CHU MARTINIQUE – MFME Ref :

Service Gynécologie Obstétrique

Rédacteur : B. SCHAUB – K. ROY
BELLEPLAINE
Créé le : 20/12/2013
Interruption médicale de Version du : 28/10/2015
grossesse Version du : 13/02/2021
Vérificateurs : M. GUENERET – E. JOLIVET – V. Approbateurs : B.SCHAUB – V
ANTOINETTE – E. BIAIS DECATRELLE

1. Dispositions légales (Art. L 2213-1 du CSP) :

"L’interruption volontaire de grossesse peut à toute époque être pratiquée si 2

médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette
équipe a rendu un avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en
péril grave la santé de la femme, soit qu’il existe une forte probabilité que
l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue
comme incurable au moment du diagnostic.

Lorsque l’interruption volontaire de grossesse est envisagée au motif que la

poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l’équipe
pluridisciplinaire chargée d’examiner la demande de la femme comprend au
moins quatre personnes qui sont un médecin qualifié en gynécologie obstétrique
membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un médecin
spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin choisi par la
femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un
assistant social ou un psychologue. Selon la loi les indications pour raison
maternelle n’ont pas besoin d’être validées par le CPDP. Toutefois dans un souci
d’efficacité, d’homogénéité et de simplicité les IMG pour raisons maternelles
seront aussi prises en charge par le CPDP.

Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte
probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière
gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'équipe
pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un
centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Lorsque l'équipe du centre précité
se réunit, un médecin choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être
associé à la concertation. Hors urgence médicale, la femme se voit proposer un
délai de réflexion d'au moins une semaine avant de décider d'interrompre ou
poursuivre sa grossesse.

Dans les deux cas, préalablement à la réunion pluridisciplinaire compétente, la

femme concernée ou le couple peut, à sa demande, être entendu par tout ou
partie des membres de ladite équipe."

2. Préalable :

- Consultation avec la sage femme du CPDP pour information des parents : les

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 modalités pratiques de l’IMG, l’arrêt de vie, le choix de voir et de toucher le
corps, le prénom, la déclaration de naissance, l’examen foetopathologique, le
devenir du corps, la reconnaissance juridique, la durée du séjour, les congés post
nataux ….

- Fiche d’information sur l’IMG donnée et expliquée à la patiente

- Consentement éclairé de la patiente à la réalisation d’une interruption volontaire

de grossesse pour motif médical signé par la patiente

- Certificat d’interruption de grossesse pratiquée pour motif médical signé par 2

médecins ou 4 médecins selon l’indication fœtale ou maternelle.

- Ouverture d’un dossier obstétrical par la sage femme dans lequel est inclus le
résumé de dossier du CPDP et le formulaire de déroulement de l’IMG

- Formulaire de déroulement de l’IMG rempli et signé par un médecin du CPDP

- Signalement à la psychologue Mme Louis Ferdinand Carole

- Autorisation d’autopsie si besoin après validation signée par le CPDP et toujours

avec l’accord du Dr Gueneret

- Consultation d’anesthésie

- Bilan pré opératoire réalisé

- Ordonnance Bétadine Scrub et information douche pré opératoire

3. Procédure :

AVANT 14 SA

JO:
- Prise de 1 comprimé de MYFEGYNE en consultation CPDP
- Programmation de l'intervention en appelant l'HDJ (poste 6976 ou 6977), le bloc
opératoire (poste 6937), la secrétaire d'hospitalisation en gynécologie (poste 9342)
- Pré admission au bureau des entrées

J1:
- Prise de 400 ug de Misoprostol (1 comprimé de MISOONE per os) à 5 H du matin jour
de l'hospitalisation
- Admission en HDJ à 6 H 45
- Passe au bloc opératoire dans la matinée pour aspiration
- Sortie 3 à 5 heures après selon les consignes de l'anesthésiste
- Si nécessité d’un caryotype réaliser un prélèvement de trophoblaste sur le produit

