à (Swan-Ganz), défibrillateur à proximité.
l’origine de l’effet inotrope positif. Élévation du Chez les patients en fibrillation atriale, une
débit cardiaque avec réduction des pressions imprégnation digitalique préalable est recom-
de remplissage ventriculaire (pression capil- mandée.
laire) et des résistances vasculaires systé- Utilisation possible au cours de l’infarctus du
miques et pulmonaires. Élévation modérée de myocarde à la phase aiguë malgré le risque
la fréquence cardiaque (discret effet chrono- d’augmentation de la consommation myocar-
trope positif) et de la consommation myocar- dique en oxygène (posologie adaptée de façon
dique en oxygène. Accélération de la conduc- à prévenir une accélération du rythme car-
tion atrioventriculaire. Peu d’effet sur la diaque et une élévation tensionnelle).
pression artérielle. Réduire ou suspendre temporairement la per-
Délai d’action de 1 à 2 min, demi-vie de 2 min fusion en cas de tachycardie importante, d’hy-
et élimination urinaire rapide. pertension, d’angor et de troubles du rythme
INDICATIONS
ventriculaire.
Traitement à arrêter progressivement.
Syndrome de bas débit cardiaque (en postopé-
Surveillance étroite chez l’enfant : élévation de
ratoire de chirurgie cardiaque, infarctus du
la pression artérielle et de la fréquence car-
myocarde, embolie pulmonaire grave, valvulo-
diaque plus importante que chez l’adulte et
pathies et cardiomyopathies dilatées décom-
parfois augmentation de la pression capillaire.
pensées, sepsis graves à pression de remplis-
sage élevée, modification de la précharge EFFETS INDÉSIRABLES
associée à de hauts niveaux de PEEP, troubles Tachycardie excessive et déstabilisation angi-
de conduction hissiens). neuse chez le coronarien.
Exploration fonctionnelle cardiologique Hypertension.
(notamment couplée à l’échocardiographie). Troubles du rythme ventriculaire.
Épuisement d’effet lors d’administration > 3 j,
CONTRE-INDICATIONS conduisant à l’augmentation des doses.
Allergie (contient des sulfites). Nausées, céphalées, dyspnée.
Obstacle à l’éjection ou au remplissage ventri- Réactions allergiques : rash cutané, fièvre, éosi-
culaire (rétrécissement aortique, cardiomyopa- nophilie, bronchospasme.
thie obstructive, tamponnade). Choc anaphylactique aux sulfites.
Troubles du rythme ventriculaire graves.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Incompatibilité avec les solutés alcalins.
Grossesse : aucun effet tératogène décrit. Bêtabloquants (antagonisme).
Correction d’une hypovolémie, des troubles Vasodilatateurs : potentialisation de leurs
hydroélectrolytiques et acido-basiques. effets.
84 Cardiologie CHOC CARDIOGÉNIQUE

CHOC CARDIOGÉNIQUE (3)


But du traitement ment insuffisante pour augmenter la pres-
Il s’agit de relancer le plus rapidement sion artérielle et est donc souvent asso-
possible la pompe cardiaque par une ciée à la dopamine ;
oxygénation myocardique efficace. Le – dopamine : 2 à 20 μg/kg/min ; ses effets
traitement est d’autant plus efficace que dépendent de la dose administrée ;
l’étiologie est curable : – adrénaline : 0,5 à 5 mg/h en IVSE ; effet
– infarctus : revascularisation en chronotrope positif et vasoconstricteur
urgence ; dès les faibles doses ;
– troubles du rythme : cardioversion élec- – noradrénaline : 10 à 40 μg/h en IVSE
trique ou médicamenteuse ; (pas en 1re intention).
– troubles de conduction : entraînement • L’utilisation des inhibiteurs des phos-
électrosystolique ; phodiestérases peut être une alternative
– valvulopathie aiguë : remplacement (en l’absence d’hypotension).
valvulaire ; • En l’absence d’évolution favorable sous
– embolie pulmonaire : thrombolyse, inotropes positifs, un ballon de contre-
embolectomie chirurgicale ; pulsion intra-aortique peut être néces-
– tamponnade : drainage péricardique. saire. Il permet d’améliorer l’oxygénation
myocardique et facilite l’éjection ventricu-
Traitement laire.
• Hospitalisation en USIC ou en réanima- • En cas de défaillance irréversible, une
tion médicale. assistance ventriculaire gauche (CEC,
• Oxygénothérapie adaptée avec recours cœur artificiel) peut être envisagée chez
précoce et large à la ventilation non inva- les patients qui pourraient bénéficier
sive (VNI), voire une intubation avec venti- d’une transplantation cardiaque.
lation assistée. Surveillance d’un choc cardiogénique
• Correction des troubles hydroélectrolyti-
• Clinique : monitoring ECG et tensionnel,
ques/troubles du rythme. pression artérielle invasive, température,
• Contrôle de la volémie ++++ : remplis- fréquence respiratoire, diurèse horaire,
sage vasculaire par un sérum salé isoto- saturation artérielle en oxygène, régres-
nique, 200 mL en perfusion IV en 5 à sion des signes de choc et d’OAP, poids.
10 min, à renouveler si besoin. Maintenir • Biologique : ionogrammes sanguin et
urinaire, urée, créatinine, bilan hépatique,
une Hb > 10 g/dL. hémostase, enzymes cardiaques, gaz du
• Médicaments inotropes positifs : sang, lactates.
– dobutamine +++ : 2 à 20 μg/kg/min en • Radiologique : radiographie pulmonaire.
IVSE (augmentation du débit cardiaque et • ECG.
vasodilatation réflexe). Elle est générale- • Échodoppler cardiaque.
TONICARDIAQUES Cardiologie 85

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (2)


Dopamine
DOPAMINE
Posologie de 3 à 20 μg/kg/min en IVSE à 50 amp. 50 mg/10 mL HOP I
adapter à la réponse clinique 50 amp. 200 mg/5 mL HOP I
Incompatibilité avec les solutés alcalins 100 amp. 200 mg/5 mL HOP I

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI


Amine sympathomimétique dont les propriétés Correction d’une hypovolémie, des troubles
dépendent de la dose : hydroélectrolytiques et acido-basiques.
– dopaminergiques (< 5 μg/kg/min) : vasodi- Utilisation sous surveillance scopique, tension-
latation coronaire, mésentérique et surtout nelle, ECG, de la diurèse et hémodynamique
rénale entraînant une augmentation du débit (Swan-Ganz), défibrillateur à proximité.
sanguin, de la filtration glomérulaire, de la diu- Arrêter progressivement le traitement.
rèse et de la natriurèse ; Réduire ou suspendre temporairement le traite-
– β1-adrénergiques (5 à 15 μg/kg/min) : puis- ment en cas de tachycardie importante, d’hy-
sant effet inotrope positif responsable de l’élé-
pertension, d’angor et de troubles du rythme
vation du débit cardiaque. Chute des résis-
tances périphériques. Élévation modérée de la ventriculaire.
pression artérielle et de la fréquence car- Artérite des membres inférieurs : posologie ini-
diaque ; tiale faible et augmentation très progressive.
– β-adrénergiques (> 15 μg/kg/min) : tachy- Utilisation déconseillée à la phase aiguë d’un
cardie, élévation des résistances périphériques infarctus du myocarde (risque de vasoconstric-
(vasoconstriction), augmentation de la pression tion, de troubles du rythme ventriculaire et de
artérielle, de la consommation myocardique en majoration de l’ischémie).
oxygène et diminution de la diurèse. EFFETS INDÉSIRABLES
Délai d’action de 2 à 4 min, demi-vie de 2 min
Tachycardie et crise d’angor, hypertension.
et élimination urinaire rapide.
Troubles du rythme ventriculaire.
INDICATIONS Épuisement d’effet lors d’administration > 3 j
Correction des troubles hémodynamiques de conduisant à l’augmentation des doses.
l’état de choc (cardiogénique, septique, trauma- Choc anaphylactique aux sulfites.
tique, hypovolémique après restauration de la INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
volémie).
Antidépresseurs imipraminiques : hyperten-
Syndrome de bas débit cardiaque.
sion et troubles du rythme ventriculaire.
CONTRE-INDICATIONS Anesthésiques volatils halogénés : utilisation
Grossesse et allaitement. déconseillée (risque accru d’arythmies ventricu-
Allergie aux sulfites. laires).
Phéochromocytome. IMAO non sélectifs : grande prudence, doses
Troubles du rythme ventriculaire graves. 10 fois moindres (risque d’hypertension).
86 Cardiologie TONICARDIAQUES

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (3)


Adrénaline (ou épinéphrine)
ADRÉNALINE
Arrêt cardiaque : 1 à 3 mg en IVD à 10 ser. prér. 0,1 mg/mL I NR
renouveler toutes les 3-5 min en cas 10 amp. 0,25 mg/mL I NR
d’inefficacité (utilisation possible en 10 amp. 0,5 mg/mL HOP I
intratrachéal : 3 à 5 mg à diluer dans 5 à 10 amp. 1 mg/mL I NR
10 mL de sérum physiologique suivi de
3 insufflations au masque)
Choc rebelle : 1 à 10 mg/h en IVSE
idéalement sur voie centrale
Choc anaphylactique : 0,25 à 0,5 mg en
IV, IM ou SC éventuellement renouvelée,
associée aux corticoïdes et au
remplissage
Adaptation posologique chez l’enfant (cf.
Précautions d’emploi)
Ne pas mélanger avec d’autres solutés
injectables et incompatibilité avec les
solutés alcalins
EPIPEN
Traitement d’urgence du choc 2 stylos prér. 70,61 I 65 % 35,31
anaphylactique sévère dû aux piqures 0,15 mg/0,3 mL
d’insectes ou alimentaires 2 stylos prér. 70,61 I 65 % 35,31
En auto-injection IM : 0,3 mg/0,3 mL
E. 15-30 kg : 150 μg x 1
E. ⱖ 30 kg : 300 μg x 1
A. 300 μg à renouveler si besoin
Le patient doit consulter un médecin
après administration pour bénéficier d’une
surveillance médicale voire d’un
traitement complémentaire
TONICARDIAQUES Cardiologie 87

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (4)

EMERADE
Traitement d’urgence du choc 2 stylos prér. 0,15 mg 61,40 I 65 % 30,70
anaphylactique : 2 stylos prér. 0,3 mg 61,40 I 65 % 30,70
– provoqué par des allergènes présents 2 stylos prér. 0,5 mg 63,63 I 65 % 31,82
dans les aliments, les médicaments, les
piqûres ou les morsures d’insectes et
d’autres allergènes
– induit par l’effort
– idiopathique
En inj. IM dans la partie externe de la
cuisse
A. et adolescents entre 30 et 60 kg :
300 μg/adm. à renouveler si besoin
A. > 60 kg : 300 à 500 μg/adm.
à renouveler si besoin
ANAPEN
Traitement d’urgence des symptômes du 2 ser. prér. 0,15 mg/ 63,63 I 65 % 31,82
choc anaphylactique 0,3 mL
– provoqué par les cacahuètes ou par 2 ser. prér. 0,3 mg/ 63,63 I 65 % 31,82
d’autres aliments, médicaments, morsure 0,3 mL
ou piqûre d’insectes, autres allergènes
– idiopathique
– induit par un exercice physique
Posologies : idem EPIPEN
JEXT
Idem EPIPEN 2 stylos prér. 63,63 I 65 % 31,82
0,15 mg/0,15 mL
2 stylos prér. 63,63 I 65 % 31,82
0,3 mg/0,3 mL

Adrénaline Laboratoire Aguettant 0,1 mg/mL et 1 mg/mL sans sulfites


88 Cardiologie TONICARDIAQUES

TONICARDIAQUES SYMPATHOMIMÉTIQUES (5)


Noradrénaline (ou norépinéphrine)
NORADRÉNALINE
À diluer obligatoirement avant inj. IV de 10 amp. 8 mL (2 mg/mL) HOP I
préférence dans du glucose isotonique
NORADRENALINE TARTRATE
Hémorragie digestive : voie gastro- 12 fl. 0,5 mg/mL HOP I
entérale 12 fl. 1 mg/mL HOP I
La noradrénaline est ajoutée au sérum
glacé du lavage gastrique :
8 à 16 mg/adm.
Collapsus et hypotension artérielle
Posologie initiale : 0,1 à 0,3 μg/kg/min
Posologie d’entretien : 3 à 5 μg/kg/min
À diluer avant administration

PROPRIÉTÉS Hyperthyroïdie.
Amine sympathomimétique aux propriétés : Diabète.
– β-adrénergiques : vasoconstriction avec élé- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
vation de la pression artérielle et des résis- Conservation à l’abri de la lumière à tempéra-
tances artérielles périphériques ; ture ambiante pour l’adrénaline injectable et
– β2-adrénergiques : bronchodilatation ;
entre + 2 et + 8 °C pour les kits auto-
– β1-adrénergiques : effets inotrope positif
injectables (mais stabilité conservée plusieurs
puissant, chronotrope et bathmotrope positifs.
semaines à température ambiante). L’adréna-
Augmentation du débit cardiaque. Rôle favori-
sant la reprise d’une activité cardiaque en cas line est normalement incolore et devient rose
d’asystolie. Inhibition de la libération des lorsqu’elle est oxydée.
médiateurs de l’allergie et de l’inflammation. Utilisation sous surveillance scopique, tension-
Résorption rapide par voie sublinguale (des- nelle, ECG, de la diurèse et hémodynamique
(Swan-Ganz).
truction par voie orale). Délai d’action IV de
Choc anaphylactique : adaptation de la posolo-
3/5 min, durée d’action de quelques dizaines
gie à l’âge :
de min. – enfant > 12 ans : 0,25 à 0,50 mg ;
INDICATIONS
– enfant > 6 ans : 0,25 mg ;
– enfant > 2 ans : 0,01 à 0,20 mg ;
Arrêt cardiaque. – enfant < 2 ans : 0,01 mg/kg.
Choc anaphylactique.
EFFETS INDÉSIRABLES
Autres détresses cardiocirculatoires : infec- Réactions anaphylactiques : choc, broncho-
tieuses, hémorragiques (après rétablissement spasme (kits auto-injectables).
de la volémie), etc. Tachycardie excessive et déstabilisation angi-
Réactions allergiques sévères (œdèmes de neuse chez le coronarien.
Quincke, etc.) et état de mal asthmatique. Hypertension.
Les kits auto-injectables doivent être impérati- Troubles du rythme ventriculaire.
vement prescrits aux sujets susceptibles de Hypertension pulmonaire majeure et œdème
faire un choc anaphylactique. aigu du poumon consécutif à la vasocons-
triction.
CONTRE-INDICATIONS
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aucune contre-indication absolue dans le choc Antidépresseurs imipraminiques : hyperten-
anaphylactique et l’arrêt cardiaque. sion et troubles du rythme ventriculaire.
Allergie aux sulfites (kits auto-injectables). Anesthésiques volatils halogénés : utilisation
Association contre-indiquée avec la spartéine déconseillée du fait du risque accru d’aryth-
(syncope). mies ventriculaires.
Insuffisance coronarienne non contrôlée. IMAO non sélectifs : grande prudence, doses
Troubles du rythme ventriculaire graves. 10 fois moindres (risque d’hypertension).
Hypertension artérielle sévère. Dérivés de l’ergot de seigle : potentialisation
Obstacle à l’éjection ventriculaire. de l’effet vasoconstricteur.
TONICARDIAQUES Cardiologie 89

AUTRE STIMULANT CARDIAQUE


Lévosimendan
ZIMINO
A. 1 fl. 5 mL (2,5 mg/mL) HOP I
Posologie d’attaque : 6 à 12 μg/kg en
1 unique perf. de 10 min
Posologie d’entretien : 0,05 à
0,2 μg/kg/min en perf. continue sur 24 h

PROPRIÉTÉS – Antécédents de torsades de pointes.


– Augmente la force contractile sans affecter PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
la relaxation ventriculaire. Insuffisance hépatique ou rénale légère à
– Induit une vasodilatation du système arté-
modérée.
riel, notamment coronarien, et du système Correction de l’hypovolémie et de l’hypokalié-
veineux.
mie nécessaire avant tout traitement.
INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Traitement à court terme de l’insuffisance car- – Troubles cardiovasculaires : tachycardie,
diaque chronique sévère en décompensation fibrillation atriale, extrasystoles, insuffisance
aiguë lorsque le traitement habituel est insuffi- cardiaque, ischémie myocardique, hypo-
sant et lorsque l’utilisation d’un agent inotrope tension.
– Troubles du système nerveux : céphalées,
est appropriée.
étourdissements, insomnie.
CONTRE-INDICATIONS – Troubles gastro-intestinaux : nausées,
vomissements, diarrhées, constipation.
– Hypotension sévère et tachycardie.
– Obstructions mécaniques significatives INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
affectant le remplissage et/ou l’éjection ventri- Surveillance accrue lorsqu’il est administré
culaire. concomitamment à d’autres agents vasoactifs
– Insuffisance rénale sévère. par voie IV : augmentation du risque d’hypo-
– Insuffisance hépatique sévère. tension.
90 Cardiologie ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE

ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (1)


L’arrêt cardiorespiratoire est une urgence régulières, avec une durée de compres-
absolue. Le patient est inconscient, ne res- sion égale à la durée de relâchement.
pire pas (ou respire anormalement : gasps) Les compressions doivent être réalisées à
et il n’y a plus de pouls carotidien.
la fréquence de 100/min, avec une
La priorité est au cœur avec pour objectif dépression sternale de 5 cm et en alter-
une reprise de l’activité électrique car- nance avec les insufflations.
diaque spontanée. L’alternance compression/insufflation est
Le développement de programmes de for- de 30 compressions pour 2 insufflations.
mations de secouristes auprès du grand
public ainsi que la mise en place de défi- Libération des voies aériennes
brillateurs semi-automatiques dans les • Recherche et extraction de tout corps
lieux publics (aéroports, gares, bâtiments étranger intrabuccal (y compris les den-
publics, grandes entreprises) doivent être tiers).
encouragés. • Ouverture de la filière laryngée (lutte
contre la chute de la langue et l’hypotonie
Les secours sont appelés immédiate-
ment. Noter l’heure de l’arrêt et celui du massétérine).
début de la réanimation. • Tête en hyperextension en l’absence de
traumatisme cervical.
En présence d’un seul secouriste • En cas de matériel disponible, mise en
La séquence classique ABC (Airway, Breath, place d’une canule oro-pharyngée (canule
Circulation) n’est plus d’actualité et a été de Guédel), ou sonde naso-pharyngée.
remplacée par CAB :
• compressions thoraciques (C) ; Ventilation/insufflation
• libération des voies aériennes (A) ;
• En l’absence de matériel : bouche-à-
• ventilation bouche à bouche (B).
bouche (cf. Encadré). À alterner avec les
En présence de 2 secouristes compressions thoraciques (30 compres-
• 1er secouriste : compressions thora- sions/2 insufflations).
ciques. • En cas de matériel disponible : masque
• 2e secouriste : défibrillation, libération facial étanche avec insufflateur manuel,
des voies aériennes, insufflation
au mieux relié à une source d’oxygène. La
d’oxygène.
durée de l’insufflation est d’au moins 1 s ;
Gestes élémentaires de survie à assurer le volume insufflé doit être suffisant pour
par les secouristes soulever le thorax. Pratiquer 2 insuffla-
Compressions thoraciques tions en 5 s. À alterner avec les compres-
Elles doivent s’effectuer juste au-dessous sions thoraciques (30 compressions/
du milieu du sternum, sans pause, amples, 2 insufflations).
CHOC ÉLECTRIQUE EXTERNE (CEE) Cardiologie 91

CHOC ÉLECTRIQUE EXTERNE (CEE)


Préparation On vérifie attentivement en post-choc immé-
En dehors de l’urgence, le choc électrique diat la présence d’un pouls et le rythme obtenu.
externe s’effectue en présence d’un cardio-
Résultats
logue et d’un anesthésiste :
– en USIC ; Le taux de succès dans la fibrillation atriale est
– patient à jeun ; de 80 à 90 %. Il est d’autant plus important
– monitorage cardiaque et tensionnel et de la qu’elle est récente et est amélioré par une
saturation artérielle en oxygène par oxymètre imprégnation par la CORDARONE.
de pouls ;
– voie veineuse périphérique de bon calibre ; Contre-indications à la cardioversion
– bilan sanguin du jour (ionogramme sanguin, – Digitalisation (risque d’arythmie ventri-
urée, créatinine, TP, TCA) ;
culaire).
– arrêt des digitaliques (DIGOXINE NATIVELLE)
– Traitement anticoagulant insuffisant.
depuis au moins 3 j.
– Hypokaliémie.
– sous traitement anticoagulant efficace ;
– vérification de l’absence d’autres contre- – Thrombus intra-atrial gauche.
indications à la cardioversion. – Accident embolique systémique récent.
– État infectieux ou inflammatoire récent
Déroulement ou en poussée.
– Anesthésie générale brève (DIPRIVAN) avec – Chirurgie cardiothoracique récente.
ventilation au masque en oxygène pur. – BAV de haut degré et dysfonction sinu-
– Électrodes de taille suffisante appliquées fer- sale sévère non appareillés.
mement et complètement sur la peau par l’in-
termédiaire d’un gel conducteur. Complications de la cardioversion
Une électrode est placée en position médio-
– Arythmies de régularisation (extrasys-
sternale, l’autre en position latérale gauche ou toles et fibrillation ventriculaires).
postérieure (pas de différence significative d’ef- – Troubles de la repolarisation transitoires
ficacité) ; chez la femme on évitera la région (sans signification).
mammaire. – Altération myocardique (élévation de la
– Défibrillateur réglé en position synchrone. troponine).
– Opérateurs et assistants éloignés du lit. – Embolies systémiques dites de régulari-
– Le 1er choc est effectué à 150 joules dans la sation.
fibrillation atriale et 100 joules pour un flutter. – BAV.
En cas d’échec du 1er choc, on effectue jusqu’à – Sidération myocardique transitoire avec
2 autres chocs de 300-360 joules, éventuelle- risque d’œdème aigu pulmonaire.
ment en modifiant la position des électrodes.
92 Cardiologie ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE

ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (2)


Défibrillation suivre les insufflations d’oxygène jusqu’à
• Si un défibrillateur semi-automatique est l’arrivée de l’équipe médicale.
à portée de main avant l’arrivée d’une Manœuvre de Heimlich
équipe médicale, il sera utilisé par les Elle consiste à exercer une pression
secouristes pour la lecture ECG et la défi- brusque et puissante de bas en haut au
brillation. niveau du creux épigastrique de manière
à réaliser une hyperpression intrathora-
• Il faudra suivre les instructions données cique et l’expulsion du corps étranger
par l’appareil d’après la lecture ECG, (contre-indiquée chez la femme enceinte).
notamment savoir s’il y a une indication • Patient conscient : sauveteur placé der-
de choc électrique ou pas. rière la victime, pression vigoureuse
du poing qui est empoigné par l’autre
• Si lecture d’une fibrillation ventriculaire main.
ou tachycardie ventriculaire rapide : choc • Patient inconscient : sauveteur à califour-
électrique à l’aide du réglage automatique chon sur la victime en décubitus dorsal,
(mode biphasique ; 1er choc à 150 joules pression avec la paume des mains placées
puis 200 joules), puis reprendre aussitôt la l’une sur l’autre.
réanimation cardiorespiratoire. Bouche-à-bouche
• Si lecture d’une asystolie : pas d’indica- • Une main est posée sur le front pour
tion de choc. Injection d’adrénaline 1 mg IV maintenir la tête en hyperextension et pin-
(15 μg/kg), puis reprendre aussitôt la réa- cer les narines.
• L’autre main maintient la bouche ouverte
nimation cardiorespiratoire. Action iden- en appuyant sur le menton.
tique en l’absence de défibrillateur. • La bouche du sauveteur grande ouverte
• Réévaluation toutes les 2 min (nouveau est appliquée de façon étanche autour de
choc ou nouvelle injection d’adrénaline). celle de la victime en utilisant un moyen
de protection.
• À poursuivre jusqu’à perception d’un • Insufflations lentes (d’au moins 1 s pour
pouls carotidien avec reprise de l’activité éviter de remplir l’estomac d’air et de pro-
cardiaque spontanée. Dans ce cas, arrêter voquer une régurgitation). Faire 2 insuffla-
les compressions thoraciques et pour- tions en 5 s.

Compressions thoraciques (massage cardiaque externe)


• Victime en décubitus dorsal sur un plan dur.
• Sauveteur sur un même plan au niveau des aisselles.
• Bras tendus verticalement au-dessus de la cage thoracique.
• Talon des mains, posées l’une sur l’autre, juste au-dessous du milieu du sternum.
• Dépression du sternum de 5 cm au minimum.
• Fréquence au moins 100/min à alterner avec les insufflations (30 compressions pour
2 insufflations).
• Temps de compression égal au temps de relâchement.
• Complications : fracture de côte(s) ou du sternum, hémo- ou pneumothorax, contusion
pulmonaire ou myocardique, tamponnade.
ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE Cardiologie 93

ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (3)


À l’arrivée de l’équipe médicale [1] directe) est réservé aux fibrillations ventri-
• Poursuite de la réanimation cardiopul- culaires résistantes aux chocs dans un
monaire médicalisée. contexte d’hypomagnésémie suspectée
• Pose d’une voie veineuse périphérique. ou en cas de torsades de pointe.
• Intubation endotrachéale. Elle ne doit Asystolie
pas faire interrompre plus de 30 s la réani- • Elle correspond à un tracé ECG plat. Elle
mation cardiopulmonaire. La bonne posi- peut survenir d’emblée ou faire suite à
tion de la sonde doit être vérifiée systéma- une bradycardie, une fibrillation ventricu-
tiquement. laire ou une dissociation électroméca-
• Le soluté salé isotonique est utilisé nique. Le choc électrique externe est inu-
comme vecteur des médicaments IV au tile. Son traitement repose sur
cours de la réanimation cardiopulmo- l’adrénaline administrée à la dose de 1 mg
naire. Une expansion volémique n’est tous les 2 cycles de réanimation cardiopul-
indiquée que lorsque l’arrêt cardiaque est monaire, soit environ toutes les 4 min.
associé à une hypovolémie. Quand une voie d’abord vasculaire n’est
• Il n’y a pas d’indication à l’alcalinisation pas immédiatement disponible, l’adréna-
de principe. Le bicarbonate de sodium line peut être injectée au travers de la
molaire doit être réservé aux hyperkalié- sonde d’intubation trachéale à la dose de
mies et/ou acidoses métaboliques préexis- 2 à 3 mg dilués dans 10 mL d’eau pour
tantes, ou en cas d’arrêt secondaire à des préparation injectable.
drogues à effet stabilisant de membrane. • Si les doses répétées de 1 mg d’adréna-
line s’avèrent inefficaces en cas d’asystolie
Fibrillation et tachycardie ventriculaire réfractaire, une augmentation des doses
Leur traitement repose sur le choc élec- jusqu’à 5 mg par injection est une alterna-
trique externe. Sa précocité est capitale. tive possible.
Le 1er choc est effectué à 150-200 joules
Dissociation électromécanique
biphasique ou énergie équivalente. La
1re injection d’adrénaline (1 mg) doit être Elle correspond à la persistance de l’acti-
réalisée après 2 min de réanimation car- vité électrique cardiaque sans efficacité
diopulmonaire, immédiatement avant le hémodynamique. Son traitement repose
2e ou le 3e choc électrique en l’absence de également sur l’adrénaline. L’atropine peut
reprise d’activité circulatoire spontanée. se discuter en cas d’activité électrique sans
L’amiodarone est recommandée en cas de pouls apparaissant à la suite d’une brady-
FV ou de TV rapide, résistantes aux chocs cardie initialement efficace (bolus unique
de 3 mg).
immédiatement avant le 3e ou 4e choc à
la dose de 300 mg (voie IV directe diluée Torsades de pointes
dans 20 mL de soluté salé isotonique). Si la torsade ne s’est pas réduite spontané-
Une 2e injection de 150 mg doit être réali- ment ou après 1 à 2 g de sulfate de
sée en cas de FV persistante ou récidi- magnésium en IVD : choc électrique
vante, éventuellement suivie d’une perfu- externe ou entraînement électrosystolique
sion continue de 900 mg sur 24 h. (correspond le plus souvent à une dégéné-
Le sulfate de magnésium (2 g par voie IV rescence en fibrillation ventriculaire).
94 Cardiologie ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE

ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE DE L’ADULTE (4)


Réanimation spécialisée [1]
Étiologies des arrêts cardiaques
• Le syndrome post-arrêt cardiaque est
caractérisé par un ensemble de manifesta- • Causes cardiaques
– Troubles du rythme (insuffisance coro-
tions viscérales (neurologiques, cardiocir- naire +++) et de conduction.
culatoires, respiratoires et rénales) qui – Incompétence myocardique : infarctus
peuvent conduire à une défaillance mullti- du myocarde, insuffisance cardiaque.
viscérale et au décès. – Perturbation de la fonction pompe :
• Le maintien de l’homéostasie est tamponnade, pneumothorax compressif.
essentiel. • Causes respiratoires
– Perturbation des échanges gazeux :
• Une hypothermie induite (entre 32 et pneumopathies graves, noyades, etc.
34 °C pendant 12 à 24 h) doit être réalisée – Perturbation de la commande respira-
chez les patients toujours comateux au toire : intoxication médicamenteuse,
décours des arrêts cardiaques extra-hospi- atteinte neurologique.
taliers en rapport avec une fibrillation ven- – Obstruction des voies aériennes : corps
triculaire. Elle peut être discutée dans les étranger, œdème laryngé.
• Causes circulatoires
autres situations.
– Tous les états de choc.
• La sédation ne doit pas avoir un carac- – Perturbation de la circulation pulmo-
tère systématique (elle est nécessaire en naire : embolie pulmonaire massive.
cas d’hypothermie induite).
• Le syndrome coronarien aigu étant la
Facteurs pronostiques
cause la plus fréquente d’arrêt cardiaque
extra-hospitalier, l’indication de coronaro- • Âge.
graphie doit être évoquée précocement • Pathologie causale (gravité des arrêts
survenant sur cardiopathies évoluées et du
en fonction du contexte clinique. choc cardiogénique survenant à la phase
Critères pronostiques aiguë d’un infarctus du myocarde).
• Qualité et précocité de la réanimation.
La constatation au 3e j post-arrêt car-
• Rapidité du rétablissement de la circula-
diaque de l’absence de réponse motrice à tion après le début de l’arrêt cardiorespira-
la douleur et/ou une perte du réflexe toire.
pupillaire permettent de prédire l’absence • Réponse à l’adrénaline.
de récupération neurologique avec une • ECG initial : fibrillation ventriculaire (sur-
très bonne valeur prédictive. L’électroen- tout à grandes mailles) de meilleur pronos-
céphalogramme est mal corrélé à l’évolu- tic que l’asystolie et la dissociation électro-
mécanique.
tion neurologique.
Critères d’arrêt de la réanimation
• Absence de reprise d’une activité hémodynamique après 30 min de réanimation.
• L’arrêt de la réanimation est une décision médicale.
• Si une volonté de ne pas être réanimé a été exprimée (et formulée conformément à la
réglementation) par le patient de son vivant, celle-ci doit être respectée.

CONSENSUS
[1] Lignes directrices en matière de réanimation cardiorespiratoire et de soins d’urgence
cardiovasculaire, AHA, 2015.
INSUFFISANCE MITRALE Cardiologie 95

INSUFFISANCE MITRALE (1)


Indications thérapeutiques [1] • IM rhumatismale : contre-indication
Elles sont posées au cas par cas lors de relative.
réunions collégiales médico-chirurgicales • Antivitamines K (AVK) maintenues 2 à
en tenant compte : 3 mois après une chirurgie conservatrice.
– des mécanismes de la valvulopathie ; • Évolution : les résultats sont meilleurs
– de la fonction ventriculaire gauche ; avec la valvuloplastie qu’avec le rempla-
– du terrain : lésions d’athérosclérose, cement prothétique.
état pulmonaire ; Remplacement valvulaire prothétique
– des souhaits du patient ; • En cas d’impossibilité ou d’échec d’une
– de la faisabilité du geste chirurgical chirurgie conservatrice :
avec évaluation risque/bénéfice.
L’abre décisonnel représentant la conduite – soit prothèse mécanique à ailettes type
Saint-Jude avec traitement anticoagulant à
à tenir est représenté ci-dessous.
vie ;
Techniques chirurgicales – soit bioprothèse de Carpentier-Edwards.

Chirurgie conservatrice : valvuloplastie Le choix entre bioprothèse et prothèse


mitrale mécanique dépend :
• Plastie ou reconstruction des valves – de l’âge (bioprothèse si > 80 ans),
– de l’existence d’une fibrillation atriale,
mitrales ± anneau de Carpentier en cas de
– de la possibilité de suivi au long cours,
dilatation de l’anneau mitral. – des risques du traitement anticoagulant
• 70 % des IM peuvent en bénéficier. (bioprothèse en cas de contre-indication
• Indication principale : IM dégénérative absolue au traitement anticoagulant au
avec tissu valvulaire suffisant et sans calci- long cours et chez les femmes désireuses
fication importante. de grossesse).
• IM ischémique : un remplacement valvu- • Complications postopératoires (ex : acci-
laire reste le geste le plus fréquent, mais dents thromboemboliques) plus fré-
la plastie peut être proposée. quentes qu’en chirurgie conservatrice.
96 Cardiologie INSUFFISANCE MITRALE

INSUFFISANCE MITRALE (2)


Insuffisance mitrale primitive sévère
Prise en charge d’une insuffisance mitrale primitive sévère [1]

Insuffisance mitrale primitive sévère

Symptômes

Non Oui

FEVG ≤ 60 % ou DTSVG ≥ 45 mm FEVG > 30 %

Non Oui Non Oui

FA de novo Réfractaire au traitement


ou PAPS > 50 mmHg médical

Non Oui Non Oui

Réparation pérenne hautement Traitement médical


probable, faible risque
opératoire et présence
de facteurs de risque* Réparation valvulaire pérenne
probable et faible comorbidité

Non Oui
Non Oui

Surveillance
Traitement prolongé**
de l’IC/réparation percutanée
bord à bord

Chirurgie (réparation si possible)

* En cas de réparation valvulaire pérenne hautement probable et de faible risque, la reparation valvulaire doit être
considérée (IIa, C) chez les patients avec DTSVG ≥ 40 mm + un des critères suivants : volume regurgitant ou volume
de l’atrium gauche ≥ 60 mL/m2 de surface corporelle au rythme sinusal.
** Resynchronisation cardiaque, dispositifs d’assistance ventriculaire/cardiaque, transplantation cardiaque.
DTSVG : diamètre télésystolique du ventricule gauche
INSUFFISANCE MITRALE Cardiologie 97

INSUFFISANCE MITRALE (3)


Insuffisance mitrale modérée de l’endocardite avant tout geste pouvant
• Le plus souvent asymptomatique. provoquer une bactériémie.
• Pas de traitement médical particulier en Surveillance à long terme des patients
dehors de la prévention de l’endocardite porteurs de prothèse valvulaire
infectieuse. (biologique ou mécanique)
• Surveillance annuelle par échocardio- • Examen clinique, température, ECG.
graphie. • TP, INR en cas de prothèse mécanique
pour surveiller le traitement anticoagulant
Traitement médical des complications par antivitamine K. Fréquence : tous les
15 j ou tous les mois selon les patients.
Se reporter aux chapitres correspondants. INR souhaité pour une prothèse méca-
• Poussées d’insuffisance ventriculaire nique mitrale : entre 3 et 4,5.
gauche. • Échocardiographie doppler annuelle :
• Troubles du rythme supraventriculaire. – mesurer le gradient transprothétique ;
Contre-indication des nouveaux anticoa- – évaluer la surface fonctionnelle ;
gulants oraux dans l’ACFA valvulaire. Indi- – rechercher une fuite péri- ou intra-pro-
cation des AVK. thétique dont le mécanisme peut être pré-
• Complications emboliques. cisé par une échocardiographie transœso-
• Traitement antibiotique prophylactique phagienne.

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of valvular heart disease, ESC/EACTS, 2017.
98 Cardiologie RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL (1)


Définitions • En cas d’ACFA, traitement anticoagulant
Il est défini par une surface < 2 cm2, sur- et ralentissement de la cadence ventricu-
face à partir de laquelle des modifications laire par digitalique ou amiodarone. À
hémodynamiques apparaissent sur les noter que seules les AVK ont l’indication
pressions et le débit cardiaque. On parle de l’ACFA valvulaire à ce jour. Le dabiga-
de rétrécissement mitral serré pour une tran, le rivaroxaban et l’apixaban n’ont pas
surface < 1,5 cm2. obtenu l’AMM dans l’ACFA valvulaire jus-
Le RM est presque toujours d’origine rhu- qu’à présent.
matismale. Il est rarement congénital. • La cardioversion par choc electrique
externe peut être envisagée si l’ACFA est
Principales complications récente, en l’absence de dilatation impor-
La dyspnée d’effort est le symptôme prin- tante de l’oreillette gauche et en l’absence
cipal. de thrombus dans l’oreillette gauche.
Les complications principales sont :
Indications chirurgicales
– pulmonaires : œdème, hémoptysie,
embolie ; Elles sont posées au cas par cas lors de
– rythmiques : ACFA, flutter avec possible réunions collégiales médico-chirurgicales
thrombose intra-atriale gauche. en tenant compte :
– des mécanismes de la valvulopathie ;
Traitement médical – de la fonction ventriculaire gauche ;
Il permet surtout de prévenir ou de traiter – du terrain : lésions d’athérosclérose,
les complications. état pulmonaire ;
• Régime désodé et traitement diurétique – des souhaits du patient ;
en cas de poussée d’insuffisance car- – de la faisabilité du geste chirurgical
diaque. avec évaluation bénéfice/risque.
RÉTRÉCISSEMENT MITRAL Cardiologie 99

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL (2)


Traitements chirurgicaux mitrale s’associe au rétrécissement mitral
et interventionnels serré (maladie mitrale).
Le traitement chirurgical est indiqué en – Le remplacement chirurgical sous CEC
cas de rétrécissement mitral serré sympto- consiste en une résection totale de l’appa-
matique. Il peut également être proposé reil valvulaire puis mise en place
chez des patients peu symptomatiques en d’une bioprothèse ou d’une prothèse
prévention des complications futures. mécanique.

Commissurotomie mitrale à cœur fermé Valvuloplastie mitrale percutanée


– Indiquée dans les sténoses mitrales ser- – Traitement interventionnel dont le prin-
rées non calcifiées sans altération impor- cipe est une ouverture des symphyses
commissurales, sous anesthésie locale,
tante du tissu valvulaire et sous-valvulaire,
par cathétérisme veineux fémoral. Le
sans oreillette gauche dilatée et sans
cathétérisme est le plus souvent transsep-
thrombus.
tal pour positionner le ballon de dilatation
– Résultat anatomique incomplet.
dans l’orifice mitral. La procédure se fait
– Entraîne un faible risque vital. Suites
sous anticoagulation efficace par
opératoires simples.
héparine.
– Cette technique est principalement utili-
– Indiquée de préférence quand la valve
sée dans les pays en voie de développe-
mitrale est souple et peu calcifiée, avec un
ment ou en cas de RM mal toléré chez la
appareil sous-valvulaire peu remanié et
femme enceinte.
sans fuite mitrale importante associée.
Commissurotomie mitrale à cœur ouvert – Les suites sont simples.
Le geste est plus complet et plus efficace – Il peut apparaître une resténose pro-
avec une ouverture plus large des gressive dans les 10 à 15 ans.
2 commissures. Le geste peut être Surveillance à long terme des patients
complété par une annuloplastie mitrale en porteurs de prothèse valvulaire
cas d’incontinence valvulaire et/ou une (biologique ou mécanique)
annuloplastie tricuspidienne en cas d’in- Idem Insuffisance mitrale.
suffisance tricuspidienne fonctionnelle
importante associée. L’intervention est Traitement des complications
faite sous CEC (circulation extracorporelle). • Œdème aigu pulmonaire, embolie pul-
monaire, troubles du rythme supraventri-
Remplacement valvulaire mitral culaire, embolie artérielle.
– Indiqué en cas de valve mitrale très cal- • Traitement antibiotique prophylactique
cifiée avec remaniement important de de l’endocardite avant tout geste pouvant
l’appareil sous-valvulaire. provoquer une bactériémie.
– Indiqué également si une insuffisance Se reporter aux chapitres correspondants.
100 Cardiologie INSUFFISANCE AORTIQUE

INSUFFISANCE AORTIQUE
Indications thérapeutiques En cas de remplacement prothétique de
Elles sont posées au cas par cas lors de l’aorte ascendante, il faut surveiller celle-ci
réunions collégiales médico-chirurgicales par IRM et échocardiographie doppler.
en tenant compte : Insuffisance aortique asymptomatique
– des mécanismes de la valvulopathie ; • Si absence de dilatation du VG et bonne
– de la fonction ventriculaire gauche ; fonction systolique : surveillance clinique,
– du terrain : lésions d’athérosclérose, recherche de foyers infectieux, ECG, écho-
état pulmonaire ; cardiographie doppler, éventuellement
– des souhaits du patient ; épreuve d’effort avec mesure de la
– de la faisabilité du geste chirurgical consommation en O2 (VO2).
avec évaluation risque/bénéfice. • Si dilatation du VG et altération progres-
sive de la fonction systolique : indication
Insuffisance aortique (IA) chronique chirurgicale.
symptomatique
Insuffisance aortique aiguë
L’intervention chirurgicale s’impose. • Endocardite infectieuse aiguë : interven-
tion chirurgicale précoce. Cf. chapitre cor-
respondant.
Procédures
• Dissection de l’aorte ascendante : inter-
Le plus souvent : remplacement valvulaire vention chirurgicale urgente. Cf. chapitre
aortique et protection myocardique par : correspondant.
• valve mécanique à disque (Bjork) ou à Traitement médical
ailettes (Saint-Jude),
• bioprothèse d’origine animale, de Carpen- En cas d’insuffisance ventriculaire
tier-Edwards ou péricardique (rarement), gauche
• homogreffe d’origine humaine (réservée • Cf. chapitre correspondant.
aux endocardites). • Intérêt des vasodilatateurs dans l’IA
Le choix du type de prothèse dépend prin- chronique avec dilatation VG.
cipalement de l’âge. • Intérêt des β-bloquants dans le syn-
drome de Marfan avec dilatation de
La procédure peut être complétée par un
l’aorte ascendante.
pontage coronaire (sténoses proximales
• Discussion de l’indication à un rempla-
significatives) ou un remplacement pro-
cement valvulaire chirurgical.
thétique de l’aorte thoracique ascendante
dans le cas d’une maladie annulo-ecta- En cas de troubles du rythme
siante (intervention de Bentall). supraventriculaire
Intérêt hémodynamique à un retour en
Résultats rythme sinusal. Les nouveaux anticoagu-
– Mortalité hospitalière de 2 à 5 %. lants sont contre-indiqués dans l’ACFA val-
– Survie de 70 % à 10 ans. vulaire. Indication des AVK.
Surveillance En cas d’hyperexcitabilité ventriculaire
Éviter les antiarythmiques de classe I alté-
Les patients porteurs de prothèse valvu-
rant la fonction VG.
laire (biologique ou mécanique) font l’ob-
jet d’une surveillance à long terme. Traitement antibiotique prophylactique
Idem Insuffisance mitrale. de l’endocardite
• Avant tout geste pouvant provoquer
À noter qu’en cas de valve mécanique aor- une bactériémie.
tique, la fourchette d’INR reflétant un trai- • En période périopératoire d’un rempla-
tement efficace par AVK se situe entre 2 et
cement valvulaire aortique.
3.
Cf. chapitre correspondant.
RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA) Cardiologie 101

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA) (1)


Définitions − Épidémiologie est faible dans le RAC tant que les patients
Surfaces aortiques restent asymptomatiques.
Indications thérapeutiques
• RA non serré > 1,5 cm2.
• RA moyennement serré entre 1,5 et Le traitement chirurgical constitue le seul
1 cm2. traitement curatif du RA serré.
• RA serré < 1 cm2 et/ou 0,5 cm2/m2 (sur-
face valvulaire indexée à la surface corpo- Elles sont posées au cas par cas lors de
relle). réunions collégiales médico-chirurgicales
en tenant compte :
– de la symptomatologie du patient ;
Fréquence
– de la fonction ventriculaire gauche ;
• Le rétrécissement aortique calcifié est la – du terrain : lésions d’athérosclérose,
valvulopathie la plus fréquente (25 % des état pulmonaire ;
valvulopathies de l’adulte). – des souhaits du patient ;
• Il concerne surtout les patients âgés de – de la faisabilité du geste chirurgical
plus de 70 ans. Le risque de mort subite avec évaluation risque/bénéfice.
102 Cardiologie RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA)

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA) (2)

Prise en charge du RA sévère [1]

Rétrécissement aortique sévère

Symptômes

Non Oui

Absence de comorbidité ou d’affection


FEVG < 50 % générale grevant le bénéfice du traitement

Non Oui Non Oui

Bonne aptitude physique Traitement médical

Non Oui
Faible risque opératoire sans autre
facteur en faveur d’une TAVI
ECG d’effort
Oui Non

Symptômes ou chute
de la PA en dessous
Évaluation individuelle
du niveau basal
prudente de la pertinence
technique et du rapport
bénéfice/risque des modalités
Non Oui
d’intervention
par l’équipe cardiaque

Présence de facteurs
de risque* et faible risque
opératoire individuel

Non Oui

Réévaluation à 6 mois
ou si apparition Remplacement valvulaire Remplacement valvulaire
de symptômes aortique chirurgical aortique chirurgical ou TAVI

* La chirurgie doit être considérée (IIa, C) en presence d’un des critères suivants : Vmax > 5,5 m/s,
valve aortique sévèrement calcifiée avec progression annuelle de Vmax > 0,3 m/s, élévation
significative du taux de BNP plasmatique (supérieur à 3 fois le taux ajusté au sexe et à l’âge)
sans facteur confondant, hypertension pulmonaire sévère (PAPS > 60 mmHg).
RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA) Cardiologie 103

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA) (3)


Rétrécissement aortique serré une probabilité élevée d’apparition de
symptomatique symptômes à court terme, exposant alors
Il doit être opéré même en cas de dysfonc- à un risque accru de mort subite. L’ECG
tion ventriculaire gauche, si le risque opé- d’effort a une importante valeur de stratifi-
ratoire est faible. Lorsque le risque opéra- cation pronostique et peut être effectué en
toire est élevé, une implantation de valve toute sécurité chez un patient asympto-
aortique par voie percutanée (TAVI) peut matique. L’indication opératoire doit parti-
être envisagée. culièrement tenir compte de l’estimation
du risque opératoire et de la fonction car-
Procédures diaque.
Le plus souvent remplacement valvulaire Rétrécissement aortique serré
aortique et protection myocardique avec symptomatique avec contre-indication
mise en place soit d’une valve mécanique formelle à la chirurgie
(réservée aux sujets les moins âgés) à Une implantation de valve aortique par
disque ou à ailettes, soit d’une bioprothèse
(sujets > 80 ans) de Carpentier-Edwards. voie percutanée (TAVI) peut être envi-
sagée.
Valvuloplastie aortique chirurgicale réser- Procédure
vée aux patients jeunes présentant une • Le principe consiste à traiter le rétrécis-
fusion commissurale congénitale. sement aortique et à mettre en place au
Résultats sein de la valve aortique rétrécie et calci-
• Mortalité hospitalière en l’absence de fiée une bioprothèse sertie à l’intérieur
d’un stent et venant repousser contre la
dysfonction VG : 3-5 % avant 70 ans mais
paroi aortique la valve native patholo-
> 10 % après 75 ans.
gique.
• Mortalité plus élevée quand la FEVG est
• La voie d’abord la plus fréquente (80 %
< 40 %.
des cas) est la voie artérielle fémorale.
• 80 % de survie à 5 ans en l’absence de
Cette voie n’est possible que si l’axe arté-
dysfonction VG.
riel ilio-fémoral est suffisamment large
Surveillance à long terme des patients (diamètre > 6 mm), peu tortueux et non
porteurs de prothèse valvulaire ou peu calcifié.
(biologique ou mécanique) • En cas d’impossibilité, d’autres voies
Idem Insuffisance mitrale. sont possibles : sous-clavière, transapicale,
transaortique, ou carotidienne de façon
Rétrécissement aortique serré exceptionnelle.
asymptomatique • Une pré-dilatation de l’orifice aortique
La principale justification d’une chirurgie est systématiquement réalisée avant l’im-
en cas de RAC serré asymptomatique est plantation de la valve.

Prescription
Post-mise en place
de valve percutanée (TAVI)
• Aspirine (KARDÉGIC) 75 mg : 1 sach./j
• Clopidogrel (PLAVIX) 75 mg : 1 cp./j
Ordonnance pour 3 mois
104 Cardiologie RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA)

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE (RA) (4)


Indications Contre-indications
• Cliniques : espérance de vie < 1 an liée
Les indications sont à la fois cliniques et aux comorbidités ; contre-indication à
anatomiques et la décision doit se faire au l’anesthésie.
cas par cas par une équipe médico-chirur- • Anatomiques : anneau aortique < 18 mm
gicale expérimentée. et > 29 mm de diamètre ; bourrelet septal
proéminent ; distance trop courte entre les
䉴 Indication clinique
coronaires et l’anneau aortique.
Rétrécissement aortique serré (surface Traitement médical des symptômes
aortique < 1 cm2 et/ou < 0,5 cm2/m2 de Insuffisance ventriculaire gauche
surface corporelle) symptomatique et pré- Utiliser très prudemment les diurétiques
sentant une contre-indication formelle ou (hypovolémie), les dérivés nitrés (hypo-
avec un risque opératoire jugé trop élevé tension).
par l’équipe médico-chirurgicale. Fibrillation atriale
䉴 Indication anatomique
Souvent mal tolérée. Recours habituel à la
cardioversion. Contre-indication des nou-
Un bilan de faisabilité est indispensable et veaux anticoagulants oraux dans l’ACFA
comporte une échographie transthora- valvulaire. Indication des AVK.
cique et/ou transœphagienne, un cathété- Traitement antibiotique prophylactique
risme cardiaque (coronarographie + de l’endocardite avant tout geste pouvant
angiographie sus-sigmoïdienne) et un provoquer une bactériémie
scanner cardiaque et aorto-ilio-fémoral. Se reporter au chapitre correspondant.

