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Introducción.
La cavidad oral es altamente vulnerable a los efectos secundarios de la quimioterapia y
la radioterapia por diferentes razones.
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Efectos secundarios orales de radioterapia y quimioterapia:
• Mucositis
• Infecciones
• Cambios en el sentido del gusto.
• Xerostomia.
• Dolor.
• Modificaciones en el crecimiento y el desarrollo dental infantil.
• Desnutrición (consecuencia de la incapacidad para comer).
• Hemorragia
• Caries
• Fatiga
• Deshidratación (consecuencia de la incapacidad para beber).
• Caries y afecciones periodontales.
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Intervenciones antes de la terapia oncológica:
Como el cáncer es una enfermedad crónica no transmisible, la conducta a seguir en
cuanto a los pasos a seguir en el manejo del paciente no difieren de lo estipulado en el
programa nacional de atención estomatológica integral la población, pero existen
especificidades del tratamiento de esta enfermedad.
-Exodoncias (debe ser lo 1ro, como mínimo 2 semanas antes de iniciar la radioterapia)
-Endodoncia.
-Profilaxis excelente.
• -Aplicación de fluoruros
• Profilaxis excelente que incluya además de los aspectos bucales la psicoterapia
de apoyo que el paciente necesita.
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Factores de riesgo
Factores de riesgo generales:
• Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones de la
radioterapia.
• Estado nutricional deficiente: disminuye las reservas del organismo.
• Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento.
• Enfermedades de base: Complejizan el tratamiento, retardan la cicatrización y
predisponen a infecciones como es el caso del SIDA y de la diabetes entre otras.
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Estado médico Pauta Comentarios
Neutrófilos Hacer una hematimetría
completa y diferencial.
>2.000/mm3 Antibióticos no profilácticos.
1.000–2.000/mm3 Recomendaciones antibióticas El juicio clínico es crítico. Si
profilácticas (riesgo bajo). hay infección presente o no
se sabe si hay infección, se
indica una terapia
antibiótica más intensiva.
<1.000/mm3 150 mg/m2 de amicacina antes de la Si se sabe o se sospecha
cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ que hay organismos,
hora antes de la operación. ajustar debidamente según
Repítanse ambas, seis horas sensibilidades.
después de la operación.
Plaquetas* Hacer un recuento de
plaquetas y examen de
coagulación.
>75.000/mm3 No se necesita apoyo adicional.
40.000– Transfusión de plaquetas optativa; Técnicas para fomentar el
75.000/mm3 considere su administración establecimiento y
preoperatoria y 24 horas después. mantenimiento del control
Transfusión adicional basándose en del sangrado (o sea,
el curso clínico. suturas, pesos para ejercer
presión, reducir trauma al
mínimo).
<40.000/mm3 Transfusión de plaquetas una hora Además de lo anterior,
antes del procedimiento, considere utilizar fármacos
inmediatamente obtener recuento hemostáticos (por ejemplo,
inmediato de plaquetas, transfusión colágeno microfibrilar,
con regularidad para mantener trombina tópica). Observar
recuentos superiores a 30.000– sitios con cuidado.
40.000/ mm3 hasta que comience a
sanar.
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Tratamiento de complicaciones orales durante la
quimioterapia y la radioterapia y posteriormente.
• Atención oral de rutina
• Mucositis oral
• Infección
• Hemorragia
• Sequedad bucal
• Caries dentales
• Cambio en el sentido del gusto
• Fatiga
• Malnutrición y apoyo nutricional
• Dolor
•
• Cepillar los dientes y las encías con un cepillo de cerdas blandas 2 a 3 veces por
día, durante 2 a 3 minutos.
• Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 a 30 segundos para ablandar las
cerdas, si fuera necesario.
• Permitir que el cepillo se seque al aire entre los cepillados.
• Escoger el dentífrico cuidadosamente.
o Utilizar un dentífrico con sabor suave; los aromatizantes irritan la boca.
o Si el dentífrico irrita la boca, cepíllese con una solución de una
cucharadita de sal agregada a cuatro tazas (1 cuarto) de agua.
o Utilizar un dentífrico con fluoruro.
