INFARCTUS DE MYOCARDE

Pr. OUZZIF
Laboratoire de biochimie. HMIMV
Cours de 3ème Année de Pharmacie
2013-2014
Infarctus du Myocarde. Exploration biochimique

Plan
 Infarctus du Myocarde. Exploration biochimique
I- INTRODUCTION

II-RAPPELS

A- Définition

B- PHYSIOPATHOLOGIE

C- FACTEURS DE RISQUE ATHEROGENES

d- DIAGNOSTIC POSITIF DE LA FORME TYPIQUE NON COMPLIQUÉE

III- MARQUEURS BIOLOGIQUES DE LA NECROSE

A- Critères d’un marqueur biologique

B- Marqueurs biologiques classiques de la nécrose

C- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose

IV- EVOLUTION, PRONOSTIC ET COMPLICATIONS

V- CONCLUSION
 Infarctus du Myocarde. Exploration biochimique

I-Introduction
 Les maladies CVX sont responsables de plus de 4
Millions de décès par an en Europe et représente un véritable
problème de Santé publique dans les pays industrialisés.
 Infarctus du myocarde
 Principale cause de morbi mortalité dans les pays
développés
 Urgence cardiologique absolue et véritable course contre la
montre
 Incidence encore élevée avec 130 000 cas par an en France
 Pronostic grave (10 à 12% de la mortalité totale annuelle
chez l’adulte)+morbidité importante et retentissement socio-
économique lourd
 Forme clinique de la maladie coronaire faisant actuellement
 Infarctus du Myocarde. Exploration biochimique
 Infarctus du myocarde
I-Introduction
 Regroupe ensemble situations au cours desquelles il existe
une nécrose myocytaire secondaire à une ischémie
prolongée
 Rupture ou érosion plaque d’athérome vulnérable
compliquée d’un thrombus occlusif : principale étiologie
 Réouverture artère occluse à l’aide de traitements de
reperfusion (thrombolyse ou angioplastie) : rapide 
 Apport du laboratoire, grâce aux marqueurs biochimiques
(cardiospécificité , sensibilité)=indéniable
- diagnostic précoce des formes cliniques ou ECG
atypiques,
- suivi de la reperfusion,
II-Rappels
A- Définitions
Syndrome coronarien
 = Ensemble des Syndromes cliniques caractérisées par
une ischémie aigue du myocarde: Angor/Infarctus/Mort
Subite
Le terme « coronarien » désigne tout ce qui se rapporte
aux vaisseaux coronariens.
Syndrome (ensemble de symptômes) d'insuffisance
coronarienne c'est-à-dire l'insuffisance d'irrigation ou apport
insuffisant de sang au myocarde (muscle du cœur).
Résultat d'une diminution de calibre des artères
coronaires entraînant une ischémie (diminution de l'irrigation
du cœur) se traduisant par l'apparition d'une angine de
poitrine (angor).
Aboutissement du syndrome coronarien = Infarctus du
A- Définitions
II-Rappels

Syndrome coronarien
 La définition des SCA (proposée en 2000 +
améliorée en 2007par ACC et ESC) repose sur des
données cliniques, des altérations caractéristiques de
l’ECG et sur la détection dans le sang de marqueurs
biologiques de nécrose myocardique.
Englobe :
•SCA / ST – ou IDM sans onde Q de nécrose,
encore appelé IDM « rudimentaire » et Angor
instable ;
•Les SCA / ST + ou IDM avec onde Q de nécrose,
anciennement dénommé « IDM transmural »
Bio marqueurs
cardiaques
II-Rappels

A- Définitions

Syndrome coronarien

 Il représente le continuum
physiopathologique de l’ischémie réversible
jusqu’à la nécrose cellulaire.
 L’étiologie la plus fréquente à l’origine
des SCA est l’athérosclérose (processus
inflammatoire associé à la formation d’une
plaque d’athérome dans l’intima de la paroi
A- Définitions
II-Rappels
Syndrome coronarien

