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EUIEVTER

Coordination de l'édition françaisè


Pr Jacques Duparc
Collaboration scientifique
Pr Fabrice Duparc
Tr3duction de l'anglais
Dorothée Coquerei-Béghin
Fabrice Duparc
Jacques Duparc
Jean-Luc Gahdoun
Jean-Michel Muller
Frédéric Sailhan

Table des matières
Editorial review board XX
Remerciements de l'édit ion originale XXIV Protection du système nerveux central
Dédicaces de l'édit ion originale XXIV et du système nerveux péripMrique 16
À propos du 1ivre XXV Éléments anatomiques 17
Préface à l' édition française XXIX Os 17
Vertèbre type 17
Muscles 18
Canal vertébral 20
Nerfs spinaux 21
Anatomie et imagerie Oermatomes et myotomes 22
Traduction :Jacques Duparc Rapports avec les autres régions 22
Tête 22
Qu'est-ce que l'anatomie 7 2 Thorax, abdomen et pelvis 23
Comment étudier l'anatomie macrostopique 2 Membres 24
Termes anatomiques importants 3 Points clés 24
Position anatomique 3 Une colonne vertébrale longue contenant
Plans anatomique'.i 3 une moelle spinale courte 24
Termes utilisés poor ta IO<alisation 3 Foramens intervertébraux
et nerfs spinaux 25
Imagerie 5 Innervation du dos 25
Diagnostic et techniques d'imagerie 5
RadlOgraphie standard 5
Ultrasonographie ou échographie 7
Anatomie régionale 21
Tomodensltomêtrle ou scanner 7 Architecture squelettique 27
imagerie par résonance magnétique 7 Vertèbres 27
Scintigraphie 9 Vertèbre typique 27
Tomographie par émission de poSitron 9 Vertèbre cervicale 32
Interprétation des i mages 9 Vertèbres thoraciques 35
Radiographie standard 10 Vertèbres tombales 35
Radiographie thoracique 10 Sacrum 35
Radiographie abdominale 10 Coccyx 35
~xamens Intestinaux avec contraste 10 Foramen intervertébral 35
~tu de de l'appareUurinaire avec contraste 10 Espaces situés entre les arcs vertébraux 35
Tomodensitométrie 10 Articulations 40
Imagerie par résonance magnétique 11 Articulations synoviales 40
Scintigraphie 11 Description des artlcut atio~ synoviales
Sécurité et imagerie 11 selon leur forme et leurs mouvements 41
Articulations à mobilité réduite 42
Articulations entre tes vertèbres 43
Symphyses entre les corps vertébraux
Dos (disques intervertébraux) 43
Articulations entre tes arcs vertébraux
Traduction : Frédéric Sailhan (artruations zygapophysalres) 44
Articulations • uncOV<Jrtébrates • 45
Vue globale 14
Ligaments 46
Introduction 14 Ligaments longitudinaux antMeur
Fonctions 15 et postérieur 46
ligaments jaunes 46
Support mécanique 15
Ligament supraépineux et ligament nuchal 46
Mouvement 15
Ligaments interéplneux 47
Vil

Copynghted matcnal
Table des matières

Thorax
Musculature du dos 47
Muscles du groupe superfidtl 48 Traduction : Dorothée Coquerei-
Trapèze 48 Béghin, Fabrice Duparc, Jean-Lur;
Grand dor1>al (latosslmus dor~) 53 Gahdoun
~lëvateur de la S<apula 53
Petit rhomboïde et grand rhomboide 53 Vue g lobale 106
Muscles du dos du groupe Intermédiaire 53
Introduction 106
Muscles du groupe profond 54
Fasoa thorarolombal 55 Fonctions 101
Muscles spléf>IUS 57 Respiration 107
Muscles érecteur1> du rachiS 58 Ptoteaion de-s Otganei V1taux 107
Muscles transve;a. . . èponew 61 Conduot mediastonal 107
Muscles segmentatres 63
Muscles suboccipitaux 64
Éléments anatomiques 107
Paroi thoracique 107
Introduction au syst ème nerveux 65 Ouverture thoradque ~upêrioure 108
Système nerveux central 66 Ouverture thoracique Inférieure 108
Cerveau 66 Diaphragme 109
Moelle spinale 66 Médiastin 1 10
Organisation des drtférentes structures au sein Cavités pleurales 110
du canal vertébral 71
Système nerveux ptripMrique 72 Rapports avec les autres régions 111
Nerfs sponaux 72 Cou 111
Nomenclature des neris sponaux 74 Membre superi~ur 111
Abdomen 112
Division fonctionnelle du système Seons 112
nerveux central 76 Points clés 113
Partie somatique du système nerveux 76 Niveau vertébral TIV- V 113
Dermatomes 79 Communications veineuses entre les cOtés
Myotomes 79 gauche et drort 114
Partie viscêrale du système nerveux 80 Organisation neurovasculalre .segmentaire
Système sympathique 83 de la paroi thoracique 115
lnnervauon sympathiQue des cxganes thcxaciques Syst~me <ympathique 117
et cerw:awc 87 Paroi déformable et ouvertu re thoracique
lnnerlabon sympath.que de rabdomen.
inférieure 117
du peM5 et des surrénales 88 Innervation du diaphragme 117
Système para<ympathiqu t 88
lnne<va~on vlsc~rale se~tlve
(affêrences visc~rales) 90 Anatomie régionale 120
Système entérique 91
Rég ion pectorale 120
Plexus nerveux 91
Plexus somatiques 91 Seins 120
Plexus v1scèraux 91 Vasculartsalion artérl•lle 120
Dt.lfnage verneux 121
Douleur projetée 91
lnnervatoon 121 i
Anatomie de surface 94
Draon.~ge ~phat>que
le""" chez l'hornor< 122
121 f!1
Anatomie de surfa.:e du dos 94
Absence de courbures latérales 94
Muscles de la régoon pectorale 122
Muscle grand pec1cx"l 124
...1:'!
Courbure$ primaire et secondaire dans le plan
sagittal 94
Muscle subdaV1er et rnuscte pet•l pec!Ofal
Paroi t horacique 124
124 !
<ri
Repères squelettiques extravertêbraux utiles 94 <
Comment Identifier les processus épineux 96 Architecture squelettique 124
"'c
Repérage de l'extrémité Inférieure de la moelle
spinale et de l'espace subarachnoldien 97
Vertèbres thoraoqul!'l 124
COle$ 125
Sternum 127
j
Repérage des principaux muscles 97
Cas cliniques 100
Atto<ulatlOnS 128
AnoculatiCXlS sternocost.oles 129
j
10 questions-r éponses 103 AltoaJiaoons ltiŒI<hondrales 130 §"'
N
VIII Cl
Table des matières • Chapitre 4

Articulations manubriosternale Médiastin postérieur 201


ei XlphosternaJe 130 Œsophage 201
Espaces intercostaux 131 Aorte thoracique 204
Muscles 133 Système veineux azygos 204
Muscles intercostaux 133 Conduit thoracique dans le médiastin
Muscle thoraciques transverse 135 postérieur 206
Vascularisation a rtérielle 136 Troncs sympathiques 208
Artères intercostales postérieurs 137 Médiastin antérieur 209
Artères lnterscostale antérie.ures 137
Drainage veineux 137 Anatomie de surface 210
Ora~nage lym pha tique 138
Anatomie de surface du thorax 210
1nnervation 138
Compter les côtes 211
Neris intercostaux 138 Anatomie de surface des seins
Diaphragme 140 chez la femme 212
Vascularisation artérielle 142 Situation des structures du niveau vertébra l
Drainage veineux 142 T1V-V 21 2
Innervation 142 Projection des structures du médiastin
supérieur 213
Mouvements de la paroi thoracique Projection des limites du cœur 214
Où ausculter !.es bruits du cœur ? 214
et du diaphragme pendant Projection des cavités pleurales et des poumons.
la respiration 142 d<!s récessus pleuraux. des lobes pulmonaires
et des sdssures 2 15
Cavités pleurales 142
Où ausculter les bruits pulmonaires ? 216
Plèvre 143
Plèvre pariétale 144 Cas cliniques 2 19
Plèvre VJSCé<ale 146 10 questions-réponses 227
Récessus pleuraux 146
Poumons 147
Racine et hlle 147
Poumon droit 149 Abdomen
Poumon gauche 149
Arbre bronchique 152 Traduction : Dorothée Coquerei-Béghin
Segments bronchopulmonaires 152
Artères pulmona ires 152 Vue globale 230
Veines pulmonaires 153 Introduction 230
Artères et veines bronchiques 156
Innervation 157 Fonctions 231
Drainage lymphatique 158 Protection des principa ux viscères 231
Médiastin 160 Respiration 233
Médiastin moyen 161 Variations dans la pression rntra·abdomi nale 233
Péricarde 161 Éléments anatomiques 234
Cœur 164 Paroi 234
Innervation card iaque 185 Cavitê abdominale 235
Tronc pulmonaire 188 llmlte inférieure d u thorax 2 37
Aorte ascendante 189 Diaphragme 237
Autres vaisseaux 189 Ouverture supérieure du bassin 238
Médiastin supérieur 189 Rapports avec les autres rég lons 238
Thymus 189
Vei~ brachlocéphaliques droite et gauche 191
Thorax 238
Veine Intercostale supérieure gauche 192 Pelvis 238
Veine cave supérieure 192
Membre inférieur 239
L'arc de l'aorte et ses b<anches 194 Points clés 239
Ugarnent artériel 195 Disposition des viscères abdominaux
Trachée e t œsophage 196 chez l'adulte 239
Nesfs du médlastin supérieur 197 Développement de l'intestin antérieur 242
Condu11 thoracique dans le médiastin Développement de l'intestin moyen 242
supérieur 200 Developpement de l'intestin postérieur 242
IX

Copynghted matcnal
Table des matières

Peau et muscles de la paroi anto!rolatt!role VOoe bôlia;re 30 1


de l'abdomen et nerfs intercostaux Rar ~ 301
thoracique< 243 Vaswlarr<at ion arterrelle 305
La f~glon ingu inal~ est une zone de faiblesse Bronche-s anténeure<
de la paro i abdominale antérieure 243 de l' iiOrte ~bdomrnal~ 305
Niveau vertébra l LI 244 Drainage veineux 3 14
L'appareil gastro·intestinal et <es dérivés sont verne porte 315
vascularisés par trois artères principales 246 Lymphat;ques 319
Drainage veineux gauche-droite 246 lnnervatJon 319
La totalité du s.ang veineux provenant du tractus Troou sympalhrqr e 320
gastro-intestinal paue à traV1!rs le foi• 248 PtP•us,et ~o pt~ ft r1 1
Anastomoses potto-t- 249 all<iolronau' 3 2 1
Blocage de la veone potte ou du réSeau vasculaire lnl\t."''VatJon par~ympa11 qu• 323
rmrahejlatique 2 50 Syçteme ne<WUx entNrque 325
Les viscères abdominauK sont lnne.rvês lnnervaltCWl syrnpt:tth•qut
par un Important pluus pro!vertébral 250 de l'estomac 326
Région postérieure
Anatomie régionale 2s2
de l'abdomen 326
Anatomie topographiq ue 252 Paroi posténeure de l'abdomen 326
Modèle à quatre quadranu 252 Squeteue 326
Mode te d'organisation Aneuf réglons 253 VIscères 333
Paroi abdomi nale 254 Rems 333
llmères 338
Fascia rufl<'rlkialii 254
Glan~ sun en ., 339
Feurllet superfroel 254
Vascularisation 342
Feurllet profond 255
Aorto abdo<nrn•le 342
Paroi musculaire antèrolatérale 256
VelM t:iM! rnfér"'"" 345
Muscles targes 257
Système lymphatique 346
Fa<eia transver<alis 258
V1lrsseaux lymphi!bques 346
Muscles verticaux 259
Nœuds tymphatrqu.- 348
Fascia extrapéritonéal 262
Troncs et canaux lyrnph.1! q re< 348
Péritoine 262
Nœuds p.~rque 348
Innervation 263 Systèm-e nerveux de la r~10t'l postétiet~re
Vascularisation artérielle et veineuse 265
de l'abdomen 349
Or ainage lymphatique 266 T10n0 S}""l)dthrqroo tt -ri• ~rnques 349
Rég ion i nguinale 266 Plexus et ganq!oom preve<t~b<au•
Canal inguinal 268 abdominaux 3 51
Anneau ingui~al profond 268 Plexus lombal 352
Anneau Inguinal superft<let 269
Paroi antérieure 269
PMoi postérieure 270 Anatomie de surface 358
Toit 270 Anatomit d~ surface
Plancher 210 de l'abdomen 358
Contenu 270 Définir la rurfa<e cie proj«tlon
Cordon spermatrque 270 de l'abdomen 359
Hernies inguinales 272 Localker l'anneau inguinal superflciel 359
Déterminer les niveaux V1!rtêbraux 361
Viscères abdo minaux 277 Stnuctures du niveau vertébrol U 362
Péritoine et cavité péritonéale 277 Po<ition des principaux vaisseaux sanguins 363
Omentums, méSl'<ltére< et lrga~t< 280 Localiser les principaux viscères en fonction
Organes 283 des quadrants abdominaux 363
Œsophage abdominal 283 Définir les réglons do projection des douleurs
Estomac 283 abdominales 364
Intestin g<êle 284 Loc.aliser les rein.s 365
Gros Intestin 290 Localiser la rate 365
~ 296
Cas cliniques 367
Vt'SICIJle biliaire 298
PdnUo!as 299 10 questions-ré ponses 375
x
L pyng
Table des mati•'" • Chapitre 5

Pelvis et périnée 0uvertuœ inférieure du pelviS 406


Traduction :Jean-Michel Muller . , _ pelvien 406
Centretendineux dupénnêe 412
Vue globale 378 VIscères 413
Appareilgastro-lntestlnal 413
Introduction 378 Appareil urinaire 41 5
Fonctions 378 Appareil dela reproduction 423
Contenir et soutenir la vesilf. fascia 434
le rectum. le canal anal et IH voies Chez la femme 434
de la reproduction 378 Chez l'homme 434
fixer les ra<ines des organes génitaux Péritoine 434
externes 380 Chez la femme 436
~léments anatomiques 380 Chez l'homme 437
Nerfs 438
Ouverture supèrieure du pelvis 380 Plexus somatique 438
Parois pelviennes 381 Plexus llisc~rau• 445
Ouverture inférieure du pelvis 381 Vaisseaux sanguins 447
Plancher pelvien 381 Artère 447
Cavité pelvienne 384 Veines 450
Périnée 384 Lymphatiques 453
Rapports avec les autres régions 384 Périnée 454
Abdomen 384 Bords et plafond 454
Membre inférieur 384 Membfane du ~nêe et espace p<ofond
Points clés 388 du~ 454
la cavité pelvienne se projene les fosses ischioanales et leun rkessus
en arrière 388 antérieurs 454
o•importantes structures croisent l'uretère Triangle anal 457
dans la cavité pelvienne 388 Triangle urogénital 458
La prortate est en avant du rectum 388 Structures de l'espace superloclel
Le pèrlnée ert innervé par les segments sacraux du périnée 458
de la moelle spinale 389 Aspects superfKiels des organes g~nnaux
Les nerfs sont en rapport externes 462
avec le squelene 390 Fascia superfiCiel du triang~ u~ltal 465
L'Innervation parasympathiqu e provenant Nerfs somatiques 465
des segmeniS médullaires de 52 A 54 contrôle Nffi pudenda1 465
l'~rection 390 Autres neris somauques 468
les muscles et les fascias du plancher pelvien Nerfs viscéraux 468
et du périnée s'entrecroisent au niveau Vaisseaux sanguins 468
du centre tendineux du périnée 390 Artères 468
Le sexe déte<mine le trajet de l'urètre 391 Veines 470
lymphatiques 471
Anatomie régionale 394
Pelvis 394
Anatomie de surface 473
Anatomie de surfaC<• du pelvis
Squelette 394 et du périnée 473
Oscoxal 394 Orientation du pelvis et du périnée en position
Sacrum 398 anatomique 473
Coccyx 398 Comment définir les limites du périnée 474
Articulations 398 Identification des structures
Articulations iombosacrales 398 du triangle anal 474
Articulations sacrCHilaqU<!S 400 Identification des structures du tr1angle
Articulation de la symphyse pubienne 401 urogénital de la femme 474
Orientation 401 Identification des structures du triangle
Différences sexuelles 401 urogénital de l'homme 478
Vrai pelvis 402
Ouverture supér~Wre du pelvts 402
Cas cli niques 481
Paroi pelvienne 403 10 questions-ré ponses 486
o Xl

Lopyn hl m
Table des matières

Membre inférieur
Veines 52 1
Traduction : Jacques Duparc Lymphatiques 523
Nœuds lymphatiques inguinaux superfiaels 523
Vue globale 490 Nœuds lymphatiques Inguinaux profonds 523
Nœuds lymphatiques poplités 523
Introduction 490
Fascia profond et orifice saphène 524
Fonctions 491 Fascia lata 524
Support du poids du corps 491 Tractus il•otibial 524
locomotion 492 Hiatus saphène 525
Trigone fémoral 526
Éléments anatomiques 492
Gaine fémorale 527
Squelette et an îculations 492
Muscles 494 Région g lutéale 527
Muscles 528
Rapports avec les autres régions 496
Groupe p10fond 529
Abdomen 497 Groupe superficiel 531
Pelvis 498 Nerfs 532
Périnée 499 Nerf glutéal supérieur 532
Poi nts clés 499 Nerf sciatique 533
Innervation par les nerfs spinaux lombaux Nerf du carré fémoral 534
et sacraux 499 Nerf de l'obturateur ~nterne 534
Rapports osseux des nerfs 502 Nerf cutané postérieur de la cu.sse 534
Veines superficielles 502 Nerf pudendal 534
Nerf glutéal inférieur 535
Anatomie régionale so4 Neri perforant cutané 535
Artères 535
Passage de l'abdomen et d u pelvis Artère glutéale inféneure 535
Artère glutéale supéneure 535
au membre inférieur 504
Veines 536
Pelvis osseux 505
lymphatiques 536
111um 506
Tub~rosit~ ischiatique 507 Cuisse 536
Branche iS<hiopubienne et pobrs 507 Squelette 537
Ac~tabulum 507 o..physe et extrémité distale du fémur 537
Fémur proximal 507 Patella 539
Grand et peut trochanters 510 Exttèmité proximale du tibia 539
Articulation de la hanche 512 Diaphyse tibiale 541
ligaments 514 E>ctTémité PfOximale de la fibula 54 2
Accèi au membre inférieur 515 Muscles 542
Canal obturateur 515 Compar1iment antérieur 543
Granderncisure ischiatique 515 Compartiment médial 546
Petite incisure ischiatique 516 Compartiment p~érieur 550
Espace entre le ligament inguinal et l'os coxal 517 Artères 552
Nerfs 517 Artère fémorale 552
Nerffémoral 519 Ar1è<e obturatrice 555
Nerf obturateur 519 Veines 555
Nerf seratique 519 Grande veine saphène 555
Nerfs glutéaux 519 Nerfs 556
Nerfs ili<l-inguinal etg~nitofémoral 519 Nerf féma<al 556
Nerf cutané latéral de la cuisse 520 Nerf obrurateur 556
Nerf du carré fémoral et nerf de l'obturateur Nerf sciatique 557
interne 520 Nerf tlbial 558
Nerf cutané postérieur de la cuisse 520 Nerf fibulaire commun 558
Nerf perforant C\Jtané 520 Articulation du genou 558
Artères 520 surfaces ar1iculalres 558
Artère fémorale 520 Ménisques 559
Ar1ères glotéales supéneure et •nféneure Membrane synoviale 560
et artère obturatri<e 520 Capsule 561

Xli

Copynghled matcnal
Table d es m atières • Chapitre 7

Ligaments 562 Artères 608


Mécamsme du verrouillage 564 Artère tibiale postérieure et arcade plantaire 608
VaS<:ularisatlon et innervation 564 Artère dorsale du pied 609
Articulation tibiofibulaire 565 Veines 610
Fosse poplitée 566 Nerfs 610
Contenu 566 Nerf tibial 61 1
Toit de la fosse poplitée 569 Nerf ftbulaire profond 613
Jambe 569 Nerf fibulaue superficiel 613
Nerr su rai 61 3
Squelette 570
Nerf saphène 613
Diaphyse et ""'"!mité distale
du tibia 570
Dtaphyse et extrémité distale Anat om ie de su rface 614
dela fibula 571 Anatomie de surface du membre Infé rieur 614
A.rtlculalions 571 ~viter le nerf sciatique 6 15
Membrane interosseuse de la jambe 571 Découverte de l'artère fémorale dans le t rigone
Compartiment postérieur de la jambe 572 fémora l 615
Musdes 572 Identification des structures autour
Artères 577 du genou 616
Veines 578 Visualisation du contenu de la fosse poplitée 616
Nerfs 578 Le canal tarsien. porte d'entrée du pied 618
Compartiment latéral de la jambe 579 Identification des tendons autour de la cheville
Muscles 579 et au niveau d u pied 619
Artères 580 Recherche de l'artère dorsale du pied 620
Veine• 580 Lo<alisation de l'arcade plantaire artérielle 620
Netfs 580 Veines superficielles principales 621
Compartiment antérieur de la jambe 582 Pouls du membre inférieur 622
Musd"' 582 Cas cliniq ues 623
Artères 583
Veines 584 10 q uestions-répo nses 633
Nerfs 584
Pied 585
Squelette 585 Membre supérieur
Tarse 585
Métatarsiens 589 Traduction :Jacques Duparc.
Phalanges 589 Jean-Luc Gahdoun
Articulations 590
Articulation talocrurale 590 Vue globale 636
ArticuJations 1ntertar~ennes 592
Articulations tarsométatarsiennes 595 Introduction 636
Articulations mêtatarsophalangiennes. 596 Fonctio ns 637
Articulations interphalangiennes 597 Positionnement de la main 637
canal tarsien, rétinaculums et structures La main, outil mécanique 638
de la cheville 597 la main, outil sensoriel 640
Rétinaculum d.. i!Khisseurs 597
Rétinaculum des extenseurs 598 ~léments anat om iques 640
Retinaculums fibulaires 598 Squelette et articulations 640
Arches du pied 598 Muscles 641
Archelongitudinale 599 Rapports avec les aut res réglons 643
Arche transversale 599
Cou 643
Ligament et support muS<:ulaire 599 Dos et paroi thoracique 644
Aponévrose planta ire 600
Gaines fibreuses des orteils 601 Points clés 645
Sangle aponévrotique dorsale Innervation par les nerfs cervicaux et thoraciq ues
des extenseurs 601 supérieurs 645
Muscles intrinsèques 602 Rapports os-nerfs 649
Sur le dos du pied 602 Veines superficielles 649
À la plante du pied 603 Orientation du pouce 650

Xlii

Copynghted matenal
Table des matières

Anatomie régionale 651 Ve11>e axillaire 684


Plexus brachial 684
~paule 651 Lymphallques 695
Squelette 651 Processus axilla.re de la glande mammaire 695
ClavKule 651 Bras 696
Scapula 651 Squelette 697
Partie proximale de l'humérus 653 Diaphyse et partie distale de l'humérus 697
Articulations 654 Partie proximale du r~IUS 699
Arnculation sternoclav!culairt 654 Partie p<olCimale de l'ulna 699
Arnculanon iiCIOITOOd;Mculore 655 Coracobradual 700
Arnculanon glénohumérale 656
BICePS brachoal 700
Muscles 659 Muscle brachial 702
Trapèze 661 Compartiment postérieur 702
DeltOïde 662 Artères et veines 703
~lévateur de la scapula 662
Mère brachiale 703
P<!t~ et grand rhomboïdes 662
Artère brachiale profonde 703
Région sca pulaire post#Hieure 663 Veines 704
Muscles 663 Nerfs 705
5up<aépineux et infraéponeux 663 Nerf musculocutané 705
P<!tit rond et grand rond 664 Nerf médian 706
Chef long du triœps brachial 665 Nerf ulnaire 706
Accès ;lia région scapulaire postMieure 666 Nerf radial 706
Foramen sup<ascapula~re 666 Articulation du coude
Espace al01la1re latéral (vœ postè<leure) 666
710
Espace aXJIIaire médoal 667 Le pli du coud e 715
Espace axillaire inférieur 668
Nerfs 668 Avant-bras 717
Nerf suprascapulaire 668 Squelette 718
Nerf axillaire 668 O•aphyse et extrémité d•stale du radius 718
Artères et veines 668 D•aphyse et extrémité d1stale de l'ulna 719
Mère wprascapulaire 668 Articulations 720
Mère cirtonflexe postèneure de l'humérus 668 Atliculation radio-ulnaort diStale 720
Ali~ circonflexe scapulaore 669 Compartimen t antérieur
Veines 669 de l'avant-bras 723
Région ax.illa ire 669 Muscles 723
Owerture axUJaire 670 CoudJe superficielle 723
Paroi antérieure 671 CoudJe i nterméd~a~re 726
Grand pectoral 672 CoudJe profonde 727
Muscle subclavier 672 Artères et veines 728
P<!tit pectO<al 673 Mère racf~ale 728
Fascia davipectoral 673 Atlëre ulnaire 729
Paroi médiale 674 Veines 730
Dentele antérieur 674 Nerfs 730
Paroi latérale 675 Nerf médian 730
Paroi postérieure 676 Nerf ulnaire 731
Muscle subscapula~re 676 731
Nerf radial
Grand rond et grand dorsal 677
Chef long du triceps brachial 677
Compartimen t postérieur
Accès à la paroi postérieure 678 de l'avant-bras 731
Espace axillaire latéral 678 Muscles 731
Espace axillaire médial 678 CoudJe superficielle 732
Espace axülaire inféneur 679 CoudJe profonde 735
Plancher 679 Artères et veines 737
Contenu de la fosse axillaire 679 Atlëres 737
BicEPS bract.al 67 9 VeirJes 739
Coracobrochial 680 Nerfs 739
Atlére ax•llaire 680 Nerf~l 739
XIV

Lopyn hl m
Ta ble des m.tlères • Chapitre 8

Tête et cou
Main 739
Squelette 740 Traduction : Fabrice Duparc
Os du carpe 740
Métacarpiens 7 40
Vue globale 784
Phalanges 742 Introduction 784
Articulations 742
Tête 784
Poignet 742 Principales régions 784
ArtiCUlation du carpe 743 Autres régions anatomoques 785
ArtiCUlatiOnS ~taearpoennes 743 Cou 786
Artlculations métacarpophola ngionnes 743 Les réglons du cou 786
ArtiCUlations onte<phalangje<>nes do la maon 744 t<wyruc et phatymc 787
Canal carpien et structurH au poignet 745
Aponévrose palmaire 747 Fonctions 788
Court palmaire 747 Protection 788
Tabatiére anatomique 74 7 Situation des parties supérieures d~ appareils
Gaines digitales fibreuses 748 respiratoire et digestif 788
Sangle des extenseurs 748 Communication 788
Muscles 749 Orientation de la tête 788
Interosseux dorsaux 751 Continuit e des tractus digestif
Interosseux palmaires 753 et respiratoire supérieurs et lnf~rieurs 788
Adducteur du pouce 753 ~l~ments anatomiques 788
Muscles tMnanells 753 Cr~ne 788
Muscles hypo~ 754 Vertèbres cervicales 788
Muscles lombriGlUX 756 0$ hyolde 789
Artères et veines 757 Palais mou 790
Artère ulna"e et a rcade palma"e superficielle 758 Muscles 790
Artère radiale et arcade palmaire profonde 759 Dans la tête 790
Veines 759 Dans lecou 791
Nerfs 759
Nerf ulnaire 760 Rapports avec les autres r~glons 792
Nerf médian 761 Thora• 792
Rameau superfooet du nerf radial 764 Membres supérieurs 792
Points cl és 794
Niveaux vertébraux Cil l-N et CV-<VI 794
Anat omie de surface 765
Voie aêrienne dans le cou 794
Anatomie de surface du membre supérieur 765 Nerfs cr~niens 794
Repères osseux et muscles de la r~glon Nerfs cervicaux 795
scapulaire postérieure 765 Séparation fonctionnelle des a ppareils digestif
VIsualisation de l'aisselle et localisation de son ct respiratoire 795
contenu et des structures &fférentes 766 Tria ngles du cou 797
Localisation de l'artère brachiale du bras 767
Tendon du triceps brachia l et position
du nerf radial 767 Anatomie régionale soo
Pli du coude (vue antMeure) 768 Squelette de la tête 800
ldontif~tation des tendons otlocalisation
Vue antérieure 800
des principaux vaisseaux et nerfs
0$ frontal 800
dans la partle distale de l'avant-bras 770
0$ "Y9"ffiftiQUe et os nasal 801
Aspect normal de la main 772
0$ maJ<JIIaire 802
Positions du rétinacutum des flé<hisseutS
Mand1bule 802
et du rameau récurrent du nerf médian 773
Fonctions motrices du nerf médian Vue latérale 802
et du nerf ulnaire dans la main 773 Portion latérale de la calvaria 802
Visualisation des positions des arcades palmaires Partie visible du squelette de la face 804
superfkielle et profonde 774 Mand1bule 804
Repérage des pouls au membre supérieur 774 Vue postêrieure 804
0$ ocôf)<tll 804
Cas cliniques 776 0$ temporaux 804
10 questions-ré ponses 780 Vue supérieure 805

xv
Cc.pyngrt
Table des matières

Vue infêrieure 806 Vascul.lnsatoan aneoel~ 853


t1<19e anténeur 807 lnne<Vatoon 853
hage moyen 808 lnne_rvation 854
t!<lge postérieur 809 Vaisseaux 858
Cavité crânienne 810 Artères 858
Vemes 860
VoOte (ou calvaria) 8 10
Draonage lymphauque 861
Plancher (ou base du erine) 811
Fosse cranienne antérieure 81 1 Scalp 862
Fosse ~ne ~ne 812 Les d rfferentes couches 862
Fosse crar>ienne posténeurt! 814 ~... 863
Méninges 817 TI$SU conJC)OC1Jf (dense! 863
Dure-mère crânienne 817 Couche .IPO'>évrotoque 863
Cloisons dure-menenne. 817 TISSU COO)Onctlf l.!che 864
Vasc:ularisation an~nelle 819 Pênoste (pericran.um) 864
Innervation 820 Innervation 864
Arachnoïde 820 fn avant des aurlcul\11
Pie-mère 821 et du vertex 864
Organisation des méninges En amere des auncuk!o tl du worw• 865
et des espaces mênl ng., 821 Vaisseaux 865
Espace extradural 821 Artffi!s 865
Espace subatachnoidoen 822 Vetnes 866
Draon.>ge lymphatique 867
le ce rveau et sa vascu la risation 823
Cerwau 823 Orb ite 867
Vascularisation 823 Orbote osseuse 867
Anères vertébrales 825 Tort 868
Anères caroudes Internes 827 P•ro• medoale 868
Cercle artéri.,. 828 Plancher 868
Drainage veineux 830 Palot latérale 869
Sinus veineux dufeo'mér~ens 831 Paupières 869
Nerfs crâ niens 836 ~au et llssu SOU«U!Ml~ 869
Nerf olfactif (1) 836 Muscle otboCJJiaue del'œo• 869
Septum orbo~a>re 869
Nerf optique (If) 838 TMSe et muscle ......,.,,
Nerf oculomoteur (Ill,) 840
de la paupoèœ <Uper !\!If 870
Nerf trochléaire (IV) 840
Con)OOCt~ 871
Nerf trijumeau M 840
Gtandos 8 71
Nerf ophtalm<que (VI) 840
Va1sseaux 87 1
Nerf ma~ollaire (V2) 841
lnnerva~on 871
Nerf mandibulaire (V3) 841
Appareil lacrymal 871
Nerf abducens (VI) 841
lnnervatron 873
Nerf facial (VIl) 84 1
Varsseaux 874
Nerf cochléovesti bulalre (VIII) 842
Fissufes et foramens 874
Nerf glossopharyngie n (Il() 842
Canal apuque 874
Net1 tympan<que 843
Nerf vague()() 843
fiSSUre Olbo~aowsuptt'-• 874
Fossure Olbolarre onleroeurt! 875
Nerf accessoire (Xl) 843
foramen onfraorbotaore 875
RaCine cranienne du nerf accesSO!re 843
Autres onfrces 875
Nerf hypoglosse ()(JI) 843
Fa5<ias spécifiques de l'orbott 875
Face 845 P~rroste orbotarre 875
M uscles 845 Ga•n• du globe oculaue 876
Groupe olbitaire 846 Ailerons des muscles drO<I rn«flill
Groupe nasal 848 et drortlato!ral 877
Groupe oral 849 Muscles 877
AuUes muscles ou groupes Museles extMSèQues 877
de muscles 851 Va1sseaux 883
Glande parotide 852 ~.. 883
RapportS Importants 852 ~nes 884
XVI

Cc.pyngrt 1
Table des matières • Chapitre 8

Innervation 884 Nerf d u canal ptèrygoTdien et ganglion


Neri Ol)llque 884 ptèrygopalatin 938
Neri a<Uiomoteur 885 Cou 941
Neri tra<hlèalre 885
Fascia 942
Nerf abduœn~ 886
lame pèriphéroque 942
Fibres sympathrques postganglionnarres 886
Lame prévertebra!e 943
Nerf aphtahmq<K' (V 1) 886
lame prerrachéale 943
Gangl100 cll>aJre 888
Gaone carottlfoenne 943
Globe oculaire 889
Compartiments fasctaux 944
Chambres anténeure et postèneure 890
Espaces lascoaux 944
Cristallin et corps vltté 890
Drainage veineux superficiel 944
Paroi du globe oculaire 890
Ve~nes 1ugula1tes externes 944
Vaosseaux 890
Ve1nes j1JQula1res ant~neures 945
Tunoque fobreuse du globe a<ulaore 891
Triangle antérieur du cou 947
Tumque v~c;ulaïre du globe ocula"e 892
Muscles 947
Tumque interne du globe ocula~re 893
Vaisseaux 951
Oreille 893 Neris 954
Oreille externe 894 Glandes thyroïde et parathyroldes 957
Auricule 894 locahsaüon des structures dans les différentes
Méat acoustique externe 895 réglons du triangle antérieur du cou 961
Membrane tympanique 896 Triangle P<l'térleur du cou 961
Oreille moyen ne 898 Muscles 962
Limites 898 Vaisseaux 965
CavMs mastoïdiennes 901 Nerfs 967
Trompe auditove 901 Racine du cou 970
Osselets de l'oule 902 Vaisseaux 970
VaiSSeaux 904 Neris 972
lnnefVatlon 904 Lymphatiques 975
Oreille onterne 905 lymphatiques du cou 977
Labynnthe os~eu~ 906 Pharynx 978
labyrinthe membraneux 908 Architecture squelettique 980
Vascularlsabon 910 ligne d'insertion vertkale antérieure
tnne<vation 9 10 pour les paro15 pharyngiennes 981
Tran<mtssoon d'un son 912 Paroi pharyngienne 981
Muscles 982
Fosses temporale et infratemporale 913
Fascia 985
Architetture osseuse 913 Déhiscences entre les musdes de la paroî
Os temporal 9 13 pharyngienne 985
Os sphénoide 9 14 Structures traversant les dèho~ences 985
Os maxlllatre 914 Nasopharynx 986
Os zygomatique 914 Oropharynx 986
Branche de la mandibule 914 laryngopharynx 986
~ Articulations temporomandibulaires 915
~ Tonsilles 988
~ Capsute arttcu1aire 9 16 Vaisseaux 988
1! ligaments extraca~ula~res 9 16
!5 Artères 988
0~ Mouvements de la mandibule 9 16
., Musde massé ter 91 7
Veines 988
lymphatoques 988
~
= Fosse temporale 917 Nerfs 988
....
0
Contenu 918 Netf glossopharyngoen (IX) 990
!li
< Fosse ïnfratemporale 921
tl)
g ConteAu 922
Larynx 991
0
~
Cartilages du larynx 992
~ Fosse ptérygopalati ne 933 Canilage cncoTde 992
::.:
~ Architecture squelettique 933 Cartilage thyroïde 992
= Os ;phénoide 934 Ëpogloue 993
~~
Ouvertures 935 Cartilages arytéoo1des 994
.,c
iii
Cont enu 935 Canilages cc1nicu~ 994
0
N N• rf maxillaire (V2) 936 Canilages cunéiformes 995
0 XVII

Copynghted matenal
F~ Table des matières

Ligaments extrinsèques 995 Canal inasd 1021


Membrane thyrohyoldienne 995 PetitS foramens de la paroi la!hale 1021
Ligament hyoépiglottique 995 Vaisseaux 1021
Ligament crlcotrachéal 996 Anères 1021
Ligaments intrin<èque< 996 Veines 1023
Membrane fibroélastique du larynx 996 Innervation 1023
Articulations laryngée s 997 Nerf olfactif (1) 1024
Articulations aocothyroldieones 997 Rameaux du nerf ophtalmique (VI) 1025
Articulations cricoalylénoldlenne< 997 Rameaux du nerf '""'"liai"' (V2) 1025
cavité du laryruc 998 Innervation parasympatluque 1025
llMslon en trois régions ~"" 998 lnnervabon sympatluque 1025
1/enlllCules et saa:ules latynges 998 lymphatiques 1025
Feote vestibulaire et fente gtotllque 998
Cavité o ra le 1026
Mu.scles intrinsèques 1000
Oe nombreux nerfs Innervent la cavité
Muscles cricothyroïdiens 1000
orale 1027
Mu<ele< cricoaryténoldiens PD<térleurs 1001
Architecture squelettique 1027
Mu<eles cricoalylénold•ens la téraux 1001
Os maxillaires 1027
Mu<ele ayténoidien transverse 1001
Os palatins 1028
Mu<eles alylénoidiens obliques 1002
Oss~e 1029
Mu<Cies \lOCaUX 1002
Os temporal 1029
Mu<Cies tllyroaryt~JenS 1002
Paltle canilagineuse de la uompe audJIM! 1029
Fonction du laryruc 1002
Mandibule 1030
RespirabOn 1002
Os hy<lide 1031
l'Ilonalion 1004
Parois ijoues) 1031
Effort ~ glotte fermée 1004
MtJS('Ie buccinateur 1031
Oé<Jiutition 1004
Plancher 1032
Vaisseaux 1005
Muscles myiohyoldiens 1032
Artères 1005
Muscles génlohyoldlens 1033
Veine< 1005
Points de passage dans le plancher
Lymphatiques 1005
de la cavité orale 1033
Nerfs 1006 langue 1034
Nerfs laryngés supérieurs 1006 Pap•lles 1034
Nerfs laryngés récum>nts 1007 Face mféneure de la lang~ 1034
Cavit6s nasa les 1008 Face pharyngienne 1OlS
Paroi lat érale 1009 Musdes 1035
Régions 1010 VaJSSeaux 1039
Innervation et vascutar1sation 1010 Innervation 1039
Architecture squelettique 1011 lymphatiques 1041
Os ethmoïde 1011 Glande<Salivaire s 1041
Nez 10 13 Glande parotide 1041
Sinus para nasaux 1013 Glandes submandibulaires 1042
Sinus frontaux 1013 Glandes sublinguales 1042
Cellules e thmoldales 1013 Vaisse.lUJt 1043
Sinus maUlaires 1015 lnnervatJon 1044
s.nus Sl)hénold.lux 10 15 Toit (pala is) 1045
Parois. plancher et toit 101 5 Palais dur 1045
Pa/01 médiale 101 s Palais mou 1046
Pianclter 10 16 Vaisseaux 1050
Toit 1016 lnnel'lation 1051
Paroi la térale 1017 Fente ora le et lèvres 1OS 1
Narines 1019 Isthme d u gosier 1053
Choanes 1020 Dents et gencives 1054
Points d•e ntrée et de pana ge 1020 Vaisseaux 1055
Lame criblÉe 1020 lnneJYation 1057
Foramen sphénopalatJn 1021 Nerf alvéolaîre inft'rievr 1OS 7

XVIII

Copynghtc :JI n 11
Table des matîères • Chapi tre 8

Nerfs alvéolaires su~neurs antérieur, Comment localiser le ligament


moyen el postérieur 1057 crlcothyroldlen 7 1062
Innervation des gencives 1058 Comment trouver la glande thyrotde 7 1063
Estimation de la position de l'artère méningée
Anatomie de surface 1o59 moyenne 1064
Principaux .reliefs de la face 1065
Anatomie de surface de la tête
L'œil et l'appareil lacrymal 1066
et du cou 1059
Oreille externe 1067
Position anatomique de la tête et principaux
Pouls artériels 1068
repères 1060
Repérage et visualisation des structures Cas cliniques 1069
aux niveaux vertêbraux Clli-CIV et CVI 1061
10 q u estions-réponses 1078
Comment déterminer les triangles antérieur
et postérieur du cou? 1061
Index 1081

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Copynghted matenal
Editorial review board
Anthony M. Adinolfl, PhD Edward T. Sersu, PhD Sou-De Cheng , PhD
Adjunct Professor Emeri lus, Professo r of Analomy Associote Professer an~ Chainnnn,
Deparlmenl of Palhology Departmenl of Analomy Departmenl of J\nalomy
a nd Laboralnry Medicine University of Wisconsitt Medical College of Medicine
UCLA Sehool of Medicine Sehool Chang Gung University
Los Angeles. Califomia. Étals· Unis Madison, Wisconsin. États-Unis 'I..ooyünn. Taiwan

Kurt H. Albertine, PhD Homero Felipe Bianchi. MD Hee-Jung Cho, MD, PhD
Professer of Pediatries Third Chair, Deparlmeul of Normal Professor. Deparlment of Anatomy
Medicine (Adjunel). Neurobiology Human Anatomy Sc hool of Medicine
and Anatomy (Adjuncl) fa culty of Medicine Kyungpook National University
The University of Utah School University of Btumos Aires Daegu. Corée-du·Sud
of Medicine Buenos Aires, Argentine
Salt Lake City. Utah. États-Unis Pa trld a Collins, BSc, PhD
David L. Bolender, PhD Associato Professor
Gail Amort-Larson, MScOT Associate Professer, Department Liccnced Teaeh(lr of Anatomy
Associa te Professor. O..partment of Coll Biology, Nourobiology Anglo-European Collogo
of Occ upai ional Therapy and Anatom~, of Ch iropractie
Facully of Rehabilitation Medidne Medical Collegc of Wisconsin Bournemouth. Royaume-Uni
University of Alberta Milwaukee. Wisr:onsin, Etats·Unis
Edmonton. Alberta. Canada Maria H. Czuzak, PhD
Walt er R. Buck, PhD Academie Specialisl - Anatomieal
Judith E. Anderson, PhD Dean of Preclinical Education Jnstructor, Departmenl
Professor, Dopru1ment of Human Professer of 1\natomy and Course of Cell Biology and Ana tomy
Anatomy and Cell Sciences Director for Gross Anatomy University of Arlzc;>nn
Faeulty of Medicine. University Lake Erie College of Osteopathie Tucson, Arizona, El'a ls-Unis
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Winnipeg, Manitoba. Canada Erie, Penns)<lvania. États-Unis P. H. Dangerfield, MD, ILTM
Senior Lecturcr, Doparbnent
S. P. Banumathy, MS, PhO Stephen W. Carmichael, PhD, OSe of Hu man Analomy and Cnll Biology
Director and Professor. Lnstllute Professer a nd Chair. Depart ment University of Liverpool
of Anatomy of Anatomy Liverpool, Royaume-Uni
Madurai Medical Coliege Mayo CUnic College or Med.i cioe
Madurai. Inde Rochester. Minnesota. Étals-Unis Jan Drukker, MD. PhD
Emeritus Professor of Anatamy
David H. Bechhofer, PhD Wayne Carver, PhD and Embryology
Associate Professer, Departmenl Associate Professor. Department Departmenl o f Anatomy -!!
of Phannacology ond Biologleol of Cell and Dcvclopmontal Biology and Embryology ~
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Chemistry and Analorny Faeulty of Medicine ·e
Mount Sinai School of Medicino University of South Carolina Sehool University of Maastricht !l
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New York. New York, Etat,s·Unis: of Medicine Maastricht. Pays-Bas ..,•
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Columbia. South CaroUna. Étals-Unis
N. Barry Berg, PhD Julian J. Dwornik, BA. MSc. PhD ~"
AssislllotDean; Director. John Chemnitz. MD Professor o f t\.natomy, Oapartmonl ~
Gross Analomy Associate Professor. O..parlment of Anatomy ;Ji
Oèpartmeul ofOlll and Oèvelopruetttal o f Anatomy and Neurobiology University of South Florida CoUego 5
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Biology Soutben• University of Den mark of Med icine ~

SUNY Upsta te Medical University Odense. Danemark Tampa, Florida. États-Unis :::
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Syracuse. New York. États-Unis ~


Shih-Chieh Chen, PhD John Fitzsimmons. MD !
Raymond L Bernor, PhD
Professor. O..partmenl o f Ana tomy
Associate Professor, Depadment
o f Anatomy
Assistant Professer, Radiology-
Division of Anatomy
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0

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Washington. O.C .. Élats-Uni.s
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Professer. Department of Anatomy Program l'aculty of Medicine. Nursing and
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Singapour f'aculty of Medicine. University
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J. R. T. Greene, BSc, MBBS, PhD Oltawa, Ontario. Canada Professer. Deparlment
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University of Bristol Associale Profes.sor, De:partmant Innsbruck. AutTjche
Bristol. Royaume-Uni of Neuroscience
Erasmus Medical Center Natsis Konstantinos, MD, PhD, esc
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Chair. Deparlmenl of Ana tomy of Anatoruy
Richard F. Hoyt, Jr, PhD
Faculty of Medicine Medical School. Aristolle University
Associate Professer. Deparb:neot of Tbessalonlki
Aulonomous University
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Salonique. Grèce
Boston University School of Medicine
Monterrey, Mexique
Boston. Massachusetts. Étals-Unis Rachel Koshi, MBBS, MS, PhD
Duane E. Haines, PhD Alan W. Hrycyshyn, MS, PhD Professor or Analomy
Professor a nd Cbairman; Profossor Depa.rtme.nt of Anatomy
Profossor, Division of Clinical Anatomy
of Nourosu rgery Chris tian Medical Collage
The University of Western Ontario
Department of Anatomy Vollore, Inde
London. Ontario, Canada
The University o f Mississippi
~ Medical Center Jeffrey T. Laitman, PhD
~ N. Sezgie igi, PhD
;;: Jackson. Mississippi. États-Unis Professer, Oeparlment of Analomy Dislinguisbcd Professer of tho Mount
~

-
~

"'

~
"0
Jostein Halgunset. MD
Assistant Professer of Anaromy,
Faculty of Medicine. Hacellepe
Unlvetsily
Ankara. Turquie
Sin ni School o f Medicine
Professor and Direct or o f Ana tom y
and Funr:lional Morpbolngy
~

6 Dcparlmenl. of Labol'111ory Professor or Otolaryngology


;- Medicine. Children's Center for Anatomy and Functi.onal
:1)
Dr Kanak lyer
< and Women's Heaith Professer, Oepa.r tment of Analomy Morphology
"'
~
Faculty of Medicine. Norwegian K.J. Somaiya Medical CoUege Mount Sinai Scbool of Medicine
~ University of Science Mumba;, Inde New York, New York , États-Unis
" and Technology
""
~

"
;;
T rondheim, Norvège S. Behnamedln Jameie, M~ PhD
Assistant Professer. Dcparlmenl
Alfonso Uamas, MD, PhD
Professor of Anatomy and
-"' Benedikt Hallgrimsson, PhD of Anal orny and Cellular Embryology
"'"'
0
0
Associate Professer, Department and Molecular Researcb Center Department of Ana tom y
N of Ce li Biol ogy and Aualomy School of Medicine. Basic Science Medical Scbool. Uoiversidad
Q University of Calgary Center Aut6noma de Madrid XXI
Calgary, Alberta, Canada Téhéran, Iran Madrid, Espagne

Copynghted matenal
Editorial review board

Grahame J. Louw, DVS< lan G. Mobbs, PhD Ann Poznanski, PhD


Professor . Departmeol o f Human .t\ssociate Professo.r, Assoc;iate Professor, Depart ment
Biol ogy Departme nt of Anatomy of Anatomy
Faculty of Heallh Sciences and Neurobiology Midweste m University
Universily of Cape Town Dalhousie Medical School Cleodale, Arizona, États·Unis
Le Cap. Afrique du S ud Halifax. Nouvelle-Écosse, Canada
Dr FranciS<o A. Prada Elena
P. W. Lucas, BSc, PhD John F. Morris, MB, ChB, MD Chair. Dcpartment of Anatomy
Profasso r, Departmerll of Aoatomy Professor, Deparlment of Human Faculty o f Modiclnc. Univcl'5ity
Univernity of Hong Kong Analomy and Genetics of Scvilla
Hong Ko ng. Ch ine University of Oxford Séville. Espagn e
Oxford , Royaume·Urü
Dra Liliana O. Macchi Manhew A. Pravetz, OFM, PhD
Second Chair, Department of Normal Bernard John Mo•ham Associate-Profcssor. Ocpartmcnt
~lmnau Aoato my Professor of Anatomy, De puty of CeU Biology and Ana tom y
Faculty of Medicine, University Disector and tiead of Teaching New York Medical College
of Buenos Aires Card iff Scbool of Biosdences Val halla. New York. Étals· Unis
Buenos Aires, Argentine Card iff University
Cardiff. Royaume-Uni Prof Dr Reinhard Putz
Henk van Mameren. MD. PhD Profas.sor of Anatomy. Chairman
Professor. Deparlmcnt of Ana tomy Helen D. Nicholson, MB. ChB, BSc. MD lnslituta of Anatomy
a nd Embryology Professor and Choir. tud wig-Maxim i llans·Un iverslty
FacuJty of Medicine University Dcpartmcnt of Anatomy Muoicb. AUemague
of Maastricht a nd Structural Biology
Maastrichl. Pays·Bas University of Otago Ameed Raoof, MD, PhD
Dunedin, Nouvelle Zélande Lecturer. Division of Anatomy and
Dr Francisco Martinez Sandoval Deportmcnt o f Medical Education
Diroctor, Jnst:ituto of BiologicaJ Dr Mark Nielsen University of Michigan Medical
Sciences Biology Department Scbool
Univcrsidad Aut6noma de Guadalajara University o( Utah Ann Arhor, Mkhigan, Èta ts·Unis
Guadalajara. Mêxique Salt Lake City, Utah. États· Unis
James J. Rechtien, DO
Robert s. McCuskey, PhD
Wei·Yi Ong, DOS, PhD Professor, Division of Anatomy
Professor and Head, Departnrent
Associa te Professor, Departrnent and Structusal Biology
of Cell Biology and Anatomy
of Aoatomy Department of Radiulogy
Un iversity of ArJwoa Co liege
Facu lly of Med ic ine, National MJcbJgan State University
of Medicine
University of Singapore East Lansing, Micltigan. Etats-Unis
Tucsoo. Arizonft. Élals-Unis
Singapour
Martha D. McDaniel, MD Joy S. Reidenberg. PhD
Gustavo H.R.A. Otegui Associatc Professor, Ccnlcr for
Professor o f Aoatomy. S urgery and
Community and Fatoily Medicine Departme nt of Anatomy Anntomy and Punc t.i onal Morphology
Chair. Oepartment of Anatomy University of Buenos Aires Mount Sinai School of Medicino
Buenos Aires. Argentine New York. New York, Êtats ..Unis
Dartmouth Medical School
Hanover, New Hampshire. Êtuts Unis
4

Prof Dr Reinhard Pabst Rouel S. Roque. MD <'l


Chalr. Department of Funclional Associale Professor. Departmenl <:
Dr Lopa A. Mehta, MBBS, MS(Anatomy) 0!
Sr.nior Professor, Dep àrt:me ot nod Applied Anntomy of Ccli Biology and Cr.net ics 'E
of Anatomy Medical School of Hanover University o f North Texas Health .'!!
~
Seth C. S. Medical Col lege Hanovre, Allemagne Sciences Center '0
w
Mumbai. Inde Parth Worth. Texas. t tats·Unis ~

Gigis Panagiotis, MD, PhD {:.


Profes.sor, Department Dr Domingo Ruano Gil tri
J. H. Meiring, MB, ChB, MpraxMed(Pret)
of Anatomy Direct·or, Depart ment of Ana tomy ~
Professor and Head, Q

Department of Anatomy Medical Sch ool, Aristollc University Paculty of Med ic ine. University 0
w
of Thessaloniki of Centralllarcelonn ~
University of Protoria ::;:
Prot.o ria, Afrique du S ud Salonique . Grèce Barœlone, Espagl>O "
~
Sandra C. Miller, PhD Shlpra Paul Myra Rufo, PhD "
~
w
Pro(essor, Department of Anatomy Professor, Depactment Departmont nf Anatomy and Cellular
of Analomy Biology
"'00
and Ccli Biology N
XXII McGill University tvlaulana A1•1d Med ical Collage T ufts U1L1varsily 0
Montréal, Québec. Canada New Delhi, Inde lloston. Massachusetts. Ètals·Unis

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Editorial review board

Phîllip Sambrook, MD, BS, LLB, FRACP Dr Panagiotis N. Skandalakis N. S. Vasan, DVM. PhD
Professor of Rhcumatology Clinical Professer. Dcparlmcnt Associate Professor, Deportmenl of
University of Sidney of Surgiçal .'\nalomy ond Technique Cell Biology and Mole<:Ld.ar Medicine
Sydney. Austrotie Emory Un iversity New Jersey Medical School
Atlnnlo, Coargln, Êlats-Unis New(lrk, New jersey. Étots·Unis
Richard R. Schmidt, PhD
Professor ancJ Vice Chairmnn Bernard G. Slavin, PhD Prof G.H.M. Vawda
Deparlruenl of Patlwlogy. Cou rse Oirector. Humnn Gross Analomy Deparlmeot
Analomy and Cali IJiolog_v Ana tomy Nelson Mandela Medical School
Thomas Jerr.,rsuu Uni vursily Keck/Univcrsily of Soulhern Conge lia. Afrique d u Sud
Philadelphie. Pennsylvania. Élals·Unis Cali fornio Scbool o f Medic:ine
Los Angeles. Californie. Êlats-Unis lsmo Virtanen
Roger Searle. PhD P1·ofcssor, Analomy Ocpartmen t
Direclor. Analomy and CH nicol SkiUs Terence K. Smith, PhD H""rlmon lnsllluto
School of Medical Education Professer. Deparlmenl of Pllysiology U11iversily of Helsinki
Devclopmenl and Cell Biology Helsinki. Finlande
Uoivcrsity of Newcastle upou Tyne Un iversity of Nevada School
Ncwcasllc upon Tyne, Royaume-Uni of Mr.dJcine Shashi Wadhwa,
Reno. Nevada, Êlnls-Unis MS(Anatomy), PhD. FAS<. FNASc
Harumichl Seguchi, MD. PhD
Profcssor. llcpa.rtmcnt of Annlomy
Professer and Chainnau. Deparhneo1
Kwok-Fai So, PhD(MJT) All lndia lnstituic of MedicaJ Sciences
of Anutomy and Ce li Biology
Professot aod Head, Deparlment New Delhi. Inde
Kocbi Medical School
of Anatomy
Kochi. lapon Anil H. Walji, MO, PhD
F'aculty of Medicine.
Mark F. Seifert PhD Tbe University of Hong Kong Chair. Division of AnaLo my
Pmfessor of i\nalomy and Cell TJiology Hong Konll. Clüue facuJty of Medicine and Denlislry
Indiana University School of Medicine Unjversity of AU>ertn
Indianapolis. Indiana, États-Unis Roger Soames, BSc, PhD Edmonton. Alberta, Conuda
Associa le l'rofossor and ~tend
Sudha Seshayyan, MS of Anatomy Simon Wapnik. MD
Professer on.d Ht!nd. Deparlmenl Scbool of Biomcdic;al Scionœs Assistant Proressor, Dt~purlrneul
or Anatomy _}unu}S Cook University of Ce li Biology ami Ana to my
Stanoly Medical Collegc Townsville. Austntlie New York Med ical College
Chcnnai. Lnde ValhaJJa. New York. Étals-Unis
Susan M. Standring, PhD, OSe
Kohei Shiota. MD, PhD Head of the Division or Ana tomy Dr Joan ne Wllton
Professor and Cht)innan, Oop;)rtrnen t Guy's. King'• und SI. Thomas' Senior Lccturer. Departmenl
of Ar:mtomy arrd Dcwe1opmentol Schools of Mcdklne of Anatomy
Biology Londres, Royoume-Unj Tha Medical School
Direclorc Congenital Anomaly University o r Birm.ingham
Research Center Mark F. Teaford, PhD Birmingham, Royaume·Uni
Kyoto Uoiverslly Gradua te School Professor of Anatomy. Center
of Med icine for Functional Ana tomy Susanne Wish-Baratz. PhD
Kyolo. japon and Evolution Senior Toacher , Deparlmonl
lohns Hopkins Oniversily School r\nat()my and Anlbropo logy
Allan R. Sinning, PhD of Medicine of Sacklcr f'acully o f Medicine
Associole Professor. Deparlmenl Baltimore, Maryland, Étals-Unis Tel A vi v Uni versity
of Analomy Toi Aviv. Israël
Tbe Uoh·arsity ofM i.ssissippi Don du Toit,
Medical Center PPhii(O•on), PhD, MB.CHB(Stell), David T. Yew,
jac~son. Mississippi. Élllls·Unis FCS(SA), FRCS PhD, OS<. DrMed(Habll), C8iol, Fl8iol
Professor and Chairmon. Oepnrtmonl Profes..or and Cbaimtau
K. H. Sit, MB8S, MD, PhD Deparlmenl of Anatomy
of Anatomy ancl Histolog.v
Professor. {H)pnrlmonl of Analomy
l'acuIly of Medicine The Chincse University of 11ong Kong
Facu lty of Mt:dicino. Nnl ional
University or Stellenbosch Hong Kong. ChUte
Unl\•ersily of Singnpol'<l
Bell vlllr,, Afrique du Sud
Siusapour Henry K. Yip, PhD
Prof John Varakis Assm;iale Proressor
Donald F. Siwek, PhD
Anatomy Dcparlmenl Depnrtment of Anntomy
Assistant Professer, Dcparlmcnl
Universil)' of Pal,as School Facuity of Medicine
of Anatomy and Ncurobiotogy The University of Hong Kong XXIII
of Medicine
Boston University School of Medicine Hong Kong, Chi no
Patras, Crëcc
Boston. Massachusetts. États-Unis
Copynghted matenal
Remerciements de l'édition
originale
Toul d'abord , nous aimerio.ns rendre tm hommage soutien et pour m'avoir transmis leur passion pour
collectif à toutes les personnes ayant accepté de l'anatoo:ùe.
relire les premières moutures du présent ouvrage- Aux Dr Murray Morrison. Dr )oanne Mats ubara.
les anatomistes, les enseignants et les étudiants du Dr Brian Westerberg: à Laura Hall et Jing Cu i pour
monde entier membres de l'Editorial Review Board. leur contribution à Picooograpbie du chapitre • Tête
Votre participation a été inestimable. et Cou ».
Nous souhaitons également remercier Richard Au Dr Bruce Crawford et à Logan Lee pouT l'aide
Tibbits et Paul Richardson pour leur talent à transfor· apportée sur les illustrations de l'aJlatomiedesurface
mer nos projections visuelles en illustrations qui ne du m embre supérieur.
sont pas seulement la base de l'acquisition du savoir Au Pr Elizabeth Akesson et au Dr Donna
anatomique mais aussi des œuvres à part entière. Ford pour leur en thousiasme et le urs critiq ues
Ces remerciemen ts s'adressent aussi â Bil l inestimables.
Schmitt, Duncan Fraser, Arme-Marie Shaw el à toute WayneVogl
l'équipe d'Elsevier pour leurs conseils tout au long
de la réalisation de ce livre, avec une mention parti·
culière à Lin dy van den Berghe pour son magnifique À Arme Gayle, pour son incomparable travail de
travail de préparation des textes. secrétariat.
Nous souhaitons également remercier le Pr Richard Au Pr Philip Gizheo pour soo aide dans la recher·
A. Buckingham de l'Abraham Lincoln School of Mede· che iconographique et pour son soutien en général.
cine (université de I'II1inois) pour nous avoir fourni la Au Dr Dominic Bl unl el à Cbrissie Hill, pour leur
figure 8.1068. Enfin, du fait d'avoir travaillé chacun contribution aux illustrations.
de notre côté et souvent à des milliers de kilomètres Au Dr Mareesh Pa tel pour sa lecture du manuscrit
les •ms des aulres, nous souhaitons remercier à titre el son aide sur certains points cliniques.
inclividuel chacune des pe rsonnes suivantes pour leur À Rad iology SpRs et aux radiologues du Charing
soutien sur place : Cross Hospilai : les radiologues du Wellington
Le Dr Leonard Epp, les Dr Carl Morgan el Robert Hospital : le Dr Anwar Padhani au Mount Vernon
Shellhamer ainsi que le Dr Robert Cardell dont l'in· Hospital : aux Dr Alison Graham el Dr Paul Tait du
fiuence a été immense dans ma carrière de scientifique Hammersmith Hospital et !vlr Andrew Williams du
et d'enseignant. Chelsea and Westminster Hospital.
Richard L. Droke Aux Dr Neil l'raser. Dr Martin Watson. Dr Kim
Fox. Dr Jerry Healy et Dr )ames Jackson ainsi que lan
Aux Dr Sydney Friedman. Or Elio Raviola e t Franklin qui mérile.n t également mes remerciements.
Dr Charles Slonecker pour leur inspi raiion, leur Adam W. M. Mitchell

Dédicaces de l'édition originale


A ma femme, Cheryl. À nut famille, À Cathy, Max (Adder)
qui m'a sou tenu mes collègues. et Elsa (Zaza).
el mes parents. qui m'ont guidé.. el mes étudiants-
Adam W. M. Mitchell
je vous déclie ce livre.
Richard L. Drake
XXIV Wayne Vogl

Copynghted matenal
À propos du livre
L'idée qu'ils pourront augmenter par la suite au cours du
développement de leurs études et de leur carrière.
Au cours des vingt dernières années. de nombreuses Groy's Anatomy a toujours été considérée comme le
modifications sont survenues qui ont c hangé radi- tra ité de référence à la fois pour le texte e t pour les
calement la façon d'e11seigner l'anatom ie humaine illustrations au cours de la préparation de ce livre et.
dans les écoles de médecine et dentaires. el dans les il reste la source recommandée pour l'acquisition de
programmes d'enseignement rattachés à la santé. De connaissances supplémen taires.
plus, il est apparu que l'enseignement magistral ne
convena it guère à l'anutomie. Les métl10des péda-
gogiques se sont donc orientées vers la pratique de Le livre
petits groupes de travail dans le but d'accroître l'en-
seignement personnel ct l'acquisition des outils pour Ca livre est deslioé à enseigner l'anatomie aux é tu-
une conna issance plus approfondie. Une explosion diants dans uue perspective c linique. Il a é té pré-
d'iofomtation dans chaque discipline d e la méde- paré pour les li~udiants avec une grande variété de
cioe a aussi été un é lément important dans J'évolu- deslioations professionnelles médicales ; médecine
tion de l'enseignement en augmentant la somme des dentaire, chiropraxie, physiothérapie et médecine
éléments à assi miler, mais sans toutefois augment(Jr physique. npourra être u1ilisé par les étuditmts dans
le temps nécessaire à leur appréhension. une optîque trad itionnelle. ou être combiné aux
Devant ces modifications. nou s avons pensé que Implications problématiques selon la spécialisation.
le moment était venu do publier un nouveau manuel U sera particulièrement utile aux étudiants qui sont
qui permet trait aux ét11d.ia nts d'apprendre l'anato- peu ou non confrontés aux lee tu res anatomiques et
mie dans le contexte des différentes disciplines en aux travaux de laboratoires.
tenant compte des contraintes de temps toujours
croissantes.
Nous avons commem;éà l'automne 2001 en consi- La présentation
dérant les différentes approc:hes que nous pourrions Utilisant une ap,>roche régionale, le livre Groy's
adopter en décidant finalement. une présentation Anatomie pout les étudiOJlls avance à travers le corps
régionale de l'anatomie avec. pour chaque c hapitre. humain de façon logique, présen tant les compl~xi ­
quatre sections. Dès le début. nous avons voul u que tés anatomiques au fur e l à mesure que le lecteur
le livre soit conçu avec des points d'entrée muJtl- se familiarise avec le sujet. Chaque chapitre peut
ples. qu'il soit destiné en priorité aux étudiants dans être utilisé comme un module indépendant d'en·
un large champ d'exploration el qu'il soit aussi un saignement, ct les variations dans la séquence des
précis d'anatomie dans l'esprit du classique traité lectwes n'affecteront pas la qual ité pédagogique. La
d'anatomie de Gtay destiné à un lectorat p lus pro- séquence que nous avons choisie est : dos. thorax,
fessionnel. Nous avons écrit le texte eu premier puis abdomen. pelvis et périnée, membre inférieW', mem-
nous l'avons ensuite agrémenté de dessins et d'iUus- bre supérieur, tête et cou.
tralions pour compléter la rédaction. Nous commençons par le dos pour deux raisons.
Les premières épreuves des cbapit res achevés D'nb9rd, le dos est la région disséquée en Jlremier par
ont été distribuées à un comité international d'en- les étudiants et est une région moi ns difficile pour
seignants anatomistes et d'étudiants en anatomie aborder l'anatomie. Le thorax est le chapitre suivant
(Editorial review board) pour évaluation. Leurs com- à l:t~use de sa situation centrale et de son contenu :
mentaires out été considérés avec beaucoup d'atten- le cœur, les gros vaisseaux et les poumons. Celle
tion pour la rédaction finale de l'ouvrage. séquence permet une avancée à travers les cavités du
Le texte ne cherc.he pas à être exha ustif mais ;, corps. L'abdomen. le pelvis et le pérlnée sont dans le
présenter une anatomie suffisante pour permet- prnlongement logique du thorax. Continuant l'étude
tre aux étudiants une compréhension de J'anato- vers les pieds, le cbapilresuivant est consacré au mem-
mie à la fois sur 1111 plan structurel et fonctionnel bre ioférieW' suivi par l'étude du membre supérieur. XXV

Copynghled matenal
A propos du livre
La dernière région étudiée est la tête el. le cou. Celte q uestions et des réponses permettent au lecteur de
région contient quelgues-uns des élémen ts lns plus résoudre le problème. C('s ohservalions sonl suivieS
difficiles de l'anato1n ie. La connaissance des autres par une série de tl) questions illus trées c-oncernant
régions étudiées préalablement donnera à l'étudiant Ull problème clinique ayant sa ruclne dans un
la possibilité d'une base solide pour comprend re celle é lé ment anatomique spécifique. L'inclusion des
région complexe. longs et courts cas cliniques da ns chaque chapitre
dortne aux étudiants l'opportun ité d'appliquer leur
connaissance de l'anatomie à la résolution d'un
le contenu problème clin iqua.
Chaque chapitre comporte quatre sections d is tinctes Les illustrations sont une partie intégrante el
et cnnséculives : Vue générale. Ana tomie régionale. essentielle de toul lrtl ité d 'anatomie. Elles doivent
Anatomie de s urface el Cas cliniques. fournir au lecteur UJle image qui donne de la vie au
La vuo générale ou globale foum il la base à par- texte e n présentant des figures ou des scnémas qui
tir de laque lle les autres sections seront en visagées. aident il ia compréhension de l'aMtomic. La tjualité
Cette section peu t ê tre lue indèpendamment d u reste des ill ustra tions nous a permis d'atteindre ce but.
du texte par les étudiants qui désirent seuJement un Les iJJuslralions soul origiJ1a les et beaucou p d 'entre
niveau simple de com pré he nsion: e lle peul aussi eUes sont uniqu es. Elles ont été desslnées pour cor-
èlre lue comme un résu mé des éléments essent iels respondre au texte présentant l'anatomie el ont pour
de l'anatomie de la région. objet des é léments que les étud iants trouvent géné-
L'a~talomie régionale donn e une anatomie plus ralement difficiles. Leur but est aussi de fourn ir un
détaillée, accompagnée de considérations clin iques. cad re pour permettre une plus gra11de compréhen-
Ce n'est pas u ne présent11lion exha us ti ve ma is une siort. Pour nous assurer q ue les ill us trnlions d u livre
lnformaUon à u n niveau q ui perme! une compréhen- s'bar.monlsenl bie n et permettent aux lecteurs de
s ion p lus complè te de l'anatomie de la région. Dans retrouver le 61 de l'anatomie d'une figure à l'autre,
ce cbapitre.los im plications cl iniques sonl dlilivréos nous avons utilisé des couleurs standarrl dans Jo
à deux niveaux. Tou l d'abord des exem ples d ini- livre à l'exception de quelques cas particuliers.
qucs. qu i sonl çomplèteme nl intégrés au texte ana-
lomique, pour reHe1· l'anatomie décrite d irectemenl artère
à un cas clin ique sans troubler la réfiexiou de l'étu-
diant ct sans créer de rupluro da ns la conti nuité d u nerf
texte. Bien que parfaitement in tégrés dans le texte
anatomique, ces passages sont Identifiés du resle du veine
texte par leur mise e n ilul ique. Pu i.s des résumés cl i-
niques fourn issent aux étu diants des informations
montrant comment les connaissances ana tomiques
00 lymphalique

permettent de résoudre les problèmes cliniques. Ces fibre S)onpnlhique


faits sont repartis da ns le lexttl au cours de la discus-
s ion anatomique. nbre flllrasympalh ique f•·••
L'anatomie de surfnce aide l'étud iant à voir les 'f
r<:Ialions entre les structures anatomiques el les 6bre nerveuse pré-ganglionnaire
repères cu tanés. Celle secUon donne aussi aux étu - (t rait conliou)
diants les applications pratiques do l' information Ob re nerveu$e post-ganglion na lre
a natomique combinant inspection et pal pation avec (trait discontinu)
les maJJifestalions fonctionnelles notées au cours da
toul type d'examen clinique.
Lu seclinn finale de c haque chapitre est consti- La position el la taille de l'image ont été des para-
tuée de présentations cliniques sous deux formes. mètres tout au long de l'ou vrage.
Dos cas clin iques représ011tcnt le troisième niveau Les illustrations clin iqu~s sont uussi très ut iles
de conna issance. Tout d'abord une série de ens cH- pour la compréhension anatomique el sont abon-
niques sont exposés de façon claire. Dans ces exem- dantes dans le Livre. Des exemples de l'imagerie
XXVI pies. le. problème cl inique est décrit: ensuite des moderne sous la forme d'lRM ou de cr Scans : de

Copynghted matenal
A propos du livre

TEPS el d'u ltrasons ainsi que des radiographies de anatomiques. La Terminologio Al10tomico (Thieme
bonne qua lité donnent aux é tudiants des outils pour Stuttgart /New York 19 98) est le résul tat du travail
accroî tre leur capacité à visualiser l'anatomie e l de ce groupe et des 56 associations membres de
donc à a ugmenter leurs connaissances. la Fédération internationale des assoc ia tions ana-
tom iq ues (TFAA). Nous avons choisi d'u tiliser la
terminologie présentée dans celle publication dans
Ce que le livre ne présente pas Je but d'tuliformiser le langage ana tomique. Le•
Le livre Groy's Anatomie pou:r les étudiants est centré au tres term inologies certes ne son t pas incOI'rectes
sur l'anatomie macroscopique. De nombreux ouvta- mais nous avons pensé que l'utilisation de cetle ter-
ges publiés à travers le monde ajoutent à J'anatomie minologie simple . universellement reconnue. élaH
l'embryologie, la physiologie et l'histologie. Nous plus logique.
nous sommes limités volontairement à J'anatomie Les termes anatom iques usue ls pour l'orientation
macroscopique. Nous avons pensé qu'il y a de nom- des é lé me nts an atom iques dans l'espace sont géné-
breux ouvrages de qualité dans les domaines cités el ra le ment utilisés mais aussi quelquefois les termes
que l'introd uction de ces nolioos dan s cel ouvrage tels que« en arrière» ou • en avant »afi n de faci liter
aurait abouti à un lh•re volumineu:x nous écartant dos la lecture. Dans tous ces cas. le contexte clarifie la
buts pédagogiques que nous nous sommes assignés. s ignification du texte.
Nous avons été très heureux de réaliser ensemble
ce livre. Nous espérons que les lecteurs parlugeront
La terminologie notre ontbous i.asme.
Dans tous les textes et atlas concemant l'anatomi e.
la termi no logie est un su jet sensi ble. En 1989, la Richard r~ Droke
FCAT (Federalive Committee on Analomica l Ter- Wayne Vogl
minologie) a été in stituée e l a été chargée de déve- Adam w;
M. Mitchell
lopper u ne terminologie officie lle des scie nces Mai 2004.

