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ORIGINAL
FEBRERO-ABRIL 2008
VOL. 5 Nº 1
Características Clínico-Epidemiológicas y
Taxonómicas de las Candidiasis Sistémicas en
una Unidad de Cuidados Intensivos
Begoña Hernández Sierra, Miguel Ángel Prieto Palomino, Javier Muñoz Bono,
Emilio Curiel Balsera, Juan Mora Ordóñez, Lola Arias Verdú
CONCLUSIONES
1) La candidiasis en nuestra UCI afecta a hombres que ingresan por sepsis o poli-
traumatismo, con APACHE II elevado, multiinstrumentación, estancia superior a
dos semanas y frecuente desarrollo de fracaso multiorgánico. La C. no albicans pre-
dominó en politraumatizados y la C. albicans en los sépticos.
ORIGINAL
FEBRERO-ABRIL 2008
VOL. 5 Nº 1
Clinical, Epidemiological and Taxonomic
Aspects of Systemic Candidiasis in an
Intensive Care Unit
Begoña Hernández Sierra, Miguel Ángel Prieto Palomino, Javier Muñoz Bono,
Emilio Curiel Balsera, Juan Mora Ordóñez, Lola Arias Verdú
L
AS INFECCIONES FÚNGICAS QUE AÑOS
Tabla 1. Factores de riesgo para candidiasis invasiva.
atrás se encontraban asociadas principal-
Colonización
mente a pacientes neutropénicos, están su-
Antibioticoterapia de amplio espectro
friendo un aumento exponencial en su inciden-
cia1-5 sobre todo en pacientes graves ingresados Estancia hospitalaria/UCI prolongada
gan por la realización del diagnóstico de coloni- res de riesgo conocidos de candidiasis sistémicas
zación por Candida, ya que un índice de coloni- 1,10-14
, el valor de APACHE II al ingreso como in-
zación alto se correlaciona con el posterior desa- dicador de riesgo, la duración de la estancia en la
rrollo de infección candidiásica1,11, aunque existe Unidad, así como el momento del diagnóstico de
controversia al respecto22,28. El “score Candida”, la infección fúngica. Se analizó la presencia de
en cambio, actualmente está presentando mayor multiinstrumentación, entendida como el uso de
aceptación, y también se basa en estudios de co- tres o más de estas técnicas: sonda vesical, tubo o-
lonización; establece como factores predictores rotraqueal o nasotraqueal, traqueotomía, catéte-
de infección por Candida la múltiple coloniza- res venosos centrales, catéter de Swan-Ganz, dre-
ción, la nutrición parenteral total, los pacientes najes abdominales o técnicas de manipulación u-
quirúrgicos y la sepsis grave. rológica. Se documentó el uso específico de caté-
La mortalidad asociada a este tipo de infección teres venosos centrales, con su localización, dura-
alcanza el 40-60%, según las series9,19,20,22,23,29,30, ción y relación con el momento del diagnóstico
31
, lo que conlleva también un aumento de los de la candidiasis y su especie, así como el uso de
costes atribuibles considerable30,32. nutrición parenteral, duración de la misma, y uti-
En nuestro trabajo se estudia el perfil clínico lización de emulsiones lipídicas para sedación (
del paciente con candidiasis invasiva, los factores propofol).
de riesgo implicados, el tipo de microorganismo Se analizó la antibioticoterapia de amplio espec-
detectado, y se realiza un análisis de la mortali- tro y anaerobicida recibida, en la UCI y previo al
dad en el que se incluye la aplicación del “Score ingreso en ella, así como el intervalo de tiempo
de Sevilla”. entre su inicio y el diagnóstico de candidiasis, a-
demás de constatar el uso de antifúngicos especí-
ficos o preventivos previo al ingreso en la UCI. El
MÉTODOS Servicio de Microbiología de nuestro hospital
realizó un análisis de sensibilidad de la especie
Estudio retrospectivo y prospectivo de los 26 Candida a los distintos antifúngicos (5-fluorcito-
pacientes ingresados en nuestra Unidad durante sina, anfotericina, fluconazol, itraconazol, ketoco-
los periodos 2002-2004 y 2005-Agosto 2006, res- nazol y voriconazol), esencial para reajustar el
pectivamente, diagnosticados de candidiasis di- tratamiento empírico. Se estudiaron los trata-
seminada y confirmados por la positividad de los mientos antifúngicos empleados en cada caso
estudios microbiológicos mediante el sistema (monoterapia versus asociaciones) y sus posibles
BACTEC (“Beckton Dickinson Diagnostic Ins- complicaciones. Igualmente, se analizó el uso de
trument System”) ya que, aunque normalmente esteroides durante la evolución clínica.
