Mar tínez-Ezque rro y Herrera, Cancerología 1 (2006): 83-96
ANGIOGÉNESIS:
VEGF/VEGFRs como
Blancos Terapéuticos en el
Tratamiento Contra el Cáncer
José Darío Martínez-Ezquerro 1,2 y Luis A. Herrera 1*
1 Unidad de Investigación Biomédica en Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología-Instituto de Investigaciones Biomédicas.
2 Taller de Biología Molecular del Cáncer, Facultad de Ciencias, UNAM.
Resumen•
E
L TÉRMINO ANGIOGÉNESIS se refiere
al proceso que conduce a la formación de
nuevos vasos sanguíneos a partir de la vas-
culatura pre-existente. El proceso de la an-
giogénesis incluye la migración y proliferación de
células endoteliales, la formación y organización
de grupos celulares en estructuras tubulares que
eventualmente se unirán, para finalmente madurar en
vasos sanguíneos estables. Actualmente se recono-
ce al sistema que incluye al factor de crecimiento
vascular endotelial y a sus receptores como los
principales reguladores de la formación de vasos
sanguíneos. La finalidad de esta revisión es expo-
ner el papel crucial de la angiogénesis, a través de
las vías de señalización del factor de crecimiento
endotelial vascular y su receptor, en el desarrollo
del cáncer, especialmente durante la formación de
metástasis, además de las estrategias terapéuticas
cuyo blanco son estas vías de señalización, con la
finalidad de inhibir la angiogénesis.
Palabras Clave: Angiogénesis, VEGF, VEGFR
•
Correspondencia a:
Luis A. Herrera Montalvo
Instituto Nacional de Cancero-
logía, Subdirección de Investiga-
ción Básica. Av. San Fernando
22, Col. Sección XVI. CP 14080.
Del. Tlalpan. México, D.F.
e-Mail: herreram@biomedicas.unam.mx
Abstract•
Angiogenesis is a process that involves the
growth of new blood vessels from pre-exist-
ing vasculature. Angiogenesis is a normal pro-
cess in growth and development, as well as in
wound healing. However, this is also a funda-
mental step in the transition of tumors from a
dormant state to a malignant state. Angiogen-
esis begins with degradation of the basement
membrane, followed by migration of endo-
thelial cells out of the vessel. These cells then
form into a tube which `sprouts’ from the old
capillary and is extended further as the cells
behind the leading tip begin to proliferate. The
tips of such tubes can branch and eventually
join up with other sprouts to form a closed
loop through which blood can flow. Vascular
endothelial growth factor, or VEGF, is the key
signal used to promote growth of blood ves-
sels. It binds to specialized receptors on the
surfaces of endothelial cells and directs them
to build new vessels. In this paper we have re-
viewed the important role angiogenesis plays
in malignant tumors development via VEGF
and VEGF receptor, with special interest in
metastasis and therapeutic strategies targeting
these signal transduction pathways.
Key words: Angiogenesis, VEGF, VEGFR
83
Introducción• Angiogénesis•

Todas las células eucariontes requieren del sumi-
nistro constante de oxígeno y nutrientes. Inver-
tebrados como Caenorhabditis elegans (gusano) y
Drosophila melanogaster (mosca de la fruta) afron-
tan esta situación tomando ventaja de la capaci-
dad de difusión del oxígeno, logrando llegar a
todas las células del cuerpo sin la necesidad de
un sistema de entrega específico (1).
Durante la evolución surgió en los vertebrados
un sistema de circulación cerrado para resolver
el problema de entrega de requerimientos ocasio-
nado por el aumento de tamaño, debido a que la
difusión del oxígeno no logra alcanzar a todas las
células del embrión o animal en crecimiento. Me-
diante este sistema vascular especializado se logró
la remoción exitosa de desperdicios metabólicos y
el suministro tanto de oxígeno como de nutrientes
a tejidos y órganos distantes en el cuerpo (1,2).
Existen distintos procesos relacionados que impli-
can el crecimiento endotelial vascular que no se-
rán discutidos en esta revisión pero que requieren
ser distinguidos de la angiogénesis, objetivo prin-
cipal de este artículo. Estos procesos son primero,
la linfangiogénesis o formación de nuevos vasos linfá-
ticos (1); segundo, la arteriogénesis o formación de
nuevas arterias y, finalmente, la vasculogénesis que
generalmente hace referencia a la formación de novo
de vasos sanguíneos que ocurre en el desarrollo tem-
prano del embrión a partir de células precursoras,
aunque hallazgos recientes muestran que bajo circuns-
tancias específicas, las células precursoras
(tanto de médula ósea como de la sangre) pudieran
contribuir también en la angiogénesis adulta (3).
El término angiogénesis se refiere al proceso que
conduce a la formación de nuevos vasos sanguí-
neos a partir de la vasculatura pre-existente (3;
Figura 1). El proceso de pasos múltiples de la an-
giogénesis incluye la migración y proliferación de
células endoteliales (ECs), la formación y organi-
zación de grupos celulares en estructuras tubulares
que eventualmente se unirán, para finalmente ma-
durar en vasos sanguíneos estables (4).
