endodontie
Dents fissurées
les traitements
Dominique Martin, Pierre Machtou
Quelles sont les
possibilités de traitement
destinées à maintenir
sur l'arcade ces dents
fragilisées ? Cet article
fait suite aux deux
précédents sur les signes
cliniques et les facteurs
étiologiques liés
à la présence de fissures
(ou fêlures coronaires)*.
* ID n° 8 et n° 9
des 20 février et 27 février 2008
L’INFORMATION DENTAIRE n° 10 - 5 mars 2008
POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES
Elles dépendent de trois facteurs : l’étiologie, l’inflammation
pulpaire et le délabrement coronaire.
L'étiologie
Un facteur traumatique est presque toujours à l'origine d'une
fêlure coronaire. Pour orienter la proposition thérapeutique,
il est important de compre n d re si ce facteur traumatique peut
ê t re supprimé ou non. S'il s'agit d'un accident par morsure
sur un objet dur (noyau, os…) le facteur traumatique s'éli-
mine de lui-même. S'il s'agit d'un contact traumatique lié à
un dysfonctionnement occlusal, on cherchera à le corriger
( c o ronoplastie, orthodontie…). Dans ces deux cas, la possibi-
lité de supprimer le facteur étiologique nous place dans une
position favorable pour la future restauration. S'il s'agit d'un
bruxisme, il est peu probable que nous parvenions à supprimer
totalement le facteur étiologique et nous devrons en tenir
compte pour la restauration coronaire.
L'inflammation pulpaire
Le diagnostic pulpaire est établi en fonction des symptômes
décrits par le patient et des réponses aux tests de sensibilité
pulpaire. À partir de ces éléments, un diagnostic pulpaire est
posé : inflammation pulpaire réversible (possibilité de conser-
ver la vitalité pulpaire), inflammation pulpaire irr é v e r s i b l e
(traitement endodontique) ou nécrose pulpaire (traitement
endodontique). Dans le cas où la vitalité pulpaire semble
pouvoir être conservée, il est impératif d'obturer les canali-
cules dentinaires ouverts par le trait de fracture afin de ferm e r
la porte aux bactéries buccales responsables de l'inflamma-
tion.
Le délabrement coronaire
Avant d'envisager une restauration, il est nécessaire d'évaluer
la résistance mécanique de la dent. Elle est fonction des éven-
tuelles pertes de substances coronaires liées à la présence de
455
 endodontie
Face à un patient qui consulte avec des signes
cliniques liés à la présence d'une fissure coronaire,
la démarche est d'abord de rechercher le facteur
étiologique, d'établir ensuite un diagnostic pulpaire
et enfin d'évaluer les possibilités de restauration en
fonction du délabrement coronaire.
restaurations anciennes et de la position et de la
p rofondeur de la fissure. La pre m i è re démarche est
donc d'éliminer les anciennes restaurations coro-
n a i res pour visualiser la fissure et apprécier les zones
fragilisées.
Les objectifs du traitement sont :
• supprimer la symptomatologie
• éviter une propagation de la fissure en direction
apicale
• re n f o rcer la cohésion mécanique de la dent fragi-
lisée par la fissure.
Deux situations sont à considérer
Les symptômes permettent d'envisager la conser-
vation de la vitalité pulpaire. Dans ce cas, le traite-
ment consiste à réaliser une contention des
fragments, soit par un cerclage périphérique, soit
par collage à l'aide d'un adhésif amélo-dentinaire. Le
cerclage peut être réalisé à l'aide d'une couro n n e
périphérique (4) ou d'un onlay à recouvrement
cuspidien (6). Il permet d'orienter la résultante des
forces occlusales dans le sens du rapprochement des
fragments et prévient le risque de fracture. Le
collage, plus économe en tissus dentaires, présente
un double intérêt : les adhésifs actuels interv i e n-
nent sur l'étiologie de la douleur en obturant les
canalicules dentinaires et re s t a u rent en partie la
résistance mécanique de la dent (3, 5). Baxter (1)
p ropose l'utilisation de composite alors que
Trushowsky (7) rapporte l'utilisation avec succès
d'obturations à l'amalgame collé.
Il se dégage de notre expérience clinique que la
restauration de dents pulpées par collage est à réser-
ver à des situations favorables dans les trois domai-
nes d'investigation décrits ci-dessus. Plus
particulièrement concernant le facteur étiologique,
il s'avère que les tentatives de restauration par collage
sur dents pulpées pour des patients bruxistes condui-
sent, à relativement court terme, à une récidive des
symptômes. Il paraît donc souhaitable, chaque fois
qu'un bruxisme est diagnostiqué, de procéder à un
recouvrement cuspidien.
Les symptômes imposent d'entreprendre un traite-
ment canalaire. Dans ce cas, un cerclage périphéri-
que temporaire doit impérativement être mis en
place lors de la pre m i è re séance de traitement.
456
Le cerclage a pour but d'éviter le risque de fracture
entre deux séances sous l'effet des pressions occlu-
sales qui s'exerceraient sur une dent fragilisée à la fois
par la fissure et la cavité d'accès endodontique. Il
peut être réalisé par le scellement d'une bague de
c u i v re, d'une couronne préformée rigide (couro n n e
pédodontique en nickel-chrome) ou d'une couronne
pro v i s o i reen résine. Cette couronne peut être scel-
lée, soit en début de séance (la cavité d'accès étant
réalisée au travers de la couronne), soit en fin de
séance. Le traitement canalaire est mené de façon
conventionnelle en évitant toutefois l'effet coin
p rovoqué par un compactage latéral. Une fois le
traitement canalaire terminé, la restauration coro-
naire doit tenir compte des mêmes impératifs que
dans le cas d'une dent pulpée, c'est-à-dire assure r
l'étanchéité coro n a i re de façon à prévenir une conta-
mination bactérienne de la cavité endodontique par
l ' i n t e rm é d i a i rede la fissure et re s t a u rer la cohésion
mécanique de la dent. Deux familles de matériaux
peuvent être utilisées, le plus souvent en associa-
tion :
• les CVIMAR (ciments verres ionomères modifiés
par addition de résine) et les composites collés. Les
CVIMAR présentent l'avantage d'assurer une bonne
étanchéité marginale et sont part i c u l i è rement indi-
qués pour sceller la chambre pulpaire. Seul un trai-
tement de surface préalable à l'acide polyacrylique
est nécessaire puis, après rinçage et séchage modéré,
la mise en place du CVIMAR se fait en un seul
incrément. La photopolymérisation permet alors
d'obtenir les propriétés finales du CVIMAR.
• les composites, qui présentent des propriétés méca-
niques supérieures aux CVIMAR, pourront être
utilisés en association avec ces derniers (la copolymé-
risation CVIMAR-composite se fait uniquement
par l'interm é d i a i re d'un adhésif) pour re s t a u rer la
cavité d'accès et les éventuelles pertes de substances
coronaires. La mise en place d'un ancrage canalaire
doit être proscrite car l'effet de coin provoqué par le
scellement d'un tenon radiculaire risque de provo-
quer une propagation de la fissure au niveau radicu-
laire et de compromettre l'avenir de la dent. Le
c e rclage temporaire est ensuite remplacé par une
restauration prothétique sous forme d'une couronne
périphérique. Un soin particulier doit être apporté
à la ligne de finition cervicale : un chanfrein peut
être souhaitable afin d'assurer une meilleure cohé-
sion mécanique. Notre expérience clinique nous
fait penser qu'il est important que la limite de la
préparation se fasse apicalement par rapport au front
de fissure, mais ce n'est pas toujours possible.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 10 - 5 mars 2008
 La dent fissurée

