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Cavité d’accès en endodontie

S. Simon, C. Ctorza-Perez

La cavité d’accès est une étape déterminante, car elle est la première étape du traitement endodontique
et influence directement la qualité des procédures à suivre. La morphologie coronaire et l’anatomie
endodontique de chaque dent conditionnent étroitement la forme de la cavité permettant l’accès à
l’endodonte. La technique décrite ici permet de codifier simplement les différentes phases de sa
réalisation. Validée sur le plan académique par une étude réalisée sur des étudiants novices, elle permet
surtout de sécuriser cette première étape du traitement et de prévenir considérablement le risque de
perforation, même dans les cas de diminution sévère du volume de la chambre pulpaire. Après un rappel
sur les objectifs de la cavité d’accès, les éléments anatomiques permettant de réaliser les cavités sur
chaque dent sont décrits, permettant ainsi d’utiliser les repères morphologiques invariables de la dent
naturelle pour intervenir en toute sécurité et de manière reproductible.
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Mots clés : Endodontie ; Cavité ; Accès ; Morphologie

Plan

¶ Introduction 1
¶ Objectifs de la cavité d’accès 2
Ligne de contour 2
Élimination du contenu de la chambre pulpaire 2
Réservoir pour la solution d’irrigation 2
Accès des instruments aux canaux sans interférence 2
Obturation coronaire provisoire 2
Facteurs de complication pour la réalisation de la cavité d’accès 2
¶ Techniques de réalisation de la cavité d’accès 3
1re étape : matérialisation du toit pulpaire sur la face d’accès 3
2e étape : création d’une cavité occlusale (ou palatine) 4
3e étape : approfondissement de la cavité en direction
de la chambre pulpaire 4
4e étape : suppression du plafond pulpaire 4
5e étape : finitions 4
Dents maxillaires 4 Figure 1. Le plafond pulpaire s’étend du toit de la chambre pulpaire à la
Dents mandibulaires 6 face occlusale de la dent.

¶ Relocalisation des entrées canalaires 9

Sur les incisives
Sur les prémolaires et molaires
¶ Conclusion
.
■ Introduction
La cavité d’accès est la première étape de la thérapeutique
endodontique. De sa bonne réalisation dépendent étroitement
les étapes suivantes du traitement endodontique à savoir la mise
en forme, le nettoyage et l’obturation du système endodonti-
que. L’accès à l’endodonte s’effectue à partir de la face occlusale
de la dent sur les prémolaires et molaires, et de la face palatine
pour les dents du groupe incisivocanin. Cette voie d’accès est de
9
9 forme, de position et de taille bien déterminées. Elle doit
9 permettre d’effectuer toutes les manœuvres endodontiques sans
limite, tout en restant suffisamment conservatrice de tissus
dentaires.
L’objectif principal de la cavité d’accès est d’éliminer
l’ensemble des tissus dentaires et les matériaux d’obturation
situés entre le plafond de la chambre pulpaire et la face d’accès
de la dent (Fig. 1). La forme de contour de la cavité d’accès est
étroitement liée aux espaces endodontiques à découvrir, et la
morphologie sert de guide à la réalisation [1]. La radiographie ne
fournissant qu’une image bidimensionnelle d’un volume, il est
indispensable de conceptualiser la configuration tridimension-
nelle du système endodontique à partir des éléments cliniques
disponibles.

