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Radiothérapie conformationnelle

3D dans les tumeurs cérébrales

Samedi 18 Juin 2011


Dr Kallel Adel; Dr Chaari Narjess
Radiothérapie dans les tumeurs
cérébrales
• Radiothérapie difficile :

• 1. Faible radiosensibilité des gliomes


• 2. Fragilité du tissu cérébral normal
• 3. Effets de masse
• 4. Repérage malaisé des lésions
• La radiothérapie des tumeurs cérébrales évolue rapidement avec les
progrès diagnostiques et thérapeutiques récemment acquis
▫ les progrès en imagerie aident à une meilleure analyse des volumes-
cibles anatomocliniques.
▫ L’apport de l’imagerie morphologique et fonctionnelle devrait
faciliter le ciblage des zones à risque de poursuite évolutive et de
rechute et une meilleure délinéation des organes à risques.
▫ Le développement des techniques d’irradiation non coplanaires,
des irradiations conformationnelle +/- modulation d’intensité,
facilite la protection du cerveau sain et des organes à risque intra-
et extracrâniens et permet une éventuelle intensification de dose
dans les volumes-cibles
▫ Les progrès thérapeutiques, modestes mais indéniables, reposent
sur les associations thérapeutiques de la radiothérapie avec la
chimiothérapie et la chirurgie.
▫ L’évaluation du terrain, en particulier chez le sujet âgé, l’apport
de critères biologiques (déletion 1p, 19 q et méthylation de la
MGMT)
• Radiothérapie conformationnelle 3D, très adaptée aux
tumeurs du SNC
• Définition des volumes cibles (CTV et PTV) tient compte :
▫ De la localisation anatomique de la tumeur
▫ Du type histologique
▫ De la tolérance des tissus sains et organes à risque de
voisinage
• Progrès des techniques d’irradiation :
▫ Contention avec des masques thermoformés
▫ Meilleure définition des volumes cibles (TDM, IRM, SRM,
TEP) et procédés de recalage et de fusion d’images
• Planification et dosimétrie :
▫ faisceaux multiples, non coplanaires, modulation d’intensité
…facilite la protection du cerveau sain et des organes à
risque intra- et extracrâniens et éventuelle intensification de
dose dans les volumes-cibles
Les volumes cibles de la radiothérapie
• GTV : Gross Tumor Volume
▫ Tumeur macroscopique visible sur l’imagerie
• CTV : Clinical Tumor Volume
▫ Extensions possibles de la tumeur : œdème, cavité
opératoire
• PTV : Previsionel Tumor Volume
▫ Marges de sécurités : incertitudes du repositionnement du
patient, appareillage, logiciel de calcul de dose …
• Organes à Risque :
▫ Nerfs optiques, chiasma, tronc cérébral
▫ Rétine, cristallin
▫ Cerveau, oreilles internes, hypophyse …
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Contraintes de doses
• Encéphale : 3 facteurs influencent la toxicité :
▫ La quantité de tissus irradiés,
▫ L’irradiation de structures symétriques controlatérales,
empêchant tout recours à une plasticité cérébrale,
▫ La dose totale et le fractionnement.
• Effets des radiations liés aux tissus en renouvellement :
vaisseaux et cellules gliales dans la substance blanche
•  volume cérébral irradié et  dose par fraction
=> altération des fonctions supérieures, consécutive à
des lésions de leuco-encéphalopathie post-radique
diffuses
• ATTENTION aux ATCD : maladies cardiovasculaires,
diabète, tabac, alcool …
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Contraintes de doses
• Moelle épinière : 45 Gy
• Tronc cérébral : 54 - 55 Gy
• Nerfs crâniens : 54 Gy
• Chiasma : 54 Gy
• Rétine : 45 Gy. Au-delà de 55 Gy => risque
d’amaurose
• Cristallin : 10 Gy pour le risque de cataracte
• Hypophyse : 45 Gy
Tolérance des OAR pour une irradiation fractionnée
classique
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Doses prescrites
• Glioblastomes et astrocytomes de haut grade :
▫ 60 Gy en 30 fractions, réduit parfois à 54 Gy selon
OAR
▫ ou 59.4 Gy en 33 fractions de 1.8 Gy
• Astrocytomes de bas grade :
▫ 50 à 54 Gy
• Tumeurs bénignes : méningiomes, schwannome
vestibulaire ou neurinome de l’acoustique ,
adénomes hypophysaires … 54 Gy en 27 fractions
• Lymphomes cérébraux ~ 40 Gy dans l’encéphale en
totalité
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Radiothérapie Conformationnelle avec