CAS CLINIQUE 1
La patiente rapporte des douleurs
à la mastication associées à une
sensibilité au froid du côté droit.
La dent causale est localisée par
le test du mordu, il s'agit de la 46.
Cette patiente présente un
dysfonctionnement occlusal sous
forme d'une absence de guidage
antérieur (fig. 1). Une analyse des
contacts dans ce secteur montre
un contact traumatique en latéra- 1
lité au niveau de la cuspide disto-
linguale (fig. 2). La patiente ne
présente pas de signes musculai- 1. Absence de guidage antérieur.
res de bruxisme. L'amalgame est
déposé et la fissure visualisée par 2. Contact non travaillant sur la cuspide
disto-linguale de la 46.
transillumination (fig. 3). La dent
présente une cavité occlusale de 3. Mise en évidence de la fissure par
faible étendue. Dans ce cas, il transillumination.
semble que le facteur étiologique 4. Restauration à l'aide d'un composite
puisse être supprimé par meulage collé.
sélectif, ce qui nous place dans une 5. Rappel à 6 mois.
situation favorable pour la re s t a u- 2
ration coronaire. Les symptômes
p u l p a i res permettent d'envisager
le maintien de la vitalité pulpaire
et le délabrement coronaire est
modéré. Les situations favorables
dans les trois domaines d'investi-
gation permettent d'envisager une
restauration a minima : le re m p l a-
cement de l'amalgame occlusal par
un composite collé. Le collage a
un double avantage : supprimer la 3 4
symptomatologie par obturation
des canalicules dentinaires ouverts
par la fissure (couche hybride) et
renforcer la dent par la cohésion
des fragments. Dans ce cas, le
composite est plus approprié : le
volume de la cavité est peu impor-
tant et la technique de mise en
place en plusieurs incréments
permet de s'affranchir en partie
des contraintes liées à la rétrac-
tion de prise du matériau (fig. 4
et 5). Les symptômes disparais-
sent immédiatement après la
séance.
5

