Nformations Générales Néoliane Santé & Prévoyance

Informations générales Néoliane Santé & Prévoyance
Nous concevons, en collaboration avec plusieurs assureurs, des produits d’assurance que nous mettons à disposition d’un réseau de
courtiers indépendants, tous parfaitement identifiables et sans lien juridique ou capitalistique avec notre société. Nous ne distribuons pas
directement de produit d'assurance.
Nous sommes intermédiaire en assurances, exerçant sous le statut de Courtier, immatriculé à l’ORIAS N°09 050 488.
Vous trouverez ces informations sur le site de l’ORIAS à l’adresse suivante : www.orias.fr. Néoliane Santé & Prévoyance exerce son
activité en qualité de courtier de catégorie b telle que définie à l’article L. 521-2-II b du Code des Assurances (la société n’est pas en
mesure de fonder son analyse sur un nombre suffisant de contrats d’assurance offert sur le marché). Néoliane Santé & Prévoyance ne
bénéficie d’aucune participation, directe ou indirecte, aux droits de vote ou au capital d’une quelconque entreprise d’assurance.
Ce devis et le(s) contrat(s) proposé(s) sont soumis à la législation française.
Ce devis est valable 30 jours et ne constitue en aucun cas le contrat d’assurance. Les tarifs fournis sur ce document sont calculés à titre
indicatif, sous conditions d’acceptation par Néoliane Santé & Prévoyance.
En cas de réclamation
Pour toute réclamation avant la signature d'un contrat Néoliane, nous vous recommandons de contacter votre Courtier
Distributeur dont les coordonnées figurent en page 1 de ce document.
Pour toute réclamation post-adhésion à un contrat Néoliane, nous vous invitons à vous diriger vers notre site web :
www.neoliane-sante.fr/service-client/b2b rubrique « Réclamations » ou par courrier : Néoliane Santé & Prévoyance - Service
Qualité - 455 Promenade des Anglais - Immeuble Nice Plaza, 5e - 06200 Nice. Vous avez également la possibilité de
contacter l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution à l’adresse suivante : 4 place de Budapest – 75436 Paris CEDEX 09.
Votre solution Néoliane :

Nous insistons sur l’importance et l’exactitude des réponses que vous pourrez donner aux questions lors de la souscription du contrat.
Toute fausse déclaration peut entraîner une annulation du contrat et l’absence de couverture en cas de sinistre.
Vous trouverez sur ce devis un projet personnalisé détaillé présentant la garantie avec la cotisation mensuelle et les points forts de la
garantie proposée.
Ce devis vous est présenté en fonction du recueil de besoins et exigences réalisé préalablement par le Courtier Distributeur.
Néoliane Santé – www.neoliane.fr – 455 Promenade des Anglais – Imm. Nice Plaza 5ème – 06200 Nice N° ORIAS : 09 050 488 – www.orias.fr
SAS au capital de 2 000 000 € – RCS B 510 204 274
Opère sous le contrôle de l’ACPR - 4 place de Budapest CS 92459 75436 Paris Cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr)
DEMANDE D’ADHÉSION
NÉOLIANE SANTÉ ET PRÉVOYANCE
455 Promenade des Anglais – Imm. Nice Plaza 5ème ESPACE RÉSERVÉ À NÉOLIANE
06200 Nice
www.neoliane.fr/service-client
LIN PC
Tél : 04 92 17 53 58
Code courtier conseil : NR2076 Nom du conseiller : LANDAIS HERVE
Affaire nouvelle Avenant
ASSURÉS (Si plus de 5 enfants à assurer sur la garantie IJH accident, remplir un second formulaire d'adhésion)
Prénom Nom Nom de naissance Né(e) le Lieu de naissance (ville & code postal) Genre
Adhérent principal
Sebastien Ameloot 03/02/1971 Ville XM F
Conjoint/Concubin Ville M F
Enfant 1 M F
Enfant 2 M F
Enfant 3 M F
Enfant 4 M F
Enfant 5 M F
N° de téléphone : 0 6 2 4 6 8 6 8 9 7
E-mail : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� Date d’effet souhaitée 0 1 0 4 2 0 2 1
Adresse : � � � � � � 4� � �rue
� � � � �paul
� � � � � �dupuy
� � � � � � � � � ��
La date d’effet est définie au 15 du mois en cours si le contrat est reçu
� � � � � � � � � � � � � �� entre le 1er et le 14 du mois en cours ou au premier du mois choisi par
Code Postal : 7 5 0 1 6 l’adhérent sauf pour le mois en cours. La date d’effet est définie au 1er du
mois suivant si le contrat est reçu entre le 15 et le 31 du mois en cours
Paris
Ville : ........................................................................................................................ ou au premier du mois choisi par l’adhérent sauf pour le mois en cours.
