Vous êtes sur la page 1sur 8

 

specificite du travail de l'infirmiere en psychiatrie 


 témoignage, courrier n° 149
 avis de soignants sur la "competence infirmiere en psychiatrie"
 accès aux cours pour "infirmier"
 accès au dossier "l'hospitalisation psychiatrique"

 
 
SPECIFICITE DES SOINS INFIRMIERS
 
EN HOPITAL PSYCHIATRIQUE
 
 

 
 
Quelles sont les caractéristiques des soins infirmiers
dans les services de psychiatrie...
Dossier témoignage, courrier n° 149
 
 
(dossier réalisé à partir d'extraits de la revue "soins psychiatrie" n° 194,
parue en février 1998: "les soins infirmiers en intra-hospitalier". Voir la
bibliographie en bas de page)
 

 
 
 
Introduction
 
Penser le soin infirmier en psychiatrie revient à réfléchir sur l'articulation de
ces trois notions essentielles:
1. soins infirmiers et travail singulier,
2. soins infirmiers et travail en équipe,
3. soins infirmiers et cadre institutionnel.
Le soin se situe dans une équation symbolique à trois éléments, dont aucun ne
peut exister sans les autres.
Il revient à s'inscrire dans un ordre névrotique où ce qui se joue entre le
soignant et le soigné est à différencier de la pratique elle-même.
Ne seront pas abordés ici les aspects codifiés du soin infirmier tels qu'ils ont été
développés et formalisés par les anglo-saxons: leur approche concerne le soin en
hôpital général. Il n'a que peu de pertinence dans les services de psychiatrie
(accès au dossier "politique française de santé mentale").
Retour haut de page
Soins infirmiers et travail singulier
 