Modulation d’Intensité
• Radiothérapie dynamique
• Faisceaux variables avec le temps
• Collimation multilames
• Système de dosimétrie inverse, avec
la définition de contraintes :
▫ PTV, Dmin = 60 Gy
▫ Tronc, Dmax = 54 Gy …

Radiothérapie Radiothérapie Radiothérapie


classique conformationnelle RCMI

PTV OAR
Radiothérapie Conformationnelle avec
Modulation d’Intensité
• Essai d escalade de dose dans les glioblastomes
allant jusqu’à délivrer 90 Gy dans le volume cible
tumoral
• Dans cet essai, parmi les 34 patients qui ont reçu 90
Gy, 23 ont eu une récidive tumorale (68 %), et
78%de ces récidives étaient situées dans le volume
irradié, au sein même des isodoses les plus élevées.
• La durée médiane de survie de ces patients était de
11,7 mois, et les probabilités de survie à un et deux
ans étaient respectivement de 47 et 13 %.
• pas de différence de survie avec les séries de patients
qu’ils avaient traités auparavant par RCMI, avec des
doses de 60, 70 et 80 Gy.
Radiochirurgie ou radiothérapie en
conditions stéréotaxiques
• Dose unique comprise entre 15 et 25 Gy dans le
volume cible tumoral, avec une protection très
importante des tissus sains avoisinants.
• traitement de rattrapage de rechutes limitées et
de petite taille
• En complément de dose en radiochirurgie pour
les glioblastomes (essai phase III): pas de gain
de survie mais une tolérance satisfaisante
Curietherapie
• Implantation d’un matériel radioactif au sein
même de la tumeur afin de délivrer 50 à 60 Gy
au niveau du volume tumoral
• utilisée pour des rechutes de petites lésions
• Complement de dose après une radiothérapie
classique pour un glioblastome (essai phase III)
:pas de différence significative de survie
Applications cliniques
1.GLIOBLASTOME
2.ADENOME DE L’HYPOPHYSE
3.TUMEUR VASCULAIRE
4.MEDULLOBLASTOME
1.Radiothérapie conformationnelle
des glioblastomes en situation
adjuvante
• Femme de 28 ans
• ATCDs: RAS
• HDM: HTIC 01-2011
• TDM+IRM cérébrale 02-11: volumineux processus
expansif frontal antérieur gche de 62x55 mm
prenant fortement le gado avec large œdème
périlésionnel et effet de masse sur le corps calleux,
ventricule latéral homolatéral
• Chirurgie: 11/02/11 exérèse
macroscopiquement complète de la tumeur
frontale gauche.
• TDM post-opératoire: pas de résidu tumoral visible
• Anatomopathologie: glioblastome
Protocole therapeutique
• RT conformationnelle 3D du lit tumoral a l a
dose de 59,4 Gy en 33 fractions de 1,8 Gy et 6
sem et 1/2
• Associé à Temozolomide concomittant 75
mg/m2 J1- J45 sans interruption et adjuvant 6
cycles 150-200 mg/m2 pour 5 j tous les 28 j
ASCO 2005 : étude EORTC
Gain maintenu à 3 ans !
EORTC 22981
RT RT / TMZ P-value
n = 286 n=287
Survie médiane 12.1 m 14.6 m p < 0,0001