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Copynghted matenal
Préface à l'édition française
La connaissance de !"anatomie humaine est la pierre Dans cet objecti f. ils ont c hois i une présentation
angulaire do toutes les sciences médicales. L'ensei- régionale classique. qui construit le corps bumrun
gnement de l'aontornie est UJlC prjorité absolue. autour de son axe (le do$), les cons!itunnts d11 tronc
Au coUis de ces dernières décennies, cet appren- (le Lborax. l'abdomen. le pelvis el le périnée). les
tissage du corps hu main a subi llo rBcuJ considê- membres s upérieur cl inl'érie<tr. el se term ine par
rah lc associé paradoxalement a u développement l' important chapitre de l'anatomie de la tête el du
de nombre uses disc iplines d' une médecine dave· éOU.
nue progressivement de pl<ts en plus biologique. Les auteu.r~ ont souhaité q ue c haque c hapitre soîl
Face à celle réduction majeure du lemps consacré indépendant et puisse ëtre étudié séparément au gré
à l'anatomie. la parade logique q ui s'est imposée a du lecteur. Ils ont organisé l'enseignement de cha-
été le développeme nt d 'u n enseignement renouvelé quo région en quatre modules :
de l'aJlalomie dé libérémen t clinique, t11 !"utilisa-
tion des o<ttils informatiques est venue compléter • Le premier module présente ll!le vue globale de la
les ouvrages c lassiques el le travail a u laboratoire (ëgion, qui permet la mise en place des d ifféren·
d'anatom ie. tes struct ures, et cons titue soit un r-ésumé soit un
Les progrès considérables de l'imagerie médicale niveau d e connaissance de base, selon le niveau
ont joué un rôle importan t e u initiant les étudiants SO<tbai\é.
à la vis ion tridimensionnelle. La vidéoscopie e l la • Le second module propose l'anatomie desçrip -
radiocinémalograph.le ont permis de montrer les live détaillée de la région concernée. e t peut
struciUies anatomiques e n relation les uMs par également être consulté el utilisé de manière
rapport aux autres. Les acquisitions foillnies par autonome. Ainsi. l'étude des éléments (organes.
la lomodens itomélrie el l' imagerie par résonance ne rfs el vaisseaux qui l'ravcrsonl la région étudiée)
magnétique apportent des images de l'anatomie d u est s uffisaDlll'lent détaJIIée dans leurs parcours el
corps h<tmain à la fois dynamiques et fonctionnel- rapports en amont et e n ava l pour que la lecture
les, e l do plus en lemps réeL Les progrès cons tants du cbapitro soit compréhensible sans avoir à se
de l'image rie interventionnelle renforcent encore reporter nécessairement aux autres l:hapitres. Les
11mpérieuse nécessité d 'lllle parfaite connaissance aule«rs pmposent <tn ew;eiguemerH qui concilie
anatonùqu.e . les avan tages des descriptions régionales (analo-
C'est à partir de ces constatations que les auteurs nùc topographique et fooctionneUe) e l des études
RL Drake . W Vogl et A\NM Mitchell ont v0 ulu pré· classiques (anatomie descripti ve) par systèmes
senier une anatomie modernisée. Ils ont pris comme (ostéologie, arlhrologie, myologie. va isseaux et
base de départie traité d'anatomie de Gray, ouvrage nerfs). Certes. cette option est à l'origine de néces·
de référence tant pour lo clarté el l'exactitude du sa ires ré pélil ions. nHris celles-ci prenne nt Ioule
texte que pour la qual ité des illuslmtions. leur valeu r pédagogique sans alourdir l'exposé el
Dans leur avant-propos. les auteurs expliquent pénaliser le lectellr.
le UI déma rche qui tradu it une évolution impor- • Le troisième mod ule de chaque chapitre est
tante de l'ensoigne,menl de l'anatomi e. Ils ont voulu consacré à l'a na tomie de s urface d e la région
que cet ouvrage intéresse un large public. el soit ét udiée, et cons titue le fond"mEml de l'appren-
accessible non seulement aux étudiants en méde- tissage de l'examen clinique du corps bwnain
cine. mais également a<tx étudiants de médedne et de ses signes. étape i ncontoltrilable au début
dentaire. de physiothérapie, ou de tou te profession de Ioule fomJalion médicale el paramédicale, et
de santé. Us ont opt& pour u ne anatomie c linique. référe nce ind is pensable au cours de toul exercice
qui soit le s uppor t de l'ar>prentissage de la sém io- ultérieur.
logie et u ne introduction logique à l'apprentissage • Le dernier module de chaque chapitre regroupe
de la J}atbologie. des observations clin iques et des questions de XXIX

Copynghted matenal
P·r éface à l'édition française

pathologie dans lesquelles l'anatomie régionale La nomenclature anatomique internationale fran-


décrite auparavant est retrouvée par le lecteur. co cisée a été constammen t. utilisée.
qu i lui confère un aspect très concret et pratique. Le livre comporte uo index de tous les mols
et témoigne de la nécessité d 'une bonne connais- importants du texte el permet au lecteur une rllCher-
sance de base de l'anatomie pour tout exercice che aisée. Nous avons ajouté à l'ouvrage un glos-
médical de qual ité. Ces éléments de sémiologie sa ire anatomique trilingue français - latin- anglais,
e t de pathologie s'ajoutent aux nombreux exem- comprenant Je mot en latin tel qu'il apparaît dans la
ples d 'anatomie appliquée c ités dans le chapitre nomenclature iuternationale dans la Terminalogia
d'anatomie régionale sous Jo ti tre" En clinique·•. Analonùca élaborée par le Federative Committee on
e t renforcent les objectifs r•édagogiques de Anotomicol Term inology en 1.998, le mot francisé.
l'ouvt·age. Cette démarche d'apprentissage esl el sa IJ·aduction anglaise ou habituelle, permeltan1
tout à fa it adaptée aux techniques d'évaluation à tous ceux qul le souhaitent une lecture facile des
par épre uves de dossie rs cliniques. ouvrages étxangers el des p ubUcat:ions internationales
nccessibles par les banques çlc données informatisées
Par ces aspects originaux a uxquels il Ja ut ajouter et les puissants moteurs de recherche. et facili tant
une illustration abondan te et de très bonne qualité, la rédaction d'articles scientifiques dans les revues
cet ouvrage peul être considéré comme un livre de internationales.
référence pour le premier appren liss~~ge de l'anatomie En tant que coordinateur de l'ouvrage. je liens
parle futur praticien, mais a ussi toulalt long de la for- à féliciter l'équipe des trad uctettrs de lt•u r excel·
mation et de l'exercice des professionnels de santé. lenl travail et de leur p récieuse collaboration. qui
L'utilisation des moyens informatiqLtes modernes on t abou ti à une exacte interprétation du texte
a pporte des o utils im porta.nts el rapidement accessi- suivi d'un travail rigoureux de vérification a u prix
bles pour des compléments d'information et pour m1 de nombreuses lectures successives. Le Pr fabrice
travail tégulier d'évaluation. Néanmoins, les l ivres Duparc. professeur d'anatomie à la faculté de méde-
demeurent prioritaires dans le choix des é tudiants cine de Rouen, a participé larg~menl à l'ouvrage en
et des praticiens, e t donnent des repères fixes et de prenant en charge la traduction du d ifficile chapitre
consultation facile. Le pr.incipe du livre de référence de l'anatomie de la tête el du cou, et en veillant en
dans l'apprentissage et dans J'entretien des connais- tan t que coordinatettr scientifique à l'exactitude de
sa nces anatomiques reste plébiscité pa.r lu majorité la traduction de l'ensemble do l'om..-age.
des étud iants et des praticiens. et répond aux exigen- Le travaîl d'édition a été considérable, et je remer-
ces d'autonomisalicm dans l'apprentissage. a u cahier cie Gtegg Colin en tant qu'éditr ice et ses collabo-
des charges d'objectifs pédagogiques, et aux souhai ts ratrices Peggy Lemaire et Rébecca Gavin pour lew·
de formation continue médicale el para médicale. travail minutieux et leur compétence. Leur rôle
Nous avons eu le S<lnci de présenter w1e ver- a été préçieux pour l'achèvement de cet ouvrage.
sion française de l'ou vrage débarrassé de tout terme Mes remerciemen ts s'adressent aussi aux éditions
anglais ou • franglais ,, qul constituen t trop souvent Elsevier Masson qul ont accepté de publier le livre
cJes signes de con.fusion. Po ur les mêmes ra isOns, et qui nous ont fait confiance.
nous avons supprimé les éponymes en dépit de leu r
intérêt historique ou anccdo1ique. Professeur Jacques Duporc

xxx
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Anatomie
et imagerie
Qu'est-ce que l'anatomie 2

Imagerie 5
Anatomie et imagerie
L---

Qu'est-ce que l'anatomie 7


L'anatomie regrou pe l 'étude des slructures du Comment étudier l'anatomie
corps hum a in qui peuvent être vues à l'œil nu •
sans g rossisse men t e l l'élude des struc tu res macroscopique
nécess itant l'a ide du microscope. Habituelle-
me nt. clans le langage couran t, le terme • ana- Le terme «anatomie• vient du mol grec teimneirl qu i
tom ie • signifie l'anatomie macroscopique dont signifie couper. Il est évident que l'étu de de l'analo·
l'étude ne nécessite pas l'usage du m ic roscope. mie a été liée dès ses origi nes à la dissection cada·
A l'a nato mie microswpique, o n réserve le te rm e vérique. Les étud illntS pratiquent de plus e n pl us la
• histo logie • q ui est l'élude des tiss us el des d issection anatom ique qui est souvent aidée ou rem-
ce ll ules. placée par des projections de pièces anatomiques
L'anatomie const it ue la base ind ispe nsab le prépaJ"ées, par des modèles plastiques. ou e ncore par
de la p ratique médica le. L'an!ltomie perme! au des modu les d'enseignement sur ord inateur.
médecin , ap rès l'examen physique des patien ts L'a na tomie peut ëtre étudiée soi t par une appro-
et l'étud e des doc umen ts d' image rie les p lus che régionale soit par une a pproche systémique.
avancés, une comp ré hension de la patholo·
• Dans une approche régionale. c haque région du
gie. L'anatomie est éga le me nt importan te pou r
corps est ét udiée sépt)ré ment el tous les éléments
les do nlislcs, les c hi rop racteu rs, les p hysio-
de la région sont étud iés en même temps. Par
t hé rape utes et tous ceux qui son t d'u ne façon
exemple. s'il s'agit de l'élu de d u thorax, tous les
ou d'une au tre concernés par le traitemen t des
éléments du thorax seront examinés. Cela incl ut la
ma lades. Le traiteme nt quoi qu' i 1 soit com me nce
vascu larisalion. les nerfs, les os, les muscles et tou·
loujo u r~· p~r un e ana lyse des signes c li niques .
les les structures et organes situés d a!ls la région d u
La capani lé d'in terpréter les données de l'exa-
corps définie comme étant le thorax. Après celle
m en clin ique correctemen t nécessite une solide
région. les autres régions du corps. l'abdomen. le
co mpréhensio n de l'a na to mi e.
membre inférieltr, le membre supérieu r. le dos. ln
L'observation el la visualisa tion son t les p re·
tête et le cou, seront étudiées de la même façou.
miets moyens pour l'étud ian t d'aborder J'ana-
• Dans une étude par système au contraire, chaque
tomie. L'anatom ie est beau cou p plus qu'une
système est é tud if1 séparément el su ivi dons sa
simp le mémorisalion de noms lech niqnl)5. Rien
tota lit6 à travers le corps. Pa r exemp le, u ne ét ude
que le lan gage de l'nnaiOmle soit nécessa ire. la
du système c:ardiovasculaire étudiera le cœur Al
som me d'in formations, JlOUI iden l ifier el siluer
lous les vaisseaux du corps. Le système nerveux
les struc tures a na tomiques d'u n patien t va bie n
sera étudié à son tour (cerveau . moelle spinale
au -delà de la si mple mémorisation. Co nnaître les
el tous les nerfs en détail). Celle étude cou vre la
no ms des di[féren tes branches de l'artère c a ro·
totalité du corps jusqu'à ce que chaque système.
tide ex terne n'est pas la même chose q ue d'être
incluant le squelette. lt1s muscles, les ap pareils
capab le de vi sualise r dans l'espace le trajet de
digestif, respiratoire. lymphatique e t réticulo-
l'artère linguale. de son origine jusqu'à sa ter-
endothélial. a il été étudié.
min a ison à la langue. Do même, là co nstitution
d u voile du pala is e t ses re la tiCJns avt)C les c av i- Chacune dccesapproch~'Sa ses avantages el ses in con·
tés buccale e l nasale alnsi que son rô le da ns la vénients. L'approche régionale est parfaitemen t adap-
déglutition n'on t ri en à vo ir avec la simple én u· tée si l'enseignement de l'anatomie inclut la dissection
méra tion des musdes e t des nerfs de la région. cadavérique mais se révèle insuffisanle quand il s'agit
Une a n atomie in tell igen te récla me une compré- do comprondrc la totalité d'un système el si'S relat ions
hension du con texte dans leque l l'anatomie pe ut avec le reste de l'anatomie. De façon identique. l'at>Pro-
2 être mémorisée. che par système facilite la compréhension du système

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Qu 'est -ce que l' anatomie 1

dans sa totalité mais ne pem1et pas la <:oordinaUon avec à l'avant ou à l'arrière du corps. Par exemple. Je
.les données de la dissection et l'étude détaillée. nez est nnté ricu.r (ou ventral) alors que la colonne
vertébrale est une structure postérictrre (ou dor·
sale). De même, Je nez (!SI en avant des oreilles el
Termes anatomiques la <.'Olonne vertébrale est postérieu re a u sternum.
importants • Médial el latéral décrivent la situation de struc-
tures par rnppnrt au plan sngillal et a ux côtés d u
Position anatomique corps. Par exem pie, le pouce est latéral par rap-
La posilio.n anatomique est la position de référence port au petit doigt. Le MY. est dans Je plan sagit ta l
du corps utilisée pour la description «géograph ique» ct est méd ia l par rapport aux yeux qui. à leur tour.
des éléments anatomiques (l'igure 1.1). Le corps est sont rn éd iaux par rapport aux oreilles.
dit en position anatomique dans la situation debout. o Supérieur et i"nférieur indiquent la situ ation en
les Jl it,ds réu nis. les m;ùns sur les côtés du corps, pau- relation avec l'axe vertiçal du corps. Par exemple,
llles tournée~ en ava nl. La bouche doit èlre fermée l'articulation du genou est ittfêrieu re à J'arlicul"a -
et l'expression du visage neut re. Les pommelles sous lion de la hanc he.
les yeux sont dans le même plan horizontal. les ye~•x
sont ouverts, le regard est droil el horizontal, fixant
un point éloigné. Les paumes des mains sont orien-
Proximal et distal, crânial
tées vers l'avnnt, les doigts sont étendus el rétmis
avec la pulpe du pouce à 90° par rapport aux pu1pes et caudal, rostral
des autres doigts. Les orteils sont orientés eo avanL • Proximal ct distal sont d es termes uliüsés pour
indjquer que l'élément étudié est plus proche ou
plus é loigné de l'élément d'origine, notamment
Plans anatomiques au niveau des membres. Par exem ple. la main
On distingue trois groupes de plans da ns la posit ion est d is tale par rapport au coude e t l'épa ule e.st
anatomique (figure 1.1}. proximale au coude. Ces termes sont ntc~si u till-
sés pour décrire la position relative des bra"n ches
• Les plans coronaux ou frontaux sont orientés
ou r• meaux des structures linéaires, telles que les
verticalement e t divisent le corps en deux parties
bronches, les vaisseaux et les nerfs, a u cours de
antérie ure et pO$lérie ure.
leur trajet. Par exemple. les branches dist~.les des
o Les plans sagittaux sont aussi orientés vertica-
vaisseaux naissen t plus loin vers les extl'ém ités
lement m ais sont à angle droit avec les plans
a lors que les branches proximales naissen t plus
coronaLLx et divisent le corps en parties droite el
près de l'origi ne du système.
gauche. Le plan qui passe par le centre rlu corps le
• Crânial (vers la tête] et caudal (vers la queue) sont
divise en deux parties égales droit e el gauc he est
quelquefois utilisés pour signifier respecti vement
appelé plan sagittal médian.
su périetrr el inférieur, en référence à J'embryon,
• Les plans transversaux, horizontaux ou axiaux
avant Le développement des membres.
divisent le corps en parties supérieure et inférielU'e.
• Rostral est employé pour localiser la structure
étudiée par rapport au nez, pitrt iculièremenl au
Termes utilisés niveau de la téle. Par exemple, le cerveau anlériettr
pour la localisation est rostral par rapport au cerveau poslériew·.
Antérieur (ventral) et postérieur
(dorsal), médial et latéral, Superficiel et profond
supérieur et inférieur Les deux autres termes ulilisés pour décri re la posi-
tion des structures dans le corps sont s uperficiel el
Trois pa irc1s de termes sont uti lisées pour décrire la
profond. Ces termes sont employés pour décrire la
s iLuaticl n des s trur:t ures a nutomiqucs pa.r rapporl au
position relative de rieux slruclmes eu fonction de la
corps considéré comme un e nsemble (figure l.l).
surface du corps. Par exemple. Je s ternum est super-
o Antérieur (ou ventral) et postérieur (ou dorsal) ficiel par rapport au cœur el l'estomac est profond
sont des termes qui décrivent une position relative par rapport à la paroi abdominale. 3

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Anatomie et imagerie

SupérléUr

Plan coron.al
frontal
Bonl inlériellr Iles OlbileS
au lliYetu du som~ du méar
ecousloque externe

Ant8tl8ur

Plan ltansverul,
horltont.al ou adaJ
Mains sur les
du corps, paumai
vers l'avam
Lar6ra/

.::
!:
~
:l
e
"'
j
~
"'
~
l:
.,Il
Inférieur
i
iil

4 FiguN 1.1. Position anatomique, plans et termes servant Ala localisation des éléments. ..~
0
Imagerie

Ces différences daJlS l'atténuation se traduisent


Imagerie par des différences dans le niv~.au d' imprllssion du
fil m. Quand le fi lm photographique ost développé.
l'os SJ>paraîl blanc sur le film parce que celle région
Diagnostic et techniques du ftlm a reçu une quaJJtilé moindre de rayons. L'a ir
d'imagerie apparnil noir s ur le film parce que la région a été
exposée à un plus grand nombre de rayons. Grâce
En 1895. WiU1em Roentgen a utilisé les rayons X d'un à la révolution tligihiie . les images peuvent èlre
tube catboclique sur une plaque pbotograph~que et obtenues rapidement et apparallre sur les écrans en
a obtenu les prem ières radiographies de la maiJ1 de quelques secondes.
sa femme. Au cours des 30 dernières années. nous L'évolution des techniques radiologiques permet
avons assisté à une révolution d" l'imagArie elu eorps une émission contin ue do rayons X par le tubi! r.a tho-
humain grâce aux dével<lJJpemen ts notamment des diquc c t leur réception s ur un é~:ran (n uoroscopie).
techniques informatiques. donnant une vis unlisatio1\ e n temps réel des Sli'UC-
lLLres anatomlq~1es en mouvement. des injections de
produ its opaques. des angiographies (figure 1.3).
Radiographie standard
Les hases physiques de la radiographie n'ont pas
changé. Les rayons X sont des pl:wtons (type de Produits de contraste
radiation électromagnétique) c l sont générés par un Pour mettre en évidence des structures spécifiques
tuhe <:nt hod ique (figure 1 .2). Les rayons sont a lors telles que la tors ion d'u n<l a nse inl!!Stina le ou l'ana-
coll imatés pouT éviter leur éparpillement afi n d'être tomi e des artères. il peul être nécessai re d' injt)r;ter
dirigés sur un endroit précis déterminé par le radio- dans c<'s s tn1 ctu res des mntériaux 011 des s ubstances
logue. Lntsque les rayons X traversent le corps, ils qui attén ue.nt les rayons plus que l'anse iJJ lesü.nale
sont atténués (réduits en énergie) par la traversée ou l'al'lère ne le font normalement. Il importe que
des tissus. Ces rayons qui traversent los tissus vont ces substances soient démunies de loule toxicité. Le
impressionner la ploque photogrr.ph ique. sulfa te de baryum csl un sel insoluble non toxique
Dun.~ le r;ürp~ : qui a u ne forte rlensité. Il esl extrêmeme nt uli le pour
les exnme ns du lrnc tus gastro-J.ntesHnal. Qnand une
• l'air atté nue modérément les rayons; su.~pens.ion de sulfate de baryum est ingérée, son
• la graisse atténue les rnyons X un peu plus que opacité peul renseigner s ur ta lwnière intestinale
Tair mais moins que l'cau : (llgure 1.4). Il est habituel d'ajou ter de l'a ir à la sus-
• l'os uuénue nellement l'énergie des rayons. pension de s ulfate de buryu.m soit par ingestion de

Alamenl Foyer de ranooe


de 1ungs!ên& on rungstène
Tube à myans X
de conoenttation en verre

..• .. -
-
\-
" " "1
~

_. 11J ~- 111
.l">""'~-- • ..

- -
CalllOde Anode
Rayons x

Fig w. 1.2. Tube cathodique pour l'èmission de rayons X. f'egure1.3. Unit é de fluoroS<opie.
5

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Anatomie et imagerie
LAlL.-

granulés effervescents, soit directement par injection Angiographie avec soustraction


d'a ir duns la cavité, comme dans le lavement baryté.
Le su lfate de baryum est remplacé actuellement par Durant l'angiograpb.ie, il est souvent dillicile de
de nouvelles solutions. visualiser le produit do contraste dans les vaisseaux
Pour certains patien ts. iJ peul êlre nécessaire d'in- à cause de la su perposHion des struclttres osseuses
jecter le prod uit de con traste dans les artères ou les avoisinantes. Pour contourner cel ohstncle, la techni-
vcilHJS. Da ns ces cas, on utilise des produits iodés. que do la soustraction des images a été développée.
Les sels d'iode sont généralement utii L~és c:ar, ayant Une ou deux images sont pratiquées avant L'injection
une masse a tomique relativement élevée, ils atté- du produ il de contraste dans les vaisseaux. Ces ima-
nuent de façon nett.e les rayons X: de plus. ils sont ges sont inversées de telle sorte qu'tule image néga-
naturell ement éUmiués par l'appareil urinaire. Les tive est créée à partir d'une imnge positive. Après
agents de contraste injectés dans les artères cl dans l'injection du produit de contraste dans les vaisseaux.
les veines sont très sù'" el parfaitement tolérés par une nouvelle série de clichés sont obtenus, montrant
la plupart des patients. Raremen t, des patients ont le p(lssuge du contra.s tc à travers les artères puis dans
des manifestations anaphylactiques imposant de les veines el la ci rc ulaUoo eovirotmante. En ajoutant
prendre des précautions parliculièrcs. Les agen ts de l'image négative prise avant controste aux images
con lr<~Sle intra-artériels ou intraveineux non seule- positives après contraste, les os et les part ies molles
ment sont utilisés pou r opocifler les vaisseaux mais. sont soustraits, permellanl d'obtenir une image isolée
éta11t excré tés par l'apparei l urinaire. ils permettent du setù prodtût de contraste. A\•ant la digitalisation.
aussi l'opacilicalion de l'appareil u rinaire (reins. cette tech nique. ét<tit d ifficile mais, maintenant. l'uti·
u re tère, vessie et urètre) lors d'une u.r ographie intra- lisation de L'informatique permet d'obtenir régul ière-
veineuse. ment des clichés instantanés [figure 1.5).

Figure 1A. Opacification de l'intestin avec le sulfate


de baryum. Figure 1.5. Angiographie par soustraction digitale.
6

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Imagerie

Ultrasonographie ment le fœtus chez la femme enceinte. Les ultrasons


sont aussi largement utilisés pour les examens des
ou échographie yeux, du cou, des tissus mous ct du système mus·
Les ultrasons sont largement utilisés en médecine. culosqueletUque périphérique. Des sondes peuven t
Les ultrasons sont des sons de haule fréquence êlre placées daJlS des endoscopes et les exameu.s
(sans rayonnement électromagnétique) générés par endolumjnaux de l'œsophage. de l'estomac el du
des cristaux piézoélectriques. La sonde d'échographie duodénum sont ma intenant très fréquents. L'exrunen
émettrice des ultrasons peut aussi reœvo!r des ondes uJLrasoni<tue endocavi taire est régu lièrement utilisé
de retour venant des structures exanùnées (ces ~ondes pour l'examen du lrnctus géni tal c hez la fem me en
sont donc à la fois émettrices et réceptrices). Les résul- utilisant la voie vaginale. Chez .les bommes, la voie
tats traités par l'informatique permettent d'obtenir des transrectale est la méthode de choLx pour examiner
images et! lemps réel qui s' inscrivent Sur l'écrnn. la prostate dans les cas d'hyperlropl-tio prostatique
bénigne ou de cancer.

Échographie-doppler
L'échographie-doppler permet d'éltiCI:ier nn Oux Tomodensitométrie
liquidien . sa directioo et son int ensité en utilisant
les techniques des ultrasons. Les mesures précises ou scanner
du flux sanguin el de sa rapidJté peuvent être obte- La tomographie axiale informatisée (communément
nus. L'examen peul indjqucr les sièges éventuels de appelée CT scan [computed lomogroph_v] ou TDM
blocage des vaisseaux. [tomodensilométrie]) a été inventée en 1970 par Sir
Les développements des teclutiques des u ltrasons Godfrey Hounsfield, qui a é té récompensé par l'atlri·
concemant les fréq uences des ondes et J'utilisation bution du prix Nobel de médecine en 1979. Depws
des sondes ont permis nne large extension des indi- cette invention remarquable, sont apparues de nom-
cations. breuses générations de scanners. Un scanner permet
Habituellement. les u ltrasons sont utilisés pour d'obtenir dos im<oges du corps en coupes fines dans
examiner l'abdomen (figure 1.6) el plus p(U'Iicul i.ère· le pla11 axjal.
Le patient. allongé sur la table d'exameu radio-
logique. esl situé au centre d'un tube cath odique
(figure 1 .7). Une série d' images sont obtenues qtLi
seront traitées par ordlioateur. La transformation
mathématique complexe de la multitude d'images
obtenues produit l'image finale (figure 1.8).

Imagerie par résonance


magnétique
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) nucléaire
a été pour la première fois décrite en 1946 el utilisée
pour déterminer les stru ctures de molécu les comple-
xes. L~ complexité technique pour obten ir les ima·
ges LRM dépa.~se le cadre de cet ouvrage. Cependant.
le lecteur doit savoir comment l' image est obtenue
el les types d'images habituellement étudiés en pra-
tique médkale courante.
La tech olique de l'rRM est fondée sur les mouve·
meots des protons libres des noyaux d' hydrogène
des molécules d'eau {H20) . Comme J'eau est présente
dans presque tous les tissus biologiques, le proton
Figure 1.6. Examen de l'abdomen par êc:hQQtaphie d'hydrogène est idéal pour l'étude de la résonance
(ultrasons).
magnétique. Les protons des noyaux d'hydrogène d' un 7

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Anatomie et imagerie

-
=

.....,
.....

- •

Figure 1.8. Tomodensitomêtrie de l'abdomen au niveau


de fa 2' vertebre lombale.

Figure 1.7. Appareil de tomodensitométrie (scanner}.

pnlien l peuvenl être ~onsidérés comme des petites


barres magnéliq ues orientées de façon aléatoire dans
l'espace. Le patient est placé dans un champ magné-
tique puissant qui aligne les barres magnétiques. Une
impulsion p<ll' des ondes de rad iofréquence durant
une très courte période provoque uni! déviation des
barres. Pendant le temps nécessaire au retour à leur
position d'origine, les protons émettent des petits
s ignaux. La force, la fréquence et le temps mis par les
pl'Otons pour revenir à leur alignement antérieur pro-
duisent un signaL Ces signallX som aJlalysés par un
puissant ordinateur qui crée une image (figure 1.9).
En modifianl ]Jar pondération la séquence des
impulsions auxquelles les protons sont soumis. dif·
férenles proprié tés peuvent être éludil\es. On pe ul
Figure 1.9. IRM dans un plan sagittal de la partie ba$Se
obtenir des in1ages pondérées en 'r1 ou en '1'2. Les dé !;abdomen et du pelvis chez une femme enceinte. "'<
différences de con traste obtenues facilitent Ja carac- "'
lérisation des tissus.
Du point clP. vue r:li nique :
• la plupart des images pondérées e11 Tl montrent • les i muges pondérées en TZ montrent une image
les nuidr.s on noir et la gra isse en blanc; par exem· claire brWanle pour les Ouides"' un s ignal inter·
pie, I'IRl'vl elu cerveau montre •m noir le liqu ide média ire pour la graisse: par exemple, dans le cer-
8 cérébrospinal: veuu, le liq11idc cérébrospi oal apparrulTa blanc.

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Imagerie • Interprétation des images

L'IRM peul aussi être utilisée pou r examiner la


circulation des nu ides des vaisseaux, et peul donner
des angiogrammes de la clrculation périphérique e t
cérébrale.

Scintigraphie
La scintigraphie concerne l'imagerie utilisant les
rayons y qu i sont un autre type de radiation élec-
tromagnétique. La différence essentielle entre les
rayons y e t les rayons X est que les rayons y sont pro-
duits à partir d u noyau d'un atome (!LU est instable,
en désintégration, alors que les rayons X son t pro-
duits en bombardant un a tome avec des électrons.
Fig...,.. 1.10. Une camérapour rayonsy.
Pour qu'une région soit visualisée, le patient doit
recevoir des rayons y ayant un certain nombre de
propriétés pou r élre efficaces, incluant :
• une demi-vie raisonnable {6 à 24 h):
• un rayonnement facile à mesurer:
• une dispersion d'énergie aussi basse que possible
dans les tissus du patien t.
Le radio-isotope le p lus habituellement utilisé est Le radionudliide le plus com munément utilisé
un sel de technétium isolé ou combiné avec d 'autres pour la TEP est le lluorodésoxyglucose (FDG) mar·
molécules complexes. Par exemple, la combinai· qué au auor 18 (émetteur de positron) . Les tissus
son du technétium 99 rn avec le diphosphonate de qu i métaboüsenl activement Je glucose fixent ce
méthylène injecté dans le corps. le racüo-isotope se composé. La concentxation élevée de cette molé-
fixe spéci fiquement sur J'os et permet l'exploration cuJe comparée au voisinage est détecté<! comme un
du squelette. De même. le technétium 99 rn asso· «poin t cbau(l ».
cié à d'a utres composants permet l'exploration d'or- La TEP est devenue w1e technique d'imagerie
ganes tels q ue l'nppa.n: iJ urinaire ou la circulation importante dans la détection du cancer, permcllanl
cérébrale. l'éva luation du tra itement e l de la surven ue des
Après injection. selon J'absorption, la cüstribution, récidives.
le métabolisme el l'élimi nulion du radio-isotope, des
images pourront être obtenues avec Llne caméra à
rayons y (figure 1.10).
INTERPRÉTATION
DES IMAG ES
L'i magerie est indispensable dans la p lupart des
Tomographie par émission spécinlités médicales pour diagnostiquer les modill·
de positron calions pathologiques des tissus. 0 est en effet essen-
Le princ ipe physique de la tomograph ie par émis· tiel de pouvoir distinguer ce qu i est normal de ce
sion de positron (TEP) est fondé sur la détection du qui ne l'est pas. l..es tech niques d'imagerie utilisées
rayonnement y issu de la désintégration des parti· ainsi que les variat ions nofmales des images doivent
c ules émises par les isotopes émetteurs de positrons. être connues pour poser un diagnostic radiologique
La q uantité de rayonnement y est proportionnelle à pertinent. Sans la compréhension ru1atomique de la
La concentration locale de J'isotope radioactiL La région étudiée par l'imagerie, il est impossible de se
plupart des racüonucléides utilisés sont obtenus par p rononcer sur Je caractère nOI'mal ou anormal de
cyclotron et ont u ne demi-vie extrêmement cOLLrte. l'image. 9

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Anatomie et imagerie

Radiographie standard elle côlon. Comme nous l'avons déjà dit (p. 1-6). l'in-
les lin peul être insufflé avec de l'air ou du dioxyde
Les radiographies standard sont sans a ucun doute de carbone pour permettre une é tude e n double
les images les plus habituel le.~ à l'hôpital ou @ll contraste. Dans beaucoup de pays, l'cndoscopio a
pralique privée. Ava nt Ioule inlerprélll lion, il esl détrôné l'i magerie g;lstro-intesti nale. Cependant. le
important de çon naHre la technique el lfJS inc ide n- lavement opaque au sulfate de baryum en double
ces u li lisées. contraste resle un examen eouranl du gros intestin.
Dans la majorité des cas (à part les radiographies Habilttellemenl, Le patient doil subir une prépara-
du U1orax). le tube des rayons X est situé il lill mètre l'ion intestinale qui comprend l'utilisation de puis-
du d iç hé. L'élément en (Juestion. par exe mple la sants purgatifs el laxatirs pour obtenir l'évacuation
main ou le pied . est placé sur une c.assette conte· de L'inleslin. Au moment de l'examen, une canu le est
nant le film. Quand la radiograpbje est étudiée sur introd uite dans le rectum permettant J'injection de la
un négatoscope. Je côté droit du patient correspond solut ion de baryum . 1..e palient devra faire des œ ntor·
a u côté gauche de l"observa teur. T..a rad iographie est s ions el sc mobiliser pour que le contraste injecte la
donc vue en position analomiqtœ. tota lité elu gros intestin . l.e .:onlraste est évacué et,
par le même tube. l'air est injec té pour ins ufner le
gros intestin. Une Eine couche de s ulfate de baryum
Radiographie thoracique tapisse la muqueuse normale. permettant de visuali-
T..es radiographies du thorax son t très fréquemment ser d'éventuelles anomalies (voir figure 1.4).
demandées. 1..e diçhé e:;t pris eo génér·a l le sujet
debout. tournant le dos au tube émette ur de rayons X
(radiographie posléro-anlérieure fPA ) d u thorax). . .
Étude de l'appareil un na 1re
Parfois. lorsque les potienls ne r•mvenl se tenir
debout. les clichés sont l'ails au lil (cliché antéro- avec contraste
postérieu r )APJ) . Ces clichés sonl d e pratique moins L'urographie in traveineuse est l'examen ~Landard
fréquen te. Il raut letl ir compte de la position (race, pour r~x-plorer l'nppnreil urinaire. Le produ it rfll'liO-
profil. trois quarts) dans l'interprétation des c.lichés. opaque est injecté e t les images sont obtenues lo rs-
Les radiograph ies ihoraciques standard doivent ctue le produi t de contraste est éliminé par les reins.
toujours êlre vérifiées ~m point de vue de leu r qua- Une série de c lichés sonl pratiqués dura nt la période
lité . Des marque urs plombés doivent ë lre placés allant de l'injection jusqu'à la 20" minute. lorsque la
s ur Ja cassetle pour OL"ien ler le cliché. Quelques vassie contient le produ il de eontraste.
patie nts peuvent présenter une d extrocard ie qu i Celle série ne radiogtaphies montrent les te ins, les
peul ô lre mal inlerprét én si le marqueu r re pè re n'a uretères el la vessie , et peu vent mettre e n évidence
pas é té correcteme nt placé. Une radiograph ie tho- des lésions rétropéritonéa lcs comme de-5 tumeurs
rac ique d e bonne qualité mon tre les poumo ns, la comprimant l'appareil urinaire.
s ilhou elle ca rdioméd iaslinalc . le diaph ragme. les
c;ôt(~S et les lissus mous avoisi nants.
Tomodensitométrie
Radiographie abdominale 1..e terme de lomodensilométrie esl couJ"ammenl uli·
lisé plutôt que celui de tomograph ie computérisée.
Les radiographies s tanda rd do l'abdon1cn sont obte-
Dans le langage q\tolid ien, le terme de sca nner est
nues eJ1 incidence AP. le patient couché s ur le dos.
prédominan t.
Pa L"rois, une radiogL"aphie en position d ebout ou en
Les princ ipes généraux de la tomode ns itométrie
décubitus latéral est demat1dée lorsqu' une obstruc-
ont été décrits p. 2-9. U est important pour les ét u·
tion in testina le est s uspectée.
d ion ls de bien compre ndre lt:~ images. La plupart
sonl obtenues dans le plun uxial el vues de telle sorte
Examens intestinaux que l'observateur voie chaque cou pe par sa race infé-
avec contraste rieure. Les coruéquences sont que:
Des produ its de conl raslo ù haute densité son t ingérés lo côté droil du pnlic nl çSI s ur le côté gauche du g
10 pour opacifier l'œsophage. l'estomac, l'intestin gréle cliché: "'Q

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Imagerie • Sécurité et imagerie

• la IJarlie la plus hau te d u cliché (son bord pour rehausser le contraste des images. Habituelle-
supé.rieur) correspond à la partie antérieure de ment, les agents de contraste pour IRM conUenne nl
l'image. des substances paramagnétiques (gadol in ium).
Cette technique de visualisation des images
de scanner s'applique à la totalité du corps. Les Scintigraphie
modilkalions à celle règle devront toujours ê tre
indiquées. La r>lupart d<Js images de médecine nucléaire per-
Beaucou p de patients reçoivent le produit de mettent des études fonctionnelles. Les images sont
contraste par v.o ie orale ou par voie veineuse soit habituellement interprétées directement par l'ordi-
pour étudie r le tube d igestif, soit pour évaluer la nateur. et une série de films peuvent être obtenus
vascularisation de structures anatomiques. Qu~md pour l'usage clin ique.
le contraste est injecté, les images les plus précoces
sont celles du temps artériel. Si le délai entre l'injec-
tion e t le scanner est plus long, on obtient une image SÉCURITÉ ET IMAGERIE
du temps veineux ou une image interméd iaire.
Le grand avantage du scanner est la possibilité Qu'il s'agisse d'une simple radiographjc, d'un srx,.l·
d'étendre ou de réduire l'échelle des $ riS pour mieux ner ou d'w1e scintigraphie, une dose de radiation sera
voir les os, les tissus mous ou les organes visceraux. délivrée (tableau 1.1). En principe. oo se donne pour
En modifiant le niveau et la largeur d e la fenèlre, on but de délivrer ·une dose de rayonnement aussi faible
peu l obtenir des renseigneme nts spécifiques de ces que possible. De nombreuses lois règlent la quanUté
différentes struc tures. d'exposition aux radiations qu'un patient peut recevoir
selon la procédure pour écarter le dsque de toul excès.
Quand un clinicien demande un examen, il doit en
évaluer la justification el avoir une connaissance de la
Imagerie par résonance dose déüvrée auJ.Hltienl pour être st1r que les bénéfi(les d(~
magnétique J'examen dépassent de façon signific.ative les risques.
Les ultrasons el I'IRM sont très appréciés car ils
11 ne Jait aucun doute que l'IRN! a révolutionné la ne font courir aucun risque au patient. L'échogra-
compréhension et l'interprétation d u cerveau et de phie u tilisant les ultrasons est la techn ique de choix
ses enveloppes. De plus, I'IRM a considéra:blemenl pour la surveiUa nce des grossesses.
modifié l'imagerie de la médeci ne. l.'IRM présente Tou l matériel d'imager·ie esl coûteux. les appa-
d.es avantages considérables en donnant la possibilité reils les plus complexes, par exemple I'IRN!. étant
d'obtenir des images dans tous les plans et dans de évidemment les plus chers. Les indications ne doi-
nombreuses séquences. En général, les images sonl vent pas être posées à la légère mais judicieusement
lues en utilisant les mêmes principes que le scanner. (ondées sur u n bon examen clinique juslifia nl la
Les produi l~ de contraste peu vent aussi être utilisés demande de l'examen.

llob!Mu 1.1 Oos.!s approximatives d'Irradiation par ordre croissant d'Irradiation natu ~lle.

Dose effective moye:nmt (mSv) Durée 6qu1valente del•imacliation naturelle

Oithê thoracique 0,02 3 jOU I'$


A.bdom~n 1.00 6 mois
Urographie intraveineuse 2,50 14 mols

Tomodensltométrle de la t6te 2, 30 lan


Tomodenslt:o~ie de l'abdomen et du pelvis 10,00 4,5 ans
11

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Dos

Vue globale 14

Anatomie régionale 27

Anatomie de surface 94

Cas diniques 101


Dos

Vue globale
INTRODUCTION
Le dos représente la paxtie postérieure du corps et ct la base du crâne participent égaJemenl à l'édifice
consli tul! l'axe musculosquelettiquc qui soutient architectural osseux du dos (figure 2.1).
le lronc. Cet axe muscu losqueletlique est commu· Les muscles du dos relient les côtes enlre elles
némenl appelé la • colonne vertébrale • ou encore ainsi que les os cox.aux et les os du crâne. Le dos ren·
le • rachis •· Les vertèbres conslituenl les éléments ferme la moelle spinale et la partie initiale des nerfs
osseux principaux du dos. bien que le segment spinaux qui reçoivent ei envoien t les informations
proximal des côtes. la partie ~upérieurn du pelvis 1111 resle du corps.

Fig... 2. 1. Architecture squelettique du do~


14

Copynghled material
Vue globale • Foncuons

FONCTIONS
Support mécanique
Le squelette et les muscles du dos soutiennent Jo
poids du corps. transmettent les forces aux mem·
bres inférieurs par l'io tem1édiairc du pelvis. posi·
tion nenl ot soutiennent la tè te et. enfin . a rticu lent
el relien t los membres supérieurs. la colon ne ver·
tébrala occupe la partie postérieure du r.OI'ps, sur sn
ligne médiono. Do prolil . on lui distingue plusieu rs
courbures (llguro 2.2) : 1- - - - Courbure primaira
concave du dos
• la courbure pri ma ire de la colon ne vertébrale est
concave en ovont. reprmhtisant la courbure ont6·
rieure initiale de l'embryon: o.n la retrouve dans
les régions thoracique et sacrale chez l'adulte : Adulte
• los courbures secondaires. concaves en arriôro.
se développent dans les régions cervicale el Jorn·
hale. ct ramènent ainsi le centre de gravité sur
une ligne vcrlicale. Cela permet au poids du corps
d'être réparti autour de la colonne vertébrale do +---- Courbure cervicale
telle sorte que les efforts musculaires permettant (courbure sooonoalro)
de mol nteni r l'équ il ibre co station vcrliœJo bi po·
cla lo soient lus plus économiques possible.
Les contralnllls mécanjques augmentent de ln 1f - - - Courbure lho<aclquo
(courbure prlmalro)
région corvlcnlo Ilia région lombaJe. où les patholo·
glos sont ainsi plus rréquentes.

Mouvement
Les muscles du dos sont répartis en muscles extrin·
sèques et intrinsèques :
• los muscles extrinsèques mobilisent les membres
SuJJOrieurs ct les côtes:
• les musdes intri nsèques maintiennent la posture
e l mobilisen t la colonne vertébrale: mouveme nts
d o llcxlon (Incl inaison antérieLlfe). extension.
flexio n lot6rnlo el rotation (figu re 2.3).
L'amplitude de mouvement en lre deux vertèbres
voisines est faible, mais cette am plitude est cu mu·
lutivo entre los segments vertébra ux adjacents toul
le long do la colonne vertébrale. Enfin. les mobll i·
tés. en particulier l'extension. dans le secteur thorn·
cique sont limitées en comparaison des mobilités du
secteur lombal. Les muscles antérieurs à la colon11C
vert6bralo permcllenl la Hcxioo de cette dernière.

Fig.,.. :1..:1.. CO\Irbures de la colonne vertébrale.


15

f vrighted materinl
Dos

Extension Ae.xlon FleXJOn latérale Rotation

u
(

l J

F. . . . 2.3. Mollllements du dos.

Système nerveux Systime néf'Veux


Les deux prem ières vertèbres do la région cervi· péflphérlque œntral

cale. ninsi que les muscles qui y sont associés. ont f - - - - Cerveau
une organisation spécifique lem permellant de sou·
tenir et de positionner la tête. La tête se déplace en
fleXion et en extension sur la vertèbre Cl alors que
les mouvements de rotation de la tête se produisent
dru1S l'articulation entre Cl et Cll

Protection du système
nerveux central
et du système nerveux
périphérique
Le cerveau el la moelle spinale constituent le sys·
tème nerveux central (SNC]: les nerfs crâniens elles
nerfs spinaux constituent le système nerveux péri·
phérique (SNP).
La colonne vertébrale ainsi que les parties molles
de la région du dos renferment la moelle spinale et
le segment proximal des nerfs spi naux (figure 2.4).
La partie plus distale de ces nerfs spinaux traverse
ensuite différentes régions du corps (selon leur des-
tination), dont parfois des régions de la tête.

~ :Z.A. Système ne<veux.


16

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Vue globale • Ëlêments anatomiques

seul bloc osseux, le sacrum. Les vertèbres coccygien-


ÉLÉMENTS ANATOMIQUES nes. a u nombre de trois ou quatre, ont une structure
Os rudimentaire el sont Je plus souvent fusionnées pour
ne constituer qu'un seul os. le coccyx.
Le dos comporte 33 vertèbres (ligure 2.5). Le nom-
bre et les caractéristiques de ces vertèbres varient
avec leur position le long de la colonne vertébrale. Vertèbre type
On compte sept vertèbres cervicales. douze vertèbres Une vertèbre est composée d'un corps vertébral et
thoraciques. cinq vertèbres lomba les, cinq sacrales et d'un arc vertébral (figure 2.6).
trois ou quatre vertèbres coccygiennes. U:ls vertèbres Le corps vertébral occupe la partie antérieure de
sac.raJes sotll fusionnées pour ne constit uer qu'un la vertèbre et supporte l'essentiel des contra intes

1----7 ve<tèb<es cervicales (CI-CVII)

1++-- 12 "'nèbres !horaclqoes (Tl- TXII)

Flgu"' 2.5. Vertèb<es.


17

Copynghted matcnal
Dos

Avant Processus articUlaire supérieur


HaUI
Pédicule
Incisure v~~rale ~ Prooessus transverse
supeneure
Proœssvs Corps Pédicule - - - . . Processus épineux
1raosverse ~rtél>ral

Avant Arrière

...:::::;;;;:;;5t-Segmeot
"( costal •
fusioMé
Arc lame
Bas
V<lrtél>ral
Corps vertèbral Procassus articulaire
Processus êpineux - --11 \ inférieur
Incisure vertébrale.lnfOrieure
Arrière
A B

Figure 2..6 . Vertèbre type. A. Vue supérieure. 8 . Vue la1é rale.

mécaniqùes de la vertèbre. La taille du corps ver· transverse est développé latéralement. Du même
tébraJ a ugmente de Cl à LV. Les disques inlerver· endro iL11aJssen tle processus articulaire snpérieW' et
lébraux. de nature fibrocartilagineuse. séparent les le processus articulaire infériaur qu.i s'a.r ticulent en
corps vertébraux des vertèbres adjacentes. haut el en bas avec les processus articulaires corres·
L'arc vertébral est solidement relié à la faœ pos· pondant des vertèbres adjacentes.
térieure du corps vertébral par los deux pédicules Ch aque vert èbre comporte égalemen t des élé-
vertébraux. Les pédicuJes const ituent les p iliers ments provenant des côtes . Dans la régio n thora·
la téraux de r are vertébral. Le toit de fare vertébral c ique, ces éléments costaux constituant la partie
est formé par les deux lames (droite el gauche) qui naissante des côtes sont importants et s'articulent
s'unissent sur la ligne médiane. avec le corps vertébral et les processus tra.nsver·
Les a rcs vertébraux des vertèbres sont empi· ses. Dans les a utres régions de la colonne verté-
lés pour former les murs latéraux el postérieur du brale (cervicale, lombale). ces é léments sont de
cana l vertébral qui s'étend de la première vertèbre petite taUle et font partie in tégrante d u processus
cervicale (C[) à la dernière vertèbre sacrale (vertè- transverse. Parfois , dans les régions lombale haute
bre sacrale VJ. Co canal osseux contient la moelle el cervicale basse, ces éléments costaux peuvent
spinale et ses e nveloppes protectric:es. les vais· donner une côte complète (elle est alors dite
seaux sangui ns irriguant la moelle, le tissu fibreux. surn \tméra ire).
la graisse et le segment proximal des nerfs spinaux
(nerfs rach idiens).
L'arc vertébral d'une vertèbre présente des ca.rac· Muscles
!éristiques anatomiques commu nes à toutes les
vertèbres: D'après lenr origine embryologique el leur ioner·
valion. les musc les du dos peuvent être divisés en
• des zones d'insertion pour les muscles et les
deux groupes : les muscles extrinsèques el les mus·
ligaments;
cles intrinsèques (fignre 2.7).
• des leviers pour l'action des muscles;
Les muscles extrinsèques assu rent les mouve·
• des surfaces articulaires pou r s'articu ler ave<: les
ments des membres supérieu rs et de la paroi tho·
vertP.bres adjacentes.
rac ique. Ils sont le plus souvent innervés par les
Partant du toit de l'arc verté:bral, le processus épineux rameaux nerveux antérieu rs des nerfs spinaux. Le
se projette généralement vers l'amère et vers le bas. groupe su perficiel de ces muscl.e s exll'i nsèques est
De part el d'autre de l'arc vertébral. à l'endroit où relié aux membres supérieurs alors qne le groupe
18 la lame e t le pédicule se reocootrent, un processus intermédiaire intéresse Ja paroi tboracique.

Copyrighled matcnal
Vue globale • Ëlément~ anatomiques

MuseJe élévateur Musdc dentelé


de lasœpvla postêrosupériour
Muscle I"'Jlê2& ~
Musele petll lholrboide

Musele --1-iH :-- Musdc dentelé


granddorsal poslé<o-inlérieur

Groupe superficiel Groupe lntennédlalre

A L Muscles extrinsèques
InnervéS par tes rameaux antérieurs cJes nerfs spinauJC el le nert crânien Xl (muscle 1rapèze}
_j

Musdcs ---''\---f
sulloœipitaux dola tète

Groupe profond

l
Muac.,slnt.tfnMquea
B Véritables musdes 111 dos, Innervés par les ramêaux postérîeurs des n&rfs spinaux

Rg... l.7. Musdes du dos.

19

Copynghted matcnal
Dos

Les muscles intrinsèques d u dos représentent le par les parties molles e nvironnantes (le canal verté-
groupe musculaire profond et leur innervation esl bral) (figure 2.8) :
assurée par les ra meaux nerveux postérieurs des
• le corps vertébral de cb.aque vertèbre. les dis-
nerfs .spinaux. Ces ruusdes st.~u tierment el mobilisent
ques inte rvertébraux et les ligaments qu i y sont
la colonne vertébrale a insi que la tête. Certains de ces
associés constilu~nt le mur antérieur du canal
muscles inlrbJsèques permettent enfin les mouve-
vertébral :
ments des côtes par rapport aLrx vertèbres.
• les arcs vertébraux et leurs ligaments associés
consliluenl les parois latérale.s e t le toit d u canal
vertébraL
Canal vertébral
Au se in du cana.! vertébral, la moelle spi na le
La moelle spinale est con tenue dans un canal osseux est entourée de trois membranes eonjonctives (les
formé par l'empile ment des vertèbres adjacentes el mé ninges s pinales) :

Espace subarachnoldien
PSexus vEMneux vertébral
lnteme antérl..,r " ' Araehnoi<le

Ligamentlof>!jitu<jinal __
J)OStérieur
Ganglion Spinal

Rameau postérieur

Copynghted matcnal
Vue globale • Ëléments anatomoques

• la pie·mère eslla membrane la plus profonde: elle est Nerfs spinaux


intimement liée à la surface de la moelle spinale;
• la deuxième membrane, l'arachnoïde, esi séparée Les 31 paires de nerfs spinaux (ou nerfs racbi·
de la pie-mère par l'espace su bamchnoïdien qui diens) ont une distribution segmentaire. Ils sor·
est rempli de liquide cérébwspioal: le nt du canal Vtlftébral entre les pédicules de deu.x
• la troisième membrane. la plus épaisse et la plus vertèbres adjao;en tes. On co mpte hu it p<o ires de
superficielle, est la dure-mère spinale. Elle repose nerfs spinaux ce.rv icau x (Cl à CS), do uze paires
directement contre l'aracbnoide, sans y être de nerfs thoraciques (Tl à T12), cinq pa.lres tom-
attac hée. bales [L 1 à L5]. cinq paires sacrales (S 1 à S5] el
une paire de nerfs spin<oux coccygiens (Co). Cha·
Au sein dto canal veJ'lébraJ. la dure-mère spinale que nerf spinal est attaché à la moelle s-pinal e par
est séparée des parois du canal vertébral osseux par une racine antéri eure el une racine postérieu re
l'espace épidural (ou extradural). Cel espace virtuel (figure 2.9).
comprend du tissu graisseux, un tissu conjoLtctif Ala sortie du canal vertébral. chaque nerf spinal
lâch e el le plexus veineux épidural. donne. par d.i.vision :

Ganglion prévenébtal - --F


(sympathique)

Corps venébtal ,

Racine antêrieu-re
Ga11gli<>n sympathiqoo

Contingent vlsco!fal , Aameav spinal antêneuf

~"'>;..::""'=:.-- 1~an1eau spinal


postérieur

Dure-mère
Espace subatachno1d1en

Figure 2.9. Nerfs spinaux (coupe transversale).


21

CopyrightL'Cf matcrial
Dos

o un rameau postérieur. plus petit. Les rameaux


sp inaux postérieurs innen,ent le dos ;
• un rameau antérieur, plus gros. Les rameaux spi-
naux a ntérieurs innervent les autres régions d u
corps. à l'exception de ln tête dont l'irmervation
est assurée pour la plus grande part par les nerfs
crâniens.

La réunion des rameaux spinaux a ntériè urs


constitue les plexus somatiques principaux (plexus
cervical. brachial. lombal et sacral) ainsi que l'es-
senliel d u contingent destiné a ux viscères du SNP
(trortc ~',Ylnpathique el plexus prévertébral).

