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de Odontologia de Lins
UNIMEP - Universidade
Metodista de Piracicaba

PROFILAXIA E OCORRÊNCIA DE

○
○
○
ENDOCARDITE BACTERIANA POR

○
○
○
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS:

○
○
UMA REVISTA DA LITERATURA

○
○
○
PROPHYLAXIS AND OCCURRENCE OF BACTERIAL

○
○
ENDOCARDITIS DUE TO DENTAL PROCEDURES.

○
○
A REVIEW OF THE LITERATURE

○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○
○
EDERALDO LUIZ VERONESE

○
○
Acadênico do Curso de Odontologia da Unaerp

○
○
FABIANO B.R. SILVA

○
Cirurgião-dentista

○
○
CINCINATO R. SILVA-NETTO

○
Professor doutor de Fisiologia, FORP/USP e Unaerp

○
○
○
RESUMO

○
A endocardite bacteriana é

○
odontológicos são suspeitos de ser o fator ocasionada pela disseminação de

○
INTRODUÇÃO

○
desencadeante da endocardite. Também bactérias na corrente circulatória

○
A endocardite é uma das poucas a Associação Americana do Coração pre- que se alojam no endocárdio,

○
membrana que reveste internamen-

○
complicações potencialmente letais do coniza a antibioticoterapia profilática na

○
te o coração. Vários procedimentos
tratamento dental e, embora incomum, prevenção da endocardite.14;15;53

○
odontológicos podem levar a uma

○
tem sido relatado um nível de mortalida- endocardite, tais como: extração

○
de de 20%.3;55 Isso torna a prevenção
○
dental, raspagem radicular,
dessa enfermidade de interesse prepon- REVISTA DA LITERATURA ○
○
implante dental, cirurgias
derante para o cirurgião-dentista.12 A ortognáticas, instrumentação
○
○

bacteremia é um pré-requisito necessário 1. Fatores predisponentes - Desde a endodôntica, apicectomia, colocação

○

clássica descrição de Horder (1909)26 da de tiras ou fibras de antibiótico no

○

na patogênese da endocardite e o
sulco, colocação de banda
○

Streptococcus oral é o agente etiológico endocardite infecciosa, o emprego de an-

○

ortodôntica (mas não bracket),

○

mais comum dessa infecção.4;23 Alguns tibiótico e a substituição da válvula car- anestesia interligamentar,
○

procedimentos clínicos, como a raspa- díaca têm transformado o então desen- profilaxia com jato de bicarbonato
○
○

gem e pequenas cirurgias, são conheci- ganado prognóstico. Por mais de 50 anos, onde haja sangramento gengival e
○

dos como causadores de significante médicos e dentistas têm acreditado que outras manobras cruentas. A
○

bacteremia causada por microrga-

○

bacteremia e origem da patologia infec- os procedimentos dental realizados em

○

nismos encontrados na cavidade

ciosa.3;41;42 pacientes com enfermidade cardíaca reu-
○

bucal é potencialmente letal às

○

Até 1982, existia muita confusão nas mática ou congênita são a causa mais pessoas com problemas cardíacos.
○

áreas médica e odontológica em relação comum de endocardite infecciosa (tabela

○

Assim, faz-se mister um

○

ao tipo de antibiótico e o regime profilático 1). A bacteremia pode ser induzida por tratamento profilático em
○

usado em pacientes susceptíveis à infec- raspagem,35 gengivectomia, irrigação indivíduos considerados de alto
○
○

ção do endocárdio (tabela 1). Essa situa- dental,7;29 escovação dos dentes e mesmo risco, isto é, cuja estória médica
○

demonstra a existência de fatores

○

ção foi esclarecida por meio de recomen- mastigação.13;20

predisponentes à endocardite.
○

dações, originadas na reunião de trabalho Lewis & Grant34 sugeriram que uma
○

Atualmente, o antibiótico de
○

convocada pela Sociedade Britânica de bacteremia transitória poderia causar eleição é a amoxicilina, ministrado
○

Quimioterapia Antimicrobiana,62 que têm endocardite em pacientes com válvula 2 g em dose única, até uma hora
○
○

sido revisadas quando novas práticas clí- cardíaca anormal, tendo Rushton50 descri- antes do procedimento. Essa dose
○

nicas ou evidências experimentais são to a endocardite após extração dental. promove um adequado nível
○

sangüíneo e causa menor efeito

○

publicadas.63;64 Na prática, essas diretrizes Okell & Elliot44 reportaram alta incidência
○

adverso gastrointestinal.
são usadas na disputa legal para julgar de bacteremia estreptocócica após extra-
○

