5-006-C-90

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 5-006-C-90

Analgésie et anesthésie fœtales

R Lenclen
MV Senat
C Fischer
Résumé. – Les techniques diagnostiques et les procédures invasives sont de pratique courante en médecine
Y Ville
néonatale. Les arguments expérimentaux et cliniques plaident indiscutablement pour une reconnaissance
d’une sensorialité nociceptive chez le fœtus dès 24-26 semaines. Les données expérimentales confirment
l’existence de réactions hormonales et hémodynamiques comparables à celles observées chez l’enfant et
l’adulte lors de procédures douloureuses. Ces réactions de stress peuvent avoir des conséquences
neurodéveloppementales ultérieures. La réalisation de gestes techniques invasifs, même s’ils sont effectués
chez des fœtus en grande détresse vitale, impose, comme cela a été fait chez le nouveau-né et le prématuré,
de prendre en compte la réaction neurosensorielle et de réfléchir au bénéfice d’une thérapeutique
anesthésique adaptée. Dans le cadre des fœticides pour pathologie fœtale incurable, considérés comme de
véritables arrêts de vie in utero, la dimension éthique et humaine de cette procédure conduit à proposer une
analgésie préalable.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : nociception, réaction de stress, gestes invasifs fœtaux, fœticides.

Introduction thalamocorticales se constitue dès la 20e semaine. Les connexions

Le développement des techniques d’exploration et des traitements
invasifs in utero (ponction, injection, drainage, biopsie ou
intervention chirurgicale) a imposé de recourir à une immobilisation,
voire à une véritable anesthésie du fœtus, pour limiter les
contraintes ou les complications de ces techniques. Secondairement,
la question de la perception douloureuse du fœtus à l’occasion de
gestes invasifs s’est imposée, d’une part par ses aspects éthiques
indiscutables, et d’autre part par la meilleure connaissance du
retentissement vital ou neurodéveloppemental lié aux réactions
douloureuses ou de stress.
Développement des voies
de conduction de la douleur
chez le fœtus
Le développement très précoce, dès la septième semaine, des
connexions périphériques (récepteurs nociceptifs et voies nerveuses
efférentes) suggère un rôle essentiel du signal nociceptif dans le
schéma du développement neuroanatomique. Les récepteurs
cutanés apparaissent en premier lieu à la face, aux mains et à la
plante des pieds (15 semaines), puis sur le tronc et les bras, pour
couvrir l’ensemble de la surface cutanée vers 20 semaines [5]. Les
voies afférentes se mettent en place entre la sixième et la dixième
semaine. Le processus de myélinisation est plus tardif [43] . Le
développement des structures neuroanatomiques supérieures
Richard Lenclen : Praticien hospitalier, service de pédiatrie-médecine néonatale.
Marie-Victoire Senat : Praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction.
Catherine Fischer : Praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation.
Yves Ville : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique et biologie de
la reproduction.
Centre hospitalier intercommunal de Poissy/Saint-Germain-en-Laye, hôpital de Poissy, 10, rue du Champ-
Gaillard, 78303 Poissy cedex, France.
spinothalamiques sont établies à partir de cette date et leur
myélinisation n’est complète que vers 29 semaines [6]. Les premières
connexions thalamocorticales sensorielles n’apparaissent au niveau
des régions frontales qu’entre 22 et 26 semaines [32]. Avant cette
période, il n’a pas d’influx sensoriel transmis au cortex, même si
d’autres connexions neuronales thalamocorticales et corticocorticales
sont en place de façon transitoire entre 20 et 26 semaines. La
maturation du thalamus est plus précoce que celle des zones
corticales ; 40 % des connexions synaptiques concernent les voies
sensorielles, les 60 % restants sont en rapport avec les voies
descendantes du cortex.
En résumé, avant 22 semaines, les voies neuroanatomiques
ascendantes ne sont pas complètement développées, entre 22 et
26 semaines les connexions augmentent et, à partir de 26 semaines,
les voies de perception sont fonctionnelles. L’intégrité de l’ensemble
du système, de la périphérie jusqu’au cortex, est considérée comme
nécessaire à la perception de la douleur [15].
Le développement des systèmes régulateurs, notamment le système
inhibiteur sérotoninergique, suit une maturation plus tardive, après
40 semaines. Cette immaturité se traduit par une amplification des
signaux nociceptifs [16]. Enfin, une différence notable par rapport aux
voies sensitives matures concerne l’absence de spécialisation des
fibres de conduction. Les récepteurs cutanés sont connectés aux
voies de conduction spinales de la douleur mécanique. De plus, la
surface cutanée nécessaire au déclenchement des stimulations est
plus importante : moindre densité des récepteurs et surface afférente
d’une fibre neuronale transmettrice plus grande.
Ces derniers points permettent de comprendre que les réactions
réflexes de retrait restent aspécifiques et qu’elles peuvent être
provoquées par des stimulations nociceptives, mais également par
toutes sortes d’autres stimulations (kinétiques, thermiques).
L’activité électroencéphalographique, qui par certains aspects traduit
l’existence de connexions thalamocorticales, est décelable dès
20 semaines, mais ne commence à être synchrone que vers

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lenclen R, Senat MV, Fischer C et Ville Y. Analgésie et anesthésie fœtales. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Obstétrique, 5-006-C-90, 2001, 6 p.
5-006-C-90 Analgésie et anesthésie fœtales
26 semaines [31]. De même, l’étude des potentiels évoqués visuels ou
somesthésiques confirme que l’identification de signaux sensoriels
n’est détectée au niveau du cortex que vers 24 semaines et qu’ils ne
deviennent matures que vers 27 semaines [30].
