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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 15

PROCÉDÉS

Salles propres à l’hôpital :


un historique

Par Michel Combet, MC+

Depuis les travaux de Bourdillon dans les années


quarante au développement des flux laminaires,
les systèmes de traitement d’air dans les salles
d’opération ont été l’objet d’innovations et, parfois,
de controverses. Flux turbulents, scaphandres,
rideaux d’air… retour sur soixante-dix ans de travaux
et de réglementation.

L
a différence fondamen- antibiotiques peuvent encore arran-
tale entre les exigences ger les choses, mais pour combien
d’air propre à l’hôpital et de temps ?
celles de l’industrie réside Plafond soufflant à basse vitesse équipant une salle d’opération.
principalement dans Technologie de base
l’« objet » à protéger. Si l’indus- La contamination de l’air n’est pas dre en compte dans toute étude, son devenir et les moyens à mettre
trie est adossée à des exigences un problème en soi. Le risque de quel que soit le domaine d’appli- en œuvre pour limiter les consé-
économiques et parfois réglemen- contamination réel est dû au trans- cation. Le corollaire immédiat est quences de sa présence seront dif-
taires, il en va tout autrement du port des contaminants par l’air et que ces lois physiques sont exac- férents suivant la nature de la sur-
secteur hospitalier dans lequel les à leur éventuel dépôt sur les sur- tement les mêmes lorsqu’un conta- face qui l’a reçu. Par contre, tant
problèmes liés à une mauvaise faces (locaux, matériel, personnes) minant de l’air circule au-dessus que ce contaminant est encore
maîtrise de la contamination sont à protéger. Des contaminants qui d’un flacon, d’une tranche de sili- en suspension dans l’air, les tech-
souvent réparables. Une contami- resteraient en l’air en permanence cium, d’une plaie opératoire ou nologies de prévention seront,
nation entraînant une défectuo- ne gêneraient personne. d’une tranche de jambon. Il faut sinon identiques, au moins du
sité d’un produit pharmaceutique, Il est indispensable de compren- dans tous les cas l’empêcher d’at- même type quel que soit le
électronique ou cosmétique, et dre que les phénomènes physiques teindre la surface à protéger. domaine d’activité.
c’est généralement la mise au qui régissent le dépôt de particu- En effet une fois le contaminant Les outils à notre disposition sont
rebus. Au niveau du patient, les les et micro-organismes sont à pren- déposé là où on n’en voulait pas, à classer en deux groupes :
¬
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1 Cellule de Charnley (1962)


¬ ceux destinés à empêcher les
contaminants d’entrer dans le local
Medical Research Council améri-
cain et faisant la différence entre
à protéger et ceux destinés à éli- le flux d’air turbulent et le flux
miner les contaminants générés d’air dit « à déplacement » créant
par l’activité dans le local. un effet piston. C’est l’arrivée du
La protection vis-à-vis des conta- premier flux laminaire.
minants provenant de l’extérieur À la même époque, Charnley [2 ; 3]
passera par la maîtrise des pres- publie en Angleterre les résul-
sions relatives, donc l’utilisation tats de l’abaissement de son taux
de sas et la filtration de l’air. d’infection peropératoire de 7 à
L’élimination des contaminants 0,5 % sur 5 800 interventions par
émis à l’intérieur sera assurée par l’utilisation de son fameux pla-
le renouvellement de l’air, le net- fond filtrant à flux unidirection-
toyage et la désinfection. nel (figure 1). Le taux de brassage
Il vaudrait mieux toutefois géné- est de 300 volumes par heure et
Ce plafond filtrant à flux unidirectionnel a permis à Charnley de réduire son taux
rer le moins de contamination pos- l’équipe chirurgicale est revêtue
d’infection peropératoire de 7 à 0,5 % sur 5 800 opérations.
sible dans la salle. de scaphandres avec heaume. Ajou-
Reste un autre paramètre du trai- tons encore que le chirurgien opère
tement de l’air : la maîtrise des mou- le plus souvent assis, ce qui n’est
2 Cellule de Weber (1965) vements d’air dans la salle. Son but pas sans influence sur l’interposi-
peut être d’homogénéiser la qua- tion dans le flux d’air.
lité de l’air dans l’ensemble du local, Ce dispositif a été encore amélioré
ce que vérifie l’analyse statistique par Weber, qui le pousse jusqu’à
liée aux contrôles particulaires, ou 700 renouvellements horaires
au contraire de créer des zones (figure 2), et par Allander qui cein-
de qualité différente. Il y a alors ture le plafond soufflant par des
création de zones à renouvellement rideaux d’air (figure 3).
d’air différent avec des cinétiques Joubert [4] va alors proposer le prin-
d’autodécontamination distinctes. cipe d’un abaissement du nombre
C’est la maîtrise de la contamina- d’UFC dans l’air par le seul prin-
tion au point d’utilisation. cipe du renouvellement d’air avec
une filtration uniquement sur les
Amélioré par Weber, le dispositif de Charnley renouvelle jusqu’à 700 volumes par heure. L’évolution très grosses particules (figure 4).
des moyens On passerait de 1 000 UFC/m 3 à
L’intérêt pour la conception des 5 UFC/m3 en 30 minutes pour un
blocs opératoires date des années taux de brassage de 80 volumes
3 Plafond Allander
trente aux États-Unis. Jusque-là les par heure, dans une salle au repos
salles d’opération étaient construi- bien entendu. Ce procédé s’avé-
tes sur le principe des amphithéâ- rant relativement économique,
tres d’anatomie avec souvent une il a suscité un certain engouement
galerie permettant aux étudiants dans les établissements hospita-
de s’instruire. liers de l’époque.
La première grande évolution est Les années soixante-dix/quatre-
due à Bourdillon [1] qui, dès 1946, vingt ont vu s’affronter, parfois
préconise la mise en place d’un très durement, les partisans des
système de ventilation avec trois différents systèmes de soufflage.
étages de filtration et des sas La norme S 90351 en garde encore
d’accès. les stigmates dans sa version d’ori-
Il faudra attendre les années gine : d’un côté les tenants des pla-
Allander a eu l’idée de ceinturer le plafond soufflant de rideaux d’air. soixante pour voir apparaître des fonds à basse vitesse avec toutes
règles de conception émises par le leurs variantes, de l’autre les
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convaincus du flux laminaire, par- liser, sauf à des coûts exorbitants.


fois encore subdivisés entre flux 4 Procédé Joubert La révision de juin 2003 de cette
horizontal et flux vertical. norme a bien sûr supprimé ces
Depuis, les évolutions sont lentes, tests infaisables mais a surtout
même si quelques publications tenté d’harmoniser le texte avec
font la part belle à telle ou telle celui de la norme ISO 14644. Il s’agit
variante des systèmes déjà décrits. là d’une transposition de la norme
Seule l’étude de Lidwell [5] portant ISO au domaine des établissements
sur plus de 8 000 prothèses de han- de santé.
che permet d’affirmer la supé- En ce qui concerne les niveaux de
riorité du flux anciennement appelé contaminations, on peut constater
laminaire et aujourd’hui unidirec- que si le texte prévoit une classifi-
tionnel pour ce type d’interven- cation de l’air en quatre classes
tions. Cette étude date cependant En se concentrant sur la filtration des très grosses particules, Joubert parvient à microbiologiques de 1 à 100 UFC/m3,
de 1987 et n’a pas été à notre passer de 1 000 à 5 UFC/m3. seules les deux classes les moins
connaissance reprise depuis avec propres sont retenues pour les exi-
la même ampleur. de filtre, 10 UFC/m 3 à une dis- aperçu que la norme S 90351 de gences des niveaux à maintenir.
tance de 1 pied de la plaie opé- décembre 1987 était un mauvais On se trouve encore avec des clas-
La réglementation ratoire et 20 UFC/m 3 au niveau compromis faisant suite à un mau- ses ISO 5 et ISO 7 demandant la
Les États-Unis ont les premiers de la table d’opération en géné- vais procès. Non seulement les clas- même propreté bactériologique
défini trois classes de propreté dès ral. Ces valeurs ont été reprises ses retenues ne pouvaient différen- de 10 UFC/m3 au repos. Qu’en est-
1976. On y différenciait des niveaux dans les spécifications du Health cier les installations à moyenne il alors de la contamination en acti-
de qualité d’air de 1 UFC/ft3 de ceux Technical Memorandum 2025 efficacité de celles à haute effica- vité pour des salles de conception
de 5 et 20 UFC/ft3. (HTM), publiées en 1995 par le cité, puisqu’elles étaient placées notoirement différente ?
Les études menées par Whyte [6] National Health Service Estate dans la même catégorie, mais cer- Ce point sera à nouveau à revoir lors
en Angleterre préconisaient de Londres. tains mesurages préconisés s’avé- de la mise à jour en cours puisque
1,5 UFC/m 3 pour l’air en sortie Côté français on s’est rapidement raient quasiment impossibles à réa- dans le cadre des établissements
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5 Flux turbulent 6 Flux unidirectionnel (laminaire)

Malgré quelques inconvénients (interposition d’obstacles entre le plafond et le site


à protéger), le flux unidirectionnel, essentiellement en version verticale et avec des
Le flux turbulent reste, avec des taux de brassage de 15 à 25 volumes par heure, un taux de brassage de plusieurs centaines de volumes par heure, est un des
des principaux moyens de traiter l’air au bloc. dispositifs les plus efficaces.

¬ de santé certains secteurs dis-


posent maintenant de leurs pro-
Les principaux moyens de traiter
l’air au bloc restent le flux turbu-
nous avons pu constater que les clas-
ses de propreté des salles au repos
pres textes réglementaires fixant lent avec des taux de brassage de sont exactement les mêmes en flux
des classes de propreté, voire de 15 à 25 volumes par heure (figure 5), turbulent et en plafonds à basse
leurs guides de Bonnes pratiques. les plafonds à basse vitesse avec vitesse. La classe en activité dépen-
Ces différents textes réglementai- de nombreuses variantes et des taux dra plus du taux de renouvellement
res imposent des approches, niveaux de brassage dans la salle du même d’air que du mode de diffusion.
de qualité et moyens de contrôle niveau que le flux turbulent, puis À noter une différence réelle entre
relativement différents de ceux de le flux unidirectionnel (ancien- la classe au niveau de la table d’opé-
la norme S 90351 sur les salles pro- nement laminaire) essentiellement ration et la classe de la salle. Ce
pres à l’hôpital. en version verticale et des taux de phénomène s’explique par le man-
C’est le cas pour la stérilisation brassage de plusieurs centaines de que d’homogénéité des taux de
centralisée, les préparations phar- volumes par heure (figure 6). brassage dans le volume du local
maceutiques, les cytotoxiques, la Les plafonds à basse vitesse et par le puits formé autour de la
thérapie cellulaire et génique, les (figure 7) se différencient d’un table par l’équipe opératoire et le
banques de tissus et certaines cham- constructeur à l’autre essentielle- champ séparant l’anesthésiste.
bres d’isolation. ment par les modes de diffusion Le flux unidirectionnel a lui aussi
de l’air. Celle-ci est assurée par des ses inconvénients. Le principe géné-
Les technologies grilles métalliques, des films micro- ral créant un effet piston serait
disponibles aujourd’hui poreux et assistée par des buses parfait s’il n’y avait aucune inter-
La principale évolution du traite- ou des rideaux périphériques à position d’obstacle entre le pla-
ment d’air en salle d’opération est plus grande vitesse d’air. fond soufflant et le site à protéger.
due à la prise en compte des tech- Pour ces plafonds les filtres sont tou- Certains se dotent de heaumes
niques d’anesthésie qui n’imposent jours montés en amont, non appa- assurant que la tête, placée au-des-
plus de travailler avec des instal- rents dans la salle et aujourd’hui sus de la plaie opératoire, ne puisse
lations en air extrait. L’anesthésie de type H à très haute efficacité. être source de contamination.
avec des circuits clos permet main- Missionnés il y a quelques années Il ne faut pas oublier dans le pano-
tenant de recycler l’air de la salle pour effectuer une étude compara- rama général la possibilité d’uti-
sans risques. tive des différents systèmes existants, liser, pour des interventions à haut
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risque, le principe de la bulle appe- des salles polyvalentes, sauf à les


lée aussi isolateur à paroi souple. 7 Plafond à basse vitesse équiper du dispositif de plus haut
Il s’agit là d’une barrière étanche niveau de sécurité, ce qui n’est pas
laissant l’équipe opératoire tota- la pratique la plus économique.
lement en dehors du volume d’air Chaque cas est un cas particulier
ultrapropre. S’il ne faut pas nier et la technique du copier-coller d’un
le handicap ergonomique, la établissement à l’autre est certaine-
séparation est totale entre le pro- ment la méthode la moins sûre. Il
pre et le contaminant. faudra toujours adapter les niveaux
Citons encore pour la forme quel- de pressions relatives en fonction de
ques inventions comme la bouée la topographie des lieux et les taux
soufflante entourant le site d’in- de brassage en fonction des types
tervention, et à l’opposé le géné- d’intervention dans chaque salle.
rateur local d’air filtré en recircu- Interrogé par un grand centre hos-
lation à partir de l’air de la salle. pitalier qui me demandait de
L’un comme l’autre ne trouvent La plaie opératoire ne sera protégée que si l’air pénètre dans le puits constitué par concevoir le bloc opératoire cor-
plus leur place au bloc. l’équipe et son matériel. La situation est donc totalement différente entre une salle respondant aux techniques des
vide et une salle en activité. C’est alors le taux de renouvellement d’air qui est quinze futures années, je décla-
Et l’avenir ? primordial. rai qu’en l’absence de boule de
Préparer le futur c’est d’abord regar- cristal il était impossible de devan-
der l’évolution des pratiques chi- pour faire place à des pratiques Toutes ces pratiques ont une inci- cer des évolutions non connues à
rurgicales. Dans de nombreux cas ne faisant plus circuler d’éléments dence directe sur le mode de trai- ce jour, mais que la seule certi-
on observe une diminution nette contaminés à l’air libre. Il y a donc tement de l’air. Dire qu’il doit y tude était la recherche d’un impact
de la dimension des ouvertures. une prise en compte du principe avoir complémentarité et cohé- le plus faible possible de la conta-
Ce phénomène diminue l’impact de propreté progressive établis- rence entre l’architecture, les mination générée par l’équipe
de l’air au niveau de la plaie opé- sant des barrières et des niveaux circuits, les procédures, les tenues opératoire. Il ne s’agirait donc plus
ratoire mais transfère le problème de propreté maîtrisée. Une évolu- et le nettoyage n’est certainement de mettre en œuvre des disposi-
de contamination au niveau du tion qui se traduit par la mise pas un scoop. C’est pratique cou- tifs compensant l’émission de
matériel. Il en est de même avec en place de sas permettant la maî- rante dans nombre de secteurs, y contaminants par les personnes
l’arrivée des interventions assis- trise des pressions relatives, les compris en établissement de santé. mais d’établir une distance voire
tées par robots. changements de lits et de chariots La nécessaire adaptation du trai- une séparation entre les sources
L’architecture hospitalière a elle pour ne laisser entrer dans la zone tement d’air à chaque cas telle que de contamination et l’élément à
aussi évolué. On assiste à la dispa- la plus propre que des plateaux de préconisée par les normes ISO protéger. C’est le concept du « pri-
rition progressive des circuits sales table d’opération… ne milite sans doute pas en faveur mum non contaminare »

