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III.

ETAPA PLANIFICACION

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:


1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) R/C
Lesiones cerebrales E/P Paciente presenta un daño neuromuscular
(hemiplejia).

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Secreciones bronquiales


E/P secreciones traqueobronquiales

3. Deterioro de la movilidad física. R/C Disminución de control muscular.


E/P Hemiplejia derecha.

4. Déficit del auto cuidado: (Alimentación) 00102 R/C Deterioro


neuromuscular E/P Grado de dependencia (III)

5. Déficit del auto cuidado: (baño) 00108 R/C Deterioro neuromuscular


E/P Grado de dependencia (III)

6. Ansiedad (00146) R/C Estado de salud E/P Actitud no colaboradora


con el tratamiento.

7. Deterioro de la comunicación verbal (00051) R/C Alteración del


sistema neuromuscular. E/P Paciente con disartria.

8. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) R/C Malformación


aterió – venosa.

9. Riesgo de ulceras por presión (00047) R/C Grado de dependencia (III).

10. Riesgo de infección. (0004) R/C Procedimientos invasivos

11. Riesgo de caídas R/C Inmovilización física E/P Paciente presenta


grado de dependencia III.

12. Riesgo estreñimiento R/C Deterioro neurológico E/P Disminución de la


frecuencia de evacuación.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO INTEVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
DE ENFERMERIA

1. Evaluara la respuesta que el paciente


Mejorar la 1. Evaluación de la Se mejoro la
va teniendo frente al proceso
adaptación adaptación
1. Disminución de intracraneal.
escala neurológica. patológico.
intracraneal del
la capacidad paciente
adaptativa 2. El Captopril hace que disminuya la
intracraneal 2. Se estabilizara la presión arterial por lo cual la PAM
(00049) R/C presión arterial con la (presión arterial media) también
Lesiones Administración de disminuirá por lo tanto la PPC y eso
cerebrales E/P (Captopril 25 g nos disminuirá el riesgo de un re
Paciente 2 tab SNG). sangrado del MAV, pudiendo así
presenta un estabilizar la PIC.
daño 3. Administrar fenitoina
neuromuscular 100 mg por SNG 3. Como protector cerebral y como
(hemiplejia). C/8hrs tratamiento profiláctico para las
convulsiones ya que la fenitoina Inhibe
la propagación de la actividad
convulsiva en la corteza motora
cerebral: estabiliza el umbral
promoviendo la difusión de sodio
desde las neuronas.

2. Limpieza
ineficaz de las El paciente El paciente
vías aéreas R/C 1. Se monitorizara 1. Es importante porque la variación de la
presentara presenta vías
Secreciones signos vitales. frecuencia respiratoria nos indica si
vías aéreas sin aéreas sin
bronquiales E/P estas secreciones están dificultando
presencia de presencia de
secreciones aun más la normal respiración.
secreciones secreciones
traqueobronqui
ales
2. La posición semi – fowler, favorece a
que el diafragma desienda y asi haga
2. Se le colocara el menor presión hacia los pulmones, asi
posición semi – estos se podrán expandir
fowler correctamente y por consiguiente
ayudar a la eliminación de las
3. Fluidificar e hidratar secreciones.
secreciones mediante 3. La fluidificación de las secreciones no
la ingestión previa de ayudara a disolverás, y favoreciendo a
líquidos. su posterior expulsión.
4. La nebulización con suero fisiológico
4. Nebulización con favorecerá a la disolución de las
suero fisiológico C/4 secreciones de las vías respiratorias
hrs bajas, y así facilitando su expulsión.
5. Se aplican las manos, o las puntas de
5. Fisioterapia los dedos, sobre la pared torácica y sin
respiratoria despegarlas se genera una vibración
(Vibración torácica) durante la espiración. Se combina con
la nebulización para favorecer a
6. Administracion de N despegar las secreciones de las
acetilsisteina 60g paredes de los campos pulmonares.
por SNG C/8 hrs 6. Rompe los enlaces de disulfuro tanto de
las secreciones mucosas como de las
mucopurulentas, logrando que sean
menos viscosas (efecto mucolítico).
Este efecto se concentra sobre todo en
la disminución de la viscosidad de las
secreciones bronquiales, haciendo que
sea más fácil la posterior expulsión.
Favorecer a la 1. Se Favoreció a
3. Deterioro de
movilidad
Se realizara 1. Los cambios de postura aumentan la
la movilidad
la movilidad física. cambios continuos circulación general (favorece el física.
física. R/C de postura en intercambio vascular). También
Disminución cama. conlleva a efectos psíquicos favorables,
de control conduciendo a un estado físico
muscular. 2. Se realizaran satisfactorio.
E/P ejercicios pasivos
Hemiplejia en cama. 2. Los ejercicios pasivos son un conjunto
derecha. de técnicas que se aplican sobre las
estructuras afectadas, sin que el
paciente realice ningún movimiento las
cuales favorecerán a la distensión de
estructuras fibrosas, a la estimulación
los nervios periféricos, prevenir
adherencias y contracturas de los
tejidos y mantener su elasticidad y
estimular psíquicamente al paciente
incapaz de realizar movimientos por sí
mismo.