X IJH
(Indemnités Journalières Hospitalière en cas Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation
d’Accident)
20 € /jour 25 € /jour 40€ /jour 50 € /jour 60 € /jour 70 € /jour 75 € /jour 80 € /jour
Souscription possible jusqu’à 70 ans inclus à l’adhésion
Assurés Cotisation
X Adhérent principal 2,91 € 3,52 € 5,33 € 6,54 € 7,74 € 8,95 € 9,56 € 10,16 €
Conjoint/Concubin 2,91 € 3,52 € 5,33 € 6,54 € 7,74 € 8,95 € 9,56 € 10,16 €
Enfants uniquement si souscription adhérent principal ou conjoint/concubin
Enfant 1 (ayant droit) 2,91 € 3,52 € 5,33 € 6,54 € 7,74 € 8,95 € 9,56 € 10,16 €
Enfant 4 (ayant droit) 2,91 € 3,52 20€ 5,33 € 6,54 € 7,74 € 8,95 € 9,56 € 10,16 €
Cotisation mensuelle (incluant les frais d'assistance) 18.66
X IJH (Indemnités Journalières Hospitalière en cas d’Accident) Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation Indemnisation
Suite
90 € /jour 100 € /jour 110 € /jour 120 € /jour 125 € /jour 130 € /jour 140 € /jour 150 € /jour
Souscription possible jusqu’à 70 ans inclus à l’adhésion
Assurés Cotisation
X Adhérent principal 11,37 € 12,57 € 13,78 € 14,99 € 15,59 € 16,20 € 17,40 € X 18,61 €
Conjoint/Concubin 11,37 € 12,57 € 13,78 € 14,99 € 15,59 € 16,20 € 17,40 € 18,61 €
Enfants uniquement si souscription adhérent principal ou conjoint/concubin
Cotisation mensuelle (incluant les frais d'assistance) 18.66
CAPITAL DÉCÈS ET PTIA* PAR Capital Capital Capital Capital Capital Capital Capital Capital Capital Capital Capital Capital Capital
ACCIDENT 15 000 € 20 000 € 25 000 € 30 000 € 35 000 € 40 000 € 50 000 € 60 000 € 70 000 € 75 000 € 80 000 € 90 000 € 100 000 €
Souscription possible de 18 à 70 ans inclus à l’adhésion** Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation Cotisation
Assurés
Adhérent principal 3,49 € 4,52 € 5,54 € 6,57 € 7,59 € 8,62 € 10,66 € 12,71 € 14,76 € 15,79 € 16,81 € 18,86 € 20,91 €
Conjoint/Concubin 3,49 € 4,52 € 5,54 € 6,57 € 7,59 € 8,62 € 10,66 € 12,71 € 14,76 € 15,79 € 16,81 € 18,86 € 20,91 €
PAIJH1985 - PACD1985 - 03/2021
Cotisation mensuelle (incluant les frais d'assistance)

* Perte Totale et Irréversible d’Autonomie couverture jusqu’à 65 ans Les bénéficiaires du capital sont, dans l'ordre de priorité ci-après, le conjoint survivant de l'Assuré, non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, ou au
Partenaire avec lequel l’Assuré est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut, aux enfants de l'Assuré nés ou à naître(légitimes ou légitimés, naturels, reconnus, adoptifs, recueillis),
** Les enfants ne peuvent pas être assurés au titre de la garantie présents ou représentés, par parts égales, à défaut, aux père et mère de l'Assuré par parts égales, à défaut, aux héritiers de l'Assuré par parts égales.