Réactions fœtales aux stimulations
RÉACTIONS NEUROMOTRICES FŒTALES
En période néonatale, l’évaluation de la douleur est fondée sur
l’analyse de critères comportementaux (réactions faciales ou de
gesticulation, cris) ou de critères physiologiques (rythme cardiaque,
oxygénation), ces critères ayant été validés pour des nouveau-nés
très prématurés.
Toutefois, la réponse du fœtus aux stimulations douloureuses est
difficile à apprécier, car le développement des réflexes moteurs
concerne à cet âge des voies essentiellement sous-corticales,
spinothalamiques, dont la myélinisation est incomplète [ 2 9 ] .
L’immaturité des voies de conduction et des systèmes modulateurs
a pour conséquence un seuil réflexe plus bas qu’un système mature.
La réflectivité est d’abord observée au niveau de la bouche, puis
s’ajoute la participation des mains et des pieds vers 14-15 semaines,
avec des mouvements réflexes de large amplitude et de longue
durée [11]. Si l’expression faciale est un critère bien documenté et
pertinent pour l’évaluation de la douleur en période néonatale, il ne
peut être retenu pour l’évaluation de la douleur fœtale. Les autres
réactions comportementales sont en grande partie de nature réflexe
et sont non spécifiques de la stimulation douloureuse ; elles peuvent
d’ailleurs être observées alors que les connexions cérébrales
corticales sont absentes (décortication). Ces différences rendent
l’analyse de la concordance entre réactions motrices observées et
intensité de la stimulation douloureuse très incertaine [14].
RÉACTIONS NEUROENDOCRINIENNES
Les données scientifiques concernant les réactions hormonales au
stress, d’abord déclinées d’études réalisées chez le prématuré [15],
concernent actuellement les procédures invasives fœtales.
L’activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut être
évaluée par le dosage de certaines hormones de stress comme la
noradrénaline, le cortisol et la b-endorphine. Des dosages effectués
à l’occasion de prélèvements de sang fœtal confirment une élévation
de ces marqueurs hormonaux de stress uniquement en cas de
ponction directe du fœtus (abord vasculaire portal transhépatique),
alors que la ponction du cordon à distance du fœtus n’induit aucune
modification des taux hormonaux [18, 19] . L’élévation des taux
hormonaux est observée dès la 18e semaine. La comparaison des
dosages fœtaux et maternels montre que la réponse fœtale est
indépendante de la réponse maternelle. Par ailleurs, l’élévation du
taux d’endorphine est constatée dès 18 semaines, de façon
indépendante de l’âge gestationnel, alors que l’élévation du cortisol
est constatée à partir de 20 semaines et reste dépendante de l’âge
gestationnel du fait des processus maturatifs de l’axe
hypothalamosurrénalien [20].
Cependant, l’activation des systèmes hormonaux ou des
neurotransmetteurs est non spécifique de la douleur. Ces réactions
sont observées chez des patients inconscients ou sous anesthésie,
voire plus simplement au cours de l’exercice physique.
RÉACTIONS PHYSIOLOGIQUES OU VÉGÉTATIVES
L’étude des réactions physiologiques par échographie doppler met
en évidence une remarquable capacité d’adaptation
hémodynamique du fœtus, avec notamment redistribution du débit
sanguin vers le cerveau et le cœur, en cas de stress par retard de
croissance ou hypoxémie [21] . Cette adaptation circulatoire a
également été confirmée à l’occasion de procédures invasives in
utero avec abord direct du fœtus (ponction transhépatique, ponction
évacuatrice épanchement thoracique, drainage), alors qu’elles sont
2
Obstétrique
absentes en cas de ponction du cordon ombilical [56]. Cependant, les
modifications de vélocité au niveau des vaisseaux cérébraux sont
contradictoires, notamment en ce qui concerne des différences selon
le site de ponction. Le relargage de substances vasoactives a été
suggéré, la faible réponse des fœtus hypoxémiques ou acidotiques
pouvant être expliquée par une réponse vasodilatatrice inadaptée [64].
Les données les plus récentes confirment une réponse
hémodynamique cérébrale consécutive aux actes invasifs de
ponction pariétale du fœtus, indépendante de l’âge gestationnel,
observée dès 16 semaines, d’apparition rapide (70 secondes) et
prolongée pendant toute la durée de la ponction [57]. Les mécanismes
impliqués dans ces processus d’adaptation hémodynamique restent
mal connus.
RÉACTIONS FŒTALES ET NOCICEPTION
S’il semble bien établi que les stimulations cutanées douloureuses
vont donner lieu à des réponses physiologiques, comportementales
et métaboliques, dont certaines sont quantifiables, il n’est cependant
pas possible de leur accorder la moindre spécificité [9].
Les données disponibles suggèrent que l’élaboration de la sensation
douloureuse est fonctionnelle vers 26 semaines et fait appel à des
mécanismes transitoirement différents entre 22 et 26 semaines.
Cependant, l’intégration corticale de la douleur ne représente pas
l’aspect exclusif du problème, mais aussi le retentissement de ces
différentes réactions fœtales, notamment physiologiques et
métaboliques, à une phase du développement cérébral
particulièrement vulnérable [61].