Enjuague
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• Puede utilizarse un enjuague antibacteriano 2 a 4 veces por día para la
enfermedad de las encías. Enjuagar durante 1 a 2 minutos.
• En caso de sequedad bucal, el enjuague tal vez no sea suficiente para limpiar
los dientes al cabo de una comida. Puede ser necesario el cepillado y la limpieza
con hilo dental.
Mucositis oral.
• Dolor.
• Infección.
• Hemorragia en pacientes tratados con quimioterapia. Los pacientes sometidos
a radioterapia generalmente no son vulnerables a hemorragia.
• Incapacidad para respirar y comer normalmente.
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La atención de la mucositis durante la quimioterapia y la radioterapia se centra en la
limpieza de la boca y el alivio de los síntomas.
Limpieza de la boca
• Limpiar los dientes y la boca cada cuatro horas y a la hora de acostarse, con
mayor frecuencia si la mucositis empeora.
• Utilizar un cepillo dental de cerdas blandas.
• Cambiar el cepillo dental con frecuencia.
• Emplear un gel lubricante soluble en agua para humedecer la boca.
• Utilizar enjuagues suaves o agua esterilizada común. El enjuague frecuente
elimina partículas y bacterias de la boca, evita la formación de costras en las
llagas y humedece y alivia el dolor de encías y el recubrimiento de la boca. El
enjuague que se presenta a continuación se utiliza para neutralizar el ácido y
disolver la saliva espesa:
o ½ cucharadita de sal y 2 cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro
tazas de agua.
• Si se forman costras en las llagas, se utiliza el enjuague que se presenta a
continuación:
o Partes iguales de peróxido de hidrógeno y agua o agua salada (una
cucharadita de sal en cuatro tazas de agua).
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• El uso del enjuague bucal de povidona- yodo que no contiene alcohol puede
ayudar a retrasar o reducir la mucositis causada por la radioterapia.
Infección .
La mucositis oral lesiona el recubrimiento de la boca, con lo cual los gérmenes y los
virus se introducen en el flujo sanguíneo. Cuando el sistema inmunitario es debilitado
por la quimioterapia, incluso las bacterias buenas en la boca causan infecciones, al
igual que los organismos que producen enfermedades que podemos contraer en el
hospital u otras fuentes. Con la disminución del recuento de glóbulos blancos, tal vez
se incremente la frecuencia y la gravedad de las infecciones. Los pacientes con
recuentos bajos de glóbulos blancos durante un período prolongado son más
vulnerables al desarrollo de infecciones serias. La sequedad bucal, común durante la
radioterapia en la cabeza y el cuello, puede también elevar el riesgo de infecciones en
la boca. La atención dental preventiva durante la quimioterapia y la radioterapia
reduce el riesgo de infecciones de boca, dientes y encías.
Infecciones bacterianas.
Infecciones fúngicas.
La boca generalmente contiene hongos que viven en el cuerpo sin causar ningún
problema. No obstante, un crecimiento excesivo de hongos puede ser serio y requiere
tratamiento.
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Las infecciones fúngicas se previenen con medicamentos. El tratamiento de infecciones
fúngicas de superficie en la boca solo incluye enjuagues bucales y pastillas para la tos
que contienen medicamentos antifúngicos. Estos se utilizan después de quitar las
prótesis dentales, cepillar los dientes y limpiar la boca. En prótesis dentales y
dispositivos dentales debe utilizarse un enjuague antibacteriano así como para
enjuagar la boca.
Las infecciones fúngicas más profundas, como las infecciones en el esófago o los
intestinos, se tratan con medicamentos orales o por inyección.
Infecciones víricas.
Los pacientes tratados con quimioterapia, especialmente los que tienen sistemas
inmunitarios debilitados son vulnerables a infecciones víricas leves a serias. Es
importante la detección y el tratamiento temprano de infecciones. Pueden utilizarse
medicamentos en la prevención o el tratamiento de las infecciones víricas.
Hemorragia.