L’événement initial du processus

ischémique est la rupture de la plaque
d’athérome, entrainant le contact de sang avec
les structures sous-endothéliales, hautement
thrombogènes. L’activation plaquettaire et
l’initiation de la coagulation induisent la
formation d’un thrombus intra coronaire.
L’obstruction provoquée par le thrombus
peut être minimale sans modification de la
perfusion coronaire jusqu’à totale et
II-Rappels

A- Définitions

Syndrome coronarien

= Vidéo
 Infarctus de myocarde (IDM)
a/- Nécrose ischémique massive et systématisée du muscle cardiaque, étendue à une
surface égale ou supérieure à 2 cm2».

b/- Selon l’OMS, le diagnostic d’IDM est défini par au moins 2 critères parmi les
suivants:

¤ Douleur rétro sternale angoissante, constrictive, irradiant dans les mâchoires et le

membre supérieur gauche, durant plus de 20 minutes et ne cédant pas à la trinitrine,

¤ ECG avec sus-décalage ST et une onde Q dite de nécrose transmurale,

¤ Signes biologiques (marqueurs).

  Infarctus de myocarde (Suite)

c/-Société Européenne de Cardiologie, de l’American College of

Cardiology et de l’American Heart Association, 2000

« Toute élévation d’un marqueur biochimique (+++ troponines) dans un contexte

d’ischémie myocardique voire de douleur thoracique atypique doit être considérée comme un

IDM »

NB/ La troponinèmie est augmentée dans le cas de l’IDM avec ou sans onde Q , alors qu’elle
est normale dans l’angor instable.
  Infarctus de myocarde (Suite)

c/- Nouvelle définition de l’IDM (2007)

= Elle précise les mécanismes physiopathologiques et les approches thérapeutiques

qui en découlent
 B- Physiopathologie
L’infarctus du myocarde (IDM) est une nécrose du muscle cardiaque
secondaire à une
brusque oblitération d’une artère coronaire.
1- Mécanisme initial
Genèse IDM = Tournant évolutif Athérosclérose Coronaire (maladie diffuse des
artères
coronaires, caractérisée par le dépôt des graisses dans la paroie artérielle Formation
de plaques rétrécissant progressivement le diamètre des vaisseaux).

Dans plus de 90% des cas, l’IDM est secondaire à une thrombose coronaire occlusive

fissuration d’une plaque d’athérome généralement peu sténosante qui met à nu la matrice

sous-endothéliale Pénétration du sang dans paroi artérielle (hématome intra-pariétal)

 Formation d’une thrombose

-plaquettaire (thrombus blanc retrouvé dans l’IDM/Q-)
-fibrinocruorique (thrombus rouge classique) de l’IDM-Q+.

Autres mécanismes beaucoup plus rares : spasme coronaire, embolie coronaire,

dissection coronaire.
 Pathogenèse des Syndromes
Coronariens Aigus
Rupture

Adhésion plaquettaire

Activation plaquettaire

Occlusion partielle par thrombose

artérielle et angor instable

Micro-embolisation et IDM sans

surélévation du segment ST

Occlusion totale par thrombose artérielle

et IDM
 2- Conséquence de l’occlusion
coronaire
myocardique
Déséquilibre entre besoins tissulaires en O2 et
Apport de sang artériel

Ischémie aiguë = phénomène Nécrose cellulaire anoxique

réversible irréversible
Le facteur temps décisif dans la (Au bout de 6H)
prise en charge de l’IDM.

Troubles du rythme cardiaque graves

(tachycardie et surtout fibrillation ventriculaire) Lyse cellulaire et Anomalie permé
expliquant fréquence mort subite comme mode membranaire ,
révélateur d’où troubles conduction intraventriculair
(blocs de branche gauche ou droit) ou aur
-ventriculaire (blocs auriculo-ventriculai
Myocarde remplacé par tissu fibreux dépourvu de toute fonctionnalité.
Plus la zone atteinte est étendue, plus les risques d’insuffisance cardiaque sont élevés et le pronostic
péjoratif.
.
biochimiques

Déficit d’apport en oxygène

Métabolisme anaérobie

Altérations membranaires
et cellulaires du myocyte

Lésions irréversibles
Mort cellulaire
• Protéines cytoplasmiques
Enzy: ASAT, ALAT, LDH, CK
Libération des composants Mb
intracellulaires dans la • Protéines de l’app. contractile
Cplexe Troponine, Myosine
circulation
 C- FACTEURS DE RISQUE
ATHEROGENES
Deux groupes 