Prescription
Œdème pulmonaire

• Furosémide (LASILIX) 120 à 1 000 mg/j en intraveineux


Au-delà de 250 mg, passage en seringue électrique sur 24 h, en deçà :
2 à 4 bolus/j
• STOP bêtabloquants
• Dérivé nitré (RISORDAN) : 1 à 6 mg en seringue électrique sur 24 h
(possibilité de bolus de 1 à 3 mg) si la pression artérielle est > 90 mmHg
• Énoxaparine sous-cutanée 40 mg/j

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of valvular heart disease, ESC/EACTS, 2017.
ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cardiologie 105

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (1)


Traitement préventif [1] Les autres cardiopathies valvulaires ou
Le consensus européen a été modifié en congénitales, les implantations de stents
2015 et à l’instar des recommandations coronaires, les pontages coronariens et les
de 2009, les indications de l’antibiopro- pacemakers ne justifient d’aucune mesure
phylaxie continuent de diminuer et de se préventive.
simplifier.
Il n’en demeure pas moins que la préven-
Procédures nécessitant
tion reste un élément majeur chez les
une antibioprophylaxie
patients atteints d’une valvulopathie. Cela chez les patients à haut risque
comprend : Dentaires/stomatologiques : toute inter-
– une surveillance régulière (ORL, stoma- vention nécessitant une manipulation gin-
tologique, gynécologique) ; givale ou de la région péri-apicale de la
– une hygiène, notamment bucco-den- dent ou perforation de la muqueuse
taire, rigoureuse ; buccale.
– le traitement précoce et adapté de tout
foyer infectieux. Les implants dentaires ne sont pas systé-
matiquement contre-indiqués chez les
Situations cardiologiques à haut risque
nécessitant une antibioprophylaxie patients à haut risque. Ils doivent cepen-
• Patients ayant une prothèse valvulaire, y dant être informés d’un risque potentiel
compris après implantation percutanée ou d’infection et de la nécessité d’un suivi
après réparation valvulaire avec un maté- dentaire rapproché au moins semestriel.
riel prothétique.
• Patients avec un antécédent d’endocar- Les tatouages et les piercings (notamment
dite infectieuse. de la langue) doivent être déconseillés
• Patients atteints de cardiopathie congé- chez les patients à haut risque mais égale-
nitale :
– toute cardiopathie congénitale cya- ment chez tous les patients ayant une val-
nogène, vulopathie native. Si les patients persis-
– toute cardiopathie congénitale réparée
avec un matériel prothétique implanté par
tent, l’antibioprophylaxie n’est pas
voie chirurgicale ou percutanée, jusqu’à recommandée mais les conditions d’asep-
6 mois après la procédure, ou à vie en cas sie de ces pratiques doivent être rigou-
de shunt résiduel ou de fuite persistante. reuses.
Procédures NE nécessitant PAS d’antibioprophylaxie
chez tout patient y compris les patients à haut risque
• Dentaires/stomatologiques : anesthésie locale de tissus non infectés, traitement de caries
superficielles, retrait de fils de sutures, mise en place ou ajustement de prothèses dentaires
ou d’appareils orthodontiques.
• Sur les voies respiratoires : laryngoscopie, bronchoscopie, intubation naso- ou orotrachéale.
• Sur l’appareil digestif, l’appareil urogénital : échographie cardiaque transœsophagienne
(ETO), gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, accouchement par voie basse ou par césa-
rienne.
• Sur la peau ou les tissus mous non infectés.
• Mise en place d’un cathéter veineux périphérique ou central.
106 Cardiologie ENDOCARDITES INFECTIEUSES

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (2)

Antibioprophylaxie et mesures préventives


avant interventions cardiaques et vasculaires
• Le portage nasal asymptomatique de Staphylococcus aureus doit être dépisté avant toute
chirurgie cardiaque programmée et traité s’il est retrouvé.
• Antibioprophylaxie recommandée systématiquement avant l’implantation d’un pacemaker
ou défibrillateur.
• Antibioprophylaxie périopératoire envisagée avant toute implantation d’une prothèse val-
vulaire (chirurgicale ou par voie percutanée) ou implantation de matériel prothétique vascu-
laire (ex : endoprothèse aortique pour un anévrisme de l’aorte abdominale).
• Éradication de tout foyer infectieux au moins 15 j avant chirurgie valvulaire ou implantation
de tout autre matériel prothétique intracardiaque ou vasculaire, en dehors de toute interven-
tion urgente.

Critères diagnostiques d’une endocardite (Critères de Duke modifiés ESC 2015)


Il faut pour un diagnostic formel 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs
ou 5 critères mineurs.
Critères majeurs
• Hémocultures positives :
– 2 hémocultures séparées positives à germes typiques : Streptococcus viridans, Streptococ-
cus gallolyticus, bactéries du groupe HACEK*, Staphylococcus aureus, Enterococci, en l’absence
de foyer infectieux primaire ;
– autres germes non typiques d’endocardite isolés dans des hémocultures positives persis-
tantes : 2 hémocultures prélevées à 12 h d’intervalle ou 3 hémocultures sur 4 prélevées à
1 h d’intervalle ;
– une seule hémoculture positive à Coxiella burnetii ou anticorps IgG positifs > 1/800.
• Critères d’imagerie pour une atteinte de l’endocarde :
– échographie cardiaque: végétation, abcès, pseudo-anévrisme, fistule, perforation ou ané-
vrisme valvulaire, désinsertion d’une prothèse valvulaire ;
– TEP-scan : hyperfixation anormale du 18F-FDG sur une prothèse valvulaire implantée
depuis plus de 3 mois ;
– scintigraphie aux leucocytes marqués positive sur une prothèse valvulaire implantée
depuis plus de 3 mois ;
– abcès ou autre lésion périvalvulaire typique au scanner cardiaque multicoupes.
Critères mineurs
• Cardiopathie prédisposante (valvulopathie, cardiopathie congénitale).
• Toxicomanie intraveineuse.
• Fièvre > 38 °C.
• Atteintes vasculaires cliniques ou en imagerie (embolie artérielle, anévrysme mycotique,
pétéchies, hémorragie conjonctivale, hémorragie intracrânienne, lésions de Janeway).
• Phénomène immunologique (glomérulonéphrite, nodules d’Osler, taches de Roth, facteur
rhumatoïde positif).
• Hémocultures positives sans entrer dans la définition du critère majeur.
• Sérologie positive pour une affection active avec un germe reconnu responsable d’endocar-
dites.

* Bactéries du genre : Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella.


ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cardiologie 107

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (3)

Antibioprophylaxie
GESTES PRODUITS POSOLOGIE ET VOIE
D’ADMINISTRATION
Soins dentaires sous anesthésie locale
– Absence d’allergie aux Amoxicilline 2 g per os en prise unique
pénicillines dans l’heure précédant le
geste (enfant : 50 mg/kg)
– Allergie aux pénicillines Clindamycine 600 mg per os en prise
unique dans l’heure
précédant le geste (enfant :
20 mg/kg)
Ou pristinamycine 1 g per os en prise unique
dans l’heure précédant le
geste (enfant : 25 mg/kg)
Soins dentaires sous anesthésie générale
– Absence d’allergie aux Amoxicilline 2 g en IV sur 30 min dans
pénicillines l’heure précédant le geste
(enfant : 50 mg/kg)
– Allergie aux pénicillines Clindamycine 600 mg en IV sur 30 min
dans l’heure précédant le
geste (enfant : 20 mg/kg)
Traitement médical curatif saire dans 50 % des cas environ. Il a pour
Mesures générales but d’exciser tous les tissus infectés.
• La tendance actuelle est en faveur d’une
• Hospitalisation idéalement dans un chirurgie plus précoce en privilégiant la
centre de référence au sein d’une Endocar- réparation valvulaire. Les 3 principales
ditis Team habituée à prendre en charge indications chirurgicales correspondent
cette pathologie rare mais grave. aux 3 principales complications : insuffi-
• Prise en charge standardisée et multi- sance cardiaque, infection non contrôlée
disciplinaire avec cardiologues, chirur- et embolie systémique.
giens cardiaques, infectiologues, réanima- Antibiothérapie
teurs, neurologues, radiologues, médecins Il s’agit d’une bithérapie bactéricide syner-
nucléaires. gique administrée par voie IV à forte poso-
• Les 3 principales complications sont l’in- logie, initialement probabiliste, secondai-
suffisance cardiaque, l’infection non rement adaptée à l’antibiogramme,
contrôlée et les embolies systémiques. précoce et prolongée. Elle doit être frac-
• Le traitement repose sur la combinaison tionnée de manière à maintenir en perma-
d’une antibiothérapie adaptée et prolon- nence des concentrations sériques plu-
gée et d’un traitement chirurgical, néces- sieurs fois supérieures à la CMI.
108 Cardiologie ENDOCARDITES INFECTIEUSES

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (4)


Traitement chirurgical
Germes les plus fréquents
en fonction de la porte d’entrée Indications du traitement chirurgical
dans l’endocardite infectieuse
• Bucco-dentaire et voies aériennes supé- • Insuffisance cardiaque : indication hémo-
rieures : streptocoques viridans. dynamique
• Urinaire : entérocoques et bacilles Gram – insuffisance valvulaire ou prothétique
négatif. ou obstruction valvulaire ou prothétique
sévère avec insuffisance cardiaque persis-
• Gynécologique et digestive : entéro- tante malgré le traitement médical ;
coques, streptocoque bovis et bacilles – insuffisance valvulaire ou prothétique
Gram négatif. ou obstruction valvulaire ou prothétique
• Cutanée : staphylocoque aureus et epi- sévère avec œdème pulmonaire réfrac-
taire ou choc cardiogénique.
dermidis, streptocoque. • Infection non contrôlée : indication infec-
tieuse
– infection localement non contrôlée
Critères d’efficacité du traitement (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation
médical grossissant sous traitement) ;
– infection persistante malgré un traite-
• Apyrexie stable et prolongée. ment antibiotique bien conduit et malgré
• Absence de complications cardiovascu- le contrôle des foyers infectieux métastati-
laires et neurologiques. ques ;
• Négativation des hémocultures. – infection par un micro-organisme multi-
• Régression du syndrome inflammatoire. résistant :
• Stérilisation de la porte d’entrée. – endocardite prothétique à staphylo-
• Absence de rechute à l’arrêt du trai- coque.
tement. • Prévention des embolies : indication
• L’imagerie permet de vérifier l’absence embolique
d’évolutivité des lésions. – végétation > 10 mm après un accident
embolique clinique ou silencieux ;
– végétation > 10 mm avec fuite ou sté-
nose sévère et risque opératoire bas ;
– végétation très volumineuse isolée
> 30 mm.
ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cardiologie 109

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (5)


Formes particulières essentiellement les staphylocoques dorés
Endocardite tricuspidienne des toxicomanes et coagulase négatifs. Son pronostic est
Le staphylocoque doré est le plus souvent redoutable (mortalité de 60 %) et néces-
site le plus souvent une réintervention en
en cause. En l’absence de complications,
urgence.
le traitement médical est le plus souvent
䉴 Endocardite sur prothèse valvulaire
suffisant. Un traitement par pénicilline M
(oxacilline : BRISTOPEN) et aminosides pen- tardive
dant 15 j a fait la preuve de son efficacité. Survenant plus de 2 mois après l’interven-
L’oxacilline IV garde son indication ; l’alter- tion, elle se caractérise par un taux élevé
native est la céphalosporine de 2e généra- de complications (notamment d’abcès de
l’anneau). La mortalité est de 40 %. Les
tion : céfamandole 75-100 mg/kg/j ; néan-
germes retrouvés sont les streptocoques
moins, du fait de la fréquence des
et les staphylocoques. La chirurgie est le
résistances à la méticilline sur ce terrain,
plus souvent nécessaire.
on peut utiliser la vancomycine en
1re intention. Endocardites aiguës
Le tableau infectieux est au premier plan.
Endocardites sur prothèse Les complications sont fréquentes, notam-
䉴 Endocardite sur prothèse valvulaire
ment l’insuffisance cardiaque du fait de
précoce l’importance des dégâts valvulaires. La
Elle survient dans les 2 mois suivant l’in- mortalité est élevée et une intervention
tervention. Les germes en cause sont chirurgicale est le plus souvent nécessaire.
110 Cardiologie ENDOCARDITES INFECTIEUSES

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (6)


STREPTOCOQUES (non groupables et bovis)
Sensibles à la Amoxicilline 100 mg/kg/j en 4 Valves natives :
pénicilline (CMI + à 6 perf. de 30 min – Forme non compliquée : bithérapie
≤ 0, 1 mg/L) Gentamycine 3 mg/kg/j en 2 à 3 pendant 15 j
perf. de 30 min – Forme compliquée : bithérapie pen-
dant 15 j puis 2 à 4 sem. d’amoxicilline
– Contre-indication aux aminosides :
amoxicilline pendant 4 sem.
Valves prothétiques : bithérapie pendant
15 j puis amoxicilline pendant 4 sem.
Sensibilité Amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j Bithérapie pendant 15 j puis 2 à 4 sem.
intermédiaire + en 4 à 6 perf. de d’amoxicilline (valves natives)
(CMI entre 0,1 30 min ou 4 sem. d’amoxicilline (valves prothé-
et 0,5 mg/mL) Gentamycine 3 mg/kg/j en 2 tiques)
à 3 perf. de 30 min
Streptocoques Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 Valves natives et prothétiques : bithéra-
avec CMI > 0,5 + à 6 perf. de 30 min pie pendant 4 sem. puis amoxicilline
mg/ml ou défi- Gentamycine 3 mg/kg/j en 2 à 3 pendant 2 sem.
cients perf. de 30 min
Streptocoques Amoxicilline cf. supra Bithérapie pendant 15 j puis amoxicil-
tolérants + line pendant 2 sem. (valves natives) ou
(CMI/CMB ≥ 32) Gentamycine 4 sem. (valves prothétiques)
Allergie aux Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 Valves natives : 4 sem. en cas de strep-
bêtalactamines ± à 4 perf. de 2 h tocoque avec CMI ≤ 0,5 mg/mL
Gentamycine* 3 mg/kg/j en 2 6 sem. dans les autres cas
à 3 perf. de 30 min
Valves prothétiques : 6 sem.
*Gentamycine pendant 10 à 15 j en cas
de streptocoque non groupable avec
CMI > 0,5 mg/mL ou de streptocoque
bovis
ENTÉROCOQUES
Sensible à la Amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j Valves natives : bithérapie pendant 4 à
pénicilline et + en 4 à 6 perf. de 6 sem.
aux aminosides 30 min Valves prothétiques : bithérapie pendant
Gentamycine 3 mg/kg/j en 2 au moins 6 sem.
à 3 perf. de 30 min
Résistance Vancomycine 30 mg/kg/j en 2
intrinsèque à la + à 4 perf. de 2 h
pénicilline Gentamycine cf. supra
Entérocoque Amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j
sécréteur de en 4 à 6 perf. de
bêtalactamase + 30 min
Sulbactam 50 mg/kg/j (sans
+ dépasser 4 g/j)
en 3 perf. de 15 min
Gentamycine cf. supra
Entérocoque à Vancomycine 30 mg/kg/j Traitement pendant au moins 8 sem.
haut niveau de en 2 à 4 perf. de 2 h
résistance aux
aminosides
Allergie aux Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 Bithérapie pendant 4 à 6 sem. (valves
bêtalactamines + à 4 perf. de 2 h natives) ou 6 sem. (valves prothétiques)
Gentamycine cf. supra
ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cardiologie 111

ENDOCARDITES INFECTIEUSES (7)


STAPHYLOCOQUES AUREUS (valves natives)
Staphylocoque sensible Oxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 6 perf. de Traitement de 4 à
à la méticilline : absence + 30 min sans dépasser 12 g/j 6 sem. (gentamy-
d’allergie aux bêtalacta- Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min cine limitée à 5 j)
mines

Staphylocoque sensible Céfamandole 50 à 100 mg/kg/j La gentamycine


à la méticilline : allergie ou sera remplacée par
aux bêtalactamines Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 perf. de 2 h un autre antista-
+ cf. supra phylococcique en
Gentamycine cas de résistance
Staphylocoque résistant Vancomycine cf. supra
à la méticilline +
Gentamycine
STAPHYLOCOQUES (valves prothétiques)
Staphylocoque aureus Oxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 6 perf. Traitement de
sensible à la méticilline + de 30 min sans dépasser 12 g/j 6 sem.
absence d’allergie aux Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min (gentamycine
bêtalactamines limitée à 15 j)

Staphylocoque aureus Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 perf. de 2 h


sensible à la méticilline : +
allergie aux bêtalacta- Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min
mines +
Rifampicine 20 à 30 mg/kg en 2 perf. de 2 h
Staphylocoque aureus Vancomycine cf. supra * ou autre antista-
résistant à la méticilline + phylococcique
Gentamycine selon l’antibio-
+ gramme
Rifampicine*
Staphylocoque coagu- Vancomycine cf. supra
lase-négatif +
Gentamycine
+
Rifampicine
ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES NÉGATIVES
Valves natives Amoxicilline 100 mg/kg/j en 4 à 6 perf. de Association pen-
+ 30 min dant 4 à 6 sem.
Gentamycine 3 mg/kg/j en 1 perf. de 30 min

Sur prothèse de moins Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 perf. de 2 h * traitement chirur-


d’un an* + gical en cas
Gentamycine 3 mg/kg/j en 3 perf. de 30 min d’échec
+
Rifampicine 20 à 30 mg/kg en 2 perf. de 2 h

Sur prothèse de plus Vancomycine cf. supra ** en cas d’échec


d’un an + au traitement de
Gentamycine première intention
± 100 à 200 mg/kg/j en 6 perf. de
Cefotaxime** 30 min

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of infective endocarditis, ESC, 2015.
112 Cardiologie PÉRICARDITES

PÉRICARDITES (1)
Péricardites aiguës bénignes [1] • Repos au lit.
• Traitement anti-inflammatoire : anti-
Étiologies des péricardites aiguës
inflammatoire non stéroïdien, acide acétyl-
• Péricardite aiguë bénigne (virale ou idio-
pathique). salicylique (ASPÉGIC) : 1 g x 3/j pendant 5 à
• Tuberculose. 8 j puis décroissance progressive sur 15 j ;
• Bactérienne purulente, fongique ou para- dans les formes hyperalgiques : ASPÉGIC
sitaire. 1 g en IVD.
• Néoplasique et postradique. • Protection gastrique : oméprazole
• Rhumatismale (rhumatisme articulaire
aigu). (MOPRAL) : 1 gél./j.
• Inflammatoire (lupus, sclérodermie, poly- • Traitement antalgique associé pendant
arthrite rhumatoïde, périartérite noueuse, les premières 48 h : analgésique périphé-
etc.). rique, paracétamol (DOLIPRANE), 2 gél. à
• Endocrinienne (hypothyroïdie). 500 mg x 3/j.
• Infarctus du myocarde (à la phase aiguë
témoignant de l’étendue de la nécrose et • La colchicine a démontré son efficacité
syndrome de Dressler). pour diminuer le risque de récidive et le
• Post-péricardotomie. risque de passage à la chronicité.
• Traumatique. • La corticothérapie est contre-indiquée
• L’hospitalisation est nécessaire unique- (favorise les rechutes).
ment en cas de mauvaise tolérance cli- • Complications : rechute (20 %), récidive,
nique et hémodynamique. tamponnade, constriction (très rarement).

Prescription
Péricardite
• Aspirine 1 000 mg :
1 cp. matin, midi et soir pendant 7 j
Puis 1 cp. matin et soir pendant 7 j
Puis 1 cp. le matin pendant 7 j
• Colchicine : 0,5 mg matin et soir pendant 3 sem.
• Ésoméprazole 20 mg : 1 cp./j pendant 3 sem.
PÉRICARDITES Cardiologie 113

PÉRICARDITES (2)
Péricardites chroniques constrictives [1] – circulation extracorporelle en attente
Le péricarde devient une coque rigide (ou d’emblée pour certains) ;
– surveillance tensionnelle par cathété-
inextensible, ce qui provoque une gêne au
risme radial et hémodynamique par
remplissage ventriculaire : c’est le tableau sonde de Swan-Ganz.
d’adiastolie. Différentes complications peuvent surve-
C’est une maladie rare mais grave ; cepen- nir : défaillance cardiaque congestive,
dant, du fait d’un diagnostic actuellement arythmies, infections et hémopéricarde.
plus précoce, le tableau clinique peut être La mortalité opératoire est inférieure à
celui d’une forme subaiguë avec épanche- 5 % ; 80 à 90 % des patients deviennent
ment sans caractère constrictif. asymptomatiques mais la guérison peut
L’échodoppler cardiaque et le cathété- prendre plusieurs mois.
risme cardiaque sont les examens de réfé- Étiologies principales des péricardites
rence. Ils peuvent être complétés par un chroniques constrictives
scanner et/ou une IRM cardiaque. • Idiopathiques : 40 à 50 %.
Le seul traitement est chirurgical et • Post-chirurgie cardiaque : 20 %.
• Post-radiothérapiques.
consiste en une péricardectomie chirur- • Néoplasiques.
gicale : • Virales.
– exérèse des feuillets pariétal et viscéral ; • Tuberculose (la péricardite chronique
– voie d’abord : thoracotomie antérieure constrictive tuberculeuse n’existe quasi-
ment plus dans les pays occidentaux)
gauche ;

CONSENSUS
[1] Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases, ESC, 2004.
114 Cardiologie TAMPONNADE

TAMPONNADE (1)
Elle est due à un épanchement péricar- • Remplissage par solutés macromolécu-
dique compressif du fait de son abon- laires en cas de situation hémodynamique
dance et/ou de sa rapidité de constitution instable.
(sac péricardique non distensible). Drainage chirurgical
C’est une urgence médico-chirurgicale. • En urgence, par voie sous-xiphoïdienne.
Le diagnostic repose sur l’échodoppler • Évacuation de l’épanchement, biopsies
cardiaque. péricardiques et lavage avec si nécessaire
instillation locale d’antibiotiques.
Mesures générales
• Liquide péricardique adressé aux diffé-
• Hospitalisation en USIC à proximité d’un rents laboratoires (biochimie, cytobacté-
service de chirurgie thoracique. riologie, anatomopathologie et labora-
• Pose de 2 voies veineuses de bon toires spécialisés en fonction du contexte).
calibre. • Drain laissé en place 24/48 h.
• Monitorage cardiaque et tensionnel et Ponction péricardique
de la saturation artérielle en oxygène par
• En cas d’extrême urgence.
oxymètre de pouls.
• Par voie sous-xiphoïdienne guidée par
• Dispositif de recueil des urines. l’échographie (risque de plaie cardiaque).
• Repos au lit strict (mobilisation interdite). • Sous asepsie locale, aiguille de gros
• Oxygénothérapie par voie nasale calibre dirigée vers la tête de la clavicule
3 L/min. droite selon un angle de 30° avec le plan
• Arrêt d’un éventuel traitement anticoa- abdominal.
gulant ou antiagrégant plaquettaire et cor- • L’aspiration de 100 à 200 mL suffit
rection des troubles de l’hémostase. généralement à lever la compression et à
• Diurétiques et vasodilatateurs sont améliorer l’hémodynamique permettant
contre-indiqués. le transfert en milieu chirurgical.
TAMPONNADE Cardiologie 115

TAMPONNADE (2)

Échocardiographie bidimensionnelle d’un épanchement péricardique abondant (EP),


circonférentiel, responsable d’une tamponnade.
116 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)


DES MEMBRES INFÉRIEURS (1)
Traitement initial de la thrombose veineuse profonde (TVP) [1]
Arbre décisionnel pour la prise en charge et le traitement d’une TVP

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Évaluation de la possibilité d’un traitement ambulatoire

Absence de signe d’embolie Suspicion d’embolie pulmonaire


pulmonaire, de pathologie ou
associée, de contre-indication pathologie associée (insuffisance rénale sévère)
aux HBPM ou au fondaparinux ou
contre-indication
aux HBPM ou au fondaparinux

Traitement ambulatoire après : Hospitalisation


– diagnostic de certitude
– éducation des patients Si contre-indication
Héparine non fractionnée
au Traitement à l’héparine non fractionnée,
ou fondaparinux
– organisation du suivi avec au fondaparinux,
ou HBPM à dose curative
médecin traitant et infirmière aux HBPM : filtre cave
+ contention élastique
+ lever précoce à discuter
HBPM à dose curative + contention élastique
ou fondaparinux + lever précoce
+ contention élastique
+ lever précoce

Relais par AVK ou nouvel anticoagulant oral


dès confirmation du diagnostic
à poursuivre 3, 6, 12 mois ou plus selon le cas
HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 117

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (1)


Daltéparine sodique
FRAGMINE
Prévention risque modéré : 2 500 UI anti- 2 ser. 2 500 UI anti- 5,24 I 65 % 2,62
Xa/0,2 mL en 1 SC. 1re inj. 2 h avant Xa/0,2 mL
l’intervention puis 1 inj./j 6 ser. 2 500 UI anti- 15,81 I 65 % 2,64
Prévention risque élevé : 2 500 UI en Xa/0,2 mL
1 SC 2 h avant l’intervention à renouveler 10 ser. 2 500 UI anti- HOP I
12 h plus tard puis 5 000 UI/j en 1 inj. SC Xa/0,2 mL
les jours suivants 2 ser. 5 000 UI anti- 10,52 I 65 % 5,26
Prévention au cours de l’hémodialyse : Xa/0,2 mL
< 4 h : 5 000 UI en 1 inj. intravasculaire 6 ser. 5 000 UI anti- 31,42 I 65 % 5,24
au début de la dialyse Xa/0,2 mL
> 4 h : 30-35 UI/kg en 1 intravasculaire 10 ser. 5 000 UI anti- 51,31 I 65 % 5,13
au début puis 10-15 UI/kg/h ensuite Xa/0,2 mL
Traitement curatif des TVP : 200 UI/kg en 2 ser. 7 500 UI anti- 10,51 I 65 % 5,26
1 SC pdt 1 mois puis 150 UI/kg en 1 SC Xa/0,75 mL
de M2 à M6 10 ser. 7 500 UI anti- 51,31 I 65 % 5,13
Posologie maximale : 18 000 UI/j Xa/0,75 mL
2 ser. 10 000 UI anti- 13,00 I 65 % 6,50
Xa/1 mL
5 ser. 10 000 UI anti- 32,33 I 65 % 6,47
Xa/0,4 mL
10 ser. 10 000 UI anti- 63,08 I 65 % 6,31
Xa/1 mL
5 ser. 12 500 UI anti- 46,03 I 65 % 9,21
Xa/0,5 mL
5 ser. 15 000 UI anti- 34,83 I 65 % 6,97
Xa/0,6 mL
5 ser. 18 000 UI anti- 37,76 I 65 % 7,55
Xa/0,72 mL

NB : Les prix ne sont comparables qu’en fonction du nombre d’unités anti-Xa.


118 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)


DES MEMBRES INFÉRIEURS (2)
Héparines de bas poids moléculaire Fondaparinux
(HBPM) Il est aussi efficace que les HBPM. Il ne
Elles ont toutes l’AMM dans le traitement nécessite pas la surveillance des pla-
initial d’une TVP. Elles sont au moins aussi quettes. Le risque hémorragique est accru
efficaces que l’HNF, sont plus simples à chez les patients > 75 ans, de faible poids
utiliser et nécessitent moins de surveil- corporel ou insuffisants rénaux. Il est
lance. contre-indiqué en cas de clairance de la
Étant donné la faible incidence de throm- créatinine < 30 mL/min.
bopénie induite par l’héparine sous ARIXTRA : 1 inj. 7,5 mg en SC/j pour les
HBPM, la surveillance plaquettaire n’est poids entre 50 et 100 kg. 1 inj. 5 mg en
plus indispensable, en l’absence de risque SC/j pour un poids < 50 kg. 1 inj. 10 mg
particulier. Certains continuent néanmoins en SC/j pour un poids > 100 kg.
la surveillance plaquettaire avant traite- Rivaroxaban
ment, puis 2 fois/sem. pendant le 1er mois C’est un inhibiteur direct du facteur Xa
puis 1 fois/sem. jusqu’à l’arrêt du trai- actif par voie orale. Il représente une alter-
tement. native au traitement par AVK et ne dis-
• Ex : FRAGMINE ou LOVENOX : 100 UI anti- pose pas de surveillance biologique ni
Xa/kg/12 h en SC soit 2 inj./j (8 h-20 h). pour évaluer son activité anticoagulante
• Ex : FRAXODI : 171 UI anti-Xa/kg/24 h ni pour évaluer le risque hémorragique. Il
en SC soit 1 inj./j. n’existe pas non plus d’antidote spécifique
• Ex : INNOHEP : 175 UI anti-Xa/kg/24 h en cas d’hémorragie. Il doit donc être pres-
en SC soit 1 inj./j. crit dans le respect très strict de ses indica-
Une surveillance particulière s’impose tions et contre-indications avec une vigi-
pour les poids < 40 kg et > 100 kg et en lance particulière dans le suivi des
cas d’insuffisance rénale sévère. Il n’est patients.
pas recommandé de surveiller l’activité XARELTO : 1 cp. 15 mg x 2/j pendant les
anti-Xa en dehors de ces situations. 3 premières sem. puis 20 mg/j en 1 prise.
La durée du traitement ne doit pas excé- En cas de clairance de la créatinine entre
der 10 j, période de chevauchement 30 et 50 mL/min : 1 cp. 15 mg x 2/j pen-
HBPM/AVK incluse. dant les 3 premières sem. puis 15 mg/j en
Le traitement par AVK est débuté simulta- 1 prise. Contre-indication si clairance de la
nément avec l’HBPM, dès le 1er j. Le traite- créatinine < 30 mL/min.
ment par HBPM sera arrêté quand l’INR Autres traitements de la TVP à la phase
sera stable et > 2 (généralement en 2 à initiale
4 j). Cf. Modalités de prescription des AVK. L’HNF sera utilisée uniquement en cas de
Ex : PRÉVISCAN : 1 cp./j à adapter aux contre-indication aux HBPM et au fonda-
contrôles des TP et INR. parinux (insuffisance rénale sévère).
Le danaparoïde et l’argatroban peuvent être
L’objectif thérapeutique est un INR entre utilisés en cas d’antécédent documenté de
2 et 3.
TIH (cf. chapitre correspondant).
HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 119

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (2)


Nadroparine calcique
FRAXIPARINE
Prévention risque modéré : 0,3 mL/j en 10 ser. 1 900 UI anti- HOP I
1 SC. 1re inj. 2 h avant l’intervention puis Xa/0,2 mL
1 inj./j 2 ser. 2 850 UI anti- 6,43 I 65 % 3,21
Prévention risque élevé : 38 UI/kg Xa/0,3 mL
en 1 SC 12 h avant l’intervention et 12 h 6 ser. 2 850 UI anti- 19,39 I 65 % 3,23
après, puis 1 fois/j jusqu’à J3 inclus, puis Xa/0,3 mL
57 UI/kg/j à partir de J4 postopératoire 10 ser. 2 850 UI anti- HOP I
Prévention au cours de l’hémodialyse : Xa/0,3 mL
< 4 h : 65 UI/kg en 1 inj. intravasculaire 10 ser. 3 800 UI anti- 42,19 I 65 % 4,22
au début de la dialyse Xa/0,4 mL
Traitement curatif des TVP : 85 UI anti- 2 ser. 5 700 UI anti- 12,89 I 65 % 6,45
Xa/kg/12 h en SC, soit 0,1 mL/10 kg de Xa/0,6 mL
poids/12 h (= 2 inj./j) 6 ser. 5 700 UI anti- 38,20 I 65 % 6,37
Traitement curatif de l’angor instable et Xa/0,6 mL
IDM sans onde Q : 86 UI anti-Xa/kg/12 h 10 ser. 5 700 UI anti- HOP I
en SC (= 2 inj./j) associée à l’aspirine Xa/0,6 mL
2 ser. 7 600 UI anti- 13,66 I 65 % 6,83
Xa/0,8 mL
10 ser. 7 600 UI anti- 66,18 I 65 % 6,62
Xa/0,8 mL
2 ser. 9 500 UI anti- 13,66 I 65 % 6,83
Xa/1 mL
10 ser. 9 500 UI anti- HOP I
Xa/1 mL
FRAXODI
Traitement curatif des TVP : 171 UI anti- 2 ser. 11 400 UI anti- 23,35 I 65 % 11,68
Xa/kg en une seule inj./j, soit Xa/0,6 mL
0,1 mL/10 kg de poids x 1/j 10 ser. 11 400 UI anti- 111,75 I 65 % 11,18
Xa/0,6 mL
2 ser. 15 200 UI anti- 28,34 I 65 % 14,17
Xa/0,8 mL
10 ser. 15 200 UI anti- 135,37 I 65 % 13,54
Xa/0,8 mL
2 ser. 19 000 UI anti- 28,81 I 65 % 14,40
Xa/1 mL
10 ser. 19 000 UI anti- 130,96 I 65 % 13,10
Xa/1 mL

NB : Les prix ne sont comparables qu’en fonction du nombre d’unités anti-Xa.


120 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)


DES MEMBRES INFÉRIEURS (3)
Surveillance • Il repose sur le traitement anticoagulant
• Clinique : recherche de signes d’exten- oral (antivitamine K ou rivaroxaban). Le
sion de la TVP (signes inflammatoires rapport bénéfice/risque de ces traitements
locaux, mensurations comparatives), doit être réévalué à intervalles réguliers.
recherche de signes d’embolie pulmo- • La durée du traitement est de mieux en
naire, surveillance pouls, pression arté- mieux précisée dans les recommanda-
rielle, fréquence respiratoire. tions :
• Biologique : créatininémie en début de
– TVP avec facteur déclenchant majeur
traitement, TP et INR quand le relais hépa-
rine AVK débute, taux de plaquettes en
transitoire (ex : chirurgie orthopédique,
cas de risque de TIH ou dans un contexte immobilisation prolongée ⱖ 3 j) : 3 mois ;
postopératoire. – TVP idiopathique (absence de facteur
déclenchant, absence de facteur de
Mesures associées
risque) : ⱖ 6 mois ;
• La mobilisation précoce est vivement
recommandée. – TVP avec facteur de risque majeur per-
• Contention veineuse élastique adaptée sistant (cancer, syndrome des antiphos-
(chaussettes, mi-bas, bas ou collants de pholipides) : ⱖ 6 mois à prolonger tant
contention forte classe III) à porter avant que le facteur persiste. Seules les HBPM
la mobilisation. Elle doit être mise quoti- sont préconisées et en particulier la dalté-
diennement avant le lever du patient parine au long cours. Ex : daltéparine (FRAG-
(éducation +++). L’efficacité passe par un MINE) : 200 UI/kg/j pendant 1 mois puis
haut niveau de pression à la cheville. La 150 UI/kg/j jusqu’au 6e mois.
contention fait partie intégrante du traite- • Il existe des facteurs de modulation pou-
ment de la TVP et réduit de façon impor- vant allonger ou réduire la durée du trai-
tante le risque de syndrome post-throm- tement :
botique.
– facteurs principaux pour allonger la
• Recherche étiologique : une thrombo-
philie doit être recherchée chez tout sujet durée du traitement : thrombophilie
< 45 ans présentant une TVP documen- majeure, récidive de TVP proximale ou
tée, en particulier en cas de récidive, de embolie pulmonaire, filtre cave perma-
survenue spontanée, de siège inhabituel nent ;
ou associé à des fausses couches à répéti- – facteurs principaux pour réduire la
tion. Penser également à une néoplasie durée du traitement : risque hémorragique
ou une maladie de système. élevé, sujet âgé, alcoolisme, prise conco-
Autres traitements de la TVP aiguë mitante d’antiagrégants plaquettaires,
L’insertion d’un filtre cave et la thrombec- observance médiocre.
tomie veineuse restent exceptionnelles et • Il n’y a pas d’intérêt à la répétition des
sont réservées à des cas très particuliers. examens de type échodoppler veineux
Traitement au long cours et/ou dosage des D-dimères en cours de
après une TVP [1] traitement et en fin de traitement. Il n’y a
• La contention veineuse est à maintenir pas lieu de tenir compte des résultats de
pour une durée minimale de 2 ans (ou ces examens pour décider de la durée
plus si symptômes persistants). optimale de traitement.
HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 121

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (3)


Énoxaparine sodique
LOVENOX
1 mg = 0,01 mL = 100 UI anti-Xa 2 ser. 2 000 UI anti- 4,90 I 65 % 2,45
Prévention risque modéré : 20 mg/j en Xa/0,2 mL
1 SC 1re inj. 2 h avant l’intervention 6 ser. 2 000 UI anti- 14,71 I 65 % 2,45
Prévention risque élevé : 40 mg/j en 1 SC Xa/0,2 mL
1re inj. 12 h avant l’intervention 2 ser. 4 000 UI anti- 9,80 I 65 % 4,90
Puis 1 inj. SC/j Xa/0,4 mL
Hémodialyse rénale : 0,5 à 1 mg/kg en 6 ser. 4 000 UI anti- 29,43 I 65 % 4,91
1 inj. dans la ligne artérielle en début de Xa/0,4 mL
dialyse 2 ser. 6 000 UI anti- 11,31 I 65 % 5,66
Traitement curatif des TVP, EP, angor Xa/0,6 mL
instable (en association avec aspirine) : 10 ser. 6 000 UI anti- 55,07 I 65 % 5,51
1 mg/kg/12 h, soit 100 UI anti-Xa/kg/12 h Xa/0,6 mL
en SC (= 2 inj./j) 2 ser. 8 000 UI anti- 12,66 I 65 % 6,33
IDM en phase aigüe : 3 000 UI en IV Xa/0,8 mL
bolus puis 100 UI/kg x 2/j en SC à 10 ser. 8 000 UI anti- 61,46 I 65 % 6,15
commencer 15 min après le bolus ou Xa/0,8 mL
30 UI/kg en IV bolus 1 seule fois (voir en 10 ser. 10 000 UI anti- 76,07 I 65 % 7,61
fonction des thérapeutiques associées) Xa/1 mL
1 ser. 30 000 UI anti- HOP I
Xa/3 mL

Tinzaparine sodique
INNOHEP
Traitement préventif 2 ser. 2 500 UI anti- 4,34 I 65 % 2,17
1 mL = 10 000 UI anti-Xa Xa/0,25 mL
Prévention risque modéré : 2 500 UI anti- 6 ser. 2 500 UI anti- 12,96 I 65 % 2,16
Xa/j en 1 SC. 1re inj. 2 h avant Xa/0,25 mL
l’intervention 2 ser. 3 500 UI anti- 6,45 I 65 % 3,22
Prévention risque élevé : 4 500 UI anti- Xa/0,35 mL
Xa/j en 1 SC. 1re inj. 12 h avant 6 ser. 3 500 UI anti- 19,48 I 65 % 3,25
l’intervention puis 3 500-4 500 UI/j pdt Xa/0,35 mL
10 j 2 ser. 4 500 UI anti- 8,63 I 65 % 4,32
Prévention au cours de l’hémodialyse : Xa/0,45 mL
< 4 h : 2 500-4 500 UI en 1 inj. 6 ser. 4 500 UI anti- 25,98 I 65 % 4,33
intravasculaire au début de la dialyse Xa/0,45 mL
Traitement curatif 2 ser. 10 000 UI anti- 19,28 I 65 % 9,64
1 mL = 20 000 UI anti-Xa Xa/0,5 mL
Traitement curatif des TVP, EP : 175 UI 10 ser. 10 000 UI anti- 92,63 I 65 % 9,26
anti-Xa/kg/24 h en 1 inj. SC/j Xa/0,5 mL
2 ser. 14 000 UI anti- 23,98 I 65 % 11,99
Xa/0,7 mL
10 ser. 14 000 UI anti- 114,71 I 65 % 11,47
Xa/0,7 mL
2 ser. 18 000 UI anti- 28,80 I 65 % 14,40
Xa/0,9 mL
10 ser. 18 000 UI anti- 137,65 I 65 % 13,76
Xa/0,9 mL

NB : Les prix ne sont comparables qu’en fonction du nombre d’unités anti-Xa.


122 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)


DES MEMBRES INFÉRIEURS (4)
Cas particulier de la femme enceinte Cas particulier de la thrombose
veineuse superficielle (TVS)
• Pour les femmes qui nécessitent un trai- Cf. Insuffisance veineuse − Varices.
tement AVK au long cours, il est suggéré
TVP et voyage
de réaliser fréquemment des tests de gros-
Une station assise prolongée > 6 h est un
sesse, et de remplacer l’AVK par une HNF facteur de risque de TVP et d’embolie pul-
ou une HBPM en cas de grossesse. monaire. Dans ce cas, les patients ayant
• Pour les femmes enceintes qui présen- un antécédent de TVP ou d’embolie pul-
tent une maladie thromboembolique vei- monaire doivent être traités par HBPM et
neuse aiguë, il est recommandé un traite- porter une contention veineuse.
ment par HBPM ou par HNF IV pendant Traitement préventif de la TVP
au moins 5 j suivi d’une dose ajustée Méthodes physiques
d’HBPM ou d’HNF pendant le reste de la • Lever précoce en postopératoire et post-
partum.
grossesse. Les anticoagulants doivent être
• Mobilisation des membres inférieurs en
administrés pendant au moins 6 sem. cas d’alitement ou en cas de voyage pro-
après l’accouchement. Il est cependant longé.
recommandé d’arrêter l’HNF ou l’HBPM • Contention veineuse élastique adaptée
24 h avant le déclenchement programmé à mettre en place avant le lever.
du travail. Méthodes pharmacologiques
• À noter que la demi-vie des HBPM est Le traitement préventif dépend du risque
plus courte pendant la grossesse ; c’est individuel de maladie thromboembolique
pourquoi il est préférable de faire 2 inj. par et du risque lié à la chirurgie.
jour au lieu d’une, au moins à la phase Le traitement préventif doit être poursuivi
initiale du traitement. jusqu’à reprise d’une déambulation active.
HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Cardiologie 123

HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) (4) –


PHARMACOLOGIE
PROPRIÉTÉS extrême (maigreur, obésité), hémorragie inex-
Les HBPM sont le résultat du fractionnement pliquée. Évaluation de l’activité anti-Xa par une
des chaînes polysaccharidiques de l’héparine prise de sang réalisée 4 h après la 3e inj. en
naturelle. Elles sont caractérisées par une acti- cas de traitement avec 2 inj. par jour ou 4 h
vité anti-Xa élevée et une faible activité anti- après la 2e inj. en cas traitement avec une seule
IIa ou antithrombinique. Elles n’allongent pas injection par jour et à répéter seulement si
le temps de saignement ni le TCA. besoin (activité anti-Xa souhaitée = 0,5 à
1 UI/mL). Pour INNOHEP et FRAXODI, l’activité
Avantages par rapport à l’héparine stan- anti-Xa doit être entre 0,8 et 1,5 UI/mL.
dard : En cas d’hémodialyse, ajuster les doses si l’acti-
– moindre risque hémorragique, vité anti-Xa est < 0,4 ou > 1,2.
– moindre fréquence des thrombopénies, Durée du traitement :
– demi-vie environ 2 fois plus longue, • Angor instable et IDM sans onde Q : 6 j jus-
– surveillance biologique limitée. qu’à stabilisation clinique.
• Traitement curatif des TVP, EP : ne doit pas
INDICATIONS excéder 10 j, délai d’équilibration du traite-
Traitement prophylactique de la maladie vei- ment AVK inclus.
neuse thromboembolique en médecine et en • Traitement préventif : à maintenir jusqu’à déam-
chirurgie, à risque modéré et à risque élevé bulation active et complète du patient, associé à
(toutes sauf nadroparine et tinzaparine traite- la contention élastique des membres inférieurs. Le
ment curatif). plus souvent, ne doit pas excéder 10 j.
Traitement thrombolytique associé
Traitement curatif des thromboses veineuses
Si un traitement thrombolytique s’avère néces-
profondes constituées (toutes sauf tinzaparine
saire, il est recommandé d’interrompre le traite-
traitement préventif).
ment par HBPM, étant donné l’absence de
Prévention de la coagulation dans le circuit
données cliniques sur l’administration
extracorporel au cours de l’hémodialyse
conjointe.
(énoxaparine, tinzaparine traitement préven-
Surveillance de la numération plaquettaire
tif, nadroparine, daltéparine).
Dans tous les cas (traitement préventif ou cura-
Traitement curatif de l’embolie pulmonaire non tif ou hémodialyse) : à pratiquer avant traite-
compliquée (énoxaparine, tinzaparine traite- ment puis 2 fois/sem.
ment curatif). Grossesse : absence d’AMM mais aucun effet
Traitement de l’angor instable et de l’infarctus tératogène démontré chez les patientes
du myocarde sans onde Q à la phase aiguë en enceintes ayant reçu des HBPM.
association avec l’aspirine (daltéparine, nadro- Allaitement : pas de contre-indication.
parine, énoxaparine).
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Manifestations hémorragiques rares (2 à 4 %).
Idem héparines standards non fractionnées. Risque de thrombopénie mais moindre qu’avec
Administration par voie intramusculaire. l’héparine standard ; la prévention repose sur
Insuffisance rénale sévère (clairance inférieure à l’interrogatoire avant la prescription, sur la sur-
30 mL/min) en cas d’utilisation à doses curatives. veillance régulière de la numération plaquet-
taire et sur l’arrêt du traitement idéalement
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI avant le 10e j.
Ne pas administrer par voie IM. Petits hématomes au point d’injection.
Prudence en cas de rachianesthésie ou d’anes- Rarement : nécrose cutanée au point d’injec-
thésie péridurale, d’insuffisance hépatique ou tion, manifestations allergiques cutanées ou
rénale, d’antécédents ulcéreux, de maladies générales.
vasculaires de la choriorétine. Risque d’ostéoporose non exclu en cas de trai-
Surveillance de l’activité anti-Xa tement prolongé.
• Traitement préventif : surveillance inutile. Élévation transitoire des transaminases, rares
• Traitement curatif : surveillance utile unique- cas d’hyperkaliémie réversible, rares cas d’hy-
ment en cas de risque de surdosage : insuffi- peréosinophilie réversible.
sance rénale légère à modérée (clairance de la INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
créatinine entre 30 et 60 mL/min), poids Idem héparines standards non fractionnées.
124 Cardiologie THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) DES MEMBRES INFÉRIEURS

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)


DES MEMBRES INFÉRIEURS (5)
䉴 Risque thromboembolique en chirurgie maladie veineuse thromboembolique
• Risque thrombotique faible après chirurgie programmée de prothèse
– Chirurgie non compliquée type lithiase totale de hanche ou de genou. Ex : PRA-
biliaire. Toute chirurgie comportant une DAXA 220 mg/j à savoir 2 cp. 110 mg en
immobilisation < 7 j, durée < 30 min, âge une seule prise (150 mg/j à savoir 2 cp.
du patient < 40 ans et absence de facteur 75 mg en une seule prise en cas de situa-
de risque associé. tion à risque). Ex : XARELTO 1 cp. à 10 mg/j
– Méthodes pharmacologiques inutiles. (non recommandé si clairance de la créati-
– Méthodes physiques à préconiser. nine < 30 mL/min). Ex : ELIQUIS 1 cp à
• Risque thrombotique modéré 2,5 mg x 2/j) (à utiliser avec prudence si
– Chirurgie viscérale sauf la chirurgie clairance de la créatinine entre 15 et
colorectale et la lithiase biliaire. 30 mL/min).
䉴 Risque thromboembolique en médecine
– Toute chirurgie comportant une immo-
bilisation < 7 j, durée > 30 min, âge du • Risque thrombotique faible
patient > 40 ans et facteur de risque autre – Immobilisation sans autre facteur de
que obésité, cancer, hypercoagulabilité. risque, âge > 65 ans et obésité.
– HBPM à faible posologie et méthodes – Méthodes pharmacologiques inutiles.
physiques. – Méthodes physiques à préconiser.
Ex : LOVENOX 20 mg/j en 1 inj. SC. • Risque thrombotique modéré
• Risque thrombotique élevé – Antécédents de maladie thromboembo-
lique veineuse.
– Chirurgie lourde des membres infé-
– Cancer, syndrome néphrotique, infarc-
rieurs, orthopédique et traumatologique,
tus du myocarde, insuffisance cardiaque,
chirurgie colorectale, chirurgie viscérale
insuffisance respiratoire, obésité et immo-
(lithiase biliaire exceptée).
bilisation.
– Toute chirurgie comportant une immo- – HBPM à faible posologie et méthodes
bilisation > 7 j, durée > 30 min, âge du physiques.
patient > 60 ans et facteurs de risque Ex : LOVENOX 20 mg/j en 1 inj. SC.
associant obésité et/ou cancer et/ou • Risque thrombotique élevé
hypercoagulabilité et/ou autres facteurs – Antécédents de maladie thromboembo-
de risque cumulés. lique veineuse associés à d’autres facteurs
– HBPM à forte posologie et méthodes de risque.
physiques. Ex : LOVENOX 40 mg/j en 1 inj. – Plus de 3 facteurs de risque.
SC. – Traumatisme médullaire avec paralysie.
– Les nouveaux anticoagulants oraux – HBPM à forte posologie et méthodes
peuvent également être proposés en res- physiques.
pectant leur indication : prévention de la Ex : LOVENOX 40 mg/j en 1 inj. SC.