Conséquences des réactions de stress
ou de perception douloureuse
Le développement normal du cerveau est un long processus
caractérisé par l’expression transitoire d’un programme de
croissance : mise en place du tube neural, prolifération des neurones
et des cellules gliales, taille et type de neurones, mort cellulaire
programmée, interactions neurones/glie, synaptogenèse,
stabilisation des synapses et myélinisation. La modulation de ce
programme est dépendante de facteurs de croissance d’origine
placentomaternelle ou fœtale, d’hormones et de certains
neurotransmetteurs et/ou récepteurs qui jouent le rôle de
morphogènes. Les facteurs régulant l’apoptose jouent un rôle
déterminant dans le développement des voies somesthésiques. Ce
processus débute vers 13 semaines et se poursuit jusqu’au terme [7].
L’activation du système excitotoxique et des récepteurs N-méthyl-D-
aspartate (NMDA), dont la densité est maximale aux phases du
développement cérébral sensibles, est impliquée dans la genèse des
phénomènes de sensibilisation centrale lors des stimulations
nociceptives intenses et prolongées [7] . Les études animales
confirment la vulnérabilité du développement du système
nerveux [ 4 ] . La stimulation douloureuse répétée induit des
modifications comportementales contemporaines de remaniements
structuraux au niveau de la corne dorsale de la moelle [48]. Ces
données expérimentales ont conduit à élaborer une hypothèse
physiopathologique faisant intervenir, au niveau de certaines zones
cérébrales, l’activation des processus excitotoxiques responsables de
phénomènes apoptotiques à l’origine de remaniements structuraux
et fonctionnels du cerveau immature [ 2 ] . Ce concept
d’hyperstimulation répétée ou aiguë permet d’établir un lien entre
les altérations induites à une phase précoce du développement
cérébral et le retentissement à long terme [52]. Le suivi à long terme
des nouveau-nés exposés à un stress néonatal confirme la relation
entre l’exposition à des douleurs répétées précoces et des altérations
neuropyschologiques complexes [60]. Les réactions comportementales
à la douleur et le seuil de perception sont différents [10]. Par ailleurs,
il apparaît indiscutable que le stress et la douleur, en période
néonatale, ont également d’autres conséquences neuro-
comportemenales à long terme : troubles cognitifs, difficultés
d’attention, troubles du comportement [63].
Obstétrique Analgésie et anesthésie fœtales
Les conséquences des réactions de stress commencent à être bien
étudiées chez le nouveau-né. La réponse physiologique associant
fluctuation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du
débit sanguin cérébral, est considérée comme un des facteurs de
risque de morbidité ou de mortalité néonatale, en particulier par
son implication dans les mécanismes lésionnels cérébraux
hémorragiques ou ischémiques [60].
L’ensemble de ces arguments suggère que l’expérience douloureuse
répétée ou intense, ou les phénomènes de stress concomitants, ont
un retentissement à long terme. Les études menées en période
néonatale confirment que ces complications peuvent être diminuées
ou prévenues par une prise en charge thérapeutique antalgique
adaptée [1, 44, 45].
Si la justification d’une prise en charge thérapeutique lors de gestes
invasifs chez le fœtus à partir de 24-26 semaines est soutenue par
une argumentation neuroanatomique et neurophysiologique
indiscutable, avant cette date, les avis sont controversés [51, 52, 62].
Moyens disponibles
Plusieurs techniques peuvent être proposées : l’anesthésie peut être
obtenue via la mère par diffusion transplacentaire, ou par
administration fœtale.
La plupart des agents pharmacologiques disponibles ne sont pas ou
très rarement employés en période anténatale. Les données
pharmacodynamiques ne peuvent pas être complètement
extrapolées du prématuré au fœtus en raison de caractéristiques
métaboliques et hémodynamiques très différentes. Par ailleurs, les
études de pharmacodynamique fœtale sont difficiles et celles
réalisées au cours des échanges transfusionnels sont en partie
biaisées, car une quantité variable du produit est soustraite au cours
des échanges. La dose administrée n’est pas toujours bien corrélée
au poids fœtal dont l’estimation peut être difficile. Ainsi, les fœtus
les plus jeunes ont-ils un risque d’être surdosés. Inversement, les
plus âgés peuvent être sous-dosés. La prédiction du poids fœtal tient
compte habituellement d’une équation incluant le diamètre
bipariétal, le périmètre abdominal et la longueur fémorale (formule
de Haddock). En cas d’anasarque, ces paramètres peuvent être
modifiés, et dans ce cas la valeur de poids estimé correspond au 50e
percentile pour l’âge gestationnel.
AGENTS ANESTHÉSIQUES INHALÉS
AU COURS D’UNE ANESTHÉSIE MATERNELLE
Les agents anesthésiques inhalés (halothane, isoflurane) présentent
un excellent passage transplacentaire car ce sont des substances non
ionisées, très liposolubles. Les effets anesthésiques sur le fœtus
s’expliquent par une bonne captation fœtale, un rapport veine
ombilicale/artère ombilicale égal à 2,9 et une élévation rapide de la
concentration au niveau cérébral. Les concentrations fœtales sont
donc directement liées aux concentrations maternelles et à la durée
de l’anesthésie maternelle [23]. Cependant, l’accumulation dans le
compartiment fœtal est progressive et peut être perturbée par
certaines conditions métaboliques ou hémodynamiques. Au cours
de la chirurgie fœtale, l’anesthésie maternelle n’est pas toujours
suffisante pour anesthésier le fœtus de façon adéquate, ce qui a
conduit à des techniques complémentaires d’analgésie avec injection
directe de morphinique et de curare au cordon [26].
ADMINISTRATION DE MORPHINIQUE
OU DE SÉDATIF À LA MÈRE
Le passage transplacentaire des opiacés est faible, 30 % pour le
fentanyl 10 minutes après l’injection d’une dose de 1 µg/kg [35].
