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Lesões ligamentares, meniscais e tendinosas

Lesões ligamentares, meniscais e tendinosas  Articulação: junção de 2 ou mais ossos (com certo grau

Articulação: junção de 2 ou mais ossos (com certo grau de mobilidade.

o

o

o

o

o

São lesões bastante comuns, todas as articulações do corpo têm ligamentos e

Podem ser fibrosas (suturas cranianas e sindesmose tibiofibular distal),

cartilaginosas (sínfise púbica e discos intervertebrais) e sinoviais (quase todas do corpo (joelho, tornozelo). Geralmente, são reforçadas por músculos e ligamentos extracapsulares, que

auxiliam na estabilização; A articulação coxofemoral é muito estável, não dependendo muito dos

ligamentos. Normalmente, sua luxação é acompanhada de fratura. Demais articulações dependem de ligamentos e músculos para adquirir

estabilidade estática e dinâmica, respectivamente. Obs.: joelho, se estiver com articulação estável, não engessar ou fazê-lo, por

no máximo 2 ou 3 dias, porque pode atrofiar e levar à instabilidade

meniscos. Articulação sinovial é revestida por uma membrana sinovial, que produz o líquido

sinovial, que preenche a cavidade articular, permitindo maior amplitude de movimento. Estabilidade

o

o

Estática ou passiva feita pelos ligamentos, cápsula e membrana sinovial

Dinâmica ou ativa dada pelos músculos e meniscos, durante movimento

Etiologia Trauma direto impacto direto na articulação

Trauma indireto não ocorre no local da articulação, mas à distância e afeta suas estruturas

o

Ex.: trauma na parte interna do pé, se transmite sobre o joelho entorse.

LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO

Anatomia óssea:

 
 

o

Fêmur

 
  • Côndilo medial

 
 assimétricos Côndilo lateral
  • assimétricos

Côndilo lateral

 

o

Tíbia (platô tibial) superfície plana

o

Patela

 
 Anatomia óssea: o Fêmur  Côndilo medial  assimétricos Côndilo lateral o Tíbia (platô tibial)

Região medial e póstero-medial: 3 camadas (superficial, interna e profunda)

o

Ligamento colateral tibial: ligamento dominante no lado medial

  • Origem: epicôndilo medial do fêmur

  • Inserção: borda medial da tíbia

 Origem: epicôndilo medial do fêmur  Inserção: borda medial da tíbia o Estabiliza joelho contra

o Estabiliza joelho contra forças que provocam valgismo, principalmente em flexão.

Região lateral e póstero-lateral 3 camadas:

o

  • Superficial (fascia lata, trato iliotibial, músculo bíceps femoral)

  • Média (ligamento colateral fibular) lateral, extenso

  • Profunda (cápsula articular)

o

Ligamento colateral fibular: função estabilizadora lateral dinâmica, impedindo

abertura lateral do espaço articular; bloqueia rotação medial. Articulação de flexo-extensão que possui 4 ligamentos e 2 meniscos

Ligamentos Colateral externo (lateral): menos lesado, não tem relação com os meniscos.

o

o

jogador de futebol). Contribui na estabilização contra estresse em valgo, junto

o

o

Estabiliza o joelho contra o estresse em varo. Participa do complexo músculo- ligamentar póstero-lateral (evita extremos de rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão) Cruzado anterior (LCA): principal estabilizador contra translação anterior da

tíbia sobre o fêmur e contra rotação externa do fêmur sobre a tíbia (ex.:

com LCM. Cruzado posterior (LCP): lesão acidente automobilístico com joelho

flexionado colidindo com painel de carro (dashboard injury). Principal estabilizador contra translação posterior da tíbia sob o fêmur. Estrutura mais resistente do joelho. Colateral interno (medial) (LCM): principal estabilizador contra o estresse em

valgo do joelho. Possui 2 camadas (superficial longa; profunda curta), e sua camada profunda está intimamente relacionada ao menisco. Obs.: Luxação é lesão de, ao menos, 3 ligamentos (LCA, LCP, LCM) mais lesados: LCA e LCM. Não se faz meniscotomia pois desenvolve artrose nos joelhos.

