JUSTIFICATIF DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

HORS DU PERIMETRE DE CONFINEMENT

Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le : à:
Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case et présenter un
justificatif : attestation employeur, carte professionnelle, convocation judiciaire, ordonnance
ou justificatif médical, billet d'avion…) :

[ ] Déplacement entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle, le lieu

d'enseignement et de formation ou pour la recherche d’un emploi ;

[ ] Déplacement pour l’achat de fourniture ou de matériel lié à l’activité professionnelle ;

[ ] Déplacement pour les achats ne pouvant être effectués dans le périmètre du confinement;

[ ] Déplacement résultant d’un changement de domicile ;

[ ] Déplacement pour les consultations de soins ne pouvant être assurés à distance et ne

pouvant être différés, pour l'achat de produits de santé ou pour la vaccination;

[ ] Déplacement pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou
précaires et pour la garde d'enfants;

[ ] Déplacement des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant ;

[ ] Déplacement pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative ;

[ ] Déplacement pour un acte ou une démarche administrative ne pouvant être réalisée à

distance ;

[ ] Déplacement pour participer à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité
administrative ;

[ ] Déplacement liés à des transferts ou transits vers ou depuis les aéroports dans le cadre de
déplacements de longue distance ;

[ ] Déplacement pour une activité cultuelle ;

[ ] Déplacement entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité sportive (sportifs de haut

niveau, personnes en formation universitaire ou professionnelle aux métiers du sport,
personnes disposant d'une prescription médicale, aux personnes en situation de handicap et
leur accompagnant et personnes assurant l'encadrement de ces publics) ;

[ ] Déplacement des élèves des établissements d'enseignement artistique spécialisés ;

[ ] Déplacement pour la livraison de produits alimentaires à domicile.

Fait à :
Le :
Signature :