L’INFORMATION DENTAIRE n° 10 - 5 mars 2008 457

endodontie
CAS CLINIQUE 2 mordu positif sur la 47.
Cette patiente consulte pour
des douleurs à la mastication
associées à une sensibilité au
froid. L'examen clinique met
en évidence une fissure coro-
n a i re sur la crête marg i n a l e
distale de 47 (fig. 6). Des signes
d'hyperactivité musculaire sont
présents, évoquant la présence
d'un bruxisme comme facteur
étiologique possible.
L'évaluation pulpaire permet
de poser le diagnostic d'inflam-
mation pulpaire réversible. La
dent présente une cavité mésio-
occlusale restaurée par un amal-
game. La dépose de l'amalgame
c o n f i rme la présence d'une
fissure verticale mésio-distale.
Dans ce cas, la conjonction du
b ruxisme et de la fragilisation
coronaire liée à la présence de
la fissure mésio-distale, nous
incite à réaliser un recouvre-
ment de la face occlusale. Les
signes pulpaires indiquent une
458
6. Situation initiale : test du
7. Préparation en vue de la pose
d'un onlay céramique.
8. Pièce prothétique.
9. Mise en place par collage.
10/11. Rappel à 4 ans.
7 8 9
pulpite réversible ce qui permet
d'envisager une restauration sur
dent pulpée. La nécessité de
réaliser un recouvrement cuspi-
dien nous oriente vers une
restauration sous forme d'on-
lay. La patiente ayant de fortes
exigences esthétiques, le choix
se fait en faveur d'un onlay en
céramique, associé à un collage
pour le scellement des canali-
cules dentinaires et la rétention
(fig. 7, 8, 9, 10). Le choix du
10
matériau peut sembler curieux
dans cette situation où s'exer-
cent de fortes contraintes axia-
les, mais il est connu que la
céramique, en épaisseur suff i-
sante, résiste bien à la compre s-
sion. Le joint de colle vient, par
son élasticité, jouer le rôle
d'amortisseur de contraintes
(fig. 11). Les symptômes dispa-
raissent dès la pose d'un onlay
provisoire.
11
L’INFORMATION DENTAIRE n° 10 - 5 mars 2008
 La dent fissurée

