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Universidad de Buenos Aires

Facultad de Psicología

www.tcinfantojuvenil.com.ar
La conceptualización del
caso
Leonora Lievendag
leolievendag@gmail.com

www.grupotcinfantojuv.com.ar
Entrevistas diagnósticas
2 tareas cruciales:

 Establecer una alianza terapéutica

 Recoger datos relevantes para


-arribar a un diagnóstico
-desarrollar la conceptualización o
formulación del caso
Evaluación: pueden incluirse
 Entrevista/s con padres (juntos o separados)
 Entrevista/s con el chico o adolescente (solo y
junto a padres)
 Entrevista familiar
 Entrevista o conversación telefónica con alguien
de la escuela
 Entrevista o conversación telefónica con otros
significativos: abuela, hermano mayor, pediatra,
entrenador, etc.
 Toma de tests y escalas
 Informes
 Observación en contextos naturales
Recoger datos de distintas fuentes
Muchas veces no coinciden, por varias
razones:
Distintos contextos
Perciben o evalúan las situaciones con
distintos parámetros
Difieren en el modo en que relatan sus
preocupaciones o temores
A veces evitan ciertos datos por culpa o
vergüenza
Recoger datos de distintas fuentes
 Los padres son mejores informantes de
conductas disruptivas y externalizadoras
(inatención, impulsividad, hiperactividad,
agresión) y de datos de la historia
 Los niños son mejores informantes de
síntomas de ansiedad o estado de ánimo
deprimido, ideación e intentos suicidas, en
general de sentimientos, así como de
abusos
Conceptualización del caso
 La conceptualización describe los
problemas que presenta el consultante e
intenta explicar, en base a determinada
teoría, cómo ha llegado a padecer esos
síntomas o problemas.
 Es una teoría ideográfica acerca de un
paciente determinado, que se basa en una
teoría general o nomotética. (Bruch, 1998;
Persons, 1989, 2001).
 Ira Turkat introdujo el término
Formulación del caso, que incluye:
a) Hipótesis acerca de la relación entre los
problemas
b) Hipótesis acerca del origen de los
problemas
c) Hipótesis que predicen el futuro
desarrollo
Conceptualización o
Formulación del caso
 Serie de Hipótesis que:
1. Establecen una relación entre los
distintos problemas que aquejan a un
paciente
2. Sugieren mecanismos que podrían
haber intervenido en la predisposición,
desencadenamiento y mantenimiento
de dichos problemas
 Es crucial ser abierto, pensar
interpretaciones alternativas y
aceptar datos que ratifican o
rectifican las hipótesis
Evitar prejuicios
Lo que buscamos es que la
conceptualización tenga
utilidad clínica
El tratamiento basado en la
conceptualización NO SE OPONE
sino que COMPLEMENTA al
tratamiento manualizado y validado

 TRATAMIENTO MANUALIZADO:
ESTRUCTURA, PASOS A SEGUIR

 TRATAMIENTO BASADO EN LA
CONCEPTUALIZACIÓN:
CONTENIDOS A TRABAJAR
Especialmente útil cuando:
1. Hay comorbilidad
2. Se presentan síntomas o problemas
para los cuales no contamos con
tratamientos validados
3. El paciente no responde al tratamiento
en curso
Los Modelos más difundidos
 Formulación del caso desarrollada en la
University College London Bruch, M. y Frank Bond
(Eds.) (1998) Beyond Diagnosis. Case Formulation approaches
in CBT. Chichester, John Wiley and sons
 Modelo de Resolución de Problemas
aplicado a la Formulación de casos
Nezu,A., Nezu,C. y Lombardo,E. (2006) Formulación de casos y
diseño de tratamientos Cognitivo – Conductuales. Un enfoque
basado en Problemas. México, Manual Moderno
 Formulación propuesta por Jacqueline
Persons
Persons, J. (2008) The Case Formulation Approach to
Cognitive-Behavior Therapy. New York, The Guilford Press
Modelos de conceptualización para
poblaciones específicas

 Friedberg y Mc Clure (2005) proponen un


modelo diseñado para trabajar con niños
 David Lane (1998) plantea cómo
formular los casos a partir de su
experiencia con adolescentes con serios
problemas de conducta,
 Len Sperry (2005) aplica la
conceptualización del caso al contexto
de la terapia familiar.
Todos los modelos incluyen

 Una lista de problemas y de síntomas e


hipótesis acerca de la relación entre los
mismos
 Posibles factores de predisposición, de
desencadenamiento y de mantenimiento
de dichos problemas
 Una propuesta de tratamiento
TRES NIVELES
1. Formulación del caso

2. Formulación de la situación

3. Formulación del problema


Tareas en la clínica
1) Ordenar la información recabada y
postular hipótesis
2) Presentar a los papás la
conceptualización de forma accesible.
Buscar acuerdo acerca de la explicación
y de los objetivos
3) Presentar la conceptualización al niño o
adolescente. Buscar acuerdo acerca de
la explicación y los objetivos
ASÍ NO VALE!
Componentes de una
Conceptualización del caso
1. Lista de problemas
2. Diagnóstico
3. Datos relevantes de la historia familiar y
personal
4. Aspectos cognitivos
5. Antecedentes y consecuencias
6. Hipótesis de trabajo
7. Fortalezas y ventajas
8. Plan de tratamiento
(Persons, 1997 y 2001)
1. Lista de problemas

-Descripción de problemas concretos.


