Oct 2014

Dr G. Truc
 Épidémiologie

• Probabilité d’avoir un cancer en France :

• 46,9 % pour un homme (stable)
• 36,6% pour une femme ( en constante augmentation)

• Taux spécifique par tranche d’âge relativement bas

dans les deux sexes jusqu’à 39 ans
• Puis augmentation plus rapide chez l’homme
• 2 fois plus de risque / une femme de décéder d’un
cancer entre 50 et 59 ans
• Âge médian au diagnostic du cancer du sein estimé en
2012 à 63 ans
Source: F. Ménégoz et al
le cancer en France : Incidence et mortalité
Ministère de l et de la solidarité
 Epidémiologie analytique

Etudie la fréquence et de la répartition des problèmes de santé dans

la population.

définitions:

-mortalité : nb de décès par an pour 1000000 habitants

-incidence : nb de nouveaux cas par an pour 100000 habitants
-prévalence : nb total de cas dans une population donnée, à un
moment donné.
-standardisation : consiste à rendre une population comparable à
une population de référence (principalement pour l'âge).
Mortalité des cancers en France
 Évolution du cancer en France

Sources : Binder-Foucard F, 2013. Traitement : INCa 2013

Epidémiologie du cancer du sein
 Et par apport aux autres pays ?

Hommes

Femmes
l’incidence et l’incidence a l’incidence et
la mortalité augmenté et la la mortalité
ont diminué mortalité a baissé ont augmenté

Estomac sein Poumon chez la

femme (+5%/an)
Œsophage prostate Mélanome
malin
ORL Cancer du SNC
Col utérin
L’alcool deuxième cause de mortalité évitable, après le tabac
Alcool + tabac = effet multiplicatif
Cancers de la cavité buccale
Cancer du poumon et tabagisme
 Définition du cancer

• Perte de contrôle accidentelle de la régulation normale

des cellules

• Prolifération anarchique par échappement aux

mécanismes normaux de différenciation et de
régulation de leur multiplication

• Capacité de ces cellules d’envahir les tissus normaux

avoisinant, en le détruisant

• Capacité de migration à distance pour former des

métastases
 Qu’est ce que le cancer ?

• Notre corps est composé d’une multitude de cellules

contenues dans les tissus de nos différents organes
– Tissu épithélial ( muqueuses, épiderme, glandes)
– Tissu conjonctif (tissu de soutien: graisse, muscles, os,
cartilage)
– Tissu nerveux

• Chacun de ces tissus va pouvoir se cancériser

– Carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, sarcomes…
 Comment survient le cancer ?

• Toutes les informations des cellules sont dans leur

code génétique propre

• Chaque jour les cellules se divisent (mitose) et ce

code est recopié pour être transmis aux cellules filles
– Des erreurs se produisent et sont normalement réparées
– exceptionnellement, une erreur irrémédiable apparait
– Initiation du processus de cancérisation

• Ce risque augmente avec le vieillissement cellulaire

• Mais d’autres facteurs interviennent

 Les causes connues

• Origine multifactorielle

• Le risque augmente avec deux notions:

– Association de plusieurs facteurs cancérigènes
– Importance de l’exposition au risque dans:
• La quantité (effet /dose)
• Le temps ( précocité et durée d’exposition)
 Les facteurs de risque connus (1)

• Professionnels
– Exposition à certaines substances
• amiante, benzène, chlorure de vinyle, goudron…
– Exposition aux radiations ionisantes
– Utilisation d’antimitotiques (chimiothérapie)

• Sociaux
– Tabac ,alcool, alimentation déséquilibrée
– Exposition solaire
– Sexualité à risque
 Les facteurs de risque connus (2)

• Facteur Infectieux (Virus)

– Hépatite(foie)
– Papilloma-virus(col utérin)
– HIV(sarcome, lymphomes)

• Facteur de risque génétique

• Maladies génétiques, certains cancers familiaux

• Autres facteurs
– Certains médicaments (distilbène)
– Environnementaux (pesticides, gaz des voitures ……..)
Les étapes initiales
 progression

L’efficacité des traitements décroît au fur et à mesure

de la progression du cancer.
 La multiplication cellulaire

• Les cellules cancéreuses sont des cellules souches, qui donnent

des clones

• Elles se multiplient en donnant naissance à des cellules filles

identiques à elles-mêmes et d’autres qui se différencient
• temps de doublement moyen d’environ 50 à 60 jours, pour la
plupart des tumeurs humaines

• La plus grande partie de l’histoire naturelle d’un cancer

(environ 30 doublements) a lieu sans que ni l’individu
porteur, ni le médecin ne puissent évoquer le diagnostic.
– Environ 1 cm ~ 1 milliard de cellules
Multiplication cellulaire et manifestations cliniques
 Invasion locale

• ce qui caractérise le cancer, c’est la capacité

qu’acquièrent les cellules d’envahir progressivement le
tissu voisin
• Perte de cohésion
• Rupture et franchissement de la membrane basale.

