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CHU MARTINIQUE – MFME Ref : cf infra

Service Gynécologie Obstétrique

Créé le : 05/11/2018
ADMINISTRATION DE
L’OXYTOCINE PENDANT Version du : 18/11/2020
LE TRAVAIL
Rédacteurs : J. EDMOND - M. Vérificateurs : JL VOLUMENIE - B. SCHAUB Approbateurs : B. SCHAUB
GAUTIER – L. FRIGERE

I. Généralités sur l’oxytocine

L’ocytocine est une hormone produite par l’hypothalamus. Elle agit sur le muscle lisse utérin
pour stimuler les contractions au cours du travail et immédiatement après l’accouchement,
pour réduire le risque d’hémorragie du post-partum.
L’oxytocine est une analogue de synthèse de l’ocytocine naturelle.
Les indications de l’AMM ( Juin 1997) sont les suivantes:

• insuffisance des CU en début ou en cours de travail

• chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse) en vue d’une bonne


rétraction utérine

• atonie utérine consécutive à une hémorragie du post-partum immédiat


Pour ces trois indications, le service médical rendu (SMR) est évalué comme important par la
commission de transparence de la HAS.
L’administration d’oxytocine au cours du travail a pour but de raccourcir la durée du travail,
dans l’optique de diminuer la morbidité maternelle et fœtale associée à un travail prolongé.
L’administration d’oxytocine se fait en cas d’hypocontractilité utérine avec défaut de
dilatation cervicale ou de la progression du mobile fœtal.

II. Définition du travail

Le travail se répartie en trois stades

1) Premier stade du travail


Le premier stade du travail commence avec les premières contractions régulières et se termine
lorsque le col est complètement dilaté, il comprend:

• une phase de latence qui commence avec les premières contractions


régulières/rythmées et potentiellement douloureuses avec ou sans modification du col

• une phase active qui commence à 5 cm de dilatation cervicale et se termine à


dilatation complète
Les césariennes pour « stagnation » devraient être exceptionnelles avant 5 cm.
a) La phase de latence
Lors de cette phase, il est recommandé de ne pas poser de diagnostic de dystocie dynamique.
Le toucher vaginal horaire n’est pas nécessaire dans cette phase.
Selon Friedman, la durée de la phase de latence est de 8,6 heures en moyenne pour une
nullipare et de 5,3 heures pour une multipare. Ces moyennes reflètent des situations variables
et le maximum (95ème percentile) des durées de latence sont de 20 heures chez la nullipare et
de 14 heures chez la multipare.
Ces durées pour la phase de latence ne sont pas applicables en cas de situations particulières
telles que le retard de croissance intra utérin, l’utérus cicatriciel, la prématurité, la
présentation du siège, la gémellité .... Dans ces cas, la conduite à tenir est à l’appréciation de
l’équipe obstétricale de garde.
b) La phase active
Lors de cette phase, les recommandations précisent qu’une vitesse de dilatation est anormale
si:

• inférieure à 1cm/4 heures de 5 à 7 cm

• inférieure à 1cm/2 heures au-delà de 7 cm à dilatation complète


Les TV peuvent être espacés durant cette phase.

2) Deuxième stade du travail


Le deuxième stade du travail commence à dilatation complète et se termine lors de la
naissance de l’enfant. On y distingue une phase de descente et une phase d’expulsion qui
débute avec les efforts expulsifs.
Dans 90 % des cas en France, la durée de la phase de descente est inférieure à 2 heures et la
durée de la phase d’expulsion inférieure à 40 mn.

3) Troisième stade du travail

Il débute avec la naissance de l’enfant et se termine à la délivrance, soit l’expulsion du


placenta.
III. Indication de l’oxytocine en cours de travail

L’administration systématique de l’oxytocine n’est pas recommandée compte tenue des effets
secondaires. Il est recommandé d’administrer l’oxytocine selon des indications strictes, à dose
minimale efficace, en tenant compte de la réponse utérine et du RCF.

1er stade du travail spontané

Avant 5 cm (phase de latence) il est recommandé de ne pas réaliser de façon systématique ni


une amniotomie, ni l’administration d’oxytocine quelque-soit la vitesse de dilatation. Et cela
même en cas d’anesthésie loco-régionale précoce.

Après 5 cm (phase active) la dystocie dynamique est définie par une vitesse de dilatation
cervicale inférieur à 1 cm / 4 heures entre 5-7 cm et 1 cm / 2 heures au-delà de 7 cm.
Dans le cadre d’une dystocie dynamique avérée, des actions sont recommandées:

• une amniotomie en cas de membranes intactes. Après l’amniotomie, on peut se laisser


une heure supplémentaire afin de réévaluer

• administration d’oxytocine
2ème stade du travail spontané

En cas de prolongation du 2ème stade du travail à 2 heures, il est recommandé d’administrer de


l’oxytocine pour corriger une absence de progression de la présentation.
Il faut également vérifier à l’échographie la présentation et l’orientation et éventuellement
préciser le niveau de la présentation par la mesure de la distance périnée-tête (engagement si
< 35 mm)
Les données actuelles ne permettent pas de recommander une durée maximale du 2ème stade
du travail à ne pas dépasser. Cependant, à partir de 3 heures, il y a un excès de risque
d’hémorragie du post-partum.
IV. Précautions et Contre-indications de l’oxytocine en cours de travail

Précautions d’emploi

Fragilité utérine (utérus cicatriciel, malformation utérine)