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 R. B. Bourdillon et L. Colebrook, Air Hygiene in dressing-rooms for 6 W. Whyte, O. M. Lidwell, E. J. L. Lowbury, R. Blowers, Suggested
burns or major wounds. Lancet (i), 601-605, 1946. bacteriological standards for air in ultraclean operating rooms. J. Hosp.
2 J. Charnley, A sterile-air operating theatre enclosure. British Journal of Infect., 4:133-139, 1983.
Surgery, 51, 195-202, 1964. M. Le Mandat, Concepts pour la réalisation d’un bloc opératoire.
3 J. Charnley, Postoperative infection after total hip replacement with HygièneS, IX (5):329-337, 2001.
special reference to air contamination in the operating room. Clin. Orthop. M. Fuks, Pour ou contre le flux laminaire. Décision Santé, (73) 15-17, 1995.
related Res. 87:167-187, 1972. M. Combet, Le bloc opératoire. Risque infectieux. Le point de vue de
4 J. D. Joubert, A. Coupry et M. Bonnet, Étude d’une nouvelle l’ingénieur. HygièneS (9) 36-37, 1995.
conception du bloc opératoire du point de vue de l’aérobiocontamination. A. Le Coq et E. Le Borgne, Architecture des blocs opératoires.
Ann. Orthop. Ouest, 8, 105-16, 1976. Techniques Hospitalières (579) 79-86, 1993.
5 O. M. Lidwell, E. J. L. Lowbury, W. Whyte, R. Blowers, S. J. Stanley,

D. Lowe, Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint
after total hip or knee replacement; a randomized study. BMJ 285:10-14, 1982.
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TRANSMISSION

Émissions de micro-organismes
dans les établissements de santé

Par L.-S. Aho Glélé1, I. Fournel1, M. Tiv2, K. Astruc1, J.-C. Cetre3,


1 CHU Dijon, 2 CHU Besançon, 3 CHU Lyon (SFHH)

La principale source d’émissions de micro-organismes


à l’hôpital est l’homme, à travers la desquamation
et les gouttelettes rhinopharyngées. Les mécanismes
de la dissémination aérienne des différents
contaminants doivent donc être bien maîtrisés
afin d’assurer une hygiène compatible avec les
soins apportés aux patients.

© CHU Dijon
L’homme est la plus importante source vivante d’émission de particules, en particulier

L
e risque de pandémie grip- ronnement ventilé avec un taux les squames et les droplet nuclei du nez et de la bouche.
pale et auparavant l’épi- de renouvellement constant)
démie de syndrome respi- en prenant en compte différents micro-organismes (bactéries, cham- phénomènes associés : l’existence
ratoire aigu sévère (sras) paramètres. pignons microscopiques, virus), de micro-organismes (aérobiocon-
ont de nouveau attiré l’at- Les aspects épidémiologiques et de mais aussi des pollens, des algues tamination) et de particules inertes
tention sur les infections aéropor- santé publique ont été revus par et des acariens, leurs fragments (aérocontamination), dont certai-
tées, ainsi que sur leurs sources. Langmuir dans les années ou leurs sous-produits. On appelle nes servent de support aux micro-
Le concept de transmission aéropor- soixante [2]. Quant aux risques noso- bioaérosols ces particules biologi- organismes.
tée a été historiquement décrit et comiaux, ils ont été revus en géné- ques, isolées ou en agrégats, vivan- La taille des particules est impor-
étudié en détail par Wells (1934) et ral par de nombreux auteurs [3-6] tes ou inertes [7 bis]. Leur taille est tante pour expliquer les modalités
Riley (1961), et a conduit à l’équation et plus spécifiquement pour les généralement comprise entre 0,5 de transmission de la contamina-
dite de Wells-Riley [1] (figure 1). longs séjours par Strausbaugh [7]. et 30 μm de diamètre. tion. Les plus grosses particules,
Celle-ci permet de prédire le nom- Les aérosols sont constitués par les La compréhension du rôle de l’air supérieures à 5 μm de diamètre,
bre de nouveaux cas infectés par particules inertes, solides ou liqui- dans la survenue d’infection (en vont sédimenter rapidement et dif-
voie aéroportée (sur une période des, en suspension dans l’air. Cer- particulier du site opératoire) impli- fuser sur une faible distance (ce
de temps donnée, dans un envi- taines d’entre elles véhiculent des que la prise en compte de deux sont les « court-courriers » de
¬
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¬ la transmission aérienne). Au
La contamina- contraire, les particules plus fines,
Un individu desquame en
moyenne l’équivalent de sa sur-
notamment celles autour du micro- face corporelle en un à deux jours
tion micro- mètre, vont rester en suspension [10]. Il élimine, de manière conti-
bienne dépend durant plusieurs heures (une par- nue, environ 3.108 squames par
ticule de 1 μm sédimente d’un jour [11]. Ces squames sont des
de trois mètre en huit heures) et diffuser particules de peau, de poils, d’on-
facteurs : plus largement dans l’espace (les gles et autres dérivés protecteurs
« long-courriers »). de l’épiderme.
la présence À distance de la source de conta- La taille moyenne des squames est
d’une source mination, le pouvoir pathogène d’environ 13 μm, mais une grande
de contamina- de l’aérosol microbien dépend donc
de la taille des particules émises,
partie d’entre elles mesurent moins
de 10 μm, ce qui favorise leur main-
tion, l’amplifi- mais aussi du nombre des micro- tien en suspension dans l’air durant
organismes émis et de leur survie Des champignons comme ici Aspergillus de longues périodes. Noble a mon-
cation et la dans le bioaérosol. niger peuvent faire partie de la flore tré qu’environ 30 % de particules
dissémination saprophyte de base entrant dans la support de staphylocoques mesu-
Flore microbienne composition habituelle de l’air. raient moins de 10 μm [12].
microbienne. de l’air La libération des squames, souvent
La contamination microbienne de sporium spp, Penicillium spp, Fusobac- colonisées par la flore commensale
l’air dépend de trois facteurs essen- terium spp, Alternaria spp...) font de la peau, est favorisée par de nom-
tiels : la présence d’une source de également partie de cette f lore breux facteurs dont l’activité et les
contamination, l’amplification et de base. Leurs concentrations fluc- frottements des vêtements. Dans le
la dissémination microbienne. Ceux- tuent en fonction des saisons [8]. secteur hospitalier, certaines acti-
ci conduisent à une contamination La flore commensale humaine est vités ont été identifiées comme favo-
le plus souvent transitoire, parfois constituée de bactéries émises par risant l’émission de particules. Ainsi
permanente, de l’air ambiant. les organismes humains (par exem- la réfection des lits, par exemple,
La flore microbienne de l’air est ple : patients et équipe dans les sal- favorise la dispersion des squames
constituée d’une flore de base et les de bloc opératoire) [9] et véhicu- dans l’air hospitalier [13] : Greene
d’une flore commensale humaine. lées par les différentes voies de trans- et al. ont montré que cette activité
La flore saprophyte de base entrant mission (contact, aéroportée). On pouvait entraîner la libération de
dans la composition habituelle de retrouve ainsi majoritairement Sta- plus de 6 000 UFC/m3 [14]. Il en est
l’air est constituée de micro-orga- phylococcus aureus, staphylocoques à de même au bloc opératoire, au
nismes, rarement pathogènes, dont coagulase négative mais aussi par- cours de la préparation et au cours
le nombre et la nature peuvent fois des bactéries à Gram négatif. du drapage, le nombre de bactéries
varier en fonction du lieu et des dans l’air était 4,4 fois plus élevé
conditions atmosphériques. La Sources de contamination qu’au cours d’une intervention pro-
flore bactérienne est composée en Réservoirs vivants prement dite (arthroplastie de la
majorité de Bacillus, de microcoques L’homme est la plus importante hanche ou du genou) [15].
et de staphylocoques à coagulase source vivante d’émission de par- Les particules émises via la desqua-
négative, plus rarement de ticules dont en particulier les petits mation du chirurgien peuvent
Staphylococcus aureus. D’autres espè- fragments de peau desquamée et pénétrer sa tenue [16]. Habiller les
ces bactériennes peuvent être retrou- les droplet nuclei provenant du extrémités inférieures est donc
vées : bacilles à Gram négatif et nez et de la bouche. important d’autant plus que la
bactéries anaérobies de la flore tel- majorité des bactéries excrétées
lurique (Clostridium perfringens, • La desquamation dans l’air provient de cette par-
Clostridium tetani). Des levures et Les particules aérosolisées prove- tie du corps [17 ; 18].
champignons (Aspergillus prove- nant de la desquamation de la peau La prise d’une douche peut éga-
nant de l’environnement inanimé, ont été investiguées, d’abord à l’hô- lement augmenter la production
en particulier lors de travaux dans pital, comme source d’aérosols de de bioaérosol, jusqu’à une heure
l’établissement de santé, Clado- Staphylococcus. après [19].
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Certains individus desquament de tre. Ces petites particules peuvent