Dermatomes et myotomes
Les cellules souches qui d onnent les différentes
couch es de la peau e t la p lupart des m uscles sque·
lettiques du corps p rov iennen t d'un grou pe de
cellules mésodermiqu es. les somiles. Ces somi-
les sont disposés de man ière segmentaire de part
et d'au tre du SNC de l'embryon en développe-
me nt. Cette segmentation est re trouvée. u ne fois
le déve loppement terminé, dans l'innerva tion des
différentes parUes du corps. Chaqu e n erf sp inal
LA
correspond à un semite e l, en conséquence, est
responsable de l'innerva ti on d'une bande de peau
L5
bien déterminée sur le corps ai nsi que d' un groupe
de muscles squelelliq ues développés à partir de ce
som ite.
Ainsi. un dermatome est la surface de peau innel'-
vée par un seul e t même nerf spinal correspondant
à un segment de la moelle spinale. Un myotome est
un groupe de fibres muscula ires sque letliques lnner·
vées par un seul e t même nerf sp inal correspondant
à un segment de La moelle spinale. La p lupart des
Figure 2. 10. Dermatomes (vue antérieure).
muscles du corps sont innervés par plusieurs nerfs
sp inaux (les fibres d 'un musc.:le dépendent de plu -
sieurs myolomes); l'évaluation d 'ull myotome
nécessite ainsi de tester un groupe de muscles ou les RAPPORTS
mouvements actifs des articulations. AVEC LES AUTRES RÉGIONS
La parfaite cmmaissance des dermatomes e l des
myotomes est indispensable pour bien condu ire un Tête
examen neurologique. La figure 2.10 reproduit la
cartograph ie des derma tomes du corps humain. La région cervicale du dos comporte le squelelle et
Les viscères ont égale ment une innervation seg- une grande partie des muscles du cou qui, lui-même.
mentaire. Par exemple. les fibres nerveuses de la dou- soutienletmobiUse la tête (figllre 2.11).
leur du cœur pénètrent la moelle spinale plus haut Le cerveau et les mén inges crân iennes sclnt en
22 (entre T l e t T4) q ue les fibres de l'appendice (TlO). continui té avec les méninges de la moelle spinale

GopyrightL'Cf matcrial
Vue globale • Rapports avec les autres régions

~~~--+---i---· Région tlloroc:lque


• soutient se thora.ll

Région lombale
• sou1ient l'abdomen

Région sacrale
•lransmet 1&poids du corPS aux
membres Inférieurs par f'lnlermédialm
du pellll$
• oonsti'lue l'armatum osseuse
' ""'" panle postérieure du pelvis

Ffgun 2.11 . Relations entre le dos et les autres régions du corps.

par lïnterméd iaire du foramen magnum du crâne. Thorax, abdomen et pelvis


La paire d'artères vertébrales, une de chaque côté.
es\ ascendante au travers des foramens des procas· Les cüfférentes régions de la colonne vertébrale
sus transverses des vertèbres cervicales. Ces artères participent à l'arcbitecture squelellique du thorax,
vertébrales traversent ensuite le fornme n magnum el de l'abdomen el du pelvis (1\gure 2.11). En plus
pllrticipent, avec les artères carotides Internes, à la de ce rôle de charpente osseuse, les vertèbres sont
vascularisation du cerveau~ les supports d'insertion des muscles et des fascias 23

Copynghled matenal
Dos

musculaires. et s'articulen t enfin avec d'autres os.


Les rameaux a11lérieUJ's des nerfs spinaux provien-
nent du dos et rejoi.g nenl. selon leur affeclalion. le
U10rax, l'abdome n ou le pelvis.
- -C2
Rennemenr oeMcal ---C3
(dela moolle spinale) _ _ __ ..;:
---C4
Membres ---cs
Les os elu dos pormetlenll'inserlioo de nombre ux --cs
- - - C7
groupes muscula ires q ui assu ren t l'ancrage des
1nembres sur le Lro nc ai ns i que les mouvemen ts ---cs
--Tl
des membres supérieurs. Cela est moins vrai po ur Pédicules --+-,;;~Ul
les membres inférieu rs qui. e ux, sont fermemen t venêbraux - - Til
rel.lés à lAc;olon ne vertébra le par les articula tions
- · --Till
entre les os du pelvis e l le sacrum. Les membres
Ganglion spinal - - - -"
su périeurs el inférie urs sont innervés par les
ramet1u x lmlérieurs des nerfs sp inaux provenan t
respect ivement Lies ni vea ux cervical el lombosa-
cral de la co lo nne v~ rléhra l e.
--TVI

--TVII

- -TVIII
POINTS CLÉS
- -l'IX
Une colonne vertébrale
longue contenant une moelle
spinale courte
" --TXI
ReoNemen1
Pe ndant le développement embryologique, la colonne lombosacral ------,~:-i
vertélwale croît bien plus rapidement qtte la moelle (de la moelle spinale) " - -TXII
spinale. Ainsi, en lin de croissance, ln moelle spinale Tennlnalson
ne s'étend pas sur toute la longueuJ· d u cam•l verté- de la moelle spinale ------8~ - -li
bral (figure 2.12). au niveau dos
vertèbres ll- lll
Chez l'adul te, la moelle spinale se lerlllÎlle hahi-
Luellemenl enlro los vertèbres LI e t LU. bien qu'elle - - -lill
puisse se terminer pl us haut, au niveau de la ver-
tèbre TXI I. ou. plus bas. e ntre los vertèbres Ln el .---uv
LIU.
Les nerfs spinaux proviennent de l a moelle
spina:te avec u n angle d 'émergence qu i augme nte
ptogresslvemen t de la vertèbre Cl à Co. La racine
nerveuse. avan t de sortir par le rorame•J inlerverté· Tenninaison
de l'espaœ
bral , c hemine dans le cana l ve•·tébral su r u ne dis· subaractmoïdien -
lance de plus en plus grande de Cl à Co. Ainsi, le vertèbre sacrale Il
S4
niveau d'émergence de la racine depujs la moelle
spinale est de plus en plus éloigné du niveau ver-
tébral de sortie du canal. Ce phénomène est par-
licu.l.ièremenl ma.rqu~ pour les raci nes tombales el
Flgwe 2.12. Canal vertébral. moelf.e spinaJe êt nerfs spinaux.
24 sacral es.

CopyrightL'Cf matcnal
Vue globale • Pomts dés

Foramens intervertébraux Toute s ilualion pa!J1ologique responsable d 'une


occlusion ou d'une réduction du calibre d u foramen
et nerfs spinaux intervertébral. te lle qu'une hernie discale ou une luxa-
Lion de l'articulation zygapopbysaire (articulation entre
Chacun des nerfs spinaux sort la téralement du lns processus articulninlS). peut lés~r le nerf spinal
cana l vertébra l. c mprunlanl un foramen inlcrver· Lraversa111 ce foramen.
tébral (figure 2.13). I.e forame o est consti tué de la
réunio n des a1·cs verlêbt·aux adjacents el se Lrouve
en étroite relation avec les artic ula lions interverté-
brales : Innervation du dos
• ses berges supérie ures ol inférieures sonl consli· .Los rameaux pos térieurs des nerrs spinaux innervent
tuées par les incisures des p<ld ic ules adjacents : les muscles intrinsèques ai nsi que la peau du dos. Le
o sa bèrge postérieure est con~l il uée ptlr les prr><:es- terriLoire en lan<) couvert par ces rameaux postérieurs
s us arlicula ires des arcs vertébraux el l'arl i.cula- s'étend jusqu'à la région fessière des membres infé-
lion zygapophysaire: rieurs el la rJ8J'Iie postérieure d e la lêle. Les derma·
• sa Limite antérieure est formée par le disque ill ter- tomes iJlJle rvés par les rameaux nerveux postérieurs
vertébral des deux vertèbres adjacentes. sp inaux sont représentés sur la llgure 2.14.

Ptocessos articu\alre -supéne'Uf '"""'"'" venébrale supérieure

~----l'onJme·n intervertébral

Articulation )oignant
les processus articulaires ---,'i1---"'~~·
supérieur et inférieur
(artrculalion zygapophysaire)

Incisure vef1ébrale ln1érîevre

Proce=s articulaire inlè~eur

-F igun 2.13. Foramen intervertébral.


25

CopyrightL'Cf matcnal
Dos

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cs
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T2
3
T4

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1

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Figure 2.1.S. Oermatomes inn.ervé1 par les rameaux postéri~urs des nerfs spinaux.

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(' pyn ht m n 1
Anatomie régionale • Architecture squelettique

Anatomie régionale
ARCHITECTURE SQUELETTIQU E
Les structures squelettiques du dos comprennent essen- Vertèbres
tiellement les vertèbres et les disques intervertébraux.
Le ctâne, la scapuJa, les os du pelvis et les côtes font Le squelette du dos comporte approxjmalivemenl
également partie de l'édifice squelettique du dos el 33 verlèbres, regroupées e n cinq gwupes selon leur
reçoivel)t de nombreuses insertions musculaires. morphologie e!leUJ' localisation (figw·e 2.15) :

Antérieur

èement costal Foramen transverse


fusionné

7 vertèbres
cervicales

Vertèbre cervicale
•• 1

\ )

1
J
' 1
1
1
12 vertèbres
rhoradques

~
VM1èbre lhorecique
'1 1
11
1
\
\
5vertèbres
lombales
1:
"~
-f 1 SaCJ\Im
-~

.,·s
"
J
\
\ Coccyx
~

5
1-
"'<
"'gc
~
~
,)
~
•"
Vertèbre lombale ï
·;:
~
Postêrieut
"'"'g
N
Figure 2.15. Vertèbres.
0 27

Copynghted matcnal
Dos

• les sept vertèbres cervicales, situées eni re le tho- • les cinq vertèbres lombales, do plus grande taille,
rax el Je crâne, sont casaclérisées pas leur pel.ile consWuent le support squelettique de la paroi
taille el la présence d'uu foramen dans cbacuu abdominale postérieure (figw·e 2. 11\) ;
des processus transverses [figure 2.16); • viennent ensuite les cinq vertèbres sacrales dont
• les douze vertèbres thor<•.c iquos sont caractéri- la fusion donne le sacrum. Ce dernier s'articule
sées par leurs articulations costales (figure 2.17) : de chaque côté avec un os coxal et eolm dans la
bien que toutes les vertèbres aient des éléments couslilulion du pelvis en formant la paroi posté·
costaux, ceux·ci sont babituellemenl atrophiés el rieure:
foot parUe intégrante du processus transverse. En • sous le sacrum, les vertèbres coccygiennes.
rcvaocbe, les vertèbres thoraciques sont reliées à. habituellement au nombre de quatre, fusion-
de véritables côtes pm l'intermédiaire d'articula· nent pour ne constituer qu'un seul os ll:iaogu-
lions çostOtTansversaires el coslocorporéales ; laire, le coccyx.

C<lrps de CVI

Pf'009SSUS épiOOlilC Processus épUurux de CVI Articulation enlre les


ptocessus al1ioolalres

Figure 2.16. Radiographie de la tolonne tei'Vlcale. A. Vue antéropostérieure. •~ Vue de profil.


28

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Anatomie régionale • Architecture squelettique

Foramen 111tervenébral
Côte Disque lt\tetvMébrol

p""""""
épineux

PédlctAe

~···

Corpe
ve<tébfal

flvure 2.11. Rodiogrophle ~ lo colonne thorodque. A. Vue ontéropostèrieure. B. Vue de profil.

Dans le développement do l'embryon. les vertèbres raissent selon WJe distribution segmentaire el passent
se constituent à partir de cellules appelées sdérotomes. entre les vertèbres en cours de dévcloppemool.
provenant des somiles adjacents (figura 2.19). Ainsi.
chaque vertèbre •:~t forrnoo tmr la réunion do ln portion
crâniale des deux som iles sous·joccnts (un de r.haque Vertèbre typique
côté) et de la portion caudnle des doux som iles sus- Une vertèbre typique esl constitu ée d'u n corps vor·
jacen~ (w1 de chaque côL6). Los nerfs spinaux appa· tébral ct d'un arc vertébral postérieur [figure Z.ZO). 29

r..;opyn 1h m 11 11
Dos

Processus épineux Cotps vertêbtal

Figure 2.18. Radiographie de la colonne lombale. A. Vue antéropOS1érieure. 8 . Vue de profil.

De cel arc vertébral se développent des processus bres inférieures a lors que le poids du corps à s up-
qui reçoivent des attaches muscula ires et s'arlicu· porte r va çraissan l.
lent Avec les pièces osseuses ad jacen tes. L'arc vertébral forme les parties latéra les et pas·
Le corps vertébral est la partie de la vertèbre térie ure du foramen vertébral.
qui supporte le poids du corps. Ce corps vertébral La su perpos ition des foramens vertébraux (ou
est relié aux vertèbres adjacentes par des disques trous vertébraux) constitue le canal vertébral qui
in tervertébratll< et d es ligaments. La taille du corps contient e t protège la moelle spina le. A son exlré- 8
N
30 vertébral augmente progressiveme nt pour les vertè- ml té supérieure. le canaJ vertébral est en continuité 0

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Anatomie régionale • Architecture squelettique

Nerl

Extrèmlté
caudals

Nort spinal

Tube neural

Extrémité
crârriate
Vertèble
en développemoot
Sens de migration - - - - - - - - - '
des oeltulas du sclérotome

Sclérotome

FJgut'* 2 .19. Développement ernbryonnai(e des vertèbres.

Processus arllculaîre supérieur Incisure vertébrale supéôeure

Corps
Pêdicule vertébral

1
-
Processus transverse
Arc
(élément costallllSionné)
ve~ébrat
La,me

1 t.ncists!e vertébrale Inférieure

Proœssus épineux Processus articulaue infêneur

Figure 2.20. Vertèbre typique. 31

Copynghted matcnal
Dos

avec la cavité crânienne a Lt travers du forameu Vertèbre cervicale


mngnum.
L'arc vertébml de cbaque vertèbre est consti tué Les sept vertèbres cervicales sont caractérisées par
des pédicu les et des la mes (figure 2.20): le ur pet.lle taille e l t>a r la présence d'lm foramen per·
foraJlt chacun des processus transverses. Une vertè·
• les deux pédicules sont d eux p iüers osseux- bre cervicale typiqu e présente Jes éléments su ivant.~
ancrant l'arc vertébral sur la face postérieure du (figure 2.21A):
corps vertébral ;
• le corps vertébral est court ct de forme quadran-
• le~ deux lames sont deux feuillets osscu..x proton·
gulaire en V ttt) s upÇrieure. Sa su rface supérie ure
geant e n arrière chacun des pédicules el se rejoi·
est concave e l sa surface inférieure convexe ;
gnant en arrîère sur la ligne médiane. formant
• chaque processus trans verse P.St perforé par un
ains i le toit de l'arc vertébral.
foramen transversaire:
• le processus é pineux est court et bifide:
Le processus é pinelLx, depuis sa na issan ce à la
• le foramen vertébral (ou trou ve(lébnd] a uoe
réu nion des deux lames. se projette vers l'arrière et
forme triangulaire.
vers le bas. 11 est Je siège d 'insertions musculaires e t
ligamentaires. La première cl la deuxième vertèbres cervicales
Le processus transverse, depuis sa naissance à - l'atlas e l l'axis - ont une forme pa rlic u.lière leur
la ré union <l u pêdioù<J el de la lame homola térale, permettant d 'assurer les mouvements de la tête.
se projette la téralement e t vers l'arrière. Au n ivea u
les vertè bres U10raciques , li s'artic ule avec les eôles
adjacentes. Atlas et axis
Les processus articulatres inférieurs et supérieurs La vertèbre Cl (l'atlas) s'articule avec la têle {figure 2.22).
naissent également de la zone de réunion du pêdicnle Sa principale c:aracléristique est qu'elle ne comporte
et de la lnme (figur(' 2.20). Ces proœssus s'articulent pas de corps vertébral (figure 2.21 B). \ltJ par sa face
respectivement avec les prO<:t:ssu.~ articulaires s upé· supérieure. J'sUas a une forme d'anneau et se r.ompose
rieur et inférieur des vertèbres adjac:ent~s. de deux masses Jatéra.les reliées par un UTI: antérieur et
Dans la zone de la vertèbre comprlse entre le corps un arc postérieur.
vertébral el la naissance du processus articu laire. Cbacune des masses latérales est articu.lée au·
chaque J>éd.ic ule présente une échanc rure concave dessus ~vec un condyle occipital du crâne el au-
sur son bord supérieur e l inférieur. appelée Îllcisnre. dessous n v~c le processus arlicula ire s upérieur de
Ces incisures vertébrales supérieure et inférieure la vertèbre Cil (l'axis). Les s urfaces articulaires
déHrRitenl les foramens inlcrvcrlébrau.x. s upérieures (foveœ articulaires c râniaJes) ont une

Foramen lransversaire

Processus unc!natus

___..,.if/-.....,-:"~-::

canal vonêbral Foramen


- -Processus épineux transvêisalre Ptocems éplnewc

Vue supt§rleu'e Vue antên'eure


A

Figu,. 2.21. Vertèbres regionales. A. Vertèbre cervicale typique.


32

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Anatomie régionale • Architecture squelettique

Tubercule ventral
(antérieur) AUas (vertebre Cl) llgament uansvetse de t'atlas
fovoa dentis ventral (antérieur)
, Masse latérale

transverse
Dépresslon$
poyr
les ligaments Foramen
alaires flallSversalre

Facette articulaire avec


le ooodyle QOCipltal (fcma
articulaire crâniale)
Tubereule dorsal
(postérieur)

Vue supên'oore Vue supérieurs

ligamen1 transverse de rallas


Axis (vertObre CU)

Dent do l'axis

B Vue supérieure Vue postèri9Ure Vue postérosupérleure

FaoeHe a~icula!re costale Corps v~ébral


(poyr latële de la oôte)

~~\--Facette articUlaire
oostale pour
le tubercule costal

Face!!& anlculaire
costale pour la
Processus
Processus trans~erse
transverse n-- PIOCOSS<IS oôte Intérieure
--- Processus
épineul: épineux
Vue supérieure vue latérale Vue supétievre

c D

Figurw 2.2 1, s uit•. venèbres régionales. B. Atlas et axi.s. C. Vertèbre thoracique typlque. o . Vertèbre 1ombale typique.

33

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Dos

Fommens
sacraux
postérieurs

Cornes coocygkmnes

Canal
- sacral
incomplet

Vue anttlrN!Vre vue pc$1él(>latérale Vue postérieure

E F

Figure 2.21, suite. Vertèbre rêgionale. E. Sacrum. F. Coccyx.

forme de haricot. concaves vers le haut. alors que les


surfaces articulaires inférieures (foveœ articulaires Processus artlcutaife intérieur de Cl
caudales) sont plates et presque circu laires.
L'articulation atlanto-occipitale permet à la tête
d 'avoir un mouvement de bascu le vers l'avant et l'ar-
rière par rapport à l'axe de la colonne vertébrale.
La surface postérieure de l'arc antérieur de l'at-
las présen te u ne surface nrliculaire pour la dent
de J'ax is qu.i provie nt du oorps vertébral de l'axis.
La position de la dent de l'axis est main Lenue par
le solide ligament transverse de l'atlas. Ce liga-
ment passe en arrière de la dent d e l'axis e t s'étend
e ntre les facelles articula.ires ovales s ituées à la face
médiale des masses latéra les de l'allas.
t a dent de l'axis joue le rôle de pivot . permet -
tant à l'atlas et il la tête les mouveme nts de rotation
a utour de J'axis.
Les processus transverses de l'allas sont larges e l
Dent Processus articulaire
plus développés la téralement par rapport aux pro· sup6rieur de Cil
CP.ssus t rnnsvers~s cles autres v•)rtèbres cervicales.
Ils agissent comme des leviers pour les muscles. en Figure 2,22. Radiographie montrant le-s vertèbres Cl (atlas)
partic ulier pour les muscles mobil isaJJt la tête au et CJI (axis) (bouche ouvette, vu ~ antérosupérieure).
niveau des articulations aUanto-axoldieJJnes.
L'axis est caractérisé par la dent de l'axis (apo-
physe odontoïde), qui nail du corps vertébral e t se empreintes circulaires recevant les attaches des
développe vers le haut (figttre 2.21B e l figure 2.22). ligaments ala.ires (ligaments occipito-odontoïd.iens
La surface antérieure de la dent de l'ax.is présente latéraux). Ces ligaments relient la dent de l'axis aux
une facette articulaire ovale s'articulant avec l'arc s urfaces articu laires médiales des condyles occipi·
antérieur de l'allas. Les deux surfaces articulaires la ux. Les ligaments alaires empêchent la rotation
34 supérolatérales de la denl de l'axis présentent des excessive de la tête el de l'atlas autour de l'axis.

Copynghted matenal
Anatomie régionale • Architecture squelettique

Vertèbres thoraciques Coccyx


Les 12 vertèbres thoraciques sont caractérisées par Le coccyx est lill petit os triangulaire composé de
leurs artic ulations avec les côtes. Une vertèbre tho- trois à quatre vertèbres coccygiennes el qui s'articule
racique typique comporte deux facettes [facettes avec l'extré mité in férieure du sacrum (figure 2.21F).
costales supérie ure et inférieure) de chaque côté du Il est carac;térisé par sa petite laille ct l'absence d'arc
corps vertébral s'articulant avec la tête de sa propre vertébta l sur les pièces q ui le compos(ml ; ains i, il ne
côte et la tête de la côte sous-jacenle [figure 2.ZlC). comporte pas de canal vertébra l.
La facette costale supérieure est plus lorge q ue la
facette inférieure.
Chaque processus tra nsverse présente égale- Foramen intervertébral
ment une facette articulaire [facette transverse
costale) pour l'articula tion avec le tubercule de la Les forSJnens in tervertébraux sont cons titués de
côte adjacente. En vue supérieure, le corps verté- chaque côté par la réunion de deux vertèbres adja-
bral a une forme de cœur el le foramen vertébra l centes e l du disque intervertébral (figure 2.23). Les
est circltlaire. foramens permettent aux nerfs spinaux et aux vais-
seh\lXd'entre r ou de sorl"ir d u canal vc"rlébraL
Un foramen intervertébral est constitué par la
Vertèbres tombales superposition de l'incisure vertébrale Inférieure du
Les cinq vertèbres lombales se distinguent des pédicule de la verlèbte supérieure et de l'incisure
vertèbres des au tres régions par leur grande taille vertébrale supérieure du pédicule de la vertèbre
[figure 2.21 D). Elles ne présentent pas de s urfa- inférieure. Les limites d u forame n sont ;
ces articulaires pour les côtes. l.e urs p rocessus
• en 11rrière, l'articu lation zygapophysaire eotro les
transverses sont babiluellement minces el longs,
processus art icula ires des deux vorlèbres nhUJ ies:
à l'exceplion de ceux de la vertèbre LV. E11 effet.
• en avan t. le disqt1e intervertébra l et los corps ver-
les processus transverses de LV sont massifs, en
tébraux adjacents.
forme d e cône, recevant les inse rtions des liga-
ments iliolombaux qui relien t ces processu s aux Chaque foramen intervertébral représente un
os du bassin. espace entouré de struc tures osseuses, ligamentaires
I.e corps vertébra1 d'une vertèbre lombale typique et articulaires. Une quelconque modification patho-
est cylindrique; le foramen Vllrlébral est triangu laire logique de l'ww de ces structures ou des muscles
et plus grand que dans ltl région thoracittue. odjoccnls peut entraîner une atteinte des structures
t.roversontle jommen.

Sacrum
Le sacmm est constitué de la fusion de cinq vertè· Espaces situés
bres sacraiP.s (figm e 2.21E). De forme triangulaire, entre les arcs vertébraux
son apex pointe vers le bas. 11 est concave en avant
et sa surface postérieure est convexe. Il s'articule au- Habituellement, Les lames e t les processus ép ineux
dessus avec la vertèbre LV et au-dessous avec le coc- des vertèbres adjacentes se s uper)>osent parli elle-
cyx. li présente deux larges facettes e u forme de 1., ment pour constituer un mur osseux poslé ri ew·
une sur chaque face latérale. qui s'articlùenl avec les presque con tinu protégean t le canal vertébra l.
os coxaux. Néanmoins, dans la région lombale, des inter-
La face postérieu re du sacru m révèle quatre pai- stices persistent entre les structures postérieures
res de fora mens sacraux postériems; la face anté- des ures vertébraux adjacents [figura 2.24). Ces
rieure du sacrum, quatre paires de foramens sacraux espaces entre la mes et p rocessus épineux s'éla r-
antérie urs. Ces foramens permettent le passage des gissent progressivement de la vertèbre Lt à la ver-
rameaux sacraux postérieurs et antérieurs provenant tèbre LV. Ces espaces s'agrandissen t encore Lors
d es racines spinales Sl à 54. de la fiex ion de la colonne. Ces espaces permet-
Le mur poslériew- du CAJlal vertébra l est parfois tent un tu;cès oisé ou co nol vertébral lors da gestes
incomplet à l'extrémité inférieure du sacrum. tllémpeutiques. 35

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Dos

Incisure vertêbrale supérieure

Figu re 2 ..2:3. Fora men intetvertêbral.

Vertêbte thOracique

Vertèbre tombale
t-~-r !1'1 / - - ·f- Processus épineux ;!
•r•

' - -1-- Espace entre les lames


adjacentes

Figure 2.24 . Espaces eotre les arcs vertêbraux adjacents de la région 1ombale.
36

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Anatomie régionale • Architecture squelettique

En clinique

Spina bifida
le spina bifida est une enti té pathologique dans
laquelle les deux moitiés de l'arc vertébral postéri eur
n'ont pas fusionné au cours de leur développement.
Il en résulte un canal vertébral • ouvert • (figure 2.25).
On distingue deux types de spi na bif ida.

• Le type le plus fréquent est le spina


bifida occulta caractérisé par un défaut
de fermeture des arcs vertébraux de lV
ouSt. Cette modification se produit chez
près de 10 o/o des indivi dus. Sa découverte
est habi tuellement fortuite, bien que
l'examen clinique puisse parfois découvrir
une touffe de poils en regard du processus
épineux bifide. Le patient est toujours
asymptomatique.
• La forme plus sévère de spina bifida se
caractérise par un défaut complet de
fermeture de l'arc vertébral postérieur à Absence de lames wrtébrales el de prOCO$$U$
épineux des w rtébras (LS el sacrum)
la jonction l ombosacrale, s'accompagnant
d'une importante hernie des méninges.
flgurel.l5. Radiographie montrant un spina bifida
Cette protrusion méningée peut contenir du lombosa<:ral. Noter l'absence de lames et de prCKessus
liquide cérébrospinal (cas de la méningocèle) êpineux daru la région lombosacrale.
ou une partie de la moelle spinale (la
myéloméningocèle). Ces anomalies
s'accompagnent de déficits neurol ogiques
variables dont des déficits moteurs et/ou
vésicosp hinctéri ens.

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Dos

En clinique

Scoliose
Une scoliose est une incurvation latérale anormale
de la colonne vertébrale (figure 2.26).
Une véritable scoliose comporte, en plus de
l'incurvation rachidienne. une rotation des vertèbres
les unes par rapport aux autres.
La majorité des scolioses rencontrées en pratique
clinique sont celles pour lesquelles l a cause et le
mode d'apparition restent inconnus; on les appelle
les scolioses idiopathiques. Ces scolioses ne sont
jamais pr~entes à la naissance et se développent
au cours des périodes infantile, juvénile ou de
l'adolescence. les corps vertébraux ainsi que les
éléments postérieurs (pédicules et lames) sont
normaux dans ces scolioses.
lorsqu'une scoliose est présente a la naissance
(scoliose congénitale), elle est souvent associée à
d'autres anomalies. On retrouve notamment une
forte association entre la scoliose et des anomalies
(malformations) de la paroi thoracique, du t ractus
génito· urinaire ou de l'appareil cardiaque. Un bilan
pluridisciplinaire est nécessaire chez ces patients.
La scoliose peut également être le reflet et
la conséquence d'une pathologie neurologique
centrale ou périphérique (scoliose neurologi que) ;
Il en est ainsi che! les enfants atteints d 'infirmité
motrice cérébrale ou de poliomyélite.
Une entité rare mais importante de scoliose est
celle regroupant les scolioses liées a une pathologie
musculaire. La dystrophie musculaire en est le
meilleur exemple. les muscles pathologiques ne
soutiennent pas la colonne et des courbures se
constituent. Leur d iagnostic repose sur la biopsie
musculaire.
Enfin, d'autres pathologies telles que tes tumeurs
osseuses, les tumeurs de la moelle spinale ainsi que
les protruslons discales peuvent donner une scoliose.
Fig..,. 2.26. Radiographie montrant une scoliose
thoracique.

En clinique

Cyphose niveau de la vertèbre atteinte. Ces défonmat lons


La cyphose est une incurvation anormale de la dorsales (gibbosités) se rencontraient avant
colonne vertébrale dans la région thoracique, l'avènement des médicaments antituberculeux.
responsable de l'apparition d'une gibbosité. Cette
affection se rencontre par exemple dans les cas Lo rdose
de tubercul ose osseuse atteignant une vertèbre La lordose est une courbure anormale de la colonne
thoracique; la déformation en cyphose se tait au vertébrale dans la région lombale.
38

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Anatomie régionale • Architecture squelettique

En clinique

Variabilité interindividuelle sacrum (lombalisation de SI) est également possible


du nombre de vertèbres (figure 2.278).
la colonne vertébrale comporte habituellement Il n'existe pas de corrélation entre le nombre de
sept vertèbres cervicales, bien que, dans certaines vertèbres et l'apparition de douleurs rachidiennes.
entités pathologiques, ces dern ières puissent Les chirurgiens, les radiologues ainsi que les
être fusionnées. La fusion de vertèbres cervicales généralistes doivent être capables de définir
(figure 2.27A) peut être associée à d'autres précisément les niveaux vertébraux pour éviter les
anomalies. comme dans le syndrome de Kllppei- erreurs d'interprétation ou de niveau.
Feil qui associe des fusions des vertèbres Cl et Cil Une hémivertèbre est une vertèbre incomplète,
ou CV et CVI avec des anomalies cardiaques et une développée sur un seul côté de la ligne médiane
'"' élévation congénitale de la scapula (Spengel). (figure 2.278).
Des variabilités dans le nombre de vertèbres
thoraciques sont également décrites. l'une des
anomalies les plus fréquentes impliquant les
vertèbres tombales est la fusion partielle de LV avec
le sacrum (sacralisation de la vertèbre tombale). la
séparation partielle de la vertèbre SI du reste du

Cofps vertébraux cerl'lcaux tuSic111nljs

,!2' Figure 2.27. Variablltté du n ombr~ de ve rt~br es. A. Corps vertébraux <ervicaux fusionnés. 8 . Hèmivertèbre.
~
,•
~
u; En clinique
<
"' Vertèbres et cancer partielle, peut être responsable de l'affaissement
les métastases osseuses se développent fréquemment de la vertèbre. De plus, une volumineuse métastase
sur les vertèbres. lorsque les cellules tumorales vertébrale peut être à l'origine de l'expulsion de
prolifèrent au sein du corps vertébral ou du segment matériel tumoral dans le canal vertébral et de la
postérieur de la vertèbre, les propriétés mécaniques compression des éléments nerveux. notamment de la
de cette dernière diminuent. Une atteinte, même moelle spinale.
39

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Dos

En d inique

Ostéoporose hospitalisés et nécessitent une rééducation


l'ostéoporose est une entité physiopathologique au prolongée.
cours de laquelle la qualité osseuse reste inchangée Le repérage de ces patients à risque d'ostéoporose
mais la quantité d'os est diminuée. Il s'agit d'une et la mise en route d'un traitement médicamenteux
perturbation du métabolisme osseux qui apparaît adapté ainsi que des mesures hygiénodiététiques
chez les femmes entre 50 et 70 ans et chez les préventives peuvent permettre d'éviter certaines de
hommes vers l'âge de 70 ans. ces fractures. Il n'existe pas de signes cliniques ou
De nombreux facteurs, parmi lesquels le de symptômes révélant une ostéoporose. La plupart
déterminisme génétique, le niveau d'a.ctivité du temps, le diagnostic est fait rétrospectivement
physique, les habitudes nutritionnelles et. surtout. lorsque le patient se présente pour une fracture.
le niveau d'Imprégnation en estrogènes chez L~>s patients présentant des risques d'ostéoporose
les femmes, influencent la constitution d'une peuvent être détectés grâce à l'absorptiométrie
ostéoporose. biphotonique (dual-photon X-ray absorptiometry
~es complications les plus fréquentes et les plus [DXA))- le tissu osseux est scanné au rayonnement
caractéristiques de l'ostéoporose sont les tassements X à faible dose et les photons traversant le tissu
vertébraux, les fractures d istales du radius et les sont comptabilisés. Connaissant la dose de photons
fractures du col du fémur. appliquée, le nombre de photons absorbés est
En vieillissant. du fait de la perte du capital calculé. La quantité de rayonnement x absorbée
osseux, les Individus sont plus exposés aux fractures. est directement corrélée avec la ma.sse osseuse; le
Par ailleurs, la consolidation est plus longue et plus patient est alors identifié comme étant ou non â
difficile chez ces patients âgés qui restent longtemps risque de fractures par ostéoporose.

ARTICULATIONS Alticulalion synoviale

La s tructure corre~pondanl il l'union de deux: seg·

.........
.....'"·.~···...,...-- r-.•-
.• ..,.•" ~ .....
menis osse ux est appelée articulation. Les deux gran-
des catégories d'articula tion sont (figure 2.26) :
'-
• celles dans lesquelles les deux segments osseux
$on! séparés pa r une cavi té (c'csl-à·d ire les arti· ' ~ r,. •.;(
.:-~
-:
~

<:ululions synoviales):
• celles qui 11'0111 pas de cavité el dans lesquelles les
segments sont maintenus par du tissu fibreux (c'est- Os CaWë anîculaire Os
à-!lire les articulations fi.~es ou fibror.artilagineuses). A
Les vaisseaux qu i croisent une articulation e t les M iculalion solide (fixe)
nerfs inne rvan t les muscles mobilisant l'artic ulation
don ne nt h;Jb ituellc mc nt des ràmeaux s pécifiques
destinés à celle a rtic:;ulat.ion .
.......
-.r.C..'.··o:< . .
....... . .... ..
~..._.:

~.,.

.......
•t · · ' -..")•"'·~~ "'-
.... ...,-- ..
...

Articulations synoviales 1
Os TtSSU flbfewc Os
Ces articu lations rel ie nt des segmellls og,;eux sépa- B
rés par une cavité arliculairre ét roite (ligu re 2.29).
Les autres ~a rnctérist iqucs de ces articulations sont Figure 2.28. Articulations. A. Articulation synoviale.
8. ArticuJatfon AffiQbilité r~duite..
40 décrites ci-apri:K

Copynghted material
Anatomie régionale • Articulations

Tendon
Galla 1

Cavité articulaire

Membrane
Peau synov\ale

A B

Figure 2.29. Artku1ations synoviales.

La pre mière est l;l pré.~,;nç,; d'une couche de latioo. Des zones de cette membra ne s'épaiss is-
cartilage. le p lus souvent un cartilage hyalin, qtù sent pou r for mer des ligaments qui s tabilisent
wcouvre les surfaces articula ires. Ainsi. les sur- duvaJl lagr. J'artic ulut.ion. Des ligaments a utour de
faces osseuses oe sont pa.s directeme11 t e n contact l'articulallon vien ne nt habitue llemenl pa1·faiie la
l'une avec l'a utre. Par conséque nt. su.r une radiogra· stabi lité mécan iclue de l'articulation.
ph ic s tandard. un hu go espace sépnre lr.s segments
osseux, car le cartilage q ui recou vre les s urfaces arti - Une autre çaractérist iquc lies art icu h1Lions syno-
culaires est moins radio-opaque que l'os. viales est J'existence au sein de l'aJ·ticulatioo de
La de uxième caractéristique dos a rticulat ions structures contenues dans la capsule. tels des mén.is·
synoviales est la présence d'u ne capsule articulaire ques articulaires (composés de librocartilage). de la
constituée d\me membrane synoviale interne ct graisse a1·ticulaire (pannicule adipeux) ou des len·
d 'une membrane fibreuse extérieu.r e : dons. Les mén isques articulaires absorbent les forces
de compression . assurent la congmenœ articulaiie
• La mcmbra.ne synoviale est <lttnché.e sur les hergL>s e n s'adaptant aux contours articulaires lors des mon·
des surfaœs art iculaires. à la limite entre Je cartilage et vcmonts ct augmentent les ampl itudes urliculaircs.
l'os. Elle limite la cavité artiçulaire. Cette membrane 1..>1 gmi~se articulaire se s itue habit uellement entre la
synoviale est très vascularisée et sécrète le liquide membrane syno,~ale el la capsule, et se déplace au
synovial dans la cavité articulaire dont le rôle essen· sein de l'articulation lors des mouvements. Les •·eplis
lie! est de lubrifier le,~ surfaces nrticulaires. Dtls hour- de la membrane synoviale ct de la membrane fibre use
ses séreuS(JS sont également retllluvées en dehors des assurent les grandes amplitudes a rticulaires.
articulations, constituant des bourses synoviales ou
des gaines tendineuses. Les bourses synoviales s'in·
tmposent habituellement entre des tendons et des os. Description des articulations
Hmilantles frotto,ments entre ces structures adjaccn·
les. Les gaines tendineuses entourent les tendons et
synoviales selon le ur f or m e
en d iminuent les forces d(l frottement. et leurs mouvem ents
g
N
• La membrane fibreuse est. constil uée de tissu Les arliculalions synovia les sont décrites selon lctrr
0 llbreux dense. Elle entoure el stabilise l'arUcu- for me e t leurs mouvements : 41

Copynghted material
... Dos

• selon la forme des surfaces arlicu la ires. ces arti· Articulations à mobilité
c ulations sonl dites planes, charnières. pivots.
bicondyliennes (deux sites de contact artic ula irtl}. réduite
condylielllles (en ellipse). en selle et énarthroses; Les articulations à mobilité réduite relient des struc-
• selon les mouvements des articulations synovia- tnres squelettiques par un tissu fibreux interstitiel ou
les, on parle d'articulation monoaxiale (mouve- par un cartilage. le plus souvent de type fibrocarlila-
ment da ns uJJ seul pla n), il deux plans de mobW té, gineux (figure 2.30). Les mouvements de ces articu-
ou multiaxiale (mouvement clans trois plans). lations sont plus réduits que ponr los articulations
synoviales.
Les arlicu lutions charnières sont monoux iales Les articulations fibreuses incluen t les
a lors que les articulations de type énarthroses sont su tur<\S c rfinie·r ,, es, les gomphoses e L les
multiaxiales. syades moses :

ARTICULATIONS À MOBILITÉ
RÉ.DULTE

SUtures

Synci\Ondrous

Gomphose
' L.. CMila!)EI
dela iW'l"•
de cmlssance


••
••
••

Symphyse

Syndesmose
Olsques
Jo.....fii'?lnte<Vertéb"'ux

Aadius- -U t - - -Uina

."1- -Memb•ane
inlerosseuse

Figure 2.30. Articulations â: mobilité réduite.


42

Copynghted matenal
Anatom ie régionale • Articulations

• les su tures ne se rencon trent qu'au niveau d u Les mouvements des vertèbres appartena nt à c ha-
crâne ct re lien l les pièces osseuses en lre elles par cune des régions (cervicale. thoracique. lombale)
une tine coucbe de tissu fibreux appelé ligament sont déterminés par la forme et l'orien tation dos SUJ'-
s uturol : faces a rtic ulaire.s des process-us articula ires e t des
• les gomphoses fixent les dents à l'os adjacent. corps vertébra ux.
Pour ces articu lations. les fi bres collagènes du
ligame nt périodontal s'étendent entre la racine de
la dent et la loge osseuse: Symphyses
• les syndcsm oscs sont des art icu lat ions dans les-
quelles deüx segmen1s osst~u.x ;Jdjac:enls sonl reliés
ent re les corps vertébraux
par u n ligament, par exemple par le ligament jaune (disques intervertébraux)
{ou ligamentu m Oavwn) qui relie les lames verté- La symphyse entre les corps vertébraux est L'Onstl-
brales entre elles. ou par la membrane in terosseuse tuéc d'une couc he de carti lage hyal in sur chacun
qui relie le radius c l l'ulna à l'avant-bras. des corps vertébraux et d' un d isque intervertébral
interposé entre les couches do carliJage.
Les a rticulations cartilagineuses comprennent I..P. disque inttlrV(.rtébral comporte un anulus
les synchondroses et les symphyses: l)brosus périphérique entourrult le n ucleus pul posus
(figure 2.31) :
• les synchondroses relient deux centres d'ossification
d'un segment osseux entre eux. C'est le cartilage qui
mlia ces centres : par exemple le cart ilag<> de crois- Mcu1a1;,os zygapopllysrutes
sance entre la tète et la d iaphyse des os longs en
croissance- ces articulations assurent la croissance
et linissent par s'ossifier dêfiniUvemenl :
• les sym physes relient entre eux deux os par l'in-
lermécUairc d'u n t:artilago - la plupart de ces nrti·
r:ulnt ions se trouvent sur la ligne médiane : la
symphyse pubienne e ntr-e deux os d u peh,is, un
disque intervertébral enlTe deux vertèbres.
Disques
Intervertébraux

Articulations
entre les vertèbres
Les deux types d'articula lion entre les vertèbres sont :

• h:s symphyses ent re les corps vertébmux ;


• les articulations synoviales ent re les processus Atl411US lrbrosus ---, Nucleus pulposus
articulaires (figu re 2.31).
Une vertèbre typique comporte au total s ix articu-
lations avec les vertàbrcs adjacentes : quatre arlicula-
tions synoviales (deux au-dessus el deux au-dessous)
et deLtx symphyses (um>au-dessus et une au-tlessous).
Chaque symphyse c.omporte w1 disque intervertébraL
Bien que les mouvements entre les vertèbres Cooche
de carolage
soient limHés. la sommation des amplitudes de mou- hyalin
vement entre les vertèbres confère une ampl itude de
mouvement importante à l'ensemble de la colonne,
Les mnuvements de la colo1U1e vertébrale so décom-
posent en Oe.xion, extension. in llexioulatérale, rotation FJgure 2.31. Articulations lntervert@brales.
et circumduction. 43

CopyrightL'Cf matcnal
Dos

o l'anulus fibrosus comporte une couronne cxtorno


CtMc:ole
do collagène entourant une zone plus largo do
fibrocartilage de structure lamellaire. Cette struC·
turo lamellaire des 6bres limite les mouvements
........,......
• Ol>liquo ...... bas

do rotation entre los vertèbres:


• lo nucleus pulposus occupe le œnlrc du clisquo.
est do nature gélatineuse e t absorbe les contrain·
tes e n oom1lrcssion transmises par les vertèbres.
Vue laJéraJe

Los modifications dégénératives a u sein do l'o nu·


lus Abros us pcuvonl aboutir à la constitution d'u no
Thoreclqu•
born io ôu nucleus pu lposus. La homie pos t0rolut6·
rnlo ontro olors en conOit avec la rac ino d u norf spi· • Onentauon vertiCale •
nal dnns lo roromen intervertébral.

Articulations
entre les arcs vertébraux
(articulations zygapophysaires)
Les ar1iculalions synoviale.~ entre les processus orticu·
laires su p6ricur ct inrérieur de deux vertèbres ndjaccn·
tes sont les articu lations zygapopbysaires [ligmo 2.32).
Uno cupsulo articulaire 6ne iJJSérée sur les bcrgos dos
raœuos orllculuires llmitc cbaque arlicu lotion.
lombote
Dnns lo région cervicale. les art leu la lions '-YSO·
pnphysolros o nt une orientalion oblique vers l'or· • encastrée •
rière e t vers le bas. Cette orientation facilito los
mouvements de Oexion el d'extension. Dans lu
r6gion thoror.iquc. ces articulations sont orlontécs

En clinique

Douleur vertébrale
les douleurs rachidiennes représentent une plainte
fréquente des patients. Il est souvent difficile de
déterminer si ces douleurs sont réellement liées
~ un problème mécanique ou à une protrusion
discale comprimant un nerf. Dans lill cas de
pathologie dl«ale avérée, Il est parfois né<:essaire
de retirer le disque comprimant la racine nerveuse.
Il n'est pas exceptionnel qu' aucune cause
ne soit retrouvée pour expliquer les douleurs
ra<hidlennes; la douleur est alors attribuée
~ un déiéqullibre mê<anique pouvant être la
conséquence d'une pathologie dégénérative. l'une
des possibilités thérapeutiqufll est d'inje<ter, à
l'alde d'une a iguille, des anesthésiques locaux ou
des conlcoldes dans les facettes articulaires.
44

C.opyrl hled matertal


Anatomie régionale • Articulations

En clinique

Hernie du disque intervertébral dans le fora men lntervertébral, venant ainsi au


Les disques entre les vertèbres sont constitués d'une contact des structures nerveuses (figure 2.33). Cette
partie centrale (le nucleus pulposus) et d'une série pathologie est une cause fréquente de douleur
complexe d'anneaux fibreux (l'anulus fibrosus). vertébrale. La hernie discale est parfois postérieure,
Une brèche apparaît parfois dans l'anulus flbrosus venant directement irriter, selon le nfveau, la
permettant l'issue d'une partie du nucleus pulposus, moelle ou les nerfs lombaux. Mais elle est parfois
constituant la hernie discale. Avec le temps, cette postérolatérale, à proximité du pédicule, Irritant
hernie peut faire saillie dans le canal vertébral ou alors la racine nerveuse descendante.
Au niveau de la colonne cervicale, les hernies
discales se calcifie nt fréquemment. constituant de
canal vertébral conteoant le llq\Jide oérêbrosplnal
(LCS) et la queue de cheval
véritables barres ostéophytlques.

Sac mé111ngé contenanl


Psoas le LCS et la queue de cheval

Prctruslon diSCale Facene articulaire

••C:
q,
Flgurel.ll. Protrusion discale - coupe d'imagerie par résonance magnétique en sêquenc.e T2 de la cotonne lombale.
.ii A. Coupe sagittale. a . Coupe axiale.
"
.!!!

..
""-
,5
r

verticalement, limitanl ces mouvements de flexion


el d'extensio u mais ftJçililant les mo uvemen ls de
Articulations
rolalion. En région lombale, les surfaces arlic u· << uncovertébrales u
laires sont jnc urvées e l les processus articulaires Les horrls latéraux de la ruee s upérieure des vertè-
s'emboîtent. Ainsi. les mobiHtés de la colonne tom- i>res cervicales forment des crêtes appelées proces·
bale sont Hmilées par cet emboilom enl. el la nexion sus u.nciné. Ces processus peuven l s'articu 1er avec
cl l'extension restent les mouvements principaux le corps de Ja vertèbre sus-jacente pour former de
de la région lombale. petites arl:iculaûons • uncovertébrales». 45

Copyrightl.'Cf matcnal
Dos

Ligament IOngitvdi.nal postêrieur


En clinique

Articulations
Certaines pathologies touchent avec prédilection
les articulations synoviales plutôt que les
symphyses. Ainsi, l'arthrite rhumatoTde touche
préférentiellement les articulations ou les
bourses synoviales, aboutissant a la destruction
de ces articulations, alors que les symphyses sont
préservées.

LI GAMENTS
Les articulations reliant les vertèbres sont renforcées
e t maintenues par d es ligaments. Ces ligaments pas-
sent entre les corps vertébraux et solidarisent entre
e ux les arcs vertébraux.

Ligaments longitudinaux
antérieur et postérieur
Ugament longitudinal antérieuJ
Les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur
sont disposés sur les faces anlérieur:e e t postérieure Figure 2.34. ligaments longftudinaux ant~rieu r et
postèrieur de-la <.OIQn'le vertébrale.
des corps vertébraux, s'étendant sur toute la lon-
gueur de la colonne vertébrale [figure 2.34).
Le ligament longjtudinal antér ieur est amarré à
la base du crilne par son extrémité supérieure et à de la surface postérieure de la lame de la vertèbre
la face antérieure du sacrwn par son extrémité infé· sous-jacente à la surface an térieure de la lame de
rieure. Entre ces deux extrémités, ce ligament est la vertèbre au-dessus. Ces ligaments empêchent
solidaire de la face antérieure des corps vertébraux l'écartement des lames lors des mouvements de
et des disques intervertébraux. Dexiou et guident le retour à la position anatomi·
Le ligament longjtudinal postérieur est disposé que lors de l'extension.
sur la face postérieure des corps vertébraux et répond
ainsi à la fnce antérieure du canal vertébral. Toul Ligament supraépineux
comme le ligament longitudinal antérieur, il est soli-
daire. tout le long de la colonne, (les corps vertébraux et ligament nuchal
el des disques intervertébraux. mais sur leur face
Le ligament supraépineux passe sur le sommet
posté•ieuxe.
des pwcessus épineux de toutes les vertèbres
comprises entre la vertèbre cervicale CVU el le
sacrum (figure 2.36). De la vertèbre CVU l lU c riine,
Ligaments jaunes ce ligament se modifie dans sa structure et devient
le ligament nuchal.
Les ligaments jaunes (ligamenta llava) relien t
Le ligament nucbal est de forme triangulaire avec.
en !Te elles les lames de deux vertèbres adjacentes
dans un plan sagjttal. les relations suivantes :
(figure 2.35). Ces ligaments minces son t essen tiel-
lement constitués de tissu élastique el participent • la base du triangle s'insère sur la base du crâne,
à la formation de la paroi postérieure du canal entre la protubérance occipitale externe et le fora-
46 vertébral. Chacu n de ces ligilmenls jaunes s'étend men magnum;

Copynghted matenal
Anatomie régionale • Musculature du dos

Haut Haut

Ug1menta )ouneo

Ugarnents jaunes

Arriéte

Bas Bas Canal venébral

Flgunt z.:n . Ligaments )aunes.

• le sommet du triangle est inséré à la pointe du Ligaments interépineux


processus épineux de la vertèbre cvn:
• la face profonde du triangle s' insère sur le tuber· Les lignmonls inlerépineux son! tendus entre les pnn·
cule postérieur de la vertèbre Cl et sur le proces· cessus épineux des vertèbres adjacentes (figure 2.37).
sus épineux des autres vertèbres cervicales. Us s'insè rent sur toute la hauteur du processus épi·
neux, de sa base à son apex. et sont en continuité avec
Le ligament nucbal retient la tête. n s'oppose à la les ligaments s upraépineux en arrière et les ligaments
Ocx.ion excessive el fucWte le retour de la tête en posi· jaunes e n avant.
tion anatomique. Les faces latérales elle bord postérieur
de cc ligarneol reçoivent des insertions muscullliR-s.

En clinique
MUSCULATURE DU DOS
Ligaments jaunes
Les Ligaments jaunes sont des éléments anatomiques Les muscles du dos son t disposés en trois groupes :
jouant un rôle Important dans la physiopathologie superficiel. intermédiaire et profond.
de certaines affections du canal vertébral. Les muscles des groupes superficiel et i.nter·
Ainsi, dans certaines pathologies dégénératives méd ia ire son t des muscles dits ex trinsèques ca r.
de la colonne vertébrale, ce ligament peut d'un point de vue embryologique. ils p rovien-
s'hypertrophier. Cette hypertrophie est par ailleurs n ent de réglons .n' apparten an t pas au dos. Ils son t
souvent associée à une arthrose et une hypertrophie innervés par les rameaux antérieurs des nerfs
des articulations zygapophysaires. Le diamètre spi.naux :
du canal vertébral en est diminué d'autant, en
particulier s'il existe une hernie discale. L'association • les muscles du groupe superficiel participent ii
de ces trois processus pathologiques dégénératifs la mobilisation des membres supérieurs et y sont
n'est pas rare, en particulier au niveau de la colonne reliés;
tombale, et constitue une entité pathologique • les muscles d u groupe intermédiaire son t reliés
appelée canal tombal rétréci ou étroit. aux côtes et participent à la fonction respira·
loire. 47

Copynghted material
Dos

~-- PrO!ubérance cx:dpotale


e:x1erne

. , . - - - - -Ligament nuchal

;r- - - - Processus épineux


dela vMèbte CVII

Logament supraépineux ---'l:'f

Ligament lnterépineux
- - - - llga.,..,t supraêplneux

Fig...,. 2 .16. Ugameont supta~pineu.x et ligament nud113l.

t
Ligament jaune

Figure 2.37. Ugaments' interëplneux.

Les muscles du groupe profond sont des muscles


d its ÙJlrinsèques car développés dans la région d u
dos. Ils sont ùmervés par les rameaux postérieurs sent la racine des membres (appendices) par rapport
des nerfs sp innux. Ils participeol. à la mobilisation au tronc (squele tte nx ial).
de la colonnfl vertébrale <lt dela tête. Les muscles du groupe s uperficiel comprennent
Je trapèze. le muscle grand dorsal (laUssimus dorsi).
le grand rhomboïde. le pelit rhomboïde e l l'élévateu r
Muscles du groupe de la scapula. Les muscles grand rhomboïde. pelit
superficiel rhombo'ide et éléva teur de la scapula sont disposés
en pr()l'o ndeur sous Je muscle trapèze. dans la partie
Les muscles du groupe s uperficiel sont situés immé- supérieure du dos.
diatement sou;; lu p~au et le fascia SU (JerAcid (figures
2.39-2.42). Ils relient les éléments supérie urs d u
squelette périphérique (la scapula. la clavicul e et Trapèze
J'humérus) au squelelle axial (Je crâne. les côtes ella Chacun des deux muscles trapèze est plat et de
colonne vertébrale). Us participent aux mouvements form.e lrilulgulaire. l,a base de ce trian gle, l'origine
du squelette périphérique, et sont parfois dénommés du muscle. est située le long de la colonne vertébrale
48 muscles du groupe appendiculaire, car Us mobiH- et sa poin te est orientée vers le sommet de J'épaule

Copynghted matenal
Anatomie régionale • Musculature du dos

(l'insertion de ce muscle) (figure 2.40 el tableau 2. 1). L'innervation motrice du trapèze est assurée par
De part ct d 'autre de la ligne médiane. œs deux mus· Jo nerf spinal accessoire (Xl). qui. provenant du cou.
clos réunis fonnenl un lrnpèze. chemine sur la face profonde du muscle (figure 2 .42).
Los fibres supé rieures du trapèze descendent Les Abres proprioccpli vcs du trnpôzo ompru nle nllcs
depuis le crii ne et la p111·tle supé•·iourc de la colonne bronr.hos nerveuses du plex us corvical cl pénètrcnl
vorlébrnlo pour venir sïns6ror sur le lie rs latéral dons ln moelle en C3 et C4.
do la clavicule el sur l'acromion do la scapula. Lu La vascularisation d u trnpèzo ost assurée par la
contrnclion de ces fibres souiiJvo la scapula . r nr brnnche collatérale suporficicllo de l'artère cervi-
ailleurs. les fibres supérieures cl inférieures d u lm· cale tmnsvcrse. par la branche acromialc de l"artère
11èzc tra\'aillenl e n synergie pour imprimer un mou- suprnscapulaire el par les branches collatérnlcs dor-
vement de rotation vers le haut du bord latéral de sales des artères intercostales post6ricures.
la scapula. permellanl d'élever Jo membre supérieur
au-dessus de la tête.

En clinique

Fractures vertébrales À ta jonction cranioce<Vicale, ta stabilité est assurée


Les fractures vertébrales peuvent intéresser par les structures ligamentaires. Lors d'un traumatisme
n'importe laquelle des vertèbres de la colonne cervical, l'atteinte de ces ligaments stabilisateurs
vertébrale. Le pronostic de ces fractures ne dépend est associée à d'importants risques de lésion de la
pas de la fracture en elle-même mais des lésions moelle spinale. Les conséquences peuvent alors
des éléments neurologiques contenus dans le canal être dramatiques : tétraplégie, détresse respiratoire
vertébral survenues lors de la fracture. par paralysie du nerf phrénique (provenant
La stabilité de la colonne vertébrale est évaluée des nerfs spinaux C3 à CS), hypotension sévère
grâce à l'analyse des • trois colonnes • la constituant. (collapsus vasculaire) par atteinte centrale des fibres
Cen.e séparation d'intérêt clinique comporte : la sympathiques du système nerveux périphérique.
colonne antérieure, discocorporéale, comportant t:atteinte- des parties moyenne et basse de
les corps vertébrau~. les d isques Intervertébraux la colonne cervicale aura des conséquences
et le ligament longitudinal antérieur; la colonne neurologiques sur les membres supérieurs ou
moyenne, comportant les corps vertébraux, les Inférieurs. En dessous de CS, l'atteinte de la fonction
disques Intervertébraux et le ligament longitudinal respiratoire est rare.
postérieur; la colonne postérieure, lsthmoarticulaire, Les lésions vertébrales peuvent aussi comporter
comportant les isthmes vertébraux, les artitulaires des lésions des parties molles associées aux vertèbres.
postérieures (zygapophysaires). les ligaments jaunes, Ainsi, les luxations cervicales uni- ou bilatérales par
les ligaments interépineux et supraépineux ainsi que accrochage des articulaires lors de traumatismes en
te ligament nuchal pour la région cervicale. hyperftexion.
t:aneinte de l'une de ces cotonnes représente Selon te niveau de l'an.einte de la colonne
généralement une lésion stable ne nécessitant qu' un vertébrale, tes lésions ont des conséquences variables
traitement antalgique et le repos. t:aneinte de deux sur ta fonction neurologique.
colonnes constitue une lésion Instable nécessitant Les lésions de la colonne tombale sont rares
habituellemen t une stabilisation chirurgicale. Une et sont ta conséquence de forces traumatiques
fracture de la colonne vertébrale impliquant les trois majeures. Considérant l'Importance des forces
colonnes est souvent associée à des manifestations mises en jeu, devant de telles fractures, des lésions
neurologiques et nécessite une prise en charge viscérales ainsi que des lésions Impliquant le reste
chirurgicale pour stabiliser la fracture et éviter du squelen.e axial doivent impérativemen t être
l'aggravation des lésions. recherchées.
(Suite}
49

Copyngh m. 11 1
Dos

En clinique (suite)

Processus articulaîre supêrieur Fractures de la portion lnterarticulaire


La portion interartlculaire est u.n terme clinique
désignant ta partie de la vertèbre entre tes facettes
articulaires supérieure et inférieure (zygapophyses)
(figure 2.38A). Cette zone est particulièrement
exposée lor<; des traumatismes. notamment chez les
sportifs.
lorsqu'une fracture se produit au niveau de
la portion interarticulaire, le corps vertébral est
susceptible de glisser vers l'avant.
les niveaux lombaux IV et V sont particulièrement
exposés aux f ractures de la portion interartlculaire
(figure 2.388). (Notons qu'en pratique clinique, il
e$t courant d'employer des termes impropres au
sens anatomique strict pour dêsigner des parties
du dos. Ainsi, les • articulaires postérieures • ou les
• facettes articulaires • désignent les articulations
zygapophysaires; ou encore, le • rachis • désigne la
colonne vertébrale.)
Une vertèbre peut également glisser vers l'avant
par rapport â la vertèbre sous-jacente en l'absence de
fracture de la portion lnterarticulaire. Ce glissement
est la conséquence d'une anomalie anatomique
des facettes articulaires ou d'une modification
dégénérative de ces facettes articulaires. On parle de
spondylolisthésis dégénératif.

Fracture de ta portion lnlerattlculai(e

A
Pédicule PD<1ion illteranlculalre

Figure 2.38. Radiographie standard de la colonne


lombale, incidence de trots quarts (image du «fox~
tertien•). A. Normale. 8 . Frac;Wre de la portion
interarticulaJre.

50

Copynghted matenal
Anatomie régionale • Musculature du dos

.,-- - Nerl grand occipital


(rameau cervical <lorsal de~)

Processus épineux de CVII -----....


~++--+--- Troisième neri occipital
(rameau"""'lealdorsal da C3)

H-- - - - Branches médiales des rameaux postérieurs

Acromion - -,
_,-- Trapèze

-J-- - - Grand dorsa!


(lalîssimus dorsi)

"'',._~f::--..:_-JI~--- Bfanches latêrales des


rameaux postérieurs
Crête iliaque ----...

~ Figure 2.39. Mustles du dos du g.roupe superlldel- muscle trapèze et muscle grand dorsal Oatissimus dorsQ.
"'5
li'
œ
;;;:

51

Copynghted material
Dos

r - - - - - Petit rhomboïde

~·~00~1 --~~~~~-­
(latissimus 001111)

Figure 2 .40. Musctes du dos du groupe .superficiel - trapèze et grand dorsal (latiSS>mus dorsl), avec les grand et petit
rhomboldœ et l'tHévateur de la scaputa situés sous le trapèze dans Ja partie supérie-ure du dos.
g
N

52 0

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Anatomie régionale • Musculature du dos

tboracodorsale. D'au tres branches vasculaires de petit


calibre provenant des artères intercostales el lombales
participent également à sa vascttlarisation.

Élévateur de la scapula
Le muscle élévateur de la scapuJa prend soo ori-
Trapéze - , Epine de la S<:aP<Jia
gine sur l~.s processus transverses des vertèbres cer-
vicales hautes et se lermi11e sur la pa rlie h~u te de la
scapuJa. s ur le bord mÇd ial de son angle s upérieur
(figure 2.39 et tableau 2.1). Ce muscle élève la sc.a-
pula et, en associatioo avec d'autres muscles, perJnet
également la rotation méd iale de la scapula.
Son innervation est assurée par des branch es des
rameaux antérieurs des nerfs spinaux C3. C4 c l du
nerf dorsal de la scapula. Sa vasctÙaTisation dépend
de branches provenant des artères cervica les trans-
verse et ascendante.

Petit rhomboïde
et grand rhomboïde
Les rhomboïdes son t des muscles situés plus bas que
l'élévateur de la scapula (6gttre 2.43 e l tabler~u 2.1 ).
Le petit rhombo'i de. au -dessus d u grand rbombo'ide.
est un pelil muscle cylindrlque ayant pour origine
le Ugamenl nuchal e l les processus épineux des ver-
tèbres CVII et Tl. Son insertion se fait sur le bord
médial de la scapula e n regard de la racine de l'épine
Grand dorsal (lalissimus do!lil)
de la scapu la .
Le grand rhomboïde prend son Origine s ur les
Figu"' l.41. M u5de trapèze.
processus é pineux des vertèbres thoraciques hau tes
et s'i nsère su r le bord médial de la scapula, sous le
peLit rhomboïde.
Les deux muscles rhomboïdes travaillent en syner·
gie pour ramener la scapula vers la colonne vertébrale.
En association avec d'autres muscles. Hs participen t i\
Grand dorsal la rotation vers le bas du bord exLerne de la scapula.
(latissimus dorsi) Le nerf dorsal de la scapula, provenant du plexus
Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi) est un brachial. innerve ces deux muscles (6gure 2.44).
muscle large, plat et triangulaire qui prend son ori-
gine à la partie basse du dos. qui se vrille en s'enrou-
lant autour de la cage thoracique el qui se term ine Muscles du dos du groupe
par u n tendon étroit venant s' insérer s ur l'humérus intermédiaire
(figures 2.39-2.42 el tableau 2.1). La contraction
du grand dorsal imprime au membre supérieur un Les muscles du groupe interméd iaire se compo-
mouvement d 'extension. d'adduction el de rotatioo sen t de deux minces feuillets musculaires. l'un
médial. li est égale me nt abaisseur de l'épaule. dans la partie baule du dos et l'autre dans la partie
L'innervation du grand dorsal est assurée par le basse. Us sont situés imméd iatement sous les mus·
nerf tboracodorsal. issu du plexus brachial. Sa vas- d es d u groupe superficiel (ngure 2.45). Les fibres
cularisation dépeod pour la majeure partie de l'artère de ces de ux muscles dentelés postérieurs (dentelé 53

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Dos

Tableau 2.1 Mu)Cies du dos du groupe superficiel (appendiculaires).

Musdè Orig ine Insertion Innervation Fonction


Trapèze Ugne nuchale supérle\Jre. Tiers externe. de la Motrice - ne.rl spinal Participe à la rotatio n de
p rotubérance o«.ipita!e davicule, atromion_. accessoire (Xl}; la scapul.llors dé- l'abduction
externè, ligament nuch_,~ l!p1ne de la scapula proprioception- C3 et C4 ete l'humérus au-dessus de
processus êpin.cu.x l'horb.ontale ; les fibrH
de cvu à TXU supéHeures êfèvent, les fibfes
t'tlOyennes permenent
t'adduction. et tes fibres
lnf~ieures abaissent la scapula
Grand dOf'S.al PrO<essus epineu>c de TVU Sillon lntertubercutaire NerfthoracOdOf~l EXiension, adduction et
(latlsslmus dorsi) à LV et du sacrum, crëte de l'humérus (coulisse (C6 à CS) rotation interne de l'humérus
Iliaque, lOC il11' c6tes biclpltale)

Elevateur de Processus transverses 8ord medJal de fa part te Ra~aux de C3 et C4 et Elève Ja scap.ula


ta $(apul~ de Cl a CIV supérieure de la scapula nerf dorsal de la scapula
(C4, CS)
Grand Proc~&ssus èpineu:x S<>rd medJal dela Nerf dotsal de la s(apula Adduaion e t élévation
rhombotde de Til a TV supvla entre l'épine (C4, C5) de Ja ~apula
et l'angle inférieur
Pc lit momboïdl" Parlie basse du ligamenl Ou bOrd m~dial de la Nerf dorsal de la sc.aputa Addu<tion el êtêvation
nuchal, processus épineu" scapula c\ l'êpit'le de la (CA, CS) de la scapula
de CVII â n .scapt.Jia

postérosupérieur et dentelé postéro-inférieur) sont Les muscles dentelés postérieurs sont innervés par
obliques vers le dehors, joignant la colonne verté· des branches des rameaux antérieurs des nerfs inter-
brale aux côtes. Leur disposition leur confère une cosl.aux. Leur vascularisation se fait par des branches
fonction respira toire et ces muscles ont longtemps provenant égalemenl des nrlères intercostales.
été associés à des muscles respiratoires.
Le dentelé postérosupérieur et le dentelé postéro-
inférieursetrouvent respeclivement sous les muscles
rhomboïdes et sous le lalissimus dorsi (tableau 2.2). Muscles du groupe
Les deux dentelés ont des insertions sur la colonne profond
vertébrale: leurs fibres sont ensuite descendantes
(dentelé postérosupérieur) ou ascendantes (dentelé Les muscles du dos du groupe profond ou muscles
posléro-inférieur) pour rejOindre les côtes. Ces mus- intrinsèques s'étendent depuis le crâne jusqu'au pel-
cles soulèven t ou abaissent les côtes. vis. Leur innervation est assurée par des branches ~

Tableau 2.2 M uscle·s du dos du groupe intermédiaire (respirbtoires).

Musde Origine Insertion Innervation Fonction


Den tell! Pdrtle Inférieure du Bord supérieur des- Rameaux a!'1érieurs des Soulève !es 2* â s•côtes
posterosupt!rleur ligament nuchal, processus 2~ à s~ c6tM nerfs thor.adques
épineux de cvnà nu et superieurs (T2 è TS)
ligaments supraépineuJt
Oentel ~ Processus~p l neuK de. TXt Bor-d inMrieur des · Rameaux a.ntérieursd5 A~î.sse les 9" a 1211 côtes
postfiro·inférleur à lill et llgamet~ts 9'1! li 12~ <Ôtt!S nerfs thoraciques et empêche l'élêvatlon de.s
~upraêpineux In férieurs (T9 à T12) côtes inféri~urH lors de la
<ontrattioo du diaphragme
54

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Anatomie régionale • Musculature du dos

ÉlévatO<Jr de la scaputa

Collatérolo ~<~perficlelle de l'artère COJVIcalo tranavorso


Trapèze -----._

~-- Nerf acceoSOire (Xl)

Gnond dorsal - -41-f- 4--


(latisslmus dorsi)

Figure ZA2. Inne rvation et vascularisation du tra~ze.

provenant des rameaux postérieurs des nerfs spi· cervicale transverse. interc.'Oslale postérieure, sub·
naux. Ce groupe musculaire regroupe : costale. lombale e l sacrale latérale.
• les extenseurs et les rotateurs de la tête et du cou
-le s plénius capilis (de la tète) et le spléruus cer· Fascia thoracolombal
vlcis (du cou):
Le fascia thoracolombal recouvre les muscles
• les •:xteoseurs et les rotateurs de la colonne verté·
profonds du dos e l du tronc (figure 2.46). Ce fas·
brale- les é recteurs du rachis et les lrausversaires
c ia esl essen tiel dans l'organisation des dHférents
épmeux;
.~ muscles de celle région et pour le ur fonctionne·
• les muscles courts segmentaires - les interépineux
~ meut:
el les intertransversaires.
g La vascu la risation des muscles appartenant à ce • en haut, il passe en avant du muscle dentelé pos·
0"' groupe est assurée par des branches coUatérales des térosupérieur el est en continuité avec la lame 55
artères vertébrale. cervicale profonde, occipitale, superficielle du fascia du cou:
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Dos

, -- -Trapêze

Figure 2.43. Musde:s rhomboTdes et élévateur de la Kapula.

o dans la région Utoracique, il recouvre les musçi(.S Les insertions médiales du muscle grand dorsal
du groupe profond qui sont ainsi isolés des ntuscles et du dentelé posléro-inférieur se confondent avec
des groupes intermédiaire et s uperficiel du dos: le fascia thoracolombal. Dans la région lombale, le
• sur la ligne médiane, ce fascia s'insère sur les proœs· fascia thoracolombal est constit ué de trois lames (ou
sus épineux des vertèbres thoraciques: latéralement. feuillets) distincts:
56 il s'insère sur les angles postédeurs des <:ôtes.

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Anatom ie régionale • Musculature du dos

. - - - - - - - - élévateur de la scapula
~---- Nerf dorsal dola scapula
_,-- - - - Collatftale superflct.Ue de l'art•re eervlealollran&verse

Petit rhomboide ----:- ----11-

~,_+-+------ C;randdo<sal
(latissimus dorsi)

Figure 2.44.. Innervation et vasc.ularlsatlon des muscles rhomboïdes.

• la lame postéri~ure. épaisse, est amarrée en érecteur du rachis (figure 2.46). la lame antérieure se
d edans sut les process us épineux des vertèbres confond avec les deux premières sur le bord latérul du
lombales. sacrales et sur le ligame nt supraépi· muscle carré des lombes: elles constituent ainsi l'aponé·
neux. Elle s'étend la téralement pour recouvrir les vrose des muscles abdominaux transv.erses.
muscles é recteurs d u rach is:
• ln lame moyenne s'insère e n dedans sur le sommet
des processus trunsve rses des vertèbres lombales Muscles splénius
ainsi que sur les ligaments lnterlransversalres. Les deux muscles splénius naissen t sur les proœs·
Dans sa partie in férieure, elle sïnsère sur la crête sus épineux el le ligament nuchal. e t se dirigent vers
iliaque et, dans sa partie supérieure. sut le bord le haut et Je dehors (figure 2.47 et tableau 2.3):
inférieur de la 12• côte:
• le splénius capilis (de la léle) est un muscle large
• la la me antérieure recouvre la face antérieure du
qui s'insère sur l'os occi pital el le processus mas·
muscJt, can é des lombes (oppartenllllt à la paro i
toïde de l'os temporal;
abdominale postérieure) et s'insère en deda11s sur
• le splénJ us cervicis (du cou ou t:olli) est un mus·
les processus transverses des vertèbres to mbales.
de é troit s' insérant sur les processus lransvèrses
À sa partie basse. celle lame s'insère sur la crête
des vertèbres cervicales hautes.
iliaque et. à sa partie haute. elle se termine par le
ligament latéral arqué parlicipant à l'insertion du Ces deux muscles, agissant ensemble. maintiennent
diaphragmtl. la têle en arrière el étendent la nuque. En revanche.
individueliement. chacun de ces muscles imprime il ia
Les lames postérieure et moyrume du fascia thora· tête un mouvement de rotation vers le côté du muscle
colombal se réunissent sur la berge latérale du muscle contracté. 57

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Dos

• --..,...::>~-+--- Fascia thoracotombal


{feuillet postérieur)

Muscles érecteurs du rachis en dedans el les angles costaux en dehors. Dans les
Les muscles érecteurs du rachis consliluenl le régions thoracique etlombale. les muscles érecteurs
groupe musculaire le plus Important parmi les mus· du racbJs sont recouverts par le rascia thoracolom·
des intrinsèques elu dos. Ces muscles sont disposés bal et les muscles dentelé postéro-inréricur. rhom-
sur la face postérieure at lntéro le cle la colonne ver- bo'ides el splénius. La masse musculaire dos muscles
58 tébrale. Ils sont situés entre les processus épineux é.recleurs du racrus se développe à partir d'un vol u·

Co1 ynght d f'T n 11


Anatomie régionale • Musculature du dos

Muscles
abdomlnaulC
MUSCle psoas vansverses

Musde carré
des lombes ~
_./. . ._
~.,

/
- Splénius dela tête

~~~~====~~~~;f~f:~f,M~
usde gœoooorsru - ElevaleUt de la scapula
(latisslmus do<sl)
MuscléS érecteurs
du rachis Fascia thoracolombal
lame anlêrleure
'---- Lame moyenne
' - - - - Lame pootérleure

Fig ure %..46. Fasda thoracoto·mbal et muscles du dos du


groupe profond (en coupe transversale).

mineux len.don . épais. inséré sur le sacru m. la crête


iliaque et les processus épi neux des verlèbres lom·
baies et des thoraci11ues inférieures (figure 2.48 el
tableau 2.4). La masse rnl,lSc ulaü e se divise plus haut
en trois faisceaux princi paux ((ui se d iviselll à le ur Figu re 2.47. Muscles du dos du groupe profond- muscles
tour pour donner de plus petits faisceaux s'insérant splénius ~p l é n ius capitis et spfênius cervicis).
à diïférents niveaux (lombal. thoracique, cervical el
céphalique).
• Le faisceau musculaire le plus la téral et le plus muscles é recteurs du roJchis et s'élire depuis le ten-
superficiel des musc.les érecteu rs est le muscle don commun à ce groupe de muscles jusqu'à la
iliocostal qui s·insère sur les côtes e t Je tendon base du crâne. Le long de son trajet. Je longissimus
commun d'origine. el se termine par de nom- passe latéralement en regard des processus trans-
breuses insertions sur les angles costaux et les verses des vertèbres.
processus transverses des dernières vertèbres • Le faisceau le plus médian de ce groupe est le
cervicales. muscle épineux, le moins volum ineux do ces rous·
-ill • Le faisceau moyen ou illtennédialre est représer•té des. LI relie les processus épineLLX des vertèbres
i:
~ par le muscle Jongissimus. Il est le plus large des adjacentes. L·épineux P-~1 constamment retrouvé

nobluu 2.3 Muscles splënius.