- les facteurs modifiables - les facteurs non modifiables

- âge,
- tabagisme, - sexe,
- hypercholestérolémie, - hérédité (ATCDS familiaux d’affection
- diabète, cardiovasculaire prématurée, anomalies
- HTA, gènes
- stress, apolipoprotéines citons à titre d’exemple
l’allèle E4 du gène de l’apo E qui est
- sédentarité,
associé à une augmentation du
- Surcharge pondérale, taux du LDL-C,
- taux élevé de LDL-C ou bas de - un taux de Lp a ≥ 0.3g/L d’origine
HDL-C, génétique retrouvée chez 15% de la
- hypertriglycéridèmie, population,
- hyperuricèmie. - une hyperhomocystéinèmie génétique
due aux mutations de l’enzyme MTHFR
(Methylène Tétra Hydro Folate
 C- FACTEURS DE RISQUE
ATHEROGENES
 C- FACTEURS DE RISQUE
ATHEROGENES
• Dans ce schéma, une personne avec le ou les
facteurs de risque cités présente, par
rapport à une personne qui n'a pas ce ou ces
facteurs, un risque de faire un infarctus
multiplié par le chiffre indiqué.
• Exemple : si vous fumez et avez de
l'hypertension et du diabète : vous avez 13
fois plus de risque de faire un infarctus qu'un
non fumeur sans diabète ni hypertension.
 D- DIAGNOSTIC POSITIF DE LA FORME NON COMPLIQUEE

1- Signes cliniques

1.1- Douleur

• Début brutal, spontanée, survient typiquement la nuit

ou au réveil au “ petit matin
• Caractérisée par:

- son siège: médian, rétrosternal ou précordial, irradiant largement vers les épaules,

- son type: constrictif (sensation de “ thorax pris dans un étau ”);

- son intensité: importante, angoissante, plus intense que la douleur angineuse

- sa durée: prolongée, pouvant atteindre plusieurs heures;

- sa résistance à la trinitrine.

1.2- Chute de la pression artérielle et tachycardie

1.3- Fièvre
 2. Signes électrocardiographiques

- Dans la forme typique de l’IDM transmural,

3 types d’anomalies électriques vont apparaître :

 L’ischémie,

 la lésion,

 la nécrose.

L’évolution électrique dans le territoire de la nécrose est la suivante:

- une grande onde T ample, pointue, positive et symétrique d’ischémie sous-
endocardique: signe précoce (apparaît en quelques minutes) mais fugace (<1H),
donc rarement objectivé,
- un sus décalage du segment ST englobant l’onde T de type lésion sous-épicardique;
= classique onde de Pardee (apparaît rapidement et dure plusieurs H): signe
nécessaire pour débuter le traitement de reperfusion,
- une onde Q de nécrose transmurale large qui apparaît entre la 4ème et la 6ème
heure et persiste classiquement comme une cicatrice de la nécrose,
- une ischémie sous-épicardique à savoir une onde T négative, symétrique et pointue
apparaît à partir de la 24ème heure.
 3- Signes biologiques
 Marqueurs biologiques = Intérêt NUL / Prise en charge immédiate de IDM caricatural.
= n’ont qu’une “ valeur ajoutée ” au diagnostic.

Il ne faut pas attendre les résultats biologiques pour débuter la reperfusion coronaire par angioplastie
ou par thrombolyse.

Dans 50% des cas Diagnostic positif demeure difficile à établir avec certitude

• Signes cliniques atypiques (localisation épigastrique haute de la douleur)

absents (personnes âgées ou diabètiques),

• ECG non contributif ou ininterprétable (pace maker, bloc de branche, IDM ancien ….)

Etude cinétique par dosages répétés des marqueurs biologiques dans des

délais les plus brefs permettent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de l’IDM.