façon plus importante que la 1 Équation de Wells-Riley rester en suspension dans l’air
moyenne et sont appelés disper- durant plus de 90 minutes [22].
seurs. Il en est de même pour les Dans une pièce « au calme », une
individus produisant beaucoup particule de 2 μm met 4,2 heu-
d’aérosols [20]. Environ 10 % des res pour sédimenter de 2 mètres.
hommes contre 1 % des femmes Elles peuvent aussi pénétrer pro-
sont des disperseurs. La taille C : nombre de nouveaux cas (d’infection par aérosol) ; fondément dans l’arbre respira-
moyenne des squames cutanées S : nombre d’individus susceptibles d’être exposés ; toire, jusqu’aux alvéoles.
est de 13 μm et elles sédimentent q : nombre de « quanta » ou unités de micro-organismes nécessaires pour Les droplets nuclei sont expulsés
à une vitesse de 0,3 m/min. produire une infection (par unité de temps) ; dans l’air à une vitesse parfois supé-
Les hommes ont tendance à plus p : ventilation pulmonaire des individus susceptibles (volume/temps) ; rieure à 100 m/s. La parole, la toux
desquamer que les femmes. Ainsi, t : temps d’exposition ; ou l’éternuement peuvent conduire
Hill et al. ont montré que les hom- Q : taux de renouvellement d’air de la pièce. à une vitesse de l’air dans le trac-
mes dispersaient significativement tus respiratoire, de 100 m/s [10].
plus de S. aureus que les femmes. il tend à être localisé car les squa- toux ou de l’éternuement. Elles La conversation augmente le nom-
Cette excrétion augmentait avec mes sédimentent rapidement en sédimentent plus ou moins vite bre de particules bactériennes dans
la friction des vêtements sur le raison de leur taille, contrairement selon leur diamètre, généralement l’air. Ceci a été bien étudié au bloc
corps. Le site principal d’excrétion à celui lié aux droplet nuclei. compris entre 5 et 100 μm. Au fur opératoire, via la méthode des micro-
pour les hommes était la moitié Les droplet nuclei ont été initia- et à mesure de leur sédimentation, sphères d’albumine [23]. Il en est
inférieure du corps, en particulier lement décrits par Wells au milieu elles perdent leur eau et diminuent de même avec l’éternuement où
au niveau du périnée [21]. des années trente, en tant que mode en diamètre jusqu’à 0,5 μm, for- 40 000 droplets (80 % ayant moins
principal d’infection aéroportée. mant alors un noyau de condensa- de 100 μm de diamètre) sont expul-
• Les droplet nuclei Il s’agit de noyaux de condensation tion. À ce stade, 97 % de ces droplet sés au cours d’un violent éternue-
Bien que le risque potentiel d’in- de gouttelettes rhinopharyngées nuclei mesurent entre 0,5 et 12 μm ment, contre quelques centaines
fection associé à la desquamation (gouttelettes de Flügge). Celles-ci de diamètre, la majorité d’entre de droplets au cours de la toux [10].
soit considéré comme important, sont émises lors de la parole, de la eux mesurant 1 à 2 μm de diamè- Les autres sources de production
¬
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
¬ de bioaérosols sont l’aspira-
tion bronchique, les thérapeuti-
d’arrivée ou d’extraction d’air, faux-
plafonds...). Un dysfonctionnement
ques par inhalation, les aérosols de la ventilation, peut entraîner une
1 E. C. Riley, G. Murphy et R. L. Riley, Airborne spread of measles in a suburban
liés à la chirurgie, les laboratoi- colonisation des conduits d’air par
elementary school. American journal of epidemiology, 107(5):421-32, mai 1978.
2 A. D. Langmuir, Public health implications of airborne infection: medical aspects. res de biologie et certaines activi- des champignons filamenteux, notam-
Bacteriological reviews, 25:356-8, sept. 1961. tés de médecine dentaire. Les nébu- ment par Aspergillus spp. Rappelons
3 C. Aitken et D. J. Jeffries, Nosocomial spread of viral disease. Clinical microbiology lisateurs ont été historiquement que lors de travaux de démolition,
reviews, 14(3):528-46, juillet 2001. mis en cause dans la survenue de de construction ou de rénovation de
4 C. B. Beggs, The Airborne Transmission of Infection in Hospital Buildings: Fact or Fiction?
pneumopathie [24] et ont parfois bâtiments, la teneur de l’air en par-
Indoor and Built Environment, 12(1-2):9-18, 2003.
5 J. Church, Spread of infection: airborne route. Nursing, 3(4):129-30, avril 1986. été à l’origine d’épidémie à Serra- ticules porteuses de spores d’As-
6 E. C. Cole et C. E. Cook, Characterization of infectious aerosols in health care facilities: an tia marcescens [25]. L’oxygénothéra- pergillus (diamètre de 2 à 3 μm) est
aid to effective engineering controls and preventive strategies. American Journal of Infection pie par masque peut potentielle- multipliée par un facteur 10 000.
Control, 26(4):453-64, août 1998. ment contribuer à la dispersion Les particules textiles se couvrent
7 bis P. Srikanth, S. Sudharsanam et R. Steinberg, Bio-aerosols in indoor environment: composition,
des aérosols provenant de patients de micro-organismes en raison de
health effects and analysis. Indian Journal of Medical Microbiology, 26(4):302-12, oct.-déc. 2008.
7 L. J. Strausbaugh, S. R. Sukumar et C. L. Joseph, Infectious disease outbreaks in nursing ayant une infection respiratoire, leur charge électrostatique. D’un
homes: an unappreciated hazard for frail elderly persons. Clin. Infect. Dis. 1;36(7):870-6, avril 2003. telle que mis en évidence par le diamètre supérieur à 10 μm, elles
8 M. Sautour et al. Profiles and seasonal distribution of airborne fungi in indoor and outdoor
modèle de Hui et al. [26]. vont sédimenter sur le sol avec
environments at a French hospital. The Science of the Total Environment, 13, mars 2009. Le risque potentiel de transmis- remise en suspension.
9 W. C. Noble, Dispersal of skin microorganisms. The British Journal of Dermatology,
sion virale lié aux aérosols géné- Les douches peuvent produire des
93(4):477-85, oct. 1975.
10 J. C. Spendlove et K. F. Fannin, Source, significance, and control of indoor microbial rés par les lasers CO2 utilisés dans aérosols contenant en particulier
aerosols: human health aspects. Public Health Rep., 98(3):229-44, mai-juin 1983. le traitement des tumeurs à papil- des Legionella spp, bien qu’en fai-
11 F. S. Rhame, The inanimate environment. Chapter 20. In Bennett JV, Brachman PS, eds.
lomavirus a été mis en évidence ble quantité [31 ; 32]. Il en est de
Hospital Infections. Fourth Edition ed. : Lippincott-Raven Publishers, 1998. expérimentalement [27]. même pour les toilettes, après avoir
12 W. C. Noble, The size distribution of airborne particles carrying Clostridium welchii. The
De même, la production d’aéro- actionné la chasse d’eau [33 ; 34].
Journal of Pathology and Bacteriology, 81:523-6, avril 1961.
13 R. R. Davies et W. C. Noble, Dispersal of bacteria on desquamated skin. Lancet 22, sols au laboratoire est bien connue
2(7269):1295-7, déc. 1962. (conditions de centrifugation de Multiplication microbienne
14 V. W. Greene, R. G. Bond et M. S. Michaelsen, Air handling systems must be planned to
tubes inadaptées par exemple) et La multiplication active des micro-
reduce the spread of infection. Modern Hospital, août 1960. les moyens de prévention (utilisa- organismes présents dans les réser-
15 A. R. Brown, G. J. Taylor et P. J. Gregg. Air contamination during skin preparation and
tion de poste de sécurité micro- voirs se produit lorsqu’il existe une
draping in joint replacement surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery, 78(1):92-4,
janvier 1996. bienne par exemple…) ont été mis infection chez un individu ou lors-
16 J. Charnley et N. Eftekhar, Penetration of gown material by organisms from the en place depuis de nombreuses que sont réunies, dans un réser-
surgeon’s body. Lancet 25;1(7587):172-3, janvier 1969. années. Les aérosols générés lors voir environnemental, toutes les
17 H. R. Bernard, R. J. Speers, F. W. O’Grady et R. A. Shooter, Airborne bacterial
d’accidents de laboratoire ont été conditions nutritives, physico-
contamination: investigation of human sources, 530-3, 1965.
18 D. W. Bethune, R. Blowers, M. Parker et E. A. Pask, Dispersal of Staphylococcus aureus
récemment quantifiés [28]. chimiques et microbiologiques
by Patients and Surgical Staff. Lancet, 27;1(7383):480-3, février 1965. Enfin, les bioaérosols générés au nécessaires à la croissance de ces
19 R. Speers, Jr., F. W. O’Grady, R. A. Shooter, H. R. Bernard et W. R. Cole, Increased cours des soins dentaires conduisent micro-organismes.
dispersal of skin bacteria into the air after shower baths: the effect of hexachlorophene. à des concentrations bactériennes
Lancet, 11;1(7450):1298-9, juin 1966. supérieures à celles produites par la Dissémination aérienne
20 D. A. Edwards et al., Inhaling to mitigate exhaled bioaerosols. Proceedings of the National

Academy of Sciences of the United States of America, 14;101(50):17383-8, déc. 2004.


toux ou l’éternuement [29 ; 30]. La dissémination est le troisième
21 J. Hill, A. Howell et R. Blowers, Effect of clothing on dispersal of Staphylococcus aureus élément essentiel expliquant la
by males and females. Lancet 9;2(7889):1131-3, novembre 1974. Réservoirs inertes contamination aérienne. Les micro-
22 J. P. Duguid, The size and the duration of air-carriage of respiratory droplets and droplet-
Ce sont essentiellement les « fomi- organismes disséminent à partir
nuclei. Journal of Hygiene (Cambridge), 44:471-9, 1946.
23 R. M. Letts et E. Doermer, Conversation in the operating theater as a cause of airborne
tes » des Anglo-Saxons (surfaces du réservoir humain, par exemple
bacterial contamination. J. Bone Joint Surg. Am., 65(3):357-62, mars 1983.
verticales et horizontales, disposi- lors de la toux ou de l’éternuement
24 A. K. Pierce et J. P. Sanford, Bacterial contamination of aerosols. Archives of Internal tifs médicaux…), auxquels on peut d’un patient (infecté ou non).
Medicine, 131(1):156-9, 1973. rajouter les textiles, les poussières Cette dissémination peut aussi se
25 R. E. Ringrose, B. McKown, F. G. Felton, B. O. Barclay, H. G. Muchmore et E. R. Rhoades,
extérieures d’origine minérale ou faire à partir du réservoir environ-
A hospital outbreak of Serratia marcescens associated with ultrasonic nebulizers. Annals of
végétale et les aérosols hydriques. nemental, à partir de certains systè-
Internal Medicine, 69(4):719-29, 1968.
26 D. S. Hui et al. Airflows around oxygen masks: A potential source of infection? Chest, Les poussières s’accumulent dans les mes d’humidification par pulvérisa-
130(3):822-6, sept. 2006. endroits difficilement accessibles au tion d’eau, lors du fonctionnement
nettoyage (cache-radiateurs, grilles de douches ou de robinets, de tours
SP61_21-26_AhoGlélé 26/05/09 16:14 Page 25

SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 25

aéroréfrigérantes, lors de la frag- de S. aureus et ISO a été décrite dès tive) entre le nombre de particules
mentation du biofilm (par un chan- 1959 par Weinstein et al. [38] et et le nombre de micro-organismes La majorité
gement brutal de pression) ou par confirmé depuis par de nombreux dans l’air, comme le montre l’étude
remise en suspension des particu- auteurs [39-41], notamment via de Landrin et al. [46] qui ont com-
des infections
les. Ce phénomène est favorisé par la biologie moléculaire [41]. paré les résultats de comptages par- du site
les mouvements du personnel, le En plus de ces arguments cliniques, ticulaires à ceux de prélèvements
nettoyage des surfaces sans précau- il existe des arguments expérimen- microbiologiques En effet, aucune
opératoire
tion particulière, les travaux de taux. Wiley et al. ont montré en valeur de comptage particulaire ne est d’origine
démolition, de construction ou orthopédie que les microsphères pouvait être prédictive d’un résul-
de rénovation de bâtiments et les d’albumine humaine (MAH) se tat de prélèvement microbiologi-
endogène,
flux d’air quelle qu’en soit l’origine. comportaient comme des squa- que de l’air supérieur à 5 UFC/m3. du patient
mes. En effet, après application
Un exemple : des MAH sur la peau, en dehors Limitation des émissions
lui-même.
le bloc opératoire du site opératoire, ils ont observé La discipline est une composante
Épidémiologie et une migration des MAH jusqu’au essentielle de la prévention de l’aé-
physiopathologie site opératoire, malgré les champs robiocontamination. La formation
La majorité des infections du site opératoires. La migration de la initiale et continue des équipes
opératoire (ISO) est d’origine endo- flore cutanée jusqu’au lieu d’in- opératoires insistera :
gène (du patient lui-même). cision est donc possible [42]. Ceci • sur le choix de la tenue et sa com-
L’air est néanmoins un mode de confirmait les observations rela- position [35 ; 47] ;
contamination pour les ISO en chi- tives à l’augmentation du taux • sur les modalités du port du mas-
rurgie de prothèse par exemple d’ISO associé à l’existence d’infec- que chirurgical, cagoule, envelop-
(REF). Ce peut être via les squames tions à distance, essentiellement pant complètement les cheveux
de l’équipe chirurgicale [35], ou d’origine urinaire, cutanée ou res- et le cou, extrémités élastiques
plus souvent via les micro-organis- piratoire [43-45]. évitant les effets de soufflet (bras,
mes du patient [36 ; 37] . Au bloc opératoire, il n’y a pas de jambes), chemisette rentrée dans
La relation forte entre portage nasal relation (statistiquement significa- le pantalon…
¬
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26 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

• sur la rigueur du comporte- adapté aux capacités d’épura- sérum salé isotonique, notamment tels que Burkholderia cepacia dont
ment : limiter les mouvements tion de la salle ; aux disperseurs [20]. l’isolement dans des chambres occu-
amples lors de l’installation • sur l’organisation des tâches pées par des patients colonisés sug-
des champs et d’une manière pour éviter les allées et venues Transmission gère une possible transmission
générale éviter les mouvements entre les différentes salles ; dite aéroportée aéroportée [52] chez ceux atteints
inutiles, installer les instru- • sur une ventilation mécanique À l’hôpital, de nombreux micro- de mucoviscidose…
ments stériles après le temps adéquate [48], ou pour certains, organismes peuvent être aéropor-
de drapage, et au plus près pos- dans certaines conditions (tuber- tés. M. tuberculosis et Aspergillus spp Conclusion
sible de l’intervention, éviter culose dans les pays à ressour- sont bien connus. Il faut néanmoins La principale source d’émission de
l’ouverture des portes au ces limitées), sur une ventilation mentionner des micro-organismes particules à l’hôpital est l’homme,
moment des temps opératoi- naturelle, par ouverture des por- dont la transmission aéroportée est via la desquamation et les gout-
res à risque ; tes et fenêtres [49]. « préférentielle » ou « opportuniste » telettes rhinopharyngées.
• sur la nécessité de ne pas intro- (en accord avec la classification de La limitation de l’émission des par-
duire dans la salle d’interven- Mentionnons enfin un axe de Roy [50], tels que Acinetobacter [51], ticules doit tenir compte du type
tion des matériels ou objets non recherche prometteur : la dimi- SARM, Pseudomonas aeruginosa… Cer- de soins. En chirurgie par exemple,
désinfectés ; nution de la production humaine tains sont des opportunistes pou- elle est fondée sur le respect de quel-
• sur la discipline des visiteurs en d’aérosols, à leur source, avec en vant mettre en jeu le pronostic vital ques règles simples associées à la
limitant leur nombre qui sera particulier l’administration de chez les patients immunodéprimés ventilation adéquate.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
27 J. M. Garden, M. K. O’Banion, A. D. Bakus et C. Olson, Viral disease transmitted by laser- 40 W. A. Altemeier, W. R. Culbertson et R. P. Hummel, Surgical considerations of endogenous

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33 C. P. Gerba, C. Wallis et J. L. Melnick, Microbiological hazards of household toilets: droplet
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35 A. Tammelin, P. Domicel, A. Hambraeus et E. Stahle, Dispersal of methicillin-resistant

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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 27

A N A LY S E D E S R I S Q U E S

Mesurage régulier des classes


d’empoussièrement et
cinétique de décontamination
Par Christophe Gautier, CHU Pellegrin (SFHH)

Propre à chaque établissement, la gestion du risque


environnemental au bloc opératoire doit être
programmée et conduite conjointement par les
différentes équipes concernées. Dans ce cadre,
les vérifications techniques sont indispensables
et comprennent contrôles particulaires,
contrôles d’aérobiocontamination et cinétiques
de décontamination particulaire.