se recomienda los sistemas diagnósticos de lisis- Por último, se realizó un análisis de la mortali-
centrifugación, dada la tendencia de los hongos dad y se aplicó el “score de Sevilla” a los pacientes
a disponerse intracelularmente, algunos sistemas de la serie, determinando la posible asociación de
automatizados como el BACTEC permiten el ésta con los estratos de riesgo que establece la es-
aislamiento de las cándidas con una relativa efi- cala de medida.
cacia16,18. Asimismo, se documentó parcialmente Las variables cuantitativas se expresaron como
la presencia o ausencia de “cultivos de vigilan- media y error estándar o como mediana y rango
cia” (orina, drenajes abdominales, líquido peri- intercuartílico, y las cualitativas, como porcenta-
toneal, BAS, exudado faríngeo, piel…) en los que jes. La asociación de dichas variables se realizó
pudiera evidenciarse colonización por Candida, con el test de la t de Student o de la chi cuadrado,
dada su importancia reconocida en la actualidad respectivamente.
como factor de riesgo asociado a las candidemias
1,13,14,16,17, 21
. RESULTADOS
Se constató en todos los casos el motivo de in-
greso en la Unidad, diferenciándolos entre médi-
cos (sépticos, politraumatizados, grandes que- Se registraron 26 pacientes diagnosticados de
mados, etc) y quirúrgicos (cirugía abdominal y candidiasis en nuestra Unidad entre enero-2002 y
no abdominal). Se registraron los distintos facto- febrero-2006. Los datos demográficos, APACHE
II, motivos de ingreso, factores de riesgo, com- to, un caso de cada una de las especies C. krusei,
plicaciones y accesos intravasculares se especifi- C. spherica y C. tropicalis) (Figuras 1 y 2).
can en la tabla 2. Los principales motivos de in- Se observó una elevada frecuencia, no significa-
greso fueron causas médicas, especialmente sep- tiva, de C. albicans en los pacientes ingresados
sis (30.8%), politraumatismos (15.4%) e insufi- por un cuadro séptico. En cambio, los pacientes
ciencia respiratoria aguda (15.4 %) debido, gene- politraumatizados mostraron mayor incidencia,
ralmente, a reagudización de patología pulmo- significativa, de C. parapsilosis (p<0.21). En los
nar crónica. Los pacientes quirúrgicos represen- pacientes con nutrición parenteral (65.4%, man-
taron el 23%, sobre todo a expensas de cirugía tenida durante 5 días de promedio) se detectó u-
no abdominal (15.4%). Los factores de riesgo na asociación no significativa (p<0.07) de infec-
más prevalentes fueron la diabetes mellitus (26.9 ción por C. no albicans mientras que en los dia-
%), neoplasias (19,2%), de las cuales solo un caso béticos (26.9%) predominó la infección por C.
tuvo un origen hematológico, y la insuficiencia albicans (85.7%). Solo en dos casos se documen-
renal con necesidad de diálisis (7.7%). Un 38.5% tó una infección mixta por C. albicans y C. para-
de los casos no presentaron factor de riesgo al- psilosis y otro por C. glabrata y C. lusitaniae, en el
guno, previo al ingreso en la unidad, para la can- contexto de una peritonitis.
didiasis invasiva. No hubo ningún paciente que El protocolo de sedoanalgesia incluyó la utiliza-
desarrollase neutropenia durante su ingreso. ción de sedantes con emulsiones lipídicas –pro-
Las complicaciones durante la estancia se refle- pofol– en un 57.7%, aunque ello no se relacionó
jan en la tabla 2. La insuficiencia respiratoria con con el tipo de Candida aislada. Un 26.9% de los
necesidad de intubación y conexión a ventila- pacientes tuvo tratamiento previo con azoles, es-
ción mecánica sucedió en el 92.2% de los pa- pecialmente con el fluconazol (61%). Se detecta-
cientes, realizándose traqueotomía percutánea ron tres casos de resistencia (3.8%), uno por C.
en un 65.4% de los mismos. La insuficiencia re- krusei, otro por C. parapsilosis y el restante por
nal aguda (o bien empeoramiento de su disfun- infección mixta por C. lusitaniae y C. glabrata.
ción renal previa) se registró en un 57.7% de los Por ello, estos pacientes requirieron equinocan-
casos, precisando técnicas de reemplazo renal dinas, anfotericinas o asociaciones.
en, prácticamente, la totalidad de los mismos La antibioticoterapia de amplio espectro estuvo
(53,8%). presente en el 92.3% de los casos, y en más de la
El uso de multinstrumentación sucedió en un mitad de los mismos desde un mínimo de siete
88%, portando todos, al menos, un catéter veno- días previo al diagnóstico de candidiasis. Los a-
so central, durante una media de siete días. En gentes anaerobicidas se emplearon en todos ellos.