L’obtention d’effets chez le fœtus n’est possible qu’en augmentant
les doses administrées à la mère et en risquant de l’exposer à un
risque dépresseur respiratoire. Toutefois, l’administration prolongée,
telle qu’elle peut être constatée en clinique lors de la prise régulière
de benzodiazépines, permet un taux d’équilibre stable entre les
compartiments fœtaux et maternels.
5-006-C-90
La sédation peut être réalisée par administration maternelle de
benzodiazépines ou de barbituriques, mais les résultats sont
décevants [8]. Les barbituriques, très liposolubles, présentent un
excellent passage transplacentaire (molécule non ionisée), mais la
concentration dans la circulation fœtale baisse très rapidement en
raison d’une redistribution vers le compartiment maternel.
L’augmentation des doses fait courir un risque de dépression
respiratoire ou d’hypotension artérielle pour la mère [54].
Par ailleurs, les données disponibles sur les mécanismes du transfert
placentaire concernent plutôt la fin du troisième trimestre, à une
période où les mécanismes de diffusion passive par gradient sont
maximaux. Plus précocement dans la grossesse, la plupart des
mécanismes mis en jeu ont pour conséquence un taux de transfert
réduit.
INJECTION INTRA-AMNIOTIQUE
Les données expérimentales ne sont pas concluantes. L’absorption
cutanée est insuffisante pour permettre un taux thérapeutique
correct [55].
ANESTHÉSIE LOCALE
L’anesthésie locale est théoriquement praticable pour la plupart des
effractions cutanées et pariétales (ponctions, drains). L’infiltration de
lidocaïne (Xylocaïnet), à la dose de 3 à 5 mg/kg, s’accompagne
d’une absorption très rapide. Les effets hémodynamiques délétères
ne s’observent que pour de fortes doses. Si l’anesthésie locale
maternelle est toujours proposée en l’absence d’anesthésie générale,
en revanche, aucune description d’anesthésie locale fœtale n’est
décrite dans la littérature. L’injection sous-cutanée ou
intramusculaire semble en effet peu pratique car elle implique un
geste supplémentaire, éventuellement douloureux, avec un risque
lésionnel non négligeable.
IMMOBILISATION FŒTALE
Il s’agit, pour ce type d’agents, d’une administration directe au
fœtus. Les faibles doses utilisées, compte tenu du poids fœtal, ne
sont pas dangereuses pour la mère en cas d’injection accidentelle.
Le faible passage transplacentaire n’expose pas non plus à un risque
de redistribution vers le compartiment maternel après injection
fœtale [33]. L’utilisation des curares chez le fœtus est particulière, car
la maturation des voies de transmission neuromusculaire est
incomplète : la vitesse de conduction nerveuse est ralentie, la
jonction neuromusculaire est peu ramifiée et la quantité
d’acétylcholine disponible au niveau de la synapse est limitée. Les
principaux produits utilisés sont des curares non dépolarisants. Ils
agissent en compétition avec l’acétylcholine au niveau des
récepteurs de la membrane postsynaptique. L’agent le plus utilisé
est le vécuronium bromure (Norcuront). Cette molécule est peu liée
aux protéines plasmatiques (25 %), son métabolisme est
principalement hépatique et son élimination est biliaire. Le délai
d’action est très bref (1 à 3 minutes) et la durée d’action est de
30 minutes en moyenne. Le métabolisme et le mode d’élimination
doivent être pris en considération si la fonction hépatique est
perturbée (curarisation pour transfusion en raison d’une anémie
fœtale allo-immune). La tolérance cardiaque du vécuronium
bromure semble satisfaisante, aucun changement significatif du
rythme cardiaque fœtal n’est observé [33].
ADMINISTRATION FŒTALE DE MORPHINIQUES
Les données de pharmacocinétique concernant les morphiniques
commencent à être mieux connues chez le nouveau-né et le
prématuré [50]. Les effets secondaires, en particulier la dépression
respiratoire, n’ont aucune incidence lors d’une administration
anténatale. L’injection directe en bolus à doses thérapeutiques n’a
pas de retentissement hémodynamique [49]. La réduction de la
réponse métabolique et endocrinienne au stress est certainement
3
5-006-C-90 Analgésie et anesthésie fœtales
d’un grand intérêt pour les gestes les plus invasifs [25]. Les deux
produits de référence sont le fentanyl et le sufentanil.
Le fentanyl est un produit liposoluble. Sa pharmacocinétique est
dépendante de la fonction hépatique, ce qui explique une demi-vie
prolongée chez le prématuré (6 à 32 heures). La posologie préconisée
est de 2 à 5 µg/kg.
Le sufentanil est le morphinique de synthèse le plus puissant. Il est
également très lipophile et se distribue rapidement dans tous les
tissus. Sa pharmacocinétique est identique à celle du fentanyl. La
posologie recommandée est de 0,1 à 0,3 µg/kg.
Implications pratiques
Plusieurs champs d’application de l’anesthésie ou de l’analgésie
fœtale peuvent être envisagés. Certains sont relativement explorés
et mis en œuvre en pratique, même si les indications restent rares,
comme la chirurgie fœtale. D’autres ont été nécessaires pour
améliorer les conditions techniques d’examens réalisés en
anténatal, comme l’immobilisation par sédation ou curarisation du
fœtus. Le chapitre encore débattu concerne l’utilisation d’une
analgésie lors des procédures invasives fœtales et en cas
d’interruption de la grossesse avec fœticide. Les recommandations
du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists suggèrent que
la question d’un traitement analgésique doit être prise en compte à
partir de 24 semaines [47]. Les données cliniques sont encore très
limitées. L’analgésie est proposée systématiquement par certains [36].