CAS CLINIQUE 3
Cette patiente consulte pour des
douleurs aiguës perm a n e n t e s
localisées au niveau de l'hémi-
face droite, aggravées par le
f roid et le chaud. Le tableau
clinique évoque une pulpite irré-
versible, la dent responsable est
localisée par les tests thermi-
ques : il s'agit de la 14 (fig. 12).
Cette dent n'a aucune cavité
c o ro n a i re, une fissure est mise
en évidence par transillumina-
tion. Cette patiente présente des
signes d'hyperactivité muscu-
l a i re évoquant un bru x i s m e
centré.
Dans ce cas, la priorité est la
sédation de la douleur et pour
cela il faut dépulper. La pulpec-
tomie (ou pulpotomie) doit être
réalisée en évitant la progression
de la fissure en direction apicale
: il faut éviter que cette dent,
déjà fragilisée par la fissure coro-
n a i re et par la cavité d'accès
endodontique, ne se fracture
avant le second rendez-vous de
traitement. Le traitement cana-
l a i re est réalisé en une séance.
À la fin de cette séance, un
CVIMAR est mis en place dans
la cavité d'accès, celle-ci est
restaurée à l'aide d'un compo-
site, la préparation périphérique
est réalisée et une couro n n e
provisoire en résine est mise en
place (fig. 13, 14). Une
c o u ronne d'usage est ensuite
réalisée sous forme d'une
12
couronne Procera (fig. 15, 16).

12. Situation initiale :

la patiente consulte
en urgence avec une
pulpite aiguë sur une
dent ne présentant
aucune cavité
coronaire. La dent est
fissurée.
13 Le traitement
endodontique est
réalisé, un CVIMAR
est mis en place dans
la chambre pulpaire, 13 14
puis la cavité d'accès
est comblée par un
composite.
14. Le scellement de
la dent provisoire clôt
la première séance.
15. Une céramo-
céramique est
réalisée (Procera).
Certains pensent
toutefois que le
cerclage est plus
efficace avec une
armature métallique.
16. Vue finale. La
couronne est collée
au Superbond.
15 16

L’INFORMATION DENTAIRE n° 10 - 5 mars 2008 459

 endodontie

CAS CLINIQUE 4
Ce patient consulte à la suite
d'un abcès sur la 37. Le jour
de la consultation, il présente
une fistule en re g a rd de la
f u rcation de cette dent (fig. 17,
18). Le patient étant suivi pour
p a rodontite chronique évolu-
tive, il est nécessaire de faire
un diagnostic diff é rentiel entre
une étiologie parodontale et
une étiologie endodontique :
la 37 ne répond pas aux tests
de sensibilité pulpaire ce qui
nous oriente vers une origine
endodontique. Cette dent
présente une obturation occlu-
sale à l'amalgame. Une fissure
est mise en évidence en distal
(fig. 19). Dans une telle situa-
tion, il faut soupçonner une
extension radiculaire de la
fissure : un sondage méthodi-
que de l'attache épithéliale est
réalisé sur la périphérie de la
dent : une perte d'attache
ponctuelle en re g a rd de la
fissure compliquerait le tableau
clinique et compromettrait les
possibilités de conservation de
la dent. L'absence de sondage
oriente vers un traitement
conservateur. La même démar-
che que précédemment est
e n t reprise pour le traitement
canalaire. La situation clinique 17
ne nécessitant pas d'interv e n i r
dans l'urgence, une couronne
provisoire est préparée au labo-
ratoire et mise en place avant
de commencer le traitement
c a n a l a i re (fig. 20, 21). La
chambre pulpaire est obturée
par un CVIMAR et la cavité
c o ro n a i re est restaurée par
collage, la couronne pro v i s o i re
remplacée par une pro t h è s e
d'usage sous forme d'une
couronne métallique (fig. 22). 18

