QUESTIONNAIRE DU CANDIDAT ET DOCUMENTS REQUIS

À L’IMMIGRATION

DOCUMENTS REQUIS

Si vous nous avez déjà envoyé des documents, assurez-vous qu'ils répondent aux
exigences ci-dessous. Si non, veuillez envoyer de nouveaux documents.

Tout document qui n'est pas en français, ni en anglais doit être accompagné d'une
traduction certifiée conforme.

Documents Cochez
Numérisation d’une photo respectant les spécifications de la Demande de Visa – ☐
Spécifications de la photographie

Page biographique de votre passeport valide ☐

Si vous avez déjà été titulaire d’un certificat d’acceptation du Québec, nous en fournir ☐
une copie
Preuve de votre statut d’immigration actuel ☐

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 Seulement si votre pays ou territoire de résidence actuel est différent du pays ou
territoire de nationalité indiqué dans votre passeport, vous devez fournir une preuve
de statut légal dans votre pays ou territoire de résidence.

Photocopie de votre licence ou de votre certificat de mariage, si applicable. ☐

Acte de naissance de tous vos enfants ou les enfants de votre époux/conjoint de fait,
s’ils vous accompagnent
☐
Copie de tous vos diplômes et relevés de note que vous avez déclaré dans le présent
questionnaire

CV complet et à jour. Assurez-vous que les informations concordent avec celles qui vous ☐
déclarez dans le présent questionnaire.
Lettres d’attestation des emplois pertinents à votre emploi prospectif. ☐

Les lettres doivent toutes contenir :

La date de la lettre;
Le nom de l’entreprise;
Le nom du travailleur;
La période exacte d’emploi ;
Le titre du poste occupé;
Le nombre d’heures travaillées par semaine;
Le statut temps plein;

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 Signée et datée par un représentant de l’employeur, avec ses coordonnées.

1. Nom complet tel qu’il apparaît dans votre passeport

NOM Prénom

2. Avez-vous déjà utilisé un autre nom?

SI oui, indiquez-le(s)

Nom Prénom

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 3. Informations du candidat

Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance

(AAAA-MM-JJ)

No de téléphone Adresse courriel Autre téléphone

4. Adresse résidentielle actuelle

No de Nom de la No Ville Province/État Pays Code

rue Rue d’appartement postal

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 5. Avez-vous une pièce d’identité nationale?

Oui ☐ Non ☐

Numéro de la pièce Pays de délivrance Date de Date d’expiration

délivrance AAAA-MM-JJ
AAAA-MM-JJ

6. Pays ou territoire de résidence actuel

Pays ou territoire Statut légal dans ce pays De À

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ

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 7. Dans les 5 dernières années, avez-vous résidé dans un autre pays que celui de
votre résidence ou de citoyenneté pendant plus de six mois?

Si oui, spécifiez :

Pays Statut dans le pays De À

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ

8. Quel est votre état civil actuel ?

☐ Marié ☐Conjoint de fait ☐ Célibataire ☐ Divorcé ☒ Mariage annulé ☐ Séparé légalement ☐ Veuf

9. *Si vous êtes mariés ou vivez en union de fait

Date de début du mariage ou de l’union de fait (AAAA-MM-JJ) :

Les nom et prénom(s) de votre époux ou de votre conjoint de fait actuel ?

Nom Prénom(s)

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 10. Époux ou conjoint de fait antérieur : Avez-vous déjà été marié ou en union de
fait ?

Oui ☐ Non ☐

Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants :

Étiez-vous marié ou en union de fait ?

Marié ☐ En union de fait ☐

Nom et prénoms de votre époux ou conjoint de fait antérieur?

Nom Prénom(s) Date de naissance

AAAA-MM-JJ

Date de début et de fin du mariage (si vous étiez marié) ou du début et de la fin de la
cohabitation (si vous étiez en union de fait)

De À
AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ

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 11. Quelle est votre langue maternelle?

12. Quelle langue officielle du Canada parlez-vous ?

Français ☐ Anglais ☐ Français et anglais ☐ Aucune ☐

a. Le cas échéant, avez-vous fait évaluer votre compétence en français ou

en anglais par un organisme d’évaluation approuvé ?

Oui ☐ Non ☐

Si oui, lequel ou lesquels ?