Musde Origine Insertion Innervation Fonction


Splénlus de la tlte Moiti~ Inférieure PI'OC:e$SUS mastolde. crâne Ramuux postérieur$ des Ensemble : extension du 'ou
(capitlsJ do ligament t"'u<hal, sur le tiers lat~tal de la nerfs cervicaux mo~ns et projection de la t~te en
prO<e.ssus épineux ligne courbe nuchafe arrière; individuellement :
de CVII . TIV su ~rieu re elCtenslon cervicale et rotation
homotatérale de la tëte
Splénius d u (OU Processus épineux Processu:s tr<)llsverses Aameaux postérieurs des Ensemble : extension du cou;
(cervlds) d o Till HVI de a à Clll nerfs cervicaux inferi-eurs individ uellement : rotation de
la tf-te du cbt~ du muscle
59

CopyrightL'Cf matcrial
Dos

Figure 2AI. MuKies du dos du groupe P<Ofood - mUKies trecteurs du r.Khi5.

60

Copyn htOd matenal


Anatomie régionale • Musculature du dos

'W>Ieau 2.4 Muscles ére<teutS du rachis.

Mwde OrigiM Insertion


lliO<ostaJdes lombes Sacrum. processus ~pi neux des Angle des sb: ou wpt demi~ré'S c6téJ
ven·~bres lombales ~t des deux
vertèbres thoradques inférte\.lrH.
let~rs ligaments suptafpineux.
la cr~te illaquP
lliO<ostal du thorax Angle des six dernières côtes Angl·e des-six premières c:ôte$ et les procmus
transve.rses de OV à CVII
lll<xostal du cou Af19le de la 3" à la 6~ côte Processus transverses de OV à CV1
Longissimus thoracique Se confond ave< le muscle itkostat en Processus transverses de toutes ~e5 vertèbres
tombal et s'insère sur les processus thoraciques et sur le bord latéral du tubercule des
transverses dM vert~bres lombalts neuf ou dix dê.rnlt!res c6te:s
Longissimus du tou Process·us. transverses des quatre ou Processus transverses de Cil a CVl
cinq vertèbres thoraciques supérieures
Longisslmus de la têt e Processus transverses des quatre ou Bord postérieur du processus mastofde
cinq vertèbre·s thoradques supérieures
et proces.sus articulaires des trols ou
quatre ven~brM cervi<alês Jnfl!rie:ures
Ëpineux du thorax Processus épineux de TX ou TXI à LI Processus épineux de n à 1V111 (variable)
~plneux du cou Partie Inférieure du ligament nuchal Proœssw ~plneux de Cil (axis}
et processus ~plneux de CVII
a
{parfois Tl Tif)

tplneux de lo tête Se confond habituellement ave< le Commune avec. le seml-éplneux de la tête


semi-èpineux de la tète

dans la région thoracique mais est généralement vers le haut et le dedans, les processus é pineux. Il s
manquant dans la région cervicale. À proxim il'é comblenlainsi les espaces entre ces s tructures verté-
du crâne. il est associé à w 1 muscle plus profond brales (figure 2.49 et ta bleau 2.5). Ces muscles. situ és
(le semi-é pineux de la tête). sous les muscles érecteurs du rach is. se composent
de trois sous·groupes principaux - les semi·épineu.x,
Les muscles appartenant au groupe d es érecteurs
les multifidus e l les muscles rotateurs du rachis.
du rach is sont les principaux muscles de l'extension
d ela colonne vertébrale e l de la tête. Lorsque les é rec· • Les muscles senù-épineux sont les plus super·
te urs du rachis des deux côtés agissent ensemble. ils ficiels des transversaires épine ux. Ils prennent
redressent le dos d'une position de flexion à la posi· mtissance dans la région thorac ique basse. croi-
Lion de rectitude et ramènent la tête vers l'arrière. Ils senl quatre à six vertèbres sur leur trajet et se
contrôle nt également la Jlexion de la colonne en se lerminent sur le crâne. Ils sont situés dans les
contrac tant ou se relâchant. se coordonnant avec les régions thoracique et cervicale. el s'insèrent sur
autres muscles. Lorsqu'ils se contracten t de manière l'os occipital à la base du crâne.
unilatérale. les érecteurs du rachis impriment à la • Los muscles multifidus sont situés sous les scmi-
colonne un mouvement d 'inflex ion latérale. Oe la épineux et s'étende nt sur toute la longueur de 1.~
même manière. la contraction de ces muscles reliés colotule vertébrale. Ils proviennent des é lé ments
à la tète tourne cette dernière vers le côté contracté. latéraux des vertèbres (processus articulaire en
cervical, processus transverse en tboracique.
processus mamillaire en lombal) el. l)ar un trajet
ascendant el oblique vers le dedans. ils viennent
Muscles t ransversaires
. . s'insérer s ur les proœssus é pineux des d eux à
epmeux quatre vertèbres sus-jacentes. Les multifidus sont
Les muscles transversatres épineux parlent des pro- retrouvés lout le long de la colonne mais sont p lus
cessus trunsversl'S el joignent, par un trajet oblique développés dans la région tombale. 61