17/18. Situation
initiale : le patient
consulte avec une
fistule en regard de
la furcation de la 37.
Un cône de gutta est
mis en place dans la
fistule avant de
prendre une radio
afin de visualiser
l'origine de l'abcès.
On note l'importante
lésion pouvant
évoquer une origine 19 20
parodontale.
19. Une fissure est
mise en évidence en
distal.
20/21. Une couronne
provisoire en résine
est mise en place
avant d'entreprendre
le traitement
canalaire.
22. Rappel à 6 mois :
on note la
cicatrisation
complète de la lésion.
21 22

460 L’INFORMATION DENTAIRE n° 10 - 5 mars 2008

 La dent fissurée

CONCLUSION
Avant d'entreprendre un traitement conservateur, il est
nécessaire d'évaluer le pronostic de la dent traitée. Deux
Fiche patients
facteurs peuvent compromettre ce pronostic : une exten-
sion de la fissure au niveau radiculaire (qui peut être appré-
ciée par sondage parodontal lors de l'examen clinique
ENDODONTIE
initial) et un délabrement coronaire important qui néces- • Pourquoi une dent dévitalisée
site la présence d'un ancrage radiculaire. La mise en place devient-elle grise ?
d'un ancrage radiculaire risquerait de provoquer la propa-
gation de la fissure en direction apicale. Dans ces deux
• Un ami m’a dit qu’un problème
situations, il est préférable de renoncer au traitement dentaire pouvait provoquer un
conservateur (7). problème cardiaque, comment
Le traitement des fissures coronaires nécessite un abord est-ce possible ?
particulier, la priorité étant d'éviter une propagation de la
fissure en direction apicale. De par la cohésion dent-restau-
ration qu'elle procure, la dentisterie adhésive trouve là des
indications spécifiques. Il faut cependant être prudent car
ces propositions n'ont que peu de recul clinique.

Bibliographie
> 1. Baxter PW. Management of vertical incomplete fractures of
posteriors teeth with composite resin. Br Dent J 1987 ; 162 :
219-220.
> 2. Clark L et Caughman WF. Restorative treatment for the cracked
tooth. Oper Dent 1994 ; 9 : 136-142.
> 3. Eakle WS. Fracture resistance of teeth restored with class II
bonded composite resin. J Dent Res 1986 ; 65 : 149-153.
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1991 ; 122 : 71-73.
> 5. Morin D, Delong R et Douglas WH. Cusp reinforcement by the
acid etch Technique. JADA 1984 ; 63 : 1075-1078.
> 6. Silvestri AR et Singh I. Treatment rationale of fractured poste-
rior teeth. JADA 1978 ; 97 : 806-810. 100 exemplaires 29 E
> 7. Trushkowsky R. Restoration of cracked tooth with a bonded 100 exemplaires suivants 2 3 E
amalgam. Quintessence Int 1991 ; 22 : 397-400. port : de 1 à 2 lots : 9 D
de 3 à 6 lots : 11 D
7 lots et + : nous consulter
Evaluation réponses en ligne sur notre site
1. Il est toujours nécessaire de faire une analyse Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
occlusale avant d’envisager le traitement d’une Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dent fissurée. ■V ■F Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Une dent fissurée doit toujours être dépulpée. Code Postal
■V ■F Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Un cerclage périphérique doit toujours être mis en Tél/Fax/E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je commande ...... exemplaires de la plaquette
place avance de réaliser le traitement endodonti-
Endodontie
que d’une dent fissurée. ■V ■F
Je règle :
4. La nécessité d’avoir recours à un ancrage radicu- par chèque à l’ordre de l’Information dentaire
laire est une contre indication au traitement par carte n°
conservateur d’une dent fissurée. ■V ■F expire le cryptogramme
signature
AUTEURS Bon à retourner à l’ID 40 avenue Bugeaud
Dominique Martin 21 rue Fabre d’Eglantine, 75012 Paris
75784 Paris cedex 16 - Fax 01 56 26 50 01
Pierre Machtou, UFR d’Odontologie Paris VII
5, rue Garancière 75006 Paris

L’INFORMATION DENTAIRE n° 10 - 5 mars 2008 461