Chapitre 5

Syndromes mononucléosiques

Pr Nazih
I-introduction :

– Le diagnostic de syndrome mononucléosique est

cytologique.
– Il est définie par la présence d’au moins 10% de grands
lymphocytes dont l’aspect est le suivant:
• lymphocytes bleutés très polymorphes sur le frottis
sanguin
• Dont le cytoplasme est étendu et hyperbasophile,
• noyau arrondi ou ovale, parfois excentré, avec une
chromatine mottée et un ou plusieurs nucléoles.
– Par ailleurs, il existe une hyperlymphocytose (> 4000/ml)
et plus de 50 % des leucocytes totaux sont des cellules
mononucléées (lymphocytes et monocytes).
 I-introduction :

Cellules mononuclées Lymphocyte

hyperbasophiles normale

Les grands lymphocytes hyperbasophiles sont

des lymphocytes T cytotoxiques stimulés
 I-introduction :

• Les principaux diagnostics différentiels :

– LAL
– LLC
– La maladie de waldenstrom
– Hyperlymphocytose physiologique chez l’enfant
Étiologies d'un syndrome
mononucléosique
• On distingue les causes infectieuses, les
plus fréquentes

• et les causes non infectieuses.

Mononucléose infectieuse (MNI)

Épidémiologie:

• Le virus responsable de la MNI est l'Epstein-Barr virus

(EBV), virus à acide désoxyribonucléique (ADN), de la
famille des Herpesviridae .
• La transmission se fait essentiellement par la salive et
nécessite un contact étroit (« maladie du baiser »).
• La transmission sexuelle du virus EBV a récemment été
évoquée .
• Il existe exceptionnellement une transmission par
transfusion ou par transplantation d'organe.
 Mononucléose infectieuse (MNI)

Épidémiologie:
• On note deux pics de séroconversion pour l'EBV.

– Le premier pic survient dans l'enfance entre 2 et 4

ans, essentiellement dans les pays en voie
développement .La primo-infection est alors le plus
souvent asymptomatique.
– Le second pic survient à l'adolescence dans les
pays développés. La séroconversion est alors
symptomatique dans 50 % des cas environ : c'est
la MNI.
» À l'âge adulte, plus de 90 % de la population
est immunisée.
 Mononucléose infectieuse (MNI)

physiopathologie:
 la pénétration de l’EBV dans les lymphocytes B

Prolifération B polyclonale des lymphocytes B

Prolifération des lymphocytes cytotoxiques T

( grands lymphocytes hyperbasophiles au niveau du frottis
sanguin)

 ensuite Le virus reste à l’état latent dans les lymphocytes B

du sang circulant.
 Circonstances de découverte
• Il s’agit le plus souvent d’un adolescent ou d’un adulte
jeune qui présente:

– dans 50 % des cas, une fièvre élevée et prolongée,

une asthénie intense, des angines et des
adénopathies .
– Une hépatomégalie et une splénomégalie peuvent
être retrouvées.
 Circonstances de découverte
• Un exanthème maculopapuleux du tronc et de la racine des
membres est présent dans 90 % des cas après prise
d'amoxicilline.
• D'autres manifestations plus rares ont été décrites :
– oculaires (conjonctivite),
– neurologiques (méningite, encéphalite, polyradiculonévrite,
myélite),
– cardiaques (myocardite, péricardite),
– rénales (glomérulonéphrite),
– pulmonaires (pneumopathie interstitielle)
 Diagnostic biologique
1- NFS :
On retrouve un syndrome mononucléosique dans
80 % des cas .
souvent associé à une neutropénie et à une
thrombopénie modérées.
Possibilité d’anémie hémolytique autoimmune
 Diagnostic biologique
2- bilan hépatique:
L'atteinte hépatique est fréquente avec une
cytolyse ou plus rarement une cholestase.
3- électrophorèse des protides :
hyergammaglobulinémies polyclonale
 Diagnostic biologique
4-Le test d’agglutination rapide sur support :
 le MNI test:
C’est un test d’agglutination sur lame des hématies
formolées de cheval par le sérum du patient.
Mise en évidence d’anticorps hétérophiles IgM
Sensibilité et spécificité imparfaite.
 En cas de négativité, il doit être complété par le test
de Paul-Bunnell-Davidson et la recherche d’anticorps
anti-EBV.
 Diagnostic biologique
5-Paul-Bunnell-Davidson:
Étape N° 1 absorption
1ér puit: Absorption par un 2ér puit: Absorption par un
antigène du rein de cheval antigène d’érythrocytes de bœuf
Pas d’ Absorption des Ac de Absorption des Ac de la MNI
la MNI

Étape N° 2 révélation : mise en contact avec les

érythrocytes de boeuf

sujet atteint de laMNI sujet atteint de la MNI

Pas d’agglutination
Agglutination
 Diagnostic biologique
5-Le test spécifique sérologique à la recherche
d’anticorps anti-EBV
 Les anticorps anti-EBV de type IgM les plus précoces sont
dirigés contre les antigènes capsidiques du virus VCA
(« viral capside antigen »). puis IgG.
 Les anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires
EBNA (« Epstein-Barr nuclearantigen »)sont plus tardifs
et n’apparaissent que quelques semaines plus tard.