Il est admis que dans la répartition des activités du soin infirmier, le soin
technique codifié représente environ 25% du temps infirmier intra hospitalier.
Qu'en est-il des 75% restant, ces soins qui ne sont pas réglementés ou encadrés?
Que fait-on qui n'est pas le "faire"? Que fait-on qu'une pratique
"nomenclaturée et informatisée" ne saurait réduire? C'est justement ces points,
dégagés et repérés, que nous allons évoquer maintenant. En ce qui concerne le
rapport entre soin infirmier et travail singulier, ces points sont au nombre de
10.
 Fonction d'observation dynamique et clinique: elle va de l'observation
du patient sur un plan clinique (dépression, délire, repli...) au repérage
des mécanismes de défense (accès au dossier "mécanismes de défense").
Comment le patient se manifeste dans le lieu de soin et vis-à-vis de sa
prise en charge? Quels sont les effets qu'il produit sur nous, soignants, et
comment pouvons-nous nommer cela et le partager avec l'équipe? Il
faudra prendre en compte ce qui se joue dans les oppositions avec les
autres membres, faisant apparaître des représentations différentes de ce
même patient. Quelle est la réaction du cadre institutionnel face à ce
malade hospitalisé, et comment y répond-il? Toutes ces observations
devront faire le tour de ce qui ressort des relations duelles
patient/soignant, patient/institution et soignant/institution. Ces
observations repèreront enfin les capacités cognitives pour évaluer le
degré d'autonomie (toilette, écriture, repérage spatial et temporel, gestes
du quotidien... etc.), ainsi que les capacités d'adaptation à la vie
communautaire (liens familiaux, amicaux, sociaux, institutionnels...
etc.);
 Fonction de permanence: une des fonctions de base de l'intra hospitalier
est d'assurer la permanence du soin, et l'infirmier est le dépositaire de
cette continuité soignante grâce à une présence régulière et continue. En
étant présent et disponible à tout moment de la journée et de la nuit,
l'infirmier acquiert auprès des patients une fonction "d'isotropie" très
spécifique. C'est une fonction de pare-excitation, rassurante et étayante.
Cela se traduira dans la réponse que l'infirmier pourra donner devant
une situation urgente, nouvelle, ou devant un comportement très
habituel et quotidien, ou encore en respectant un silence, une intimité.
 Fonction de répétiteur: à tous les instants de la vie de l'unité de soins,
l'infirmier est amené à répéter, en scandant le déroulement régulier de
l'institution, en donnant un sens au temps qui passe. Il pourra s'agir de
répéter les éléments évoqués lors d'un entretien (accès au dossier
"entretien infirmier"), des points précis du cadre institutionnel, toutes
paroles sur la loi, le sens ou le cadre qui inviteront le patient psychotique
(accès au dossier "psychose") à se repérer dans l'espace et le temps.
 Fonction d'improvisation: le quotidien dans l'unité est autant fait de
répétition que d'imprévu. Une tension, une détresse ou une admission
inopinée obligent l'infirmier à s'adapter, quand le recours au cadre
institutionnel n'est plus opérant. Il est ici question de créativité, de
réponse personnelle, de ressenti et d'adaptation.
 Fonction "clown": il ne s'agit pas de faire le pitre, mais d'opérer des
ruptures dans le système représentatif. En agissant de façon
humoristique, l'infirmier déplace la scène, change la mise en scène,
propose une autre vision au patient de ce qui pouvait l'angoisser. Cela
permet à la personne de se figurer autrement ce qu'elle perçoit, ressent à
chaque instant de sa vie.
 Fonction d'étayage: soutenir, étayer sont des fonctions propres à
l'exercice infirmier. Il pourra s'agir d'un accompagnement pour aider
un patient dans son face-à-face à la réalité, lui donnant des points
d'ancrage constructifs.
 Fonction d'attention: Winnicott réapparaît pour nous mettre en garde
contre notre besoin de maîtrise (accès au dossier "Winnicott"). Il nous
rappelle que la mère suffisamment bonne est présente, laissant l'enfant
investir l'espace ou le protégeant mais sans lui éviter les risques d'une
confrontation à la réalité. Les patients sont présents, et les infirmiers
aussi: cela suffit souvent à ménager entre eux une aire de jeux. Chacun y
fait l'expérience de sa capacité à être seul en présence de l'autre. Etre
seul ne signifie pas être solitaire mais plutôt être sur le seuil de la
relation à l'autre, sans imposer sa présence à l'autre. L'infirmier porte
aussi son attention à la vie de l'unité, une attention vigilante pour que
tout se passe bien dans cette vie communautaire. Il fera attention aux
risques de feu, à ce qu'il n'y ait pas de courrant d'air, ni trop de bruit...
Il s'agit là d'une régulation du groupe et d'une protection de chacun.
  Fonction d'information: chacun informe l'équipe et l'équipe informe
chacun. La parole s'inscrit dans une relation de réciprocité. C'est ce vers
quoi nous tendons en considérant la parole du sujet, la parole de l'équipe
et la parole de l'institution. Parole donnée qui fait sujet, le "ça parle"
devient un "ça me parle" et débouche sur un "ça nous parle"; du sujet à
l'équipe et de l'équipe au sujet, chacun se saisit de la parole et du même
coup réinterroge sa parole de sujet. L'infirmier devra se saisir de
l'information pour mieux la saisir. Il devra la rechercher auprès du
médecin trop occupé, auprès de l'assistante sociale, des autres soignants,
de l'institution... Rassembler l'information relève d'un parcours
audacieux, de même que la transmettre.
 Fonction réponse: que répondre? C'est une question trop fréquemment
posée par les étudiants infirmiers et à laquelle il est difficile de répondre.
Aussi doivent-ils réfléchir sur les niveaux suivants: la réponse pré-
établie comprend l'énoncé du cadre de soin et le rappel du cadre
institutionnel, tandis que la réponse non établie traduit notre singularité,
se souligne par l'importance de dire "je", de se positionner en tant que
sujet dans l'énoncé de la réponse. C'est à ce niveau que se fait le soin.
 Fonction d'écoute: écouter, c'est donner existence à l'autre. C'est la
fonction la plus difficile, s'élaborant avec l'expérience du soignant.
Ecouter le sujet psychotique c'est faire l'expérience de la rencontre avec
l'altérité et la souffrance. Il n'y a pas que l'oreille qui écoute, et l'écoute
ne suppose aucune réponse. Ecouter n'est pas répondre à une question!
Nous pouvons repérer deux niveaux d'écoute: le premier est de l'ordre
de l'entendre/entente, d'une mise en scène du moment où l'on est
interpellé dans une action. Le second consistera à essayer de
comprendre ce que le patient tente de nous communiquer, par exemple à
travers son symptôme (accès au dossier "communication").
Retour haut de page
Soins infirmiers et travail en équipe
 