Unitermos: endocardite bacteriana

○

negligência, quando procedimentos ção dental. Burket & Burn9 confirmaram – tratamento profilático.
○
○

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TABELA 1. Fatores predisponentes da endocardite*.

essa afirmativa. Taran58 re- ça de periodontite, que, por si só, não causa

○
○
Prótese valvular cardíaca portou que quatro crianças, bacteremia.32 Uma profilaxia dental ou uma

○
com cultura de sangue nega- mínima raspagem dental pode originar

○
Outras cirurgias cardíacas

○
Infecções prévias do endocárdio tiva anterior à extração den- endocardite.5;42

○
Injeção de droga Romans & App49 comprovaram a

○
tal, faleceram, logo após, por

○
Diabetes
endocardite estreptocócica. possibilidade, em havendo sangramento
○
Dependência alcoólica
○ Cates & Christie10 em seus gengival, da endocardite ser provocada
Imunossupressão ○

Problemas renais estudos de 442 casos, encon- pelo simples uso de jato de água para
○
○

*Dajani et al., (1997)16. traram como causas a extra- higienização. Também fizeram referên-
○

ção dental, a assepsia dental ou cárie. cia à crescente porcentagem de outros

○
○

Em um estudo de 1.164 casos, foi agentes etiológicos, como os estafilococcus

○

observado que a via de entrada da e bastonetes gram positivos. Stephen et al.56

○
○

bactéria estava relacionada a: extração contra-indicaram essa técnica em pes-

○

dental (144), origem na boca (172), soas de alto risco. Pogrel & Welsby47
○
○

outras origens (por exemplo: amigda- identificaram que, em 83 pacientes, so-

○

lectomia, cirurgia retal ou prostática,

○

mente 5% tinham tido extração dental

○

cateterização: (130) e origem desco- anterior à endocardite; no entanto, 10%

○

nhecida (718). 8;10;19;21;24;43;46;51;59 Entrando

○

deles haviam tido problemas perio-

○

na circulação, por qualquer via, a bac- dontal, periapical ou outras assepsia

○
○

téria passa através do coração, possi- dental, que poderiam ter sido responsá-
○

Na circulação, bilitando a infecção imediata do veis pela bacteremia. Welton et al.61 re-
○

por qualquer via,

○

endocárdio57 (tabela 2). gistraram que, entre 117 pacientes, a

○

a bactéria passa Bender & Pressman6 declararam que periodontite foi significantemente mais
○
○

através do 50% de todos os casos de endocardite comum entre aqueles que tiveram mais
○

bacteriana podiam ter origem na manipu- do que um ataque de endocardite.

○

coração,
○

lação gengival. Muitos dos microrganismos Cawsom12 relatou que de 6 a 10% dos
○

possibilitando a envolvidos na endocardite bacteriana1;48 casos de endocardite bacteriana eram

○

infecção imediata
○

seriam habitantes comuns do fluído gengival devido a procedimentos odontológicos

○

do endocárdio. em pessoas com gengivite.36;38 Felix22 obser-

○

e que o pico de incidência atingia os

○

vou que 50% de pacientes com periodontite pacientes na faixa etária entre 60 a 70
○
○

generalizada desenvolveram bacteremia anos de idade.

○

transitória após o uso de um aparelho para Bayliss et al.3 fizeram um levanta-

○
○

irrigação oral. Porém, foi relatada a presen- mento por meio de questionário e con-
○
○

TABELA 2 - Pacientes que desenvolveram endocardite*

○
○

CAUSA PROCEDIMENTO REGISTRO

○
○

PROVÁVEL ODONTOLÓGICO
○

Estória Estória
○

Dental Médica
○
○

Nenhuma profilaxia Exodontia (21) Incompleta (43) Nenhuma (10)

○
○

antibiótica (48) Endodontia (7) Completa (5) Incompleta (38)

○
○

Raspagem (18)
○
○

Cirurgia oral
○

menor (2)
○
○

Profilaxia antibiótica Exodontia (1) Completa (2) Completa (2)

○
○

em tempo incorreto (2) Raspagem (1)

○
○

Antibiótico Exodontia (1) Completa (2) Completa (1)

○

impróprio (2) Raspagem (1) Incompleta (1)

○
○

Falha profilaxia Raspagem (1) Completa (1) Completa(1)

○

antibiótica (1)
○
○

*Sumário de 53 pacientes; Martin et al. (1997)39.

