Dépistage individuel et facteurs familiaux (S1-07)

Diapositive 1 : Dépistage individuel et facteurs familiaux

Nous allons parler aujourd’hui de deux choses : du dépistage des cancers, un dépistage
qui est soit individuel soit organisé, et puis d’une deuxième chose qui a été individualisée plus
récemment, qui est l’existence de cancers familiaux avec des syndromes de prédispositions
génétiques qui sont désormais bien connus. Toutes ces situations font l’objet de
recommandations de l’institut national du cancer. Pour le dépistage organisé, cela concerne les
cancers du sein et les cancers coliques ces recommandations sont simples, pour les formes
familiales, il y a des critères qui permettent de les identifier et d’adresser les patients pourune
consultation d’oncogénétique.

Diapositive 2 : Objectifs du module

A l'issue de ce module, vous serez capable de connaître l'existence des principaux

syndromes génétiques prédisposant au cancer.
Diapositive 3 : Hérédité

C’est un sujet qui a été découvert il y a très peu de décennies. Auparavant, on pensait
que l’hérédité en cancérologie était quelque chose qui était absolument impossible. En fait, on
sait aujourd’hui qu’à peu près 10% des cancers (cela peut être 5% dans certains types de tumeurs
et 15% dans d’autres, mais cette estimation de 10% des cancers est retrouvée assez
régulièrement), sont liés à de la mutation de gènes qui sont transmissibles dans une famille.

Diapositive 4 : Un exemple de proto-oncogène RET

Lorsqu’on parle d’oncogénétique, il faut d’abord dédramatiser deux notions :

- La notion d’oncogène
- La notion d’anti-oncogène ou gène suppresseur de tumeur
Un oncogène est un gène qui est à l’origine un proto-oncogène et qui va être muté. Quand ce
gène va être muté, il va y avoir des activations, des gains de fonctions qui vont se produire et on
utilise une métaphore qui est celle du frein et de l’accélérateur : un oncogène, c’est un
accélérateur et vous avez ici l’exemple d’une protéine qui est responsable de cancers héréditaires
de la thyroïde qui s’appelle RET. Quand cette protéine est mutée, il y a des choses qui vont se
passer au niveau de la cellule, qui vont lui permettre de se développer et de se cancériser.

Diapositive 5 : Un exemple de gène suppresseur de tumeur

On va aborder la deuxième notion importante, qui est celle de gène suppresseur de tumeur.
Le gène suppresseur de tumeur, c’est le frein : vous avez ici l’exemple du rétinoblastome, c’est
une tumeur pédiatrique. Le rétinoblastome a deux formes :
- Formes sporadiques : surviennent de façon isolée dans une famille chez des enfants plutôt
âgés et qui touchent un seul œil
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- Formes héréditaires : plusieurs cas dans une famille, formes bilatérales qui touchent les
deux yeux et qui peuvent être associées à d’autres tumeurs. Dans ces formes héréditaires,
les enfants ont hérité d’un gène muté et ce gène code pour une protéine qui freine le
cycle cellulaire. Quand il n’y a plus de frein à cette prolifération cellulaire, il y a un
emballement, une acquisition de propriétés nouvelles, qui aboutissent à la cancérisation
des cellules.

Diapositive 6 : Oncogènes et gènes suppresseurs de tumeurs

Si on fait la synthèse, dans la plupart des cas de cancers, il y a des altérations multiples,
avec perte du frein et activation anormale de l’accélérateur, d’où cette notion d’oncogène et de
gène suppresseur de tumeur.
Au niveau de la cellule, il suffit d’avoir un seul oncogène qui soit activé pour que les phénomènes
de gain de fonctions se produisent (mutation dominante).Quand il s’agit des gènes suppresseurs
de tumeur il faut avoir perdu les deux gènes (mutation récessive).

Diapositive 7 : Quand doit-on penser à une prédisposition familiale ?

D’un point de vue pratique, quand doit-on penser à une prédisposition familiale ?
Quel que soit le type de tumeur, on va retrouver toujours les mêmes notions :
- Les tumeurs surviennent chez des personnes anormalement jeunes (en particulier avant
l’âge de 40 ans)
- Elles vont être regroupées dans une seule branche de la famille (lien de parenté fort avec
des parents au premier degré)
- Cancers appartenant à un spectre : pour chaque syndrome, il y a des tumeurs qui font
partie de ce spectre (cancer sein + ovaire par exemple, liés à des mutations bien
particulières).

Diapositive 8 : Les cancers du sein et de l'ovaire liés aux gènes BRCA

Les gènes BRCA sont responsables de cancers du sein et de l’ovaire héréditaires. Ce sont
des situations cliniques qui ont été largement médiatisées récemment.
Quand doit-on y penser ?
Quand il y a des âges de survenue anormalement jeunes, chez plusieurs membres de la même
branche familiale, avec des situations qui ont un poids particulier, qui sont des situations
habituellement assez rares.
Par exemple les cancers du sein bilatéraux (il n’est pas habituel de faire un cancer du sein droit
et quelques années après un cancer du sein gauche), les cancers de l’ovaire, quand il surviennent
dans une famille où il y a également des cancers du sein, parce qu’un cancer de l’ovaire est un
cancer qui n’est pas très fréquent et donc le fait qu’il survienne en même temps qu’un cancer du
sein dans une même famille s’explique difficilement par le hasard Dans la même catégorie il y a
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les cancers du sein masculins, qui sont également des cancers rares, quand ils surviennent dans
une famille avec des cancers du sein féminins, cela appelle à se poser des questions.
Ces gènes BRCA sont des gènes suppresseurs de tumeurs donc des freins à la prolifération
cellulaire, en l’occurrence ils participent au processus de réparation des lésions de l’ADN.

