ANATOMIE - Epaule & Coude Du Chien

ÉCOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORT
2005
ETUDE ANATOMIQUE DES VOIES D’ABORD

ARTHROSCOPIQUES DE L’EPAULE ET DU COUDE
DU CHIEN
THESE
Pour le
DOCTORAT VETERINAIRE
Présentée et soutenue publiquement devant
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

le……………
par
Nicolas, Pierre JARDEL
Né le 20 avril 1979 à Paris 14e (Seine)
JURY
Président : M.
Professeur à la Faculté de Médecine de CRETEIL
Membres
Directeur : Mme VIATEAU -DUVAL
Maître de conférences à L’ENVA
Assesseur : Mme CREVIER-DENOIX
Professeur à l’ENVA
LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT
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Mme CALAGUE, Professeur d’Education Physique AERC : Assistant d’Enseignement et de Recherche Contractuel
A Monsieur le Professeur
de la Faculté de Médecine de Créteil
Qui nous fait l’honneur de présider notre jury de thèse.

Hommage respectueux.
A Mme le Docteur V. VIATEAU- DUVAL

de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Qui m’a fait découvrir l’arthroscopie.

Pour sa disponibilité, sa gentillesse et tout ce qu’elle m’a appris.
Qu’elle soit remerciée et qu’elle reçoive mes plus respectueuses salutations.
A Mme le Professeur N. CREVIER-DENOIX

de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Qui a accepté de participer à notre jury de thèse

Sincères remerciements
3
A mes parents,
Pour leur soutien quotidien, pour la confiance qu’ils ont toujours eu en moi, sans eux
rien n’aurait été possible.
A Yvon et Marine
A mes deux grand-mères
A mes cousins et cousines

Thomas, Hélène et Aude
A mes oncles et tantes

Yvon, Michel, Marie-Pierre et Corentin
Aux trois Pierre partis trop tôt,

j’aurai aimé mieux les connaître, je pense souvent à eux.
4
A Fanny
Avec qui j’espère construire ma vie
Pour sa patience, et tout ce qu’elle m’apporte chaque jour
A Charles et Yannick,
Mes deux meilleurs amis
Pour leur présence et leur soutien dans les moments difficiles, pour tous les bons
souvenirs et pour tous les bons moments à venir
A Guillaume, Zazou, ma Cot, Caro C, Anne L, Julie C, Pauline C, Vincent J, Arnaud

D, Yannick, Xavier et tous les autres …
Pour avoir fait de ces années d’école des années inoubliables
A Martine et Laurence
A l’équipe de Jacana
A Hubert Préaut
Merci de m’avoir fait partager sa passion pour la chirurgie.
5
Etude anatomique des voies d’abord arthroscopiques
de l’épaule et du coude du chien
Nicolas JARDEL
Résumé :
L’arthroscopie s’impose comme un outil fiable et efficace pour
l’exploration et le traitement des affections de l’épaule et du coude du chien.
Une étude anatomique détaillée révèle que le trajet des voies d’abord
arthroscopiques est relativement proche d’éléments anatomiques d’importance
majeure. Notre étude expérimentale évalue qualitativement et quantitativement
le risque de lésions iatrogènes liées à la création des voies d’abord décrites par
VAN BREE et VAN RYSSEN. Elle porte sur 20 épaules et coudes de chiens
euthanasiés pour raison médicale.
Après une exploration arthroscopique usuelle, les membres ont été
disséqués. Les distances entre les principaux éléments vasculo-nerveux ont été
mesurées. Les lésions musculaires, tendineuses, ligamentaires et cartilagineuses
ont été relevées et gradées.
Notre étude tend à montrer que les voies d’abord décrites par VAN
BREE et VAN RYSSEN occasionnent peu de lésions iatrogènes puisque aucune
lésion vasculo-nerveuse n’a été relevée ; les lésions cartilagineuses et
ligamentaires sont rares et discrètes, les lésions musculaires apparaissent comme
minimes et ne semblent pas être susceptibles d’entraîner des troubles cliniques
chez l’animal vivant.
L’arthroscopie de l’épaule et du coude, pratiquée par un chirurgien
possédant une bonne connaissance de l’anatomie régionale et une bonne maîtrise
de la procédure de création des voies d’abord, est une technique chirurgicale
sûre qui présente des risques extrêmement limités de produire des lésions
iatrogènes préjudiciables.
Mots clés : ARTHROSCOPIE ; VOIE D’ABORD, EPAULE, COUDE ;

CARNIVORE ; CHIEN
JURY :
Président : Pr.
Directeur : Dr VIATEAU-DUVAL
Assesseur : Pr. CREVIER-DENOIX
Adresse de l’auteur :
10 rue d’Estienne d’Orves
94200 IVRY SUR SEINE
6
Anatomic study of the dog shoulder and elbow
arthroscopic portals
Nicolas JARDEL
Summary:
Arthroscopy is a very efficient and valuable tool for the diagnosis and treatment
of the dog’s shoulder and elbow disorders. An anatomic study shows that
arthroscopic portals are very close to anatomic structures of major importance.
The sample population is composed by twenty shoulders and elbows from
eleven dogs cadavers euthanasied for medical raisons. The aim of the
experimental study is to evaluate qualitatively and quantitatively the iatrogenic
injury risk associated with the use of VAN BREE and VAN RYSSEN
arthroscopic portals. After a short arthroscopic exploration and the creation of
instrumentals portals, limbs were dissected. The distance between portals and
major nerve and vessels were measured. Injuries to the muscles, tendons,
ligaments and articular cartilage were observed and graded.
Our study shows that the VAN BREE and VAN RYSSEN portals are safe. No
vascular or nerve injury were found. Ligament and cartilage injury were rare and
mild. Muscular lesions due to the portals were minimal.
With a good knowledge of shoulder and elbow regional anatomy and portals
creation procedure , arthroscopy is a very safe surgical technic.
Keywords : ARTHROSCOPY; SHOULDER; ELBOW; PORTALS;

CARNIVORE; DOG
JURY :
President : Pr.
Director : Dr VIATEAU-DUVAL
Assessor : Pr.CREVIER - DENOIX
Author’s address:
10 rue d’Estienne d’Orves
94200 IVRY SUR SEINE
7
SOMMAIRE
INTRODUCTION p3
PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
1) PRINCIPALES INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE p4

DE L’EPAULE ET DU COUDE
1.1) INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DE L’EPAULE p4
1.1.1) Indications diagnostiques de l’arthroscopie de l’épaule p4
1.1.2) Indications thérapeutiques de l’arthroscopie de l’épaule p7
1.2) INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DU COUDE p8

1.2.1) Indications diagnostiques de l’arthroscopie du coude p8
1.2.2) Indications thérapeutiques de l’arthroscopie du coude p 10
2) PRINCIPALES VOIES D'ABORD ARTHROSCOPIQUES p 11

DE L’EPAULE ET DU COUDE
2.1) PRINCIPALES VOIES D'ABORD ARTHROSCOPIQUES DE L'EPAULE p 11

2.1.1) Localisation des sites de ponction des voies d’abord p 11
arthroscopiques de l’épaule
2.1.2) Choix des voies d’abord en fonction de la procédure p 13
arthroscopique envisagée
2.2) PRINCIPALES VOIES D'ABORD ARTHROSCOPIQUES DU COUDE p 14

2.2.1) Abord arthroscopique médial du coude p 14
2.2.2) Abord arthroscopique crânio-latéral du coude p 17
2.2.3) Choix des voies d’abord en fonction de la procédure p 17
arthroscopique envisagée
3) COMPLICATIONS ASSOCIEES A LA REALISATION p 18

DE L’ARTHROSCOPIE DE L’EPAULE ET DU COUDE
4) ANATOMIE DE L’EPAULE ET DU COUDE p 20
4.1) ANATOMIE DE L’EPAULE p 20

4.1.1) Muscles de la région de l'épaule p 20
4.1.2) Surfaces d'appui et moyens de contention de l'épaule p 27
4.1.3) Principales formations vasculo-nerveuses de la région de l'épaule p 29
4.2) ANATOMIE DU COUDE p 32

4.2.1) Muscles de la région du coude p 32
4.2.2) Surfaces d'appui et moyens de contention du coude p 36
4.2.3) Principales formations vasculo-nerveuses de la région du coude p 38
1
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE DU RISQUE
LESIONNEL ASSOCIE A L’UTILISATION DES VOIES D’ABORD
ARTHROSCOPIQUES DE L’EPAULE ET DU COUDE
1) MATERIEL ET METHODES p 43
1.1) ANIMAUX p 43
1.2) MATERIEL p 43
1.3) METHODES p 43
1.3.1) Prise des mesures et critère d’évaluation des lésions iatrogènes p 43
1.3.2) Etude expérimentale des voies d’abord arthroscopiques de l’épaule p 44
a) Voie d’abord retenues pour l’étude p 44
b) Eléments anatomiques pris en compte pour l’étude p 44
c) Protocole expérimental p 45
1.3.3) Etude expérimentale des voies d’abord arthroscopiques du coude p 49
a) Voie d’abord retenues pour l’étude p 49
b) Eléments anatomiques pris en compte pour l’étude p 49
c) Protocole expérimental p 49
2) RESULTATS p 55
2.1) CARACTERISTIQUES, DES ANIMAUX UTILISES POUR L’ETUDE p 55

EXPERIMENTALE
2.2) RESULTATS CONCERNANT L'EPAULE p 55
2.3) RESULTATS CONCERNANT LE COUDE p 58
3) DISCUSSION p 60
3.1) CRITIQUE DE L’ETUDE p 60

3.1.1) Fiabilité des mesures p 60
3.1.2) Appréciation des lésions p 60
3.1.3) Evaluation fonctionnelle des voies d’abord créées lors p 61
de l’étude expérimentale
3.1.4) Qualité de l’échantillonnage p 61
3.2) DISCUSSION DES RESULTATS DE L’ETUDE SUR L'EPAULE p 62
3 .3) DISCUSSION DES RESULTATS DE L'ETUDE SUR LE COUDE p 65
CONCLUSION p 67
BIBLIOGRAPHIE p 68
ANNEXES p 71
2
INTRODUCTION
L’arthroscopie a connu un développement très important au cours des dernières
décennies en médecine humaine, logiquement cette discipline est en pleine expansion
actuellement dans le domaine de la médecine vétérinaire. Cette technique s’impose en
arthrologie comme un examen complémentaire de choix. Moins traumatisante et souvent plus
rapide qu’une arthrotomie, elle présente le double avantage de permettre une exploration
diagnostique fiable de l’articulation pathologique et d’y associer si besoin un geste
thérapeutique efficace immédiat. Pour effectuer une arthroscopie confortable, il est nécessaire
d’introduire l’arthroscope, de créer une voie de drainage et de pouvoir introduire des
instruments dans l’articulation dans de bonnes conditions. En médecine humaine, de
nombreuses études expérimentales ont été réalisées sur cadavre. Elles ont permis de définir
des voies d’abord sécurisantes et permettant une liberté d’action satisfaisante (1) (2) (13) (18)
(19) (20). En médecine vétérinaire, de manière semblable, des voies d’abord ont été décrites.
Cependant, à notre connaissance aucune étude chiffrée n’a été menée chez le chien pour
évaluer le risque lésionnel lié à l’utilisation de ces voies d’abord. C’est pourquoi nous nous
proposons de réaliser une étude expérimentale visant à quantifier le risque lésionnel lors de la
mise en place des voies d’abord les plus utilisées. La très grande majorité des arthroscopies
sont réalisées sur les articulations de l’épaule et du coude en pratique canine c’est la raison
pour laquelle nous centrerons notre étude sur les voies d’abord arthroscopiques de ces deux
articulations.
Dans une première partie, une synthèse bibliographique des principales indications de
l’arthroscopie de l’épaule et du coude, une présentation des voies d’abord décrites et de leurs
principales complications ainsi qu’une étude anatomique de la région du coude et de l’épaule
ont été réalisées. Cette étude bibliographique nous a permis d’établir dans une deuxième
partie les bases de notre étude expérimentale sur cadavre en établissant le choix des voies
d’abord retenues pour notre étude et la liste des éléments anatomiques potentiellement
menacés par ces voies d’abord.
3
PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
1) PRINCIPALES INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DE

L’EPAULE ET DU COUDE
1.1) INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DE L’EPAULE
1.1.1) Indications diagnostiques de l’arthroscopie de l’épaule
Cette technique est utilisée lors de suspicion clinique ou radiographique d’atteinte

articulaire (9). C’est le cas lors de boiterie, de douleur, de distension capsulaire, de
gonflement des tissus mous péri-articulaires, de crépitations, de laxité articulaire et
d’épaississement ou d’élargissement articulaire par la fibrose ou les ostéophytes.
En pratique la réalisation d’une arthroscopie de l’épaule à des fins diagnostiques est
entreprise lorsqu’une boiterie de l’épaule est mise en évidence sans que les autres examens
complémentaires soient suffisamment parlants pour pouvoir poser un diagnostic (15).
Le tableau 1 présente l’ensemble des affections de l’épaule dont le diagnostic est réalisable
sous arthroscopie.
Tableau 1 : Affections de l’articulation scapulo-humérale dont le diagnostic et le

traitement (+) sont réalisables lors d’une arthroscopie. D’après DENEUCHE (15)
modifié.
Affections de la membrane synoviale et/ou de la capsule articulaire

- Synovite (fibreuse, lympho-plasmocytaire, villo-nodulaire, proliférative)
- Chondromatose synoviale (+)
- Néoplasie
- Affections capsulaires (entorses)
Affections cartilagineuses et ostéocartilagineuses

- Ostéochondrose, ostéochondrite disséquante (+)
- Fractures parcellaires cartilagineuses ou ostéocartilagineuses, fractures par
avulsion
- Défaut d’union du centre d’ossification accessoire de la glène (+)
- Affections du bourrelet glénoïdal
- Arthropathies inflammatoires (arthrose, arthrites septiques)
Affections tendineuses
- Affections du tendon du biceps (avulsion partielle ou totale, déchirure ou rupture
totale ou partielle du tendon dans sa partie moyenne, tendinite calcifiante ou
non, ténosynovite, luxation, tendon bipartite) (+)
- Affections des tendons d’insertion des muscles de la coiffe des rotateurs
(muscles sous-scapulaires, infra-épineux, supra-épineux)
Affections ligamentaires (entorses)
4
Il ressort de cette liste d’affections que les voies d’abord doivent permettre une exploration la
plus complète possible de l’articulation. Il est en effet nécessaire de pouvoir visualiser dans de
bonnes conditions les trois compartiments anatomiques de l’épaule (9, 15, 16) :
• compartiment crânial : tendon du muscle subscapulaire, tendon du biceps
• compartiment moyen : surfaces articulaires humérales et glénoïdes, partie latérale de
la tête humérale, cartilage de la cavité glénoïde, bourrelet glénoïdal médial, ligament
gléno-huméral médial
• compartiment caudal : bord caudal de la glène avec partie caudale du bourrelet
glénoïdal (ou labrum), partie caudale de la tête humérale ainsi que la capsule
articulaire couverte par la membrane synoviale.
La ou les voies d’accès permettant l’introduction de l’arthroscope dans l’articulation de

l’épaule doit /doivent permettre une excellente visualisation de l’ensemble de l’articulation
scapulo-humérale afin de permettre un bilan lésionnel complet et un diagnostic précis.
L’arthroscopie est un outil diagnostic particulièrement efficace dans l’exploration des

boiteries de l’épaule. Dans une étude rétrospective de 34 cas de boiterie de l’épaule,
DENEUCHE rapporte qu’un diagnostic précis a pu être établi sous arthroscopie pour
l’ensemble des 34 cas étudiés (15).
BARDET, dans une étude rétrospective sur 170 arthroscopies de l’épaule rapporte qu’un
diagnostic précis a pu être établi sous arthroscopie pour 146 cas (6) .
D’après DENEUCHE, l’arthroscopie permet une évaluation précoce des lésions
ostéocartilagineuses ou cartilagineuses et des atteintes des tissus mous intra-articulaires. Les
lésions capsulaires débutantes sont ainsi mises en évidence, de même que les atteintes des
formations articulaires complémentaires (ligaments, tendons, bourrelet glénoïdal) (15).
Elle permet de comprendre la physiopathologie des lésions articulaires. Celles-ci sont
mises en évidence précocement, avant l’apparition de modifications arthrosiques : le pronostic
est ainsi amélioré et l’on évite l’arthrotomie dans les cas douteux (15).
L’examen radiographique sans préparation est dans la majorité des cas le premier
examen complémentaire réalisé lors de boiterie de l’épaule. Il permet en effet de présenter une
image d’ensemble de l’articulation et d’orienter le clinicien sur le type d’affection en cause.
La radiographie permet l’appréciation directe des lésions osseuses (fractures, avulsions,
ostéophytes, modification de la densité de l’os sous-chondral, non-union du centre
d’ossification accessoire de la glène) ou d’éléments calcifiés (souris articulaire calcifiée,
calcification du tendon du biceps, du tendon du muscle supra-épineux).
Aucune individualisation des structures de densité liquidienne n’est cependant
possible : il est impossible de visualiser à l’examen radiographique l’ensemble des tissus
mous articulaires ou péri-articulaires. Ceci limite les possibilités diagnostiques de cet examen
pour les affections tendineuses, les affections ligamentaires, les affections cartilagineuses sans
répercussions osseuses et les affections capsulaires.
L’arthrographie par injection de produit de contraste dans l’articulation scapulo-

humérale permet de mettre en évidence des volets cartilagineux ou des souris articulaires
(image par soustraction) et permet d’apprécier les tissus mous articulaires. L’interprétation de
tels clichés reste cependant délicate lors de lésions discrètes.
Dans une étude sur 20 cas d’ostéochondrose de l’épaule, l’arthrographie a permis d’établir un
diagnostic pour seulement 12 cas alors que l’arthroscopie a permis de mettre en évidence des
anomalies du cartilage pour l’ensemble des cas étudiés (33).
5
L’intérêt majeur de l’arthrographie réside dans l’exploration des lésions du tendon du biceps,
au-delà du ligament huméral transverse puisque cette portion est inaccessible lors d’un
examen arthroscopique (33).
L’échographie ne permet qu’une étude des tissus mous péri-articulaires et s’avère

souvent insuffisante pour le diagnostic des affections de l’épaule du chien (15).
L’arthrocentèse et l’analyse cytologique du liquide synovial permettent de caractériser

les anomalies articulaires en type traumatique, dégénératif chronique, suppuré et synovite
infectieuse ou non infectieuse. Une mise en culture et/ou une sérologie permettent de
caractériser un germe pathogène lors d’arthrite septique. La réalisation de différents tests de
laboratoire permet de différencier les troubles immunologiques.
L’arthrocentèse revêt une importance capitale dans le diagnostic de certaines affections
articulaires comme les arthrites d’origine infectieuses ou dysimmunitaires.
L’arthrocentèse peut être réalisée seule ou en complément d’une arthroscopie. La ponction
articulaire nécessaire à la création des voies d’abord permet de recueillir du liquide synovial.
Il est possible de le faire analyser si le diagnostic de l’atteinte articulaire constatée sous
arthroscopie le nécessite.
L’arthrotomie exploratrice est une technique présentant peu d’intérêt pour le

diagnostic des affections de l’épaule. Les importantes masses musculaires recouvrant cette
articulation ne permettent pas une bonne visualisation des structures intra-articulaires. De plus
aucun abord chirurgical de l’épaule n’offre un accès à l’ensemble des compartiments
articulaires ce qui est incompatible avec un bilan lésionnel complet de l’articulation.
L’utilisation de l’arthrotomie du fait d’une mauvaise visualisation des structures articulaires,
d’une exploration limitée, d’un abord délabrant et d’un résultat esthétique peu satisfaisant est
un outil diagnostique peu indiqué pour explorer une boiterie de l’épaule.
L’arthroscopie diagnostique s’impose comme l’examen complémentaire de choix pour

l’exploration des affections de l’épaule. Cette technique permet d’établir un diagnostic précis
lorsque la cause de la boiterie de l’épaule est d’origine articulaire.
6
1.1.2) Indications thérapeutiques de l’arthroscopie de l’épaule
Les principaux gestes thérapeutiques réalisables sous arthroscopie sont les suivants :
traitement des lésions d’ostéochondrite disséquante, retrait de souris articulaires, traitement
des lésions du tendon du biceps, synovectomie, réalisation de biopsies synoviales, traitement
des non-unions du centre d’ossification accessoire de la glène (9). Ces indications
thérapeutiques sont présentées dans le tableau 1.
L’arthrotomie semble moins intéressante que l’arthroscopie pour traiter ces affections.
Elle est plus traumatisante et plus douloureuse pour l’animal. Elle implique un temps de
récupération plus long. Elle ne permet pas une exploration complète de l’articulation. Elle ne
permet pas une bonne visualisation des lésions. Elle reste cependant à l’heure actuelle plus
accessible que l’arthroscopie en raison du prix élevé de l’équipement et de la technicité
nécessaire pour réaliser une arthroscopie (15).
En chirurgie humaine des techniques de stabilisation de l’épaule par rétraction
thermique de la capsule articulaire sous contrôle arthroscopique sont utilisées pour traiter les
instabilités discrètes à modérées. Ces techniques sont en cours d’évaluation chez l’animal (9).
L’arthroscopie s’impose à l’heure actuelle comme l’examen complémentaire de choix
pour le diagnostic des affections de l’épaule. Elle permet en outre d’adjoindre un traitement
chirurgical efficace immédiat et moins traumatisant qu’une arthrotomie.
7
1.2) INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DU COUDE
1.2.1) Indications diagnostiques de l’arthroscopie du coude
L’exploration du coude sous arthroscopie est utilisée lors de suspicion clinique ou

radiographique d’atteinte articulaire (10). C’est le cas lors de boiterie, de douleur, de
distension capsulaire, de gonflement des tissus mous péri-articulaires, de crépitations, de
laxité articulaire et d’épaississement ou d’élargissement articulaire par la fibrose ou les
ostéophytes.
En pratique, la réalisation d’une arthroscopie du coude à des fins diagnostiques est
entreprise lorsqu’une boiterie du coude est mise en évidence sans que les autres examens
complémentaires soient suffisamment parlants pour pouvoir poser un diagnostic. Le tableau 2
présente les affections du coude dont le diagnostic est réalisable sous arthroscopie.
Tableau 2 : Affections du coude dont le diagnostic et parfois le traitement(+) est

réalisable lors d’une arthroscopie exploratoire.
Affections de la membrane synoviale et/ ou de la capsule articulaire