Ces marqueurs s’intègrent aussi dans le suivi de la reperfusion myocardique

 III-MARQUEURS BIOLOGIQUES DE LA NECROSE
A- Critères d’un marqueur biologique

Dosage
Sensibilité Cardiospécificité
• Simple
• Grande quantité dans • Rapide • Absent des autres tissus
• Non détectable chez
le myocarde • Fiable
• Apparition rapide le sujet sain
• Normalisation lente

Clinique

• Diagnostic
• Suivi
• Stratification de risque

Mais, le marqueur idéal n’existe pas. Un choix judicieux de tests à réaliser s’impose en tenant
compte de leur cinétique et de leur spécificité.
 III-MARQUEURS
A- MarqueursBIOLOGIQUES DE LA NECROSE
biologiques classiques de la
nécrose

• Les transaminases ASAT ou GOT,

• La créatine kinase ou CK,

• Les lacticodéshydrogénases ou LDH.

Dépourvus de toute spécificité (peuvent augmenter dans d’autres pathologies

hépatiques, musculaires ou lors de l’hémolyse)

Classés comme historiques, ces marqueurs ne sont pas reconnus par les

sociétés savantes de cardiologie.

 B- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
• Situation clinique Marqueur

Rupture plq athérome

}
CRP-US
Non
habituels

•}
IMA
• Ischémie
myocardique Mb, CK-Mb masse,cTn I/T

• Nécrose
myocardique
• Insuffisance
•} BNP/NT-proBNP

cardiaquePlace des marqueurs biochimiques de la nécrose

B- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose

Non
habituels
 B- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose

1- La Myoglobine

1.1- Structure, localisation, rôle

= Hémoprotéine monomèrique de faible masse moléculaire (18 KDa).

• Présente dans toutes les cellules des muscles striés et cardiaques.

• Joue un rôle important dans le métabolisme aérobie en stockant l’oxygène.

 B- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
1- La Myoglobine

1.2- Cinétique
• Faible masse moléculaire libérée très rapidement dans circulation en cas

d’ischémie et de nécrose tissulaire dés la 2ème heure

• c’est un marqueur sensible et précoce du myocarde.

• Sa demi-vie courte (3 heures) lui permet de refléter étroitement l’évolution de

l’infarctus durant les premières heures.

• Le pic de concentration se situe entre 6 et 9H, avec un retour à la normale en 24- 36 H

La Mb représente de ce fait le paramètre précoce de la souffrance

cellulaire myocardique
dans les 6 premières heures.
 1- La Myoglobine

1.2- Cinétique

50
Multiple de la limite supérieure de

20

15
CK/CK-MB activité
Troponine T
10
référence

CK-MB masse
Myoglobine

Après début des douleurs

 B- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
1- La Myoglobine

1.3- Dosage
 Etape pré analytique

Prélèvement sanguin requis à jeun (sauf urgence),

par ponction veineuse au pli du coude,
sur un tube sec sans anticoagulant (sérum) ou mieux contenant de l’héparinate de Li
(plasma)
Centrifugation du prélèvement devra être immédiate et suffisante.

 Techniques de dosage

Dosage radioimmunologique de la myoglobine réservé aux laboratoires habilités

Méthodes adaptées à l’urgence médicale apparues récemment

* L’immunonéphélométrie et l’immunoturbidimétrie : permettent un dosage rapide et

automatisé de la myoglobine.
* L’immunoenzymofluorimétrie : permet aussi un dosage rapide, automatisé de Mb.
 B- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
1- La Myoglobine

1.4- Valeurs usuelles, interférences

• Les valeurs de référence de la Mb = 10 et 70 µg.l-1.

• Inconvénient majeur = Manque de spécificité

• Augmente, en dehors de l’IDM, dans :

- rhabdomyolyses (polytraumatisés, intoxication alcoolique aiguë et chronique ...),
- angor instable,
- troubles du rythme,
- péricardites aiguës,
- cardiomyopathies,
- intoxication digitalique,
- chirurgie cardiaque,
- lésions des muscles squelettiques (chocs électriques, anoxie, dystrophie musculaire),
- brûlures,
- exercice physique,
- insuffisance rénale ou toute situation induisant une diminution de la filtration
glomérulaire.
 B- Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
1- La Myoglobine

1.5- Seuils décisionnels

En pratique, trois seuils décisionnels sont proposés lors de la suspicion d’un IDM :

• < 70 µg.l-1 : au delà de la 3ème heure après la douleur, le diagnostic d’IDM peut
être exclu avec une spécificité de 98%.