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 d'aspiration à mettre dans le liquide rose de conservation (RPMI) disponible au
CPDP ; Le médecin préleveur doit signer les documents présents dans le dossier. Le
bloc opératoire devra faire parvenir le prélèvement au plus vite à la sage-femme du
CPDP
- Pas d’examen foeto et anatomo pathologique
- Cotation en HDJ :
- Diagnostic : 0351
- Acte : JNJD002
- Si caryotype rajouter : JPHB002 en acte et Z360 en diagnostic

APRES 14 SA

J0:
- Prise de 3 comprimés de MYFEGYNE en consultation CPDP sauf en cas de risque
d’accouchement éminent et qu’un fœticide est prévu.
- Programmation de l'hospitalisation dans le service de grossesse pathologique OB 2
(poste 9344),
- Pré admission au bureau des entrées

J1:
- Admission dans le service de grossesse à risque OB 2 vers 17 heures sans passer par
les urgences.
- Prévenir le bloc obstétrical afin que la salle 5 soit réservé le lendemain matin
- Accueillir la patiente avec tact.
- Expliquer de nouveau la procédure si besoin.
- Vérification du bilan préopératoire et de la consultation d’anesthésie
- Si douleur dans la nuit :
o Si EVA entre 0 et 4 : donner 100 mg d' ATARAX
o Si EVA entre 4 et 6 : donner 2 comprimés d'XPRIM
o Si EVA > ou = 6 : perfusion de Nubain à raison d'une ampoule sur ½
heure en surveillant la fréquence respiratoire de la patiente.
o Dans tous les cas examiner la patiente

J2:
- Prémédication à 7 H par ATARAX 100 mg
- Patiente perfusée, sans objet de valeur et sans sous-vêtement
- Prélever les RAI de contrôle
- Jeun non obligatoire (repas léger possible)
- Descendre la patiente en salle 5 d'accouchement à 8 H +++
- Appel de l'anesthésiste pour la pose de l'analgésie péridurale ; il s’agit d’une
péridurale avec injection de 8 à 10 ml de lidocaïne à 1,5 ou 2 % adrénalinée dont la
durée d’action est de une heure pour permettre la pose des laminaires et l’éventuel
fœticide.
- Appel au CPDP dés que l’anesthésiste arrive en salle 5 pour la pose de l’APD afin que

