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La amalgama puede expandirse o contraerse según se manipule.

El cambio
dimensional debe ser pequeño. Una contracción intensa ocasiona
microfiltración con la consecuente formación de caries. Una expansión
excesiva puede ejercer presión sobre la pulpa y originar dolor posoperatorio o
protrusión de la restauración. Las amalgamas con cinc tienden a experimentar
mayor expansión al estar en contacto con la humedad.

Lutz y Krejci, en 1994, analizaron cuantitativamente la calidad marginal y el


desgaste oclusal de catorce amalgamas meso ocluso distales, para lo cual
midieron la altura vertical perdida de sustancia en el área de contacto oclusal.
Encontraron una variación entre 41 y 215 micrones de 1 a 48 meses
respectivamente. En el área libre de contacto se observó una expansión de 2 a
9 micrones y la micromorfología de la interfase diente-amalgama cambió
significativamente en los primeros nueve meses después de colocada la
obturación. Mostraron que la apertura marginal pasó de 91 a 100%, la fractura
marginal, de 49 a 89% y el infrarrelleno marginal, de 50 a 78%.

Wirz y cols., en 1991, evaluaron la relevancia clínica del comportamiento


dimensional en seis marcas de amalgama libre de fase gama 2. Mediante
tinción de la penetración, medición de la rugosidad e inspección de márgenes
mediante microscopía electrónica, se observó que no hubo diferencias entre los
productos estudiados a pesar de diferir en composición y morfología. La
utilización de barniz influyó favorablemente sobre la adaptación marginal. Los
resultados mostraron que el comportamiento de la amalgama con respecto a
sus cambios en volumen no es el único criterio para asegurar la calidad. Se
destaca de este estudio que las amalgamas con tendencia a la contracción
pronunciada sellan el margen con los productos de la corrosión, momento en el
cual el barniz cavitario desempeña un papel importante.

La resistencia para impedir la fractura es requisito de todo material dental. La


fractura acelera la corrosión, da lugar a caries secundaria y ocasiona fallas
clínicas. La trituración, el contenido de mercurio, la condensación, la forma del
tipo de aleación y el tiempo de endurecimiento, tienen un papel importante
sobre la resistencia. Al respecto, Bagheri y Chan, en 1993, encontraron que la
resistencia a la tracción en amalgamas que fueron restauradas fue del 84%
cuando se reparó a los cinco minutos, pero disminuyó considerablemente
cuando se realizó a los 15, 30 y 60 minutos.

Un factor muy importante en la regulación de la resistencia es el contenido de


mercurio, el cual deberá cubrir todas las partículas de la aleación y permitir una
amalgamación completa. Si todas las partículas no se mojan con mercurio, la
masa es granulada y seca, cuya mezcla deja una superficie rugosa y picada,
susceptible de corrosión. Por otra parte, el exceso de mercurio reduce la
resistencia. Un contenido de mercurio entre 45 y 53% no produce efecto sobre
la resistencia de la amalgama, pero Mahler y Bryant, en 1996, encontraron que
la adición de un 1% más de mercurio reducía la microfiltración; si supera el
55% la resistencia decrece notablemente (figura 1).

Las amalgamas de composición simple (Ag-Sn-Cu) con alto contenido de cobre


tienen resistencia a la compresión alta con las ventajas de que evitan fracturas
accidentales en un lapso breve después de ser colocadas, endurecen con
rapidez luego de su colocación y permiten el empleo de amalgamas para
reconstrucción de muñones e impresión en corto plazo.

LA ESPECIFICACIÓN NO. 1 DE LA AMERICAN DENTAL ASSOCIATION EXIGE QUE LAS


ALEACIONES DE AMALGAMA TENGAN PREDOMINANTEMENTE PLATA Y ESTAÑO.

Otra medida que afecta la longevidad de una amalgama es el escurrimiento,


el cual es un factor determinante de la adaptación marginal. Al respecto, las
aleaciones con alto contenido de cobre presentan un escurrimiento menor. Es
de tener en cuenta que el elemento que más influye sobre el escurrimiento es
el mercurio, razón por la cual la condensación es muy importante. Una buena
presión de condensación exprimirá el contenido de mercurio, disminuyendo el
escurrimiento. Hodges y cols., en 1995, demostraron que la desadaptación
marginal llevaba a caries recurrente y que había una diferencia de 187
micrones entre el sitio de la desadaptación y los sitios que no presentaban
caries. Asaoka, en 1994, encontró grietas o extrusión que se desarrollaron en
proporción directa al valor del escurrimiento y proporcionalmente con el
cuadrado de la fuerza oclusal.