Áreas con enfermedad de las encías pueden sangrar por sí solas o cuando son irritadas
por las comidas, el cepillado o la limpieza con hilo dental. La hemorragia puede ser
leve (manchas rojas pequeñas en los labios, el paladar blando o la base de la boca) o
graves, especialmente en la línea de las encías y a raíz de úlceras en la boca. Cuando el
recuento sanguíneo cae por debajo de ciertos niveles, las encías supuran sangre.
Con monitoreo atento, la mayoría de los pacientes pueden cepillarse y limpiarse con
hilo dental durante el período de recuentos sanguíneos disminuidos.
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• Uso de productos tópicos que cubren y sellan las áreas sangrantes.
• Uso de un enjuague con una mezcla de una parte con 3% de peróxido de
hidrógeno en 2 o 3 partes de solución de agua salada (una cucharadita de sal en
cuatro tazas de agua) para ayudar a limpiar las lesiones orales. El enjuague
debe realizarse cuidadosamente de manera que no se perturben los coágulos.
Xerostomía.
La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y hacer que elaboren muy poca
saliva. Cuando se presenta xerostomía, la calidad de vida del paciente sufre. La
capacidad de limpieza de la boca es menor. El ácido en la boca no se neutraliza y se
pierden los minerales de los dientes. Las caries dentales y la enfermedad de las encías
tienen mayores probabilidades de presentarse. Además, hay algunas pruebas de que
ciertos tipos de medicamentos de quimioterapia, administrados solos o en
combinación, pueden dañar las glándulas salivales. Los síntomas de la sequedad bucal
incluyen los siguientes problemas:
La higiene oral cuidadosa ayuda a evitar las llagas bucales, la enfermedad de las encías
y las caries dentales producidas por la sequedad bucal.
• Limpiar la boca y los dientes por lo menos cuatro veces por día.
• Limpiar con hilo dental una vez al día.
• Utilizar un dentífrico con fluoruro para el cepillado.
• Aplicar gel de fluoruro una vez al día a la hora de acostarse, después de limpiar
los dientes.
• Enjuagar 4 a 6 veces por día con una solución de sal y bicarbonato de soda
(mezclar 1/2 cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de soda en 1
taza de agua tibia). Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar.
Beber agua para aliviar la sequedad bucal.
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Caries dentales.
Fatiga.
Los pacientes con cáncer tratados con dosis alta de quimioterapia o radioterapia
suelen sentir fatiga (falta de energía) a raíz del cáncer o de su tratamiento. Algunos
pacientes tal vez tengan dificultad para dormir. El paciente tal vez se sienta demasiado
cansado para realizar el cuidado oral sistemático, lo cual aumenta aún más el riesgo de
úlceras, infección y dolor en la boca.
Malnutrición.
Los pacientes sometidos al tratamiento para los cánceres de la cabeza y del cuello
tienen un alto riesgo de padecer de desnutrición. Los pacientes pueden perder el
deseo de comer debido a la náusea, los vómitos, problemas al tragar, llagas en la boca
o resequedad bucal. La calidad de vida y el bienestar nutricional del paciente se ve
afectada cuando el comer ocasiona molestia y dolor. Las siguientes indicaciones
pueden ayudar a los pacientes con cáncer a satisfacer sus necesidades nutricionales:
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La orientación alimentaria puede ser útil durante el tratamiento y después del mismo.
Dolor.
Ciertos medicamentos contra el cáncer dañan los nervios, lo cual puede producir dolor
oral. Si un medicamento contra el cáncer está produciendo el dolor, interrumpir su
administración en general pone fin al dolor. Dado que son muchas las causas del dolor
oral durante el tratamiento del cáncer, es importante realizar un diagnóstico
minucioso. Esto incluye una historia médica, la realización de exámenes físicos y
dentales y la obtención de radiografías de los dientes.
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Radioterapia.