r.;opynghted material
Dos

A - - Mt•scl<~ PEnil d<oil postérieur de Ja tête

rlliiio~ 1}-- - -llluscle g,rancl drc>lt pi:>Siérieur de la tâte


~~~~(''---- Muscle• oblique Inférieur dela tète

Figure 2 ~49. MuKies du dos du groupe profond - les muscles traruversalres épineux e t segmeontalres.

62

Copynghted matenal
Anatomie régionale • Musculature du dos

Tableau 2..5 Muscles transversaires épineux du dos.

Muscle Orlgln•
Seml~pinéux du thorax Processus tfansvenes de lVI à TX PrO<essus épineu)( des quatre vertèbres thor~d·
ques supérteures et des deux vertèbres cervi<ales
inMrieures
Seml·~pl neux du cou Processus ttansverses des <inq ou six' vertèbres PrO<essus épineux dt 01 (axis) à 0/
thoraciques sup~rieures
Semi·épineux de la têt e Proœssus transverse:s de Tl à TVI (ou TVII), de CVU Partie moyenne comprise entre les lignes
ainsi que proce$$US articulaires de CIV à CVI nuchales su~rieure et Inférieure de l'occiput
Multifldus sacrum, origine des érecteurs du rachis, épine iliaque Racine des processus épineux de toutes le'S
postérosu~ieure. processus mamlflalres des vertèbres vertèbres tomprlses entre LV et CU(axis)
lombaJes. processus tra,nsverses des Vértèbfes
thocaciques.. procem~s articulaires; des quatre vertèbres
cef\llcales lnfê:rleures
Rotateurs des lombes Proceu us mamlllaire.s des venè:bfes tombales Processus épineux des vertèbres lombales
Rotateurs du thorax Processus transverses des vertèbres thoraciques PrO<essus êpineux des vertèbres thoraciques
Rotateurs du cou PtO<essus articulaires des vett~bres cervicales Processus épineux des vettèbres cervicales

• Les musdes rotateurs elu raGhi~ sont les plus Le muscle senu-epmeux du cou. inséré sur le
peUls des muscles d u groupe des lransversa ires crâne. étend la tête lors de sa contraction bi la térale.
é pineux. On les retrouve sur toute IH longueu r La contraction uni la térale imprime un mou vement
de la colonne mais ils sont plus développés da ns d'extension el d'inclinaison bomolatérale. Ainsi.
la région thoracique. Leurs fibres musculaires J., men ton est tou rné vers le haut et du côté de la
sont ob liques e n haut et en dedans, joignant un cnntraction. Ces effets sont ide ntiques à ceux des
processus transvers(~ à la racine d'un processus muscles é recteurs de la régiou du cou.
é pineux de la deuxième vertèbre sus-jHoentc
[rotateurs longs) ou de la vertèbre immédiatement M uscles segmentaires
sus-jacente [court rotateur).
On distingue de ux grou pes de muscles segment:•ires
Lorsque les muscles du groupe des transversaires (figure 2.49 et tableau 2.6) qu i ont u ne position
ép ineu x secontraclent de ma nière bilatérale, ils éten- profonde dans le dos et qui sont innervés par les
dent la colonne vertébrale, tout comme les érecteurs rameaux postérieurs des nerfs spinaux.
du rachis. Leu r contraction unil atérale provoque un
mouvement d 'inclinaison et de torsion rte la colon ne • Les muscles élévateurs des côtes naissen t sur les
vertébrale. les p rocessus épine ux étant atlhés vers processus transverses de la vertèbre cvn et des ver-
les processus transverses. Ainsi. le tronc est tourné tèbres Tl à ·rx1. Leurs fibre• ont une orientat ion obli-
vers le dlté opposé il la contraclion musculaire. que vers le dehors et vers le bas pour venir s'insérer
v.
~ 'lllbiMu 2-6 Muscles segmentaires d u dos.
" Muscle Origine Insertion Fonction
t tévateurs des côtes Paire de muscles covru provenant des La cOte sous·jacente au Soulève les cOtes lors
pnxessus transverses des vertèbres (VIl â TXI niveau vertébral d'origine de la contraction
près du tubercule costal
lnterêplneux Paire de muscles courts (de chaque côté
du ligament interéplneux) 1nséré.s sur les
prO<essus ~pineu.x de deux
vertébres contiguês
lntertransvê!Sa ir~ Petits muscles situ~ entre les processus
tra.I'\S'Verses de deux vertèb'es œntiguf.s
63

Copynghted material
',.
-:T.
1 11
.-
Dos
. fi.
1

s ur la rote sous-jacente. près du tubercule costal. • le muscle obtique inférieur de la tille (figmes 2.49
Leur contraction provoque l'élévation de la côte. et 2.50 et tableau 2.7).
• Le second groupe de m uscles segmentaires du dos
La con traction de ces muscles suboccipitatLx
regroupe les muscles interép ineux . qu i relient
mobilise l'articulation aUoido·axoïdienne el provo-
les processus épineux adjaccnt.s. et les m u~cles
que l'ex tension de la tète.
interiTansvcrsaiœs. qui reliout les processus
Les muscles suboocipitaux sont innervés par le
transverses adjacents. Ces muscles jouent un rôle
rameau posté rieur du pre mier nerf cerv ical . le nerf
importa nt dans le maintien de la postu re en sta-
s pinal C1. qui passe e ntre l'artère vertébra le et l'arc
bil isa nt les vertèbres adjacen tes lors déS mouve-
postérieL<r de J'atlas. La vascu la risation de ces mus·
ments de la colon no vel"lébrale. Us facilitent ainsi
cles est assu rée par des bra nches collatérdles des
J'nct.ion des autres grou pes musculaires du dos.
artères vertébrale et occipitale.
Les mu scles s uboccipitaux limitent u n espace,
le triangle s uboccipital. comportant d'importan tes
Muscles suboccipitaux s ln •ctures (llgure 2.50). Les lim ites do cet espace
son t ;
Les muscles suboccipitaux sont petits et regrou pés
sous J'os occipital. dans la région cervicale s upé· • le grand droit postérieur de la tête qu.i forme la
rieure. Us re lient les vertèbres Cl (allas) et CH (ax is ) limite médiale du triangle;
entre elles et avec la base d u crâne. Du fait de leLtr • l'oblique supérieur de la tête qui représente la
localisation sous l'occiput. on le u.r attribue lo terme limite latérale;
de muscles s uboccipitaux. Tls comprennent ; • l'oblique inférie ur de la tête qu.i e n donne la limite
inférie llre.
• le muscle gra nd droit pos térieur de la tête;
• le mu ~cle petit d roit postérieur de la tête ; Ce li.i<mglc comporte le rameau postérieur de Cl .
• Je muscle obtique s upérieur de la tête ; l'artère vertébrale et les veines associées à cette Artère.

Semi·épineux de la tête ----i-+- - -


{...---· Ot~lqr'e supérieur de la tite

-j----l.onG""'m"'' de la tête

Figure 2 .50. Muscles du dos du group<> profond - musclessuboccipitaux. Ce so:héma montre également les limites du trtangle
subocclpital.
64

Copynghied matenal
Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

Sys.tème nerveux Système nerveux


En clinique pénphênque(SNP) central (SNC)

Lésions nerveuses altérant l es muscles


superficiels du dos Neri --~
crânien
Une faiblesse du muscle trapèze provoquée par la
lésion du nerf spinal ae<essoire (Xl) se manifeste
par une chute du moignon de l'épaule, l'incapacité
d'élever le bras au-dessus de la tête (impossibilité
de rotation de la scapula) ou par une faiblesse lors
de l'élévation de l'épaule contre résistance.
La lésion du nerf thoracodorsal entraîne une
faiblesse ou une paralysie du latissimus dorsi. Cette
atteinte se manifeste par une impossibilité ou une
faiblesse pour hisser le corps vers le haut par la
simple force des bras.
La lésion du nerf dorsal de la scapula (innervant
les muscles rhomboldes) entraîne une bascule
latérale de la scapula du côté de la paralysie
nerveuse (la scapula bascule du fait de la disparit ion
de la force stabilisatrice des muscles paralysés).

INTRODUCTION
AU SYSTÈME NERVEUX
JI est possible de diviser le système nerveux en dif-
férentes parties selon que l'on considère sa structure
ou ses fonclions :
• du point de vue de sa •Lructure. on dislù1gue le
système nerveux central (SNCl du système ner· FtguN 2.51. Système nerveu• central (SNO et système
veux périphérique (SNP) (figure 2.51): nerveux périphérique (SNP).
• du point de vue de sa fonction, on distingue les
fonctions som;,1Uqucs des fo nctions viscérales du
système ner veux.

f
~ 'Dibte•u 2.7 Muscles du dos du grouP" des muscles subocdpltaux.
~

~ Muode Origine tnsertion lnnet'V.tlon Fonction


Gr-and dtolt post~rf:eur Proce-ssus épineux Partie httêrale de l'os occipital Rameau postérieur Extension de la t•te;
de la tête de l'axis (Cil) sous la ligne nuchale i.nf~leure de C1 rotation homolatérale
de la face
Petit dro1t postérieur Tubercule post~rieur Partit médiale de l'os oc.dpitat Rameau pmtérieur Extension de la tête
de la tête de l'atlas (Cl) sous la ligne nuchale lnftfit urto de C1

Oblique supérieur Proceuus transverse Os oçtipital entre les lignes Rameau postérieur Extension cr. la t~te :
de la tète de l'atlas (Cl) nuchales inférieure et supérieure de Cl inclinaison homolatérale
de la tête
Oblique inférieur Processus épineux Processus transv~JW de l'athts (0) Rameau postérieur Rotation homolatér3le
de la tëte de l'axis {Cil) de Cl de la face
65

Copynghted matenal
Dos

Le SNC ost composé du cerveau ct do la moelle


spinale. tou~ les deux issus du d 6voloppomon t du
tube neural de l'embryon.
Le SNP regroupe toutes les s tructures norvcusP,s éJ €):,
qui n'appartiennent pas au SNC. Ces structures pro- Renl!emeru éJ ~
viennent des cellules des crêtes neurales et peuvent œMœldêla éJ ~
moele $lllnale
être considérèes comme dns excroissances prove- $ ~
nant du SNC. Le SNP comporte les nerrs crânions ot ~ <è.
les nerrs spinaux. lns norrs viscéraux. les plexus ct le diJ ~
système nerveux entérique. 1 €)
Ndia...
.....œoowx ®
Système nerveux central ~
Cerveau ® @
Le cerveau est composé dos hémisphères cérébraux,
@ 0
du cervelet et du tronc cérébra l. Les hémisphères
cérébraux sont cons tllu6s d 'une t>ortion proronde,la @
Œl
s ubstance s risc. qui comporte los c:orps nollulnires,
d'uno IJOrtion SUJ>!lrflciellc. ln s ubstance blanche. ® ®
qui comporte les axones dos oollulos. ot dos venlri·
cules, contenan t lo liquide c6r6hrost>innl. 0 @
Le cervch:t com r)orlo doux lobos lotéroux ct u ne
portion oon1rai o.
® ®
Les d l[férontus purtios fl u tronc: cc\rélu·u l sont lo ® ®
bulbe. ln prolniJéro nc:c ot lo mc)sunc~phu l c (cerv!'uu
moyen). ® ®
Renflement
@ ® Cône mérullalno
IOnll>ooacral <lê
Moelle spinale la moelle SPinale ® €l
La moelle spinnlo ost lo portic du SNC qui oœupe les
doux tiers supérieurs du r:onnl vertébral. Sa rormc
® @ Fln dé la moelle
spinale ....,. U-1.11
globale est presque cyl indrique ct, en coupe trans- ® ®
versale. elle est presque r.iPCulairo avec un canal
central.
Paroe
appa,1enanC ® @
Chez un adulte. la moelle spinale s'étend du rora·
men magnum jusqu"au niveau des disques LI ou UJ.
â la pie-mère
@ ~p- ,.,.,_. -!
œra~--
i
-
EUe se termine parrois en TXII et s'étend parrois
jusqu'au niveau du disque intervertébral entre Ln
Film
e ~ :J
.,ê
ct Lill (figure 2.52). Chez le nouvc.1u·né, la moelle
spinale s'étend jusqu'il la vcrtèbro Lill. voire parrois _..,.,.
Parue 0~
Q g Fonc~erespace
L!V. l..a portion tou tu distale de la moelle est appelée iloduto-mète~@
~enSII
....&
cl$
le cône terminal. en raison de sa forme en cône. Un ~ r; <
"'ic
filament fU> do tissu conjoncur (la partie du filum
terminale provenru1 t do la pic-moro) prolonge vors
le bas le cône médullaire.
Tout au long de son trajet dans lo ca na l vertébral.
v ~
l
"
Figure 2.52. Moelle spinal•.
la moel le spl nnlo n'a t>OS un d iomùtro constnnt. Elle m

66
présente d eux wnes c l'olnrgi~somont corrost)onda nl
aux régions de ln moollo d'ol• nolssonl los nc •·fs
1
0

Copyrt>llll n ri 1
Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

spinaux destinés à l'innervation des membres supé- artères intercostales postérieures dans la région
rieurs el inférieurs. Le reofiemenl cervical intéresse thoracique el des artères tombales dans la région
la zone donnant les nerfs spinaux de CS à Tl , res- abdominale.
ponsables de l'i nnervation des membres supérieurs.
Le rennemcot lombosa(:ral de la moelle intéresse la Les artères spinales segmentaiJcs passent le foramen
zone donnant les nerfs spinaux de L1 à S3. inner- i ntervertébr~l et se divisent i• tous les niveaux vorlé·
vant les membres inférieur$. braux pour donner les a.rtères radiculaires antérieure
La surface de la moelle est marquée de sillons et postérieure. Ces artères Iadiculaires suivent les raci-
(figure 2.53) : nes spinales antérieure el postérieure el les vasculari-
seut. Certaines des artères spinales donnent également
• le sillon médian antérieur court toul le long de la les artères médullaires segmentaires qui rejoignent
face antérieure de la moelle spinale: les vaisseaux longitudinaux à la surface de la moelle.
• le sillon médian postérieur s'étend sur la face Les va isseaux longitudinaux comprennent :
postérieure de la moelle:
• une artère spinale anléricure provenant de la
• le sillon intennédiairc postérieur est présent
cavité crân ienne de la réunion de deux c:ollatéra-
de chaque coté, sur la face poslérolatlirale de la
les des artères vertébrales. L'artère spinale anté-
moelle. Ces sillons intermédiaires correspo·ndent
rieUI'e court sm la face antérieure de la moelle,
à la zone de pénétration dans la moell~ spinale
parallèle au sillon médian antérieur;
des racines postérieures des nerfs spinaux.
• deux artères spinales postérîcurcs. issues d'une
branche termJnale de chuçune des artères verté-
Au centre. la moelle spinale comporte un petit
brales (les artères cérébelleuses postéro-inférieu-
canal central entouré de la substance grise el de la
res), provenant également de la cavité crânienne.
substance blanche :
Les artères spi nales postérieures droite et g<~uche
• la substance grise est consti tuée des corps cel-
lulaires des cellu les •mrveuscs. Ces corps cellu- Canal central
laires sont organ isés en colonnes le long de la
moelle. En coupe tra nsversale, ces colonJles ont
uue forme en H caractéristique de la partie cen-
trale de la moeUe spinale:
• la substance blanche, constituée des e"lJansions
des cellu les nerveuses. en toure la substance grise.
Ces expans ions cellu laires prennent dos trajets
descendants Oll ascendants pour gagner d'autres
niveaux de la moelle. Elles sont pa.rfois desti11ées Sillon médian _ __ ::i'"--;!::::.--.Sillon médian
antérieur postérteuf
au cerveau, t.ransmeltant des informations prove-
.--- Silh"' in!ermêdiaire
nant du cervea u ou allant au cerveau. pos~éneur

Vascularisation
Artères
Les artères de la vascularisation de la moelle out
deux origines :
• un groupe de va isseaux longilmlinaux naissant
avant l'extrémité supérieure de la moelle et des-
cendant sur la surface de celle-ci:
• les artères nourricières pénétrant le canal verté-
bral par les foramens vertébraux. à chacun des
ni veaux. Ces a.r lères spinah>.s segmentaires pro- Sillon médian an1érieur
viennent des artères vertébrales et des artères
Figure 2.53. Description de la moelle spinale.
cervicales pmfonl)es dans la région du cou, des 67

Copynghted material
Dos

descendent le long de la face poslérolatéra le de la


moelle. vascularisaot la région du sillon iotermé·
d iaire postérieu r et les racines postérieures de ln
moeUe. / " " - - - - Artilre spinale I)O$téri""re
l:luH à dix artères médulla ires segmentaires s up-
plémentaires viennent renforcer les artères spinales
antéri<Jure el postérieure (figure 2.54). La plus dévc·
loppée d'entre elles est !"artère du renfl!•mcnl Jorn· 1-_Artè<es médullaires
bal ou artère d 'Adamkicwic:r. (figure 2.54A). Cette segmeruaires
artèt·e est de topograph ie thoracique in férieure ou ~'f==\=-- Anère vartébmJe
lomba le supérieure, habituellement développée à 1--1-- Mère ceNlcale
gauche. Elle parlie lpe à La vascularisation de ln par- ascendante
tie inférieu re de la moelle. en parlic ulier de la ><one ~~~ 1-- Mère ceJVIcaJe profonde
de l'élargissement lombal.
T1ooc anèrieJ oostocel\llcal
' - - - Mère subclavlère
Veines
Les veines de drainage de la moelle spina le sont
o rga nisées en cana ux longitudinaux (figure 2.55).
On distingue: Artères médullaires
segmenlalres (branches des
• deux patres de veines de c haque côté de la moelle artères spinales segmentaires)
qu.i encadrent les racines antérieures et postérieu-
res de la moelle; E4J+::=~:.t--- Artêre spinale
• Ltne veine principale qui court surJa Ugne médiane segmentaire
le long du sillon médian antérielU' de la moelle:
• une veine principale q ui court le long du sil lon ':f;;::=:~lt-hiT'~-:--- Artère lnlerooslale
médian postérieur de la moelle. pœténeure

Ces ca11au x longitudinaux assu rent le dra inage de


la moelle grâce à u n plexus veineux vçrtébral interne
très riche. Ce pl~xus veineux situ é dans l'espaœ !J\>l- - - - Artère d'Ademklewlc.
extradural (plexus épidural) du canal vertébral est (branche crune artêre
prolongé Jlar des vaisseaux segmentaires qui se spinale segmentaire)
jeltenl dans des veines principales telles que Les
veines du système at.ygos du thorax. Ce plexus .._,,..__ _ _ Artère spinale
veineu x vertébral inteme <:ommuniq ue également segmentaire
avec les veines intracrâ11 ie nnes.

Méninges
Les mén inges (figure 2.56) sont trois me mbra nes
concentriques qu i entoLLrenl, protègent et sout iennent
le cerveau et la moelle spinale au sein de la cavi té crâ-
nienne el du canal vertébral. On distingue: '/
./
• la dlU'e·mère qui est la membrane la plus épaisse
et la p lus externe des trois:
A
• l'aracb.no'ide qui est située à la face inlerue de la
dure-mère; Figure 2.54. Artërervascutarlsam la moi!Ue spl,ale_
68 • la pie·mère qu.i adhère au cerveau et à la moelle A. Vue antérit!ure de la moelle spinale (toutes fes artèr-es
spinale. sptnales segmentafres ne sonr pas apparente.s).

Coj:.yn,Jhted matenal
Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

Artère tadk:utalm antérieure


Artère spinale segmentaire

Artère médullaire segmentaire

Mè<e médullaire
segmenta!l'e

Artère Intercostale
posoérieuro gauche
Anère inter•coslllle
postérieure droite Artère spinale segmentaire

FiguN 2..54, lUit.. Arteres vascularlsant la moelle spinale. B. Vascularisation segmentail'e de la moelle spinale.

L'espace subarachnoïùien se trouve entre l'arach· filum appartenant à la pie-mère). Cette terminaison
no'ide et la p ie-mère. Il <;Ontienl le liquide cérébro- 61irorme de la dure-mère (la portion durale du 6l um
spinal (LCS). terminale) s'insère sur la face postérieure des corps
vertébraux coccygiens.
Dure-mère spinale La dure-mère donne des expansions tubulaires
La dure·mère spinale est en continuité avec la dure· latérales à chacun des niveaux vertébraux destines
mère crâ nienne par le foramco magnum de la base à entourer les nerfs spinaux el leurs racines. Ces
du crâne. Elle est la membrane méni ngée la plus expansions participent à la composition de l'enve·
externe des trois (figure 2.~6). Dans la cavité crâ· loppe (épinèvre) des nerfs spinaux.
nienne, l'une des couches de la dure-mère esl adhé-
rente à l'os crânien el joue le rôle de périoste. En Arachnoïde
revru1che, dans le canal vertébral, la dure-mère est L'arachnoïde est une membran.e fine el fragile dis·
séparée de l'os vertébral par un espace extradura l. posée con tre [mais non adhéren te) la l'ace profonde
Dans sa partie toute terminale, le sac durai se rétré· de la dure-mère (figure 2.56). Elle est séparée de
cil. en regard du borrl inférieur de la vertèbre SHI. la pie-mère par l'espace subaracbnoïdien. Cette
pour ne plus constituer qu'un feuillet contenant le enveloppe se termine au niveau de la vertèbre sn 69
.filum terminale de la moelle spinale (la partie du (ligure 2.52).
Copynghted material
Dos

Graisse elCtrradtJralr• - ---1'--

Plexus veineux interne

F1gure 2.55. Veines de drainage de la moelle spinale.

Espace subarachnoïdien pcmclionné sans dr:mg~r dans Jo partie bosse (lombole


L'espace subarach noïdien est l'espace conte nant le inférieure] de l'espace subomchnoïdien. sans risquer de
LCS situé entre J'arachnoïde el la p ie-mère {figure léser Jo moelle spinale.
2.56). L'espace subarachnoïd.ie 1~ sp inal e est en
con tinuité avec l'espace subarachnoïdien c rân ien Pie-mère
par le foramen magnum . Dans sa partie lermjnale. Il La pie-mère esl une membrane vasculaire qtù
s'i nterrompt approximativement au ru veau du bord adhère fermement à la surface de la moelle s pinale
inférie ur de la vertèbre sn (figure 2.52). {figure 2.56). Elle recouvre inlimemeo lloute sa sur-
Des expansions l issula ires fragiles (les lrabécola- face el se réflêcktil dans le sillon médian antérieur
tions arachnoïdales) relient l'arach noïde d'un côté de ln moelle ainsi que sur les contours des radi-
avec la pie-mère de l'nuire. Ces expans ions traver- celles e t des raciJJes antérieures et postérieures des
sen t.J 'espace subarachnoïdien re.lianl Les deux mem- nerrs spinaux traversant l'espace suba.r achnoïdien.
branes. Ces expans ions soutiennent et enveloppe nt Lorsque l es racines quittent l'espace subarachnoï-
également de gros vajsseaux «suspendus• dans J'es- cUen, la pie-mère se rénéchil sur l'arachnoïde.
pace subarach noïdien . De chaque côté de la moelle, un feuillet longitudinal
L'cspat:fJsub3rachnoïdicn s'étend vers le bas au-delà provenant d.e la pie-mère (le ligament dentelé) relie la
de la moelle spinale. La moelle se termine npproxima- face latérale de la moelle avec la face interne de l'espace
livement au niveau du disque e.ulr e LI et Lll alors que sub;u·achno'idi.en et de la dure-mère (figure 2.56) :
l'espace subarachnoldien se prolonge juS<Ju'au bord
inférieur de la vertèbre sm (figure 2.52). Dans sa partie o en dedans, chaque ligament dentelé est inséré
inférieure, l'espace subarachnoïdien est plus large car le long de la moe Uo s pinale. entre les radicelles
70 il l!llloure la queue de cheval. Ainsi. Je /..CS peut être antérieures el poslériettres:

Copyngh1ed matenal
Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

ESjl•aœ subarachnoidien
Artère spinale postérieurs
p~,.,.

Rameaux mêJ1Ingés r·écunerlls

Ligament dent<)ie --+t~

Artère spinale antérleure

Dure-mère

Figure 2.56. Mh>inges.

• en dehors. c haque ligament dentelé donne, à • latéralement. par les pédicules vertébraux et les
partir de son bord libre, une série d'expansions fo.ran1e11S intervertébraux;
triangulaires traversant l'arachnoïde pour venir • en arrière. par les lames el le ligantent jau ne et.
s'insérer sur ln face interne de la dure-mère. s ur la ligne méd iane, par la racine des ligaments
interépincux el des processus épineux.
Les ligaments dentelés son t situés à mi-chemin
en tre l'émergence des racines antérieures et postérieu- L'espace exlradura l est l'espace situé entre les
res des nerfs spinaux, et maintiennent ains i la moelle murs du canal vertébral c t le sac d urai. li contien t
spinale au centre de l'espace subarachnoïdien . u n plexus veineux vertébral enrobé d'un tissu
conjonclif graisseW<.
Les processus épineux sont bien perçus à la pa l-
Organisation pation sur Ja ligne méd iane dan s les régions thoraci-
des différentes structures que et lombale du dos. Un fascia s uperficie l s'étend
c
entre la peau el les processus épineux. Dans la région
j au sein du canal vertébral lombalc, les processus épineux ct les lamcs adjacen-
tes ne se recouvrent pus. laissan t ai nsi persister des
Le canal vertébral esl llmité :
espaces entre les arcs vertébraux adjacents.
• en avant. par les corps vertébraux, les disques Lors d 'une ponction lombaire. l'aiguille passe
intervertébraux et le liga me nt longihtdi oa l posté· entre les processus épineux adjacents. au trovers des
rieur (figure 2.57); ligaments supro~pineux et inlcrépineux, puis pénètre 71

Copynghted matenal
Dos

Ligament longitudinal postôrieur

( Dure-mère

~xus vetneux vertébraJ interne


comp06é de ve1nes extradurales

Aorte - -11-
Ligaments jaiJlles
0ueue de chêval --J--\J~.:::::::::::;.d\~J;;;
llgamenrillrerèponeux
UgamMt supmôpinoox
Muscle carré des tombes

Muscles én>cleurs
du ractus

Poau

Lame

Flgurel.S7. Organisation des structureJ: au sein du canal vertébral.

1'~-~pnce extmdural. t'aiguille passe ensuite ou tro· lions au SNC - les corps cellu laires des neurones
ve.rs de la dure-mère et de l'arachnoïde et entre dans sensillfs. qui provierment des cellules des crètes
l'espace subarachnoïdien contenant le LCS. neurales, son t regroupés au sein d'un ganglion
spinal situé à l'extTém ilé distale de la racine pos·
térieure. au niveau du foramen intervertébra l :
Système nerveux • la racine antérieure contient les fibres nerveuses
périphérique des neurones moteurs qui transmettent les infor·
mations depuis le SNC- les corps cellulaires des
Nerfs spinaux neurones moteurs sont situés dans la 1>nrtie an té·
rieure de la moelle spinale.
Chaque nerf sp inal est relié à l.a moelle spinale par
ses raCines antérieure et postérieure (figure 2.58) :
Les racines antérieLtre et postérieLtre des nerfs spi·
• la racine postérieure contient les fibres nerveuses naux sont rattachées à la moelle spi nale par leurs
72 des neurones sensitifs transmettant des informa- radicelles d'origù1e.

Copynghted matenal
Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

Musculature lntrlnHque du dos


Fibre nerveuse --=-<
somatique motrice

"Nerf somatique sen'sitif


dela peau Racine postêrlevre

Genglion spinal

Nerl spinal
Aa.>eau postérieur

Fibre nerveuse
somatique motrice

Tous les muscles •l'exception


des mu$Cies intrinsèques du dos

----===- Nerl somatique sensitif


de la peau

Figure 2.58. Structure d'un nerf spinal.

Un segment spinal correspond à une zone de la cles des membres et du tronc. et la plupart des
moelle spinale donnant naissance aux radicelles autres surfaces de peau, à l'exception de certaines
antérieures et postéri.e ures, dont Je regroupement régions cutanées do la tête.
donnera une paire de nerfs spinaux. Les nerfs spi·
naux sont formés par la réunion des racines a nlé· Près de la division entre ramP"'ux antérieurs e l
rienre et postérieure d'u n même segmènt spinal. postérieurs, chaque nerf spinal donne naissance à
Chacu n des ne rfs spinaux se divise à la sortie de deux ou quatre peUls rameaux mélüngés récurrents,
son foram!ln intervertébra l ponr donner deux bran- tlui retournent dans le foramen intervertébral pour
c hes principales : un petit rameau postérieur et un innerver la dure-mère. les ligaments. les disques
rameau an térieur volumineux (figure 2.58): intervertébraux et les vaisseaux.
Les plexus nenoeux somatiques les plus impor·
• le rameau postérieur innerve les muscles intrin· tanis (cervical, brachial, lombal et sacral) sont
sèques du dos ainsi qu'une fine bande de peau du constitués à partir des romeaux antérieu rs.
dos: La moelle spinale étant plus courte que la colonne
• le rameau antérieur in nerve la pl upart des autres vertébrale, les racines des nerfs spinaux sont de plus
muscles squelettiques du corps dont les mus- en plus longues et prennent un trajet de plus en plus 73

Copynghted matenal
Dos

En clinique

Ponction lombaire dans l'espace subarachnoïdien, le LCS peut être


La ponction du liquide cérébrospinal (LCS) permet aspiré. Certaines situations cl iniques nécessitent la
d'obtenir un échantillon de ce liquide pour en mesure de la pression du LCS.
faire l'analyse. Par ailleurs, la ponction à l'aiguille Des anesthésiques locaux peuvent être
de l'espace subarachnoïdien permet d'injecter des introduits dans l'espace extradural ou dans l'espace
antibiotiques. des produits anesthésiques ou des subarachnoidien pour anesthésier les racines
médicaments. lombales et sacrales. Ces anesthésies permettent
C'est la région lombale qui est toujours utilisée de réaliser des interventions sur les membres
pour ces gestes invasi~ du fait de l'interruption inférieurs ou sur le bassin sans avoir recours à une
de la moelle spinale au niveau du disque entre anesthésie générale. lors de ces interventions,
les vertèbres LI et Lll chez l'adulte. L'espace le patient ne doit pas être maintenu en position
subarachnoidien se prolonge en effet jusqu'au latérale ou avec la tëte en déclivité. Si le patient est
bord Inférieur de la vertèbre 5111. On dispose donc maintenu sur le côté, t'anesthésie sera unilatérale .
d'un espace important contenant le LCS et les S'il est maintenu la tête déclive, les anesthésiques
racines nerveuses lombales et sac.rales mai.s ne diffuseront vers le crâne et pourront provoquer
contenant plus de moelle spinale. une dépression respiratoire.
Selon les habitudes de chacun, le patient est Dans <ertaines circonstances, les anesthésistes
placé en décubitus latéral ou assis. L'aiguille est choisissent de réaliser une anesthésie extradurale.
introduite entre les processus épineux. sur la ligne L'aiguille est alors passée au travers de la peau, du
médiane et jusqu'à l'espace extradural. Elle est ligament supraépineux, du ligament lnterépineux,
ensuite poussée plus avant pour traverser la dure- des ligaments jaunes et ju$Que dans l'espace
mère et l'arachnoïde pour entrer dans l'espace extradural. Le produit anesthésique est Introduit
subarachnoidlen. Les aiguilles sont faites de telle et diffuse autour du canal vertébral et anesthésie
sorte qu'elles repousse nt la plupa rt du temps les les racines nerveuses sortantes puis diffuse dans
racines sans les léser. Une fois l' aiguille en place l'espace subarachnoidien.

oblique vers le bas à mesuro que l'on progresse de la


région cervicale vers la région sacrale du canal verté-
Nomenclature
bral (figure Z.59). des nerfs spinaux
Chez l'adulle. la moelle spi na le sc lerm ino habi· Il exis te environ 31 paires de nerfs spin au.-< (figure
tue llemenl entre les ve rtèbres LI el LH. Néanmoins. 2.59) dont l'appellation dépend de leur position par
elle peul se terminer au niveau de la vertèbre TXJI rapport aux vertèbres :
ou a u niveau du d isque entre U l et L.IIL Ains i. les
racines nerveuses antérie ures et postérieures d es
• huit paires de nerfs cervicaux - Cl à CS;
nerfs sp inaux sorlant dans les régions les pl us dis ta-
• douze paires d e ne rfs th oraciques - T1 à T12;
les do la colonne vertébrale sont reliées à la moelle
• d nq pa ires de nerfs lombuux - Ll à L5;
spinale à un niveau bien p lus élevé que leur niveau
• c inq pa ires de nerfs sacraux - S1 à S5;
d 'émerge nce par le l'orameu iolcrvertébral.
• une pa ire de nerfs coc<:ygiens (Co).
Au-dessous du niveau de la terminaison de ln
moelle spinale, les racines a ntérieures e t poslérieu-
res des nerfs lombaux. sacraux et coccygiens se dil:i- Le premier nerf cervica l (C1) sort d u çanal verté-
gent vors le bas pour regagn er leur point de sortie du bral entre le crâne et la vertèbre Cl (figure 2.60). Ainsi,
ca nal vertébral. Ce groupe de raci nes ainsi réunies les nerfs cervicaux C2 à C7 sortent du canal vertébral
74 a u sein du canal constitue La queue de ch eval. au-dessus de leur vertèbre rospecli ve. En revanche,

Copyngh1ed matenal
An.atomie régionale • Introduction au système nerveux

Rennemont œrviœt -------c:.'


de la moe!Je spînaJe - - - - -C4

~- ---- TIV

~-----TVIII

' - - - -TXII

- - - -LI

Figun 2.59. Trajet des nerfs spinaux au sein du canal vertébral.

75

Copynghted matenal
Dos

C3

C4
les nerfs C2 â C7 émergent au-dessus
du pédiclde de leur vertèbre respective
cs
C6

C7
CVII
Zone de 1ransffion
dans la nomenclature Le neri CS émerge scios to
des neris ca pédicu1e de la vertèbre CVII
Tl
T1
Pétf!Culo Les neris T1 a Co émergent
sous le pêdicule de leur
T2
vertôbra tespec(ive

Figure 2.60. Nomenclature des nerfs spinaux.

ca sort enlTe le.~ vertèhros C7 lll Tl puisqu'il n'existe périphériques du corps. Cette partie du SNC joue
que sept vertèbres cervicales. le rôle d'interface avec l'environnement intérieur
Ains·i, pour to us les nerfs spina ux à partir de Tl , de l'organisme: eUe faille lien entre le SNC et les
l'émergenœ du canal vertébral se foll nu-dessous de organes ou structures internes.
leur vertèbre respective.

Partie somatique
DIVISION FONCTIONNELLE du système nerveux
DU SYSTÈM E NERVEUX
La partie somatique d u système nerveux comporte :
CENTRAL
• les nerfs de la perception conscie nte qu i appor-
Du point de vue fonctionne l. le système nerveux tent des inform ations provenant des régions péri-
peut être s ubdivisé en une composan te somatique et phériques et se dirigent vers le SNC;
une composante viscérale : • les nerfs qui innervent les muscles squelettiques.
• la parti e somatique (•soma • est I.e mot grec d.ési- Les nerfs somrlliques naissent de manière segmen-
gnrul t ltl corps) innerve les s tructures provenant taire. selon un schéma identique à celui des somJtes. le
des somites (peau et muscles squelett iq ues). Cetto long du SNC en développement. Les somites sont éga-
partie du SNC permet la communicatiotl avec lement organisés de maruè.re segmentaire de chaque
l'environ ne me nt extérieur: côté d u tube nellrnl [6gLLre 2.61). Une partie de cha-
• la pa rtie viscérale (• viscera • est le mot grec dési- que somHe (le dermatomyotome) donne les muscles
gnant los intestins) innerve les organes du corps squelettiques ainsi que les territoires sensitifs de la
76 ainsi que les m uscles Usse el les glandes des zones peau. Au cours de leur différenciation, les cellules du 0

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Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

Crête neurale
Muscles êplaxlaux et dcnnatomos

NO!ooorde

Tube nellfal

Somite

EctOdetme

Muscles hypoaxiaux
et dennatomes

Oormatomyotome
Cavllê
OOI'pOielle ' Mê..odenno, plaque latérale
(coelome)
Mésode.rme Intermédiaire

End0de1111e
.~
j Figure 2 .&1. Différenciation des somites chez un embryon au stade tubulaire.
-
~

dermatomyotome mig~'ent vers les régions postérieures Les cellules nerveuses qui se développent dans
(dorsales) et antérieures (ventrales) du corps : les régions a ntérieures d u tube oeuraJ donnent des
expansions périphériques vers les zones antérieures
• les cellules à migration antérieure dom1ent nais- el postérieures des dermatomyotomes en développe-
sance a ux muscles des membres et d u tronc (mus- ment (figure 2.62).
cles hypoa.xiaux) ai nsi qu'aux territo.ires sensitifs Simultanément. les cellules provenant des cel-
de la peau qui y sont ~ssociés ~ lules des crêtes neurales (cellules proven an t de
• les cellules qui migrent vers l'arrière donnent nais- replis lors de la formation du tube neu ral) se diffé-
sance aux m uscles intrinsèques du dos {muscles rencient e n neurones de chaque côté du tube neu -
épiaxiaux) ainsi qu'aux dermatomes qui y sont ··al e t donnent des expa11sions médiales e t latérales
associés. (figure 2.63 ) : 77

Copynghted matenal
Dos

Musoles éplaxiaur (dos) - - - - -.,

) r

Corps ceJhJiaJte de neurone


moteur somatlctUe dans ta
région antérieure du lube neural
Axone de neurone moteur
se projelanl ve<$les muSdes
se développant dans le dermalomyolome
7
~'----- Musclés hypoaxlaux

Figure 2.62. Ne urones moteur$ somatiques.

Neurone somatJque sensitif


se déveiOppanl à partir deS crêles neurales

JI "'

~~
<
Neurone mo1eur
"'

<~/
Figure 2.63. Neurones somatiques sensitifs. Les traits bleus matérialisent les nerfs moteurs et les traits rouges les nerfs sensitifs.
78

Copyngh1ed matenal
Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

• les expansions médiales passent dans la partie de la pe(m sur la surface d u COilJS. Le dermatome est
postérieure du tube neltral; la zolle cutanée innervée par un niveau de la moelle
• les expansions latérales passent dans les zones en spinalo ou, si l'on considè re un côté du corps. par un
d ifférenciation des dermatomyotomes adjacents. nerf spinal donné.
Les territoires cutanés couverts par les derme-
Les neurones se développant à partir des neuro· tomes se chevauchent . mais il existe. pour chaque
nes de la moelle spinale sont des neurones moteurs dermatome, une zone cutanée spécifique do cc der·
alors que ceux sc développan t à partir des cellu les matome permettant de l' identifier. Cette Y-one n'est
des crêtes neurales sont des neurones sensitifs. innervée que par le niveau de la moelle St:>lnale du
Les fibres somaliques sensitives et motrices du tube dermatome concerné. Chez un patient conscient, le
neural (à distribution segmentaire) vont faire partie clinicien évalue par le toucher ces zones autonomes
des nerfs spinaux el de certains des nerfs crâniens. pour identijïer w1e lésion d'un tJerf spinal spéc;ifique
Des corps cellulaires de cellules sensitives pro· ou d'un niveau dela moelle spinale.
venant des cellules des crêtes neurales et situés en
debors du SNC se regroupent et constituent des gan·
glions sensitifs. En clinique
Scbématiquement. toutes les informations sensi·
lives emprunten t la partie postérieu re de la moelle
Zona
spinale et toutes les fibres motrices occupent la par- Le virus herpes zoster. ou virus herpétique, est
He antérieure. l'agent viral responsable de la varicelle chez tes
Les neurones somatiques sensiti fs transmettent enfants. Chez certains patients, le virus reste
l'information de la périphérie vers le SNC et SOJJ I quiescent au sein de cellules des ganglions spinaux.
également dénommés cellules somatiques sensîti· Dans certaines circonstances. le virus est à nouveau
ves afférentes ou système somatique afférent. Les activt., emprunte les axes neuronaux de la cellule
informat ions apportées pur ces nerfs concernent la pour gagner le territoire cutane innervt. par te nerf
température. la dou leur. le toucher cl la prop1·io· (le dermatome). tl s'ensuit une éruption cutanée
cepti on. /.o proprioception est le sens permettant de associée a des douteurs intenses. La localisation
dételminer· la position et hls mo11vements de l'oppa· précise sur le dermatome de la douleur et de
reil musculosqueleltique grâce à des copteur'S spécifi· t't.ruptlon est caractt.ristique de cette pathologie
ques situés dons les tendons et les muscles. que l'on appelle le zona.
Les fibres somatiques motrices transmettent des
informations depuis le SNC vers les muscles sque·
lettiques. On les appelle également les c;ellules
somatiques motrices efférentes ou système somali- M yotom es
que efférenL Toul comme les fibres somaUques sen- Les nerfs somallques moteurs initialement associés
sitives qui proviennent de la périphérie, les fibres à un somile spécifique naissent de la région anté·
somatiques motrices peuvent être très longues. Elles rieure de la moelle spinale el participent à la forma·
s'étendent en effet du corps cellulaire au sein de Uon du nerf spinal en s'associant aux nerfs sensitifs
la moelle spinale jusqu'aux cellules musculaires du même somile. Ainsi. chacltn des oerrs spillaux
qu'elles innervent. contient des fibres somatiques motrices destinées
aux muscles provenant du somite correspondant.
Le myotome est la partie d'u n muscle squelet tique
Dermat omes qui est innervée par un seul el même oe1·f spinal
Les cellu les appartenant à un somile déterminé se ou. si l'on considère la moelle, par Wl seul niveau
développent dans le dermatome correspondant. médullaire.
Les fibres somatiques sensitives de ce même somile Les myotomes sont plus difficiles à lester que
.~ empruntent la région postérieu re de Jo moel le spi· les dermatomes. car un même muscle squelettique
~ nole li un niveau spécifique el IIIJIJartiennenl à un w nlient fJiusieurs myotomes et est donc innervé par
w nerf spinal spécifique correspondant (1\gure 2.64). plusieurs niveaux de la moelle spinale (figure 2.65).
"'g
N
Chacun des nerfs spinaux transporte les informa- L'analyse de la mobilité de plusieurs articulations
0 tions sensitives somatiques d'une zone détermil1ée peu t être utile pour localiser une lésion survenue à 79

Copynghted matenal
Dos

S~1men1 C6 de la moelle spinale


Ganglion spinal - - - ,

caudal

--',-------1r - - Derma1omyo1ome.

Ctanial

Ré!IIO<l au1onome du
dermatome C6 (zone
sans chevauc:hemen1
des dermalomes)

La peau de la face tatéfafe de l'avant-bras et du pouce esl


Innervée par le niveau C6 de la moelle spinale. les dermatomes
de la peau de cebe région proviennent des somltes COfrespoodanl
au niveau C6 de la moelle spinale.

Fig ure 2.64. Dermatomes.

un niveau spécifique de la moelle spinale ou sut· u n Partie viscérale


nerf spinal précis. Par exemple : du système nerveux
• Les muscles de la mobil.ité de l'épaule sont princi· Tou l comme pour la parlie somatique, la parUe vis·
paiement innervés par les niveaux C5 el C6 de la cérale du système nerveux contient des élémen ts
moelle spinale; moteurs el seosi lifs :
• les muscles de la mobilité du coude sonl principe·
lemenl innervés par les nerfs spinaux provenan t • les nerfs sensitifs contrôlent les modifications nu
des n iveaux C6 et C7 de la moelle spinale: sein des viscères:
• les muscles de la ma in sont principalement inner· • les nerfs moteurs innervent essentiellement
vés par les nerfs spinaux des niveaux CB et Tl de les muscles lisses. le muscle cardiaque et les
80 la moelle spiua le. glandes.

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Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux cent ral

Segment C6 de la moelle spinale

Segment CS de la moelle spinale.-.-.;:---:-:: )


Somlte

1
\
j

Les muscles de fabducOOn du bras sont innervés


par les niveaux CS et C6 do ta mode spinale. Ces muscles
se développent a partir des somites correspondant aux régions
CS et C6 de la moolle spinale en dtmloppement

"'<
"'c
j
"'.91
~

~ Figure 2.65. Myoto~.


;:;;

~
0 81

Copynghied matenal
Dos

La partie motrice du système viscéraJ est ilppe- Les neurones sensitifs viscéra ux prov ien·
lée système autonome du SNl' ou système nerveux nent des cellules des crêtes neurales et don nent
autonome et se subdivise en deux parties : le sys- des expans ions en dedans vers le tube Mural ou
tème sympathique et le système parasympathi- en dehors vers les différentes zones du corps en
que. déve loppemen t. Ces neurones sensilifs el leurs
La partie viscérale du système nerveux présen te expansions constituent les 6bres viscéra les affé-
une organisation segmen taire issue d'un développe- rentes qu i apportent à l'organisme les cbémoré-
ment qui suit le même schéma pour la partie soma- cepleurs. les mécanorécep leurs et les récepteurs
tique du système nerveux (figure 2.66). à l'étiremen t.

Portion des crêtes neurales


Gangfloo mot<M vlscèral se développant dans le ganglion spinal

Neurones s&nsitlts vlscêraull développês


è part1t des calCules des erétes f\e:lltates
et qui vont const1tuer tes ganglions sponaux

Neurone moteu1
prégangfloonalre
dans la rég;on taté(ale
du SNC (moelle spinale)

(coelome)

En pè~tjXlé11e,
vaisseaux sangUins.
glandes mlrSdes-
erecteurs des potls

Terrr11oalson d'un f'letJrone sensitJI

Tennlnalson crun nl!\lrone moteur

Neurone moteur postganglionnaire · TraciiJS gastro-intestinaJ en développement


en dohots du SNC. l e regroupement de oorps
cellulaires de neurones pos.tgangtioMaires constiti.JI8
un ganglion moteur périphérique

82 Figure 2.66. Développement de la partie viscérale du système nerveux.

Copyngh1ed matenal
Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

Les neurones moteurs viscéraux proviennent de Système sympathique


groupes de cellules localisés dans la partie latérale
du tube neural el donnent des expansions depuis Les tlbres sympathiques appartenant au système
la partie antérieure du tube neural. Ces expan- autonome du SNP quittent la région lhoracolom-
sions contiennent les fib res viscérales efférentes bale de l a moelle spinale par les nerfs spinaux de
el constituent des synapses avec d'autres cellules Tl à L2 (figure 2.66). De chaque côté, un tronc
(habituellement des neurones moteurs viscéraux] se nerveux paravertébral sympathique s 'étend de la
développant en dehors du SNC. à partir do cellules base du cràne à l'extrémité inférieure de la colonne
des crêtes neura les. vertébrale. Ces deux troncs se rejoignent à la face
Les neurones moleurs visL.:éraux l oc;.nl isés au sein antérieure du coccyx .ct rusionneot uu niveau du
de la moelle spina le sont dénommés les neurones ganglion impair. Chacun de ces deux troncs est
moteurs p·régangllonnaires, et leurs axon es. les fibres relié aux rameaux antérieurs des nerfs spinaux.
préganglionnaires ; les neurones moteurs viscéraux Les libres sympathiq ues partent de ces deux troncs
situés en dehors du SNC sont les ne urones .moteurs pour gagner la périphê.rle el leurs organes viscéraux
postganglion naires et leurs axones représentent les d'affecta iion.
fibres postganglionnaires. Les libres motrices viscéral es préganglionnai-
Lescorpscellulairesdes neurones moteurs viscéraux res quittent la moelle spinale en tre Tl el L2 par
situés en dehors du SNC sont habituellement regrou-
pés en amas cellulaires constituant uu ganglion.
Les fibres sensitives cl motrices viscérales entrent
dans le SNC et le qu ille nt selon les mêmes trajets
que leurs llbres l1omologues appartenant au système
somatique. Les fibres préganglionnaires des neurones
moteurs viscérau.x quillenl la moelle spinale par la
racine antérieure avec les fibres motricP.s somatiques.
Tranc cérébral,
Les fibres postganglionnaires rejoignent les vis- nerfs crâniens
cères après uu trajet par les rameaux antérieurs el Ill, VIl, IX el X
postérieurs des nerfs spinaux.
Les fibres sensitives el motrices viscérales attri-
buées à un organe viscéral constituent des nerfs
spécifiques distincts des branches somatiques. Ces
nerfs se regroupent souvent pour former des pleX<os
d'où partent ces nerfs viscéraux.
Les fibres sensitives el mot ri ces viscérales ne
sont pas retrouvées à lous les niveaux du SNC
[figure 2.67) : Sympatl>lque
• dans la région du cràoe, uue composante viscé-
rale est présente dans quatre des douze nerfs crâ- compris entre Tl el L2
niens (nerfs crâniens m. vrr. [){et X);
• dans la moelle spinale, una C(>mposante viscénole
est présente pour les niveaux Tl à L2 el S2 à S4
de la moelle.
Les éléments moteurs viscéraux des nlveaux Tl
à L2 de la moelle sont les fibres sympathiques. Les
éléments moteurs viscéraux des régions d u crâne el
sacrales sont les fibres parasympathiq ues ;

• le système sympathique innerve des zones des


g régions périphériques du corps el des viscères;
N • le système parasympathique innerve presque Figure 2 .67. Zones du SNC comportant des éléments
0
exclus ivemonl des organes viscéraux.
du système sympathique moteur viscéral. 83

Copyrogh1ed materoal
Dos

Organu

..· ..........
••. .•
•.
Les nerts sympathiques Stivent les mêmes •
...
..........
lr8jeu qoe let nerts somabqueS vers la •
•• •
l*'l'f'étle (glandes. rroscleslisseo)
....•
..••. ..
:: ... ...•
..••...::. .. .• e
..... : &
•••.•• ~ •.••• 2- •.•
i
i
Cœur

Intestins

.•.
.
·..... ...
··.••••
... "'<
"'

Figure 2.&a. Port!@ -thique du système _,.... outonome •ppanonant .u SHP.

84

c,ol yngllt ld materlal


Anatom ie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

les racines an térieu res . Elles emprun te nt ensuite Innervat ion sympathique
les nerfs spi naux, les ra meau x nerveux sp inaux
antérieurs et gagnen t les troncs sym path iques.
périphérique au niveau d' orig ine
Chacun des troncs est si tué sur chacun des côtés des f ibres prégang lionnaires
de la colonne vertébrale (en situation paraver- Les fibres prégangl ionnaires sympalhlqul!s font
tébrale) et e n avant des ramea ux nerveux an té- des synapses avec les neurones moteurs poslgan-
rieurs. On retrouve tou t le long de ces troncs des glionnaires au sein du ganglion po ra ve rtébral. Les
ganglions segmentaires consti tués par le regrou- fibres postganglionnairos quiltcnt alors le ga nglion
pemen t des corps cellulaires des neurones post- el empruntent à nouveau le rameau nerveux spi-
ga nglion naires. Les neurones préganglionnaires nal a ntérieu r pour être e nvoyées vers différen tes
on t des synapses avec cos <:orps cellulaires post- régions d u corps avec d'autres branches périphé·
ga nglio nnair es au sein des ganglions. Chaque riques provenant des rameaux an térieurs el posté·
rameau nerve ux spina l an llirieur est ainsi relié à rieurs (figure 2.69). Ces fibres innervent d iffére ntes
un tronc sympathiq ue o u à un ganglion par u n struc tures de la périphérie du corps dans des régions
rameau commu nicant blanc dans lequel chemi· qui dépendent d u nerf spina l d u niveau considéré.
nenl Jes fibres sympathiques p réganglionnai res. Le rameau communica nt gris, lui, relie düecleme nl
Sa coul eu r blanche lui est conférée par les fibres le tronc sympathiq ue ou un ganglion peraverlébraJ
de myéline q u'ü contient. l•u ra meau ne.rveux spinal antérieur. Il contient des
Ces fibres sympathiques préganglionnaiœs qui pénè- fibrilS postganglion naires. Sa couleur grise lni est
trent dans les ganglions paravertébraux ou qui rejoi- conférée par les fibres postgangli01maires amyéli·
gnent les troncs sympall1 iques assurent l'ilmervation niques. Ce rameau conmlllnicanl gris est situé en
sympathique à des rtiveaux variables décrits ci-après. dedans d u rameau communicant blanc.

Nllff spinal Tt 0

................ ......
~

J, ········· ............
Segmenl oplnol T10

otstribulion périphérique des nerfs


sympalhiques cllomlnanl dans les
branches terminales cutanées
des nerfs spinaux T1 à L2 Nerf moteur (provenan1 du rameau
spinal antérieur} destiné aux gia:ncles,
muscles lisses. vaisseaux sanguins
at muscles érecteurs des polis
sw te dermatome T1 0

Figure 2.69. Trajet des fibres sympathiques vers la périphérie par le nerf spinal de leur propre niveau d'émergence de la
moelle spinale.
85

Copynghted material
Dos

Innervation sympathique Le Irone sympathique parnverlébral. qui court


le lo ng de la colon ne vertébrale. est ainsi consti-
périphérique au-dessous tué de J'ensemble des ganglions paravet'Lébraux el
ou au-dessus du niveau d'origine des fibres ascendantes el descendantes. Grâce à ce
de la fibre préganglionnaire tronc, les fibres motrices du système sympathique
(qui appartiennent au système nerveux autonome
Les fibres sympathiques préganglionnaires ont par- d u SNP) peuvent être distribuées el envoyées vers
fois un trajet ascendant ou descendant depuis leur les différentes régions de L'organisme. Bien que ne
niveau d'émergence vers d'autres niveaux verté- provenant que des niveaux de la moelle spinale
braux. Elles constituen t des synapses Hu sein des compris en tre Tl el L2. celle innerva tion sympa-
ganglions dont les n iveaux libèrent o u non des fibres thique bénéficie aux territoires de tous les nerfs
motrices viscérales (c'est-à-dire sur des niveaux SpÏnti UX.
autres qu'entre Tl el L2) (figure 2.70). Les rameaux com.munican ls b lancs n'exis-
Les llbres poslganglionnaires qui11enl les gan - ten t que pour les niveaux de la moe ll e spinale
glions par le rameau communicant gris el se dis- compri s en tre Tl e l L2, a lors que les rameaux
persent entre les rameaux nerveux antérieurs el communicant g ri s existen t pour lous les nerfs
postérieurs des nerfs spinaux. spinaux.

De Ct ou CU~

• • ·~ • • • • • • • • • •• 0 ••••
......

OiSII'ilution péfiphérique des


fibres sympathiques asceodantes
-.

..
·~
i:
DoL3àCo
Distribution péripllériquo des
libres sympathiques descendantes Ran>oau comroonicanl blanc
·~

.......··
...... .....................

Figure 2.70. Trajet des nerfs sympathiques vers la périphérie empruntant d'autres nerfs spinaux que ceux du niveau d'êmergence.
86 0

Copynghted matertal
Anatom ie région ale • Division fonctionnelle du système nerveux central

Les fibres provenant des niveaux de la moelle Innervation sympathique


entre T1 et T5 son t destinées à la partie supérieure
du corps, alors que les fibres provenant de T5 à L2
des organes thoraciques
se destinent à la partie in férieure. Toutes les fibres et cervicaux
sympathiques destinées à la tête pro,~ennent de Les fibres préganglimmaires sympathiques peuvent
fibres préganglionnai.res du niveau Tt. Ces fibres également faire synapse avec les neurones moteurs
emprwllent les troncs sympathiques el remontent poslgangüonnairos, puis quiller Je ganglion pour
jusqu'au ganglion cervical le plus supérieur (le gan- aUer innerver les organes thoraciques cl cervicaux
glion cervical supérieur). Après le relais avec la fibre (figure 2.71). Leur tr ajet est parfois ascendant dans
postgaoglioooo ire. cette dern ière su it le tr~jcl des le tronc sympatb.ique avant el après le relais gan-
voisscoux jusqu'allX divers tissus de la tête, parmi glionnaire. Les fibres postganglionnaires s'associent
lesquels des vaisseaux, des muscles lisses (dont les parfois entre elles pour constituer des nerfs desti-
muscles des paupières) et le muscle dilata teur de la nés aux organes, tels les nerfs cardiaques. Ces nerfs
pupUie. s'associent à des branches nerveuses du système

Région ClfVicale

Neris sympathiques cardiaques Tronc sympathique


Rameau
communk:ant
gns

T1 àT4

"'<
"' Rameau
communkanl
blanc
' Ph>XiJs cardiaque
Nerfs cardiaques sympathiques

FiguN 2.71. Trajet des nerfs sympathiques à destination du cœur.


87

Copyngh1ed matenal
Dos

parasympathique pour cons Utuer les plexus situés • les ne rfs spi na ux compris entre S2 cl S4. Les
contre les organes c ibles ou 1• proximité (par exem- fibres purasympalhiques sm;rales in nervent les
ple plexus card iaque, p lexus pu lmona ire). Les bran- organes viscéraux inférie urs, les organes pelviens
c hes nerveuses qu iua nt des p lexus Innervent les el les artères dtJS corps é rectiles du périnée.
orga n~s. Les organes du crâne. du Lhorax et du cou
sont irutervés par les niveaux de la moelle s pinale Toul comme les nerfs moteurs viscéraux du sys-
compris entre Tl el T5. tème sympaUlique, les nerfs moteurs viscéraux du
système parasym JJatbiquc e mp:runlenl des voies à
deux neurones avec un rela is synaptique. Les neu-
Innervation sympathique rones prégnnglionna ires sont sit11és dans le SNC el
leurs oxones quillenlle SNC par les nerfs crâ niens.
de l'abdomen, du pelvis
et des surrénales
Les fibres sy mpathiques préganglionnaires e mprun-
Fibres préganglionnaires
tent parrois le LJ'onc sympathique el les ganglions parasympathiques sacrales
paraverlébraux sans relais synapllque. Ces fibres s'as- Dans la région sacrale. les fih res para!.)'ntpnlh iques
semblent pour former lesJterfs splanchniques (grand, préganglioru1aires forment des 11et'l's viscéraux spé-
peUl, imus [ou inférieur], Jornbal el sacral) destinés cifiques (les neriS splanchniques pe lviens) qui pro-
aux régions abdominales el pelviennes (figure 2.72). vietment des ram eaux antérieurs des racines S2 à S4
Les fibres préganglionnaires de ces nerfs proviennent el pénètrent la partie pelvienne du p lexus préverté-
des niveaux de la moeUe com1Jris entTe T5 c l L2. bral qui entoure l'aorte abdominale. Ces fibres sonl
Los nerfs splanchniques font généralement rela is destinées aux organes pelvie ns el abdonlina ux pro-
au niveau des ganglions situés autour des racines d~s ches des vaisseaux. Los neu rones moteurs poslgaJl-
arlèresdegros calibre provenaJ>I de l'norlenbclominnle. glionnnires son t sih•és dans .la paroi des organes. En
Ces gangliçms appartiennent à un imporlaJJl plexus revanche, en ce q ul conctlrnc les intestins, les fibres
prévertébral recevant également des afférences depuis prégatlglionnaires n'ont pas de rela.is parasympalhi-
Je système parasympathique du système nerveux que poslgangl ionnaire; les synapses se fon t directe-
autonome. Les fibres sympaUtiques poslganglionnai- ment sur les neurones du ganglio n en térique.
res quittent ce plexus el courenlle long des axes arté-
riels vers les organes abdominaux el pelviens.
Certaines des fibres préganglionna ires du plexus Fibres préganglionnaires
préverlébral ne prennent pas d e relais au sein des
ganglions sympatb.iques d u plnxus mois se ren-
parasympathiques des nerfs
d ent direclemen l aux glandes su rrénales pour sc crâniens
connecter avec les cellules de la médullosu rrénale. Les fibres motrices préganglionnaires parasympa-
Ces cellules sont ana logues il des ne urones postga n- tb iquos des nerfs crânie ns III. VIl el IX se séparen t
glionna ims sympnthiques ma is sécfètenl de l'adré- du reste des nerfs el pénètrent dans l'un des quatre
Mline ou de la noradrénaline. ganglions de celle régio n fJOu r se conn ecter uvee les
neLtrones moteurs postganglionnaims. Ces quatre
ganglions sont sit11és à proximité des branches
Système parasympathique principales du nerf V. Les fibws poslganglionnaires
quillcnl alors le ganglion, s'associent aux fibres du
La partie parasympathique du syslènw nerveux nerf el rejoigne nt leur organe cib le (tissus salivaire
aulonom.e du SNI' [llgure 2.73) provie nt des régions et m uqueux. glandes lacrymales : muscle pupillaire:
crâniennes el s~•cra les du SNC et ncc:om pogne : muscles ciliaires).
Le nerf vague (X) donne des branches viscérales
• lns nerfs crânien~ Ill, Vll. IX et X. Los nerfs c râniens le long de son lrajel. Ces branches 1>artic ipcnt à la
UJ, VU el IX acheminent les fibres parasympathi- formation des plexus deslinés a ux organes lhoraci·
ques à certains organes de la léle el du cou alors ques ou au plexu s préverlébral de l'abdomen e l du
que le nerf vague [XJ innerve ijl1 plus des organes pel\'Ïs. Nombre de ces plexus contiennent égalemen t
88 thoraciques el lo piU IJOrl des organes abdominaux: des l'lbrcs sympalhiques.

Copynghted matenal
Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

convnunicMt biMc
1----irf--- Plexus p<évMébraJ
et gangjions
Aone communicant gm

Tronc sympathique
Il- - - - " parave<tébral ' - - - -

flguN 2.72. Trajet des ntm sympathiques destinés aux organes abdominaux et pelviens.

89

Copyrl 11! m ri 1
Dos

Glande lacrymale

"""'\ .;tt· Contraction pupillaire

pté~i~•••• •·~ ··~-·'.i-:•.,1-"--.:~r"=~- Gtan<le ~/Ottde

~$~~ ..............·
Ganglion otique
.• Glandes salivaires

(X]

Fibres parasympathiques
efférenles crâniates
accompagnant les neris crâniens

Cœur

Zone de transition Cians rinnesvation


entre le ne~ vague {X) et les ne~s
splanchnlques pelviens

FlbiO$ ~1asym~thtques
elférentés .aerales
accom~!J'1Mt tes ne~s
sl)lancl1niQues ~tviens Synapse avec les cellules
nerveuses du système entêrique
Intestins

Cotps êréCtiles du pénîs


et du ctiloris
Organe.s pelviens·

Figure Z~7l . Contingent parasympathique du système netveux autonome appartenant au SNP.

Lorsquï ls sont présents. les neurones parasympa· Fibres sensitives viscérales


tbiques poslganglionna ires son t situés dans lu paroi
des organes cibles.
accompagnant les fibres
sympathiques
Innervation viscérale Les fibres sensitives viscérales suivent le !rejet des
fibres sympathiques el entrent dans la moelle spinale
sensitive (afférences aux mêmes niveaux segmentaires. Néanmoins. ces
viscérales) fibres sensitives peuvent également entrer dans la
90 Les fibres setlsilives viscérales accompagnent habi· moelle à des niveaux. différents de ceux des nerfs
tuellement les fibres motrices viscérales. moteurs associés. Ainsi. les fibres sensitives viscérales
Co~vn,Jh cr material
Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

du cœur peuvent gagner la moelle à des niveaux plus réflexes contrôlent le péristaltisme, la sécrétion el
élev6s qu'en Tl. Les fibres sensitives vis<.'érales ac.com- le tonus vasculaire. Ces activités rénexes fonction-
pagnantles fibros sympathiques ont pour rôle essentiel nent indépendamment du contrôle cérébral ou de la
Ja détection de la douleur. moelle spinale. Néanmoins. e!Jcs peu vent être modi-
fiées par les innux parasympath iques préganglion-
naires ou sympaUtiques postganglionnaires.
Fibres sensitives viscérales Les informations sensitives provenant du système
entérique sont renvoyées au SNC par les libres sen-
accompagnant les fibres sitives viscérales.
parasympathiques
Ces fibres sont contenues dans les nerfs IX et X ainsi
que dnns les nerfs spinaux S2 à S4. Plexus nerveux
Les fibres sensitives viscérales du nerf IX trans-
mettent les informations provenant des chémo- Les p lexus nerveux sont de na ture somatique ou
récepteurs el des barorécepleurs situés dans les viscérale. Us comprenJle nt des fibres provenant de
parois des artères principales du cou et dans le différents niveaux de la moelle et de différentes ori-
pharynx. gines nerveuses, ce qtù leur permet de reconstituer
Les Jïbres sensitives viscéra les du nerf X provien- des nerfs a ux destinations diverses (figure 2.75). Les
nent des organes du cou . des vaisseaux principaux, plexus entériques génèrent également des activités
et des organes du thor/lX el de l'abdomen. réflexes indépendantes du SNC.
Les fibres sensitives viscérales pelviennes el de la
partie terminale d u côlon chemi ne nt dans les raci-
nes S2 à S4. Plexus somatiques
Les fibres sensitives viscérales q ui accompagnent Les principaux plexus somatiques issus des ramfmux
des fibres parasympathiques sont essentiellement anlériew·s des nerfs spinaux sont les plexus cervical
impl iquées dans la transmission au SNC d'infor- (Cl à C4), brachial (CS à Tl), tombal (Ll à L4), sacral
mations conc.;ernanl le déroulement d'événements (L4 à S4) et coccygien(SS à Co). Les rameaux antérieurs
physiologiques normaux au sein des organes ou les des nerfs spinaux thoraciques ne participent pas à la
activités réflexes. formation des plextJS. à l'exception du nerf spinal Tl .

Système entérique Plexus viscéraux


Les nerfs des plexus viscéraux se forment e n
Le système nerveux entérique ·comporte des neu- même temps que les organes viscéraux. lis cont ien-
rones sens iti fs et moteurs organjsés en p lexus nent des fibres afférentes e l des fibres efféren-
interconnectés : les plexus myent.é riquc et sous- tes (sympathiques et parasympathiques) (figure
muqueux sit ués dans les p•trois des intestins (figure 2.75). Ces p lexus comp tent les plexus cardiaque
2.7-t). Chacun de ces p lexus contient : et pulmonaire dans le lhorax ainsi q u'u n impor-
tant plexus prévertébral abdo mina l e n avant de
• des ganglions comprenant les corps cellulaires des
l'aorte e t étendu vers le bas jusque s ur les parois
cellules nerveuses ainsi que d'autres cellules de
latérales du pe lvis. Ce p lexus volumineux reçoit
soutien;
et envoie des fibres vers tous les organes a bdomi-
• des réseaux de fibres nerveuses passant entre les
naux e l pelviens.
ganglions et é tendus dans les tissus voisins.
Les neurones du système entérique proviennent des
cellules des crêtes neurales situées dans les régions Douleur projetée
occipitoccrvicale ct sacrale. Ces neurones du système
entérique ont la réputation d'être en plus grand nom- La douleur projetée (ou 1·éférée) survient lorsque J'in-
bre que la totalité des neurones de la moelle spilmle. formation sensorielle pan'enue à la moelle spinale à
Les neurones sensitifs et moteurs au sein du sys- partir d'Wl sile précis du corps est interprétée par le
tème entérique régulent les açtivilés réflexes des SNC comme venant d'un autre site dont les fibres 91
différent~s parties du système gastro·inteslinal. Ces nerveuses dépendent du mê me niveau de la moelle
Co~vn,Jh cr matenal
Dos

SYflllalhique
tt
préganglionnalro
!
.......... Sympalhlque
poslganglloonalra
Parasympalhique
l)<éganglionnalre

AHéreoee viscérale

Alféranoa vagala

-'----+ - Mésenlêre

Couche musculaire
longitudinale

Couche musculaire

Péritoine

Ptexus myentérique·- -,
l_ Système nerveux

Plexus sous·muQtJeux - ------------'


1 entérique
Muscle SOUS·
muqueux
Sous-muqueuse

Ftgure 2.74. Partie entérique du système nerveux.

spinale. Souvent. ce phénomène se produ it lors- cutanée. La douleur venue d'une région à faible
que l'informa tion douloureuse vient d'une Nlgion innervation peul alors être perçue comme venant
comme les intestù1s qui ont une faible quanmé de d'une région plus riche en fibres nerveuses.
fibres sensitives. Ces fibres afférentes en petit nom· La douleur est le plus souvent projetée d'une
bre convergent vers des neurones à un niveau de région viscérale à Wie région d'innervation soma-
la moelle spinale correspondant qui reçoivent éga- tique dépendant du même niveau de la moelle
92 Jemen t des fibres nombreuses venues d'w1e Nlgion spinale.

Copyngh1ed matenal
Anatomie régiona le • Division fonctionnelle du système nerveux central

PLEXUS SOMATIQUES PLEXUS VISCÉRAUX


C•'

- ~ "'
Parasympathique (X)

\
Plexus cervical
A Cj- 1

rameau:x antérieurs ltca


C7
deC1 à C4
1--- - Branche pulmonaire
Plexus brachial

rameaux antétieurs
deC5à T1

r Troncvagal

Nerls ~------~L-~--~~~~
splanchniquos

Ptexus prévertébral

Plexus lombal
rameaux antérieurs
deLtàL4 k>mbaux

Plexus sac:ral
rameaux a.ntérieui'S ' "'•rf• sptanchniques sacraux
de L4 ou u; il S4
Nerfs splanchnlques pelviens
de 52 à S4 (parasympathiques)
Ganglion impair

Figure 2.75. Plexus nerveux.

La douleur peut aussi litre projetée d'une région par le nerf phrénique. peul être projetée au niveau de
somatique à l'autre. Par exemple, l'irritation du péri- l'épaule. qui est innervée par des nerfs som(ltiques
toine à la face inférieure du diaphragme. qui esUnnervé venus du même ni veau de la moelle sphlale. 93

Copynghted matenal
Dos

Anatomie de surface
Anatomie de surface du dos Courbures primaire
Certai ns repères du dos sont utilisés en pratique
et secondaire dans
clinique' pour loca liser dtis groupes musculaires le plan sagittal
o u pour tester des nerfs périphériques, pour repé-
Vue de profil. la colonne vertébrale normale présente
rer des régiOLlti du dos o u encore pour estimer la
des courbures primaires dans les réglons thoracique et
position approximative de l'extrémi té de la moelle
sacrococcygienne ainsi que des courbures secondaires
spinale. Ces repères permettent également de
dans les régions cervicale et lombale (figure 2.77). Les
loca liser les organes postérieurs du U10rax el de
courbures primaires sont concaves vers l'avant el les
J'abdomen.
COlU'bures secondaires sont concaves vers l'arrière.

Absence de courbures latérales


Repères squelettiques
Vue de dos, la colonne vertébrale normale ne prê- extravertébraux utiles
sènte pas de courbures latérales. Le sillon c utané
situé entre les masses muscu ln ires du dos est vertical Certains reliefs osseux palpables constituen t des
(figure 2.76). repères uilles permettant de définir les limites des

Fig.... 2.76. Aspect normal dv dos. A. Chez la femme, a. Chez l'homme.


94

Copyngh1ed matenal
Anatomie de surface • Anatomie de surface du dos

---3111'- - - - - -- Région cO<VIcole


Courbure secondai"'

Région oacrococcyglenne
courbure primaire

Flgun 2.n. Courbures normales dela colonne vertébrale.

- - -- -- Position de la IJ(otubéranœ
occipitale externe

~p;,. dela scapula

!!

~~

~
~
"'
j
~

.5!
>

:5" Figure 2.7&. Reliefs: osseux constltuant des repères; dos d'un~ femme.
~
0 95

CopynÇJilt n ri 1
Dos

muscles et d es structures voisines de la colonne ver- mJna le anté riom e, jus(tu'à la crête iliaque posté-
tébra le. Parmi ces relîefs, on re tiendra la protubé- rosupérieure prochA de ln base du dos. La crête
ra nce occi pitale externe. la scapulo et la c rète iliaque iH11que postéros upé rieure es t souven t visualisée
(figure 2.76). comme UJle fossi)Ue SIJcra le d~ chaqu e côt é de la
La protubéra nce occipitale externe est palpée sur Ligne médiane.
la ligne médiane. à l'arrière de la tête. juste a u-dessus
de la limite d'implantation des cheveux.
L'épi ne, le bord médiol cl l'angle inférie ur dr. ln
scapula sont souvent for:i le me nl visualisés et ne tte- Comment identifier
me nt palpables. les processus épineux
La crête iliaqu e asl palpable sur tou te sa lon-
gueur. depu is la crê te iliaq ue a ntérosupé rie ure. L'itlcnlific.1tion d es processus épine ux vertébraux
située au bord infé rie ur el laté ral d e Ja paroi abdo- (figur e 2.79A) permet de se repérer le long de la

localisation de la ptolubêfance
- - - - - - - - occlpilalo externe
f - - - - - - - -- Processus eponeux de Cll

'?-'-"'""""'---- - -- Processus éptneux de CV LI


1-:.-- -.:.-, . . - - - - - - Processus épineux de Tl

Crête iltaque - - - - - --ro- :


Fossette sacrale - - - - - - il--'

Processus
:---- èpineUlC de CVII
Processus
·êpineux de Tl

c
Figur~ 2.79. LocaliSiltion des processus éptneu_x dv do~. A. Che.t l'homme. 8 . Chet la femme nuque fléchie. Le$ proc:es:sus
êpin~ux s.ailltm ~ d~ CVII êt d~ n sont indiqués. C. 0 1ezla femme la nUque. fhkhle metrant en êvîdence- 1«! ligament nuchal.
96

Copynghted malena!
Anatomie de surface • Anatomie dè surface du dos

colonne vertébrale et facil ite la localisation (les qu'en région thoracique. Le sommet de leur processus
structures profondes. telles que les extrémités infé- épineux rellète mieux la position du corps vertébral
rieures de la moelle spi nale ou de l'espace subara- correspondant. Ainsi, le pmcessus épineux de UV se
ch no'idien. trouve proche du niveau du corps vertébral de LIV.
Le p.rocessus épineux de la vertèbre en est iden-
tifié à la palpation profonde comme le relief osseux
le plus baut sur la Hgne médiane, immédiatement Repérage de l'extrémité
sous le crâne.
La plupart des processus épineux. à l'exception
inférieure de la moelle
de celui de cvn. ne sont pas nettement palJJables spinale et de l'espace
car recouverts par les parties molles. subarachnoïdien
Le processus épineux de CV[) esl lmbituclle-
ment visible sous la forme d'une sa illie su r la lign~' La moelle splnale n'occupe pas toute la longueur du
médiane à la base du cou (figure 2.79.6). cana l vertébral. Cbez l'adulle. elle se termine habi-
Le ligament nuchal s'étend entre CVII el la pro- tuellement en regard du disque entre les vertèbres
tubérance occipitale externe du crâne. Ce ligament U el LU ; néanmoit1s. elle peul également se termi-
apparaît nettement comme une c:rêle longitudina le ner plus baut, au niveau de TXll ou. au contraire,
lorsque la nuque csl fléc hie (figure 2.79C). plus bas, au niveau du disque e ntre les vertèbres
Le processus épineux de Tl apparaît comme une Lll et Lill. L'espace subaracbnoïdien.lu i. se termine
protubéra nce sur la lign.e médiane el se trouve sous appwxin1ativernent au niveau de la vertèbre SIJ
le processus épineux de cvn. n esl souvent plus (figure 2.801\).
saillant que le processus de CVU. U est indispensable de pouvoir identifier les pro-
La racine de la scapula se situe au même niveau cessus é pineux des vertèbres Jomba les dans la mesure
qne le processus ép ineux de Tlli, et l'angle infé- où c'est dans la région tombale basse que l'espace
rieur de la scapula se situe au niveau de ln vertèbre subarachnoïdic n peut être abordé $a11S risquer d'en-
TVIJ. dommager la moelle spina le. Le processus épineux
Le processus épineux de la vertèbre TXII est au de LIV est situé sur une ligne horizontale joignant les
niveau de la mi·dislancc entre l'angle inférieur de lt1 sommets des crêtes iliaques. Da ns la région lombale.
scapula el le sorrunel de ln crête iliaque. le som mel des pmcessus épineux esl situé en regard
La Ugne horizontale joignant les deux sommets de leur COr fJ$ vertébral. L'espacesubarachnoïdien est
des c rê tes iliaques croise la ligne médiane au niveau accessible e ntre les vertèbres un et LIV ou entre LIV
d u processus é pineux de LI V. Les processus épineux et LV sans risque de lésions spinales (figure 2.80B).
de LiU el de LV son t facilement pal pés au-dessus el Cet espace se termine au niveau de la vertèbre sn.
au-dessous du pmcessus épineux de LIV. repérée par les fossettes sacrales marquant les ép i-
Les fossettes sacrales indiquent la position des nes iliaques postérosupérieures.
épines iliaques postérosupérieures. Elles indiquent
également le niveau du processus épineux de SIL
Le sommet du coccyx est palpable à la base de
la colonne vertébrale entre les masses musculaires Repérage
fessières. des principaux muscles
Les processus épineux des vertèbres ne sont pas
toujours da ns le plan ho(izontal de la vertèbre 'à Certains des muscles intrinsèques cl extrinsèques
laquelle ils appartiennent. Dans la région thoraci- du dos peuvent être identifiés el palpés. Les plus
q ue. les processus épineux sont longs et fortement volumineux de ces muscles sont le trapèze et le
obliques vers le bas, expliquant que le sonunet de grand dorsa l (lalissimus dorsi) (figure 2.81A,B).
ces processus se trouve au niveau du corps vertébral La lranslal.ion volon taire de la scap ula vers la
de la vertèbre sous-jaccnte. Ainsi . le sommet du pro- 1igne médiane accen tue le relief des rhomboï-
cessus épineux de Till est au nivea u du corps de la des (figure 2.81C) qui sont situés sous le trapèze.
vertèbre TlV. Les muscles élévateLtrs de la scapula se présentent
Dans les régions lombale el sacrale. les processus épi- comme deux colonnes longiludinn les séparées par
neux sont babiluellemenl plus courts el moins obliques la ligne médiatlB (figure 2.81A). 97

Copyrrgh1ed materral
Dos

t erminaison Oe la moetle ------::;:t"~'- ,


spinaJe{normalement enue les
vertèbres LI el Lll)
;,:,.-- - - - - - - ProcOSStJs éplneUll dela venèbre UV
Termfnaison de l'espace ---------::=- T-- - - - - -- Processus épineux de la venèbre Sll
subarachnoiœen

Processus é.pinevx de ta ver1èbre LIV Processus épineux de ta ver1èbr'e LV

Aigullle - - 7 -- - - - - - - - - - - - - '

•,
8

Fig-u re 2.80. Niveaux de u~rminaison dê la moelle spinale ê.t d ~ l'espace s-ubarachnoTdfen. A. Chez l'homme B. Chen une
iemme allongée sur le côté en position fœtale. Cette positJon provoque la saillie des prQcessus épineu,x deS vertèbres
tombales et ouvre les e spaces emre les a rcs vertébraux adjace nts. le liquide cérèb1ospinal peut être ponctionne de
l'espace subarachnoidlen dans cette région lombate basse san$1'lsquer d'endommager la rnoelle $pin.ale.

98

Copynghted matenal
Anatomie de surface • Anatomie de surface du dos

Grand dorsal
(Jatisslmus dorsi)

A Muscles érecteurs du rachis

Grand dorsal QatlsslmtJs dorsl)

' - - - - - - Grand mombolde

c
Figu,.. 2.81 . Muscles du dos. A. Chez l'homme : le latlssfmus dorsi, le trapèze e t tes muscles érecteurs d u rachis sont mts er
~ relief. Musdes du dos. s . Chez l'homm& les bta.s tm abduction pour acce.ntuer le reJJef des botds du mu$de grand dofsal
0
0 (latlssimus dorsl). C. Chez. fa femme aVec la S<apufa très basculée et rétractêe, permettant de mettre en évidence les reltefs des
N
musdM rhombotde~.
0 99

Copyngh1ed matenal
Dos

Cas cliniques
Cas 1
Appendicite Bien que l'appendicite soit une pathologie
Un jeune homme se présente aux urgences se fréquente, d'autres pathologies intra·abdominales