L'équipe est une machine à mettre en route l'imaginaire autant que le résultat
d'un imaginaire partagé. Du singulier à l'équipe, la fonction singulière de
chacun ne peut exister qu'avec le concours du reste de l'équipe. Le collectif ne
peut exister qu'avec la participation des infirmiers qui le composent. C'est la
réunification de ces interactions qui donne sa dimension à l'équipe en
permettant à celle-ci de se doter de capacités qui lui sont propres.
 
1/ L'ambiance relationnelle
 
La qualité d'ambiance relationnelle se définit comme un espace d'interactions
soignant/soigné qui ouvre le champ des identifications. Ce phénomène
relationnel actif fait exister et pré-exister l'infirmier dans la perception du
soigné. Quatre éléments favorisent la construction de cette capacité:
 La dimension empathique de base: il faut entendre par là une attention
particulière portée à l'égard du patient tendant à prendre en compte
l'exception de sa situation, attention qui se différencie des simples bons
sentiments, ou de la compassion. Il faut à l'infirmier une volonté
thérapeutique active, et décider qu'il peut se passer quelque chose pour
ce patient ici et maintenant, plutôt que rien. Il ne s'agit pas d'une
attitude volontariste visant à "gommer les blancs" de la vie
institutionnelle, mais plutôt le courage de se saisir d'un rien et de s'y
confronter.
 La création d'un espace métaphorique: c'est la capacité pour chacun
d'interpréter une réalité commune. Quand la qualité de l'espace
métaphorique laisse une place à l'humour et au jeu, l'infirmier peut se
dégager d'une position de garde à vous devant la réalité. Cela favorise la
dédramatisation des manifestations les plus spectaculaires des patients
hospitalisés. Il arrive heureusement de rire, avec et sans eux, au gré des
écarts que la relation ménage.
 La distance relationnelle: il n'y a pas une distance, mais autant de
distances que de sujets. La distance relationnelle qui s'établit entre ces
deux personnes que sont le soignant et le soigné doit se situer dans une
position médiane où le patient n'a pas à nous voir venir avec nos gros
sabots, sans pour autant que nous arrivions sur la pointe des pieds! Ce
n'est pas qu'une affaire de centimètres, car elle s'aménage à partir de
nos objets internes (accès au dossier "relation d'objet"). C'est le tiers, et
la référence à celui-ci (le cadre institutionnel, le soin, le langage...) qui
instaure la distance dans la relation et crée un écart fondateur de la
position soignante.
 L'environnement "suffisamment bon": il faut reprendre ici le concept
de Winnicott pour souligner l'importance des représentations
maternelles dans la fonction infirmière. En intra-hospitalier, cela se
traduira pour l'infirmier à n'être ni trop bon (par exemple en apportant
de force et systématiquement une réponse aux besoins du patient), ni
dans l'indifférence (ce qui reviendrait à nier l'existence de l'autre). Entre
le collage et la fuite, le gavage et le sevrage, la toute-puissance et
l'impuissance, entre l'omnipotence et le rejet... c'est la reconnaissance de
sa propre souffrance qui permet au soignant de trouver une voie
médiane. Celle-ci est à chercher dans une fonction de l'équipe, dans sa
capacité à faciliter chez le soignant la sortie de l'oscillation entre le Moi
idéal et l'idéal du Moi (accès au dossier "ideal du moi"). La qualité de
cet environnement suffisamment bon est déterminée par la capacité de
l'infirmier à ne pas s'ennuyer (et on peut s'ennuyer à la tâche!), la
capacité à se distraire lui-même et se laisser distraire par le patient. Cela
nécessite de nous autoriser, dans le regard que nous portons aux
patients, à nous laisser surprendre, à nous étonner, et préserver ainsi
nos capacités soignantes du piège de la répétition, de la chronicité. Créer
les conditions et maintenir les exigences d'un environnement
suffisamment bon revient à cultiver ce qui rapproche (les traits
d'identification) plutôt que ce qui sépare (le symptôme). C'est ouvrir et
maintenir ouvert un espace de soin, un espace de désir, y compris celui
de réparer.
 