Mecanismo do trauma

Trauma em valgo trauma direto na face lateral do joelho ou face medial do tornozelo (jogador de futebol)

o

Mecanismo mais comum

o

Tíbia forçada para dentro com rotação externa em relação ao fêmur

o

Lesões:

  • Colateral interno (medial) superficial

  • Colateral interno (medial) profundo

  • Menisco medial

  • Cruzado anterior

Tríade do infeliz

  • Fratura do platô tibial externo paciente chega com fratura do platô, não adianta só tratar ligamentos rompidos

 Origem: epicôndilo medial do fêmur  Inserção: borda medial da tíbia o Estabiliza joelho contra
Tríade do infeliz
Tríade do infeliz

Trauma em varo

o

o

Menos comum

Tíbia é forçada para dentro com rotação interna em relação ao fêmur

o

Lesões:

  • Colateral externo (lateral) sem lesão meniscal

  • Cruzado anterior

 
  • Fratura do platô tibial interno

 

Obs.: não tem relação com o menisco

Clínica

Depende da intensidade do trauma

 Trauma em varo o o Menos comum Tíbia é forçada para dentro com rotação interna

o

Grau I: lesão mais leve, de poucas fibras estiramento do ligamento; sintomatologia pobre deambula, leve claudicação, edema discreto +/4, pouca dor, tratamento: respouso por 4-5 dias, AINE e gelo

  • Radiografia normal estiramento sem rotura ou instabilidade

  • Tratamento conservador ótimo prognóstico

o

Grau II: comprometimento de até 1/3 das fibras do ligamento; marcha dificultada e com apoio, claudicação intensa, edema ++ a +++/4, dor,

impotência funcional, testar estabilidade do joelho rotura parcial com instabilidade parcial

  • Conduta: RX obrigatório para afastar fratura

  • Tratamento: AINE + imobilização de 10-14 dias

o

Grau III: não deambula e não apóia o membro, edema intenso ++++/4, equimose, testar estabilidade ligamentar, fazer radiografia rotura completa

com instabilidade total sensação de que o joelho vai sair do lugar

  • Conduta: RX e outros exames se necessários

  • Tratamento: depende do tipo de lesão

  • Teste de estabilidade: testar o ligamento, fazer comparação entre os 2 lados (medial e lateral), RX com estresse Obs.: graus II e III com sangramento são graves

Sinais e sintomas:

Dor início imediato. Nas ligações ligamentares é precedida de estalido. Doem pouco após o trauma inicial, devido ao extravasamento de líquido da articulação. Marcha alterada, geralmente com atitude de flexão

Derrame hemartrose (derrame de sangue); faz punção para diagnóstico; comum em lesões do LCA. Joelho volumoso (graus 2 e 3) o Sinal da tecla +: vê se tem derrame dentro do joelho Punção articular: alivia a dor; dá dica ao diagnóstico pela cor do líquido (se sangue puro lesão ligamentar; se gordura: fratura)

o

Testes de estabilidade (fazer para graus II e III)

  • 1- Teste em valgo (teste de abdução)

    • a. Testa ligamento colateral interno (tibial) - LCM

    • b. Paciente deve estar relaxado com o quadril em total extensão e coxa apoiada na mesa. Joelho em 0º e 30º em flexão. Com uma mão, força o joelho de lateral para medial, abduzindo-o.

2- Teste em varo (teste de adução) a. Testa ligamento colateral externo (fibular) - LCL b.
  • 2- Teste em varo (teste de adução)

    • a. Testa ligamento colateral externo (fibular) - LCL

    • b. Força com uma mão a face medial do joelho em direção à lateral (adução).

2- Teste em varo (teste de adução) a. Testa ligamento colateral externo (fibular) - LCL b.