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 13. Scolarité - Éducation postsecondaire (Université, collège ou formation)

Avez-vous
École /nom une copie
De À
Domaine et niveau établissement du diplôme
AAAA-MM- AAAA-MM- Ville, Pays
d’études (n’utilisez pas ainsi que
JJ JJ
d’abréviations) du relevé
de notes?
Oui ☐
Non ☐

Oui ☐
Non ☐

Oui ☐
Non ☐

Oui ☐
Non ☐

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 14. Historique d’emploi depuis vos 18 ans (NE PAS LAISSER DE PERIODE SANS
EXPLICATION, EX : RETRAITÉ, SANS EMPLOIS, …)

Information 1 2 3 4 5 6

De
AAAA-MM-JJ

À
AAAA-MM-JJ
Poste occupé

Nom de
l’entreprise
(n’utilisez pas
d’abréviations)
Ville, Pays

Principales
tâches
effectuées
Nombre
d’heures

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 travaillées par
semaine
Avez-vous une Oui ☐ Oui ☐ Oui ☐ Oui ☐ Oui ☐ Oui ☐
attestation Non ☐ Non ☐ Non ☐ Non ☐ Non ☐ Non ☐
pour cet
emploi?

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 15. ANTÉCÉDENTS
1. Au cours des deux dernières années, avez-vous, ou un membre de votre
famille, eu la tuberculose ou été en contact étroit avec une personne qui a la
tuberculose ?

Oui ☐ Non ☐

2. Avez-vous un trouble physique ou mental qui nécessiterait des services sociaux

et/ou des soins de santé autres que des médicaments, durant votre séjour au

Canada ? Oui ☐ Non ☐

3. Êtes-vous déjà venu au Canada ?

Oui ☐ Non ☐

Le cas échéant, êtes-vous resté au Canada après l’expiration de votre statut

OU avez-vous fréquenté l’école sans permis d’études au Canada OU avez-vous
travaillé sans permis de travail au Canada ?

Oui ☐ Non ☐

4. Avez-vous déjà eu des refus de permis ou de visa pour le Canada ou un autre pays ?

Oui ☐ Non ☐

5. Avez-vous fait partie d’une armée, d’une milice, d’une unité de défense civile,
d’un service de renseignement ou d’un corps de police (y compris le service
national non obligatoire et les unités de réserve ou volontaires) ?

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 Oui ☐ Non ☐

6. Êtes-vous, ou avez-vous déjà été, membre ou affilié d’un parti politique ou

d’un autre groupe ou d’une autre organisation qui ont utilisé ou prôné la
violence dans le but d’atteindre un objectif politique ou religieux, ou qui ont
déjà été impliqués dans des activités criminelles ?

Oui ☐ Non ☐

7. Avez-vous été témoin de mauvais traitements infligés à des prisonniers ou des

civils, ou d’actes de pillage ou de profanation d’édifices religieux ou avez-vous
participé à ces actes ?

Oui ☐ Non ☐

Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, précisez et donnez des détails :

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 16. RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE

Donnez tous les noms en français et dans votre langue maternelle. Incluez tous les
membres de la famille même s’ils ne vous accompagnent pas. Si vous avez besoin de
plus d’espace, photocopiez ce formulaire et joignez-le à votre demande

Époux ou conjoint de fait

Cochez cette case si vous êtes célibataire, divorcé ou veuf ☐

Nom de famille

Prénom

Nom et prénom dans

votre alphabet
d’origine

Date de naissance
(AAAA-MM-JJ)

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 Pays de naissance

État matrimonial

Adresse actuelle

Profession actuelle

Vous accompagnera au
Canada ?

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 Information sur les parents

Information Père Mère

Prénom

Nom de famille

Nom et prénom dans

votre alphabet d’origine

Date de naissance
(AAAA-MM-JJ)

Pays de naissance

État matrimonial

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 Adresse actuelle*

Profession actuelle

Vous accompagnera au
Oui ☐Non ☐ Oui ☐Non ☐
Canada ?

• Si votre parent est décédé, indiquez la date de décès ainsi que la ville de
décès

Enfants

Donnez les noms de TOUS vos fils et de TOUTES vos filles, y compris les noms de TOUS
les enfants adoptés, les beaux-fils et les belles-filles, peu importe leur âge et leur
lieu de naissance

Cochez cette case si vous n’avez AUCUN enfant □

Information 1. 2. 3.

Prénom

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 Nom de famille

Sexe

Nom et prénom dans

votre alphabet d’origine

Date de naissance
(AAAA-MM-JJ)

Pays de naissance

État matrimonial

Adresse actuelle

Profession actuelle

Vous accompagnera au
Oui ☐Non ☐ Oui ☐Non ☐ Oui ☐Non ☐
Canada ?

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 Frères et sœurs (incluant demi-frères et demi-sœurs)

Information 1. 2. 3.

Prénom

Nom de famille

Sexe

Nom et prénom dans

votre alphabet
d’origine

Relation
(frère/sœur/demi-
frère/demi-sœur)

Date de naissance
(AAAA-MM-JJ)

Pays de naissance

État matrimonial

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 Adresse actuelle

Profession actuelle

Vous accompagnera au
Oui ☐Non ☐
Canada ?

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