La angiogénesis se lleva a cabo principalmente
por los siguientes pasos (1,5; Fig. 2): (a) las ECs
precursoras dan origen a los vasos sanguíneos;
(b) las ECs se ensamblan formando un laberinto
vascular primitivo de capilares pequeños (vascu-
logénesis); (c) el plexo vascular se expande de
manera progresiva debido al nacimiento de los
vasos; (d) el cual se remodela formando un red
vascular altamente organizada de vasos grandes
que se ramifican en vasos pequeños; (e) los cana-
les recién formados por ECs, son cubiertos por
pericitos y células de múscu-
lo liso, las cuales regulan la

La finalidad de esta revisión es exponer el papel

crucial de la angiogénesis, a través de las vías de
señalización del factor de crecimiento endotelial
vascular y su receptor (VEGF/VEGFR), en el de- Figura 1•
sarrollo del cáncer, especialmente durante la for-
Angiogénesis: crecimiento de nuevos vasos a partir
mación de metástasis, además de las estrategias
de los ya existentes Aunque actualmente el concepto
terapéuticas cuyo blanco son estas vías de señali- abarca el remodelaje de la red inicial de vasos sanguí-
zación, con la finalidad de inhibir la angiogénesis. neos formada durante la embriogénesis.

84 Mar tínez-Ezquerro y Herrera, Cancerología 1 (2006): 83-96

 Figura 2•
DEGRADACIÓN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR.
contracción y dilatación de los vasos sanguíneos,
proporcionando resistencia y permitiendo la re-
gulación de la perfusión de los vasos.
Se pueden distinguir dos tipos de angiogénesis, la
angiogénesis fisiológica/normal y la angiogénesis
patológica/anormal. La primera, ocurre durante el
crecimiento necesario de vasculatura que comienza
en la embriogénesis y que continúa después del na-
cimiento en el desarrollo temprano postnatal, para
VEGF/VEGFRs como Blancos Terapéuticos
proveer de manera adecuada el oxígeno y los nu-
trientes requeridos por los órganos en crecimiento
(6), además de proporcionar señales promotoras
morfológicas (5) y siendo fundamental para la for-
mación de hueso endocondral y el crecimiento del
esqueleto (7). A lo largo del desarrollo así como
en la etapa adulta, la angiogénesis fisiológica ocurre
únicamente en el ovario en mujeres menstruantes,
debido a que el crecimiento folicular y el desarrollo
del cuerpo lúteo dependen de la proliferación de
nuevos vasos capilares, y en la placenta durante el
embarazo; también está presente en algunos de
los vasos sanguíneos que permanecieron quies-
centes y que pueden reactivarse durante la re-
paración y cicatrización de heridas (1, 3). Este
mecanismo fisiológico implica una estructura y
funcionamiento jerárquico bien ordenado de
la vasculatura corporal. La segunda aparece
cuando se alcanza y sobrepasa el umbral
entre los estimuladores e inhibidores an-
giogénicos. Se pueden distinguir dos tipos
de angiogénesis patológica: ‘angiogénesis activada’ y
‘angiogénesis inhibida’, dependiendo de los niveles
dominantes de moléculas pro- o anti-angiogénicas,
respectivamente (6; Cuadro I). Existen diversas condi-
ciones asociadas a la ‘angiogénesis activada’ como las
enfermedades malignas, además de estar implicada
en obesidad, asma, diabetes, cirrosis, esclerosis múl-
tiple, endometriosis, SIDA, infecciones bacterianas y
enfermedades auto-inmunes (1, 7). Por el contrario,
cuando el interruptor de la angiogénesis se encuen-
Cuadro I•
TIPOS DE ANGIOGÉNESIS PATOLÓGICA
85
tra apagado o es insuficiente como en el caso de
enfermedad isquémica cardiaca o de pre-eclampsia,
la ‘angiogénesis inhibida’ está asociada al mal funcio-
namiento de ECs, a la regresión o malformación de
los vasos, además de prevenir la revascularización,
cicatrización y regeneración (1).
Además del VEGF, existen distintas moléculas im-
plicadas en la regulación positiva de la angiogénesis,
incluyendo al factor ácido de crecimiento de fibro-
blastos (aFGF), FGF básico, factor de crecimiento
transformante alfa (TGF-α) y TGF-β, factor de cre-
cimiento de hepatocitos (HGF), factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α), angiogenina, interleucina 8
(IL-8) y las angiopoietinas (Ang-1 y -2) (8), fac-
tor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF),
VEGF derivado de la glándula endócrina (EG-
VEGF), leptina, las prostaglandinas, lípidos, entre
otros, algunos de ellos como el TGF-α y bFGF, ac-
tuando al menos en parte, regulando la expresión
del VEGF (3). En este artículo, nos enfocaremos
exclusivamente en el VEGF debido a su participa-
ción crucial en los procesos angiogénicos.
VEGF•
Actualmente se reconoce al sistema que incluye al
VEGF y sus receptores como el principal regulador
de las ECs vasculares y de la formación de vasos san-
guíneos (6, 9). El VEGF es un factor de crecimiento
con actividad mitogénica altamente específica para
las ECs; es miembro de la súper familia de genes
VEGF-PDGF que incluye al VEGF-A, -B, -C, -D y
–E, así como al factor de crecimiento de placenta
(PIGF) (2,3, 10). El VEGF fue identificado en los
años 80s como un factor de permeabilidad vascular
(VPF) y como un factor de crecimiento específico
de ECs vasculares codificado por el gen VEGF, por
lo que ha sido referido como VEGF, VEGF/VPF o
simplemente VPF (2; Figura 3).
El VEGF activo está compuesto por dos subunida-
des idénticas. La unión a su receptor es mediada
por el homodímero a través de la unión del núcleo
de la proteína; la modulación de la actividad del
VEGF está dada por la unión a heparina, que resul-
86 Mar tínez-Ezquerro y Herrera, Cancerología 1 (2006): 83-96
ta en una mayor eficiencia de la actividad de cinasa
(11) y a carbohidratos en la superficie celular, con
los dominios que se extienden a partir del núcleo
del VEGF, los cuales son de distintos tamaños de-
pendiendo de la isoforma de esta proteína (12).