Capital Décès / PTIA. L'Assuré peut désigner un autre bénéficiaire par écrit suivant toute autre juridiquement valide notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique.
La désignation devient irrévocable en cas d'acceptation par le Bénéficiaire
Produit distribué par NÉOLIANE SANTÉ – 455 Promenade des Anglais - Imm. Nice Plaza 5ème – 06200 Nice – SAS au capital de 2 000 000 € – RCS Nice B 510 204 274 – Intermédiaire en assurances – Immatriculé à l’Orias sous le N° 09 050 488 (www.orias.fr).
Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09.
Produit assuré par MUTUELLE BLEUE – Siège Social – 68 rue du Rocher – CS 60075 – 75396 Paris Cedex 08 – Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au Répertoire SIRENE sous le N° 775 671 993 - Service
Prévoyance - 14 Rue René Cassin - CS 70528 - 77014 Melun Cedex
DEMANDE D’ADHÉSION
TOTAL DES COTISATIONS MENSUELLES
X Indemnités Journalières Hospitalière en cas d’Accident (1) 18.66
Capital Décès & Perte Totale et Irréversible d'Autonomie par Accident (2)
Frais d’association mensuels 0,05 €
Cotisation totale mensuelle 18.66
MODE ET PÉRIODICITÉ DE PAIEMENT

Périodicité de paiement Mode de paiement Date de prélèvement
X Mensuelle Semestrielle
Trimestrielle Annuelle (par chèque uniquement)
X Par prélèvement Par chèque (paiement annuel uniquement) X5 10
Je demande mon adhésion au contrat collectif à adhésion facultative souscrit par l’Association GPST (Groupement pour la Prévoyance et la Santé pour Tous) à laquelle j’adhère, pour moi-même et mes ayants droit présents sur la demande d’adhésion. Pour chacune de mes
adhésions spécifiées dans la présente demande d’adhésion, je déclare avoir reçu sur support durable et avoir pris connaissance des notices et des statuts mentionnés ci-après : Pour les garanties du contrat Prévoyance nommé Néoliane Prévoyance IJH, la notice référencée
PAIJH1985, les statuts de Mutuelle Bleue et les statuts de l’association GPST. Pour les garanties du contrat Prévoyance nommé Néoliane Prévoyance Capital Décès/PTIA, la Notice référencée PACD1985, les statuts de Mutuelle Bleue et les statuts de l’association GPST. Je
certifie conserver un exemplaire des Notices pour chacune des garanties souscrites. J’atteste être informé(e) de mon droit mentionné à l’article L221-18 du Code de la mutualité, de la renonciation à mes contrats par lettre recommandée avec demande d’avis de réception dans
le délai prévu par les Notices d'information référencés ci-dessus. Mon contrat est renouvelable par tacite reconduction à chaque échéance annuelle ou au 31 décembre de chaque année. Mes cotisations sont annuelles et versées à MUTUA GESTION. Un prélèvement global
pourra être effectué même si chaque produit (IJH, Capital décès) bénéficiera de son propre numéro et certificat d’adhésion. Le fractionnement des prélèvements est défini dans la présente demande d’adhésion (mensuel, trimestriel, semestriel, annuel). Je déclare exactes et
sincères toutes les informations fournies dans le présent document. J’ai conscience que la signature de la présente demande d’adhésion vaut validation des déclarations et mentions que j’y ai faites. Je déclare être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration pourra
entraîner, suivant le cas, la nullité du contrat ou la majoration des cotisations conformément aux dispositions de l'article L221-14 du Code de la mutualité. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je suis informé(e) du caractère obligatoire