plaignant de douleurs abdominales diffuses de ou pelviennes peuvent étre révélées par les mémes
type crise colique. la douleur devient continue symptômes.
et se localise dans la fosse iliaque droite. Il est
pris en charge par un chirurgien viscéral et une
appendicectomie est réalisée, retrouvant un
appendice inflammatoire. les suites opératoires
sont simples.
Lorsque l'appendiée présente une reaction
Inflammatoire, les fibres sensitives viscérales sont
stimulées. Ces fibres gagnent la moelle spinale
avec les fibres sympathiques au niveau de la
moelle spinale en no. La douleur est alors perçue
sur le dermatome no qui correspond à la région
ombilicale (figure 2.82). La douleur est perçue de La doulour eS11ntefPrélée
comme P<OVenenl des nerts
manière diffuse dans cette région cutanée; dés senshfls somatiques
qu'une ondulation péristaltique traverse la région
1/êocœcale, la douleur revient Cette douleur
Intermittente et récidivante est qualifiée de douleur
colique.
A un stade plus avancé de la pathologie,
l'appendice entre en contact avec, et irrite, le
péritoine pariétal de la fosse iliaque droite Innervé
par des nerfs sensitifs somatiques. La douleur
qui est perçue est constante et focalisée" Elle
prédomine sur la douleur colique précédemment
décrite. Le patient ne perçoit plus fa douleur
pr ojetée dans le dermatome T1 O.
Cette description est celle d'une douleur
appendiculaire évolutive typique. Néanmoins,
les caractéristiques de la douleur appendiculaire
peuvent varier. L'appendice a une position
Nerf sens!lit
rétrocœcafe dans près de 70 % des cas; ainsi, somallque
l'appendice peut ne jamais entrer en contact
avec le péritoine pariétal antérieur de fa fosse
Iliaque droite. Par ailleurs, l'appendice est parfois l e patient ressent une
très long et se retrouve au contact d'autres douteur diffuse sur te
organes abdominaux. Le patient peut ainsi dermalome T10
décrire d'autres symptômes (par exemple, un
appendice inflammatoire au contact de l'urètre
est responsable de symptômes urinaires) a priori Figure 2.82. Mê<anlsm8$ de la douleur projetée sur le
dermatome T10 au cours d'une appendicite.
non évocateurs d'une appendicite.
g
N
100 0

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Cas cliniques • Cas- 3

cas 2
Sciatique et lumbago Les étiologies de douleur lombaire peuvent
Une femme âgée de 50 ans consulte son médedn être regroupées en trois groupes principaux : les
de famille pour des douleurs lombaires importantes douleurs d'origine mécanique, les douleurs par
accompagnées d'irradiations dans la fesse. dégénérescence articulaire et les compressions
neurologiques.
La douleur lombaire est un symptôme
Il faut savoir distinguer la lombalgie (douleur
fréquemment rencontré en médecine de ville.
lombaire) de la sciatalgie (douleur sciatique,
Parmi les étiologies les plus fréquentes de douleurs radiculalgie). La lombalgie est un terme
lombaires, certaines doivent être Identifiées car générique qui regroupe l'ensemble des douleurs
elles nécessitent la mise en route d'un traitement lombaires. La sciatalgie est une douleur qui
précoce. Les causes fréquentes de douleur lombaire emprunte le trajet du nerf sciatique (L4 à 53),
sont les lésions discales, les hernies discales exclues, partant habituellement de la région de la fesse et
les sténoses lombaires et les douleurs mécaniques suivant la face postérolatérale de la cuisse et de
des articulations zygapophysaires. la jambe.

Cas 3
Lésion de la moelle spinale cervicale Ce patient ne perçoit plus aucune sensation et
Un homme de 45 ans est victime d 'un grave ne peut plus bouger les membres supérieurs et
accident de la route. l'examen d inique retrouve inférieurs.
une lésion sévère de la région cervicale de la
Ce patient est paralysé des membres supérieurs
colonne vertébrale associée à une lésion de
et inférieurs. Il présente une tétraplégie. Si la
la moelle spinale. Les troubles respiratoires
respiration reste normale, c'est que la lésion
qu'il présente évoluent finalement vers l'arrêt
se situe sous le niveau CS ou au niveau CS.
respiratoire complet.
L'innervation des membres supérieurs se fait par
Lorsqu'une lésion de la moelle cervicale se situe le plexus brachial qui commence avec la racine CS.
au-dessus du niveau CS de la moelle, il existe un Le niveau lésionnel chez ce patient est donc CS ou
risque d'arrêt respiratoire. Le nerf phrénique très proche de CS.
provient des racines C3, C4 et CS et assure Il est important de souligner que, bien que
l'innervation du diaphragme. La respiration peut la moelle spinale soit sectionnée dans la région
être conservée si la lésion se situe au-dessous de CS. cervicale, la moelle spinale au-dessous reste
Néanmoins, elle peut être perturbée si la moelle intacte. Une activité réflexe peut donc persister
est le siège d'un œdème qui progresse vers le haut sous Je niveau atteint. bien que la communication
De plus, les muscles sterno·cléido-mastoTdien et avec le cerveau soit interrompue.
trapèze, innervés par le nerf spinal accessoire (Xl),
participent à la respiration.

101

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Dos

Cas4
Abcès du p.s oas voie sanguine. La destruction de la vertèbre
Une femme âgée de 25 ans consulte pour des débute par l'atteinte de l'os spongieux à
douleurs lombaires. Dans les semaines suivantes, proximité du disque intervertébral. L'infection
cette patiente présente une tuméfaction sensible progresse vers le disque intervertébral et finit
de l'aine augmentant progressivement de volume. par le contaminer. Le disque a été détruit par
À l'interrogatoire, la patiente signale également l'infection et des portions du disque expulsées
une toux productive avec des expectorations en avant du disque, dans les fibres du muscle
constituées de mucus et de sang. Elle présente psoas. Cette évolution n'est pas exceptionnelle
également un syndrome fébrile. au cours d'une tuberculose avec atteinte de la
colonne lombale.
la radiographie de thorax révéle une masse
Avec le temps, le pus se propage entre les
pulmonaire cavitaire apicale expliquant les
fibres du muscle psoas, se glisse sous le ligament
symptômes respiratoires.
inguinal, constituant une masse induree de la
Compte tenu de l'àge de la patiente, l'existence région inguinale. Cette évolution est typique d'un
d'un cancer du poumon est peu probable. abcès du psoas.
L'hémoptysie (toux avec expectoration sanglante)
Heureusement, cette patiente ne présente pas
et l'ensemble des symptômes associés évoquent
d'atteinte du canal vertébral.
l'existence d'une infection pulmonaire. L'image
cavitaire apicale sur la radiographie pulmonaire L'abcès du psoas a été ponctionné sous
évoque le diagnostic de tuberculose. La contrôle radiographique puis traité par une
tuberculose pulmonaire a été confirmée par la antibiothérapie au long cours de 6 mois. L'état
culture bactériologique du produit d'aspiration général de la patiente s'améliore rapidement.
réalisée en bronchoscopie. Les cavités pulmonaires persistent longtemps
Au cours de l'infection tuberculeuse, le et finissent par cicatriser avec une cicatrice
bacille tuberculeux contamine la vertèbre U par scléreuse.

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cas diniqu.es • 10 questions-rêponses

10 questions-réponses

1. Une injection extradurale d'anesthésique local laminectomie bilatérale : le patient est installé
est réalisée en ll- lll. Énumérez trois fonctions en décubitus ventral; une fois l'abord réalisé,
physiologiques que le patient ne peut plus les lames vertébrales et les processus épineux
effectuer. sont réséqués en regard du disque; cette exé·
rèse lève la compression des racines nerveu·
le patient ne peut plus marcher, et ne peut plus
ses. Cette libération déstabilise néanmoins la
contrôler ses sphincters vésical et anal. l'inhi·
colonne vertébrale. Oiscectomie : des tech·
bition des fibres sympathiques peut également
niques chirurgicales permettent d'aborder le
faire perdre le contrôle du tonus vasculaire et
canal vertébral après une laminectomie unila·
le patient va développer une hypotension.
t érale. le sac durai est alors récliné et le dis·
que vertébral réséqué sans déstabilisation de la
2. Une ponction lombaire est réalisée pour ana·
colonne vertébrale. Discectomie endoscopique : à
lyser le. liquide cérébrospinal (lCS) chez un
l'aide d'un endoscope, passé en percutané par
nouveau-né·. Une aiguille est introduite dans
un orifice de la taille d'un crayon, le chirurgien
l'espace intervertébral Ul-llll. Malheureuse-
accède au canal vertébral; le contenu du sac
ment, le nouveau-né devient paraplégique.
du rai est refoulé et le disque est réséqué. Discec·
Pourquoi?
tomie chimique : sous contrôle radiographique,
Chez le nourrisson, la moelle spinale descend à une aiguille est introduite jusqu'au centre du
un niveau situé au-dessous de la t roisième ver· disque intervertébral; d ifférents produits peu·
tèbre tombale. Pour éviter tout risque de lésion vent ainsi être injectés au sein du disque pour
de la moelle spinale, les ponctions lombaires en dissoudre le contenu qui est ensuite aspiré.
doivent être réalisées à un niveau plus bas.
6. Un patient bénéficie d'une réparation chirurgi·
3. Un patient présente une lésion de la racine ner· cale d 'un anévrisme thoracoabdominal, qui est
veuse l4 ainsi qu'une protrusion discale en Lill- une dilatation anormale de l'aorte. En l'absence
UV. Expliquez les relations entre ces lésions. de traitement. la dilatation se développe et finit
le disque occupe la partie latérale du canal par se rompre, avec pour conséquence le décès
vertébral. Ainsi, il entre directement en conflit du patient. Dans les suites de l'intervention, le
avec la racine L4 descendante. patient devient paraplégique. Pourquoi?
Au cours de la chirurgie d'un anévrismethoraco·
4. Un patient se présente avec une lésion de la abdominale, de l'aorte l'aorte est clampée.
racine nerveuse l3 droite associée à une pro· Une greffe d 'interposition (après résection de
truslon discale en lill-UV. A quel niveau se l'anévrisme) est suturée et le clamp est levé.
situe la protrusion discale? Il n'est pas possible d'individualiser la grande
0 R : La connaissance des rapports anatomi· artère radiculaire (d'Adamkiewicz) qui vascu·
~
> ques des racines nerveuses est importante. la larise la partie inférieure de la moelle spinale.
""
.!l racine nerveuse l3 passe sous le pédicule de Malheureusement. chez certaihs patients, la
s" Lill à droite. Elle chemine latéra lement autour vascularisation de la moelle dépend presque
0
du corps latéral pour Innerver les t issus cibles. exclusivement de cette artère et son sacrifice
""
~

Pour qu'une protrusion discale en Lill-UV entre entraîne un infarcissement (mort des cellules
,...5 d irectement en contact avec la racine, elle doit par déficit en oxygène) de la moelle spinale
<n
<: être située en dehors du foramen. Cet exemple avec pour conséquence une paraplégie.
"'c
Q est l'opposé de celui de la question 3 ci-dessus.
::? 7. Un homme de 70 ans atteint d'un cancer de
c.

"":;:
"
·;:
5. Un patient présente une importante protru·
sion discale en L4-l5 responsable d'un déficit
la prostate avec métastases osseuses se pré-
sente aux urgences en état de rétention uri·
~ neurologique. Nommez les interventions chi· naire (impossibilité d'uriner) et d'incontinence
"'
e
0
rurgicales permettant de lever la compression fécale. li signale également au bout de quelque
"'0 au sein du canal vertébral. temps des troubles sensitifs dans les membres 103

Copyngh1ed matenal
Dos

Inférieurs ainsi que des difficultés à la marche. rét ropéritonéal. Ce patient doit être opéré en
À quel niveau se situe la lésion 7 urgence car son pronostic vital est en jeu . Cette
Rappelo ns que les manifestations cliniques observation nous rappelle que toutes les dou-
liées aux lésions neurologiques peuvent êt re leurs du dos ne sont pas liées à une atteinte de
trés spécifiques de l' atteinte d'un territoire ou la co lonne vertébrale.
d' une racine mais que les patients en donnent
souvent une description vague et imprécise. 9. Un patient se plaint de paresthésies du bord
Néanmoins, les symptômes peuvent également ulnaire de l'annulaire et de tout le cinquième
être vagues et incomplets. Dans le cas de ce doigt. Une amyotrophie des muscles de la main
patient, il est parfaitement justif ié d'évoquer et en particulier des muscles de l'éminence
une lésion de la partie basse de la moelle spi- hypothénar est remarquée. Pouvez-vous relier
nale, vers le cône médullaire. Des examens ces symptômes à l' atteinte d'un niveau spécifi·
complémentaires sont réalisés pour explorer la que de la moelle spinale 7
région lo mbale de la colonne vertébrale. Une Non. Ces symptômes sont spécifiques de l' at-
IRM de la partie lombale d e la colonne révèle teinte du nerf ulnaire plutôt que d'une racine
une volumineuse métast ase osseuse sur la ver- nerveuse. L'examen neurologique nécessite en
tèbre LI avec un rétrécissement d u canal verté· effet de connaître la destination des racines
brai. Des séances de radiothérapie permettent nerveuses mais également la manière dont elles
de réduire le volume de la lésion et d'améliorer s'assemblent pour constituer des nerfs ayant
les symptômes du patient. leurs territoires sensitifs et moteurs p ropres.

8. Un homme de 70 ans se présente avec des dou· 1 O. Un homme de 25 ans est victime d' un grave
leurs du dos Importantes et d'apparition bru- accident de la route. Il p résente des lésions
tale. Ces douleurs irradient dans les flancs et graves du cou et du membre supérieur. Aux
la tension artérielle du patient est basse. Une urgences, l'examen initial réalisé retrouve une
radiographie de la colonne lombale montre perte complète du tonus, de la force et de la
des vertèbres et des disques intervertébraux sensibilité de son membre supérieur droit.
normaux. En revanche, la radiographie de Pourquoi ce patient n'est-il pas atteint d 'une
profil du rachis montre une masse calcifiée de tétraplégie?
10 cm de diamètre située à la face antérieure La tétraplégie est une paralysie complète des
de la colonne vertébrale. les calcifications membres supérieurs et des membres inférieurs.
apparaissent périphériques. Quel est votre Une paralysie Isolée d 'un membre supérieur
diagnostic 1 suggère qu'il n'y a pas de lésion de la moelle
Le patient présente un anévrisme calcifié de spinale. Les signes cliniques constatés sont liés à
l'aorte abdominale. Compte tenu de l'histo ire des lésions d 'avulsion des racines nerveuses d u
clinique rapportée et de la bais.se de la tension plexus brachial lo rs du traumatisme du cou et
artérielle, le patient présente vraisemblable- du membre supérieur d roit .
ment une rupture d e l'anevrisme da ns l'espace

"'g
N
104 0

CopyrightL'Cf matcnal
Anatomie régionale
~~---... ,' .
Anatomie de surface 21 0
Thorax

Vue globale
INTRODUCTION
Le thorax esl un cyl indre de forme irrégulière avec; prolonge par le c:oo : l'lllavertu re thoraeique in fé-
une ouverlu re supérie ure él roi le (1'ou verlu re 1hora- rieure est fermée Jlar le d iaphrugma.
cique supérieure) el u ne ouverture inférieu re rela- La paroi musculosque lellique du Uwrax est d éfor-
tivement gra nde (l'ouverture thoraciq ue inférieu re) mable et constituée de segme nts organisés en vertè-
(figu re 3.1). L'ouverture thorac:ique supérieure se bres, côtes, muscles, el d u slermun.

Ouverture thofacique supérieure


ColoMe \lenébrale - - - ,

-='r-'~--- CavM pleurale gauche

-':'"'-'\,,.----- ,.. oote

Côles- - i

Ptocossus xiphoïde-

0\Nell\lre lhoraclque 1nférieuro

Figure 3. 1 . Paroi et cavttè thoracique.


106

CopyrighiL'Cf matcnal
Vue globale • Ëlérnents anatomiques

La cavité thoracique est entourée par la paroi tho- Une importante partie du foie se trouve sous le
racique et par le diaphragme. et elle est divisée en côté droit du dôme du diaphragme, et la rate e t l'es-
trois compartiments principaux : tomac se lrouveul sous le côté gauche. La face posté-
rieure du pôle supérieur des reins se trouve sous le
• une cavité ple urale droite el une cavité pleurale
diaphragme el devant la 12" côte à droite. el entre la
gauche. qu.i entourent cnacuneles poumons;
11" ct ln 12• côte à gauche.
• le médiastin.
Le médiastJ n est une structure étroite de tissus mous
défom1ables, orien tée loJlgiludinalemenl en position Conduit médiastinal
sagillale médiane. U contient le cœw-. l'œsophage. la
tracMe, les principaux nerfs et les gros vaisseaux. Le médiastin agi t com me un conduit pour les
Les cav ités pleurales sont complètement séparées s tructures qui passent à travers le thorax d'u.ne
l'une de l'autre par le médiastin. Ainsi, un événement région du corps à l'autre et du thorax vers d'au tres
anotmal dans une cavité ne va pas affecter obliga- régions.
toirement l'autre cavité. Cela est aussi vrai pour Je L'œsophage. le nerf vague el le conduit th oraci-
médiastin qui peut être ouverl cl>imrgicaleuwnt sa11S que passent à travers le médiastin e ntre l'abdomen
ouvrir les cavités pleurales. el le cou.
Un autre fait imporlant pour les cavités pleurales Le nerr phrénique. qtù esl originaire du cou , passe
est qu'elles s'étendent au-dessus de Jo 1rn côte. L'apex aussi à travers le médiastin pour pénétrer el inner·
do chaque poumon s'étend donc jusqu'à Jo racine du ver le diaphragme.
cou. l..a cons6quence 11st qu'en cos d'événement anor- D'a utTes slruclun:s comme la trachée, l'oorte tho-
mal tru niveau de la racine du cou. il peut y avoir radque et la veine cave supérie ure chem inent dans
une atteinte de la plèvre et du poumon, et qu'en cas le médiastin entre les organes viscéraux majeurs du
d'atteinte du poumon ou de Jo plèvre, il peut y avoir tborax.
un retentissement au niveau de la racine du cou.

FONCTIONS ÉLÉMENTS ANATOMIQUES


Respiration Paroi thoracique
Une des plus importantes fonttlmls du thorax est ln La pàr(Ji thoracique ost formée d'éléments squtJièl-
respiration. Le thorax ne contient pas seulement les t.iques et muscula ires (figu re 3.1):
poumons mais aussi lou te la machinerie nécessaire -le
• eo arrière, elle est composée de 12 vertèbres
diaphragme. la paroi thoracique el les côtes - pour
thoraciques e l de leurs disques intervertébraux
mobi liser l'a ir à l' in té ri eu r cl à l'ex té rieur des
d'interposition ;
po umons.
• latéralement, la paroi esl formée par les côtes
Les mouvements d'élévation et d'abu isscmcnl
(12 sur chaque côté] et trois couches de muscles
du diaphragme et les mouvements Latéraux tlt anté-
plats qui remplissent les espaces intercostaux
rieurs de la paroi thoracique, liés au mouvemen t des
entre les côtes adjacentes; ces muscles mobilisent
côtes, en t"ra1ne nt u ne mod ificaUon du volu me de la
les côtes cl sm:vcnt de support aux éléments des
cavité thoracique et çons titueotles élémenL~ clés de
espaces intercostaux:
la respiration.
• en avant, le sl.e nJum, qui est formé du manu-
bri um s terna l, d u corps du s ternum et du proces-
sus xiphoïde.
Protection des organes vitaux
Le manubrium sternal a une angulation posté-
La cavité U10racique protège le cœur. les potm1ons rieure sur Je corps du sternum, au niveau de l'ruticu-
el les gros vaisseaux. Du fait de sa fomte en dôme. le Jation manubriostemale: cela forme J'angle sternal.
diaphragme sépare la cavité thoracique des p rinci- qui est u.n repêre superficiel important utilisé par les
paux viscères abdominaux. cliniciens lors de J'examen clinique du thorax. 107

Copynghted matenal
Thorax

L'c.xlrémité antérieure (distale) des côtes est com- Cerlllins muscles relien t les côtes e t agissent
]Josée de cartilage costal, qui contribue a l'élasticité comme muscles acce~~oires pour lo œspiration: une
el à Il• mobilité de la paroi. part·ie d'en tre eux stab ilisent la position des pre-
Toutes les côtes s'articuJeol avec les vertèbres tho- mière et dernière côtes.
raciques en arrière_ Lo plupart des côtes (2• à 9• côtes)
ont trois art iculations avec la colonne vertébrale. La
tête de chaque côte s'artic ule avec le corps de sa ver- Ouverture thoracique
• •
tèbre propre e t avec le c:orps de la vertèbre située su pen eure
au-dessus (figure 3.2). Comme les côtes se cou rbent
en arrière. eUes s'articulent aussi avec le processus Complèteme ut entourée par des é léme nts squelet-
transverse de leur vertèbre correspondante. tiques. l'o uverture thoracique supérieure (orifice
En avant, les cartilages costaux des l"' à 7° côtes thoracique supérieur) est formée par le corps de la
s'u nissent avec le s tern um. vertèbre Tl en arrière, le bord méd ia l de la 1 '" côte d e
Le cartilage costal des s•. 9" et 10" côtes s'unit chaque côté, e l par le manubrium stem al en avant.
avec le bord iJ1férieu r du carti lage costal situé au- Le bord supérieur du manubrium sternal est
dessus de lu i. Les I l" et 12• côtes sont appelées approximativement daJlS le même plan horizontal
côtes notta ntes parce qu 'elles ne s'articu lent pas que le disque in tervertébral situé entre les vertèbres
avec les a utres côtes, le cartilage costa l ou le ster- TU el Till .
num. Leur caJlilage costu.l est petit. et sert seuJe- La 1"' côte se dirige obliquement ''ers le bas, depuis
meut à recouvrir IIJur ext rém ité. son articuJatioo postérieure avec la vertèbre Tl, jus-
L'architecture squelettique de la paroi U10racique qu'à son articulalioo an térieure avec le m!lllubrium
constitue de nombreux sites d'.lnserlion pour des •ternal. En conséque nce, le plan de l'ouverture tho-
muscles du cou, de J'abdomen, du dos el du membre racique supérieure fait un angle obl iq1•e <>rienté vers
supérie ur. l'avant.

Processus artlculatre supérieur Faoeue oostaJe supé<le\lre

Processus O<sque
artlCUlaJfO Intervertébral
inférieur
Co.tps vetlébtal

Face11e costale m!ér!eure . ~----

Cartilage cos1al

Figure 3.2. Articulation entre Jes côtes et les ven·~bres.


108

Copyngh1ed matenal
Vue globale • Eléments anatomiques

Au niveau de l'ouverture thoracique supérieure, • le corps de la 12" vertèbre en arrière;


les parties supérie ures des cavités pleurales. qui • la 12" côte et l'extrémité distale de la 11" côte
recouvrent les poumons. se situent sur c haque côté postérola téralement:
de l'entrée du médiastin (figure 3.3). • les extrémités distales cartilagineuses de la 7• à
Les struc tures qui passent du membre supérieur la 10' côte, qui s'unissent pour former le rebord
au thorax c heminent a u-dessus de la 1"' côte et sur costal antérolatéralement :
la parlie su périeure de la cavité pleurale lors de leur • la processus xiphoïde en avant.
en trée ou de le ur sortie du médiast in. Les structures
qu i pussent entre le cou. la tête et le thorax passent L'articulation en lm le rebord costal et le sternum est
plus verticalement à travers l'ouverture thoracique approximativement dans le méme plan horizontal que
Supérieure. le disque intervertébral situé entre les vertèbres TIX et
TX. En d'autres termes. le bord postérieur de l"ouverture
thoracique inférieure est plus bas que le bord antérieur.
Ouverture thoracique Quand on la regarde de face, l'ouvertme thoraci·
inférieure que inférieure est incl inéo vers le haut.

L'ouverture thoracique i nférieure (orifice thoracique


inférieur) est grande et extensible. Les os. le cartilage Diaphragme
et les ligaments en f01ment ses bords (figure 3 .4A).
L"ouvert·ure thoracique i.nférieure est fe rmée par Le diaphragme musoulotendi neux obture l'ouver-
le cUaphragme. et les structures q ui passent de l'ab- ture thoracique inférieure [figure 3.46).
domen a u thorax traversent le diatJhragme. ou pas- Généralement. les fibres muscu laires du dia-
sent en arrière. phragme naissent de manlère radiaire des bords de
Les éléments squelettiques de l'ouverture thoraci- l'ouverture tl1oracique in férieu re. et convergent vers
que infériew-e sont : un grand tendon central.

At1ère carotide commune

1" venèbfe thoraoiqt.oe (Tl)

Ouverlure lhoracique ---....


supérieure
t" côte - - -+

Apex du poumon --/-~"-


droi'l

Mère et v••ine --1


subclall\ètes ~-- Manubrium
stemal

Figure 3.3. Ouvenure thoradque supêrieure..


109

CopyrightL'Cf matcnal
Thorax

Ouverture
thoracique inférieure
E)[tfêmltés distat.es
eMilaglneu~s
Cles 7e à 1oe côtes
'-'-~....,.~"1·- Hiatus
œsophagie.n
11• côte -.JN~.;
12'oote - ·t-<iii;;._, ~~==~-r-~'1- Hiatus
aonîque
VMèbre TXII _ ___:__ _/ ..J:;=.:'l
A B

Figurw 3A. A~ Ouverture thoracique inférieure. 8 . Diaphragme.

Du fait de l'obliquité de l'ou verture thoracique Le médiastin antérieur chemine entre le sternum
inférieure. les inserlions postérieures du diaphragme elle péricarde; le médiastin postérieur. entre le pé ri·
sont inférieures aux insertions antérie ures. carde et les vertèbres thoraciques.
Le. diaphragme n'est pas plat ; il a une forme ba l-
lonnée sur ses deux côtés droit et gauche. etui [or-
ment les coupoles. La coupole droite est plus haute Cavités pleurales
que la coupo le ga uche, et elle se projette au niveau
de la 5' côte. Les cavités pleurales sont situées de part et d'autre
En se contractant, le djaphragme abaisse les cou · du mécUastin (figure 3.6).
po les e t augmente lu valu mc du thorax. Ch aque cavité pleurale est complè tement entou·
L'œsophage el h1 veine çave inférieure Lraver- rée d'une membrane nlésothéliale appelée la plèvre.
senl le diaphrugme: l'aorte passe e n arrière du Dura nt le développeme nt, les poumons se déve·
d inphragrne. Jappent h ors du médiastin et sont en tourés par les
cavités pleurales. tl eu résulte que la su dace externe
du poumon est recouverte intégralement par la
Médiastin plèvre.
Chaqu e poumon est lié au médiastin par un
Le médiastin est u11e région étroite qui s'étend du pédicu le formé par Ja voie aérienne, Jes vaisseaux
s lernwn en avant aux vertèbres thoraciques e n sanguins pulmonaires. le tissu lymphatique et les
arrière. el de l'o uverture thoracique s upérieure ;, nerfs.
J'ouverture thoracique inférieurA. Ln plèvrA qu i tap isse la paroi de '" c.wité thorn·
Un plan horizontal passe à travers l'ruJgle s ternal ci que se nomme plèvre pariétale: elle se ~énéchH
et le cUsque entre les vertebres TIV e l TV. Ce p la n au niveau du médiastin au tour du pédic ule, où elle
sépare le médiastin en une partie s upérieure e t u ne est eo continui té avec la plèvre viscérale qui tapisse
partie inférieure (figure 3.5). La part ie inférieure esl la surface des poumons. L'espace situé entre la plè·
divisée par le péricarde. qui circonscrit la ç11vit~ vre viscérale qui recouvre les poumons el la plèvre
péricard ique entourant le cœur. Le péricarde c l le pariétale qui recouvre les parois de la cavité lhoraci·
110 cceur constituent le médjaslin moyen. que est normalement virtueL

Copynghled matenal
Vue globale • Rapports avec les autres régions

Angle stemal

Médiastin sup9rleur

Mêdiastin intérieur

Diaphragme

Fig...., J.S. Subdivisions du médiastin.

Les poumons ne remp lissent pas entièrement entrent el sortent du Ulorax au niveatl de l'ouver-
!"espace de Ja cavité pleurale, ce qui crée des réces- ture thoracique supérieu re devan t el latéralement
sus, qu i ne contiennent pas de tissu pulmonaire et par rapport à ces structures.
son t importants pow- J'adaptation du vol ume pul-
mona ire au cou rs de la respiration. Le réccssus coslo·
diaphragmatique, qui est le récessus le plus grand cl Membre supérieur
cliniquement le pl.us in1portant. se situ e en bos eJJlre
la paroi U10racique et le diaphragme. Un défilé axillaire. ou entt·ée du membre supérieur.
est situé de l~haque côté de l'ouverture thoracique
supérieure. Ces deux défilés axillaires et l'ouverture
thoracique supérieure communiquent en haut avec
RAPPORTS AVEC LES AUTRES la base du cou (6gure 3.7).
RÉGIONS Chaque défilé axillaire est formé par :
• Jo bord supérieur de la scapula en arrière:
Cou • la clavicule en avan t ;
• le bord latéral de la 1"' côte en dedans.
L'ouverture lhoracique supérieure s'ouvre di recttl-
menl snr la racine du cou (figure 3.7). L'apex de chaque défilé triangulaire est orienté
La partie supérieure de la cavité pleurale lotéralement el formé par le bord médial du proces·
s'étend approximativement à Z à 3 cm au-dessus sus coracolde. qu i s'étend en avant il partir du bord
de la 1'" côte cl du carUlagc costal dans le cou. supérieur de la scapula.
C'est cniTe ces expansions pleurales que passent La base de J'ouvertw·e triangulaire du défùé axiJ .
les slructutcs viscérales majeures qui chemine nt laire est Je bord de la 1"' côte.
entre le cou el le médius lin supéri eur. Sur la ligne Les gros vaisseaux sanguins cheminent entre le
g
c
N
méd iane, la trachée est situéE! juste devan t l'œso- défilé axillaire et l'ouYertw-e thoracique supétiew-e
0 phage. Les gros vaissea ux sMgttins et l es nerfs en passant au-dessus de la 1'" côte. 11 1

Copynghted matenal
Thorax

Apex du poumon droll

Brooc~e principale dteile

Récessus ---\\-~­
costodlaphlagmaUque
- - - Diaphragme

Figure 3.6. cavités pleurales.

Les constituan ts proxi maux du p lexus b1·ach ial • l'œsophage lmverse le corps musculaire du
c heminent aussi e ntre le cou et le membre supérieur d iaphragme pour quitter le médiaslin et entrer
en passant à travers le défilé axmalre. dans l'abdomen juste à gauche de la ligne médiane
au niveau vertébral TX;
• l'aorte passe en arrière du di aphragme sur la ligne
Abdomen médiane au niveau vertébral TXJI:
• de nombre~1ses autres slructuxes passent d u tho-
Le diapluagme sépare le thorax de l'abdomeJt. Les rax à l'abdomen en cheminant soit à travers, soit
structures qui passent du thorax à l'abdomen che- en arrière du diaph.ragme.
mine nt soit à travers le diapl1ragme. soit derrière
(figure 3.6) :
• la veine cave inférieure traverse le cenlre ten- Seins
dineux du d ia phragmc pour en trer dans lo côté
droit du mé(liasUn en regard du niveau vertébral Les sei11s sont formés des gla ndes ma mmaires. elu
112 TV111; fascia s uperficiel el de la peau qui recouvre la région

Copynghteo material
Vue globale • Points clés

Ouverture lhOtacique supérieure 1re côte Ve.Jne cave rnféoeure


Œsophage
Œsophage - -, Foramen de la veine
cave inférieure Aorte
Plexus brachial Oéffl4 axnlalre (nlwau W~rtébral TVIII) Centre tendineux
du diaphragme

Artère et veine Processus


axillaires Clavicule coraeoïde

FiguN 3. 7. Ow erture thoraàque supërieure et dêfilé


axillaire.
Hia.tus œs<>phaglen
Hla.tus aortique (niveau vertébral TX)
pcctora le. Ils sont situés de chaque côté de la paroi (niveau vertébral TXII)
thoracique antérieure (figure 3.9).
Des branches de l'ailère el de la veine Uwracique
interne sortent de la paroi thoracique antérieure de Figwe 3 .8. Prinà pales structures passant de l'abdomen au
thorax.
chaque côté du sternu m e l vascularisenl la zone
antérieure de la paroi thoraciqu e. Ces branches sont
souvent s ituées aux 2• à 4" espaces intercostaux c l
vascularisent aussi la parlic antéromédiale de cha- Le plan horizontal qui passe par le di.sque entre
que sein. les vertèbres thoraciques TIV et TV est u n des plans
Les vaisseaux lymphatiques au niveau de ln région les plus importants d u corps (figu re 3.10). En effe l :
médiale de la poitrine accompagnent les artères per-
forantes e l se drainent dans les nœuds pams ternaux • il passe à lraver.s l'angle sternal en ava nt, q ui cor-
sur la face profonde de la paroi thoracique. respond à l'articulation a ntérie ure e ntre le car-
Les va isseaux et les lympha tiques sit ués dans tilage costal de la 2• côte et le sternu m. L'angle
les région s latérales du sein so nt issus de. ou se stemal ost utilisé pour déterminer la position dP.Ia
drai nen t dans, la région a xillaire du membre 2' côte. ce qui permet de compter les côtes {du fait
supérieur; de so pcl.<iûorr j uste sou.ç la clavicule. la l '" côte
Les branches latérales el antérieures des 4', n'est pos pr:ùpoble) ;
.,e 5' e l 6• nerfs intercostaux donnent l'innervation sen- • il sépare le médiastin supérieur du médiastin
sitive de la peau du sein. lnfériem el marque la position d e la Limite supé-
rieure du péricarde :
• ü marque l'origine et la terminaison de l'arc
POINTS CLÉS aortique;
• il passe à travers l'endroit où la veine cave s upé-
Niveau vertébral TIV-V rieure pénètre dans la cavité péricardique polLr
entrer dans le cœur;
En clinique. les mâdecins utilisent les niveoux ver- • c'est le n iveau oi1 la LTachée sc divise en bronches
tébraux pour déterminer Jo positiun des structures principales droite et gauche;
anatomiques imporlontes des régions du corps. • il marquc la limite supérieure du tronc pu lmona:ire. 113

Copynghted material
Thorax

Proœssus axlilalre

i'--,-- - i::.._--Artère 1hOtaCique.,..,..


.J

~o-.-....-'---,_;..,...--o,~-- 2" 01 4• blanl:hi!S pedonlnles


da rwre 1hotaeoque ...,.

4' nerllnl1>rco&lal

Figure 3.9. Sein droit.

Médiastin supérieur

Communications veineuses
entre les côtés gauche
et droit
L'atrium droit est ln chambre du cœur qui reçoit
le sang désoxygéné qui revient du resle du corps.
Il est silué sur le cOté droit de lu ligne médiane. el ~

les deux veines principales. la veine cave supérieure


et la veine cave inrérieure. qui se drainent dans sa
i
lumière, sont aussi localisées sur le côté droit du ~
""
corps. Ainsi. pour gagner le côt6 droit du corps. tout
le sang qui provient du côté gaucho doit traverser la
j
ligne médiane. Cette communicallon cotre los côtés
gaucho ol droil est possible par la présence d'un
nombre important cio grosses veines qui naissent
_..,
tnleneur
"'<
"'c
~
"
::1
pour la plupart duns le thorax (figure J. l t).
Chez les adultes. la veine brach iocépbalique gau-
che trnvorse ln ligne médiane juste en arrière du
1
&i
ma nubrium stcrnol el droino le sang provena nl du
Figure 3 .10. Nl~au vertébral TIV-V. ~
114 côlé gaucho de la tûtu. du cuu. du membre su périe ur 0

Copyn Jill rn n 11
Vue globale • Points clés

l t-- - Veine jugulaire


imerne gauchê

~--VehlO hémlazygO$
accessoire

Veine cave Inférieure - - - - \

Figure 3.11. Communic-ations veineuses entre les côtés gauche et droit.

el d'une J)arlie de la paroi thoracique gauc he dru1s la nisalion segmentai re de cette paroi. Les artères de la
veine cave supé.riew-e. paroi proviennent de deux origines :
Les \'eines hémiazygos et hémiazygos accessoire
• de l'aorte thoracique. située dans le médiastin
drainent les parties postérieure el latérale de la paroi
postérieur:
thoracique gauche. cheminent immédialemenl en
• et d'une paire de vajsseaux. les a rtères thoraci-
avant des corps des vertèbres thoraciques, el. s'abou-
ques internes. qui cheminent le long de la face
chent dans lo veine azygos du côté droit, qui va
profonde de la paroi thoracique de chaque côté
fina le meol s'ouvrir da11S la veine cave supérieure.
du sternu m.
Des branches intercostales postérieures et rullé-
Organisation neurovasculaire rieures naissent de manière segmentrure de ces artè-
segmentaire de la paroi res et cheminent latéralement autour de la paroi
thoracique thoracique, Je long du bord infétieur de chaque côte
(figure 3.1ZA). Cheminant avec les vaisseaux. on
L'organjsation des nerfs el des vais~eaux q ui sont retrouve les nerfs intercostaux (rameau antérieur des
afférents à la 1>aroi Lboracique est le renet de l'orga- nerfs thoraciques spinaux). qu i innervent la paroi. la 115

Copyngh1ed matenal
Thorax

p lèvre pariétale correspmldante et la peau en regard. La région antérosupérie ure du tr.onc reçoit des
La position des nerfs et des vaisseaux por rapport oux branches du rameau antérieur de C4 via les bran·
côtes doit être connue quand on veut faire passer UJI cbes supraclaviculaires du plexus cervical.
objet comme un drain thoracique à travers la paroi. Le plus haut situé des dermatomes thoraciques
Les dermatomes du thorax reflètent généralement s ur lapartie anté rieure de la paroi est T2. qui s'étend
l'organisation segmentaire des nerfs spinaux thoraci· aussi sur Je membre supérieur. Au niveau de la ligne
ques (figure 3.12 8) . U existe néanmoins une exception méd ia ne, la peau qui recouvre lo processus x iphoïde
en avant et su r la part i.o supérieure du thorax. avec est innervée par T6.
le premier dcrmatome thoracique . dont le territoire Les derrnalorncs de 17 à T12 suivent les contours des
s'étend sur le membre supérieur et oon sur le tronc. côtes sur ln paroi alxl.ominale antérieure (figure 3.12C).

Artère subclav~ère dr<kle

At1eres thorac•ques internes

Rameau rutané - -;,


iatècat

Nerf Intercostal

Figurw 3.12. Organisation neurovascolaire ~gmentaire de la paroi thoracique.


116

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Vue globale· • Points clés

Figure 3.12, suite. 8 . Vue antérieure des dermatomes thoracique-s associés aux nerfs spinaux thoraciques. C. Vue laterale des
dermatomes thoraciques associé-s aux nerfs spinaux thoraciques.

Système sympathique s'élève. cela mobili.se la paroi thoracique antérieure


en avant par rapport à la paroi thoracique posté·
Toutes les Rbres nerveuses préganglionnaires du rieu.re. qu i est fixée. De plus. la partie moyenne de
syslèmu sympathique sont transportées bors de chaque côte est p iLts basse que ses deux extrémités;
la moelle spinale pnr les nerfs spina ux de Tl à ainsi, lorsque celle région de la côte s'élève, elle élar-
L2 (figure 3.13). Cola signifie que toutes les fibres git la paroi thoracique latéralement. En fin, par sa
sympathiques trouvées dans le c:orps na issent de la nature musculaire, le diaphragme mod ifie le volume
moelle spil1ale comme des composants de ces nerfs du thorax ver·ticalement.
spinaux. l..es fibres sympathiques préganglionnaires Les changements dans des grands diamètres anté-
qui sont destinées à la tête sont transportées par le rieur. la téral el vertical de la cavité thoracique sont
nerf spinal Tl. importants pour la respiration.

Paroi déformable Innervation du diaphragme


et ouverture thoracique Le diaphragme est innervé par les deux nerfs phré·
inférieure niques qu i son t. de chaq ue côté. des rameaux du
plexus cervical et cheminent dans le cou (figure
La paroltboracique est extensible parce que ln plu- 3.15). Us na isstont des ramea ux antérieurs des
part des côtes s'articulent avec d'autres com posants nerfs cervica ux C3 , C4 et C5. avec une participa·
de la paroi par de vraies articulations qui permet- lion pri nci pal e issue de C4.
tent les mouvements. el parce que les côtes ont une Les nerfs phréniques descendent verticalement
forme el une orientation adaptées (ngure 3.14). à travers le cou. l'ouverture thoracique supérieure
L'insertion poslérieLtre de la côte est plus baule et le médiastin. pour donner l'innervation motrice
que son insertion antérieure. Ainsi. lorsqu'une côte de toul le diaphragme et des piliers [expansions 11 7

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Thorax

Tronc sympathique - - - -Jll•


paravertébrat Rameau
Moelle spinale
Nerf spinal

Ganglion
sympa!hique --t-
thoraâque
Rameau
Tronc sympathique - -11communiquant
blanc

Déplacement antérieur
Êlévation de la ponlon latérale du sternum lors de l'inspôration
des côles en Inspiration par élévation des tôles

Fig.... J . U. Troncs sympathiques.

musculaires qui fixent le diaphragme aux vertè-


bres lombales supérieures). Dans le médiastin. les
nerfs phéniques passent en avant des pédicules
pulmonaires.
Les tissus qui donnent initialement naissance
au diaphragme sont en position antérieure dans le
disque embryologique avant le développement de
l'extrémité crâniale. ce qui explique l'origine cer·
vicale des nerfs qui innervent le diaphragme. En
Abrussement du Claphmgma
d'autres termes. le tissu qui donne naissance au
' - -- qui ff!traîne une augmen1ation
diaphragme naît au-dessus de la ~one de local isa tion YOiome thofacique lors
définitive du diaphragme. de l'inspiration
Les lésions de la moelle spinale au-de.<sous de
Figure 3.14. Paroi dêf ormable et ouve-rture thoradqoe
l'origine du netfphrénique n 'affeotent pns les mouve- infé.rie-ure.
11 8 ments du diaphragme.

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Vue globale • Points clés

_r-- C 3

_ r - - C4

Nert phrénique droit- - --.... ~--- Nlert phrénique g;wçhe

Brandle péricardique - - - - - ,
du nert phrénique

~- Péricarde

~ft Flgure 3.15. lnnervat.ion du diaphragme.


'<:
!5
~
~

119

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Thorax

Anatomie régionale
Le cylindre thoracique est formé : Un tissu conjonctif bien développé en toure les
canaux et les lobules de la glande mammaire. Da ns
• de la paroi :
certaines régions, il existe des condensations de ces
o des daux cavités pleural es:
tissus qui définissent des ligamen ts, les ligaments
o des poumons:
suspenseu.r s du sein. qui. se prolongent dans le
• du médiastin.
derme e l la peau , el perm ettent la s uspension de la
Lo thorax conlienl le cœur t)L los poumons. el poitrine. Les carcinomes manunaiJ·es peuvent entrai-
il agit comme u n canal médi<lslina l omtre le cou et ner e/os rétractions ou niveau de ces ligaments, ce qui
l'abdomen pour d ifférent es str uctu res. JI joue UJ\ provoque une invoginotion de la peau .
rôle principal dans la respiration . De p lus, la paroi Che« les rem mes qui n'allaitent pi!s. le sein <:SI com-
thoracique pro tège le cœur et les poumons. el sert posé prineipAlement de graisse. alors que chez l:o fomme
de point d'allache aux membres s upériems. Les qui allaite, le tissu glandulaire esl plus important.
muscles fixés à la paroi U10racique antérieure per- Le sei n se situe au -dessus d u fasçia prorond en
mellenl u ne pa rtie de ce s upport e l, en association rapport avec le muscle grand pector~l et les outres
avec le tissu conjoncti f. les nerfs. les vaisseallX, le muscles situés nu-dessous. Une couche de li.ssu
fascia s uperficiel et la peau. ils forment la région conjoncliJ (l'espace .rétJ•omanunaire) sépare la poi-
pec torale. trine du fascia profond e l permet un certain degré de
mouveme nt des s tntctures sous-jacen tes.
La base, ou surface d'insertion. de chaque sein
RÉGI ON PECTORALE s'étend vorlico le menl de Jo 2• à la 6" o.:ôte. ct trans-
versalement du stcrm1m jusqu'au niveau de la ligne
La région pectorale est latérale par rapport à la paroi méd ioaxj)(aire latérulement.
thoracique antérie ure, et elle relie le membre snpé-
JI est important pour les cliniciens qui prennent en
rieur au tronc. Elle est formée : charge des pathologies de la poiiJ·ine du se rappeler
• d'u n compartiment superficiel contenant la peau. que la région supéJ'Oiotérale cie lu poitrine Sf! proiette
Je fascia superficiel elles seins; autour d u bord .latérol du muscle grand p~ctorol et
• d'ltll compartin1ent profond contenant les mus- dons lo Josse axillaire. Ce pmlongement axillaire
cles et leltfS stru ctures associées. peut perforer le fascia pmfond e l s'étendre ou-delà de
J'apex de la fosse axillaire.
Les nerfs. les vaisseau..x et les lymphatiques du
compartime nt superficiel émergent d e la paroi U!Ora-
c ique, de la fosse axmalte et du cou. Vascularisation artérielle
l..e sein est en relation avec la paroi thoracique el les
Seins structures associées aliX membres su périeurs: aussi.
la vascularisation elle drainage proviennent de p lu-
Les seins son t constilués des glandes mammaires. de la sieurs e ndroits j'figure 3.16) :
peau et d u tissu conjonctif associé. Les glandes mani-
maires sont des glandes sudoripares modifiées situées o latéralemeo l, des vaisseaux issus de J'artère axU·
dans Je fascia superficiel antériew- du muscle pectoral loire-l'artère thoracique supéricu re, 1'artère thoro-
a u sein de la paroi thoracique antérieuro [figuro 3.1fi). coac romia le. l'artère thoraciq ue latérale. l'artère
La glande ma mmaire est rornule d'une séri.e de subscapulaire:
canaux associés à des lobules sé~rétoires. Ceux- o médialement. des branches de .l'artè re thoracique
ci con vergent pour former 15 à 20 canaux galacto- i11 terne:
phores. qui s'abouchent de manière indépendante • des deuxiè me à quatrième artères intercostales
au mamelon. Le mamelon est entouré d'ltlle zone de via les branches qui perforent la paroi thoracique "'g
N

120 peau ci•·culaire p imentée appelée l'aréole. c l Slùvent le muscle. g

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Anatom ie régionale • Région pectorale

Anère thoracique interne

Branche peelorale
de rartère thoracoacromîale Mus~e grand pec!oral

Nœuds axillaires apicaux

LobUles sécrétoires
Artère thoraeique
latérale Ugaments suspen~urs

Nœuds axillaires
latéraux galactophores

Nœuds axillaires ---1Hf+---''-.:--


pectoraux Sinus lactifère

Processus aill!a!re ' E:sp&oo rétromammaire

' '~"''"'" parasternaux

Branche mammaire
de l'artère thoracique
lnteme

Drainage veineux: et lymphatlqUè qui passe


de la région méd1aJe du &&ln • la riglon
parasternale

Figure 3.16. Poitrine.

! Drainage veineux Drainage lymphatique


Les veines qui drainent le sein sont associées atLX Le drainage lyrnp balique de la paroi est le
artères. Ces veines se drainent dans les veines axil- suivant :
laires, thoraciques internes el intercostales.
• les. vaisseaux lymphatiques latéraux et supérieurs
qui se drainent dans les nœuds axillaires en
Innervat ion conslituenl environ 75 %(figure 3.16):
L' innervation du sein est réalisée par des rameaux • le res te du drainage se fa il principalement dans
<:utar\éS antérieurs el la téraux issus des 2•. J• , 4•, s• les nœuds paraslernaux quj sont situés profon-
el 6" nerfs intercostau x. L'aréole est innervée par la dément dans la paroi thoracique antérieure et
quatrième branche intercostale. associés à l'artère Uwraciq ue interne; 12 1

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Thorax

• une petite partie du drainage se fait via les vais· composés que de cordons cellulaires et qui ne s'élen·
seaLLx lymphatiques qui suivent les branches dent pas bors de l'aréole. Le cancer du sein peut se
latérales des artères intercostales postérieures et voir chez J'homme.
qui sont con nectés avec les nœuds intercostaux
situés près de la tête et du col des côtes.
Les nœuds axillaires se drainent dans les troncs Muscles de la région
subclaviers, les nœuds parasternaux se drainent
dans Jes troncs broncbomédiaslinaux, et les nœuds pectorale
intercostaux se drainent soit dans Je conduit thora·
Chaque région pectorale contient trois muscles : le
cique. soit dans les troncs broncbomédiastinaux.
muscle grand pectoral. le muscle pelil pectoral et
le muscle subclavier (figure 3.17 el tableau 3.1 ). Ils
Le sein chez l'homme s'insèrent tous sur le paroi thoracique antérieure et
Le sei.n chez l'bonune est rudimen lairo et formé se terminent sur les os du membre supérieu r.
simplement de petits canaux qui. souvent, ne sont


En clinique

Cance r du sein le drainage lymphatique du sein est complexe.


le cancer du sein est un des cancers les p l us les vaisseaux lymphatiques se drainent dans la
fréquents de la femme. À un stade précoce, le fosse axillaire, dans les nœuds supradaviculaires,
traitement curateur comprend de la chirurgie, de la parasternaux., abdominaux et aussi dans le sein
radiothérapie et de la chimiothérapie. controlatéral. Le contrôle des métastases nodulaires
l e cancer du sein se développe à partir des cellules du cancer du sein est difficile, car la tumeur peut
des lobes glandulaires, des canaux galactophores, ou s'ét endre â travers de nombreux groupes de nœuds
des acinus. la croi ssance tumorale et son extension lymphatiques.
dépendent du site exact où débute le cancer. L'obstruction du système lymphatique sous·
Ces facteurs interviennent dans la réponse au cutanée et la croissance t u morale au niveau du
traitement chirurgicale, en radiothérapie et par t issu conjonctif ligamentai re du sein peuvent
chimiothérapie. l es tumeurs du sein s'étendent via les entral ner l'apparition d'une peau quf prend un
vei nes et les lymphatiques ou par extension directe. aspect de peau d'orange sur la surface du sein, De
Quand une patiente présente une boule dans p lus, l'envahissement sous-cutané peut induire une
le sein, le diagnostic de cancer peut être confirmé manifestati on rare des cancers du sein qui entraîne
par b iopsie et analyse histologique. Après cette une texture dure de la peau (cancer en cuirasse).
confirmation, le clinicien devra évaluer le stade de la Une mastectomie (ablation chirurgicale du sein) se
tumeur. traduit par une excision du tissu mammaire jusqu'au
Le stade de la tumeur peut être défi ni par : muscle grand pectoral et au faS<ia. En outre, le tissu
axillaire de la poftri ne doit être retiré jusqu' au niveau
• la taille de la tumeur principale ;
de l a paroi médiale de la fosse axillaire. Le lo ng de
o le site exact de la tumeur initiale;
la paroi médiale de la fosse axillaire se t rouve te nerf
o le nombre et le site des ganglions
thoracique long. les dommages de ce nerf peuvent
lymphatiques envahis; entrainer une paralysie du muscle dentelé antérieur,
o les organes que la tumeur peut avoir envahis. ce qui provoque un signe typique de « scapula en
Un scanner du corps peut être utilisé pour ai le • (scapula alata). Il est aussi possible de léser le
analyser l'envahissement des poumons (métastases nerf du muscle g rand dorsal, et cela peut affecter
pulmonaires), du foie (métastases hépatiques), ou de l'extension, la rotation médiale et l'adduction de
l'os (métastases osseuses). l'humérus.
Les examens complémentaires peuvent être une
scintigraphie osseuse qui va permettre de repérer les
métastases tumorales dans le squelette osseux.
122

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Anatomie ré gio nale • Région pectorale

Muscle-subc:l.avler
Neri pectoral latéral

Muscle grand pectoral

-~~~,..1~--- Musele petit pectoral


..,_;.~-?-='=---'~-- Nort pectoral mé<ilal
11-...1..~""" Artère thoracique latérale

'---4-+- - Fascia davlpectoral

Figure 3.17. Muscles et fascia de la région pectorale.

llobleau 3.1 MUK!es de la région pectorale.

Muse:M Origine Termin.aison lnnetVation Fonction


Gr~md pe<toral Chef daviculaîre ! face lèvre lat~rale du sillon Nerfs pectoraux Flexio'\ adduc;tion et rotation
ant~rieure de la moitié intertuber<:ulaire de latéraux et médiaux; m~dia le du bfas au n1veau de
médiale de ta davicule; l'humèru5 chef davirutalre l'artkulation glénohumérale;
dlef sternocostaJ : face (CS. C6); chef (hef davic:ulaire : flexion du bras
..,
~
antérieure du rternum; stemoc.ostal en extension; chef stemocostal :
i:
~ sept premltrs cartilages (C6. C7, CB, T1) extension du bras fléchi
~
'f costaux; extrémtté
;~ stemale des six
.,E p remière$ côte$;
~ apon~vtose oblique

~ du muscle externe
o; Subdavler , ,. <ôte à la jonction entre Sillon à la fa<e inférfeure Nerf du subdaviculalre Abaisse l'épaule; attire la
< (CS, C6)
"'"r. <ôte et cartilage çostat du tiers moyton de clavicule mêdialement pQur

..
~

::;
la davl<ule stabiliser l'articulation
sternodavkulaire
~
~
Petit pectoral Fate antérieure et bord Processus coraèoide de Nerf pectoral médial Abalsseur de l'~paule et
>
~
supérieur des 3c, 4t et la scapula (bord médial (C6, C7, CS) antépulseur de la scapula
0
:;; sc cbtts: fa.sdas profonds et face supérieure)
des espaces intercostaux
"'c concernts
"'Q
N
123

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Thorax

Muscle grand pectoral • l'ouverture thoracique su périe ure formée par la


Le m uscle grand pectoral est le plus grand et le plus vertèbre Tl. la 1"' côte et Je manubri um slernaJ:
s uperfic iel des muscles de la région pectorale. U est • l'ouverture lboraciq ue inférieure formée par la
situé juste sous Je sein dont il n'est séparé qu e par le vertèbre TXU, la 12• c.ôte el le rebord de la 11• côte.
fascia profond et par le tissu con jonctif de l'espace el le processus x iphoïde d u sternum.
.ré tromammaiie.
Le grand pectoral a une insertion large qu i se situe
su r la face antérieure de la moitié méd iale d e la cht- Architecture squelettique
vicule. sur le s ternum et sur les cartilages costaux.
Les fibres musculaires convorgenl pour former un Les éléments squelettiques de la paroi thoracique
tendon plat. qu i se term ine sur la partie proximale sont re présentés par les vertèbres thor~ciques. los
de l 'humérus. disques in tervertébraux. les côtes e l le s ternum.
Le muscle grand peétoral permet l'add uction. l.a
flexion et la rolalio·n médiale du bra~.
Vertèbres thoraciques
U existe 12 vertèbres thoraciques. qu i sonl r.aracté-
Muscle subclavier et muscle risées par leur a rticulation avec les côtes.
petit pectoral
Le muscle subclavier e l Je muscle petit pectoral Vertèbre thoracique typique
son t situés sous le grand pectoral : Une vertèbre lborncique typique a un corps verté-
• le m uscle s ubclavier est petit el passe latérale· bral en forme de t:(P.ur. avec à pP.u près les mêmes
men t de la pa rtie a ntéri eu re !JI médiale de la dimensions dans une direction trru.1sve•·se e t anté-
t•• côte à la face inférieure de la clavicu le; ropostérieure, et un processus épineux long (figure
• le muscle petit pectora l chemine de la s urfaœ 3.18]. Le foramen vertébral est généralement circu·
a ntérieure d(!S 3• à s• côtes et jusqu 'a u processus lai're et les lames sont larges et se chevauchent avec
coracoïde de la scapula. ceUes des vertèbres situées en_dessous. Les proces·
sus articulaires supérieurs sont plats. avec leurs
Les muscles subclavier c l petit pectora l abaissent surfaces artic ulaires orientées d ireçtement vers l'ar-
J'épau le. rière, a lors que les processus a rticulaires inférieurs
Un prolongement du fascia profond, le fascia cla- p rolongeant les lames onl des facettes a rtic ulaires
vipectoral. englobe les muscles subclavier Cl petit dirigées vers l'avant. Les processus transverses se
pectoral. el reUe la clavicule au plancher de la fosse projettent postérolatéralemenL
axillaire.
Les m uscles de la région pectorale forment la
paroi anté rieu re de la fosse axi.Ualre, w1e région Articulation avec les côtes
e ntre le mem bre su périeur el le cou à travers Une vertèbre thoracique typique possède trois face!·
laquelle passent les principales struc tures du mem· tes s ur chaque côté des vertèbres pour l'artictùation
bre supérieur. Les nerfs, les vaisseaux e t les lym- avec les côtes :
pha tiques qui passent de la région pectorale à la
région axillaire traversent le fascia clavipectoral • deu x J'acelles (facettes partielles] qui son t locaü-
entre les muscles pet it pectoral et subclavier, ou sées su r les parties supérieures et inférieures du
passent sous le bord inférieur des mu scles grand et corps vertébral el qui correspondent a u.x sites
pelit pectoral. s'articula nt avec la tête de la côte adjacen te. La
facette costale s upérierrre s'articule avec la tête
d e sa propre côte. alors que la facette costale infé·
PAROI THORACIQUE rieure s'articule avec une partie do la tête de la
côte située e n dessous :
La paroi lboracique est formée d'éléments muscu- • un e facette ova le (facette costale transversaire) à
laires el squelettiques. c t eUe a une organ isation l'extré mité du processus tTa nsverse q ui s'articule g
N
124 segmentaire. Elle s'étend entre: av~'C le Luberctde d <l sa côte. 0

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Anatomie régionale • Paroi thoracique

Processus articulatre supérieut

Facette costale
1ransversaire Supérieur
Co<ps vertébral -,j...!.:
1 ~'- " ' pour raJ1ie\llaNon
avec le tubercule
Faoette C05lale de le côte - -~
supérieure

P~stérieur

tnftlrleur
Processus - -\--rf Lame
épineux
Facel1e articulaire Proces:suslransverse Ptocessus atticulalre Facettes pour J'articulation
avec ki tubercule Inférieur avec la tête des côtes
de la côte Postôrleur

Fig.... 3.11. Vertèbre thoracique typique.

Tou tes les vertèbres ne s'articu lent pas avec les • les 11' et 12• côtes n'ont pas de connexion anté·
côtes de la même façon (figlcre 3.19): rieure avec les autres côtes ou avec le slernun1, et
• les facettes c-ostales supérieures sur le corps de la sont souvent appelées côtes flottantes.
vertèbre Tl sont complètes el s'articulen t chacune
avec la fa celle de la têt.e de Jo 1"' côte correspon- Une côte typique a une forme courbée avec
dante- en d'autres termes. la tête de la l "' côte ne deu x extrémités : une postérieure et une antérieure
s'articu le pas avec la vertèbre CVII ; (figure 3.21). L'extrémité an térieure se prolonge par
• de ma11lère sim.ilaire, la vertèbre TX (et souvent le cartilage costal. L'extrémité postérieure s'articule
la vertèbre TIX) s'articule seulement avec ses pro· avec la colonne vertébrale et esl caractérisée par
pres côtes, el ne possède donc pas de facette infé· une tête, un col et un tubercule.
ri eure sur son corps: La tête a une forme allongée el présenta habituel-
• les vertèbres TXl et TX!l s'articulent seulement lement deux surfaces articulaires séparées par Ulte
avec les têtes de leurs côtes - elles ne possèdent créte. La petite surface supérieure s'articule avec
pas de facettes articulaires sur le processus trans· la facette costale inférieure située sur le corps de la
verse et ont seulement une facette articu laire su r vertèbre sus·facente. La facette articulaire inférieure
chaque côté de leur corps vertébra 1. s'articule avec la facette costale supérieure de la ver-
tèbre correspondante.
Le col ost formé d'une région courte el plaie qui
Côtes sépare la lêle du tubercule.
Il existe 12 paires de côtes, cbacnne se terminant en Le tubercule est développé en auière de la jonc-
avant par un cartilage costal (figure 3.20). lion entre le col el le corps de la côte. et est formé de
Chaque côte s'articule avec la colonne vertébrale. deux zones. une partie articulaire et une partie non
Seules les sept premières côtes sont décrites comme articulaire :
des côtes vraies. car leurs cartilages costaux s'arli·
culent directement avec le sternum. Les cinq autres • Ja partie articulaire est médiale et possède
paires de côtes sont appelées fausses côtes : une facette ovale pour l'articulation avec la
facette du processus transverse de la vertèbre
• les cartilages costaux des a•. 9• etlO" côtes s'arti· correspondante:
culent en avant avec le cartilage costal des côtes • la partie non articulaire est rugueuse. el elle cor·
sus·jaceotes: respond à l'insertion des Ugameots. 125

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Thorax

Espace lntereoslal

canolag<l ooslal

Vertèbre Tl

Faeene CO$lale supérieure pour la lête


de la 11e c61e

Vertèbre TX

Fausseo cl>tes (8• a 10') Côtes !lollantes


Rebord costal

FlguN 3.20. C6le<,


Facette oostale unique pour la tête de la 11)8 côte

au tou r de son axe longillld inal , de telle sorte que la


face interne de la partie antérieure du corps reg11rde
un peu plus ver~ le ha ut que la partie postérie u.re. Le
bord inférieur de (a face int.e rne est marqué par UJl
Vertèbre TXI
s illon bien visible appelé le s illon costal.

'
Caractè res particuliers des côt es
, les plus hautes et les plus basses
• Les côtes extrê mes ont des ca taclères parlic ltlic rs
(figure ~ .22).

Absenoe de facette sur le processus lran$verse 1"' côte


1.a 1" côte est plate dans u n p lan borizon lal et a
Figure 3.19. Vertèbre thoracique typique. deux larges surfaces s upérie ure e t inférieure. À par-
tir de SOJl a rticulation avec la vertèbre Tl, eHe est
ob lique ensuite vers le bas jusq u'à sa jonc tion avec
Le corps est générale ment fin et plat avec deux sur· le manubrium sternal. La tète s'articule seulement
faces. u ne illlerne et u ne externe . avec le corps de la vertèbre Tl. et no possède donc
Le bord supérieur ol Jissç cl arrondi. nlors que le qu'une su rface nrtir:u]air~. Comme les a ut res c(Jtes.
bord inférieur est plus saill ant. Le corps s' inc urve en le tube rc lLie a u ne face Ile pClur son artic:uJnUon avec
avant juste en dehors du tubercu le au n iveau d'u n le processus tra.nsve rsnire. Lo s urface s upérie ure de
126 site appelé l'angle. Le corps a aussi lLDe peU te torsion l<1 côte est caractérisée par la présen ce d'unt uberçule

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Anatomie régionale • Paroi thoraà que

distinct. lu luberculc du sca lène antérie ur. qu• Ces deux côtes sont courtes. ont une petite courbure
sépare deux sillons lisses croisant la côte approxi· et sont dirigées vers l'avant.
malivomont au milieu du corps. Lo sillon antérieur
oorrllspond au passage do la vci no subclavière. el le
sil lon posl6ricur à celui de i'urtoro subclnvièrc. En Sternum
ovunt ul on nrrièro du co sillo n, io t:orps présente un Le slc•·num adulte est formé de ll·ois éléments prin·
aspect rugueux qui correspond aux insertions de cipn ux: sur la partie supérieure so trouve le manu·
muscles e t de ligaments. brium stcrna l. large: vient onsuito ic corps, plus
étroit ct ollongé: enfin. on lrouvo à l'extrémité infé-
z• côte rieure le petit processus xiphoïde (figure 3.23}.
La 2' côte. comme la 1.. côte. est plate mais deux
fois plus longue. Elle s'articule avec la colonne ver·
tébralo de la même manière quo les côtes typiques. Manubriu m sternal
Le manubrium sternal fait porlle de l'architecture
1 0• côte squelettique du cou e t du thorax.
La t/Jto do la to• côte tL un<) f11cello un ique qu i s'ar ti · l..o surface supérieLcro du man ubriu m se prolonge
culo ovoc sa propre vertèbre. lntôrolomonl et possède u no Incisure disti ncte cl
palpnblo, l'incisure jugulaire (ou incisure supra·
11• et 12• côtes stcrnalo). située sur la ligne média no. De chaque côté
Les 1 t • et 12' côtes s'articulent avec le corps de leurs de c;cllo incisure. il existe une grande fosse ovale qui
propres vertèbres et n'ont pas de tubercule ni de col. correspond à la surface articulaire avec la clavicule.

Po.slirleur iête Col

T6to -f \J!!:;i-f-- -.,,.....


...._...,_,.....J..

\

Tuborrule du musele
tc~lène antérieur~
1

Col
Tubercule Cartilage
costal

- Crète

Facettes artlrulaires 120 c61o


av.e le corps ve<!Abral
SUt1aoe non anlculalre
Faoenes '""""'",..avec
B le p<oœS.... tllnSwtSe

Flf..,. 3.21. COte typique. A. Vue 1ntfrleure. 1. Vue


postérieure de la partie pro.xjma1e de la <6te. Flgur. 1.22. C6t•s atypiques. 127

Copyrtght xl n rl1l
Thorax

sente une dem i-facette qu i reçoit la moitié inférie ure


du carti lage cos-tal de la z• côte. En dessous de cette
demi-facette, on trouve quatre facettes qui reçoivent
les cartilages costaux des 3•. 4'. s• et 6• côtes.
Au niveau de la partie inférieure d u corps du s ter-
Incisure de ta num, une demi-facette reçoit la moitié su péri eure du
1re côte Angle slemal cartilage costal de la 7• côte. L'extrémité inférie ure
(articulation
du corps du sternun1 est attach ée au processus
,...!;).,...----"\/ manullriostemale)
Oemi-laceM
xiphoïde.
de rinc:iSure pour
la2e côte •
Processus xiphoïde
Le processus xiphoïde est la plus petite partie du
Stries
sternum. Sa forme est variable : elle peu t être large.
• uansverses pointue. étroite. bifide, oourbée ou perforée. Chez
l'enfan t. oelle partie est cartilaginelLSO; elle corn·
menee à s'ossifier c hez l'adulte. Sur chaque côté do
ses rebords latérosupérieurs se trouve une demi·
Incisures pour les- - \
3' â S'côtes - \- Cotps facette pour 1'3J'ticu lalion 11vec J'extrémité inférieure
dus1emum d u 7• cartilage costal.


• Articulations

Articulations costovertébrales
Incisures pour la 7' côte - C ':tl.......,.tl Une côte typique s'articu le avec :
\r-I-Processus
•iphoide • Je corps de sa vertèbre adjacente par l'inter-
médiair;J de la tête de la côte;
figure 3.23. Sternum. • Je processu s transverse de la même vertèbre, par
l'intermédiaire de J'articulation costotransver-
saire (llgure 3.24).
Les articulations costovcrtébrales el les liga·
Juste e n dessous de celle fosse. sur le bord latéral ments associés permettent a ux cols de chaque côte
du manubrium. se txouve la [acette d'insertion du d'effectuer une rotation autour de leurs axes longi-
premier cartilage costal. À la partie la pl us basse de tudinaux. notamment au niveau des côtes supérieu-
l'extrémité la térale se trouve une demi-facette qtLi res, ou d'effectuer des mouvements d'élévation el
correspond à la moitié supérieure de l'extrémité d'abaissement par rapport à la colonne vertébrale.
antérieure du deuxième carlilage costal. qui concernent surtout les côtes basses. Les mouve·
menis combinés des côtes par rapport à la colonne
vertébrale sont essentiels pour modifier les volumes
Corps du sternum de la cage thoracique pendant la respiration .
Le corps du sternum est plat.
La face antérieure du corps du sternum est souvent Articulation avec la tête de la côte
marquée par des stTics transverses qui représentent Los deux facettes de la tête de Jo côte s'arUculenl
les lignes de fusion e ntre les éléments segmentaires avec la facette supérieure du corps de la vertèbre
appelés sternèbres. et qui correspondent au dévelop- correspondante, et avec la facelle ·inférie ure du corps
pement embryologique du sternum. de la vertèbre sus-jacente. Cette articulation est divi-
Les bords latéraux du corps du sternum possèdent sée en deux compartiments syno,~aux séparés par
des surfaces. les incisures costales. qui reçoivent les un ligament intra-articulaire, qui s'insère sur la crête
128 carWages costaux. En haut. chaque bord latéral pré· du disque intervertébral adjacent el sépare les deux

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Anatomie régionale • Paroi thoraetque

Venèbre

Caps~ anieulaire -+----)


Ugament oostotransversaire
supérieur

lntra·articu.lalfe

articulaires
ligament
oostolransversaire

eos1otransversalre
Atticulation avec~ COfPS vMéb<al
latéral
- \..._-

Articulation oost01ransversaire

FlguN 3 .24. Articulations costotransvetsalres.

surfaces articulaires de la tête de la côte. Les deux Un troisième ligamen t, le ligament costolransvel'-
compartiments synoviaux elle ligament sont entou- saire supérieur s'insère sur la surface supérieure du
rés d'une capsule articulaire unique qui s' insère sur col de la côte e l se prolo nge fu~qu'ou niveau du pro-
les marges externes des su rfaces a rticulaires de la cessus lro nsverse de ln vertèbre sus-jacen te.
tête et de la colonne vertébrale. Les articulations costotransversaires a utorisent
de petits mouvements de glissemen l.
Articulations cost.otransvers aires
Les a rHculalions costotransversaires sont des arti-
c ulations synoviales situées entre le tuberc ule d<l la Articulations sternocostales
côte et le procéssus tntnsverse cle· ln vertèbre cor- Les articulations sternocostales soulles arlicuJalions
respondante (JlgLtte 3.24). La capsule qui ~ntou re entre les sepl premiers cartilages costaux et le ster-
c haque artic ulation est fine. L'articu lation est stabi- num (figure 3.25).
lisée par deux solides ligaments extracapsu laires qui L'articulation entre la 1m côte et le manubriwn
s'é tendeni entre le processus transverse ella côte sur n'est pas une articulation synoviale: elle est composée
les faces médiale el la térale de l'articulation. d'une c:onnexion tlbrocarlilagincuse entre le manu-
brhtm el le cartilage costal. Les deuxième à septième
• Le ligament costotransversaire est à la face <rrticulaûons sont synoviales el possèdent une capsule
médiale de l'articulation, el solidarise Je col de la fine renforcée par des ligaments stemocostaux.
côte au processus transverse. L'nrliculation entre le deuxième cnrtilage costa l el
• Le ligament costotransversaire latéral est latéral le sternum est divisée en deu.x cnmparlime nts par
à l'articulation et se tend ent·re la pointe du pro- un ligament intra-articulaire. Ce ligament s'insère
cessus transverse jusqu'à la zone rugueuse non sur le deuxième cartil age costal à la jonction entre Je
articulaire du tu berc:uJe de la côte. manubrium el le corps du sternum. 129

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Thorax

. - - - - - - - - - - Altieulallon manubriostemale
(symphyse)

At11Ctilab0n )CiphOstemale
(symphyse)

Articulations
lnterchondrales ---'--L--'--...J

Figure 3.25. Articulations stemocOSlales.

Articulations interchondrales Articulations


On retrouve des a.rticulations intcrchondrales entre
manubriosternale
les cartilages costaux des côtes adjacentes (figure
3.25), principalement entre les cnrlilages costaux et xiphosternale
des 7". 8 ' . 9" et 10" côtes, mais aussi entre les cartila· Les articulations entre le manubrium el le corps du
gcs costaux des s• et 6" côtes. sternu m el entre lç corps du stemum el le processus
Ces articulations lnterchondrâles permellen l un xiphoïde sont habituellement des symphyses (figure
aJH:rage ind irect avec le sternu m et contribuent 3.25). Seuls de peUt$ mouvemen L' angula ires son l
à la formation d'un rebord costal inférieu.r lisse. possibles entre le manubrium et le corps du sternum
Elles sont habituellement synoviales, et leur fine pendant la respiration. L'articulation entre le corps
capstde fibrettse est renforcée par des ligaments du sternum el le processus xiphoïde s'ossifie sou ·
130 interchondraux. venl avec l'âge.

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Anatomie régionale • Paroi thoradque

Un des critl!res cliniques de l'articulation monu- le médiastin supérieur du médiastin inférieur el mar·
briostemole est qu'elle peul être focllemonl palpable. quo la limite supérieure du péricMdo. Le plan passe
Cela est possible paroe que le manubrium a normale- aussi à travers l'aorte asccndunto olle début de l'an::
ment une OJigulotion postérieure par rapport au corps aorliquo, l'aorte desccndaniC ol lo fln do l'arc aorl'i·
du stornum, fomJOJJt l'angle slornol. important d'w1 quo, la bifurcation lrachéuJu. ot lo partie supéricttre
point de vue clinique. Ce relief morque la localisation du tronc pulmonaire (voir figul'os 3.78 ct3.85).
de l'articulatian entre la z•· côto el le sternum. La
1"' c6te n'est pas palpable car elle suit le bord infé·
rieur de la clavicule et est entourée des tissus de la Espaces intercos taux
base du cou. Aussi, Jo 2" côte est utilisée comme réfé-
rence pour compter les côtes cor o/11' peul litre palpée Les espaces intercostaux se situent entre les côtes
latéralement à l'angle slemal. adjacentes el sont comblés par les muscles inter·
De plu~. l'angle sternal est un plan horizontal qui costoux (figure 3.26).
passe à travers le disque intervortébrnl s itué entre les los nerfs intercostaux. los al'làrcs ct veines asso·
vertèbres TTV el TV (voir llgure 3.10). Ce plan sépare t:iéos chomi nonl dans le s illon cnstnllo lons du bord

En dinique En clinique

COtes cervicales Ponction sternale de moelle osseuse


Des cOtes cervicales sont prMentes chez environ La position sous-cutanée du sternum en fait un
1 % de la population. site préférentiel pour le prélèvement de moelle
Une côte cervicale est une cOte accessoire qui osseuse. une forte aiguille doit traverser l'épaisse
s'articule avec la vertèbre CVII: son extrémité corticale antérieure et ponctionner dans la cavité
antérieure s'insère sur le bord supérieur de la face médullaire sternale. Une fois l'aiguille en position,
antérieure de la 1" côte. la moelle osseuse peut être aspirée. l'analyse
les radiographies standard permettent de cette ponction au microscope va aider les
d'objectiver les côtes cervicales comme de petites cliniciens à faire le diagnostic de certaines maladies
structures en forme de corne. sanguines comme les leucémies.
Une petite bande fibreuse s'étendant de la
pointe antérieure de la petite cOte cervicale à la
1,. c6te peut réaliser une • bride cervicale • non
visualisée à la radiographie et souvent négligée
par les cliniciens. Chez les patients qui présentent En clinique
des côtes cervicales et des brides cervicales, les
structures qui passent normalement au-dessus de Fractures de côte
la 1" côte sont surélevées et passent au·dessus de les fractures de côte simples ont peu de
la cOte cervicale et de la bride (voir figu re 3.7}. conséquences si ce n'est l'extrême douleur qu'elles
Cliniquement. le tenne de • syndrome du défilé provoquent.
thoracique• est utilisé pour décrire les symptômes Aprés un traumatisme thoracique sêvé<e, des cotes
qui résultent de la compression anormale des nerfs peuvent être cassées en deux ou plusieurs endroils.
du plexus brachial au niveau de leur passage au· SI plusieurs cOtes sont fracturées en deux endroits, il
dessus de la 1'• côte et à travers l'ouverture axillaire peut exister un segment libre de la paroi thoraclque,
du membre supérieur. le rameau antérieur de T1 que l'on nomme un volet costal. Quand le patient
passe au-dessus de l'ouverture thoraclque supérieure prend une inspiration profonde, le volet costal bouge
pour rejoindre le plexus brachial. la bande cervicale dans une direction opposée à la paroi thoracique, et
issue de ta côte cervicale est une des causes les plus empêche l'expansion totale du poumon, et crée un
fréquentes de syndrome du défilé thoracique par mouvement paradoxal. SI une grande portion de la
une compression liée à un étirement vers le haut des paroi est atteinte, la ventilation peut être insuffisante
composants inférieurs du plexus britdlial au niveau et une ventilation assistée peut être nécessaire jusqu'â
de son passage au-dessus de la , ,.. rote. ce que les cOtes soient oonsolidées.
131

Copynght xl n rl1i
Thorax

.Inférieur de la côte supérie ure, et passent da ns u n le sil lon costal. L'artère t:st en dessous d~' la veim1, ol
plan en tre les deux muscles les plus profonds de le nerf ost i n férieu r~ l'a·rtère et sou vont oon protégé
J'espace. par le s illon. De pelils rameaux des nerfs intert:ostaux
Dans cllaque e.~pace, la veine e$1la structme s upé· principa ux el des vaisseaux intei'<..'Osllutx sont sou·
rieure et est s ituée dans la position la plus h aule dans ven l présents a u-dessus de la côte sous·jaomte.

Rameau postérieur du ner1 spinal Artère et veine inlercostales postérieures

Branches latérales
du nert el des
vaJsseaux Nerf Intercostal
intercostaux
Arlêre el veine
thoraciques intemcs

Rameau cutatlé antérieur


du nerl1ntercostaJ

Brand\es eollalérale• du nert


ec des vai$$eaux inter·costaux

Sraneh&s antêrieu1es
pertorantes des
Artère et volne lnlereosta.les antér..ures