El VEGF responde a varios estímulos tales como hi-
poxia/isquemia principalmente mediante el factor
inducible de hipoxia 1 (HIF-1), a distintos factores de
crecimiento (EGF, TGF-α y -β, KGF o factor de cre-
cimiento derivado de queratinocitos, IGF-1 o factor
de crecimiento insulínico tipo 1, FGF y PDGF), a
oncogenes activados (por ejemplo Ras) así como a
distintas citosinas (IL-1-α y IL-6), p53 mutado, estró-
geno y óxido nítrico (NO). Mediante estos estímulos
se aumenta la expresión del VEGF (2, 13) resultando
en la inducción de proliferación de ECs derivadas de
las arterias, venas y vasos linfáticos (7) así como en
la proliferación de algunos tipos celulares no endo-
teliales (14); además, el VEGF promueve la migra-
ción celular e inhibe la apoptosis (15), incrementa
la conductividad hidráulica de microvasos aislados
y vasodilatación, como resultado del NO deriva-
do de ECs (7), promueve la angiogénesis y la per-
meabilización de los vasos sanguíneos y participa en
la vasculogénesis (13) y en la linfangiogénesis (16).
Cuando su regulación es normal, el VEGF contribuye
al remodelamiento vascular durante el ciclo ovárico y
la implantación embriónica, a la cicatrización y repara-
ción, mientras que cuando es inadecuada, este factor
contribuye al desarrollo de tumores sólidos al promo-
ver la angiogénesis, además de participar en distintas
condiciones como la psoriasis, artritis reumatoide, re-
tinopatía diabética y diabetes mellitus (6, 13).
VEGF-A. Es el miembro principal y más estudia-
do de esta familia de genes, el cual es codificado
por un solo gen organizado en ocho exones se-
parados por siete intrones, siendo una glicopro-
teína homodimérica de 45 KDa (7). El VEGF-A
emplea sitios de unión simétricos en cada polo del
dímero para unirse tanto al VEGFR-1 como al VE-
GFR-2 y puede inducir heterodímeros entre estos
dos receptores (10). Hasta el momento se han
reportado seis isoformas del VEGF en seres hu-
manos las cuales contienen 121, 145, 165, 183,
 Figura 3•
TIPOS DE VEGF Y RECEPTORES
189 y 206 residuos de aminoácidos, generados
como resultado del procesamiento alternativo
del RNAm (7, 13), que difieren tanto en su masa
molecular como en sus propiedades biológicas.
Las distintas isoformas del VEGF-A incrementan
la permeabilidad vascular, estimulan la prolifera-
ción y migración de ECs, proveen a dichas células
con señales de supervivencia y anti-senescencia,
además de promover neuroprotección en desór-
denes isquémicos (3). El VEGF-A165 es la isofor-
ma predominante del VEGF-A, es una molécula
cargada positivamente que se une a la heparina,
por otro lado, el VEGF-A145 y el VEGF-A183 son
las variantes menos frecuentes. Las propiedades
de las distintas isoformas del VEGF-A difieren en-
tre sí. El VEGF-A165 es la isoforma más común y
VEGF/VEGFRs como Blancos Terapéuticos
estudiada, además de ser el transductor de seña-
les más fuerte entre los distintos tipos del VEGF;
fue originalmente descubierto como un potente
factor de permeabilización vascular (3), esta iso-
forma es principalmente secretada; sin embargo,
una fracción significativa permanece unida a la
superficie celular y a la matriz extracelular. Ade-
más de unirse al VEGFR-2, esta proteína puede
unirse a la neuropilina 1 (NRP-1), incrementan-
do su afinidad al receptor VEGFR-2 hasta 10 ve-
ces, aproximadamente (2). El VEGF-A121 es una
proteína soluble que no se une a la heparina y
que difunde libremente en los tejidos, sirviendo
como una señal guía de larga distancia para la
migración direccional. El VEGF-A189 es una pro-
teína unida a la matriz extracelular que se une a
la heparina con mayor fuerza que el VEGF-A165
y funciona en la atracción celular en un rango
de acción corto. Finalmente, la isoforma 206 se
87
encuentra casi completamente secuestrada en
la matriz extracelular y su función se desconoce
hasta el momento (3, 7).
VEGF-B. Se conocen dos isoformas, el VEGF-B167
y el VEGF-B186, cada una con 167 y 186 residuos
de aminoácidos, respectivamente. La expresión del
VEGF-B no es regulada por hipoxia y estimula la pro-
liferación celular ligeramente; es un ligando tanto para
el VEGFR-1 como para la NRP-1 y se expresa en dis-
tintos tejidos humanos normales, principalmente en
el miocardio en desarrollo, además de expresarse en
tumores humanos benignos y malignos (13).
VEGF-C. Es un potente factor de permeabilidad,
aunque 4-5 veces menor que el VEGF-A, y se
sintetiza como un dímero pre-péptido (proteínas
que requieren procesamiento post-traduccional)
con un tamaño de 61 KDa por subunidad, que
mediante la maduración proteolítica forma un ho-
modímero de 21 KDa. Tanto las formas maduras
del VEGF-C como las parcialmente procesadas se
unen al VEGFR-3 con gran afinidad, mientras que
solo las formas completamente procesadas se unen
al VEGFR-2. Este factor estimula la migración y
proliferación de ECs; su unión al VEGFR-3 regula
la señalización del VEGFR-2 actuando de manera
sinérgica con el VEGF-A. Además, está asociado a
las células neuroendócrinas (NE) aunque sin par-
ticipación aparente en el desarrollo de la vascula-
tura del sistema neuroendócrino (13).