Parmi les différentes raisons pouvant générer une infection nosocomiale : la maîtrise

L
e bloc opératoire consti- à l’acte chirurgical réalisé (type et de la qualité de l’air et de l’entretien des locaux.
tue un secteur « protégé », classe de chirurgie, durée de l’in-
à accès contrôlé, au sein tervention…). Ils sont également phylococcus aureus). Enfin, l’environ- dans un secteur protégé comme
duquel diverses disposi- liés à la pathogénicité du micro- nement général dans lequel l’acte le bloc opératoire. La prévention
tions sont prises pour limi- organisme considéré, ainsi qu’à est pratiqué (organisation du bloc de ces risques repose sur l’applica-
ter le risque d’infection du site son mode de diffusion. D’autre opératoire, préparation cutanée tion de mesures individuelles et
opératoire (ISO). Les données de part, certaines caractéristiques du de l’opéré, maîtrise de la qualité collectives (hygiène de base, com-
surveillance révèlent une inci- patient opéré peuvent prédispo- de l’air et de l’entretien des locaux, portement adapté, entretien des
dence des ISO qui peut être esti- ser à la survenue d’une telle infec- etc.) tient une part importante dans locaux) et sur des mesures techni-
mée à 2 % toutes chirurgies confon- tion : l’âge, l’obésité, le diabète, la la maîtrise de ce risque [2]. ques (architecture, équipements,
dues et à un peu plus de 1 % pour dénutrition, le tabagisme, la pré- Bien que le rôle direct de l’envi- installation de traitement d’air).
les interventions les moins à ris- sence d’une maladie sous-jacente, ronnement dans la survenue d’une Parallèlement, une démarche qua-
que (NNIS = 0) [1]. une immunodépression, un trai- infection nosocomiale soit mal lité devra être mise en place au
Le risque de survenue d’une ISO tement en cours, une colonisation documenté, la maîtrise des risques bloc opératoire : celle-ci comprend
dépend de multiples facteurs. Ceux- préexistante au niveau cutané liés à l’air, aux surfaces et à l’eau la mise en place d’une vigilance
ci peuvent être directement reliés ou rhinopharyngé (exemple du Sta- n’en est pas moins indispensable qui relève tant de contrôles
¬
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28 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

Des contrôles ¬ visuels et environnementaux


que de la réalisation d’audits.
pièce. En fonction des salles d’in-
tervention, ce taux pourra varier
de 25 à 30 volumes par heure à
visuels Aérobiocontamination plus de 50 volumes par heure. La
quotidiens, La qualité de l’air au bloc opéra- capacité de la CTA à renouveler
toire est à rapporter aux nombres l’air de la zone concernée peut
permettent de particules et de contaminants être mesurée par la cinétique
d’apprécier la présents dans l’environnement des de décontamination particulaire.
patients et des professionnels. L’aé-
fonctionnalité robiocontamination est la prin- Le niveau de qualité attendu est
de l’installa- cipale source de micro-organismes dépendant de la classification de la
environnementaux en salle d’in- salle en termes de zone à risque :
tion et un tervention. Elle a pour origine essen- celle-ci dépend de la nature des inter-
éventuel tielle les émissions cutanées et rhi- ventions qui seront pratiquées en
nopharyngées humaines (goutte- salle. Peu de recommandations sont
empoussière- lettes de Flügge et droplet nuclei). disponibles pour définir les perfor-
ment macros- Elle peut aussi être liée, dans une mances attendues au regard des
moindre mesure, à la qualité de Des contrôles doivent être réalisés interventions pratiquées [4]. Deux
copique. l’air extérieur, à la qualité de l’en- régulièrement à l’aide de compteurs types de zones à risques sont géné-
tretien des surfaces (par une remise de particules. ralement identifiés : les zones à ris-
en suspension des particules sédi- que 3 (zones à hauts risques) et les
mentées), à la qualité des texti- surpression générée, contrôlée zones à risque 4 (zones à très hauts
les utilisés au cours de l’inter- par l’intermédiaire d’un mano- risques). La norme NF S 90-351 de
vention et aux appareils utilisés mètre, ne doit pas être inférieure juin 2003 précise les niveaux de qua-
en salle d’intervention. à 15 pascals ; lité requis pour chacune de ces deux
La mise en place d’une installation • la filtration, qui protège le patient classes hors présence humaine [5].
technique comprenant une cen- des particules viables. Par la mise
trale de traitement d’air (CTA) per- en place d’étages de filtration, Maintenance et entretien
met de limiter le nombre de ces elle permet de diminuer la de l’équipement
particules et bactéries en suspen- concentration des particules de L’équipement de traitement d’air,
sion dans l’air [3]. Le traitement de l’air provenant de l’extérieur ou permettant d’assurer les para-
l’air et la maîtrise des contamina- de l’intérieur de locaux en cas mètres techniques précités, devra
tions particulaires et bactériologi- de recyclage de l’air par la CTA ; faire l’objet d’un programme de
ques nécessitent de prendre en • la diffusion de l’air qui peut se maintenance et d’entretien.
compte plusieurs paramètres : faire, suivant le type d’interven- Dans le cadre d’un processus de
• la surpression, qui permet d’évi- tion pratiquée en salle, selon un maîtrise du système de traitement
ter la contamination en prove- mode unidirectionnel ou non de l’air, une surveillance doit être
nance de l’extérieur, par les ouver- unidirectionnel (flux turbulent) ; impérativement planifiée et tra-
tures naturelles (porte, accès) ou • le taux de renouvellement de l’air, cée. Celle-ci repose tout d’abord
par les fuites éventuelles. Celle- qui est assuré par la CTA, soit sur des contrôles visuels quoti-
ci contribue au concept d’asepsie en air neuf, soit par mélange d’air diens, qui vont permettre d’appré-
progressive inhérent aux secteurs neuf et d’air recyclé. Dans ce der- cier la fonctionnalité de l’installa-
opératoires. En salle d’interven- nier cas, une partie de l’air est tion, et un éventuel empoussiè-
tion, la surpression permettra repris de la salle et réinjecté après rement macroscopique.
le maintien d’une pression filtration. Le renouvellement per- Des contrôles physiques vont éga-
positive entre l’intérieur de la met d’éliminer les contaminants lement permettre de témoigner
zone à risque (salle d’interven- particulaires générés en salle. du bon fonctionnement de la salle
tion) et les locaux adjacents de Le taux de renouvellement est propre : température, hygrométrie
niveau de contamination supé- exprimé par un rapport entre le relative, vitesse et débit de l’air,
rieur, comme les avant-salles ou débit d’air mis en circulation dans taux de renouvellement, surpres-
les couloirs de circulation. La cette salle et le volume de cette sion et intégrité des filtres.
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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 29

Enfin, des contrôles techniques blies en concertation avec le comité tenir un environnement maîtrisé [5]. la méthode à privilégier par rap-
(contrôle particulaire, aérobio- de lutte contre les infections noso- Dès lors qu’un contrôle particu- port au contrôle d’aérobioconta-
contamination, cinétique de décon- comiales (ou l’instance équivalente) laire de l’air ambiant est mis en mination. Le contrôle particulaire
tamination) vont permettre d’ap- et l’équipe opérationnelle d’hy- place, il est recommandé de défi- présente en effet une meilleure
précier la véritable performance du giène. Elle dépend en effet des nir le ou les points de mesures, standardisation et est plus facile
traitement d’air en termes de pro- moyens humains et financiers la fréquence de ces mesures, les à mettre en œuvre [6].
preté particulaire et de quantifica- alloués à cette activité. Par ailleurs, valeurs cibles de contamination
tion des micro-organismes résiduels. en période de travaux ou dans acceptable [5]. Contrôle d’aérobiocontamination
La périodicité de ces derniers un contexte épidémique à micro- Ces contrôles doivent être réalisés Les contrôles d’aérobiocontami-
contrôles ne fait pas l’objet de organismes d’origine environne- par du personnel spécifiquement nation sont quant à eux effectués
recommandations strictes, mais mentale, cette surveillance devra formé suivant des procédures vali- à l’aide d’aérobiocollecteurs. Ces
il appartient à chaque établisse- être renforcée. dées, à l’aide de compteurs de par- appareils présentent des caracté-
ment disposant d’un bloc opéra- ticules. Cette technique concerne ristiques et des performances dif-
toire de définir pour chaque salle Contrôles particulaires les particules de plus de 0,5 μm et férentes en fonction des fabricants :
une mesure régulière des clas- Il est recommandé de mettre en plusieurs prélèvements doivent ergonomie (poids, encombrement,
ses d’empoussièrement et des ciné- place un contrôle particulaire de être réalisés en chaque point de la maniabilité), capacité de prélève-
tiques de décontamination. l’air ambiant au bloc opératoire salle au repos (hors activité) [6]. ment (suivant les exigences de la
La planification et la réalisation chaque fois qu’un système de trai- Dans le cadre d’un plan qualité, le norme ISO/DIS 14698-1), modali-
de ces contrôles doivent être éta- tement d’air a pour objectif d’ob- contrôle particulaire semble être tés d’entretien des surfaces
¬
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30 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

de l’appareil, possibilité de pré-


il n’est pas lèvement hors présence humaine
(déclenchement à distance), moda-
recommandé lités d’étalonnage… Il est donc
de réaliser conseillé, pour des raisons de
reproductibilité et de qualité d’in-
périodique- terprétation des résultats, d’uti-
ment des liser toujours le même appareil
pour effectuer ces contrôles et
mesures de de répéter les mesures pour un
la cinétique même point de prélèvement. Ces
contrôles ne doivent pas être effec-
de décontami- tués de manière isolée et en pre-
nation bacté- mière intention [6].
riologique Cinétique de décontamination

© France Air
particulaire
Bien que de mise en œuvre plus
délicate, la mesure régulière de la
Pour limiter le nombre des particules et bactéries en suspension dans l’air, les
cinétique de décontamination par-
dispositifs doivent s’appuyer entre autres sur une diffusion de l’air unidirectionnelle.
ticulaire constitue le contrôle pré-
férentiel permettant d’apprécier Une démarche propre services techniques. La réalisation
les performances de la centrale de à chaque établissement de contrôles techniques est indis-
traitement d’air et l’efficacité dyna- La gestion du risque environne- pensable pour évaluer la qualité
mique de cette installation [5]. Elle mental au bloc opératoire contri- environnementale de la zone pro-
doit permettre de connaître le bue à la prévention des infections tégée. Toutefois, la réalisation de
temps que met le niveau de conta- du site opératoire. Cette démar- ces prélèvements doit s’intégrer
mination particulaire d’une salle che est propre à chaque établisse- dans un programme plus large
d’intervention venant d’être utili- ment et doit être programmée et d’évaluation et d’analyse des ris-
sée pour revenir à son état initial. conduite conjointement par le ques qui doit prévoir également
Cette mesure doit se faire selon comité de lutte contre les infec- la réalisation d’audits des moyens,
une procédure préétablie tout tions nosocomiales, l’équipe opé- des comportements et des prati-
en identifiant deux approches : rationnelle d’hygiène, les profes- ques dans ce secteur spécifique
• soit réaliser des mesures, immé- sionnels du bloc opératoire et les qu’est le bloc opératoire.
diatement en fin d’activité, après
la sortie du patient, jusqu’à ce
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
que ce que le niveau de perfor-
mance initial de la salle soit 1 Surveillance des infections du site opératoire en France en 1999 et
atteint ; 2000 : résultats Raisin, fév. 2003.
• soit effectuer un empoussière-
2 SFHH. Recommandations d’experts : la qualité de l’air au bloc
ment artificiel de la salle et déter-
miner, par des mesures succes- opératoire. Groupe Air, 82 pages, oct. 2004.
sives, la réduction de la concen- 3 CNEH. Les secteurs opératoires ; conception, organisation, choix
tration particulaire (en log) en techniques. Technologie et santé n° 21, 138 pages, mars 1995.
fonction du temps [6]. 4 Uniclima. Traitement de l’air en milieu hospitalier. 120 pages, 1997.
5 Afnor. Norme NF S 90-351 Salles propres et environnements maîtrisés
Par contre, il n’est pas recommandé
de réaliser périodiquement des apparentés. 47 pages, juin 2003.
mesures de la cinétique de décon- 6 DGS/DHOS/CTIN. Surveillance microbiologique de l’environnement dans
tamination bactériologique de la les établissements de santé. Air, eaux et surfaces, 77 pages, 2002.
zone protégée.
SP61_31-35_Adjidé2 26/05/09 16:20 Page 31

SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 31

PERSONNEL

La formation :
obligation professionnelle
et impérieuse nécessité
Par Crespin Adjidé, UHEH (SFHH)

Mission de la commission chargée de la lutte contre


les infections nosocomiales et de l’équipe d’hygiène
hospitalière, la formation aux pratiques en cours dans
les salles propres et les environnements maîtrisés
est un passage obligé pour les professionnels de
soins œuvrant en bloc opératoire. Méthode classique
ou « e-learning », à l’hôpital ou dans un centre dédié,
cette formation doit être clôturée par un bilan des
acquis certifiant l’aptitude du personnel au travail
en milieu confiné.