D’autres équipes soulignent les difficultés de l’évaluation de ce type
de thérapeutique et la nécessité de poursuivre des études dans ce
domaine [53]. La faisabilité technique ne semble pas le problème
principal, mais bien l’évaluation de l’efficacité, de la voie
d’administration optimale, de la posologie et, en dehors de
l’indication pour arrêt de vie fœtale, de l’absence de retentissement
ultérieur sur le développement des structures cérébrales.
TECHNIQUES D’IMAGERIE IN UTERO
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) intra-utérine est
perturbée par les mouvements fœtaux. L’utilisation d’un curare,
administré par voie funiculaire, permet d’améliorer la qualité de
l’examen [10]. Néanmoins, les complications de la cordocentèse font
discuter la justification d’une curarisation fœtale pour IRM, d’autant
que de bons résultats sont rapportés après sédation maternelle [46].
TRANSFUSION OU EXSANGUINOTRANSFUSION
IN UTERO
Le premier objectif des opérateurs a été d’obtenir une immobilité
fœtale afin de réduire le risque lésionnel, de déplacement de
l’aiguille ou de ponctions répétées. Dans cette indication, ce sont
exclusivement les curares qui sont utilisés. Les posologies proposées
sont faibles et ne présentent aucun danger pour la mère, même en
cas d’injection accidentelle. Le vécuronium bromure a également été
utilisé avec succès dans cette indication (exsanguinotransfusion), à
la dose de 75 à 150 µg/kg [33]. Le délai d’action est bref (77 secondes
en moyenne) et la durée d’action excède rarement 45 minutes
(23 ± 7 minutes), ce qui est suffisant pour l’exsanguinotransfusion.
Cette courte durée d’action a plusieurs avantages :
– elle permet une récupération rapide de la perception des
mouvements actifs par la mère, alors que cet élément clinique est
perturbé de façon prolongée avec les autres agents myorelaxants ;
– le risque de malpositions fœtales (lésions squelettiques, flexion
marquée du rachis ou des extrémités), secondaires à une paralysie
prolongée, est théoriquement évité, bien qu’il semble peu probable
après une curarisation unique ;
– en cas d’accouchement prématuré compliquant la ponction fœtale,
la paralysie respiratoire est levée à la naissance ou de courte durée,
voire accessible à des traitements antagonistes.
4
Obstétrique
L’adjonction d’un morphinique en cas d’abord vasculaire
transhépatique peut être réalisée dans le même temps, sans geste
supplémentaire.
PONCTION. DRAINAGE. BIOPSIE
Dans ces indications, en dehors de l’anesthésie locale maternelle, le
plus souvent aucun agent anesthésique n’est utilisé. Il semble
légitime de proposer l’adjonction d’un traitement analgésique dans
les indications suivantes : ponctions pariétales avec une aiguille de
gros calibre et effractions profondes.
ANESTHÉSIE MATERNOFŒTALE À LA NAISSANCE
Une autre approche thérapeutique a été proposée en cas
d’épanchement pleural fœtal abondant [42] : la thoracocentèse,
réalisée sous anesthésie générale maternelle (passage
transplacentaire des drogues anesthésiques), juste avant l’extraction
par césarienne pour éviter les difficultés de la réanimation néonatale.
Une autre série confirme l’intérêt de cette technique lorsqu’une prise
en charge immédiatement à la naissance doit être envisagée :
réduction des troubles hémodynamiques et de l’aérophagie chez des
fœtus porteurs d’anomalies dépistées in utero (hernie
diaphragmatique, omphalocèle, malformation adénomatoïde
pulmonaire...) [41].
CHIRURGIE FŒTALE À UTÉRUS OUVERT
Les données expérimentales animales de chirurgie in utero
confirment l’existence d’altérations hémodynamiques profondes
secondaires à la décharge de catécholamines d’origine endo- ou
exogène. Ces réactions peuvent être diminuées par une anesthésie
spinale fœtale ou par l’usage de morphiniques [27].
La prise en charge anesthésique, lors d’une chirurgie fœtale in utero,
répond à plusieurs objectifs [17] :
– assurer la sécurité maternelle ;
– permettre la chirurgie fœtale ;
– éviter l’hypoxie fœtale peropératoire ;
– assurer le confort et la sécurité postopératoires maternels.
L’anesthésie maternelle comporte une induction par fentanyl (2 à
3 µg/kg), thiopental (6 mg/kg) et Célocurinet (1,5 mg/kg). La
ventilation en oxygène pur permet d’optimiser l’oxygénation fœtale.
L’entretien de l’anesthésie peropératoire est réalisé avec un gaz
halogéné (isoflurane). L’anesthésie fœtale est en grande partie liée
au bon passage transplacentaire des agents halogénés maternels. Les
autres agents anesthésiques ne sont pas suffisants et les curares non
dépolarisants ne permettent pas d’assurer une paralysie fœtale
correcte. Certaines équipes se contentent de l’anesthésie fœtale
assurée par le passage des agents halogénés [28], d’autres complètent
cette anesthésie par une véritable anesthésie fœtale : injection
funiculaire de curare (vécuronium bromure 100 µg/kg) et de
fentanyl (10 µg/kg) [13].