- Synovite (fibreuse, lympho-plasmocytaire, villo-nodulaire, proliférative)
- Chondromatose synoviale (+)
- Néoplasie
- Affections capsulaires
Affections cartilagineuses et ostéocartilagineuses

- Ostéochondrose, ostéochondrite disséquante (+)
- Fractures parcellaires cartilagineuses ou ostéocartilagineuses (+)
- Fragmentation du processus coronoïde médial (+)
- Non-union du processus anconé (+)
- Arthropathies inflammatoires (arthrose, arthrites septiques) (+)
Affections ligamentaires et capsulaires

- Affections des ligaments gléno-huméraux
Dysplasie du coude
Il ressort de cette liste d’affections que l’ensemble de l’articulation du coude doit

pouvoir être visualisé dans de bonnes conditions lors d’une arthroscopie diagnostique. Le
chirurgien doit pouvoir visualiser les éléments suivants : processus coronoïdes médial et
latéral, condyle huméral médial et condyle huméral latéral, tête du radius, partie proximale de
l’ulna, processus anconé ainsi que les formations ligamentaires (ligaments collatéral médial,
collatéral latéral et annulaire) (3, 10, 27).
8
L’arthroscopie est une technique particulièrement performante pour le diagnostic des
affections du coude.
VAN BREE et VAN RYSSEN ont réalisé 148 arthroscopies sur 100 chiens présentant une
boiterie d’un ou des deux membres antérieurs localisée au coude. Sur les 148 coudes
explorés, l’arthroscopie a permis de poser un diagnostic précis pour l’ensemble des
articulations explorées (34).
L’arthroscopie permet une visualisation directe des lésions. Ceci permet d’établir un bilan
lésionnel avec une gradation précise des lésions. Les affections peuvent être diagnostiquées
très précocement avant l’apparition du processus de dégénérescence arthrosique de
l’articulation, ce qui améliore grandement le pronostic (27).
L’examen radiographique est souvent le premier examen complémentaire mis en place

lorsqu’une affection du coude est suspectée à l’examen clinique.
Cet examen est très sensible pour mettre en évidence les signes de dégénérescence arthrosique
de l’articulation du coude (ostéophytose marginale du processus anconé, présence
d’ostéophytes en position marginale, remaniements de la densité osseuse de l’os sous-
chondral) et confirme ainsi la présence d’une affection sous jacente.
La radiographie permet de faire le diagnostic d’un certain nombre d’affections du coude, c’est
le cas notamment de la fragmentation du processus coronoïde médial, de l’ostéochondrite
disséquante du condyle huméral médial, de la dysplasie du coude et de la non-union du
processus anconé. Pour établir un diagnostic de certitude à la radiographie, il faut cependant
être en présence de lésions relativement évoluées et présentant des répercussions osseuses.
L’échographie est peu employée pour l’exploration des affections du coude. Les
services d’imagerie des Ecoles Nationales Vétérinaires de Lyon et d’Alfort étudient
actuellement la faisabilité de l’évaluation des lésions du processus coronoïde médial par
échographie. Les résultats préliminaires semblent concluants mais aucune publication n’est
parue à ce jour (27).
Comme pour l’épaule, l’arthrocentèse et l’analyse cytologique du liquide synovial

permettent de caractériser les anomalies articulaires en type traumatique, dégénératif
chronique, suppuré et synovite infectieuse ou non infectieuse.
L’examen tomodensimétrique ou scanner et l’imagerie par résonance magnétique

(IRM) sont des techniques d’imagerie récemment utilisées pour le diagnostic de lésions du
processus coronoïde médial. Ces deux techniques présentent un intérêt certain dans le
diagnostic des affections du coude. Les détails et les contrastes sont largement supérieurs à
ceux obtenus à la radiographie. CARPENTER et al. ont montré qu’en ayant recours à un
scanner, un diagnostic de certitude est posé dans 86% des cas lors de fragmentation du
processus coronoïde médial (14). L’imagerie par résonance magnétique permet quant à elle de
détecter les fragments de processus coronoïde non déplacés et encore cartilagineux. Cette
technique d’imagerie a une sensibilité et une valeur prédictive négative de 100 % pour
détecter les fragments de processus coronoïde minéralisés, et respectivement de 87,5% et
92.5% pour détecter les fragments de processus coronoïde non déplacés et non minéralisés
(14, 31, 38).
Le scanner et l’IRM sont deux techniques d’imageries particulièrement intéressantes
pour diagnostiquer les lésions du processus coronoïde médial car elles permettent de
diagnostiquer cette affection avant l’évolution de la dégénérescence arthrosique de
l’articulation.
9
En pratique, l’utilisation de ces deux techniques d’imagerie reste limitée en raison de leur coût
élevé (environ 250 euros pour un scanner et 400 euros pour une IRM).
L’arthrotomie exploratoire permet de mettre en évidence les lésions d’ostéochondrite

disséquante et les lésions du processus coronoïde médial. Cette technique invasive ne permet
pas l’accès à l’ensemble de l’articulation du coude, la visualisation des lésions est parfois
difficile en particulier lorsque celles ci sont discrètes (chondromalacie, fibrillation ou
fissuration superficielle du processus coronoïde médial : ces lésions sont mieux appréciées
sous arthroscopie grâce à l’effet grossissant du système de lentille de l’optique).
L’arthrotomie reste indiquée lorsque le chirurgien ne possède pas d’arthroscope et que la
finalité de la procédure est de réaliser un traitement chirurgical.
L’arthroscopie s’impose comme un examen complémentaire de choix pour établir le

diagnostic d’une atteinte articulaire du coude. Elle présente l’avantage majeur de permettre de
réaliser le traitement chirurgical immédiatement le plus souvent.
1.2.2) Indications de l’arthroscopie thérapeutique
Plusieurs affections du coude sont traitables sous arthroscopie (tableau 2), c’est le cas
notamment des lésions du processus coronoïde médial et des lésions d’ostéochondrite
disséquante (affections les plus fréquentes en pratique d’après l’étude rétrospective de VAN
RYSSEN (34).
Le traitement des ces lésions sous arthroscopie présente de nombreux avantages par
rapport au même traitement réalisé sous arthrotomie. En effet, comme nous l’avons déjà
évoqué, l’abord chirurgical est moins traumatisant et la visualisation meilleure. Le traitement
des fragmentations du processus coronoïde sous arthroscopie par un opérateur entraîné semble
même pouvoir être plus rapide que par une arthrotomie (5) .
L’arthroscopie s’impose à l’heure actuelle comme l’examen complémentaire de choix

pour le diagnostic des affections du coude. Elle permet en outre d’adjoindre un traitement
chirurgical efficace immédiat et moins traumatisant qu’une arthrotomie.
10
2) PRINCIPALES VOIES D’ABORD ARTHROSCOPIQUES DE
L’EPAULE ET DU COUDE
Nous décrirons dans cette partie la localisation des sites de ponction nécessaires à la
création des voies d’abord. La procédure de la mise en place de l’arthroscope, de la voie de
drainage et la création des voies d’abord instrumentales sera détaillée dans la description de
notre protocole expérimental.
2.1) PRINCIPALES VOIES D’ABORD ARTHROSCOPIQUES DE

L’EPAULE
2.1.1) Localisation des sites de ponction des voies d’abord

Toutes les procédures arthroscopiques de l'épaule sont réalisées en positionnant le

patient en décubitus latéral, le membre affecté en position supérieure. L'articulation est en
position neutre de telle sorte que l'angle entre la scapula et l'humérus soit de 160°. Les reliefs
palpables pour localiser l'espace articulaire sont l'acromion, la partie caudale du tubercule
majeur de l'humérus et le tendon du muscle infra-épineux.
Les localisations des voies d’abord présentées ci-dessous sont celles décrites par VAN
BREE et VAN RYSSEN (26) à l’exception de la voie rétro-acromiale décrite par BEALE et
al (9).
Voie de drainage
Le site de ponction est situé crânio-latéralement entre l'acromion et la partie caudale
du tubercule majeur de l'humérus en direction caudo-médiale.
Voie d’abord de l’arthroscope

Le site de ponction est situé 1cm distalement à l'acromion.
Voies d’abord instrumentales :

- antérieure
Le site de ponction est situé ventro-médialement au tubercule majeur de l’humérus.
- rétro-acromiale
Le site de ponction est situé 1 cm distalement et 2 cm caudalement à l’acromion.
- postérieure
L'articulation est ponctionnée à l'aide d'une aiguille 23 G, 2 à 4 cm caudalement et
1 cm distalement à la voie d'abord de l'arthroscope.
La figure 1 présente la localisation de ces voies d’abord.
11
Figure 1 : Localisation des voies d’abord arthroscopiques de l’épaule
2
●
1 ● ● ●4
3
●5
1 : voie instrumentale antérieure

2 : voie de drainage
3 : voie d’abord de l’arthroscope
4 : voie instrumentale rétro-acromiale
5 : voie instrumentale postérieure
MARTINI et al. proposent une technique utilisant seulement deux voies d’abord (25) :
- une voie antérieure dont le site de ponction est situé entre l’acromion et la partie caudale
du tubercule majeur de l’humérus (crânialement au ligament gléno-huméral latéral).
- une voie postérieure dont le site de ponction est situé 1 à 2 cm distalement et 3 à 4 cm

caudalement à l’acromion.
La voie antérieure sert en premier lieu de voie d’irrigation alors que la voie postérieure est
utilisée pour introduire l’arthroscope. Une fois l’inspection de l’articulation réalisée,
l’arthroscope est introduit par la voie antérieure et la voie postérieure permet l’introduction
d’instruments dans l’articulation.
Les voies d’abord les plus couramment utilisées pour réaliser une arthroscopie de
l’épaule restent néanmoins celles décrites par Van Bree et Van Ryssen. Ce sont ces voies
d’abord que nous utiliserons dans notre protocole expérimental.
12
2.1.2) Choix des voies d’abord en fonction de la procédure arthroscopique
envisagée
La réalisation d’une arthroscopie dans un but diagnostic nécessite la création de la

voie de drainage, et de la voie d’abord de l’arthroscope. Il est parfois nécessaire d’adjoindre
une voie d’abord instrumentale afin d’introduire un crochet palpateur permettant de mieux
apprécier les lésions.
La réalisation d’une arthroscopie dans un but thérapeutique nécessite la création de la
voie de drainage, et de la voie d’abord de l’arthroscope ainsi que d’une voie d’abord
instrumentale adaptée au geste chirurgical réalisé. Le tableau 3 présente les voies d’abord
recommandées pour les différentes procédures arthroscopiques envisageables.
Tableau 3 : Choix des voies d’abord arthroscopiques en fonction de la procédure

Tableau 3 : voies d’abord
arthroscopique recommandées en fonction de l’indication de l’arthroscopie
envisagée.
PROCEDURE ARTHROSCOPIQUE GESTE TECHNIQUE REALISE VOIES D’ABORD CONSEILLEES
Arthroscopie diagnostique Exploration des trois compartiments - voie de drainage

anatomiques de l’épaule - voie d’abord de l’arthroscope
- +/- voie antérieure ou postérieure
pour permettre la palpation des
lésions
Traitement d’une Ostéochondrite Retrait des fragments cartilagineux - voie de drainage
disséquante Curetage du cartilage malade - voie d’abord de l’arthroscope
- voie d’abord instrumentale
postérieure ou rétro-acromiale
Traitement des lésions du tendon du Ténotomie bicipitale - voie de drainage

biceps - voie d’abord de l’arthroscope
-voie d’abord instrumentale antérieure
Réalisation de biopsies synoviales Prélèvements de membrane - voie de drainage
synoviale - voie d’abord de l’arthroscope
-voie d’abord instrumentale antérieure
ou postérieure en fonction de la
localisation des lésions
Lavage articulaire Rinçage abondant de la cavité - voie de drainage
articulaire - voie d’abord de l’arthroscope
Traitement d’une non-union du Exérèse du fragment libre - voie de drainage

centre d’ossification accessoire caudal - voie d’abord de l’arthroscope
de la glène - voie d’abord instrumentale
postérieure ou retro-acromiale.
13
2.2) PRINCIPALES VOIES D’ABORD ARTHROSCOPIQUES DU COUDE
2.2.1) Abord arthroscopique médial du coude
La procédure d’exploration arthroscopique en abordant le coude par sa face médiale a

été décrite en 1993 par VAN RYSSEN et al (36).
Voie de drainage (figures 2, 3, 4 et 5)

Le site de ponction est situé proximalement entre le condyle huméral médial et la
partie la plus crâniale de l'olécrâne.
Voie d’abord de l’arthroscope (figures 2, 3, 4 et 5)

Le site exact de ponction est localisé 1 cm distalement et 0,5 cm caudalement à
l'épicondyle médial de l'humérus.
Voie d'abord instrumentale (34) (figures 2, 3, 4 et 5)

Le site de ponction de la voie d’abord instrumentale est situé 1 cm crânialement à
l'arthroscope (positionné 1cm distalement et 0,5 cm caudalement à l'épicondyle médial de
l'humérus), en position immédiatement caudale au ligament collatéral médial.
Figure 2 : Localisation des voies d’abord

arthroscopiques par rapport aux
principaux éléments vasculo-nerveux de la
région du coude (Vue médiale) . D’après
VAN RYSSEN (34) modifié.
Ë= voie d’abord de l’arthroscope

y = voie d’abord de la canule de drainage
■ = voie d’abord instrumentale
1= nerf musculo-cutané et artère brachiale

superficielle
2 et 2’ = nerf médian et artère brachiale
3 = artère et nerf ulnaire
4 = artère et nerf ulnaire collatéral
5 = artère ulnaire
Les artères sont représentées en noir et les

nerfs en blanc.
14
arthroscopiques par rapport à la capsule
articulaire et au ligament collatéral
médial. Vue médiale . D’après VAN
RYSSEN (34) modifié.

1 = humérus
2 = radius
3 = ulna
4 = épicondyle huméral médial
5 = ligament collatéral médial
6 et 6’ = capsule articulaire

arthroscopiques par rapport aux os du
coude. Vue médiale .D’après VAN

1 = humérus
2 = radius
3 = ulna
4 = olécrane
5 = processus anconé
6 = processus coronoïde médial
7 = épicondyle médial de l’humérus
15
arthroscopiques par rapport aux muscles
de la face médiale du coude.D’après VAN

1 = muscle pronateur
2 = fléchisseur radial du carpe
3 = fléchisseur profond des doigts
4 = fléchisseur superficiel des doigts
5 = fléchisseur ulnaire du carpe (chef ulnaire)
16
2.2.2) Abord arthroscopique crânio-latéral du coude
La procédure arthroscopique par abord crânio-latéral a été décrite par BARDET (4).
Nous en résumons ici les grandes lignes.
Voie de drainage
Le coude est ponctionné à l'aide d'une aiguille 19-G. Le site de ponction est situé
médialement à l'épicondyle latéral de l'humérus et crânialement à la tubérosité de l'olécrâne
en direction de la fosse olécrânienne.
Voie d'abord crânio-latérale

L'articulation est ponctionnée au moyen d'une aiguille 19 G. Le site de ponction idéal
est situé à 1,2 cm crânialement et 1 cm distalement à l'épicondyle huméral latéral
Cette voie d'abord permet d'accéder à la cavité crâniale de l'articulation huméro-radio-
ulnaire avec une visualisation directe des deux condyles huméraux, de la tête du radius, du
processus coronoïde médial, des ligaments collatéraux de la membrane synoviale et du
récessus crânial de l'articulation du coude. Le processus anconé est visualisé en faisant
pénétrer l'arthroscope à travers le foramen supra-trochléaire, ceci est possible chez environ
90% des chiens (14 cas sur 16 pour l’étude expérimentale de BARDET). Il est préconisé par
ailleurs de placer la voie d'abord plus haut lorsque la visualisation de l'articulation huméro-
ulnaire est l'indication principale (à hauteur de l'épicondyle huméral).
2.2.3) Choix des voies d’abord en fonction de la procédure arthroscopique

envisagée
La réalisation d’une arthroscopie dans un but diagnostic nécessite la création de la

voie de drainage, et de la voie d’abord de l’arthroscope. Il est parfois nécessaire d’adjoindre la
voie d’abord instrumentale afin d’introduire un crochet palpateur permettant de mieux
apprécier les lésions cartilagineuses le plus souvent situées sur le processus coronoïde médial
et sur le condyle huméral médial.
La réalisation d’une arthroscopie dans un but thérapeutique nécessite la création de la
voie de drainage, et de la voie d’abord de l’arthroscope, ainsi que de la voie d’abord
instrumentale. Cette dernière permet l’introduction des instruments nécessaires à l’exérèse des
fragments ostéo-cartilagineux présents lors de fragmentation du processus coronoïde et lors
d’ostéochondrite disséquante, ainsi que les instruments permettant le curetage des lésions
cartilagineuses.
L’abord arthroscopique crânio-latéral du coude permet une bonne visualisation
des condyles huméraux, cet abord est donc recommandé pour explorer et traiter les lésions
d’ostéochondrite disséquante des condyles huméraux.
L’abord médial permet une exploration complète de l’articulation, elle permet de

traiter des lésions du processus coronoïde médial et les lésions d’ostéochondrite disséquante.
Les voies d’abord décrites par VAN RYSSEN et al. sont les voies d’abord les plus
couramment utilisées pour réaliser une exploration arthroscopique du coude. Elles permettent
de réaliser une exploration complète de l’articulation et de réaliser l’ensemble des traitements
chirurgicaux envisageables sous arthroscopie. Nous les utiliserons par la suite dans notre
étude expérimentale.
17
3) COMPLICATIONS ASSOCIEES A LA REALISATION DE
L’ARTHROSCOPIE DE L’EPAULE ET DU COUDE
La complication la plus fréquemment rapportée lors de la réalisation d’une procédure
arthroscopique est l’extravasation de liquide dans les tissus péri-articulaires. Cette
complication ne présente pas de risque pour l’animal car la résorption des liquides se fait
naturellement dans un délai de 24 heures (4, 5, 7, 9, 10, 15, 16, 25, 30, 34, 35, 36). Cependant
cette complication est gênante pour la réalisation correcte de la procédure arthroscopique
puisqu’elle agit contre la distension capsulaire nécessaire à une bonne visualisation de
l’articulation (15, 30). Lorsqu’elle est importante, elle peut même masquer les repères
anatomiques et rend l’insertion des instruments plus difficile (30).
Les autres complications per-opératoires les plus fréquemment rapportées sont les
difficultés de visualisation rencontrées lors de l’exploration arthroscopique.
DENEUCHE rapporte pour une étude rétrospective de 34 cas d’exploration arthroscopique de
l’épaule 13 cas où la visualisation était rendue difficile par : des saignements articulaires (3
cas), une synovite fibrineuse (5 cas), la présence de bulles d’air dans l’articulation (2 cas), une
extravasation de liquide péri-articulaire (3 cas) (15).
Des lésions du cartilage articulaire ont également été rapportées.