• > 90 µg.l-1 : diagnostic d’IDM est probable, si d’autres causes d’élévation de la

myoglobine peuvent être écartées

• > 130µg.l-1 : concentration en faveur d’une décision thérapeutique de thrombolyse

et permet de prédire l’IDM avec une bonne sensibilité (77%) en l’absence d’autres
causes d’élévation de la myoglobine.

• En cas de reperfusion myocardique, concentration myoglobine augmente fortement

dans les 2 heures suivant la désobstruction.

• Sa cinétique d’évolution permet de savoir si l’artère a été désobstruée ou non.

• La myoglobine est donc un marqueur précoce et non invasif de la reperfusion

 2- Les CK- Mb

2.1- Structure, localisation, rôle

• CK = Présentes dans cytoplasme des cellules musculaires striées dont le myocarde,

mais aussi dans cerveau, tractus gastro intestinal et utérus en gestation.
• PM = 87 K Da, elles catalysent le transfert réversible du phosphate entre l’ADP et
l’ATP et se trouve impliquée dans l’apport énergétique nécessaire à la contraction du
muscle.
• Dimère = 2 monomères M et B, ainsi dénommés en raison de leur origine tissulaire
initiale, respectivement le muscle (M) et le cerveau (Brain). L’association de ces deux
sous unités aboutit à la formation des iso formes
- MM (CK3) prédominant dans le muscle squelettique,
- MB (CK2) dans le myocarde
- BB (CK1) dans le cerveau.
• Leur numérotation officielle fait appel à leur mobilité électrophorètique par rapport à
l’anode.
• Dans sérum humain normal, CK3 (MM) représente environ 95% de l’activité mesurée,
la fraction CK2 (MB) environ 5% et la fraction CK1 (BB) est absente.
• Le muscle cardiaque est le seul tissu à présenter une quantité importante de CK-MB ;
cependant, la spécificité d’organe n’est pas absolue
 2- Les CK- Mb
2.2- Cinétique
• La CK-MB augmente à partir de la 4ème heure après le début de la
douleur.
Multiple de la limite supérieure de référence

50 • Elle est maximale à H24 et se normalise à H48

20
Troponine T
15
CK/CK-MB activité

10
CK-MB masse
Myoglobine

Après début des douleurs

 2- Les CK- Mb
-La mesure de l’activité catalytique de la CK totale repose sur la mesure
cte de la vitesse de
2.3- Dosage
-formation
CPK d’ATP lorsque l’enzyme est en présence de créatine phosphate et

Cette réaction primaire est couplée à une réaction auxiliaire et à une réaction
ce mettant en jeu
la réduction du NADP+ en NADPH,H+ (340 nm).

La méthode recommandée par la SFBC (Société Française de Biologie Clinique)

s réactions
suivantes :
CK
Créatine-phosphate + ADP Créatine + ATP

Hexokinase
ATP + D-glucose ADP + D-glucose-6-phosphate

G-6-P-D
D-glucose-6-phosphate + NADP+ D-gluconolactone-6-phosphate
H,H+

La réaction s’effectue à 30°C et l’apparition du NADPH,H+ est mesurée à 340

ontinu.
 2- Les CK- Mb
2.4- Dosage
- CK.Mb
•*Techniques électrophorétiques: Spécifiques mais non
compatibles avec le rendu du résultat en urgence.

•* Méthodes par immunoinhibition: Consistent à mesurer

l’activité résiduelle de la sous-unité B après immunoinhibition de la sous-unité M par un
anticorps spécifique. Méthodes rapides, automatisables et de faible coût, mais ne distinguent
pas la CK-MB de la CK-BB, d’où erreurs par excès. De plus, réactions croisées avec
l’adénylate kinase et par conséquent l’hémolyse interfère avec le dosage.