L
es salles d’intervention gers, non seulement d’appréhen-
chirurgicale ou blocs opé- der davantage le risque infectieux
ratoires font partie des sal- associé à l’air au bloc opératoire,
les propres et environ- mais aussi d’en maîtriser la qua-
nements maîtrisés. Elles lité à bon escient [13].
doivent être conçues, réalisées et La mission privilégiée du bloc
exploitées selon des démarches est d’assurer les soins périopéra-
normalisées [1 - 8] et des obliga- toires des patients chirurgicaux.
tions réglementaires [9 ; 10] en uti- Tous les patients, enfants et adul-
lisant à chaque fois les connaissan- tes, y sont pris en charge par des
© Denis Wardzala

ces scientifiques du moment équipes pluridisciplinaires pour


[11 ; 12]. Depuis 2004, une recom- toutes les interventions électives
mandation d’experts de la Société ou urgentes. Plusieurs corps de
française d’hygiène hospitalière métier s’y côtoient. Du matériel
permet aux hospitaliers, hygiénis- technique, sophistiqué et onéreux, Le bloc opératoire constitue un environnement maîtrisé intensément fréquenté par
tes, personnels techniques et usa- y est géré. De fait, le bloc opératoire des personnels, attitrés comme temporaires, internes et externes.
¬
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32 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

sonnels techniques y intervien- aérienne, particulaire et biolo-


1 NF S 90-351 de juin 2003 nent aussi. Il faut non seulement gique. Dans ces domaines, il
assurer le bon fonctionnement convient, entre autres facteurs,
Définition des besoins Analyse de risque
des dispositifs médicaux et autres de bien tenir compte de la conta-
Cahier des clauses techniques
équipements, mais aussi et sur- mination de l’air dans la concep-
Conception Projet – construction
tout garantir la sécurité des tion, la rédaction du cahier des
Construction qualification patients. La diversité des person- charges, l’exploitation et la maî-
Qualification nels qui le fréquentent rend obli- trise des salles propres et envi-
gatoire un modus vivendi sur l’uti- ronnements maîtrisés [1-8].
Formation et information Formation ciblée lisation à bon escient de cet espace Dans les établissements de santé,
des utilisateurs Gestion spatio-temporelle en y garantissant la sécurité des le bloc opératoire n’est qu’un des
des flux usagers et l’efficacité des dispo- secteurs utilisant les technolo-
sitifs de prévention de risque qui gies des salles propres. La mis-
Exploitation Maintenance y sont installés. sion des établissements de santé
Entretien, surveillance consiste à soigner, autrement dit
Contrôles de qualité réguliers Fonctionnement – performance
Salles propres et à soulager et traiter le mal et le
environnements malade. Il s’agit d’y préserver ou
maîtrisés apparentés de redonner la santé. Celle-ci est
De la conception à la qualification, la norme définit la démarche qualité de maîtrise
Les salles propres et environne- définie comme un état de com-
de la contamination.
ments maîtrisés apparentés per- plet bien-être physique, mental
mettent la maîtrise de la contami- et social, et ne consiste pas seu-

¬ constitue un environnement
maîtrisé intensément fréquenté
effet, les exigences réglementai-
res relatives aux dispositifs médi-
nation particulaire et biologique
de l’air à des niveaux appropriés
lement en une absence de mala-
die ou d’infirmité [16]. Mais cette
par des personnels attitrés comme caux [14] imposent, entre autres, à la conduite d’activités sensi- mission doit s’y accomplir en
temporaires, internes et exter- au service biomédical d’assu- bles à la contamination. L’aéro- réduisant, au maximum, les ris-
nes à l’établissement de santé. rer au bloc opératoire, parmi spatiale, la microélectronique, ques nosocomiaux inhérents aux
Outre les interventions chirur- d’autres corps de métier, la main- la pharmacie, les dispositifs médi- activités qui s’y pratiquent. Parmi
gicales qui s’y pratiquent, le bloc tenance, préventive et curative, caux, la santé et l’agro-alimen- ces risques figure le risque infec-
opératoire est aussi très fréquenté des équipements qui le peuplent taire font partie des activités sen- tieux nosocomial. Un des dis-
par du personnel technique. En [15]. Diverses catégories de per- sibles à la contamination positifs, destinés à prévenir ce
risque au cours des actes de chi-
rurgie, est la réalisation des
A Objectif de la formation sur les impératifs de maîtrise de la contamination en salle propre
interventions chirurgicales dans
Formation – éducation • Notion de risque infectieux et gestion du risque, entre autres, infectieux un environnement, le bloc opé-
• Notion de risque infectieux aéroporté et sa gestion, entre autres, au bloc opératoire ratoire, maîtrisé à dessein
• Notion et perception du risque de pollution (air, surface)
* appréhension des facteurs de risque
[1-8 ; 9 ; 10 ; 13]. De fait, comme
* comportement face au risque de pollution à toute salle propre ou environne-
• Règles d’utilisation de l’espace et comportements adaptés au bloc opératoire ment maîtrisé apparenté, l’ac-
• Appréhender et corriger les comportements inadaptés au bon usage de l’installation de pré- cès au bloc opératoire et à ses dif-
vention (bloc opératoire…)
férentes salles ne peut se faire
Information – sensibilisation Professionnels de santé : sans autre forme de procès. Tout
Respect des règles d’usage et protocoles spécifiques au bloc opératoire individu, y compris le personnel
sous-traitant, appelé à pénétrer
Visiteurs :
Respect des règles d’usage au bloc opératoire
dans un bloc opératoire doit rece-
voir une formation appropriée
Acteurs techniques : [1 ; 13]. Les utilisateurs doivent
• Gestion de la construction et choix des matériaux être formés, non seulement à
• Gestion des étapes de qualification de l’installation de prévention, maintenance.
• Respect des règles d’usage et protocoles spécifiques au bloc opératoire
la notion de risque, mais aussi
au bon usage de cet outil conçu
L’exemple ici retenu est le bloc opératoire. et construit avec des objectifs
et des exigences de résultats en
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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 33

2 Les questions posées par la formation Tout individu,


• En quoi consiste le traitement d’air ? y compris
• À quoi sert ce traitement d’air au bloc opératoire ? le personnel
• Quel est le coût de la mise en place d’un traitement d’air type selon l’utilisation prévue de l’ouvrage (salle…) ?
• Quel est le coût de l’exploitation et de la maintenance de ce traitement d’air ? sous-traitant,
• Tout matériau de construction peut-il être utilisé dans la construction d’une salle propre comme le bloc ? appelé à
• Notion de flux d’air unidirectionnel et non unidirectionnel ?
pénétrer dans
• Que cachent les termes
* taux de renouvellement horaire de l’air ? Son utilité ? Son coût énergétique ? un bloc
* temps de décontamination particulaire d’une salle propre et quelle en est l’utilisation pratique au bloc opératoire
opératoire ?
• À quoi servent des dispositifs tels le sas ou le vestiaire, et comment bien s’en servir ?
doit recevoir
• Quelle est la contribution humaine à la contamination de l’air du bloc opératoire ? une formation
• Quelle est l’importance de la tenue (qualité, choix, fonction) au bloc opératoire ? appropriée.
• Les contrôles de la qualité de l’air et des surfaces au bloc opératoire : en quoi consistent-ils ? À quoi
servent-ils ? Quel est leur coût ?
• De quelle manière doit-on gérer les flux (personnes, matériels, consommables, déchets) au bloc opératoire ?
• Y a-t-il vraiment un risque infectieux aéroporté au bloc opératoire ?
• Quels sont les moyens pour une prévention efficace de ce risque au bloc opératoire ?
• Notion de risque, de zone à risque
• Quelles sont les normes, les réglementations et les recommandations applicables au bloc opératoire ?
• Quels sont le rôle et les missions du conseil du bloc opératoire ?
• Notion d’asepsie progressive
• Quel est le rôle de l’hygiéniste hospitalier dans la prévention du risque infectieux au bloc opératoire ?

termes de maîtrise, entre autres, tion et la formation du personnel de l’air au bloc opératoire, souli-
de la contamination particulaire sont bien spécifiés parmi les élé- gnent l’importance de la forma-
et biologique. Cette formation doit ments critiques pour lesquels il est tion de tout personnel devant y
permettre de faire comprendre que indispensable de prendre toutes accéder et y travailler [13].
la source majeure de contamina- les mesures nécessaires pour garan- Une présentation par tête de cha-
tion en salles propres et environ- tir et maintenir la conformité aux pitre de la norme S 90-531 de juin
nements maîtrisés et apparentés critères prédéfinis de façon appro- 2003, traitant spécifiquement de
reste l’être humain [17] qui méri- priée afin d’assurer la maîtrise effi- la maîtrise de la contamination
terait bien le surnom « Homo huma- ciente du risque de contamination. aéroportée en établissement de
nus contaminator ». Ce sur quoi l’annexe G de la norme santé, montre que la formation
La formation des utilisateurs fait, ISO 14698-1 apporte des conseils des utilisateurs devrait intervenir
pour cette raison, l’objet de cha- relatifs à la formation du person- bien avant la mise en exploitation
pitres spécifiques dans diver- nel dans le contexte de la maîtrise effective et se poursuivre tout au
ses normes relatives aux salles de la biocontamination [7]. Et, pour long de la durée de vie de l’ouvrage
propres et environnements maî- être on ne plus coercitif, il est (figure 1).
trisés [1 ; 6 ; 7]. conseillé dans l’annexe C de la La question qui reste posée est
norme ISO 14644-5 de ne laisser de savoir quel devrait être le contenu
Normes entrer et travailler dans une salle d’une telle formation et quelles
Dans la norme ISO 14644-5, propre que le seul personnel sont les structures et personnes
annexe A relative au bon fonction- dûment formé. Aussi, les réfé- appelées à assurer la qualité de
nement ou à l’opérationnalité des rences RA 89 à 93, des recomman- cette formation au bon usage du
salles propres, le niveau d’instruc- dations de la SFHH sur la qualité bloc opératoire.
¬
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34 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

¬ La formation au bloc
opératoire
un centre de formation. Cette for-
mation doit être clôturée par un bilan
sation, à la mise en place et à la
réalisation de cette formation figure
nements (dans les blocs opératoires)
dans les établissements publics de
La formation, dans un établissement des acquis qui permet de s’assurer le conseil du bloc opératoire [18] dont santé, la mise en place des protoco-
de santé, de tout utilisateur de sal- que les fondamentaux en matière les missions officielles sont de « per- les d’hygiène et la validation des pro-
les propres et environnements de comportement et de réaction face mettre la mise en place d’une organisa- tocoles thérapeutiques spécifiques
maîtrisés et apparentés peut être au risque de pollution ont été bien tion rationnelle du travail en tenant au bloc opératoire, la rédaction d’une
assurée en interne, par les équi- assimilés. Elle concerne aussi bien compte des moyens humains et matériels, charte de fonctionnement et d’orga-
pes d’hygiène et du service bio- les soignants, médicaux et para- de la réglementation relative au temps nisation interne du bloc opératoire,
médical par exemple, ou confiée à médicaux, les personnels techniques de travail, à l’exercice professionnel et aux la proposition d’actions de forma-
un prestataire de service. Elle peut et les fournisseurs que les visiteurs. règles de sécurité sanitaire et anesthési- tion continue médicale et paramé-
se dérouler de façon classique ou Son organisation, sa mise en place que ». Missions qui comportent outre dicale en lien avec l’évolution des
sous forme de « e-learning », soit dans doit être interne. Parmi les structu- la programmation du tableau opé- techniques, l’adaptation des compé-
l’établissement de santé, soit dans res qui doivent veiller et à l’organi- ratoire, la résolution des dysfonction- tences et des objectifs de développe-
ment de l’établissement.
Dans le cadre de sa mission de for-
3 Recherche des causes racines d’une « pollution » dans une salle propre (bloc opératoire…)
mation continue, le conseil du bloc
opératoire doit veiller à ce que toute
Causes de défaillance dans la prévention du risque
de contamination en salle propre formation donnée à tout utilisa-
teur du bloc lui permette d’appré-
hender les impératifs de la maîtrise
Matériel
Main d’œuvre :
Avec quoi ? de la contamination, particulaire
Personnels de soins, techniques
internes et/ou externes À partir de quoi ? et biologique, en salle propre
Qui ?
(tableau A). Il doit collaborer pour
Objectif :
prévenir la
Contamination
ce faire avec le comité de lutte contre
contamination
en salle propre Processus : maîtrise de la pollution en
en salle propre les infections nosocomiales (CLIN)
= Situation
(bloc opératoire) salle propre (bloc opératoire) non maîtrisée de l’établissement dont l’une des
= Situation
maîtrisée missions est de définir des actions
Matière : source, mode
d’information et de formation de
de contamination
Méthode et management : l’ensemble des professionnels de
À partir d’où?
Milieu : salle propre Établissement, organisation l’établissement en matière d’hy-
(bloc opératoire) Comment ? Conditions ?
Où ?
giène hospitalière et de lutte contre
les infections nosocomiales, autre-
ment dit de prévention du risque
infectieux associé aux soins [19].
4 Diagramme d’Ishikawa pour la recherche des causes et prévention de la pollution d’une
Quant au contenu de cette forma-
salle propre (bloc opératoire)
tion, il doit permettre, en fonc-
tion de l’auditeur, d’apporter les
Milieu/environnement (salle propre) Matériel
Caractéristiques aérauliques Conception, constitution Conception adaptée
notions essentielles sur les com-
Gestion des ouvertures Contrôles de qualité protocolisés Procédures de bon usage portements les mieux adaptés à
Procédures de bionettoyage Règlement intérieur Procédures de nettoyage
Procédures de maîtrise Gestion flux
garantir un fonctionnement effi-
du risque technique cient du bloc opératoire.
Cette formation forcément adap-
Bloc opératoire Bloc opératoire
tée au récipiendaire devrait per-
sans pollution pollué mettre de répondre, de façon
concise et précise, à diverses ques-
tions relatives au bloc opératoire,
Sources de pollution Personnels Méthode et management
Conditions inhabituelles (utilisateurs du bloc opératoire) (établissement de santé)
à la sécurité de ses usagers et à
Origine interne, externe Formation adaptée Procédures Formation Information la prévention de la pollution aux
Activité humaine Qualification Éducation Ressources Communication
Ressources Sensibilisation Politique, projet Procédure
fins d’y prévenir l’acquisition d’in-
fections associées aux soins qui y
sont dispensés (encadré 2).
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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 35