○
○

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cluíram que o número de casos, por ano TABELA 3. Agentes etiológicos mais freqüentes na

○
endocardite. *

○
registrados, de endocardite não se alte-

○
rou depois da descoberta da penicilina. streptococci 63%

○
○
Referiram-se ao Streptococcus viridans staphylococci 19%

○
como o agente etiológico presente na

○
viridans 4%

○
cavidade bucal e sugeriram uma terapia

○
Culturas negativas 14%

○
profilática antes de extrações dentais (ta-

○
bela 3). Obs.:19% dos quais por procedimentos odontológicos*Bayliss et al. (1983b)4

○
○
2. Prevenção: profilaxia antibiótica –– ventricular, tendo prescrito 1 g de amoxi-

○
Antes da terapia com a penicilina (1931 a

○
cilina intravenosa anterior à indução

○
1944), cerca 1.000 casos de endocardites anestésica e 500 mg oral, seis horas após

○
ocorriam a cada ano na Inglaterra. Mesmo

○
a cirurgia. Decorrido uma semana, ela

○
com as práticas da antibioticoterapia desenvolveu pirexia associada a letar-

○
profilática, a incidência de endocardite

○
gia, cujo prolongamento do quadro e

○
permaneceu quase a mesma. 3 Indu- também a presença de severa regur-

○
○
bitavelmente, o perfil da população de gitação aórtica originou a substituição

○
alto risco teve uma mudança, o que torna da válvula aórtica. Os mesmos autores

○
○
a comparação difícil em razão do aumen- relataram que um garoto de cinco anos

○
to do número de pacientes com válvulas

○
de idade com complexa enfermidade

○
cardíacas. É claro que desse modo a cardíaca congênita foi submetido a

○
profilaxia não tem tido um maior impacto

○
anestesia geral para extração dental. Ele

○
em diminuir a ocorrência de endocardite.30 recebeu, anteriormente ao procedimen-

○
A maior razão da não efetividade

○
to, l,5 g de amoxicilina oral; a dose foi

○
profilática é a falta de reconhecimento ou repetida uma hora após a intervenção.

○
○
a falta de presença da predisposição de Assim mesmo desenvolveu pirexia e le-

○
lesões cardíacas em muitos pacientes de targia após oito semanas, porém não foi
○
○
alto risco, e, provavelmente o mais impor- submetido à cirurgia, pois respondeu ○
tante, o fato de que a bacteremia transi- bem à infusão endovenosa de antibióti-
○
○

tória ser comum no dia-a-dia.25;37;54 Relatos co. A cultura sangüínea demonstrou no É compreensível,
○

anteriores demonstraram que, em alguns

○

primeiro caso a presença de Streptococcus eticamente, o

○

casos, a endocardite ocorreu a despeito da mitis e, no segundo, de Streptococcus porquê de não se

○

profilaxia antibiótica.2;17;18;28 Assim, a eficá-

○

sanguis.
testar a eficácia
○

cia protetora é incerta,27;60 no que concor- Em 1982, a Sociedade Britânica de

○

dam a American Heart Association31 e a do regime

○

Quimioterapia Antibiótica62 publicou em

○

Working Party of the British Society for seus anais a recomendação para uso de 1 g recomendado com
○
○

Antimicrobial Chemotherapy62 (tabela 4). de amoxicilina intramuscular e posterior a utilização de

○

A eficácia da profilaxia antibiótica administração, via oral, de 0,5 g do mesmo seres humanos
○
○

na infecção do endocárdio não foi pro- antibiótico nos casos de tratamento para os
○

vada em humanos. É compreensível, eti- odontológicos em que o paciente de risco é

○

experimentos.
○

camente, o porquê de não se testar a submetido à anestesia geral.

○

eficácia do regime recomendado com a Cannon et al. (1984)11 propuseram

○
○

utilização de seres humanos para os uma dose profilática de 3 g de amoxi-

○

experimentos. Como relatado anterior- cilina, via oral, quatro horas antes do
○
○

mente, se não for recomendada a procedimento odontológico e 3 g tão

○

rápido quanto possível após a inter-

○

profilaxia ocorrerá algum malefício. No

○

entanto, mesmo com a prescrição corre- venção. Shanson et al.52 sugeriram 3 g

○

de amoxicilina, via oral, juntamente

○

ta de amoxicilina pode ocorrer endo-

○

cardite, o que foi demonstrado em cri- com probemicide 1 g via oral, quatro
○
○

anças.45 O’Sullivan et al. atenderam uma horas antes da intervenção.