•*Détermination des CK-MB masses

Résultat exprimé en unité de masse (µg/l ou ng/ml) et non plus en

activité (UI/l).
Méthodes utilisent deux anticorps monoclonaux dirigés contre deux
épitopes différents de la CK-MB. Le premier anticorps est fixé à un support solide afin de lier
la CK-MB (Ac de capture) et le deuxième (Ac de révélation) est marqué soit par une enzyme,
soit par une molécule fluorescente ou luminescente ce qui permet de réaliser la quantification.
Méthodes rapides, automatisées, spécifiques et sensibles
Ne sont pas perturbées par la présence de CK-MM, de CK-BB, de
macro-CK et d’adénylate kinase.
 2- Les CK- Mb

2.5- Valeurs usuelles

 L’activité CK totale est exprimée en U l/1

Valeurs normales comprises entre 15 et 130 U.l-1 à 30°C et

entre 30 et 200

U.l/1 à 37°C.

 Selon les méthodes, la CK-MB est exprimée en U.l/1

(mesure d’activité)
ou en ng.ml/1 (mesure en terme de masse).
Valeurs de référence sont de 0 à 10 U/l ou de 0 à 6 µg/l.
Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
3- Les Troponines
Cardiaques
3.1- Structure, localisation, rôle

 La troponine est, avec l’actine et la tropomyosine, un des composants protéiques des

filaments fins du muscle strié. C’est un trimère formé de 3 sous-unités (I, T et C) qui
interviennent avec l’ion calcium dans la régulation de la contraction musculaire :
- la troponine C (TnC) fixe le calcium et module l’action de la TnI,
- la troponine I (TnI) fixe le filament d’actine à la TnC et empêche la contraction musculaire en l’absence de calcium,
- la troponine T (TnT) lie le complexe troponine à la tropomyosine
Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
3- Les Troponines
Cardiaques
3.2- Structure, localisation, rôle
 Les troponines = Retrouvées dans tous les muscles sous différentes isoformes.

 Seules les troponines I et T présentent des isoformes cardiaques suffisamment

différentes des isoformes musculaires pour pouvoir révéler de façon spécifique une
lésion myocardique.

 Ainsi, la troponine T présente 4 isoformes cardiaques et la troponine I possède une

isoforme trouvée uniquement dans le muscle cardiaque appelée troponine I
cardiaque ou troponine Ic.

 La troponine Ic a l’avantage de présenter 24 acides aminés supplémentaires par

rapport aux isoformes squelettiques.
Cette particularité est mise à profit pour le développement de tests immunologiques très
spécifiques utilisant des anticorps dirigés contre ces séquence N-terminale.
Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
3- Les Troponines
Cardiaques
3.3- Cinétique
3 – 6H
Sensibilité 77% à 4H / 100% 5 à 70H
Spécificité 90 à 100 %

Pic sérique 14 – 20H

Normalisation 2 semaines /Tn Ic

3 semaines /Tn T
(compte tenu d’une concentration myocytaire plus élevée).

Ceci rend le marqueur idéal pour le diagnostic rétrospectif de l’IDM.

Marqueurs
3- Lesbiologiques
Troponines actuels de la nécrose
Cardiaques
3.4- Dosage
 Prélèvement

sérum, plasma, sang total (héparinate – Li +++)

centrifugation rapide + suffisante

 Technique

Méthodes immunométriques (sandwitch)

Automatisées (  30 min)

cTn T
Roche®, 3éme génération voire 4éme génération (meilleure spécificité y compris au cours
de certaines atteintes musculaires et dans l’IRC au stade d’hémodialyse )

cTn I
Techniques +++
Problème standardisation (sensibilité + seuils divers)

Délocalisation +++
Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
3- Les Troponines
Cardiaques
3.5- Valeurs usuelles et seuils décisionnels
 Sensibilité ( Excellente )
cTn T 0.01 ng / mL

cTn I Selon méthode

 Seuil de décision ( IDM )

cTn T 0.1 ng / ml

cTn I Selon fabricant (0.15- 2 µg/l)

 Mêmes informations ( Diagnostic + pronostic SCA )

 2 dosages t0 et t6H -12H +++

cTn à t6-12H  sensibilité fonctionnelle IDM écarté

Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
3- Les Troponines
Cardiaques
3.6- Valeurs usuelles et seuils décisionnels