Pour que cette réponse attendue Ces bornes permettraient, avec tant dans le bloc opératoire. Le hospitalière. Ces actions de for-
aux questions relatives à la pré- une traçabilité personnalisée, de quotidien nous porte à penser mation doivent être inscrites dans
vention des risques au bloc opé- s’assurer que ceux qui y entrent que la perception, par ses usa- le plan de formation de l’établis-
ratoire puisse être apportée de sont effectivement formés à adop- gers, de la fonction des tenues sement, proposées à chaque caté-
façon méthodique et structurée, ter le comportement attendu pour vestimentaires [21 ; 22] au sein gorie de personnel et faire l’ob-
il nous apparaît utile d’utiliser la prévention de la pollution d’un bloc opératoire mériterait jet d’évaluations régulières. La
un arbre d’analyse des causes de de l’environnement. Il serait ainsi une halte salutaire. formation des usagers du bloc
contamination en salle propre possible d’évaluer régulièrement opératoire, permanents ou occa-
(figures 3 et 4). le maintien des connaissances, Conclusion sionnels, entre dans ce cadre et
en la matière, des utilisateurs Dans le cadre de la politique de demande la collaboration avec le
Méthodes réguliers du bloc opératoire, de prévention du risque infectieux conseil du bloc. Les moyens pour
Avec le développement des nou- même que d’évaluer celles des associé aux soins, la formation assurer cette formation de façon
velles technologies d’information utilisateurs occasionnels et de des professionnels de soins, médi- pérenne ainsi que pour évaluer
et de communication, couram- les réactualiser à souhait. Il n’est caux, paramédicaux et médico- en tant que besoin les acquis des
ment appelées NTIC, l’e-learning pas sûr que tous les usagers des techniques, en hygiène hospita- utilisateurs du bloc opératoire,
semble une aide utile. L’instal- blocs opératoires, y compris parmi lière comme en matière de gestion en matière de prévention du ris-
lation des bornes d’éducation à les plus réguliers, sachent voire du risque infectieux associé aux que de pollution environnemen-
l’entrée des blocs opératoires per- se soucient des fonctions des sas soins, est une des missions du tale, doivent leur être procurés
met d’assurer cette formation. [20] ou des portes asservies exis- CLIN et de l’équipe d’hygiène par l’établissement de santé.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 NF S 90-351:2003, Établissements de santé, salles propres et 11 INRS, ED773. Conception des lieux de travail. Obligations des maîtres

environnements maîtrisés et apparentés. Exigences relatives pour la maîtrise d’ouvrage. Réglementation, 1996.
de la contamination aéroportée. 12 INRS, ED950. Conception des lieux et des situations de travail. Santé et

2 EN ISO 14644-1:1999, Salles propres et environnements maîtrisés sécurité : démarche, méthodes et connaissances techniques, 2006.
apparentés. Classification de la propreté. 13 Société française d’hygiène hospitalière (SFHH), La qualité de l’air au bloc

3 EN ISO 14644-2:2000, Salles propres et environnements maîtrisés opératoire. Recommandation d’experts. GR-AIR, octobre 2004.
apparentés. Spécification pour les essais et la surveillance en vue de démontrer 14 Directive 93/42/CEE du conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs

le maintien de la conformité. médicaux (JO L 169 du 12.7.1993, p. 1).


4 EN ISO 14644-3, Salles propres et environnements maîtrisés apparentés. 15 Décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001 relatif à l’obligation de

Métrologie et méthodes d’essai. maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux prévus à l’article
5 EN ISO 14644-4, Salles propres et environnements maîtrisés apparentés. L. 5212-1 du code de la santé publique.
Conception, construction et mise en fonctionnement. 16 OMS, La santé : définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

6 EN ISO 14644-5, Salles propres et environnements maîtrisés apparentés. Actes officiels de l’OMS, n°. 2, p. 100, New York, 19-22 juin 1946.
Exploitation. 17 E. Larson, Handwashing and skin physiologic and bacteriologic aspects.

7 EN ISO 14698-1:2003, Salles propres et environnements maîtrisés Infect Control; 6 : 14-23, 1985.
apparentés – Maîtrise de la biocontamination. Principes généraux et méthodes. 18 Circulaire DH/FH/ n° 2000-264 du 19 mai 2000 relative à la mise en

8 EN ISO 14698-2:2003, Salles propres et environnements maîtrisés place des conseils de bloc opératoire dans les établissements publics de santé.
apparentés – Maîtrise de la biocontamination. Évaluation et interprétation des 19 Annexe au décret 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie

données de biocontamination. du code de la santé publique (extrait).


9 Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire 20 C. C. Adjidé, Les sas : nécessité et utilisation, rôle des hygiénistes

mentionné à l’article D.712-31 du code de la santé publique pour les structures hospitaliers dans leur construction et leur bon usage, pour la prévention du
pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l’article R.712-2-1 (b), risque infectieux nosocomial dans les établissements de santé. Techniques
de ce même code. hospitalières 699, 53-60, 2006.
10 Décret n° 92-332 du 31 mars 1992 modifiant le code du travail (2e partie : 21 CCLIN Sud-Est, Les tenues professionnelles dans les établissements de

décrets en Conseil d’État) et relatif aux dispositions concernant la sécurité et la santé. 2008.
santé que doivent observer les maîtres d’ouvrage lors de la construction de 22 CCLIN Sud-Ouest, Recommandations pour une tenue vestimentaire des

lieux de travail ou lors de leurs modifications, extensions ou transformations. personnels soignants adaptée à la maîtrise du risque infectieux. 2008.
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36 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

RISQUE INFECTIEUX

Développer un partenariat
actif en interne
pour la prévention

Par Crespin Adjidé, UHEH

Pour être efficace,


la prévention du risque
infectieux associé à
l’environnement doit
relever du contrat entre
le professionnel et
le soigné. Cette politique
de vigilance

© Denis Wardzala
environnementale
impliquant l’évaluation
réelle du risque Au CHU d’Amiens, en Picardie, des liens de collaboration active avec tous les centres de décision ont été établis dans chacun des
domaines de la gestion du risque infectieux.
microbiologique prévalent
et la mise en œuvre

P
our nous, l’hygiène hos- des patients-clients de plus en plus cale d’établissement chargée de la
pitalière est conçue et pra- fragiles. Ils y reçoivent des soins lutte contre les IN (CLIN). Sa mise en
de mesures adaptées
tiquée comme la science lourds et complexes. En outre, dans œuvre incombe aux équipes opé-
a été mise en œuvre médicale consistant à pro- ces ES où se croisent sans cesse rationnelles d’hygiène (EOH) ou struc-
mouvoir, animer et coor- les flux de personnes et de maté- tures de gestion du risque infectieux
au CHU d’Amiens,
donner, dans un établissement riels, toute activité comporte un ris- associé aux soins [2 ; 3]. En outre,
au sein d’une cellule de soins, la prévention du risque que, en premier lieu les soins. La le CLIN doit organiser, si nécessaire,
infectieux associé aux soins, à la gestion du risque infectieux asso- le signalement de certaines infec-
de prévention du risque
lumière d’une analyse de risque cié aux soins (RIAS), dont les infec- tions [4]. L’hygiéniste hospitalier a
infectieux associé assimilée, maîtrisée et méthodique- tions nosocomiales (IN) [1], est dans entre autres pour missions de sur-
ment réalisée. un établissement de soins de la res- veiller les IN, d’investiguer les épi-
à l’environnement
En effet, les établissements de soins ponsabilité de la sous-commission démies, d’œuvrer à la gestion des
(CPRIE). (ES) accueillent, au fil des années, consultative de la commission médi- crises, d’évaluer les pratiques en
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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 37

hygiène, de former, d’informer et cité des actions qui pourraient être


d’éduquer à la prévention du ris- 1 Prévention du risque infectieux associé entreprises dans la gestion du RI
que IAS, en somme d’assurer la ges- à l’environnement des soins (RIAES) associé à l’environnement.
tion du risque IN. Au CHU d’Amiens (80), nous avons
• Démarche d’assurance qualité et vigilance environnementale
établi des liens de collaboration
• Sensibilisation et éducation proactives à la prévention du RIAS. For-
Le risque active avec tous les centres de déci-
mation, communications proactives sur le RM et le RIAES
Le risque est défini comme la com- sion dans chacun de ces domaines
• Mesures pour soustraire le patient à l’exposition au RM au quotidien
binaison de la probabilité d’occur- de la gestion du RI. Toutefois, dans
et lors des travaux
rence d’un événement redouté (l’IN) cet article nous ne relaterons que
• Surveillance des patients à RIAS
et de la gravité de ses conséquences ce qui relève de la collaboration des
• Surveillance des infections nosocomiales environnementales
sur une cible donnée (le patient). La hygiénistes hospitaliers du CHU
• Enquête épidémiologique, revue de morbimortalité, réunion clinique
gestion du risque IN est, elle, défi- d’Amiens avec le pôle logistique et
pluridisciplinaire…
nie comme un processus régulier, investissement dans le cadre de
• Évaluation du risque aspergillaire associé aux travaux, suivi des tra-
continu et coordonné, intégré à l’en- la prévention du risque infectieux
vaux : mesures de protection des patients à risque aspergillaire,
semble de l’ES, qui permet l’identi- associé à l’environnement des soins.
mesures d’isolement du chantier, respect des circuits définis, alerte
fication, l’évaluation, la maîtrise et
et réunion de crise si soucis…
le contrôle du risque IN et des situa- Prévention du risque
• Contrôles environnementaux en routine, pendant et après travaux ;
tions à risque IN qui ont ou auraient infectieux associé
mise en place des mesures correctives/préventives
pu engendrer une IN chez le patient à l’environnement
• Chimioprophylaxie, traitement adapté
ou le personnel. Pour un établis- Pour être efficace, la prévention
sement de santé, le risque peut être du RI associé à l’environnement
défini comme un événement sus- persistance de micro-organismes Pour gérer ce RI, il faut d’abord se doit relever du contrat entre le
ceptible d’aboutir à une rupture de potentiellement dangereux pou- préoccuper du RM associé aux soins professionnel d’un établissement
la continuité des soins, une dégra- vant être transférés au patient et à l’environnement des soins. Ceci de soins, professionnel de soins
dation de leur qualité. La gestion au cours des soins, à partir d’un revient, dans bien des cas, à iden- et agent technique, et le soigné.
du risque IN est donc une politique autre individu ou de l’environ- tifier et à maîtriser le niveau de bio- Ce contrat consiste en une poli-
qualité qui incite chaque acteur à nement de soins ; contamination de l’environnement tique d’assurance qualité et de
une constance et à une cohésion • le risque infectieux (RI), qui résulte des soins, puis à éviter le transfert vigilance environnementale en
dans l’effort, de même qu’à une éthi- de l’exposition de l’hôte à un dan- de contamination au cours des soins. neuf points qui garantit au soi-
que de la responsabilité individuelle ger, le micro-organisme ou RM, Malgré la relation qui existe entre gné sa prise en charge dans un
et collective [5 ; 9]. et du résultat de la relation les deux, le RM ne correspond pas environnement sans risque sura-
hôte/micro-organisme qui peut au risque infectieux et doit en être jouté par rapport à son état ini-
Risque infectieux/risque aboutir à une infection. Ce RI différencié. tial (encadré 1). Cette politique
microbiologique peut être défini comme la pro- Ainsi, les contrôles de qualité réali- de vigilance environnementale
Dans ses missions, une des premiè- babilité de survenue d’une infec- sés sur l’eau, l’air ou les surfaces n’ont implique l’évaluation réelle du
res tâches de l’hygiéniste hospitalier tion suite à l’exposition à un pour objectif que d’évaluer le RM. risque microbiologique prévalent
est de faire comprendre aux acteurs micro-organisme potentiellement Dans la gestion du RI, l’hygiéniste, et, en fonction du niveau du ris-
de soins les notions essentielles en pathogène. Ce risque dépend de en l’occurrence le praticien hospi- que évalué et du niveau de maî-
matière de prévention du risque infec- la dose et de la durée de contact talier, dont la mission se concentre trise requis, la mise en œuvre de
tieux associé aux soins. Il s’agit de avec le patient, de la virulence sur le volet prévention, doit pren- mesures adaptées.
permettre de ne pas confondre : du micro-organisme et de la dre en compte les autres volets que Cette politique, ainsi décrite, a
• le risque microbiologique (RM), défense de l’hôte contre ce micro- sont le diagnostic et le traitement. été mise en œuvre au CHU
défini comme la présence iden- organisme. Il peut être défini par Il doit collaborer avec les acteurs de d’Amiens au sein d’une cellule de
tifiée et quantifiée ainsi que la l’équation 1 ces deux autres composantes de prévention du risque infectieux
la gestion du RI associé aux soins. associé à l’environnement ou CPRIE
Il doit aussi prendre en compte tous au sein de laquelle s’est installée
Équation 1
les aspects techniques de la gestion une étroite collaboration entre
du RI associé à l’environnement des les hygiénistes et, entre autres,
soins. Ses liens avec les services tech- les agents techniques du pôle d’in-
niques ou le pôle logistique et inves- vestissement et de la logistique
tissement sont le garant de l’effica- et les pharmaciens.
¬
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38 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