Diapositive 9 : Risque de cancer BRCA1 BRCA2

Si on rentre dans le détail de ces syndromes, on a identifié deux gènes, BRCA1 et BRCA2,
qui correspondent à deux situations différentes. En cas de mutation de BRCA1, les risques de
survenue de cancer du sein surviennent plus tôt dans l’existence, et il y a également un risque
non-nul de survenue de cancer de l’ovaire. Pour BRCA2, les cancers du sein surviennent un peu
plus tard dans la vie et surtout les cancers de l’ovaire sont beaucoup moins fréquents.

Diapositive 10 : Quelles conséquences en termes de suivi ?

Les conséquences en termes de suivi de ces femmes chez qui on a identifié une mutation
sont importantes. Elles ne vont pas relever des procédures de dépistage habituelles.
Elles vont devoir avoir des examens cliniques beaucoup plus réguliers et surtout une imagerie qui
n’est pas la même puisqu’on va faire tous les ans une mammographie, avec le plus souvent une
échographie mais également un examen qui est plus performant qui est une IRM mammaire.
Enfin dans certaines situations, on peut discuter avec la patiente d’une chirurgie préventive, qui
peut se faire à deux niveaux : d’une part au niveau des seins, avec des procédures d’ablation du
sein et de reconstruction immédiate mais également, lorsqu’on arrive vers la quarantaine et que
le risque de cancer de l’ovaire augmente, on peut pratiquer une ablation préventive des ovaires.

Diapositive 11 : La polypose adénomateuse colique

Passons maintenant aux tumeurs digestives.

Il y a deux grands syndromes qui ont été identifiés pour les cancers du côlon.
Le premier syndrome est la polypose colique. Dans cette polypose, il y a une survenue anormale
de polypes sur la muqueuse du colon et du rectum. Ces polypes vont arriver très tôt dans
l’existence et le risque de cancérisation est considérable, il est en fait proche de 100%. Dans ces
cas de figure, on va proposer une chirurgie préventive très tôt dans l’existence, vers l’âge de 15-
20 ans chez certains patients chez qui on a détecté une mutation de ce gène responsable de ce
syndrome.

Diapositive 12 : Syndrome de Lynch

Il y un autre syndrome qui est important dans les cancers coliques et qui a été découvert
un peu plus tard : le syndrome de Lynch.
Dans ces syndromes de Lynch, il y a la mutation d’un gène qui est responsable de la réparation
de l’ADN et la survenue de cancers colorectaux héréditaires avec une différence importante :
cette fois-ci il n’y a pas de polypes qui sont associés à ce cancer, ce sont des cancers qui
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surviennent sur une muqueuse qui est saine en apparence, avec un risque de survenue de cancer
qui est un peu moins élevé que dans le cas précédent.
Enfin il y a d’autres localisations tumorales qui sont possibles, comme la muqueuse de l’utérus
chez les femmes.

Diapositive 13 : Syndrome de Lynch

Il existe des critères diagnostiques qui sont bien formalisés pour ces syndromes. Il y a
plusieurs versions de ces critères mais parmi les plus populaires on retrouve les critères
d’Amsterdam.
C’est, de façon schématique, toujours la même histoire. Vous avez plusieurs membres de la
famille qui sont atteints d’un cancer associé à ce syndrome, ici essentiellement des cancers
colorectaux, avec un lien de parenté fort, un âge de survenue avant 50 ans, deux générations
touchées et on a éliminé les autres diagnostics, notamment le diagnostic de cancer lié à une
polypose.

Diapositive 14 : Syndrome de Lynch : Mesures préventives

Comme dans les autres cancers héréditaires, il y a des mesures préventives qui sont
possibles. Elles vont être un peu différentes dans le syndrome de Lynch puisqu’on ne va pas
proposer de chirurgie d’ablation du colon à des gens qui n’ont pas développé de cancer.
On va proposer par contre une surveillance rapprochée avec des coloscopies chez des gens chez
qui une mutation a été identifiée, on va proposer une surveillance gynécologique chez les femmes
qui sont porteuses d’une mutation et ensuite on va discuter, lorsqu’il y a une tumeur colique
identifiée d’une chirurgie préventive qui peut être l’ablation de tout le colon pour éviter que
d’autres cancers ne surviennent.

Diapositive 15 : Résultats des quizz

La prise en charge de ces cancers héréditaires pose encore aujourd’hui beaucoup de

questions. Bien sûr, un certain nombre de gènes ont été identifiés et les solutions qu’on peut
proposer aux personnes porteuses d’une mutation sont connues.
Ceci étant, cela revient parfois à proposer des chirurgies qui peuvent être mutilantes à des gens
qui ne sont pas malades et qui ont simplement un risque très élevé d’être malades un jour. Nous
ne savons pas si certains d’entre eux ne vont pas passer à travers les mailles du filet et nous ne
savons pas à quel âge ils vont développer leur maladie. Ce sont des situations qui nécessitent
une réflexion et, dans bien des cas, un soutien psychologique particulier.
Le deuxième aspect du problème, c’est qu’il y a des arbres généalogiques qui sont évocateurs de
prédispositions familiales et chez qui aucune mutation n’est retrouvée avec les techniques
actuelles. Aujourd’hui on propose à ces patients une prise en charge proche de celles des
personnes porteuses d’une mutation.

Diapositive 16 : Fin
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