2/ Réalité du travail en équipe
 
Travailler en équipe c'est d'abord développer un sentiment d'appartenance.
C'est aussi promouvoir la vie, et permettre au patient de s'ouvrir aux formes
signifiantes de la vie. Travailler en équipe c'est passer du "je" infirmier au
"nous" équipe infirmière. La relation thérapeutique se fait toujours dans, ou en
référence au groupe soignant.
Dans la réalité du service, plusieurs éléments paraissent faciliter la créativité
groupale:
 Tout le monde travaille pour tout le monde, c'est à dire qu'il existe une
seule équipe;
 Existence d'un jeu dans le positionnement des membres, permettant à
chaque soignant d'être en accord ou en désaccord avec l'équipe;
 Mixité dans l'équipe, favorisant et stimulant les représentations.
Cette créativité s'appuie sur la relève, les transmissions formelles et informelles,
la circulation des sentiments et des affects de chaque infirmier. Cela permet de
rassembler des informations sur et autour de l'expression de la souffrance ou
de la jouissance du patient.
 
3/ Equipe et cadre institutionnel
 
Si l'on considère le cadre institutionnel comme la résultante de la réflexion de
l'équipe et des exigences institutionnelles générales, on situe d'emblée les
paradoxes quant au soin et l'on souligne l'idée que le soin est une culture du
paradoxe. Lorsque l'équipe est sous tension, sa capacité à maintenir un cadre
institutionnel est remise en question. Cela se traduit par une augmentation de la
référence à la loi, une rigidité des positionnements qui renforce la pesanteur du
cadre institutionnel. La relation au patient s'appauvrit, le recours hiérarchique
se généralise. Pour sortir de cette crispation conflictuelle, l'équipe doit savoir
développer une certaine qualité d'ambiance relationnelle. Pour cela est
nécessaire un fort sentiment d'appartenance au groupe, et chaque soignant doit
posséder:
 Un partage des valeurs soignantes communes;
 Une qualité d'ambiance retrouvée par le détachement et la distance,
l'instauration d'une croyance en l'humain et dans les valeurs de
l'humanité: "sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie, c'est
l'homme même qui disparaît" F. Tosquelles;
 Une répartition fonctionnelle et hiérarchique qui autorise une souplesse
de chacun, une tolérance vis à vis du cadre institutionnel.
C'est grâce à cela que l'infirmier et l'équipe peuvent maintenir du jeu dans
l'unité de soins, jeu où la réflexion porte sur les représentations plutôt que sur
le passage à l'acte contre le cadre institutionnel (accès au dossier "passage à
l'acte").
Retour haut de page
Soins infirmiers et cadre institutionnel
 
A propos du cadre institutionnel, nous allons nous placer dans le cas d'un
service fermé, fermeture qui paradoxalement a fonction d'ouverture à la vie
psychique. En effet, le caractère clos autorise un espace de représentation
figurant un dedans et un dehors, un intérieur et un extérieur. Un seuil, une
frontière aux limites desquels se structure le soin infirmier.
 
Ainsi, "ouvrir - fermer - entrer - sortir" prennent un sens pour chacun.
Protection ou au contraire vécu de détention arbitraire, périmètre de soin ou
exclusion sociale, fonction d'enveloppement qui permet de soutenir et
d'entourer, lieu où le patient n'est pas tenu de faire mais contenu dans et par la
parole. Cet espace est l'objet d'un ensemble infini de représentations. Chacune
d'elles est reprise, travaillée et vient réinterroger le cadre posé, la prescription
médicale. Car si l'on veut éviter l'écueil de l'agir, si l'on veut éviter la rigueur
extrême dans l'observance du protocole de soins, il convient de ménager un
espace de parole où l'infirmier s'autorise et se sente autorisé par le cadre
institutionnel à revenir sur les éléments de celui-ci.
 