VEGF-D. Es un mitógeno para las ECs y un ligando
tanto para el VEGFR-2 como para el VEGFR-3. Este
factor es un compuesto linfangiogénico de menor
potencia que el VEGF-C, que parece estar sub-ex-
presado durante el desarrollo, así como después de
la organogénesis. Al igual que el VEGF-C, esta proteí-
na se encuentra asociada con las células NE (13).
Tanto el VEGF-C como el -D, son elementos
esenciales para el desarrollo del sistema linfáti-
co y pueden inducir la angiogénesis y aumentar
la permeabilidad vascular; ambas moléculas son
sintetizadas como pre-proteínas que requieren
de procesamiento post-traduccional (3).
88 Mar tínez-Ezquerro y Herrera, Cancerología 1 (2006): 83-96
VEGF-E. Fue descubierto en el genoma del pa-
rapoxivirus Orf (cepa NZ-7), que es un virus de
cadena lineal doble de DNA que causa dermatitis
pustular contagiosa en ovejas, cabras y ocasional-
mente en seres humanos, histológicamente carac-
terizada por lesiones vasculares y edematosas (4,
17). Este miembro de la familia del VEGF también
referido como VEGForf que carece del dominio
de unión a heparina encontrado en el VEGF-A,
se une y activa específicamente al VEGFR-2 (2),
resultando en un efecto mitogénico y en actividad
de permeabilidad vascular similar al producido por
el VEGF-A165 (4), aunque hasta el momento se
desconocen los residuos de aminoácidos que me-
dian esta unión (18). Además, induce la expresión
del factor tisular (TF) y la angiogénesis (14). In-
teresantemente, el VEGF-E contiene un dominio
carboxi-terminal rico en treonina y prolina cuya
función se desconoce y el cual no se encuentra en
ninguna otra forma del VEGF de mamíferos (17).
Por otro lado, la cepa NZ2 expresa otra proteí-
na tipo VEGF llamada ORFV2-VEGF o VEGForf2,
con una potencia mitogénica entre 4-5 veces me-
nor que la del VEGF-A165 (4).
Receptores del VEGF•
El proceso de señalización que resulta en la angio-
génesis se encuentra mediado por uniones de alta
afinidad de los VEGFs con receptores específicos
de actividad tirosina cinasa (RTKs) (10; Figura 3),
localizados tanto en la superficie de las ECs vascu-
lares y en células derivadas de la médula ósea (7),
como en forma soluble en circulación (2, 3, 10).
Todas las isoformas del VEGF son capaces de unir-
se a alguno de estos tres receptores: VEGFR-1
(también conocido como Flt-1), VEGFR-2 (KDR
o Flk-1) (13) y/o VEGFR-3 (Flt-4) (7, 10); estos
receptores contienen siete dominios homólogos a
inmunoglobulina (Ig) en su parte extracelular, una
región transmembranal, un dominio yuxtamem-
branal y un dominio intracelular de señalización
tirosina cinasa interrumpido por un inserto de ci-
nasa de 69 aminoácidos y la región carboxi-termi-
nal (4, 7, 10). El segundo y tercer dominio de Ig
representa la región de unión al ligando, mientras
que las regiones del cuarto al séptimo dominio de
Ig son esenciales para la dimerización del recep-
tor (2). Además, algunos VEGFs que se unen al
VEGFR-1 y/o VEGFR-2 también pueden unirse a
co-receptores como las neuropilinas (NRPs) (19),
mediante secuencias específicas en el extremo car-
boxilo y, a otros receptores de la superficie celular,
por vías distintas a las de los dominios de unión a
la heparina (10). Al igual que otros RTKs, los VE-
GFRs se dimerizan y experimentan trans-autofos-
forilación con la unión al ligando, desencadenando
una cascada de señalización fosforilando distintas
proteínas, como la proteína cinasa-C (PKC), fosfo-
lipasa C-gamma (PLC-γ), fosfatidilinositol 3-cinasa
(PI3K), sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS)
y el blanco de rapamicina en mamíferos (mTOR),
regulando mecanismos involucrados en angiogé-
nesis, activados por el VEGF (3).
VEGFR-1. Fue el primer receptor identificado de
alta afinidad para el VEGF (2) pero su función pre-
cisa continúa bajo debate, principalmente debido a
las distintas propiedades que pueden encontrarse,
dependiendo de la etapa del desarrollo y el tipo
celular (7), por ejemplo inhibiendo y promoviendo
quimiotaxis, actuando como un receptor dual: po-
sitivamente, como el Flt-1 en la superficie celular,
y/o negativamente, como el Flt-1 soluble (sFlt). El
VEGFR-1 es una glicoproteína transmembranal de
180 KDa cuyo RNAm puede ser cortado y empal-
mado, produciendo una proteína más corta (sFlt)
con únicamente seis dominios extracelulares de Ig,
la cual se encuentra presente en el suero y mantiene
la actividad de unión al VEGF-A y PlGF, funcionando
así como un regulador negativo de estas proteínas,
al secuestrar y suprimir sus niveles fisiológicos (2,
3, 10). En contraste, el VEGFR-1 de la superficie
celular se une al VEGF-A, VEGF-B y PlGF-1 y -2 (3)
resultando en la activación de la PI3K y otras pro-
teínas de transducción de señales (20); sin embargo,
también se ha reportado que por la vía selectiva del
Flt, el VEGF es incapaz de generar una señal mito-
génica (18). El VEGFR-1 se encuentra expresado
principalmente en las ECs, aunque también se en-
cuentra en células trofoblásticas, monocitos, células
VEGF/VEGFRs como Blancos Terapéuticos
renales mesangiales, células del músculo liso uterino
y en distintos tipos celulares tumorales. La transcrip-
ción del VEGFR-1 es aumentada por la hipoxia y,
aunque probablemente no induce proliferación ce-
lular debido a que las proteínas cinasas activadas por
mitógeno (MAPKs) no son activadas por este recep-
tor, sí promueve la generación de proteasas como la
metaloproteasa de matriz extracelular 9 (MMP-9),
las cuales son requeridas para la degradación de la
membrana basal de los vasos sanguíneos en las eta-
pas iniciales de la angiogénesis (3, 13, 18).