○

menina de 12 anos de idade para extra- Kaye31 propôs mudanças na maneira

○
○

ção dental, sob anestesia local, que apre- de prescrever a antibioticoterapia profilática
○

sentava um pequeno defeito septal para pacientes de risco, passando a adminis-

○
○

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trar 3 g de amoxicilina uma hora antes do ato Ainda não está claro na literatura

○
○
operatório, não mais 48 horas antes. Como se é necessário a prescrição de

○
margem de segurança, preconizou novas 3 g profilaxia antibiótica para pacientes

○
○
de amoxicilina seis horas depois. Ainda que de alto risco à endocardite se subme-

○
○
a desinfecção da boca com anti-sépticos não tidos à terapia endodôntica. No entan-

○
seja considerada método profilático, ressal- to, para esse procedimento há um
○
○
○ tou o valor dessa prática que ajuda a dimi- extenso estudo anterior. 40 A instru-
nuir o risco de contaminação. mentação extra-canal, principalmente
○
○

Leviner et al.33 estudaram o desen- através do forame apical, seguramen-

○

volvimento de resistência após o uso de te pode causar bacteremia 5 (tabela 5).

○
○

antibióticos. Preconizaram que nessa si- Atualmente, a recomendação profi-

○

tuação a terapia profilática não devesse lática para endocardite bacteriana é a

○
○

ser interrompida, e, sim, reiniciada em prescrição de amoxicilina 2- g/oral,

○

Não está claro intervalos menores de 10 dias, com acom- uma hora antes do procedimento den-
○
○

na literatura panhamento de antibiograma. tal16 (tabelas 4 e 5).

○
○

se é necessário TABELA 4. Procedimentos dentais e antibioticoterapia profilática*

○
○

a prescrição
○

RECOMENDADA NÃO RECOMENDADA

de profilaxia
○
○

Extração dental Anestesia local

antibiótica para
○
○

Periodontia Dentística restauradora

pacientes
○

(sondagem, raspagem, alisamento, cirurgias)

○

de alto risco à
○
○

endocardite Implante dental. Retirada de pontos pós-cirurgicos

○

se submetidos Instrumentação endodôntica Moldagem

○
○

à terapia Cirurgias periapicais Colocação de próteses removíveis

○
○

endodôntica. Colocação de bandas ortodônticas Aplicação de fluor

○
○

Anestesia intraligamentar Raio X

○
○

Profilaxia Colocação de borracha ortodôntica

○
○

(quando há sangramento gengival)

○
○

* Dajani et al. (1997)16

○
○

TABELA 5. Recomendação antibiótica para pacientes predisponentes à endocardite *

○
○
○

ANTIBIÓTICO POSOLOGIA AUTORES ANO

○
○

Amoxicilina 1g I.M. + 5g 6h depois BSAC 1982

○
○

Amoxicilina 3g 4h antes + 3g depois Cannon et al. 1984

○
○

Amoxicilina 3g 4h antes Shanon et al. 1984

○
○

Penicilina V 2g 1h antes + 1g 6h depois Kaye 1986

○

Amoxicilina 3g 1h antes + 5g 6h depois AHA 1990

○
○

Amoxicilina 3g 1h antes BSAC 1990

○
○

Amoxicilina 3g 1h antes + 1,5g 6h depois Dajani et al 1990

○
○

Amoxicilina 2g 1h antes Dajani et al. 1994

○
○

Para indivíduo alérgico ou incapaz de ingestão oral da droga.

○
○

Eritromicina 1g 1 a 2h antes Dajani et al 1986

○
○

Clindamicina 600mg/ IV Dajani et al. 1997

○
○

Cefazolina 1mg/ IM Dajani et al. 1997

○
○

* Dajani et al. (1997) 16

○
○
○

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9. BURKET, L.W. & BURN, C.G. Bacteremias

○
CONCLUSÃO following dental extraction. Demonstration

○
○
of source of bacteremia by means of a
No passado, a extração dentária era o

○
nonpathogen (serratia marcescens). J Dent

○
procedimento clínico mais comum em Res., 16:521-530, 1937.