• Disparition de limites nettes entre le tissu normal et le

tissu cancéreux
• Le chirurgien, devra laisser une marge de sécurité tout
autour de la tumeur cancéreuse pour être sûr d’être
carcinomogiquement complet
 Invasion locale

La rupture et le franchissement de la membrane basale représentent un

critère formel pour distinguer les cancers invasifs des cancers in situ
La cancérogénèse
Progression
 Le processus métastatique
1- Invasion lymphatique

• Au niveau du ganglion, les cellules cancéreuses :

– Peuvent y être détruites,
– Peuvent se fixer en restant quiescentes,
– Se fixer dans le ganglion, s’y multiplier pour donner une métastase
ganglionnaire palpable, et éventuellement entraîner une stase sous-jacente
importante de la lymphe,
– Traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit
dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase
lymphatique
– Infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques
(lymphangite carcinomateuse)
Le processus métastatique (suite)

• Facteurs de mauvais pronostic :

– Embols lymphatiques
– Ganglions envahis
– Troisier + (dernier relais)
 Métastases à distance
1- Invasion vasculaire
•La répartition des métastases hématogènes n’est pas univoque. Cela
dépend, au moins en partie :
– du mode de drainage veineux de l’organe atteint.
– du premier filtre capillaire à travers lequel passe le sang en aval.

•Certaines tumeurs ont une prédilection pour certains sites

métastatiques:
Autres manifestations du cancer au cours de
son évolution

• Amaigrissement, Cachexie
– amaigrissement progressif avec anorexie (ou absence
d'appétit)
• Détournement du métabolisme normal par la tumeur
• l'effet de l'alimentation et de la dénutrition (alcoolisme et
tabagisme)
• L ’atteinte du tube digestif (sdrs sub-occlusifs à minima)
• la présence de métastases hépatiques.
• l ’effet de masse tumorale et la sécrétion de TNF, IL 1 et 6.

• Fièvre
 MEFIANCE si SIGNES D’APPELS

Hémorragie Tumeur Persistance

d’un symptôme

Examen clinique minutieux

Examens complémentaires

Examen positif Examen négatif

se méfier des examens faussement rassurants

Bilan - traitement Surveillance

jusqu’à disparition du symptôme
Encore polémique !
Encore polémique ! …
 Dépistage

– Qualités à exiger pour un test de dépistage de

masse

il doit permettre de dépister une maladie :

- fréquente
- grave
- curable (ce qui n'est malheureusement pas le
cas de tous les cancers)
 Dépistage (suite)

Ce test doit être:

– Sensible : c'est à dire avoir un faible taux de réponses faussement
négatives sur des sujets porteurs de la maladie

- Spécifique: c'est à dire avoir un faible taux de réponses

faussement positives sur des sujets non porteurs de la maladie

- Simple : le test doit être bien accepté par la population. C'est à

dire être de réalisation simple et relativement indolore il ne doit pas
entraîner de nuisance physique ou psychologique

- A bon rendement le dépistage doit avoir un bon rendement

c’est à dire réduire la mortalité dans le groupe de cancers dépistés

- Peu coûteux
 Dépistage (suite)

Les principaux moyens de dépistage peuvent être :

- cliniques
- radiologiques (qui sont parmi les plus performants comme la
mammographie)
- endoscopiques (bonne sensibilité et spécificité mais
acceptabilité faible et coût économique élevé)
- biologiques (peu d'intérêt en pratique quotidienne car les
marqueurs tumoraux ne sont généralement élevés qu'à un
stade évolué de la maladie)
- cytologiques (frottis cervico vaginal)
 Le dépistage en France
• Programme national de dépistage
– Cancer du sein
– Cancer colorectal

• Expérience pilote de dépistage

– Cancer du col de l’utérus

• Dépistage individuel
– Cancer de la prostate
– Mélanome malin cutané
– Cancer de la cavité buccale
 Le dépistage s’ancre dans le fantasme

• Celui d’une médecine moderne, hyper technique et

toute puissante

– Tout prévenir
– Tout dépister
– Tout traiter
– Tout guérir
 Anatomopathologie

• Preuve indispensable au diagnostic et au traitement

• C ’est l ’élément le plus objectif et le plus fiable

• Aucun traitement majeur (Chir, RT, CT) ne sera

instauré sans certitude anatomopathologique, sauf
urgence ou contexte sans équivoque.
– Métas osseuses hyperalgiques d ’un cancer primitif inconnu
– compression médiastinale dramatique
 Anatomopathologie (3)
• Moyens :
1/ Biopsie
- geste simple si tumeur accessible
- geste spécialisé si tumeur profonde
ponction profonde (prostate…)
endoscopie (bronche, œsophage …)
voire un geste chirugical
2/ Cytologie
- geste simple, peu agressif, importance de la qualité du geste
- inconv = faux négatifs :
Une cytologie normale n’élimine jamais la présence d’un cancer
 INTERROGATOIRE
• Etat psychologique
insomnie
angoisse
Dépression…