vaiSSeaux intercostaux

Poumon
MLJSde denlelê an!érieu.- - -1--+1-- .,- --c;av;ilé pleurale
,._.,1-- Plèvre v1scêra!o
- - Plêvrn pariétale
Muscle 1nterc~al externe - -1--1-t-·--!--
Veine Intercostale
Muscle lntorcostaf lntome - -1--+1--*---!':-
Artère Intercostale
Muscle Intercostal intime - -1--+1--.::----tr---tl'!
Ner11ntcrcos.tal

Peau - -f-- Brai\Cilcs collatérales

Fascia superfjciel ---'f---H-

Figure 3.26. Espace intercoital. A. Vue arrtêrolatérale B. Détails d'un espac;e intercostal et de ses rapports.
132

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Anatomie régionale • Paroi thoracique

Artè-re thoracique intema

Branche cu1anée antérieure Brar>clle perlorante anteoeore

Artère lnlercostale anlérleure


Muscle lnlorcostal
exteme

Muscte intercoslal - -111-Hf.


intime

Branche culanèe - HilU· lll\l-~- Branche cutanèe


latérale latêraJe
P~urnon droit

A0<1e

Artè.re lnlercostale ,postérieur


Rameau an!érieur
(neri Intercostal)
c Rameau postérieur Nerl spinal

Figu,. 3.26, suit•4 Espace intercostal. C. Coupe transverse.

En profondeur par rapport à l'espace intercostal, Muscles intercostaux


aux côtes el aux slructutes qui recouvrent la plèvre. Les muscles intercostaux, form.é s de trois coucl11:s, se
se trouve une couche de tissu conjonctif appelé le trouvent dans chaque espace intercostal en tre deux
fascia endolhoracique qui contient une quantité côtes adjacentes (figu re 3.27). Chaq ue muscle dans
vru:iable de graisse. ce groupe est nommé en fonc l ion de sa position :
À la superficie des espaces intercostaux, se trou-
• les muscles intercostaux externes sont les plus
vent le fascia profond, le fascia superficiel et la peau.
superficiels :
Les muscles destinés aux membres supérieurs et au
• les muscles intercostaux internes sont situés entre
dos recouvrent ces espaces.
les muscles externes superficiels et les muscles
intercostaux intimes les plus profonds.
Muscles Les muscles intercostaux sont innervés par les
Les muscles de la paroi thoracique sont formés nerfs intercostaux correspondants. Les muscles
pa r ceux qui son t situés dans les espaces inter- intercostaux agissent comme un groupe qui permet
.o~ costaux, ceux qui son t tendu s enire les côtes et .l e un support struclutel de l'espace intercostal pendant
sternum, el ceux qui se tenden t entre différentes la respi.raHo n. tls peuvent aussi mobiliser les côtes.
côtes (tableau 3.2) .
Les muscles de la paroi thoracique, avec les mus- Muscles intercostaux externes
cles qui se lendenl entre les vertèbres et les côtes Les 11 paires de muscles intercostaux externes
en arrière (muscles élévateur de côte, dentelé pos- s'étendent du bord inférieur des côtes situées au-dessus
térieur el supérieur, dentelé postérieur et inférieur) jusqu'aux surfaces supérieu res des côtes situées
modifient la position des côtes el du sternum et. au-dessous. Quand la paroi thoracique est vue en
ainsi, changent le volume thoracique pendant la res- position latérale, les fibres musculaires sont obli-
piration. Ils renforcent aussi la paroi thoracique. ques avec un axe anléro-inférieur (figure 3.27). 133

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Thorax

Tableau 3 .2 Musclës dé fa paroi thoracique.

Musdo lns~rtion su.p4rteure Ins ertion intérieure Innervation Fonction


Intercostal BDfd Inférieur de la cOte Face )Uperleure de ta côte Nerfs Intercostaux Plus actif durant l'lnspl~tlon; Il 'omble
externe sus-jacente so us-jac.ente TI- Tll l'espace rnteno.rtal et élève '" côtes
lntercostal Bord lateral du •illon F~e wpérieure de 1a côte Nerfs ln t~:rcostaux Plus act1f durant l'expira:tion; U r~force
"'terne costal de la côte so.u.s·jacente, en profondeur TI- Tll l'espace lmercost.al et abai.s:s.e la côte.
sus·jacente par rappon a l'insertion du
ml.t:Sde Intercostal ext erne

lnter«>$tal Bord med îal du stlfon Facl! 1nt~rnt!- de la \urf.ace Nerfs IOléfCOStaux Agft ave< le musde Intercostal inten·•e
Intime conal de la c:6te supé:rlturt' de la c6te Tl- Ti l
su.s-jaœnte sous·Jacante
Sulxostal face"'"""" (près de l'angle) Face 1meme de la~ ou de la Nerfs mter<onaux Aba1sse les tôtes
des cOtes lnférfeures l ' côte en dessous aSsocié$
Thoracique R.:!botd Inférieur et fàce Panl~ lnféfieure de la fact' N eris rnt!'f COStJUX Abaisse r~s cartila.gM costaux
uan!;ver-se ln-tetn~ dM 2", 3•. 4*, S• profonde du corps du sternum, a5.SOdês
et 6" côtes proc;essus xlphoTde et cartilages
~-taWt des ~. 4' , se, 6~et7t. cbté:S

Notf Intercostal

Mere mtercosta!e-
Veine
Intercostale

Muscle Intercostal Interne

Muscte lntercos1al inUme Membrane intercostale externe

Mw;cle lntetooStal exteme


BranchAS c:olla1ernlas

134
Figure ] . 27. Muscles intercostaux~

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Les muscles s'étenden t au tour de la paroi thoraci-


q ue de la région du tubercule d e la côte jusqu'aux
Muscles thoraciques
cartilages costaux: chaque couche se prolonge transverses
comme une fiue bande de tissu aponévrotique Les muscles thoraciques transverses se trouvent sur
appelée membrane intercostale externe. Les mus· la surface profo nde de la J>aroi lhoracique antérieure
des intercostaux externes sont plus actifs lors de (figur e 3.28ll) el dans le même plan que les muscles
l'inspiration. intercostaux inl imes.

Muscles intercostaux internes


Les 11 paires de muscles intercostaux internes
s'étendent en tre le rebord inférolatéraJ d u sillon
costal inférieur de la côte située a u-dessus jusqu'à
la face supérieur·e de la côte s ituée en dessous. Ils
s'étendent de la t·égion parasternale, où les mus-
cles cheminent entre les cartilages costaux adja-
cents el l'angle d e la côte en arrière (figure 3.Z7).
Celte couche se poursu.il média lemenl jusqu'à
la colonne vertébrale, dans c haque espace in ter-
costal. el est connue sous le lenne de membrane
interooslale interne. Les fibres musculaires on t
une direction opposée à celle des muscles inter··
costa ux externes. Quand la paroi thorac ique est
vue lntéralemenl, les fibres muscu laires passent
obliquement avec une direction pas léto-inférieure.
Les musc.les inte rcostau x internes son t plus acti fs
lors d e l'expiration.

Muscles intercostaux in times


Les muscles intercostaux intimes représentent la Mu$01e$ subc0$1aux
dernière couche distincte de muscles intercostaux.
Us ont des fibres qui ont la même orientation que A
les muscles intercostaux in ternes (figure 3.27). Ces
muscles sont pl us importants sur la partie latérale
de la paroi thoracique. Leur insertion &c fait i• la faœ
profonde de la côte adjacente le long du bord méd ial
du sillon costal. O'impot·tantes struc tures vasculai-
res et nerveuses associées aux espaces intercostaux
cheminent autour de la paroi thoracique dans le
sillon costal. dans le plan entre les muscles intercos-
taux in ternes et inti mes.

Muscles subcostaux
Les muscles subcostuux sont dans le mêmo plan que
ll~S muscles interc;t,>slau x intimes. Ils relient plusieurs
côtes el leur nombre est plus important dans les
régions inférieures de la paroi thoracique postérieure
(figure 3.28A). Ils s'étendent de la face interne d'une
côte aux faces internes de la z• ou de la 3• côte située
au-dessous. Leurs fibres sont parallèles à celles des B Muscles thoraciques transverses
muscles .intercostaux internes el eUes s'étendent de
Fig ure 3.28. A. Muscle< >uboostaux; B. Muscle<
l'angle des côtes à la position la plus méd iale de la thoraciques transverses. 135
côte située en dessous.
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Thorax

Les muscles thoraciques transverses s'insèrent sur Vascularisation artérielle


la paJ'tie postérieure du processus xiphoïde. la partie
in férieure du corps du stemum. el sur les cartilages Les vaisseaux qui vascularisenl la paroi thoracique
costaux adjacents des \•raies côtes basses. lis se pro- son t représentés principalement par les artères inter-
longent vers le haut et latéralement pour s'insérer costales antériellfes el postérieures. qui cheminent
sur le bord le plus inférieur des cartilages costaux autollf de la paJ'oi thoracique entre les côtes dans les
des 3' à 6' côtes. espaces intercostaux (figure 3.29). Ces artères nais-
Les muscles thoraciques transverses cheminent sent au niveau de l'aorte et des artères thoraciques
au-dessus des vaisseaux thoraciques internes cl pro· internes. qui elles-mêmes naissent des artères sub·
tègenl donc ces vaisseaux do la paroi. clavièros nu niveau do la racine du cou. Ensemble,

Artère lhD<acique supérie•ure,

Artère subelavlère

Artère intercostale - -f
postérieure
Artère thoracique Interne

A.rt•re lntarcostale
ant,rléure

ArtiKe musculophrén.que Artero epigastrique supêrieum

Figure J .Z9. Artères de la paroi thoracique.


136

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Anatomie régionale • Paroi thoracique

les a rtères intercostales constituent un réseatt en • l'a rtère musculophrénique, qui passe le long du
forme de filet d'afférences vasculaires autour de la rebord costal inférieur. e l che mine à travers le
paroi thoracique. diaphragme, pour se terminer dans la région du
dernier espace intercostal.
Artères intercostales
Les artères intercostales antérieures qtti vascu la·
postérieures risen t les six premlers espaces intercostaux sont des
Les artères intercosta les postérieures pre nnent branches latérales de l'artère thoracique intcme juste
naissance au n iveau des vaissetmx sit ués dans la avant la naissance de l'artère musculoph rênique. Les
paroi thoracique postérieure. Les deux artères in ter· artères intercostales antérieures des de rniers espaces
costa.les postérieu res les plus hau tes de c haque côté intercosllntx na issent de l'arlère musculopluénique.
sont issues de l'artère thoracique supérieure, bran· Dans c haque espace intercostal. il y a habitue lle·
c he du tronc costocervical dans le cou qtti descend ment deux artères intercostales antérieu·res :
dans le thorax. Le tronc costocervical est LLne bran·
c he postérie u1·e de l'artère s ubclavière (figure 3.29). • une qui passe au -dessous du bord de La côte supé·
Les neuf a utres paires d'artères in tercostales pos· rieu re:
térieures naissent de la face postérieure de l'aorte • 1'autre qui passe au-dessus du bord de la côte
thoracique. L'aorte est située s ur le côté gauche de la inférieure et qui s'anastomose avec une branch e
colonne vertébrale. Ainsi.les vaisseaux intercostaux coUaté raJe de l'artère in tercostale postérieure.
postérieurs passent vers le côté droit de la paro i tho· Les distributions des vaisseaux intercostaux anté-
racique en l.ravers~nt la lignu médiane devant les rieurs ct postérieurs s' intriquent réci proquement
corps vertébraux. Ccttx·Ci sont donc plus longs que et peuve nt développer u n réseau anastomotique
les vaisseaux corresponrlanls gauche-s. important. Les a rtères intel'costales an té.rieures sont
En plus d'avoir plusieurs branr:hes qul vasculari· généralement p lus p<:liles que lems homologues
sent les çclmposanLs de la paroi thoracique. les artè- posté rieures.
res intercostales postérieures donnent des branches En p lus des artères iJJlercostales antérie ures e t
qui accompagnent la téralement les branches du ne rf d 'un certain nombre d'autres branches, les arlè·
intercostal vers les régions s uperficiell es. res thoraciques internes donnent naissance à des
branches perforantes qLti passent d lreCtement VCJ'S
Artères intercostales l'avant e ntre les cartilages costaux pour voscula riser
les s truc tures extemes de ln paro i thoracique. Ces
antérieures vaisseaux cheminent avec les rameuux cutanés des
Les artères intercostales ~.ntéricurcs n(l isse nt direr:· nerfs intercostaux.
tement ou indlrcc tement de l'a rtère thoracique
interne (figurA:1.29).
Chaq ue a rtère U10racique interne na.ît comm e Drainage veineux
une des braJJc hes majeures de l'artère subclavière Le draiJJage veineux de la paroi thoracique est habi-
au niveau du cou. EUe passe en avan l de. et au· tu ellement parallèle au réseau artériel (figttre 3.30).
dessus du dôme cervical de la plèvre et descend Au centre. les vein.cs intercosta les se drajneot
verlicaJemen t à travers l'ouve rture thorac ique dans le système des veines azygos ou clans les veines
supérieure ains i t1ue le long de la face profonde de thoraciques internes, qu i sont connectées avec les
la paroi th oracique. De chuq ue eôté, l'artè re thora· veines hrachiocéphaliques dans le cou.
cique inte rne se trouve en arriè re des six carlilages Souvent. les veines intercoslales postérieures les
costaux supérie urs et i\ environ 1 cm la téralement plus bau tes du côté gauchll eonvergent pour for·
par rapport uu slernum. Au niveau du sixième mer la vei ne intercostale s u périeure gauehe, qui se
espace intercost• l. e lle se d ivise en deux branc hes dra i.11a e lle-même dar1s la velne brachiocépbalique
terminales : gauche.
De façon similail'C, les veilles intercostales pos·
• l'artère épigastrique superocurc. qui se pro· térieures les plus hautes du côté dro.it peuvent
longe vers le bas dans la paroi abdomino le (figure converger pottr former lu veine intercost,.le s up1j.
3.29); rieu re droite qu i se dra ine dans la veine azygos. 137

Copynghted matenal
Thorax

Veine lnterçOs\ille $Upérieure 98Uche

- - Veine brachiocéj)tlahque gaucne

Veine Intercostale supérieure _ _


droite Veine hémiazygos-aocessoire

Veine intercostale antérieure

Ve.ne Mmiazygos

Ftgure 3 .30. Veines de la paroi tho-racique.

Drainage lymphatique troncs bronchomédiastinaux, alors que les nœuds


Les vaisseaux lymphatiques de la paroi thoracique jntercostaux infé rieurs se drajne nl dans le cond uit
se drainent principalement dans les namds lym · thoracique.
phaliquos associés a!Lx artères lhora<;iqucs inter· Les nœuds associés au djaphragmc sont inter·
nes (nœuds pa rastem a ux] . dans les ntF.uds situés à conncclés avec le~ nœuds pa.rastcmaux, pré vcrté·
proximilé de la lille el du col des c:ùtes (nœuds int.c r· brau x, juxla·œsophugien , brachiocéphaliques (en
costaux). el dans le d iaphragme (nœuds d iaphrag- a va ni des veines brach iacépba liqucs dans Je médias·
matiques) (figurc 3.31 ). Les nO>.uds dia ph ragmnliques ti n ~·upérieur) cl la!éroaortiqucs (dans l'abdomen].
sont situ és en arrière de la xiphoïde el à l'endroit oc<
le nerf p hénique pt;nèlœ da.ns le dia1lhmgrne. Ils se
lrouvenl aussi nu n iveau de la région d'insertion du
Innervation
d iaphrngme sur la colonne vertébrale. Nerfs intercostaux
Les 11œuds parasternaux se drainent dans les L'innervation de la pru·oi thoracique est rêaiJsée prin·
troncs bronchomédiastinaux. Les nœuds inlercos- ci t)alemenl par los nerfs intercostaux, ramea ux a nté-
138 Laux d u Lborax supérieur se drai.nent aussi dans les rieurs des nerfs spinaux Tl à Tlt. qui cheminent dans

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Anatomie régionale • Paroi thoracique

Coodult t~e<aclque
Tronc jugulaire gauctle

Tronc subcla~ gauc~

ftl!!l{!..,..___ Tronc bronct>omédiastlnal gauche


Tronc bronchomêctiastinal ' r - - Vaisseau lymphaUquo
paras<emal gau~e

Nœuda p.arasternaux

Nœudslnterc:<>'Sta<IK ---l

Diaphragme

Citeme du c~le

Figure 3.31 . Principaux vaisseau< et nœuds lymphatiques de la paroi thoracique.

les espaces intercostaux entre les côtes adjacentes. Le En plus d.e ces rameaux principaux, il existe de
rameau antérieUJ' du nerf spinal T12 (le nerf st.ibcos· petits nuneaux collatéraux au niveau des espaces
tal) est en dessous de la 12" côte (figure 3.32). intercostaux qu i cheminent sur le bord supérieur de
Un nerf intercostal typique chemine autour de là la côte inférieure.
paroi thoracique dans l'espace intercostal. La plus Dans le thorax, les nerfs intercostaux transportent
grosse de ses br~mches est la branche cutanée laté· des fibres :
rale, Qlù tr11verse la paroi 1horacique latérale et se
divise en deux branches antérieure et postérieure qui • somatiques motrices pour l'innervation des mus·
innervent la peau recouvrant l'espace intercostal. cles de la paroi thoracique (les muscles inter·
Les nerfs intercostaux se terminent en avant par costaux. subcostaux. thoracique transverse):
des rameaux cutanés antérieurs, qui émergent dans • sensitives pour l'innervation ùe la peau et de la
la région parasternale entre les cartilages costaux plèvre pariétale;
adjacents, ou latéralement à la ligne mécliane sur la • sympath iques postganglionnaires vers la
paroi abdonùnale antérieure. pour innerver la peau. Jlériphérie. 139

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Thorax

Rameau postérieur Moelle spinale

Rameau postérieur
du nerl cu1ané
lalérai
Rameau cwné - 'brfli
leléral Nerf lntercostaJ

Rameau cutané
r-- + - antMteur

l.--JL-- Rameau médial

Petit rameau collatéral

Rameau latéral

Fig,.. 3.32. Nerfs intercostaux.

L'innervation sensitive d e la peau qui recouvre DIAPHRAGME


la paroi thoracique su pé rieure est assurée par les
rameaux ç utanés (nerfs s upraclavicul a ires), q ui des- Le diaphragme est une structure musculotendine use
~'t'lnden l
du plexus cervical dans le cou. fine qui comble l'ouverture thoracique inférieure el
En pl us d'innerver la paroi thoracique, les oerfs sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale
intercostaux innervent d'autres régions : (figure 3.33 el voir chapitre 4.). 0 s'insère à sa péri-
phérie sur :
• le rameau antérieur de Tl fa it partie d u plexus
o Je processus xiphoïde du sternum:
brach ial :
• Je rebord costal de la paroi thoracique;
• la branche c u ta11ée latérale du deuxième ne rf
• l'extrémité de la 11• et de la 12• côtes ;
intercostal (le nerf intercostobraclüal) donne
• le ligament qu.i se tend en travers des structures .!t>
l'innervation cutanée de la face médiale de la par-
postérieures de la paroi abdominale; 5!
tie supérieure du bras; w
• les vertèbres tombales.
• les nerfs in tercostaux inférieurs donnent l'inner-
valîon muscu laire. cutanée et péritonéale de la À partir de ces insertions périphériques, les fibres
8
N

140 paroi abdonünale. musculaires convergent vers uu tendon central. Le


0

GopyrightL'Cf matcrial
Anatomie régionale • Diaphragme

--'· - - - Ned phrénique gauche

~--\\--- Mère péricardOPhrénique gauche

Hiarus œsophagien
Œsophage

Vèifle cave intérieure - - - . J

~nlre tendinO\Ix - -\!IJ


du diaphragme

Neffs phrêmques

Artères phrénK;Joes int'érleu1es

Mère êpôgaslrique supérieure

Anè.ra muscufophrénique

Flgu,. 3.33. Diaphragme.

péricarde est attaché à la partie moyenne de ce cen- • l'œsophage passe à Lrov(us ln parlie musculaire du
tre tendineux. diaph ragme. juste à gauche de la ligue méd iane.
Dans un plan sagittal médian. le diaphragme approximativement au niveau vertébral TX;
s'étend vers le bas, de ses insertions antérieures à • lo nerf vague passe à travers le diaphragme avec
la xiphoïde, approximativement au niveau vertébral l'œsophage:
TVID-IX jusqu'à ses insertions postériemes au niveau • l'aorte passe derrière l' insertion du diaphragme
du ligament arqué médian. en passant en avan t de a u niveau vertébral TXll;
l'aorte appmximativement a u niveau vertébral TXJJ. • le conduit thoracique passe en arrière du dia-
Les stTucturcs qui cheminent entre le thorax et phragme avec l'aorte:
l'abdomen passent à travers le diaphragme ou 8Jllre • les veines azygos e t bémiazygos peuvent aussi
le diaphr~gme et ses insertions périphériques : passer à. travers le hiatus aortique ou à travers le
pilier du diaphragme.
• la vei ne C8\'e inférieure passe à travers le centre
tendineux approximativeme nt au niveau verté- D'autres stntclu res sortent au niveau de l'inser-
141
bral TVDl: 1ion postérieure du diaphragme latéralement au

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Thorax

hiatus aortique comm e los troncs sympathiques rax et donc de mobiliser l'air à l'intérieur el vers J'ex·
et les nerfs splaocbniques. Les grand e t petit nerfs térieur des poumons.
splan chniques traversent les plliers. Pendant la respiration. les dimensions du tho-
rax vont être modifiées dans les directions latérales.
verticale e t a ntéropostérieure. L'é lévation et l'abais·
Vascularisation artérielle sement du dlaphragme vont mod ifier de maniè re
significative les dimensions verticales du Lhorax.
La vasc ularisalion artérielle d u dlaphragme est issue L'abaissement se produit lorsque les fibres mus·
de vaisseaux qu i naissen t au-dessus de, e l au -desspus cula ires du diaphragme se corltracte nt. L'élévation
du. diaphragme. Dans sa partie supérie ure, U s'agil se produi t c1uand le d iaph ragme se r elâche.
des artères péricardophrénique et musculophré- Les modifications des diam ètres antéro-
nique. Ces vaisseaux sont des branches de l'artère postérieur e t. la téraux résulten t de l'éMvation e l de
thoracique interne. Les artères phréniques s upé- l'abaissement des côtes (figure 3.34). L'extrémité
rieures. qui naissent directemen t de la parlie infé- posté rieure des côtes s'arlicule avec la colonne
rieure de l'aorte thoracique. e t de pelilcs branches vertébrale. alors que l'extrémité antérieure de la
issues des artères intercostales contribuent auss i à la plupa rt des côtes s'arlicule avec le sternum ou les
vascularisation. Les plus grosses des artères qui vas· côtes adjace ntes.
cu larisent le diaphragme naissent en dessous do lui. Le fait que L'extrémi té antérieure des côtes soit
Ces artères sont les artères phré niques inférieures inférieuJ'e à leur extrémité postérieure entraine, lors-
issues directement de l'aorte abdominale. que ceUes-c i s'élèvent. la mobilisation du s ternum
vers le haut et vers l'avant. Il e n résulte que l'angle
entre le corps d u sternum et le manubrium devie nt
Drainage veineux légèrement moins important . Si les côtes s'abaissent.
Lll dra inage veineux du diaphragme est assuré par le s ternum est mobilisé vers le bas et vers l'arriè re.
des veines qui cheminen t avec les a·rtères. Ces vei· Ce mouvement de pompe va e ntrain er une modifica-
nes se drainent dans : tion des dimensions du thorax dans le plarr an téro-
postérieur (figure 3.34A}.
• les veines brach iocéphaliques au niveau du cou:
De la même manière que les extrémi tés antéri·
• le système des veines azygos ;
eu:res des côtes sont plus basses que les extrémités
• ou les veines abdominales (la veine suprarénale
postérieures. les parties moyennes des diaphyses
gauche e l la vei ne cave inférieure}.
costa les sont eo posilion inférieure par rapport aux
d eux e,x'trémltés. Aussi, quand les côtes s'élèven t. les
Innervation pnrt ies moyennes des côtes se mobilisent latérale-
Le d iaphrHgme est inJtervé par les nerfs phréniques ment. Ce mouvement à type d'anse de sean ent raîne
(C3 à CS), qui traversen t le d iaphragme et l'inner- une a ugmentation des dü n.ensions latéra les d u tho·
vent à partir de son versant abdominal. rax (figure 3.348).
Les contractions des dômes du diaphragme a pla· Tous les muscles qui s'insèrent sur les côtes
lissen t le diapl:tragme. el augmentent donc le volume pe uvent mobiliser les côtes les unes par rapport
thoracique. Les mouvements du d iaphragme serve nt aux autres. Ces muscles agissent donc comme des
cssenlicllement à la respiration normale. muscles accessoires de la respiration. Les muscles
du cou ct de l'abdomen peuve nt également fixer ou
modifier les positions des côtes hautes ou basses.

MOUV EMENTS
DE LA PAROI THORACIQUE CAVITÉS PLEURALES
ET DU DIAPHRAGME
Les deux cavités pleurales, u ne de chaque côté du
PENDANT LA RESPIRATION médiastin. entourent les poumons (figure :1.35):
Une des prin ci pales l'o nctions de la paroi thoracique • dans la prutie supériew·e. elles s'étendent a u-dessus §
N
142 e t du diaphragme esl de modifie r le volume du tbo- de la 1"' côte a u niveau de la racine du cou: 0

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Anatomie régionale • Cavités p leurales

ft-~-- Plèvre pariélale

1---''or-- Plèvre viscérale


/~~:=t-- Cavité pléurale

Mouvement du sternum
gauche
en avant el vers le haut droit

A s•côte

Mouvement
en anse
de seau Diaphmgme

Figure 3.35. cavités pleural<!$.

Plèvre

1 ~valion
Chaque cavité pleurale est entourée d'u11e couehe
de cellules aplaties, le mésothéli um, assoçiée à une
._.,.,____., latérale couche de soutien formée de tissu conjonc tif: ces
de la diaphyse deux couches forment e nsemble la plèvl'\'!.
costa~
La plè vre se divise e n deux parties prlnci pales en
fonction de sa loc~ lisat.ion :
B o la p lèvre en rapport avec les parois de la cavité
pleurale est la p lèvre pariétale;
Figure 3~34. Mouvements de la paroi thoradqtœ pendant o la plè\rre qtti se réflécrut de la paroi médiale et qui
la respiration. A. Mouvement de pompe des cOte<~ et du
sternum. B. Mouvement des côtes en anse de seau. recouV(e e t adhère à la surface des poumons est la
plèvre viscérale (figure 3.35).
Chaque cavité pleurale est un espace v irtuel situé
entre la plèvre viscérale el la p lèvre pariétale. Nor·
malemenl cet espace contient uniquemen t LlO<' très
• vers le bas, elles s'étendent jusqu'au niveau situé fine couche de Liquide séreux. IJ eo résulte qu e la
juste a u-dessus d u rebord costal; su rface du pou mon tapissée par la p lèvre viscérale
o la paroi médiale de c haquo cavité pl eu(ale est le s'oppose ct peut glisser librement sur la plèvre parié·
méd iasti n (voi r p. 1 60). laie e n regard qui, elle, est fixée à la paroi. 143

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Thorax

Plèvre par iétale • la zone en forme de dôme formé de plèvre parié·


Les noms donnés à la plèvre parjétale corrcspon· lalo c l qu.i s'étend dans la région cervicale est
dent aux zones de la paroi avec lesquelles elle est en appelée partie cervicale (dôme pleural).
contact (figure 3.36) :
Enfin, dans la région des vertèbres TV à lVII. la
• la plèvre en rapport avec les côtes el les espaces plèvre mt'\diastinnle se réOécltit cou tre le méruastin
inlercos\nux esl appelée par lie coslale: JlOW' l'oi'Oler wltubeq ul rer.ouvre les struct ures (voies
• la plèvre qui recouvre le diaphragme esl appelée aériennes, vaisseaux, nerE~ et lymphatiques) qu i JlAS·
partie diaphragmatique : sent du poumon au médiastin. Ce tunnel et les struc·
• la plèvre qui recouvre le méd iastin est appelée tures qu'il contient forment la racine d u poumon.
partie médiastinale; La racine rejoint la surface médiale du poumon au

Espace pour la racine - -+-'<:.:-'lod


du poumon

Flgu,. 3.36. Plèvre pariétale.


144

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Anatomie régionale • Cavités pleurales

n iveau d'une région appelée le h.ile du poumon . À ce num. Cepend ant. en arrière de la partie la plus basse
niveau, la plèvre médiaslinale se réfléchit pour deve- du sternum . la plèvre pariétale ne rejoins pas la
nir la p lèvre viscérolc . ligne média no sur lo côté gmJche commo clio lo fait à
droite. car le médiasti n moyen. qui contient le péri·
C!ITde et le cœu.r. est dévié à gauche.
Zones de réflexion périphériques En bas. la plèvre costale se réfléchit SUI le
Les réOexion s périphériques de la plèvre parié· diaphrogme au-dessus du rebord costal. Au n iveau
tale ind iquent les extens io ns des cavités pleu rales de la lign e médioclavicula ire, la cavité p leuJale
(figure 3.37). s'étend en bas ap proxi ma ti veme nt au niveau de la
Au nive'm de la partie supé rieure. la cavité p leu- 8' côte. Au niveau de la ligne méd ioaxillai re, elle

rale peul se p rojeter 3 à 4 c m a u-dessus du premier s'étend jusqu'à la 10• r.ôte. A partir de ce point , le
cartilage costal. mais ne s'étend pas au-dessus du col bord inférieu.r se prolonge hori~onlalement pou r
de la l '" côte. Celle limitatiou~eslcausée par la pente c roiser la 11• el la 12• côtes et atteü1dre la vertè-
inférieure de la 1"' côte avec son articu la lion SUI le bre TXn. De la lign e médioclavicula ire à la colon ne
manubrium. vertébrale, la limite inférieure de la p lèvre peu L
En avant. les cavités pleurales sont proches l'un e approximativement être suivie snr un e ligne qui
de l'au tre en arrière de la partie s upérie ure d u stor-

Ligne médioaxillalre - - --

1Cl' ocl!e (partie latêralej - - --l .

1
1

Flgun! 3.37. Réflexion$ pleurales.


145

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Thorax

chemine entre la s• côte, la 10• côte el la vertèbre e l en arrière (figure 3.38). Il en résulte la formation
thoracique TXII. de récessus où deux couches de plèvre pariétale se
font face. L'expansion des poumons dans ces espa·
ces se fait lors de l'inspüalion forcée : les récessus
Plèvre viscérale permettent aussi la formation d 'espace potentiel
La plèvre viscérale est e n contiouité avec la plèvre o (J le liquide pleural peul ê tre collecté ou aspiré.
pariétale au niveau du bile de chaque poumon où los
structuros entrent dans cet organe et le quittenl. La
plèvro viscérale est fermemen t attachée à la surface Récessus costomédiastinaux
du poumon. iocluant aussi les deux surfaces oppo· En avant. un récessus costomédiastinal est présent
sées des scissu res qui divisent les poumons en lobes. de chaque côté à l'endroit où la plèvre çostale fait
face à la plèvre médiasUnale. Le pl us grand se situe
Récessus pleuraux sur Je côté gauche dans la région qui. recou vre le
Les poumons ne remplissen t pas entièrement les cœur.
régions ioférieures des cavités pleurales en avant

Ligne médloaxillaire - - - -

Récessus cœtodlaphra~ique

"-- - 6' cOle {panle anténeure)

Figure 3.38. Réfle1.ions de la plèvr e ~rièta i e tt rèc.,us.


146

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Anatomie régionale • Cavités pleurales

Récessus costodiaphragmatiques • Les deux faces : la face costale suit le rebord des
côtes et des espaces intercostaux au niveau de la
Lés récessus les plus volumineux et les plus impor· paroi thoracique. La face médiastinale se trouve
tants cliniquement sont les récessus costodiapbrag· au contact du médiastin en avant el de la colonne
maliques qui se trouvent de chaque côté de la cavité vertébrale en arrière, et contient le hile pulmo·
p leurale entre la plèvre costale et la plèvre diaphrag· na ire en forme de virgule qu i contient les structu·
malique (figuxe 3.38). Lés récessus costodiaphrag· res qui entrent dans le poumon et en sortent.
maliques sont situés entre le bord inférieu r des • Les trois bords : le bord inférieur du poumon
poumons et le bord inférieur des cavités pleurales. sépare la base de la face costale. Les bords anlé·
Ils sont plus profonds aprils l'expiration forcée et rieor et postérieur séparent la face costale de la
plus évasés après l'inspiration forcée. face médiale. À l'inverse des bords antérieurs e t
Dura nt la resplralion calme, le bord inférieur inférieurs, qu i son t effi lés, le bord postérieur est
de• poumons c roise la 6• côte sur la ligne médio· lisse et arrondi.
clavlcu lalre. la 8' côte su r la lign e médioaxillaire,
e t se prolonge horizontalement pour atteindre Les poumons sont directement au contact, et por-
la colonne vertébrale en TX. Ainsi, de la ügne tent les emprein tes des structures voisines qui les
médioclavicu laire puis en faisant le tour d e la recouvrent. Le cœur e l les gros vaisseaux qui remplis·
paroi thoracique jusqu'à la colonne vertébrale, le sent le médiastin forment des reliefs qui déforment
bord inférieur du poumon se projette sur u ne l igne la face médiale des poumons: les côtes marquent les
passant par la 6" côte, la 8' côte et la vertèbre TX. faces costales. Des pathologies, comme une tumeur,
Le bord inférieur de la cavité pleu rale correspond, ou den•ariatious dans une de ces structur~s peu vent
selon les mêmes repères. à la a• côte, à la 10' côte affecter les structures voisines.
el à la vertèb re thoracique TXTI. Le récessus cos lo·
dJaph•·agmal ique est la région comprise entre ces Racine et hile
deux lim ites. La racine de chaque poumon est un tube courl formé
Pendant l'expiration, le bord inférieur du pou· de di fférentes structuxes qui relient Je poumon au
mon remonte et le rècessus costodiaphragmatique médiastin (figure 3.40). Elle est recouverte d 'une
s'élargit. couche de plèvre médiastinale qui se réllécbit sur la
surface du poumon pour devenir plèvre viscérale. La
Poumons région recouverte de cette réflexion pleurale sur la
suxface médiale du poumon est Je bile, où les structu-
Les d eux poumons sont les organes de la respiration res entrent dans le poumon ou bien en sortent.
et se situent de ch aque côté du médiastin au n iveau Un fin repli de la p lèvre en forme de faux se
des cavités p leurales droite el gauche. l..'aiJ entre développe à partir du bas de la ràci ne du i>Oumon
dans les poumons et en sort par les bronches. qui et s'étend du hile vers le médiastin. Cette structure
sont des divisions de la trachée. est le ligament pulmonaire. Celui-ci peut stabiliser
Les artères pulmonaires apportent le sang désoxy- la position du lobe inférieur et peut aussi adapter le
géné aux poumons i• partir du ventricule droil du translation des struc tures de la racine de haut en bas
cœur. Le sang oxygéné retourne vers l'atrium gauche pendant la respiration.
par les veines pulmonaires. Dans le médiastin, le nerf vab'Ue passe jus te der-
Le poumon droit est normalement légèrement rière la racine d es poumons, a.lors que le nerf phré·
plus volumineux que .le poumon gauche. car le nique passe juste devant.
médiastin moyen qui contient le cœur se développe Au niveau de chaque racine. et localisés clans le
u n peu plus à gauche qu'à droite. hile, se trouven t :
Chaque poumon a une form e de demi-cône.
avec u ne base, un apex. deux faces et trois bords • une artère pulmonaire:
(figure 3.39). • deux veirtes pulmonaires:
• une bronche principale;
• La base repose s ur le diaphragme. • des vaisseaux bronchiques:
• L'apex se projette a u-dessus de la 1'"côte jusqu'au • des nerfs :
niveau de la racine du cou. • des lymphatiques. 147

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Thorax

Poumon droit Poumon gaUCNJ

Botd antéfieur
Hlle

Bronche

Artète
pulmonaire
Veine
pulmonaire

Bord
postérieur

Face costale Face


mêdias~inak!

Bord inférieur ----"


Base (lace diaphragmatique)

FiguNl.l9. Poumons.

Artère pulmonaire
(sang désoxygéné)

Veine pufmonafre
(sang oxygéné)

Mère - -4 - - -
putmonaire

Vein.. --Jf.--,i
pulmona.Jres

ligamenl pulmonaire
Poumon droh Poum0t1 gaucl'ie

Figure 3.40. Racines et hiles des poumons.


148

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Anatomie régionale • Cavités pleurales

Hablluellement. l'artère pulmonaire se lrouve dans méd iastin et de la racine du cou (figure 3.418). Ce
la pa •·till S\lpérieuro du hile, ln veine pu lmona ire ~on t :

da ns la parlie inférie ure. el les bronches M orrière. • le cœur;


Sur le cl)té droit , la bronche lohalre supérieure • la veille cave i.nféri('ure ;
naît de la bronche princ ipale dan s la racine, alors • la veine cave supérieure:
que s ur le côté gauche. elle nail en général de la • les veines a2ygos ;
bronche princ ipal e druJs le poumon. el se place • l'œsophage.
a u-dessus do l'artè re. L'artère et la vei ne s ubclavièrcs droi tes passent en
arches au-dessus du dôme pleura l et sont e.tl ra1>porl
avec: le lobe s upérie ur du poumon d roit. au niveau
Poumon droit de la région cervicale et dans la fosse axilla ire.
Le poumon droit est fonné de trois lobes et d.e deux
scissures !liguLe 3.41A). Normalement, les lobes
peuvent se mobiliser libmment les uns par rapport Poumon gauche
aux autres. 11arce qu' ils sont séparés jusqu'au h ile Le poumon gau che est pl us pelit que le poumon
par les invaginalions de la p lèvre viscérale. Ces droit el est formé de deux lobes séparés par une sci!r·
invaginations fonnen l d es scissures : sure oblique (figure 3.42A). La scissure oblique du
poumon gauche est légèrement plus oblique que la
• la scissure oblique sépare le lobe inférieur (lobe
scissure correspondante du poumon droit.
le plus bas) du lobe su parieur et du lobe moyen
Pendant la respiration calme. la posilion opproxi-
du poumon droit:
molive de la scissure oiJiiqua gauche peul être défi-
• la scissure horizonlalc sépure le lobe supérieu('
nie comme une ligne courbe su.r Jo paroi thoracique,
(lobe le plus haut) du lobe moyen .
qui commence 11ntre ltl pmcessus épineux des vertè:-
La position c•pproximalive de la scissure oblique bt·P..9 Till et TfV, emise Je cinquième espace intercos-
chez w1 patitmt qui respire calmement peut Btro tal Jatémlemenl, puis suit Je contour de la 6" côte en
repérée por une ligne c.ow·he sur la paroi thomcique. avant {voir p. 21 7).
Celle-ci commen ce approximativement au niveau Comme pour le poumon droit. l'orientation de la
du processus épineux de la veJ1èbre 17V. puis croise scissure oblique détermiJJe la position où il faut ous-
Je cinquième espace intercostal latérolcment. pour culter chaque lobe.
suivre ensuite le contow· de la 6" côte en avant (voir La plus grande partie du lobe supérieur est en
p. 21 7) . contact avec la partie supérieUie de la paroi antéro-
1~1 scissure horizontale su it le quatrième espace la térale : l'apex de ce lobe se s itue dans la rac ine du
in tercosta l du s lemum jusqu'au n iveau de la scis- cou. La face costale d u lobe inférieUI esl en contact
s ure obliqu., lors de son croisement avec la 5" côte. avec Jo paroi thoracique postérieure el inférieure.
La JocnlisnlirJJl des scissure.$ oblique.$ el JwriF.on- Pour éçoute r les sons dP.s poumons ou niveau de
tales va pennet.tre au clinicien de déterminer où il chaque lobe, Je stéthoscope doit étre placé sur les
doit plocer le stéthoscope p out écouter choque lobe. aires de la paroi thomcique qui carrospondent aux
La plus grande parUe du lobe supérieur est positions respectives des lobes (voir p . 218).
en contact avec la partie su périeure de la paroi La portion inférieure de la s urface médiale du
an térolatérale: l'apex de ce lobe se s itue dans la poumon gauche, à l'inverse du poumon droit, pré-
racine du cou. ta surface du lobe moyen est en sente une in c isure qu.i correspond au volume occupé
contact direct avec les parties. in féri eu re e l latérale par le cœur dans la cavité pleurale gauche. à partir
de ln paro.i . Ln face costale d u lobe inférieur est du méa iasliu moyen.
en c(Hllnc:l avtl(: la pa roi thoracique postérieu re c t Sur ln su rface antérieure de la partie la plus basse
inférieure. du lobe s upérieur se Lrouve une extens ion en forme
Quand on écoute les hruits pulmonait-es de chaque de langue (la lingula du poumon gauche), qu.i se
lobe, il est important de po.~ilionner le stéthoscope sur projette au-dessus du renflement cardiaque.
les différentes aires de la poroi thoracique situées La surface médiale du poumon gauche est en
..g
N
ou-dessu.ç de choqua lobe (voir p. :118).
Ln s urface médi:• ltl rl u pou mon droit est en
contact direct avec un nombrejmporlanl de s tructures
du médiastin el de la racine du co.u (figure 3.42B).
0 contact avec un no mbre important de structures du Celles-ci iocluenl : 149

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Thorax

Lobe supérieur

Scissure hotiZOf'lla!e

- .&-- - Lobe inférieur


Lobe moyen - - -111-

Avant Postérieur

Veine subclatA..,. droite

- -llrO, IChe dU iotlê


supérieur
Bronche

Œsophage

Veine azygos

B Olapllragme

Figure 3.41. A.. Poumon droit. B. Prin<.ipales structures ass«:i~s .au poumon droit.
150

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Anatomie régionale • Cavttés pleurales

- - - Lobe supérieur

Lobe lnléôeur - - -J.--

Anêre subel.avtè:re gauche

Tronc veineux brtch1océphellque gauche

<&ophoge --·---~-~

Aorte thoroclq11o --1~----t.-

Figure JAl. A. Poumon gauche. a. Principales rtruc:tures assoclhs au poumon gaud>e.


151

Looynght:-xl matertal
Thorax

• le cœu r: Les af!éronces de la veine pulm onaire sonl s ituées


• l'arc aortique: de façon iu tersegmentaire entre les bords do c buque
• l'aorte thorac ique : segment el autour.
• l'œsophage. Chaque segrneul bronchopwmonaire possède une
fo rme irrégulière de cône. avec un apex au niveau de
L'artère et la veine subclav ières gauches se recour· l'origine de l<t bronche segmentait·e el une base q ui
bent el sont e n rapport avec le lob" supérieur du se projelte en périphérie sur la face du poumon.
poumon gauche au niveau du passage sur le dôme Le segmMt bronchopulmonoire est /a pius petite
de la plèvre cervicale et dans la rosse axi llaire. unité fonction nP.J/e indépendante du pownon et la
plus petite partie qui peul être isolée et enlevée sons
Arbre bronchique offecter les régions adjacentes.
La trachée est un tube flexible quJ s'étend de la ver· U existe dix segmen ts bronchopLtlmonaires dans
tèbro CV!, au niveau de la partie inférieure du cou, chaque poumon (tlgure 3.44), certains fusionnant
jusqu'au niveau vertébral TIV-V dans le médiastin. où dans le poumon gauc he.
elle sc divise ensuite en bronches pri11cipales droite et
gauche (figure 3.43). En coupe transversale. la lrachée
est mainlenue ouverte grâce à la présence d'anneaux Artères pulmonaires
cartilagineux en forme de C dans sa paroi - l.a partie Les artères pulmonaires d ro ites cl gauches sont issues
ouverte du C rt>garde en arrière. La paroi postérieure de du Irone pulmonaire e t transport eni du sang désoxy·
la trachée est fom1ée pri11cipalemenl de muscles lisses. géné du ventricule droil du cœur jusqu'mo poumon
Chaque bronc he souche eni re dans la racine du (l'igurc 3.45). La bi[urcalion du tronc pu lmonaire se
poumon e l passe à travers le hile pour pénélrer dans situe à gauche de la ligne médiane, juste en dessous
le poumon lui-même. La bronche principale droite du niveau vertébrnl TIV-V, e t anléro-inférieure et à
est plus large et s u il un trajet p lus vQI'ticoJ à t·rnvers ga uc he de la bifurr.alion de la trachée.
la racine e l le hile que la bronch e principale gauche
(figure 3.43A). Aussi, /ors de /'inilo/alion de corps
étrangers. ceux-ci ont tendance â se bloquer p/u.ç }i'é· Artère pu lmonaire droite
quemmenl du côté droit que du côté gouche. L'artère pulmonaire dro ite est plus longue que la
La bronche souche se divise dans le poumon en gauche et traverse horizonta leme nt le médiastin
bronches lobaires (bronches secondaires), qui abou- (figure 3.45). Elle passe:
lissent chacu ne à Lm lobe. Sur le côté droit. la bron-
• en avant e t légèrement en posilion in férieu re par
che lobaire du lobe supérieur p rend naissance dans
rapport ii la bifurcation lrachéale, e l e n avant de
la racine du poumon.
la bronc he p rincipale droite :
Les bronches lobaires se divisent ensu ite en bron·
• en arrière de l'aorte ascenda nte. de la ve ine
cbes segmentaires (bronches lerlia ires). qui se distri·
cave supérie ure e t de la vei oo p ulmonaire droite
buent au niveau des segmentç bronchopulmonaires
supêrie ure.
[figure 3.43B).
Au niveau de c haque segment bronc:hopulmo- L'artè re pulmonaire droite entre dans la racine
naire, les bronches segmentaires donnent naissance du poumon el donne naissance à une grosse bron-
à de mulliples divisions bronchiques ahoutissant aux che pour le lobe su périeu.r du poumon. Le vaisseau
bronchioles, qui se subdivisent à leu.r tour p0u1· former principa l passe il travers le hile du pownon el dot'lne
les alvéoles, qui représentent la stuface respir!lloin,. na issance à uJle seconùt• branc he (récurrente) pour
La paroi des bronches est maintenue ouverte par des le lobe supérieur. qui se d ivise ensu ite pou.r vascula·
plaques allongées discontinues de cartilage. Ce car- riser les lobes moyen e l inférieur.
tilage n'est pas présent au niveau des bronchioles.

Artère pulmonaire gauche


Segments
L'artère pulmonaire gauche est plus courte que la
bronchopulmonaires droite. El le se situe en av<o nl de l'aorte descendan te
Un segment bronchopulmonaire est une zone du el en arrière de la veine pu lmonaire supérieure
152 poumon desservie par une bronche segmentaire. (figu re 3.45). Elle trave rse la racine et le hile pour se
<~ccompagnée d'lllle bran che de l'artère pulmonaire. diviser dans le pOltmon.
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Anatomie régionale • Cavités pleurales

Bronche princlpo1le oro;tot , Bronclle principale gauche

BronChes lObaires
Bronches lobaires

Bronche segmentaire
A du IOI>e moyen

Segment brondlopulmona!te latéral - --A


du lobe moyeo du poumon droit

'--- Branche de l'artère pulmonaire

FlguN 3A3. A. Arbr@ bronchique. 8 . Segm@nts bronchopulmonaires.

Veines pulmonaires du sang oxygéné depuis les po~tmons jusqu'au cœw


Dans le po~tmon gauche el dans le poumon droit se (figure 3.45). Les veines prennent naissance au niveau
IIouvent une veine pulmonaire lnférie~tre et une du b.ile du poumon, puis passent à travers la racine 153
veine pulmonaire s upérieure ; celles-ci transporte nt du poMlOD et se drainent dans l'alriltm gauche.

Copyrighted matenal
Thorax

Vve médiale

Segment apical (SI)


Segment apical (SI)

lobe supérieur

~~ Segment ventral
Segment apical (SUl)
(SVI)
Lobo Inférieur
Segment
Segment
médial (SV) - .{-,L _,__ _ ____.:!- basomédial (SVII)
Segment
médial {SV)
Lobe moyen

Segment
basodorsal (SX) Segment
latéral (SIV)

Segment
basovontral (SVIII} Segment
basoventral (SVIII)
A Segment basolatéral (SIX)

Segmenl apieodorsal (SI el Sll)

Lobe supè<le<Jr

Segment ventral
(S III)
- '1- Segment
apical (SVI)
Segment apical _j_.:
(SVI)

Lobe lnfirieur
Segmenl lingulaire
caudal (SV) Segment
Segment basodorsal (SX)
basodorsal (SX) -
Segment
basoventral (SV Ill)

Segme<~t /
basomédial {SVII)

B \...._ _ Segment basolatèral (SIX)•_ __}

f igure 3.44. Segments bronc.hopul mon~it.e-s. A. Poum6n droit. B. Poumon gauche, (l es segments bronchopufmonair'es-[SJ
sont numérotés et nommés.)

g
N
154 @

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Anatomie régionale • Cavités pleurales

Artere bfonchkl~ droite Arcaonique


{branche de la troisième artèfe
Intercostale pœtêneure)
Artère btoochlque supérieure gauche

Artêre pulmonaire droite - - -"""'

Vaisseaux brondliques sirués sur - - -ti


la tace poslérieure des brooches

1--- Veines pulmonaires gauché&


VeJnes pulmonaires ----l
droites

- - - - - - ligament pulmonaire
+----- Aorte thoracôque

Œsophage - - - --t--
A
Veine cave supérieure Aorte ascendante Tronc putmonaire Veine cave supérieure Aorte ascencrante Ttonc pulmonaire

Bronche principale drOr1e Œs01>has<> Artèro pulmonalre gauche Artère pulmonaire droite Œsophage Aorte thoracique
Aorte thoracique

Figure 3.45. Vaisseaux pulmonaires. A. Vue antérieure schématique. B. Tomodensitomêtrie (TOM) e n coupe transversale
montrant l'artère pulmonaire gauche et sa naissance du tronc pulmonaire. C. TOM en coupe transvetsale ijuste au-dessous de 155
J'image B) montrant l'artère pulmonaire droite et sa naissance sur le tronc puJmonaire.

Copyngh1ed matenal
Thorax

o d eux artères bronchiques gauches uaissont


Artères et veines bronchiques directement de la face antérieure de l'aorte
Les artères ct les veines bron ch iqucs (fi gu ro 3.45) thoracique - l'artère bronchjque supérieure
constituent le réseau vascu laire •nutritif • du tissu gauche naît au ruveau vertébral TV. tandis que
pu lmonaire (parois b ronchiques. glandes. parois l'artère bronchique inférieure naïl au·dessous do
des gros \'aisseaux. plèvre viscéra le). Ce réseau peut la bronche principale gauche.
établir des interconnexions dans lu poumon avec les
branches des artères ct dos veines pulmonaires. Les artères bronchiques cheminent sur la face
Les artères bronchiques prennent naissance au niveau postérieure des bronches et se ramifient dans le pou·
de l'aorte thoracique ou do l'une do ses branches : mon pour vasculariser les tissus pulmonaires.
Les veines broochjques se drainent dans :
o une artère bronch ique droite. unique. naît nor·
malcmcnt do la t roisièmc artère intcrcostalo o les veines pulmonallcs ou l'atrium gaucho:
postérieure (mais peut occasionncllomcnt naitre • la veine azygos du côté droit. la \•eine iutcrcoslalo
de l'artère bronchique supérieure gauche): supérieure ou la veine hérruazygos à gauche.

Nerfs cardiaques cervicaux

Nort vogue dtOit - --i-!

156
FlguN JM. lnneNatlon pulmonaire.

(' pynght 11 n 1
Anatomie régionale • Cavités pleurales

Innervat ion Les branches de ces plexus. qui proviennent des


tronc.' sympathiques et des nerfs vogues. se distri-
La plèvre viscérale et les autres structures du poumon
buent le long des branches des voies aériennes el
sont innervées par des afféroncos ct des cfféronccs
des vaisseaux.
viscérales issues des plexus pulmonaires antérieurs
Les fibres de ces effecteurs viscéraux issues :
et postérieurs (figure 3.46). Ces plexus interconnectés
se situent en avant cl cu arrière de la bi[urcaliou
• des nerfs vagues provoquen t ln constriction des
trachéale el des bronches princlpolos. Le plexus anté-
broncb.ioles:
rieur est plus petit que le f>lexus postérieur.
• du système sympathique dilatent les bronchioles.

Nœud bra<:nlooêphallquo

Tronc bronol>omédletllnal dron

Tronc btonchorMdlastlnal gauchi!

Nœuds parastemaux

Condull thofacique

Citerne du cllyle

157
Figure JA7. Drainage lymphatique des poumons.

Copynght m ri 1
Thorax

Drainage lymphatique Ces groupes de nœuds se d rainent hors du poumon


en traversant le hllo cl la racine dans le médiastin
Les lymphatiques superficiels. subpleura ux et pro· postérieu r.
fonds du po<Unon se drainenl dans des nœuds Ces \'a isseaux efférents de ces nœuds passent
a ppelés nœuds Lrachéobronchiques, situés autour le long de lo trachée pour s'a11astomoser avec les
des racines des bronches principales el lobaires, nœuds pnruslernoux el bracbjocéphaliques, qw
el sur les faces latérales de la lrachée (figure 3.4 7). son t an lérieurs aux veines brachiocéph.aUques

En clinique

Imagerie pulmonaire pathogènes ou des éléments irritants (par exemple


!:imagerie médicale des poumons est importante des allergènes). Les techniques de visualisation
car cet organe est l'un des plus touchés au cours des poumons comportent la réalisation de
des différentes maladies. Au repos, les poumons radiographies ou d'examens tomodensitométriques
permettent des échanges d'air de l'ordre de 5 1 de haute résolution, qui permettent de localiser
par minute, et cet air peut contenir des éléments une éventuelle lésion intrapulmonalre.

En clinique

Fibroscopie bronchique principales (figure 3.41!). Le bronchoscope est passé


Les patients susceptibles d'être porteurs d'une à travers le nez dans l'oropharynx, puis est d irigé
lésion endobronchique peuvent bénéficier par manipulation extérieure entre les cordes vocales
d' une fibroscopie bronchique, afin d'évaluer jusque dans la trachée, permettant d'examiner les
l'envahissement de la trachée et des bronches bronches et de faire, si necessaire, de petites biopsies.

cartna de la tractlée - - - , Bronche prindpale drt>l" - - --,

.___ _ Broncho prlnc>paio gatJcho


Tumeur - - - . J

Figurw 3.48. Image de fibroscopie bronchique A. Partie terminale de la trachée et divl:sions en bronches prfnclpales.
8 . Image tumorale au niveau de la carina. 80
N

158 0

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Anatomie régionale • Cav1tés pleurales

En clinique

Cancer du poumon Un des facteurs clés affectant le pronostic est la


Il est important de déterminer le stade de possibilité de traiter la maladie avant l'apparition
développement d' un cancer du poumon car le de métastases. Les examens permettant un
traitement dépend de son évolution. bilan d'extension de la tumeur comprennent
Si un petit nodule malin est retrouvé, il est la radiographie pulmonaire (figure 3.49A), le
possible d'en faire l'exérèse et le pronostic est alors scanner thoracique (figure 3.498}, l'imagerie par
excellent. Malheureusement, de nombreux patients résonance magnétique (IRM). De façon croissante,
présentent, au moment du diagnostic clinique, des la tomographie par émission de positrons
masses tumorales qui envahissent les structures fluorodeoxyglucose (FDG PET; figure 3.49C) est
du médiastin ou la plèvre, ou qui ont essaimé des utilisée.
métastases. La tumeur est alors inopérable et le Pour la FDG PET, un émetteur de radiation y
traitement consiste à réaliser de la radiothérapie et est fixé à une molécule de glucose. Celle-ci va se
de la chimiothérapie. fixer préférentiellement dans les ~ires d'activité
L'extension tumorale va se faire par métabolique excessive (tumorale). La mesure de
l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques du hile, l'activité de ces aires est ensuite visualisée par la y
du médiastin et de la racine du cou. caméra.

Tumeur

c
. - - - - - Tumeur

Figure 3.49. Imagerie des poumons, A. Radiographie


standard du thorax de face montrant une tumeur au
niveau du poumon droit. B. Scanner thoracique en coupe
transversale montrant une tumeur du poumon droit.
c. Scintigraphie au FDG PET montrant une tumeur au
niveau du poumon droit.

159
Thorax

dans le médiastin s upérieur. el forment les troncs Le médiastin peut être divisé en plusieurs petites
bronchomédiastinaux droit e l gauche. Ces troncs se régions. Un plan transversal. qui s'étend de l'angle
drainent directement dans les veines profondes de sternal [jonction entre le manubrium et le corps d u
la base du cou. dans le tronc lymphat ique d roit ou sternum) au disque intervertébral situé entre les vertè-
dans le conduit thoraciqu e. bres TIV et TV. sépare le médiastin en deux parties :
• IP. médiastin supérieur ;
• le médiastin inférieur, qui est lui-même subdi-
MÉDIASTIN visé par le sac péricard:ique en médiastins anlé·
rieur, moyen et postérieur.
Le médiastin est la région centrale qu i sépare
les deLtX cavités pleurales s ituées latérJiemont La région antérieure au sac péricardique et en
(flgure 3.50). Il s'étend : arrière du corps d u sternum correspond au médias-
lin antérieur. La région en arrière du sac péricard ique
a du s ternum aux corps vertébraux:
et du diaphragme et en ave nl des corps vertébraux
• et de l'ouverture thoracique su périeureaudiapbrdgme
correspond au médiastin postérieu r. La région du
(figure 3.51 ).
Le médiastin contient le thymus, le sac périca rdi-
Ouvet1ure lhoracique supérieure
que. le cœur. la trachée et les gros vaisseaux.
Le médiastin est une zone de pas&Jge vers, ou
en provenance de, l'abdomen pour l'œsophage. le
conduH thoracique el différen ts éléments du sys-
tème nerveux.

Aogle s1erna1

C<>rps
du sternum - - - /
Médlwn cavité pleurale gauche

Diaphragme

.."••=
;:;:

Cavitê pleurale droite

Figure l .SO. Coupe transverse du thorax montrëlnt la


position du médiastin. Figure ).51. Vue latérale du médiastin.
160

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Anatomie régionale • Médiastin

milieu, qu.i inclut le sac péricardique e t sem contenu . • la couche pariétale q ui tapisse la fnce profonde
correspond au médiastin moyen (1\gu re 3.52). du péricarde fib re ux;
o la couche viscérale (ép icarde) q ui adbère au cœur
el forme son enveloppe extérieu re.
Médiastin moyen
Les couches pariétale et viscérale du péricarde
Le médiastin moyen se situe au centre de la cavité séreux sont en conlinuité au niveau de la racine des
thoracique. Tl contient Je péricarde. le cœu r, l'ori- gros vaisseaux. L'espace étroit situé e ntre ces deux
gine des gros vaisseaux, des nerfs et de plus petits couches de péricarde séreux contient une pelile
vaisseaux. quantité de liquide. Cette cavité péricardique auto-
rise une relative liberté de mouvement au cœw·.

Péricarde
Le pé ricard e est un sac sérofibreux qui entoure le Péricarde f ibreux
cœur et les roc ioes des gros vaisseaux. Il est formé Le péricarde fibreux est un sac en forme de cône, dont
de deux feuillets. Je péricarde séreux et le péricarde la bas.e est située sur le diaphragme el don t le som-
Jlbreux [figure 3.53). mel est prolongé par l'adventice des gros vaisseaux
Le pé ricarde fibreux est un solide tissu conjonc tif (figLLre 3.53). l..a buse est fixée au centre tendineux
dont la cou che externe dér.ni l les li mites d u méd ias- du diaphragme et à u ne petite zone musculaire sur
tin moyen. Le pér icarde séreux est fl n el est formé le côté gauche d u diaphragme. En avant, il esl attaché
de deux parties : à la surface postérieure du steruum par les ligaments
sternOilé ricardiqucs. Ces attaches maintiennent le
Angle stemal
cœur fixé dans la cavité th oracique. Le sac pérlcardi-
que limite at~ssi la d is te nsion card iaque.

Médiastin
S\lpêrieur

Jonction entre le pêricarde


anténeur fibreux et l'adv&ntlce
des gros vaisseaux
Médiastin
Inférieur
Couche viscérale
du péricarde
sérew< (épicarde)

Cavitê
péricardique

Médiaslîn moyen

Médiastin postérieur

ecoche pariétale
du péticarde sêmux
Péricarde
fibreux

Figur. 3.52. Subdivisions du média.stin. Fig uN 3.53. Coupe sagitta le du péricarde.


16 1

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Thorax

Trachée
Arlèr'& carotide commune gauche

Neri phrénique gauche

Neri phrenique droit

Vaisseaux
pérlcardophréniques
gauc:hes

1Valueaux pérlcardophrénlques
droh.s

Diaphragme

Figure 3.54. Nerfs phrénique,s et vaisseaux pêricardophr&niques.

Les nerfs ph ré niques innervent le diaphragme. • u ne partie supérieure se sil ue aulour des a rtères.
Ils sont issus des nerfs spinaux CJ à CS, passen t l'aorte et le Lronc pulmonaire;
ensu ite li travers le péricarde fibreux et c heminent • u ne partie plus postérieure se situe a utnur des
sous celu i-d jusqu'ii leur destination finale (figure veines. les veines caves supérieure el inférieure,
3.54}. Leu r localisation sous le péricarde fibreux est ainsi que les veines pulmonai res.
d irectement en ra pport avec l'origine embryologique
du diaphragme elles changemen ts qui se produisent La zone de réflexion qui entoure les veinr" a une forme
pendant la formation des cavités péricard:îques. De de], elle cul·de-sac fom1é dans le J, en arrière de l'atrium
man ière sinlilaire. les vaisseaux péricardophréni- gaur:ho, est nommé le sinus oblique du péricarde.
ques cheminent sous le péricarde fibreux lors de Le passage entre los deux s ites de réflexion du péri-
leur traversée de la cavité thoracique. carde séreux porte le nom de s in uslransverse du péri·
carde. Ce sinus se s itue en arrière de l'aorte ascendante
et du lronc pulmonaire, en avant de la veine cave supé·
Péricarde séreux rleurc, et au·dessus de l'aLrjumgaucbe.
La <:ouche pariétale du péricarde séreux se poursuit QuaiJd le péricarde est ouvert en avant pendant/a
en continuité avec la couche viscérale d u péricarde chirurgie. un doigt peut être placé dans ce sinus pour
séreux a u niveau de la racine des gros vaisseaux . séparer les rutères des veines. Une main placée sous
Deux parties peuvent êlro distinguées dans celle /"apex du cœur et qui ln relève permet de passer dans
162 zone de réflexion péricardique (6gure 3.55) : le sinus oblique.

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Anatomie régionale • Médiastin

Vaisseaux et nerfs Les veines du péricarde se drainent dans le sys-


tème veineux azygos et dans les veines thoraciques
Le péricarde est vascularisé par des branches des internes et pruéniques supérieures.
artères thoraciques internes, péricardophréniques. Les nerfs qui innervent le péricarde proviennent
musculophréniques et phréniques su périe ures, ainsi du nerf vague (X). des troncs sympathiques et des
que par l'aorte thoracique. nerfs phréniques.

Veine cave supérieure

Aorte ascendante

Sinus transverse du péricarde


(sêparan1 artères e1 veines)
Artère pulmonaire gauche
Branche de !"artère
pulmonaire droite
Veines pulmooaires gauches

Veines pulmonaires droites

L Section du périca<Oe
Hb<eUJ<

+- Aorte llloracique

Fig..,. 3.55. Partie postérieure du sac péric.ardique montrant les zones de réflexion du pé_ricarde séreux.

En clinique

Péricandite En clinique
La péricardite est une inflamm~ion du péricarde.
Les causes les plus fréquentes de péricardite sont Épanchement péricardique
les maladies virales, bactériennes, systémiques (par Normalement. il n'existe qu'une petite quanti te
exemple Insuffisance rénale) et les séquelles de de liquide entre les couchE>S viscérale et pariétale
l'infarctus du myocarde. du péricarde séreux. Dans certaines situations, cet
En cas de douleur thoracique. il convient de espace peut étre rempli par un excès de liquide
différencier péricardite et Infarctus du myocarde, (épanchement péricardique).
car le pronostic et les traitements de ces deux Le péricarde fibreux étant une structure
pathologies sont différents. Les patients qui relativement fixée qui ne se déforme pas, cette
souffrent de ces deux pathologies présentent des accumulation de liquide va finir par comprimer le
douleurs centrales dans la poitrine, qui peuvent cœur (il s'agit de la tamponnade cardiaque), qui
irradier dans les bras. entralne une compression des ventricules et leur
La réalisation d' un électrocardiogramme (ECG) dysfonctionnement. L'aspiration du liquide avec
permet de faire la différence entre ces deux une aiguille et la levée de la compression font
pathologies. disparai t re rapidement ces symptômes.
163

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Thorax

En clinique Face anterieure

Péricardite constrictive
Un épaissi ssement anormal du sac péricardique
(péri cardite constrictive) entraîne une compression Base
du cœur, qui perturbe le travail de ce dernier et Face pulmonaire
entraîne une insuffisance card iaque. Le diagnostic gauche
peut êt re fait par l'examen des veines jugulaires au
niveau du cou. Chez les sujets normaux. les vei nes
jugulaires s'aplatissent lors de l 'inspi rati on, tandis
que chez les suj ets présentant une péricardite
constrictive, à l'inverse, les veines se dilatent à Bord
l'inspi rati on (signe de Kussmaul). Le trai tement \ - - obtiiS
des péricardites constrictives consiste à ouvrir
chirurgicalement le sac péricardique. Foce pulmonaire Apex
dto.te
Bord inférieur
mousse

l i est Ù11portant de noter que los infa rmotions rie


sensolion somatique (douleur) i.çsues du p6.ri!;cll'f:l e
pariétal sont t.ronsportées par les nerfs phréniques.
Cela explique que les douleurs relevant d'un pro· A gure 3.56. lllusvaLion de la forme gén~rala du c:gwr, de
son ori~nta~ion et de Ses f~es.
blème péricordiqve peuvent se pmjeter·rw niveau de
Jo région suprac/oviculaire.

Cœur
Lo base du ca~ur est fixée en nrriè.ro à ln pnroi péri·
Orientation du cœur card ique d u fail de l'ettlrée des vei nes. Au niveau
Le comr possède UJle fom1e de pyramide couchée qui de la base. les veines caves iuférieure el su périeu re
serail tombée el reposerait s ur une de ces faces. Placé s'abouchent en haul el en bas dans l'atrium droit.
duns la cavité thoracique. l'apex de celle pyramide se tandis que les veines pulmonaires se drainent sur
projetl e en avant. vers le bas el vors la gauche. alors q ue t:hacun des bords droit e t gauche de l'atrium gau che.
la base est opposée à l'apex el sa projette vers l'arrière La base d u cœur se trouve e n regard des corps d es
(figure 3.56). Les bords de la pyrurnido sont formés: vertèbres T V à TVOl (TV! à T IX en position debout).
L'œsophage chenùn c immédiateme nt en arrière d e
• d'un~1face diaphragmatique inférieure. s ur laquelle l a base du cœur.
repose la pyramide; De la base d u cœur se projette nt qua tre faces
• d 'u ne face antérieure (sternocostaloj orientée vers qu i sc poursu ivent vers l'avant pour se rejoind re
l'avant ~ ou n iveau de l 'apex . L'apex du cœur est formé d e
• d 'une l'ace pulmonaire tlro il e; l a pn rlie inféra lnlérnle liu ventricule gauche (figure
• d'lille face pulmonai re gauche. 3.58) e l est situé au 1civeau d e la face profonde du
cinquième espace intercostal, à 8 à 9 cm de la !.igne
Base (face postérieure) et apex mécüosternaJe.
La hase du cœur présente u no forme do quad rilatè'e
cl a u ne d irection J}OslérioLrro. Elle esl formée: Faces du cœur
• de l'atriu m gauche ; La face antérieure du cœur est orientée vers l'avant
• d'une petite partie de l'atriu m droit ; el elle est forrnêe principaJe ment du ventricu le
• de la pa rtie proximale des grosses veines (veines droit. d'une pe tite partie de l'atrium droll à droite
caves su périeure cl inférie ure c l veines pulm on- el d' u ne petite partie du ventricule gauche à gauch e
164 oires} (figuro 3.57). !figure 3.58).

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Anatomie rég ionale • Médiastin

VelM çave suptrleure


Veine pulmonaire wpérieure gauche

Alrtum gauche --i

Suleus tormlnolis

Volne cavelnf"leuro

Fig..,. 3.57. Base du cœur.

Aorte asoendante
Tronc putmooaire

Auricule gauclle
Artère interventrieulalre antêrieute,
branche de l'artètt con>nalte gauclle

Ventrk:ule droit

- - Bord Ob!Ut
Petite veine cardiaque

Veine c;ave inférieute - - - -

FlguN 3.58. Face anté:ri@Ure du cœur.


165

Copynght m t n 1
Thorax

Le cœur en (>os ilion anulomique osl pos6 sur sa face Bords et limites
diaphragmatique. qui ost formt!o du ventricule gauche Les descriptions générales du cœur pormcllonl
et d'une petite part lu du ventricule droit. séparés par le dïdeJ1Lifier quaire bords - droit, gauche. inférieur cl
sillon intervcntric ulairt> postf!riour (figure 3.59). Celle oblus ;
face est orientée \'MS lo bas et elle est au contact du
diaphragme. Elle est séparée do la baso du oo:ur par le • les bords droit ct gauche sonl les mêmes sur les
sinus coronaire. el s'êtentl do la base à l'ap<:x. faces pulmonaires droilc ct gauche du cœur:
La face pulmonaire gauche est située contru le • le bord inférieur est défini comme un bord Iran·
poumon gauche. Elle ost largo ct convexe. et e~l fur· chan! situé enlre les faœs diaphragmatique cl
mée du ventricule gauche cl d'une partie de l'atrium antérieure du cœur (figure 3.56 ot 3.58). JI est
gmu:.hc (figure 3.59). formé principalement du ventricule dreil ol d'une
La face pulmonaire droite ost située contre le petite partie du ventricule gauche près do l'apex:
poumon droit. Elle est largo cl convexe. el est fonnée • le bord obtus sépare les faœs pulmonaire gaucho
de l'atrium droit (figure 3.59). el antérieure (figure 3.56). JI presente une forme

Altere pulmonaire gauche

'--- Artere pulmon.alre dr0i-1t

Veines pulmonaires gaucl1os

Veines pulmonaires drol1es

Atnum goueno

VMle cave 111eneure

Vonlric\lle goueht - -.J..

Ar1ere wuervenrncvlalre
posllirieure, btanclle V011trk:ule droh
de ranère coronaire drOite

\ \ VOlne COI<llaQOO tnOyellne

Alle•/ Sillon mt.ef\'enlriculane posterieur

Figure 3 •.59. Face diaphragmatique du cœur.


166

Copyngh rn l n 11
Anatomie régiona le • Médiastin

arquée ct sc prolonge de l'auricule gaucho ù l'apex produisent sur sa surface externe des sillons appelés
(figure 3.58). Il est formé principalement du ven· sulcus.
triculo gaucho et. vers le haut. d'une petite por-
Uon do l'auricule gauche. • Le sillon c oronaire fait le tour du cœur. en
séparant les atriums des ventric ules (figure
Pour l'analyse mdiologique, une IJ(Jmu• camprt)- 3.61). Il contient l'artère coronaire droite, la
lrension des structures qui délùnilelll les bards du petite veine cardiaque, lo sinus coronaire et
cœur est indispensable. Le bord droit en 1>osilion do la bra nch e circonOexe do l'artère coro naire
foce standwrl repré.çente Jo veine cave supérieure. gauche.
J'atrium droit ol Jo ••eine cave inféd eure (11gure • Les sillons intervcntricululrcs a ntérieur el pos·
J.60A). Le bord grw che. dans une ••ue similoim. u.çt térieur séparent les deux venlricu los. Le sillon
form6 de l 'Mc aortique. de l'a rtère pulmouoiro el du inlcrvenlricu laire a.n téricur osl situé s ur la face
ventJ·Iculo gauche. Le bord inférieur radiographique nnt6rlcurc du cœw· cl conticnt l'nrtàre intcrvcntri·
reproscntc le ventricule droit et le ventricule gauche cu laire antérieure ct lo gr(tlldu veine card iaque. Le
ou niv~'Ou do J'apex. Sur une vue de profil. le ventri- sillon intervenlriculaire iJOSléricur est situé sur la
cule droit opparoit en al'ont. alors que le ••enlriculc face diaphragmaUque du cœur ct contient l'artère
gauche opparoit plus pastérieur (figure 3.608). interventriculaire postérieure ct la •·cine cardiaque
moyenne.
Sillon externe
Le cœur est di viso on quatre chambres (deux atriums Ces sillons se rejoignent juste en dessous et à
el deux von lriculcs) par des cloisons internes. qui droite de l'apex du cœur.

Ape• du """'' ' - - - - - AJnum Ç:wdle


Ventricule gauche
g
N F•gure 1. 60. Radlographtes de thorax. A . Vue de fa(e. e. Vue standard de profil du cœur.
Q 167

pyrlghted material
Thorax

Graode veine cardiaque

SUion coronaire

Sillon lnttrvtntrlculalre an"rieur

Branche lnterventrfrulalre antêrleure


Peli1e veine cardiaque de l'artèfe coronaire gauche

Grande veine cardiaqut!:

Petite veine cardiaque

Sinus COfonaire

Artère wonake drorte

Veine cardiaque moyenne Sillon fntérvtnlricutalre postérleur

Branche 1n1erventric;ula1re postérieure


8 de l'artère coronaire droite

Figure 3.61. Sillons du cœ-u r. A. Face antêrieure du cœur. B. Face d iaphragmatique et base du cœur.

168

CopyrightL'Cf matcnal
Anatomie régionale • Médiastin

Cavités cardiaq ues Il fau t plus de force pour éjecter le sang vers ln
circulation générale que vors les poumons . ce qu i
Le cœur fonctionne comme deux pompes séparées explique que la paroi d u ventricule gauche est plus
par une cloison médiane (figure 3.62A). La pompe épaisse que celle du ventricule droit..
droite reçoit le sang désoxygéné du corps et J'envoie Des septums interat.riaJ . iuterventriculaire et
aux poumons. La pompe gauche reçoit le sang oxy- interatrioventriculaire séparent les quatre cavités d u
géné des poumons et l'en voie dans la circulation cœur (figure 3.628). L'anatom ie interne de chaque
générale. Chaque pompe est fom1ée d'un ah·iuru et chambre dépend de sa fonc tion.
d'u.n ventricule séparé par u ne valve.
Les atriums. qui reçoivent le sang qui arrive a u Atrium droit
cœur, ont une paroi fi.ne. alors que la paroi des ventri- En position a natomi<JUe. le bord dro it du cœur es t
cules est épaisse potLr pomper Je sang hors du cœur. formé par l'atrium droit. Celte cavité rait aussi

Veine cave supérieure

Aorte
Artères pulmonaires Sllng oxyt}(Jilè

Atnum Pompe gauche


droil
Pompe
droite
POUMONS
Valve

Vetnes pulmooaires

Veme cave tnleneure

Flgure 3.62. A. Le cœur avec ses deux pompes. B. Imagerie par résonance magnétique (IRM) du thorax montrant les quatre
cavités cardiaques et les septums. ·
169

Copynghied matenal
Thorax

partie de la portion droite de la face a ntérieu re du La p~rlie interne de l'atrium droit esl divisée en
cœur. deux espaces coolious. Sur la face externe. celle
Le sang qu i revien t i\ l'atrium droit passe t)ar un séparation est marquétl par un sillon peu profond
des 1ro is vaisseaux su.i vants : [le sulclL~ lerminalis de His). qui s'étend d u bord
droit de l'orifice de la vein e cave supérie ure a u bord
• les veines caves supérieure e l inférieure qu i drai-
droit de l'orifice de la veine cave inférieure. Sur la
nent le sang de la c irculation générale du corps
face interne. celle d ivision est marquée par la crête
vers Le cœur;
terminale [crista terminalis) (figure 3.63). bande lisse
• le sinus coronaire, qui draine le sang de la paroi
musculaire qui commence sur le toit de l'atrium, juste
cardiaque.
e n face de l'ostiwn de la veine cave supérieure. et qui
La veine cave supérieure se draine dans la par- se prolonge vers le bas sur la paroi latérale jusqu'au
lie supéroposlérieure de l'atrium droit. tandis q ue la niveau de l'ostium de la veine cave inférieure.
veine cave iu[érieure et le sinus coronai re se drai- L'espace en arrière de la crête terminale est le sinus
nent dans la partie inféroposlérieure de c:el.le-ci. des veines caves : il s'agil d'un reliquat embryologi-
A partir de l'atrium droit. le sang va passer dans que de la corne droite du sinus veineux. Celle partie
le ventric ule droit par l'oslium atriovcntriculaire de l'atriu m droit possède une paroi lisse fine. Les
druil. Cel orjfjce orienté vers l'avant el méd ia lem.e nl deux veines caves se drainent dans cel espace.
est fermé pendant les contractions du ventricu le par L'espace antérieur à la crête. incl uant l'auricule
la valve tricuspide. droite, est souvent décrit comme l'atrium à propre-

Arc aortique

Auricule drotte

Umbe de la losse ovale

Valve de la veine çave inférieure Ostlum du sinus coronaire


Valve du sinus coronaire

Figure 3..63. Vue interne de l'atrium droit.


170

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Anatom ie régionale • Médiastin

ment parler. Cette terminologie est fondée sur l'ori· La zone qtti permet l'é jection du sang. et qui
gine embryologique primitive de l 'atrium. Ses parois l'an1ène dans l'artère pulmonaire. constit ue l'inftm·
sont couvertes de stries appelées muscles pectinés. dihulum pul monaire. Cette zone présente des parois
qui se déploient à partir de la crête terminale comme lisses el dérive du tube cardiaque embryormaire.
les dents d'un peigne. Ces stries se retrou vent auss i La zone du ventricule droit qui reçoit le sang pos·
dans l'auricule droite. qui est une poche musculaire sède de nombreuses structures musculaires irrêgu·
en forme d'oreille. con ique. qu i se prolonge exté· lièrcs appelées lrahécules charnues (figure 3.64).
rieure men t e n mcouvrant l'aorte ascendante. La plupart d'entre el les sont attachées aux parois du
Sur lrJ parUe inférieure de 1';1trium droit se trouve ven lricule el forment des ponts muscu laires.
l'oslium du sinus coronaire, qui reçoit le sang rle la Un pet il nombre de trabér:u les charnues (musdes
plupart des veiJles card iaques el s'ouvre en position papillaires] n'ont qu'unê seu le in!H~rtion s ur la s ur-
médiale par rapport à l'ostium de la veine cave infé· face d u \'tmtricule. Leurs autres exlrém.ilés servent
rieuœ. De fins replis de tissus dérivés des valvP~~ du d'insertion à des tendons eu forme de corde 11hre use
sinus veineux embryologique sont associés à ces ori· (les cordages tendineux), qui rel.ienl les piliers mllS·
fiees (la valvule du sinus coronaire e t la val vule de culaires a ux bords libres de la valve tric uspide.