DENEUCHE rapporte 2 cas de lésions du cartilage articulaire pour 34 explorations
arthroscopiques de l’épaule. Il précise que ces lésions sont survenues sur deux jeunes chiens
atteints d’ostéochondrite disséquante de l’épaule pour lesquels le cartilage articulaire avait été
rendu très fragile par l’affection et que ces deux chiens présentaient un espace articulaire
réduit (15).
BARDET rapporte 2 cas de lacération articulaire iatrogène sur 29 arthroscopies
interventionnelles pour le traitement d’ostéochondrite disséquante de l’épaule (6).
Une étude des voies d’abord du coude réalisée sur cadavre a mis en évidence la scarification
du cartilage du condyle huméral médial et de l'ulna sur 6 articulations parmi les 20
articulations étudiées (environ 23% des cas) (36).
BEALE et al. précisent que des lésions cartilagineuses discrètes sont une complication
fréquente lors d’arthroscopie du coude (10).
A ces complications/incidents rapportés dans les articles de référence, il est possible

d’ajouter les complications décrites par ROCHAT (30) :
- échec de positionnement correct de l’arthroscope
- hémorragie liée à la ponction de vaisseaux péri-articulaires
- détérioration de l’arthroscope par application de forces de flexion trop importantes
durant l’arthroscopie
- bris d’instruments dans l’articulation
- lésions neurologiques
- infections
L’infection articulaire est une complication particulièrement rare de l’arthroscopie :

elle est de l’ordre de 2 pour 10000 d’après BARDET (5).
Le bris d’instrument dans l’articulation est une complication possible même pour des
chirurgiens entraînés (30).
18
Les lésions neurologiques bien que non rapportées en médecine vétérinaire
sont des complications présentes en chirurgie humaine. La prévalence rapportée de
complications neurologiques associées à une arthroscopie du coude est de 0 à 14 %
d’après O’DRISCOLL (29).
GRECHENING et al. rapportent pour 96 arthroscopies du poignet 3 cas
d’irritation transitoire de la branche dorsale du nerf ulnaire pendant 3 mois, et 1 cas
d’irritation permanente du nerf médian (20).
ACEVEDO et al. rapportent pour les arthroscopies de la cheville un taux de
complication de 9 % dont la moitié serait due à une lésion nerveuse (1).
En chirurgie vétérinaire, les complications les plus fréquemment rapportées associées
à la réalisation d’une arthroscopie sont l’extravasation de liquide dans les tissus péri-
articulaires, les lésions cartilagineuses et les difficultés de visualisation des structures
articulaires. Peu de complications sont rapportées dans les articles et ouvrages de référence
en ce qui concerne les lésions nerveuses et vasculaires. Nous pouvons nous interroger sur la
réelle inexistence de lésions nerveuses lors de la réalisation d’arthroscopie de l’épaule et du
coude chez le chien, notamment si ces lésions sont discrètes (lésions d’irritations nerveuses)
et sont sub-cliniques.
Il nous a paru essentiel d’étudier et de quantifier les risques d’apparition de lésions
iatrogènes lors de la réalisation d’une arthroscopie chez le chien. C’est ce qui a motivé notre
étude expérimentale que nous avons restreinte aux articulations de l’épaule et du coude
puisque ces articulations sont les articulations les plus fréquemment explorées sous
arthroscopie chez le chien.
Pour bien évaluer le risque lésionnel de ces voies d’abord il est nécessaire de bien
connaître l’anatomie de l’épaule et du coude.
19
4) ANATOMIE DE L’EPAULE ET DU COUDE
Le but de cette partie est de présenter un rappel anatomique de la région du coude et

de l’épaule afin de comprendre sur quelles bases anatomiques ont été créées les voies d’abord.
Cette partie nous permettra également de préciser les éléments potentiellement mis en danger
par les voies d'abord, et servira de référence pour établir notre protocole de dissection . Nous
nous limiterons volontairement à la description des formations anatomiques proches des voies
d’abord utilisées dans notre étude expérimentale.
4.1) ANATOMIE DE L’EPAULE
4.1.1) Muscles de la région de l'épaule (21, 32)
MUSCLES EXTRINSEQUES DE L’EPAULE

Les muscles extrinsèques de l'épaule prennent leur insertion sur le cou ou le thorax et
s'étendent à l'épaule et/ou au bras. Ils comprennent un plan superficiel de muscles qui se situe
immédiatement sous la peau et une seconde couche plus profonde située en face latérale et en
face médiale de l'épaule et du bras.
Muscle omotransversaire (figure 6)

Le muscle omotransversaire est un muscle plat et étroit. Il émerge de la portion distale
de l'épine scapulaire jusqu'à l'acromion et de la partie du fascia omo-brachial qui couvre le
chef acromial du deltoïde. Ses fibres prennent la direction du bord caudal de l’aile de l’atlas
où il s’insère. Chez les chiens de grande taille, il peut atteindre 4 cm de largeur pour 2 à 4 mm
d’épaisseur.
Il contribue à mobiliser le membre vers l’avant. Il est innervé par le nerf accessoire.
Muscle brachio-céphalique
Ce muscle est large et plat : il prend l’encolure en écharpe. Il recouvre la pointe de
l’épaule pour s’étendre à l’humérus.
Sa terminaison se fait sur le processus mastoïde de l’os temporal.
Son rôle est multiple : si le membre est fixe, sa contraction entraîne une flexion de
l’encolure avec torsion latérale si un seul côté est stimulé. Si la tête est fixe, le muscle
brachio-céphalique provoque une avancée du membre par extension de l’épaule. Il intervient
également dans le reculer de l’animal si le membre et la tête sont fixes.
20
Figure 6 : Muscles superficiels de la face latérale de l’épaule. D’après Evans (21)
modifié.
MUSCLES DE LA FACE LATERALE DE L’EPAULE

Les muscles de la face latérale de l'épaule sont constitués par les muscles supra- et
infra-épineux, le muscle deltoïde et le petit rond. Les muscles supra- et infra-épineux
occupent la fosse scapulaire. Le muscle deltoïde et le petit rond traversent l'angle de flexion
de la scapula.
Muscle Supra-épineux (figure 7)

Le muscle supra-épineux est couvert par les muscles omotransversaire et trapèze
cervical. Il s'insère sur la totalité de la surface de la fosse supra-épineuse ainsi que l'épine de
la scapula et le bord latéral du col de la scapula par de nombreux tendons avec lesquels le
muscle sub-scapulaire fusionne partiellement. Distalement, l'important corps musculaire
s'incurve sur le col de la scapula de telle manière qu'il apparaît sur la face médiale de l'épaule.
La totalité du muscle se termine par un tendon court très puissant sur le bord libre du
tubercule majeur de l'humérus.
Le muscle supra-épineux permet une extension de l'épaule et un avancement du
membre (des études électromyographiques ont prouvé que ce muscle est un important
stabilisateur de l'épaule (Goslow et al., 1981). Il est actif durant 65 à 80 % de la phase d'appui.
Il est innervé par le nerf suprascapulaire.
21
Muscle deltoïde (figure 7)
Le muscle deltoïde se compose de deux chefs : le chef acromial et le chef spinal. Ce
muscle occupe une position superficielle immédiatement sous le fascia de l'épaule. Il s’étend
entre l'épine scapulaire et la moitié proximale de l'humérus.
Le chef spinal s’ancre sur l’épine scapulaire.
Le chef acromial s'insère proximalement sur l'acromion. Il croise latéralement
l'articulation scapulo-humérale, il s'unit avec le feuillet tendineux du chef spinal.
Les chefs acromial et spinal se terminent en fusionnant et en formant un tendon
commun qui s’ancre sur la tubérosité deltoïdienne de l’humérus.
Le rôle du muscle deltoïde est de fléchir l'épaule et d’élever l'humérus. Il est innervé par le
nerf axillaire.
Muscle infra-épineux (figure 7)

Le muscle infra-épineux est couvert par le muscle deltoïde. Il se situe dans la fosse
infra-épineuse. Il s'insère proximalement sur la fosse infra-épineuse, l'épine scapulaire et le
bord caudal de la scapula. En regard de l'articulation de l'épaule, le muscle se transforme en
un fort tendon blanc nacré qui croise la partie caudale du tubercule majeur de l’humérus et s’y
insère distalement.
Le muscle infra-épineux joue le rôle de rotateur et abducteur de l'humérus et de
fléchisseur ou extenseur de l'épaule suivant la position du membre lorsque le muscle se
contracte. Son tendon joue le rôle de ligament collatéral de l'épaule. L'électromyographie
montre que ce muscle joue un rôle actif durant la phase d'appui. Il contribue au soutien de
l'épaule durant la locomotion.
Ce muscle est innervé par le nerf supra-scapulaire.
Muscle petit rond (figure 10)

Le muscle petit rond se situe distalement et caudalement à la scapula sur la face de
flexion de l'articulation de l'épaule. Il est couvert par les muscles deltoïde et infra-épineux. Il
prend son insertion sur l'aponévrose qui recouvre le chef long du triceps, sur le tiers distal de
la surface caudale de la scapula et principalement sur le tubercule infra glénoïdal. Il s'insère
distalement sur la crête du tubercule majeur juste sous la tubérosité deltoïdienne au moyen
d’un court et fort tendon.
Il permet une flexion de l'épaule. Le muscle petit rond est innervé par le nerf axillaire.
Figure 7 : Muscles de la face latérale de l’épaule. D’après Evans (21) modifié.
22
MUSCLES DE LA FACE CAUDALE DE L’EPAULE ET DU BRAS
Les muscles de la face caudale de l’épaule et du bras se situent dans le triangle

constitué par la scapula, l'humérus et l'olécrane. Ils agissent en tant qu'extenseurs du coude et
jouent un rôle anti-gravitaire majeur. Le triceps brachial est l'élément le plus important de ces
muscles. Les autres extenseurs du coude sont les muscles anconé et tenseur du fascia
antébrachial.
Muscle triceps brachial (figures 8 et 9)

Le muscle triceps brachial est constitué de quatre chefs : le chef long, le chef latéral, le
chef médial et le chef accessoire. Ces quatre chefs musculaires présentent une insertion
commune sur l'olécrane.
Le chef long du triceps brachial s'insère proximalement sur les deux tiers disto-
latéraux du bord caudal de la scapula et sur la tubérosité infra-glénoïdale. Ses fibres
convergent vers la partie caudale de l'olécrane et s'y insèrent en un court tendon cylindrique.
Il joue un rôle à la fois dans la flexion de l'épaule et dans l'extension du coude.
Le chef latéral du triceps brachial prend son insertion sur la crête du tubercule majeur
de l'humérus et se termine par un court tendon qui fusionne avec le tendon du chef long et
avec le feuillet profond du fascia antébrachial.
Le chef médial du triceps brachial prend son insertion proximale sur la crête du
tubercule mineur de l'humérus. Ce chef du triceps brachial présente à la fois une insertion
indépendante sur l'olécrane et une fusion de son tendon avec celui du chef long.
Le chef accessoire du triceps brachial se situe sur le bord caudal de l'humérus entre les
autres chefs du triceps brachial et le muscle brachial. Il naît sur la partie caudale du col de
l'humérus et devient un tendon à partir du tiers proximal de l'humérus. Ce tendon fusionne
avec celui du chef long et du chef latéral et s'insère sur l'olécrane.
Le triceps brachial tous chefs confondus permet une extension du coude, il est innervé
par le nerf radial.
Figure 8 : Face latérale du muscle Figure 9: Face latérale du muscle triceps

triceps brachial. D’après EVANS (21) brachial. (le chef latéral a été retiré)
modifié. D’après EVANS (21) modifié.
23
Muscle anconé (figure 10)
Le muscle anconé se situe sur la face caudale de la moitié distale de l'humérus entre
les deux épicondyles. Il émerge sur la crête latérale de l'épicondyle, l'épicondyle latéral et une
partie de l'épicondyle médial. Il comble quasiment la totalité de la fosse olécrânienne. Il
s'insère distalement sur la surface latérale de l'extrémité proximale de l'ulna. Couvert par le
muscle triceps brachial, il recouvre lui-même la partie proximale de la capsule articulaire de
l'articulation du coude ainsi qu'une de ses poches articulaires (poche articulaire caudale qui
fait protrusion à l'extérieur de l'articulation dans la fosse olécrânienne).
Le muscle anconé (en synergie avec le muscle triceps brachial) permet l'extension du
coude. Il contribue également à tendre le fascia antébrachial. Ce muscle est innervé par le nerf
radial.
Muscle tenseur du fascia antébrachial

Le muscle tenseur du fascia antébrachial est un muscle plat et large. Il se situe sur la
moitié caudale de la surface médiale du bras et sur le bord caudal du chef long du triceps
brachial. Il s'insère proximalement sous le creux axillaire depuis la surface latérale du muscle
grand dorsal. Il se termine partiellement sur l'olécrane en un tendon commun avec le muscle
triceps brachial ainsi que par une insertion dans le fascia antébrachial qui lui est propre.
Son rôle est de renforcer l'action du triceps brachial. Il est innervé par le nerf radial.
Figure 10 : Muscle de la face latérale de l’épaule et du bras .(Le muscle

triceps a été retiré). D’après EVANS (21) modifié.
24
MUSCLES DE LA FACE MEDIALE DE L’EPAULE
Les muscles de la face médiale de l'épaule comblent la fosse sub-scapulaire ou

croisent l'angle de flexion de l'épaule.
Muscle sub-scapulaire (figure 11)

Le muscle sub-scapulaire est un muscle large et plat qui se situe dans la fosse sub-
scapulaire et s'étend sur le bord caudal de la scapula.
Le muscle sub-scapulaire naît dans la fosse sub-scapulaire de la scapula, devient étroit
et partiellement tendineux à hauteur de l'articulation de l'épaule, et s'insère distalement sur le
tubercule mineur de l'humérus au moyen d'un court tendon lié à la capsule articulaire de
l'épaule.
Le rôle principal du muscle sub-scapulaire est de permettre une adduction et une
extension de l'épaule ainsi qu’une traction de l'humérus vers l'avant. Sa contraction lorsque le
membre est fléchit permet de maintenir la flexion de l’épaule. Son tendon joue le rôle de
ligament collatéral de l'épaule. Il est innervé par les nerfs subscapulaire et axillaire.
Figure 11 : Muscles de la face médiale de l’épaule. D’après EVANS (21) modifié.
25
MUSCLES DE LA FACE CRANIALE DU BRAS
Les muscles de la face crâniale du bras incluent le muscle biceps brachial, le muscle
brachial et le muscle coraco-brachial.
Muscle biceps brachial (figure 12)

Le muscle biceps brachial débute sur le tubercule supra-glenoïdal par un long tendon
d'origine qui ponte l'articulation de l'épaule pour gagner la surface crâniale de l'humérus en
passant dans le sillon intertuberculaire. Craniâlement, le tendon bicipital pénètre profondé-
ment dans la capsule articulaire; il est maintenu par le ligament transverse qui s'étend entre les
tubercules majeur et mineur de l'humérus. La capsule articulaire se réfléchit sur le tendon et
forme une coulisse synoviale. Distalement à la trochlée, le tendon devient un puissant muscle
allongé. Dans la région du coude, il présente deux insertions tendineuses :une sur la tubérosité
ulnaire, l'autre sur la tubérosité radiale.
Le rôle du biceps brachial est de permettre la flexion du coude et l’extension et la stabilisation
de l'épaule à l'arrêt ou durant la phase d'appui. Il est innervé par le nerf musculo-cutané.
Figure 12 : Face médiale de l’épaule et du bras : détail des tendons du muscle

biceps. D’après EVANS (21) modifié.
26
4.1.2) Surfaces d'appui et moyens de contention de l'épaule (24 et 31)
L'articulation de l'épaule correspond à l'articulation entre la cavité glénoïde de la

scapula et la tête de l'humérus. Il s'agit d’une articulation peu congruente qui autorise des
mouvements dans toutes les directions; cependant, cette articulation fonctionne
principalement en flexion et en extension.
SURFACES D’APPUI DE L’EPAULE (figure 13)

Les surfaces d’appui de l’épaule sont constituées par la cavité glénoïde de la scapula à
laquelle répond la tête humérale.
La cavité glénoïdale est ovalaire et peu profonde. La faible surface de cette cavité est
augmentée par un bourrelet glénoïdal qui s'étend à sa périphérie, celui-ci est particulièrement
marqué en direction caudo-latérale où il peut atteindre une épaisseur de un à deux millimètres.
Le cartilage articulaire est plus épais à la périphérie qu'au centre.
La tête humérale est de dimension plus grande que la cavité glénoïdale. Elle se
présente sous la forme d’une demi-sphère entièrement couverte de cartilage.
MOYENS D’UNION DE L’EPAULE
Capsule articulaire
Ce mince manchon fibreux s'attache d'une part au revers externe du bourrelet
glénoïdal de la scapula et d'autre part autour de la tête humérale à quelques millimètres de la
surface articulaire où il fusionne avec le périoste sur le col de l’humérus. Très lâche, la
capsule articulaire est tapissée intérieurement de la synoviale qui présente un vaste cul-de sac
caudal. La membrane synoviale se réfléchit et forme une gaine synoviale autour du tendon du
muscle biceps dans son trajet intra-articulaire.
Ligaments gléno-huméraux (figure 13)

Ils se distinguent peu de la capsule dont ils constituent des renforts.
Le ligament gléno-huméral médial présente une forme caractéristique en Y. Il possède
une branche crâniale et une branche caudale dont les fibres se rejoignent distalement pour se
fixer sur l’humérus au-dessus du tubercule mineur. Le ligament gléno-huméral médial, grâce
à son orientation oblique ventro-caudale, limite le déplacement crânial de la scapula par
rapport à l’humérus, ainsi que le déplacement caudal de l’humérus par rapport à la scapula.
Le ligament gléno-huméral latéral est un ligament simple orienté perpendiculairement
aux surfaces articulaires.
Moyens d’union complémentaires