VEGFR-2. Fue el segundo receptor del VEGF en
ser identificado. Es una proteína de 230 KDa (10)
de la cual se conocen dos variantes funcionales
producto del procesamiento del RNAm (21). Este
receptor se une a VEGF-A y a formas maduras del
VEGF-C y –D (3). Únicamente la forma glicosilada
final del VEGFR-2 es capaz de autofosforilarse en
respuesta al VEGF (13) y participa de manera cru-
cial en la angiogénesis en el desarrollo y la hema-
topoyesis, siendo el mayor mediador de los efec-
tos mitogénicos, angiogénicos y de aumento de la
permeabilidad del VEGF; además, cuando es acti-
vado por el VEGF, resulta en una respuesta migra-
toria celular (7, 13, 18). El VEGFR-2 se encuentra
expresado principalmente en las ECs, además de
células madre hematopoyéticas, megacariocitos y
células progenitoras retinales. Aunque la produc-
ción de este receptor aumenta bajo condiciones
de hipoxia, esta no es su principal inductora, se
propone que un mecanismo post-transcripcional
pudiera ser el responsable de su sobre-expresión
(13). Su activación por fosforilación vía el VEGF,
resulta en la activación de las MAPKs por la fos-
forilación de las tirosinas de la vía del PI3K-PLC-
γ-PKC, sin emplear la activación de la vía de Ras
(2, 13, 18). Interesantemente, la activación del
VEGFR-2 aumenta y activa la sintetasa endotelial
de óxido nítrico (eNOS), un mecanismo impor-
tante a considerar, tomando en cuenta que el NO
juega un papel crucial en la proliferación de ECs,
migración celular, formación de tubo, aumento de
la permeabilidad vascular, hipotensión y angiogé-
nesis inducidas por el VEGF. La activación de este
receptor es suficiente para la activación de trans-
89
ductores de señales involucrados en la mitogénesis
y migración celular, así como en la maquinaria an-
giogénica y la permeabilidad vascular (18).
VEGFR-3. Es un receptor tirosina cinasa de su-
perficie celular altamente glicosilado y relativa-
mente estable de 180 KDa aproximadamente.
Actualmente se conocen dos formas transcritas
que difieren entre sí por sus extremos carboxilo
(13); la forma predominante en los tejidos, co-
rresponde a un transcrito de 5.8 Kb, mientras
que la variante alternativa consta de 4.5 Kb. Des-
pués de la biosíntesis, la forma glicosilada del VE-
GFR-3 de 195 KDa, es cortada proteolíticamente
en el quinto dominio de Ig, aunque las cadenas
resultantes de 120 KDa y 75 KDa, permanecen
unidas por un enlace disulfuro (10). El VEGFR-
3 y sus ligandos (las formas no procesadas del
VEGF-C y –D), están involucrados en la linfan-
giogénesis, al igual que en la angiogénesis (2, 3)
y en la migración celular (18), a pesar de que el
VEGF-A no se une a este receptor. El VEGFR-3
se expresa en las ECs vasculares en las etapas
tempranas del desarrollo, mientras que después
de la organogénesis permanece restringido a las
ECs linfáticas; además, se puede sobre-expresar
tanto en tumores vasculares benignos como ma-
lignos de niños y adultos. Este receptor se en-
cuentra activado en los capilares sanguíneos de
reciente formación que rodean a los tumores
sólidos, siendo importante tanto para la génesis
de la neo-vascularización inducida por el tumor,
como para el mantenimiento del recubrimiento
de las ECs durante la angiogénesis tumoral (13).
NRP-1 y NRP-2. Las neuropilinas son receptores
glicoprotéicos sin actividad de cinasa ubicados en
la superficie celular, que se unen a las colapsinas/
semaforinas (proteínas implicadas en la señaliza-
ción para la guía neuronal), PlGF-2, VEGF-A165,
VEGF-B y VEGF-E (3, 10, 19). La Nrp-1 de 130-135
KDa (4) contiene solo una cola intracitoplásmica
corta y se sugiere que aumenta la unión del VEGF-
A165 con el VEGFR-2, actuando a manera de co-
receptor; sin embargo, no existe evidencia de que
las NRPs señalen después de unirse al VEGF (7).
90 Mar tínez-Ezquerro y Herrera, Cancerología 1 (2006): 83-96
Por sí misma, la Nrp-1 puede mediar la señaliza-
ción que resulta en migración celular, aunque no
en proliferación. Al igual que el VEGFR-2, la Nrp-1
se encuentra particularmente expresada en algunas
células tumorales, además de ECs, probablemente
estimulando el crecimiento y la migración de la
célula tumoral (3, 4). Interesantemente, la unión
tanto de la NRP1 como de la NRP2 con las sema-
forinas, activa la señal de repulsión del axón (7).