CONSENSUS
[1] Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine -
Recommandations de bonne pratique, Afssaps, 2009.
INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE) Cardiologie 125

INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE) (1)


Fondaparinux sodique
ARIXTRA
Traitement préventif après chirurgie 2 ser. 2,5 mg/0,5 mL 9,92 I 65 % 4,96
orthopédique lourde des membres 7 ser. 2,5 mg/0,5 mL 34,50 I 65 % 4,93
inférieurs, après chirurgie abdominale 10 ser. 2,5 mg/0,5 mL HOP I
pour cancer ou chez patient alité à haut 2 ser. 5 mg/0,4 mL 20,37 I 65 % 10,19
risque : 2,5 mg en 1 inj. SC/j à débuter 10 ser. 5 mg/0,4 mL 97,75 I 65 % 9,78
6 h après la fin de la chirurgie (en 2 ser. 7,5 mg/0,6 mL 26,03 I 65 % 13,02
l’absence de saignement actif) 10 ser. 7,5 mg/0,6 mL 124,40 I 65 % 12,44
Durée moyenne du traitement : 5 à 9 j 2 ser. 10 mg/0,8 mL 26,03 I 65 % 13,02
(max 33 j) 10 ser. 10 mg/0,8 mL 124,40 I 65 % 12,44
Traitement curatif TVP, EP stable : 7,5 mg
en 1 inj. SC/j pdt 5 à 10 j

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteur direct du fac-
teur Xa (maladie coronaire).
PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Pentasaccharide inhibiteur synthétique et Hypersensibilité au fondaparinux.
sélectif du facteur X activé (Xa) ; en se liant à Saignement actif.
l’antithrombine III (ATIII), il potentialise l’inhibi- Endocardite bactérienne aiguë.
tion naturelle du facteur Xa par l’ATIII, ce qui Insuffisance rénale sévère (ClCr < 20 mL/min).
interrompt la cascade de la coagulation. Déconseillé chez les moins de 17 ans et pen-
INDICATIONS dant la grossesse et l’allaitement.
À la dose de 2,5 mg/j, ce médicament est PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
indiqué :
Insuffisance rénale : contre-indiqué si ClCr
• dans la prévention des événements throm-
< 20 mL/min. Adaptation de la dose à 1,5 mg/j
boemboliques veineux :
si ClCr entre 20 et 30 mL/min.
– en chirurgie orthopédique majeure du
membre inférieur de l’adulte, telle que fracture EFFETS INDÉSIRABLES
de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie Anémie.
majeure du genou.
– en chirurgie abdominale chez les patients Épistaxis, hémoptysie, hématurie, saignement
jugés à haut risque de complications throm- intracrânien.
boemboliques, tels que les patients soumis à Purpura, troubles de la coagulation.
une chirurgie abdominale pour cancer ; Céphalée, confusion, anxiété, vertige.
– chez l’adulte à haut risque d’événements Dyspnée, toux.
thromboemboliques veineux, alité pour une Nausées, vomissements, gastrite, élévation des
affection médicale aiguë telle que insuffisance transaminases.
cardiaque et/ou trouble respiratoire aigu, et/ou Rash, prurit.
maladie infectieuse ou inflammatoire aiguë.
• dans le traitement de la thrombose veineuse INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
superficielle spontanée aiguë symptomatique Précaution si association avec des médica-
des membres inférieurs de l’adulte sans throm- ments susceptibles d’augmenter le risque
bose veineuse profonde associée. hémorragique (fibrinolytiques, anti-GPIIbIIIa,
À des doses comprises entre 5 et 10 mg/j, ce HNF, HBPM, AINS, antiagrégants plaquet-
médicament est indiqué dans le traitement taires).
des thromboses veineuses profondes et des Relais avec un autre anticoagulant :
embolies pulmonaires aiguës de l’adulte, à – avec HNF ou HBPM : 1re injection 24 h
l’exclusion des patients hémodynamiquement après l’arrêt du fondaparinux ;
instables ou des patients nécessitant une – avec AVK : poursuivre le fondaparinux jus-
thrombolyse. qu’à obtention de l’INR cible.
126 Cardiologie INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE)

INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE VEINEUSE) (2)


Rivaroxaban
XARELTO
Traitement préventif en cas de chirurgie 30 cp. 10 mg 61,63 I 65 % 2,05
de la hanche ou du genou : 10 mg/j en 100 cp. 10 mg HOP I 65 %
1 prise 14 cp. 15 mg 29,60 I 65 % 2,11
Initier le traitement 6 à 10 h après 28 cp. 15 mg 57,63 I 65 % 2,06
l’intervention chirurgicale 100 cp. 15 mg HOP I
Durée du traitement : 2 à 5 sem. en 28 cp. 20 mg 57,63 I 65 % 2,06
fonction de la chirurgie 100 cp. 20 mg HOP I
Traitement préventif et curatif des
embolies pulmonaires ou des thromboses
veineuses profondes
15 mg x 2/j en 2 prises pdt 21 j
20 mg x 1/j (ou 15 mg si IR modérée) à
partir du 22e j

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteurs directs du
facteur Xa (maladie thromboembolique artérielle).
Apixaban
ELIQUIS
Traitement préventif en cas de chirurgie 10 cp. 2,5 mg 10,94 I 65 % 1,09
de la hanche et du genou : 2,5 mg x 2/j 20 cp. 2,5 mg 21,94 I 65 % 1,10
Initier le traitement 12 à 24 h après 60 cp. 2,5 mg 63,70 I 65 % 1,06
l’intervention chirurgicale
Durée du traitement : 10 à 14 j pour une
prothèse totale de genou et 32 à 38 j
pour une prothèse totale de hanche

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteurs directs du
facteur Xa (maladie thromboembolique artérielle).

PROPRIÉTÉS Saignement évolutif cliniquement significatif.


Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa. Pathologie hépatique associée à un trouble de
La biodisponibilité de l’apixaban est de l’ordre l’hémostase.
de 50 % alors que celle du rivaroxaban est Grossesse et allaitement.
comprise entre 80 et 100 % ; les concentra-
tions maximales sont atteintes en 2 à 4 h. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
La prise alimentaire n’a pas d’influence sur les Surveillance étroite pour la recherche de signes
paramètres pharmacocinétiques ; l’apixaban et hémorragiques.
le rivaroxaban peuvent donc être pris pendant
comme en dehors des repas. EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS Les effets indésirables observés sont à remettre
Prévention des évènements thromboembo- dans le contexte post-chirurgical du traitement
liques veineux chez l’adulte dans un contexte puisqu’il est parfois difficile d’en déterminer la
post-chirurgical pour prothèse totale de hanche cause exacte.
(PTH) ou de genou (PTG). Les effets indésirables observés sont les suivants :
Traitement préventif ou curatif des thromboses anémies, hémorragies, confusions et nausées. Par-
veineuses profondes et des embolies pulmo- fois, augmentation des transaminases.
naires chez l’adulte.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Prévention des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) et des embolies systémiques chez les L’association de XARELTO ou d’ELIQUIS avec les
patients adultes atteints de fibrillation atriale inhibiteurs/inducteurs puissants du CYP3A4 et/ou
non valvulaire et présentant un ou plusieurs de la P-gp n’est pas recommandée. Les médica-
facteur(s) de risque. ments concernés sont les antifongiques azolés et
les inhibiteurs de la protéase du VIH. Tout traite-
CONTRE-INDICATIONS
ment concomitant avec un autre anticoagulant
Hypersensibilité respectivement au raviroxaban
ou à l’apixaban. et/ou un AINS justifie une vigilance particulière en
raison du risque de saignement accru.
INHIBITEUR DIRECT DE LA THROMBINE (ANTI-IIA) (MALADIE VEINEUSE) Cardiologie 127

INHIBITEUR DIRECT DE LA THROMBINE (ANTI-IIA)


(MALADIE VEINEUSE)
Dabigatran étexilate
PRADAXA
1 gél. 1 à 4 h après intervention puis 10 gél. 75 mg 10,57 I 65 % 1,06
2 gél./j pdt 10 j (genou) ou 28 à 35 j 30 gél. 75 mg 31,61 I 65 % 1,05
(PTH) 60 gél. 75 mg 61,63 I 65 % 1,03
A > 18 ans : 110 mg x 2/j en 1 prise 10 gél. 110 mg 10,57 I 65 % 1,06
75 mg x 2/j en 1 prise en cas 30 gél. 110 mg 31,61 I 65 % 1,05
d’insuffisance rénale modérée (ClCr 30- 60 gél. 110 mg 61,63 I 65 % 1,03
50 mL/min), sujet âgé, association à
amiodarone
Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteur direct de la
thrombine (anti-IIa) (maladie thromboembolique artérielle).

PROPRIÉTÉS Saignement évolutif, lésion organique suscep-


Inhibiteur direct, puissant et réversible de la tible de saigner.
thrombine qui joue un rôle majeur dans la for- Insuffisance hépatique sévère.
mation du thrombus. Traitement par quinidine.
INDICATIONS Grossesse et allaitement : déconseillé.
Prévention primaire des évènements throm- EFFETS INDÉSIRABLES
boemboliques veineux chez les patients Anémie, thrombopénie, hémorragie.
adultes ayant bénéficié d’une chirurgie pro- Augmentation des ASAT, des ALAT, de la bili-
grammée du genou ou d’une prothèse totale rubine.
de hanche. Réaction allergique.
CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypersensibilité au dabigatran étexilate. Augmentation du risque de saignement si
Trouble de la coagulation. association à d’autres anticoagulants (HNF,
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créa- warfarine, thrombolytiques, antiagrégants
tinine < 20 mL/min). plaquettaires).
128 Cardiologie EMBOLIE PULMONAIRE

EMBOLIE PULMONAIRE (1)


Traitement initial
Arbre décisionnel pour la prise en charge
et le traitement d’une embolie pulmonaire [1]

Suspicion d’embolie pulmonaire


Symptômes évocateurs : douleur thoracique, dyspnée, tachycardie, hémoptysie

Recherche de facteurs de risque prédisposants liés au terrain ou à la situation

Probabilité diagnostique faible Probabilité diagnostique forte


Faible suspicion clinique et terrain Forte suspicion clinique et/ou terrain
ou situation à faible risque ou situation à risque intermédiaire ou élevé

Dosage des D-dimères en urgence

Résultat négatif Résultat positif


< 500 ng/mL ≥ 500 ng/mL

Réévaluation Hospitalisation urgente :


du diagnostic de préférence, HBPM à dose curative : énoxaparine ou tinzaparine
ou fondaparinux ou HNF

Angioscanner en 1re intention


ou scintigraphie de perfusion/ventilation
en cas de contre-indication ou d’impossibilité d’obtention d’un scanner

Pas d’embolie pulmonaire Confirmation du diagnostic


d’embolie pulmonaire

Réévaluation du diagnostic Poursuite du traitement initial


+ instauration traitement AVK
en relais

Contrôle de l’INR

Après 5 j, si INR > 2 depuis 48 h,


poursuite AVK en monothérapie
pendant 3, 6 ou 12 mois,
voire davantage dans certains cas
HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES Cardiologie 129

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (1)


Héparine standard par voie intraveineuse
HÉPARINE CHOAY
Traitement curatif des thromboses 1 fl. 25 000 UI/5 mL 3,35 I 65 % 3,35
veineuses ou artérielles : à adapter au 5 fl. 25 000 UI/5 mL HOP I
poids, à la pathologie sous-jacente et aux 20 amp. 5 000 UI/mL HOP I
TCA : 20 UI/kg/j en perfusion IV continue
à la seringue électrique
Parfois bolus initial de 50 UI/kg en IVD
Traitement préventif des accidents
thromboemboliques artériels en cas de
circulation extracorporelle ou extrarénale :
à adapter au poids, à la pathologie sous-
jacente et aux TCA

Héparine standard par voie sous-cutanée


CALCIPARINE SOUS-CUTANÉE
Traitement curatif (TVP, EP, IDM, angor 2 ser. prér. 2,56 I 65 % 1,28
instable) à adapter au poids, à la 5 000 UI/0,2 mL
pathologie sous-jacente et aux TCA : 10 ser. prér. HOP I
500 UI/kg/24 h en 2 ou 3 inj. SC/j 5 000 UI/0,2 mL
Traitement préventif en cas d’intervention 2 ser. prér. 2,81 I 65 % 1,40
chirurgicale : 5 000 UI en une inj. SC 2 h 7 500 UI/0,3 mL
avant l’intervention puis 5 000 UI toutes 10 ser. prér. 7 500 UI HOP I
le 12 h pdt au moins 10 j après pour 0,3 mL
l’intervention 2 amp. 6,19 I 65 % 3,10
Traitement préventif de la 12 500 UI/0,5 mL
thromboembolie : 5 000 UI x 2/j (risque + 2 ser.
modéré) ou x 3/j (risque élevé) 50 amp. 12 500 UI/ HOP I
Surveillance plaquettes utile et 0,5 ml + ser.
surveillance TCA inutile 2 amp. 6,19 I 65 % 3,10
20 000 UI/0,8 mL
+ 2 ser.
50 amp. HOP I
20 000 UI/0,8 mL
50 amp. 25 000 UI/1 mL HOP I
130 Cardiologie EMBOLIE PULMONAIRE

EMBOLIE PULMONAIRE (2)


Probabilité diagnostique forte Antivitamines K (AVK)
d’une embolie pulmonaire (EP) Il est recommandé d’initier le traitement
• Hospitalisation urgente qui peut être AVK dès confirmation du diagnostic d’EP,
courte. Une prise en charge ambulatoire en relais du traitement anticoagulant ini-
peut être proposée pour un patient à tial. Cela peut se faire dès le 1er jour. Le
faible risque dans un environnement traitement héparinique sera arrêté quand
familial propice. l’INR sera stable et > 2. Cf. Modalités de
• Repos au lit. prescription des AVK. L’objectif thérapeu-
• Voie veineuse périphérique de bon tique est d’avoir un INR entre 2 et 3.
calibre. Ex : PRÉVISCAN : 1 cp./j à adapter aux
• Oxygène par sonde nasale : 5 à
contrôles des TP et INR.
10 L/min à adapter en fonction de l’état
clinique et des gaz du sang artériel. Rivaroxaban
• Antalgiques si besoin. C’est un inhibiteur direct du facteur Xa
• Traitement anticoagulant : HBPM ou actif par voie orale. Il représente une alter-
fondaparinux ou HNF . Si le diagnostic se native au traitement par AVK et ne néces-
confirme en imagerie, instaurer un traite- site pas de surveillance biologique ni pour
ment par AVK en relais. évaluer son activité anticoagulante ni
Héparines de bas poids moléculaire pour évaluer le risque hémorragique. Il
(HBPM) n’existe pas d’antidote spécifique en cas
Seules l’énoxaparine et la tinzaparine ont d’hémorragie. Il doit donc être prescrit
l’AMM dans le traitement d’une EP sans dans le respect très strict de ses indications
signe de gravité. et contre-indications avec une vigilance
LOVENOX 100 UI anti-Xa/kg/12 h en SC particulière dans le suivi des patients.
soit 2 inj./j. XARELTO : 1 cp. 15 mg x 2/j pendant les
INNOHEP 175 UI anti-Xa/kg/24 h en SC 3 premières sem. puis 20 mg/j en 1 prise.
soit 1 inj./j. Si clairance de la créatinine entre 30 et
Cf. TVP. 50 mL/min : 1 cp. 15 mg x 2/j pendant les
Fondaparinux 3 premières sem. puis 15 mg/j en 1 prise.
ARIXTRA : 1 inj. 7,5 mg en SC/j pour les Contre-indication si clairance de la créati-
poids entre 50 et 100 kg. 1 inj. 5 mg en nine < 30 mL/min.
SC/j pour un poids < 50 kg. Une inj. 10 mg • Mobilisation autorisée dès qu’une hypo-
en SC/j pour un poids > 100 kg. coagulation stable est obtenue, et en l’ab-
Cf. TVP. sence d’embolie sévère.
Héparine standard non fractionnée • Port d’une contention élastique forte
(HNF) classe 3, à mettre en place avant chaque
• Elle peut être utilisée par voie sous-cutanée lever du patient en cas de thrombose vei-
ou en perfusion IV continue avec une dose neuse profonde associée à l’EP. Conten-
initiale de 50 UI/kg en IVD puis 20 UI/kg/h. tion à maintenir pendant 2 ans minimum.
Une mesure du TCA doit être faite 4 à 6 h
Surveillance efficacité − Tolérance
après le début du traitement et après chaque
changement de dose pour avoir un TCA – Clinique : pression artérielle, fréquence
entre 1,5 et 3 fois le témoin. cardiaque, fréquence respiratoire, oxymètre
• En cas d’insuffisance rénale sévère, de pouls, cyanose, auscultation cardiopul-
l’HNF IV sera préférée à l’HBPM. monaire, examen des membres inférieurs.
• En raison du risque de TIH, le taux de – Biologique : ECG, radiographie thora-
plaquettes doit être vérifié avant traite- cique, échocardiographie doppler éven-
ment puis 2 fois/sem. pendant le 1er mois tuelle (évaluation des pressions pulmo-
de traitement puis 1 fois/sem. tant que naires, recherche de thrombus de
dure le traitement. l’oreillette droite).
HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES Cardiologie 131

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (2) –


PHARMACOLOGIE (1)
PROPRIÉTÉS Dissection aortique, péricardite liquidienne.
Polysaccharide sulfaté naturel extrait de l’intes- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
tin de porc. La fixation de l’héparine sur l’an-
Pratiquer TCA, NFS, plaquettes avant trai-
tithrombine augmente fortement l’activation
tement.
naturelle de l’inhibiteur vis-à-vis de la throm-
Dès que le traitement est mis en route, la sur-
bine, du facteur Xa et de tous les facteurs
veillance biologique est quotidienne.
activés de la coagulation. Il en résulte un effet
anticoagulant puissant qui dépend de la On peut utiliser en fonction des cas :
concentration d’héparine, de la concentration – le temps de céphaline activé (TCA) qui
de l’antithrombine et de celles des facteurs de doit se situer entre 1,5 et 3 fois le témoin ;
coagulation. – l’héparinémie qui doit se situer entre
0,2 et 0,6 UI/mL. À préférer en réanima-
INDICATIONS tion et en cas de syndrome inflammatoire
Traitement curatif de la maladie veineuse important.
thromboembolique déclarée (thrombose vei-
neuse, embolie pulmonaire). En cas de perfusion IV continue : 1er contrôle
Phase aiguë de l’infarctus du myocarde avec biologique à effectuer 6 h après le début de la
ou sans onde Q, de l’angor instable. perfusion et 4 à 6 h après chaque modification
Traitement curatif des embolies artérielles posologique, et à n’importe quel moment
extracérébrales. 1 fois/j.
Traitement curatif de certains cas de coagulo- Le prélèvement est réalisé dans une veine péri-
pathie. phérique à distance des cathéters de perfusion,
Prévention des accidents thromboemboliques et rapidement acheminé au laboratoire.
artériels en cas de cardiopathie emboligène, de En cas d’injections SC, 1er contrôle biologique
thérapeutique endovasculaire et de chirurgie à effectuer exactement entre les 2 pre-
vasculaire artérielle (voie intraveineuse). mières injections et autre prélèvement après
Héparinisation des circuits de perfusion dans la tout changement de dose.
circulation extracorporelle et dans l’épuration Les injections SC se font dans l’abdomen ou
extrarénale. à la face antérieure des cuisses, au mieux en
Indication particulière à l’héparine standard décubitus ; l’aiguille doit être perpendiculaire
sous-cutanée : prévention des accidents throm- au pli cutané formé par l’opérateur et maintenu
boemboliques veineux en milieu chirurgical ou pendant toute l’injection.
chez des patients alités présentant une affec-
La numération plaquettaire doit être
tion médicale aiguë (indication réservée à l’in-
contrôlée 2 fois/sem. pendant 21 j.
suffisance rénale sévère : clairance de la créati-
nine < 30 mL/min, comme alternative aux Le relais de l’héparine par les anticoagulants
HBPM). oraux (AVK) doit se faire dès que possible, de
façon à ce que la durée totale de l’héparinothé-
CONTRE-INDICATIONS rapie n’excède pas 7 à 10 j. Cf. Modalités de
Antécédent de thrombopénie grave de type II prescription des AVK.
(Cf. Thrombopénie induite par l’héparine [TIH]) Éviter toute effraction vasculaire hormis les
et/ou hypersensibilité vraie à l’héparine (très injections IV et SC strictes.
rare). Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance
Manifestations ou tendances hémorragiques hépatique ou rénale, d’HTA sévère et chez les
liées à des troubles de l’hémostase, à l’excep- sujets âgés.
tion des CIVD non liées à l’héparine. Grossesse : l’héparine ne traverse pas la bar-
Lésion organique susceptible de saigner (ex : rière placentaire et peut donc être utilisée pru-
ulcère digestif récent). demment pendant toute la grossesse. Surveil-
Endocardite infectieuse aiguë en dehors de ler les risques hémorragiques utéro-
celles survenant sur valve mécanique. placentaires. Traitement à arrêter si possible
Période postopératoire après chirurgie du cer- avant une anesthésie péridurale.
veau et de la moelle épinière. Allaitement : il n’est pas contre-indiqué (pas de
Accident vasculaire cérébral hémorragique. passage dans le lait maternel).
132 Cardiologie EMBOLIE PULMONAIRE

EMBOLIE PULMONAIRE (3)


Autres traitements Il existe des facteurs de modulation pouvant
• La thrombolyse IV est réservée aux allonger ou réduire la durée du traitement (cf.
patients hémodynamiquement instables. TVP).
C’est le traitement de 1re intention dans Conduite à tenir à distance
l’EP massive avec risque vital imminent. • Recherche étiologique : une thrombo-
Altéplase 50 mg 1 bolus en IVD. L’urokinase philie doit être recherchée chez tout sujet
peut aussi être utilisée en l’absence d’altéplase. < 45 ans présentant une EP documentée,
• L’embolectomie chirurgicale ou l’inter- en particulier en cas de récidive, de surve-
ruption de la veine cave inférieure par un nue spontanée, de siège inhabituel ou
filtre cave restent exceptionnelles et sont associé à des fausses couches à répétition.
réservées à des cas très particuliers. Penser également à une néoplasie ou une
Traitement au long cours maladie de système.
après embolie pulmonaire • Sous AVK, contrôle régulier de l’INR/15 j
voire tous les mois.
Il repose sur le traitement anticoagulant
• Surveillance clinique en consultation à 1,
oral (AVK ou rivaroxaban). Le rapport
3 mois puis tous les 3 mois.
bénéfice/risque de ces traitements doit
• Angioscanner si nécessaire.
être réévalué à intervalles réguliers.
• Radiographie thoracique, échocardio-
La durée du traitement est de mieux en
graphie doppler si nécessaire.
mieux précisée dans les recommandations :
– EP avec facteur déclenchant majeur Traitement préventif de l’embolie
transitoire (ex : chirurgie orthopédique, pulmonaire
immobilisation prolongée ⱖ 3 j) : 3 mois ; 䉴 Méthodes physiques

– EP idiopathique (absence de facteur • Lever précoce en postopératoire et post-


déclenchant, absence de facteur de partum.
risque) : ⱖ 6 mois ; • Mobilisation des membres inférieurs en cas
– EP avec facteur de risque majeur persis- d’alitement ou en cas de voyage prolongé.
tant (cancer, syndrome des antiphospholi- • Contention veineuse élastique adaptée
pides) : ⱖ 6 mois à prolonger tant que le à mettre en place avant le lever.
facteur persiste. Seules les HBPM sont pré- 䉴 Méthodes pharmacologiques

conisées et en particulier la daltéparine au • Risque thrombotique modéré : HBPM à


long cours. Ex : daltéparine (FRAGMINE) : faible posologie (cf. TVP).
200 UI/kg/j pendant 1 mois puis • Risque thrombotique élevé : HBPM à
150 UI/kg/j jusqu’au 6e mois. forte posologie, NACO (cf. TVP).
Prescription
Embolie pulmonaire
• Rivaroxaban :
1 cp. 15 mg matin et soir pendant 3 sem.
Puis 20 mg : 1 cp./j
• Apixaban :
1 cp. 10 mg matin et soir pendant 7 j
Puis 1 cp. 5 mg matin et soir
• Dabigatran 150 mg : 1 cp. matin et soir
Ordonnance pour 3 à 6 mois

CONSENSUS
[1] Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine -
Recommandations de bonne pratique, Afssaps, 2009.
HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES Cardiologie 133

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (3) –


PHARMACOLOGIE (2)
EFFETS INDÉSIRABLES cutanées, élévation des transaminases, pria-
Manifestations hémorragiques (5 à 7 %). pisme, hypoaldostéronisme avec hyperka-
Thrombopénies de type I précoces (avant J5) : liémie.
les plus fréquentes, souvent modérées
(> 100 000/mm3), spontanément résolutives et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
ne nécessitant pas l’arrêt du traitement. Associations déconseillées : AINS, dextran
Thrombopénies de type II (TIH ; cf. Thrombopé- 40 IV, aspirine et salicylés à dose antalgique :
nie induite par l’héparine) sévères mais très augmentation du risque hémorragique.
rares, tardives (entre J6 et J25) avec throm- Associations avec précautions d’emploi (sur-
boses artérielles et/ou veineuses fréquentes : veillance biologique renforcée) : aspirine à
arrêt impératif de l’héparine, surveillance rap- dose antiagrégante, ticlopidine, clopidogrel,
prochée et relais par AVK. anti-GPIIbIIIa, thrombolytiques, AVK, corti-
Rarement : nécrose cutanée au point d’injec- coïdes généraux.
tion, hyperéosinophilie, ostéoporose (traite- Association incompatible dans les flacons de
ment > 6 mois), alopécie, réactions allergiques perfusion avec de nombreux antibiotiques.
134 Cardiologie ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION

ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION (1)


Avant de prescrire un traitement Dose initiale : tenir compte de l’âge, des
AVK [1] fonctions hépatique et rénale et des médi-
Vérifier l’absence de contre-indication. caments associés. Ne pas donner de dose
Effectuer un bilan biologique : groupe,
de charge.
Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, TP, TCA,
fonction rénale, fonction hépatique. Ex : PRÉVISCAN 20 mg : 1 cp. en 1 seule
Prescription d’un traitement AVK prise/j à prendre le soir.
en relais d’un traitement héparinique Ex : SINTROM : 1/2 cp. x 2/j.
par HBPM ou HNF [1]
Le relais précoce par AVK, c’est-à-dire dès
le 1er j de l’héparinothérapie, est particuliè-
rement recommandé.
Adaptation de la posologie : effectuer TP, INR au 2e j (AVK semi-lente) ou au 3e j (AVK lente).
La surveillance biologique d’un traitement par AVK doit se faire sur l’INR.
Pour une zone thérapeutique souhaitée en INR entre 2 et 3, l’adaptation du traitement est
la suivante :
– si INR < 2 : poursuivre héparine à dose efficace, augmenter la dose d’AVK et prévoir TP,
INR 48 h plus tard ;
– si INR > 3 : arrêter l’héparine, diminuer la dose d’AVK et prévoir TP, INR 48 h plus tard ;
– si INR entre 2 et 3 : faire un nouveau contrôle le lendemain pour s’assurer d’un INR stable
dans la zone thérapeutique ; arrêter alors l’héparine.
Pour une zone thérapeutique en INR entre 3 et 4,5, procéder de la même façon.
L’augmentation ou la diminution de la dose d’AVK se fait toujours par paliers de 1/4 de cp.
pour SINTROM et PRÉVISCAN et par paliers de 1/2 cp. à 2 mg pour COUMADINE.
Arrêter temporairement l’AVK si INR > 5 (TP < 10 %) et reprendre quand l’INR, contrôlé
toutes les 24-48 h, est à nouveau dans la zone thérapeutique souhaitée.
Prescription d’un traitement AVK ou au 3e j (AVK lente) après la dose ini-
sans héparinothérapie préalable [1] tiale, puis tous les 2 à 3 j pour adapter la
Règles de prescription identiques. posologie jusqu’à être dans la zone théra-
Contrôle TP et INR au 2e j (AVK semi-lente)
peutique souhaitée.
ANTIVITAMINES K Cardiologie 135

ANTIVITAMINES K (1) – DÉRIVÉS COUMARINIQUES


Warfarine
COUMADINE
Dose initiale : 5 mg/j en 1 seule prise/j à 20 cp. séc. 2 mg 1,69 I 65 % 0,08
adapter ensuite selon la zone 30 cp. séc. 5 mg 5,54 I 65 % 0,18
thérapeutique choisie

Acénocoumarol
SINTROM
Dose initiale : 4 mg/j en 2 prises/j à 30 cp. quadriséc. 4 mg 2,17 I 65 % 0,07
adapter ensuite selon la zone
thérapeutique choisie
MINISINTROM
À adapter à l’objectif d’INR 20 cp. 1 mg 1,26 I 65 % 0,06

ANTIVITAMINES K (2) – DÉRIVÉ DE L’INDANEDIONE


Fluindione
PRÉVISCAN
Dose initiale : 20 mg/j en 1 seule prise/j à 30 cp. séc. 20 mg 2,94 I 65 % 0,10
adapter ensuite selon la zone
thérapeutique choisie
136 Cardiologie ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION

ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION (2)


Surveillance au long cours [1] Lui indiquer les signes d’une hypocoagula-
Éducation du patient tion trop importante : épistaxis, gingivor-
Elle est indispensable ainsi que celle de ragies, saignements prolongés aux cou-
son entourage. pures, ecchymoses faciles.
Expliquer le but du traitement, ses risques, Augmenter la fréquence des contrôles bio-
l’intérêt d’une prise régulière et sa surveil- logiques en cas de maladie intercurrente,
lance régulière par prises de sang. troubles digestifs (diarrhées), fièvre et au
Port d’un carnet dans lequel figurent l’indi- début de la prescription d’un nouveau
cation du traitement (fourchette thérapeu- médicament.
tique souhaitée), le groupe sanguin, les Surveillance biologique
résultats des contrôles biologiques datés
et les modifications posologiques. TP, INR 1 fois par sem. pendant le 1er mois
Donner la liste des médicaments interdits puis 1 fois tous les 15 j ou tous les mois,
et autorisés (ex : prendre du paracétamol et tant que dure le traitement par AVK.
non de l’aspirine en cas de maux de tête).
Apprendre au patient à indiquer qu’il est Faire des contrôles supplémentaires en
sous anticoagulant en cas de chirurgie, cas d’introduction d’un nouveau médica-
d’extraction dentaire, de toute injection ou ment et en cas de modification de la dose
ponction ou infiltration. d’AVK.

CONSENSUS
[1] Mise au point sur le bon usage des médicaments antivitamine K (AVK), Afssaps, 2009.
ANTIVITAMINES K Cardiologie 137

ANTIVITAMINES K (3) – PHARMACOLOGIE (1)


PROPRIÉTÉS – prothèse valvulaire mécanique aortique de
Anticoagulants actifs par voie orale qui inhi- 2e génération sans facteur de risque embolique
bent la synthèse hépatique des formes actives type fibrillation atriale, dysfonction ventricu-
des facteurs de la coagulation II, VII, X, IX ainsi laire gauche, antécédent thromboembolique.
que la synthèse des protéines C et S en entrant • Indications où la zone thérapeutique préconi-
en compétition avec la vitamine K. Résorption sée en INR est entre 3 et 4,5 :
digestive complète, fixation importante à l’al- – prothèse valvulaire mécanique mitrale ;
bumine plasmatique, catabolisme hépatique, – prothèse valvulaire mécanique aortique de
élimination urinaire. 1re génération ou avec facteur de risque embo-
lique type fibrillation atriale, dysfonction ventri-
Délai Durée culaire gauche, antécédent thromboembo-
d’action d’action lique ;
– embolies systémiques récidivantes.
COUMADINE Lent 2 à 4à5j
CONTRE-INDICATIONS
3j
Allergie connue aux produits.
SINTROM Semi-lent 2à4j Syndromes hémorragiques et lésions suscep-
MINISINTROM 1à2j tibles de saigner.
Ulcère gastroduodénal récent ou évolutif,
PRÉVISCAN Semi-lent 2j
varices œsophagiennes.
1à2j
HTA maligne (valeur diastolique > 120 mmHg).
Intervention neurochirurgicale ou oculaire
INDICATIONS
récente.
• Indications où la zone thérapeutique préconi-
Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique
sée en INR est entre 2 et 3 :
sévères.
– traitement des thromboses veineuses pro-
Accident vasculaire cérébral récent (sauf en cas
fondes et embolies pulmonaires ;
– prévention des embolies systémiques en cas d’embolie).
de fibrillation atriale, IDM compliqué d’ané- Péricardite liquidienne.
vrisme, cardiomyopathie dilatée avec altéra- Certaines associations médicamenteuses :
tion de la fonction VG, cardiopathie valvulaire aspirine à forte dose, miconazole.
(rétrécissement mitral serré avec oreillette Grossesse : contre-indication pendant toute la
gauche dilatée), prothèse valvulaire biologique durée de la grossesse.
(3 premiers mois postopératoires) ; Allaitement : contre-indiqué.
138 Cardiologie ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES (1)


Cibles des anticoagulants sur la cascade teurs de la coagulation II, VII, IX, X ainsi que
de la coagulation la synthèse des protéines C et S en entrant
en compétition avec la vitamine K.
• Les antivitamines K, anticoagulants • Les autres anticoagulants ont leur cible
actifs par voie orale qui inhibent la syn- d’action précisée directement dans le
thèse hépatique des formes actives des fac- schéma ci-dessous.

Facteur tissulaire

Cascade de la coagulation
Rivaroxaban
Apixaban

Fondaparinux
Prothrombine (II)

HBPM AT
Facteur Xa
HNF
AT

Thrombine (IIa)
Bivalirudine

Dabigatran

Fibrinogène Fibrine

Thrombus
Thrombus

AT : antithrombine

Quel que soit le traitement anticoagulant


– Détermination en urgence du groupe sanguin, Rhésus, agglutinines irrégulières.
– Dosage de l’hémoglobine et de l’hématocrite pour évaluer l’importance de la déglobuli-
sation.
– Rechercher des facteurs favorisants : surdosage thérapeutique, interaction médicamen-
teuse, affection intercurrente.
ANTIVITAMINES K Cardiologie 139

ANTIVITAMINES K (4) – PHARMACOLOGIE (2)


PRÉCAUTIONS D’EMPLOI INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
En raison du délai d’action, les antivitamines Associations contre-indiquées : aspirine à forte
K ne constituent pas un traitement d’attaque. dose, miconazole, millepertuis.
Modalités de prescription des AVK (bilan préa- Associations déconseillées : aspirine aux doses
lable, introduction du traitement, adaptation de antalgiques ou antipyrétiques (entre 500 mg et
la posologie et surveillance) : cf. Tableau. 3 g/j) et aux doses antiagrégantes (de 50 à
375 mg/j), AINS, fluorouracile.
La posologie sera adaptée et la surveil- Ces associations entrainent une augmentation
lance accrue : du risque hémorragique.
– en cas d’insuffisance hépatique,
Associations faisant l’objet de précautions
– en cas d’insuffisance rénale,
– en cas d’hypoprotidémie, d’emploi :
– chez le sujet âgé, • potentialisation des effets des AVK (augmenta-
– au cours de tout événement patholo- tion du risque hémorragique) :
gique intercurrent. – augmentation de la résorption digestive :
ralentisseur du transit,
En cas d’intervention chirurgicale ou d’extrac- – déplacement des AVK des sites de fixation
tion dentaire, la modification du traitement protéique : antibiotiques sufamides, sulfa-
anticoagulant sera examinée au cas par cas mides hypoglycémiants, fénofibrate, phény-
auprès d’un avis spécialisé : toïne, miconazole,
– chirurgie programmée : arrêter l’AVK 4 j – diminution du catabolisme des AVK : disul-
avant l’intervention et relais par héparine de firame, chloramphénicol, allopurinol, micona-
bas poids moléculaire à doses curatives ; zole, métronidazole, cimétidine,
– chirurgie en urgence : utiliser PPSB (effet – diminution de l’élimination rénale : probé-
immédiat) et vitamine K (action retardée mais nécide,
prolongée) pour ramener INR < 2. – diminution de synthèse des facteurs vitamine
L’arrêt d’un traitement par AVK doit être pro- K-dépendants : quinidine, quinine, paracéta-
gressif. mol, amiodarone,
Contre-indication de toute injection et/ou ponc- – diminution de synthèse de vitamine K :
tion par voie intramusculaire ou intra- cyclines, antibiotiques sufamide,
articulaire. – augmentation du catabolisme de la vita-
mine K : hormones thyroïdiennes ;
EFFETS INDÉSIRABLES
• diminution des effets des AVK :
Manifestations hémorragiques de gravité
– diminution de la résorption digestive : antia-
variable qui peuvent être un signe de surdo-
cides, pansements digestifs, colestyramine,
sage ou révéler une lésion organique. Fré- charbon activé, laxatifs,
quence : 2 à 4 % quand INR entre 2 et 3, et – augmentation du catabolisme par inducteurs
10 à 15 % quand INR entre 3 et 4,5. enzymatiques : rifampicine, barbituriques,
Propres aux dérivés coumariniques : troubles phénytoïne, carbamazépine, griséofulvine,
gastro-intestinaux (nausées, vomissements, alcoolisme chronique,
diarrhée) ; éruptions cutanées allergiques (urti- – augmentation de synthèse des facteurs vita-
caire, prurit) réversibles à l’arrêt du traitement. mines K-dépendants : vitamine K, œstrogènes.
Propres aux dérivés de l’indanedione :
éruptions cutanées, fièvre, arthralgies, leucopé- INTERACTIONS
nie réversibles à l’arrêt du traitement ; Aliments riches en vitamine K : choux, brocolis,
manifestations immunoallergiques avec insuffi- céréales, choucroute, carottes, crudités, abats :
sance rénale aiguë et/ou hépatique ou médul- ces aliments ne sont pas interdits mais il faut
laire imposant l’arrêt du traitement ; exception- éviter les changements d’alimentation
nellement hépatite cytolytique. brusques.
140 Cardiologie ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES (2)


Hémorragie sous HNF • 100 UAH en injection IV lente neutrali-
Confirmer l’hypocoagulabilité en dosant le sent 100 UI anti-Xa de FRAXIPARINE ou de
TCA. FRAGMINE ou de LOVENOX avec toutefois
une efficacité moins bonne que pour l’hé-
Hémorragie mineure parine standard.
• Si surdosage biologique important (ratio • Traiter une anémie : transfusion de
TCA > 4) : arrêter temporairement la per- culots globulaires si besoin.
fusion d’héparine pendant 1 h puis
Hémorragie sous traitement
reprendre le traitement à dose moindre.
antivitamine K (AVK) oral
• Si surdosage biologique modéré :
réduire la dose. Confirmer l’hypocoagulabilité en dosant le
TP et l’INR.
Hémorragie majeure
Hémorragie mineure
• Arrêt de l’héparine.
• Hospitalisation en urgence et surveil- • Si surdosage biologique important
lance en réanimation. (TP < 10 % − INR > 5) : arrêt des AVK, puis
reprendre le traitement à dose moindre.
• Correction de l’hypocoagulabilité en utili- • Si surdosage biologique modéré :
sant l’antidote spécifique de l’héparine : réduire la dose.
sulfate de protamine : 100 UAH (unités
antihéparine) en injection IV lente neutrali- Hémorragie majeure
sent environ 100 UI d’héparine standard. • Arrêt des AVK.
Le risque rare mais grave et imprévisible • Hospitalisation en urgence et surveil-
de cette neutralisation est une HTAP
lance en milieu de réanimation.
sévère avec bronchoconstriction.
• Traiter une anémie : transfusion de • Correction de l’hypocoagulabilité avec
vitamine K1 : 5 à 10 mg en perfusion IV
culots globulaires si besoin. continue de 1 h, en association avec un
Hémorragie sous héparine de bas poids CCP, quel que soit l’INR de départ.
moléculaire • CCP (concentré de complexes prothrom-
• Confirmer l’hypocoagulabilité en dosant biniques) : 0,5 à 1 mL/kg de poids en
l’activité anti-Xa. injection IV lente pour obtenir un
• Le sulfate de protamine neutralise complè- TP > 50 %.
tement l’activité anti-IIa mais incomplète- • Traiter une anémie : transfusion de
ment l’activité anti-Xa. culots globulaires si besoin.
HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE Cardiologie 141

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (1) –


ANTIDOTES DES TRAITEMENTS THROMBOLYTIQUES
Acide tranexamique
EXACYL
Surdosage en thrombolytique : 20 cp. 500 mg 2,81 I 65 % 0,14
2 à 4 g/24 h à répartir en 2 à 3 adm./j 5 amp. inj. 7,64 I 65 % 1,53
Forme injectable à administrer en IVL 500 mg/5 mL
5 amp. inj. 1 g/10 mL 2,13 I 65 % 0,43
SPOTOF
Idem EXACYL 5 amp. buv. 1 g/10 mL 2,13 I 65 % 0,43

PROPRIÉTÉS Grossesse et allaitement : utilisation décon-


Action antifibrinolytique par inhibition de la seillée.
plasmine. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Diminuer la posologie en cas d’insuffisance
INDICATIONS rénale.
En cardiologie : traitement d’urgence des Injections IV à pratiquer très lentement. Ne pas
hémorragies majeures liées à un surdosage en utiliser la voie IM.
thrombolytique (cf. chapitre correspondant). EFFETS INDÉSIRABLES
Rarement vertiges, nausées, vomissements,
CONTRE-INDICATIONS lipothymies, éruption cutanée allergique.
Manifestations thromboemboliques, états fibri- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
nolytiques réactionnels à une CIVD, insuffi- Urokinase, noradrénaline, benzylpénicillines,
sance rénale grave, hématurie macroscopique. tétracyclines, dipyridamole, diazépam.
142 Cardiologie ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES (3)


Hémorragie sous fondaparinux Le temps de thrombine est interprétable
Des doses supérieures à celles recomman- avec le dabigatran mais il n’y a pas de cor-
dées peuvent conduire à une augmenta- rélation avec le taux plasmatique.
tion du risque de saignement. L’activité anti-Xa est interprétable avec le
Il n’existe pas d’antidote connu au fonda- rivaroxaban et l’apixaban mais il n’y a pas
parinux. de corrélation avec le taux plasmatique.
En cas de surdosage et d’hémorragie : En cas d’hémorragie majeure ou mena-
arrêt du traitement, rechercher l’origine du çant le risque vital :
saignement, traitement adapté (hémo- – arrêt du traitement ;
stase chirurgicale, transfusion, plasma- – discussion multidisciplinaire avec un
phérèse). spécialiste en hémostase (dosage spéci-
Hémorragie sous les nouveaux fique, interprétation) ;
anticoagulants oraux (NACO) ou – utilisation possible de l’idarucizumab
anticoagulants oraux directs (AOD) : (PRAXBIND), antidote du dabigatran, en cas
dabigatran, rivaroxaban, apixaban d’urgence avec saignement incontrôlé ou
Il n’existe aucun antidote spécifique ni menaçant le pronostic vital ;
aucune recommandation consensuelle – utilisation possible de concentrés de
pour l’instant. complexes prothrombiniques (CONFI-
Les TCA, TP, INR et facteurs de coagulation DEX, FEIBA) et de facteur VIIa humain recom-
ne sont pas interprétables. binant (NOVOSEVEN).
HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE Cardiologie 143

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (2) –


ANTIDOTE DES TRAITEMENTS HÉPARINIQUES
Sulfate de protamine
PROTAMINE CHOAY
100 UAH (unités antihéparine) en inj. IV 1 fl. 31,26 I 65 % 31,26
lente neutralisent 100 UI d’héparine 10 000 UAH/10 mL
standard, 50 à 60 UI anti-Xa de 1 mL = 1 000 UAH
FRAXIPARINE ou de FRAGMINE
PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Antidote de l’héparine d’action immédiate en Pratiquer un temps de thrombine pour s’assu-
IV. rer d’une bonne neutralisation de l’héparine
par la protamine : il doit être normalisé.
INDICATIONS La persistance du syndrome hémorragique
Neutralisation instantanée de l’action anticoa- peut être un signe de surdosage en protamine
gulante de l’héparine en cas de surdosage par qui possède une activité anticoagulante propre.
exemple. EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Rarement hypotension, bradycardie, hyperten-
Aucune. Une allergie alimentaire au poisson sion pulmonaire aiguë.
peut faire prévoir une intolérance à la pro- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
tamine. Aucune.
144 Cardiologie HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (3) –


ANTIDOTES DES TRAITEMENTS PAR ANTIVITAMINES K (1)
Vitamine K
VITAMINE K1 ROCHE
Surdosage en AVK avec INR > 6 et sans 5 amp. 2 mg/0,2 mL 4,57 65 % 0,91
hémorragie sévère : 0,5 mg en perfusion 5 amp. 10 mg/1 mL 5,13 65 % 1,03
IV continue sur 20 à 30 min
Si INR ⱖ 10 et sans hémorragie sévère :
1 mg en perfusion IV continue sur 20 à
30 min
Surdosage en AVK avec hémorragie
sévère : 10 à 20 mg en perfusion IV
continue de 1 h en association au PPSB

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Antécédent d’allergie à la vitamine K.
Cofacteur indispensable à la synthèse hépa-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
tique des facteurs de la coagulation II, VII, IX,
Ne pas utiliser la voie IM pour corriger un trai-
X, protéines C et S. tement antivitamine K : utiliser la voie IV.
Ne pas utiliser une ampoule avec un contenu
INDICATIONS devenu trouble.
Grossesse et allaitement : risques non connus.
En cardiologie : hypoprothrombinémie induite
EFFETS INDÉSIRABLES
par les anticoagulants oraux antivitamines K.
Voie IV : risque faible de réactions anaphylac-
Cholestase : hypoprothrombinémie induite par tiques.
la carence en vitamine K liée à la cholestase. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Correction d’une hypoprothrombinémie liée à L’administration de vitamine K à un patient
une cholestase : 20 mg IV. sous AVK le rend réfractaire aux AVK pendant
8 j environ.
HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE Cardiologie 145

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (4) –


ANTIDOTES DES TRAITEMENTS PAR ANTIVITAMINES K (2)
Complexe prothrombique humain (PPSB)
CONFIDEX
Cf. Posologie 1 fl. pdre + solv. 250 UI HOP I
de FIX (25 UI/mL)
1 fl. pdre + solv. 500 UI HOP I
de FIX (25 UI/mL)
1 fl. pdre + solv. HOP I
1 000 UI de FIX
(25 UI/mL)

PROPRIÉTÉS – acquis en facteurs de coagulation du


Concentrés de 4 facteurs de coagulation complexe prothrombique quand une correction
humains (facteurs II, VII, IX et X) + 2 autres sub- urgente est requise (ex : traitement par antivi-
stances actives (protéines S et C) pour tamine K ou surdosage) ;
CONFIDEX. – congénital en l’un des facteurs vitamine K-
dépendants, lorsqu’un facteur de coagulation
INDICATIONS spécifique pur n’est pas disponible.
Traitement des saignements et prophylaxie POSOLOGIE
périopératoire des accidents hémorragiques Posologies nécessaires pour normaliser l’INR
lors d’un déficit : (ⱕ 1,2) :

INR initial 2,0-2,5 2,5-3,0 3,0-3,5 > 3,5


Posologie 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 > 1,9
(mL/kg)
Les posologies sont toujours calculées sur la PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
base des concentrations de facteur IX. Vaccination contre les hépatites A et B pour les
Dose unique max : 3 000 UI de FIX. patients recevant régulièrement du PPSB.
Durée de l’effet : 6 à 8 h (ou 4 à 6 h si adminis- Contiennent du sodium.
tration de vitamine K simultanément).
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Possibilité non exclue de transmissions d’infec-
Hypersensibilité connue à l’un des composants. tions, notamment du virus de l’hépatite A et du
Antécédent de thrombocytopénie induite par parvovirus.
l’héparine (type II). Rares : réactions d’hypersensibilité, CIVD, acci-
Risque de thrombose, angor, infarctus récent dent thromboembolique, thrombopénie induite
du myocarde, sauf si le pronostic vital est par l’héparine (type II), apparition d’anticorps
engagé. contre un ou plusieurs facteurs du complexe.
En cas de coagulation intravasculaire dissémi-
née, l’administration ne doit être faite qu’après INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
la fin de la phase de consommation. Neutralise l’effet des antivitamines K.
146 Cardiologie HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (5) –


ANTIDOTE DU DABIGATRAN
Idarucizumab
PRAXBIND
5 g (2 x 2,5 g/50 mL) 2 sol. inj. pour perf. HOP
2,5 mg/50 mL

PROPRIÉTÉS POSOLOGIE
Anticorps humanisé qui se lie avec une très Posologie unique de 5 g sous forme de 2 perf.
forte affinité (300 fois plus forte que celle du de 5 à 10 min (ou en bolus) à 2,5 g chacune.
dabigatran pour la thrombine) au dabigatran L’administration d’une 2 edose de 5 g d’idaru-
et qui permet une réversion spécifique et donc cizumab peut être envisagée dans les cas sui-
une annulation des effets anticoagulants du vants :
dabigatran. – réapparition d’un saignement en même
Son délai d’action est très court : les études ont temps qu’un allongement des temps de coagu-
montré une diminution de 99 % des concen- lation ;
trations plasmatiques de dabigatran non lié – réapparition d’un saignement risquant de
menacer le pronostic vital ;
immédiatement après l’injection d’idaruci-
– patients nécessitant une 2e intervention chi-
zumab. rurgicale ou des procédures urgentes alors que
INDICATIONS les temps de coagulation sont allongés.
Adultes traités par dabigatran étexilate quand CONTRE-INDICATIONS
une réversion rapide des effets anticoagulants Hypersensibilité.
est requise : EFFETS INDÉSIRABLES
– pour une urgence chirurgicale ou des procé-
Aucun.
dures urgentes ;
– en cas de saignements menaçant le pronos- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
tic vital ou incontrôlés. Aucune.
148 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (1)


Les principaux éléments nouveaux des une vigilance particulière dans le suivi des
dernières recommandations dans la prise patients. Les nouveaux anticoagulants
en charge de la fibrillation atriale portent oraux efficaces dans l’ACFA non valvulaire
sur : sont :
– les algorithmes de choix du traitement – le dabigatran : inhibiteur direct de la
anticoagulant avec notamment l’appari- thrombine (IIa). Posologie habituelle
tion des nouveaux anticoagulants oraux 150 mg x 2/j. À réduire à 110 mg x 2/j
(NACO), appelés aussi anticoagulants après 75 ans, si clairance de la créatinine
oraux directs (AOD) ; entre 30 et 50 mL/min, si risque hémorra-
– le maintien pharmacologique en gique élevé et si prise de vérapamil ou
rythme sinusal, après cardioversion médi- d’amiodarone ;
camenteuse ou par choc électrique – le rivaroxaban : inhibiteur direct du fac-
externe ou par technique intervention- teur Xa. Posologie habituelle 20 mg/j en
nelle (ARF) ; 1 prise. À réduire à 15 mg/j si clairance
de la créatinine entre 30 et 50 mL/min.
– la place encore plus large de l’ablation
Contre-indication si clairance de la créati-
par radiofréquence (ARF).
nine < 29 mL/min ;
Traitement anticoagulant [1] – l’apixaban : inhibiteur direct du facteur
Xa. Posologie habituelle 5 mg x 2/j. À
Les accidents thromboemboliques repré-
réduire à 2,5 mg x 2/j après 80 ans, si
sentent la première complication de
< 60 kg et si clairance de la créatinine
l’ACFA. Ce risque peut aller de 0,8 à plus
> 133 μmol/L.
de 20 % par an en cas d’association à
• Les antivitamines K restent un des trai-
d’autres facteurs de risque. L’anticoagula- tements anticoagulants de choix dans
tion les réduit de plus de 50%, moyennant l’ACFA non valvulaire et valvulaire, alors
une faible augmentation du risque hémor- même qu’ils représentent la 1re cause de
ragique. iatrogénie grave en France (accidents
Il est à présent parfaitement établi que
hémorragiques). Ils peuvent être utilisés
tous les patients en arythmie complète par chez les personnes agées et en cas d’insuf-
fibrillation atriale doivent être anticoa- fisance rénale avec une posologie réduite,
gulés, à l’exclusion des patients < 65 ans une évaluation du rapport bénéfice/
(quel que soit le sexe) ayant une ACFA risque, une surveillance régulière et une
isolée. éducation appropriée du patient.
Cf. Modalités de prescription des AVK.
• Les nouveaux anticoagulants oraux ont • Dans l’algorithme de choix du traite-
une efficacité au moins identique aux ment anticoagulant, on s’aide :
AVK, voire supérieure dans certains cas, et – du score CHA2DS2-VASc qui évalue le
en tout cas un moindre risque hémorra- risque thromboembolique en cas d’ACFA
gique intracrânien. Cependant, ils doivent non valvulaire ;
être prescrits dans le respect très strict de – du score HAS-BLED qui évalue le risque
leurs indications et contre-indications avec hémorragique.
INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA (MALADIE THROMBOEMBOLIQUE ARTÉRIELLE) Cardiologie 149

INHIBITEURS DIRECTS DU FACTEUR XA


(MALADIE THROMBOEMBOLIQUE ARTÉRIELLE)
Rivaroxaban
XARELTO
Traitement préventif de l’accident 14 cp. 15 mg 29,60 I 65 % 2,11
thromboembolique ou AVC ischémique 28 cp. 15 mg 57,63 I 65 % 2,06
dans la fibrillation atriale 100 cp. 15 mg HOP I
20 mg/j, 15 mg chez le sujet âgé ou en 28 cp. 20 mg 57,63 I 65 % 2,06
cas d’insuffisance rénale modérée 100 cp. 20 mg HOP I

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteur direct du fac-
teur Xa (maladie veineuse).
Apixaban
ELIQUIS
Traitement préventif de l’accident 10 cp. 2,5 mg 10,94 I 65 % 1,09
thromboembolique ou AVC ischémique 20 cp. 2,5 mg 21,94 I 65 % 1,10
dans la fibrillation atriale : 5 mg x 2/j 60 cp. 2,5 mg 63,70 I 65 % 1,06
(2,5 mg x 2/j chez le sujet à risque) 60 cp. 5 mg 63,70 I 65 % 1,06

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteur direct du fac-
teur Xa (maladie veineuse).