¬ Exemple du CHU
d’Amiens
nagement ou de rénovation y sont
très fréquents. Ceux de construc-
ment et se réunit tous les deux à
trois mois. Sa composition est plu-
pecter les délais de réalisation
des travaux, en minimiser le ris-
Le CHU d’Amiens est un établis- tion aussi. ridisciplinaire. La qualité des mem- que infectieux aspergillaire noso-
sement de 1 598 lits dont 1 165 bres présents à chaque réunion est comial et le coût de revient, etc.
de MCO, 78 places et 30 postes La CPRIE fonction du sujet à y débattre. Les – de créer un espace de discus-
d’hémodialyse, répartis sur 4 sites Pour gérer au mieux les risques personnes conviées doivent être sion, d’échanges et de décision.
situés aux quatre coins de la ville. liés à l’environnement, qu’il y impliquées et compétentes sur les Elle est coordonnée par le prati-
Il compte 80 unités de soins et ait ou non des travaux, et notam- sujets à l’ordre du jour. Les déci- cien hospitalier responsable de
accueille chaque année 98 000 per- ment ceux liés à l’aérobiocontami- sions prises et les recommanda- l’unité d’hygiène du CHU.
sonnes. En 2007, son activité cor- nation, il y a été créé, en novem- tions faites par la CPRIE sont vali- Dans l’objectif que cette collabo-
respondait à 483 370 journées bre 2001, une cellule de prévention dées par le CLIN du CHU. ration avec les ingénieurs et tech-
d’hospitalisation et 87 117 pas- du risque infectieux lié à l’environ- Dans le cas des travaux, la CPRIE niciens du PIL soit active, une pra-
sages aux urgences. C’est le cen- nement (CPRIE). Cette structure est permet aux différents protago- tique d’échange de documentation
tre hospitalier pivot de la Picar- chargée d’instruire tous les dos- nistes, internes et externes à l’éta- et d’information s’est instaurée
die et le premier employeur de siers liés à la gestion du risque infec- blissement impliqués dans la réa- entre l’unité d’hygiène et le PIL.
la Somme. tieux d’origine environnementale lisation des travaux, de collaborer Ainsi, lorsque les hygiénistes reçoi-
En attendant le regroupement de (air, eau, surfaces, déchets, travaux) avec l’unité d’hygiène et d’épi- vent une documentation, une infor-
toutes ses activités sur le seul site et de piloter, de concert avec les démiologie hospitalière (UHEH) mation ou sont mis au courant
Sud pour une unité de lieu et d’ac- directions du pôle logistique et de l’établissement, à la préven- d’une formation pouvant intéres-
tion, mouvement amorcé dans investissement (PIL) et de la qua- tion du RI associé aux travaux pré- ser les agents du PIL, elle les leur
nombre d’autres CHU de France, lité et évaluation des performan- vus [10 ; 13] et à l’eau [14 ; 17]. Elle fait suivre. Il en va de même du
le CHU d’Amiens utilise des locaux ces, une politique qualité de l’en- permet ainsi, par delà les intérêts PIL vers l’unité d’hygiène.
devenus vétustes ou inadaptés à vironnement hospitalier. Elle est pas toujours convergents – assu- Aussi pour mieux se comprendre
ses activités. Les travaux d’amé- dotée d’une charte de fonctionne- rer la continuité des soins, res- et partager les mêmes vocabulai-

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 Ctinils, Définition des infections associées aux soins. Ctinils Comité technique des infections 13 C. C. Adjidé, I. Delattre, B. Weibel et F. Eb, La prévention des risques infectieux liés aux
nosocomiales et des infections liées aux soins, ministère de la santé, mai 2007. travaux dans un centre hospitalier universitaire français. Salles Propres 30, 22-26, 2004.
2 Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la commission 14 Conseil supérieur de l’hygiène publique de France. Gestion du risque lié aux légionelles,
médicale d’établissement mentionnées au II de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique et nov. 2001.
modifiant le même code (dispositions réglementaires). 15 Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la
3 Annexe au décret 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la 6e partie du code de la santé publique. prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé.
4 Code de la santé publique : signalement des infections nosocomiales et recueil des 16 Circulaire n° 2005/323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d’investigation et
informations les concernant, articles R 6111-12 à R 6111-17. d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose. Annexe : Le risque lié aux légionelles :
5 E. Larson et A. E. Aiello, Systematic risk assessment methods for the infection control
guide d’investigation et d’aide à la gestion, CSHPF, 2005.
professional. Am. J. Infect. Control; 34(5), 323-326, 2006. 17 Circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4 n° 2003/306 du 26 juin 2003 relative à la prévention du
6 C. C. Adjidé, L’hygiéniste hospitalier : plaidoyer pour un nouvel exercice. Techniques
risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé.
hospitalières 707, sous presse, jan.-fév. 2008. 18 Norme EN ISO 14698-1:2003, Salles propres et environnements maîtrisés apparentés –
7 Circulaire du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un
Maîtrise de la biocontamination. Principes généraux et méthodes.
programme de gestion des risques les établissements de santé.
19 Norme EN ISO 14698-2:2003, Salles propres et environnements maîtrisés apparentés –
8 Ministère de la santé, Recommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’une
Maîtrise de la biocontamination. Évaluation et interprétation des données de biocontamination.
politique de gestion des risques dans les établissements de santé. 2004.
20 Norme EN ISO 14644-1:1999, Salles propres et environnements maîtrisés apparentés.
9 Anaes, Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé.
Classification de la propreté.
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, jan. 2003.
21 Norme EN ISO 14644-2:2000, Salles propres et environnements maîtrisés apparentés.
10 Anaes, Société française d’hygiène hospitalière, Prévention du risque aspergillaire chez
les patients immunodéprimés (hématologie, transplantation). Agence nationale d’accréditation Spécification pour les essais et la surveillance en vue de démontrer le maintien de la conformité.
22 Norme EN ISO 14644-5 : Salles propres et environnements maîtrisés apparentés.
et d’évaluation en santé, conférence de consensus, 21 mars 2000.
11 Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, Infections Exploitation.
23 Norme NF S 90-351:2003, Établissements de santé. Salles propres et environnements
nosocomiales chez les patients d’établissements de santé liées aux travaux de construction :
atténuer les risques d’aspergillose, légionellose et d’autres infections. Canada, 2001. maîtrisés et apparentés. Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée.
12 CCLIN Sud-Ouest, Grille d’évaluation et mesures de prévention du risque infectieux suivant 24 Loi n°85-704 du 12 juillet 1985 relative à la maîtrise d’ouvrage publique et à ses rapports

la nature des travaux. 2006. avec la maîtrise d’œuvre privée (version consolidée au 28 mars 2009).
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SALLES PROPRES N°61 39

Des missions précises


pour chaque entité
Dans cette collaboration avec le
PIL, chaque entité assume une mis-
sion précise. L’hygiène hospitalière
s’occupe toujours de l’analyse de
risque infectieux et propose des
mesures correctives et/ou préven-
tives, y compris la formation néces-
saire. Le PIL prend en charge la
partie technique du dossier à gérer
dans son entièreté.
Au sein de la cellule de préven-
tion du risque infectieux associé
à l’environnement, toutes les dis-
Parmi les intérêts que doit gérer la
positions de prévention du RI liées
CPRIE, la minimisation du risque
à des travaux d’ampleur et de lon-
infectieux aspergillaire nosocomial.
gue durée, y compris l’informa-
tion des personnels et des usagers,
res en matière de prévention du sont préalablement discutées.
RI lié à l’environnement, le respon- Des mesures sont proposées par
sable de l’hygiène a suggéré et le conducteur des travaux, un
obtenu que l’ingénieur en chef plan détaillé à l’appui, en s’ins-
chargé des travaux suive la forma- pirant du protocole local de ges-
tion intitulée « Stage général : la tion du risque infectieux associé
salle propre et son environnement » aux travaux. Une visite d’évalua-
réalisée par l’Aspec. Les objectifs tion de risque est conjointement
de ce stage sont de permettre au effectuée sur les lieux. Une autre
participant de « posséder les connais- visite de risque peut être envi-
sances de base nécessaires aux diffé- sagée s’il s’avérait nécessaire d’af-
rentes branches industrielles, labora- finer ou de compléter les mesu-
toires, établissements de soins pour res préemptées.
exercer une activité en salle propre tout Le PIL, dans un tel cas, se charge
en maîtrisant les problèmes de conta- d’apporter toutes les informations
mination du patient, du produit manu- techniques disponibles sur l’art et
facturé ou manipulé ». Ainsi lors de la manière de mettre en place des
ce stage, l’ingénieur a pu mieux mesures proposées.
appréhender certaines notions L’hygiène apporte de son côté son
indispensables à la prévention du éclairage, selon ses connaissances
risque environnemental, aussi bien du moment, sur le risque infec-
sur les problèmes de contamina- tieux probable, sur les recom-
tion, la notion de physique des mandations qui existent pour le
aérosols, l’application de la norme prévenir, sur ce qui a pu être réa-
ISO 14698 et contamination biolo- lisé avec succès, dans un contexte
gique [18 ; 19] ou encore les carac- comparable, dans d’autres établis-
téristiques particulaires et chimi- sements de santé.
ques de l’air extérieur que sur la Pour tout projet de grande ampleur
série de normes ISO 14644 [20 ; 23]. et/ou de longue durée, une étude
Ce qui nous a depuis lors permis d’impact, de conséquences finan-
de mieux nous comprendre et d’agir cières et de nuisances pratiques
réellement de concert. des travaux sur l’environnement
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40 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

et la qualité de la prise en charge


est réalisée selon le schéma de 2 Représentation schématique de la démarche
l’encadré 2.
Ce schéma montre un travail de Démarche d’élaboration de l’étude d’impact en cas de travaux de grande ampleur
concertation, de collaboration et (réalisée en phase d’étude et planification du projet)
de complémentarité assumées
qui gouvernent depuis plusieurs
années la politique de prévention
Groupe ad hoc multidisciplinaire
du risque infectieux associé à l’en-
Unité d’hygiène/CLIN-CPRIE ; services cliniques ; maîtrise d’ouvrage ; maîtrise d’œuvre
vironnement de soins, qu’il s’agisse
de la qualité de l’air, de l’eau
ou des revêtements des surfaces
dans les zones dites à risque infec-
Décrire le projet Décrire l’implantation des travaux
tieux. Dans le cadre de l’utilisa-
• Localiser • Localiser les secteurs/services à risque infectieux
tion de la loi « MOP » relative à la
• Décrire le projet technique aspergillaire par rapport au chantier
maîtrise d’ouvrage publique [24],
• Décrire le déroulement chronologique • Décrire les patients à risque exposés
qui constitue la règle dans les éta-
• Décrire les conséquences sur : • Décrire les mesures de prévention existantes
blissements de santé, cette colla-
* air (empoussièrement, particules viables) ;
boration concerne aussi bien la
* réseau d’eau (chaude, froide) ;
définition des besoins que l’éta-
* fonctionnement du service et services adjacents.
blissement des cahiers des clau-
ses techniques. Elle commence
dès l’avant-projet sommaire. Mal-
heureusement, elle n’est pas
encore totalement entrée dans
les usages lorsqu’il s’agit d’éta- Décrire et analyser les conséquences prévisibles du projet
blir des critères généraux de choix • Quantifier le risque de pollution et le risque infectieux aspergillaire selon nature, durée et localisation par
des matériaux. rapport aux secteurs/services à risque infectieux
* contamination de l’air (contamination particulaire, biocontamination) ;
Conclusion * modalités d’exposition des patients à risque infectieux aspergillaire.
Une telle collaboration entre • Identifier, quantifier et analyser les conséquences du projet sur le fonctionnement de l’établissement
agents techniques et hygiénistes * en termes d’accessibilité, d’approvisionnement…
est très bénéfique pour les deux * en termes de sécurité (personnels, patients, visiteurs, ouvriers).
entités et surtout pour le patient • Quantifier et analyser les mesures préconisées en termes de faisabilité, d’efficacité et de coût
pris en charge dans l’établisse-
ment. Elle facilite l’apprentissage
collectif face à un problème,
permet d’appréhender un souci
Arrêter et proposer les mesures de prévention associées au projet (selon protocole local)
de prévention dans sa globalité
• Recommandations techniques pour les entreprises
en considérant les écueils de
• Recommandations pour les services/agents techniques et/ou la maintenance
tous genres.
• Recommandations pour les services de soins concernés
Elle permet aux hygiénistes de ne
s’occuper que des problèmes de
prévention sur le plan conceptuel
en dehors de tout souci technique.
Néanmoins, elle ne peut s’éta-
Arrêter les dispositifs de surveillance et suivi du chantier et de ses nuisances
blir du jour au lendemain et sem-
• Proposer une surveillance de la mise en œuvre des mesures préconisées
ble dépendre très largement des
• Proposer une surveillance de la pollution environnementale dans le secteur à protéger
responsables des deux entités en
• Repréciser les missions des services techniques et celles de l’hygiène au cours des travaux
face, quoiqu’elle ne puisse qu’être
recherchée et encouragée.
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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 41

N O R M E N F S 9 0 -35 1

Retour d’expériences
sur la qualification
de blocs opératoires
Par Philippe Bourbon, Intertek

L’application de la norme NF S 90-351 depuis sa


sortie en juin 2003 permet de procéder à un retour
d’expérience sur ce référentiel qui est désormais
un dénominateur commun pour les responsables
des établissements de santé (hôpitaux ou cliniques).