todos ellos fueron retirados los catéteres, una vez La mortalidad de nuestra serie alcanzó el 42 %,
detectada la infección fúngica. con tendencia a su incremento en caso de C. albi-
La incidencia de candidiasis se mantuvo en el cans (p<0.09) e independientemente del motivo
15,3% durante los primeros años del registro, in- de ingreso, sexo, edad, complicaciones considera-
crementándose hasta el 34.6% en el 2005, y al- das (shock, insuficiencia renal o respiratoria) o
canzando el 15,3% en los primeros meses del 20- tiempo de estancia en la Unidad. Se aplicó el
06. Con respecto al agente causal, se aisló C. albi- “Score de Sevilla” a nuestra serie, obteniéndose
cans en un 53.8% frente a un 46,2 % de C. no al- un promedio mayor en los fallecidos que en los
bicans, entre las que destaca la incidencia de C. supervivientes, cercano a la significación estadís-
parapsilosis (34.6.9%); C. glabrata fue documen- tica (p<0.06). Al considerar tres estratos de riesgo
tada en un 7.71% y C. krusei, C. spherica y C. tro- con dicha escala (bajo, medio, alto), se apreció un
picalis en un 3,8% cada una. Desglosado por a- incremento progresivo y significativo (p<0.026)
ños, de los ocho casos registrados durante el bie- de la mortalidad en dichos niveles (10, 58.3 y 75
nio 2002-2003, únicamente 2 se debieron a C. no %, respectivamente).
albicans. Sin embargo, durante el 2004-2005 y a En un modelo multivariante se constató tan so-
lo largo del 2006, se detectaron 18 casos (69.23 lo la necesidad de traqueostomía (p<0.04) como
%) de los que solo el 38.8 % se debió a C. albi- variable predictora de la duración de la estancia
cans y en el restante 61.2 % se aisló una C. no al- intraunidad.
bicans (8 casos, 72%, de C. parapsilosis, y el res-
Número de casos
APACHE II (mediana y rango) 21(19-25)
Ingresos médicos/quirúrgicos (frecuencia y 20(77%)/6(23%) 3
%)
Motivos de ingresos médicos: 2
Sepsis 8(30.8)
Politraumatizados 4(15.4)
1
IRA 4(15.4)
Pancreatitis 1(3.8)
0
Gran quemado 1(3.8) 2002 2003 2004 2005 2006
Años
Peritonitis 1(3.8)
SCA* complicado 1(3.8) Figura 1. Distribución anual de las distintas especies
Motivos de ingresos quirúrgicos: aisladas de Candida .
Trasplantado 1(3.8)
Complicaciones (%): 2
Shock 21(80.8)
1
Insuficiencia respiratoria 24(92.3)
Insuficiencia renal 15(57.7)
0
Número de accesos vasculares (mediana y 4(2.75-6) 2002 2003 2004 2005 2006
rango) Años
evaluarse si se objetiva un aumento en su inci- gicos, aunque una cirugía mayor, sobre todo del
dencia. Otro caso más consistió en una peritoni- tracto gastrointestinal, sí se considera factor de
tis por Candida, en el contexto de una pancreati- riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas
tis aguda grave, la cual, en algunas publicacio- 20,44,45
. Si bien el “Score de Sevilla” no es una esca-
nes, presenta una mortalidad superior al 33%, la de riesgo de mortalidad, los niveles de riesgo de
cuando se asocia a necrosis pancreática45. infección candidiásica que determina mostraron
Nuestros pacientes con candidiasis invasiva un incremento significativo y progresivo de mor-
presentaron un valor elevado de la escala de ries- talidad en todas sus categorías. La aplicación en
go APACHE II al ingreso, con fallo multiorgáni- nuestra serie obtuvo un valor medio de casi 9
co y alta necesidad de multinstrumentación. En puntos, correspondiente a un riesgo moderado de
un 50% de los casos el diagnóstico fue precoz, infección fúngica. No obstante, el hecho de no
por lo que podría considerarse a la infección haber realizado cultivos de vigilancia en la ma-
fúngica como origen de patología grave que re- yoría de los casos recogidos en el periodo 2002-
quiere ingreso en UCI, y no solo una consecuen- 2004 pudo infraestimar dicha puntuación. Si en
cia de la estancia en ella. Pese a dicha precocidad su momento Pittet destacó la importancia del ín-
diagnóstica, la mortalidad observada en nuestra dice de colonización como orientativo de la posi-
serie fue muy elevada (42%), similar al 40-60% ble infección fúngica1, actualmente parece indi-
recogido por otros autores4,9,29,30,31, especialmen- cada la instauración de los cultivos de vigilancia
te si la especie causante fue C. albicans37,38,39. No como práctica de rutina en las unidades de cuida-
se relacionó con los factores de riesgo señalados dos intensivos, quedando por determinar el tipo
por otros autores, como el tiempo de estancia en de pacientes donde aplicarlos, la periodicidad, el
la unidad o el desarrollo de complicaciones. Al i- foco más apropiado y el tipo de técnica de recogi-
gual que en otras publicaciones13,14,45,46 tampoco da.
se asoció la mortalidad con los pacientes quirúr-
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