• Une mononucléose en cours ou récente est certaine:

anticorps anti-VCA en l’absence d’anticorps anti-EBNA
Traitement
• Il n'existe pas de traitement spécifique de
l'infection à EBV.
• Les corticoïdes sont proposés dans les formes
compliquées respiratoires ou neurologiques
• Les traitement antiviraux ( L'aciclovir et le
valaciclovir )
– inhibent la réplication de l'EBV
– mais n'ont pas d'effet sur les symptômes, qui sont
avant tout secondaires à la réponse immunitaire au
virus.
– Ils ne sont donc pas recommandés.
 Evolution
• La guérison de la MNI est le plus souvent
spontanée en 3 à 4 semaines.
• Cependant, certaines complications rares (10
% des cas) mais graves
– peuvent conduire au décès : cardiaques,
neurologiques, rupture de rate, hépatite
fulminante .
 Evolution
• Le syndrome de fatigue chronique défini par
la persistance de fatigue plus de 6 mois après
la survenue des symptômes serait lié à des
facteurs psychologiques .
 Evolution
• L'EBV joue un rôle de cofacteur dans la genèse
de lymphome polyclonal de type B et de
lymphome primitif cérébral chez
l'immunodéprimé.
 Infection à cytomégalovirus (CMV)
• Épidémiologie:
– le CMV est un virus à ADN, de la famille des
Herpesviridae .
– La 2ème grande cause des syndromes
mononucléosiques
– Le réservoir du CMV est strictement humain et il
existe de nombreux porteurs asymptomatiques.
– Plusieurs modes de transmission sont décrits :
• respiratoire, génital, salivaire, transmission
maternofoetale, allaitement, dérivés du sang,
transplantation d'organe ou de moelle .
.
 Circonstances de découverte
• La primo-infection de l'adulte
immunocompétent est le plus souvent
asymptomatique
• Les signes cliniques les plus fréquents sont
une fièvre prolongée, des sueurs, un malaise
général, un syndrome pseudogrippal
 Circonstances de découverte
• Chez l’immunodéprimé et la femme enceinte:
– Pneumopathie
– Rétinite
– Ulcération digestive
– diarrhée
 Physiopathologie
• Après la primo-infection,
– le virus persiste dans les lymphocytes T, les
polynucléaires neutrophiles, les glandes
salivaires, les cellules endothéliales, les
cellules souches de la moelle osseuse .
• Des épisodes de réactivation peuvent se
produire lors d'un déficit immunitaire cellulaire
important et s'accompagner de maladie à CMV
 Diagnostic biologique
1-NFS:
Le syndrome mononucléosique peu intense, souvent
absent chez l'immunodéprimé.
Il peut exister une anémie, une neutropénie, une
thrombopénie.
• .
 Diagnostic biologique
2- le diagnostic positif de primo-infection Chez
le patient immunocompétent est sérologique :
par des techniques de type enzyme-linked
immunosorbent assay (Elisa).
Les sérologies mettent en évidence la présence
d'IgM anti-cytomégalovirus ou une ascension du
taux d'IgG à deux examens successifs
 Diagnostic biologique
3-Chez le patient immunodéprimé,
 La recherche du virus par PCR pour formes graves
de la maladie, chez l'immunodéprimé lors du suivi de
greffe de moelle osseuse, après transplantation
d'organe ou chez un patient infecté par le virus VIH
 Traitement
• Aucun traitement n'est justifié en cas de primo-infection
simple du patient non immunodéprimé.

• En cas de forme compliquée chez l'immunocompétent et

chez le patient immunodéprimé
– le traitement repose sur des molécules antivirales
– La durée du traitement dépend de la localisation et de
l'immunodépression sous-jacente
 Toxoplasmose acquise
• Épidémiologie :
– Le parasite responsable de la toxoplasmose est un
protozoaire appelé Toxoplasma gondii .
– La transmission se fait à partir de l'ingestion
d'aliments ou d'eau contaminés, viande mal cuite
(agneau surtout), légumes souillés par des déjections
de chat et mal lavés.
– La transmission peut également être maternofoetale
ou par transplantation d'organe.
– La prévalence de la toxoplasmose diminue avec
l'amélioration des conditions d'hygiène et varie entre
22 % et 75 % selon les pays .
 Circonstances de découverte
• Chez l'immunocompétent:
– la toxoplasmose est le plus souvent
asymptomatique.
– Dans 10 % des cas:
• elle associe fièvre, asthénie et adénopathies
périphériques cervicales ou occipitales.
• Il peut exister un exanthème maculopapuleux et une
hépatosplénomégalie.
 Circonstances de découverte