ANALGÉSIE ET INTERRUPTION MÉDICALE
DE GROSSESSE
Une interruption médicale de grossesse peut être décidée pour des
raisons maternelles ou fœtales. Dans un premier temps, les objectifs
prioritaires ont été d’élaborer une thérapeutique efficace, avec un
délai d’expulsion rapide et qui permette une grossesse ultérieure le
plus proche possible de la « normale ». L’utilisation de
prostaglandines a permis de faire disparaître les hystérotomies du
deuxième trimestre, sources de césariennes itératives. Dans un
second temps, les psychiatres nous ont aidés à prendre conscience
de la nécessité pour le couple de bénéficier d’un encadrement
psychologique adapté, avec le développement de la notion de deuil
anténatal et de ses conséquences.
Le déclenchement du travail au troisième trimestre aboutit à la
naissance d’un enfant vivant, pour lequel l’euthanasie active est à la
Obstétrique Analgésie et anesthésie fœtales
fois illégale et insupportable. Certaines situations exceptionnelles
amènent parfois à discuter, en concertation avec les parents, un
accompagnement néonatal vers le décès de l’enfant [39]. Le plus
souvent, il est donc indispensable d’éviter cette situation par un
geste prénatal d’arrêt de vie in utero [37]. Les interruptions médicales
de grossesse tardives ont particulièrement sensibilisé les équipes
médicales qui souhaitent éviter toute agression fœtale inutile. Une
enquête récente, sous l’égide du Club francophone de médecine
fœtale, permet de décrire les aspects pratiques de la prise en charge
des interruptions médicales de grossesse [40]. Les résultats confirment
qu’un geste fœticide est réalisé in utero par la majorité des équipes,
le plus souvent réalisé après 24 semaines, parfois associé à une
analgésie préalable funiculaire ou intracardiaque. Une analgésie
maternelle obstétricale par voie péridurale est le plus souvent
effectuée.
La pratique habituelle de l’arrêt de vie consiste en l’injection de
chlorure de potassium dans le cordon ou en intracardiaque [40, 47].
L’injection de chlorure de potassium hypertonique peut induire des
phénomènes douloureux. Les ponctions intracardiaques sont
vraisemblablement douloureuses, car parfois difficiles et itératives.
Les pratiques anesthésiques concernant la mère sont actuellement
assez bien codifiées : une analgésie péridurale, associée à une
sédation légère, assure un confort maternel lors de ce geste, tout en
évitant les risques d’une anesthésie générale. L’alternative en cas de
contre-indication à l’analgésie péridurale consiste à administrer des
morphiniques en intraveineux par une pompe d’analgésie
autocontrôlée. Des sédatifs doivent être éventuellement être
ajoutés [59]. Cependant, la qualité de l’analgésie fœtale procurée par
la sédation maternelle reste incertaine et probablement insuffisante.
L’abord vasculaire fœtal est une technique de pratique courante en
médecine fœtale. La confirmation et l’identification du vaisseau
ponctionné sont possibles grâce aux techniques de doppler haute
5-006-C-90
résolution. À partir de 24 semaines, après abord vasculaire au
niveau du cordon, l’analgésie et l’injection fœticides peuvent être
réalisées lors de la même procédure : l’injection d’un morphinique
puissant (fentanyl ou sufentanil) peut être proposée en préalable à
l’injection de chlorure de potassium [34, 37]. Aucune complication
maternelle, notamment compte tenu du risque théorique de gradient
de diffusion passif du potassium, n’a été relevée au cours de telles
procédures, pratiquées par des équipes entraînées (communication
personnelle Y Ville, MV Senat).
L’indication d’un traitement anesthésique fœtal semble également
justifiée dans les situations, certes exceptionnelles, où une
malformation fœtale non viable (hydrocéphalie majeure, anasarque
sévère...) risque de poser un problème dystocique et impose de
réaliser, avant l’expulsion, un morcellement fœtal.
Conclusion
Les données expérimentales confirment l’existence de réactions
hormonales comparables à celles observées chez l’enfant et l’adulte lors
de procédures douloureuses. La réalisation de gestes techniques invasifs,
même s’ils sont effectués chez des fœtus en grande détresse vitale,
impose, comme cela a été fait chez le nouveau-né et le prématuré, de
prendre en compte la réaction neurosensorielle et de réfléchir au bénéfice
d’une thérapeutique anesthésique adaptée [58].
Des recherches doivent être entreprises pour mieux connaître le passage
transplacentaire des analgésiques au cours du deuxième trimestre et les
effets à long terme des gestes thérapeutiques in utero. Les autres sujets
d’étude, dont certains peuvent bénéficier des données cliniques de la
période néonatale, concernent l’évaluation des traitement antalgiques et
la meilleure connaissance des effets à long terme sur le développement
cérébral [22].
