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Cachet et raison sociale de

DECLARATION DE MOUVEMENT DU l’employeur


TRAVAILLEUR
N° ________________ du (date) _____________

REFERENCES

Article 193 (Alinéa 2.3.4) du Code du travail (loi n°61-34 du 15 juin 1961)
Arrêté ministériel n° 7301 du 17 mai 1963 déterminant les modalités des déclarations de mouvements de travailleurs
(J.O. 22 juin, 1963 p. 825)

N° d’immatriculation du travailleur au fichier central de la main- d’œuvre


A B C D E F

OBJET DE LA PRESENTE DECLARATION


(Rayer les mentions inutiles et encadrer la mention valable
à compléter éventuellement dans le blanc ci-dessous)
- Embauchage – Licenciement
- Expiration normale de contrat
- Démission - Mutation
- Changement de catégorie professionnelle Si le travailleur n'a pas encore été immatriculé, la mention
- Modification du contrat de travail « Immatriculation » devra être portée dans le blanc ci-dessus).
- Changement de situation de famille
- Changement de résidence habituelle
- Changement d'emploi - Décès

CONCERNANT LE TRAVAILLEUR :

Nom_ FAYE_ Prénoms_Papa Ngor Sexe _Masculin _


Né le__16.10.1994________ à ______Diourbel _________ Pays ___Sénégal _____ Nationalité ____Sénégalaise________
Fille de (père) Souleye FAYE___ et de (mère) Modji BASSE ______________ Groupe ethnique Serrere
Adresse (très précise) Rufisque Ouest Cite Soffa Villa N118_____________________________________________________________
Carte d'Identité n° 12211994045432 délivrée à Dakar le 04/03/2015
Par _____DGSN___________________________________________________________________________________________________
N° d'immatriculation à la Caisse de Sécurité Sociale ___________________ N° d'immatriculation à l'I. P. R. E.S_____________
Situation de famille (marié, divorcé, veuf) Célibataire
Nom de L’épouse Néant
Nombre d'enfants à charge Néant Noms des enfants à charge Néant
Date d'entrée dans l'établissement _________________________________________________________________________
N° et date de la déclaration d'embauche effectuée lors de l'engagement ____________________________________________________
Profession _Comptable ____Emploi dans l'établissement _Assistant Logistique-Incubateur
Convention collective ____COMMERCE_________ Catégorie _______7B _______________________________________________
Eventuellement, date du contrat ____________________________________________________________________________________
N° et date du visa d'approbation par l'Inspection du Travail et de la Sécurité Sociale ____________________________________________
N° et date du visa d'enregistrement à la section locale de _______________________________________ du Service de la main-d'œuvre _
Raison sociale et adresse précise de l'établissement de l'employeur __GIZ 109 RUE CARNOT X ELHADJI MASS DIOKHANE_____________
Activité de l'établissement ___COOPERATION ALLEMANDE AU DEVELOPPEMENT_____________________________________________

Durée du contrat
- à durée déterminée du ____________15.02.2022__________________________ au _________30.09.2023____________________
- ou à durée indéterminée
(rayer la mention inutile et encadrer la mention correcte) chantier de ___________________________________________

Nom et adresse du précédent employeur T____________________________________________________________________________


Si le travailleur bénéficie de l'article 107 du Code du Travail :
Lieu de résidence habituelle du travailleur _________________________________ Date d'entrée au Sénégal _________________________

 STATUT MILITAIRE
(Rayer les mentions inutiles)

- Classe de recrutement ____________________________________________________________________________________________


- L'intéressé a-t-il effectué son service militaire ? ________________________________________________________________________
- Armée d'appartenance : terre - mer – air : _____________________________________________________________________________
- Grade dans la réserve : Officier - Sous-officier – Troupe : _________________________________________________________________

DISPOSITIONS PARTICULIERES CONCERNANT L'ENGAGEMENT :


(auxquelles les parties ont expressément souscrit)
1) - Le salaire du travailleur sera celui fixé pour la _7B__catégorie de la Convention Collective des __COMMERCE________________
en fonction d'un horaire de travail hebdomadaire de :

40 heures
42 heures
44 heures
48 heures

Soit _______________________________________105.541 FCFA____________________________________________________

2)

3)

4)

5)

Signature du travailleur : Signature de l'employeur :


(Précédée de la mention manuscrite : "pour accord)

P.S.-N.B. : 1°) La déclaration de mouvement du travailleur est à établir en trois exemplaires dûment signés par l’employeur et le travail-
leur. Un exemplaire est remis au travailleur. Le second est conservé par l’employeur. Le troisième est déposé :

- dans l’intérieur : à la Section locale du service de la Main d’œuvre, à l’inspection régionale du Travail et de la Sécurité sociale du ressort :
- à DAKAR : au Bureau central du service de la Main-d’œuvre.
2) L’employeur doit OBLIGATOIREMENT délivrer une ampliation de la déclaration du mouvement au travailleur
3) Sont provisoirement exemptés de la déclaration de mouvement :
- les travailleurs journaliers effectivement payés tous les jours,
- les manœuvres ordinaires, dans toutes les branches d’activités,

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