 Des seuils de positivité ont été fixés pour définir une

reperfusion réussie

- Pour la cTn I, on considère les rapports 

TnI 90/ TnI0 ≥ 6 ou TnI 2H/ TnI0 ≥ 16

Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
3- Les Troponines
Cardiaques
3.7- Interférences

 Faux positifs

Hémolyse / Micro caillots /Centrifugation insuffisante

Ac. Hétérophiles (HAMA) d’origine endogène en rapport avec une

immunisation délibérée : vaccination, exposition aux animaux…
Ces Ac forment un pontage entre les deux Ac réactifs (l’Ac liant et
celui révélateur) indépendamment de l’Ag. Il en résulte une fausse
augmentation de l’analyte.

IRC (hémodialyse) / Myopathies ( cTn T / Tech. 1ére et 2éme gén.)

 Ac Hétérophiles
• Formation d’un pont entre les
Ac de révélation
deux anticorps
– Augmentation du signal
– Nature de l’Ac :
• HAMA = Human anti-mouse
Ac hétérophile Antibodies
• Anti –Ig animale (Ac polyclonaux)

• Mise en évidence
– Historique des résultats
Ac de capture – Epreuve de dilution (non linéarité
des valeurs trouvées)
Phase
solide
• Lever l’incidence
– Ajout d’agents bloquants
Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
3- Les Troponines
Cardiaques

 Faux négatifs

Effet crochet
= Résultat faussement
diminué en cas
d’excès d’Ag/ Dosage
immunomètrique en
une seule étape)
Ig G anti – Tn Ic
 Effet Crochet: « hook effect»
Zone détectable
signal de dilution nécessaire

Excès d’antigène à doser

signal du
Standard
le plus élevé
Zone d’effet
crochet

valeur du
concentration
Valeur de
Standard où l’effet
le plus élevé crochet survient

S’en prémunir : Tester 2 dilutions différentes de l’échantillon

Tenir compte antériorités lors validation dosages
3- Les Troponines
Cardiaques
3.8- Intérêt diagnostique

IDM caricatural

Marqueur de reperfusion réussie ( lavage ou flash)

évolution  réocclusion

SCA sans ST +++ (IDM / – Q, UA)

 3- Les Troponines
Cardiaques
3.8- Intérêt diagnostique

 Diagnostic rétrospectif IDM

 Diagnostic micro infarctus (marq. enz. N)

 Stratification SCA / tableaux atypiques (10 %)

Clinique trompeuse ( diabète)

ECG ininterprétable ( pace macker, BBG)
Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
4- Autres marqeurs
4.1- Marqueurs de Stress: La copeptine
 La Copeptine

= C_Terminal- Vasopressine

= Co synthétisée avec la vasopressine (ADH)

= Directement corrélée aux conc plasmatiques de vasopressine chez les
sujets sains
= Elle est plus stable que la vasopressine + facilement mesurable

= Bien que non cardiospécifique, sa conc. Augmente précocement après

un IDM, avant celle de la Troponine
= La valeur prédictive négative élevée de ce marqueur permettrait
d’éliminer plus rapidement le diagnostic d’IDM.

Il reste à confirmer que son association au dosage de la troponine reste

supérieure au seul dosage de la troponine à travers des études
Marqueurs biologiques actuels de la nécrose
4- Autres marqeurs
4.2- Marqueurs de l’inflammation et marqueurs identifiant le risque

 Le syndrome inflammatoire est assez souvent retardé (J2-J3)

Il se révèle par :

-une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,

-un fibrinogène augmenté,

-une CRP augmentée,

-vitesse de sédimentation élevée.

  - La CRP- US: marqueur de risque ?
 CRP n’est pas spécifique

 Dosage à distance
inflammation
infection
traumatisme
Aspirine

 CRP- us > 3mg / L

redosage / 2semaines
étiologies ?
  - La CRP- US: marqueur de risque ?

Trois niveaux de risque (A. H. A)

faible  < 1 mg / L

moyen  1.0 à 3.0 mg / L

élevé  > 3.0 mg / L

  - La CRP- US: marqueur de risque ?