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 23-045-A-05 ¶ Cavité d’accès en endodontie
■ Objectifs de la cavité d’accès
Ligne de contour
Quelle que soit la dent concernée, la cavité d’accès est réalisée
avec le souci permanent de conserver un maximum de tissus
dentaires, tout en éliminant toutes les interférences pouvant
limiter l’accès des instruments au système canalaire. Le traite-
ment endodontique s’inscrit dans un plan de traitement global.
La préparation de la cavité d’accès est donc étroitement liée à
la reconstitution future qui doit déjà être planifiée à ce stade.
La ligne de contour de la cavité d’accès correspond à la
projection du plafond de la chambre pulpaire sur la table
occlusale. Une méconnaissance de l’anatomie des espaces
endodontiques à découvrir peut conduire à réaliser une cavité
mutilante et à une fragilisation inutile de la dent. Le risque de
fracture coronaire ou radiculaire entre deux séances est aug-
menté et la restauration coronaire finale compromise.
Élimination du contenu de la chambre
pulpaire
La cavité d’accès doit permettre d’éliminer le contenu de la
chambre pulpaire ; les cornes pulpaires qui servent de refuge
aux débris et aux bactéries sont donc incluses dans la prépara-
tion. Si le plafond pulpaire n’est pas entièrement supprimé, des
débris nécrotiques sont retenus, et peuvent engendrer des
colorations grises de la couronne.
Réservoir pour la solution d’irrigation
Les procédures de mise en forme et de nettoyage ont pour
but d’éliminer la totalité du contenu du réseau canalaire, à
savoir le tissu pulpaire, les débris organiques et inorganiques, les
micro-organismes et les calcifications éventuelles. Pour atteindre
cet objectif, il est nécessaire de combiner la mise en forme
obtenue par les manœuvres instrumentales à l’action chimique
de dissolution des solutions d’irrigation (hypochlorite de
sodium à 2,5 %). Constituer un réservoir à quatre parois avec
la cavité d’accès correctement réalisée permet de conserver en
permanence une solution fraîche de décontamination en
contact avec l’endodonte et d’assurer son renouvellement.
Accès des instruments aux canaux
sans interférence
Le contour de la cavité peut être modifié en fonction des
étapes de mise en forme et d’obturation à suivre. Toutes les
entrées canalaires sont mises en évidence, et les interférences
limitant l’accès au tiers apical avec les instruments sont
supprimées. La persistance de contraintes s’exerçant sur les
instruments induit des erreurs telles que [2] :
• la formation d’une butée dans la portion apicale ;
• la réalisation d’un faux canal ;
• le déplacement ou le déchirement du foramen sur la surface
radiculaire ;
• une perforation apicale ;
• le nettoyage incomplet de l’espace endodontique dû au
travail de l’instrument sur une seule paroi canalaire ;
• la mise en forme irrégulière du canal inadaptée aux manœu-
vres d’obturation.
Obturation coronaire provisoire
La cavité d’accès doit permettre la mise en place d’une
obturation provisoire étanche et mécaniquement résistante afin
de protéger l’endodonte d’une recontamination bactérienne
entre deux séances de soins. Un mauvais évasement conduit à
la percolation bactérienne, voire à la perte du ciment tempo-
raire qui doit comporter au minimum 4 mm de matériau [3].
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Figure 2. Zones d’apposition de dentine
secondaire. 1. Dentine primaire ; 2. dentine
secondaire.
1
2
Cavité d’accès « dynamique »
Au cours du traitement endodontique, le contour de la cavité
peut être modifié en fonction des éléments anatomiques
canalaires. Une molaire maxillaire présente fréquemment un
deuxième canal mésiovestibulaire ; le contour de la cavité doit
permettre un accès visuel et instrumental à chaque canal. La
cavité qui au départ comporte trois parois se transforme alors en
cavité à quatre parois dont la forme dépend de la position de
ce « MV2 ».
De même, la forme de contour de la cavité d’accès de la
molaire mandibulaire peut évoluer en fonction des données
anatomiques de la racine distale. Cette racine contient un
deuxième canal dans un quart des cas, et peut se présenter sous
la forme [4] :
• d’un seul canal en huit avec deux orifices (vestibulaire et
lingual) rejoints par un isthme ;
• de deux canaux distincts se rejoignant ou non dans le tiers
apical.
La cavité d’accès qui au départ est trapézoïdale peut devenir
rectangulaire. La paroi distale peut également être modifiée en
fonction de l’inclinaison des racines.
Facteurs de complication pour la réalisation
de la cavité d’accès
Réduction du volume de la chambre pulpaire
Dans des conditions physiologiques, le volume de la cavité
pulpaire est progressivement réduit par apposition continue de
dentine secondaire sur ses parois (Fig. 2). Cette réduction se fait
en direction centripète, et est plus importante au niveau du
plafond pulpaire des dents postérieures et de la corne pulpaire
des dents antérieures. En fonction de l’importance de cette
réduction de volume, la proximité du plancher et du plafond
pulpaire peut s’avérer problématique. Sur les dents pluriradicu-
lées, 50 % de la hauteur initiale de la chambre pulpaire disparaît
entre la 20e et la 60e année de la vie [5].
L’examen minutieux de la radiographie préopératoire est
indispensable pour évaluer cette réduction de volume et
prévenir les risques de perforation du plancher pulpaire lors de
l’accès à l’endodonte.
En réponse aux agressions telles que la carie, l’abrasion,
l’érosion, les traumatismes et les procédures cliniques, les
odontoblastes sont réactivés et sécrètent de la dentine réaction-
nelle [6] (Fig. 3). L’apposition de cette dentine réactionnelle
induit une réduction supplémentaire du volume caméral,
notamment en regard de l’irritation.
Minéralisations intrapulpaires
Au cours de la sénescence du tissu pulpaire, les altérations de
la matrice extracellulaire se multiplient et favorisent la forma-
tion de structures minéralisées intrapulpaires [7] de deux types :
• les calcifications diffuses : elles sont fines et irrégulières, et
sont généralement présentes au sein de la pulpe radiculaire ;