-Indagar diversas áreas: interpersonal
(familia, escuela, otros sitios), escolar,
ocio, salud física y psicológica.
-Conviene indagar sobre aspectos evitados:
adicciones, intentos de suicidio, rituales,
conducta impulsiva, abusos
Para debate:

 Problemas que ve el terapeuta pero no el


paciente
 Falta de coincidencia entre padres e hijo o
con la escuela
María (13 años, 1er año)
Lista de problemas:
 Le está yendo peor que antes en la
escuela
 Duerme mal
 Se pelea mucho con su hermana menor
 No se está llevando tan bien con sus
amigas
 No quiere quedarse sola en casa
2. Diagnóstico

-Es más completo si es multiaxial


-Elección de intervenciones validadas
María
 Diagnóstico:
 Eje I: trastorno depresivo no especificado
rasgos de ansiedad
 Eje II: --
 Eje III: diabetes
 Eje IV: reciente cambio de escuela y nivel
escolar
 Eje V: 55
3. Datos relevantes de la
historia familiar y personal

-Breve historia familiar


-Desarrollo: logros y dificultades
-Vínculos de apego
-Posibles factores de vulnerabilidad,
precipitantes y activantes
María
 Sus padres se casaron al quedar su
madre embarazada de María
 María tiene una hermana de 9 y un
hermano de 6
 A fin del año pasado: menarca y fin de
escolaridad primaria
 Este año: comienzo de secundaria en una
nueva división, en la que no está con sus
mejores amigas.
4. Aspectos cognitivos

-Pensamientos automáticos
-Distorsiones cognitivas
-Creencias (intermedias y nucleares)
-Déficits cognitivos
María
 Pensamientos automáticos:
- Desde el año pasado todo me sale mal
(generalización excesiva)
- Las chicas de la escuela creen que soy tonta
(inferencia arbitraria)
- Mi boletín está malísimo (abstracción selectiva;
pensamiento dicotómico)
- Mis padres prefieren a mis hermanos (inferencia
arbitraria)
- Tengo miedo de que vengan a robar cuando
tengo que estar sola
María
Creencias:
 Si no me sale todo bien, me va a ir
siempre mal
 Si los demás no me toman en cuenta en
algunos momentos, es que no les importo
5. Antecedentes y
consecuencias

-Estímulos que precipitan ciertas respuestas


-Refuerzos positivos y negativos
-Castigos
María
 Antecedentes de peleas con la hermana:
siempre que ve que la madre presta
atención a sus hermanos, luego pelea con
la hermana y discute con la madre.
Muchas veces luego de eso se queda de
muy mal humor.
 Cuando algo en la escuela no le sale muy
bien, se pone mal y le cuesta más estudiar
María
 Consecuencias:
- Muchas veces son largas discusiones con
su mamá
- A veces la dejan faltar al colegio
6. Hipótesis de trabajo

PARTE CENTRAL DE LA CONCEPTUALIZACIÓN

Se relacionan los problemas con posibles


factores que podrían haber predispuesto a,
activado, precipitado, mantenido o agravado
los síntomas o problemas
María
 María cambió de nivel escolar y de grupo,
también ha tenido muchos cambios corporales.
Estos cambios influyeron en que experimentara
dificultades sociales y escolares que ella vivió
con mucha intensidad, creyendo que hace todo
mal y que nadie la estima. Estas creencias han
puesto en marcha numerosas distorsiones
cognitivas que la llevan a confirmar que no es
buena ni para los demás ni para la escuela.
 El nuevo trabajo del padre absorbió su atención
y su madre está más ocupada y tensionada, lo
cual genera conflictos entre ellas
7. Fortalezas y ventajas

-Del paciente
-De la familia
María
 La niña es muy inteligente que le permite
trabajar con aspectos cognitivos
 Le gusta mucho escribir historias
 Su madre se muestra deseosa de
cooperar
 Asisten a cada entrevista puntualmente y
hacen la tarea
8. Plan de Tratamiento
Según las hipótesis de trabajo y los recursos
con los que contamos (incluidas las
fortalezas), planteamos:
- Objetivos
- Modalidad
- Frecuencia
- Intervenciones
- ¿Adjuntar otros tratamientos?
- Obstáculos probables
María
 Plan de tratamiento:
-Entrevistas individuales y entrevistas
periódicas a padres.
Luego se agregaron algunas entrevistas
vinculares con cada uno de los padres y la
niña.
Con la niña: Restructuración cognitiva y
trabajo sobre imagen de sí misma.
Planificación de actividades placenteras.
María