des réponses aux questions posées. Les données recueillies font l’objet d’un traitement informatique par Néoliane Santé & Prévoyance pour la gestion et l’exécution de mon adhésion, et peuvent être transmises à cette fin au délégataire de gestion ainsi qu'à Mutuelle bleue
en tant qu'organisme assureur et au réassureur. Je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition des données me concernant, que je peux exercer à l’adresse suivante : Néoliane Santé & Prévoyance – 455 Promenade des Anglais – Nice Plaza – 06200 Nice ou
adherents neoliane.fr qui se chargera le cas échéant de transmettre. Je certifie sur l’honneur que les sommes versées au titre de cette adhésion n’ont pas d’origine délictueuse ou criminelle au sens des articles L561-1 et suivants du Code Monétaire et Financier, 324-1
et suivants, 421-2-2 et 421-5 du Code Pénal et 415 du Code des Douanes relatifs au blanchiment des capitaux et au financement du terrorisme J’ai bien noté que les relevés de mes remboursements me seront adressés par courrier électronique. L'organisme assureur
des garanties est Mutuelle Bleue Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, domiciliée 68 Rue du Rocher, CS 60075, 75396 PARIS Cedex 08, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 775 671 993. L’Assureur des garanties assistance est
IMA Assurances : 118, avenue de Paris – 79000 Niort – Société Anonyme au capital de 7 000 000 euro – R.C.S. Niort B 481 511 632. Opposition au démarchage téléphonique : Les consommateurs qui ne souhaitent pas faire l’objet de prospection commerciale par voie
téléphonique par un professionnel avec lequel ils n’ont pas de relations contractuelles préexistantes, peuvent s’inscrire gratuitement sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique sur le site internet www.bloctel.gouv.fr ou par courrier auprès de : OPPOSETEL - Service
Bloctel – 6 rue Nicolas Siret – 10000 Troyes.
(1) La cotisation intègre des frais d’assistance de 0,05 € et des frais de courtage de 0,45 € (par mois et par adhérent)
(2) La cotisation intègre des frais d’assistance de 0,05 € et des frais de courtage de 0,37 € (par mois et par adhérent)
Paris
Fait à �� le 2 4 0 3 2 0 2 1
(Préciser l’adresse du lieu de conclusion de l’adhésion)
NR2076 CACHET ET VISA DU COURTIER CONSEIL SIGNATURE DE L’ADHÉRENT PRINCIPAL ASSURÉ SIGNATURE DU CONJOINT ASSURÉ
AH MUTUELLES AU TITRE
Signé D’UNE OU DE PLUSIEURS
électroniquement GARANTIES PRÉVOYANCE
le 2021/03/24 09:51:38 AU TITRE D’UNE OU DE PLUSIEURS GARANTIES PRÉVOYANCE
216 Route nationale 97 à paris
83130 La Garde par Signé électroniquement par 0624686897
0695332876
ah.mutuelles@gmail.com
823764576
16006719
PAIJH1985 - PACD1985 - 03/2021
Produit distribué par NÉOLIANE SANTÉ – 455 Promenade des Anglais - Imm. Nice Plaza 5ème – 06200 Nice – SAS au capital de 2 000 000 € – RCS Nice B 510 204 274 – Intermédiaire en assurances – Immatriculé à l’Orias sous le N° 09 050 488 (www.orias.
fr). Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09.
Produit assuré par MUTUELLE BLEUE – Siège Social – 68 rue du Rocher – CS 60075 – 75396 Paris Cedex 08 – Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au Répertoire SIRENE sous le N° 775 671 993 - Service
Prévoyance - 14 Rue René Cassin - CS 70528 - 77014 Melun Cedex

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