Figure 3. Dentinogenèse tertiaire réactionnelle.
Figure 4. À cause d’une mauvaise observation de la radiographie
préopératoire, l’opérateur a approfondi la cavité d’accès dans un axe (axe
vert) différent de celui de la dent sur cette molaire mandibulaire versée
(axe rouge = axe de la dent). Cette erreur l’a conduit à créer une
perforation radiculaire proximale.
• les pulpolithes : de plus grosse taille que les précédentes, ils
sont rencontrés dans la chambre. Leur élimination est
délicate mais nécessaire car ils limitent l’accès à l’endodonte
en obstruant les entrées canalaires.
Position des dents
La cavité est secondairement approfondie en direction de la
chambre pulpaire ; la fraise est orientée en fonction des axes
(vestibulolingual et mésiodistal) de la dent concernée. Une
méconnaissance ou une analyse erronée des axes coronaire et
radiculaire peut entraîner une perforation lors de la réalisation
de la cavité d’accès.
Radiographie préopératoire
L’observation de la radiographique préopératoire permet
d’interpréter les données anatomiques de la dent concernée et
des entités qui lui sont proches. Une bonne connaissance de
l’anatomie endodontique et de ses variations assure à l’opéra-
teur une étude critique de ses clichés et un abord rationnel du
traitement.
Cliché rétroalvéolaire. En endodontie, ce cliché aide essen-
tiellement pour l’observation de l’anatomie radiculaire. II
permet entre autres de visualiser l’axe coronoradiculaire et
d’objectiver une éventuelle version de la dent (Fig. 4). L’analyse
préalable à la réalisation de la cavité d’accès est primordiale car
elle permet d’orienter le geste clinique. L’incidence orthogonale
complétée par des clichés dits « excentrés » réalisés avec un
angulateur, permet d’obtenir des images de qualité, fidèles à la
réalité, et de limiter ainsi les risques d’erreur d’interprétation liés
à la technique. Ce cliché rétroalvéolaire peut être complété par
un bite wing (ou cliché rétrocoronaire) qui fournit souvent plus
d’informations sur l’anatomie de la chambre pulpaire. Effectué
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Cavité d’accès en endodontie ¶ 23-045-A-05
Figure 5. La radiographie rétrocoronaire permet d’évaluer le volume de
la chambre pulpaire (cercle rouge) et de diagnostiquer des lésions carieu-
ses (flèche rouge).
Figure 6. Matérialisation sur la face occlu-
sale d’une molaire mandibulaire du plafond
pulpaire.
selon la technique des plans parallèles, l’image est peu défor-
mée, et la taille des structures proche de la réalité (Fig. 5).
La radiographie permet de préciser la morphologie de la
chambre pulpaire, et en particulier :
• son volume ;
• la proximité du plancher et du plafond pulpaire ;
• la présence de calcifications intrapulpaires ;
• le positionnement des cornes.
■ Techniques de réalisation
de la cavité d’accès
La cavité d’accès est toujours réalisée sur les faces occlusales
des dents cuspidées et sur les faces palatine ou linguale des
dents antérieures.
La réalisation de cette cavité selon la technique décrite dans
ce document se déroule en cinq étapes et permet de répondre
aux éléments précédemment décrits.
1re étape : matérialisation du toit pulpaire
sur la face d’accès
Le plafond pulpaire ne se limite pas au plafond de la cham-
bre mais est constitué par l’ensemble des tissus dentaires et des
éventuels matériaux d’obturation compris entre le toit de la
chambre pulpaire et sa projection sur la face occlusale (dents
cuspidées) ou palatine (dents antérieures). La réalisation de la
cavité d’accès consiste à supprimer l’ensemble de ces tissus et de
ces matériaux. II est donc nécessaire de pouvoir matérialiser sur
la face occlusale la projection du plafond de la chambre
pulpaire (Fig. 6).
La forme de contour du plafond de la chambre pulpaire est
délimitée par la position des cornes pulpaires dont les sommets
restent dans leur position originelle malgré les processus
physiopathologiques responsables de la réduction de volume de
la chambre pulpaire.
Pour ces raisons, la projection des cornes est utilisée pour
objectiver le plafond pulpaire sur la face d’accès de la dent. La
technique codifiée décrite ci-dessous permet de positionner ces
projections de façon fiable et reproductible grâce à des repères
anatomiques coronaires invariables.
3
 23-045-A-05 ¶ Cavité d’accès en endodontie

Figure 7. Dessin sur la face occlusale de la Figure 9. Élimination du plafond pulpaire

cavité idéale. résiduel avec une fraise Endo Z.