Angiogénesis en Cáncer
y Metástasis•
Teniendo en cuenta que el oxígeno debe ser distri-
buido por la sangre a todas las células del cuerpo
de un organismo, es necesario que las células es-
tén localizadas (por lo menos en los vertebrados)
entre 100 a 200 μm de un vaso sanguíneo para
poder sobrevivir (22, 23), por lo que si un grupo
de células tumorales necesita evadir la inanición,
requieren promover el proceso normal de la an-
giogénesis para formar su propia fuente sanguínea
mediante el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos
y así, superar la falta de distribución de oxígeno y
nutrientes y evadir una muerte certera (12, 24).
Esta activación de la angiogénesis conduce a la neo-
vascularización del tumor, dando como resultado
su crecimiento rápido (22). En contraste, los tumo-
res latentes no tienen la capacidad de expandirse más
allá de un tamaño microscópico menor a 0.5 mm
(25). Se ha propuesto el bloqueo de la angiogé-
nesis como el mecanismo para explicar este com-
portamiento, ya que se ha observado que pueden
permanecer latentes por meses, hasta que ocurre
la activación de la angiogénesis (25) cuando los
reguladores pro-angiogénicos sobrepasan el ba-
lance contra los reguladores anti-angiogénicos. De
hecho, la angiogénesis no participa en la carcinogé-
nesis pero si promueve la progresión tumoral (1) y
es un elemento esencial para la formación de me-
tástasis al proveer un sitio de entrada a la circula-
ción de los vasos sanguíneos, así como de oxígeno
y nutrientes por la neo-angiogénesis (24). Además,
el tumor puede secretar factores que promueven
reacciones linfáticas de manera similar a la pro-
ducción de factores angiogénicos, influyendo en
la ruta de diseminación metastásica dado que los
vasos linfáticos pueden ser invadidos por las células
tumorales; de hecho, para los patólogos, tanto la
invasión vascular como la linfática son factores pro-
nóstico en las enfermedades malignas (13).
Considerando lo anterior, queda claro que el blo-
queo de la angiogénesis es actualmente considera-
do como una estrategia clave para atacar el cre-
cimiento tumoral y el desarrollo de metástasis. A
continuación se mencionarán las principales estrate-
gias anti-angiogénicas diseñadas hasta la fecha.
Potencial Terapéutico
de la Angiogénesis•
En los años 70s, Judah Folkman comenzó una nueva
carrera en contra del cáncer, al hipotetizar que si el
Figura 4•
TERAPIA ANTI-ANGIOGÉNICA
VEGF/VEGFRs como Blancos Terapéuticos
tumor requería de la neo-angiogénesis para poder
crecer más allá de 1-2 mm entonces, al inhibir la
angiogénesis, la expansión tumoral debería regresar
por lo menos a un tamaño de 1-2 mm (24, 26).
Tomando en cuenta que distintas condiciones es-
tán caracterizadas por un aumento o disminución
de la angiogénesis como en cáncer, desórdenes
oculares, articulares y de la piel, o en tejidos is-
quémicos, respectivamente (1), como resultado
del sistema de activación/inactivación que involu-
cra a los VEGFs/VEGFRs, el desarrollo de agen-
tes farmacológicos que inhiben o promueven la
angiogénesis, hace a este sistema particularmente
conveniente para su intervención en la búsqueda
de resultados terapéuticos eficientes.
En general, los distintos y ampliamente aceptados
esfuerzos realizados para solucionar la lista crecien-
te de desórdenes angiogénicos pueden dividirse en:
estrategias anti-angiogénicas, que buscan la inhibición
de la angiogénesis y pro-angiogénicas, que promue-
van el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos.
Estrategia Anti-Angiogénica•
El VEGF y sus receptores juegan un pa-
pel fundamental en distintas condicio-
nes como en cáncer y metástasis, por
lo que su inactivación resulta conveniente
dentro de las estrategias anti-angiogénicas
en el cáncer (Figura 4). Las ECs son el
principal blanco de esta estrate-
gia porque, en teoría, su
estabilidad genómica no
les permitiría adquirir
resistencia a las in-
tervenciones anti-
angiogénicas. Sin
embargo, distintas estra-
tegias adicionales se están
enfocando en otros tipos
celulares no endoteliales
que afectan la angiogé-
nesis, por lo menos in-
directamente (1), para
91
arrestar la proliferación de las ECs, prevenir el cre-
cimiento de los vasos e inducir la regresión de vasos
pre-existentes. Estas estrategias pueden dividirse de
la siguiente manera:
Anticuerpos para el VEGF o inhibidores del
VEGF. En virtud de que el VEGF es uno de los fac-
tores clave en la promoción de la angiogénesis, se
han llevado a cabo distintos esfuerzos para inhibir-
lo, mediante anticuerpos. En el 2004 se aprobaron
los siguientes compuestos inhibidores del VEGF: el
avastin (bevacizumab), que es un anticuerpo mono-
clonal recombinante humanizado contra el VEGF-
A165 (rhu Mab VEGF), así como el pegaptinib, un
aptámero que bloquea al mismo factor, para el
tratamiento de cáncer colorectal metastásico en
combinación con regimenes de quimioterapia ba-
sada en 5-fluorouracilo y, el ranibizumab, que es un
fragmento molecular de un anticuerpo monoclonal
(Fab) que neutraliza a todas las isoformas del VEGF,
para el tratamiento de la forma húmeda (neo-vas-
cular) de la degeneración macular relacionada con
la edad (AMD) (26). Con respecto a los resultados
obtenidos con avastin, se ha visto que no provee
beneficios al ser suministrado como monoterapia,
mientras que cuando se combina con la terapia
convencional sensibiliza y aumenta la eficacia de
esta al inducir citotoxicidad en algunas células ma-
lignas, activar respuestas inmunes anti-tumorales y
suprimir la actividad pro-angiogénica de células he-
matopoyéticas (1). Sin embargo, se ha encontrado
también que las estrategias que emplean anticuer-
pos anti-VEGF no siempre previenen el crecimiento
de tumores sólidos (13), probablemente debido a
la dificultad para bloquear todos los VEGF circulan-
tes (4). Por otro lado, los VEGF-C y –D median la
diseminación metastásica cuando son liberados por
las células tumorales (27), por lo que resulta impor-
tante analizar si la inhibición de estos factores tiene
beneficios terapéuticos en pacientes con cáncer.