L
a réglementation impose • le contrôle du bon fonctionne-
aux établissements de ment de ces dispositifs ;
santé – hôpitaux et cli- • une maintenance permettant
niques – de protéger les de garantir leur fonctionnement
patients contre tout risque et anticiper les dérives.
de contamination qui pourrait
les mettre en péril et demande aux Une partie des maladies nosoco-
chefs d’établissement de pren- miales a pour origine une conta-
dre les dispositions nécessaires mination par voie aérienne. Afin
pour que les contaminations soient de réduire les risques associés,
maîtrisées. les locaux dans lesquels sont pra-
Chaque établissement de santé se tiquées les opérations les plus
doit d’organiser la lutte contre les sensibles sont assimilables à des
infections nosocomiales. Il lui faut salles propres.
instituer en son sein un comité de La norme NF S 90-351, intitulée
lutte contre celle-ci et se doter « Établissements de santé – sal-
d’une équipe opérationnelle d’hy- les propres et environnements
giène hospitalière afin de définir maîtrisés apparentés – exigences
un programme annuel d’actions, relatives pour la maîtrise de la
Photo : Intertek

couvrant notamment : contamination aéroportée » (juin


• la mise en place des dispositifs 2003), est un recueil d’informa-
permettant de protéger les tions et un outil particulièrement
patients ; utile pour les différents acteurs Test de fuite sur éléments de filtration.
¬
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42 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

L’annexe C ¬ des milieux hospitaliers (chefs


d’établissement, services techni-
B : classification de la propreté de
l’air des salles propres et zones
correspondant au type de zone à
risques. Pour des raisons variées,
ques, chirurgiens, concepteurs, propres (normative) ; le succès n’est pas toujours au ren-
décrit la bureaux d’études, maîtres d’œu- C : gestion des étapes de qualifica- dez-vous. Cela aura des conséquen-
« gestion vre, maîtres d’ouvrage, installateurs, tion (normative) ; ces sur l’opération de qualification.
sociétés de contrôle…) chargés D : construction et matériaux (infor- L’application de l’annexe C revêt
des étapes de de mettre en application les exi- mative) ; toute son utilité dans cette maî-
qualification » gences réglementaires. Cette norme E : maîtrise de l’ambiance des sal- trise des contaminations, puisqu’elle
est une adaptation de l’ISO 14644 les propres (normative) ; décrit la « gestion des étapes de
et les pour les établissements de santé. F : maîtrise de la propreté de l’air qualification » et les principales
principales Elle a été enrichie suite à de nom- (normative) ; vérifications à effectuer. Les hôpi-
breuses réunions de travail ras- G : lignes directrices pour la déter- taux et cliniques sont donc nor-
vérifications semblant des experts techniques mination des exigences devant malement censés réaliser (ou faire
à effectuer. et personnels hospitaliers qui ont faire l’objet d’un accord entre réaliser) les qualifications, selon
apporté leurs compétences et leur l’acheteur/utilisateur et le concep- cette norme en vigueur.
expérience sur la maîtrise des conta- teur/fournisseur (informative).
minations dans les établissements Qualification d’installation
de santé. L’annexe B4 définit quatre types de Une fois l’installation terminée et
désignation de zone correspondant les derniers réglages et nettoyages
Structure de la norme à quatre niveaux de risque finalisés, la « qualification d’ins-
Sans être opposable de manière (tableau A). Elle spécifie qu’il appar- tallation » doit être mise en œuvre
réglementaire, ce document est tient aux établissements de santé et requiert de documenter huit
désormais cité dans tous les de réaliser une analyse de risque paramètres ou points de vérification
cahiers des charges pour la pour chaque type d’acte médical dont la recherche d’éventuelles fui-
construction et l’installation des pratiqué afin de leur attribuer un tes indésirables de l’enceinte, les
secteurs interventionnels, opé- niveau de risque qui déterminera mesurages des vitesses d’air, débits,
ratoires, postinterventionnels, les exigences en maîtrise de conta- TRH, et les tests d’intégrité des sys-
soins intensifs, réanimation, soins mination et les classes de propreté tèmes de filtration d’air.
protégés, pharmacie et centrales à respecter avec chacun de ces actes. La « qualification fonctionnelle »
de stérilisation. L’association acte médical/classe de est ensuite mise en œuvre et néces-
Il est structuré en trois parties : propreté n’est pas précisée par la site la documentation de sept
définition du projet d’investisse- norme, mais il existe un consensus paramètres.
ment, réalisation et qualification, pour certains cas ainsi que réfé- Il s’agit donc d’une opération métro-
condition d’exploitation. Il com- rencé, par exemple, dans le Guide logique d’envergure qui peut ren-
prend en outre les annexes suivan- Aspec du traitement de l’air. contrer des difficultés, lesquelles
tes (certaines étant normatives, les Les différentes annexes de la norme sont, d’après notre expérience de
autres informatives) : donnent les recommandations qui terrain, souvent les mêmes. Il est
A : principe de maîtrise et de sépa- permettront aux intervenants de donc utile d’en avoir un répertoire
ration (informative) ; réaliser avec succès la salle propre (non exhaustif). Ces difficultés peu-
vent être de nature purement métro-
logique ou mettre en cause la bonne
A Annexe B4
réalisation de la salle.
Type de zone Exemples de locaux
Zones à risques faibles Halls d’accueil, bureaux Les difficultés
Zones à risques modérés Pédiatrie, maternité, gériatrie de la qualification
Zones à hauts risques infectieux Services de réanimation et unités de soins intensifs (adultes et pédiatrie)
métrologique
Le cahier des charges
Zones à très hauts risques infectieux Chambres de greffés, chambres d’immunodéprimés, chambres de grands
En tête l’absence d’un cahier des
brûlés, blocs opératoires de chirurgie orthopédique
charges de l’opération métrologi-
L’annexe B4 définit quatre types de désignation de zone correspondant à quatre niveaux de risque. que envisagée. Le cas est moins fré-
quent lorsqu’il existe une politique
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SALLES PROPRES N°61 43

et un service assurance qualité Détermination de la classe ISO


dans l’établissement. Dans le meil- En ce qui concerne la détermina-
leur des cas une personne ou une tion de la classe ISO, la norme donne
société indépendante, sous assu- le nombre de points de prélève-
rance qualité, sera chargée de super- ment à mesurer mais pas leur empla-
viser l’ensemble des opérations de cement. Le problème se complique
qualification. lorsqu’une salle comporte des zones
de risques différents. Une défini-
Le document d’exécution tion précise des zones est néces-
Faisant suite au cahier des char- saire : une zone à risque 4 équipée
ges, les intervenants rédigent avec d’un flux d’air unidirectionnel doit-
la collaboration du client le docu- elle se situer en classe ISO 5 uni-
ment d’exécution qui, outre sa quement sous flux ou également
pertinence technique, est une en dehors ? Où sont situées les limi-
base pour encadrer la partie finan- tes de la zone à classer en ISO 5 ?
cière. Les difficultés pour se met- La réponse dépend d’une analyse
tre d’accord viennent d’une des risques faite au préalable par
méconnaissance de la démarche les futurs utilisateurs.
de qualification, de ses différen-
tes phases et de l’importance du Volumes d’échantillonnage
temps à consacrer à cette démar- Plus la classe d’empoussièrement
che. Le contexte et l’organisation spécifiée est propre, plus sa déter-
du projet font que plusieurs per- mination consomme du temps (en
sonnes ou sociétés peuvent être effet, les volumes d’échantillon-
amenées à intervenir lors de cette nage à prélever sont inversement
étape, ce qui complique les cho- proportionnels aux concentrations
ses, surtout si elles ont des points particulaires maximales admis-
de vue différents. sibles). Il peut être tentant d’adop-
ter une pratique répandue mais
Le chantier risquée. À titre d’exemple, la
D’autres difficultés primaires se démonstration de l’atteinte d’une
placent dans le cadre du chan- classe particulaire ISO 5 (0,5 et 5 μm)
tier lui-même. Un planning de fin nécessite un volume d’échantillon-
de chantier « très serré » (respect nage minimum de 690 litres par
des dates d’ouverture) n’est pas point selon la norme ISO 14644-1.
exceptionnel, le temps manque Pratiquer un volume d’échantil-
pour l’opération de qualification lonnage de 28,3 litres (soit 1 ft3) et
et on décide de faire l’impasse sur multiplier ensuite le résultat obtenu
certains mesurages. Cette tenta- par 35 (environ 35 ft3 pour 1 m3)
tion peut être renforcée si l’on a à est risqué à double titre :
l’esprit que les réceptions de fin • le risque de statuer « non
de chantier sont de simples forma- conforme » dès qu’une particule
lités administratives ! de taille supérieure à 5 μm est
présente dans un échantillon,
La métrologie car cela implique 35 part/m3 alors
Ayant surmonté les difficultés qu’en moyenne la concentration
ci-dessus, des problèmes de nature particulaire en cette localisation
métrologique peuvent être rencon- peut être inférieure à 29 part/m3
trés. Ils viennent soit de la norme (limite maximale admissible en
elle-même soit d’une réf lexion ISO 5 pour les particules de dia-
amont insuffisante. mètre supérieur à 5 μm) ;
¬
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44 DOSSIER SALLES PROPRES N°61

pour comparer un résultat à une


La norme 1 Fuite de gaine en zone technique fermée valeur limite de 1 UFC/m3.
NF S 90-351 a
0 Cinétiques de décontamination
innove en Une autre innovation est la défini-
tion de cinétiques de décontamina-
proposant tion particulaire et bactériologique.
des classes de La motivation est de répondre à des
soucis pratiques d’utilisation des
propreté bac- locaux. Malheureusement, face à
tériologique. un problème compliqué, la norme
ne donne aucune recommandation
sur la façon d’opérer.

Les échecs de
classification de la salle
Il arrive que les mesurages révè-
lent effectivement des teneurs par-
ticulaires supérieures à la limite
de classe attendue. La raison est
à rechercher dans des négligences
b
0 lors de la construction des locaux
ou des réglages. On retrouve alors
fréquemment les cas de figure
ci-après avec, dans le meilleur de
ces cas, une solution simple qui
permet de terminer sans dommage
l’opération de classification.

Intrusion d’air non filtré


Une zone technique totalement
étanche dans laquelle cheminent
les gaines de diffusion d’air (jamais
complètement étanches) alimen-
tant les filtres HEPA est la garantie
d’un faux-plafond en surpression
par rapport au bloc opératoire… et
d’entrées d’air contaminé dans
Exemple de contamination (a) et d’une solution technique simple (b) : laisser la
le bloc opératoire (figure 1a). Une
zone technique ouverte.
solution technique simple consiste
à ne pas étancher totalement la

¬ • le risque de statuer « conforme »


sur la base d’un échantillon de
Classes de propreté
bactériologique
zone technique pour empêcher que
celle-ci puisse monter en pres-
1 ft3 ne présentant aucune par- La norme NF S 90-351 innove en pro- sion au gré des inévitables micro-
ticule de taille supérieure à 5 μm posant des classes de propreté bac- fuites de gaine (figure 1b).
alors qu’un échantillon plus tériologique. On retrouve le problème
représentatif (volume élémen- précédent de l’emplacement des Effets d’induction
taire de 690 litres) aurait révélé points de prélèvement, auquel s’ajou- En l’absence de diffuseurs en aval des
une concentration particulaire tent d’une part la difficulté d’obte- filtres et/ou de cartérisation à la péri-
supérieure à la limite admissi- nir un échantillon représentatif, phérie du flux, les espaces interfil-
ble de 29 part/m3. d’autre part la stratégie à choisir tres deviennent de véritables couloirs
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SALLES PROPRES N°61 DOSSIER 45

d’induction ramenant l’air extérieur des retours de flux d’air de la zone courants d’air induits nuisibles de déf inir un cadre. Il peut,
au flux d’air unidirectionnel vers le hors flux vers le champ opératoire à la « laminarité », voire une inver- comme tout référentiel, faire
champ opératoire (figure 2a). (figure 3). sion du sens du flux d’air à travers l’objet d’interprétations diver-
Les figures 2b et 2c présentent le filtre (figure 4). ses et variées.
des solutions techniques limitant Laminarité compromise Il est essentiel que les différents
ces « effets Venturi », même si la Phénomène moins connu, les Conclusion interlocuteurs des projets se met-
nettoyabilité moindre d’une grille contraintes techniques et les espa- La gestion d’un projet d’instal- tent d’accord, dans le détail, sur la
de diffuseur ou d’une « cartérisa- ces entre faux-plafond du bloc opé- lation de blocs opératoires peut gestion des étapes de qualification,
tion » en bordure de flux est avan- ratoire et dalle du bâtiment obligent aujourd’hui être réalisée selon dès le début des projets, afin d’évi-
cée par leurs détracteurs. à dimensionner les gaines et plé- un référentiel commun pour ter que des discussions ou décisions
num avec des arrivées d’air latéra- tous : la norme NF S 90-351. Cette incohérentes ne doivent être pri-
L’obstacle scialytique les générant un flux d’air « rasant » dernière a été bâtie avec l’avis ses lors du déroulement des opé-
Les turbulences occasionnées par la surface amont des filtres et entraî- d’experts techniques et de per- rations et ne pénalisent au final
les scialytiques se traduisent par nant alors, en aval des filtres, des sonnels hospitaliers et a le mérite les utilisateurs et les patients.

2 Effets d’induction

a
0 b
0 c
0

Exemple de contamination où les espaces interfiltres deviennent de vrais couloirs à induction (a). Deux solutions techniques simples : poser une grille de laminarité en aval
des filtres (b) ou cartériser en bordure de flux (c).

3 Scialytique en bordure de flux 3 Turbulence dans le plénum

Les turbulences occasionnées par les scialytiques se traduisent par des retours de Les contraintes techniques et les espaces entre faux-plafond du bloc opératoire et
flux d’air de la zone hors flux vers le champ opératoire. dalle du bâtiment obligent à dimensionner les gaines et plénum.