Figure 8. Approfondissement de la cavité

jusqu’à la création d’une effraction pulpaire. Figure 10. Finition de la cavité d’accès.

2e étape : création d’une cavité occlusale

(ou palatine)
La forme générale de cette cavité correspond à celle de la
cavité idéale ; elle englobe les projections des cornes pulpaires
sur la face occlusale. Cette cavité idéale est dessinée avec une
fraise boule diamantée (diamètre 012 ou 014) sur la face d’accès
de la dent (Fig. 7).

3e étape : approfondissement de la cavité

en direction de la chambre pulpaire (Fig. 8)
La cavité occlusale est approfondie « en masse » avec la même
fraise orientée en direction de la chambre pulpaire jusqu’à
obtenir une effraction de la pulpe. Quelle que soit la corne
pulpaire atteinte, celle-ci est repérée avec la sonde DG 16. Figure 11. Le fait d’aplatir une cuspide permet de repositionner de
L’approfondissement est alors stoppé. La sensation de « chute » façon reproductible le stop en silicone et de maintenir la longueur de
de la fraise dans la chambre n’est pas recherchée. travail avec tous les instruments.

4e étape : suppression du plafond pulpaire

À ce stade, il ne subsiste en général que moins de 1 mm de
tissu dentinaire à supprimer. Le reste du plafond de la chambre
pulpaire est éliminé avec une fraise boule long col utilisée à
vitesse lente et sans spray ; la fraise est positionnée sous le toit
de la chambre, au niveau de la corne pulpaire repérée puis est
utilisée exclusivement en retrait axial. Cette étape est terminée
lorsque la totalité du plafond est supprimée et qu’il n’y a plus
de ressauts au niveau du plafond. Les reliquats de dentine sont
recherchés avec une sonde 17 ; le plafond est considéré comme
totalement supprimé quand la sonde glisse sur toutes les parois
sans accrocher.
Cette étape peut également être réalisée avec une fraise Endo
Z dont la pointe non travaillante permet de s’appuyer sur le
plancher pulpaire sans risque de le perforer (Fig. 9).
e la
5 étape : finitions
Au cours de cette dernière étape, la cavité est mise de dépouille
(occlusodivergence des parois de 2 à 3°) avec la fraise Endo Z de
façon à ce que tous les orifices canalaires puissent être visualisés
en même temps (en vision directe ou indirecte) (Fig. 10). Toutes
les interférences pouvant gêner l’accès des instruments endo-
dontiques au système canalaire sont éliminées. Enfin, la ou les
pointes cuspidiennes peuvent être réduites d’environ 1 mm afin
d’obtenir un repère coronaire fiable pour positionner le stop en
silicone des instruments manuels et rotatifs, et permettre ainsi
de maintenir sans ambiguïté la longueur de travail au cours des
manœuvres instrumentales à suivre (Fig. 11).
Dents maxillaires
Groupe incisivocanin
Les repères anatomiques coronaires utilisés pour matérialiser
chambre pulpaire sont (Fig. 12) :
• le cingulum ;
• les crêtes marginales proximales ;
• le bord incisif.