LCA decúbito ventral o Gaveta anterior joelho flexionado a 30º e pé sobre a mesa segurar panturrilha e tracionar perna anteriormente. Maior que 5mm +

 
 LCA – decúbito ventral o Gaveta anterior  joelho flexionado a 30º e pé sobre
 

o

Teste de Lachman joelho flexionado a 20º, uma mão na coxa e outra na panturrilha tração anterior da perna e posterior do fêmur

 
 LCA – decúbito ventral o Gaveta anterior  joelho flexionado a 30º e pé sobre
 

o

“pivot shift test” joelho estendido, fazer rotação interna da tíbia, segurando o pé e flexionar vagarosamente o joelho positivo: estalo (redução súbita da subluxação)

 
 LCA – decúbito ventral o Gaveta anterior  joelho flexionado a 30º e pé sobre

LCP

 

o

Gaveta posterior joelho flexionado a 30º e pé sobre a mesa segurar panturrilha e tracionar a perna posteriormente. Grau de instabilidade costuma ser menor que do LCA.

Exames complementares  Radiografia simples  Radiografia de estresse – sinal do bocejo (joelho ou tornozelo)

Exames complementares

Radiografia simples

Radiografia de estresse sinal do bocejo (joelho ou tornozelo)

o

o

o Abertura do espaço articular for < ou = 5mm grau I Abertura do espaço articular for entre 5 e 10mm grau II

Abertura do espaço articular for > que 10mm grau III

RNM: dúvida diagnóstica e suspeita d lesões ligamentares associadas

Tratamento Graus I e II: conservador o Proteção: muletas Repouso Ice crioterapia (20 min 4 vezes/dia) Compressão (bandagem) joelho não pode ficar imobilizado muito tempo, pois atrofia imobilização leve de 3-4 dias Elevação Fisioterapia fundamental Punção articular, AINE melhora da dor

o

o

o

o

o

o

Grau III cirúrgico Paciente com instabilidade significativa do joelho Paciente que realiza atividade esportiva ou recreacional que demanda joelho

o

o

Lesões meniscais

Meniscos Os meniscos são fibrocartilagens com formato semilunar que dão estabilidade e amortecem os choques no joelho.

o

o

Cobrem metade a 2/3 da superfície articular da tíbia.

  • Medial ou interno forma de C, relação com ligamento colateral interno mais lesado

  • Lateral ou externo forma circular ou de J, sem relação com ligamento colateral externo

o Cobrem metade a 2/3 da superfície articular da tíbia.  Medial ou interno  forma

o

São interpostos entre o fêmur e o platô tibial, com 3 funções:

1)

2)

3)

Aumentar área de contato entre fêmur e tíbia Amortecer impactos alivia pressão sobre a cartilagem articular Ajudar na troca e renovação do línquido sinovial do joelho

Aumentar área de contato entre fêmur e tíbia Amortecer impactos – alivia pressão sobre a cartilagem

4)

nutrição da cartilagem Auxilia na estabilização

5)

Limita hiperflexão e hiperextensão

Sinal mais importante de lesão meniscal: falseio

Etiologia comum em jovens que realizam atividades esportivas

Trauma torcional rodar corpo em cima do pé fixo

o

Rotação externa do tornozelo e tíbia: menisco medial

o

Rotação interna do tornozelo e tíbia: menisco lateral

o

Tipo de lesão:

  • Horizontal: só no corpo do menisco

  • Longitudinal: alça de balde em toda extensão, lesão vai para o espaço articular e trava o joelho

  • Degeneração: levantar de posição agachada

Quadro clínico

 

História relata, às vezes, estalo no instante do evento

Dor na interlinha articular

Derrame de repetição sem sangue (sai só líquido sinovial)

Falseio: instabilidade: fragmento meniscal móvel ou lesão do LCA

Exame físico

associada (cai de repente enquanto anda) Dor noturna (lesões degenerativas) dorme com travesseiro no meio das pernas

Marcha claudicação ou não, dificuldade para descer Atrofia do quadríceps justifica derrame (inibição do reflexo de Leriche) Bloqueio articular síndrome do joelho bloqueado bloqueio da extensão total do joelho posição em semiflexão, transitória, por interposição de alça ou fragmento meniscal no centro articular Teste de Apley paciente em decúbito ventral e joelho dobrado a 90º, pressionar calcanhar para baixo e fazer rotação interna e externa