Etant données la laxité de la capsule et la faiblesse du dispositif ligamentaire, ce sont
de loin les moyens d'union les plus importants. Ces moyens complémentaires d'union sont les
tendons de puissants muscles péri-articulaires de l'épaule:
- crânialement : le tendon du muscle biceps brachial
- latéralement : les tendons des muscles infra et supra épineux et du petit rond.
- médialement : le tendon du muscle subscapulaire
- caudalement : le chef long du muscle triceps
27
En clinique, il est possible de distinguer des stabilisateurs actifs et passifs de l’épaule.
Les stabilisateurs actifs constituent la coiffe des rotateurs et comprennent les muscles sub-
scapulaire, infra-épineux, supra-épineux et petit rond. Les stabilisateurs passifs de l’épaule
comprennent les ligaments gléno-huméraux latéral et médial ainsi que le bourrelet glénoïdal.
Les ligaments gléno-huméraux sont mis en tension et ne contribuent à la stabilité de l’épaule
que lorsque l’articulation est sollicitée de manière importante (29, 15).
Figure 13 : Articulation de l’épaule gauche. D’après EVANS (24) modifié.
28
4.1.3) Principales formations vasculo-nerveuses de la région de l'épaule
NERFS DE LA REGION DE L’EPAULE (22 et 31)
Nous n'aborderons que les formations nerveuses dont le trajet se situe à proximité des
voies d’abord arthroscopique de l’épaule.
Nerf supra-scapulaire (figure 14)

Le nerf supra-scapulaire est issu de la partie crâniale du plexus brachial. Il plonge
entre les muscles sub-scapulaire et supra-épineux. Il contourne le bord crânial puis la face
latérale de la scapula sous la tubérosité de l'épine scapulaire pour se terminer dans le muscle
infra-épineux. Il est accompagné sur son trajet par l'artère et la veine supra-scapulaire.
Il est moteur pour les muscles supra- et infra-épineux.
Nerf axillaire (figure 14)

Issu de la partie crâniale du plexus brachial, le nerf axillaire accompagne l'artère
circonflexe caudale de l'humérus entre les muscles sub-scapulaire et grand rond puis en
arrière de l'épaule. Il s'incurve autour du bord caudo-ventral du muscle sub-scapulaire. Il
s'engage enfin caudalement au muscle petit rond, entre les chefs long et latéral du muscle
triceps brachial pour se terminer à la face profonde du muscle deltoïde. Il émet un rameau
cutané pour la région de la pointe de l'épaule (nerf cutané latéral crânial du bras), juste avant
de pénétrer dans le muscle deltoïde.
Le nerf axillaire est donc moteur pour : la partie caudale du muscle sub-scapulaire, le muscle
grand rond, le muscle petit rond, le muscle deltoïde, la partie caudale du muscle brachio-
céphalique. Il est sensitif pour : la peau de la région de la pointe de l'épaule et la peau de la
partie crânio-latérale de l'avant bras.
Nerf musculo-cutané (figures 21, 22)

Issu de la partie crâniale du plexus brachial, le nerf musculo-cutané présente un
nombre important de fibres qui accompagnent le nerf médian dans une grande partie de son
trajet brachial. Il émet trois branches musculaires qui innervent les muscles coraco-brachial,
brachial et biceps brachial. Il chemine dans le bras caudalement au muscle biceps brachial.
Il est moteur pour les muscles coraco-brachial, brachial et biceps brachial.
Figure 14 : Nerfs de la face latérale de l’épaule. D’après EVANS (22) modifié.
29
VAISSEAUX DE LA REGION DE L’EPAULE (21 et 24)
Nous ne développerons que le réseau artériel, le réseau veineux étant principalement

satellite à celui-ci.
Artère axillaire (figures 15 et 16)

L'artère axillaire naît de l'artère sous-clavière dès lors que cette dernière contourne le
bord crânial de la première côte et sort du thorax. L'artère axillaire traverse la région axillaire
au milieu des branches nerveuses du plexus brachial. L'artère axillaire est accompagnée par la
veine du même nom et croise ventro-caudalement l'articulation de l'épaule à la partie
proximale du bras. L'artère axillaire change de nom pour se poursuivre en artère brachiale.
Avant de devenir l'artère brachiale, l'artère axillaire émet pour la région de l'épaule
plusieurs collatérales ; nous ne présenterons ici que celles qui sont mises en danger par les
voies d’abord que nous avons utilisées dans notre étude expérimentale :
- le rameau deltoïdien très inconstant, prend le plus souvent naissance sur l'artère cervicale
superficielle.
- l’artère supra-scapulaire naît sur l'artère cervicale superficielle et se dirige dorsalement entre
les muscles sub-scapulaires et supra-épineux dans lesquels elle s'épuise.
- l'artère circonflexe caudale de l'humérus contourne caudalement l'articulation de l'épaule
pour se terminer dans les muscles petit rond, deltoïde, les chefs long et latéral du triceps
brachial, les muscles brachial, brachio-céphalique et cutané du tronc. Dans son trajet, elle
accompagne le nerf axillaire.
- l’artère circonflexe crâniale de l'humérus est la dernière collatérale à naître sur l'artère
axillaire, elle plonge entre les deux chefs du muscle coraco-brachial, contourne la face
crâniale de l'humérus et se termine dans le muscle brachio-céphalique après avoir donné des
rameaux à l'articulation de l'épaule et au biceps brachial.
Figure 15 : Artères de la région de l’épaule. D’après EVANS (23) modifié.
30
Figure 16 : Artères de la région de l’épaule (vue caudo latérale). D’après EVANS
(23) modifié.
31
4.2) ANATOMIE DU COUDE
4.2.1) Muscles de la région du coude (21, 31)
Nous ne développerons ici que les muscles de la face médiale de l’avant-bras, les
muscles situés sur la face latérale de l’avant-bras étant hors de portée des voies d’abord
arthroscopiques que nous avons étudiées dans nos travaux expérimentaux. Nous renvoyons le
lecteur à la partie précédente pour la description des muscles du bras.
MUSCLES FLECHISSEURS DE L’AVANT-BRAS
Les muscles fléchisseurs du carpe et des doigts se situent sous le fascia antébrachial et
regroupent de l’avant vers l’arrière : les muscles pronateur, fléchisseur radial du carpe,
fléchisseur profond des doigts, fléchisseur superficiel des doigts et fléchisseur ulnaire du
carpe.
Muscle pronateur (figures 17 et 18)

Le muscle pronateur prend son insertion proximale sur l'épicondyle médial de
l'humérus, crânialement à celle du muscle extenseur radial du carpe et forme un puissant
tendon qui s'ancre sur le bord médial du radius, distalement à l'insertion du muscle supinateur.
Il permet une rotation interne de l'avant bras et une flexion de l'avant bras. Il est innervé par le
nerf médian.
Muscle fléchisseur radial du carpe (figures 17 et 18)

Le muscle fléchisseur radial couvre le fléchisseur profond des doigts. Il s'insère
proximalement sur l'épicondyle médial de l'humérus, caudalement au ligament collatéral
médial du coude, entre les insertions des muscles pronateur et fléchisseur profond des doigts.
Il s'étend distalement entre les muscles pronateur et fléchisseur profond des doigts et s'insère
par deux puissant tendons sur la face palmaire des os métacarpiens II et III.
Le muscle fléchisseur radial du carpe intervient dans la flexion du carpe. Les études
électromyographiques mettent en évidence une action en fin de phase de pro-traction et dans
la première partie de la phase d'appui lors de la marche. Une telle activité durant la phase
d'appui (une phase durant laquelle le carpe est étendu) suggère que ce muscle ait un rôle dans
la stabilisation du carpe pendant la phase d'appui et un rôle de propulsion vers l'avant dans la
dernière moitié de la phase d'appui (21). Ce muscle est innervé par le nerf médian.
32
Muscle fléchisseur superficiel des doigts (figures 17 et 18)
Le muscle fléchisseur superficiel des doigts se situe directement sous la peau et le
fascia antébrachial dans la partie caudo-médiale de l'avant bras. Il couvre le muscle
fléchisseur profond des doigts et le chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Il
s'insère proximalement sur l'épicondyle médial de l'humérus, crânialement au chef huméral du
muscle fléchisseur ulnaire du carpe et au muscle fléchisseur profond des doigts. Le corps
musculaire de ce muscle s'étend sur la quasi-totalité du radius et donne naissance à un
puissant tendon à proximité du carpe. Ce tendon chemine sur la surface de flexion de
l'articulation radio-capienne médialement à l'os accessoire du carpe. En regard du tiers
proximal des métacarpiens, il se divise en quatre composants qui divergent en direction des
articulations métarcapo-phalangiennes II à V. Ces tendons s'étendent sur la face palmaire de
leur phalange proximale respective et s'unissent avec les tendons terminaux du muscle
fléchisseur profond des doigts pour s'ancrer sur la surface palmaire de la deuxième phalange,
après avoir été perforés par un des tendons du fléchisseur profond des doigts qui s'étend
jusqu'à la phalange distale.
Le muscle fléchisseur superficiel des doigts permet une flexion des articulations
digitées proximales et moyennes des quatre doigts principaux et ainsi de l'ensemble de la
main. Il est innervé par le nerf médian.
Muscle fléchisseur ulnaire du carpe (figures 17 et 18)

Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe se trouve en partie caudo-médiale de l'avant
bras. Il est constitué de deux corps musculaires : le chef ulnaire et le chef huméral. Ces deux
chefs convergent en un tendon commun qui s'insère sur l'os accessoire du carpe. Le chef
ulnaire se trouve en position superficielle et latérale par rapport au muscle fléchisseur
superficiel des doigts.
Le chef ulnaire prend son insertion proximale médialement sur le bord palmaire de
l'extrémité proximale de l'ulna. Il est couvert à son origine par le tendon du chef médial du
muscle triceps brachial. Ce chef musculaire s’insère distalement sur l'os accessoire du carpe.
Le chef huméral s'insère proximalement sur l'épicondyle médial de l'humérus au
moyen d'un tendon court et puissant; le site d'insertion de ce tendon est très proche de celui du
muscle fléchisseur superficiel des doigts. Il s'insère distalement sur l'os accessoire du carpe.
Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe permet une flexion et une abduction de la main.
Il est innervé par le nerf ulnaire.
Muscle fléchisseur profond des doigts (figures 17 et 18)

Le muscle fléchisseur profond des doigts est constitué de trois chefs : le chef huméral,
le chef radial et le chef ulnaire. Les tendons distaux de ces trois chefs fusionnent pour former
un tendon commun : le puissant tendon du muscle fléchisseur profond des doigts. Ce muscle
forme la couche la plus profonde des muscles de la face caudale de l'avant bras. Il est couvert
par les muscles fléchisseur radial du carpe, fléchisseur superficiel des doigts et fléchisseur
ulnaire du carpe.
Le chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts est la composante la plus
importante des trois chefs musculaires; il est lui-même composé de trois corps musculaires
peu différentiables. Ces trois corps musculaires naissent d'un tendon commun qui s'insère sur
l'épicondyle médial de l'humérus. Cette insertion est immédiatement caudale à celle du tendon
d'origine du muscle fléchisseur radial du carpe, elle est couverte par celle du fléchisseur
superficiel des doigts et le chef huméral du fléchisseur ulnaire du carpe.
Le chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts s'étend sur la surface caudo-
médiale du radius. Il s'insère proximalement sur les trois cinquièmes proximaux du bord
médial et caudal du radius.
33
Le chef ulnaire du muscle fléchisseur profond des doigts s'étend contre la face caudale
de l'ulna. Il s'insère proximalement sur le bord caudal de l'ulna. En regard du quart distal de
l'avant-bras, il donne naissance à un tendon qui s'unit immédiatement au tendon commun du
muscle fléchisseur profond des doigts.
Le tendon du fléchisseur profond des doigts passe le carpe à sa face palmaire dans le
canal carpien. En regard de la région métacarpienne, il se divise en autant de branches qu'il y
a de doigts. Chacune de ces branches traverse la manica flexoria puis se termine sur le
tubercule d'insertion situé à la face palmaire de la phalange distale.
Le fléchisseur profond des doigts joue le rôle de fléchisseur de la phalange distale sur la
phalange moyenne, et par sa disposition "à cheval" sur plusieurs articulations, de fléchisseur
du doigt sur le métacarpe et de la main sur l'avant bras.
Le chef radial ainsi que les portions moyennes et profondes du chef huméral sont
innervés par le nerf médian. La portion latérale du chef huméral et du chef ulnaire est
innervée par le nerf médian et le nerf ulnaire.
Muscle carré pronateur

Le muscle carré pronateur occupe l'espace existant entre le radius et l'ulna. Il s'insère
proximalement à la base de l'épicondyle médial, crânialement au muscle fléchisseur radial du
carpe. Son insertion distale se fait sur le tiers proximal du bord médial du radius.
Il joue le rôle de pronateur et dans une moindre mesure fléchisseur de l'avant bras. Il est
innervé par le nerf médian.
Figure 17 : Muscles caudaux de l’avant-bras (groupe des fléchisseurs). D’après

EVANS (21) modifié.
34
Figure 18 : Muscles fléchisseurs de l’avant bras, vue en coupe transversale
proximale. D’après EVANS (21) modifié.
35
4.2.2) Surfaces d’appui et moyens de contention du coude (24 et 32)
SURFACES D’APPUI DE L’ARTICULATION DU COUDE
L'articulation du coude est une articulation formée par le condyle huméral auquel
répond la tête du radius (articulation radio-humérale) et par la surface semi-lunaire de l'ulna
(articulation huméro-ulnaire). L'articulation radio-ulnaire proximale communique librement
avec l'articulation du coude et en fait partie intégrante. L'articulation radio-humérale supporte
la plus grande partie des contraintes imposées par le poids du corps sur le membre.
L'articulation huméro-ulnaire stabilise et restreint les mouvements dans un plan sagittal.
L'articulation radio-ulnaire quant à elle, permet les mouvements de pronation et de
suppination. Les mouvements latéraux sont très limités, d'une part grâce à la solidité des
moyens d'union constitués par les ligaments collatéraux, et d'autre part par la forte congruence
de l'articulation huméro-ulnaire (le processus anconé fait largement protrusion dans la fosse
olécrânienne de l'humérus). Les mouvements de rotation combinés de l'articulation du coude
et du carpe autorisent une supination de l'extrémité du membre d'environ quatre-vingt dix
degrés.
La surface humérale comprend une large trochlée médiale et un capitulum latéral. Ces
surfaces articulaires sont surmontées de deux reliefs importants : les épicondyles.
L'épicondyle est décentré par rapport à l'axe général de l'humérus.
MOYENS D’UNION DE L’ARTICULATION DU COUDE
Capsule articulaire
La capsule articulaire est commune à l'ensemble des trois composantes de

l'articulation. Elle est réduite sur les faces latérale et médiale mais s'étend largement en avant
et en arrière de l'articulation. Sur la face de flexion, elle s'attache proximalement sur le
foramen supra-trochléaire et recouvre largement la fosse radiale. Caudalement sur la surface
d'extension du coude, la capsule forme une bourse synoviale lâche abondamment couverte de
graisse qui s'attache distalement au foramen supra-trochléaire. Ainsi, il n'y a pas de
communication entre les poches synoviales des extenseurs et des fléchisseurs à travers le
foramen supra-trochléaire. La membrane synoviale s'ancre solidement sur le cartilage
articulaire à l'exception du compartiment crânial. Médialement, la capsule articulaire forme
une bourse synoviale qui se situe sous le muscle biceps brachial; une extension similaire
existe en face latérale sous les muscles extenseur radial du carpe et extenseur commun des
doigts. Sur la face caudo-médiale, la capsule s'étend sous le fléchisseur radial du carpe et le
chef huméral du fléchisseur profond des doigts.
Ligaments de l’articulation du coude
Ligament collatéral latéral (ulnaire) (figure 20)

Souvent palpable à travers la peau, le ligament collatéral latéral est constitué de deux
faisceaux. Un faisceau crânial unit l'épicondyle huméral latéral au radius et un faisceau caudal
unit l'épicondyle huméral latéral à l'ulna. En regard de la ligne articulaire, le ligament
collatéral latéral s'unit avec le ligament annulaire.
Ligament collatéral médial
Il est plus faible mais plus long que le ligament collatéral latéral. Il possède également
deux faisceaux qui unissent l'épicondyle médial d'une part au radius (partie la plus crâniale du
ligament) et d’autre part à l'ulna (partie la plus caudale du ligament).
36
Ligament annulaire (figure 19)
Le ligament annulaire assure l'articulation radio-ulnaire. Il se présente sous la forme
d'une mince bande fibreuse qui chemine transversalement autour du radius. Il s'attache sur les
extrémités latérale et médiale de l'incisure radiale de l'ulna. Il se situe sous les ligaments
collatéraux et il s'unit discrètement avec le ligament collatéral ulnaire. Il forme un anneau
fibreux qui entoure la tête du radius et le maintient lors des mouvements de rotation de
l'avant-bras. Il entoure la tête du radius et se fixe sur les processus coronoïdes de l'ulna. Le
bord proximal du ligament annulaire est lié à la capsule articulaire.
Ligament oblique (figure 19)
Le ligament oblique est une fine bande fibreuse qui s'attache proximalement sur le
foramen supra-trochléaire et s'étend sur la face de flexion de l'articulation. Il se divise ensuite
en deux parties: la partie la plus courte s'unit avec la partie crâniale du ligament collatéral
médial, la branche la plus longue se termine sur le bord médial du radius après avoir recouvert
les tendons des muscles biceps brachial et brachial.
Moyens complémentaires d'union
Les tendons des muscles biceps brachial, brachial, triceps d'une part, les attaches des
muscles extenseur radial du carpe, extenseur des doigts, ulnaire latéral et médial d'autre part,
sont autant de structures qui contribuent à maintenir le coude.
Figure 19: Vue crâniale de l’ articulation du coude : capsule articulaire et ligaments.

D’après EVANS (24) modifié.
Figure 20: Vue latérale de l’articulation du coude : capsule articulaire et ligaments.