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 les médecins du CPDP s’organisent pour la pose des laminaires et l’éventuel
foeticide.
- Foeticide in utero si AG > 22 SA par l'équipe du CPDP (sage femme + médecin) :
o ce geste s’effectue en salle 5 d'accouchement sous contrôle échographique
après pose de l’analgésie péridurale
o ponction du cordon – prélèvement de sang fœtal ou liquide amniotique pour
examen si besoin
o anesthésie fœtale avec curarisation et analgésie intra musculaire ou intra
cordonale (cf protocole spécifique).
o injection de 100 mg de lidocaïne par kilo de fœtus en intra cardiaque soit 5 ml
de chlorhydrate de lidocaïne dosée à 20 mg/ml (flacon de 400 mg / 20 ml) par
kilo
o contrôle de l'asystolie
o si échec au bout de 300 mg passer au KCl 2 meq/ml en injectant des aliquots
de 2 à 3 ml jusqu'à l'asystolie
- Pose des laminaires par le médecin qui seront maintenus en place par une souris de
compresse. Il convient de pousser les laminaires le plus loin afin d’atteindre l’orifice
interne, le risque de rupture des membranes n’étant absolument pas problématique.
- MISOONE (400 ug de misoprostol) ou ANGUSTA (25 ug de misoprostol) :
o AG < 28 SA : 400 ug de misoprostol (1 cp de MISOONE) per os, à renouveler
toutes les 3 heures sans dépasser 4 prises dans la journée.
o AG entre 28 SA et 32 SA : 200 mg de misoprostol (1/2 cp de MISOONE) per
os, à renouveler toutes les 3 heures sans dépasser 4 prises dans la journée.
o AG entre 32 et 37 SA : 100 mg de misoprostol (4 cp d’ANGUSTA) per os
toutes les 3 heures sans dépasser 4 prises
o Après 37 SA : 50 mg de misoprostol (2 cp d’ANGUSTA) per os toutes les 3
heures sans dépasser 4 prises
o En cas d’utérus cicatriciel on utilise une demi dose
- Poursuite de l ‘analgésie péridurale selon le protocole habituel (ropivacaine 1mg/ml
+ sufentanyl 0,5 microgramme/ml) ; Si la patiente est très algique, on peut ajouter un
bolus de clonidine et/ou protocole N2O/O2
- Ablation des laminaires 3 heures après la pose, précédée si possible par une
échographie endovaginale pour vérifier le positionnement des laminaires (appel
CPDP pour disponibilité d’un échographiste)
- Si col non perméable ou laminaires mal placés ou déplacés, reposer des laminaires;
ablation des laminaires 3 heures après et continuer le Misoprostol.
- Rupture artificielle des membranes le plus tôt possible car ce geste permet de
diminuer de moitié la durée du travail et de diminuer le risque de rupture utérine
surtout si hydramnios.
- Ne passer au Syntocinon que pour les grossesses de plus de 32 SA lorsque le col est
favorable (Bishop > 6) et jamais dans les 3 heures qui suivent la dernière prise de
Misoprostol.
- Pas d’effort expulsif prématuré – laisser descendre le plus longtemps possible le
mobile fœtal, en particulier en cas de présentation podalique. Pas de geste
intempestif en cas de rétention de tête dernière sur présentation podalique.
Attendre l’expulsion spontanée de la tête fœtale retenue par le col.
- Délivrance dirigée systématique

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 - En l’absence d’expulsion après 4 prises de Misoprostol, ce qui reste l’exception,
l’obstétricien de garde discutera avec l’anesthésiste de garde de la conduite à tenir et
du devenir de la patiente et le dossier sera rediscuté au staff le lendemain matin. Elle
pourra manger après l’accord de l’obstétricien et de l’anesthésiste.

J3:

Si échec de déclenchement rediscuter du dossier en staff et à priori, renouveler la prise de

Misoprostol +/- laminaires selon le protocole précédent.

A l’expulsion :

- Pas de RU systématique
- Faire avec l'appareil photo de la salle d'accouchement :
- 3 photos (corps entier, visage de face et de vrai profil) de l’enfant nu, plus des
photos ciblées sur d’éventuelles anomalies constatées
- plusieurs photos de l’enfant habillé qui sera éventuellement remise à la
patiente par le cadre du service d'OB2
- Présenter l’enfant aux parents s’ils le souhaitent en leur expliquant les données
anatomiques
- Faire une description détaillée du fœtus dans le dossier
- Pour les IMG pour raison fœtale :

o Fœtus à garder à la morgue en attente d’une éventuelle autopsie

o Radiographie du squelette fœtal : corps entier (face, profil) et ciblées si
malformation osseuse pour les fœtus de plus de 14 SA.
o Examen anatomopathologique du placenta en précisant la pathologie fœtale
o Si pas de caryotype anténatal faire les prélèvements cytogénétiques selon
consignes

4. Devenir du corps :

Les décrets 2008-800 et 2008-798 du 20/08/08, relatifs à l’application du second alinéa de

l’article 79-1 du code civil précisent qu’un certificat médical d’accouchement est délivré pour
tout accouchement spontané ou provoqué pour raison médicale à partir de 14 SA
Ce certificat permet l’établissement d’un acte d’enfant sans vie.
De plus, il est prévu qu’à la suite de l’établissement de l’acte d’enfant sans vie, un livret de
famille soit remis aux parents qui en sont dépourvus.
Il en découle donc la possibilité de faire des obsèques, l’inscription sur le registre d’état civil,
l’inscription non obligatoire sur le livret de famille, la dotation possible d’un prénom.
Les droits sociaux (remboursement de l’hospitalisation et congé de maternité) restent
soumis au seuil défini par l’OMS : 22 SA ou 500 g.