PROPRIÉTÉS Pathologie hépatique associée à un trouble de


Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa. l’hémostase.
La biodisponibilité de l’apixaban est de l’ordre Grossesse et allaitement.
de 50 % alors que celle du rivaroxaban est PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
comprise entre 80 et 100 % ; les concentra- Surveillance étroite pour la recherche de signes
tions maximales sont atteintes en 2 à 4 h. hémorragiques.
La prise alimentaire n’a pas d’influence sur les EFFETS INDÉSIRABLES
paramètres pharmacocinétiques ; l’apixaban et Les effets indésirables observés sont à remettre
le rivaroxaban peuvent donc être pris pendant dans le contexte post-chirurgical du traitement
comme en dehors des repas. puisqu’il est parfois difficile d’en déterminer la
cause exacte.
INDICATIONS Les effets indésirables observés sont les sui-
Prévention des accidents vasculaires cérébraux vants : anémies, hémorragies, confusions et
(AVC) et des embolies systémiques chez les nausées. Parfois, augmentation des transami-
patients adultes atteints de fibrillation atriale nases.
non valvulaire et présentant un ou plusieurs INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
facteur(s) de risque tel(s) que : antécédent L’association de XARELTO ou d’ELIQUIS avec
d’AVC ou d’AIT, âge ⱖ 75 ans ; HTA, diabète ; les inhibiteurs/inducteurs puissants du CYP3A4
insuffisance cardiaque symptomatique classe et/ou de la P-gp n’est pas recommandée. Les
NYHA ⱖ II. médicaments concernés sont les antifongiques
azolés et les inhibiteurs de la protéase du VIH.
CONTRE-INDICATIONS Tout traitement concomitant avec un autre
Hypersensibilité respectivement au ravi- anticoagulant et/ou un AINS justifie une vigi-
roxaban ou à l’apixaban. lance particulière en raison du risque de sai-
Saignement évolutif cliniquement significatif. gnement accru.
150 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (2)

Score CHA2DS2-VASc
C Cardiaque (insuffisance, 1 point
dysfonction VG)
H HTA 1 point
A2 Âge ⱖ 75 ans 2 points
D Diabète 1 point
S2 Stroke : AVC, AIT, embolie 2 points
périphérique
C Vasculaire (maladie) : 1 point
antécédent d’IDM,
artériopathie périphérique,
athérome aortique
A Âge 65-74 ans 1 point
Sc Sexe féminin 1 point
Score HAS-BLED
H HTA 1 point
A Anomalie de la fonction 1 point/1 point
rénale/hépatique
S Stroke (AVC) 1 point
B Bleeding (hémorragie) 1 point
L Labile INR (INR instable) 1 point
E Ederly (âge > 75 ans) 1 point
D Drogues/alcool 1 point/1 point
INHIBITEUR DIRECT DE LA THROMBINE (ANTI-IIA) (MALADIE THROMBOEMBOLIQUE ARTÉRIELLE) Cardiologie 151

INHIBITEUR DIRECT DE LA THROMBINE (ANTI-IIA)


(MALADIE THROMBOEMBOLIQUE ARTÉRIELLE)
Dabigatran étexilate
PRADAXA
Prévention de l’accident 10 gél. 110 mg 10,57 I 65 % 1,06
thromboembolique ou AVC ischémique 30 gél. 110 mg 31,61 I 65 % 1,05
dans la fibrillation atriale 60 gél. 110 mg 61,63 I 65 % 1,03
A > 18 ans : 150 mg x 2/j 60 gél. 150 mg 61,63 I 65 % 1,03
En cas d’insuffisance rénale modérée :
110 mg x 2/j

Les autres indications de ce médicament sont proposées dans le chapitre Inhibiteur direct de la
thrombine (anti-IIa) (maladie veineuse).

PROPRIÉTÉS Insuffisance rénale sévère (clairance de la créa-


Inhibiteur direct, puissant et réversible de la tinine < 20 mL/min).
thrombine qui joue un rôle majeur dans la for- Saignement évolutif, lésion organique suscep-
mation du thrombus. tible de saigner.
INDICATIONS Insuffisance hépatique sévère.
Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique Traitement par quinidine.
chez les patients adultes présentant une fibrilla- Grossesse et allaitement : déconseillé.
tion atriale non valvulaire associée à un ou plu-
sieurs des facteurs de risque suivants : EFFETS INDÉSIRABLES
– antécédent d’AVC, d’accident ischémique Anémie, thrombopénie, hémorragie.
transitoire ou d’embolie systémique ; Augmentation des ASAT, des ALAT, de la bili-
– FEVG < 40 % ;
– insuffisance cardiaque symptomatique, rubine.
classe NYHA ⱖ II ; Réaction allergique.
– âge ⱖ 75 ans.
– âge ⱖ 65 ans associé à l’une des affections INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
suivantes : diabète, coronaropathie ou HTA. Augmentation du risque de saignement si
CONTRE-INDICATIONS association à d’autres anticoagulants (HNF,
Hypersensibilité au dabigatran étexilate. warfarine, thrombolytiques, antiagrégants
Trouble de la coagulation. plaquettaires).
152 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (3)

Algorithme de choix du traitement anticoagulant

Fibrillation atriale

OUI
FA valvulaire
NON
OUI
< 65 ans, FA isolée (femmes comprises)
NON

Calculer CHA2-DS2-VASc

0 1 ≥2

Anticoagulants oraux (ACO)

Calculer HAS-BLED
Interroger le patient sur ses préférences

Pas de traitement Nouveaux ACO AVK


antithrombotique

Traitement antiarythmique [1] Si la fonction ventriculaire est bonne, on


proposera les inhibiteurs calciques ou
Deux stratégies sont possibles :
les β-bloquants qui sont particulièrement
• respecter l’arythmie en contrôlant la efficaces. Les digitaliques trouvent leur
cadence ventriculaire ; meilleure indication en cas d’insuffisance
• restaurer le rythme sinusal et instaurer cardiaque par dysfonction systolique.
au décours un traitement d’entretien. Les différentes thérapeutiques sont :
– inhibiteurs calciques, diltiazem (TIL-
Contrôle de la cadence ventriculaire [1] DIEM) : bolus de 20 à 25 mg (fl. à 25 mg)
De façon temporaire IV en 2 min puis 10 à 15 mg/h IVSE ou
1 cp. à 60 mg x 3/j ;
Très fréquemment, le traitement initial – inhibiteurs calciques, vérapamil (ISOP-
consiste à ralentir la cadence ventriculaire TINE) : bolus de 1 à 2 amp. à 5 mg IV en
afin d’améliorer la tolérance avant de ten- 2 min puis 3 à 12 mg/h IVSE ou 1 cp. à
ter ultérieurement une réduction. 120 mg x 2/j ;
En l’absence de signe de mauvaise tolé- – ␤-bloquant, aténolol (TÉNORMINE) : 1/2 à
rance lié à une fréquence ventriculaire 1 cp. à 100 mg/j ;
trop rapide, les drogues par voie IV seront – digitaliques, digoxine (DIGOXINE NATI-
évitées du fait de leurs effets indésirables VELLE) : 1/2 amp. à 0,5 mg x 3/j en IV lente
(hypotension, insuffisance cardiaque, etc.). ou 1 cp. à 0,25 mg/j.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 153

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (1)


Rappels électrophysiologiques Phase 4 : phase de repos.
Les différents types cellulaires Les cellules à réponse lente ont un potentiel
d’action différent avec une phase 0 correspon-
On distingue 2 types de cellules cardiaques :
– fibres à réponse rapide (cellules atriales, dant à un courant calcico-sodique entrant et
ventriculaires et du système His-Purkinje) : une phase 4, sous influence sympathique, pré-
potentiel de repos fortement négatif et poten- sentant une dépolarisation spontanée à l’ori-
tiel d’action classique en 5 phases ; gine de l’activité pacemaker.
– fibres à réponse lente (cellules du nœud
sinusal et du nœud atrioventriculaire) : poten- Classification des antiarythmiques
tiel de repos faiblement négatif et potentiel
d’action particulier. Classification de Vaughan-Williams
Les 5 phases du potentiel d’action • Classe I : inhibiteurs des canaux so-
Phase 0 : dépolarisation (courant sodique diques.
entrant). • Classe II : ␤-bloquants.
Phase 1 : repolarisation rapide initiale (courant • Classe III : bloqueurs de l’influx potas-
chlore entrant). sique.
Phase 2 : plateau du potentiel d’action (courant • Classe IV : inhibiteurs calciques.
calcique entrant). En fait, les antiarythmiques ne sont pas
Phase 3 : repolarisation terminale (courant des substances pures : l’amiodarone est un
antiarythmique de classe I, II, III et IV.
potassique sortant).

Potentiel
membranaire 1
2

0 3
Excitation
Potentiel
de repos

Potentiel
membranaire (mV)

Potentiel
Seuil

CONDUCTION RAPIDE CONDUCTION LENTE


154 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (4)


De façon définitive
Indications de l’échographie transœsopha-
En cas d’ACFA persistante bien tolérée gienne (vérification de l’absence de throm-
bus dans l’oreillette gauche avant
chez un sujet âgé et/ou en cas de cardio- réduction) :
pathie, le simple contrôle de la cadence – systématiquement après une embolie
ventriculaire est tout à fait acceptable. systémique,
L’objectif est d’avoir une fréquence ventri- – chez un patient à haut risque (rétrécisse-
ment mitral, dysfonction ventriculaire
culaire entre 70 et 80/min. Le traitement, gauche, grosse oreillette gauche, etc.),
par voie orale, repose sur 3 classes théra- – en cas d’incertitude sur l’efficacité du
peutiques : les digitaliques, les ␤-blo- traitement anticoagulant,
– diminution de la durée de l’anticoagula-
quants et les inhibiteurs calciques. La COR-
tion avant réduction.
DARONE est dans cette indication une
drogue de 2e intention. Indications
• FA récente avec instabilité hémodyna-
Réduction de la fibrillation atriale [1] mique : choc électrique externe.
• FA récente sans instabilité hémodyna-
La réduction de la fibrillation atriale reste mique : cardioversion médicamenteuse
le traitement de référence chez les (un choc electrique externe peut néan-
patients symptomatiques, surtout s’ils sont moins être préféré par le patient et le
jeunes. médecin).
– Avec cardiopathie sévère sous-jacente :
amiodarone (cf. Schémas possibles d’admi-
La cardioversion peut être soit médica-
nistration ci-dessous).
menteuse, soit interventionnelle avec une
– Avec cardiopathie modérée sous-
ablation par radiofréquence (cf. Ablation
jacente : amiodarone (cf. Schémas pos-
par radiofréquence [ARF]), soit électrique
(cf. Choc électrique externe).
sibles d’administration ci-après). Le verna-
kalant IV, commercialisé en Europe mais
pas encore en France, apparaît dans la
La tentative de réduction d’une fibrillation liste des médicaments efficaces dans
atriale est une indication formelle au trai- les dernières recommandations euro-
tement anticoagulant efficace, quelle que péennes.
soit la méthode de cardioversion. – Sans cardiopathie sous-jacente : flécaï-
Il ne faut jamais tenter de réduction en cas nide (FLÉCAÏNE), propafénone (RYTHMOL)
d’accident embolique récent. On s’assu- ou sotalol (SOTALEX).
rera que l’anticoagulation est efficace • FA paroxystique symptomatique et
récurrente malgré le traitement médical :
depuis une durée suffisante (au moins
ARF.
3 sem.) ainsi que de l’absence de • L’ARF peut être également proposée en
désordres hydroélectrolytiques (hypo- 1re intention dans la FA paroxystique en
kaliémie). Il faut signaler que 50 % des fonction du choix du patient, du bénéfice
fibrillations atriales récentes (moins de et du risque et comme une alternative au
48 h) se réduisent spontanément. traitement médical.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 155

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (2)


Mécanismes d’action
Antiarythmiques responsables
Antiarythmiques de classe I de torsades de pointes
Ils agissent au niveau de la phase 0 en dimi- • Classe Ia : quinidiniques +++ et disopy-
nuant l’influx entrant de sodium (effet stabili- ramide.
sant de membrane), ce qui a pour effet d’aug- • Classe III.
menter la durée du QRS. Leur action s’exerce • Classe II et IV par leur effet bradycar-
surtout sur les fibres à réponse rapide. On diffé- disant.
rencie trois sous-classes selon leur action sur la
repolarisation (voir Tableau) : Antiarythmiques responsables
– classe Ia : hydroquinidine (SÉRÉCOR), diso- de troubles conductifs
pyramide (RYTHMODAN, ISORYTHM) ;
– classe Ib : lidocaïne (XYLOCARD) ; • Classe Ia et Ic : troubles de conduction
– classe Ic : cibenzoline (EXACOR), propafé- infranodaux et intraventriculaires.
none (RYTHMOL), flécaïnide (FLÉCAÏNE). • Classe II et IV : dysfonction sinusale et
BAV nodaux.
Antiarythmiques de classe II • Classe III : provoquent des troubles de
Les ␤-bloquants agissent sur la phase IV en conduction.
diminuant la dépolarisation spontanée. Ils sont
donc essentiellement actifs sur les fibres à Principaux antiarythmiques
réponse lente. inotropes négatifs
Antiarythmiques de classe III • Classe Ia et Ic.
• Classe II.
Il s’agit de l’amiodarone et du sotalol. Leur • Classe IV.
action porte sur la phase 3 : augmentation du
temps de repolarisation et de la durée du
potentiel d’action, mais aucun n’est pur. Associations d’antiarythmiques
Elles seront à éviter surtout entre anti-
Antiarythmiques de classe IV (vérapamil, arythmiques de même classe ou ino-
diltiazem) tropes négatifs. Certaines associations peu-
Les inhibiteurs calciques agissent sur la phase vent être utiles (DIGOXINE NATIVELLE/
2 des fibres rapides (diminution de l’entrée de CORDARONE, CORDARONE/␤-bloquants).
calcium) et la phase 0 des fibres lentes.

Antiarythmiques responsables
d’effet proarythmique
• Classe Ia et Ic : extrasystoles, tachycardie
et fibrillation ventriculaire, torsades de
pointes, flutter 1/1.
• Classe III (la CORDARONE présente peu
ou pas d’effet arythmogène) : extrasys-
toles, tachycardie et fibrillation ventricu-
laire, torsades de pointes.
156 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (5)

Algorithme de choix entre les médicaments et l’ARF pour réduire une FA

Absence de cardiopathie sous-jacente Présence de cardiopathie sous-jacente

Paroxystique Permanente Insuffisance cardiaque


OUI
Choix du patient OUI NON
Secondaire à l’ACFA
Dronédarone, NON
ARF flécaïnide, Amiodarone Dronédarone/
propafénone, sotalol
sotalol

Choix du patient Choix du patient

Amiodarone
ARF

Méthodes • Antiarythmique de classe Ic, flécaïnide


䉴 Ablation par radiofréquence (ARF) (FLÉCAÏNE) : en USIC, bolus de 2 mg/kg en
Sa place a été renforcée dans les nou- 30 min en IV (amp. à 150 mg) suivi d’une
velles recommandations. perfusion continue de 3 μg/kg/min.
䉴 Cardioversion médicamenteuse

Globalement, le taux de réduction est de Les digitaliques ne permettent pas de


réduire une fibrillation atriale.
70 %. Plusieurs antiarythmiques sont utili-
sables et efficaces. 䉴 Cardioversion électrique
• Antiarythmique de classe III, amiodarone
Son taux de succès est de 80 à 90 %. Elle
(CORDARONE), traitement de choix avec
peut être utilisée d’emblée ou en cas
plusieurs schémas possibles.
d’échec de la cardioversion médicamen-
– En USIC : bolus de 1 à 2 amp. à 150 mg
(5 mg/kg) en IV sur 15 à 30 min sur une teuse. L’imprégnation cordaronique aug-
voie veineuse de bon calibre puis 5 cp. à mente son efficacité. Cf. Choc électrique
200 mg x 1/j. externe.
– En hospitalisation : dose de charge de Facteurs associés à une résistance ou à
30 mg/kg per os le 1er j suivie d’une demi une récidive de la fibrillation atriale après
dose de charge le lendemain, puis 3 cp. à tentative de cardioversion :
200 mg x 1/j les jours suivants (chez le • âge > 75 ans ;
sujet âgé ou avec dysfonction ventricu- • ACFA ancienne (> 1 an) ;
laire gauche, uniquement demi-dose de • ACFA multirécidivante (> 3 récidives)
malgré un traitement antiarythmique
charge de 15 mg/kg). optimal ;
– Protocole ambulatoire en cas de premier • existence d’une valvulopathie mitrale
accès de fibrillation atriale sur cœur sain : J1 : +++ ;
3 cp. à 200 mg x 1/j ; J10 : 2e consulta- • oreillette gauche dilatée ;
tion ; en cas de non-réduction, poursuivre • dysfonction ventriculaire gauche ;
à 2 cp./j avec rendez-vous d’hospitalisa- • persistance d’un facteur favorisant ;
tion 10 j plus tard pour une réduction par • difficultés de prescription des antiaryth-
miques.
choc électrique externe.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 157

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (3)

Antiarythmiques de classe I
ANTIARYTHMIQUE ANTIARYTHMIQUE ANTIARYTHMIQUE
DE CLASSE Ia DE CLASSE Ib DE CLASSE Ic
Électrophysiologie du temps de du temps de Pas d’action sur la
repolarisation repolarisation repolarisation et la
(ralentissement de la (raccourcissement de durée du potentiel
phase 3) et de la la phase 3) et de d’action
durée du potentiel la durée du potentiel
d’action d’action
Effet inotrope négatif Marqué Très faible Marqué
ECG PR QRS PR
QRS 씮 ou QT QRS
QT 씮 QT
Effets indésirables BSA Peu de troubles BSA
Bloc conductifs Bloc
intraventriculaire intraventriculaire
BAV infranodal BAV infranodal
Torsades de pointe
Antiarythmiques de classes II, III et IV
ANTIARYTHMIQUE ANTIARYTHMIQUE ANTIARYTHMIQUE
DE CLASSE II DE CLASSE III DE CLASSE IV
ECG Fréquence Fréquence Fréquence
cardiaque cardiaque cardiaque
PR 씮 PR PR
씮 QRS 씮 QRS 씮 QRS
씮 QT QTc
Aplatissement de
l’onde T et onde u
Effet inotrope négatif Marqué Non Marqué
Effets indésirables BSA BSA BSA
BAV nodal Torsades de pointes BAV
158 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (6)


Traitement médicamenteux pour cours. Il pourra être interrompu dans un
maintenir le rythme sinusal [1] délai de 1 à 3 mois en cas de :
Choix du médicament antiarythmique selon – réussite maintenue d’une ablation par
la cardiopathie sous-jacente radiofréquence (ARF) ;
On évitera la FLÉCAÏNE en cas de coronaro-
– premier accès sur cœur sain ;
pathie. La dronédarone est totalement
contre-indiquée en cas d’insuffisance car- – FA contemporaine d’une cause précise
diaque. corrigée.
Durée du traitement antiarythmique Dans les autres cas, le traitement antia-
d’entretien rythmique d’entretien devra être main-
Un traitement antiarythmique d’entretien tenu au long cours en surveillant son effi-
n’est pas toujours nécessaire au long cacité et sa tolérance.
Algorithme de choix du médicament antiarythmique selon la cardiopathie sous-jacente

Cardiopathie minime ou absente Cardiopathie significative

Traitement de la pathologie sous-jacente


et prévention du remodelage (IEC/ARA II/statines)

Hypertension Coronaropathie Insuffisance cardiaque

Dronédarone/flécaïnide/ HVG Sotalol


Pas d’HVG
propafénone/sotalol
Dronadérone

Amiodarone Amiodarone Amiodarone

HVG : hypertrophie ventriculaire gauche

Formes cliniques particulières réfractaire antérograde du faisceau de


Maladie de l’oreillette Kent et accélération de la réponse ventri-
C’est l’association de troubles du rythme culaire). Si elle est bien tolérée, la fibrilla-
atrial et de troubles de conduction. L’im- tion atriale sera réduite par les antiaryth-
plantation d’un pacemaker est souvent miques de classe Ic (FLÉCAÏNE) ou par la
indispensable en association avec le trai- CORDARONE qui diminuent la perméabilité
tement antiarythmique. antérograde et rétrograde des voies acces-
soires. Au décours on effectuera une
Syndrome de Wolff-Parkinson-White exploration électrophysiologique, avec
Les digitaliques sont formellement éventuellement ablation de la voie acces-
contre-indiqués (raccourcissent la période soire par radiofréquence.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 159

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (4)


Choix du traitement médical antiarythmique en fonction du trouble du rythme
FIBRILLATION ATRIALE :

1re intention 2e intention


Réduction CORDARONE, MULTAQ FLÉCAÏNE, RYTHMOL, SOTALEX
Entretien (fonction du FLÉCAÏNE, RYTHMOL, SOTALEX, CORDARONE
terrain et du mécanisme MULTAQ
de la fibrillation)
FLUTTER ATRIAL :

1re intention 2e intention


Réduction CORDARONE
Entretien SÉRÉCOR, RYTHMODAN, FLÉCAÏNE CORDARONE, bêtabloquants
TACHYSYSTOLIE ATRIALE :

1re intention 2e intention


Réduction CORDARONE
Entretien SÉRÉCOR, RYTHMODAN, FLÉCAÏNE CORDARONE, bêtabloquants
TACHYCARDIE JONCTIONNELLE :

1re intention 2e intention


Réduction STRIADYNE ISOPTINE
Entretien FLÉCAÏNE, RYTHMOL ISOPTINE en l’absence de voie
accessoire
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE :

1re intention 2e intention


Réduction CORDARONE XYLOCARD
Entretien (dépend de Cardiopathie ischémique : TÉNORMINE et/ou CORDARONE
la cardiopathie Cardiopathie dilatée : CORDARONE
causale et de la Cardiopathie hypertrophique : TÉNORMINE ou ISOPTINE
fonction ventriculaire ± CORDARONE ou RYTHMODAN
gauche) Prolapsus valvulaire mitral : TÉNORMINE
Dysplasie du ventricule droit : SOTALEX
160 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (7)


Mesures associées [1] • Si besoin, Holter cardiaque sur 24 h.
• Hospitalisation en cardiologie en parti- En dehors de leurs effets indésirables car-
culier si fibrillation mal tolérée, comorbi- diaques et extracardiaques, il faut insister
dités, mauvaise compréhension du trai- sur le risque d’effet proarythmique des
tement. traitements antiarythmiques de classe Ia,
• Recherche et correction de facteurs Ic et III. Il s’agit de troubles du rythme ven-
favorisants ou déclenchants, notamment : triculaire (extrasystoles ventriculaires,
– correction des troubles hydroélectroly- tachycardie et fibrillation ventriculaires,
torsades de pointes) et auriculaire (flutter
tiques (hypokaliémie et hypomagné-
1/1), d’accélération de la fréquence car-
sémie) ;
diaque en cas de syndrome de Wolff-Par-
– dysthyroïdie.
kinson-White en ACFA, et d’élévation du
• Bilan clinique et échocardiographique
seuil de défibrillation. Ils surviennent
(fonction ventriculaire gauche, taille des
essentiellement dans les premières 48 h
oreillettes et recherche d’une cardio-
suivant l’instauration ou la majoration
pathie). posologique et sont favorisés par :
• Cure d’une valvulopathie si possible. – l’âge ;
• Éviter les excitants (thé, café, alcool et – le sexe féminin ;
tabac). – des antécédents d’insuffisance car-
diaque, d’infarctus ou d’autres cardiopa-
Facteurs favorisants ou déclenchants
thies ;
– Hyperthyroïdie.
– Hypokaliémie.
– une posologie élevée ;
– Dyscalcémie. – l’existence de troubles hydroélectrolyti-
– Théophylline, agents sympathomimé- ques ;
tiques. – des troubles de conduction associés (QT
– Hypoxie (pathologie respiratoire aiguë). long).
– Syndrome fébrile. Ils sont très rares en l’absence de cardio-
– Intoxication alcoolique aiguë. pathie sous-jacente.
– Drogues : cocaïne, crack, etc.
– Poussée d’insuffisance cardiaque.
En cas de risque d’effet proarythmique,
l’instauration ou l’augmentation du traite-
ment antiarythmique doit se faire en
Surveillance [1] milieu hospitalier sous surveillance sco-
Elle comprend la tolérance et l’efficacité pique.
des différentes thérapeutiques.
• Clinique : notion de palpitations, effets Conduite à tenir en cas de récidive
de fibrillation atriale sous traitement
indésirables extracardiaques des anti-
• Rechercher une cause favorisante.
arythmiques, signes d’insuffisance car- • Vérifier l’observance thérapeutique.
diaque, embolies systémiques. • Vérifier que la posologie est suffisante.
• ECG : rythme, espace PR, largeur du QRS, • Bilan de la cardiopathie sous-jacente.
espace QT. • Discuter une nouvelle réduction soit
• Biologie : ionogramme sanguin, fonc- médicamenteuse, soit par ARF, soit par
choc électrique.
tion rénale et hémostase.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 161

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE IA (1)


Hydroquinidine chlorhydrate
SÉRÉCOR LP
1 gél. x 2/j (max 4/j) 60 gél. LP 300 mg 16,17 I 30 % 0,27
gél. à libération prolongée

Disopyramide
RYTHMODAN
Forme simple : 1 gél. x 3 ou 4/j 40 gél. 100 mg 3,78 I 30 % 0,09
(traitement d’attaque : jusqu’à 600 mg/j)
Forme LP : 1 cp. x 2/j (500 mg/j) 20 cp. séc. LP 250 mg 6,80 I 30 % 0,34
ISORYTHM LP
1 gél. x 2/j (dose recommandée : 20 gél. LP 125 mg 3,35 I 30 % 0,17
500 mg/j) 20 gél. LP 250 mg 5,90 I 30 % 0,30

PROPRIÉTÉS tissement de la conduction antérograde et


• Quinidiniques : antiarythmiques de classe rétrograde des voies accessoires rendant son
Ia actifs surtout à l’étage supraventriculaire. utilisation possible en cas de syndrome de
Faible effet atropinique. Résorption digestive à Wolff-Parkinson-White.
70 %, efficacité obtenue en 2 h pour une durée Absorption orale rapide pour une durée de 6 à
de 6 à 8 h (12 h pour les formes LP). Métaboli- 8 h (12 h pour les formes LP). Action IV en 5
sation hépatique et élimination urinaire. à 10 min pendant 2 h. Faible métabolisation
Taux plasmatiques efficaces : 2 à 5 mg/mL. hépatique et éliminations urinaire et fécale.
• Disopyramide : antiarythmique de classe Ia Passage transplacentaire et dans le lait
ayant des propriétés anticholinergiques. Ralen- maternel.
Arythmie complète par fibrillation atriale
162 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (8)

Arbre de décision thérapeutique [1]

Fibrillation atriale

Contrôle Tentative
de la cadence ventriculaire de réduction
de façon définitive
et traitement antithrombotique
selon les recommandations Facteurs de risque
emboliques
Score CHA2DS2-VASc

Présents Absents

Contrôle de la cadence Fibrillation Fibrillation


ventriculaire de façon temporaire atriale atriale
> 48 heures < 48 heures

Réduction après 3 sem. Réduction après quelques jours


d’anticoagulation efficace d’anticoagulation efficace

Échec après une ou plusieurs Succès


tentatives de réduction
(médicale ou ARF ou CEE)

Traitement antiarythmique d’entretien


et poursuite du traitement anticoagulant
(au minimum 1 mois)
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 163

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE IA (2)


INDICATIONS tique. Chez l’enfant, adaptation au poids et à
Traitement curatif et prévention des récidives l’âge (formes LP contre-indiquées).
des troubles du rythme ventriculaire en l’ab- EFFETS INDÉSIRABLES
sence de dysfonction cardiaque et/ou de coro- Insuffisance cardiaque, choc cardiogénique.
naropathie. Troubles de conduction, allongement du QT et
Prévention des récidives des tachycardies torsades de pointes, effets proarythmiques
supraventriculaires en l’absence de dysfonction (troubles du rythme ventriculaire et flutter 1/1)
cardiaque. (rares avec le disopyramide).
Prévention des chocs cardiaques électriques Troubles digestifs (fréquents avec les quinidi-
chez les patients porteurs de défibrillateur niques) : diarrhée, nausées, vomissements.
implantable. Quinidiniques
– Effets idiosyncrasiques (imposent l’arrêt défi-
CONTRE-INDICATIONS nitif du traitement) : rash cutané, crise
Grossesse et allaitement : innocuité non d’asthme, fièvre, hypotension, purpura throm-
établie. bopénique, anémie hémolytique, BAV, allonge-
Hypersensibilité. ment du QT, torsades de pointes, troubles du
Dysfonction sinusale et troubles de conduction rythme ventriculaire, syncope et arrêt cardiocir-
de haut degré non appareillés. culatoire.
QT long et antécédents de torsades de pointes. – Cinchonisme (surdosage) : vertiges, diplopie,
photophobie, bourdonnement d’oreille, hypoa-
Insuffisance cardiaque non contrôlée.
cousie.
Troubles du rythme de l’intoxication digitalique – Atteinte hépatique immunoallergique fébrile
(quinidiniques). (rare).
Risque de glaucome par fermeture de l’angle – Aggravation d’une myasthénie.
et de rétention urinaire par obstacle urétro- Disopyramide
prostatique (disopyramide). – Effets atropiniques : bouche sèche, constipa-
Relative : myasthénie (quinidiniques). tion, hypertension intra-oculaire, troubles de
l’accommodation, diplopie, dysurie, rétention
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI d’urine et parfois accélération de la fréquence
Surveillance de la kaliémie et de la glycémie. cardiaque.
Insuffisance cardiaque. – Risque d’hypoglycémie chez les sujets âgés,
Surveillance ECG : arrêt du traitement en cas dénutris, diabétiques et insuffisants rénaux.
d’allongement du PR > 0,24 s, QT > 0,40 s et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
QRS > 25 % ou de troubles du rythme ventri- Association contre-indiquée avec les médica-
culaire. ments donnant des torsades de pointes.
Le sous-décalage en cupule du segment ST et Association aux autres antiarythmiques.
l’aplatissement de l’onde T sont des signes nor- Médicaments chronotropes, dromotropes et
maux d’imprégnation quinidinique. inotropes négatifs.
• Quinidiniques : Médicaments hypokaliémants.
– dose test à la recherche d’un effet idiosyn- Inducteurs enzymatiques.
crasique (examen clinique et ECG 4 à 6 h après Quinidiniques :
puis 1/j) ; – alcalinisants urinaires : diminution de l’éli-
mination et risque de surdosage ;
– utiliser avec prudence en cas d’insuffisance
– magnésium : majoration des taux sériques ;
rénale, de risque de glaucome par fermeture – digoxine : augmentation de la digoxinémie ;
de l’angle ou de rétention urinaire. – CORDARONE : majoration de la quinidi-
• Disopyramide : réduire la posologie de 50 % némie ;
chez le sujet âgé, de 50 à 75 % en cas d’insuf- – antivitamines K : risque de surdosage.
fisance rénale (forme injectable : 1 mg/kg en Disopyramide : médicaments anticholiner-
1 h) et de 25 % en cas d’insuffisance hépa- giques (cf. Atropine).
164 Cardiologie ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA)

ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION ATRIALE (ACFA) (9)


Prescription
Fibrillation atriale non valvulaire
• Rivaroxaban (XARELTO) 15 à 20 mg x 1/j
ou
• Dabigatran (PRADAXA) 110 à 150 mg : 1 cp. matin et soir
ou
• Apixaban (ELIQUIS) : 1 cp./j
• Bisoprolol 1,25 à 10 mg/j (pour une fréquence cardiaque < 100/min)
En l’absence de cardiopathie sous-jacente :
• Flécaïnide LP 50 à 200 mg/j
Traitement à vie

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC, 2012.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 165

ANTIARYTHMIQUE DE CLASSE IB
Lidocaïne
XYLOCARD
XYLOCARD 2 % 10 amp. 5 mL 20 mg/mL HOP II
Bolus en IVD de 1 à 1,5 mg/kg en 2 min
XYLOCARD perfusion 5 % 10 fl. 20 mL 50 mg/mL HOP II
Perfusion de 1,5 à 4 mg/min en IVSE en
relais du bolus

PROPRIÉTÉS Choc cardiogénique, troubles de conduction de


Antiarythmique de la classe Ib agissant préfé- haut degré non appareillés.
rentiellement à l’étage ventriculaire. Faible PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
effet inotrope négatif et hypotenseur. Inactiva-
Insuffisance cardiaque ou hépatique ou traite-
tion hépatique. Action immédiate et durant 20
ment par ␤-bloquants ou cimétidine : réduire
à 30 min.
les doses de 50 %.
INDICATIONS XYLOCARD PERFUSION 5 % : jamais en IVD.
Prévention et traitement des récidives des EFFETS INDÉSIRABLES
troubles du rythme ventriculaire menaçant le Réactions allergiques (exceptionnelles) : cuta-
pronostic vital, notamment à la phase aiguë de nées, œdème laryngé, choc anaphylactique.
l’infarctus du myocarde. Surdosage : agitation, délire, syndrome confu-
CONTRE-INDICATIONS sionnel, paresthésies des extrémités et des
Grossesse : pas d’effet tératogène mis en évi- lèvres, puis dépression respiratoire, troubles du
dence dans les études épidémiologiques rythme et de conduction, collapsus cardiovas-
humaines mais faiblesse des études expéri- culaire, crises convulsives et coma. Le traite-
mentales animales. ment est symptomatique.
Antécédents neuropsychiques graves, notam- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
ment convulsifs, allergie, troubles hépatiques Autres antiarythmiques, ␤-bloquants et cimé-
graves. tidine.
166 Cardiologie ANTIARYTHMIQUES

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE IC (1)


Flécaïnide
FLÉCAÏNE
1 cp. x 2/j (max 300 mg/j) 30 cp. séc. 100 mg 6,70 I 65 % 0,22
Forme injectable : bolus de 1 à 2 mg/kg 5 amp. 10 mg/mL HOP I
en au moins 10 min, éventuellement
complété d’une dose de 0,02 mg/kg/min
pdt 1 h puis 0,003 mg/kg/min en IVSE
Dilution dans du sérum glucosé
FLÉCAÏNE LP 30 gél. LP 50 mg 10,94 I 65 % 0,36
1 prise/j 30 gél. LP 100 mg 10,94 I 65 % 0,36
Tachycardies supra-ventriculaires : 30 gél. LP 150 mg 10,94 I 65 % 0,36
100 mg/j 30 gél. LP 200 mg 10,94 I 65 % 0,36
Tachycardies ventriculaires : 200 mg/j
Posologie max : 300 mg/j

Propafénone
RYTHMOL
1 cp. x 2 ou 3/j 30 cp. séc. 300 mg 9,95 I 65 % 0,33

Cibenzoline
EXACOR
1 cp. x 2 ou 3/j (max 3/j) 30 cp. séc. 130 mg 12,41 I 65 % 0,41
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 167

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE IC (2) – PHARMACOLOGIE


PROPRIÉTÉS Cardiopathie ischémique : l’étude CAST a
Antiarythmiques actifs à tous les étages présen- montré une surmortalité (globale et rythmique)
tant un effet inotrope négatif. Ralentissement du traitement préventif des arythmies ventricu-
de la conduction antérograde et rétrograde des laires non menaçantes par la FLÉCAÏNE en cas
voies accessoires. La propafénone présente de d’altération modérée à moyenne de la fraction
plus un effet β-bloquant. d’éjection (précaution étendue aux autres
Flécaïnide : résorption digestive importante. Pic antiarythmiques de classe Ic).
plasmatique obtenu en 2 à 3 h par voie orale et Insuffisance cardiaque : réduire la posologie.
10 min en IV. Demi-vie de 14 h. Métabolisation Surveillance ECG : arrêt du traitement en cas
hépatique et élimination urinaire (à 40 % sous d’augmentation du PR > 0,24 s, QRS > 25 %,
forme inchangée). Taux plasmatiques effi- ou de troubles du rythme ventriculaire.
caces : 0,2 à 1 mg/mL. Surveillance de la kaliémie et correction d’une
Propafénone : résorption digestive complète. hypomagnésémie.
Concentration maximale obtenue au bout de Posologie adaptée à la fonction rénale et
3 h et demi-vie de 4 h. Élimination biliaire et chez le sujet âgé :
urinaire (métabolites actifs et inactifs). Taux – flécaïnide : diminuer la posologie de moitié
plasmatiques efficaces : 0,3 à 0,7 mg/mL. en cas de clairance de la créatinine
Cibenzoline : résorption digestive quasi < 20 mL/min ;
complète avec un pic d’efficacité obtenu en – propafénone : réduire la posologie de
2 h. Demi-vie plasmatique de 7 h. Métabolisa- moitié ;
– cibenzoline : 3 mg/kg/j en 2 prises per os
tion hépatique et élimination urinaire (60 %
(clairance de la créatinine entre 20 et
sous forme inchangée). 40 mL/min) et 2,5 mg/kg/j en 2 prises per os
INDICATIONS (clairance de la créatinine entre 10 et
Traitement et prévention des récidives de 20 mL/min).
troubles du rythme ventriculaire en l’absence EFFETS INDÉSIRABLES
de dysfonction cardiaque et/ou de coronaro- Insuffisance cardiaque, choc cardiogénique.
pathie. Bradycardie et troubles de conduction.
Prévention des récidives des tachycardies Effets proarythmiques : troubles du rythme
supraventriculaires en l’absence de dysfonction ventriculaire et flutter 1/1.
cardiaque. Troubles digestifs.
Prévention des chocs cardiaques électriques Troubles neuro-sensoriels à fortes doses (ver-
inopinés chez les patients porteurs de défibril- tiges, tremblements, lipothymies, troubles
lateur implantable (flécaïnide, propafénone). visuels et céphalées).
Propafénone : troubles du goût, réactions cuta-
CONTRE-INDICATIONS
nées allergiques.
Dysfonction sinusale et troubles de conduction Cibenzoline : hypoglycémie en cas de surdo-
de haut degré non appareillés. sage (surtout chez le sujet âgé, dénutri et insuf-
Insuffisance cardiaque sévère. fisant rénal).
Cardiopathie ischémique (extension de l’étude Surdosage : traitement symptomatique et lac-
CAST). tate de sodium molaire (cibenzoline).
Hypersensibilité.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Relatives (propafénone) : intoxication digita-
lique, insuffisance hépatique ou rénale grave, Autres antiarythmiques.
hypotension artérielle, BPCO sévère. Médicaments donnant des torsades de pointes.
Médicaments inotropes, dromotropes et chro-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI notropes négatifs.
Grossesse et allaitement : utilisation décon- AVK : augmentation de l’effet anticoagulant.
seillée surtout les 3 premiers mois. Cf. Bêtabloquants.
168 Cardiologie ANTIARYTHMIQUES

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE III (1)


Amiodarone
CORDARONE
Per os : 30 cp. séc. 200 mg 9,97 I 65 % 0,33
Traitement d’attaque : 3 cp./j (jusqu’à 5 50 cp. séc. 200 mg HOP I
dans certains cas exceptionnels) pdt 8 à 6 amp. 150 mg/3 mL HOP I
10 j
Traitement d’entretien : 1/2 à 2 cp./j
IV : troubles du rythme
Traitement d’attaque : 5 mg/kg en IVSE
sur 20 min à 2 h, renouvelables x 2 à
3/24 h
Traitement d’entretien : 10 à 20 mg/kg/j
(moyenne de 600 à 800 mg/24 h)
idéalement sur une voie veineuse
centrale
Arrêt cardiorespiratoire
Posologie usuelle : 5 mg/kg/adm.
Posologie cumulée : 2,5 mg/kg/adm.