D’après EVANS (24) modifié.
37
4.2.3) Principales formations vasculo-nerveuses de la région du coude
NERFS DE LA REGION DU COUDE (22 et 32)
Nerf radial
Ce nerf est d'une importance capitale puisqu'il est moteur pour les extenseurs de
l'avant bras et de la main. Il est également moteur pour les muscles supinateurs et sensitif pour
la moitié distale de la face latérale du bras.
Nerf musculo-cutané (figure 21)

Son trajet proximal a été décrit dans la partie traitant des nerfs de la région de l'épaule,
nous ne décrirons ici que son trajet distal.
Sous l'anse axillaire, le nerf musculo-cutané donne trois rameaux : le rameau musculaire
proximal, le rameau musculaire distal et le nerf cutané médial de l'avant bras.
Le rameau musculaire proximal accompagne l'artère circonflexe humérale crâniale pour
innerver le muscle coraco-brachial et le muscle biceps brachial.
Le rameau musculaire distal plonge vers le tiers distal de l'humérus, dans le muscle brachial.
Le nerf cutané médial de l'avant bras s'engage entre les muscles brachial et biceps brachial
pour cheminer ensuite superficiellement à la face médiale de l'avant bras pour innerver le
territoire cutané.
Le nerf musculo-cutané est moteur pour certains muscles fléchisseurs de l'avant bras. Il est
sensitif pour la face médiale de l'avant bras (le territoire de sensibilité s'arrête au carpe chez le
chien).
Nerf médian (figure 21)

Le nerf médian accompagne dans son trajet proximal le nerf ulnaire. Il est toujours satellite de
l'artère brachiale. Au quart proximal de l'avant bras, le nerf médian a précédemment envoyé
des rameaux moteurs aux muscles anté-brachiaux caudaux : muscles fléchisseur radial du
carpe, carré pronateur, rond pronateur, fléchisseur profond des doigts (chef radial et huméral),
fléchisseur superficiel des doigts.
Il s'engage à la face profonde du muscle fléchisseur radial du carpe et se termine au quart
distal de l'avant bras en rameaux qui entrent dans la constitution des nerfs palmaires.
Le nerf médian est moteur pour certains muscles fléchisseurs de l’avant bras. Il est sensitif
pour la face palmaire de la main.
Nerf ulnaire (figure 21)

Le nerf ulnaire est d'abord associé au nerf médian, puis en est séparé par l'artère
brachiale dont il suit le bord caudal avant de s'en écarter pour prendre la direction de la pointe
du coude. Il passe sur l'épicondyle médial puis sous le chef ulnaire du muscle fléchisseur
ulnaire du carpe. Il descend ensuite entre les muscles fléchisseur et extenseur ulnaire du carpe
pour se terminer au dessus de l'os accessoire du carpe en deux rameaux : un rameau dorsal et
un rameau palmaire.
En région distale du bras, le nerf ulnaire émet un rameau cutané : le nerf cutané caudal de
l'avant-bras ou nerf collatéral ulnaire.
Les rameaux musculaires du nerf ulnaire sont émis en région de l'épicondyle médial de
l’humérus et se distribuent aux muscles fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur superficiel
des doigts ainsi qu'au chef ulnaire du muscle fléchisseur profond des doigts.
Le nerf ulnaire est moteur pour le muscle fléchisseur ulnaire du carpe, pour le muscle
fléchisseur superficiel des doigts et pour le chef ulnaire du muscle fléchisseur profond des
doigts. Il est sensitif pour les régions antébrachiale caudale, métacarpienne latérale et digitale
palmaire.
38
Figure 21 : Nerfs croisant la face médiale du coude droit. D’après EVANS (22)
modifié.
VAISSEAUX DE LA REGION DU COUDE (23 et 32)
Nous ne développerons que les artères de la région du coude puisque le réseau veineux
est majoritairement satellite du réseau artériel dans cette région.
Artère brachiale (figure 22)

L'artère brachiale continue l'artère axillaire après que cette dernière ai donné l'artère
circonflexe crâniale de l'humérus. Elle décrit une courbe à concavité crâniale puis descend
verticalement, croise l'humérus pour se terminer sous l'articulation du coude où elle devient
artère médiane, le départ de l'artère interosseuse commune marque la limite entre les deux
vaisseaux. L'artère brachiale est longée crânialement par le nerf médian et par la veine
brachiale, l’artère brachiale émet plusieurs collatérales dont les principales sont détaillées ci-
dessous.
L’artère bicipitale se dégage en avant et plonge dans le biceps brachial où elle se
divise en deux rameaux.
L’artère collatérale ulnaire se dégage caudalement et s'engage sous le muscle tenseur
du fascia antébrachial en direction du coude.
L’artère superficielle du bras passe à la superficie du muscle biceps brachial puis se
poursuit dans l'avant bras où elle prend le nom d'artère superficielle crâniale de l'avant bras.
L’artère transverse du coude part crânialement et donne des rameaux pour
l'articulation du coude et, en général, s'épuise dans les muscles antébrachiaux crâniaux.
L'artère brachiale se termine au niveau du coude en donnant un rameau : l'artère
interosseuse commune qui marque la séparation entre l'artère brachiale et l'artère médiane qui
la prolonge.
39
Figure 22 : Artères croisant la face médiale du coude droit. D’après EVANS (23)
modifié.
L’étude anatomique de l’épaule et du coude nous a permis de rappeler la topographie

des différentes formations anatomiques concernées par les voies d’abord que nous avons
utilisées pour notre étude expérimentale. Elle nous a servi de référence pour établir le
protocole de dissection que nous développerons en détail par la suite. Elle nous a permis
également de distinguer les éléments se situant dans les régions de création des voies d’abord
et de déterminer les risques fonctionnels qui pourraient être associés à ces lésions.
40
Conclusion de la première partie
L’arthroscopie joue un rôle majeur dans le diagnostic et le traitement des affections du
coude et de l’épaule chez le chien. Les voies d’abord arthroscopiques les plus couramment
utilisées pour réaliser une arthroscopie diagnostique ou thérapeutique du coude ou de l’épaule
sont celles décrites par VAN RYSSEN et VAN BREE (35, 36).
Peu de lésions iatrogènes ou de complications ont été décrites dans les différentes
études rétrospectives malgré la proximité anatomique de nombreux éléments vasculo-nerveux
de première importance et d’éléments musculo-tendineux et ligamentaires jouant un rôle
majeur dans la stabilité de ces articulations. Cette étude anatomique de l’épaule et du coude
montre que plusieurs éléments anatomiques sont menacés par les voies d’abord
arthroscopiques de ces deux articulations. En rappelant leurs fonctions, elle permet
d’envisager les conséquences de la lésion de chacun de ces éléments
Pour les voies d’abord arthroscopiques de l’épaule nous retiendrons pour notre étude
expérimentale les informations suivantes :
Les muscles mis en danger sont les muscles cléïdo-brachial, omotransversaire, supra-
épineux, deltoïde (chef acromial et spinal), infra-épineux, petit rond, pectoraux, brachial,
biceps brachial et le chef long du muscle triceps.
Les éléments vasculaires mis en danger sont l’artère axillaire et ses collatérales : le
rameau deltoïdien, l’artère supra-scapulaire, l'artère circonflexe caudale de l'humérus et
l’artère circonflexe crâniale de l'humérus.
Une lésion de l’artère axillaire se traduirait par une hémorragie majeure, nécessitant un abord
chirurgical immédiat afin de réaliser une hémostase efficace. En cas de lésion complète de
cette artère, la vascularisation du membre serait compromise.
Une lésion de l’une des collatérales de l’artère axillaire se traduirait par une hémorragie
modérée ne nécessitant pas d’hémostase chirurgicale, il est probable en revanche que
l’hémorragie occasionnée représenterait une gêne au bon déroulement de l’arthroscopie.
Les éléments nerveux potentiellement mis en danger par les voies d’abord de l’épaule
sont : le nerf supra-scapulaire, le nerf axillaire et le nerf musculo-cutané.
Une lésion du nerf supra-scapulaire se traduirait par une amyotrophie marquée des muscles
supra et infra-épineux, avec un « décollement » de l’antérieur par rapport au thorax lors des
phases d’appui du membre atteint.
Une lésion du nerf axillaire se traduirait par un défaut de flexion de l’épaule et/ou une perte de
la sensibilité de la région de la pointe de l'épaule et de la partie crânio-latérale de l'avant bras.
Une lésion du nerf musculo-cutané se traduirait par un défaut de flexion du coude et/ou une
perte de la sensibilité de la région médiale de l’avant bras.
Les « moyens d’union » de l’articulation scapulo-humérale sont potentiellement mis

en danger par les voies d’abord de l’épaule. Une lésion majeure d’un ou plusieurs de ces
éléments compromettrait la stabilité de l’épaule.
En ce qui concerne le coude nous retiendrons les informations suivantes :
Les muscles mis en danger par les voies d’abord du coude sont les muscles pronateur,
fléchisseur radial du carpe, fléchisseur profond des doigts, fléchisseur superficiel des doigts,
fléchisseur ulnaire du carpe, muscle tenseur du fascia antébrachial, triceps (chef médial, long
et accessoire).
41
Les éléments vasculaires mis en danger par les voies du coude sont l’artère brachiale
et ses collatérales.
Une lésion de l’artère brachiale se traduirait par une hémorragie majeure, nécessitant
un abord chirurgical immédiat afin de réaliser une hémostase efficace. En cas de lésion
complète de cette artère, la vascularisation du membre serait compromise. Une lésion de l’une
des collatérales de l’artère brachiale se traduirait par une hémorragie modérée ne nécessitant
pas d’hémostase chirurgicale, il est probable en revanche que l’hémorragie occasionnée
représenterait une gêne au bon déroulement de l’arthroscopie.
Les éléments nerveux mis en danger sont : les nerfs médian, ulnaire et ulnaire
collatéral.
Une lésion du nerf médian se traduirait par un défaut de flexion du carpe ainsi que par un
défaut de sensibilité de la face palmaire de la main. Une lésion du nerf ulnaire se traduirait par
un défaut de flexion du carpe.
Une lésion du nerf ulnaire collatéral se traduirait par une perte de la sensibilité cutanée des
régions antébrachiale caudale, métacarpienne latérale et digitale palmaire.
Les éléments assurant la stabilité du coude (ligaments collatéraux essentiellement)

sont mis en danger par les voies d’abord. Une lésion majeure d’un ou plusieurs de ces
éléments compromettrait la stabilité de l’articulation et pourrait être responsable de lésions
ultérieures secondaires à l’instabilité ainsi créée.
La question du risque lésionnel se pose légitimement. Il nous a semblé primordial

d’étudier de manière qualitative et quantitative les risques lésionnels des principales voies
d’abord utilisées lors de l’exploration arthroscopique, et des gestes thérapeutiques réalisés
sous arthroscopie des articulations du coude et de l’épaule du chien. C’est ce qui a motivé
notre étude expérimentale. Nous avons mesuré les distances entre le trajet des voies d’abord
et les éléments vasculo-nerveux majeurs de l’articulation considérée et recherché et gradé les
lésions musculo-tendineuses et les lésions iatrogènes articulaires associées à une arthroscopie
diagnostic et thérapeutique.
42
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE DU
RISQUE LESIONNEL ASSOCIE A L’UTILISATION DES
VOIES D’ABORD ARTHROSCOPIQUES DE L’EPAULE ET
DU COUDE
1) MATERIEL ET METHODES
1.1) ANIMAUX
L’étude expérimentale porte sur 20 membres prélevés sur 11 chiens euthanasiés pour
des raisons médicales à l’Ecole Vétérinaire de Maisons-Alfort (ENVA) entre février 2004 et
juillet 2004. Ces chiens n’avaient présenté aucun signe clinique de maladie articulaire pour les
membres étudiés au cours de leur vie. Une étude préliminaire a été réalisée sur 4 membres de
chiens de race berger allemand également euthanasiés à l’ENVA entre février et mars 2004.
1.2) MATERIEL
Les explorations arthroscopiques ont été réalisées avec un arthroscope de 2,7 mm avec
un angle de vision de 30 degrés et une chemise arthroscopique de 4 mm (télescope Hopkins
II) (Storz). La source lumineuse utilisée était une Cold Light Fontain Xenon Nova. La caméra
était une Endovision Telecam SL (Storz) digital single chip camera.
Les broches utilisées pour matérialiser le trajet des voies d’abord étaient des broches
orthopédiques d’un diamètre de 4mm.
1.3) METHODES
1.3.1) Prise des mesures et critères d’évaluation des lésions iatrogènes
Les mesures de distance entre les éléments vasculo-nerveux ont été réalisées au moyen
d’un pied à coulisse d’une précision du dixième de millimètre. Les distances mesurées
correspondaient aux plus courtes distances entre les broches matérialisant les voies d’abord et
les éléments vasculo-nerveux considérés. Les mesures ont toutes été effectuées par le même
examinateur.
Les lésions du cartilage articulaire ont été identifiées sous arthroscopie. Ces lésions
iatrogènes du cartilage sont différentiables des anomalies pathologiques : les lésions
d’introduction se présentent sous la forme d’une coupure franche plus ou moins profonde,
aucune lésion inflammatoire n’y est associée. Ces lésions iatrogènes du cartilage ont été
qualifiées de sévères (+++) lors de lésions de la totalité de l’épaisseur du cartilage avec mise
à nu de l’os sous chondral, de modérées (++) lors d’atteinte profonde du cartilage articulaire
sans mise à nu de l’os sous chondral et de discrètes (+) lors d’abrasion superficielle du
cartilage articulaire.
Les lésions des ligaments péri-articulaires ont été observées et relevées à la fois lors de
l’exploration arthroscopique et de la dissection. Elles ont également été classées en trois
groupes : lésions sévères (+++) correspondant à une rupture complète, lésions modérées (++)
correspondant à une rupture partielle (inférieure à 1/2 de la largeur du ligament) et lésions
discrètes (+) correspondant à une rupture inférieure à 1/4 de la largeur du ligament.
Les lésions musculaires ont été observées, leur aspect a été relevé et les points d’entrée
des voies d’abord à travers les muscles lésés ont été répertoriés.
43
1.3.2) Etude expérimentale des voies d’abord arthroscopiques de l’épaule
a) Voies d’abord retenues pour l’étude
Les voies d’abord utilisées pour l’arthroscopie de l’épaule retenues pour notre étude
expérimentale sont les suivantes.
• Voie instrumentale antérieure (voie 1 de l’épaule) située ventro-médialement au

tubercule majeur de l’humérus.
• Voie de drainage (voie 2 de l’épaule) située entre le tubercule majeur de l’humérus et

le ligament gléno-huméral médial.
• Voie d’abord de l’arthroscope (voie 3 de l’épaule) située 1 cm sous l’acromion.
• Voie instrumentale rétro-acromiale (voie 4 de l’épaule) située 1 cm distalement et 2

cm caudalement à l’acromion.
• Voie instrumentale postérieure (voie 5 de l’épaule) située 1 cm distalement et 2 à 4

cm caudalement à l’acromion.
b) Eléments anatomiques pris en compte pour l’étude
Les éléments vasculo-nerveux majeurs devant être pris en compte pour l’étude
concernant l’épaule sont les éléments qui cheminent sur la face externe de l’épaule. Ce sont :
le nerf et l’artère axillaire, l’artère et le nerf circonflexe huméral caudal de l’humérus, le nerf
et l’artère supra-scapulaire et le nerf musculo-cutané.
Les muscles suivants ont été pris en compte : muscle cléïdo-brachial,

omotransversaire, supra-épineux, deltoïde (chef acromial et spinal), infra-épineux, petit rond,
pectoraux, brachial, biceps brachial et le chef long du muscle triceps. Une attention
particulière à été observée pour l’inspection des muscles de la coiffe des rotateurs étant donné
leur importance dans la stabilisation active de l’épaule.
Les formations ligamentaires suivantes ont été inspectées : ligaments gléno-huméral

médial et latéral ainsi que le tendon du biceps.
Les surfaces articulaires ont été inspectées à la recherche de lésions d’introduction.
Nous avons établi une grille de recueil des données pour l’étude expérimentale sur
l’épaule disponible en annexe (annexe 1).
44
c) Protocole expérimental
Les dissections, les mesures et les observations ont été réalisées par le même
examinateur pour l’ensemble des articulations étudiées.
Création des voies d’abord arthroscopique de l’épaule
Les articulations étudiées ont été systématiquement radiographiées de face et de profil.

Les clichés ont été utilisés pour visualiser la conformation de l’articulation et permettre à
l’opérateur de situer l’interligne articulaire par rapport aux repères anatomiques palpables.
Les membres déscapulés ont été fixés à la table au moyen de quatre vis s’ancrant dans
la scapula. Les membres étaient en position neutre, la face latérale du membre était orientée
vers l’opérateur.
L’exploration arthroscopique de l’articulation a été réalisée selon la procédure suivante :
Mise en place de la voie de drainage

Une ponction de l'épaule a été réalisée à l'aide d'une aiguille 19 G crânio-latéralement
entre l'acromion et la partie caudale du tubercule majeur de l'humérus en direction caudo-
médiale. Le bon positionnement de l’aiguille à l’intérieur de l’articulation a été constaté
lorsque nous avons vu sourdre du liquide synovial à l’extrémité de l’aiguille. Cette aiguille a
permis dans un premier temps de distendre l’articulation en y injectant 8 à 10 ml de soluté de
Ringer Lactate.
Par la suite, l’aiguille a été laissée in situ et a permis le drainage du liquide d’irrigation.
Introduction de l’arthroscope dans l’articulation et inspection de l’articulation

Après avoir réalisé la distension capsulaire, la ponction articulaire à l’aide d’une
aiguille de 19 G 1cm distalement à l'acromion a permis de repérer l’interligne articulaire. La
pénétration de l’aiguille dans l’articulation a été confirmée par l’observation d’un reflux
liquidien à travers cette aiguille. L’aiguille a été retirée de l’articulation et une ponction de
l’articulation a été réalisée à l’aide d’une lame de bistouri (Parker # 11). Cette ponction à la
lame froide a été réalisée en respectant scrupuleusement le trajet de la ponction précédemment
réalisée à l’aiguille. La chemise arthroscopique munie de son trocart mousse a été introduite
dans l’articulation par le trajet créé par la ponction à la lame froide. Une fois l’articulation
pénétrée, le trocart a été remplacé par l’arthroscope. L’articulation a été irriguée avec une
solution de Ringer Lactate par le biais de la chemise arthroscopique. Cette irrigation a été
limitée en quantité et en durée à ce qui était strictement nécessaire pour un rapide examen de
l’articulation et la mise en place des voies instrumentales.
L’exploration arthroscopique a ensuite été réalisée de manière habituelle. Les
éventuelles lésions d’introduction cartilagineuses ou ligamentaires associées à l’introduction
de l’arthroscope dans l’articulation ou à la création de la voie de drainage ont été relevées et
gradées.
45
Création des voies instrumentales :
- antérieure
Une ponction à l’aiguille 19 G a été réalisée ventro-médialement au tubercule majeur
de l’humérus. Une ponction articulaire à la lame froide (Parker # 11) a été réalisée en suivant
le trajet de l’aiguille de repérage. Cette ponction articulaire à la lame froide a été réalisée sous
contrôle arthroscopique. Les éventuelles lésions d’introduction cartilagineuses ou ligamentai-
res associées à la création de cette voie d’abord ont été relevées et gradées.
- rétro-acromiale
Une ponction à l’aiguille 19 G a été réalisée à 1 cm distalement et 2 cm caudalement à
l’acromion. Une ponction articulaire à la lame froide (Parker # 11) a été réalisée en suivant le
trajet de l’aiguille de repérage. Cette ponction articulaire à la lame froide a été réalisée sous
contrôle arthroscopique. Les éventuelles lésions d’introduction cartilagineuses ou ligamentai-
res associées à la création de cette voie d’abord ont été relevées et gradées.
- postérieure
Une ponction à l’aiguille 19 G a été réalisée à 2 à 4 cm caudalement et 1 cm
distalement à la voie d'abord de l'arthroscope. Une ponction articulaire à la lame froide
(Parker # 11) a été réalisée en suivant le trajet de l’aiguille de repérage. Cette ponction
articulaire à la lame froide a été réalisée sous contrôle arthroscopique. Les éventuelles lésions
d’introduction cartilagineuses ou ligamentaires associées à la création de cette voie d’abord
ont été relevées et gradées.
Dissection et réalisation des mesures et observations

Des broches orthopédiques d’un diamètre de 4 mm furent ensuite introduites à la place
de l’arthroscope, de la canule de drainage et à travers les voies d’abord instrumentales (figure
23).
Figure 23 : Positionnement des broches matérialisant le trajet des voies d’abord
caudal cranial
(2 : voie de drainage, 3 : voie d’abord de l’arthroscope, 4 : voie instrumentale retro acromiale,