Anticuerpos contra VEGFRs. La señalización del
VEGFR-1 ha sido ligada a la inducción de MMP9 y
a la facilitación de la metástasis por lo que es con-
siderado como un blanco de inhibición en la tera-
peútica anti-tumoral (7). De hecho, se ha observado
92 Mar tínez-Ezquerro y Herrera, Cancerología 1 (2006): 83-96
que los anticuerpos monoclonales anti-VEGFR-2
como el DC101 pueden inhibir la angiogénesis y el
crecimiento de distintos xenotransplantes tumorales
humanos (32); por otra parte, el anticuerpo quimé-
rico c-p1C11, que está dirigido contra los VEGFR-2
de superficie celular y solubles, se encuentra bajo
evaluación clínica (4). Debido a que el VEGFR-3
se encuentra expresado ampliamente en la mayo-
ría de los tumores vasculares humanos benignos y
malignos, y es frecuentemente sobre-expresado
durante la transformación tumoral, pero ausente en
tumores no-endoteliales pero si en angiosarcomas,
lo hace ser un marcador útil en la identificación his-
toquímica de neoplasias endoteliales humanas, todo
esto hace de este receptor un candidato importante
como un potencial blanco terapéutico anti-angiogé-
nesis/linfangiogénesis contra el desarrollo tumoral.
Esta propuesta se sustenta por estudios en los que la
inactivación del VEGFR-3 mediante el bloqueo por
anticuerpos monoclonales, suprime el crecimiento
tumoral al inhibir la neo-angiogénesis en tejidos con
tumor (13). Sin embargo, también se ha visto que el
empleo de vatalanib, el cual bloquea al VEGFR-1, -2
y -3, no muestra un aumento sustancial benéfico con
la quimioterapia convencional (1).
Señuelos solubles. Aprovechando la actividad
de unión del VEGF y PlGF al sFlt, se han dise-
ñado estrategias que emplean VEGFRs solubles
que secuestran a sus ligandos, evitando la unión a
sus receptores de membrana, demostrando que
son capaces de suprimir el crecimiento tumoral
y la vascularización (33). Sin embargo, en esta
estrategia se debe tener en cuenta que el exceso
de neutralización del VEGF o PlGF por los sFlt
está implicado en distintos desórdenes como la
disfunción endotelial en la pre-eclampsia (7).
Moléculas pequeñas inhibidoras de VEGF-
RTKs. Se han desarrollado distintas moléculas
que reconocen e inhiben a los receptores tirosina
cinasa, con la finalidad de detener el crecimiento
tumoral, al bloquear la cascada de señalización
de los VEGFRs. Algunas de estas moléculas in-
hibidoras que han sido analizadas en protocolos
clínicos fase II/III (26), incluyen al SU6668 que
bloquea tanto al VEGFR-2 como al PDGFR-β (2,
28), SU11248 o malato de sunitinib, que inter-
fiere con el VEGFR-2, PDGFR, c-kit y Flt-3 (29),
Bay 43-9006 o sorafenib, que bloquea al VEGFR-
2 y -3 (26), además de PTK787/ZK 222584 o
vatalanib (30), ZD4190 (4) y AG-013736 (26)
que bloquean a los VEGFR-1 y -2. Por otro lado,
se ha investigado la posibilidad del empleo de
ribozimas que bloquean específicamente al VE-
GFR-1. De hecho, en ensayos clínicos de fase I la
angiozima ha demostrado ser bien tolerada sin
conocerse aún sus beneficios terapéuticos (4).
Esteroides angiostáticos. Algunos esteriodes in-
cluyendo a la progestina, acetato de medroxiproges-
terona y glucocorticoides como la dexametasona y
cortisona fueron las primeras moléculas reconoci-
das en contar con actividad anti-angiogénica (31);
algunos metabolitos de los corticoesteroides como
el tetrahidrocortisol han mostrado también activi-
dad anti-angiogénica y han guiado el camino para
el descubrimiento de otros inhibidores endógenos
(25). Otro esteroide, la escualamina, interrumpe
significativamente la proliferación y progresión tu-
moral en estudios in vitro, mientras que en estudios
pre-clínicos, ha mostrado beneficios aditivos en el
retraso del crecimiento tumoral al combinarse con
cis-platino, paclitaxel, ciclofosfamida, genisteína o
radioterapia. Sin embargo, el único esteroide anti-
angiogénico que ha sido evaluado en estudios clíni-
cos es la medroxiprogesterona (31).
Inhibidores endógenos. Consisten de fragmentos
de proteínas grandes, que pueden actuar como in-
hibidores endógenos de la angiogénesis a manera
de precursores latentes activados por la proteólisis,
únicamente cuando son requeridos (24, 26), por
ejemplo la angiostatina, que resulta de la degra-
dación de plasminógeno, la endostatina que es un
fragmento críptico de la colágena XVIII y, otros inhi-
bidores endógenos de la matriz extracelular como
la tumstatina, vasostatina y vasoinhibina (25, 26).