Sans cet espace de jeu, sans une certaine souplesse où ce qui est prépondérant
est bien plus la représentation du soin que le soin lui-même, l'infirmier se
convie à a fureur thérapeutique et à l'évitement phobique d'une relation de
sujet à sujet. La fonction contenante et pare-excitante des soins infirmiers est
très vite débordée. C'est le périmètre du soin qui est en question lorsque la
capacité de penser du soignant est mise à mal par un cadre institutionnel figé,
sans ouverture. Pour qu'il y ait soin infirmier, il faut que la prescription se
parle, que la cohésion de l'équipe respecte la singularité de chaque infirmier,
agent de déliaison psychotique et agent de liaison entre la vie affective du sujet
et la réalité extérieure
 
Pour développer une présence infirmière propice à l'émergence d'une vie
psychique et si possible d'un début d'accès à la critique du comportement par le
patient lui-même, l'équipe doit penser le "bon" cadre institutionnel. C'est un
ensemble de principes et de règles de fonctionnement créateurs d'un
environnement sécurisant, capables de s'effacer pour laisser l'infirmier mettre
en oeuvre sa "préoccupation soignante primaire" et enrayer la répétition
infinie des provocations et de leurs réponses.
 
Cela se fonde sur le respect de la vie affective et sexuelle des patients, en dehors
de la nécessaire protection face aux tentatives d'instrumentalisation du corps de
l'autre. Nous ne sommes pas là pour faire changer la personne, de gré ou de
force, mais pour susciter le changement. Les allégations concernant les
changements réalisés à l'extérieur, en référence à l'ortho-psychiatrie, ne
résistent pas au temps. Seul un changement interne prend un caractère
durable. Et nous savons tous qu'en psychiatrie, il faut travailler avec, et non
contre le temps.
 
L'expérience nous a montré aussi la nécessité de travailler en équipe mixte, car
les représentations y sont plus riches, et les agirs moins violents. De plus cela
permet d'échanger sur ce qui se joue à l'égard des femmes et à l'égard des
hommes, aux plans clinique et comportemental. Certaines équipes travaillent
sur le principe des référents, mais le danger est d'appauvrir les relations en
donnant lieu à des phénomènes de privilège. Cela semble aller à l'encontre
d'une certaine équité des soins, et ne laisse pas s'exprimer librement le jeu des
transferts, contre-transferts et identifications dans la relation soignante.
 
 
Conclusion
 
 Travailler le soin infirmier, c'est travailler avec le doute, nourri
d'incertitudes, et composer avec l'émergence de paradoxes qui
complexifient l'approche soignante, tout en soulignant sa vitalité.
 Penser le soin infirmier, c'est concourir à l'émergence et la maintenance
de la vie psychique de l'autre, c'est penser la relation à l'autre.
 Définir le soin infirmier, c'est oeuvrer au "rassemblement de petits détails
qui participent d'une équation psychothérapique généralisée, au sens large
du terme" pour reprendre une définition de Jean Oury ("faire le lit de la
psychothérapie").
 Distinguer le soin infirmier, c'est travailler avec la diversité des
fonctions, dans la polyphonie des approches, à une cohérence
superposable dans sa démarche.
 Elaborer le soin infirmier, c'est participer de cette tentative de mise en
mot, mise en tension par l'expérience, qui constitue le sédiment d'un
savoir infirmier et nous ouvre immanquablement sur un non-savoir.
 Parler le soin infirmier, c'est accepter de se soumettre au regard des
collègues, au regard de l'autre.
 Concourir au soin infirmier, c'est contribuer à l'instauration d'un
mouvement dialectique qui tente de dépasser la dichotomie entre la
pensée et le faire.
 Conclure sur le soin infirmier, c'est penser une pratique pour ne pas
pratiquer qu'une pensée en espérant que notre travail fasse partager
une expérience.
 Conclure, enfin, c'est faire état de notre vulnérabilité et de sa nécessaire
perception pour qu'un soin soit possible, au-delà d'une simple addition
de connaissances. Car au bout du compte, ce qui est en question c'est
bien toujours notre vulnérabilité, cette possibilité d'être touché par
l'autre.
 
 
Bibliographie :
 
- Larges extraits de la revue "soins psychiatrie" n° 194 parue en février 1998:
"les soins infirmiers en intra-hospitalier", dossier réalisé par G. Anselme, J.-P.
Lanquetin et P. Quinet.
 
 
 
Haut de page
 

Vous aimerez peut-être aussi