4 Déficit del Paciente 1. Valorar la 1. Nos ayudara a planificar las Paciente tiene
auto cuidado: tendrá una incapacidad de acciones a tomar dependiendo el una adecuada
(Alimentació adecuada alimentarse. grado de dependencia. alimentación
n) 00102 R/C alimentación
Deterioro 2. Se realizara 2. Esta dieta favorecerá a la correcta
neuromuscul
coordinación con deglución de los alimentos ya que,
ar E/P
nutricionista para está indicada personas que tienen
Grado de
la preparación de alguna dificultad "mecánica" para
dependencia
una dieta. masticar los alimentos debidos la
(III)
falta de coordinación muscular.

3. Se ayudara a la alimentación, para


3. Se asistirá en la asegurar que una adecuada
alimentación. nutrición, en la estancia
hospitalaria, ya que el paciente
carece de fuerza muscular de una
parte de su cuerpo y esto dificulta
su auto cuidado.

5 Déficit del
auto cuidado: Paciente 1. Valorar la 4. Nos ayudara a planificar las Paciente
(baño/higiene tendrá un incapacidad de acciones a tomar dependiendo el mantiene un
) 00108 R/C adecuado bañarse grado de dependencia. adecuado estado
Deterioro estado de de higiene
higiene personal.
neuromuscul
personal.
2. Se realizara baño 5. El baño en cama, brindara un
ar E/P en cama. ambiente de comodidad y confort,
Grado de al paciente disminuyendo así la
dependencia ansiedad, y manteniendo un
(III) aspecto físico adecuado.
3. Enseñar a la
familia y al
cuidador a
proporcionar 6. Se enseñara a la familia la
cuidados.  importancia de la asistencia al baño
para que lo realice en casa, cuando
el paciente salga de alta.
6 Ansiedad
(00146) 1. valorar el nivel de 1. Nos permite identificar si se
El paciente El paciente
R/C ansiedad del encuentra con ansiedad (leve,
logara logro controlar
Estado de paciente. moderada, severa) y de acuerdo a
controlar y y disminuyo su
salud E/P eso programar nuestras
disminuir su nivel de
Actitud no intervenciones.
ansiedad. ansiedad
colaborado 2. Proporcionarle un
ra con el 2. Favorece a la comodidad y
ambiente cómodo y
tratamient tranquilidad del paciente ayudara a
seguro.
o. disminuir los niveles de ansiedad

3. Brindarle educación
sobre el proceso de 3. Despejará las dudas del paciente
su enfermedad, los con respecto a su enfermedad,
análisis y/o facilitará su colaboración en los
procedimientos que procedimientos a realizar y
se realizarán. disminuirá su temor.

4. Acompañarle al
paciente y 4. El apoyo emocional es fundamental
proporcionarle apoyo en las personas hospitalizadas,
emocional. podemos evitar pensamientos de
suicidio, y elevaremos sus ganas de
recuperación.
7 Deterioro de la Se favorecerá 1. Dirigirse al paciente 1. Favorecerá a la formación un lazo
comunicación a la de forma abierta, amical y así predisponer al paciente
verbal (00051) comunicación amistosa y relajada. a entablar pequeñas
R/C Alteración verbal. conversaciones.
del sistema 2. Hablar con el
neuromuscular 2. Tener un lenguaje entendible para el
paciente en tono de
. E/P Paciente
voz claro y bajo. paciente para que así nos pueda
con disartria.
responder, y por ende favorecer a la
3. Valorar la conducta comunicación.
no verbal, la
expresión facial, el 3. La comunicación no verbal también
lenguaje corporal, es una forma de expresión, las
postura, gestos, etc. necesidades e inquietudes que
tenga el paciente, y así poder
comprenderlo.