Inhibidores de metaloproteinasas. Todos los
miembros de la familia de los inhibidores tisulares
de metaloproteasas (TIMPs) inhiben la angiogé-
VEGF/VEGFRs como Blancos Terapéuticos
nesis, así como el crecimiento tumoral y la me-
tástasis. Se ha observado en estudios pre-clínicos
que el BB94 y batimastat, inhibidores sintéticos de
proteasas, resultan en anti-angiogénesis, inhibición
del crecimiento tumoral y actividad anti-metastási-
ca (24), sin embargo, esta estrategia ha tenido una
eficacia pobre y con efectos secundarios (28).
Modificadores de la respuesta biológica. Son
sustancias sintéticas como el interferón-α (citosina)
que se han utilizado para tratar distintos tumores,
empleando su capacidad para estimular al sistema
inmune y afectar el suministro sanguíneo (25).
Péptidos anti-adhesivos. Anticuerpos que re-
conocen a la integrina así como péptidos antago-
nistas, han mostrado la capacidad de bloquear la
interacción de las integrinas con sus ligandos en
la matriz extracelular (24). La vitaxina, es un an-
ticuerpo dirigido contra la molécula de adhesión
integrina α-v-β-3 y ha sido evaluado en ensayos
clínicos fase I en los que se demostró estabilización
e incluso regresión tumoral en más del 50% de los
pacientes sin presentar efectos secundarios adver-
sos. Actualmente se llevan a cabo estudios clínicos
de fase II en distintos tumores sólidos (4).
Otros agentes. Los oligonucleótidos antisentido
(7), así como anticuerpos de fragmento variable
de una sola cadena (scFv), inmunotoxinas, inmu-
noliposomas (4), anticuerpos fúngicos como la
fumagilina y sus análogos sintéticos como el TNP-
470, e inhibidores de canales de calcio que blo-
quean la proliferación y migración de las células
tumorales, así como el carboxiamidotriazol (CAI),
que inhibe la angiogénesis (24), han sido utilizados
exitosamente contra el crecimiento tumoral, prin-
cipalmente al inhibir la actividad angiogénica. Por
lo tanto, este tipo de estrategias tienen un poten-
cial considerable para su futura aplicación clínica.
Estrategias combinatorias. Como ya hemos revi-
sado, el dirigir las estrategias contra el VEGF, aunque
es el principal factor angiogénico, por sí sólo no es
suficiente para erradicar tumores malignos debido a
que muchos factores angiogénicos además de éste,
93
contribuyen para el cambio hacia la angiogénesis
patológica (1). Para atacar este problema, se han
realizado distintos esfuerzos que combinan estrate-
gias, obteniendo así efectos anti-tumorales mayores
al combinar por ejemplo la terapia antiangiogénica
particularmente contra el VEGFR y VEGFR-2 con
la radioterapia así como quimioterapia, respectiva-
mente (7). Además, la intervención de otras cé-
lulas pro-angiogénicas como las células murales,
células del estroma y hematopoyéticas podría mejo-
rar en un futuro el desempeño de las estrategias anti-
angiogénicas al incrementar la eficacia y disminuir la
resistencia a la inhibición de la angiogénesis (1).
Afortunadamente, los efectos adversos de la tera-
pia anti-angiogénica reportados en ratones, no han
ocurrido en humanos; sin embargo, el riesgo es
permanente, por lo que los futuros estudios deben
tomar en cuenta distintos factores que podrían influir
en la presencia de dichos efectos como la predispo-
sición genética o el tratamiento farmacológico (1).
En el trabajo de G. Semenza publicado en el 2003
(22), se publicó una lista de los distintos inhibidores
de angiogénesis y de la transducción de señales que
bloquean la angiogénesis indirectamente, y que han
sido probados en ensayos clínicos.
Concusión•
Actualmente solo hay 18 inhibidores de la angio-
génesis sometidos a evaluación clínica en la base
94 Mar tínez-Ezquerro y Herrera, Cancerología 1 (2006): 83-96
de datos del National Cancer Institute (http://
www.cancer.gov/clinicaltrials), por lo que se ne-
cesita realizar un mayor esfuerzo en la investigación
de terapias anti- y pro-angiogénicas, además del
análisis de nuevas estrategias combinatorias que
logren evadir la resistencia adquirida a los inhibido-
res angiogénicos reportada en algunas estrategias
de terapia anti-angiogénica. Probablemente, este
esfuerzo desemboque en estrategias sinergísticas
con resultados más eficientes, como aquellos en
los que se ha observado una regresión tumoral
completa al combinar la angiostatina y endostati-
na (34), o bien inducir a que los tumores regresen
a tamaños en los que ya no dependan del incre-
mento vascular (24), ya sea mediante el uso de
agentes citotóxicos o no. La exploración de otras
estrategias que involucran a compuestos naturales
que inhiben la angiogénesis como los del té verde
(35) y principios activos obtenidos de distintos extrac-
tos medicinales herbales (36); así como del empleo
de métodos poco invasivos y económicos como
lo es el análisis de los ácidos nucléicos circulantes,
para el diagnóstico, pronóstico y monitoreo de
distintas condiciones (36-41) servirán en un futuro
como parte de la estrategia global dirigida contra
la erradicación del cáncer.
Agradecimientos:
M. en C. Lucía Taja Chayeb por sus comentarios
críticos a este trabajo.
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