PROPRIÉTÉS bradycardie sinusale, discrète augmentation du


Puissant antiarythmique de classe III mais aussi PR sans allongement du QRS).
I, II et IV.
INDICATIONS
Diminution de l’automatisme sinusal, de la
conduction sino-atriale et atrioventriculaire Per os, ce médicament est indiqué dans la pré-
sans modification de la conduction intraventri- vention des récidives :
– des tachycardies ventriculaires menaçant le
culaire. L’effet bradycardisant est modéré.
pronostic vital : le traitement doit être instauré
Augmentation des périodes réfractaires et en milieu hospitalier sous monitorage ;
diminution de l’excitabilité myocardique aux – des tachycardies ventriculaires documentées
étages atrial, nodal et ventriculaire. symptomatiques et invalidantes ;
Ralentissement de la conduction et allonge- – des tachycardies supraventriculaires docu-
ment des périodes réfractaires dans les voies mentées lorsque la nécessité d’un traitement
accessoires atrioventriculaires. est établie en cas de résistance ou de contre-
indication aux autres thérapeutiques ;
Diminution de la consommation myocardique
– des fibrillations ventriculaires.
en oxygène et effet vasodilatateur coronarien.
Ce médicament est indiqué dans le traitement
Effet inotrope négatif négligeable. des tachycardies supraventriculaires : ralentis-
Action rapide par voie IV (effet maximal en 15 sement ou réduction de la fibrillation atriale ou
à 20 min) mais de courte durée (1 à 4 h). Par du flutter atrial.
voie orale, résorption moyenne de 50 % avec Par voie IV, ce médicament est indiqué dans
effet maximal en 3 à 7 h, l’activité thérapeu- les troubles du rythme graves lorsque la voie
tique n’étant obtenue qu’au bout d’au moins orale n’est pas adaptée, notamment dans :
une semaine. – les tachycardies du syndrome de Wolff-Par-
Forte affinité tissulaire (importante accumula- kinson-White ;
tion) et demi-vie longue (20 à 100 j). – les troubles du rythme atrial, avec rythme
ventriculaire rapide ;
Élimination biliaire et fécale se poursuivant plu-
– les troubles du rythme ventriculaire docu-
sieurs mois après l’arrêt du traitement. mentés symptomatiques et invalidants.
Chaque comprimé contient 75 mg d’iode Ce médicament est également indiqué dans la
(300 fois les besoins journaliers en iode). réanimation cardiorespiratoire en cas d’arrêt
Signes d’« imprégnation à la CORDARONE » : cardiaque lié à une fibrillation ventriculaire
allongement du QT, onde T bifide, onde U (et résistante aux chocs électriques externes.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 169

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE III (2)


CONTRE-INDICATIONS Thyroïdiens :
Grossesse et allaitement : manifestations car- – hormonémie thyroïdienne dissociée (sans
diaques et hypothyroïdie chez le fœtus ou le dysthyroïdie) : élévation de la T4, T3 normale
nouveau-né (passage dans le lait maternel). ou basse, TSH normale ;
Bradycardie, dysfonction sinusale et troubles – hypothyroïdie : possibilité de poursuivre la
conductifs de haut degré non appareillés. CORDARONE si elle est indispensable ;
Hyperthyroïdie : contre-indication formelle. – hyperthyroïdie : arrêt impératif de l’amio-
darone.
Allergie à l’iode.
Hépatiques : élévation isolée et modérée des
Hypotension et collapsus (forme injectable).
transaminases, exceptionnellement hépatite
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI aiguë.
Bilan préthérapeutique : ECG, ionogramme Troubles digestifs bénins.
sanguin, bilan thyroïdien et radiographie pul- Très rares : neuropathie périphérique sensitivo-
monaire. motrice et/ou myopathie, pneumopathie intersti-
Correction d’une hypokaliémie. tielle diffuse dose-dépendante (arrêt impératif du
Antécédents personnels ou familiaux de dys- fait du risque de fibrose pulmonaire irréversible).
thyroïdie. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Exposition solaire ou aux ultraviolets. Association contre-indiquée avec les médica-
Insuffisance respiratoire sévère (forme injec- ments donnant des torsades de pointes (cf. Tor-
table). sades de pointes).
Voie intraveineuse : dilution uniquement dans Médicaments chronotropes et dromotropes
du sérum glucosé. Relais per os précoce après négatifs (majoration du risque de bradycardie
une période de chevauchement. et de troubles conductifs).
Digitaliques : augmentation de la digoxinémie
EFFETS INDÉSIRABLES de 50 %.
Voie IV : hypotension, veinite, flush, aggrava- Quinidiniques : augmentation de la quinidiné-
tion d’une insuffisance respiratoire sévère. mie de 33 % (association non recommandée).
Cardiaques : bradycardie, bloc sino-atrial, BAV ; Médicaments hypokaliémants.
les effets proarythmiques sont très rares. Antivitamines K (potentialisation de l’effet
Oculaires : dépôts cornéens (constants) et sans anticoagulant).
conséquence thérapeutique (réversibles à l’ar- Antithyroïdiens.
rêt du traitement), halos colorés. Phénytoïne : augmentation des taux plasma-
Cutanés : photosensibilisation, pigmentation tiques.
cutanée grise. Anesthésiques généraux.
170 Cardiologie ANTIARYTHMIQUES

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE III (3)


Dronédarone
MULTAQ
Antécédent de fibrillation atriale ou 60 cp. 400 mg I NR
fibrillation atriale actuelle, non 100 cp. 400 mg HOP I
permanente, pour prévenir les récidives
ou ralentir la conduction : 400 mg x 2/j
pdt un repas

PROPRIÉTÉS tous les mois pendant 3 mois puis tous les


Antiarythmique de classe III (inhibiteur des cou- 3 mois ; arrêter le traitement si les ALAT sont
rants potassiques prolongeant le potentiel d’ac- ⱖ 3 fois la valeur limite supérieure de la
tion et les périodes réfractaires), IV (inhibiteur normale.
des courants calciques), Ib (inhibiteur des cou- Risque d’élévation de la créatininémie ne
rants sodiques) et II (antagoniste adrénergique devant pas forcément faire arrêter le trai-
non compétitif). tement.
Diminution de la fréquence cardiaque ; prolon- Corriger toute carence en potassium ou en
gement de la longueur du cycle de Wencke- magnésium (effet arythmogène).
bach et des intervalles AH, PQ, QT sans effet Effet arythmogène : un allongement modéré
marqué ou avec une augmentation faible de de l’intervalle QTc Bazett (environ 10 ms), liée
l’intervalle QTc, et sans changement sur les à une prolongation de la repolarisation.
intervalles HV et QRS. Allongement du risque d’hyperkaliémie chez
les patients diabétiques ou ayant une fonction
INDICATIONS
rénale altérée.
Antécédent de fibrillation atriale (FA) ou FA
EFFETS INDÉSIRABLES
actuelle non permanente, afin de prévenir les
– Neurologiques : dysgeusie.
récidives ou de ralentir la fréquence cardiaque.
– Cardiaques : insuffisance cardiaque conges-
CONTRE-INDICATIONS tive, bardycardie.
– Grossesse, allaitement. – Hépatogastroentérologiques : hépatites ful-
– Hypersensibilité. minantes. Effectuer un bilan hépatique avant le
– BAV des 2e et 3e degrés ou maladie du sinus début du traitement puis tous les mois pendant
(à l’exception des patients appareillés avec un 3 mois puis tous les 3 mois ; arrêter le traite-
stimulateur cardiaque en activité). ment si les ALAT sont ⱖ 3 fois la valeur limite
– Bradycardie < 50. supérieure de la normale. Diarrhée, nausées,
– Conditions hémodynamiques instables vomissements, douleurs abdominales, dys-
incluant les patients avec des symptômes d’in- pepsie.
– Cutanées : rash, érythème.
suffisance cardiaque au repos ou lors d’un
– Asthénie.
effort minime (correspondant aux patients de
classe IV NYHA et de classe III NYHA instables). INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
– Intervalle QTc ⱖ 500 ms. Risque de torsades de pointes :
– Insuffisance hépatique sévère. – ne pas associer à : phénothiazines, antidé-
– Insuffisance rénale sévère (ClCr presseurs tricycliques, érythromycine, terfé-
< 30 mL/min). nadine, antiarythmiques de classe I et III ;
– la coadministration de ␤-bloquants ou de
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI digoxine doit être réalisée avec précaution.
Ne pas prendre avec du jus de pamplemousse : Risque d’augmentation de l’exposition à la
augmentation de l’exposition à la droné- dronédarone avec : kétoconazole, itracona-
darone. zole, clarithromycine, télithromycine, érythro-
Risque d’aggravation d’une insuffisance car- mycine, inhibiteurs calciques (diltiazem, véra-
diaque. pamil, nifédipine).
Des hépatites graves mettant en jeu le pronos- Risque de diminution de l’exposition aux
tic vital ont été rapportées : effectuer un bilan médicaments suivants : rifampicine, phéno-
hépatique avant le début du traitement puis barbital, carbamazépine, phénytoïne.
ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 171

ANTIARYTHMIQUES DE CLASSE III (4)


Sotalol
SOTALEX
Per os : dose initiale de 80 mg en 1 ou 30 cp. séc. 80 mg 2,43 I 65 % 0,08
2 prises/j puis augmentation progressive 30 cp. séc. 160 mg 4,33 I 65 % 0,14
entre 160 et 320 mg en 2 prises/j (max :
640 mg/j)

PROPRIÉTÉS d’hypoglycémie chez le fœtus et le nouveau-


Bêtabloquant non cardiosélectif dépourvu d’ac- né.
tivité sympathomimétique intrinsèque, possé- Ne jamais interrompre brutalement.
dant des propriétés de classe III. Effet globale- Surveillance de l’équilibre hydroélectrolytique
ment inotrope négatif. Prolonge la durée des et acido-basique.
périodes réfractaires des voies accessoires dans Débuter à faible posologie (40 mg x 2/j) puis
le sens antérograde et rétrograde. Diminution augmenter progressivement, particulièrement
de la pression artérielle systolique et diasto- chez le sujet âgé.
lique chez l’hypertendu. Biodisponibilité de Adaptation de la posologie à la clairance de la
90 % (diminuée si prise lors des repas). Pic créatinine : > 60 mL/min : dose usuelle, entre
atteint en 2,5 à 4 h. Demi-vie de 10 à 20 h. 30 et 60 mL/min : demi-dose, et entre 10 et
Pas de métabolisation et élimination urinaire. 30 mL/min : quart de dose.
Important passage transplacentaire et dans le Diabétiques : les ␤-bloquants peuvent mas-
lait maternel. quer les signes d’hypoglycémie et en augmen-
ter la sévérité.
INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Prévention des récidives des tachycardies ven- Troubles de conduction, effets proarythmiques
triculaires menaçant le pronostic vital, des (troubles du rythme ventriculaire et torsades de
tachycardies ventriculaires symptomatiques et pointes).
invalidantes en l’absence d’insuffisance car- Insuffisance cardiaque, choc cardiogénique.
diaque non contrôlée, des tachycardies supra- Manifestation de Raynaud et aggravation
ventriculaires documentées en l’absence d’in- d’une artérite.
suffisance cardiaque non contrôlée. Aggravation d’un psoriasis.
Troubles digestifs, fatigue, vertiges, asthénie,
CONTRE-INDICATIONS dépression, insomnie, impuissance.
Hypersensibilité. Hypoglycémie en cas de surdosage.
Bradycardie, dysfonction sinusale et troubles Crise d’asthme.
de conduction de haut degré non appareillés. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
QT long et antécédents de torsades de pointes. Associations contre-indiquées : médicaments
Insuffisance cardiaque non contrôlée. donnant des torsades de pointes, médicaments
Hypotension artérielle, choc cardiogénique. inotropes, chronotropes et dromotropes
Angor de Prinzmetal. négatifs.
Asthme, BPCO sévère. Associations déconseillées ou à surveiller :
Phénomène de Raynaud et artériopathie antiarythmiques, antihypertenseurs, médica-
sévère des membres inférieurs. ments hypokaliémants, anesthésiques géné-
Phéochromocytome non traité. raux surtout dépresseurs myocardiques
Insuffisance rénale (clairance < 10 mL/min). (anesthésiques volatils halogénés), hypo-
Acidose métabolique. glycémiants oraux et insuline.
Lidocaïne : majoration de la lidocaïnémie.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Digitaliques.
Grossesse et allaitement : utilisation décon- Produits de contraste iodés : moins bonne
seillée. Absence d’effet tératogène mais risque réponse à l’adrénaline en cas de choc anaphy-
de bradycardie, de détresse respiratoire et lactique.
172 Cardiologie ANTIARYTHMIQUES

ANTIARYTHMIQUE DE CLASSE IV
Vérapamil
ISOPTINE
1 à 2 cp. x 3/j aux repas 75 cp. 40 mg 3,18 I 65 % 0,04
2 à 3 gél. x 2/j aux repas 30 gél. 120 mg 2,84 I 65 % 0,09
90 gél. 120 mg 8,00 I 65 % 0,09
1 cp./j en 1 prise matinale pour la forme 30 cp. séc. LP 240 mg 5,29 I 65 % 0,18
LP 90 cp. séc. LP 240 mg 14,97 I 65 % 0,17
1 amp. en IV sur 3 min à renouveler 5 amp. 5 mg/2 mL 2,16 I 65 % 0,43
éventuellement 10 min après en cas
d’échec

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI


Inhibiteur des canaux calciques ayant un effet Grossesse : pas de fœtotoxicité observée.
antiarythmique de classe IV. Effet inotrope Enfant : 5 mg/kg (forme simple), innocuité non
négatif marqué et vasodilatateur artériel. Dimi- établie pour les formes LP.
nution de la consommation myocardique en Sujet âgé : réduire la posologie de 30 à 50 %.
oxygène et effet vasodilatateur coronarien. Insuffisance hépatique : réduire la posologie de
Facilitation de la conduction antérograde dans 80 %.
les voies accessoires. Métabolisation hépatique Infarctus du myocarde : ne commencer le trai-
avec intense effet de premier passage. Demi- tement que 7 à 15 j après.
vie (prise unique) 3 à 7 h (formes simples) et EFFETS INDÉSIRABLES
11 h (formes LP). Bradycardie et troubles de conduction.
INDICATIONS Effet arythmogène paradoxal dans la fibrilla-
Forme 40 mg : traitement de l’angor sous tion atriale sur Wolff-Parkinson-White.
toutes ses formes, traitement et prévention des Insuffisance cardiaque, hypotension.
tachycardies paroxystiques supraventriculaires. Œdème des membres inférieurs, constipation
Forme 120 mg : traitement de l’angor sous parfois opiniâtre, gastralgies, nervosité, asthé-
toutes ses formes, traitement et prévention des nie transitoire, réactions allergiques, gynéco-
tachycardies paroxystiques supraventriculaires, mastie.
HTA, prévention secondaire de l’IDM en cas de Surdosage : traitement symptomatique et
contre-indication à un bêtabloquant et en l’ab- ISUPREL.
sence d’insuffisance cardiaque. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Forme 240 LP : HTA, traitement de l’angor Association contre-indiquée avec le dan-
stable. trolène IV.
Forme IV : tachycardies jonctionnelles paroxys- Association déconseillée avec les autres anti-
tiques, certains troubles du rythme ventricu- arythmiques, les médicaments inotropes, dro-
laire. motropes et chronotropes négatifs.
CONTRE-INDICATIONS Antihypertenseurs et baclofène.
Hypersensibilité, hypotension. Antidépresseurs imipraminiques, antipsycho-
Dysfonction sinusale et troubles de conduction tiques.
de haut degré non appareillés. Digoxine (majoration de la digoxinémie), car-
Insuffisance cardiaque non contrôlée. bamazépine (augmentation de la tégrétolé-
Infarctus du myocarde à la phase aiguë. mie), ciclosporine (majoration des taux circu-
Troubles du rythme supraventriculaire sur lants), midazolam (diminution de son
Wolff-Parkinson-White (sauf crise de tachycar- métabolisme hépatique et majoration de la
die jonctionnelle). sédation).
174 Cardiologie FLUTTER ET TACHYSYSTOLIE ATRIAUX

FLUTTER ET TACHYSYSTOLIE ATRIAUX (1)


Le flutter et la tachysystolie atriaux sur- Les antiarythmiques de classe Ia et Ic ne
viennent le plus souvent sur cœur sain. Si doivent pas être utilisés car, déprimant
le flutter est le plus souvent idiopathique, l’activité atriale, ils facilitent la conduction
on éliminera systématiquement une nodale et exposent au risque de flutter
intoxication aux digitaliques en cas de 1/1. De plus, leur efficacité est faible (20 %
tachysystolie atriale. pour la FLÉCAÏNE).
Traitement de la crise 䉴 Stimulation atriale
Mesures générales Cf. chapitre correspondant.
• Hospitalisation en cardiologie si besoin Le principe est de stimuler l’oreillette à
(cf. Fibrillation atriale). une fréquence supérieure à celle du
• Bilan étiologique minimum : échocardio- trouble à réduire, de façon à capturer et
graphie, ionogramme sanguin et bilan interrompre le circuit de la tachycardie.
thyroïdien. Elle est souvent utilisée en 2e intention
• Correction des troubles hydroélectroly- après échec de la CORDARONE. Deux tech-
tiques (hypokaliémie ++). niques sont utilisables :
• Correction d’une dysthyroïdie. – voie œsophagienne ;
• Traitement d’une cardiopathie sous- – voie endocavitaire.
jacente. Le taux de succès de la stimulation œso-
• Traitement anticoagulant : il est impéra- phagienne pour réduire un flutter est de
tif avant toute réduction. Bien que moins 60 à 80 % à la 24e h (taux plus faible pour
emboligènes que la fibrillation atriale, ces la tachysystolie atriale : 35 à 50 %), éven-
troubles du rythme nécessitent un traite- tuellement après une transformation tran-
ment anticoagulant efficace (cf. Fibrillation sitoire en fibrillation atriale. La probabilité
atriale) instauré 3 sem. avant. Il sera main- de réduction est d’autant plus grande que
tenu 1 à 3 mois après le retour en rythme la tachycardie est d’installation récente,
sinusal en l’absence de cardiopathie. d’apparence idiopathique ou postopéra-
Réduction du flutter ou de la tachysystolie toire et qu’il existe une imprégnation cor-
atriale daronique.
Plusieurs modalités sont disponibles. La voie endocavitaire serait légèrement
plus efficace que la stimulation œsopha-
䉴 Réduction médicamenteuse
gienne.
La CORDARONE est le traitement de choix,
selon les mêmes modalités que celles 䉴 Cardioversion électrique
décrites pour la fibrillation atriale. Elle per- Elle permet de réduire la grande majorité
met de ralentir la cadence ventriculaire, des flutters. Il est préférable de l’utiliser en
parfois de dégrader le flutter en fibrillation cas d’échec de la stimulation atriale. Ses
atriale et de restaurer le rythme sinusal. En modalités et précautions sont décrites
cas d’échec, l’imprégnation cordaronique dans le chapitre correspondant, avec
facilite la réduction par la stimulation comme particularité un 1er choc effectué à
atriale ou le choc électrique externe. faible énergie (50 à 100 joules).
ABLATION PAR RADIOFRÉQUENCE Cardiologie 175

ABLATION PAR RADIOFRÉQUENCE


Principe Tachysystolie atriale.
C’est actuellement la méthode de choix utilisée Flutter atrial.
en rythmologie interventionnelle. Fibrillation atriale.
Son mécanisme d’action repose sur l’ablation Ablation de la jonction atrioventriculaire.
d’une zone arythmogène par échauffement tis- Tachycardies ventriculaires.
sulaire en utilisant des courants de haute fré- Complications
quence. Les lésions tissulaires aiguës évoluent
Actuellement le taux de complication est faible.
vers une fibrose cicatricielle bien limitée qui
Il est de 1,5 % dans l’expérience française,
respecte l’architecture tissulaire.
avec un taux de mortalité de 0,04 %.
La radiofréquence n’induit pas d’excitation des
cellules musculaires, évitant les contractions Complications locales fémorales
algiques et la nécessité d’une anesthésie géné- Hématome.
rale. Elle produit des lésions de petite taille peu Faux anévrisme.
délabrantes et ne provoque pas de barotrau- Fistule artério-veineuse.
matisme. Dissection.
Technique Phlébite.
Ischémie aiguë de membre.
Réalisée par des équipes entraînées, elle
requiert un générateur, une salle de cathété- Complications générales liées
risme et des cathéters spéciaux. Ces derniers au cathétérisme
sont introduits par voie veineuse fémorale et Embolie pulmonaire.
éventuellement artérielle sous traitement anti- Accident vasculaire cérébral.
coagulant efficace. L’ablation est réalisée après Tamponnade.
repérage soigneux de la zone arythmogène Traumatisme valvulaire.
(cartographie). Atteinte coronaire.
Indications Complications secondaires à l’ablation
Les critères d’éligibilité pour chacune de ces BAV pouvant nécessiter la mise en place d’un
indications ne sont pas détaillés. stimulateur cardiaque.
Tachycardies jonctionnelles. Troubles du rythme ventriculaire.
176 Cardiologie FLUTTER ET TACHYSYSTOLIE ATRIAUX

FLUTTER ET TACHYSYSTOLIE ATRIAUX (2)


䉴 Ablation par radiofréquence Cas particuliers
Certaines indications sont habituellement Mauvaise tolérance
retenues : En cas de mauvaise tolérance, un choc
– flutter récidivant malgré un traitement électrique externe en urgence est néces-
médical bien conduit ou mal toléré ; saire. Il s’agit des situations de choc, col-
– sujet jeune refusant un traitement médi- lapsus, arrêt cardiorespiratoire, insuffi-
camenteux au long cours ; sance cardiaque sévère, angor résistant
– profession à risque. aux thérapeutiques usuelles, cadence ven-
Le patient sera prévenu des risques (fibril- triculaire > 200/min en particulier sur
lation atriale, récidive, nécessité d’un trai- Wolff-Parkinson-White et flutter 1/1 (effet
tement antiarythmique complémentaire, proarythmique).
bloc atrioventriculaire et pacemaker). • Hospitalisation en USIC.
À 1 an, 90 % des patients sont en rythme • Voie veineuse périphérique : G5 %
sinusal. Les récidives sont fréquentes (15 500 mL/24 h.
à 30 % surtout les 3 premiers mois) et peu- • Monitorage cardiaque et tensionnel.
vent être traitées par une nouvelle séance • Oxygénothérapie par voie nasale
de radiofréquence. Toutefois 20 à 30 % 6 L/min.
des patients nécessitent à 1 an un traite- • Dispositif de recueil des urines.
ment antiarythmique complémentaire • Traitement anticoagulant efficace.
(pour récidive de flutter ou fibrillation • Réduction par choc électrique externe
atriale). après une brève anesthésie générale
( cf. Choc électrique externe). L’énergie ini-
Traitement préventif pour maintenir tiale délivrée sera moindre que pour la
un rythme sinusal fibrillation atriale : 100 à 200 joules, éven-
Il repose en 1re intention sur les antiaryth- tuellement à renouveler à 300 joules en
miques de classe Ia et Ic, puis sur la COR- cas d’échec.
DARONE et les ␤-bloquants. • Ultérieurement : correction des
Par exemple : désordres hydroélectrolytiques et traite-
ment d’entretien antiarythmique.
– antiarythmique de classe Ia, disopyra-
mide (RYTHMODAN) : 1 cp. à 250 mg x 2/j ; Syndrome de Wolff-Parkinson-White
– antiarythmique de classe Ic, flécaï- Les digitaliques sont formellement contre-
nide (FLÉCAÏNE LP) : 1 cp. à 150 mg/j. indiqués.
STIMULATION ATRIALE Cardiologie 177

STIMULATION ATRIALE
Voie œsophagienne • Stimulation de l’oreillette droite à l’aide d’une
sonde introduite par voie veineuse fémorale.
C’est une méthode d’exploration semi-invasive
• Sous amplificateur de brillance.
non sanglante utilisable au lit du patient, qui • En salle de cathétérisme.
est à visée diagnostique ou thérapeutique.
• Patient a jeun et perfusé. Principales indications de la voie
• Introduction d’une sonde souple et fine par œsophagienne
voie nasale après une anesthésie locale soi- • Diagnostiques (= enregistrement)
gneuse. – Certaines tachycardies à complexes fins.
• L’électrode est reliée à un appareil ECG pour – Tachycardies à complexes larges bien
la détection (tracés œsophagien et de surface tolérées (éliminer une tachycardie ventri-
simultanés) ou à un générateur pour la stimu- culaire).
– Démasquer certains syndromes de
lation.
Wolff-Parkinson-White.
• La sonde est positionnée de façon à obtenir – Étude de la fonction sinusale et de la
un signal atrial isodiphasique (électrode mono- conduction nodale.
polaire) ou d’amplitude maximale (électrode • Thérapeutiques (= stimulation)
bipolaire). – Réduction du flutter atrial.
– Réduction des tachycardies jonction-
Voie endocavitaire nelles.
C’est une technique invasive. – Plus difficilement, réduction des tachy-
systolies atriales.
• Patient a jeun et perfusé.

Comparaison voie œsophagienne/voie endocavitaire


VOIE ŒSOPHAGIENNE VOIE ENDOCAVITAIRE

Anesthésie Locale (nasale) Locale (fémorale)


Tolérance Plus ou moins bonne Bonne (peu ou pas
(parfois douloureuse ++) douloureuse)
Complications Quasi nulles Locales (ponction veineuse
fémorale), générales liées
aux sondes et à l’alitement
post-examen
Efficacité 60 à 80 % à la 24e h Modérément plus efficace
(80 %)

ECG : flutter atrial


178 Cardiologie TACHYCARDIES JONCTIONNELLES

TACHYCARDIES JONCTIONNELLES (1)


On distingue deux grands types de tachy- • La crise peut aussi céder spontanément
cardies jonctionnelles : les tachycardies au repos en s’aidant éventuellement d’un
jonctionnelles par réentrée intranodale anxiolytique.
(maladie de Bouveret) et les tachycardies Réduction médicamenteuse
jonctionnelles en rapport avec une voie 䉴 Précautions indispensables
accessoire (avec ou sans préexcitation de
• En présence du médecin.
surface). Elles constituent le domaine de
• Voie veineuse périphérique.
prédilection de l’ablation par radiofré-
• Monitorage cardiaque et tensionnel.
quence (ARF).
• Défibrillateur à proximité.
Traitement de la crise • Atropine à disposition.
䉴 Stratégie thérapeutique
La tolérance est variable.
• En 1re intention :
Manœuvres vagales – triphosadénine (STRIADYNE) : 1/2 à
• Déclenchement d’un réflexe vagal blo- 1 amp. à 20 mg en IVD (1 mg/kg sans
quant la conduction au niveau du nœud dépasser 10 mg chez l’enfant) ;
atrioventriculaire : réponse du tout ou – ou inhibiteur calcique de type vérapamil
rien. (ISOPTINE) : 1 amp. à 5 mg en injection IV
• Elles sont d’autant plus efficaces qu’elles lente sur 2 à 3 min (en l’absence de dys-
sont effectuées précocement. fonction ventriculaire). Ceci peut être
• Débutées par le patient lui-même : répété une fois au bout de 10 min en cas
manœuvre de Valsalva, déclenchement d’échec.
d’un réflexe nauséeux, prise d’un verre • D’autres antiarythmiques peuvent être
d’eau glacée. proposés en 2e intention :
• Poursuivies plus vigoureusement aux – antiarythmique de classe Ic, flécaïnide
urgences sous surveillance scopique : (FLÉCAÏNE) : 1 amp. à 50 mg en 5 min ;
massage sino-carotidien doux, droit puis – antiarythmique de classe III, amiodarone
gauche (en l’absence de sténose caroti- (CORDARONE) : 5 mg/kg en IVSE sur 30 min
dienne ou d’antécédents d’accident vascu- (amp. à 150 mg).
laire cérébral) ou compression oculaire (en Le recours à la stimulation atriale œso-
l’absence de glaucome ou de fragilité réti- phagienne est efficace mais reste excep-
nienne). tionnel.
Tachycardie jonctionnelle réduite par la STRIADYNE
AUTRES ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 179

AUTRES ANTIARYTHMIQUES (1)


Triphosadénine
STRIADYNE
1/2 amp. soit 10 mg en IVD à renouveler 10 amp. 2 mL à 20 mg HOP I
éventuellement 3 min après

PROPRIÉTÉS Atropine et matériel de réanimation à dispo-


Puissant effet cholinergique direct (ralentisse- sition.
ment de la conduction atrioventriculaire) de EFFETS INDÉSIRABLES
demi-vie brève (< 20 s). Pause sinusale postcritique.
INDICATIONS BAV, rarement bradycardie sévère et asystolie.
Quelques cas de tachycardie et de fibrillation
Conversion rapide en rythme sinusal des tachy-
ventriculaire.
cardies jonctionnelles y compris celles asso- Bronchospasme chez l’asthmatique et en cas
ciées à une voie accessoire. de BPCO.
Ralentissement à visée diagnostique des tachy- Effets peu intenses et transitoires : vasodilata-
cardies à complexes larges ou fins bien tion périphérique, nausées, crampes épigas-
tolérées. triques, céphalées, flushs, vertiges, sueurs,
CONTRE-INDICATIONS dyspnée.
Asthme. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
BAV du 2e et 3e degré et dysfonction sinusale Potentialisation par le dipyridamole (diminuer
non appareillés. les doses).
Hypersensibilité connue à l’adénosine. Antagonisme avec la caféine, la théophylline et
les médicaments anticholinergiques (atropine,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI antispasmodiques, antiparkinsoniens, antisé-
Patient perfusé. crétoires, certains antihistaminiques H1, anti-
Surveillance scopique. dépresseurs imipraminiques, phénotiazines,
En présence d’un médecin. disopyramide, etc.).
180 Cardiologie TACHYCARDIES JONCTIONNELLES

TACHYCARDIES JONCTIONNELLES (2)


Prévention des récidives 䉴 Maladie de Bouveret
Les inhibiteurs calciques et les ␤-blo-
Au décours de la crise, une exploration
quants sont utilisables, de même que les
électrophysiologique est souhaitable (sur-
antiarythmiques de classe Ic :
tout s’il existe des troubles du rythme – inhibiteur calcique, vérapamil (ISOP-
atrial associés). Elle permet de préciser le TINE) : 1 cp. à 120 mg x 2/j ;
mécanisme de la tachycardie, d’étudier la – bêtabloquant, métoprolol (LOPRESSOR) :
période réfractaire d’une éventuelle voie 100 à 200 mg/j x 2 prises/j.
accessoire et d’évaluer l’efficacité du trai- Traitement non pharmacologique : ablation
tement antiarythmique. par radiofréquence
C’est le traitement curatif des tachycardies
Conseils hygiéno-diététiques jonctionnelles : ablation de la voie lente
• Éviter les excitants : thé, café, alcool, arrivant au nœud atrioventriculaire (mala-
tabac. die de Bouveret) ou de la voie accessoire.
• Discuter un traitement anxiolytique. Le taux de succès est de 90 à 99 % (fonc-
• Enseigner au patient les moyens simples tion du siège, de la voie, de l’obtention de
critères électrophysiologiques locaux cor-
de réduction.
rects et surtout de l’expérience de
• L’activité physique n’est pas limitée. l’équipe). Une récidive survient dans 7 à
9 % des cas et sera traitée par une nou-
Traitement de fond médicamenteux
velle séance.
Il est indiqué en cas d’accès répétés, pro- Les indications sont larges :
longés ou mal tolérés, difficilement réduits – accès répétés malgré un traitement
par les manœuvres vagales effectuées par médical (inefficace ou mal toléré) ;
le patient. Son efficacité tient à son action – syndrome de Wolff-Parkinson-White
sur le circuit de réentrée et à la suppres- avec accès de fibrillation atriale rapides,
sion des extrasystoles inductrices. La COR- surtout si épisode syncopal ;
– syndrome de Wolff-Parkinson-White
DARONE ne doit pas être utilisée (affection
pauci- ou asymptomatique mais potentiel-
bénigne et effets indésirables extracar- lement dangereux : période réfractaire de
diaques fréquents). la voie accessoire très courte (< 200 ms)
䉴 Tachycardie jonctionnelle associée et vulnérabilité atriale importante, d’au-
à une voie accessoire tant plus qu’il existe une cardiopathie ;
– sujets peu observants, sportifs, profes-
On utilise en 1re intention un antiaryth-
sions à risque ou sujets jugeant le traite-
mique de classe Ic :
ment médical trop contraignant.
– flécaïnide (FLÉCAÏNE LP) : 1 cp. à Le patient sera correctement informé des
150 mg/j ; avantages et des complications de la
– propafénone (RYTHMOL) : 1 cp. à 300 mg méthode (notamment du risque d’un
x 2/j. pacemaker définitif).
AUTRES ANTIARYTHMIQUES Cardiologie 181

AUTRES ANTIARYTHMIQUES (2)


Adénosine
KRENOSIN
En IV bolus 6 fl. 6 mg/2 mL HOP I
Posologie initiale : 3 mg 1 seule fois
Posologie d’entretien : 6 mg puis 12 mg
si non-réponse

PROPRIÉTÉS – un dysfonctionnement du système nerveux


Nucléoside endogène avec effet vasodilatateur autonome ;
périphérique/antiarythmique. – une sténose carotidienne avec insuffisance
vasculaire cérébrale ;
INDICATIONS – des antécédents récents d’infarctus du myo-
– Conversion rapide en rythme sinusal des carde ou une insuffisance cardiaque sévère ;
tachycardies jonctionnelles, y compris celles – des troubles mineurs de la conduction (BAV
associées à une voie accessoire (syndrome de du 1er degré, bloc de branche) qui pourraient
Wolf-Parkinson-White). être transitoirement aggravés durant la perfu-
sion ;
– Aide au diagnostic des tachycardies à
– une fibrillation atriale, ou un flutter, spéciale-
complexes larges ou fins. ment chez ceux ayant une voie de la conduc-
CONTRE-INDICATIONS tion accessoire, la conduction par cette voie
anormale pouvant être favorisée.
– BAV du 2e ou du 3e degré, à l’exception des
patients porteurs d’un stimulateur cardiaque. EFFETS INDÉSIRABLES
– Dysfonctionnement sino-atrial (maladie de Effets indésirables cliniques fréquents :
l’oreillette) à l’exception des patients porteurs – troubles mentaux : anxiété ;
d’un stimulateur cardiaque. – troubles neurologiques : céphalées, ver-
tiges ;
– Bronchopneumopathies chroniques obstruc- – troubles généraux : sensation d’oppression/
tives avec bronchospasme (ex : asthme bron- douleur dans la poitrine, sensation de brûlure,
chique). nausées, dyspnée ;
– Syndrome du QT long. – troubles cardiovasculaires : bradycardie,
– Hypotension artérielle sévère. pause sinusale, pause post-extrasystolique,
– Hypersensibilité connue à l’adénosine. extrasystoles atriales, BAV, troubles de l’excita-
bilité ventriculaire telles que des extrasystoles
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI ventriculaires, tachycardies ventriculaires non
En raison de la possibilité de survenue de soutenues.
troubles conductifs ou rythmiques transitoires INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
lors de la réduction de la tachycardie paroxys- Le dipyridamole étant susceptible de multiplier
tique supraventriculaire, ce produit ne doit être par quatre les effets de l’adénosine, il est
administré qu’en milieu hospitalier, sous sur- conseillé de ne pas administrer ce médicament
veillance électrocardiographique et par des à des patients traités par du dipyridamole. En
médecins disposant de moyens de réanimation cas d’utilisation indispensable de ce médica-
cardiorespiratoire. ment, en réduire significativement la dose.
En raison du risque éventuel d’hypotension L’aminophylline, la théophylline et les autres
artérielle significative, l’adénosine doit être uti- bases xanthiques (thé, café, chocolat et des
lisée avec prudence chez les patients pré- boissons au cola) sont des antagonistes compé-
sentant : titifs de l’adénosine. Chez les patients traités
– une sténose du tronc commun (gauche) ; par ce type de produit, des doses d’adénosine
– une hypovolémie non corrigée ; plus élevées peuvent se révéler nécessaires.
– un rétrécissement valvulaire cardiaque ; L’adénosine peut interagir avec les produits
– un shunt gauche-droit ; pouvant diminuer la conduction cardiaque.
182 Cardiologie TORSADES DE POINTES

TORSADES DE POINTES
Elles évoluent par accès syncopaux récidi- • Suppression des traitements bradycardi-
vants déclenchés par une extrasystole sants ou induisant des torsades de
ventriculaire sur un QT long. Elles peuvent pointes.
dégénérer en fibrillation ventriculaire. • Appareillage définitif des blocs atrioven-
Mesures générales triculaires (pacemaker).
• Hospitalisation en USIC. Syndrome du QT long congénital
• Voie veineuse périphérique de bon Le traitement repose sur les ␤-bloquants
calibre. (déclenchement adrénergique) à l’exclu-
• Monitorage cardiaque et tensionnel. sion du SOTALEX. Sont aussi utilisables : la
• Défibrillateur à proximité. sympathectomie gauche, l’implantation
• Dispositif de recueil des urines. d’un pacemaker ou d’un défibrillateur
Abstention de tout traitement antiaryth-
implantable.
mique.
Traitement spécifique Facteurs favorisant les torsades
de pointes
Magnésithérapie
• Bradycardie
Elle est souvent spectaculairement effi- • Troubles métaboliques
cace même en l’absence de déficit : bolus – Hypokaliémie : diurétiques, laxatifs,
de 1 à 2 g de sulfate de magnésium en prudence avec les carboxypénicillines.
IVDL suivi d’une perfusion de 8 à 12 g/j en – Hypomagnésémie.
IVSE (amp. de 10 mL à 1,5 g et de 20 mL à – Hypocalcémie.
• Médicamenteux
3 g). – Antiarythmiques de classe Ia : disopy-
Accélération de la fréquence cardiaque ramide, quinidiniques (effet idiosyncra-
sique ou toxique).
• Montée d’une sonde d’entraînement – Antiarythmiques de classe III : sotalol,
électrosystolique temporaire en cas amiodarone.
d’échec du traitement par magnésium : sti- – Psychotropes : antidépresseurs tricy-
mulation à 90/min en l’absence de coro- cliques.
naropathie. – Vasodilatateurs cérébraux : vincamine.
• L’ISUPREL n’a d’intérêt que dans les – ÉRYTHROCINE IV, chloroquine.
• Divers
grandes bradycardies : 5 amp. à 0,2 mg
– Intoxications (arsenic, organophos-
dans 250 mL de G5 % (débit à adapter de phorés).
façon à obtenir une fréquence cardiaque – Régime amaigrissant.
entre 90 et 100/min) en attendant la mon- – Pathologie neurologique aiguë (acci-
tée d’une sonde d’entraînement électro- dent vasculaire cérébral, hémorragie
systolique. méningée, traumatisme crânien, etc.).
• Facteurs aggravants
Traitement étiologique – Dysfonction ventriculaire gauche.
• Correction des troubles hydroélectroly- – Digitaliques en association avec les
antiarythmiques de classe Ia.
tiques (hypokaliémie).
EXTRASYSTOLIE VENTRICULAIRE Cardiologie 183

EXTRASYSTOLIE VENTRICULAIRE (1)


La gravité des extrasystoles ventriculaires ESV sur cœur sain
(ESV) dépend de leur étiologie, de la car-
Leur prévalence est de 3 à 7 %. Le but du
diopathie sous-jacente ainsi que de leur
traitement est la suppression des symp-
type. Un bilan étiologique minimum est
tômes et non la normalisation de l’ECG ou
indispensable :
– interrogatoire : antécédents, traite- du Holter.
ment ; Les grandes lignes du traitement sont :
– examen clinique ; – rassurer le patient ;
– biologie : ionogramme sanguin, créati- – éviter les excitants (thé, café, alcool,
nine et bilan thyroïdien ; drogues) ;
– ECG, Holter cardiaque, échodoppler car- – encourager une activité physique rai-
diaque ; sonnable ;
– éventuellement : recherche de poten- – si besoin traitement anxiolytique : ben-
tiels tardifs par ECG haute amplification zodiazépine, bromazépam (LEXOMIL) : 1/4
(PT), stimulation ventriculaire program- à 1/2 cp. x 3/j ;
mée (SVP), épreuve d’effort et/ou thallium
– chez les patients symptomatiques
et coronarographie.
Ce bilan permettra de distinguer les ESV malgré ces différentes mesures, un traite-
sur cœur sain des ESV sur cœur patholo- ment antiarythmique sera proposé. On
gique. utilisera soit un ␤-bloquant sans activité
sympathomimétique intrinsèque, aténolol
Classification de Lown (TÉNORMINE) : 1/2 à 1 cp. à 100 mg/j, soit
– Degré 0 : absence d’ESV un inhibiteur calcique, vérapamil (ISOP-
– Degré 1 : ESV occasionnelles isolées TINE) : 1 gél. à 120 mg x 2/j.
(< 30/h)
– Degré 2 : ESV fréquentes (> 30/h) En aucun cas la CORDARONE ne sera uti-
– Degré 3 : ESV polymorphes ou multifo- lisée.
cales Le nombre des ESV ainsi que leur carac-
– Degré 4 : ESV répétitives par paires ou
salves (ⱖ 3 ESV)
tère répétitif ne constituent pas un critère
– Degré 5 : ESV précoces (phénomène de gravité.
R/T)
Caractéristiques des ESV bénignes
Principales étiologies responsables • Sujet le plus souvent jeune se plaignant
d’extrasystolie ventriculaire de palpitations (jamais de syncope).
• Cardiopathie ischémique (ischémie et • Isolées, plus ou moins fréquentes (mais
angor de Prinzmetal, infarctus à la phase des doublets et des salves non soutenues
aiguë, séquelle d’infarctus et poche ané- ne sont pas exceptionnels).
vrismale). • QRS modérément élargis.
• Myocardiopathie dilatée. • De type retard gauche/axe droit.
• Myocardiopathie hypertrophique.
• Monomorphes.
• Valvulopathies (aortiques et prolapsus
valvulaire mitral). • Largement voltées dans les dérivations
• Troubles métaboliques. périphériques.
• Intoxication aux digitaliques et effet pro- • À couplage long (> 400 ms) (pas de phé-
arythmique des antiarythmiques. nomène R/T).
• Dysplasie arythmogène du ventricule • S’inscrivant dans une gamme de fré-
droit. quence sinusale et disparaissant à l’effort.
184 Cardiologie EXTRASYSTOLIE VENTRICULAIRE

EXTRASYSTOLIE VENTRICULAIRE (2)


ESV sur cœur pathologique – patient symptomatique ;
Elles surviennent sur différentes cardiopa- – ESV grade 3 de Lown, ESV de grade
thies et sont un indice de mortalité d’au- ⱖ3;
tant plus que la fonction ventriculaire – altération de la fonction ventriculaire
gauche est altérée. Le but du traitement gauche ;
n’est pas de supprimer à tout prix les ESV – stimulation ventriculaire déclenchant
mais de réduire la mortalité. une tachycardie ventriculaire soutenue
Les ESV graves correspondent essentielle- monomorphe.
ment aux degrés 3, 4 et 5 de la classifica- Le traitement de choix repose sur les ␤-
tion de Lown ou à celles responsables de bloquants, aténolol (TÉNORMINE) : 1 cp. à
lipothymies ou de syncopes. Elles nécessi- 100 mg x 1/j ou sur l’amiodarone en cas de
tent un traitement antiarythmique. dysfonction ventriculaire gauche sévère :
CORDARONE 5 cp. à 200 mg x 1/j pendant
Principes du traitement quelques jours puis 1 à 2 cp/j. L’associa-
• En ambulatoire ou en hospitalisation tion CORDARONE-␤-bloquants est souvent
selon la tolérance clinique. utilisée (effet bénéfique potentialisateur
• Correction d’un facteur favorisant : dans plusieurs études). Les antiaryth-
– arrêt éventuel d’un traitement anti- miques de classe Ic et le sotalol sont à évi-
arythmique (qui est inefficace ou respon- ter, notamment en cas de dysfonction
sable d’un effet proarythmique) ; ventriculaire gauche. En cas de trouble du
– correction des désordres hydroélectro- rythme ventriculaire grave ou symptoma-
lytiques et acido-basiques (hypokaliémie, tique sous traitement antiarythmique (à
hypomagnésémie, acidose, hypoxie) ; distance de tout accident ischémique
– majoration du traitement antiangineux aigu), on proposera un défibrillateur
en cas d’ischémie (symptomatique ou implantable.
silencieuse). En l’absence d’éléments de gravité, il faut
• Traitement de la cardiopathie sous- respecter l’extrasystolie en tentant de
maintenir les β-bloquants (diminution de
jacente (revascularisation coronaire, etc.).
la mort subite et effet anti-ischémique). Le
• Traitement antiarythmique : il est fonc-
défibrillateur implantable a montré une
tion de la cardiopathie causale, de la frac-
réduction de mortalité chez les patients
tion d’éjection et des antécédents patholo-
présentant une cardiopathie ischémique
giques (fonction rénale et hépatique
avec altération de la fonction systolique
notamment) du patient.
(FE < 30 %) quel que soit leur niveau
Cardiopathie ischémique d’arythmie.
Les troubles du rythme ventriculaire sont Dysplasie arythmogène du ventricule droit
un facteur de risque de surmortalité. Pour- En 1re intention on utilisera un antiaryth-
tant leur traitement systématique par dif- mique de classe III, sotalol (SOTALEX) : 1 cp.
férents antiarythmiques s’est montré inu- à 80 mg x 2/j (jusqu’à 360 mg/j). Chez les
tile voire délétère. patients restant symptomatiques ou ayant
Un traitement antiarythmique est justifié présenté une mort subite, on proposera
dans les cas suivants : un défibrillateur implantable.
EXTRASYSTOLIE VENTRICULAIRE Cardiologie 185

EXTRASYSTOLIE VENTRICULAIRE (3)


Myocardiopathie dilatée On leur associera alors un antiarythmique
L’indication d’un traitement antiaryth- de classe III, amiodarone (CORDARONE) :
mique est formelle en cas de troubles du 5 cp. à 200 mg x 1/j pendant quelques
rythme ventriculaire symptomatiques. jours puis 1 à 2 cp./j.
Chez les patients asymptomatiques, la Une meilleure alternative est la mise en
grande fréquence des troubles du rythme place d’un défibrillateur implantable.
ventriculaire, souvent de grade de Lown
élevé, rend le traitement préventif plus dis- Prolapsus valvulaire mitral
cutable. Un traitement antiarythmique est indiqué
On utilisera en 1re intention les ␤-blo- en présence de facteurs de risque de mort
quants (du fait de leur effet bénéfique sur subite :
la mortalité, cf. Insuffisance ventriculaire – arythmie symptomatique, a fortiori syn-
gauche) éventuellement en association copale ;
avec la CORDARONE. L’initialisation du trai- – insuffisance mitrale importante ;
tement ␤-bloquant se fera idéalement en – ESV avec critères de gravité (classifica-
milieu hospitalier, à distance de tout épi- tion de Lown) ou se majorant à l’effort ;
sode de décompensation cardiaque, sous – antécédents familiaux de mort subite.
traitement diurétique et inhibiteur de l’en- En l’absence d’une insuffisance mitrale
zyme de conversion, en débutant à faible significative qui nécessite une correction
posologie et en augmentant très progres- chirurgicale, le traitement repose sur les ␤-
sivement, sous surveillance clinique et bloquants, aténolol (TÉNORMINE) : 1/2 à
ECG rigoureuse. 1 cp. à 100 mg x 1/j. En cas de troubles
Myocardiopathie hypertrophique du rythme ventriculaire graves (tachycar-
Du fait du trouble de la fonction diasto- die ventriculaire syncopale, mort subite
lique, on utilise en 1re intention les ␤-blo- récupérée), la tendance est la mise en
quants, aténolol (TÉNORMINE) : 1 à 2 cp. à place d’un défibrillateur implantable.
100 mg/j, ou les inhibiteurs calciques, Surveillance
vérapamil (ISOPTINE) : 1 gél. à 120 mg x 3/j.
Ces traitements sont parfois insuffisants : Elle repose sur la tolérance et l’efficacité
– épisode syncopal ; du traitement. Des ECG et Holters répétés
– antécédents familiaux de mort subite ; pourront être effectués. L’épreuve d’effort
– persistance de troubles du rythme ven- et/ou thallium recherchera une ischémie
triculaire graves au Holter ; résiduelle. Les indications des explora-
– déclenchement d’une tachycardie ven- tions électrophysiologiques avec stimula-
triculaire soutenue à la stimulation ventri- tion ventriculaire programmée seront
culaire ; posées en milieu spécialisé.
– hypertrophie majeure ou persistance Il faut souligner que les antiarythmiques
d’un important gradient intraventriculaire négativent inconstamment les potentiels
au repos. tardifs.
186 Cardiologie TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV)

TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV) (1)


• Oxygénothérapie par voie nasale :
Définitions 6 L/min.
• Tachycardie ventriculaire non soutenue • Défibrillateur à proximité.
(TVNS) : succession de plus de • Correction des troubles hydroélectroly-
3 complexes à une fréquence > 120/min
tiques et acido-basiques (dyskaliémie,
de durée < 30 s.
• Tachycardie ventriculaire soutenue hypomagnésémie, hypoxie, acidose, dys-
(TVS) : tachycardie ventriculaire de durée calcémie).
> 30 s. • Arrêt des traitements antiarythmiques
• Rythme idio-ventriculaire accéléré (qui sont inefficaces ou responsables d’un
(RIVA) : TV lente (fréquence entre 55 et effet proarythmique).
120/min) observée le plus souvent à la • Traitement étiologique (infarctus en voie
phase aiguë d’un infarctus reperfusé.
de constitution, etc.).
C’est une urgence diagnostique et théra- • Un bilan minimum est effectué en
peutique. Son traitement comporte sa urgence (ionogramme sanguin, urée, créa-
réduction et un traitement d’entretien pré- tinine, numération formule sanguine, pla-
ventif. Quelle que soit sa tolérance immé- quettes, TP, TCA, troponine, gaz du sang,
diate, il y a un risque d’aggravation bru- radiographie pulmonaire, ECG, échocar-
tale (défaillance hémodynamique, diographie).
dégradation en fibrillation ventriculaire). Il Traitement antiarythmique parentéral IV
ne faut jamais compter sur une réduction sous contrôle scope ECG
spontanée. La confirmation du diagnostic Les plus fréquemment utilisés sont :
est fondamentale tant pour la conduite – antiarythmique de classe Ib, lidocaïne
thérapeutique immédiate qu’à long terme. (XYLOCARD) : dose de charge de 100 mg
(= 5 mL) en injection IV directe sur 2 min
Dans le doute, une tachycardie à (1 à 1,5 mg/kg), puis relais par perfusion
complexes larges est une tachycardie ven- en IVSE de 1,5 à 4 mg/min ;
triculaire jusqu’à preuve du contraire.
– antiarythmique de classe III, amiodarone
(CORDARONE) : bolus de 1 à 2 amp. 150 mg
La cardiopathie ischémique en est la pre-
en IVSE dans du G5 % (en moyenne
mière cause. La CORDARONE et le choc
5 mg/kg) sur 15 à 30 min, renouvelable
électrique sont efficaces tant à l’étage
2 à 3 fois/24 h puis relais par une perf.
ventriculaire que supraventriculaire. d’entretien de 10 à 20 mg/kg/j dans
Réduction 250 mL de G5 % en IV (idéalement sur
une voie veineuse centrale du fait de sa
Mesures générales veinotoxicité). Faire le relais par voie orale
• Hospitalisation en USIC. dès le 1er j de la perf. (3 à 5 cp./j).
• Voie veineuse de bon calibre (sérum On évitera l’utilisation successive de plu-
glucosé). sieurs antiarythmiques (potentialisation
• Monitorage cardiaque et tensionnel. du risque proarythmique).
DÉFIBRILLATEURS CARDIAQUES IMPLANTABLES Cardiologie 187

DÉFIBRILLATEURS CARDIAQUES IMPLANTABLES


Dispositifs implantables actuellement Mise en place d’une sonde de défibrillation
utilisés dans le ventricule droit pour un système mono-
Ils ont des fonctions : chambre. Si le système est double-chambre,
– de stimulation cardiaque ; une sonde de stimulation est ajoutée dans
– de défibrillation cardiaque ; l’oreillette droite. Si le système est triple-
– de resynchronisation cardiaque. chambre, une sonde de « resynchronisation »
Ces fonctions peuvent être seules ou associées est rajoutée dans le ventricule droit au contact
entre elles si besoin, au sein du même disposi- du ventricule gauche.
tif implantable. Implantation du boîtier de défibrillation sous la
peau en région pectorale. Il contient les pro-
Principales indications grammes et les paramètres nécessaires à la
Elles sont formelles : surveillance et à la détection d’anomalies du
– arrêt cardiaque (récupéré) par fibrillation rythme cardiaque. Le boitier de défibrillation
ventriculaire ou par tachycardie ventriculaire est capable de délivrer un choc électrique de
sans cause aiguë ou réversible ; haute énergie.
– insuffisance cardiaque après une tachyaryth- Le plus souvent, couverture antibiotique anti-
mie ventriculaire soutenue ou un arrêt car-
staphylococcique pendant 12 à 24 h.
diaque récupéré quelle que soit la FEVG ;
– cardiopathie ischémique avec FEVG < 30 % Complications
en classe II ou III NYHA, au moins 1 mois après
un IDM ou 3 mois après une revascularisation ; 䉴 Précoces
– TV soutenue spontanée symptomatique • Hémothorax, pneumothorax.
avec cardiopathie ; • Tamponnade.
– TV soutenue spontanée mal tolérée sans • Hématome de loge.
cardiopathie et avec échec du traitement médi- • Infection.
cal ou échec d’une ablation ; • Déplacement des sondes.
– syncope sans cause connue avec TV soute- • Thrombose veineuse du membre supérieur.
nue ou FV déclenchable, avec cardiopathie.
D’autres indications sont moins formelles à ce 䉴 Tardives
jour et ne seront pas détaillées. • Dysfonction.
• Usure des piles du boîtier.
Modalités • Endocardite sur sonde.
Anesthésie locale. Abord de la veine sous-cla- • Syndrome du « pacemaker » (asynchronisme
vière (droite). atrioventriculaire).
188 Cardiologie TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV)

TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV) (2)


Réduction par choc électrique Infarctus du myocarde à la phase aiguë
En cas d’échec du traitement médicamen- Les troubles du rythme ventriculaire sont
teux ou de tachycardie ventriculaire surve- fréquents à la phase aiguë d’un infarctus.
nant sous traitement antiarythmique, on Ils seront traités par ␤-bloquants IV, aténo-
effectuera un choc électrique externe à lol (TÉNORMINE) : 1 amp. à 5 mg en IV sur
200 joules après une brève anesthésie 5 min éventuellement renouvelé 5 min
plus tard si la fréquence cardiaque est
générale ou plus rarement une réduction
> 50/min (en l’absence d’insuffisance car-
par voie endocavitaire (montée d’une
diaque). La lidocaïne sera utilisée en
sonde dans le ventricule droit par voie vei-
2e intention. Le RIVA ne justifie le plus sou-
neuse fémorale sous amplificateur de bril-
vent d’aucun traitement spécifique.
lance en salle de cathétérisme).
Traitement d’entretien préventif
Étiologies des tachycardies Traitement pharmacologique
à complexes larges En dehors des troubles du rythme de l’in-
• Tachycardie ventriculaire. farctus du myocarde à la phase aiguë qui
• Tachycardie supraventriculaire avec bloc justifient d’un traitement par ␤-bloquants,
de branche (fonctionnel ou non) ou pré- un traitement antiarythmique d’entretien
excitation ventriculaire (Wolff-Parkinson-
White).
est indispensable en association avec
Les manœuvres vagales, la STRIADYNE ou celui de l’affection causale. Il est fonction
l’enregistrement endo-œsophagien per- de la cardiopathie sous-jacente, de la fonc-
mettent de préciser le diagnostic (en cas tion ventriculaire gauche et des antécé-
de bonne tolérance). dents du patient. Cf. Extrasystolie ventricu-
laire.
Cas particuliers Traitement non pharmacologique
Tachycardie ventriculaire mal tolérée Différentes méthodes sont utilisables :
défibrillateur implantable et ablation par
Il s’agit des situations de choc, collapsus, radiofréquence (ARF).
d’angor résistant aux thérapeutiques Les troubles du rythme à la phase aiguë de
usuelles et d’insuffisance cardiaque l’infarctus du myocarde ne relèvent pas d’un
sévère. On effectuera une réduction défibrillateur implantable.
immédiate par choc électrique externe à
Surveillance
200 joules après une brève anesthésie
• Clinique.
générale. En cas d’échec, augmenter pro- • Biologique : ionogramme sanguin, créa-
gressivement jusqu’à 400 joules. Au tininémie.
décours comme pour les formes bien tolé- • ECG, Holter cardiaque.
• Stimulation ventriculaire programmée :
rées : correction des facteurs favorisants, elle permet de guider et de surveiller l’effi-
bilan étiologique, traitement antiaryth- cacité du traitement médicamenteux. Il
mique par voie parentérale IV. sera jugé efficace si elle ne permet pas le
déclenchement de la tachycardie ventricu-
Fibrillation ventriculaire laire ou du moins le déclenchement d’une
tachycardie ventriculaire lente et bien tolé-
En dehors des mesures communes à tout rée. Si le traitement médicamenteux
arrêt cardiocirculatoire, le traitement n’évite pas le déclenchement d’une tachy-
repose sur le choc électrique externe à cardie ventriculaire, on discutera la mise
200 joules en extrême urgence. en place d’un défibrillateur implantable.
190 Cardiologie BRADYCARDIES – TROUBLES DE CONDUCTION

BRADYCARDIES – TROUBLES DE CONDUCTION (1)


Les bradycardies peuvent être liées à une dispose ou traitement tachycardisant en
dysfonction sinusale ou à un bloc atrioventri- attendant la montée d’une sonde d’entraî-
culaire (BAV). De tolérance très variable, leur nement :
prise en charge comporte l’appréciation de – anticholinergique, sulfate d’atropine
leur tolérance avec, si besoin, pose d’une (ATROPINE) : 1 à 2 amp. à 0,5 mg en IV
sonde d’entraînement électrosystolique tem- lente ;
poraire (SEES), la recherche d’une étiologie – ␤1-stimulant, isoprénaline (ISUPREL) :
éventuellement réversible et un appareillage 5 amp. à 0,2 mg dans 250 mL de G5 %
définitif si nécessaire. en adaptant la vitesse de perfusion de
façon à obtenir une fréquence cardiaque
Étiologies des bradycardies de l’ordre de 60/min.
• BAV dégénératif (maladie de Lenègre). • Même si la bradycardie est modérée
• Médicamenteuses : antiarythmiques de (> 40/min) et bien tolérée : test à l’atropine
classe Ia et Ic, digitaliques, ␤-bloquants, pour évaluer les possibilités d’accélération.
inhibiteurs calciques non dihydropyri- • Sonde d’entraînement électrosysto-
dines (diltiazem, vérapamil), CORDARONE, lique : elle est mise en place par voie vei-
intoxication aux imipraminiques. neuse fémorale (sous anesthésie locale)
• Métaboliques : hyperkaliémie, hypercal-
en salle de cathétérisme. Son extrémité est
cémie.
• Infarctus du myocarde. placée à la pointe du ventricule droit en
• Myocardites : rhumatisme articulaire vérifiant l’obtention d’un faible seuil. La
aigu, diphtérie, viroses, maladie de Lyme, sonde est réglée en mode sentinelle à une
maladie de Chagas. fréquence de 60/min environ. Un traite-
• Endocardites avec abcès du septum. ment anticoagulant à dose efficace est
• Rétrécissement aortique calcifié serré impératif (risque thromboembolique). La
• Iatrogènes : ablation par radiofré-
quence (ARF), postchirurgie cardiaque.
position de la sonde sera contrôlée (radio-
• Syncopes vasovagales et hypersensibilité graphie pulmonaire au lit).
du sinus carotidien. • Indications de l’entraînement électrosys-
• Causes rares : spondylarthrite ankylo- tolique temporaire :
sante, collagénoses, maladie de surcharge, – BAV du 2e et 3e degrés ;
sarcoïdose, myotonie de Steinert, postra- – bloc bifasciculaire (BBD + HBAG ou
dique, tumeurs cardiaques du septum. HBPG) ;
• BAV congénitaux. – bloc de branche alternant (alternance
BBD/BBG) ;
Prise en charge initiale – bloc de branche d’apparition récente
• Urgence médicale, hospitalisation en (BBD ou BBG).
USIC. Les BAV du 1er degré et les hémiblocs
isolés nécessitent une surveillance rigou-
• En cas de BAV syncopal, tenter un coup
reuse.
de poing sternal.
• Monitorage cardiaque et tensionnel. Cas particulier de l’infarctus
• Voie veineuse périphérique de bon du myocarde
calibre. Les troubles de conduction dans les infarc-
tus inférieurs sont fréquents, haut situés
• O2 par voie nasale 6 L/min.
(nodaux) avec un rythme d’échappement
• Dispositif de recueil des urines. rapide. Ils sont le plus souvent rapidement
• Traitement étiologique : réversibles et répondent en règle à l’atro-
– arrêt des médicaments chronotropes et pine. Une sonde d’entraînement est rare-
dromotropes négatifs ; ment nécessaire.
À l’inverse, les troubles conductifs associés
– correction des troubles hydroélectroly-
aux infarctus antérieurs sont graves (témoi-
tiques. gnant d’infarctus étendus), bas situés avec un
• Si les troubles de conduction sont mal rythme d’échappement le plus souvent lent et
tolérés, électroentraînement externe si l’on en peu vigilant et donc mal tolérés.
BÊTASTIMULANT Cardiologie 191

BÊTASTIMULANT
Isoprénaline
ISUPREL
5 amp. dans 250 mL de G5 %, débit à 50 amp. 0,2 mg/1 mL HOP I
adapter à la fréquence cardiaque
Conservation et perfusion à l’abri de la
lumière

PROPRIÉTÉS Intoxication digitalique.


Amine sympathomimétique β1- et β2-stimu- Hyperthyroïdie.
lante dépourvue d’effet β-adrénergique. Insuffisance coronaire aiguë.
Effet β1-cardiaque : effet chronotrope, dromo- Cardiomyopathie obstructive et rétrécissement
trope, bathmotrope et inotrope positif, aug- aortique.
mentation du débit cardiaque et de la consom- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
mation myocardique en oxygène. Grossesse : déconseillé pendant les 3 premiers
Effet β2 : vasodilatation artérielle systémique et mois.
pulmonaire, bronchodilatation. Allaitement : surveillance attentive du nou-
Délai d’action très rapide et demi-vie brève. Éli- veau-né.
mination urinaire. Monitorage cardiaque et tensionnel, surveil-
INDICATIONS lance de la diurèse et hémodynamique inva-
Médicament d’urgence : sive en cas de bas débit.
– du syndrome d’Adams-Stokes par BAV dans Ne doit être utilisé en cas de collapsus qu’après
l’attente d’une sonde d’entraînement tempo- restauration de la volémie.
raire ou de l’implantation d’un pacemaker ; Patient coronarien stable, diabétique ou sous
– des bradycardies extrêmes par BSA syncopal digitaliques.
dans l’attente d’une sonde d’entraînement EFFETS INDÉSIRABLES
temporaire ou de l’implantation d’un pace- Réactions anaphylactiques (sulfites).
maker ; Bouffées de chaleur, céphalées, tremblements.
– de l’arrêt cardiaque lorsque l’activité car- Hypotension artérielle.
diaque réapparaît ; Tachycardie.
– du bas débit cardiaque après chirurgie car- Angor.
diaque ; Troubles du rythme ventriculaire (diminuer la
– des torsades de pointe en cas de grande bra- posologie).
dycardie.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
CONTRE-INDICATIONS Anesthésiques volatils halogénés (risque accru
Allergie aux sulfites (forme injectable). de troubles du rythme ventriculaire).
Tachycardie sinusale > 130/min. Antidiabétiques (élévation de la glycémie).
Hyperexcitabilité atriale ou ventriculaire. Incompatibilité avec les solutés alcalins.
192 Cardiologie BRADYCARDIES – TROUBLES DE CONDUCTION

BRADYCARDIES – TROUBLES DE CONDUCTION (2)


Prise en charge définitive : Surveillance
implantation d’un pacemaker
On divise les indications en trois classes : Surveillance d’un patient porteur
d’un pacemaker
– classe I : indication formelle ;
• Clinique : signes fonctionnels, activité
– classe II : indication relative ou le plus
physique, signes d’insuffisance cardiaque,
souvent admise ; état local.
– classe III : non-indication. • ECG avec test à l’aimant.
• Radiographie pulmonaire.
Indications
• Surveillance électronique par le program-
䉴 Dysfonction sinusale
mateur 1 mois après l’implantation puis
• Symptomatique (classe I). tous les 6 mois.
• Asymptomatique avec FC ⱕ 40/min • Éventuellement : Holter cardiaque, écho-
(classe II). cardiographie, épreuve d’effort.
䉴 Bloc atrioventriculaire Un carnet de surveillance est remis au
• Symptomatique (classe I). patient comportant les principales caracté-
• Complet ou du 2e degré asymptoma- ristiques du pacemaker et les résultats des
tique mais avec une FC ⱕ 40/min contrôles.
(classe I). Signalons l’absence de nécessité d’antibio-
• Complet ou du 2e degré asymptoma- prophylaxie oslérienne.
tique avec FC > 40/min (classe II).
• Post-ablation par radiofréquence Conseils pratiques
(classe I). La vie d’un patient porteur d’un pacema-
ker n’est en rien limitée. Seules certaines
䉴 Bloc bi- ou trifasciculaire
précautions doivent être prises.
• Comprenant un BAV du 2e degré Mobitz
II ou avancé symptomatique ou non 䉴 Interférences électromagnétiques
(classe I). • Se tenir à distance des radars, des trans-
• Symptomatique associé à un BAV formateurs et des émetteurs radiopuis-
complet paroxystique (classe I). sants.
• Asymptomatique mais associé à un BAV • Contre-indication à l’IRM.
complet paroxystique (classe II). • Ne pas rester de façon prolongée dans
• Avec un temps HV (temps de conduction le champ des systèmes de détection anti-
hisso-ventriculaire) > 100 ms (classe II). vol des grands magasins (passer rapi-
䉴 Syncope neurocardiogénique
dement).
• Syncopes récidivantes ou avec pauses • Ne pas rester de façon prolongée dans
> 3 s lors de la stimulation du sinus caroti- le champ des portiques de sécurité des
dien (classe I). aéroports ou des infrastructures équipées
• Syncopes vasovagales avec tilt-test 䉴 Contraintes mécaniques
(épreuve de bascule) positif (classe II).
• Éviter l’exposition solaire prolongée de
Contre-indications la zone implantée.
Les BAV du 1er degré et du 2e degré Mobitz I • Éviter le port de bretelles (risque d’irrita-
(Luciani-Wenckebach) et les dysfonctions tion de la peau en regard du pacemaker).
sinusales asymptomatiques avec une • Éviter le port du fusil du côté implanté.
FC > 40/min ne doivent pas être appa- • Pas de contre-indication à la ceinture de
reillés. sécurité.
STIMULATEURS CARDIAQUES Cardiologie 193

STIMULATEURS CARDIAQUES
Dispositifs implantables actuellement T : déclenchement de stimulation, D : inhibition
utilisés et déclenchement) ;
– 4e lettre : asservissement (R) ;
Ils ont des fonctions : – 5e lettre : capacités antitachycardiques.
– de stimulation cardiaque ;
– de défibrillation cardiaque ; Choix du type de stimulateur cardiaque
– de resynchronisation cardiaque. Il est fonction :
Ces fonctions peuvent être seules ou associées – de l’indication initiale ;
entre elles si besoin, au sein du même disposi- – de la persistance d’une réponse chrono-
tif implantable. trope ;
– de l’association à des troubles du rythme
Principales pathologies relevant d’un supraventriculaire ;
– des pathologies associées ;
stimulateur cardiaque implantable – de l’état général et l’activité.
Cf. Bradycardies − Troubles de conduction. En cas d’incompétence chronotrope, il est pré-
– Dysfonction sinusale. férable d’implanter un pacemaker pouvant
– Bloc atrioventriculaire de haut degré. s’accélérer à l’effort : VVIR, DDD, etc.
Modalités Dysfonction sinusale
Anesthésie locale. Abord de la veine sous-cla- • Isolée : AAI.
• Associée à des troubles conductifs ou néces-
vière (droite).
sité de traitement chronotrope ou dromotrope
Mise en place des sondes de stimulation dans
négatif :
les cavités droites (dans le ventricule droit pour – DDD en l’absence de troubles du rythme
un système mono-chambre, dans le ventricule supraventriculaire ;
droit et l’oreillette droite pour un système – DDI ou DDD avec possibilité de repli en cas
double chambre). Un dispositif triple-chambre de troubles du rythme supraventriculaire.
est un système de stimulation double chambre
Troubles de conduction
associée à une troisième sonde dite de re-
synchronisation, mise en place au contact du • Rythme sinusal : DDD ou VDD.
• En ACFA : VVI.
ventricule gauche.
(Les indications sont posées en milieu spé-
Implantation du boîtier de stimulation sous la
cialisé.)
peau en région pectorale. Il contient les pro-
grammes et les paramètres de surveillance du Complications
rythme cardiaque adaptés au patient. Le boitier • Précoces
de stimulation délivre de faibles impulsions – Hémothorax, pneumothorax.
électriques. – Tamponnade.
Le plus souvent, couverture antibiotique antis- – Hématome de loge.
taphylococcique pendant 12 à 24 h. – Infection.
– Déplacement des sondes.
Caractérisation des stimulateurs – Thrombose veineuse du membre supé-
cardiaques rieur.
• Tardives
Elle comporte actuellement 4 à 5 lettres :
– Dysfonction.
– 1re lettre : cavité entraînée (A : oreillette, V :
– Usure des piles du boîtier.
ventricule, D : oreillette et ventricule) ;
– Endocardite sur sonde.
– 2e lettre : cavité détectée (A : oreillette, V :
– Syndrome du « pacemaker » (asynchro-
ventricule, D : oreillette et ventricule) ;
nisme atrioventriculaire).
– 3e lettre : effet de la détection (I : inhibition,
194 Cardiologie SYNCOPES ET PERTES DE CONNAISSANCE BRÈVES

SYNCOPES ET PERTES DE CONNAISSANCE BRÈVES (1)


Le patient est vu à distance de l’épisode
Syncope : perte de connaissance complète, • Rechercher des arguments étiologiques.
brutale, brève avec dissolution du tonus
postural et chute, secondaire à une Éléments d’orientation
hypoxie cérébrale en rapport avec un • Interrogatoire du patient et de l’en-
effondrement transitoire du débit car- tourage.
diaque, une hypotension transitoire ou • Examen clinique.
une chute élective du débit cérébral. • ECG.
Syncope d’Adams-Stokes : conséquence • Échodoppler cardiaque.
d’une brusque ischémie cérébrale secon- • Examens complémentaires selon le
daire à un arrêt circulatoire par pause ven- contexte (Holter cardiaque, exploration
triculaire prolongée ou bradycardie électrophysiologique, doppler des vais-
extrême. seaux du cou, électroencéphalogramme,
scanner cérébral, voire tilt-test).

On assiste à l’épisode syncopal Malaise vagal


Secondaire à la stimulation du nerf para-
• Allonger le patient. sympathique (nerf vague), il associe brady-
• S’assurer de l’existence d’une ventilation cardie, vasoplégie et hypoperfusion céré-
brale. Il peut aller jusqu’à la syncope.
spontanée et d’une activité hémodyna- Bénin dans la très grande majorité des cas,
mique. il peut être révélateur d’une cause grave
• Mesurer la fréquence cardiaque. comme un infarctus du myocarde de topo-
graphie inférieure.
• Surélever les membres inférieurs et ôter Certaines caractéristiques sont évoca-
les vêtements serrés. trices : terrain anxieux, sujets émotifs, cir-
• En cas de survenue en milieu hospitalier, constances de survenue : atmosphère
confinée, fièvre, douleur brutale.
prendre la pression artérielle et effectuer Conduite à tenir
un ECG. • Installer le patient en décubitus dorsal.
• En cas de suspicion d’origine cardiaque • Surélever les membres inférieurs.
• Ôter les vêtements serrés (chemise,
ou en l’absence d’élément d’orientation, cravate).
contacter une équipe médicale mobile • En cas de malaise vagal se prolongeant :
(réalisation d’un ECG et transfert en milieu – anticholinergique, sulfate d’atropine
(ATROPINE) : 0,5 mg en IV ou SC ;
hospitalier). – remplissage vasculaire par soluté
• On n’oubliera pas d’effectuer un exa- macromoléculaire : VOLUVEN 250 à
men clinique complet, notamment trau- 500 mL sur 30 min en perfusion IV ;
matologique. – discuter l’hospitalisation.
ANTICHOLINERGIQUE Cardiologie 195

ANTICHOLINERGIQUE
Atropine sulfate
ATROPINE SULFATE
0,5 à 1 mg en SC, IM ou IV lente chez 10 ser. prér. 0,1 mg/mL I NR
l’adulte 10 ser. prér. 0,2 mg/mL I NR
10 amp. 0,25 mg/mL I NR
10 amp. 0,5 mg/mL I NR
10 amp. 1 mg/mL I NR

PROPRIÉTÉS Enfant : ne doit être utilisé qu’exceptionnel-


Anticholinergique compétitif s’opposant aux lement (posologie adaptée à l’âge).
effets muscariniques de l’acétylcholine : effet Iléus paralytique, atonie intestinale du sujet
tachycardisant, antispasmodique au niveau des âgé, mégacôlon toxique.
fibres musculaires lisses du tube digestif, des Hypertrophie prostatique.
voies biliaires et urinaires, ralentissement de la Insuffisance hépatique ou rénale.
vidange gastrique, diminution des sécrétions Insuffisance coronaire, troubles du rythme.
gastriques, salivaires, lacrymales et sudorales. Hyperthyroïdie.
Élimination urinaire rapide. Bronchite chronique (accroissement de la visco-
INDICATIONS sité des sécrétions bronchiques).
Pré-anesthésie : protection des manifestations Conducteurs et utilisateurs de machines.
vagales à l’induction de l’anesthésie. Ne doit pas être mélangé à d’autres médica-
Bloc atrioventriculaire. ments au moment de l’emploi.
Prévention et traitement des blocs atrioventri-
EFFETS INDÉSIRABLES
culaires et des bradycardies sinusales dans
l’IDM. Sécheresse buccale, diminution des sécrétions
Traitement symptomatique des manifestations lacrymales, épaississement des sécrétions
douloureuses aiguës d’origine spasmodique au bronchiques.
niveau des voies urinaires, biliaires et du tube Mydriase et troubles de l’accommodation, aug-
digestif. mentation de la pression intra-oculaire.
Antidote spécifique des intoxications aiguës Constipation.
par les anticholinestérasiques (insecticides Rétention d’urine.
organophosphorés et carbamates) ou par les Tachycardie, palpitations, irritabilité.
médicaments parasympathicomimétiques. Surdosage : syndrome confusionnel, délire et
dépression respiratoire (traitement par néo-
CONTRE-INDICATIONS
stigmine).
Risque de glaucome par fermeture de l’angle.
Troubles urétro-prostatiques avec risque de INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
rétention urinaire. Majoration des effets atropiniques avec les
Allaitement. autres anticholinergiques : antiparkinsoniens,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI antispasmodiques, antidépresseurs imiprami-
Grossesse : pas d’embryo-fœtotoxicité mais niques, antipsychotiques phénothiaziniques,
risque d’iléus méconial en fin de grossesse. antihistaminiques H1 et disopyramide.
196 Cardiologie SYNCOPES ET PERTES DE CONNAISSANCE BRÈVES

SYNCOPES ET PERTES DE CONNAISSANCE BRÈVES (2)

Principales causes de syncopes


CAUSES CHUTE DE LA CAUSES CAUSES
CARDIAQUES PRESSION ARTÉRIELLE MÉTABOLIQUES NEUROLOGIQUES
– Cardiopathies – Syncope – Hypoglycémie – Tumeurs
obstructives : vaso-vagale – Hyperventilation cérébrales
rétrécissement – Hypersensibilité – Hypoxémie – Accidents
aortique, du sinus carotidien – Toxiques (alcool, vasculaires
cardiomyopathie – Syncopes réflexes stupéfiants, cérébraux
obstructive, myxome (mictionnelle, post- monoxyde d’azote) – Crises comitiales
de l’oreillette prandiale, ictus – Migraines
– Troubles du laryngé) – Narcolepsie
rythme – Hypotension
(supraventriculaire et orthostatique
ventriculaire) et de – Hypovolémie
conduction – Altération des
paroxystiques (blocs débits locaux
atrioventriculaires et (sténoses vasculaires
dysfonctions cérébrales, vol sous-
sinusales) clavier, insuffisance
– Hypertension vertébro-basilaire)
artérielle pulmonaire
primitive, embolie
pulmonaire,
tamponnade
– Cardiopathies
congénitales
(tétralogie de Fallot,
rétrécissement
pulmonaire)
198 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (1)

Définition (OMS) Définitions de l’HTA en dehors


du cabinet médical
L’HTA se définit par des chiffres de pres- Les mesures tensionnelles en dehors du
sion artérielle systolique ⱖ 140 mmHg cabinet médical sont clairement préconi-
et/ou diastolique ⱖ 90 mmHg constatés sées dans les dernières recommandations.
par le même opérateur à l’aide d’un bras- Elles peuvent apporter des informations
sard adapté au morphotype du patient,
lors d’au moins 2 consultations, sur complémentaires importantes pour d’une
2 mesures au cours de chaque visite. part confirmer ou infirmer un diagnostic
d’HTA, et d’autre part suivre un patient
NB : Un brassard trop serré surestime la hypertendu traité.
pression artérielle alors qu’un brassard
trop lâche la sous-estime. Définitions de l’HTA en dehors
La prévalence de l’HTA est évaluée à 30 % du cabinet médical
de la population adulte et augmente avec PAS (mmHg) Et/ou PAD
l’âge (50 % après 65 ans). (mmHg)
Classification de la pression artérielle Mesure ⱖ 135 ⱖ 85
et de l’HTA chez l’adulte au cabinet ambulatoire
médical (période
d’éveil)
Mesures en PAS (mmHg) Et/ou PAD
position (mmHg) Mesure ⱖ 120 ⱖ 70
assise après ambulatoire
5 min de (période de
repos sommeil)
PA optimale < 120 < 80 Mesure ⱖ 130 ⱖ 80
ambulatoire
PA normale 120-129 80-84 sur 24 h
PA normale 130-139 85-89 Automesure ⱖ 135 ⱖ 85
haute tensionnelle
HTA légère 140-159 90-99 sur 3 j
(grade 1)
HTA 160-179 100-109
modérée
(grade 2)
HTA sévère ⱖ 180 ⱖ 110
(grade 3)
HTA ⱖ 140 et < 90
systolique
isolée
INHIBITEURS CALCIQUES Cardiologie 199

INHIBITEURS CALCIQUES NON DIHYDROPYRIDINES (1)


Diltiazem
TILDIEM
Angors (stable, d’effort, spontané, de 30 cp. 60 mg 1,99 I 65 % 0,07
Prinzmetal) : 1 cp. x 3/j (max : 360 mg/j)
Prévention de l’ischémie myocardique en 20 amp. 25 mg HOP I
périopératoire chez des coronariens lors (pdre pour sol. inj. IV)
d’une chirurgie non cardiaque sous 20 amp. 100 mg (pdre HOP I
anesthésie générale : inj. en IVD sur pour sol. inj. IV)
2 min de 0,15 mg/kg 30 min avant
l’induction, puis perfusion IV continue de
0,2 à 0,3 mg/kg/h
Crise de tachycardie jonctionnelle :
0,25 mg à 0,3 mg/kg en IVD sur 2 min
BI-TILDIEM LP
Angor stable ou d’effort : 1 cp. 90 mg 28 cp. LP 90 mg 4,29 I 65 % 0,15
x 2/j 50 cp. LP 90 mg HOP I
100 cp. LP 90 mg HOP I
Angor d’effort ou spontané : 1 cp. 28 cp. LP 120 mg 4,29 I 65 % 0,15
120 mg x 2/j 50 cp. LP 120 mg HOP I
100 cp. LP 120 mg HOP I
MONO-TILDIEM LP
HTA, angor stable : 1 gél. 200 ou 24 gél. LP 200 mg HOP I
300 mg/j à heure fixe 28 gél. LP 200 mg 5,09 I 65 % 0,18
Ne pas ouvrir ni croquer 50 gél. LP 200 mg HOP I
84 gél. LP 200 mg 15,07 I 65 % 0,18
28 gél. 300 mg 5,09 I 65 %
50 gél. 300 mg HOP I
84 gél. 300 mg 15,07 I 65 %

Vérapamil
ISOPTINE
Angor et tachycardie supraventriculaire : 75 cp. 40 mg 3,18 I 65 % 0,04
1 à 2 cp. x 3/j
1 gél. x 2/j 30 gél. 120 mg 2,84 I 65 % 0,09
90 gél. 120 mg 8,00 I 65 % 0,09
HTA : 1 cp. LP le matin 30 cp. séc. LP 240 mg 5,29 I 65 % 0,18
90 cp. séc. LP 240 mg 14,97 I 65 % 0,17
200 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (2)
Intérêts du traitement antihypertenseur [1] Règles hygiéno-diététiques (RHD) [1]
L’objectif principal de la prise en charge Restriction sodée
d’un patient hypertendu est de réduire sa • La restriction sodée est modérée et un
morbi-mortalité cardiovasculaire à long régime comportant 6 g de sel par jour est
terme. L’évaluation et la correction des suffisant.
autres facteurs de risque cardiovasculaires • Éviter les excès de fruits de mer, pois-
associés à l’HTA sont également indispen- sons fumés, plats préparés, conserves,
sables (âge, tabac, surpoids, hyperlipidé- charcuteries et ne pas saler à nouveau les
plats à table.
mie, diabète, sédentarité, hérédité cardio-
vasculaire). Éviter un excès de poids
La normalisation prolongée de la pression • La perte de poids fait baisser la pression
artérielle réduit de façon très significative artérielle.
l’incidence des accidents vasculaires céré- • Consultation diététique pour mettre au
braux, de l’insuffisance cardiaque, de l’in- point un régime adapté au patient.
suffisance rénale et à moindre degré des Réduire la consommation d’alcool
accidents ischémiques coronaires. et de glycyrrhizine
La normalisation de la pression artérielle • Le sevrage alcoolique fait baisser la
sous traitement nécessite : pression artérielle. Ne pas dépasser
– un bon respect des règles d’hygiène de 2 verres de vin ou de bière par jour avec
vie alimentaire et physique ; 1 j d’abstinence par semaine.
– la correction des facteurs de risque car- • Éviter la consommation de réglisse et de
diovasculaires associés à l’HTA ; pastis sans alcool.
– le plus souvent un traitement au long Activité physique régulière
cours ; • La pratique régulière d’exercice phy-
– une bonne tolérance du traitement ; sique fait baisser la pression artérielle
– une bonne observance du traitement ; (marche, jogging, natation).
– une surveillance médicale régulière. • Il est recommandé au moins 30 min de
Les dernières recommandations fran- marche soutenue 3 fois/sem.
• Supprimer les stress excessifs.
çaises recommandent une consultation
dédiée à l’annonce du diagnostic d’HTA. Arrêt du tabac

Évaluation initiale standard de tout patient hypertendu


• Anamnèse, examen clinique.
• Recherche dans les urines par bandelettes réactives ou au laboratoire d’une hématurie et
d’une microalbuminurie ou d’une protéinurie (recherche d’un retentissement rénal).
• Dans le sang : kaliémie (recherche d’une hypokaliémie suggérant un hyperaldostéronisme
primaire), créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire, glycémie, uricé-
mie, hémoglobine et/ou hématocrite.
• Profil lipidique : cholestérol total avec les fractions LDL et HDL, triglycérides.
• Électrocardiogramme (recherche de troubles du rythme, de signes d’ischémie myocar-
dique), d’hypertrophie ventriculaire gauche.
INHIBITEURS CALCIQUES Cardiologie 201

INHIBITEURS CALCIQUES NON DIHYDROPYRIDINES (2) –


PHARMACOLOGIE
PROPRIÉTÉS En plus pour diltiazem forme injectable : fibril-
Diltiazem : inhibiteur calcique sélectif du canal lations ou flutters atriaux avec syndromes de
calcique lent au niveau de la fibre musculaire préexcitation ventriculaire surtout si la période
myocardique et de la fibre musculaire lisse des réfractaire de la voie accessoire est courte ;
vaisseaux. hypotension artérielle avec hypovolémie et/ou
– Effets inotrope négatif et bradycardisant insuffisance cardiaque, choc cardiogénique,
modérés. association à la CORDARONE.
– Effet antiarythmique au niveau jonctionnel. Grossesse, allaitement.
– Effet antiangineux en augmentant le débit PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
coronaire par diminution des résistances.
Diltiazem
– Effet antispastique coronaire. – Utiliser prudemment et surveiller en cas de
Vérapamil : cf. Antiarythmique de classe IV. bradycardie ou de BAV du 1er degré.
INDICATIONS
– Pas de précaution en cas de bloc de branche
isolé.
HTA : diltiazem formes LP 200 ou 300 mg, – Respecter les contre-indications et les pré-
vérapamil formes 120 mg et LP 240 mg. cautions d’emploi et surveiller attentivement
Traitement préventif des crises d’angine de poi- (fréquence cardiaque, ECG) chez les sujets âgés,
trine : insuffisants rénaux ou hépatiques.
– angor stable, d’effort, spontané, Prinzmetal : EFFETS INDÉSIRABLES
diltiazem formes 60 mg ; Diltiazem
– angor stable, angor d’effort : diltiazem – Les plus fréquents : bradycardie sinusale,
formes LP 90 ou 120 mg. bloc sino-atrial, bloc atrioventriculaire,
Prévention de l’ischémie myocardique au cours œdèmes des membres inférieurs, érythèmes
de l’anesthésie générale de patients corona- simples, urticaires localisées, rarement éry-
riens pour interventions non cardiaques, pen- thèmes desquamatifs ± fébriles réversibles.
dant les périodes péri- et postopératoire chez – Rares et transitoires : asthénie, somnolence,
des malades recevant antérieurement un traite- céphalées, insomnie, vertiges, troubles digestifs
ment oral antiangineux : diltiazem injectable (dyspepsie, constipation, diarrhée), élévation
des transaminases.
25 et 100 mg.
Exceptionnelles hépatites cliniques.
Traitement de la crise de tachycardie jonction-
nelle paroxystique : diltiazem injectable INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
25 mg. Diltiazem
– Associations contre-indiquées : dan-
CONTRE-INDICATIONS trolène IV.
Diltiazem (toutes formes) : dysfonctionnement – Associations déconseillées : esmolol, anti-
arythmiques.
sinusal, BAV de degrés II et III non appareillés,
– Associations avec précautions d’emploi : ␣1-
insuffisance ventriculaire gauche avec signes bloquants, amiodarone, ␤-bloquants, ciclos-
congestifs. porine, carbamazépine, midazolam IV, rifam-
En plus pour MONO-TILDIEM LP 300 : brady- picine, baclofène, imipraminiques, corticoïdes,
cardie sévère ⱕ 40/min. antipsychotiques.
202 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (3)
Classification des antihypertenseurs [1] mais du fait de l’absence d’élévation de
Diurétiques bradykinine, cette classe n’entraîne pas de
• Leur action antihypertensive est liée à toux ni d’œdème angioneurotique.
une déplétion sodée. Inhibiteurs calciques
• Les diurétiques thiazidiques et appa-
• Ils réduisent le tonus vasoconstricteur
rentés (ESIDREX, FLUDEX) sont puissants,
calcium-dépendant des fibres musculaires
hypokaliémiants et restent actifs jusqu’à
lisses artériolaires.
une clairance de la créatinine de
• Les dihydropyridines n’ont pas de
30 mL/min. Ils sont très souvent prescrits
contre-indication vraie en dehors de la
dès qu’une bithérapie est indiquée et sou-
grossesse. Leur utilisation peut être limitée
vent en association fixe sous forme d’un
par des céphalées, flushs, palpitations et
seul comprimé qui contient également
œdèmes des membres inférieurs.
une 2e molécule.
• Les diurétiques épargneurs de potas- • Les non-dihydropyridines (diltiazem et
vérapamil) sont contre-indiqués en cas d’in-
sium (ALDACTONE, MODAMIDE) sont contre-
indiqués en cas d’insuffisance rénale. suffisance cardiaque décompensée et de
• Les diurétiques de l’anse (LASILIX, BURI- bloc atrioventriculaire. Leur association
NEX) sont très puissants, hypokaliémiants aux ␤-bloquants est classiquement décon-
et doivent être prescrits dans l’hyperten- seillée (risque de bradycardie).
sion artérielle seulement si celle-ci est Bêtabloquants
associée à une insuffisance rénale sévère • Leur action antihypertensive est liée à la
(clairance de la créatinine inférieure à
réduction du tonus β-adrénergique et à la
30 mL/min).
diminution de la sécrétion de rénine.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC) Ils sont particulièrement indiqués en cas
de tachycardie de repos, d’angor et/ou de
• Ils réduisent les concentrations plasma- cardiopathie ischémique associée.
tiques d’angiotensine II et d’aldostérone et
augmentent la concentration de brady- • Leur utilisation peut être limitée par
kinine. leurs effets indésirables.
• La principale cause d’arrêt du traitement Alphabloquants
est l’apparition d’une toux.
• En cas d’insuffisance rénale, la posologie Le risque d’hypotension orthostatique au
doit être adaptée à la clairance de la créa- début du traitement impose une adapta-
tinine, mais elle ne constitue pas une tion très progressive des doses.
contre-indication.
• Ils ne sont jamais prescrits en 1re intention.
Antagonistes du récepteur de • Ils sont bien tolérés sur le plan biolo-
l’angiotensine II (ARA II) gique.
Leur efficacité est comparable à celle des • Une déplétion sodée associée est néces-
inhibiteurs de l’enzyme de conversion saire.
INHIBITEURS CALCIQUES Cardiologie 203

INHIBITEURS CALCIQUES DIHYDROPYRIDINES (1)


Nifédipine
ADALATE
Angor Prinzmetal : 1 caps. x 4/j dont 1 le 30 caps. 10 mg 2,13 I 65 % 0,07
soir au coucher
Angor stable : 1 caps. x 3/j associée à un
␤-bloquant (max : 60 mg/j)
CHRONADALATE LP
HTA : 1 cp./j le matin à heure fixe 30 cp. LP 30 mg 5,44 I 65 % 0,18
Angor stable : 1 à 2 cp./j en 1 prise 90 cp. LP 30 mg 16,16 I 65 % 0,18
associés à un ␤-bloquant

Amlodipine
AMLOR
HTA et angors (stable, d’effort, spontané, 30 gél. 5 mg 4,94 I 65 % 0,16
de Prinzmetal) : 5 mg/j puis jusqu’à 90 gél. 5 mg 13,94 I 65 % 0,15
10 mg/j en 1 seule prise le matin 30 gél. 10 mg 5,22 I 65 % 0,17
90 gél. 10 mg 14,76 I 65 % 0,16

Nicardipine
LOXEN
LOXEN 20 mg 30 cp. séc. 20 mg 3,81 I 65 % 0,13
HTA : 1 cp. x 3/j avant chaque repas. 90 cp. séc. 20 mg 10,69 I 65 % 0,12
Max : 90 mg/j
LOXEN 50 mg LP 60 gél. LP 50 mg 11,81 I 65 % 0,20
HTA : 1 gél. matin et soir avant les repas 180 gél. LP 50 mg 33,47 I 65 % 0,19
LOXEN injectable 5 amp. 10 mg/10 mL HOP I
Réservé à l’urgence hypertensive :
− effet rapide : 2,5 mg en IVD à
renouveler après 10 min si besoin jusqu’à
une dose cumulée de 10 mg
− effet progressif : 8 à 15 mg/h en
perfusion IV sur 30 min
− dans les 2 cas, relais si besoin par
perfusion IV continue : 2 à 4 mg/h avec
adaptation des doses par paliers de
0,5 mg/h. Relais possible par voie orale

Félodipine
FLODIL LP
HTA, angor stable : 5 mg/j puis jusqu’à 30 cp. LP 5 mg 6,05 I 65 % 0,20
10 mg/j en 1 seule prise le matin 90 cp. LP 5 mg 16,73 I 65 % 0,19
Posologie réduite à 5 mg/j chez le sujet
âgé et l’insuffisant hépatique sévère

Isradipine
ICAZ LP
HTA : 5 mg/j en 1 prise le matin 30 gél. LP 2,5 mg 11,49 I 65 % 0,38
Commencer à 2,5 mg/j chez le sujet âgé, 90 gél. LP 2,5 mg 32,56 I 65 % 0,36
l’insuffisant rénal ou hépatique 30 gél. LP 5 mg 15,18 I 65 % 0,51
90 gél. LP 5 mg 43,02 I 65 % 0,48
204 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (4)
Vasodilatateurs directs sionnelle bien menée sur 3 j, pour confir-
• Ils ne sont jamais prescrits en mer l’HTA ;
1re intention. – persistante malgré des règles hygiéno-
• La dihydralazine (NEPRESSOL) n’est utilisée diététiques bien suivies.
que dans certaines pré-éclampsies met- La décision du traitement antihyperten-
tant en jeu le pronostic vital. Elle devra seur se fonde sur :
être associée à un ␤-bloquant du fait de • les chiffres tensionnels ;
son effet tachycardisant. • l’existence de facteurs de risque cardio-
• Le minoxidil est réservé aux rares cas vasculaire associés (cf. Encadré) ;
d’HTA résistante à une polythérapie. Il • l’atteinte infraclinique des organes cibles
peut provoquer un hirsutisme et une (AOC) (hypertrophie ventriculaire gauche,
rétention sodée et doit donc être associé microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h) ;
à un diurétique. • l’existence de pathologies associées/com-
plications (coronaropathie, insuffisance car-
Antihypertenseurs centraux diaque, accident vasculaire cérébral, rétino-
• Ils ne sont jamais prescrits en pathie, insuffisance rénale chronique,
1re intention. artérite des membres inférieurs) ;
• Ils diminuent le tonus sympathique • l’évaluation du risque cardiovasculaire
vasoconstricteur. global du patient (faible, modéré, élevé,
• Hypotension orthostatique, nausées, très élevé ; cf. Tableau) :
sécheresse de la bouche, asthénie, som- – quand le risque est faible : RHD pen-
nolence et tendance dépressive sont les dant 6 mois. Traitement pharmacologique
principaux effets indésirables. si l’objectif n’est pas atteint,
– quand le risque est modéré : RHD pen-
Quand prescrire un antihypertenseur ? [1] dant 1 à 3 mois. Traitement pharmacolo-
Pour débuter un traitement antihyperten- gique si l’objectif n’est pas atteint,
seur, il faut s’assurer que l’HTA soit : – quand le risque est élevé à très élevé :
– permanente, c’est-à-dire vérifiée lors de RHD et traitement pharmacologique
plusieurs examens (au moins 2). Les d’emblée,
recommandations proposent à cette – pour des PAS à 130-139 mmHg et des
étape diagnostique de réaliser une mesure PAD à 85-89 mmHg, des RHD sont recom-
ambulatoire de la pression artérielle pen- mandées sans traitement pharmacolo-
dant 24 h (MAPA) ou une automesure ten- gique, quel que soit le niveau de risque.

Facteurs de risque (ou FDR) cardiovasculaire


• Sexe masculin
• Âge (ⱖ 55 ans chez l’homme et ⱖ 65 ans chez la femme)
• Tabagisme
• Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce : avant l’âge de 55 ans chez
l’homme et avant l’âge de 65 ans chez la femme
• Diabète
• Dyslipidémie : LDL-cholestérol ⱖ 1,60 g/L (4,1 mmol/L), HDL-cholestérol ⱕ 0,40 g/L
(1 mmol/L) quel que soit le sexe.
Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hyper-
tendu :
– Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la
femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2)
– Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem.)
– Consommation excessive d’alcool (> 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)
INHIBITEURS CALCIQUES Cardiologie 205

INHIBITEURS CALCIQUES DIHYDROPYRIDINES (2)


Nitrendipine
NITRENDIPINE
HTA : 20 mg/j en 1 prise 30 cp. 10 mg 5,46 I 65 %
Commencer à 10 mg/j chez le sujet âgé 30 cp. 20 mg 9,57 I 65 %
et l’insuffisant hépatique 90 cp. 20 mg 27,11 I 65 %

Lercanidipine
LERCAN
HTA : 1 cp. le matin 30 cp. 10 mg 6,05 I 65 % 0,20
90 cp. 10 mg 17,97 I 65 % 0,20
30 cp. 20 mg 6,05 I 65 % 0,20
90 cp. 20 mg 17,97 I 65 % 0,20

Manidipine
IPERTEN
Posologie initiale : 10 mg/j pdt 2 à 4 sem. 30 cp. 10 mg 7,27 I 65 % 0,24
puis 20 mg/j si besoin 90 cp. 10 mg 21,60 I 65 % 0,24
30 cp. 20 mg 7,27 I 65 % 0,24
90 cp. 20 mg 21,60 I 65 % 0,24

Clévidipine
CLEVIPREX
A. réduction rapide de la pression 10 fl. 0,5 mg/mL HOP I
artérielle dans un contexte périopératoire
Posologie initiale : 2 mg/h
Si non-réponse ou réponse partielle :
4 mg/h
Posologie d’entretien : 2 à 6 mg/h
Max : 32 mg/h pdt 72 h sans dépasser
500 mg/j le 1er j de traitement
206 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (5)
Stratification du niveau de risque cardiovasculaire de décès à 10 ans*
Autres FDR, Normale haute HTA grade 1 HAT grade 2 HTA grade 3
AOC ou PAS 130- PAS 140- PAS 160- PAS
maladie 139 mmHg 159 mmHg 179 mmHg ⱖ 180 mmHg
ou PAD 85- ou PAD 90- ou PAD 100- ou PAD
89 mmHg 99 mmHg 109 mmHg ⱖ 110 mmHg
0 FDR Faible Modéré Élevé
1-2 FDR Faible Modéré Modéré à élevé Élevé
ⱖ 3 FDR Faible à modéré Modéré à élevé Élevé Élevé à très
élevé
AOC, IRC stade Modéré à élevé Élevé Élevé Élevé à très
3 ou diabète élevé
Maladie Très élevé Très élevé Très élevé Très élevé
cardiovasculaire
avérée, IRC
stade ⱖ 4,
diabète avec
AOC ou FDR
Comment prescrire ou s’il existe des effets indésirables gênants :
un antihypertenseur ? [1] changer de classe thérapeutique ;
– si après 4 sem., la réponse est insuffi-
La prescription doit se faire par étapes.
sante (baisse de la PAS > 10 % de la PAS
• Étape 1 : le choix thérapeutique de 1re inten- initiale mais persistance de la PA au-des-
tion est soit une monothérapie soit une asso- sus des objectifs) et la tolérance est
ciation fixe à faible dose. La monothérapie se bonne : bithérapie plus volontiers qu’une
choisit parmi les diurétiques, les inhibiteurs augmentation des doses.
calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de • Étape 3 :
conversion (IEC), les antagonistes des récep- – si après cette 2e étape, l’objectif est atteint
teurs de l’angiotensine II (ARA II) et les bêta- après 4 sem. : on poursuit le traitement ;
bloquants. La meilleure observance est obser- – si après cette 2e étape, la réponse est
vée avec les ARA II probablement grâce à leur insuffisante après 4 sem. : trithérapie
très bonne tolérance. La bithérapie peut être (dont un diurétique thiazidique en l’ab-
préconisée dès l’étape 1 chez les patients à sence d’insuffisance rénale).
haut risque cardiovasculaire ou avec une HTA • Étape 4 : si après cette 3e étape, l’objectif
particulièrement élevée (grade 3 p. ex.). La n’est pas atteint après 4 sem., l’HTA est
bithérapie peut s’avérer plus rapidement effi- possiblement résistante : rechercher une
HTA secondaire et traitement par multi-
cace et entraîner parfois moins d’effets indési-
thérapie en milieu spécialisé.
rables.
• Étape 2 : L’augmentation des doses n’aboutit pas
– si l’objectif est atteint et la tolérance systématiquement à une augmentation de
l’efficacité.
bonne après 4 sem. : on poursuit le traite- Le rapport efficacité/tolérance clinique et
ment ; biologique du traitement peut être meil-
– si après 4 sem., il n’y a pas de réponse leur avec une bithérapie qu’avec une
monothérapie maximale.
(baisse de la PAS < 10 % de la PAS initiale)

* FDR : facteur de risque ; AOC : atteinte des organes cibles ; IRC : insuffisance rénale chronique.
INHIBITEURS CALCIQUES Cardiologie 207

INHIBITEURS CALCIQUES DIHYDROPYRIDINES (3) –


PHARMACOLOGIE (1)
PROPRIÉTÉS INDICATIONS
Inhibiteurs calciques sélectifs du canal calcique Hypertension artérielle (tous).
lent de la famille des dihydropyridines. Action Prévention des crises d’angine de poitrine :
prédominante au niveau vasculaire avec un – angor stable, angor d’effort : ADALATE
effet vasodilatateur artériel (périphérique et 10 mg, CHRONADALATE LP 30 mg, AMLOR,
coronaire) très puissant supérieur à celui des FLODIL LP ;
non dihydropyridines. – angor spontané, angor de Prinzmetal : ADA-
Diminution de la pression artérielle par diminu- LATE 10 mg, AMLOR.
tion des résistances périphériques totales. Traitement symptomatique des phénomènes
Augmentation des apports en O2 au myocarde de Raynaud : ADALATE 10 mg.
normal et ischémique. Poussée hypertensive en milieu médical et en
Effet antispastique coronaire. période postopératoire : LOXEN injectable.
Pas d’effet inotrope négatif notable in vivo mais
existe in vitro.
Pas d’effet bradycardisant.
Durée d’action des différents produits
Nifédipine (caps. 10 mg) 6h
Nifédipine (LP 20 mg) 12 h
Nifédipine (LP 30 mg) 24 h
Nicardipine (cp. 20 mg) 8h
Nicardipine (LP 50 mg) 12 h
Amlodipine, félodipine, 24 h
isradipine
Nitrendipine 12 à 24 h
Clévidipine 15 min
(délai
d’action
1 min)
208 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (6)
Quel antihypertenseur choisir ? [1] • On peut s’aider des « paniers » thérapeu-
tiques :
L’efficacité des différentes classes d’anti- – panier 1 : ␤-bloquant, IEC, ARA II ;
hypertenseurs (␤-bloquant, IEC, ARA II, – panier 2 : diurétique, IC.
diurétique, IC) étant sensiblement égale • Quand on instaure une monothérapie
dans l’HTA essentielle modérée (forme la (du panier 1 ou 2) s’avérant inefficace
et/ou mal tolérée, il est logique de passer
plus fréquente), le choix est guidé par l’ac-
à une molécule de l’autre panier.
ceptabilité et la tolérance du médicament • Quand on instaure une bithérapie, il est
en fonction de l’âge, de l’état général et logique de choisir une molécule dans
de l’existence de pathologies associées. chaque panier (cf. Figure).
Association de classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle

Diurétiques
thiazidiques

β-bloquants ARA II

Autres Inhibiteurs calciques


antihypertenseurs (principalement
dihydropyridines)

IEC

Indications préférentielles
Indications avec quelques limitations
Indications possibles mais moins d’études disponibles
Association contre-indiquée

• Dans l’HTA systolique du sujet âgé et – bêtabloquant et inhibiteur calcique


dans l’HTA du sujet noir, les molécules du dihydropyridine.
panier 2 se révèlent les plus efficaces et • La trithérapie préférentielle est un diuré-
peuvent être associées entre elles si tique thiazidique + bloqueur du système
besoin. Les molécules du panier 1 ne rénine/angiotensine (IEC ou ARA II) + inhi-
constituent pas pour autant une contre- biteur calcique.
indication. • Les autres classes d’antihypertenseurs
• Les associations préférentielles recom-
(alphabloquants, vasodilatateurs et anti-
mandées sont :
hypertenseurs centraux) n’ayant pas
– inhibiteur calcique et IEC (ou ARA II) ;
– diurétique thiazidique et IEC (ou ARA II) ; démontré leur efficacité sur la morbi-mor-
– inhibiteur calcique et diurétique thiazi- talité cardiovasculaire ne sont pas recom-
dique ; mandées, mais peuvent aider à atteindre
– bêtabloquant et diurétique thiazidique l’objectif tensionnel en cas d’effets indési-
(à noter que cette association augmente le rables des autres thérapeutiques ou à
risque de diabète) ; compter du stade de quadrithérapie.
INHIBITEURS CALCIQUES Cardiologie 209

INHIBITEURS CALCIQUES DIHYDROPYRIDINES (4) –


PHARMACOLOGIE (2)
CONTRE-INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Hypersensibilité aux dihydropyridines. Effets communs :
IDM de moins de 1 mois, angor instable : ADA- – bouffées vasomotrices, céphalées (appari-
LATE 10 mg, CHRONADALATE LP 30 mg, tion en début de traitement puis atténuation) ;
LOXEN 20 mg. – œdèmes des chevilles et/ou de la face
Chez l’enfant en l’absence de données cli- (dose-dépendants) ;
niques : ICAZ LP, AMLOR, FLODIL LP. – plus rarement : tachycardie, palpitations,
éruptions prurigineuses eczématiformes ou
Dysfonctionnement du métabolisme lipidique,
urticariennes, asthénie, sensations vertigi-
pancréatite, syndrome néphrotique, sténose neuses, troubles du sommeil, dyspepsie, nau-
vasculaire et valvulopathie : CLEVIPREX. sées, gastralgies. Chez les coronariens, dou-
Grossesse et allaitement. leurs angineuses très rares mais imposant
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
l’arrêt du traitement (vol coronaire). Risque
d’élargissement gingival sur une gingivite/pa-
Des données récentes indiquent que les formes rodontite (hygiène buccale soigneuse).
à libération immédiate peuvent s’accompagner Effets spécifiques :
à fortes posologies d’un risque accru d’événe- – amlodipine : crampes musculaires, paresthé-
ments coronariens graves chez des patients sies, tremblements, dyspnée, dysgueusie,
coronariens. atteinte hépatique exceptionnelle réversible ;
Nifédipine : utiliser avec prudence en cas d’hy- – nifédipine : atteinte hépatique exception-
povolémie, de collapsus, de choc cardiogé- nelle réversible ;
nique, de dysfonctionnement sinusal, d’ano- – nitrendipine : polyurie transitoire ;
malie de la conduction. À administrer avec – clévidipine : polyurie et troubles cardiovas-
précaution en cas d’insuffisance hépatique. culaires.
Nicardipine injectable : associer un ␤-bloquant INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
chez les coronariens. Associations déconseillées : dantrolène IV,
Amlodipine : à utiliser prudemment chez l’in- ciclosporine.
suffisant hépatique. En cas d’asthénie, d’ano- Associations avec précautions : ␣1-bloquants,
rexie, de nausées tenaces, doser les enzymes baclofène, cimétidine, itraconazole, phény-
hépatiques ; en cas d’augmentation ou d’ictère, toïne, rifampicine, vasodilatateurs.
arrêter le traitement. Associations à prendre en compte : imiprami-
Isradipine : à utiliser prudemment en cas de niques, corticoïdes, antipsychotiques.
dysfonctionnement sinusal non appareillé. Association synergique et bénéfique avec les
Réduire la posologie chez le sujet âgé et l’insuf- ␤-bloquants mais surveillance clinique renfor-
fisant hépatique. cée avec la clévidipine.
210 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (7)

Choix du traitement en fonction de la forme clinique


FORME CLINIQUE CLASSES THÉRAPEUTIQUES
PRÉFÉRENTIELLES
HTA non compliquée – Diurétique thiazidique
– IEC
– ARA II
– Inhibiteur calcique (dihydropyridine)
– Bêtabloquant
HTA du sujet âgé, HTA systolique – Diurétique thiazidique
– Inhibiteur calcique dihydropyridine de
longue durée d’action
Néphropathie diabétique (type 1 ou 2) à – IEC ou ARA II
partir du stade de microalbuminurie – Diurétique thiazidique
Néphropathie non diabétique – Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Insuffisance coronaire – Bêtabloquant


– Inhibiteur calcique de longue durée
d’action
Antécédent d’IDM – Bêtabloquant
– IEC
– ARA II
Insuffisance cardiaque systolique – Diurétiques
– IEC (1re intention) ou ARA II (si intolérance
aux IEC)
– Bêtabloquant
– Antialdostérone (stades II à IV NYHA)
Hypertrophie ventriculaire gauche – IEC
– Inhibiteur calcique
– ARA II
Antécédent d’accident vasculaire cérébral – Tous les agents antihypertenseurs
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II Cardiologie 211

ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II (1)


Losartan
COZAAR
HTA essentielle : 50 mg x 1/j juqu’à 28 cp. séc. 50 mg 5,76 I 65 % 0,21
100 mg x 1/j max 90 cp. séc. 50 mg 18,33 I 65 % 0,20
Insuffisance cardiaque chronique 28 cp. 100 mg 5,76 I 65 % 0,21
(intolérance aux IEC) : 12,5 mg x 1/j puis 90 cp. 100 mg 18,33 I 65 % 0,20
posologie doublée chaque semaine si
besoin jusqu’à 150 mg x 1/j max
Atteinte rénale chez patient diabétique
hypertendu avec protéinurie : 50 mg x 1/j
puis 100 mg x 1/j si besoin 1 mois après
le début du traitement
Réduction du risque d’AVC chez patient
hypertendu avec IVG : 50 mg x 1/j puis
ajout faible dose d’hydrochlorothiazide
et/ou augmentation à 100 mg x 1/j si
besoin
En cas d’hypovolémie (traitement par
diurétique forte dose) : 25 mg x 1/j

Valsartan
TAREG
HTA : 20-80 mg/j en 1 prise 30 cp. séc. 40 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. séc. 40 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 80 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 80 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 160 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 160 mg 18,33 I 65 % 0,20
1 sol. buv. 160 mL 5,16 I 65 % 5,16
3 mg/mL

Irbésartan
APROVEL
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. pell. 75 mg 6,17 I 65 % 0,21
56 cp. pell. 75 mg HOP I
90 cp. pell. 75 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. pell. 150 mg 6,17 I 65 % 0,21
56 cp. pell. 150 mg HOP I
90 cp. pell. 150 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. pell. 300 mg 6,17 I 65 % 0,21
56 cp. pell. 300 mg HOP I
90 cp. pell. 300 mg 18,33 I 65 % 0,20

Candésartan
ATACAND
HTA : 4 à 16 mg/j en 1 prise/j 30 cp. séc. 4 mg 6,17 I 65 % 0,21
Insuffisance cardiaque : 4 à 32 mg/j en 90 cp. séc. 4 mg 18,33 I 65 % 0,20
1 prise/j 30 cp. séc. 8 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. séc. 8 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. séc. 16 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. séc. 16 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. séc. 32 mg 6,17 I 65 % 0,21
212 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (8)
Prescription
Hypertension artérielle

1re intention : monothérapie
• Inhibiteur calcique, lercanidipine 10 mg ou amlodipine 5 mg : 1 cp./j
ou
• ARA II, irbésartan 150 mg ou candésartan 16 mg : 1 cp./j
Ou IEC, captopril 25 mg ou ramipril 5 mg : 1 cp./j
ou
• Diurétique thiazidique, hydrochlorothiazide 25 mg ou indapamide 1,5 mg :
1 cp./j

2e intention : bithérapie
Association de 2 des 3 classes de 1re intention

3e intention : trithérapie
Association des 3 classes de 1re intention
En cas d’impossibilité d’une des trois classes ci-dessus, rajouter un bêtabloquant,
aténolol 100 mg ou bisoprolol 5 mg : 1 cp./j

4e intention : quadrithérapie
• Spironolactone 25 mg : 1 cp./j
Dans tous les cas : règles hygiénodiététiques associant une activité physique
régulière, perte de poids (IMC entre 20 et 25 kg/m2), régime sans sel (maximum
5 g/j), arrêt du tabac et de l’alcool
Traitement à vie
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II Cardiologie 213

ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II (2)


Telmisartan
MICARDIS
HTA : 20 à 80 mg/j en 1 prise/j 28 cp. 20 mg I NR
Prévention cardiovasculaire : réduction de 30 cp. 40 mg 6,17 I 65 % 0,21
la morbidité cardiovasculaire chez les 90 cp. 40 mg 18,33 I 65 % 0,20
patients présentant : 30 cp. 80 mg 6,17 I 65 % 0,21
− une maladie cardiovasculaire 90 cp. 80 mg 18,33 I 65 % 0,20
athérothrombotique connue (antécédents
de coronaropathie, d’accident
vasculaire cérébral, ou d’artériopathie
périphérique) ou
− un diabète de type 2 avec une atteinte
d’organe cible documentée
Posologie usuelle : 80 mg/j en 1 prise

Éprosartan
TEVETEN
HTA : 1 cp. x 2/j 56 cp. 300 mg 9,52 I 65 % 0,17
168 cp. 300 mg 28,27 I 65 % 0,17

Olmésartan
OLMETEC
HTA : 10 à 40 mg/j en 1 prise/j 30 cp. 10 mg I NR
90 cp. 10 mg I NR
30 cp. 20 mg I NR
90 cp. 20 mg I NR
30 cp. 40 mg I NR
90 cp. 40 mg I NR
214 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (9)
Surveillance Automesure tensionnelle : règle des 3
• Le patient est revu en consultation 4 à Sur 3 j consécutifs avant chaque consul-
6 sem. après le début du traitement. tation :
• Le médecin vérifiera le contrôle tension- – 3 mesures consécutives le matin au
réveil avant les prises médicamenteuses,
nel (efficacité), recherchera une hypoten- – et 3 mesures consécutives le soir au
sion orthostatique surtout chez le sujet coucher.
âgé. La tolérance du médicament sera La moyenne tensionnelle de ces
bien sûr vérifiée par l’interrogatoire 18 mesures doit être ⱕ 135/85 mmHg.
orienté.
• Le patient peut disposer d’appareils de La liste des autotensiomètres validés est
mesures automatiques de la pression arté- disponible sur Internet :
rielle, ce qui peut aider le médecin dans la www.comitehta.org.
surveillance et l’adaptation de la posolo-
gie (automesure tensionnelle, cf. Encadré).
Une éducation du patient est alors néces-
saire pour rendre cet outil fiable.
Rappeler au patient à chaque consul-
tation :
– l’importance de la bonne observance
thérapeutique,
– la nécessité d’un traitement au long
cours,
– l’importance du respect des règles
hygiéno-diététiques et du contrôle des
autres facteurs de risque cardiovasculaires.
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II Cardiologie 215

ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II (3) –


PHARMACOLOGIE
PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Antagoniste sélectif du récepteur AT1 de l’an- Allergie au produit.
giotensine II. Sténose bilatérale des artères rénales ou sté-
Effet hypotenseur. nose sur rein unique.
Insuffisance hépatique sévère, cirrhose biliaire
Régression de l’hypertrophie ventriculaire
et cholestase (en particulier TAREG).
gauche. Grossesse et allaitement.
Vasodilatation coronaire.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Protection rénale chez le diabétique. Chez les sujets âgés et les insuffisants rénaux :
Réduction de la prolifération intimale. pas de réduction de la posologie mais surveil-
Absence d’élévation de la bradykinine, contrai- lance renforcée de la kaliémie et de la créatini-
rement aux IEC, ce qui entraîne une absence némie.
théorique de toux et d’œdème angioneuro- Réduire la posologie en cas d’insuffisance
tique. hépatique.
EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS Hypotension orthostatique dose-dépendante.
Hypertension artérielle essentielle. Détérioration de la fonction rénale (réversible à
Post-IDM récent (12 h à 10 j) en cas d’intolé- l’arrêt du traitement) surtout en cas de déplé-
rance aux IEC chez des patients cliniquement tion hydrosodée préalable (diurétique, régime
stables présentant une dysfonction ventricu- désodé, diarrhées, vomissements).
laire gauche asymptomatique et/ou des signes Hyperkaliémie, baisse de l’uricémie et aug-
cliniques ou radiologiques d’insuffisance ven- mentation modérée de l’acide urique urinaire.
triculaire gauche. Céphalées, vertiges.
À noter de rares cas d’entéropathies graves
Réduction de la morbi-mortalité cardiovascu-
avec l’olmésartan seul ou en association fixe.
laire chez des patients hypertendus avec hyper-
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
trophie ventriculaire gauche.
Associations possibles avec précaution :
Traitement de l’insuffisance rénale chez les – diurétiques épargneurs de potassium : sur-
patients hypertendus et diabétiques de type 2 veillance de la kaliémie et la fonction rénale ;
avec protéinurie. cf. Insuffisance cardiaque gauche chronique ;
Traitement de l’insuffisance cardiaque de – lithium : augmentation de la lithémie ;
classe II à IV NYHA avec dysfonction systolique – insuline, sulfamides hypoglycémiants :
ventriculaire gauche (FEVG ⱕ 40 %) en cas hypoglycémie ;
– AINS, corticoïdes : diminution de l’effet ;
d’intolérance aux IEC ou en association avec – antidépresseurs tricycliques, antipsycho-
un IEC chez des patients restant symptoma- tiques : hypotension artérielle ;
tiques sous IEC. – autres antihypertenseurs.
216 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (10)

Paramètres et périodicité de la surveillance du patient hypertendu


Paramètres Cas d’une HTA Situations particulières
contrôlée non
compliquée
Pression artérielle 3 à 6 mois Plus souvent, si l’objectif tensionnel n’est
pas atteint (favoriser la pratique de
l’automesure tensionnelle).
Interrogatoire et 3 à 6 mois Plus souvent, en cas de symptôme
examen cardiovasculaire.
cardiovasculaire
Bandelettes urinaires 12 mois
(protéinurie)
Kaliémie, 1 à 2 ans Si fonction rénale normale : avant et 7 à
créatininémie et 15 j après l’instauration d’un traitement
calcul du DFG diurétique ou inhibiteur du système rénine-
angiotensine (avec une mesure de
kaliémie) ou en cas d’événements
intercurrents.
Si fonction rénale altérée : la périodicité de
la surveillance est adaptée en fonction de
la progression de l’IRC.
Glycémie 3 ans, si initialement Plus souvent, en cas d’hyperglycémie
normale modérée à jeun, de modification du poids
ou du mode de vie.
Exploration 3 ans, si lipides Plus souvent, si les lipides sont initialement
d’anomalie lipidique initialement normaux anormaux, en cas de traitement
hypolipémiant, de modification du poids
ou du mode de vie.
ECG 3 ans Plus souvent, en cas de signe d’appel à
l’interrogatoire ou à l’examen clinique.
ANTIHYPERTENSEURS VASODILATATEURS Cardiologie 217

ANTIHYPERTENSEURS VASODILATATEURS (1)

Alpha-1-bloquants
Prazosine
MINIPRESS
0,5 mg/j au coucher puis augmentation 30 cp. séc. 1 mg I NR
progressive de 0,5 à 1 mg/sem. pdt 30 cp. séc. 5 mg I NR
3 sem. jusqu’à la posologie efficace
HTA : 2 à 20 mg/j en 2 prises/j (posologie
moyenne entre 3 et 7,5 mg/j en
2 prises/j)
ALPRESS LP
Posologie initiale : 2,5 mg/j en 1 prise 30 cp. LP 2,5 mg 9,13 I 65 % 0,30
Posologie d’entretien : 2,5-10 mg/j en 90 cp. LP 2,5 mg 25,88 I 65 % 0,29
1 prise 30 cp. LP 5 mg 15,53 I 65 % 0,52
Posologie max : 20 mg/j en 1 prise 90 cp. LP 5 mg 44,03 I 65 % 0,49

Urapidil
EUPRESSYL
HTA : 120 mg/j en 2 prises/j (max 30 gél. 30 mg 4,72 I 65 % 0,16
180 mg/j) 30 gél. 60 mg 9,42 I 65 % 0,31
Sujet âgé : débuter à 60 mg/j en
2 prises/j
EUPRESSYL injectable 5 amp. 25 mg/5 mL HOP I
Urgence hypertensive : inj. IV de 25 mg 5 amp. 50 mg/10 mL HOP I
en 20 s à renouveler 5 min après si 5 amp. 100 mg/20 mL HOP I
besoin. Si résultat insuffisant après 5 min :
nouvelle inj. IV de 50 mg en 20 s puis
traitement d’entretien en perf. IV ou à la
seringue électrique de 9 à 30 mg/h pdt
7 j max
Pour la perf. IV, ajouter 5 amp. de 50 mg
dans 500 mL de solution ; pour la
seringue électrique, ajouter 2 amp. de
50 mg dans 50 mL de solution

Vasodilatateurs directs
Minoxidil
LONOTEN
HTA : débuter à 5 mg/j en 1 ou 2 prises 40 cp. séc. 5 mg 6,71 I 65 % 0,17
puis augmentation progressive de 5 à 40 cp. séc. 10 mg 12,23 I 65 % 0,31
10 mg/j tous les 3 j (max : 40 mg/j)

Dihydralazine
NEPRESSOL
Urgence hypertensive et pré-éclampsie 5 amp. 25 mg/2 mL HOP I
grave menaçant le pronostic vital : 50 à
100 mg à atteindre progressivement et à
adapter à la pression artérielle
218 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE


EN DEHORS DE LA GROSSESSE (11)
Objectifs tensionnels (simplifiés dans les dernières recommandations ESH 2013 [2])
PAS (mmHg) PAD (mmHg)

HTA essentielle sans et avec < 140 < 90


complications
HTA chez le patient diabétique < 140 < 85
HTA avec néphropathie protéinurique < 130 < 80
avérée (pas de seuil défini de
protéinurie)
HTA chez le sujet âgé < 80 ans en < 140 < 90
bon état général
HTA chez le sujet âgé < 80 ans en < 150 sans < 90
mauvais état général et sujet âgé hypotension
> 80 ans orthostatique et avec
3 antihypertenseurs
maximum dont un
diurétique
HTA résistante [3] gier les diurétiques de l’anse si clairance
• L’HTA est considérée comme résistante de la créatinine < 30 mL/min) ;
si elle reste > 140/90 mm Hg malgré des – passer à une quadrithérapie en privilé-
règles d’hygiène de vie respectées et une giant la spironolactone (25 à 50 mg/j) ou
trithérapie antihypertensive à doses adé- l’éplérénone (pas d’AMM dans cette indica-
quates comportant une diurétique et tion), en l’absence de contre-indication.
menée pendant au moins 4 sem. • En cas d’inefficacité de ce traitement
• La résistance doit être confirmée par bien conduit avec une PAS ⱖ 160 mmHg
MAPA ou automesure. et/ou une PAD ⱖ 100 mmHg confirmée
• De plus, on doit s’assurer de la parfaite en MAPA ou automesure, il est actuelle-
observance du patient et que l’enquête à ment possible d’envisager des techniques
la recherche d’une HTA secondaire a bien invasives de dénervation rénale ou de sti-
été faite et s’est révélée négative. mulation des barorécepteurs, dans des
• Enfin, sur le plan thérapeutique, on doit : centres très spécialisés et référencés. Il est
– s’assurer que les médicaments sont uti- cependant nécessaire d’avoir plus de
lisés à pleine dose ; preuves sur l’efficacité et la bonne tolé-
– renforcer la composante diurétique sur- rance de ces techniques à moyen et long
tout en cas d’insuffisance rénale (privilé- terme.
ANTIHYPERTENSEURS VASODILATATEURS Cardiologie 219

ANTIHYPERTENSEURS VASODILATATEURS (2) – PHARMACOLOGIE


PROPRIÉTÉS Prazosine : augmenter les doses très progressi-
␣1-bloquants vement jusqu’à la posologie efficace. Utiliser
Antihypertenseur vasodilatateur (artériolaire et prudemment chez les sujets âgés, coronariens
veineux) agissant en bloquant les récepteurs ou conducteurs de véhicules.
α1-postsynaptiques et avec également un effet Minoxidil : ne pas utiliser en 1re intention. Asso-
sur la régulation centrale de la pression arté- cier obligatoirement un diurétique et un
rielle. Pas de modification de la fréquence ou ␤-bloquant pour compenser certains effets.
du débit cardiaque. Surveiller les signes de rétention hydrosodée.
Vasodilatateurs directs EFFETS INDÉSIRABLES
Antihypertenseur vasodilatateur artériolaire Cardiaques
avec un effet direct sur les fibres musculaires – Hypotension orthostatique (urapidil, prazo-
lisses artériolaires. sine) avec parfois perte de connaissance au
INDICATIONS
début du traitement (prazosine).
– Rétention hydrosodée avec œdèmes et prise
Formes orales de poids (prazosine, minoxidil).
Hypertension artérielle (HTA). – Risque d’aggravation d’un angor chez des
- LONOTEN : indiqué dans l’HTA sévère après patients sans traitement antiangineux (prazo-
échec d’un traitement associant au moins sine, dihydralazine).
2 antihypertenseurs dont un diurétique. – Tachycardie, palpitations (prazosine,
- MINIPRESS : indiqué également dans l’insuf- minoxidil, dihydralazine).
fisance ventriculaire gauche congestive, dans le – Épanchement péricardique (minoxidil).
traitement symptomatique des phénomènes Neurosensoriels
de Raynaud et dans le traitement des manifes- – Tendance lipothymique avec étourdisse-
tations fonctionnelles de l’adénome de ment, asthénie, vertiges, sueurs (urapidil, pra-
zosine).
prostate.
– Céphalées (urapidil, prazosine), acouphènes,
Formes injectables somnolence, troubles visuels, paresthésies
Traitement de l’urgence hypertensive. (prazosine).
NEPRESSOL : réservé aux pré-éclampsies Digestifs : nausées, gastralgies (urapidil),
graves menaçant le pronostic vital. constipation, diarrhée, bouche sèche (pra-
CONTRE-INDICATIONS zosine).
Uro-génitaux : impuissance, priapisme, polla-
Allergie au produit.
kiurie, incontinence urinaire (prazosine).
MINIPRESS, ALPRESS : insuffisance cardiaque à
ORL : épistaxis, hyperhémie conjonctivale, lar-
débit élevé, insuffisance cardiaque droite par
moiement, congestion nasale (prazosine).
embolie pulmonaire ou épanchement péricar-
Dermatologiques : réactions cutanées aller-
dique, œdème pulmonaire secondaire à une
giques (prazosine, urapidil). Hypertrichose
sténose aortique ou mitrale, angor non
gênante mais réversible à l’arrêt (minoxidil).
contrôlé, enfant < 12 ans.
LONOTEN : IDM récent, hypertension artérielle INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
pulmonaire secondaire à une sténose mitrale. Associations contre-indiquées : ␣1-bloquants
Grossesse et allaitement : innocuité non associés.
démontrée avec prazosine, urapidil, minoxidil. Associations déconseillées : autres antihyper-
NEPRESSOL : hypersensibilité. tenseurs vasodilatateurs.
Associations avec précaution : inhibiteurs cal-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI ciques, antidépresseurs, antipsychotiques,
Urapidil : réduire la posologie en cas d’insuffi- AINS, baclofène, corticoïdes, anesthésiques
sance hépatique sévère. généraux.
220 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

CRISE AIGUË HYPERTENSIVE


Traitement
Définition Poussée hypertensive asymptomatique
ou symptômes mineurs (acouphènes,
sensations vertigineuses, céphalées banales)
Élévation rapide de la pression artérielle
par rapport à sa valeur habituelle. • Repos. Pas de traitement d’urgence le
Le plus souvent il s’agit d’une « poussée plus souvent +++.
hypertensive » sans souffrance viscérale. • Revoir le traitement de fond chez l’hy-
En présence d’un signe de souffrance vis- pertendu connu.
cérale on parle d’« urgence hypertensive », • Consultation rapide mais différée chez le
plus fréquente en cas de crise prolongée
médecin pour les patients non connus
et de variation tensionnelle importante.
comme hypertendus, afin de s’assurer du
caractère permanant de l’HTA (consulta-
Diagnostic différentiel tion de dépistage).
Urgence hypertensive (appelée aussi crise
• HTA maligne : PA diastolique aiguë hypertensive avec atteinte viscérale)
> 130 mmHg et au moins un signe de
• Hospitalisation et repos en unité de
souffrance viscérale aiguë parmi les sui-
soins intensifs.
vants : encéphalopathie, rétinopathie • Contrôle tensionnel automatique rap-
hypertensive stade III ou IV, œdème pul- proché et continu.
monaire, insuffisance rénale aiguë, ané- • Traitement antihypertenseur oral ou
mie hémolytique mécanique. parentéral.
• HTA sévère : PA diastolique • Voie orale : c’est la voie de prédilection
> 110 mmHg. dans cette indication.
• Voie parentérale : indications réelles
Examen clinique rares.

• Rechercher un facteur déclenchant : • Inhibiteur calcique : LOXEN injectable :


– effet rapide : 2,5 mg en IVD renouve-
– rupture de traitement (hypertendu lable après 10 min jusqu’à une dose
connu) ; cumulée de 10 mg ;
– douleur aiguë, infection, stress, AVC, – effet progressif : 8 à 15 mg/h en perfu-
épistaxis ; sion IV sur 30 min ;
– dans les 2 cas, relais possible par une
– prise d’AINS. perfusion IV continue de 2 à 4 mg/h avec
• Confirmer la mesure tensionnelle après adaptation des doses par paliers de
15 min de repos en décubitus, au calme. 0,5 mg/h. Relais possible par voie orale.
• Rechercher une atteinte viscérale • ␣-␤-bloquant : TRANDATE injectable
devant des signes : 1 mg/kg en IVD à renouveler après
– neurologiques : céphalées intenses 10 min si besoin puis relais per os 200 à
récentes, troubles de vigilance, baisse 400 mg/6 h ou poursuite IV 0,1 mg/kg/h
à adapter.
d’acuité visuelle, AVC ;
• ␣-bloquant : EUPRESSYL injectable. Injec-
– cardiaques : insuffisance ventriculaire tion IV de 25 mg en 20 s à renouveler
gauche, angor ; 5 min après si besoin. En cas de résultat
– rénaux : polyuro-polydipsie, déshydra- encore insuffisant après 5 min, nouvelle
tation. injection IV de 50 mg en 20 s puis traite-
• Faire un fond d’œil. ment d’entretien en perfusion IV ou à la
Recherche d’hémorragies rétiniennes, seringue électrique de 9 à 30 mg/h pen-
d’exsudats, d’un œdème papillaire. dant 7 j maximum.
ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION CENTRALE Cardiologie 221

ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION CENTRALE (1)


Clonidine
CATAPRESSAN
HTA : 1 à 4 cp./j en moyenne en 30 cp. séc. 0,15 mg 3,49 II 65 % 0,12
2 prises/j
La posologie d’entretien doit être atteinte
progressivement (max : 7 cp./j)
CATAPRESSAN injectable 10 amp. 0,15 mg/mL HOP II
Urgence hypertensive : 3 à 4 amp./j en
moyenne en IM ou perf. IV
En inj. IM : 1 amp. 1 mL à répéter toutes
les 4 h en fonction de la clinique puis
relais per os
En perf. IV : 4 amp. dans 500 mL de
G5 % (= 1,2 mg/mL), débuter à
1,2 mg/min et la dose maximale sera de
7,2 mg/min puis diminution des doses ou
relais per os
En inj. IV : 1 amp. 1 mL dans 10 mL de
sérum physiologique à injecter en 10 min,
à répéter toutes les 4 h si besoin

Méthyldopa
ALDOMET
HTA : débuter à 250 mg x 2 ou 3/j pdt 30 cp. 250 mg 3,04 I 65 % 0,10
48 h puis augmentation progressive (de 30 cp. 500 mg 5,23 I 65 % 0,17
préférence le soir) toutes les 48 h pour
atteindre 750 mg à 1,5 g/j (max : 3 g/j)

Moxonidine
PHYSIOTENS
HTA : 0,2 mg/j en 1 prise le matin (max : 30 cp. 0,2 mg 8,14 I 65 % 0,27
0,4 mg en 1 ou 2 prises/j) 90 cp. 0,2 mg 23,08 I 65 % 0,26
30 cp. 0,4 mg 6,23 I 65 % 0,21
90 cp. 0,4 mg 17,68 I 65 % 0,20

Rilménidine
HYPERIUM
HTA : 1 cp./j en 1 prise le matin (max : 30 cp. 1 mg 7,85 I 30 % 0,26
1 cp. x 2/j) 90 cp. 1 mg 22,25 I 30 % 0,25
100 cp. 1 mg HOP I
222 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES SECONDAIRES (1)


– par sténose unilatérale ou bilatérale des
Définition artères rénales d’origine athéromateuse
L’HTA est dite essentielle dans 95 % des ou fibrodysplasique.
cas, c’est-à-dire qu’il s’agit essentiellement • Endocriniennes :
de la conséquence d’une rigidité prématu- – hyperaldostéronisme primaire par adé-
rée ou physiologique de la paroi artérielle. nome de Conn ou par hyperplasie des sur-
Les 5 % restants correspondent aux HTA rénales ;
secondaires à une étiologie. – phéochromocytome ;
Il est donc nécessaire de sélectionner les – syndrome et maladie de Cushing ;
patients chez lesquels des examens – hyperthyroïdie ;
complexes, à la recherche d’une étiologie – hyperparathyroïdie ;
particulière, doivent être effectués. – acromégalie.
Cette sélection repose sur : • Médicamenteuses : AINS, glucocorti-
– l’âge du patient et la sévérité de l’HTA ; coïdes, contraception orale œstroproges-
– l’anamnèse ; tative, vasoconstricteurs nasaux, ciclospo-
– l’examen clinique et les examens biolo- rine, tacrolimus.
giques habituels (kaliémie, fonction • Toxiques : réglisse, antésite, alcool, ecs-
rénale). tasy, amphétamines, cocaïne.
• Neurologiques :
Principales étiologies d’HTA secondaires – syndrome d’apnée du sommeil +++ ;
• Rénales : – hypertension intracrânienne ;
– parenchymateuses ; – tumeur du 4e ventricule.
– obstructives ; • Coarctation de l’aorte.
ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION CENTRALE Cardiologie 223

ANTIHYPERTENSEURS D’ACTION CENTRALE (2) – PHARMACOLOGIE


PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Antihypertenseurs d’action centrale : effet α2- Communs
sympathomimétique sur les centres bulbaires – Digestifs : sécheresse de la bouche, consti-
entraînant une diminution du tonus sympa- pation plus fréquente que diarrhée, gastralgies,
thique périphérique et de la pression artérielle nausées.
– Cardiaques : palpitations, hypotension
systolique et diastolique. Le tonus vagal est
orthostatique, bradycardie.
augmenté, entraînant une bradycardie – Neuropsychiques : baisse de la libido, som-
modérée. nolence, asthénie, anxiété, syndromes dépres-
HYPERIUM et PHYSIOTENS sont des agonistes sifs, insomnie (HYPERIUM), extrémités froides,
sélectifs des récepteurs imidazoliniques I1 cen- paresthésies des extrémités.
traux entraînant une baisse du tonus sympa- – Psychiatriques : possibilité de majoration de
troubles dépressifs.
thique périphérique et donc de la pression arté-
– Cutanés : prurit, éruptions cutanées, rashs.
rielle ; ils ont une affinité moindre pour les – Rétention hydrosodée transitoire (œdèmes).
récepteurs α2-adrénergiques centraux, ce qui Syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du traite-
permet une meilleure tolérance (moins de som- ment surtout à forte dose (essentiellement avec
nolence et de sécheresse buccale). CATAPRESSAN) : rebond hypertensif, tachycar-
die, tremblements.
INDICATIONS
Spécifiques à ALDOMET
Formes orales : hypertension artérielle.
– Neurologiques : syndrome parkinsonien,
CATAPRESSAN INJECTABLE : traitement d’at-
paralysie faciale, mouvements choréoathéto-
taque des urgences hypertensives. siques.
– Psychiques : cauchemars, perturbation de
CONTRE-INDICATIONS l’acuité mentale, états psychotiques ou dépres-
État dépressif grave. sifs transitoires et réversibles.
– Cardiovasculaires : aggravation d’un angor.
Allergie au produit.
– Digestifs : colite, langue saburrale ou noire,
ALDOMET : antécédents d’hépatite médica- pancréatite, inflammation des glandes sali-
menteuse ou de maladie hépatique évolutive ; vaires.
anémie hémolytique. – Hépatiques : hépatites aiguës cytolytiques,
HYPERIUM et PHYSIOTENS : insuffisance hépatite chronique active, ictère fébrile ou non
(rarement cholestatique), nécrose hépatocellu-
rénale sévère.
laire parfois mortelle.
– Hématologiques : test de Coombs positif,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI anémie hémolytique, aplasie médullaire, leu-
– Administrer à doses progressives. copénie, granulopénie, thrombopénie ; pré-
– Diminuer la posologie en cas d’insuffisance sence d’anticorps antinucléaires, de cellules LE
et du facteur rhumatoïde.
rénale.
– Allergiques : fièvre, syndrome lupique, myo-
– Ne pas interrompre brutalement surtout à cardite, péricardite.
forte posologie. – Dermatologiques : réaction eczémateuse,
– Utiliser avec prudence chez les sujets âgés lichénoïde, nécrose épidermique toxique.
et chez les conducteurs de véhicules. – Divers : gynécomastie, galactorrhée, impuis-
– ALDOMET : contrôle régulier du bilan héma- sance, congestion nasale, arthralgies, myalgies.
tologique, du bilan hépatique et de la tolérance
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
clinique.
– Associations déconseillées : IMAO non
Grossesse : sélectifs, antidépresseurs imipraminiques,
– autorisés : CATAPRESSAN, ALDOMET ; miansérine, alcool, sympatholytiques alpha.
– déconseillés : PHYSIOTENS, HYPERIUM. Médicaments hépatotoxiques avec ALDOMET.
Allaitement : – Associations avec précaution : AINS, baclo-
fène, ␤-bloquants, corticoïdes, antipsycho-
– autorisés : CATAPRESSAN, ALDOMET ; tiques, lithium, lévodopa.
– déconseillés : PHYSIOTENS, HYPERIUM.
224 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES SECONDAIRES (2)


HTA secondaire à une sténose Angioplastie endoluminale de l’artère rénale
d’une artère rénale par voie percutanée ± endoprothèse (stent)
• Indications préférentielles : sténose uni-
Les sténoses artérielles rénales sont le latérale tronculaire courte d’origine fibro-
plus souvent d’origine athéromateuse, dysplasique, sténose athéromateuse
mais peuvent être également d’origine d’une artère rénale responsable d’OAP
fibrodysplasique. Une sténose athéroma- flash ou d’une diminution du débit de fil-
teuse d’une artère rénale est le reflet d’une tration glomérulaire sous IEC ou d’une
maladie athéromateuse sévère dont le HTA résistante.
pronostic est extra-rénal. • Contre-indication : sténose sur rein
unique.
• Résultats : ils sont meilleurs dans les
Traitement médical angioplasties des lésions dysplasiques. La
• Les IEC ou les ARA II sont très efficaces guérison de l’HTA s’obtient dans 40 % des
en cas de sténose unilatérale de l’artère lésions dysplasiques. En revanche, il n’y a
rénale. Ils sont, en revanche, contre- pas de bénéfice sur la pression artérielle
ni sur les événements cardiovasculaires et
indiqués en cas de sténose bilatérale ou
rénaux, de l’angioplastie des lésions athé-
de sténose sur rein unique. romateuses.
• Les bêtabloquants ainsi que les inhibi- • Complications : embole artériel, occlu-
teurs calciques sont également efficaces. sion aiguë, dissection. Elles restent rares.
Algorithme de choix du traitement devant une HTA avec sténose athéromateuse d’une
artère rénale (SAAR)

HTA + haute probabilité de SAAR SAAR connue, DFG stable, HTA contrôlée

IEC, statine, aspirine

HTA résistante, OUI SAAR au scanner < 60 %


diminution du DFG Surveillance
ou à l’IRM
sous IEC, OAP
> 60 % NON
NON
OUI Diminution du DFG
Abstention Stent
ou taille du rein

HTA associée aux pathologies rénales – éviter les diurétiques thiazidiques et les
parenchymateuses antialdostérones ;
Le traitement est médical et des précau- – utiliser les IEC ou ARA II avec précau-
tions sont à prendre en cas de fonction tion. Ils ne sont pas une contre-indication
rénale franchement altérée : et représentent même une indication pré-
– augmenter la posologie des diurétiques férentielle.
de l’anse ;
ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS Cardiologie 225

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (1)

Associations de diurétiques
Amiloride + furosémide
LOGIRÈNE
Insuffisance cardiaque congestive : 1 cp./j 30 cp. séc. 5 mg/40 mg 5,30 I 65 % 0,18
le matin (max 2 cp./j)

Altizide + spironolactone
ALDACTAZINE
HTA : 1/2 à 1 cp./j 30 cp. séc. 15 mg/25 mg 3,37 II 65 % 0,11
Œdèmes de cause rénale ou cardiaque : 3 90 cp. séc. 15 mg/25 mg 9,22 II 65 % 0,10
à 4 cp./j en attaque puis 1 à 2 cp./j en
entretien
Œdèmes de cause hépatique : 4 à 6 cp./j
en attaque puis 1 à 2 cp./j en entretien

Triamtérène + méthyclothiazide
ISOBAR
En une prise, le matin 30 cp. séc. 150 mg/5 mg 5,13 II 65 % 0,17
Posologie initiale : 0,5 cp./j p 6 à 8 sem.
Posologie d’entretien : 0,5 à 1 cp./j

Triamtérène + hydrochlorothiazide
PRESTOLE
HTA : 1 gél./j le matin 30 gél. 50 mg/25 mg 4,92 II 65 % 0,16

Amiloride + hydrochlorothiazide
MODURETIC
HTA : 1/2 cp./j le matin 30 cp. séc. 5 mg/50 mg 2,35 I 65 % 0,08
Œdèmes d’origine cardiaque : débuter à
1 ou 2 cp./j puis réduire la dose pour le
traitement d’entretien
Ascite cirrhotique : débuter entre 1/2 et
1 cp./j puis traitement d’entretien (max :
2 cp./j)

IEC + diurétique thiazidique ou apparenté


Quinapril + hydrochlorothiazide
ACUILIX
HTA : 1 cp./j en 1 prise 28 cp. séc. 20 mg/ 3,80 I 65 % 0,14
Insuffisant rénal léger à modéré : 0,5 cp./j 12,5 mg
90 cp. séc. 20 mg/ 11,81 I 65 % 0,13
12,5 mg

Bénazépril + hydrochlorothiazide
BRIAZIDE
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. séc. 10 mg/ 4,06 I 65 % 0,14
Sujet âgé : débuter à 1/2 cp./j 12,5 mg
90 cp. séc. 10 mg/ 11,81 I 65 % 0,13
12,5 mg
226 Cardiologie HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES SECONDAIRES (3)


Hyperaldostéronisme primaire par
adénome de Conn • Les ␤-bloquants sont contre-indiqués.
• Obtenir un équilibre tensionnel avant la
chirurgie par un antialdostérone : spirono- • Ablation chirurgicale de la tumeur par
lactone (ALDACTONE) à la dose de une équipe spécialisée (anesthésie lourde,
3 mg/kg/j. manipulation prudente de la tumeur). La
• Ablation chirurgicale de l’adénome par cœliochirurgie a considérablement simpli-
voie classique ou par cœlioscopie. Exa- fié la chirurgie des petits phéochromocy-
men histologique de la pièce d’exérèse. tomes). Examen histologique de la pièce
Le traitement de l’hyperplasie des surré- d’exérèse.
nales est médical. En cas d’intolérance à
l’ALDACTONE, le MODAMIDE peut être
prescrit. Hyperthyroïdie
Phéochromocytome Utilisation de ␤-bloquants, proprano-
• Préparation à la chirurgie : ␣-bloquants, lol (PROPRANOLOL) cp. à 40 mg : 1/2 à 1 cp.
IEC, dihydropyridines. x 4/j.

CONSENSUS
[1] Recommandation sur la prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte, SFHTA,
2013.
[2] Guidelines for the management of arterial hypertension, ESH et ESC, 2013.
[3] Recommandation sur la prise en charge de l’HTA résistante, SFHTA, 2013.
ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS Cardiologie 227

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (2)


Captopril + hydrochlorothiazide
CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE
HTA : 1 cp./j en 1 prise le matin 28 cp. séc. 50 mg/25 mg 3,80 I 65 % 0,14
Insuffisance rénale modérée ou sujet âgé : 84 cp. séc. 50 mg/25 mg 11,01 I 65 % 0,13
débuter à 1/2 cp./j
Peut être pris en 2 prises quotidiennes si
nécessaire

Énalapril + hydrochorothiazide
CO-RENITEC
HTA : 1 cp./j en 1 prise 28 cp. 20 mg/12,5 mg 3,80 I 65 % 0,14
Insuffisance rénale modérée ou sujet âgé : 90 cp. 20 mg/12,5 mg 11,81 I 65 % 0,13
débuter à 1/2 cp./j

Fosinopril + hydrochlorothiazide
FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. séc. 20 mg/ 4,06 I 65 % 0,14
12,5 mg
90 cp. séc. 20 mg/ 11,81 I 65 % 0,13
12,5 mg

Lisinopril + hydrochlorothiazide
ZESTORETIC
HTA : 1 cp./j en 1 prise à heure régulière 30 cp. séc. 20 mg/ 6,17 I 65 % 0,21
Insuffisance rénale modérée : débuter 12,5 mg
à 1/2 cp./j 90 cp. séc. 20 mg/ 18,33 I 65 % 0,20
12,5 mg

Périndopril + indapamide
PRETERAX
HTA : 1 cp./j (AMM en 1re intention) en 30 cp. 2,5 mg/0,625 mg 4,06 I 65 % 0,14
1 prise, de préférence le matin, à jeun 90 cp. 2,5 mg/0,625 mg 11,81 I 65 % 0,13
NB : attention dosages génériques
⬆ PRETERAX
Équivalence : PRETERAX 2,5 mg/
0,625 mg 씮 périndopril/indapamide
2 mg/0,625 mg
BIPRETERAX
HTA : 1 cp./j en 1 prise, de préférence le 30 cp. 5 mg/1,25 mg 4,06 I 65 % 0,14
matin, à jeun 90 cp. 5 mg/1,25 mg 11,81 I 65 % 0,13
NB : attention dosages génériques 30 cp. 10 mg/2,5 mg 16,50 I 65 % 0,55
⬆ BIPRETERAX 90 cp. 10 mg/2,5 mg 46,76 I 65 % 0,52
Équivalence :
BIPRETERAX 5 mg/1,25 mg 씮
périndopril/indapamide 4 mg/1,25 mg
Pas de générique pour la forme
10 mg/2,5 mg
228 Cardiologie ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (3)


Ramipril + hydrochlorothiazide
COTRIATEC
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 5 mg/12,5 mg 6,17 I 65 % 0,21

Zofénopril + hydrochlorothiazide
ZOFENILDUO
HTA : 1 cp./j en 1 prise pendant ou en 30 cp. 30 mg/12,5 mg 6,91 I 65 % 0,23
dehors des repas 90 cp. 30 mg/12,5 mg 20,51 I 65 % 0,23

Périndopril tert-butylamine + indapamide


PERINDOPRIL/INDAPAMIDE
1 cp./j en une prise, de préférence le 30 cp. 2 mg/0,625 mg 4,06 I 65 % 0,14
matin, avant le repas 90 cp. 2 mg/0,625 mg 11,81 I 65 % 0,13
30 cp. 4 mg/1,25 mg 4,06 I 65 % 0,14
90 cp. 4 mg/1,25 mg 11,81 I 65 % 0,13

ARA II + diurétique thiazidique


Losartan + hydrochlorothiazide
HYZAAR
HTA : 1 cp./j en 1 prise (max 2 cp./j en 28 cp. 50 mg/12,5 mg 5,76 I 65 % 0,21
1 prise) 90 cp. 50 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
FORTZAAR
HTA : 1 cp./j en 1 prise 28 cp. 100 mg/12,5 mg 5,76 I 65 % 0,21
90 cp. 100 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
28 cp. 100 mg/25 mg 5,76 I 65 % 0,21
90 cp. 100 mg/25 mg 18,33 I 65 % 0,20

Valsartan + hydrochlorothiazide
COTAREG
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 80 mg/12,5 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 80 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 160 mg/12,5 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 160 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 160 mg/25 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 160 mg/25 mg 18,33 I 65 % 0,20

Telmisartan + hydrochlorothiazide
MICARDISPLUS
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 40 mg/12,5 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 40 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 80 mg/12,5 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 80 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 80 mg/25 mg 6,17 I 65 % 0,21
90 cp. 80 mg/25 mg 18,33 I 65 % 0,20
ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS Cardiologie 229

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (4)


Candésartan + hydrochlorothiazide
COKENZEN
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. séc. 8 mg/ 6,17 I 65 % 0,21
12,5 mg
90 cp. séc. 8 mg/ 18,33 I 65 % 0,20
12,5 mg
30 cp. séc. 16 mg/ 6,17 I 65 % 0,21
12,5 mg
90 cp. séc. 16 mg/ 18,33 I 65 % 0,20
12,5 mg

Olmésartan + hydrochlorothiazide
ALTEISDUO
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 20 mg/12,5 mg I NR
30 cp. 20 mg/25 mg I NR
30 cp. 40 mg/12,5 mg I NR
90 cp. 40 mg/12,5 mg I NR
30 cp. 40 mg/25 mg I NR
90 cp. 40 mg/25 mg I NR

Irbésartan + hydrochlorothiazide
COAPROVEL
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 150 mg/12,5 mg 6,17 I 65 % 0,21
56 cp. 150 mg/12,5 mg HOP I 65 %
90 cp. 150 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 300 mg/12,5 mg 6,17 I 65 % 0,21
56 cp. 300 mg/12,5 mg HOP I
90 cp. 300 mg/12,5 mg 18,33 I 65 % 0,20
30 cp. 300 mg/25 mg 6,17 I 65 % 0,21
56 cp. 300 mg/25 mg HOP I
90 cp. 300 mg/25 mg 18,33 I 65 % 0,20

ARA II + inhibiteur calcique


Valsartan + amlodipine
EXFORGE
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 80 mg/5 mg 16,88 I 65 % 0,56
56 cp. 80 mg/5 mg HOP I
90 cp. 80 mg/5 mg 47,82 I 65 % 0,53
30 cp. 160 mg/5 mg 19,27 I 65 % 0,64
56 cp. 160 mg/5 mg HOP I
90 cp. 160 mg/5 mg 54,61 I 65 % 0,61
30 cp. 160 mg/10 mg 19,27 I 65 % 0,64
56 cp. 160 mg/10 mg HOP I
90 cp. 160 mg/10 mg 54,61 I 65 % 0,61
230 Cardiologie ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (5)


Telmisartan + amlodipine
TWYNSTA
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 40 mg/5 mg 11,31 I 65 % 0,38
90 cp. 40 mg/5 mg 33,56 I 65 % 0,37
30 cp. 40 mg/10 mg 11,31 I 65 % 0,38
90 cp. 40 mg/10 mg 33,56 I 65 % 0,37
30 cp. 80 mg/5 mg 11,31 I 65 % 0,38
90 cp. 80 mg/5 mg 33,56 I 65 % 0,37
30 cp. 80 mg/10 mg 11,31 I 65 % 0,38
90 cp. 80 mg/10 mg 33,56 I 65 % 0,37

Olmésartan + amlodipine
SEVIKAR
HTA : 1 cp./j en 1 prise 30 cp. 20 mg/5 mg I NR
90 cp. 20 mg/5 mg I NR
30 cp. 40 mg/5 mg I NR
90 cp. 40 mg/5 mg I NR
30 cp. 40 mg/10 mg I NR
90 cp. 40 mg/10 mg I NR

Olmésartan + amlodipine
AXELER
HTA : 1 cp. /j en 1 prise 30 cp. 20 mg/5 mg I NR
30 cp. 40 mg/5 mg I NR
30 cp. 40 mg/10 mg I NR

ARA II + inhibiteur calcique + diurétique thiazidique


Valsartan + amlodipine + hydrochlorothiazide
EXFORGE HCT
1 cp./j le matin 30 cp. 160 mg/ I NR
5 mg/12,5 mg
30 cp. 160 mg/ I NR
5 mg/ 25 mg
30 cp. 160 mg/ I NR
10 mg/12,5 mg
30 cp. 160 mg/ I NR
10 mg/25 mg