5 : voie instrumentale postérieure)
46
La peau a été incisée sur la face externe du membre en regard de l'articulation scapulo-
humérale et un large rectangle de tissu cutané a été retiré.
Le tissu conjonctif sous-cutané et la graisse sous-cutanée ont été disséqués afin de
mettre en évidence les chefs acromial et spinal du muscle deltoïde, le muscle
omotransversaire, le muscle cléïdo-brachial ainsi que les chefs long et latéral du muscle
triceps brachial. Ces muscles ont été inspectés et les lésions causées par les voies d'abord ont
été répertoriées (figure 24).
Figure 24 : Visualisation des muscles superficiels de la face latérale de l’épaule
Acromion
Muscle Muscle
deltoïde : omo-
chef spinal transversaire
caudal cranial
Muscle
Triceps : deltoïde : chef
Chef long acromial
(2 : voie de drainage, 3 : voie d’abord de l’arthroscope, 4 : voie instrumentale retro acromiale,

5 : voie instrumentale postérieure)
Les deux chefs du muscle deltoïde ont été désinsérés et retirés, ceci a permis de
découvrir les muscles supra- et infra-épineux, ainsi que le muscle petit rond. Ces muscles ont
été inspectés à la recherche de lésions éventuelles.
Le muscle omotransversaire a été désinséré de l'épine scapulaire et récliné vers
l’avant. Les muscles pectoraux ont été incisés à leur insertion sur l’humérus. Le muscle biceps
et l'insertion distale du muscle supra-épineux ont ainsi été découverts et examinés. Le nerf
musculo-cutané a été mis en évidence sur le bord médial du biceps brachial. Les mesures
évaluant la distance entre ce nerf et les différentes voies d'abord ont été effectuées.
Les muscles supra- et infra-épineux sont désinsérés de l’épine scapulaire. Ceci permet de
découvrir le nerf supra-scapulaire sur son trajet sous-acromial (figure 25).
47
Figure 25: Mise en évidence du nerf supra-scapulaire
Acromion
Muscle supra-
épineux
Nerf
Muscle suprascapulaire
infra-
épineux
cranial
caudal
(3 : voie d’abord de l’arthroscope, 4 : voie instrumentale retro acromiale, 5 : voie

instrumentale postérieure)
Les chefs long et latéral du triceps brachial ont été sectionnés et réclinés pour mettre
en évidence l'artère et le nerf axillaire qui émergent en croisant le bord caudal de la scapula.
Ces deux éléments vasculo-nerveux ont été disséqués finement. Une nouvelle fois, les
mesures ont été effectuées.
L'ensemble des éléments musculaires de la face externe de l’épaule a été désinséré et
retiré. La capsule articulaire a été inspectée, les formations ligamentaires ont fait l'objet d'une
attention particulière, leurs lésions ont été répertoriées et gradées.
En dernier lieu, la capsule articulaire a été ouverte largement, afin de confirmer les anomalies
pathologiques suspectées à l'examen radiologique et arthroscopique.
Statistiques
Les valeurs mesurées ont été considérées comme suivant une loi normale. Les mesures
présentées sont le résultat de la moyenne des mesures pratiquées sur les 20 membres étudiés
encadrée de la valeur de deux des écarts, ce qui englobe 95 % des valeurs.
48
1.3.3) Etude expérimentale des voies d’abord arthroscopiques du coude
a) Voies d’abord retenues pour l’étude
Les voies d’abord utilisées pour l’arthroscopie du coude retenues pour notre étude
expérimentale sont les suivantes.
• Voie instrumentale crânio-médiale (voie 1 du coude) située 1 cm crânialement à
la voie d’abord arthroscopique.
• Voie d’abord médiale de l’arthroscope (voie 2 du coude) située 1 cm distale-

ment et 0.5 cm caudalement à l’épicondyle médial de l’humérus.
• Voie de drainage (voie 3 du coude) située proximalement entre le condyle humé-

ral médial et la partie la plus crâniale de l’olécrane.
b) Eléments anatomiques pris en compte pour l’étude
Les éléments vasculo-nerveux majeurs de la face médiale du coude qui ont été pris en
compte pour l’étude sont les suivants : artère brachiale, nerf médian, nerf ulnaire et artère et
nerf collatéral ulnaire.
Les muscles inspectés à la recherche de lésions iatrogènes sont les suivants : muscle
pronateur, fléchisseur radial du carpe, fléchisseur profond des doigts, fléchisseur superficiel
des doigts, fléchisseur ulnaire du carpe, muscle tenseur du fascia antébrachial, triceps (chef
médial, long et accessoire).
Les ligaments péri-articulaires contribuant à la stabilité du coude ont été inspectés :

ligament collatéral latéral, ligament collatéral médial et ligament annulaire.
Les surfaces articulaires ont été inspectées à la recherche de lésions d’introduction
Nous avons établi une grille de recueil des données pour l’étude expérimentale sur le
coude disponible en annexe (annexe 2).
c) Protocole expérimental
Création des voies d’abord

Les articulations étudiées ont été systématiquement radiographiées de face et de profil.
Les clichés ont été utilisés pour visualiser la conformation de l’articulation et permettre à
l’opérateur de situer l’interligne articulaire par rapport aux repères anatomiques palpables.
Les membres déscapulés ont été fixés à la table au moyen de quatre vis s’ancrant dans
la scapula, la face médiale du membre était orientée vers l’examinateur. L’articulation du
coude était placée sur un billot de manière à pouvoir appliquer une abduction et une rotation
interne de la main (pronation).
L’exploration arthroscopique de l’articulation a été réalisée selon la procédure
suivante :
49
Mise en place de la voie de drainage
Une ponction du coude a été réalisée à l'aide d'une aiguille 19 G proximalement entre
le condyle huméral médial et la partie la plus crâniale de l'olécrâne. Le bon positionnement de
l’aiguille à l’intérieur de l’articulation a été constaté lorsque nous avons vu sourdre du liquide
synovial à l’extrémité de l’aiguille. Cette aiguille a permis dans un premier temps de distendre
l’articulation en y injectant 5 à 10 ml de soluté de Ringer Lactate.
Par la suite, l’aiguille a été laissée in situ et a permis le drainage du liquide d’irrigation.
Introduction de l’arthroscope dans l’articulation et inspection de l’articulation

Après avoir réalisé la distension capsulaire, la ponction articulaire à l’aide d’une
aiguille de 19 G 1 cm distalement et 0,5 cm caudalement à l'épicondyle médial de l'humérus a
permis de repérer l’interligne articulaire. La pénétration de l’aiguille dans l’articulation a été
confirmée par l’observation d’un reflux liquidien à travers cette aiguille. L’aiguille a été
retirée de l’articulation et une ponction de l’articulation a été réalisée à l’aide d’une lame de
bistouri (Parker # 11). Cette ponction à la lame froide a été réalisée en respectant
scrupuleusement le trajet de la ponction précédemment réalisée à l’aiguille. La chemise
arthroscopique munie de son trocart mousse a été introduite dans l’articulation par le trajet
créé par la ponction à la lame froide. Une fois l’articulation pénétrée, le trocart a été remplacé
par l’arthroscope. L’articulation a été irriguée par le biais de la chemise arthroscopique par
une solution de Ringer Lactate.
L’exploration arthroscopique a alors été réalisée de manière classique. Les éventuelles
lésions d’introduction cartilagineuses ou ligamentaires associées à l’introduction de
l’arthroscope dans l’articulation ou à la création de la voie de drainage ont alors été relevées
et gradées.
Création de la voie instrumentale

Une ponction à l’aiguille 19 G a été réalisée 1 cm crânialement à l'arthroscope.
L’aiguille a été visualisée à l’intérieur de l’articulation à l’aide de l’arthroscope pour juger de
son bon positionnement. En cas de mauvais positionnement, la ponction articulaire a été
réitérée jusqu’à observer un positionnement acceptable de l’aiguille dans l’articulation. Une
ponction articulaire à la lame froide (Parker # 11) a été réalisée en suivant le trajet de
l’aiguille de repérage. Cette ponction articulaire a été réalisée sous contrôle arthroscopique.
Les éventuelles lésions d’introduction, cartilagineuses ou ligamentaires, associées à la
création de cette voie d’abord ont alors été relevées et gradées.
50
Dissection et réalisation des mesures et observations
Deux broches orthopédiques d’un diamètre de 4 mm sont introduites à la place de
l’arthroscope et de l’aiguille de drainage. Une broche de 4 mm est introduite à travers la voie
instrumentale (figure 26).
Figure 26 : Visualisation des broches matérialisant le trajet des voies d’abord

arthroscopiques du coude
Epicondyle huméral médial
cranial caudal
(1 : voie d’abord instrumentale, 2 : voie d’abord de l’arthroscope, 3 : voie de drainage)
Les dissections mesures et observations ont été réalisées par le même examinateur
pour l’ensemble des articulations étudiées.
La peau a été incisée sur la face médiale du membre en regard de l'articulation du
coude. Un rectangle de tissu cutané a été retiré.
Le nerf ulnaire collatéral ainsi que les éléments vasculaires l’accompagnant se situent
directement sous la peau. Ils ont été recherchés immédiatement après le retrait du tissu sous-
cutané (figure 27). La distance séparant ces éléments vasculo-nerveux des voies 2 et 3 est
mesurée immédiatement.
51
Figure 27: Visualisation de l’artère ulnaire collatérale et du nerf ulnaire collatéral
Artère ulnaire
collatérale et nerf
ulnaire collatéral
cranial caudal
Le fascia antébrachial a été incisé et les muscles fléchisseurs de l'avant-bras ont été
identifiés un à un du plus crânial au plus caudal : muscle pronateur, muscle fléchisseur radial
du carpe, fléchisseur profond des doigts, fléchisseur superficiel des doigts et fléchisseur
ulnaire du carpe. Les lésions musculaires et tendineuses causées par les voies d'abord sont
relevées.
Le nerf ulnaire a été ensuite repéré au contact de l'épicondyle médial de l'humérus. Il a été
disséqué proximalement. Son trajet distal est visualisé en réclinant crânialement le muscle
fléchisseur superficiel des doigts. Les mesures concernant ce nerf ont été effectuées (figure
28).
52
Figure 28 : Visualisation du nerf médian et du nerf ulnaire
Nerf médian Nerf

ulnaire
cranial caudal
Le muscle pronateur a été désinséré proximalement et retiré. Le nerf médian a été

ensuite mis à jour, il a été disséqué proximalement et distalement. Les mesures concernant ce
nerf ont été effectuées.
Le nerf médian a ensuite été retiré, ce qui a permis de découvrir l'artère brachiale et de
pouvoir effectuer les mesures. L'ensemble des tissus mous entourant la capsule articulaire a
ensuite été retiré et les ligaments péri-articulaires ont été inspectés (figure 29).
Figure 29 : Visualisation du ligament collatéral médial et du cartilage articulaire
Ligament Cartilage
collatéral articulaire
médial
cranial caudal
53
L'ouverture de la capsule et l'inspection de l'articulation à la recherche des anomalies
pathologiques visualisées à l'examen arthroscopique ont achevé la dissection.
De même que pour le protocole expérimental de l’étude des voies d’abord de l’épaule,
les distances entre les broches matérialisant le trajet des voies d’abord et les éléments vasculo-
nerveux majeurs de la région étudiée ont été mesurées au moyen d’un pied à coulisse d’une
précision de mesure du dixième de millimètre (figure 30).
Figure 30 : Mesure de la distance séparant la voie d’abord instrumentale du coude du

nerf médian au moyen d’un pied à coulisse
Statistiques
Les valeurs mesurées ont été considérées comme suivant une loi normale. Les mesures
présentées sont le résultat de la moyenne des mesures pratiquées sur les 20 membres étudiés
encadrée de la valeur de deux écarts types, ce qui englobe 95 % des valeurs.
54
2) RESULTATS
2.1) CARACTERISTIQUES DES ANIMAUX UTILISES POUR L’ETUDE

EXPERIMANTALE
Les chiens utilisés pour cette étude présentaient un poids compris entre 25 et 45 kg. Ils
étaient de race Retriever (2 cas sur 11), Berger Allemand (4 cas sur 11), Rottweiler (4 cas sur
11) et Bull Terrier (1 cas sur 11). La moyenne d’âge des animaux entrant dans l’étude était de
6,5 ± 2.5 ans (moyenne ± 1 écart type) (tableau 4). Il s’agissait de sept mâles et de trois
femelles.
Tableau 4 : Caractéristiques de l’échantillon utilisé pour l’étude expérimentale
Cas Race Poids Age Sexe Motif d'euthanasie

1 Berger allemand 36 10 Femelle Myélopathie dégénérative
2 Berger allemand 38 8 Mâle Hémangiosarcome
3 Rottweiler 42 10 Mâle Fibrosarcome
4 Golden Retriever 32 5 Femelle Pancréatite
5 Labrador 35 8 Mâle Tumeur abdominale
6 Rottweiler 44 2 Mâle Trouble du comportement
7 Berger allemand 38 5 Mâle Syndrome abdominal aigu
8 Rottweiler 41 6 Femelle Coup de chaleur
9 Rottweiler 45 4 Mâle Coup de chaleur
10 Bull Terrier 25 7 Mâle Lymphome Multicentrique
11 Berger allemand 39 8 Femelle Paralysie membres postérieurs
2.2) RESULTATS CONCERNANT L’EPAULE
L’ensemble des résultats concernant l’étude sur l’épaule est rapporté intégralement en
annexe.
Voie instrumentale antérieure (Voie 1 de l'épaule) (annexe 3).
Cette voie traverse le muscle cléïdobrachial dans 45 % des cas (9 cas sur 20), et le
muscle supra épineux dans 10 % des cas (2 cas sur 20).
Cette voie a été mesurée systématiquement à plus de 30 mm de l'artère axillaire, du
nerf axillaire, de l'artère et du nerf supra-scapulaire et du nerf musculo-cutané.
Aucune lésion cartilagineuse n'a été relevée. Nous avons pu observer une lésion du
tendon du biceps dans 3 cas sur 20.
Voie de drainage (Voie 2 de l'épaule) (annexe 4).

Cette voie traverse le muscle omotransversaire dans 70 % des cas (14 cas sur 20), le
muscle supra-épineux dans 50 % des cas (10 cas sur 20) et le chef acromial du muscle
deltoïde dans 10 % des cas (2 cas sur 20).
Cette voie a été mesurée à plus de 30 mm de l'artère axillaire, du nerf axillaire, et du
nerf musculo-cutané. Elle a été mesurée à 16,8 ± 4,3 mm de l'artère et du nerf supra-
scapulaires.
Aucune lésion iatrogène ligamentaire ou cartilagineuse n'a été mise en évidence.
55
Voie d’abord de l’arthroscope (Voie 3 de l'épaule) (annexe 5).
Cette voie traverse le muscle omotransversaire dans 55 % des cas (11 cas sur 20), le
chef acromial du muscle deltoïde dans 75 % des cas (15 cas sur 20), le chef spinal du muscle
deltoïde dans 10 % des cas (2 cas sur 20), le muscle infra-épineux dans 65 % des cas (13 cas
sur 20), et le muscle petit rond dans 10 % des cas (2 cas sur 20).
Cette voie a été mesurée à 31,7 ± 9,0 mm de l'artère axillaire, à 30,7 ± 8,7 mm du nerf
axillaire et à 13,8 ± 4,4 mm de l'artère et du nerf supra-scapulaire.
Aucune lésion iatrogène ligamentaire ou cartilagineuse n’a été mise en évidence.
L’ensemble des structures articulaires suivantes a pu être observé lors de toutes les
arthroscopies réalisées.
- compartiment crânial : tendon du muscle sub-scapulaire, tendon du biceps
- compartiment moyen : surfaces articulaires humérales et glénoïdes, partie latérale de la tête
humérale, cartilage de la cavité glénoïde, bourrelet glénoïdal médial, ligament gléno-huméral
médial
- compartiment caudal : bord caudal de la glène avec partie caudale du bourrelet glénoïdal (ou
labrum), partie caudale de la tête humérale ainsi que la capsule articulaire couverte par la
membrane synoviale).
Nous avons rencontré des difficultés à introduire cette voie dans 2 cas (2 animaux
différents).
Voie instrumentale rétro-acromiale (Voie 4 de l'épaule) (annexe 6).

Cette voie d'abord traverse le muscle supra-épineux dans 10 % des cas (2 cas sur 20),
le chef acromial du muscle deltoïde dans 60 % des cas (12 cas sur 20), le chef spinal du
muscle deltoïde dans 15% des cas (3 cas sur 20), le muscle infra-épineux dans 45 % des cas
(neuf cas sur 20), le muscle petit rond 10 % des cas (2 cas sur 20).
Cette voie a été mesurée à 29,1 ± 8,6 mm de l'artère axillaire, à 25,7 ± 7,2 mm du nerf
axillaire et à 15,5 ±6.2 mm de l'artère et du nerf supra-scapulaires.
Aucune lésion ligamentaire ou cartilagineuse n’a été observée.
Nous avons rencontré des difficultés à introduire cette voie dans 2 cas (2 animaux
différents).
Voie instrumentale postérieure (Voie 5 de l'épaule) (annexe 7).

Cette voie a traversé le chef acromial du muscle deltoïde dans 75 % des cas (15 cas sur
20), le chef spinal du muscle deltoïde dans 45 % des cas (9 cas sur 20), le muscle infra-
épineux dans 50 % des cas (10 cas sur 20), le muscle petit rond dans 15 % de cas (3 cas sur
20), le chef long du muscle triceps dans 5 % des cas (1 cas sur 20).
Cette voie a été mesurée à 26.0 ± 8,2 mm de l'artère axillaire, à 20,5 ± 7,4 mm du nerf
axillaire, à 15,2 ± 4,5 mm de l'artère et du nerf supra-scapulaires.
Aucune lésion ligamentaire ou cartilagineuse n’a été observée.
Le tableau 5 présente une synthèse des observations et mesures réalisées pour les voies
d’abord arthroscopique de l’épaule.
56
Tableau 5 : Résultats des observations et mesures réalisées pour l’articulation de l’épaule
Voie étudiée Lésions musculaires Distance voie d’abord-éléments Lésions cartilagineuses Lésions tendineuses
(nombre de cas sur 20) vasculo-nerveux en mm (nombre de cas sur 20) ( nombre de cas sur
(moyenne ± 2 écart types) 20)
Voie instrumentale Cleïdo-brachial : 9 > 30 mm pour toutes les formations 0 3 (tendon du biceps)
antérieure Supra-épineux : 2 vasculo-nerveuses étudiées
Voie de drainage Omotransversaire : 14 A&N Suprascapulaire : 16.8 ± 4.3 mm 0 0
Supra-épineux : 10 > 30 mm des autres formations
Chef acromial du deltoïde : 2 vasculo-nerveuses étudiées
Voie d’abord de Omotransversaire : 11 Artère axillaire: 31.7 ± 9.0mm 0 0
l’arthroscope Chef acromial du deltoïde : 15 Nerf axillaire : 30.7 ±8.7mm
Chef spinal du deltoïde : 2 A&N Suprascapulaire :13.8 ± 4.4 mm
Infra-épineux : 13
Petit rond : 2
Voie instrumentale Supra-épineux : 2 Artère axillaire: 29.1 ± 8.6 mm 0 0
rétro-acromiale Chef acromial du deltoïde : 3 Nerf axillaire : 25.7 ± 7.2mm
Infra-épineux : 9 A&N Suprascapulaire :15.5 ± 6.2 mm
Petit rond : 2
Voie instrumentale Chef acromial du deltoïde : 15 Artère axillaire: 26.0 ± 8.2 mm 0 0
postérieure Chef spinal du deltoïde : 9 Nerf axillaire : 20.5 ± 7.4 mm
Infra-épineux : 10 A&N Suprascapulaire : 15.2 ± 4.5 mm
Petit rond : 3
Chef long du triceps : 1
A = artère
N = nerf
57
57
2.3) RESULTATS CONCERNANT LE COUDE
L’ensemble des résultats concernant l’étude sur le coude est rapporté intégralement en
annexe.
Voie d'abord instrumentale (voie 1 du coude) (annexe 8)

Cette voie a traversé le fléchisseur radial du carpe dans 15 % des cas (3 cas 20), le
fléchisseur profond des doigts dans 25 % des cas (5 cas sur 20) et le fléchisseur superficiel
des doigts dans 55 % des cas (11 cas sur 20).
Dans 7 cas sur 20 elle n’a traversé que le fléchisseur superficiel des doigts, dans 3 cas sur 20
le fléchisseur superficiel des doigts et le fléchisseur profond des doigts, dans 2 cas sur 20 le
fléchisseur radial du carpe et le fléchisseur profond des doigts, dans 1 cas sur 20 uniquement
le fléchisseur radial du carpe et dans 6 cas sur 20 elle a cheminé entre le fléchisseur radial du
carpe et le fléchisseur profond des doigts.
Cette voie a été mesurée à 16,3 ± 8,6 mm de l'artère brachiale, à 13,5 ± 9,0 mm du nerf
médian et à 12,4 ± 6.8 mm du nerf ulnaire.
Aucune lésion ligamentaire cartilagineuse n'a été observée.
Voie d'abord arthroscopique (voie 2 du coude) (annexe 9).