Los efectos de la radiación ionizante a nivel celular, según Haber-Cohen y Debuski, son
sobre el ADN letales y subletales; los letales son consecuencia directa de la ionización
del núcleo de ADN, que impide la replicación del mismo, y los subletales, los que
provocan la mutación celular, lo que predispone a una posterior neoplasia. Sobre las
células, las consecuencias son lisis, necrosis por coagulación, supresión de la
reproducción y anomalías de la división celular. Podemos distinguir entre efectos
agudos, precoces en su aparición, al principio del tratamiento, como serían la
radiodermitis, mucositis y la hiposialia, y los crónicos o tardíos, como son las necrosis
cutáneas, mucosas u óseas, la caries dental, miositis de los músculos masticadores y
trismo, y las cicatrices retráctiles.
Afectación cutánea.
En la actualidad con las técnicas de utillaje modernas las consecuencias son mínimas, y
se puede observar un cierto grado de eritema que puede llegar a una epidermitis seca
con descamación, cuando se sobrepasan los 50 Gy (1 Gray (Gy)= 100 Rads, por lo tanto
1 Cgy = 1 Rad).
Las reacciones cutáneas agudas varían con la cantidad de área irradiada, la dosis de
irradiación, el tiempo total de tratamiento, el número de fracciones, la calidad de la
radiación y numerosos factores individuales como la edad, zona irradiada y su grado de
pigmentación.
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Afectación mucosa.
Mediante los enjuagues de clorhexidina al 0,12% tres veces al día, mejoran estas
mucositis producidas por la quimioterapia, pero parece ser que esta medida no es tan
eficaz en las producidas por radioterapia, como demuestran los trabajos de Fcrrcti. La
mucositis representa una membrana de células epiteliales necróticas, fibrina y
leucocitos polimorfonucleares sobre una mucosa denudada. Esta lesión termina en
atrofia progresiva con aparición de ulceraciones, dolor y sensación de quemazón al
comer. La respuesta de la mucosa bucal a la irradiación depende de distintos factores:
- Dosis y duración de la radioterapia.
- Fraccionamiento y otras características técnicas de la terapia.
- Variaciones individuales.
- Localización del tumor.
- Grado de higiene bucal.
- Distinta radiosensibilidad de la mucosa bucal. Las zonas más sensibles son el paladar
blando, la rinofaringe, el suelo de la boca, los bordes laterales de la lengua y los pilares
amigdalares. El paladar duro, encías, dorso de la lengua, etc., son zonas más
resistentes.
- Las restauraciones metálicas favorecen la aparición de mucositis en la mucosa bucal
adyacente a las mismas.
Afectación Glandular.
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disminución del Ca, P, Na, amilasa y un aumento del K. De éstos, con posterioridad al
tratamiento, no se recuperan ni el Na ni el K. La producción de saliva disminuye hasta
un 97%, y sigue sin mejorar a los dos años del tratamiento, aunque el paciente relata
en esa época un mayor bienestar en la boca. La hiposialia tiene un carácter progresivo,
se inicia a dosis de 10 Gy, y se intensifica paulatinamente; así, con dosis de 50 Gy la
hiposialia es transitoria, pero a partir de 60 Gy, la glándula no se regenera (afectación
del parénquima) y la hiposialia es definitiva, debido a que se produce una inflamación
de las estructuras acinares ductales, y como consecuencia quedan reemplazadas por
tejido conectivo y grasa, lo cual provoca un aumento de la viscosidad de la saliva, la
formación de placa bacteriana, la concentración de detritos orgánicos, y la
concentración de gérmenes cariógenos (la concentración de Streptococcus mutans en
la placa al final de la 6a semana de irradiaciones del 43,8%).
Necrosis Mucosa.
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mucosas se sobreinfecten, aumenten de tamaño y dejen una denudación ósea que
sería el inicio de una situación favorable para la aparición de la osteorradionecrosis.
Necrosis Ósea.
Su incidencia según diferentes autores varía del 1 al 27% según Ferrer y cols., o del 5 al
22% según Berger y Symington y cols., o del 4 al 14% de los irradiados según Díaz y
cols. El hueso irradiado sufre una necrosis aséptica con pérdida de la capacidad
regenerativa de los tejidos osteogénicos. Existe una lesión de los osteoblastos y
osteocitos con fibrosis de los tejidos circundantes y trombosis de los vasos sanguíneos.