Hay momentos en los que uno se siente


como el patito feo pero si tenés muchas
ganas de estar mejor, podés empezar a ver
cosas que no viste antes, hasta que ves que
no eras un patito feo, eras un cisne.
Componentes del modelo
de Friedberg y Mc Clure
1. Problema/s manifiesto/s
2. Resultados de los instrumentos de evaluación
(escalas y tests)
3. Variables del contexto cultural
4. Etapas de la historia y el desarrollo
5. Aspectos cognitivos
6. Antecedentes y consecuencias
7. Formulación provisional
8. Plan de tratamiento
9. Posibles obstáculos
Caso ejemplo
Problemas manifiestos
 Ana tiene 9 años, cursa 4º grado. Vive con
sus padres y 2 hermanas
- La madre plantea la dificultad de la hija
para adaptarse a nuevos grupos y hacer
amigos
- También trae una foto de la niña para
mostrarme un defecto físico en su ojo
Caso ejemplo

 El padre plantea que tiene dificultades


para prestar atención y que le cuestan las
matemáticas (minimiza el problema físico,
dado que él tiene el mismo problema y no
le ha afectado “en nada”)
 Marca la diferencia entre la niña y las
hermanas en cuanto a rendimiento escolar
y a integración social
 La niña manifiesta que le cuesta entrar a
nuevos grupos pero que tiene 2 buenas
amigas
 Dice que a veces le cuesta prestar
atención mucho rato, aunque no sabe en
qué piensa
 Le gustaría que le fuese mejor en la
escuela
Resultados de pruebas

La psicopedagoga toma Wisc y Bender.


Su inteligencia está en la media para su
edad. Peor performance en pruebas
perceptivas. Muy buen nivel de
vocabulario y de construcción de historias.
Dificultades en matemáticas.
Contexto cultural
Sus padres son profesionales, su padre ha
estudiado 2 carreras y ambos valoran
mucho los aspectos intelectuales. Se
esfuerzan por mandarla a una escuela
privada cuya población parece ser muy
selectiva.
Historia y desarrollo
Debido al defecto de nacimiento en su ojo,
Ana debió ser operada varias veces, para
lo cual viajaron ya 3 veces a EEUU, en
donde permanecen durante un par de
meses. Sin embargo, no han notado que
influyera en el progreso evolutivo.
Tiene 2 hermanas en 5º y en 2º grado y su
madre está visiblemente cansada ya que
trabaja y se ocupa de la casa y de las 3
hijas
Aspectos cognitivos

 Los chicos a veces me miran como si fuera un


monstruo
 Mis hermanas tienen más suerte, nacieron más
inteligentes
Antecedentes y consecuencias
 Se distrae sobre todo en las clases que le
parecen difíciles o luego de una mala nota
en un ejercicio. En lengua se distrae
menos.
 Cuando trae alguna mala nota, el padre se
enoja y la deja sin tele ese día.
 Lo social le cuesta con gente
desconocida. Sus padres le dicen que no
tiene que ser tan “anti-social”
Formulación provisional

Junto a la psicopedagoga, evaluamos que es una


niña con funciones mentales adecuadas a su
edad, aunque tímida se ha relacionado muy
bien con ambas; el defecto de su ojo parece
influir en cómo se relaciona con gente nueva y
tal vez influye en aspectos perceptivos, así
como en aspectos de su autoestima y
autoimagen. Pero creemos que en ese aspecto
también es muy importante la alta exigencia del
padre.
Presenta un déficit en matemáticas.
Plan de tratamiento
Se propone:
1. Sesiones psicoterapéuticas con la niña,
y entrevistas periódicas de orientación a
padres.
2. Clases particulares de matemáticas.
3. Reevaluación luego de 10 sesiones.
Posibles obstáculos

Los altos estándares de exigencia del


padre, en caso de no modificarse, podrían
llevarlos a considerar que “no progresa”
También debería trabajarse con la escuela y
la niña sobre a qué se aspira en los
aspectos social y de atención y
aprendizaje, y cómo mediremos el
progreso.
Proponemos agregar a este modelo de
conceptualización:
La evaluación del grado de motivación y
la etapa del proceso de cambio en el
que está el niño o adolescente, y cada
uno de sus padres
Es crucial ir evaluando el
curso del tratamiento
 ¿Se registra alivio o mejoría? ¿Según
quién? ¿Medido cómo?
 ¿Se observa un obstáculo o fracaso? ¿Es
alguno de los obstáculos previstos?
 ¿Estamos siguiendo el plan de tratamiento
que habíamos propuesto?