1) 2) 3) Aumentar área de contato entre fêmur e tíbia Amortecer impactos – alivia pressão

Teste de McMurray decúbito dorsal e joelho flexionado a 90º ou mais, segurar o pé e tornozelo provocando rotação externa e interna. A seguir, estender passivamente o joelho, mantendo rotação tibial dor e estalido positivo para lesão meniscal

 Teste de McMurray – decúbito dorsal e joelho flexionado a 90º ou mais, segurar o

Dor à palpação da interlinha articular

Sentar no calcanhar

Teste de Steinmann (=Apley, mas paciente sentado)

 Teste de McMurray – decúbito dorsal e joelho flexionado a 90º ou mais, segurar o
 Teste de McMurray – decúbito dorsal e joelho flexionado a 90º ou mais, segurar o

Exames complementares

RNM método de escolha para confimação diagnóstica e avaliação do tipo de lesão (RX não dá pra ver)

Tratamento Conservador:

o Fase aguda suspender atividade esportiva, crioterapia AINE Fisioterapia fortalecimento da musculatura da coxa

o

o

Cirúrgico:

 
 

o

Meniscectomia parcial tira só a parte lesada, não se faz total, pois prova

o

artrose precoce Sutura meniscal

o

Obs.: lesões degenerativas: operar ou não? Se tiver falseio, melhor operar

LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO

São mais comuns que as de joelho

Articulação do tornozelo (talocrural) é gínglimo modificada encaixe do corpo do talo

na pinça maleolar Tornozelo é estabilizado por 3 complexos ligamentares:

o

Complexo ligamentar lateral

  • Ligamento talofibular anterior teste do estresse rotacional externo

  • Ligamento talofibular posterior luxação do tornozelo: único preservado

  • Ligamento calcaneofibular teste de inclinação talar (inversão do pé com uma mão na perna distal e outra no calcâneo)

 Ligamento calcaneofibular  teste de inclinação talar (inversão do pé com uma mão na perna
 Ligamento calcaneofibular  teste de inclinação talar (inversão do pé com uma mão na perna
o Complexo ligamentar medial  Ligamento deltóide  ligamento mais forte do tornozelo o Sindesmose tibiofibular
o
Complexo ligamentar medial
Ligamento deltóide  ligamento mais forte do tornozelo
o
Sindesmose tibiofibular distal
  • Ligamento tibiofibular anterior teste de compressão tibiofibular: comprimir porção média da tíbia contra a fíbula DOR

  • Ligamento tibiofibular posterior

  • Ligamento interósseo

 Ligamento calcaneofibular  teste de inclinação talar (inversão do pé com uma mão na perna

Mecanismos de lesão

1-

Trauma em inversão entorse lateral

Tipo mais comum: maior que 85% dos casos

Supinação + rotação interna sola do pé voltada para dentro

Lesões

o o o o Ligamento talofibular anterior – 70% dos casos é isolada (primeiro a ser
o
o
o
o
Ligamento talofibular anterior – 70% dos casos é isolada (primeiro a ser
estendido ou rompido)
Ligamento calcaneofibular – 20% dos casos é associado (calcâneo supino)
Ligamento talofibular posterior – dificilmente é lesado, preservado se houver
luxação do tornozelo
Fratura do maléolo interno
  • 2- Trauma em eversão entorse medial

o

Pronação + rotação externa sola do pé voltada pra fora

o

Lesões

  • Ligamento deltóide

  • Fratura de arrancamento do maléolo medial mais comum

  • Fratura do maléolo lateral com ou sem sindesmose

  • Maléolo lateral quando lesa medial ou quando lesa ligamento deltóide e fica solto no tornozelo

Quadro clínico

Depende da intensidade do trauma Grau I: sintomatologia pobre: deambula, leve claudicação, edema discreto, dor, tornozelo estável Grau II: marcha dificultada e com apoio, claudicação intensa, edema ++ a +++/4, dor, equimose, perda parcial da estabilidade Grau III: não deambula, dor, não apóia o membro, edema intenso, perda de estabilidade ligamentar Obs.: testar gaveta anterior (lesão dos 3 ligamentos) e inclinação talar: testar instabilidade do

o

o

o

tornozelo (integridade LTFA e LCF), na ausência de fraturas após fase inflamatória aguda do entorse (5 dias depois).