La selección del material

Son importantes las características de manipulación, tales como grado de


dureza, suavidad de la mezcla, facilidad de condensado y terminado, las cuales
varían según la marca. Es conveniente que el odontólogo y su equipo
seleccionen el material con el que se sienten a gusto, de lo cual depende el
tiempo de vida de la restauración.

La proporción mercurio-amalgama se encuentra en rangos que oscilan desde


el 40 hasta el 55% de mercurio. Es importante tener en cuenta esta relación
como también, que la adición de mercurio está contraindicada después de la
trituración. La amalgama con mayores contenidos de cobre es más resistente
que la convencional. Las partículas plata-cobre provocan una dispersión
endurecedora de la amalgama, actúan como rellenos de resistencia y
fortalecen la matriz. Son característicos para resistir en mayor medida la
fractura marginal. El contenido de cobre varía entre el 9 y 20%.

Es preferible realizar la trituración en amalgamador bajo las especificaciones de


tiempo e intensidad que recomiende la casa fabricante. Es necesario tener en
cuenta la resistencia de la tableta, ya que esto indica si se utiliza un pistilo
metálico o plástico. Como regla general, el incremento en el tiempo de
trituración disminuye el tiempo de trabajo y de fraguado.

El objetivo de la condensación es compactar la aleación dentro de la cavidad


preparada, con el propósito de obtener la mayor densidad posible con
suficiente mercurio; esto incrementa la resistencia de la amalgama y disminuye
el escurrimiento. Es importante que la mezcla se condense inmediatamente
después de hacer la trituración, ya que en caso contrario se disminuye la
resistencia de la preparación (figura 2). Además, condensar tan fuerte como
sea posible con base en la comodidad del paciente.
Una vez terminada la condensación se requiere de un tallado que imite la
anatomía y no reproduzca los detalles muy finos; además se debe realizar
inmediatamente siempre que el material ofrezca la resistencia necesaria para
evitar su desplazamiento. Es importante resaltar que la restauración no está
completa hasta que se haya pulido, para lo cual se recomienda una escala
descendente de puntas de pulir que no generen temperaturas elevadas.

El deterioro marginal observado con los años puede deberse a varios factores
como preparación o terminado inadecuado de la preparación, exceso de
mercurio, escurrimiento y corrosión.

LAS AMALGAMAS CON CINC TIENDEN A EXPERIMENTAR


MAYOR EXPANSIÓN AL ESTAR EN CONTACTO CON LA HUMEDAD.

¿Qué efectos tienen los adhesivos sobre la amalgama?

Estudios previos señalan que los barnices adhesivos pueden afectar las
propiedades mecánicas de la amalgama y además se pueden incorporar entre
la amalgama. Boston, en 1997, determinó la distribución de dos adhesivos en
restauraciones en amalgama clase I. Se observó que las restauraciones que
incluyeron adhesivo mostraron mayor cantidad de sustancia que no era
amalgama, que aquellas que no usaron adhesivo. Los dos adhesivos
comerciales utilizados se incorporaron a la amalgama.

Zimmer, en 1993, encontró que las amalgamas tratadas con barniz mostraron
igual calidad que las no tratadas, mientras que las tratadas con liner revelaron
una calidad inferior. Después de seis meses no hubo diferencias entre los tres
grupos. Ninguno de los barnices mejoró la calidad de los márgenes de las
restauraciones en amalgama.

Temple-Smithson y cols., en 1992, compararon el desempeño de cuatro


grupos: amalgama con barniz cavitario, amalgamapin, amalgama con adhesivo
y amalgama con resina adhesiva. Aunque las restauraciones con pines
requirieron mayores cargas para desalojarlas, el modo de falla y la energía
requerida para desalojar las restauraciones con adhesivos indican que estos
tipos de restauración tienen ventajas significativas sobre las restauraciones con
pines, particularmente cuando se compromete la pulpa. Sin embargo, son
técnicas muy sensibles al operador por lo delgada que debe quedar la película
de adhesivo.

Eakle y cols., en 1992, determinaron si la amalgama adherida al diente


mediante un cemento de resina adhesiva podía incrementar la resistencia a la
fractura de dientes restaurados. Se compararon amalgamas condensadas en
dientes grabados con ácido fosfórico y pincelados con una resina adhesiva con
amalgamas convencionales. La fuerza necesaria para fracturar la amalgama
adherida fue mucho mayor que la requerida en la amalgama convencional. La
fractura se presentó predominantemente en la resina.

Kreulen y cols., en 1998, encontraron que la aplicación de barnices o


suspensiones de plata y el tipo de aleación no reducían el riesgo de reemplazo,
pero era determinante proveer márgenes cavosuperficiales a 90 grados
combinados con un buen acabado de las paredes cavitarias.