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Figure 12. Repères morphologiques et des-
sin de la cavité idéale sur l’incisive maxillaire.
Figure 13. L’approfondissement de la cavité se fait en direction de la
chambre pulpaire et non dans l’axe de la couronne sur les dents
antérieures.
La cavité d’accès idéale est triangulaire et centrée sur la face
palatine. La base du triangle est parallèle au bord incisif et son
sommet est localisé juste au-dessus du cingulum, sur la ligne
médiane. La cavité n’intéresse que la face palatine, et en aucun
cas elle ne doit toucher le bord incisif.
Approfondissement
L’approfondissement se fait en direction de la chambre, et
non selon le grand axe de la couronne contrairement aux dents
pluriradiculées (Fig. 13). Cet axe varie d’une dent à l’autre et
dépend de plusieurs facteurs et notamment de la réduction du
volume de la chambre liée à l’apposition physiopathologique de
dentine secondaire ou tertiaire. L’évaluation clinique et radio-
graphique préopératoire trouve ici toute son importance. Les
erreurs les plus courantes sont liées à un approfondissement
selon un mauvais axe qui peut conduire à la réalisation d’une
perforation, vestibulaire ou proximale.
Finitions
La cavité est mise de dépouille et les ressauts sont éliminés
avec des instruments rotatifs, ultrasonores ou sonores
(SoniFlex®).
La procédure est la même pour les incisives centrales, latérales
et les canines ; l’inclinaison de la dent doit cependant être prise
en considération, au cas par cas.
Prémolaires
Repérage des cornes pulpaires
Les repères anatomiques coronaires (Fig. 14) nécessaires à la
matérialisation des cornes pulpaires sur la face occlusale, et au
dessin de la cavité d’accès sont :
• le sillon principal séparant les versants cuspidiens ;
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Cavité d’accès en endodontie ¶ 23-045-A-05
Figure 14. Repères morphologiques et po-
sitionnement des cornes pulpaires sur la pré-
molaire maxillaire.
• l’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties
égales (axe vert) ;
• l’axe médian joignant les deux sommets cuspidiens (axe
bleu).
La cavité d’accès idéale est centrée sur la face occlusale. Sur
les prémolaires, les cuspides vestibulaire et palatine sont de
surface inégale. La surface du versant interne de la cuspide
vestibulaire est plus importante que celle développée par le
versant interne de la cuspide palatine. L’axe mésiodistal
séparant la table occlusale en deux parties égales se trouve donc
déporté sur le versant interne vestibulaire. Le centre de la face
occlusale est à l’intersection de l’axe médian joignant les
sommets cuspidiens et de l’axe mésiodistal. Les canaux vestibu-
laire et palatin se trouvent de part et d’autre de ce milieu sur
l’axe intercuspidien ; l’orifice palatin est donc plus proche du
sillon principal que l’orifice vestibulaire (Fig. 15).
La cavité idéale est ovalaire, de grand axe vestibulopalatin,
étroite dans le sens proximal, et englobe les cornes pulpaires
préalablement positionnées.
Approfondissement
L’approfondissement de la cavité occlusale idéale se fait en
direction de la chambre pulpaire, selon le grand axe de la
couronne de la dent, généralement confondu avec le grand axe
de la dent.
Lorsqu’une des deux cornes pulpaires est atteinte, la phase
d’approfondissement est arrêtée.
Suppression du plafond
Le plafond pulpaire est supprimé par un mouvement de
retrait axial avec une fraise boule long col tournant à vitesse
lente, sans spray ou une fraise Endo Z montée sur turbine ou
un contre-angle à grande vitesse.
Finitions
La cavité est mise de dépouille et les parois sont régularisées.
Molaires maxillaires
Repérage des cornes pulpaires
Les repères anatomiques coronaires sont (Fig. 16) :
• le sillon principal mésiodistal ;
• le sillon vestibulaire intercuspidien ;
• la fosse centrale ;
• l’axe de la face mésiale ;
• la pointe cuspidienne mésiovestibulaire ;
• l’axe de la face vestibulaire.
Positionnements des cornes pulpaires
La corne pulpaire palatine se projette sur la face occlusale à
proximité de la fosse principale, légèrement en palatin.
La corne pulpaire mésiovestibulaire se projette sur la pointe
cuspidienne mésiovestibulaire, légèrement en dedans.
Pour matérialiser la projection de la corne distovestibulaire :
• tracer une droite passant par les cornes mésiovestibulaire et
palatine ;
• tracer une droite parallèle à la face vestibulaire de la cou-
ronne et passant par la corne mésiovestibulaire ;
5
 23-045-A-05 ¶ Cavité d’accès en endodontie

Figure 15.
A. Positionnement des cornes pulpaires sur la face occlusale d’une prémolaire maxillaire après reconstitution préendodontique.
B. Dessin de la cavité d’accès idéale.
C. Cavité d’accès terminée.