Cette voie d'abord a traversé le muscle fléchisseur profond des doigts dans 20 % des
cas (4 cas sur 20) et le fléchisseur superficiel des doigts dans 50 % des cas (10 cas sur 20).
Elle a traversé le fléchisseur superficiel des doigts et le fléchisseur profond des doigts 3 cas
sur 20, uniquement le fléchisseur superficiel des doigts dans 6 cas sur 20, uniquement le
fléchisseur profond des doigts dans 4 cas sur 20, elle n’a lésé aucun muscle et a cheminé entre
les muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts dans 9 cas sur 20.
Cette voie d'abord a été mesurée à 23,1 ± 8,6 mm de l'artère brachiale, à 21,0 ± 9,2
mm du nerf médian et à 4,0 ± 4,4 mm du nerf ulnaire.
Une scarification superficielle du cartilage du condyle huméral médial et de l'ulna a
été observée dans 2 cas. Aucune lésion ligamentaire n'a été observée.
Voie de drainage (voie 3 du coude) (annexe 10).

Cette voie a traversé le muscle tenseur du fascia antébrachial et le muscle anconé pour
toutes les articulations étudiées. Elle a traversé le triceps brachial dans 80 % des cas (16 cas
sur 20).
Cette voie a été mesurée à 21,4 mm ± 11,4 mm du nerf ulnaire et à 14,6 ± 11,2 mm du
nerf ulnaire collatéral et de l'artère ulnaire collatérale.
Aucune lésion ligamentaire ou cartilagineuse n'a été observée
Le tableau 6 présente une synthèse des observations et mesures réalisées pour les voies
d’abord arthroscopique du coude.
58
Tableau 6 : Résultats des observations et mesures réalisées pour l’articulation du coude.
Voie d’abord étudiée Lésions musculaires Distances voies d’abord- éléments Lésions Lésions
(nombre de cas concernés sur 20 cas) vasculo-nerveux en mm cartilagineuses ligamentaires
(moyenne ± 2 écarts types)
Voie d’abord instrumentale Fléchisseur radial du carpe : 3 Artère brachiale : 16.3± 8.6 0 0
Fléchisseur profond des doigts : 5 Nerf médian : 13.5± 9.0
Fléchisseur superficiel des doigts : 11 Nerf ulnaire : 11.8± 8.6
Voie d’abord arthroscopique Fléchisseur profond des doigts : 4 Artère brachiale : 23.1± 8.6 3 (+) 0
Fléchisseur superficiel des doigts : 10 Nerf médian : 21.0 ± 9.2
Nerf ulnaire : 4.0± 4.4
Voie de drainage Tenseur du fascia antébrachial et 0 0
muscle anconé : 20 Nerf ulnaire : 21.4± 11.4
Triceps : 16 A&N ulnaire collatérale: 14.6± 11.2
A = artère
N = nerf
59
59
3) DISCUSSION
3.1) CRITIQUE DE L’ETUDE
3.1.1) Fiabilité des mesures
Bien que nous ayons utilisé un pied à coulisse d’une précision du dixième de
millimètre, il est probable que nos mesures ne présentent pas une telle précision, ceci pour les
raisons suivantes :
L’isolement des éléments vasculo-nerveux a nécessité une dissection importante et le
retrait de muscles entretenant des rapports anatomiques précis avec les nerfs et les artères
étudiées. Les faisceaux vasculo-nerveux rendus ainsi indépendants des tissus sous-jacents ont
présenté une mobilité anormale. Ceci a été particulièrement marqué pour le nerf et l’artère
axillaire. La mise en évidence de ces structures était particulièrement fastidieuse puisqu’elle
nécessitait une dissection profonde du triceps.
Le réseau vasculaire des membres étudiés n’étant pas irrigué lors de nos
manipulations, le diamètre des artères et des veines était inférieur à celui d’un animal vivant.
Cette variation de diamètre est un facteur d’imprécision lors de la prise des mesures et tend à
augmenter les distances mesurées.
Par ailleurs, la direction des broches n’a pu être conservée de manière exacte au cours
de la dissection en particulier dans le cas de l’épaule où le retrait des tissus mous au fur et à
mesure de la dissection a entraîné un affaissement des broches. Bien qu’ayant réalisé les
mesures en maintenant les broches dans la direction qui nous semblait la plus fidèle au trajet
initial, il est probable que les petites variations d’inclinaison des broches soient un facteur
d’imprécision lors de la prise des mesures.
En prenant en compte l’ensemble de ces éléments, nous estimons que la précision de
nos mesures est de l’ordre de deux millimètres en ce qui concerne les mesures réalisées sur
l’épaule et de un millimètre en ce qui concerne les mesures prises sur le coude.
L’ensemble des mesures aurait pu être plus précis si nous avions pu procéder
systématiquement à l’injection au latex du réseau artériel des membres étudiés. Le latex, en
durcissant, permet en effet de conserver la conformation exacte du trajet vasculaire.
L’injection des membres n’a pas pu être réalisée dans le cadre de notre étude, car celle-ci
nécessite une injection intra-veineuse d’héparine du vivant de l’animal et nous n’avons
disposé des animaux qu’une fois l’euthanasie réalisée.
3.1.2) Appréciation des lésions
L’extravasation de liquide d’irrigation dans les tissus mous péri-articulaires n’a pas été
mise en évidence lors de notre étude, il est probable que celle-ci aurait été observée si nous
avions procédé à des arthroscopies de longue durée associées à des gestes thérapeutiques.
L’appréciation des lésions cartilagineuses iatrogènes n’a été réalisée qu’immédiate-
ment après la création des voies d’abord. Il est probable que ces lésions auraient été majorées
si nous avions procédé à une exploration arthroscopique de longue durée associée à des gestes
thérapeutiques.
Les petits vaisseaux collatéraux n’étant pas isolables sur la totalité des membres
utilisés, ils n’ont pas été pris en compte pour notre étude. Leur lésion lors de la réalisation
d’une arthroscopie, bien que ne présentant pas de risque de complication majeure, peut
néanmoins rendre la réalisation de l’arthroscopie plus délicate.
Lors du repérage de l’interligne articulaire à l’aide d’une aiguille, il nous est arrivé de
« tâtonner » avant de pénétrer dans l’articulation. Notre étude est incapable d’évaluer les
60
lésions liées à une éventuelle ponction d’un vaisseau ou d’un nerf lors de ce repérage à
l’aiguille.
3.1.3) Evaluation des voies d’abord créées lors de l’étude expérimentale
Nous avons considéré les voies d’abord instrumentales comme satisfaisantes

lorsqu’elles permettaient d’introduire un instrument sur les sites où siègent les lésions à
traiter. Nous n’avons pas réalisé de gestes chirurgicaux. Ce n’est pas un problème pour le
coude, où les gestes chirurgicaux sont de faible amplitude (curetage d’une lésion
d’ostéochondrite disséquante sur le condyle huméral médial, exérèse de fragments de
processus coronoïde médial). Ce peut être un problème en revanche pour l’épaule où certains
gestes chirurgicaux, en particulier dans le compartiment caudal (ablation de fragments de
cartilage lors d’ostéochondrite disséquante, retrait de fragment osseux lors de non-union du
centre d’ossification accessoire de la glène) nécessitent un positionnement précis afin que la
manipulation des instruments ne soit pas gênée par l’optique.
Les explorations arthroscopiques ont été réalisées sur des articulations non
pathologiques de cadavres. Les difficultés de visualisation des structures articulaires ont donc
été sous évaluées puisque nous n’avons pas eu à lutter contre les saignements intra-
articulaires et que nous n’avons pas été gênés par une hyperplasie synoviale comme cela peut
être le cas lors d’une exploration sur une articulation pathologique.
3.1.4) Qualité de l’échantillonnage
Les membres utilisés pour l’étude expérimentale proviennent de chiens de format

assez variable (de 25 à 45 kg). Ceci se traduit par des variations dans les valeurs mesurées
directement liées au format du chien. Cependant l’échantillon utilisé pour notre étude se
rapproche des conditions de la pratique courante. Les affections articulaires de l’épaule
(instabilité de l’épaule, ostéochondrite disséquante, tendinite bicipitale) et du coude (non-
union du processus anconé, fragmentation du processus coronoïde et ostéochondrite
disséquante) sont retrouvées principalement chez les chiens de grand format (chien de plus de
20 kg). De plus les races des chiens utilisés pour notre étude (Berger Allemand, Rottweiler,
Retriever notamment) sont des races prédisposées aux affections de l’épaule et du coude.
61
3.2) DISCUSSION DES RESULTATS DE L’ETUDE SUR L'EPAULE
Visualisation des structures articulaires

L’ensemble des structures articulaires, à l’exception du ligament gléno-huméral latéral
de l’épaule, a pu être observé au moyen de la voie d’abord de l’arthroscope. Nous avons pu
visualiser le ligament gléno-huméral latéral en introduisant l’arthroscope dans l’articulation
par le biais de la voie instrumentale rétro-acromiale.
La visualisation a parfois été gênée par la présence de bulles d’air présentes à
l’intérieur de l’articulation. Ces bulles d’air ont été éliminées par une augmentation du flux du
liquide de drainage ou par aspiration intra-articulaire à l’aide d’une aiguille hypodermique
introduite dans l’articulation par une voie instrumentale.
Lésions musculaires
Les lésions musculaires observées lors de la dissection apparaissent ponctiformes et
présentent un diamètre équivalent à la chemise arthroscopique (4 mm). Elles semblent peu
susceptibles d'entraîner des troubles fonctionnels sur des animaux vivants. Ceci est
particulièrement vrai pour les muscles de l'épaule qui présentent des corps charnus de taille
importante.
Risque de lésions des éléments vasculo-nerveux

Les résultats de mesures de distances entre les voies d’abord et les trajets des éléments
vasculo-nerveux présentent des écarts-types sur la moyenne relativement importants. Ceci
s'explique par la variation importante de format des animaux utilisés pour l'étude.
Voie instrumentale antérieure (voie 1)

Cette voie est systématiquement située à plus de 30 mm des éléments vasculo-nerveux
majeurs de la région. Cette voie ne met pas en danger ces éléments.
Voie de drainage (voie 2)
Cette voie est hors de portée des principaux éléments vasculo-nerveux de la région,
hormis le nerf et l'artère supra-scapulaires.
Voie d’abord de l’arthroscope (voie 3)
Voie instrumentale rétro-acromiale (voie 4)
Voie instrumentale postérieure (voie 5)
La voie instrumentale antérieure ne présente pas de risque lésionnel pour les

principaux éléments vasculo-nerveux de la région de l’épaule.
Les voies 2, 3, 4 et 5 présentent un très faible risque lésionnel vis-à-vis du nerf
musculo-cutané, de l'artère axillaire et du nerf axillaire puisque ces voies d'abord sont situées
à plus de 25 mm de ces éléments vasculo-nerveux. Elles sont en revanche relativement
proches de l'artère et du nerf supra-scapulaires (13,8 ± 4,4 mm pour la voie 3).
Le risque de léser ce nerf reste cependant faible en pratique, si l’on garde à l’esprit que
le trajet de ce nerf se situe au contact de la base de l’épine scapulaire et que l’acromion
surplombe la portion du nerf la plus proche de l’articulation. Le repérage de l’interligne
articulaire à l’aiguille hypodermique devra être effectué en introduisant l’aiguille
perpendiculairement à la surface cutanée, distalement à l’acromion. La ponction à la lame
62
froide qui permet d’introduire l’arthroscope et les instruments devra donc suivre la même
direction que l’aiguille de repérage en prenant garde de ne pas inciser les tissus en direction
médio-dorsale.
Une alternative à la création des voies d’abord à la lame froide est de réaliser une
dissection mousse des tissus mous surplombant l’articulation en utilisant un clamp vasculaire.
Cette technique permet de limiter le risque de lésion vasculo-nerveuse et permet de respecter
l’orientation des fibres musculaires. Nous recommandons néanmoins d’inciser la capsule
articulaire à la lame froide. L’ouverture de la capsule par dissection au clamp vasculaire
entraîne une déchirure de la capsule et les fibres de la capsule ainsi mises en suspension dans
l’articulation gênent la visualisation lors de l’exploration arthroscopique.
Lésions ligamentaires
Les seules lésions ligamentaires observées concernent les lésions du tendon du biceps
lors de la mise en place de la voie instrumentale antérieure.
Il est parfois difficile de créer précisément la voie d’abord antérieure, les repères
anatomiques n’étant pas facilement palpables. Il semble important de réaliser une rotation
externe de l’épaule afin de palper le tendon du biceps avant d’inciser la capsule. L’incision
devra être latérale au tendon du biceps pour éviter de léser ce dernier avec la lame froide.
Lésions cartilagineuses
Aucune lésion cartilagineuse majeure n’a été observée dans notre étude expérimentale.
Les seules lésions cartilagineuses observées étaient des lacérations superficielles du cartilage
causées par l’introduction de l’aiguille de repérage pour créer la voie d’abord de
l’arthroscope. La distension capsulaire par injection de Ringer Lactate, en permettant une
augmentation du volume articulaire, permettait d’éviter ces lésions.
Après un examen arthroscopique de longue durée, il arrive que le cartilage articulaire
présente une abrasion superficielle liée aux introductions répétées de l’arthroscope et des
instruments dans l’articulation.
De manière générale, pour éviter les lésions ligamentaires (lésion du ligament gléno-
huméral médial) et les lésions cartilagineuses lors de l’incision qui permet de créer la voie
d’abord de l’arthroscope, il paraît important de repérer le moment exact où l’on pénètre dans
l’articulation avec la lame froide afin de ne pas l’introduire trop profondément dans
l’articulation. Plusieurs repères peuvent être utilisés :
- repérage de la profondeur de la capsule articulaire par rapport au plan cutané lors de
l’insertion de l’aiguille de repérage (celle ci a pénétré la capsule articulaire lorsque le liquide
synovial apparaît à son extrémité)
- la capsule articulaire présente une résistance lors de son incision supérieure à l’incision des
tissus mous recouvrant l’articulation
- l’aide opératoire exerçant une traction continue sur le membre ressent la distraction de
l’articulation scapulo-humérale lorsque celle ci est ponctionnée à la lame froide
Les autres voies d’abord sont introduites sous contrôle arthroscopique, ce qui limite les
risques lésionnels. Il est astucieux de repérer l’axe de l’arthroscope pour repérer l’interligne
articulaire afin de créer les autres voies d’abord.
Difficultés d’introduction
De manière générale, nous n’avons pas rencontré de difficultés majeures pour créer
les différentes voies d’abord.
Dans deux cas, nous avons eu des difficultés à introduire l’arthroscope. Nous
attribuons ces difficultés aux variations anatomiques de la conformation de l’acromion. En
effet, pour ces deux cas, l’acromion était particulièrement développé distalement.
63
L’arthroscope a pu être introduit en créant la voie d’abord au contact de l’acromion (site de
ponction habituel: 1 cm distalement à l’acromion).
Il est également important de créer les voies d’abord dans un axe perpendiculaire à la
surface de la capsule articulaire. En effet, si la voie d’abord est oblique par rapport à la
surface de la capsule, l’arthroscope et les instruments risquent de « glisser » sur la capsule
sans la pénétrer.
La voie instrumentale antérieure peut présenter quelques difficultés d’introduction. Il
est parfois difficile de visualiser l’aiguille de repérage à l’intérieur de l’articulation car la
triangulation est difficile (l’angle formé entre l’aiguille ou les instruments et l’arthroscope est
supérieur à 90°). Il est possible d’utiliser la transillumination sur les animaux présentant des
masses musculaires peu importantes (le site de ponction est repéré par visualisation du
faisceau de lumière dégagé par la source lumineuse à travers les muscles et la peau de
l’animal).
L'exploration arthroscopique de l'épaule telle qu'elle a été décrite par VAN BREE et
VAN RYSSEN (34) est sécurisante : le risque de lésions iatrogènes majeures est très faible.
Le seul risque est celui de léser l'artère et le nerf supra-scapulaires. Celui-ci peut être évité si
l'on prend soin d'introduire une aiguille dans l'articulation, perpendiculairement à la surface
cutanée et d'inciser les tissus mous en suivant le trajet de cette aiguille.
64
3. 3 ) DISCUSSION DES RESULTATS DE L'ETUDE SUR LE COUDE
Visualisation des structures articulaires

L’ensemble des structures articulaires suivantes a pu être observé pour toutes les
explorations arthroscopiques du coude : processus coronoïde médial et latéral, condyle
huméral médial et latéral, tête du radius, partie proximale de l’ulna, processus anconé ainsi
que les formations ligamentaires. La visualisation du processus coronoïde latéral peut être
difficile sur certains individus de petite taille en raison d’un espace articulaire réduit.
De la même manière que lors de l’exploration arthroscopique de l’épaule la
visualisation des structures articulaires a parfois été gênée par la présence de bulles d’air ;
celles ci ont également été éliminées soit par augmentation du flux du liquide d’irrigation, soit
par aspiration à l’aiguille.
Lésions musculaires
Les lésions musculo-tendineuses observées lors de la dissection sont apparues comme
minimes. Elles semblent peu susceptibles d'entraîner des troubles fonctionnels sur des
animaux vivants. Ceci est confirmé par la clinique, les animaux ayant subi une arthroscopie
récupèrent plus rapidement que ceux ayant subi une arthrotomie (26).
Risque de lésions des éléments vasculo-nerveux