  • Teste da inclinação talar: com uma das mãos segura a perna distal e com a outra provoca inversão do pé. Na rotura grau II e III do LCF, haverá desvio angular excessivo quando comparado com o lado oposto.

o o o o Ligamento talofibular anterior – 70% dos casos é isolada (primeiro a ser

Exames complementares

  • RX simples: não vê lesão ligamentar, mas tem que afastar fratura associada Radiografias de tornozelo são obrigatórias na presença de dor maleolar associada à dor na digitopressão maleolar ou incapacidade de sustentar o peso no tornozelo afetado por 4 passos. Radiografias de pé são obrigatórias na presença de dor no médio-pé associada à dor na digitopressão da base do 5º metatarso (fratura de Jones) ou incapacidade de sustentar peso no tornozelo afetado por 4 passos.

o

o

  • RNM

Tratamento

  • Fase aguda: protocolo PRICE

  • Conservador (inclui graus II e III)

o

AINE

o

Fisioterapia assim que a dor melhorar

o

Imobilização BRACE permitindo apenas flexo-extensão durante 12 a 15 dias tala suropodálica tornozelo em 90º diminui dor, edema, efeito antiinflamatório

o Fisioterapia – assim que a dor melhorar o Imobilização – BRACE – permitindo apenas flexo-extensão
o Fisioterapia – assim que a dor melhorar o Imobilização – BRACE – permitindo apenas flexo-extensão
  • Cirúrgico: fratura assoiciada, entorse sindesmótico grau II e III, instabilidade sintomática, entorse lateral grau III em atletas profissionais

o

Osteossíntese fixação da fratura

o

Reparo dos ligamentos

RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES

  • Comum em atletas de fim-de-semana, maiores de 30 anos

  • Dor em panturrilha como se fosse uma pedrada (diferenciar distensão muscular, TVP e ruptura do tendão de Aquiles)

  • Tendão de inserção do tríceps sural da panturrilha na porção posterior do calcâneo

  • É predisposta pela cronificação de tendinite de Aquiles, cujos fatores de risco são:

o

Uso excessivo (overuse) da flexão plantar em corridas de longa distância,

o

principalmente em descondicionados Uso de salto alto

o

Hiperpronação do pé (pé plano)

o

Inflexibilidade tendinosa

o

Uso prévio de fluoroquinolonas predispõe à rotura

o Fisioterapia – assim que a dor melhorar o Imobilização – BRACE – permitindo apenas flexo-extensão

Quadro clínico

  • Evento agudo súbita dor no calcanhar e panturrilha após flexão plantar contra peso do corpo

  • Ao exame: não consegue ficar na ponta do pé no lado afetado

  • Síndrome da pedrada (Martorell) pode gerar falso diagnóstico de TVP pode gerar síndrome compartimental

o

Súbita dor na panturrilha (como se alguém acertasse uma pedrada na perna)

o

Estiramento dos músculos após esforço, frequentemente associado à rotura de veias subfasciais e hematoma

Diagnóstico

  • Teste de Thompson

Diagnóstico  Teste de Thompson o Com paciente ajoelhado na cadeira, examinador comprime subitamente panturrilha e

o Com paciente ajoelhado na cadeira, examinador comprime subitamente panturrilha e provoca flexão plantar instantânea se tendão estiver rompido, movimento não ocorre

Tratamento

  • Cirúrgico Reconstrução primária ou Transferência da força flexora para o tendão do flexor longo do hálux

o

o

o

Tenorrafia abrir e suturar tendão; depois: imobilização por 6 semanas

Diagnóstico  Teste de Thompson o Com paciente ajoelhado na cadeira, examinador comprime subitamente panturrilha e