Bêtabloquants + diurétiques
Timolol + amiloride + hydrochlorothiazide
MODUCREN
HTA : 1 cp./j en 1 prise le matin 30 cp. 10 mg/2,5 mg/ 4,62 I 65 % 0,15
25 mg

Bisoprolol + hydrochlorothiazide
WYTENS
HTA : 1 cp./j en 1 prise le matin 30 cp. 2,5 mg/6,25 mg 4,23 I 65 % 0,14
30 cp. 5 mg/6,25 mg 4,23 I 65 % 0,14
30 cp. 10 mg/6,25 mg 4,23 I 65 % 0,14
ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS Cardiologie 231

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (6)


Aténolol + chlortalidone
TENORETIC
HTA : 1 cp./j en 1 prise le matin 30 cp. 50 mg/12,5 mg 5,48 I 65 % 0,18
90 cp. 50 mg/12,5 mg 15,54 I 65 % 0,17

Nébivolol + hydrochlorothiazide
CONEBILOX
HTA : 1 cp. /j en 1 prise au même 30 cp. 5 mg/12,5 mg 10,47 I 65 % 0,35
moment de la journée 90 cp. 5 mg/12,5 mg 29,69 I 65 % 0,33
30 cp. 5 mg/25 mg 10,47 I 65 % 0,35
90 cp. 5 mg/25 mg 29,69 I 65 % 0,33

Bêtabloquants + inhibiteurs calciques


Aténolol + nifédipine
ATENOLOL/NIFEDIPINE
HTA : 1 gél./j (max 2 gél./j) 30 gél. 50 mg/20 mg 7,53 I 65 % 0,25
90 gél. 50 mg/20 mg 21,24 I 65 % 0,24

Métoprolol (succinate de) + félodipine


LOGIMAX
En 1 prise, le matin 30 cp. LP 47,5 mg/5 mg 16,30 I 65 % 0,54
HTA : 1 cp./j (max : 2 cp./j) 90 cp. LP 47,5 mg/5 mg 46,20 I 65 % 0,51
Sujets âgés et insuffisants hépatiques :
1 cp./j

47,5 mg de succinate de métoprolol sont équivalents en efficacité antihypertensive à 100 mg


de tartrate de métoprolol (LOPRESSOR)
Bêtabloquant + IEC
Bisoprolol + périndopril
COSIMPREL
HTA et angor stable : 1cp. /j 30 cp. 5 mg/5 mg 5,78 I 65 % 0,19
Dosage de 10 mg/10 mg non 90 cp. 5 mg/5 mg 16,90 I 65 % 0,19
recommandé en cas d’insuffisance rénale 30 cp. 5 mg/10 mg 5,78 I 65 % 0,19
90 cp. 5 mg/10 mg 16,90 I 65 % 0,19
30 cp. 10 mg/5 mg 7,77 I 65 % 0,26
90 cp. 10 mg/5 mg 22,55 I 65 % 0,25
30 cp. 10 mg/10 mg 7,77 I 65 % 0,26
90 cp. 10 mg/10 mg 22,55 I 65 % 0,25

Diurétique + réserpine
Bendrofluméthiazide + réserpine
TENSIONORME
HTA : 1 (en 1 prise le matin) à 3 cp./j (à 24 cp. séc. 2,5 mg/ 1,74 II 65 % 0,07
répartir entre le matin et le soir) 0,1 mg
232 Cardiologie ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (7)

IEC + inhibiteurs calciques


Périndopril + amolodipine
COVERAM
HTA : 1 cp./j de préférence le matin, avant 30 cp. 5 mg/5 mg 12,09 I 65 % 0,40
le repas 90 cp. 5 mg/5 mg 34,26 I 65 % 0,38
30 cp. 5 mg/10 mg 16,49 I 65 % 0,55
90 cp. 5 mg/10 mg 46,73 I 65 % 0,52
30 cp. 10 mg/5 mg 12,09 I 65 % 0,40
90 cp. 10 mg/5 mg 34,26 I 65 % 0,38
30 cp. 10 mg/10 mg 16,49 I 65 % 0,55
90 cp. 10 mg/10 mg 46,73 I 65 % 0,52

Trandolapril + vérapamil
TARKA LP
HTA : 1 cp./j en 1 prise le matin 30 cp. 2 mg/180 mg 9,84 I 65 % 0,33
90 cp. 2 mg/180 mg 30,00 I 65 % 0,33
30 cp. 2 mg/240 mg 9,84 I 65 % 0,33
90 cp. 2 mg/240 mg 29,69 I 65 % 0,33
30 cp. 4 mg/240 mg 9,84 I 65 % 0,33
90 cp. 4 mg/240 mg 30,53 I 65 % 0,34

Énalapril + lercanidipine
ZANEXTRA
HTA : 1 cp. /j le matin, au moins 15 min 30 cp. 20 mg/10 mg 12,36 I 65 % 0,41
avant le repas 90 cp. 20 mg/10 mg 35,00 I 65 % 0,39
30 cp. 20 mg/20 mg 15,46 I 65 % 0,52
90 cp. 20 mg/20 mg 43,80 I 65 % 0,49

Inhibiteur calcique + statine


Amlodipine + atorvastatine
CADUET
Prévention des accidents cardiovasculaires 30 cp. 5 mg/10 mg 13,14 I 65 % 0,44
en cas d’HTA associée à plusieurs facteurs 90 cp. 5 mg/10 mg 39,00 I 65 % 0,43
de risque : 1 cp./j à tout moment de la 30 cp. 10 mg/10 mg 13,14 I 65 % 0,44
journée, pendant ou en dehors des repas 90 cp. 10 mg/10 mg 39,00 I 65 % 0,43

Inhibiteur calcique + diurétique


Amlodipine + indapamide
NATRIXAM
HTA : 1 cp./j 30 cp. LM 5 mg/1,5 mg 8,45 I 65 % 0,28
À dapter si insuffisance hépatique légère à 90 cp. LM 5 mg/1,5 mg 23,95 I 65 % 0,27
modérée 30 cp. LM 10 mg/1,5 mg 8,45 I 65 % 0,28
Contre-indiqué en cas d’insuffisance 90 cp. LM 10 mg/1,5 mg 23,95 I 65 % 0,27
hépatique sévère
ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS Cardiologie 233

ANTIHYPERTENSEURS : ASSOCIATIONS (8)

Inhibiteur calcique + diurétique + IEC


Amlodipine + indapamide + périndopril
TRIPLIXAM
HTA : 1 cp./j en une seule prise, de 30 cp. 5 mg/1,25 mg/ I NR
préférence le matin et avant un repas 5 mg
Insuffisance rénale sévère : contre- 30 cp. 5 mg/1,25 mg/ I NR
indication 10 mg
Insuffisance rénale modérée : dosages 30 cp. 10 mg/2,5 mg/ I NR
10 mg/2,5 mg/5-10 mg contre-indiqués 5 mg
Le suivi médical habituel doit inclure un 30 cp. 10 mg/2,5 mg/ I NR
contrôle fréquent de la créatinine et du 10 mg
potassium

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI


Se reporter aux différentes classes thérapeu- Se reporter aux différentes classes thérapeu-
tiques. tiques.
INDICATIONS
EFFETS INDÉSIRABLES
Traitement de l’hypertension artérielle lorsque
Se reporter aux différentes classes thérapeu-
la monothérapie n’est pas efficace ou en
tiques.
1re intention.
CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Se reporter aux différentes classes thérapeu- Se reporter aux différentes classes thérapeu-
tiques. tiques.
234 Cardiologie ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE CHRONIQUE DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI)

ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE CHRONIQUE


DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI) (1)
Définition mais la prise en charge cardiovasculaire
L’interrogatoire, l’examen clinique avec reste primordiale.
palpation des pouls et mesure de l’IPS per- Dépistage
mettent d’évaluer le stade de l’AOMI. L’IPS Il est recommandé de dépister une AOMI
est le rapport de la pression systolique à chez tous les sujets à risque cardiovascu-
la cheville sur la pression systolique laire élevé, par un examen clinique et une
humérale, mesurées à l’aide d’une sonde mesure systématique de l’IPS. Le diagnos-
doppler. tic d’AOMI est posé quand l’IPS est infé-
• Ischémie d’effort asymptomatique : IPS rieur à 0,90.
< 0,9 ou abolition de pouls sans manifes- Bilan initial
tation clinique d’ischémie. Le bilan initial a pour objectifs :
• Ischémie d’effort symptomatique : IPS – d’identifier le stade de l’AOMI ;
< 0,9 ou abolition de pouls avec manifes- – d’identifier et traiter/équilibrer les fac-
tation clinique d’ischémie. teurs de risque cardiovasculaires associés
• Ischémie permanente chronique : dou- (bilan lipidique complet, glycémie,
leurs de décubitus ou troubles trophiques microalbuminurie, HTA) ;
– d’évaluer l’atteinte locale de la maladie
depuis au moins 15 j associés à une PAS
athéromateuse principalement par écho-
< 50 mmHg à la cheville ou < 30 mmHg doppler ;
à l’orteil. – d’évaluer l’extension à distance de la
Dans l’ischémie d’effort, le risque cardio- maladie athéromateuse (coronaires, caro-
vasculaire domine le risque local. Dans tides, aorte, artères rénales et mésentéri-
l’ischémie permanente, le risque local ques) ;
peut être transitoirement prépondérant – de rechercher une éventuelle anémie.
VASODILATATEURS ET ANTI-ISCHÉMIQUES Cardiologie 235

VASODILATATEURS ET ANTI-ISCHÉMIQUES (1)


Naftidrofuryl
PRAXILÈNE
Artériopathies : 20 gél. 100 mg 2,20 II 15 % 0,11
2 gél. x 3/j au cours des repas 20 cp. 200 mg 3,48 II 15 % 0,17
1 cp. x 3/j au cours des repas 90 cp. 200 mg 15,25 II 15 % 0,17

Pentoxifylline
PENTOXIFYLLINE
1 à 3 cp./j au cours des repas 30 cp. LP 400 mg II NR

Ginkgo biloba
TANAKAN
3 cp./j au cours des repas 30 cp. 40 mg II NR
1 dose (= 1 mL = 40 mg) à diluer dans un 90 cp. 40 mg II NR
1/2 verre d’eau x 3 /j 30 doses buv. 1 mL II NR
(fl. 30 mL) 40 mg/mL
90 doses buv. 1 mL II NR
(fl. 90 mL) 40 mg/mL

Piribédil
TRIVASTAL
Artériopathie : 4 cp. 20 mg/j en 2 à 30 cp. 20 mg 1,67 II 65 % 0,06
3 prises/j en fin de repas
Artériopathie : 1 cp. 50 mg LP/j (max 30 cp. LP 50 mg 8,57 II 65 % 0,29
1 cp. x 2/j) 100 cp. LP 50 mg HOP II

Iloprost
ILOMÉDINE
Amp. à diluer dans 250 mL de soluté 1 amp. 0,5 mL HOP I 65 %
isotonique : 0,5 à 2 ng/kg/min en une (0,1 mg/1 mL)
perf. IV continue pdt 6 h/j
Durée moyenne 4 sem.
236 Cardiologie ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE CHRONIQUE DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI)

ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE CHRONIQUE


DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI) (2)
Traitement au stade d’ischémie d’effort [1] • Traitement spécifique de la claudica-
• Éducation thérapeutique du patient tion : marche, si besoin réadaptation vas-
(information sur les signes cliniques, sur culaire supervisée en ambulatoire ou en
les traitements prescrits et sur le suivi). centre (au moins 1 h x 3 sem.).
• Prise en charge de l’hygiène de vie : sup- • Si échec après 3 mois de traitement bien
pression totale et définitive du tabac, conduit ou plus tôt en cas de lésion proxi-
réduction d’une surcharge pondé- male menaçante : envisager une revascu-
rale, exercice physique quotidien modéré larisation (traitement endovasculaire ou
(30 min). Entraînement régulier et progres- chirurgie ouverte). Après une mise en
sif à la marche, bicyclette. Permet une place d’une endoprothèse, une associa-
adaptation métabolique du muscle strié et tion aspirine + clopidogrel est instaurée
de développer le réseau collatéral. dans les premières sem.
• Équilibre d’une HTA avec un objectif de Traitement au stade d’ischémie
PAS < 140 mmHg. permanente chronique [1]
• Correction d’un diabète (objectif HbA1c
• Objectifs : sauver le membre et soulager
< 6,5 %).
la douleur.
• Correction d’une dyslipidémie (objectif
• Bilan initial : hospitalisation en milieu
LDL < 1 g/L).
spécialisé, échodoppler artériel, angio-
• Traitement général de la maladie athé-
scanner ou angio-IRM ou angiographie
romateuse.
conventionnelle.
En cas de coronaropathie, l’AOMI au stade • Prise en charge thérapeutique immé-
d’ischémie d’effort ne contre-indique pas diate :
les bêtabloquants. – revascularisation chaque fois que pos-
sible (chirurgie ou traitement endovascu-
• Pour prévenir la survenue d’accidents laire) ;
cardiovasculaires, trois types de médica- – traitement de revascularisation par
ments au long cours sont efficaces : injection de prostaglandines si revasculari-
– antiagrégant plaquettaire : acide acétyl-
sation impossible ou résultats insuffi-
salicylique (KARDÉGIC) 75 à 160 mg/j ou clo-
sants ;
pidogrel (PLAVIX) 1 cp. (75 mg)/j. L’efficacité
– contrôle de la douleur, de l’équilibre
de l’aspirine est moins bien documentée
hémodynamique, de l’état ventilatoire, de
que celle du clopidogrel dans l’AOMI ;
l’état nutritionnel et des surinfections ;
– statine : atorvastatine (TAHOR) 10 à
– réadaptation et nursing, prévenir la
40 mg/j ;
maladie thromboembolique veineuse
– inhibiteur de l’enzyme de conversion :
(HBPM), prévenir la rétraction et les
périndopril (COVERSYL) à introduire progres-
escarres.
sivement par paliers de 2 à 4 sem. sous
• Prise en charge thérapeutique au
surveillance de la pression artérielle et de
décours :
la créatininémie.
– éducation thérapeutique (cf. Ischémie
Il est raisonnable de les associer chez la d’effort) ;
majorité des patients symptomatiques. À – traitement médicamenteux (cf. Ischémie
noter que les traitements vasodilatateurs d’effort) ;
n’apparaissent plus dans les dernières – réadaptation vasculaire et générale ;
recommandations.
– prise en charge psychologique.
VASODILATATEURS ET ANTI-ISCHÉMIQUES Cardiologie 237

VASODILATATEURS ET ANTI-ISCHÉMIQUES (2) – PHARMACOLOGIE


PROPRIÉTÉS Pentoxifylline, piribédil : IDM à la phase aiguë.
Ce sont tous des vasodilatateurs artériolaires. Piribédil : collapsus cardiovasculaire, œdème
Naftidrofuryl : action antisérotoninergique. pulmonaire pour la forme IV.
Pentoxifylline : action d’augmentation de la PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
déformabilité des globules rouges et de relaxa-
Naftidrofuryl : ECG indispensable avant la per-
tion sur les fibres musculaires lisses vasculaires.
fusion IV qui doit être lente (risque BAV).
Piribédil : agoniste dopaminergique central et
Pentoxifylline : prudence en cas d’hypotension
périphérique (effet vasodilatateur).
et réduire la posologie en cas d’insuffisance
INDICATIONS rénale sévère.
Ces molécules ne font pas partie des recom- Piribédil : à prescrire à doses progressives.
mandations. EFFETS INDÉSIRABLES
Formes orales : traitement d’appoint de la clau- Naftidrofuryl : rarement troubles digestifs,
dication intermittente des artériopathies chro- éruption cutanée, hépatite exceptionnellement.
niques oblitérantes des membres inférieurs Pentoxifylline : rarement nausées, vomisse-
(stade II). Certaines études seraient en faveur ments, brûlures gastriques, bouffées de cha-
d’une amélioration du périmètre de marche. leur, réactions cutanées, hypotension.
Formes parentérales : traitement des manifes- Piribédil : troubles digestifs mineurs, rarement
tations douloureuses des artériopathies en confusion ou agitation, hypotension orthosta-
poussée ischémique en association avec le trai- tique.
tement chirurgical et dans l’attente de celui-ci,
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
ou en cas d’impossibilité d’un geste chirurgical.
Naftidrofuryl injectable : association déconseil-
CONTRE-INDICATIONS lée avec antiarythmiques et ␤-bloquants.
Hypersensibilité au produit. Pentoxifylline : antivitamines K, AINS, sali-
Naftidrofuryl, pentoxifylline, piribédil : ne pas cylés, ticlopidine (risque hémorragique accru).
utiliser pendant la grossesse ou l’allaitement. Piribédil : antagoniste dopaminergique.
238 Cardiologie ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE CHRONIQUE DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI)

ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE CHRONIQUE


DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI) (3)
Traitement au stade d’ischémie aiguë • Le bilan initial va permettre de détermi-
Cf. chapitre correspondant. ner le niveau d’amputation.
AOMI et amputation • La prise en charge postopératoire est
• Indications : lésions tissulaires irréver- multidisciplinaire, dans une structure de
sibles, ischémie permanente chronique réadaptation spécialisée. Verticalisation et
sans revascularisation possible qui ne autonomisation des déplacements aussi
répond pas au traitement médical ou avec précocement que possible ; prothèse per-
des répercussions générales menaçant le sonnalisée, réadaptation. Prise en charge
pronostic vital. psychologique +++.

Types de revascularisation à proposer en fonction du siège de la lésion artérielle


SIÈGE DE LA LÉSION ARTÉRIELLE TYPES DE REVASCULARISATION À
PROPOSER
Aorto-iliaque – Angioplastie
– Endartériectomie
– Pontage aorto-fémoral prothétique
– Pontage extra-anatomique en cas de mau-
vais terrain
Fémorale profonde – Angioplastie en cas de lésion simple et
courte
– Endartériectomie
– Pontage par greffon veineux
Fémorale superficielle – Angioplastie
– Pontage par greffon veineux
Poplitée ou jambière Pontage par greffon veineux

CONSENSUS
[1] Artériopathie oblitérante des membres inférieurs - Guide ALD, HAS, 2007.
ISCHÉMIE AIGUË DES MEMBRES INFÉRIEURS Cardiologie 239

ISCHÉMIE AIGUË DES MEMBRES INFÉRIEURS (1)


• Traitement antalgique +++ par voie IV.
L’ischémie aiguë d’un membre inférieur Ex : PERFALGAN en perf. IV x 3/j voire mor-
correspond à une altération brutale de sa
perfusion microcirculatoire nutritionnelle, phiniques si besoin en IV ou en SC.
mettant en jeu sa vitalité immédiate. C’est • Correction d’une hypovolémie par rem-
la conséquence d’un processus embolique plissage prudent, correction d’une acidose
ou thrombotique au niveau des troncs par alcalinisation et d’une hyperkaliémie.
artériels sus-jacents, et peut être un acci- • Surveillance : paramètres hémodyna-
dent évolutif d’une AOMI.
Le diagnostic est clinique et aucune explo-
miques, recherche de signes de choc (mar-
ration ne doit retarder l’intervention de brures cutanées, extrémités froides,
désobstruction artérielle en urgence. conscience).
Bilan préopératoire en urgence [1]
Objectifs
• Sauver le membre inférieur. Le diagnostic est clinique et aucune explo-
• Contrôler la douleur physique et morale. ration ne doit retarder l’intervention.

Dès la prise en charge du patient [1] • Biologie : groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA,
ionogramme sanguin, fonction rénale,
• Hospitalisation en urgence en unité spé-
glycémie, NFS, plaquettes, hémostase, gaz
cialisée médico-chirurgicale (cardiologie
du sang artériel, enzymes cardiaques.
ou chirurgie vasculaire).
• ECG, radiographie thoracique, échocar-
• Surveillance continue de la fréquence
diographie doppler.
cardiaque et de la pression artérielle.
• Artériographie en urgence +++
• Mise en place d’une perfusion de glu-
– Au mieux sur table d’intervention
cosé 5 % par une voie veineuse de bon
+ contrôle en fin de procédure.
calibre.
– Permet de préciser le mécanisme de
• Patient à jeun, repos strict au lit avec
l’ischémie (embolie ou thrombose in situ),
surélévation de la tête du lit.
la topographie des lésions, l’état du lit
• Protection des points d’appui, arceau de
artériel surtout en aval et en controlatéral.
protection sur les membres inférieurs.
– Peut permettre une revascularisation
• Traitement anticoagulant +++ par
endovasculaire si l’indication est posée.
HÉPARINE STANDARD à doses efficaces :
• Le traitement est une désobstruction en
dose de charge pour certains de
urgence.
100 UI/kg en IV puis 400 UI/kg/j en perf.
IV continue à la seringue électrique pour Technique chirurgicale : thrombectomie
avoir un ratio TCA entre 2 et 3. rétrograde à la sonde de Fogarty
• Éventuellement, traitement vasodilata- • Peut être faite sous anesthésie locale.
teur par voie IV. • Abord de l’axe vasculaire par courte inci-
Ex : ILOMÉDINE amp. 0,5 mg à diluer dans sion artérielle à distance de l’oblitération.
250 mL de sérum physiologique ou • Efficacité du geste évaluée en peropéra-
G5 % : 0,5 à 2 ng/kg/min en une perf. IV toire par la réapparition des pouls distaux
continue. et par l’artériographie.
240 Cardiologie ISCHÉMIE AIGUË DES MEMBRES INFÉRIEURS

ISCHÉMIE AIGUË DES MEMBRES INFÉRIEURS (2)


Techniques endovasculaires • Ischémie distale prise en charge tardive-
Les indications tendent à s’élargir. ment : thrombo-aspiration ou thrombo-
lyse in situ.
Thrombo-aspiration
Sur occlusion courte, surtout pour les En cas de thrombose aiguë sur artères
pathologiques athéromateuses
embolies distales.
• Ischémie viable ou menaçante : throm-
Thrombolyse in situ bolyse in situ puis le plus souvent revascu-
Par urokinase. Respecter les contre-indica- larisation par chirurgie ou par angioplastie
tions. Voir chapitre correspondant. de la lésion artérielle.
Indications [1] • Ischémie irréversible avec lit d’aval pré-
sent : revascularisation en urgence par
L’attitude thérapeutique est conditionnée pontage veineux.
par : • Ischémie irréversible sans lit d’aval ou si
– l’état du lit vasculaire, l’état général est très altéré : l’amputation
– le niveau d’occlusion, peut être indiquée en l’absence d’alter-
– le retentissement locorégional,
– le terrain du patient, native.
– la faisabilité du geste. Surveillance post-revascularisation
• Paramètres hémodynamiques, diurèse,
En cas d’embolie sur artères saines température.
• Ischémie proximale prise en charge pré- • Prévention du syndrome de revascula-
cocement : thrombectomie à la sonde de risation : alcalinisation, correction de
Fogarty. l’hyperkaliémie.
• Ischémie proximale prise en charge tar- • Surveillance du membre revascularisé :
divement : thrombolyse in situ. chaleur, sensibilité, pouls, motricité.
• Ischémie distale prise en charge préco- • Échodoppler artériel du membre.
cement : thrombectomie à la sonde de • Surveillance de l’héparinothérapie pour-
Fogarty ou thrombo-aspiration. suivie en postopératoire.

CONSENSUS
[1] Guide médecin sur l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, HAS, 2007.
DISSECTION AORTIQUE Cardiologie 241

DISSECTION AORTIQUE (1)


Traitement médical naire, gaz du sang, et échocardiographie
Mesures générales transthoracique et transœsophagienne
C’est une urgence médico-chirurgicale réalisée au lit du patient.
(mortalité élevée : 70 % à 8 j). L’échocardiographie est l’examen de
• Hospitalisation en USIC ou en réanima- 1re intention. Il établit le diagnostic, effec-
tue le bilan d’extension (classification,
tion chirurgicale à proximité d’un service
étendue, orifices d’entrée et de réentrée et
de chirurgie thoracique.
complications) et évalue la fonction ventri-
• Laisser à jeun.
culaire gauche.
• Repos au lit strict.
L’angioscanner thoracique ou l’angio-IRM
• Pose d’une voie veineuse périphérique
peuvent aider au diagnostic et au bilan
de bon calibre ou voie centrale (G5 %
d’extension. L’indication d’une artériogra-
500 mL).
phie est devenue exceptionnelle.
• Monitorage cardiaque et tensionnel.
• Surveillance de la saturation artérielle en Traitement médicamenteux
oxygène par oxymètre de pouls. 䉴 Antalgiques par voie parentérale

• Dispositif de recueil des urines. • Analgésique périphérique, paracétamol


• Oxygénothérapie par voie nasale : 3 à (PERFALGAN) : 2 g en IVDL sur 15 min.
6 L/min. OU
• Contre-indication aux anticoagulants et • Analgésique morphinique, chlorhydrate
antiagrégants plaquettaires. de morphine (MORPHINE) : 5 mg en IVD
(amp. 20 mg).
Complications 䉴 Limitation de l’extension de la dissection

• Cardiaques : Elle repose sur la diminution de la pres-


– hémopéricarde,
– infarctus du myocarde,
sion artérielle, de la contractilité ventricu-
– troubles du rythme et de conduction, laire gauche et de la décharge adréner-
– insuffisance cardiaque, gique (objectif : pression artérielle
– choc : infarctus étendu, insuffisance aor- systolique entre 100 et 120 mmHg).
tique massive, hémorragie et tamponnade. • Soit monothérapie, utilisée en 1re inten-
• Neurologiques : tion : ␣-␤-bloquant, labétalol (TRANDATE) :
– accident vasculaire cérébral et dissec-
tion des artères cérébrales,
1 mg/kg en IV sur 1 min puis 0,1 à
– convulsions. 0,3 mg/kg/h en IVSE (amp. 100 mg).
• Diverses : • Soit association d’un traitement antihy-
– atteinte rénale, pertenseur vasodilatateur artériel : inhibi-
– ischémie aiguë d’un membre, teur calcique, nicardipine (LOXEN) : 1 mg/h
– infarctus mésentérique, en IVSE en augmentant progressivement,
– compression médiastinale.
et d’un traitement ␤-bloquant, aténolol
Un bilan sera effectué en urgence : (TÉNORMINE) : 5 à 10 mg en IV sur 5 à
groupe, Rhésus, RAI, numération formule 10 min (amp. 5 mg).
sanguine, plaquettes, ionogramme san- 䉴 Traitement symptomatique

guin, urée, créatinine, TP, TCA, enzymes d’une insuffisance cardiaque ou d’un état
cardiaques, ECG, radiographie pulmo- de choc (pouvant être multifactoriel)
242 Cardiologie DISSECTION AORTIQUE

DISSECTION AORTIQUE (2)


Traitement chirurgical
Étiologies − Facteurs favorisants
Il concerne toutes les formes sauf les • HTA
• Athérosclérose
types III ou B et les dissections chro-
• Maladies de la média aortique : maladie
niques. Celles-ci seront traitées médicale- de Marfan, d’Ehlers-Danlos, médianécrose
ment avec une surveillance clinique avec kystique, etc.
• Cardiopathies congénitales : coarctation
angioscanner thoracique et échodoppler
aortique, bicuspidie, communication inte-
cardiaque annuels. Un traitement endo- ratriale, communication interventriculaire
vasculaire peut également être proposé • Iatrogènes : artériographie, toute chirur-
dans ces formes. Il faut insister sur l’impor- gie cardiaque avec clampage aortique,
contre-pulsion intra-aortique
tance du contrôle tensionnel. • Traumatisme
• En urgence. • Certaines aortites : syphilis, Horton,
Takayashu
• Sous circulation extracorporelle. • Syndrome de Turner
• Thoracotomie (± laparotomie). • Grossesse.
• Résection de l’aorte disséquée (en partie Classifications
ou totalement). • De Bakey :
• Remplacement prothétique par un tube – type I (60 %) : débute sur l’aorte ascen-
dante et s’étend sur la descendante ;
en Dacron avec renforcement des anasto- – type II (10 %) : débute sur l’aorte ascen-
moses. dante mais ne dépasse pas le tronc artériel
brachiocéphalique ;
• Colle biologique pour obturer un faux – type III : débute en aval de l’artère sous-
chenal d’aval sur une zone non réséquée. clavière gauche et s’étend en aval sur une
longueur variable (IIIa reste confinée à
• Si nécessaire : remplacement valvulaire l’aorte thoracique et IIIb atteint l’aorte
aortique, réimplantation de collatérales, abdominale).
notamment des coronaires. • Daily et Shumway :
– type A : dissection intéressant l’aorte
Au décours on n’oubliera pas le contrôle ascendante et/ou la crosse ;
tensionnel ainsi que l’antibioprophylaxie – type B : autres variétés.
• Selon l’ancienneté :
(cf. Endocardites). – aiguë : les 2 premières sem. ;
– subaiguë : de la 3e à la 6e sem. ;
– chronique : au-delà de 7 sem. avec
organisation de l’hématome.
DISSECTION AORTIQUE Cardiologie 243

DISSECTION AORTIQUE (3)

Classification de De Bakey des dissections aortiques


244 Cardiologie ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE

ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE (1)


Les anévrismes de l’aorte abdominale recommandé pour les hommes et les
(AAA) sont essentiellement dus à l’athéros- femmes ayant un antécédent familial
clérose (98 %). La forme sous-rénale est la d’AAA (un ou plusieurs parents ou collaté-
plus fréquente. Il faut souligner leur raux du 1er degré).
extrême latence et l’importance du • Dépistage des AAA entre 60 et 75 ans :
dépistage. recommandé pour tous les hommes
Mode de dépistage et surveillance [1] fumeurs ou anciens fumeurs (conseillé
• Mode d’imagerie recommandé : écho- pour les non-fumeurs). Recommandé pour
doppler. Mesure du plus grand diamètre les femmes tabagiques ou hypertendues.
antéro-postérieur externe (adventice- • Dépistage des AAA après 75 ans :
adventice). Expression en ratiographie conseillé chez les hommes sans comorbi-
(diamètre antéropostérieur AAA/diamètre dité lourde et ayant une espérance de vie
régulier de l’aorte sous-rénale normale). sensiblement normale pour l’âge. Idem
Le seul diamètre antéropostérieur ne suffit pour les femmes.
pas. • Mode de surveillance des AAA dépistés :
• Il n’est pas conseillé un scanner ou une échodoppler recommandé pour la surveil-
IRM de 1re intention pour le dépistage des lance des AAA < 50 mm (pas de surveil-
AAA. lance par scanner ou IRM de 1re intention
• Dépistage des AAA avant 50 ans : sauf cas complexe).
Organigramme de surveillance d’un AAA

Diamètre
antéro-postérieur
de l’aorte

< 25 mm
sans ectasie 25-29 mm 30-39 mm 40-49 mm 50-55 mm > 55 mm

6 mois Discussion Indication


0 5 ans 1 à 3 ans
à 2 ans Méd-Rx-Chir. opératoire

40-44 mm 45-49 mm

1 an 6 mois

CONSENSUS
[1] Dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale et surveillance des petits anévrysmes,
SFMV, 2006.
ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE Cardiologie 245

ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE (2)


Traitement médical Sur terrain précaire, il est possible d’effectuer
Antiagrégant plaquettaire : ASPÉGIC 100 mg/j. un pontage extra-anatomique axillo-bifé-
Dans la prise en charge on n’oubliera pas : moral.
– le contrôle des facteurs de risques car- Chirurgie endovasculaire
diovasculaires ; C’est un traitement moins invasif. À l’aide
– le bilan de la maladie athéromateuse ; d’un cathéter de pose, une endoprothèse
– la recherche d’autres anévrismes. vasculaire est placée à l’intérieur de l’ané-
Complications spontanées vrisme aortique abdominal, afin de renfor-
cer la paroi de l’aorte et empêcher la zone
• Fissuration.
• Rupture avec hémorragie interne mas- lésée de se rompre.
sive : rétropéritonéale, intrapéritonéale, Le cathéter de pose est introduit au niveau
dans la veine cave inférieure ou dans le de l’artère fémorale (aine) et est ensuite
3e duodénum. guidé par le chirurgien jusqu’à l’ané-
• Accidents emboliques périphériques. vrisme, sous contrôle radiologique.
• Thrombose anévrismale complète
(exceptionnelle). Anévrisme symptomatique
• Compression des organes du voisinage : Tout anévrisme symptomatique doit être
3e duodénum, appareil urinaire, racines opéré en urgence. Le pronostic est beau-
nerveuses, veines cave inférieure et
iliaques. coup moins bon : la mortalité globale des
anévrismes rompus est environ 80 % avec
une mortalité opératoire de 40 %.
Traitement chirurgical [1] À ce stade, le traitement est symptoma-
Indications tique :
• Anévrisme de diamètre antéro-posté- – antalgiques ;
rieur > 55 mm. Entre 50 et 55 mm, il doit – correction du choc hypovolémique :
y avoir une discussion collégiale médico- remplissage par solutés macromolécu-
radio-chirurgicale. laires puis par culots globulaires ;
• Accroissement de diamètre > 0,5 cm/an. – traitement chirurgical en urgence avec
• Anévrisme symptomatique. contrôle premier de l’aorte.
Complications postopératoires
Chirurgie « ouverte »
• Cardiaques : angor instable, infarctus du
Elle consiste en : myocarde, insuffisance cardiaque.
– laparotomie médiane (forme sous- • Neurologiques : accident vasculaire céré-
rénale) ; bral, paraplégie (forme sus-rénale).
– contrôle de l’aorte et des artères ilia- • Ischémie viscérale : infarctus mésenté-
ques ; rique, insuffisance rénale aiguë, cholécys-
tite aiguë ischémique alithiasique.
– mise à plat de la poche anévrismale ; • Ischémie aiguë de membre (par throm-
– rétablissement de la continuité par pro- bose ou embolie).
thèse en Dacron aorto-aortique, aorto-bi- • Sexuelles : impuissance, éjaculation
iliaque ou bifémorale ; rétrograde.
– réimplantation des éventuelles collaté- • Infectieuses : systémiques et pariétales.
rales (mésentériques supérieure ou infé- • Hémorragiques : hématome rétro- ou
intrapéritonéal.
rieure, artères rénales) ; • Postopératoires classiques : accidents
– le tube de Dacron est recouvert de la thromboemboliques veineux, atélectasies et
paroi anévrismale de façon à éviter tout pneumopathies infectieuses, escarres, etc.
contact avec le tube digestif et ainsi dimi- • Complications tardives : infection de la
nuer le risque de fistules aorto-digestives. greffe et faux anévrisme, rupture d’anasto-
mose, fistulisation dans le duodénum.
La mortalité à froid est inférieure à 5 %.
246 Cardiologie INSUFFISANCE VEINEUSE – VARICES

INSUFFISANCE VEINEUSE – VARICES (1)


Mesures générales
Facteurs favorisants ou prédisposants
Règles hygiéno-diététiques aux varices (prédominance féminine)
• Antécédents familiaux, hérédité.
• Éviter la station debout prolongée. • Orthostatisme professionnel.
• Favoriser la marche. • Grossesse.
• Éviter les sources de chaleur (chauffage • Troubles endocriniens.
• Obésité.
par le sol, exposition solaire, bain trop • Traumatisme.
chaud). • Contraception orale.
• Port de chaussures à talon de 3 à 4 cm. • Antécédents de phlébite.
• Surélever les pieds du lit.
Complications des varices
• Massage des membres inférieurs de la
• Trophiques :
cheville vers la racine de la cuisse.
– œdème, dermite ocre, hypodermite
• Arrêter la pilule (contre-indication sclérodermiforme, nodule pseudo-kapo-
relative). sien, capillarite ectasiante, télangiectasies
chevelues, varicosités, atrophie blanche de
• Correction d’un éventuel surpoids. milian ;
– ulcère variqueux et ses complications
Contention élastique (bandes, collants, bas, (infection, récidive, chronicité, dégénéres-
chaussettes) cence épithéliomateuse, eczéma vari-
queux, hémorragie par rupture de varice) ;
• Permet de lutter contre la stase vei- – ankylose, arthrite.
neuse. • Veineuses :
– thromboses veineuses superficielles ;
• Mise le matin avant le lever et à enlever – ruptures variqueuses (interne ou
le soir au coucher. externe).
• Force de contention adaptée. La pres-
sion à retenir est la plus forte supportée Traitement d’une thrombose veineuse
par le patient. superficielle (TVS) diagnostiquée par
échodoppler
• Environ 25 % des TVS sont associées à
Force de contention (classement selon une TVP/EP.
la contre-pression exercée à la cheville) • Quelle que soit la topographie de la
• Classe confort, pression < 10 mmHg : TVS : contention élastique classe 1 ou 2
insuffisance veineuse fonctionnelle. ou 3.
• Force 1, pression de 10 à 15 mmHg : • L’alitement et l’immobilisation ne sont
insuffisance veineuse fonctionnelle et pas indiqués.
superficielle. • Les HBPM à dose curative et les AVK
• Force 2, pression 15,1 à 20 mmHg : n’ont pas d’AMM pour le traitement des
insuffisance veineuse superficielle et pro- TVS. Les HBPM à dose prophylactique
fonde. sont suggérées (hors AMM) dans le traite-
• Force 3, pression de 20,1 à 36 mmHg : ment des TVS.
insuffisance veineuse profonde, troubles • En cas d’atteinte de la jonction grande
trophiques. saphène/veine fémorale : Fondaparinux
ou (de façon empirique) HBPM en curatif
Exemple de marques : Sigvaris, Varisma, pendant 4 à 6 semaines. Pas de relais
AVK. Traitement secondaire des varices
Olympique, etc. indispensable.
• En cas de TVS spontanée aiguë sympto-
Veinotoniques matique longue d’au moins 5 cm : Fonda-
parinux 2,5 mg : 1 inj./j pendant 4 à
Il en existe un grand nombre, par exem- 6 sem. Respecter les précautions d’emploi.
ple : veinotonique, rutoside (ESBERIVEN Traitement secondaire des varices indis-
FORT) : 1 cp. x 2 /j. pensable.
VEINOTONIQUES Cardiologie 247

VEINOTONIQUES (1)
Rutoside
ESBERIVEN FORT
2 cp. /j 30 cp. 250 mg NR
VELITEN
1 à 2 cp. x 3/j 30 cp. 200 mg NR
DIO-GÉ
1 cp. x 2/j 30 cp. 300 mg NR
1 cp. le matin 30 cp. 600 mg NR
DIOVÉNOR
1 cp. ou 1 sach. le matin 30 cp. 600 mg NR
30 sach. 600 mg pour NR
susp. buv.

Troxérutine
RHÉOFLUX
1 sach. ou 1 amp./j 10 sach. 3,5 g NR
10 amp. 3,5 g NR
VEINAMITOL
1 sach. ou 1 amp./j 10 sach. 3,5 g NR
10 amp. 3,5 g NR

Troxérutine + heptaminol + ginkgo biloba


GINKOR FORT
2 gél./j (max 4/j) 30 gél. 300 mg NR

Anthocyanosides
DIFRAREL
1 à 2 cp. x 3/j 20 cp. 100 mg NR

Hespéridine méthylchalcone
CYCLO 3 FORT
1 gél. x 3/j 30 gél. NR
DAFLON
1 cp. x 2/j 30 cp. 500 mg NR
Crise hémorroïdaire : 6 cp. de J1 à J4 puis 60 cp. 500 mg NR
4 cp. de J5 à J7 100 cp. 500 mg HOP
18 cp. 1 000 mg NR
248 Cardiologie INSUFFISANCE VEINEUSE – VARICES

INSUFFISANCE VEINEUSE – VARICES (2)


Traitement antivariqueux
Contre-indications au traitement chirur-
Traitement chirurgical gical :
– Âge avancé.
Le traitement chirurgical est indiqué en
– Obésité.
cas de varices importantes ou symptoma- – Grossesse.
tiques, d’ulcère variqueux ou de throm- – Lymphœdème fixé.
boses superficielles récidivantes. La per- – Sclérodermie.
méabilité des troncs veineux profonds – Artérite.
– Thrombose veineuse profonde récente.
sera préalablement vérifiée.
On distingue plusieurs traitements. Injections sclérosantes
• Stripping : éveinage à l’aide d’un guide L’injection dans la veine d’un produit irri-
ou stripper de la totalité de la veine, de la tant pour l’endothélium va transformer la
malléole à la crosse. Il peut être réalisé varice en un cordon fibreux non per-
sous anesthésie générale ou locorégio- méable.
nale. Il sera éventuellement complété par On utilisera le TROMBOVAR pour les
la résection des perforantes et l’injection grosses varices ou de taille moyenne, l’AE-
de substances sclérosantes. TOXISCLÉROL pour les varices de toutes
• Cryo-éveinage. tailles et le SCLÉRÉMO pour les varices de
toutes tailles et les varicosités.
• Phlébectomie ambulatoire.
Le traitement peut comprendre plusieurs
• Cure CHIVA : cure conservatrice et
séances d’injections.
hémodynamique de l’insuffisance vei-
neuse ambulatoire. Elle a pour objectif, Complications de la sclérothérapie :
par des sections-sutures étagées réalisées – Collection hématique.
– Veinite.
en ambulatoire, de modifier le trajet et le
– Pigmentation et télangiectasies.
sens de la circulation veineuse du réseau – Ischémie aiguë (injection intra-artérielle).
superficiel vers le réseau profond. Elle per- – Nécrose locale (injection dans le tissu
met de conserver le capital tronculaire sous-cutané).
saphénien mais expose au risque de réci- – Thrombose veineuse profonde sur ter-
rain favorisant.
dive et d’échec.
VEINOTONIQUES Cardiologie 249

VEINOTONIQUES (2)
Oligomères procyanidoliques
ENDOTÉLON
100 à 300 mg/j en 2 prises 60 cp. 150 mg NR

Adénosine phosphate d’heptaminol


AMPÉCYCLAL
3 à 6 gél./j 30 gél. 300 mg NR

Calcium dobésilate
DOXIUM
3 à 6 cp./j aux repas 30 cp. 250 mg NR

Naftazone
ETIOVEN
1 cp./j en milieu de journée 30 cp. à 30 mg NR

PROPRIÉTÉS Troubles fonctionnels de la fragilité capillaire


Veinotoniques appartenant en grande majorité (ecchymoses, pétéchies, gingivorragies, etc.).
à la famille des flavonoïdes. Augmentent le CONTRE-INDICATIONS
tonus veineux et la résistance capillaire et dimi-
Grossesse et allaitement : innocuité non éta-
nuent la perméabilité capillaire. blie avec la naftazone.
Bénéfice non démontré en dehors de la crise Association aux IMAO et hyperthyroïdie pour
hémorroïdaire. l’heptaminol.
INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Poussées hémorroïdaires aiguës congestives Troubles digestifs bénins.
non compliquées (posologie maximale). Diarrhée chronique (nécessitant l’arrêt du trai-
Insuffisance veino-lymphatique. tement).
250 Cardiologie SCLÉROSANTS VEINEUX

SCLÉROSANTS VEINEUX (1)


Alun de chrome + glycérol
SCLÉRÉMO
Débuter par 3 mL dilués au 2/3 puis 5 amp. IV 2 mL II NR
augmenter sans dépasser 10 mL

Lauromacogrol
AETOXISCLÉROL TAMPONNÉ
Débuter par 1 mL à 0,5 % puis 5 amp. 2 mL à 0,25 % II NR
augmenter sans dépasser 2 mL à 3 % 5 amp. 2 mL à 0,5 % II NR
Toutes les ampoules contiennent 0,1 mL 5 amp. 2 mL à 2% I NR
d’alcool 5 amp. 2 mL à 3% I NR

Tétradécyl sulfate de sodium


TROMBOVAR
Débuter par 1 mL à 1 % puis augmenter 5 amp. 2 mL à 1 % II NR
sans dépasser 2 mL à 3 % 5 amp. 2 mL à 3 % II NR
FIBROVEIN
De 0,1 à 1mL/administration répété en 5 fl. 2 mL 0,5 % I NR
plusieurs sites par séance 5 fl. 2 mL 1 % I NR
Volume total maximum par séance : 2 fl. 5 mL 3 % I NR
10 mL 5 fl. 5 mL 0,2 % I NR
Concentration du principe actif choisi en 10 fl. 5 mL 0,2 % I NR
fonction de la taille et de la nature de la 10 fl. 5 mL 3 % I NR
varice 5 amp. 2 mL 3 % I NR
Varicosités : solution à 0,2 %
Veines réticulaires : solution à 0,5 %
Varices de petit ou moyen calibre :
solution à 1 %
Varices de gros calibre : solution à 3 %

PROPRIÉTÉS Patient sous médicament à effet antabuse


Produits sclérosant l’endothélium, transformant (AETOXISCLÉROL).
la varice en un cordon fibreux non perméable. Atteinte rénale (SCLÉRÉMO).
Effet sclérosant maximal (par ordre décrois- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
sant) : TROMBOVAR/FIBROVEIN, AETOXISCLÉ- Médecin expérimenté.
ROL et SCLÉRÉMO. Injection intraveineuse stricte.
INDICATIONS Adaptation de la puissance du produit scléro-
Sclérose des varices et varicosités. sant à la taille des varices.
Contention élastique associée (au moins pen-
CONTRE-INDICATIONS dant les 3 j suivant la sclérose).
Allergie. Utiliser avec prudence chez le sujet diabétique.
Très grosses veines et veines difficiles à EFFETS INDÉSIRABLES
atteindre. Réactions allergiques.
Phlébites profondes et patient sous traitement Nécrose cutanée.
anticoagulant. Ischémie artérielle.
Affections fébriles. Pigmentation résiduelle.
SCLÉROSANTS VEINEUX Cardiologie 251

SCLÉROSANTS VEINEUX (2)


Quinine urée
KINUREA H
Sclérose des hémorroïdes : inj. sous- 6 amp. 250 mg/5 mL I NR
muqueuses, de 1-5 mL x 1 à 2/séance,
espacées de 8 à 15 j
4 à 6 inj. sont en général nécessaires
Fissure anale : 1 à 2 inj. sous-fissuraires
de 2 à 3 gttes maximum

INDICATIONS chez les personnes traitées par des anticoagu-


Sclérose des hémorroïdes et fissures anales. lants.
CONTRE-INDICATIONS Ne pratiquer les injections qu’en dehors des
Contre-indications de la sclérose en général : épisodes douloureux.
– très grosses veines et veines difficiles à EFFETS INDÉSIRABLES
atteindre ; Effets indésirables cliniques fréquents :
– affections fébriles, phlébites ; – cinchonisme se manifestant par acou-
– injection intra-artérielle. phènes, hypoacousie, vertiges, troubles de la
Troubles de la conduction intraventriculaire. vision, céphalées ;
Hypersensibilité à l’un des composants, en par- – prurit, éruption érythémateuse, eczéma,
ticulier à la quinine. photosensibilisation, urticaire ;
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI – arythmie.
Les injections doivent être faites exclusivement INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
par un médecin expérimenté. Astémizole : risque majoré de troubles du
Compte tenu de la localisation de l’injection, la rythme ventriculaire, notamment de torsades
pratique de la sclérose n’est pas recommandée de pointes.
252 Cardiologie CARDIOPATHIES CONGÉNITALES

CARDIOPATHIES CONGÉNITALES
Traitement médical avant une Les indications du traitement par prosta-
intervention curative ou palliative glandines IV sont :
chez les enfants porteurs • obstacles droits :
d’une cardiopathie congénitale – sténose ou atrésie pulmonaire,
ducto-dépendante – atrésie tricuspidienne,
– tétralogie de Fallot,
Le traitement par prostaglandines IV (pros- – transposition des gros vaisseaux ;
tine) permet un maintien temporaire de la • obstacles gauches :
perméabilité du canal artériel jusqu’à l’in- – coarctation de l’aorte,
tervention chirurgicale. Les différentes – interruption de la crosse de l’aorte,
techniques chirurgicales ne seront pas – transposition des gros vaisseaux avec
abordées. septum interventriculaire intact.
PROSTAGLANDINES EN CARDIOLOGIE Cardiologie 253

PROSTAGLANDINES EN CARDIOLOGIE
Alprostadil
PROSTINE VR
Posologie initiale : 0,1 μg/kg/min 1 amp. 0,5 mg/1 mL HOP I
Posologie d’entretien : 0,01 à
0,4 μg/kg/min
Posologie maximale : 0,4 μg/kg/min
Le traitement est poursuivi jusqu’à ce que
l’acte chirurgical puisse être réalisé

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI


Prostaglandines avec un effet vasodilatateur À utiliser avec prudence en cas de terrain
musculotrope. hémorragique type troubles de l’hémostase, de
INDICATIONS la coagulation, hémophilie, thrombophilie,
Maintien temporaire de la perméabilité du maladie hémorragique.
canal artériel jusqu’à l’intervention curative ou
palliative chez les enfants porteurs d’une car- EFFETS INDÉSIRABLES
diopathie congénitale ducto-dépendante, Effets indésirables cliniques fréquents :
notamment : – diarrhées ;
• obstacles droits :
– sténose ou atrésie pulmonaire, – hématome, ecchymose ;
– atrésie tricuspide, – fièvre transitoire ;
– tétralogie de Fallot, – apoplexie ;
– transposition des gros vaisseaux ; – CIVD ;
• obstacles gauches : – flush ;
– coarctation de l’aorte, – bradycardie, hypotension, tachycardie, arrêt
– interruption de la crosse de l’aorte,
– transposition des gros vaisseaux avec sep- cardiaque, œdème.
tum interventriculaire intact.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
CONTRE-INDICATIONS
Voie intraveineuse directe. Les données disponibles à ce jour ne laissent
Insuffisance respiratoire. pas supposer l’existence d’interactions clinique-
Hypersensibilité au produit. ment significatives.