CHU MARTINIQUE – MFME Ref : cf Biblio

Service Gynécologie Obstétrique

Créé le : 20/01/2017
Version du : 2/01/2018
Accouchement des gémellaires

Rédacteur : Dr VOLUMENIE Vérificateurs : Dr SCHAUB Approbateurs : Dr SCHAUB

L'anesthésie péridurale est médicalement recommandée chez ces patientes en raison du taux élevé
de manœuvres obstétricales et d'extractions instrumentales. Il faut s'assurer régulièrement que les
deux tracés cardiographiques ne sont pas identiques. Pour le reste, la surveillance du travail est
comparable à celle des singletons. En particulier, les indications de l'amniotomie et des ocytociques
sont similaires.

Avant l'accouchement, il est nécessaire de réunir l'équipe médicale complète - obstétricien,

anesthésiste, pédiatre - et il est utile d'amener un échographe en salle de travail. Les risques à
l’accouchement sont plus importants pour J2 que pour J1. Après la naissance du premier jumeau, on
arrête la perfusion d'ocytociques et on vérifie la vitalité et la présentation du second jumeau en
s’aidant de l’échographie.

VOIE D’ACCOUCHEMENT

En fonction des présentations des jumeaux :

• Si J1 est en céphalique, il n’y a pas lieu de privilégier une voie d’accouchement plutôt qu’une
autre quelle que soit la présentation de J2

• Si J1 est en siège, il n’y a pas d’indication à une césarienne systématique, quelle que soit la
présentation de J2 (et y compris si elle est céphalique), si la grossesse gémellaire est au-delà
de 34 SA. Le risque d’accrochage des mentons semble plus important avant 34 SA.

• En cas d’utérus cicatriciel, il n’y a pas d’argument pour s’orienter vers la césarienne itérative
du fait de la gémellité. Le risque d’échec de tentative de voie basse ou de rupture de la
cicatrice n’apparaît pas majoré en présence d’une grossesse gémellaire.

• En cas d’accouchement prématuré, il n’est pas possible de formuler des recommandations

pour conseiller la meilleure méthode de gestion de l’accouchement de J2 en cas de naissance
prématurée (entre césarienne ou extraction instrumentale haute ou grande extraction avec
ou sans version préalable). Il faut toutefois être très prudent en cas de présentation
podalique complète avant 32 SA ou d’enfant de petit poids < 1500 g.

ACCOUCHEMENT DE J2

L’augmentation du délai entre la naissance du 1er et du 2ème jumeau semble corrélée

1. A une détérioration des paramètres de bien-être néonatal chez J2

2. A une augmentation de l’incidence de la césarienne sur J2

Pour cette raison, il est recommandé d’avoir une attitude active pour l’accouchement de J2 et de
savoir ne pas trop attendre. Un délai de moins de 30 minutes entre les deux naissances semble un
objectif raisonnable.

Il convient sitôt après l’accouchement du J1 d’examiner la patiente, au besoin en s’aidant de

l’échographie afin de préciser

1. La présentation de J2

2. La hauteur de cette présentation

En cas de présentation de J2 céphalique appliquée voire engagée, la reprise des efforts expulsifs +
augmentation de la perfusion d’ocytociques + rupture artificielle des membranes +/- extraction
instrumentale est la meilleure solution.

En cas de présentation podalique de J2, les risques néonatals et le taux de césarienne sur deuxième
jumeau sont nettement moindres en cas de grande extraction du siège (voire de version par
manœuvre interne suivie de grande extraction si la présentation est transverse) que si une tentative
de version par manœuvre externe pour tenter d’obtenir une présentation céphalique est effectué. Il
est donc conseillé de procéder à une grande extraction du siège pour J2 (ou version-grande
extraction si J2 en transverse).
En cas de présentation céphalique de J2 haute et mobile, 2 options sont possibles en fonction de
l’habitude de l’opérateur en respectant le délai maximal de 30 mn entre les naissances :

1. Reprise des efforts expulsifs associés à une accélération de la perfusion d’ocytociques (ou à
son instauration si elle n’était pas en place) suivie d’une rupture artificielle des membranes
dès que la présentation s’engage

2. Version par manœuvre interne du jumeau en siège et grande extraction du siège à

membranes intactes si possible.
1. Roesch M, Mangin M, Bourtembourg A et al. Accouchement manœuvrier du deuxième
jumeau : membranes rompues versus membranes intactes. A propos d’une série de 182
patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015 ; 44 (3) :246-51
2. Lucereau-Barbier M et al. Accouchement des grossesses multiples. EMC Tome 3 – 2011
3. Broche DE et al. Accouchement en présentation du siège. EMC Tome 3 - 2008