Lindemuth y cols., en el 2000, determinaron el efecto del tamaño de la


restauración sobre la resistencia a la fractura en amalgamas adhesivas.

La investigación mostró que el adhesivo se dispersa a lo largo de la amalgama,


lo cual disminuye su resistencia tensional, que es proporcional a la cantidad de
adhesivo añadido. Se encontró una mayor relación de adhesivo- amalgama en
las restauraciones más pequeñas. Los resultados indicaron que no hubo
diferencia en cuanto a fracturas en restauraciones de gran tamaño con
adhesivo y sin él, mientras que las de pequeño tamaño mostraron mayor
número de fallas en el grupo de las amalgamas con adhesivo.

Roberts y cols., en el 2001, investigaron la microfiltración asociada a la


reparación de defectos de amalgama no relacionados con caries mediante
resina fluida y encontraron que su aplicación disminuía la microfiltración
marginal.

LAS AMALGAMAS CON TENDENCIA A LA CONTRACCIÓN PRONUNCIADA


SELLAN EL MARGEN CON LOS PRODUCTOS DE LA CORROSIÓN, MOMENTO
EN EL CUAL EL BARNIZ CAVITARIO DESEMPEÑA UN PAPEL IMPORTANTE.

¿Se pueden reparar las amalgamas?

Como el reemplazo de restauraciones de amalgama puede resultar en mayor


destrucción de tejido dental remanente y es un proceso que consume mucho
tiempo de consultorio, se ha recurrido a su reparación. Durante el proceso es
importante tener en cuenta que sus características físicas no estén
comprometidas. Hadavi y cols., en 1992, evaluaron la resistencia a la tensión
en amalgamas con alto porcentaje de cobre reparadas. El estudio incluyó
amalgamas condensadas y sin modificación, amalgamas seccionadas y
amalgamas condensadas con intervalos de tiempo de 15 minutos. Se observó
que la resistencia a la tensión estuvo entre el 50 y el 79% del grupo control y se
demostró que el mismo tipo de amalgama con interfases sin contaminación
tiene mayores resistencias. Los resultados también sugieren que si una
amalgama debe ser reparada es preferible realizar una retención adicional,
para garantizar longevidad en la restauración.

Cipriano y Santos, en 1995, durante dos años revisaron clínicamente


amalgamas reparadas en lugar de retirarlas completamente. Los hallazgos
mostraron un amplio éxito clínico cuando estuvieron basados sobre
indicaciones apropiadas.

Es frecuente que en un diente con restauración en amalgama se requiera un


tratamiento endodóntico, acceso que se realiza en dientes posteriores por la
cara oclusal. Muchos de estos dientes son comúnmente obturados con
amalgama oclusal para reparar dicho acceso. Hachmeister y cols., en el 2002,
determinaron la resistencia a la fractura de obturaciones complejas de
amalgama que tuvieron acceso endodóntico y las compararon con aquellas
amalgamas complejas colocadas en dientes tratados endodónticamente.
Equipararon dos grupos de 30 dientes cada uno. Al primero se le realizó
endodoncia y se le colocó una amalgama retenida por cuatro pines. Al segundo
se le colocó la amalgama con pines y después se efectuó la endodoncia,
acceso que fue obturado con amalgama. Los resultados mostraron que el
acceso endodóntico compromete la resistencia a la fractura de la restauración
original.

EL OBJETIVO DE LA CONDENSACIÓN ES COMPACTAR LA ALEACIÓN DENTRO


DE LA CAVIDAD PREPARADA, CON EL PROPÓSITO DE OBTENER LA MAYOR
DENSIDAD POSIBLE CON SUFICIENTE MERCURIO; ESTO INCREMENTA
LA RESISTENCIA DE LA AMALGAMA Y DISMINUYE EL ESCURRIMIENTO.

¿Qué se debe esperar de la liberación de mercurio?

Mucho se ha hablado sobre la liberación de mercurio de las restauraciones en


amalgama. Por su contenido de mercurio, entre 40 y 45%, surgen preguntas
acerca de la seguridad en su uso. Las partículas de mercurio se disuelven en la
saliva y al ser ingeridas pueden alcanzar el torrente sanguíneo a través de la
mucosa intestinal. Se ha demostrado que las obturaciones en amalgama
liberan continuamente vapores de mercurio, el cual se detecta en las
inspiraciones y espiraciones de los pacientes con amalgamas dentales.
Pizzichini y cols., en el 2000, mostraron que había una correlación entre la
cantidad de superficies y el mercurio en la saliva. Concluyeron que las
obturaciones en amalgama representan la principal fuente de mercurio salivar
en los sujetos estudiados.