Références ➤
5
5-006-C-90
Références
[1] Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm
neonates. Biol Neonate 1998 ; 73 : 1-9
[2] Anand KJ. Effects of perinatal pain and stress. Prog Brain Res
2000 ; 122 : 117-129
[3] Anand KJ, Browm MJ, Causon RC, Christofides ND, Bloom
SR, Aynsley-Green A. Can the human neonate mount an
endocrine and metabolic response to surgery? J Pediatr
Surg 1985 ; 20 : 41-48
[4] Anand KJ, Coskun V, Thrivikraman KV, Nemeroff CB,
Plotsky PM. Long-term behavioral effects of repetitive pain
in neonatal rat pups. Physiol Behav 1999 ; 66 : 627-637
[5] Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human
neonate and fetus. N Engl J Med 1987 ; 317 : 1321-1329
[6] Anand KJ, Phil D, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysi-
ology, and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in
newborns and children. Pediatr Clin North Am 1989 ; 36 :
785-822
[7] Anand KJ, Scalzo FM. Can adverse neonatal experiences
alter brain development and subsequent behavior? Biol
Neonate 2000 ; 77 : 69-82
[8] Bakke O, Haam K. Time course of transplacental passage of
diazepam: influence of injection delivery interval on neo-
natal drug concentrations. Clin Pharmacokinet 1982 ; 7 :
353-362
[9] Craig D, Whitfield MF, Grunau RV, Linton J, Hadjistavro-
poulos HD. Pain in the preterm neonate: behavioural and
physiological indices. Pain 1993 ; 52 : 201-208
[10] Daffos F, Forestier F, Mac Aleese J, Aufrant C, Mandelbrot L,
Cabanis EA et al. Fetal curarization for prenatal magnetic
resonance imaging. Prenat Diagn 1988 ; 8 : 312-314
[11] De Vries JI, Visser GH, Prechtl HF. Fetal mobility in the first
half of pregnancy. In : Prechtl HF ed. Continuity of neural
functions from prenatal to postnatal life. Philadelphia : JB
Lippincott, 1984 : 46-64
[12] Dwyer R, Fee JP, Moore J. Uptake of halothane and isoflu-
rane by mother and baby during caesarian sections. Br J
Anaesth 1995 ; 74 : 379-383
[13] Esteve C, Toubas F, Gaudiche O, Leveque C, Bargy F,
Rouquet Y et al. Bilan de cinq années de chirurgie expéri-
mentale in utero pour la réparation des hernies diaphrag-
matiques. Ann Fr Anesth Réanim 1992 ; 11 : 193-200
[14] Fitzgerald M. Development of pain mechanisms. Br Med
Bull 1991 ; 47 : 667-675
[15] Fitzgerald M. Development of pain pathways and mecha-
nisms. In : Anand KJ, McGath PJ eds. Pain research and clini-
cal management. Vol 5. Pain in neonates. Amsterdam :
Elsevier, 1993 : 19-38
[16] Fitzgerald M. Foetal pain: an update of current scientific
knowledge. London : Department of Health, 1995
[17] Gaiser RR, Kurth CD. Anesthetic considerations for fetal
surgery. Semin Perinatol 1999 ; 23 : 507-514
[18] Giannakoulopoulos X, Sepulveda W, Kourtis P, Glover V,
Fisk NM. Fetal plasma cortisol and b-endorphin response
to intrauterine needling. Lancet 1994 ; 344 : 77-81
[19] Giannakoulopoulos X, Teixeira J, Glover V, Fisk NM. Human
fetal and maternal noradrenaline responses to invasive pro-
cedures. Pediatr Res 1999 ; 45 : 494-499
[20] Gitau R, Fisk NM, Teixera JM, Cameron A, Glover V. Fetal
hypothalamic-pituitary-adrenal, stress responses to inva-
sive procedures are independant of maternal responses.
J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86 : 104-109
[21] Giussani D, Spencer J, Hanson M. Fetal cardiovascular reflex
responses to hypoxemia. Fetal Matern Rev 1994 ; 16 : 17-37
[22] Glover V, Fisk NM. Fetal pain: implications for research and
practice. Br J Obstet Gynaecol 1999 ; 106 : 881-886
Analgésie et anesthésie fœtales
[23] Gregory GA, Wade JG, Beilh DR, Ong BY, Sitar DS. Fetal
anesthetic requirement (MAC) for halothane. Anesth Analg
1983 ; 62 : 9-14
[24] Grunau RV, Whitfield MF, Petrie JH, Fryer EL. Early pain
experience, child and family, as precursors of somatization:
a prospective study in extremely premature and fullterms
children. Pain 1994 ; 56 : 353-359
[25] Guinsburg R, Kopelman BI, Anand KJ, Branco De Almeida
MF, De Araujo Peres C, Myoshi MH. Physiological, hor-
monal, and behavioural responses to a single fentanyl dose
in ventilated preterm neonates. J Pediatr 1998 ; 132 :
954-958
[26] Hamza J, Esteve C, Toubas F, Gaudiche O, Leveque C,
Saint-Maurice C. Implications anesthésiques de la chirur-
gie fœtale in utero. Méd Fœt 1992 ; 11 : 11-14
[27] Hanley FL. Fetal cardiac surgery. Adv Card Surg 1994 ; 5 :
47-74
[28] Harrison MR, Adzick NS, Jennings RW, Duncan BW, Rosen
MA, Filly RA et al. Antenatal intervention for congenital
cystic adenomatoid malformation. Lancet 1990 ; 336 :
965-967
[29] Holstege G. Descending motor pathway and the spinal
motor system: limbic and non-limbic components. Prog
Brain Res 1991 ; 87 : 307-321
[30] Klimach VL, Cook RW. Maturation of the neonatal soma-
tosensory evoked response in preterm infants. Dev Med
Child Neurol 1988 ; 30 : 208-214
[31] Kostovic I, Knezevic S, Wisniewski HM, Spilich GJ. Neurode-
velopment, aging and cognition. Boston : Birkhauser, 1992
[32] Kostovic I, Rakic P. Developmental history of the transient
subplate zone in the visual and somatosensory cortex of
the macaque monkey and human brain. J Comp Neurol
1990 ; 297 : 441-470
[33] Leveque C, Toubas F, Lepaul M, Poissonnier MH, Brossard
Y, Saint-Maurice CL. Curarisation fœtale au cours des
exsanguino-transfusions réalisées in utero pour le traite-
ment des iso-immunisations rhésus graves. Cah Anesthésiol
1989 ; 37 : 479-482
[34] Lewin F. Interruption médicale de grossesse : aspects tech-
niques. Méd Fœt Échogr Gynécol 1999 ; 40 : 10-12
[35] Loftus JR, Hill H, Cohen SE. Placental transfer and neonatal
effects of epidural sufentanil and fentanyl administered
with bupivacaine during labor. Anesthesiology 1995 ; 83 :
300-308
[36] Mahieu-Caputo D, Dommergues M, Muller F, Dumez Y.