Survie à 2 ans 10 % 27 % p < 0,0001

Survie à 3 ans 4% 16% p < 0,0001

Survie à 4 ans 3% 12% p < 0,0001

Survie à 5 ans 1% 9% p < 0,0001

R Stupp, et al. Lancet 2009


Étape n°1
Scanner en position de
traitement
Consignes pour le scanner
en position de traitement
 Position du patient: décubitus
dorsal
 Contention: masque individuel
thermoformé
 Alignement des lasers de
positionnement et des
marques à la peau
 injection: non (sauf si fusion
avec IRM impossible)
 Epaisseur de coupe: 2,5 mm
tous les 2,5 mm
 Caractéristique du champ: du
vertex au rachis cervical
inférieur
IRM en position de
traitement
• Séquences: coupes
axiales en rayons
droits T1, T1 après
injection gado, T2 et
Flair
• sans antenne
(antenne de surface)
• Epaisseur de coupe:
3mm
Étape n°2
Contourage des volumes
d’intérêt sur SOMAVISION
Principe
 Repérage coupe par
coupe des structures
importantes pour le
calcul de dose et la
tolérance au
traitement
 Reconstruction
tridimensionnelle:

Le patient virtuel
Volumes cibles

 déterminés a partir des données de l’ imagerie pré et


postopératoire (fusion d’ image avec recalage +++)
 GTV : Tumeur macroscopique visible sur l’imagerie
◦ Oui si tumeur en place
◦ Théoriquement non en adjuvant mais peut parfois persister
une hyperfixation post op = T résiduelle (! après J4
hyperfixation peut être en rapport avec la chirurgie et peut
persister jusqu’ à 3 mois)
◦ contours à partir séquences T1 IRM
 CTV: Extensions possibles de la tumeur: oedème
péritumoral (2 ers cm minimum ), cavité opératoire
◦ contours à partir T2 IRM (10-30% pas de rehaussement:
séquences FLAIR ++)
TDM IRM
Fusion TDM/IRM
Contourage du volume
cible sur l’IRM
Recalage automatique
sur la TDM de simulation
Contourage des OAR
Contourage des OAR

Yeux, cristallins,
NO, tronc
cérébral

Chiasma
Contourage des OAR

Cochlées
Hypophyse
Reconstruction 3D

• Reconstruction 3D
des différents
volumes
• Volume cible : PTV en
bleu
• Organes à risque :
Tronc cérébral,
encephale, yeux,
chiasma, NO,
cochlées
Étape n°3
Balistique: Détermination de la
technique d’irradiation
Technique et dose d’irradiation

• Dose: 59,4 Gy
• Selon ICRU 62 : (95%< PTV <107%)
• Photons de 6 et 18 MV
• Fractionnement : 1,8 Gy/fraction, 5
fractions/semaine
Simulation virtuelle
Balistique
3 faisceaux:
-latéral D
-latéral G
-non
coplanaire
Simulation virtuelle
• FAISCEAU LATERAL DT
Simulation virtuelle
• FAISCEAU LATERAL GH
Simulation virtuelle
• FAISCEAU NON
COPLANAIRE
Étape n° 4
Dosimétrie
Dosimétrie