et vestibulaire de la table occlusale et ne dépasse pas, en

MV MV
DV
(h)
P P
A B
MV2
C D
Figure 16.
A. Repères morphologiques et positionnement des cornes pulpaires pa-
latines (P) et mésiovestibulaire (MV) sur une molaire maxillaire.
B. Positionnement de la corne distovestibulaire (DV) (et variantes).
C. Dessin de la cavité d’accès idéale.
D. Positionnement du canal MV2.
• tracer une droite parallèle à la face mésiale et passant par la
corne palatine.
Ces trois droites forment un triangle. La position la plus
éloignée de la corne distovestibulaire se trouve à l’angle du
triangle formé. En réalité, elle peut se trouver n’importe où sur
la hauteur du triangle issue de ce sommet ; plus la dent est
distale (2e ou 3e molaire), et plus la corne distovestibulaire tend
à se rapprocher des deux autres (mésiovestibulaire et palatine).
Il est impossible d’anticiper la position exacte de cette corne ;
la forme de contour de la cavité d’accès idéale inclut la position
la plus distale.
L’orifice palatin étant plus large que les autres, il constitue
une paroi à lui seul. La cavité occlusale idéale est donc trapé-
zoïdale et non triangulaire. Elle se situe dans la portion mésiale
général, le pont d’émail avant l’étape de finition.
Approfondissement
La cavité occlusale une fois dessinée est approfondie en
respectant l’axe coronaire. Le plafond pulpaire est éliminé dès
qu’une effraction pulpaire est obtenue.
Finitions
Cette étape ne présente ici aucune particularité.
La localisation du 4e canal (MV2) n’est entreprise qu’après la
mise en forme des trois canaux « principaux ». La projection
occlusale de cet orifice se trouve en mésial de l’axe reliant les
cornes palatine et mésiovestibulaire, et dans un triangle dont le
troisième sommet est sur la hauteur précédemment décrite. Un
bec de dentine recouvre souvent cette entrée canalaire, ce qui
complique sa mise en évidence.
La description précédente est valable pour les deux autres
molaires maxillaires. La forme de contour de la cavité peut
cependant varier en fonction de l’anatomie coronaire. La
position des cornes mésiales et palatines varie peu ; la corne
distovestibulaire, quant à elle, a tendance à se rapprocher des
deux précédentes, sur la 2e et surtout la 3e molaire. L’aligne-
ment des trois cornes pulpaires est fréquemment rencontré sur
la 3e molaire maxillaire.
Dents mandibulaires
Dents du groupe incisivocanin
Positionnement des cornes pulpaires (Fig. 17)
Les repères anatomiques coronaires sont :
• le cingulum ;
• le bord incisif ;
• les crêtes marginales proximales.
Comme pour le groupe incisivocanin maxillaire, la cavité
idéale est centrée sur la face linguale. Sa forme est triangulaire
et suit le contour externe de la dent. Le sommet arrondi est
situé au niveau du cingulum et la base est parallèle au bord
incisif.
Approfondissement
L’approfondissement se fait en direction de la chambre
pulpaire. Le choix de l’axe dépend de la forme de la chambre

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Figure 17. Repères morphologiques et des-

sin de la cavité idéale sur l’incisive
mandibulaire.

Figure 19. Cavités d’accès terminées sur deux incisives mandibulaires.

Figure 20. Repères morphologiques et des-

sin de la cavité idéale sur une première prémo-
laire mandibulaire.

Figure 21. Repères morphologiques et des-

sin de la cavité idéale sur une seconde prémo-
laire mandibulaire.

La cavité d’accès idéale qui doit être centrée sur la face

Figure 18. L’approfondissement de la cavité se fait en direction de la occlusale de la dent est donc réalisée aux dépens de la cuspide
chambre pulpaire. vestibulaire. Elle est de forme ovalaire de grand axe
vestibulolingual.
Approfondissement
pulpaire ; plus elle est importante et plus la fraise doit être
Comme pour toutes les dents, l’approfondissement se fait
inclinée en lingual (Fig. 18)
selon l’axe de la couronne (différent du grand axe de la dent)
Suppression du plafond pulpaire : dès l’effraction pulpaire jusqu’à la mise en évidence d’une corne pulpaire. L’axe coro-
obtenue, le reste du plafond de la chambre est supprimé avec naire est orienté en lingual par rapport au grand axe de la dent.
la fraise LN en travaillant en retrait. L’élimination des triangles
vestibulaire et lingual permet de mettre en évidence le ou les Suppression du plafond et finitions
canaux et de supprimer les interférences pouvant induire des
La totalité du plafond est ensuite supprimée puis toutes les
contraintes sur les instruments (Fig. 19). En général le canal
interférences sont éliminées. Si la dent présente deux canaux, la
vestibulaire est facile à trouver ; le canal lingual, quand il existe,
forme de la cavité est allongée dans le sens vestibulolingual.
l’est beaucoup moins.
Deuxième prémolaire
Première prémolaire mandibulaire
Positionnement des cornes pulpaires (Fig. 21)
Positionnement des cornes pulpaires
Les repères anatomiques coronaires sont :
Les repères anatomiques coronaires sont (Fig. 20) :
• le sillon principal ;
• le sillon principal ; • l’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties
• l’axe médian vestibulolingual ; égales (légèrement déportée sur le versant interne de la
• l’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties cuspide vestibulaire) ;
égales (différent du sillon principal de la face occlusale). • l’axe médian vestibulolingual.
Cette dent ressemble à une canine mandibulaire où la
cuspide linguale serait un cingulum proéminent. Le versant
Molaires mandibulaires
vestibulaire occupe environ les deux tiers de la table occlusale.
L’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties Les repères coronaires sont :
égales se situe donc sur le versant interne de la cuspide vestibu- • le sillon intercuspidien vestibulaire et son prolongement
laire. occlusal (bleu) ;