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El lugar donde más efectos adversos produce la irradiación es la mandíbula, más que el
maxilar superior, debido a que éste tiene mayor cantidad de hueso esponjoso y menor
del tipo laminar, es menos denso y está mejor vascularizado, mediante varias arterias;
en cambio, en el maxilar inferior el hueso cortical es más denso, su vascularización es
terminal y a través de un solo vaso, la arteria dentaria inferior, y su aporte sanguíneo
puede llegar a disminuir en un 80% cuando se irradia.
En cuanto al lugar de asentamiento de la osteorradionecrosis, generalmente es común
que aparezca en:
• Zonas irradiadas en las que se localizaba el tumor primitivo.
• Zonas en las que además se produce un traumatismo protésico.
• Pacientes que han sido irradiados antes de una extracción dentaria y no se ha
respetado el tiempo de espera necesario.
• Pacientes en los que se han realizado extracciones sin respetar las normas
recomendadas en estos casos y que serán o han sido irradiados.
• Zonas de traumatismo por tartrectomías con ultrasonidos.
Por todos estos motivos debe tenerse en cuenta una serie de factores antes, durante y
después de la irradiación en estos sujetos en cuanto a cuidados bucales y exodoncias,
que serán especificados más adelante.
Prevención de caries.
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1. Sialogogos: anasil-ditiaciclopentano-eno-tiona (Sonicur®), anetoletritiona
(Sialor®), bromhexina, pilocarpina. Su función es estimular la secreción salival.
2. Sustitutivos de la saliva que alivien la incomodidad, y favorezcan la lubrificación
bucal. Su efecto debe ser duradero; tienen que inhibir el sobrecrecimiento y
colonización de la microfloraoral e inducir la remineralización del esmalte
dentario, posiblemente afectado por caries. Las opciones existentes son las
siguientes:
Las endodoncias no suelen dar buen resultado y se reservan sólo a dientes sin
patología periapical; hay que ser muy cuidadoso, y no sobrepasar el ápice al realizar la
instrumentación. Pueden practicarse también endodoncias de raíces sin patología para
poder emplearlas posteriormente para construir una sobredentadura, si se decide que
éste puede ser el tipo de prótesis adecuada para el caso.
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Tratamientos periodontales.
Exodoncias.
Existen unas normas generales en pacientes que van a ser irradiados en cuanto a las
técnicas de extracción dentaria, cuando los dientes están erupcionados, o de restos
radiculares no incluidos. Básicamente son:
- Realizar el mínimo traumatismo.
- Practicar siempre alveoloplastia y resección de los septos interradiculares y de los
tabiques interdentarios; debe intentarse que la pérdida ósea sea la mínima posible.
Regularización de las espículas y rebordes alveolares.
- Cierre hermético con sutura. Para ello debe desplazarse el colgajo mucoperióstico
que habremos preparado al iniciar la intervención.
- Usar anestesia sin vasoconstrictor por bloqueo nervioso, y esperaremos que cicatrice
una exodoncia para realizar la siguiente; como máximo, bajo anestesia local, pueden
realizarse extracciones de dos en dos. Podrán practicarse las exodoncias por sectores
cuando la urgencia lo requiera y bajo anestesia general, aun que algunos autores
también lo hacen con anestesia local.
- No usar técnicas anestésicas intraligamentosas ni intraóseas.
- Respetar el periostio.
- Antes y después de las extracciones dentarias el paciente debe enjuagarse con
colutorios antisépticos.
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OTROS TRATAMIENTOS APLICABLES AL PACIENTE IRRADIADO
Prótesis
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Bibliografía:
• MINSAL GUÍA CLÍNICA, Salud Oral Integral para adultos de 60 años, SERIE GUÍAS
CLINICAS MINSAL Nº47.
• Sapp, J.P. Patología Oral y Maxilofacial contemporánea.
• Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal tomo I.
• Base de datos de National Cancer Institute of U.S. PDQ. http://www.cancer.gov
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