• La toxoplasmose chez l'immunodéprimé (patients

séropositifs pour le VIH ou transplantés) est
souvent très grave.
• Il s'agit le plus souvent de la réactivation d'une
infection ancienne.
• Les localisations:
– sont neurologiques (abcès cérébral),
– oculaires (choriorétinite),
– pulmonaires
– ou disséminées .
 Circonstances de découverte
• Les formes congénitales sont:

– d'autant plus graves

– et moins fréquentes que la contamination est
précoce.
 Diagnostic biologique
• NFS :
– Le syndrome mononucléosique, souvent discret,
est présent dans 30 % des cas.
– Il peut s'accompagner d'une hyperéosinophilie
transitoire.
 Diagnostic biologique
• Le diagnostic repose sur l'examen sérologique:
– avec anticorps anti-toxoplasme, de nature IgM
– ou une augmentation à deux examens successifs des
anticorps IgG.
– La présence d'IgM sans IgG est en faveur d'une
toxoplasmose en cours.
 Evolution et traitement
• La toxoplasmose de l'immunocompétent guérit le plus
souvent spontanément en quelques semaines.
• Seules les formes graves justifient un traitement
identique à celui prescrit chez l'immunodéprimé.
• La toxoplasmose du sujet immunodéprimé est une
maladie grave, constamment mortelle sans traitement
sauf les formes oculaires isolées qui peuvent conduire
à la cécité. Le traitement de première intention est
pyriméthamine-sulfadiazine remplacé par
pyriméthamine-clindamycine en cas d'effets
indésirables.
 Evolution et traitement
• En cas de séroconversion en cours de
grossesse, la femme reçoit un traitement par
spiramycine ou par pyriméthamine-
sulfamides.
• Si le diagnostic de toxoplasmose congénitale
est établi, l'enfant doit être traité par
pyriméthamine-sulfamides pendant au moins
1 an, avec un suivi clinique jusqu'à l'âge
adulte.
 Primo-infection par le virus de
l'immunodéficience humaine
• Épidémiologie :
– Le nombre de nouveaux patients infectés par le
VIH est estimé à 5 200 cas par an en France.
– La transmission se fait par voie sexuelle le plus
souvent et plus rarement par voie sanguine.
 Circonstances de découverte
• L'association syndrome pseudogrippal,
éruption cutanée et ulcérations muqueuses
est très évocatrice de la primo-infection VIH.
• Des manifestations digestives et
neurologiques (méningoencéphalite,
polyradiculonévrite) ont également été
décrites
 Circonstances de découverte
• L'association syndrome pseudogrippal,
éruption cutanée et ulcérations muqueuses
est très évocatrice de la primo-infection VIH.
• Des manifestations digestives et
neurologiques (méningoencéphalite,
polyradiculonévrite) ont également été
décrites
 Diagnostic biologique
• NFS :
– On note une thrombopénie,
– une neutropénie,
– une lymphopénie
– Le syndrome mononucléosique apparaît la
deuxième semaine d'évolution.
 Diagnostic biologique

L'ARN VIH est détectable 10 jours

après la contamination,
l'Ag p24 2 semaines après
et les anticorps anti-VIH (par Elisa)
entre 22 et 26 jours après.

Une primo-infection à VIH est

définie par un Elisa négatif ou
faiblement positif et Ag p24 et/ou
ARN VIH positif
 Évolution et traitement
• Évolution :
– Les signes cliniques disparaissent spontanément
en quelques semaines.
• Actuellement, un traitement antirétroviral est
recommandé uniquement chez les patients présentant
des symptômes sévères en particulier neurologiques
et/ou en cas d'infection opportuniste et chez ceux ayant
un déficit immunitaire modéré à sévère au moment du
diagnostic (CD4 inférieur à 350/mm3) .
Étiologies non infectieuses
• Le syndrome mononucléosique serait lié à une
dysfonction immunitaire.
• Les allergies médicamenteuses peuvent être
responsables d'un syndrome mononucléosique:
– notamment dans le cadre d'un syndrome
d'hypersensibilité ou drug rash with eosinophila and
systemic symptom (DRESS).
– Ce syndrome apparaît 2 à 6 semaines après l'initiation
du médicament. Les médicaments le plus souvent
retrouvés à l'interrogatoire sont les bêtalactamines,
les sulfamides, les cyclines, l'allopurinol .
• Les maladies auto-immunes (lupus
érythémateux disséminé, polyarthrite
rhumatoïde) peuvent
également
s'accompagner
• et certaines pathologies malignes d'un syndrome
(lymphomes) mononucléosique