la veine cave inférieure). Pendant le développement U existe trois muscles papillaires dans le ventri·
de l'embryon. la valve de la veine cave inférieure cu le droit. Leur nom est délemùné par leur position
contribue au passage clirect du sang oxygéné à travers sur la paroi du ventricule droit - muscles papillaires
le foramen ovale jusque dans l'atrium gauche. antérieur, postérieur et seplal :
Le septum interalrial sépare l'atriu m droit de
a Le muscle papillaire antérieur est le plus grand
l'atrium gauche. Ce septum est orienté vers l'avant
et Je plus constant des muscles papillaires ; il naïl
et vers la droite parce que l'atri um gaucl1e est situé
sur la paroi antérieure du ventricule:
plus e n a rrière el à gauche que l'atrium d ro it. Une
• le muscle papillaire postéricuT est formé d'une,
dépression est clairement vis ible dans le septum
de deux ou trois structu res. avec quelques cor·
juste au-dessus de l'orifice de la veine cave infé·
dages tendi ne ux qu i naissen t clirectement de la
rieure. Il s'agil de la fosse ovale (fossa ovolis) , dont
paroi du ventricule :
le rebord proéminent forme le limbe de ln fosse
• le muscle papillaire septal est le t>lus inconsta nt :
ovale (bord de la fosse oval.e).
il peut être très atroph ié ou absent. Les cord;~ges
La fosse ovale marque la localisalioll embryologi·
tendineux peuven t naîlre d irectement de la paroi
que du foramen ovale, qui est une structure impor·
septale.
tante de la circu lation fœ tale. Le foramen ovale
permet a u sang oxygéné passant par la vei ne cave Une trnbécu le simple spécialisée. la lrabécule
inférieure el l'atrium d'entrer dans l'atrium gauche septoma.rginnle (ba nde modéralrke), forme un
el, ainsi, de court-circu iter les poumons, (tlli ne sont pont entre la porlion basse du septum interventri·
pas fonctionnels avant la naissance. cu laire el la base du muscle papilla ire antérieur. La
Enfin , on retrouve un nombre important de petJ- trabécule septomarginale porte UJle partie du tissu
tes ouvertures, les osliums des petites veines car· cardiooectom [système de conduction cardiaque),
diaques (les foramina venea cordis minimnc), qu i bande droite du fa isceau atTioventricu laire situé
s'ouvrent le long des parois de l'atri um droit. Ces da ns la paroi an té rieure du ventricule d roit .
petites veines drainent le snng du myocarde dimcte·
ment dans l'a tJ·ium droit. Valve tricuspide
L'oslitml alriovenlricula ire droit est fermé pendant
Ventricule droit h1 conl rnction venlriculaire par la valve tricuspide
En position anatomique, le ventricule droit forme (valve a tr iovomtriculairc droite), ainsi nom méo ca r
la plus grande partie de la face antérieure d"u cœur elle est habituelleme nt formée de trois cuspides
e t ·u ne partie de La face diaph ragmatique. L'atrium (figurt! 3.64). La hase de chaque cu;;p ide est ferme·
droit se trouve à droite du ventricule droit. et le ven· men t fixée à un anneau fibreux qui entoure l'ostium
tricule droit se trouve devant el à gauche de J'ostium all'iovenlriculaire. Cet anneau fibreux contribue au
g atriove ntriculaire droit. Le sang entre dans le ven· maintien de J'ouverture de l'orifice. Les cuspides
0
N
triculc droit on venant de l'atrium droi t, en su.ivaot sont eu continuité l'une avec l'autre par leurs bases
Q u ne d irection horizontale el vers l'avant. au niveau des commissures. 171

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Thorax

Veine cave S\Jpéneure,

Tronc pulmonaire

Auricu~ drofte

Valve
pulmonaire
A1rium droit

Cllsp;de
VaJve antéfoi!IJre -lrT--::
trlt"''>ide Cuspide septale .-lHr,
Cusp;de
' - - postêfievre

Cordage tendineux

Muscle papillaire postérieur


Trabécule charnue

Flgllft 3.64. vu;, médiale du ventricule droit.

Les noms des tro is cusp ides, cuspides antérieure, cation de la laille du velltric ule qu i survien t lors d e
septale et postérieure, sonl An rapport avec: leu r sa contraction.
position re lative dans le venLricuJe d ro it. Les bords De plus, les cordages tendineux .i ssus de d eux
libres des cuspides sont allacbés aux cordages ten- mttscles papillaires s'a ttachen t à chaque c usp ide. Ce
dineux, qui proviennen t d es extrémités des muscles qui contribue à prévenir la séparation des cuspides
papillaires. pendant la contraction ventriculaire. Cette ferme-
i\u cours du remplissage du ventricule droit, la ture étanche de la valve tricuspide condu it le sang
valve tricuspide est ouverte, et les trois cuspides il quiller le Vl:ntrîculc droit en s'engageant dans le
basculen t dans le ventricule droit. tronc pu1mo no iro.
Sans 1<1 présence d'un mé1::a11isme de protec-
tion. lorsque la paroi musc ulaire d u vl'mtTicule se Valve pulmonail·e
contructo, les cuspides de la valve pourraient êtTe for- Au sommet de l'infundibulu m. oi1 vienl s'engager
cées et retournées vers le haut. sous l'effel de la pres- le n ux sa nguin d'éjection propulsé par le vent ricule
sion du nux sanguin. et le sang seruit alors propulsé il droit. l'os tium du tronc pu lmonaire est obturé par la
contre-courant dans l'utrium droit. Lu t.:Ontrnclion des valve pulmona ire (figure 3.64). qui est eollsl iluée de
musr:les papillaires attachés aux cuspides par les eor- trois valvules semilunaires dont les bords libres se
dages tendine ux prévient le retournement des cuspi- projellent en I1a ut dans la lumière du trooc pulrt1Q-
des vers l'atrium droit. naire. Le bord supé rieur libre d e chaque valvu le pré-
Par leur simple présence, les muscles papillaires sente une portion moyenne épaissie, le nodule de la
el les cordages tendineux maintiennent les valvules valvule semilunaire. el une portion latérale fine. la "'g
N
172 fermées au cours de la pu issante et intense modifi- lunul~ de la valvule semUunaire (figure 3.65). 0

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Anatomie régionale • Médiastin

la différence de la crête terminale dans l'atrium


droit, aucune structure ne sépare les deux com-
posants de l'atrium gauche.

Le septum interatrial constitue une partie de la


paroi antérieure de l'atrium gauche. Une zone fine.
Sinus pulmonaire en dépression. est constituée dans le septum par la
valve du foramen ovale, cl correspond au plancher
el à la fosse ovale de l'atrium droit.
No®le Au cours du développement. la valve du fora-
Sinus pulmonaire Lunule
men ova.l e empêche le sa ng de passel' de l'atrium
-1=4="=~ gauche vers l'at·ri um droit. Celle valve peul ne pas
être totalement fusionnée chez l'adulte, laissant une
communication inlerat:riale ent re l'atrium droil el
l'atrium guuçht!.

Ventricule gauche
Le ven tric ule gauche est en avant de l'atrium gaucho.
Gauche Antérieure Droite
Vatvules semiluna•res n participe à la face antérieure. à la face diaphrag·
malique et à la face pulmonaire gaucbe du cœur, el
Figure 3.65. Vue postérieul'e de la valve pulmonail'e. forme J'apex.
Le sang entre dans le ventric ule gauche par l'os·
tium atrioventriculaire gauche, el le Aux de rem·
Les valvules sont appelées valvules semilunai- plissage est orienté e n avant vers l'apex. La cavité
res gauche, droite el a nté rieure, e n fonction de le ur elle-même est conique, plus longue que celle du
position relative chez 1 ~ fœtus avanl que la rotation ventricu le droit, et est entourée de la plus épaisse
des zones d'éjection des ventricules ne s'achève. partie du myocarde. Le condujt d'éje<:tio n (le vesli-
Chaque valvule forme un sin us e n forme de poche bul e aortique) est postérieur par rapport à l'infUl1·
(figure 3.65)- une di latation dans le mur de la por- dibulum du ventricule droit. Il est formé de parois
tion initiale du troue pulmonaire. Après la contrac- lisses, et dérive du bulbe cardiaque embryonnaire.
tion ventricu laire, le recul de la colonne sanguine Les trabécules charnues dans Jo ventric ule gau-
remplit ces sinus pulmonaires el maintien t les val- che sont fines el délicates, à la différence de celles
vules fermées, empêchant le retour du SAJ1g dans le du ventricule droit. L'aspect général des trabécules
ventricule droit. avec des piliers et des ponts est semblable à celui du
veotricuJe droit (figu re 3.67).
Atrium gauche Les muscles papillaires, avec les cordages tend.i·
L'atrium gauche forme l'essentiel de la ba.s e ou face neux, sont aussi observés, et leur structure corres·
postérieure du cœur. pond à calle qui a été décrite précédemment pour
Comme l'atrium droit. l'atrium gauche dérive Je ventr ic ule droit. Deux muscles papillaires. les
embryologiquement de deux stmctures : mllScles papillaires antérieur et postérieur, sont
habituellement présents dans Je ventricule gauche
• la moitié postérieure, ou zone de remplissage. el sont plus vol umineux que ceux qui sont observés
reçoit les quatre veines pu lmonalres (llgu re 3.66). dans le ventricule droit.
Elle présente des paroi~ lisses et dérive des par- En position anatomique, le ventricule gauche esl
Lies proximales des veines pulmonaires qu i sont lUI peu plus postérieur que le ventricu le droit. Le
incorporées dans l'atrium gauche au cours du seplwn interventriculaire forme la paroi a ntérieure
développement (origine embryologique sur le el uoo partie de la p11roi du côté droit du ventricule
sinus veineux]: gauche. Le septum comprend deux parties :
• la moitié antérieure est en continuité avec l'auri·
cule gauche. Elle contient les muscles pectinés • une partie musculaire ;
et dérive de l'atriltm primitif embryologiqu.e. A • une partie membraneuse. 173

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Thorax

Auricule gauche

Artères pulmonaires

Veine&JM.dmonal.res

" Valvt> du foramen ovale

Atnum gauche

Vatve ml1rale

A Veo•tricLne gauche

Aorte ascendante

Veine pulmonalre dtoite Atrium gauche


Œsophage Veine puJmonaJ.re gauche

Fig ure 3.66. Atrium gauche. A. Vue irrternt . B. lm:tge tomodenshoméLrique montranlle.s veint'S polmonaire:s; entrant dans
l'aurirulc gauche.

j
""
La partie musculaire est épaisse el foone la plus
grande partie du septum, alors que la partie membra·
comme une partie atrioventriculaire, à cause de sa
position au-dessus de la cuspide septale do la valve LTi·
j
neuse constitue la portion fine ct supérieure du septum. cuspide. Cette position supérieuoe place cette partie du ~
17 4 Une troisième partie du septum peut être considéré<' septum entre le ventricule gauche et l'atrium droit. o

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Anatom ie régionale • Médiastin

Valvule antérieure (cuspide)


de la velve mitrale

Mè<es P<Jimonaires

Cordage tendlnewc

Veln.es pulmonaires
Muocle papillaire
antérk!ur

Atrium gauche

Sinus coronaire

Muscle papillaire
postérieur

Figu,. 3.67. Vue interne du ventricule gauche.

Valve mitrale ture semblable à celle de la valve pulmonaire. Elle est


L'ostium atrioventriculaire gauche s'ouvre dans fonnée de trois valvules semilunaires, qu i présen-
Je côté droit de la partie supérieure du ventricule tent chacune un bord libre dirigé vers le haut dans la
gaucl:te. 1.1 est fermé au cours de la contraction lumière de l'aorte ascendante (figure 3.68).
ventriculaire pal" la valve mitrale (valve atrioventri- Entre les val vu les semi.lu naires et la paroi de
cul.aire gauche), qui est aussi nommée valve bicus- l'aorte ascendante se placent des sinus en forme de
pide parce qu'elle est constituée de deux valvules. poche - les sinus aortiques dJ·oil, gauch.e el posté-
les valvules antérieure e l postérieure (figure 3.67). rieur. Les artères coronaires droite e l gauahe na is-
Les bases des valvules sont solidement attachées à sent des sinus aortiques droit e l gauche. De ce fa it,
l'anneau fibreux qui entoure l'orifice, el les valvules le sinus postérieur ella valvule poslériew·e sont par-
sont en continuité l'une avec l'autre par les commis- fois appelés sinus et valvules n.o n coronaires.
sures. L'action coordonnée des muscles papillaires Le fonctionnement des valvules aortiqu es est
el des cordages tendineux esl semblable à <.:elle qui a similaire à celui des valvules pttlmonaires, avec un
été décrite pour Je ventricule droil. mécru:t.isme additionnel important : lorsque le sang
re tlue après la cont ractio n ventricula ire (la phase
d 'éjection par contraclion myocardique est la. sys-
Valve aortique tole) e l qu'il remplit les si nus aortiques, il est auto·
Le vestibule aortique, ou chambre d'éjection d u ventJ'i- rn11liquemen1 poussé dans les artères coronaires qui
cule gauche, est en continuité avec 1'aorte ascendante naissent duns les sinus aortiques droi t el gauche. Les
en haut. L'orifice entre le ventricule gauche et l'aorte artères coronaires se remplissent (jonc en diastole,
est fermé par la valve aortique. Celle valve a une struc- lorsque le muscle myoœrdi<Jue se relâche. 175

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Thorax

En clinique

Pathologies des valves


Les problémes valvulaires sont de deux types :
• l'insuffisance, qui résulte d' un défaut de
fonctionnement des valves ;
Sinus aortique • le rétrécissement de l'orifice, ou sténose, lié
à l'impossibilitê pour les valvules de s'ouvrir
Os1ium Nodule totalement.
S•nvs aomque Lunule
de l'artère la maladie mitrale est habituellement due
ooronalre Altère à l'association d' un rétrécissement et d'une
drOlta coronaire insuffisance, l'un ou l'autre pouvant être
gauche
prédominant. les deux mécanismes pathologiques
aboutissent à un dysfonctionnement de la valve et
à des conséquences pour le cœur qui peuvent être :
• une hypertrophie ventriculaire gauche (qui
peut être moins marquée chez les patients
porteurs d'un rétrécissement mitral) :
ooron.aire • une augmentation de la pression veineuse
Droite Postérieure Gauçhe
droite pulmonaire;
Vatvules semilunanes
• un œdème pulmonaire;
o une dilatation et une hypertrophie de l'atrium
Figw. 1.68. vue antérieure de la valve aortique.
gauche.
la maladie aortique- en rapport avec la sténose
et le reflux aortique (flux sanguin de retour) - peut
produire une importante insuffisance cardiaque.
la pathologie des valves dans le côté droit
du cœur (affectant la valve tricuspide ou la
valve pulmonaire) est le plus souvent due à une
infection. Il en résulte un dysfonctionnement des
valves qui provoque une augmentation anormale
de pression dans l'atrium droit et le ventricule
droit, ce qui peut conduire à une insuffisance
cardiaque.

En clinique

Pathologies cardiaques congénitales patients porteurs d'une CIA sont asymptomatiques,


L'anomalie la plus fréquente qui survient au mais dans certains cas, la CIA peut nécessiter une
cours du développement est la persistance d'une fermeture chirurgicale ou par voie endovasculaire.
communication au niveau du septum interatrial ou Parfois, l'augmentation du flux sanguin dans l'atrium
au niveau du septum lnterventriculaire. droit depuis plusieurs années peut induire une
Une communication dans le septum interatrlal hypertrophie atrlale et ventriculaire ainsi qu' une
permet au sang de passer d'un côté du cœur à l'autre dilatation du tronc pulmonaire, ce qui conduit à une
à partir de la cavité de plus grande pression. Cela hypertension artéri elle pulmonaire.
constitue un shunt. Une communication interatriale les anomalies congénitales du cœur les plus
(CIA) provoque un passage du sang oxygéné de fréquentes concernent l e septum interventricul alre
l'atrium gauche (haute pression) vers l'atrium droit -communication lnterventriculaire (OV). Ces
(basse pression) à travers la CIA. De nombreux lésions sont plus souvent situées dans la partie
(Suite)
176

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Anatomie régionale • Médiastin

En clinique (Suite)

membraneuse du septum et elles permettent Tous ces défauts créent un shunt gauche-droit,
le passage du sang du ventricule gauche (haute qui conduit au mélange du sang oxygéné du cœur
pression) vers le ventricule droit (basse pression); gauche avec du sang désoxygéné du cœur droit
cela provoque une hypertrophie ventriculaire droite avant de repasser dans la circulation pulmonaire.
et une hypertension artérielle pulmonaire. En cas de Ces shunts sont normalement compatibles avec la
communication suffisamment grande o u non traitêe, vie, mais un traitement chirurgical ou endovasculaire
une CIV peut avoir un retentissement clinique qui peut s'avérer né<essaire.
peut justifier un traitement chirurgica l. Rarement, un shunt peut se développer dans
Parfois, le canal artériel, qui met en le sens droit~auche. Isolément, cela serait fatal;
communication la branche gauche de l'artère cependant. ce type de shunt est souvent associé
pulmonaire et la face inférieure de l'arc aortique, â d'autres anomalies qui permettent que du sang
peut ne pas s'oblitérer à la naissance. Dans ce cas. le désoxygéné repasse dans les poumons et la grande
sang oxygéné de l'arc aortique (haute pression) passe circulation systémique.
dans la branche gauche de l'artère pulmonaire (basse
pression) et provoque une hypertension artérielle
pulmonaire. Cela est appelé canal artériel persistant.

En clinique Squelette du cœur


Le squelelte du cœur est formé pa.r la réun ion de
Auscultation cardiaque lissu <~njonclif dense. fibreux. sous lu forme de
l: auscultatlon du cœur révèle un cycle cardiaque
quatre anneaux qui associen t e l interconnectent
normalement audible, qui permet au clinicien
les cavités dans un plw1 s itué entre l es atrium.s el
de contrôler la fréquence cardiaque, le rythme
les ventricu les. Les qualrn am1eaux du squelette du
et la régularité. De plus, les bruits du cœur sont
cœur e ntourent les deux ostiums atrioventriculaires,
caractéristiques au cours des phases du cycle
l'ostium aorlique el l'ostium du tronc pulmonaire.
cardiaque (figure 3.69).
Ce sont les anneam< fibreux valvulaires. Les zones
d'i nlerconnexion sonl :
Fannoturo Oos:
VIINe;a. mitmlo Fermeture dH valv-es • le lrigone fibreux droit, qui est une zon e de lissu
er tricuspide eoat<;ue et pulo,.,alre
fibre ux épaissi entre l'anneau aorüque ell'aJJnea u

~
al riovenl rieu laire droit ;
• le lrigone fibreux gauche. qui est une zone de
tissu conjonc lif épaissi en Ire l'anneau aortique el
l'anneau atriovenlricuJai:re gauch e !figure 3.70).

Contr;1ar1on otrialo
Le squelelte du cœur contribue à ma intenir l'inlé-
grilê des orifices qu'il enloure el conslitue des points
Preaaion _,-.....
ventrlcutaJre d'altache pour les valvules. U sépare a ussi la mus-
R
culature all'i ale de la musculature ventricu laire. Le
myocarde a tri al naît du bord su périeur des anneaux.
, ... 2'- , ... alors que Le myocarde ventr.iculai.re nail du bord
Brullo -....,-!_n 0 n!:::-:- inférieur des anneaux.
du cœvr .. pot;Jm .... lac . .,. poum .. Le squelelle cardiaque seri aussi de cloison
• SYSTOlE• - DIASTOLE- -SVSTOU:•
conjoncti ve dense qui jsole. d'un point d e vue de
Figure 3.69. l es bruits du cœur et leurs rapports avec conduction électrique . les atriums des ventricules.
les mouvements de fermetu re des valve-s catdiaques, Le faisceau alrioventricu laire. q ui passe à travers
l'électrocardiogramme (.ECG) et la pression ventricula ire.
l'anneau fibreux du cœur. est la seule conn exion
entre ces deux parties du myocarde. 177

Copynghted matenal
Thorax

Gsucha Oroh

-··~··-

Fi9ure 3 .70. Squelelte du cœur (le< alrlums onl ttt réséqués). 0 : droit ; G: gauche .

Vascularisation coronaire poursuit dans le s illon 1J ltr fnco d iaph I'Ugmat iquc cl base
Dm~x nrtilros coronaires Missent des sinus nw1 iquos du cœur. Sur son lmjot. le tronc principal do l'arlèro
a u niveau du ln ;x>rlion initiale de l'aorte nsc:endanto coronaire droite donne plusieurs bmnchos:
et vasculoriscnt le muscle et les autres tissus du cœur. • une première b ranche a tri ale passe dans le sillon
Elles entourent le cœur dans le sillon coronaire. avec entre l'auricule droit et l'aorte osoendonle, et
des bronches marginales et intcr\'entriculairus. dans donne la b ranche oodalesinoatriole. qui se dirige
le sillon inll'l'\'cntriculairo. qui con\'ergent vers l'apox
co arrière autour de la veine cave supérieure pour
cardiaque (fif,'Ure 3.7 t ). vasculariser le nœud sinoatriol :
Le retour sa nguin veineux est assuré par los
• une branche marginale droite naît do l'artère
veines cardiaques , qui sc drainent pour io plupart
GOronaire droite près du bord Inférieur du cœur
dans lo sinus coronaire. Cette imporlante s lructu ro
(figure 3.72B ) et sc pours ui ! lo long de œ bord
vcinouso est s ituée au n iveau du s illon coronoiro h
vers l'apex du cœur;
lo fa1:n postérieure du cœur ontn: l'nlrlum gouc ho tll
• lorsque l'artère coronaire droilo poursuit son trajet
lo von ll'ieulo gauche. I.e s inus coronuîru st: dndno
ola l'nee d iaphr.rgmal ique (busc) du t:rour, elle lu isse
dons l'a trium droit rmtre l'oslium du ln vcJi rto cuve
une petite bnu1che pour le nœ ud olriovontric ulnire
iufériouro otl'ostiurn atrioventric ulaire droll. ava nt de donner sa priJ1ci pale l.Jranche terminale,
ln branche interventriculaire pos térie ure. qui c he-
Artères coronaires mine dans Le sillon interventriculniro postérieur.
Artcre coronaire droite
L'artilro coronah'll droite nait du sinus aortiquo droit do L'artè re coronaire droite vasc ularise l'atrium
l'aorte o.sœndantc. Elle se dirige en a\'ant cl à droite entre droit et le ventricule droit. les nœuds sinoatrial et
J'auri~'Uio droit ct lo lrcnc pulmonaire. puis descend atriovcntriculaire. le septum intoratrial. une par-
vortlœ lcmcnt dans Jo sillon coronaire. entre l't•trlum lie de J'atrium gauche. le tie rs postéro-inférieur du
droit nt le ' 'enlricule droit (figure 3.72A). Au niveau du septum interventriculaire et u no part ie de la face
178 bord înfôriour du cœur. elle tourne vers l'arrière ct so postérieure du ventricule gaucho.

ynghl xl matcnal
Anatomie régionale • Médiastin

Aone ascendante -+--+---

Brat1Ches matgineles

Branches interve:ntrlculalres
post'r..uru
A

GaiJCI>e

Figure J.71 . Vascularisatlon cardiaque. A. VISo antMeuro. 1. Vue supMoure (les atriums ont tto r~uH).

179

pyrlghted material
Thorax

Artè-re coronaire gaucht

Auricule gauche
Branche nodale sinoatrlale de
l'artère coronaire droite
Branche elrconflue
de l'art~re coronatre gauche

Artère coronaire droite

Branche marginale gauChe


/ de Ja bn.nche circonnexe

1--'<:--'i'----\--- Branche lnterventricuJalre antérieure


de l'artère coronaire gauche

Venrrlcule gauclle

Branche diagonale dt la bra.nche


fnterventrlculalre antérieure

Branche margll'!aJe de l'artitre


Branche lnttrventriculaire postérieure
coronaire dro4te
de l 'art~re coronaire droite
A

Branche clrconftexa Branche lnleM>nlrlaJialre an!Arieille

Branche tntesventncutaire postédeure ' - - - B1l!tlChe mrull"'ale


gaudle
L------- Brand'le marginale

Figur. 3.72. A. Vue antérieure du système artériel coronaire. 8. Vue oblique antêrleure gauche de l'artère coronaire droite..
180 C. Vue oblique antérieure droite de l'artère coronaire gauche.

CopyrightL'Cf matcnal
Anatomie régionale • Médiastin

Artère cororwiro ga uche L'artère coronaire gauche vascularise la plupart


L'artère coronaire gauche nail du sinus aortique de J'atrium el du ven tricule gauche. et la majorité du
gauche de l'aorte ascendante. El le chemine entre septum intervenlric ulaire, dont le fa isceau atriovcn·
le tronc pulmonaire et l'auricule gauche avant de triculaire et ses branches.
pénétrer dans le sillon coronaire. Alors qu'elle
se situe encore en arrière du tronc pulmonaire. Variations du schéma de d istr ibution
l'artère donne ses deux bran ches terminales, les des art ères coronaires
branches intcrventriculairc antérieure et circon- U existe quelques variations importantes du schéma
flexe (figure 3.72A) : de hase de distribution de.~ artère.~ coronaires.

• la branche interventriculaire antérieure (artère • Le schéma de distribution décrit ci·dessus pour


descendante antérieure gauche) passe autour de les artères coronaires droite et gauche est le plus
la race gauche du tronc pulmonaire puis descend fréquent et consiste en une artère coronaire droite
obliquement vers l'apex cardiaque dans le sillon dominante. Cela signifie que la branche inlervon-
intervenniculaire antérieur (figure 3.72C) - sur lriculaire postérieure naît de l'artère coronaire
son trajet. elle donne une à deux grosses bran· droite. L'artère coronaire droite assure ainsi la
vascularisation d'une grande partie de la paroi
ches diagonales. qui naissent et cheminent à la
postérieure du ventricule gauche, ct la bran·
race antérieure du ventricule gauche:
• la branche circonflexe chemine vers la gauche, che circonflexe de J'artère coronaire gauche est
relativement petite.
dans le sillon coronaire, à la race diaphragmati-
• 1\u c:ootrajre, sur les cœu rs à artère coronaire
que (base) du cœur, ot sc tormino généra lement
gauche dominante. la branche intervent ricu loire
avant le si llon intorventrlcu laire postérieur
postérieure naît d'une volumineuse branche cir-
- elle donna uno grosso broncho. l'artère margl·
conllexe et vascularise la majorité do la pnroi
nalo gauche, qui se pou rsu it sur la cou rbure du
postérieure du ventricu le gauche (llgmo 3.73).
cœur.

Artère coronaire gauche

Brenehe nodale 1lnoatrlale


de l'artère eo<onalre gauche

Branche circonflexe
de ranère coronaire gauche

Anéte corona&e droite -

Branche diagonale de la branche


inrerventrictAalre anrérieure

Branche marginale de rartèro


coronaire droite
Branche interventriculalre postérieure
de la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche

Figure 3.73. Anère coronolre gauche dominante.


181
Thorax

• Un tlulre point de variation conceme la vasw- triculaire antérieure. Gagnant le s illon coronaire,
larisation cles nœuds s in,atria l e t a trioventricu- la grande veine cardiaque obüque vers la gauche et
laire. Oa ns la plupart des cas, ces deux s tmclures se poursuit sur la face dlaphragmatique ou base du
sont vBsr.u lu.risées par l'nrt è.re coronai re droite. cœur. À ce niveau, elle est en rapport avec la bran-
Cependant. des va isseaux issus de la bran<:he c ir- che circonflexe de l'artère coronaire gauche. Pour-
conflexe vascu larisent parfois ces s truc tures. s uivant son trajet dans le sillon coronaire. la grande
veine cardiaque s'élargit progressivement pour for-
Veines cardiaques me r le s inus coronaire, qui se jette dans l'atrium
Le sinus coronaire reçoit quatre principales collaté- droil (figure 3.74.8).
rales : les grande, moyenne el petite veines cardia-
ques ella veine cardiaque postérieure. Veine cardiaque moye nne
La veine carwaque moyenne (vein e interv<:ntri·
Grande veine cardiaque culaire postérieure) noil p rès de l'apex cardiaque
La grande veine cardiaque naît au n iveau de l'apex el chemine dans le silloo inlcrvenlriculaire posté·
cardiaque (figure 3.74A). Elle pre nd un trajet ascen- rieur vers le s in us coro naire (figure 3.746). Sllr son
dant au sein du sillon Ïllterventricu laire antérieur. trajet, e lle est en rapport avec la brunche inter ven·
Otl elle est en rapport avec l'artère iuterveot ricu laire Lricu.lalre postérieut e de l'artère coronaire dr<> ile o u
antérieure: e llo esl parfois a ppelée veine iotervcn- gau che.

En clinique

Pathologie artérielle coronaire est introduit dans l'artère femorale au niveau


l'occlusion d'une artère coronaire principale de l'aine, puis passé à travers les artères
conduit â une oxygenation insuffisante d'une partie Iliaques externe et commune dans l'aorte
du myocarde et Il une nécrose cellulaire (infarctus jusqu'a l'origine des artères coronaires. Un
du myocarde). La sévérité de l'atteinte dépend de la fin guide est alors introduit dans l' artère
taille et de la localisation de l'artère impliquée et de coronaire jusqu'au niveau de la sténose. Un
l' importance de l'occlusion, qui peut être partielle petit ballon est alors monté sur le guide et
ou complète. les occlusions partielles entrainent gonflé au niveau de l'obstruction pour dilater
une douleur (angor) pendant ou après l'effort. celle-ci .
La douleur anglneuse typique est une douleur • Si l'atteinte de t'artére coronaire est trop sévère
profonde, centrale, rétrosternale, qui irradie vers le pour être traitée par angioplastie coronaire,
bras gauche et le cou. la réalisation d'un pontage coronaire devient
La gravité de l' ischémie et de l' infarctus dépend néœssaire. La veine grande saphène du membre
du niveau de la sténose ou de l'occlusion, et de inférieur est prélevée et utilisée comme pontage
l'existence ou non d'un réseau collatéral efficace. autologue. Elle est divisée en plusieurs pièces, qui
Il existe maintenant plusieurs procédures pour sont chacune employées pour ponter les sections
améliorer le débit sanguin des artères coronaires ocduses des artères coronaires. Les artères
partiellement ou totalement ocduses. thoracique interne et radiale peuvent également
• L'angioplastie coronaire est une technique être utilisées dans cette situation.
dans laquelle un tube long et fin (un cathéter)

En clinique

Terminologie clinique des artères coronaires antérieure, est nommée artère descendante
En pratique, les médecins utilisent d'autres noms antérieure gauche. De même, la branche terminale
pour les vaisseaux coronaires. l'artère coronaire de l'artère coronaire drorte, l'artère interventriculaire
gauche est appelée vaisseau principal gauche. L'une postérieure, est appelée l'artère descendante
de ses premières branches, t'artère interventriculaire postérieure.
182

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Anatomie région•l• • Médiastin

Veines anté<leures
dU ventricule d!oll

Petrte veine cardiaque

A Vetne marglna)e droite

Grande Yelne cardiaque

Sinus.....,..,.

Fig..,... 3.74. Principales veines cardjaques. A. Vue anttrieul'e des prlnd pales veines cardiaques. a. Vue post6ro-lnftr1eure des
prlndpaiM velnM cardiaques. 183

pyrlghted material
Thorax

Petite veine cardiaque a les nceuds \rachéobronchiques, à l'extrémité infé-


La petite veine cardiaque naît dans la partie antéro- rieure de la trachée.
inférieure du sillon coronaire, entre l'atrium droit
et le ventricule droit (figure 3.74A). Elle se poursuit
dans un sWon à la face diaphragmatique (base) du Système de conduction cardiaque
camr où eUe rejoint le sinus coronaire près de son La paroi musculaire des atriums et des ventricules
extrémité atriale. Sur son trajet, elle est en rapport est capable de se contracter spontanément. Le sys-
avec la veine coronaire droite el peul recevoir la tème de conduction cardiaque (système cardionec-
veine marginale droite (figure 3.74A). Cette petite teur) initie et coordonne les contractions. Ce système
veine est en rapport avec la branche marginale de de conduction est composé de nœuds el de réseaux
l'artère coronaire droite le long du bord aigu du de cellules myocardiques spécialisées, organisés en
cœur. Si la veioe margioale droite ne rejoint pas la quatre éléments :
petite veine cardiaque. elle se jette diret:tement dans
l'atrium droit. a le nœud siooatrial;
a le nœ ud atrioventriculuire;
Veine cardiaque postér ieure • le faisceau atriovcnlTicu luirc avec ses branches
La veine cardiaque postéric!lre c:hemlne à la race d roile el gauche ;
postérieure du ventricule gauche. juste à gauche de a le plexus sous-endocardique de cellules de
la veine cardiaque moyenne (figure 3.741l). Elle se conduction (fibres de Purkinje).
termine soit en se jetant directement dans le sinus
coronaire, soit en s'abouchant dans la grande veine L'unique réseau de distribution du système de
cardiaque. conduction cardiaque établit un important nux un i-
directionnel d'excitation/co ntraction. Le long de
Autres veines ca rdiaques son trajet, les principales branches du système de
Deux autres groupes de veines cardiaques sont égale- conduction sont isolées du myocarde em'ironnanl
ment impliqués dans le drainage veioeux d u cœu r. par du tissu conjonctif. Celui-ci tend à diminuer les
stimulations el les contractions inappropriées des
a Les veines antérieures du ventricu.lc d.roil (vcioes fibres musculaires cardiaques.
cardiaques antérieures) son\ de petites veines qui Le nombre de contacts fonctionnels entre le fais-
cheminent à la face antérieure du ventricule droit ceau de conduction et le muscle cardiaque es\ très
(figure 3.7'lA). Elles croisent le s illon coronaire importan t au niveau du réseau sotts·endocardique.
el pénètrent la paroi anlét·ieure de l'atri um d roi t. Ai nsi. une o nde unidi rection nelle d'excitatio n
Elles se dra inent dans la partie artt.érieure du ven- et de contraction est établie, et se déplace des mus-
tricule droit. La veine marginale droite peul faire cles papillaires et de l'apex des ventricules vers les
partie de ce groupe de veines lorsqu'elle ne se chambres d'éjection artêrielle.
jett e pas dans la pelite veine cardiaque.
a Un groupe de très peliles veines cardiaques (vei-
nes minimes du cœur ou veines de Thebesius)
est également rapporté. Se draioant directement
En clinique
dans les cavités cardiaques, elles sont nombreu-
ses au niveau de l'atrium el du ventricule droits,
Système de conduction cardiaque
occasionnelles au niveau de Patrium gauche, ct Le système de conduction cardiaque peuL être
rares au niveau du ventricule gauche. altéré par les pathologies artérielles coronaires.
Le rythme cardiaque normal peut être perturbé
Lympha tiques coronaires lorsque la vascularisation du système de
Les vaisseaux lympbalîques du cœur suivent Je tra- conduction cardiaque est déficiente. SI un trouble
jet des artères coronaires et se drainent principale- du rythme affecte la fréquence ou l'ordre dans
ment dans : lequel les cavités cardiaques se contractent, une
défaillance cardiaque majeure voire la mort
a les nœuds brachiocéphaliques, en avant des peuvent survenir.
184 veines brachiocéphaliques;

CopyrightL'Cf matcnal
Anatomie régionale • Médiastin

Nœud sin oatrial droite, ce réseau de cellules spécialisées transmet les


Les Impulsions naissent a u niveau du nœud sino· impu lsions d 'excitation à l'ensemble du ventricu le.
a trial, le «pacemaker cnrdiaque ». Cet ensemble
de cellules est localisé à J'extrémité supérieure de
la crlsta terminalis, au niveau de la jonclion entre Innervation cardiaque
la vei ne cave supérieu re el l'a.t rium droit (figure La partie autonome du système nerveux périphéri-
3.75A]. Celle-ci correspond également à la jonc tion que est directement responsable de la régulation :
eotre les parties de l'atri um droit issues d u sinus vei·
• du rythme cardiaque;
nenx embryonuail'e et J'a tr ium droit lui-même.
• de la force de chaque contraction;
Les signaux d'excitation générés par Je nœud
sinoatrlal se propagent dans les atriums, entralnant • de l'éjection cardiaque.
leur contraction. Les branches des systèmes sympathique el parasym-
palique contribuent à la formation du plexus cardia·
que. Ce plexus est constitué d'une partie superficielle.
Nœud atrioventriculaire sous l'arc de l'aorte, entre ccllo·ci el le tronc pulmonaire
Simultanément. l'onde d'excitation dans les atriums (figure 3.76A), ct d'110e partie profonde, entre l'arc de
slimule le nœud alrio\•entriculaire. qui esl situé l'aorte et la bifurcation lrachéaJe (llgure 3.76B).
près de l'osl.ium du simts coronaire. proche de l'in· Les branches des plexus card iaques agissent su r
sertion de la va.lvule septale de La valve tricuspide. Je tissu nodal et les a utres composants du système
nu sein du septum atrioventricu.la ire (figure 3.7SA). de conducliqn, les vilisseaux coronaires el la paroi
Le nœud atriovcn lricldaire est un ensemble deceUu· musc ulaire des atriu ms et des ve ntricu les.
les spécialisées. qui constituent l'origine d'un système
élaboré de tissu de ~onduction, le faisceau atrioven·
tYiculaire, qui txansmet les impu lsions d'excitation à Innervation p arasympathique
l'ensemble de la paroi musculaire des ventricules. La stimulation du système parasympathique
enlralne :
• w1e diminution de la [réque nce cardiaque ;
Faisceau atrioventricul aire
• une diminution de la force de contraction d u
Le faisceau alrioventriculaire P,Sl en conli nu.ilé
cœur ;
directe avec le 11Cilud alriovenlricu.laire (figure
3.75A). Il chemine Je long du bord inférieur de la • une constriction des artères coronaires.
partie membranetlse du septum inlerventriculaire Les fibres parasympathiques préganglionnai·
avant de se diviser en faisceaux droit el gauche. res gagnent le cœur par les branches cardiaques
La branche droite du faisceau se poursuit a u des nerfs vagues droit el gauche. Elles pénètrent le
nJveau de la face droite du septum interventricu· plexus card iaque et font synapse dans des ganglions
laire vers l'a-pex elu ventricule droit. A partir du sep· situés soit au sein du plexus, soit dans la paroi des
tum, elle pé nètre dans la trabéctùe seplomarginale at riums.
pour rejoindre la base du muscle papillaire antérieur
lPilier). A ce niveau, elle se di\'Ïse el se prolonge Innervation sympathique
ave<: l'élément final du système de conduction car· La stimulation du système sympathique entraîne :
diaquc. les 1Jlexus sous·endocardiques d e cellules
• w1e augmentatiou de la fréquence cardiaque :
de conduc tion ve ntriculaire ou fibres de Purkinje. Ce
• une augmentation de la force de contraction
réseau de cellules spécialisées se distribue à l'ensem·
ca rdiaque.
ble du ventricule et transmet l'excitation nu muscle
ventric ulaire, y compris aux muscles papillaires. Les fibres sympathiques gagnent le cœur par les
La branche gauche du faisceau c henùue sur la ne rfs cardiaques d u tronc sympathique. Les fibres
race gauche d u septu m inlerventriculaire el descend sympathiques préganglionnaires des quatre ou cinq
vers l'apex du ventricule gauche (figure 3.75BJ. S11r pre miers segments de la moelle spinale thoracique
son trajet. elle donne des branches qui se prolongent pénètrent et traversent le tronc sympathique. EUes
par la su ite avec les plexus sous·endocardiques de font synapse a u niveau des ganglions sympathiques
cellules de conduction (fibres de Purkinje). Comme à cervicaux el thoraciques supérieurs . el les fibres 185

Copynghted material
Thorax

Tronc pum,nue

Branche droltt du f1lacu u

VentricUle drOit

Muscle paplllei<e
A anléneur

Aone

Tr..., pt.jrnclnal,.

Musele papillaire - -- ,
antérieur
1-Vel,nes pUlmonaires droites

Alllum gaucne

Flg.... l .75. Syrtème de conduction cardiaque. A. C.vîtM droites. B. C.vltés g~uches.


186 0

pyn ht l m ~~>nal
Anatomie régionale • MM iastin

Nerfs cardiaques Issus


~ du trono sympathique

A NGfls car<iaques ISSIJS ou tronc syff'!)atl\ique

Nert récurrent laryngé droit


Nerf récurrent laryngé gauclle
Nort vague drC<I

, . _ . 1 .7 6 . Pltxus cardlaqut. A. Superfldtl. a. Profond.

postganglionna iros fonuent los braJlchcs bilatérales Fibres viscérales afférentes


du Irone sympathique vers le plexus œrd iaquo. À Les fibres viscérales afférentes du cœur fun l éga-
partir de ce plexus cardiaque. de potilos brnnchos iement partie du plexus cardiaque. Ces ûbros che-
nerveuses contenant i\ la fols dos nbros sympat hi· minent à travers le plexus card iaquu ot retournent
ques et pamsympathiquos in nervent Jo cœu r. vers le système nerveux centra l au sei n des nerfs 187

Copvnnllt m ri 1
Thorax

cardiaqt1es du tronc sympathique ct des branches Tronc pulmonaire


vaga lcs cardiaques.
Les fibres afféren tes associées aux nerfs vagues l..o Irone pulmonaire est situé a u sein du sac péri-
co rdiaques re to urne nt vers les nerfs vague:i. Elles çardi<Jue (f:ig u ro 3.771. JI est recouvert d u feulllel
lrnJJSlnetl en t des informa tion s su r les variati ons viscêr·a l du péi'Îcarde séreux et est en rapport avec
de press ion arté rie ll e c t su r la biochim ie sa.JJ- J'aorte ascendante dans u11e gaine C:Olllnllule. Il Mil
gu ine, e t son l a ins i i rnp 1iq uées dans les réflexes du cône artériel du ventricule droit par l'ostium d u
card iaques. traoc pu lmonaire, situé légèrement e n avant de J'os-
Les fi bres a fférentes associées aux nerfs cardia- lium aortique. puis prend un trajet ascendant vers
ques des tro ncs sympathiques retournent soit vers la l'arrière et la gauche pour se placer à gauche de
porLion cervicale. soit vers la portion thoracique du l'aorte ascendante a lors fJU'il est en avant de celle-ci
tronc syrnpathique. Lorsqu'el les sont dans la portJon à son origine. Approximativemetlt en regard du dis-
cervic~Jie de ce tronc. lliiP.s d escendent vers la région que intervertébra l TV-TVJ. contre le bord gauche du
UJOracique où elles pénètrent les q uatre ou cin q pre- sternum el en arrière d u troisième carUlage costal
miers segmants de la moelle spina le thoracique avec gauche. le tronc pulmona ire se d i\rise en :
les fibres a fférentes de la région thoracique du tronc
sympa th iq ue. Ces fibœs afférentes transmettent les o artère pulm ona ire d ro ite, qu i se dirige vers la
sensations doulow·euses du cœur. qui sont détect6cs droite. on amère do l'aorte ascendan te el de la
à un niveau cellulaire lors des épisodes de sou!franco ''cine cave su périeure, pou r pénélror le pou mon
tissulaire {ischémie cardiaque). Ces doultwrs sont droit:
souvent «projetées» sur les régions cutanées inner- • artère p~tbnonai re gauche, qu i pnssc sou.s l'ore
vées par les mêmes niveaux médul/(lires (v(iir p. 93 cl« l'norte e l e n avant de l'aorte descenrlanle pour
et p. 222). pénétrer le poum on gauche.

Tronc: pulmonaite Arc de l'aone


Veine cave supérieure
Artère pulmonaire
gauche

Veines pulmonaires
gauches Veines pulmonaîres
dtoites.

Sinus oblique du pericarde


A B

Figure 3..77. Principaux vaisseaux du médiastin moyen. A. Vue a nté ri~ure . a.• Vue post~ri eu re.
188

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Anatomie régionale • Média stin

Aorte ascendante gauches, est également situé au seû1 du sac péricar-


d ique (figure 3.77).
L'aorte ascenda nte est située au sein du sac péri-
ca.-cUque. Elle osl recouverte du feuil le t viscéra l d u
péricarde séreux, qui entoure également l<• tronc pul- Médiastin supérieur
monaire dans une gaine commu ne (figure 3.77/\).
L'aorte ascendante pre nd son origine a u nivea u Le médias tin supériour esl silué èll arrière du mfl nu-
d e l'osliwn aortique situé à la base du ventricu le brium s lerna l el en ava nl des t:orps des quillre pre-
gauche, en regard du bord inférie ur du troisième m ières ve1·tèbres i.hnraciques (voir figu re 3.52).
cartilage costal gauche. en arrière de la partie gau-
ch e du sternum . Puis elle prend un trajet ascendant, • Sa l.im ite s upérieure est formée d'un plan obliqull
légèrement vers l'arrière el la droite. el se pOllrsu il passant par l' incisu re jugulai re e n avant e t du
jusqu 'au niveau du delodème cartilage costal droit. bord supérieur de la vertèbre Tl en arrière.
À ce niveau, elle pénèLTe Le mécUasû n supérieur et se • En bas, un t>lan horizontal passant par l'angle
poursuH par l'a.-c d e l'aorte. s temal et le disque intervertébral en.lre les vertè-
lmmécUalernenl en ava l de son origine, l'aorte bres TIV et TV le sépare du mécUastiu inférieur.
ascendan te présente trois petits reliefs en regard • De chaque côté. il est limité Latéralem en t par
des vah'Ules semilunaires de la valve aorûque. Ce la partie médiaslinal e de la plèvre pariétale.
sonl les sinus aortiques droit, gauche et postérieur. Le médiaslin supérieu r est en couli.nu ilé avec
Les artères coronaires droite el gauche naissent res- le cou en haut e lle mécUaslin inférieur en bas.
pectivement au niveau des sûm s aortiques droit el Les principales s tructures situées au sein du
gauche. médias Un su périeur sont:
• le thymus:
• les veines brachiocéphaliques droite et gauche;
Autres vaisseaux • la veine i ntercostale supérieure ga uche :
la moitié inférieure de Ja veinu cave s upérieure • la veine cnvc supérieure:
est sit uée au soin du sac péricurdique (figu re 3.ï7B). • l'arc de l'norte ct ses trois principales branches
EUe passe dans le péricarde fibreux en regard d u collalérolcs;
deuxième cartiltlge costal el pé nètre da ns l'atriu m • la trachée:
droit au niveau du bord in férieur du tro is ième car- • l'œsophnge:
Wage costal. La portion de veine cave supérieu re • les nerfs phrén iques;
située dans le sac péricarcUque est recouverte de • les nerfs vagues;
péricarde séreux, excepté sur une petite zone à sa • Le nerf récurren t laryngé gauc be. branche du nerf
face postérieure. vague gauc he:
Après avoir traversé le d.iaptuagrne, approximati- • Le conduit U10racique;
vement en regard de la vertèbre TVITJ. la veine cave o d'autres peûts nerfs. vaisseaux sanguins el lym-
inférieure pénètre dans Le péricarde fibreux. Une pbaliques (figures 3.78 el 3.79).
peti te portion de ce vaisseau est situ ée au sein d u
sac péricarcUque avant d 'arriver dans l'a trium droit.
Da ns le sac pé ricardique. elle est recouverte de péri- Thymus
C!lrde séreux. exœpté sur ltm> petite zone à sa face Le thymus est la struc ture la p lus antérieure du
postérieure (figure ~ . 77 8). méclia.sûn s upérieur, située immécUatemenl en
Un tri;s peUt segment de chaque veine pn.l mona ire arrière du ma nubrium slcrnal. C'est une stmclurc
est éga le ment situé dans le sac péricardique. Ces vei- bilobée et nsyrnélrique (figure 3 .80).
nes, qu i sont en général deux par poumon , passent La partie supérieure du thymus peut se prolon-
dans le péricarde fibreux et pénèLTenl dans la région ger dans le cou jusqu'à la hau teur de la glande ihy-
supérjeuro de l'aLTium gauche, à sa face postérieme. roïde; sa partie inférie ure s'étend typiquement dans
Dans le sac péricardique. eUes sont recou vertes de le médiastin an térieu r s ur le sac péricardique.
péricarde séreux, sau f sur une petite porti on à leur Impliqué dans le développement pr-éwçe du sys-
face postérieure. De plus, le sinus oblique du péri- lème im mu nihaire, le thy mus esl un org(lnfl volu·
carde, situé entre les veines pltlrnonaires droites et mioeux cbez L'en fant. 1L ~·àlrophie p rogress ivement 189

Copynghteo material
Thorax

Trachée
Œsophage
Anêre carotide oommune droite
Ar1ère caro1ide commune gauche
Veina logulalm inlerne droite
Veine jugulaire interne gauche-

Artère subdavlêre drofte Artère sutdavière gauChe


Veine subciavière droite Vetne subclavière gauche

Veine brachiocéphallque dto:ite; )""-1....__ !_--1)-- - - î -.=---~~~~v:elne bradtloeéphallque gaudle


Artère pulmonatre dfotle Arc de l'aone
Artère pulmonaire galictle
Velnè cave supétievre _ _/ Bronche p<lnâpale gauche
"---- Tronc pu:1mona1re.
' - - - AO<r1e lltoraciqoo

Broncha principale drorte Aorte ascendante


Œsophage

FlguN 3.18. Structures du m~d iastin supérieur.

Tronc ar1ériell>ra•:hi<>oépt>aliQue
Thymus Manubnum sternaJ
Velite brachiocéphat;que Veine brachiocephalique

Nerf ph.rénique
droit

Artère cwollde
commune
gauche

Nerf vague
gauche

Artère
subc!avtere
gauche

Nert récurrent
laryngé gauche
Till
Ne<f vague drOit Trachee -----'
~phage Condull th<>racique Œsophago - - ' A.ll(Ue catoUOe oommu0e
A gaudle

Figure 3.79. Coupe hori<ontale du médiastin supé rieur au niveau de la vertèbre Till. A. Schéma. B. Coupe horizontale de
scanner.
190

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Anatomie régionale • Médiastin

Artère lhOlaçlque lnle,rnedrolt& ·--::j~

J
Thymus ---~"'

\ \-- - - Sac pértcardlque

Figure 3.80. Thymus.

a près la puberté el présente un e taille très variable Le drainage lymphatique est assuré par plusieurs
c hez l'adulte. Chez la personne âgée. il est difficile· groupes de nœuds lympha tiques, dont un ou plu·
ment identifiable en tant qu'organe; il correspond s ieurs son t situés ;
a lors princ ipalement à du tissu graisseux. parfois
disposé en deux lobules graisseux. • le long des artères thoraciques internes (para·
Les artères qu i vascu la risenl le thymus son t de s ternal) ;
petits va isseaux issus des art1>res thoraciques inter· • au niveau de la bifurcation trach éale (trachéo·
nes. Le clrainag1• veineux se fait généralement dans b ronch ique);
la veine bra(:h ioc;éphalique gauche et parfo is dans • à la racine du cou.
les veines thoraciq ues internes.
Veines brachiocéphaliques
En clinique
droite et gauche
Les veines hrachiocéphaliques droite et gauche sont
Glandes parathyroïdes ectopiques au sein s ituées immédiatement en arrière du thymus. Elles
du thymus sont formées de c haque côté par la réunion des veines
les glandes parathyroïdes sont issues de la jugulaires internes et subclavières (voir figure 3.78).
troisième poche pharyngienne, dont est également La veine bracbiocéphaliqoe gauche croise la ligne
issu le thymus. l e thymus est ainsi un site médiane et rejoint la veine brachiocéphalique droite
habituel d'ectopie des glandes parathyroïdes, et pour Com1er la veine cave supérieure (figure 3.81 ).
possiblement de production ectopique d'hormones
parathyroïdiennes, • l..a veine brachiocépha lique dJ'oite nait co arrière
de l'exlrém it<) médiale de la cltlvicule droite, pu i~ 191

Copynghted material
Thorax

r - - -- Artère c-arotK:Ie commune g.audle

Veine bradllocêphallque dtolte ----~~~ ' - - - - Veine bra<lllocêphallque gauche

~---- Nerl vague galJdle

Veine azygos - - - -f f-- - - At1ère pu1monaire gauche


Veine cave supérieure - - --.aF f'
Veines pulmonaires gauches

Figure ) .81. Médiastin supérieur aprè$ ablation du thymus.

se dirige verticale ment vers le bas e l re·joinl la


veine brncbiocéphaJique gauche pour former la
Veine intercostale supérieure
veine cave supérieltre. Elle reçoil plusieurs colla· gauche
téfales, dont la veine vertébrale. la veine première La veine intercostale s upérieure gauche reçoit les
intercostale postérie ure el la veine thoracique de ux. trois el parfois quatre premières veines inler-
interne. El le poul également recevoir las veines coslales ga uc hos. souvon l les veines bronch iques
thyroïd ie nne in f6ricu re ct thymique. gauches cl quelquefois la veine périca rdophréni·
• La veine br achiocéphulique gauche nail en qmt gaudle. Elle passe sur lu face gauche de l'a rt: de
arrière de l'extré mité média le de la clavlclLie l'aorte. en dehors d u nerf vague gauche c l e n dedans
gauc he. Elle se di rige vers ln droite. J1rennnt une d u nerf phré nique gauche. avant de se jeter da ns la
dlteclion légèrement descendante pu is •·ejoint la veu1e bracb.iocéphaJique gauche (figure 3.82) . Vers
veina bracbJocéphal iq ue droile pou l' former la le bas. elle peul s' uni r avec la veine bémiazygos
veine cave supérieure. en arrière du bord inférieu r accessoire (veine bémla·<ygos supérieure).
du premier cartilage costal. près du bord droit du
sternum. Elle reçoit p lus ieurs collaléraJes don t
les veines vertébraJe. première vein e intercostale Veine cave supérieure
supérieure, in lercostale s upérie ure gauche. Lhy· Orientée verlicalement. la veine cave s uperteure
roïdienne inférieure e l thoracique in tc ruo. Elle naît en arrière du bord inférieur du prenùer cartilage
pe ul également recevoir des veines thym iques c l costa l do la réunion des veines brachiocéphaliques
192 péricard iq ues. droite et gauche. el se term ine à la ha uteur du bord

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Anatomie régionale • Médiastin

'l'l Figure 3.82. Veine Intercostale supérieure gauche.

inférieur du troisième carlilagll costa l en se iehtnl cardique. e t peut égalemen t recevoir des veines péri-
dans l'atrium droit (voir ligure 3.78). Cilfdiques et médiastinales.
La moitié inférieure de la veine cave supérieure La veine cave supérieure est facilement identifia-
est dans le sac péricardique; elle esl ainsi située ble sur une radiographie de thorax. où eUe corres-
dans le médiastin moyen. pond à la limite su pérolatérale droite du médiastin
La veine cave snpérieure reçoit la veine azygos (voir figure 3.60A).
immécüatemcnt avant de pénétrer dans le sac péri- 193

Copynghted matenal
Thorax

En clinique

Voies veineuses pour les cathéters centraux travers les principales veines du médiastin supérit>ur,
et de dialyse et lt>ur extrémité est généralement positionnée
De grosses veines systémiqut>s sont utilisées pour au niveau de la portion distale de la veine cave
la mise en place de voies veineuses centra les afin supé rieure ou dans l'atrium droit.
d'administrer des grandes q uantités de solutés, de De tels dispositifs, commt> les cathéters de dialyse,
médicaments ou de sang. La plupart de ces cathéters sont mis en place chez les patients présentant une
(petits tubes perforés) sont introduits par ponction Insuffisance rénale; ainsi. un volume important de
veineuse dans les veint>s axillaire. subclavière ou sang peut être aspiré dans une des voies et réinjecté
jugulaire Interne. Les cathéters sont ensuite montés à par une autre.

En clinique
Utiliser la veine cave supérieure pour accéder à la • les biopsit>s hépatiques transjugulaires ;
veine cave inférieure • les shunts portosystémiques intrahepatiques
Commt> les veines caves supérieure et inférleurt> sont transjugulaires;
orientées selon le même axe vertical, un cathéter • la mise en pla ct> de filtres dans la veine cave
peut être poussé de la veine cave supérieure. a inférieure pour « stopper• les emboles issus
travers l'atrium droit, dans la veine cave inférieure. des veines des membres inférieurs ou du pelvis
C'est une voit> d'accès fréquente pour certaines (chez les patients présentant une thrombose
procédures commt> : veineuse profonde [lVP)).

L'arc de l'aorte est légèrement antérieure aux deux autres branches.


.Elle se dirige en bau t. e t discrèleme nl en arrière e l à
et ses branches droilo. Au n iveau du bord supérieur de l'articu lation
La portion thoracique de l'aorte peut être divisée en s ternoclavicula ire droite. le tronc bracWocéphaliqu e
aorte thoracique ascendante. arc de l'aorte el aorte sc d ivise en:
thoracique descendante. Seul l'arc de l'aorteeslsitué
• arlère carotide commune droite ;
dans le médiastin supérie ur . U fait stùle à l'aorte tho·
• artère subclavièrc droite (voir figure 3.78).
racique ascendante, lorsque celle-ci émerge du sac
péricardique; il se dirige en su ite en haut. en anière Ces a rtères vascularisenl l'essentiel de la partie
pu is vers la gau che au sein du médiastin supérieur droilo de la tête el du cou, e l le membre supérieur
el se lermi ne à gauc he d u niveau vertébral TIV- TV droit ro&1JCclivome nl.
(voir llgu re 3.78). Mon lanl jusqu'au m il ieu du maJJU· Pa rfois, le tronc brachiocéphalique donne one
brium s le rnal. l'arc de l'norte est d'abord sit ué en petite branche. l' artère thyroidea imn. qui con tribue
avant pu is su r la face la térale de la lrat:hée. à la vascularisation de la glande thyroïde.
Trois bmocbes coUatérales naissent de la face
su périeure de l'a~c de l'aorte; à leur origine, elles
sont tou tes les trois c ro isées en avant par la veine Deuxième branche
bracWocéphalique gauche. La deux ième branche de l'arc de l'aorte est l'artère
carotide commune gauche [figure 3.83). Elle naît de
la crosse immédiatement à gauche el légèrem ent en
Prem ière branche anièro du tronc bracbiocépbalique. puis prend une
Naissant sur la droite, la première branche de l'arc direction ascendan le au sein du médiastin supé-
de l'aorte est le tronc bracWocéphalique (figure rieu r. le long de la face gauc he de la trachée.
3.83) . C'est la p lus volum ineuse des tro is brancbos. L'a rtère carotide commu ne gauche vascu la rise la g
194 et à son origine derrière le manu briu m s lernal. elle partie gauc he de la tète el du cou. "'0

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Anatomie régio nale • Médiastin

Nert récurrenllaryngè droi\

Tronc broohkdp/llllquo _ __::.,~:


!!--- - - Notf- gauche
Notf vague dreil ----1,

Aorleascendantt - - --1;......- f--


Anè<e pvlmona.. dlol:e - --.
Veines pumonalres gaucnes

Volnes pulmonarres droltea

Fi9ure 3.83. Médiastin supérieur oprès ablation du thymus et des troncs veineux.

Troisième bra nche


La troisième branche de rare de !"norte est !"artère
su.bcla•ière gauche (figure 3.83). Elle na!l de l"arc
de l'aorte immédiatement à gaucho et lêgèremeru en En dinique
arrière de l"artèro carotide commune gauche, puis
prend une direction ascendante au sein du médiastin Coarctation de l'aorte
supérieur, le long de la fa co gaucho do la trachée. La coarctation de l'aorte est une anomalie
L'artère subclavière gaucho est la principale artère congénitale dans laquelle la lumière de l'aorte
du membre supérieur gaucho. est réttécie juste en aval de l'origine de l'artère
subd avière gauche. À partir de ce point. le
ligame nt a rté r iel diamètre de l'aorte est significativement réduit
el le flux sanguin pour les membres inférieurs et
Le ligament arté riel est également situé dans le
l'abdomen est diminué. Des vaisseaux collatéraux
médiastin supérieur. C'est le reliquat d'un vaisseau
se développent au niveau du thorax et de
perméable important dans lo circulation embryon· l'abdomen afin de vasculariser la partie inférieure
naire. le canal artériel. Celui-ci relie le Irone pu l- du corps. La coarctation de l'aorte affecte
monaire à l'arc de l'aorte et permet ainsi au sang également le cœur, qui doit éjecter le sang à une
de cour1 ·cin;u it or les poumons pendan t Jo déve- pression plus élevée pour maintenir une perfusion
loppement (figure 3.63). Co vaisseau se ferme peu périphérique. Ce surcroît de travail peut entrainer
8c après ln nni~sunco ot formo le lign monl observé c hez
N une défaillance cardiaque.
0 l'adulte. 195

CopynÇJilt n ri 1
Thorax

En clinique

Aorte thoracique causer un traumatisme de l'aorte au niveau de ces


Une athér()S(Iérose diffuse de l'aorte thoracique points de fixation.
peut survenir chez les patien-ts présentant une
pathologie vasculaire, mais elle entraîne rarement Dissection aortique
des symptômes. Il existe cependant deux situations Dans certaines condit ions, comme lors d'une
cliniques dans lesquelles une atteinte de l'aorte pathologie vasculaire sévère, la paroi de l'aorte
thoracique peut mettre en jeu le pronostic vital. peut se disséquer longitudinalement, créant un
faux chenal, qui peut ou non rejoindre la véritable
Traumatisme lumière de l'aorte en distalité. Cette dissection de
l'aorte a trois points de fixation : l'aorte survient entre l' intima et la média. Elle peut
se produire à n'importe quel niveau de l'aorte. Si
• la valve aortique;
elle survient au niveau de l'aorte ascendante ou
• le ligament artériel ; de l'arc de l'aorte, le flux sanguin dans les artères
• son point d'entrée dans l'abdomen, derrière les coronaires et les artères cérébrales peut être
piliers du diaphragme.
interrompu, entralnant un Infarctus du myocarde ou
Le reste de l'aorte est re lativement libre un accident vasculaire cérébral. Dans l'abdomen, le
d'attachement par rapport aux autres structures flux des vaisseaux vi.scêraux peut être interrompu,
médiastinales. Un choc violent en décélération provoquant une ischémie intestinale ou rénale.
(comme dans les accidents de la voie publique) peut

Trachée et œsophage que l'on peul ègalement obseJVP.I' dallS certaines


pathologies.
La tr11c hé!: est une s tructu re médiane. qui csl pal·
Lorsque la trachée et l'œsophage che minent d1ons
pable illl n iveau de lï ndsure jugula ire lorsqu'elle
le médiastin s upérieur, i.ls sont croisés latéw le-
pénètre dans le médiastin s upérieur. En arrière de la
menl par la veine azygos à droite et l'a rc: d e l'aorte
trachée se trouve l'œsophage. <JUI est s il.u6 immédia·
à gauche.
teme nt e n ava111 de la colmtne vertébrale (l'igure 3.64
el voir figures 3.76 el 3.7g), U existe une mobiiHé
significalive dans le p lan vertical enLre ces structures
au seù1 du médiasLÎll supérieur. La déglutition el la
respiration enlraùwnl des modifications de posidon. En clinique

Origine anormale des gros vaisseaux


les gros vaisseaux peuvent parfois avoir une
origine anormale. Cela peut être :
• une origine commune du tronc artériel
brachiocéphalique et de l'artère carotide
commune gauche;
En clinique • une artère vertébrale gauche naissant de l'arc
de l'aorte;
l'arc de l'aorte et ses anomalies • une artère subclavière droite naissant de la
l'arc de l'aorte peut être exceptionnellement situé à portion distale de l'arc de. l'aorte et passant
droite et être asymptomatique. Cette anomalie peut en arrière de l'œsophage, avant de gagner
s'associer à une dextrocardie (cœur situé à droite), le membre supérieur droit; ainsi, les gros
et dans quelques cas à un sltus lnversus complet vaisseaux forment un anneau vasculaire
(inversion gauche-droite des organes du corps). Elle autour de la trachée et de l'œsophage, qui
peut également s'associer à une naissance anorma1e peut potentiellement entra!ner des difficultés
des branches des gros vaisseaux. de déglutition.
196

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Anatomie régionale • Médiastin

Thymus
Veine cave supérloure ----., .--- Manubr\um sternal Vetna cava supétieure - - - , . -- - - - - Arc do l'aorte

Norl phrénique
drolt
1.--- -+- Neri phrénique
gauche

11'11-~- Neri vague


gauche

Arc de ta veine
aZ\'IlOS

TIV
Trachée Condull1horaclque

Œsophage Neri récurrenl


A raryngé gauche

Flgl.ft 3.84. Coupe horizontale du médiastin supérieur au niveau de la vertèbre nv. A. S<hêma. B. Coupe horizontale de scanner.

Trachèe
Lo trachée se div ise en bronches souches droite
el gauche nu niveau de. o u juste en dessous du,
plan horizon tal passant par l'angle sternal e t le
niveau vertébral T IV-TV (figure 3.85). alors que
l'œsophage se poursuit dans le méd.iastin posté· Veine
Trooc anëriel brachiocilpnafique
rieur. brachlocéphalique gaucho
Veine cave - ""r- - Are de l'aMe
supérieure - -f.

Nerfs du médiastin supérieur Niveauvenéb<al


TIV-V
-
Nerfs vagues
Les nerfs vagues [X) traversent les parties supérieure
el postérieure du méd iastin alors qu'ils se dirigent
vers la cavilé abdominale. Lorsqu' ils traversent le Bronche principale droite Tronc pulmonaire
thorax, ils donnent l'innervation parasympalhique
des viscères thoraciques et transportent les aiTéreo- Figun 3.85. Tra.chëe au sein du médiastin supérieur.
ces viscérales issues de celles-ci .
Les afférences viscérales des nerfs vagues trans-
mettent au système nerveux central les informations
"'< concernant les processus physiologiques normaux en bas et en arrière vers la trachée (figure 3.86),
"' et les aclivi lés réflexes. Elles ne transmettent pas de croise la face latérale de la trachée et passe eo arrière
sensation douloureuse. du .hile ptùmonaire droit ava,nl de rejoindre l'œso·
phage. Juste en avant de l'œsophage. ü esl croisé par
Nerf vague droit l'arc de la veine azygos.
Le nerf vague d roit pénètre dans le médiastin supé- Lorsque le nerf vague droit traverse ll1 médiastin
rieur. Il se situe en tre la veine brnchiocépbalique supérieur. il donne des rameaux pour l'œsophage. le
droite et le tronc artériel brach iocépbal ique.ll se clirige plexus cardiaque el le plexus pulmonaire. 197

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Thorax

Trooa b<achroœp/lalrqtro

~-Veir•e b<acllloctipllallque droite

Fig.,.. l.U. Nerf vague droit traversant le médiastin supérieur.

Nerf vague gauche L'l nerf vague ga uc he donne également le nerf


Le nerf vague gauc he pénètre dans le méd iasti n. récurrent laryngé gau che au niveau du bord lofé-
supérieur en arrière de la veine brachiocéphalique rieur de l'arc de l'norte. juste en dehors du liga ment
gauche. enlra l'artère carotide commune gauche el artériel. Le ne rf récu rrent la ry ngé gauche passe sous
l'artère subclavière gauche (figure 3.87). Lorsqu'il l'!lrC de l'aorte puis remonte su r sa face média le.
chemine dans le médiastin s upérieur. il est situé Il pénètre ensuite da ns l'esp ace entre la trachée e t
imm éd iatemen t sous la partie médiaslinale de la l'œsophage, et chemine vers le haut avant de péné-
plèvre pariétale el croise la face gauche de l'arc de trer dans le cou e l de se terminer a u niveau du lary nx
l'aorte. Il pours.u it alors e n bas et en arrière, el passe (figure 3.88).
en arrière d u hile d u poumon gauche avant de rejoin-
dre l'œsophage dans le méd iastin postérieur.
Lorsque le nerf vagu e gauche traverse le médiastin Nerfs phréniques
supérieur. il donne des rameaux pou r l'œsophage. le Les nerfs p hrén iques na issent dans la région cer-
198 p lexus œrdiaque el le p lexus pulmonaire. vicale. princ ipalement des quatrième, ma is a ussi

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Anatomie .-.glonale • Médiastin

~-\;::...J__
'-'"....0.:.-h--:lr---
Nerf·- gaud>o
Nod rôa.mnl ~ gaucho

Sac pêricArdlque

Agure ).17. Ntrf vagut gauche llawnant le médi.nin wpérieur.

= des troisième et c inquième segments médullaires la plèvre mécUastinale, du péricarde fibreux el du


j cen'icaux. feuillet pariétal du péricarde séreux.
Les nerfs phréniques descendent au sein du
thorax cl assurent l'innervation motrice et sensi- Nerf phrénique droit
tive du diaphragme c l de sos enveloppes. Lorsqu' ils Le nerf phrénique droit pénètre le médiastin supérieur
g
N
chemine nt duns le thorax, ils assurent l'i nncrvotion en dehors du nerf vague droit, ct en dehors ct un peu
0 pour également des fibres somatiques aff!)rentes de en arrière de l'origine de la veine brnr.hiocéphnlique 199

CopynÇJh n ri 1
Thorax

arrière de l'origine de la veine brachJocéphalique


gauche (voir figure 3.6i). U se poursuil vers le bas
el croise la face latérale gauche de l'arc de l'aorte, en
avant du nerf vague gauche et de la veine intercos-
Artère
tale su périe ure gauche.
Dans la médiastin moyen. le nerf phrénique gau·
cbe descend le long de la face gauche du sac péri·
cardique. au sein du péricarde fibreux. en avant du
hile pul monaire gauche. Il est alors accompagné par
-11-- - Nerl vag""
gauche les vaisseaux péricardophrénlques (voir figure 3.54).
""'- - Are de raorte Il quille le lhornx etl pénétrant dans le diaphragme
Bronche Ugamenl près de l'apex cardiaque.
prlndpalo>drolle anériel

Niveau Artère
vedéb<al nv-v - gavche
Conduit thoracique
dans le médiastin supérieur
Le conduit lhoracique, qu i est le principal vaisseau
lymphalîque du corps, c hemin e dans la partie pos·
Bronche
lérieure du médiastin s upérieur (voir figures :l.79 el
prin(ipale 3.84).
gauclle
Œsophage -:+- Aone lllOtaetque
• Il pénètre dans le médiastin s upérie ur par sa
face inférieure. légèrement à gauche de la ligne

En clinique

Nerfs vagues, nerfs récurrents laryngés


Fig ure 3 ..88. Nerf ,.ê<vrrent larytlgë gauçhe traversant le et dysphonie
médiastin supè:rieur. Le nerf récurrent laryngé gauche est un rameau
du nerf vague gauche. Il passe entre l'artère
pulmonaire et l'aorte. région nommée fenêtre
aortopulmonaire en clinique, et peut être comprimé
par n'importe quelle masse pathologique dans cette
droite (voit figuJ'e 3.86). TI se poursu i t vers le bas le
zone. Sa compression entraîne une paralysie de la
long de la t'ace droite de cette veine. et de la face droite
corde vocale et une dysphonie. L'hypertrophie d'un
de l a veù1e cave supérieure. nœud lymphatique, souvent associée à la diffusion
Dans le médias Un moyen, le ner·f phrénique droil d'un cancer pulmonaire, est une cause fréquente
descend le long de la face droite du sac péricardique, de compression. Une radiographie de thorax
au sein du péricarde fibreux, en avant du hile du est généralement demandée chez les patients
poumon droit. Les vaisseaux péricardophréniques présentant une dysphonie.
l'accompag•mnt s ur la majorité de son trajet dans le Plus haut, le nerf vague droit donne le nerf
thorax (voir figure :J.54). Il quitte le thorax en péné· récurrent laryngé droit qui croise l'artère subdavière
lran t dans le diaphragme par le foramcn de la veine droite au niveau du sillon supérieur du poumon
cave inférieure. droit. Si un patient présente une dysphonie et qu'une
paralysie de la corde vocale droite est diagnostiquée
Nerf phrénique gauche lors de la laryngoscopie, une radiographie de thorax
Le nerf phrénique gauche pénètre le médias! in supê· avec un cliché apical doit être demandé pour la
rinur dans une pos ition similaire à celle prise par recherche d'un éventuel cancer de l'apex pulmonaire
le nerf phré nique droit. Il se s itue a lors en dehors droit (tumeur de Pancoast). g
N
200 du nerf vagu e gauche, et en dehors el légèrem enl en 0

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Anatomie régionale • Médiastin

médiane, juste après avoir q uillé le médiastin lie rnusculairo du diaphragme. en regard du uiveau
postérieur en regard du niveau vertébra l TrV-V. vertébral TX.
• Use poursuH a u sein rlu méd iastin supérieur. en L'œsophage présente une cliscrèle courbure anté-
arrière de l'arc de l'aorte et de la portion proxi- ropostérieure, parallèle à la pm1ion thoracique de la
male de l'artèt·e subclavière gauche, e ntre l'œso- colotme vertébrale. Uest maintenu en haut par son inser-
phage et la face médiastinale gauche de l.a plèvre tion sur le pharynx el e n bas au niveau du diaphragme.
pariétale.

Rapports avec les principales


Médiastin postérieur structures du médiastin
Le médiastin postéri.eur est situé en anière d u sac postérieur
péricardique et du diaphragme, e l en avant des corps Au sein du médiastin postérieur. l'œsophage est en
vertébraux des vertèbres thoraciques moyennes et rapport avec plusieurs structures intportaJJtes. Sa
inférieures (voir figure 3.52): face droite est recouverte par la face médiasü nale de
• sa limite supérieure correspond au plan bori?.on- la plèvre pariétale.
tal passant par l'angle s terna l et le disque inter- Le conduit thoracique est situé en arrière de l'œso-
vertébral en tre les vertèbres TJV- V: phage; il est sur sa face droite en bas puis le croise
• sa lim ile inférieu re correspond m1diaphragme; vers la gauche plus haut. L'aorte thoracique est éga-
• latéraleme nt, il est limité par les faces médiasli· lement située sur la face gauche de J'œsophage.
na les des plèvres pariétales de chaque côté: L'artère pulmonaire droite el la. hronch!! princi-
• en haut, il se poursuit par Je médiastin s upé- pale gauche sont en rapport avec la faœ antérieure de
rieur. l'œsophage sous le niveau de la b ifurcation aOI'tique ,
Les principnlos sl rucluœs du médiastin posté·
11 est intportan l de noter que l'œsophage chemi ne
immédiatement en arrière de l'atrium gauche. uni-
rieur sont :
quement séparé de celui-ci par le péricarde. En des-
• l'œsophage el les p lexus nerveux qui lw sonl sous de l'a l·riuJn gauche , l'œsophage csl co rapport
associés; avec le diaphrugme.
• l'aorte th oracique e l ses branch es: D'autres structures en plus du conduit thoraci·
• le système veineux azygos; que sont en a rrièn) de l'œsophage : co sont certaines
• le conduit thoracique et les nœuds Jymphaliques parties d es veines ~~~ygos. les vaissea ux in tercostaux
associés: posté rieurs d roits e l, près du diaphragnte, l'aorte
• les troncs sympathiques ; thoracique.
• les nerfs splanchniques thoraciques. L'œsophage est un tube muscula.i rc Oexiblc qui
peut être comprimé ou rétréci par les structures voi-
sines en quatre endroits (figure 3.90):
Œsophage
JJœsaphage est u n tube musculain' a!Jant du pha· • à la jonction entre J'œsophage et le pharynx dans
rynx au niveau du cou à l'estomac au niveau de le cou:
l'abdomen. JI naît a u bord in férieur du cartilage cri· • au sein du médiastin supérieUJ' lorsque l'œso-
coïde. à la hauteur de la verlèbro CVI, el se termine phage croise l'arc de l'aorte:
au n iveau de l'ostium carnial de I'P~~tomac. à lobau· • ali Sèin du médiastin postérieur où l'œsophage
leur de la vertèbre TX!. peul être w rnprimé par la broncho principale
L'œsophage descend sur la faœ antérieLu·e des ga uc he:
corps vertébraux. habituellement sm· la ligne • dans le méd iaslin postérieur au niveau du h iatus
médiane lorsqu'il lTaverse le thorax (figure 3.89). œsophagien du di;lphragme.
Quand il npprocbe· le diaphragme, iJ se porte e n
ava nt et à gauche., croisant la face droite de l'aorte Ces zones de rél.f'écis.çllment ont des conséquences
thornc ique pour se positionner par la suite en cliniques importantes. Pat· exemple, un objet ingérr!
avant de cel.le-ci. li passe alors à travers le h iatus se bloque préférentiellement au nive<1u d'une zone.
de l'œsoph;\ge. qu i est u n oslium au sein de la par- de constriction. U11e substance con·osive ingérée se 201

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Thorax

Œsophage
Trachée Artere cnt011da commune gaucho

At1ère subclavlere gauche

Bronche principale gauche

- -.....:;.!:...&- Oiaphragme

Fig.... 3.89. Œsophage.

dép/acem plus lentement dans une zone de rétrécis· de nombreux vaisseaux, Les artères œsophngiennes
sement. causant da••antago de dommage à ce niveau sont issues de l'aorte thoracique. des artères bran-
que n'importe où ailleurs dans l'œsophoge. Les zones chiques et de branches ascendantes de l'artère gas-
de conçtriction peuvent égolemenl r.nlmïnerdes di}fi· trique gauche de l'abdomeu.
cuités lors du passage d'instrumenLç. Le dra inage veineux est assuré par de petits va is-
seaux se jeta nt dcms lu veine azygos. la veine bémi·
azygos e L les branches œsopbugieru•cs do lo veù1e
Vascularisation artérielle et
ga.~trique gauche de l'abdomen.
veineuse, drainage lymphatique Le drninage lymphallqu.1l de l'œsaphnge dans le
La vascularisation artérie lle et veù1euse de l'œso- médiasllo postérieur esL ussuré par les nœuds ly mpha-
202 phnge dans le médias tin postérieur esl assu·réo par tJques médiastinaux postérieurs cl gastriques gauches.

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Anatomie ré gio n a le • Mediast in

les processus physiologiques normaux et les activités


Jonction entre
réflexes. Elles ne sont pas impliquées dans Je relais
f-- - I"œsophage
el fe pharynx des perceptions doulourouses.
Œsophage Les fibres viscérales afférentes des troncs sympot:hi·
ques et des nerfs splanchniques sont les principales
structures assurant Jo détection des douleUJ'S œso-
phagienne& et leur transmission à différent:; niveaux
du système nerveux central.
sne olJ l' œsopl\age
~.---- etl croisé par
l'arc de l'aorte Plexus œsophagien
Site où l'œs<>pMge Les nerfs vagues droit e l g