• Evaluation sociale
• Intoxications
Tabac
Alcool
médicaments

• Poids du patient (dénutrition fréquente)

• Pathologies associées
artérite des MI
insuffisance respiratoire
insuffisance hépato-cellulaire
angor évoluant à bas bruit vers l’IDM…
 Bilan locorégional

• EXAMEN ENDOSCOPIQUE SOUS A.G

– BIOPSIES MULTIPLES +++
– OESOPHAGOSCOPIE
– FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

• SCHEMA DATE SYSTEMATIQUE

• Scanner et/ou IRM (RP / échographie)

• BILAN BIOLOGIQUE
 Bilan locoregional (suite)

• Scanner (TDM) et / ou IRM

• AVANTAGES TDM
– Meilleure définition des atteintes cartilagineuse et osseuses
– Bonne évaluation de l’atteinte ganglionnaire

• AVANTAGES IRM
– Meilleure définition des tumeurs
– Bonne définition de l’infiltration des tissus des tissus mous

• TEP Scanner
Fusion PET/IRM/TDM
 Sommaire

Règles de classification valable pour

l’ensemble des cancers

T - Tumeur primitive
N - Adénopathies régionales
M - Métastase à distance
 Classification clinique TNM
SEIN (simplifiée)

Tcis Carcinome in situ

T1 T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 2 cm < T < ou = 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 T > 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 Tumeur de toute taille avec extension directe

à la paroi thoracique ou à la peau (T4a à T4d)
 N- les ganglions (adénopathies)

N0 Absence de signes d’envahissement

ganglionnaire régional

N1 Ganglions lymphatiques métastatiques

axillaires homo latéraux mobiles (figure
10)

N2

N3
 M - Métastase à distance

Mx Détermination impossible de l’extension

métastatique

M0 Absence de métastase à distance

M1 Présence de métastases à distance

Le point de vue du clinicien
 L’annonce est toujours traumatique

• Traumatisme pour le patient mais aussi pour ses

proches. La maladie transforme une personne dans son
rapport à l’autre
• Répercussions sur:
la vie personnelle
la vie du couple
la vie familiale
la vie sociale
la vie professionnelle
 Les cinq moments-clés du traitement

• L’annonce du diagnostic

• La période d’entrée dans les traitements

• Les temps entre deux séances de traitement

• La fin des traitements

• La période de surveillance
 Entre deux traitements

• L’angoisse de quitter l’hôpital (lieu sécurisant)

• Garder un contact étroit avec son médecin traitant

(référent)

• Se renseigner sur les possibilités d’hospitalisation

à domicile (HAD)

• Nécessité fréquente d’adapter son rythme de vie à

la fatigue physique et/ou morale souvent présente
 La période de surveillance

• Un rythme est fixé

• La période est longue (10 ans)
• On parle de rémission puis de guérison
• Chaque consultation peut raviver les mêmes
angoisses que lors des traitements
• Peur de la récidive
– sentiment de verdict lors des consultations
– Ou à chaque symptôme
 Les difficultés pour un retour à la vie d’avant

• Désorientation du fait de ne plus être en relation étroite avec un

personnel soignant rassurant
• Confrontation a une maladie potentiellement fatale
• Confrontation a des traitements parfois lourds
– Modification de l’image du corps, fatigue trainante
• Difficultés d’être en « surveillance »
– Syndrome de Damoclès (le moindre soucis de santé peut être vécu de
façon dramatique)
– Syndrome « d’abandon », le suivi médical est moins fréquent que
pendant les traitements
• Proches eux-mêmes perturbés par la maladie
• Ou proches qui ne comprennent pas que tout ne redevienne pas
comme avant une fois les traitements terminés
 La communication est fonction :

• Des perceptions immédiates

• Des représentations et croyances
• De l’histoire et des valeurs personnelles
• Des connaissances
• De l’environnement
• Du moment (la temporalité)
Nécessité de composer avec les émotions

• Reconnaissables et compréhensibles
– Peur, tristesse, déception, espoir, colère, injustice…

• Leurs raisons sont souvent cachées

– Ne peuvent être interprétées que par rapport à la réalité du
patient
– Ne laissez pas médecins ou soignants extrapoler

• 15 % à 20% des patients présentent un trouble de

l’adaptation ou une dépression

• Oser parler des sentiments

 A PROSCRIRE
• Le mensonge

• Les injonctions paradoxales

• Les minimisations

• Les culpabilisations