Powell y cols., en 1994, mediante simulación evaluaron la liberación de vapores


de mercurio durante la inserción y remoción de amalgamas. Se encontró que
había una leve liberación y que la adición de Indio a la aleación no influía sobre
la cantidad de vapor liberado.

Moszczynski y Moszczynski, en 1990, revelaron que a pesar de existir datos


toxicológicos sobre la liberación de mercurio procedente de las amalgamas,
como fuente de mínimas pero continuas exposiciones, no existe
documentación clínica ni observaciones epidemiológicas que demuestren el
efecto dañino de tal exposición.

Eijkman y de Jongh, en 1994, hicieron referencia al componente psicológico de


los pacientes frente a la amalgama y presentaron una reflexión crítica sobre la
mejoría en individuos con enfermedad sistémica después de remover
amalgamas dentales. Demostraron que era determinante la explicación sobre
el sistema inmunológico, la relación entre el medio ambiente y la opinión de los
pacientes y factores psicológicos sobre la enfermedad y la salud.

Ulukapi y cols., en 1994, encontraron en un estudio que no habían niveles


tóxicos de mercurio a las 24 horas después de colocadas las amalgamas
dentales en diez niños con un promedio de edad de 8 años.

Conclusión
La duración de la amalgama es algo que sobresale sobre los demás materiales
utilizados en odontología. Akerboom y cols., en 1993, evaluaron amalgamas a
los diez años de su colocación y establecieron dos tipos de fallas: falsas y
verdaderas (tabla 2). Las verdaderas eran debidas a técnica restaurativa
deficiente, y las falsas, a otras causas. Solamente, el 8.5% de las
restauraciones tuvo que ser reemplazado, en su mayoría por fallas verdaderas.

Los orígenes para las fallas verdaderas fueron el operador, el material y el tipo
y tamaño de la restauración. Se registró mayor reemplazo de grandes
restauraciones que de las pequeñas y fue mayor en molares que en
premolares. Hubo diferencias significativas entre operadores pero no entre las
marcas utilizadas. Los orígenes de las fallas falsas estuvieron más
relacionadas con factores del paciente.

Es posible investigar sobre otras posibilidades de aleaciones de amalgama.


Munshi y cols., en el 2000, encontraron que las aleaciones con Galio mostraron
una mejor adaptación marginal que la amalgama convencional, y no tuvieron
diferencias en cuanto a la microfractura de los dos grupos.

Es importante seguir en el desarrollo de la investigación de la amalgama, la


cual durante muchos años ha provisto un servicio útil y económico. Berry y
cols., en 1994, demostraron que a pesar del desarrollo de muchos otros
materiales de restauración, cada uno posee desventajas que no tiene la
amalgama. Tiende a ser considerado como un material restaurativo ideal y ha
sido herramienta de apoyo para el cuidado de la salud oral. A pesar de la
amplia literatura promulgada en su contra, Anderson y McCoy, en 1993,
establecieron que la amalgama es un material que todavía tiene mucho para
ofrecer hasta que no se desarrollen técnicas igual de económicas y que
reemplacen sus características.

Con respecto a otros materiales, en 1990, Norman y cols., mostraron que las
resinas y amalgamas tuvieron un desempeño satisfactorio durante el período
de estudio y que las diferencias significativas se observaban en una integridad
marginal pobre para las amalgamas, y un gran desgaste por el uso en las
resinas compuestas.

Forss y Widstrom, en el 2003, publicaron un estudio en el cual hacían énfasis


en la realización de mucha investigación en lo que respecta al control de la
caries y los materiales antes de pensar en reemplazar el uso de la amalgama.
Frente a los materiales utilizados, los ionómeros de vidrio fallaron a los 2,8
años en dientes temporales, mientras que las resinas en dientes permanentes
fallaron a los 3,5 años. De todas formas es factor de éxito para las
restauraciones en amalgama que se respeten las recomendaciones para su
utilización y se la manipule apropiadamente. En nuestros sistemas de salud la
amalgama permanece como el material de elección más económico y se debe
evaluar con cuidado su reemplazo cuando la estética desempeñe un papel muy
importante para el paciente.

Bibliografía
Akerboom HB, Advokaat JG, Van Amerongen WE, Borgmeijer PJ.
Long-term evaluation and rerestoration of amalgam restorations.
Community Dent Oral Epidemiol 1993 Feb;21(1):45-8.
Asaoka K. Effects of creep value and occlusal force on marginal
adaptation of amalgam filling. J Dent Res 1994 Sep;73(9):1539-45.

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