○
Odontologia, e nenhuma medida profilática 10. CATES, J.E. & CHRISTIE, R.V. Subacute

○
○
era disponível para o tratamento dental de bacterial endocarditis: a review of 442 patients

○
treated in 14 centres appointed by the

○
pacientes de risco. Penicillin Trials Committee of the Medical

○
Dos relatos acima referidos fica cla- Research Council. Q J Med., 20:93-130, 1951.

○
○
ro que a febre reumática era considera- 11. CANNON, P.D.; BLACK, H.J.; KITSON, K.

○
velmente mais comum, tendo em vista & WARDS, C.S. Serum amoxycillin levels

○
following oral loading doses prior to

○
que as bacteremias não eram tratadas
outpacients general anesthesia for dental

○
nem prevenidas.

○
extractions. J Antimicrob Chemoter., 13:285-

○
Quando a endocardite infecciosa se 289, 1984.

○
desenvolvia, não havia tratamento espe- 12. CAWSON, R.A. Infective endocarditis as a

○
○
cífico ou efetivo. Hoje, além da preven- complication of dental treatment. Br Dent

○
J., 151:409-414, 1981.
ção antibiótica, a válvula cardíaca pode

○
13. COBE, H.M. Transitory bacteremia. Oral

○
ser substituída, através de ato cirúrgico, Surg., 7:609-615, 1954.

○
○
na tentativa de salvar a vida do paciente. 14. DAJANI, A.S.; BAWDON, R.E. & BERRY,

○
Assim, é imperioso que seja realiza- M.C. Oral Amoxicillin as prophylaxis for

○
endocarditis: What is the optimal dose? O cirurgião-

○
da rigorosa história médica, não somente Clin Inf. Dis., 18:157-160, 1994. dentista deve

○
na descoberta das enfermidades atuais

○
15. DAJANI, A.S.; BISNO, A.L. & CHUNG, K.J.;
estar sempre

○
mas também pelo desenvolvimento da Prevention of bacterial endocarditis:

○
resistência a antibióticos. O cirurgião- recommendations by the American Heart atualizado

○
Association. Jama, 264: 2.919-2.922, 1990.

○
dentista deve estar sempre atualizado em relação

○
16. DAJANI, A.S.; TAUBERT, K.A.;WILSON,
em relação às mudanças na terapêutica

○
W.; BOLGER, A.F.; BAYER, A.; FERRIERI, às mudanças

○
profilática, em benefício da saúde de seu P.; GEWITZ, M.H.; SULMAN, S.T.; NOURI, na terapêutica
○
paciente. S.; NEWBERGER, J.W.; HUTTO C.;
○
PALLASCH, T.J.; GAGE, T.W.; LEVISON, ○
○
profilática,
M.E.; PETER G. & ZUCCARO, G. Jr.; em benefício
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vol. 11 nº. 2

50 jan/jun
1999
 FOL - Faculdade
de Odontologia de Lins
UNIMEP - Universidade
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○
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○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
SUMMARY

○
Bacterial endocarditis (BE) is

○
○
caused by the dissemination of

○
bacteria in the blood stream that

○
subsequently lodge in

○
○
endocardium, the membrane that

○
lines the heart internally. Some

○
dental procedures that may lead to

○
○
BE are: tooth extraction, root
○
○
planning, tooth implants,
orthognathic surgery, root canal
○
○

instrumentation, apicectomy,
○

placement of antibiotic strips or

○

fibers in the gingival sulcus,

○
○

placement of orthodontics bands

○

(not including brackets),

○

intraligamental anesthesia and

○
○

dental prophylaxis in the presence

○

of bleeding. The bacteraemia

○

caused by the micoorganisms

○
○

detected in the oral cavity are

○

potentially lethal for people with

○

some heart conditions. Thus,

○
○

prophylactic treatment is necessary

○

for high risk individuals, i.e., those

○

whose medical history

○
○

demonstrates the existence of

○

predisposing factors to EB.

○

Current main recommendations

○
○

include as first choice the use of

○

amoxicillin, which is administered

○

in a single dose of 2g up to one

○
○

hour before the procedure. This

○

dose promotes an adequate blood

○

level of the drug and has fewer

○
○

gastrointestinal adverse effects.

○

Uniterms: bacterial endocarditis –

○

prophylatic treatment.
○
○

vol. 11 nº. 2
jan/jun
1999 51