Enfants décédés avant la déclaration de naissance pour lesquels un certificat médical

attestant la viabilité a été établi.
Ils bénéficient de la personnalité juridique qui entraîne les conséquences suivantes :
• Inscription à l’état civil obligatoire, acte de naissance, acte de décès

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 • Dotation d’un nom et d’un prénom obligatoire
• Inscription sur le livret de famille obligatoire
• Funérailles (inhumation ou crémation) obligatoires à la charge de la famille ou du
CHUM

Enfants décédés avant la déclaration à l’état civil pour lesquels un certificat médical
attestant la viabilité n’a pas été établi, et enfants morts nés :
• Inscription à l’état civil possible
• Dotation d’un prénom possible
• Inscription sur le livret de famille, s’il y a un livret de famille. La création d’un livret de
famille est possible lorsqu’il s’agit du premier enfant d’un couple non marié. Il n’y a
pas de délai qu’il s’agisse de l’inscription à l’état civil ou de l’inscription sur le livret de
famille.
• L’inhumation ou la crémation à l’initiative des parents sont possibles, sinon
l’établissement public de santé se charge du devenir du corps.

Il existe un délai de 10 jours à compter de l’accouchement pour récupérer le corps et décider

ou non d’organiser les obsèques (article R.1112-75 code Santé Publique).
Si les parents ne récupèrent pas le corps, l’établissement de santé fait procéder à son
inhumation.
Il existe 3 jours de carence à la morgue. En cas de récupération du corps après le 3 ème jour
les parents devront s’acquitter des frais de morgue d’une valeur de 177 euros par jour.

Codage de l’activité :
- Le séjour de la mère doit porter obligatoirement le diagnostic Z3711 (si accouchement
après 22 SA) et doit être codé comme un accouchement (O800 ou O801 selon la
présentation à la naissance). Le diagnostic principal (DP) doit être l’indication de
l’IMG c'est-à-dire généralement O358 (soins pour malformations fœtales) ou O351
(soins pour anomalie chromosomique fœtale)
- Le séjour de l’enfant de plus de 22 SA ET plus de 500 g doit comporter en tant que
diagnostic principal le code P95 et comme diagnostic associé (DAS) le code résumant
la malformation lorsque elle est identifiée (sinon, Q897 en cas de syndrome
polymalformatif non étiqueté) et obligatoirement le code P964 (interruption de la
grossesse affectant le fœtus ou le nouveau-né) en DAS également.
- Les enfants de moins de 22 SA OU moins de 500 g ne doivent pas avoir de séjour
CORA généré. Lorsqu’ils existent, il ne faut pas les coder et demander au bureau des
entrées (Madame RIBAC) leur suppression;

5. Après l’accouchement :

- Dostinex : 1 comprimé par semaine pendant 4 semaines dès 14 SA

- prévention iso immunisation si Rhésus négatif
- entretien psychologique avec Mme LOUIS FERDINAND Carole, psychologue du CPDP
(poste 6993 ou 9335)
- contraception par DESOGESTREL 75 ou autre pilule
- laisser au couple la possibilité de revoir leur enfant à la morgue

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 6. A la sortie :

- Sortie à J 1 - J 3
- Consultation post IMG (10 à 12 semaines après) programmée par la SF du CPDP avec
un des médecins du CPDP
- Certificat d’accouchement et/ou certificat de grossesse arrêtée
- S’occuper du devenir du corps
- Ordonnance de sortie

Ref :
• Guide des Protocoles en Gynécologie Obstétrique du CH Intercommunal de Poissy
Saint Germain en Laye
• Etat de lieux et expertise de l'usage hors AMM du Misoprostol en gynécologie
obstétrique : travail du CNGOF – Décembre 2013