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 23-045-A-05 ¶ Cavité d’accès en endodontie
Figure 22. Repères morphologiques et po-
sitionnement des cornes distales sur une mo-
laire mandibulaire.
Figure 23. Positionnement des cornes mé-
siovestibulaire et mésiolinguale et dessin de la
cavité d’accès idéale sur la molaire
mandibulaire.
• le sillon intercuspidien lingual et son prolongement (rouge) ;
• le sillon principal ;
• l’axe mésiodistal partageant l’aire occlusale en deux parties
égales (vestibulaire et linguale) (violet) ;
• la fossette marginale mésiale ;
• l’axe de la face mésiale ;
• la pointe cuspidienne mésiovestibulaire.
Positionnement de la corne pulpaire distale (Fig. 22)
Les sillons intercuspidiens vestibulaire et lingual sont légère-
ment décalés ; leurs prolongements respectifs sur la face
occlusale délimitent une zone appelée « zone neutre ». De plus,
la surface développée par les versants internes des cuspides
linguales est inférieure à celle développée par les versants
internes des cuspides vestibulaires. Ainsi, l’axe partageant l’aire
occlusale en deux parties égales est déporté en vestibulaire par
rapport au sillon principal. La corne pulpaire distale se projette
dans la zone neutre sur l’axe médian mésiodistal.
Positionnement de la corne pulpaire mésiale (Fig. 23)
Elle se projette à proximité de la fossette marginale mésiale,
en lingual du sillon principal.
Positionnement de la corne pulpaire mésiolinguale
Elle se projette sur une droite parallèle à la crête marginale
mésiale et passant par la corne pulpaire mésiolinguale, à
l’aplomb de la pointe cuspidienne mésiovestibulaire.
La cavité d’accès idéale se situe toujours dans la partie mésiale
de la face occlusale de la dent. Sa forme de contour est trapé-
zoïdale lorsque la racine distale ne contient qu’un seul canal
avec un seul orifice. Quand cette racine contient deux canaux
8 Odontologie
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A
B
Figure 25. Variation de forme de la cavité d’accès sur les deuxième (A)
et troisième (B) molaire mandibulaire en fonction des variations
anatomiques.
ou un canal en 8, la cavité est allongée dans le sens vestibulo-
lingual ; le contour de la cavité d’accès devient alors
rectangulaire.
Approfondissement (Fig. 24)
La cavité occlusale est approfondie en tenant compte de l’axe
coronaire de la dent qui est différent de l’axe radiculaire (dans
l’axe vestibulolingual et dans le sens mésiodistal). Le grand axe
de la couronne est orienté de haut en bas et de dedans en
dehors.
Suppression du plafond pulpaire
Dès que l’effraction pulpaire est obtenue, le plafond est
supprimé à l’aide d’une fraise boule long col ou d’une fraise
Endo Z.
Finitions
Les parois sont régularisées et mises de dépouille. Parfois,
l’axe du canal distal permet d’y introduire les instruments
endodontiques sans interférence, sans que la mise de dépouille
de la paroi distale soit nécessaire.
Les repères coronaires des 2e et 3e molaires sont identiques à
ceux précédemment cités. Néanmoins, la forme de la cavité
idéale est naturellement modifiée en fonction des repères
anatomiques. Plus la dent est distale, plus les cornes pulpaires
mésiales se rapprochent l’une de l’autre. Le contour de la cavité
d’accès devient alors davantage rectangulaire que trapézoïdal.
La cavité terminée, les cuspides sont aplanies de 1 ou 2 mm
afin de fournir un repère stable et « reproductible » pour le
positionnement du stop en silicone et le contrôle de la longueur
de travail.
Les repères coronaires des 2e et 3e molaires sont identiques à
ceux cités précédemment. Néanmoins, plus la dent est distale et
plus les cornes pulpaires mésiales se rapprochent l’une de
l’autre. La forme de la cavité idéale s’en trouve nécessairement
modifiée et elle devient plutôt rectangulaire que trapézoïdale
(Fig. 25).
Figure 24. Axes d’approfondissement de la
cavité d’accès sur les molaires mandibulaires.
 Cavité d’accès en endodontie ¶ 23-045-A-05

Figure 26. Matérialisation des Figure 27. Matérialisation en vert des parois
triangles dentinaires, véritables dites de sécurité aux dépens desquelles les
zones de contrainte à éliminer. entrées canalaires peuvent être élargies.

Figure 28. Utilisation du foret

de Gates n° 4 pour relocaliser et
élargir les entrées canalaires.