 Evaluation risque coronaire

adultes sans ATCDS CV
maladie coronaire
 risque récurrent (IDM, resténose / angioplastie, mort)

 Excellente prédiction / 1er IDM

 CRP- us corrélée au risque complications CV

  - Marqueurs identifiant les facteurs de risque

 Bilan lipidique

 Glycémie

 Uricémie
  - Marqueurs d’Activation Neuro hormonale
Les peptides natriurétiques
BNP / NT- pro BNP

• Marqueurs ICA sensibles + spécifiques (ESC - 2001-)

• Pronostic SCA +++ ( utilisation plus récente )

BNP
Découvert / cerveau porc 1988 (Brain Natriurétic
Peptide)

Mis en évidence / cœur humain 1991

  - Marqueurs d’Activation Neurohormonale
Les peptides natriurétiques
BNP
 Prélèvement
Sérum, plasma, sang total (EDTA)
Aprotinine si congélation à – 20°C
 Techniques ( Immunométriques /sandwich)
RIA ( Méthode chaude )
FIA ( Méthode froide )
adaptée à urgence 15 min
délocalisation +++
domaine mesure 5 - 1300 pg/mL
valeurs référence 80 pg/mL (H)
100 pg/mL (F)
  - Marqueurs d’Activation Neurohormonale
Les peptides natriurétiques
NT- pro BNP
 Prélèvement
Sérum, plasma (Héparinate de LI)
Meilleure stabilité in vitro

 Techniques ( 1 seule)
ECLIA ( Méthode froide )
adaptée à urgence 18 min
délocalisation +++
domaine mesure 5 - 35000 pg/mL
valeurs référence 190 pg/mL (H)
220 pg/mL (F)
  - Marqueurs d’Activation Neurohormonale
Les peptides natriurétiques
BNP / NT- pro BNP
(Seuils décisionnels)

BNP

80 pg/mL 80BNP400 400 pg/mL

Insuffisance
cardiaque
Sensi. 98%
Spécif 92 %
 VI-Evolution, pronostic et complications

 Evolution
- En cas de forme non compliquée ou de succès de la reperfusion thérapeutique, la
douleur disparaît rapidement. Le sus-décalage du segment ST disparait également
rapidement sans apparition d’onde Q dans le meilleur des cas.
- En cas d’échec de la reperfusion (par thrombolyse intraveineuse surtout) ou de
diagnostic trop tardif, thrombolyse

 Complications

Les Complications précoces peuvent être :

- Troubles du rythme
- Troubles de conduction
- Complications hémodynamiques (insuffisance cardiaque, choc cardiogénique,
hypotension).
 VI-Evolution, pronostic et complications

 Pronostic

Le pronostic dépend essentiellement:

- de l’étendue des lésions coronaires,

- de l’amputation de la fonction ventriculaire gauche,

- de la stabilité électrique du cœur,

- du terrain (âge, sexe, antécédents coronariens, facteurs de risque).

La mortalité hospitalière reste importante entre 15 et 20% des cas. La reperfusion

rapide et efficace par thrombolyse ou par angioplastie coronaire tend, bien sûr, à
diminuer ces chiffres.
 V- Conclusion
 L’infarctus du myocarde, dont la prise en charge est une urgence médicale, constitue un
problème majeur de santé publique.

 Les stratégies thérapeutiques telles que la thrombolyse intraveineuse et l’angioplastie sont

plus efficaces en terme de réduction de mortalité et de préservation de la fonction
myocardique si elles sont débutées rapidement. En effet, il est maintenant admis que la
recanalisation précoce de l’artère coronaire (avant la 6ème heure après le début des douleurs)
améliore significativement le pronostic de cette affection.

 D’où l’importance du diagnostic rapide et précis de l’IDM en phase aiguë

 A côté des marqueurs classiques (CK, ASAT, LDH) qui manquent de spécificité, sont
apparus de nouveaux témoins de la cytolyse cardiaque caractérisés par leur précocité
(myoglobine) ou par leur excellente cardiospécificité (troponine Ic, isoformes de la CK) qui
tendent à remplacer les marqueurs usuels.

 Association de deux marqueurs comme la myoglobine et la troponine Ic peut être

considérée comme une bonne approche pour affirmer ou infirmer un diagnostic d’IDM.