Se tendrá una 1. 1. En especial la PA, me podrán ayudar a Se tiene una


8 Riesgo de
perfusión
Control de funciones
saber si la sangre que esa que llega al perfusión tisular
perfusión vitales
tisular cerebral cerebro es suficiente. cerebral
tisular cerebral adecuada. adecuada.
ineficaz 2. Control estricto de la
2. La PAM, nos reflejara directamente la
(00201) R/C PAM C/2 hrs
PPC la cual es la Presión de perfusión
Malformación cerebral, la que nos indica la cantidad
aterió – de sangre que está llegando al cerebro.
venosa. 3. Evitar Las Maniobras El valor normal es de 90 ≤PPC≥ 110
De Valsalva
3. Las Maniobras De Valsalva Aumenta
la presión arterial al inicio del esfuerzo,
por el aumento de presión intratorácica,
sumado a la presión aórtica. Y luego
desciende la presión arterial, porque la
gran presión intratorácica comprime las
venas. En consecuencia, disminuye el
retorno venoso y el gasto cardíaco. La
disminución de la PA inhibe los
barorreceptores, produciendo
taquicardia (aumenta la resistencia
periférica).

1. Aplicación de técnica 1. Las técnicas asépticas en zonas


aséptica en las zonas propensas a heridas evitaran la
Se disminuirá Se disminuyo el
9. Riesgo de
el riesgo hacer
propensas a lesiones. invasión de microorganismos.
riesgo hacer
ulceras por ulceras por 2. La vigilancia de la condición de la piel ulceras por
presión (00047) presión 2. Observación de la en los puntos de presión evita la presión
R/C Grado de condición de la piel maceración de esta, debido al tejido
dependencia (III). en los puntos de subcutáneo disminuido.
presión 3. Los cambios posturales proporcionan la
libre circulación del organismo.
4. Los Masajes y movilización
3. Cambios posturales articulaciones de miembros superiores
cada de horas. e inferiores, eliminan la tensión
muscular y estimula la circulación
sanguínea de la piel.
4. Masajes y
movilización 5. La deshidratación causa mala
articulaciones de turgencia tisular que s otro factor que
miembros superiores predispone en el desarrollo de ulceras
e inferiores. por presión

5. Administración de
líquidos adecuados
para evitar la
deshidratación.

1. Control de funciones 1. Es importante porque la variación de la


Se disminuirá Se disminuyo el
10 . Riesgo de el riesgo a una vitales. En especial la temperatura es un signo de infección.
riesgo a una
infección. (0004) infección. temperatura en hoja
infección
R/C aparte
Procedimientos 2. Esta técnica reducirá el ingreso de
invasivos 2. Uso de medidas de microorganismos al organismo por
bioseguridad: Lavado medio del CVC que es una puerta de
de manos antes y entrada para que microorganismos
después de cada patógenos proliferen y causen infección
actividad de cuidados
del paciente
3. La limpieza periódico del área que
3. Realizar limpieza con circunda el catéter servirá para
técnica aséptica en disminuir la colonización bacteriana, la
la zona de inserción limpieza debe llevarse a cabo de forma
del catéter venoso suave pero firme para eliminar detritus y
central y realizar el residuos de adhesivo. De igual forma el
cambio del catéter catéter se deberá retirar al quinto día de
según protocolo. duración, para evitar algún tipo de
proliferación bacteriana.

4. Vigilar Signos de 4. La infección de una herida se


flogosis, así como manifiesta por medio de hipertermia,
también las edema y pudor. Además la vigilancia
características de la permanente del catéter permite al
zona circundante a la equipo interdisciplinario de salud, tener
inserción. medidas terapéuticas más efectivas
para evitar infecciones.

11. Riesgo de Paciente no 1. Identificación y 1. La identificación y monitorización Paciente no


sufrirá caídas monitorización continua ayudará a evitar que el presentó
caídas
durante su continua de Riesgo paciente sufra daños durante su riesgo de lesión
R/C estancia a lesión estancia hospitalaria o caídas
hospitalaria. durante su
Inmovilización 2. Esta intervención ayudará a estancia
física propiciar la seguridad mediante el hospitalaria.
2. Observar si La
adecuado implemento de material
E/P Paciente cama del paciente
para evitar algún tipo de lesión en
presenta grado cuenta con
el ámbito hospitalario.
de dependencia barandas, para la
III. prevención de
caída
3. Esto ayudará a que la enfermera
3. Documentar en la
Del siguiente turno este en
nota de enfermería
constante monitorización, para
el tipo de riesgo del
evitar complicaciones y o
paciente. traumatismo irreversibles.

12. Riesgo de Disminuir el 1. Manejo de la dieta: 1. Una dieta rica en fibras ayuda a Se disminuyo el
estreñimiento riesgo a que Rica en fibras. mejorar el peristaltismo del intestino riesgo a que el
R/C Deterioro el paciente para ayudar a la evacuación. paciente
neurológico E/P presente 2. Realización de presente
Disminución de estreñimiento ejercicios pasivos y 2. Loa ejercicios mejoraran el estreñimiento.
la frecuencia de . activos. peristaltismo del intestino y ayudar a la
evacuación. evacuación. .
3. Monitorización de
Líquidos + BHE 3. El BHE permitirá valorara la cantidad
de egresos en especial los fecales.

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