Distension excessive de l’utérus (hydramnios, grossesse multiple,
macrosomie)
Toxémie gravidique sévère
Mort foetal in utero
Hématome rétro placentaire
Foetus fragile ( PAG, RCIU, prématuré…)
Maladie cardio vasculaire pré existante
Syndrome QT long
Après utilisation préalable de prostaglandines

Contres indications de l’oxytocine

Hypersensibilité à l’oxytocine
Dystocies
Hypertonie utérine
Souffrance fœtale aigue quand l’accouchement n’est pas imminent
Troubles cardiovasculaires sévères
Prédisposition à l’embolie amniotique
Obstacle praevia
Dans les 6 heures après administration de prostaglandines E 2
Dans les 4 heures après administration de misoprostol
IV. Utilisation d’oxytocine au cours du travail et du déclechement

1. Eléments pratiques avant pose d’oxytocine


Il est important d’informer et d’obtenir le consentement oral de la patiente avant
l’administration d’oxytocine et de le mentionner dans le dossier médical.
Il faut toujours s’assurer que l’indication au moment de la pose de l’oxytocine et la dilution
initiale soient transcris dans le dossier médical.
Lors de l’administration d’oxytocine, il faut enregistrer l’activité utérine et le rythme
cardiaque foetal du début à la fin de l’accouchement afin:

• de prévenir une hypertonie (de fréquence et/ou d’intensité), réversible à l’arrêt


du traitement

• de dépister une anomalie de RCF

Oxytocine:
Réponse utérine en 20 à 40 min
1/2 vie courte : 3 à 17 min (10 min en moyenne)
Conservation: +2 °C à + 8 °C

2. Dilution
Il est possible d’administrer l’oxytocine à l’aide d’une pompe à perfusion électrique , d’une
seringue électrique ou d’un perfuseur avec régulateur de débit (dosiflow).
Selon les recommandations du CNSF, du CNGOF, et de HAS, il faut diluer 5 UI
d’oxytocine dans 500 cc de glucose 5% ( ou NaCl 0,9%).

3. Administration (cf. tableau)

a) Pendant le travail ou déclenchement


Les débits et paliers doivent être indiqués en mUI/min.
1mUI/min= 6ml/h
Il faut adapter la dose d’oxytocine à la réponse utérine et employer la dose d’oxytocine la
plus faible possible.
Une activité utérine satisfaisante est de 3 à 4 CU/10 minutes.
La dose initiale optimale est de 2mUI/min soit 12ml/h.
Il faut augmenter les doses par palier de 2mUI/min soit 12 ml/h et assurer un intervalle d’au
moins 30 minutes par palier.
Après avoir obtenu une dynamique utérine stable pendant 30 min, on a la possibilité de
réduire le débit de 20 à 30% voire d’arrêter.
Il ne faut pas dépasser un débit de 20 mUI/min soit 120ml/h. Dès lors que ce débit est atteint,
il faut demander l’avis de l’obstétricien de garde.
En cas d’hypertonie utérine, il faut arrêter l’oxytocine (ou au minimum réduite le débit)
De même, une ARCF à risque d’acidose associée à une hyperactivité utérine impose l’arrêt de
l’oxytocine et l’utilisation concomitante :

• du Natispray en sub lingual : 1 à 2 pulvérisations

• ou du Nitronal IV (ampoule de 5mg/5ml) : Prendre 1mg soit 1 ml à ramener à 10 ml


avec du SSI. Dose efficace entre 100 à 300 microgrammes soit 1 à 3 ml

b) Lors de la délivrance
Pour rappel, même en cas d’utilisation per partum, la délivrance dirigée reste indispensable:

• au dégagement des épaules ou rapidement après la naissance, voire après la


délivrance
• 5 UI oxytocine par voie IV dans un 50 cc de G5% ou Nacl 0,9% en débit libre
Il est possible d’effectuer pour la délivrance une injection intraveineuse lente directe sur
une durée d’au moins de 1 minute mais l’utilisation d’un pochon de 50 cc est préférable.
L’injection flash de 5 UI en IV direct est à proscrire.
En cas de risque cardiovasculaire, il faut passer les 5 UI sur plus de 5 minutes pour limiter les
effets hémodynamiques.
En cas de césarienne, après extraction de la tête (de tous les foetus), on utilise en dose de
charge :

• Soit de l’oxytocine à la dose: 5 UI oxytocine dans un G5% ou Nacl 0,9% 50 cc


en débit libre

• Soit du PABAL à la dose 100 microgrammes de carbétocine.

c) Dans le post-partum
Après un accouchement par voie basse, une perfusion d’entretien systématique par oxytocine
n’est pas recommandée.
Dans le cas d’une césarienne, un traitement d’entretien systématique par oxytocine IV sans
dépasser 10 UI/h pendant 2 heures est recommandé.

4. Echec de l’utilisation d’oxytocine

On devrait parler d’échec de déclenchement après 12 heures d’administration d’oxytocine


avec une bonne dynamique utérine sans dilatation cervicale. Cette durée d’administration ne
doit pas être confondue avec la durée physiologique de la phase de latence.

Références:
1. Recommandation de bonne pratique. Accouchement normal: accompagnement de la
physiologie et interventions médicales. RPC. HAS/ CNGOF. Décembre 2017.
2. Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de
l’accouchement. OMS. Février 2018.
3. Les recommandations de pratique clinique pour l’administration d’oxytocine. CNSF.
Février 2017.

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