• Calcul de la Distribution de doses dans les 3


plans
• Analyse quantitative par HDV pour
▫ Les volumes cibles CTV, PTV
▫ Les OAR: tronc cérébral, yeux, NO, chiasma,
cochlées
• Optimisation
Isodoses: étude en 3 plans
Etude des HDV
Contraintes de dose
OAR Contraintes D max
de dose
Chiasma < 54 Gy 15.5
Œil D <45-50 Gy 30.7
Œil G < 45-50 Gy 30.4
NOD < 54 Gy 12
NOG <54 Gy 17.3
TC < 54-55 Gy 11.9
Cochlée D < 55 Gy 0.8
Cochlée G < 55 Gy 0.8
Moelle < 45 Gy 1,34
Encéphale V45Gy<100% 17%
V50Gy<66% 11%
V60Gy<33% 3%
Validation du plan de
traitement
• 1> Couverture des volumes cibles : couverture
du PTV, lecture des HDV
• 2> Respect des contraintes de dose (OAR) :
selon la localisation du la tumeur cérébrale, plus
ou moins difficile à obtenir
Étape n°5
Mise en place du traitement et
contrôle
Imagerie portale
 Comparaison au Beam Eye
View
 Rythme:
 avant la première séance
 hebdomadaire et à
chaque modification du
traitement
Fusion image portale-
DRR
 calculer les variations de
position par rapport à
l'image de référence de la
simulation virtuelle
 déduire les modifications
de positionnement à
apporter.
 Recalage à effectuer si
discordance des structures
osseuses supérieure à 3
mm
2. Radiotherapie
conformationnelle 3D dans les
adénomes de l’hypophyse
• Femme de 27 ans
• ATCDs: RAS
• HDM:
▫ 2003 dysmorphie faciale, douleurs du pieds et
augmentation de sa taille
▫ 2008 Dg de l’acromégalie
• IRM 11-08: macroadénome de l’hypophyse 3.5x2.5 cm
venat au conatct des loges caverneuses et englobant la
carotide interne gauche
• Ex ophtalmo: hémianopsie bitemporale avec AV 3/10 à
dte et 2/10 à gche
• Bilan hormonal: GH augmenté; le reste normal
• Opérée le 02-12-08: exérèse incomplète par voie
transphénoidale
• IRM post op 09-09: résidu tumoral sécrétant avec GH tj
augmenté
Décision thérapeutique
• Radiothérapie de la loge hypophysaire à la dose
de 50.4 Gy en 28 séances de 1.8 Gy / séance
Contourage sur les scanner de
simulation
Fusion TDM/IRM
Simulation virtuelle
Dosimétrie
HDV
3.Radiotherapie
conformationnelle 3 D dans les
tumeurs vasculaires
• Femme de 31 ans
• ATCDs: 11/07 HTIC avec paralysie oculomotrice droite
• Examen: exophtalmie dte
• IRM 29-11-07: processus expansif supra et latéro sellaire
centré sur le sinus caverneux droit comblant la citerne
optochiasmatique, englobant le siphon carotidien en
isosignal T1 et se réhausse intensèment après gado de
50x40 mm: hémangiome du sinus caverneux
• Examen visuel: scotomes absolues rétine périphérique
OD
• Bilan hormonal normal
• Opérée le 21-01-08 mais chirurgie limitée à une biopsie
devant le caractère incontrolable du saignement
• Une embolisation de la tumeur trop dangereuse vu le
risque majeur d’une hémiplégie par occlusion de l’art
carotide interne droite
Décision thérapeutique
• Devant le caractère évolutif clinique,
radiologique avec le retentissement visuel
indication a une RT conformationelle 3D a la
dose de 50.4 Gy en 28 séances, 1.8 Gy par
séance, 5 séances par semaine
Contourage
Simulation virtuelle et dosimetrie
HDV
Evolution
• La patiente a eu sa RT du
21.07.09 au 01-09-09
avec une bonne tolérance
• Clinique : diminution de
l’exophtalmie droite et
amélioration de la vision
de l’œil dt
• Radiologique
▫ IRM 12-09: 45x43 mm
▫ IRM 06-2010: 31x36 mm
▫ IRM 05-2011: 30x29 mm
soit une régression de 50%
4.Radiothérapie
conformationnelle 3D dans les
médulloblasomes
• Jeune fille de 13 ans
• ATCDs: constipation chronique
• HDM: HTIC 09-10
• TDM+IRM cérébrale 04-2011:
lésion expansive de 3,5x3 cm
vermienne médiane
comprimant le V4 avec
hydrocéphalie modérée en
amont
• IRM médullaire: nle
• Opérée le 20-04-11: exérèse
macroscopiquement complète
• IRM cérébrale post-op le 22-
04-11: hématome de la cavité
opératoire sans reliquat
Décision thérapeutique
• Radiothérapie de la fosse postérieure à la dose
de 54 Gy et prophylactique de l’axe
cérébrospinal à la dose de 23.4 Gy associée à une
chimiothérapie concomitante puis
chimiothérapie adjuvante
• Bilan préthérapeutique visuel et hormonal:
normal
DOSIMETRIE
HDV
MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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