Fetal pain. Presse Méd 2000 ; 29 : 663-669
[37] Mahieu-Caputo D, Dumez Y. L’arrêt de vie in utero. Méd
Fœt Échogr Gynécol 1999 ; 40 : 15
[38] McCullagh P. Do fetuses feel pain? Can fetal suffering be
excluded beyond reasonable doubt? Br Med J 1997 ; 314 :
302-303
[39] Mirlesse V, Magny JF, Daffos F. L’alternative, ne pas inter-
rompre. Méd Fœt Échogr Gynécol 1999 ; 41 : 26-28
[40] Mirlesse V, Mahieu D, Valat AS. Prise en charge des inter-
ruptions médicales de grossesse. Méd Fœt Échogr Gynécol
1999 ; 40 : 1-7
[41] Nakano S, Tashiro C, Nishimura M, Ueyama H, Uchiyama
A, Kubota A et al. Anesthesia for cesarean section in patients
with fetal anomaly. Masui 1991 ; 40 : 738-742
[42] Natori M, Ishimoto H, Myazaki T et al. Intervention in the
fetuses with pleural effusion. [abstract]. 2nd World
congress of perinatal medicine. Rome, 1993
[43] Okado N, Kojma T. Ontogeny of the central nervous
system: neurogenesis, fibre connection, synaptogenesis
and myelination in the spinal cord. In : Prechtl HF ed. Con-
tinuity of neural functions from prenatal to postnatal life.
Philadelphia : JB Lippincott, 1984 : 31-45
Obstétrique
[44] Pokela ML. Pain relief can reduce hypoxemia in distressed
neonates during routine procedures. Pediatrics 1994 ; 93 :
379-383
[45] Prevention and management of pain and stress in the
neonate. American academy of pediatrics. Committee on
fetus and newborn. Committee on drugs. Section on anes-
thesiology. Section on surgery. Canadian paediatric
society. Fetus and newborn committee. Pediatrics 2000 ;
105 : 454-461
[46] Revel MP, Pons JC, Lelaidier C, Fournet P, Vial M, Musset D
et al. Magnetic resonance imaging of the fetus: a study of
20 cases performed without curarization. Prenat Diagn
1993 ; 13 : 775-799
[47] Royal college of obstetricians and gynaecologists. Fetal
awareness. Report of a working party. London : RCOG
Press, 1997
[48] Ruda MA, Ling QD, Hohmann AG, Peng YB, Tachibana T.
Altered nociceptive neuronal circuits after neonatal periph-
eral inflammation. Science 2000 ; 289 : 628-631
[49] Rutter N, Evans N. Cardiovascular effects of an intravenous
bolus of morphine in ventilated preterm infants. Arch Dis
Child 2000 ; 83 : F101-F103
[50] Saarenmaa E, Neuvonen PJ, Fellman V. Gestational age and
birth weight effects on plasma clearance of fentanyl in
newborn infants. J Pediatr 2000 ; 136 : 767-770
[51] Saunders PJ. Do fetuses feel pain? We should give them the
benefit of the doubt. Br Med J 1997 ; 314 : 303
[52] Schneider ML, Roughton EC, Koehler AJ, Lubach GR.
Growth and development following prenatal stress expo-
sure in primates: an examination of ontogenic vulnerabil-
ity. Child Dev 1999 ; 70 : 263-274
[53] Smith RP, Gitau R, Glover V, Fisk NM. Pain and stress in the
human fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 92 :
161-165
[54] Spielman FJ, Seeds JW, Corke BC. Anesthesia for fetal
surgery. Anesthesia 1984 ; 39 : 756-759
[55] Szeto HH, Mann LI, Bhakthavathsalan A, Liu M, Inturrisi CE.
Meperidine pharmacokinetics in the maternal-fetal unit.
J Pharmacol Exp Ther 1978 ; 206 : 448-459
[56] Teixeira J, Fogliani R, Giannakoulopoulos X, Glover V, Fisk
NM. Fetal haemodynamic stress response to invasive pro-
cedures. Lancet 1996 ; 347 : 624
[57] Teixera JM, Glover V, Fisk NM. Acute cerebral redistribu-
tion in response to invasive procedures in the human fetus.
Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 1018-1025
[58] Toubas F, Hamza J. Fetal pain. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ;
17 : 1097-1098
[59] Toubas MF. Particularités de la prise en charge anesthési-
que des interruptions médicales de grossesse. Méd Fœt
Échogr Gynécol 1999 ; 40 : 13-14
[60] Van Reempts PJ, Wouters A, De Cock W, Van Acker KJ.
Stress response in preterm neonates after normal and at
risk pregnancies. J Pediatr Child Health 1996 ; 32 : 450-456
[61] Vanhatalo S, Van Nieuwenhuizen O. Fetal pain? Brain Dev
2000 ; 22 : 145-150
[62] Wall PD. Do fetuses feel pain? Definition of pain needs clari-
fication. Br Med J 1997 ; 314 : 1201
[63] Whitfield MF, Grunau RE. Behavior, pain perception, and
the extremely low-birth weight survivor. Clin Perinatol
2000 ; 27 : 363-379
[64] Zoppini C, Brioschi D, Tassis B, Zuliani G, Kustermann A,
Nicolini U. Changes in blood flow velocity waveforms fol-
lowing fetal blood sampling. Fetal Diagn Ther 1995 ; 10 :
315-321