Les trois voies d'abord étudiées présentent une sécurité d'utilisation satisfaisante par
rapport au risque de lésion des éléments vasculo-nerveux, à l’exception du risque de lésion du
nerf ulnaire lors de la création de la voie d’abord arthroscopique (distance de 4,0 ± 4,4 mm).
Bien que nous n’ayons à déplorer aucune lésion du nerf ulnaire, la voie d’abord de
l’arthroscope est particulièrement proche de nerf, la distance les séparant était de seulement
1 mm dans 4 cas sur 20. Le risque de lésion de ce nerf peut être considérablement réduit si le
chirurgien palpe le nerf ulnaire dans la région de l'épicondyle médial de l'humérus. Ce nerf est
en effet facilement repérable lors de son trajet en région du coude, puisqu’il chemine dans le
plan sous-cutané, immédiatement caudalement à l’épicondyle médial de l’humérus. Pour
notre étude, en repérant préalablement le nerf ulnaire et en créant la voie d’abord de
l’arthroscope crânialement à celui ci, nous n’avons jamais lésé ce nerf.
Il est à remarquer que les distances entre les voies d’abord et les éléments vasculo-
nerveux sont en moyenne plus faibles pour les voies d’abord du coude qu’elles ne le sont pour
les voies d’abord de l’épaule. Il ne nous semble cependant pas que les voies d’abord du coude
présentent un risque plus important, en effet les éléments anatomiques servant de repères pour
créer ces voies d’abord sont plus facilement palpables et permettent de mieux appréhender
l’anatomie de la région ; l’insertion de l’arthroscope et des instruments n’en est que plus
précise et plus aisée.
Aucune lésion ligamentaire n'a été observée au cours de notre étude.
Le seul risque de lésion ligamentaire est celui de léser le ligament collatéral médial du
coude lors de la création de la voie d’abord instrumentale, puisque celle-ci est immédiatement
caudale à ce ligament (figure 26). En respectant les sites de ponctions décrits, le risque de
léser ce ligament semble faible.
Nous avons observé des lésions d’introduction mineures dans 3 cas. Ces lésions ont
été causées par l’introduction de l’aiguille de repérage pour la création de la voie d’abord de
l’arthroscope. Il nous semble primordial de réaliser une distension articulaire par injection de
soluté de Ringer Lactate et de réaliser une rotation interne et une abduction de l’avant bras
65
pour créer la voie d’abord de l’arthroscope à la lame froide. L’articulation du coude ne
présentant pas un volume intra-articulaire important, ces manipulations permettent de faciliter
l’introduction de la lame froide dans l’articulation en ouvrant l’interligne articulaire et
limitent ainsi le risque de lésions cartilagineuses iatrogènes.
Les lésions cartilagineuses liées à l'introduction de l'arthroscope dans l'articulation
apparaissent comme minimes. Néanmoins, sur les animaux de petit format, l'espace articulaire
est relativement réduit ; des lésions cartilagineuses d'abrasion superficielle paraissent parfois
inévitables étant donné le diamètre de l'arthroscope. Une exploration longue ainsi que
l'utilisation d'instruments de gros format risquent d'augmenter les lésions superficielles du
cartilage. Ici aussi, la distension capsulaire nous a paru comme un élément important pour
limiter ces lésions.
La visualisation du processus coronoïde latéral est parfois difficile. L’introduction
forcée de l’arthroscope peut entraîner des lésions cartilagineuses notamment sur le condyle
huméral médial.
Cette étude expérimentale prouve la sécurité de l'utilisation des voies d'abord

arthroscopiques du coude puisque les lésions observées ne sont que des lésions superficielles
du cartilage pour 3 articulations sur 20 et qu'aucune lésion ligamentaire n’a été observée sur
les 20 membres étudiés. Les lésions musculaires liées à l'introduction de l'arthroscope sont
minimes. Au vu des mesures réalisées, le risque principal de lésion est la lésion du nerf
ulnaire lors de la création de la voie d’abord de l' arthroscope. Cette lésion peut facilement
être évitée si l'on palpe le nerf ulnaire avant de pratiquer l’incision cutanée.
66
CONCLUSION
L’arthroscopie s’impose comme un examen diagnostic fiable et efficace pour
l’exploration des affections du coude et de l’épaule du chien. Cette technique permet
également de réaliser des gestes chirurgicaux avec l’avantage majeur d’être moins
traumatisante qu’une arthrotomie grâce à un abord limité. Les voies d’abord décrites par VAN
BREE et VAN RYSSEN (35,36) permettent au chirurgien de réaliser l’ensemble des
procédures arthroscopiques décrites chez le chien à ce jour. Bien que les voies d’abord
arthroscopiques soient créées à proximité d’éléments anatomiques d’importance majeure,
notre étude expérimentale tend à prouver que le risque de créer des lésions iatrogènes
majeures est très faible.
En effet notre étude expérimentale sur les voies d’abord arthroscopiques de l’épaule a
montré que les lésions cartilagineuses observées ne sont que des abrasions superficielles du
cartilage articulaire et que les lésions musculaires apparaissent comme mineures et non
susceptibles d’entraîner des troubles fonctionnels sur des animaux vivants ; les seules lésions
tendineuses observées concernent le tendon du biceps lors de la création de la voie d’abord
instrumentale antérieure ; ces lésions sont rares (3 cas sur 20) et discrètes.
Aucune lésion d’un élément vasculo-nerveux majeur n’est à déplorer. Les distances
mesurées entre les trajets des voies d’abord et les éléments vasculo-nerveux majeurs de la
région sont suffisamment importantes pour affirmer que le risque lésionnel est minime.
En ce qui concerne l’étude expérimentale sur les voies d’abord arthroscopiques du
coude les lésions observées ne sont que des lésions superficielles du cartilage pour 3
articulations sur 20 ; aucune lésion ligamentaire n’a été observée sur les 20 membres étudiés.
Les lésions musculaires liées à l'introduction de l'arthroscope sont minimes. Aucune lésion
d’un élément vasculo-nerveux n’est à déplorer. Au vu des mesures réalisées, le risque
principal de lésion est la lésion du nerf ulnaire que l’on peut facilement éviter si on le palpe
avant de pratiquer l’incision cutanée.
L’arthroscopie de l’épaule et du coude, pratiquée par un chirurgien possédant une
bonne connaissance de l’anatomie régionale et une bonne maîtrise de la procédure de création
des voies d’abord, est une technique chirurgicale sûre qui présente des risques extrêmement
limités de produire des lésions iatrogènes préjudiciables.
67
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70
Annexe 1 : Grille de recueil des données pour l’étude des voies d’abord de
l’épaule
cas n° X 1 2 3 4 5
Difficultés éventuelles
Formations traversées
Muscle cléido-brachial
Muscle omotransversaire
Muscle supra épineux
Muscle deltoïde chef acromial
Muscle deltoïde chef spinal
Muscle infra épineux
Muscle petit rond
Muscle pectoral descendant
Muscle pectoral transverse
Muscle pectoral ascendant
Muscle brachial
Muscle biceps brachial
Muscle triceps (chef long)
Ligament gléno huméral médial
Ligament gléno huméral latéral
Distances
Artère axillaire
Artère circonflexe humérale caudale
Nerf axillaire
Artère et nerf suprascapulaire
Nerf musculo cutané
Lésions d'introduction
Ligamentaires
Cartilagineuses
1 : voie instrumentale antérieure

3 : voie de l’arthroscope
4 : voie instrumentale rétro-acromiale
5 : voie instrumentale postérieure
71
Annexe 2 : Grille de recueil des données pour l’étude des voies d’abord du
coude
cas n° X 1 2 3
Difficultés d'introduction
Muscle supinateur
Muscle ulnaire latéral
Muscle anconé
Muscle pronateur
Muscle fléchisseur radial du carpe
Muscle fléchisseur profond des doigts
Muscle flechisseur superficiel des doigts
Muscle fléchisseur ulnaire du carpe
Muscle tenseur du fascia antébrachial
Muscle triceps chef accessoire
Muscle triceps chef médial
Muscle triceps chef long
Ligament collatéral médial
Ligament collatéral latéral
Ligament annulaire
Distances
Artère brachiale
Nerf médian
Nerf musculo-cutané
Nerf ulnaire
Nerf et artère collatéral ulnaire
1 : voie instrumentale
2 : voie de l’arthroscope
72
Annexe 3 : Observations et mesures réalisées pour la voie d’abord instrumentale antérieure de l’épaule
Voie instrumentale antérieure 1 G 1 D 2 D 2 G 3 D 4 D 4 G 5 D 5 G 6 D 6 G 7 D 7 G 8 G 8 D 9 D 9 G 10 D 10G 11D

Difficultés d’introduction N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Muscle cléido-brachial X X X X X X X X
Muscle omotransversaire X
Muscle supra épineux X X
Distance (mm)
Artère axillaire Ensemble des mesures > 45 mm
Nerf axillaire Ensemble des mesures > 45 mm
Artère et nerf suprascapulaire Ensemble des mesures > 45 mm
Nerf musculo cutané Ensemble des mesures > 45 mm
Ligamentaires N N N N N O N N N N N N N N N N N N N N
Cartilagineuses N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
73
Les résultats sont présentés pour chaque membre étudié
(ex : 1D = cas n°1, membre droit)
X = la voie d’abord traversait la structure
O = présence N = absence
73
Annexe 4 : Observations et mesures réalisées pour la voie de drainage de l’épaule
Voie de drainage 1 D 1 G 2 D 2 G 3 G 4 D 4 G 5 D 5 G 6 D 6 G 7 D 7 G 8 G 8 D 9 D 9 G 10D 10G 11D

Difficultés éventuelles N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Muscle omotransversaire X X X X X X X X X X X X X X
Muscle supra épineux X X X X X X X X X X
Muscle deltoïde chef acromial X X
Distances (mm)
Nerf suprascapulaire 18 8 18 26 14,5 19 17,5 7 7,5 20 21,5 20,5 19 17,5 10,5 18 15,5 12 15 24,5
Ligamentaires N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

74
Annexe 5 : Observations et mesures réalisées pour la voie d’abord de l’arthroscope de l’épaule
Voie d'abord de l'arthroscope 1 D 1G 2D 2G 3G 4D 4G 5D 5G 6D 6G 7D 7G 8G 8D 9D 9G 10D 10G 11D

Difficultés d’introduction N N N O N N N O N N N N N N N N N N N N
uscle cléido-brachial
Muscle omotransversaire X X X X X X X X X X X
Muscle supra épineux X X
Muscle deltoïde chef acromial X X X X X X X X X X X X X X X
Muscle deltoïde chef spinal X X
Muscle infra épineux X X X X X X X X X X X X X
Muscle petit rond X X
Distances(mm)
Artère axillaire 26 25 40 55 52 32 31,5 26,5 26 38 34,5 40 40 36 35,5 27 50,5 23,5 24,5 21
Nerf axillaire 24 22,5 38 52 50,5 27 30,5 25 24 31,5 28,5 34 33,5 32 30,5 24 21 20,5 23 21
Nerf suprascapulaire 9 10,5 30 40 10 12,5 11,5 11 10 14,5 12 21,5 24,5 13 12,5 20,5 19,5 12 9 12,5
Ligamentaires N N N N N N O N N N N N N N N N N N N N

O= présence N = absence
75
75
Annexe 6 : Observations et mesures réalisées pour la voie d’abord instrumentale retro-acromiale de l’épaule
voie instrumentale rétro-

acromiale 1D 1G 2D 2G 3G 4D 4G 5D 5G 6D 6G 7D 7G 8D 8G 9D 9G 10D 10G 11D
Difficultés d'introduction N N N N N N N O N N O N N N N N N N N N
Muscle omotransversaire
Muscle supra épineux X X X X
Muscle deltoïde chef acromial X X X X X X X X X X
Muscle deltoïde chef spinal X X X
Muscle infra épineux X X X X X X X X X
Muscle petit rond X X
Muscle pectoral descendant X
Distances (mm)
Artère axillaire 24 26 33 39 45 26,5 29,5 21,5 16 36,5 28,5 39 31,5 32,5 28 24 45 20,5 19 18
Nerf axillaire 21 22 31 37 43 19,5 29 20,5 15,5 29 23,5 32 26,5 26 24 22 25 18 19,5 16
Nerf suprascapulaire 12 13,5 24 35,5 16 13 9 10 12,5 13,5 13,5 16,5 21 11 13 20,5 15,5 10,5 11 18,5
(ex :1D = cas n°1, membre droit)
76
O= présence N = absence
76
Annexe 7 : Observations et mesures réalisées pour la voie instrumentale postérieure de l’épaule
Voie instrumentale
postérieure 1D 1G 2D 2G 3G 4D 4G 5D 5G 6D 6G 7D 7G 8D 8G 9D 9G 10D 10G 11D
Difficultés éventuelles N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Muscle deltoïde chef acromial X X X
Muscle deltoïde chef spinal X X X X X X X X X
Muscle infra épineux X X X X X X X X X X
Muscle triceps (chef long) X
Distances(mm)
Artère axillaire 20,5 19 25 33,5 38 20 26,5 17 22 34 23 40,5 26 32 30 21 43,5 16,5 15,5 23
Nerf axillaire 15 17 22 32 37 16 26 16 12,5 26 17,5 34 19,5 22,5 23.5 19 16 14 15,5 12
Nerf suprascapulaire 16 14 20 27 13,5 6 10 12 21,5 13,5 17 13,5 17,5 15,5 17 18 14,5 10,5 11,5 15

77
77
Annexe 8 : Observations et mesures réalisées pour la voie instrumentale du coude
Voie instrumentale 1D 1G 2D 2G 3G 4D 4G 5D 5G 6D 6G 7D 7G 8D 8G 9D 9G 10D 10G 11D

Difficultés d'introduction N N N N O N N N N N N N N N N N N N N N
Muscle fléchisseur radial du carpe C X C X X C
Muscle fléchisseur profond des doigts X X X X C C X
Muscle fléchisseur superficiel des doigts X X X C C X X X X X X C X X X
Distances (mm)
Artère brachiale 19 17 15 14 19 11 14 14 15 13 20,5 19 22 10 18 24 22,5 11 9 19
Nerf médian 15 14 9 11 18,5 8 12 11 12,5 12 16,5 15,5 17,5 8 16 24,5 19 9 7 15
Nerf ulnaire 12 12,5 18 17 14 16 13,5 12,5 8,5 9 9 11 8,5 17 11,5 9 10 8 18 12
Lésions ligamentaires N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Lésions cartilagineuses N N N N N N N N N N N N N N N O N N O N

C = la voie d’abord était au contact de la structure
78
78
Annexe 9 : Observations et mesures réalisées pour la voie d’abord de l’arthroscope du coude
Voie d'abord de l'arthroscope 1D 1G 2D 2G 3G 4D 4G 5D 5G 6D 6G 7D 7G 8D 8G 9D 9G 10D 10G 11D

Difficultés d'introduction N N N N O N N N N N N N N N N N N N N N
Muscle fléchisseur profond des doigts C C X C C C X C C X C X C
Muscle fléchisseur superficiel des doigts X C C X X X X C C C X X C C X C X X C
Distances (mm)
Artère brachiale 26 27 20 19 28,5 18,5 22 21,5 22,5 19 25,5 24,5 28 19,5 22 27 32 16 18 26
Nerf médian 26 25 18,5 17 27 16 20 18 18,5 18 21,5 21 23 17,5 20,5 27 30,5 13 16 26
Nerf ulnaire 4 4,5 3 6 2 8 4,5 7 1 1 2,5 4,25 3,5 4,5 6 1 1 4 8 4
Nerf et artère collatéral ulnaire 19 27 23 14,5 7 12 11 18,5 18,5 17,5 6,5 13 25 22
Lésions cartilagineuses N N N N N N N N N N N N N N N N O O N N

C = la voie d’abord était au contact de la structure
79
79
Annexe 10 : Observations et mesures réalisées pour la voie de drainage du coude
Voie de drainage 1D 1G 2D 2G 3G 4D 4G 5D 5G 6D 6G 7D 7G 8D 8G 9D 9G 10D 10G 11D

Difficultés d'introduction N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Muscle anconé X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Muscle tenseur du fascia antébrachial X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Muscle triceps chef médial X X X X X X X X X X X X X X
Muscle triceps chef long X X X
Distances(mm)
Nerf ulnaire 24 22 25 21,5 23 22 15 12,5 22 12 24 17 12,5 21 25,5 37 22,5 20,5 25 24
Nerf et artère collatéral ulnaire 18 26 8 9 8 13 7,5 15 13,5 17 18 20 5,5 18 13,5 22 8,5 20 14 18
Lésions cartilagineuses N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

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ANATOMIE - Epaule & Coude Du Chien

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ÉCOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORT

ETUDE ANATOMIQUE DES VOIES D’ABORD

Présentée et soutenue publiquement devant

LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES (DSBP)

-UNITE DE PATHOLOGIE GENERALE , MICROBIOLOGIE, -UNITE DE BIOCHIMIE

DEPARTEMENT D’ELEVAGE ET DE PATHOLOGIE DES EQUIDES ET DES CARNIVORES (DEPEC)

DEPARTEMENT DES PRODUCTIONS ANIMALES ET DE LA SANTE PUBLIQUE (DPASP)

Ingénieurs Professeurs agrégés certifiés (IPAC) : * Responsable de l’Unité

Qui nous fait l’honneur de présider notre jury de thèse.

A Mme le Docteur V. VIATEAU- DUVAL

Qui m’a fait découvrir l’arthroscopie.

A Mme le Professeur N. CREVIER-DENOIX

Qui a accepté de participer à notre jury de thèse

A mes deux grand-mères

A mes cousins et cousines

A mes oncles et tantes

Aux trois Pierre partis trop tôt,

A Guillaume, Zazou, ma Cot, Caro C, Anne L, Julie C, Pauline C, Vincent J, Arnaud

Mots clés : ARTHROSCOPIE ; VOIE D’ABORD, EPAULE, COUDE ;

Keywords : ARTHROSCOPY; SHOULDER; ELBOW; PORTALS;

PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE

1) PRINCIPALES INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE p4

1.2) INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DU COUDE p8

2) PRINCIPALES VOIES D'ABORD ARTHROSCOPIQUES p 11

2.1) PRINCIPALES VOIES D'ABORD ARTHROSCOPIQUES DE L'EPAULE p 11

2.2) PRINCIPALES VOIES D'ABORD ARTHROSCOPIQUES DU COUDE p 14

3) COMPLICATIONS ASSOCIEES A LA REALISATION p 18

4) ANATOMIE DE L’EPAULE ET DU COUDE p 20

4.1) ANATOMIE DE L’EPAULE p 20

4.2) ANATOMIE DU COUDE p 32

2.1) CARACTERISTIQUES, DES ANIMAUX UTILISES POUR L’ETUDE p 55

2.2) RESULTATS CONCERNANT L'EPAULE p 55

2.3) RESULTATS CONCERNANT LE COUDE p 58

3.1) CRITIQUE DE L’ETUDE p 60

3 .3) DISCUSSION DES RESULTATS DE L'ETUDE SUR LE COUDE p 65

1) PRINCIPALES INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DE

1.1) INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE DE L’EPAULE

1.1.1) Indications diagnostiques de l’arthroscopie de l’épaule

Cette technique est utilisée lors de suspicion clinique ou radiographique d’atteinte

Tableau 1 : Affections de l’articulation scapulo-humérale dont le diagnostic et le

Affections de la membrane synoviale et/ou de la capsule articulaire

Affections cartilagineuses et ostéocartilagineuses

Affections ligamentaires (entorses)

La ou les voies d’accès permettant l’introduction de l’arthroscope dans l’articulation de

L’arthroscopie est un outil diagnostic particulièrement efficace dans l’exploration des

L’arthrographie par injection de produit de contraste dans l’articulation scapulo-

L’échographie ne permet qu’une étude des tissus mous péri-articulaires et s’avère

L’arthrocentèse et l’analyse cytologique du liquide synovial permettent de caractériser

L’arthrotomie exploratrice est une technique présentant peu d’intérêt pour le

L’arthroscopie diagnostique s’impose comme l’examen complémentaire de choix pour

1.2.1) Indications diagnostiques de l’arthroscopie du coude

L’exploration du coude sous arthroscopie est utilisée lors de suspicion clinique ou

Tableau 2 : Affections du coude dont le diagnostic et parfois le traitement(+) est

Affections de la membrane synoviale et/ ou de la capsule articulaire

Affections cartilagineuses et ostéocartilagineuses

Affections ligamentaires et capsulaires

Il ressort de cette liste d’affections que l’ensemble de l’articulation du coude doit

L’examen radiographique est souvent le premier examen complémentaire mis en place

Comme pour l’épaule, l’arthrocentèse et l’analyse cytologique du liquide synovial

L’examen tomodensimétrique ou scanner et l’imagerie par résonance magnétique

L’arthrotomie exploratoire permet de mettre en évidence les lésions d’ostéochondrite