■ Relocalisation des entrées

canalaires
La cavité d’accès terminée, la mise en place d’une lime de
petit diamètre dans le canal permet d’appréhender l’axe du
canal et d’évaluer l’accessibilité. Les surplombs dentinaires situés
à l’entrée des canaux sont souvent à l’origine des contraintes
appliquées aux instruments et doivent être supprimés. Ils se Figure 29. Les contraintes coro-
présentent généralement sous la forme de triangles dentinaires naires supprimées, l’accès au canal
(Fig. 26). Ces triangles doivent être éliminés, et cette étape avec les instruments est direct.
consiste à relocaliser les entrées canalaires.

Sur les incisives

Des interférences persistent et doivent être supprimées avant
de commencer l’instrumentation du canal, et notamment deux
triangles de dentine :
• le triangle vestibulaire (amélodentinaire) est éliminé avec une
fraise boule montée sur turbine ;
• le triangle palatin (dentinaire) est éliminé avec une fraise
boule long col, introduite à l’arrêt sous la zone de dépouille.
La fraise est ensuite mise en rotation et utilisée avec un
mouvement de brossage vertical.

Finitions
La cavité est mise de dépouille et les ressauts sont éliminés
avec des instruments rotatifs, ultrasonores ou subsonores.
La procédure est la même pour les incisives centrales, latérales
et les canines ; l’inclinaison de la dent doit cependant être prise
en considération, au cas par cas. Cette relocalisation est effectuée avec un foret de Gates
n° 4 ou X-Gates® (à 800 tr/min) placé à l’entrée du canal et
animé d’un mouvement circulaire en s’appuyant sur la paroi de
Sur les prémolaires et molaires sécurité (Fig. 28).
L’apposition physiopathologique de dentine secondaire ou de La relocalisation de l’entrée canalaire ainsi obtenue permet
dentine réactionnelle (responsables de ces contraintes) se fait d’obtenir un accès direct au canal (Fig. 29).
toujours en direction centripète (de l’extérieur vers l’intérieur),
et exceptionnellement sur la paroi interradiculaire du canal. La
relocalisation des orifices doit donc toujours se faire aux dépens ■ Conclusion
des parois externes du canal (dites de sécurité) (Fig. 27), et
jamais aux dépens de sa paroi interne (risque de perforation). La Cette approche de la cavité d’accès est plus sécurisante que la
paroi de sécurité est celle qui porte le nom du canal concerné trépanation en un point d’élection de la dent. Cette sécurisation
(paroi distale pour le canal distal, paroi mésiovestibulaire pour est d’autant plus appréciable sur les dents présentant un volume
le canal mésiovestibulaire, etc.). pulpaire réduit.

Odontologie 9
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 23-045-A-05 ¶ Cavité d’accès en endodontie

Une cavité d’accès est exceptionnellement réalisée sur une [5] Schroder U, Szpringer-Nodzak M, Janicha J, Wacinska M, Budny J,
dent saine. La reconstitution préalable avec un ciment au verre Mlosek K. A one-year follow-up of partial pulpotomy and calcium
ionomère, par exemple des parois manquantes, permet de hydroxide capping in primary molars. Endod Dent Traumatol 1987;3:
retrouver les repères nécessaires au dessin de la cavité idéale. 304-6.
.
[6] Smith AJ, Murray PE, Sloan AJ, Matthews JB, Zhao S. Trans-dentinal
stimulation of tertiary dentinogenesis. Adv Dent Res 2001;15:51-4.
■ Références [7] Badillo F, Brouillet JL. Histological aspects of pulpal lesions of
periodontal origin. J Parodontol 1988;7:145-53.
[1] Wilcox LR, Walton RE, Case WB. Molar access: shape and outline
according to orifice locations. J Endod 1989;15:315-8.
[2] Machtou P. Endodontie. Paris: CDP; 1993. Pour en savoir plus
[3] Bobotis HG, Anderson RW, Pashley DH, Pantera Jr. EA. A
microleakage study of temporary restorative materials used in Pertot WJ, Simon S. Le traitement endodontique. Paris: Quintessence
endodontics. J Endod 1989;15:569-72. International; 2003.
[4] Carrotte PV. A clinical guide to endodontics - update part 1. Br Dent J Simon S. Endodontie. Volume 1 : Le traitement. Collection Mémento. Paris:
2009;206:79-84. CDP; 2008.

S. Simon (stephane@simendo.com).
Laboratoire de physiopathologie orale moléculaire, Équipe 5, Université Paris-Diderot – Inserm UMRS 712, 15, rue de l’École-de-médecine, 75270 Paris
cedex 06, France.
Laboratory of Oral Biology, School of Dentistry, Saint Chad’s Queensway Birmingham B4 6NN, Royaume-Uni.
C. Ctorza-Perez.
39, avenue des Gobelins, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Simon S., Ctorza-Perez C. Cavité d’accès en endodontie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine
buccale, 28-725-B-10, 2010, Odontologie, 23-045-A-05, 2010.

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